Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Внутривенное гелий-неоновое облучение крови инфракрасной частью спектра у детей с перитонитом

РГБ ОД

На правах рукописи

ЗАХАРОВ АЛЕКСАНДР ИВАНОВИЧ

ВНУТРИВЕННОЕ ГЕЛИЙ-НЕОНОВОЕ ОБЛУЧЕНИЕ КРОВИ ИНФРАКРАСНОЙ ЧАСТЬЮ СПЕКТРА У ДЕТЕЙ С ПЕРИТОНИТОМ

14. 00. 35 — ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Уфа - 1999 г.

Работа выполнена в Казанском университете. МЗ РФ.

государственном медицинском

Научный руководитель

Научный руководитель

Официальные оппоненты

Ведущее учреждение

- доктор медицинских наук, член-корреспондент РАЕН, профессор М. Р. Рокицкий

- доктор медицинских наук, член-корреспондент РАМТН, профессор В. Ф. Жаворонков

- доктор медицинских наук, профессор В. А. Буш,мелев

- доктор медицинских наук, П. И. Миронов

- Российский государственный медицинский университет

Защита состоится « » _ 1999г.

в __часов, на заседании диссертационного Совета по присуждению ученой степени кандидата медицинских наук (К 084. 35. 03) при Башкирском государственном медицинском университете по адресу: 450000, Уфа, ул. Ленина, 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Башкирского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «_»__ 1999 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, кандидат медицинских наук доцент Д. X. Калимуллнна

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Несмотря на определенные успехи детской хирургии, реаниматологии и интенсивной терапии, перитонит является тяжелым осложнением ряда острых заболеваний и травматических повреждений органов брюшной полости, экстренных и плановых абдоминальных операций. Важное место в данной проблеме занимает аппендикулярный перитонит.

В этой проблеме множество недостаточно изученных вопросов, в первую очередь, касающихся разработки эффективных методов лечения.

При лечении перитонитов у детей применяются внутривенная инфу-зионно-транфузионная и антибактериальная терапия ( Д. Г., Усиков Ф. Ф., Рованова Л. Д. и соавт., 1985, Ерюхин И. Л.и соавт.,1989г. , Шальков Ю. Л. и соавт.,1986, 156), гемосорбция (27, Литвин Г. Д. и соавт. 1989, Эттингер А. П. и соавт., 1990), перитониальный диализ (Арефьев И. М., 1986, Савчук Б. Д., 1979, Салихов И. А., Булатов С. А., 1988), интубация кишечника при запущенных случаях перитонита (Салихов И. А., Булатов С. А., 1988), лапаростомия (Салихов И. А., Булатов С. А., 1988, Баи»

ров Г. А., 1973) и другие методики. Несмотря на относительную эффективность данных методов, результаты лечения в целом остаются неудовлетворительными.

В начале 80-х годов был разработан метод внутривенного гелий-неонового лазерного облучения крови (ВГНЛОК) в инфракрасной части спектра, который дал положительные результаты в комплексном лечении ряда септических и соматических заболеваний, в том числе и перитонита (Гамалея Н. Ф., Стадник В. Я.— Внутрисосудистое лазерное облучение крови //Вестник хирургии им. И. И. Грекова. - 1989.- №4. - С. 143146, Купин В. И., Сорокин А. М., Иванов А. В. и соавт. — Влияние лазерного излучения неповреждающей интенсивности на систему иммунитета // Сов. медицина. - 1985. - Л° 7. С. 8-12).

Учитывая патофизиологические особенности течения перитонита можно считать, что применение ВГНЛОК при данной патологии вполне обоснованно. Анализ литературы показал, что не все стороны действия ВГНЛОК на организм ребенка достаточно изучены, не установлена оптимальная дозировка лазерного облучения крови, время экспозиции, не полностью отражено влияние ВГНЛОК на иммунологический статус у

больных с перитонитом, на клинико-биохимическис показатели гомеостаза. Все это явилось предпосылкой для проведения исследований применения ВГНЛОК в комплексном лечении перитонита у детей.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Целью данного исследования является улучшение методов лечения перитонита с использованием энергии гелий-неонового лазера в инфракрасном спектре в комплексном лечении перитонита у детей в возрасе от 5 до 14 лет; уточнения некоторых сторон лечебного действия ВГНЛОК и ее практической значимости. При исследовании нами были поставлены следующие задачи:

1. Провести сравнительный анализ результатов лечения перитонита при использовании традиционной инфузионно-трансфузионной и антибактериальной терапии и лечения перитонита, в комплексное лечение которых включалось ВГНЛОК.

2. Выявить влияние ВГНЛОК на клиническое течение перитонита у -детей. .

3. Изучить влияние ВГНЛОК на показатели периферической крови, „ биохимические параметры и иммунологический статус.

4. Разработать методику ВГНЛОК, показания и противопоказания к применению ее у детей с перитонитом.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ.

Впервые проведена комплексная оценка эффективности ВГНЛОК у детей с различными формами и фазами реактивности перитонита на основании многокомпонентных клинических, биохимических и иммунологических исследований. Определены параметры ВГНЛОК, возможные осложнения и противопоказания.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Включение ВГНЛОК по используемой нами методике в комплексе лечения больных с перитонитом позволяет улучшить течение послеоперационного периода и может быть рекомендовано для комплексного лечения ограниченного и диффузного перитонита у детей в возрасте от 5 до 14 лет. Использование ВГНЛОК уменьшает количество осложнений и сокращает пребывание больного в реанимационном отделении и в стационаре.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Разработанная методика ВГН ЛОК применяемая в комплексе интенсивной терапии, позволяет улучшить результаты лечения перитонита у детей.

2. Клинические и биохимические показатели улучшаются уже после первых 2-3 сеансов и достигают максимума улучшения к 7 дню течения перитонита.

3. ВГНЛОК оказывает иммуностимулирующий эффект (повышение клеточного и стабилизация гуморального иммунитета), что благоприятно сказывается на клиническом течении перитонита.

4. ВГНЛОК не вызывает патологических реакций и осложнений и должно включаться в комплекс интенсивной терапии перитонита у детей в возрасте от 5 до 14 лет.

РЕЗУЛЬТАТЫ ВНЕДРЕНИЯ РАБОТЫ.

Результаты исследования внедрены в работу реанимационного и хирургических отделений Республиканской детской клинической больни-- цы г. Чебоксары (главный врач-заслуженный врач России В. И. Кузьмин) и МУЗ «Новочебоксарская детская больница» (главный врач-Зайцев В. И.).

Теоретические положения и практические рекомендации используются в процессе обучения студентов на кафедрах детской хирургии (зав. кафедрой-член.-корр. РАЕН, М. Р. Рокицкий), анестезиологии и реаниматологии (зав. кафедрой-проф. В. Ф. Жаворонков) Казанского медицинского университета и кафедре детской хирургии медицинского института Чувашского Государственного университета (зав. кафедрой-проф. A.B. Акинфиев).

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Материалы диссертации доложены на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры детской хирургии медицинского института при Чувашском государственном университете, врачей РДКБ МЗ 4P и Новочебоксарской детской больницы г. Новочсбоксарск, (1998 г.);-общеетва анестезиологов-реаниматологов и хирургов Чувашской Республики в г. Чебоксары (1996 г.).

ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.

ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ И ЕЕ СТРУКТУРА.

Работа изложена на 108 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, 3 собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, иллюстрирована 22 таблицами и 4 рисунками. Библиография включает 192 отечественных и 91 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

В работе представлены результаты исследования влияния гелий-неонового лазерного облучения в инфракрасной части спектра у 94 детей в возрасте от 5 до 14 лет с ограниченным и диффузным перитонитом, оперированных в Чувашской республиканской клинической детской больнице.

Все больные оперированы в экстренном порядке в первые 2-4 часа от ' поступления в стационар. Всем больным проводилась предоперацион- -ная подготовка, включающая в себя инфузионную и симптоматическую терапию.

Послеоперационное ведение детей с перитонитом включало в себя следующие компоненты:

При лечении детей с перитонитами мы придерживались следующей методики:

— катетеризация подключичной вены (как правило справа) по Сель-дингеру для проведения внутривенной инфузионно-трансфузионной и антибактериальной терапии и для внутривенного лазерного облучения крови. Диаметр, устанавливаемого в кровеносное русло катетера, составлял 1,0 мм.

— коррекция нарушений водно-элекролитного обмена и гомеостаза;

— хирургическая коррекция возникающих осложнений со стороны брюшной полости;

— кислородотерапия (4-6 л/мин) через носовой катетер;

— возвышенное положение больного;

— коррекция белковых нарушений (аминокислотные смеси, белковые гидролизаты);

— фармакологическая поддержка сердечной деятельности проводилась с помощью допмина 3-5 мкг/кг/мин.

Внутривенную терапию осуществляли круглосуточно. Объем вводимой жидкости рассчитывался по формуле: ЖП ± ЖВО ± ТПП (жидкость потребляемая ± жидкость возмещения обезвоживания ± текущие патологические потери с учетом диуреза) (Исаков Ю. Ф., Михельсон М. К., Штатнов М. К.-Инфузионная терапия и парентеральное питание в детской хирургии.-Москва.-1985. С. 141-146.). Скорость введения зависела от тяжести состояния ребенка и объема вводимой жидкости. В состав инфузионных растворов включались: 10% глюкоза с инсулином, реопо-лиглюкнн, гемодез, р-р Рингера, альбумин, свежезамороженная плазма, . эритроцитарная масса, трисамин, полифер. Вводились внутривенно че-. рез катетер антибиотики (ампициллин, клафорап, гентамицин, кефзол, . цепорин, бруламицин), канамицин в брюшную полость в возрастных дозировках.

Так же вводились ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс), с целью стимуляции кишечника применяли прозерин, церукал, убретид. Под контролем времени свертывания по Ли-Уайту вводился гепарин из расчета 50 ЕД на 1 кг веса при отсутствии признаков кровотечения.

Внутривенное лазерное облучение крови проводилось аппаратом АФЛ-01 на основе гелий- неонового лазера в инфракрасном спектре.

Лазерные медицинские установки для ВГНЛОК на основе гелий-неонового лазера, генерируются в красной части спектра, с длиной волны 632,8 н. м. и мощностью на выходе излучателя не менее 20-25 мВт/см:, снабжены специальным фокусирующим устройством (линза с 10-20 кратным увеличением), направляющим лазерный луч в торец моноволокнистого оптического кварцевого световода диаметрами от 100 до 800 мкм. Положение последнего относительно оси линз регулировали, с помощью специального устройства. При этом на выходе световода создавалось излучение мощностью о г 2 до 8 мВ г/см2. Контроль рабочих параметров осуществляли с помощыонзмерителя мощности лазерного излучения —

аппаратом ИМО-17. Моноволокпистый оптический световод вводили в подключичную вену через катетер диаметром 1,0 мм (катетеризация по Сельдингеру) на глубину 5-10 см. Курс лечения состоял из ежедневных одноразовых сеансов продолжительностью 30 минут. Общее количество сеансов у каждого больного составило 7. Осложнений при проведении процедур не отмечено.

Стерилизация световодов осуществлялась химическим путем. В перерывах между сеансами ВГНЛОК, световод постоянно хранился в 96 градусном этиловом спирте. Перед введением световода в вену он тщательно обрабатывался ватным марлевым тампоном, смоченным 96 градусным этиловым спиртом (Зимон И. Н., Ачзамов А. И., Калиш Ю. И. и другие, Ташкент 1989 г. 14 е., методические рекомендации "Внутрисосу-дистос лазерное облучение крови в хирургии и интенсивной терапии").

После извлечения световода из сосуда ватным шариком, смоченным в 3% растворе перекиси водорода, удаляли остатки крови с его поверхности, затем обрабатывали стерильным 0,9% физиологическим раствором и помещали в емкость с 96 спиртом. Контроль за стерильностью проводили периодическими бактериологическими посевами с рабочей поверхности световода. Высева патогенной флоры не было.

У всех больных были выполнены следующие исследования:

— общие клинические (оценка состояния больного, функциональные показатели, число дыханий, число сердечных сокращений, а/д, диурез, наличия или отсутствия пореза кишечника и перистальтики).

— лабораторные (общий анализ крови, АЛТ, ACT, рС02).

— иммунологические (показатели клеточного и гуморального иммунитета).

С целью выявления степени интоксикации дополнительно определялся лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) и уровень молекул средней массы (МСМ).

ЛИИ определялся по следующей формуле:

_(сегменты ± 2 палочкоядерные ± 3 юные ± 4 миелоцита) х (пл. клегки ± 1)

JIИ И —-----■—■----

(лимфоциты ± моноцита) х (эозинофилы ± 1)

МСМ исследовались по методике Габриеляна Н. И. (1984). За норму

считали уровень средних молекул от 0,227 ± 0,08 до 0,301 ± 0,08 в зависимости от возраста (таб. № 1).

Таблица № 1.

Показатели МСМ у здоровых детей (Н. И. Габриэлян, 1984 г.)

Количество детей Возраст в годах.

5—7 7—10 10—14

10 0,227±0,08 0,247±0,07 0,301 ±0,08

Исследования МСМ проводились на спектрофотометре СФ-46 JIOMO в 1, 3, 5 и 7 сутки наблюдения.

Биохимические показатели крови (амилаза крови, амилаза мочи, ЛЛТ, ACT) проводились по общепринятым методикам. Физиологическими показателями были для амилазы — 16-30 ME, для АЛТ-7 — 53 ME, АСТ-11 — 47 ME (по Вильгемуту).

Кислотно-основное состояние исследовалось методом микроАстру-па на газоанализаторе фирмы "Radiometr". Физиологические показатели у детей изучаемой возрастай группы по рСО, и BE составляет соответственно 39 ± 2,1 мм рт. ст. и ±2,5 ммоль/л (А. 3. Маневич, 1987 г).

Иммунологический статус оценивался общепринятыми методиками: Т-общие лимфоциты (Т-Е-рок) по М. Jonda (1972), Т-лимфоциты-хелае-ры и Т-лимфоциты-супрессоры по Shore А. (1978г), В лимфоцтиы по Mendes N (1973 г) и уровень сывороточных иммуноглобулинов классов (Е, Л, М) no Maneini (1965 г. ).

Нами проведено исследование иммунологических показателей у 30 здоровых детей. Физиологические нормы клеточного и гуморального иммунитета сравнивались с литературными данными (таблица №2).

СРЕДНИЕ ПОКАЗАТЕЛИ КЛЕТОЧНОГО И ГУМОРАЛЬНОГО ИММУНИТЕТА У ЗДОРОВЫХ ДЕТЕЙ

Показатели иммунитета Данные по И. Тодорову(1968 г.) Наши данные

Т-лимфоциты в % 55,4 ± 1,2 53,8 ± 1,2

Т-хелперы-лимфоциты в % 50,2 ± 1,5 51,2 ± 0,8

Т-супрессоры-лимфоциты в % 4,2 ± 1,3 4,1 ± 0,8

В-лимфоциты в % 16,2 ± 0,5 16,0 ± 0,8

Тх/Тс 2,3 ± ОД 2,2 ± 0,4

1Е 16,2 ± 1,2 15,9 ± 1,4

1А 3,8 ± 0,6 3,9 ± 0,7

1М 1,6 ± 0,3 1,7 ± 0,25

нет 14,2 ± 0,4 14,0 ± 0,8

Контрольные исследования проводились при поступлении, в 1, 3, 5 и 7 сутки послеоперационного периода.

Клинический материал обработан на ЭВМ 230-ТМ с исчислением среднеарифметической (М), средней ошибки среднеарифметической (±т), критерия достоверности Стьюдента (I) и показателя достоверности (р). Полученные результаты считались достоверными при р^.0,05 (95%).

Причиной перитонита явились: аппендикулярный перитонит (п=74), травма брюшной полости с разрывом гонкого кишечника (п=12), перфорация желудка инородным телом (п=5), перфорация желчного пузыря конкрементом (п=3). (табл. №3).

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО ПРИЧИНАМ И СТАДИИ ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Причины развития Всего больных % Стадии течения перитонита

перитонита реактивный токсический

Деструктивный аппендицит 74 78,7% 46 (62%,) 28 (38%)

Травма органов брюшной по-

лости с поврежд. тонк. киш. 12 12,8% 4 (33,3%) 8 (66,7%)

Поражение желчного пузыря

перфор. камнями 3 3,2% — 3 (100%)

Перфорация желудка инород-

ным телом 5 5,3% 2 (40%) 3 (60%)

ИТОГО: 94 100% 52-66% 42-34%

Для постановки диагноза перитонита и фазности его течения использовались клинико-лабораторные данные с учетом длительности заболевания, времени операции и операционные данные.

Все дети условно были разделены на 2 группы, (табл. №4)

Таблица №> 4.

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО СТАДИЯМ ПЕРИТОНИТА

Стадии перитонита Группы больных Всего больных

I II

Реактивная 20 (38,5%) 32 (61.5%) 52 (55.3%)

(местный)

Токсическая 17 (40,5%) 25 (59,5%) 42 (44,7%)

(диффузный)

Итого: 37 (100%) 57 (100%) 94 (100%)

Первая (контрольная) включала детей с местным перитонитом в реактивной, (п=20) и диффузным перитонитом в токсической фазе (п=17), которые получали "традиционную" терапию включающую в себя: обезболивание, инфузионно-трансфузионную терапию, ингаляции кислорода, антибиотикотсрапню, стимуляцию кишечника, симптоматическую терапию и т. д.

Вторая группа (основная), включала больных с местным и диффузным перитонитом в реактивной (п=32) и токсической фазе (п=25), кроме "традиционной" терапии которым проводилось внутривенное лазерное облучение крови мощностью 8 мВт/см2 в течение 30 минут ежедневно на протяжении 7 дней после операции.

Оценка состояния больных осуществлялась по клиническим признакам (уровень сознания, цвет кожных покровов, температура тела, наличие пареза кишечника, характер дыхания и гемодинамики) и лабора- ' торным показателям (красная и белая периферическая кровь, амилаза * крови и мочи, трансаминаза, молекул средней массы, показателей кле- -точного и гуморального иммунитета)..

В каждой группе было примерно одинаковое количество больных по возрасту и полу. Больных в реактивной фазе перитонита было 52 человека, в токсической — 42, из них в I группе больных с местным перитонитом (реактивная фаза) было 20, диффузным (токсическая фаза) — 17.

Во второй группе реактивная фаза местного перитонита была у 32 больных, токсическая при диффузном перитоните у 25.

Исходное состояние больных I и II группы с местным перитонитом в реактивной фазе оценивалось как средней тяжести, а состояние больных I и II группы с диффузным перитонитом в токсической фазе как тяжелое.

Подтверждением такой оценки являются исходные клинические и лабораторные данные приведенные в таблицах №5, №6.

КЛИНИКО ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ У БОЛЬНЫХ I н II ГРУПП С РЕАКТИВНЫМ ПЕРИТОНИТОМ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ В КЛИНИКУ

Показатели гомеостаза I группа n-20 II группа п-32

Сознание адекватное адекватное

Кожные покровы физиологичны физиологичны

Частота серд. сокр. в 1 мин. 136±0,6 140±0,2

Частота дыхания в 1 мин. 36±3,2 34± 0,9

Перистальтика есть есть

Артер. давление (мм. рт. ст.) 115/60+3/2 125/60±4/1

Количество лейкоцитов 18,8± 1,5 17,9±2,1

СОЭ (мм/час) 28,2±2,1 30,0±3,2 '

Общий белок, г/л 56,4±1,8 58,1 ±2,1

Количество лимфоцитов, % 16,8±0,4 16,9±0,7

ЛИИ 10,3±0,5 8,1 ±0,

рС02 мм. рт. ст. 42,8±0,5 43,4±0,3

BE ммоль/л. -5,3±0,6 -5,6±0,7

МСМ у.е. 0,420+ 0,04 0,460±0,0

амилаза крови ME 3 6± 1,2 37± 1,8

амилаза мочи ME 190+11,7 189±9,2

АЛТ ME 85±0,2 82±2,1

ACT ME 82±0,8 б8±2,1

КЛИНИКО ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ У БОЛЬНЫХ I и II

ГРУПП

С ТОКСИЧЕСКОЙ ФАЗОЙ ПЕРИТОНИТА ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ В КЛИНИКУ

Показатели гомеостаза I группа n-17 II группа п-25

Сознание адекватное адекватное

Кожные покровы бледные бледные

Частота серд. сокращ. в 1 Тмин. 147 ± 12,1 148 + 10,4

Частота дыхания в 1 мин. 38 + 2,6 42±2,4

Артер. давление мм рт/ст. 115/60±4/2 112/б0±3/1

Температура тела °С 39,1+0,4 39,6±0,8

Перистальтика вялая отсутствует

Парез кишечника 1-П ст. I-II ст.

Количество лейкоцитов (тыс.) 20,3±2,1 22,4±1,8

ЛИИ 10,2±1, 10,1 ±0,7

СОЭ, мм/ч 32,2±1,8 36,4±3,1

Общий белок г/л 46,4±2,8 44,2±3,1

Количество лимфоцитов % 10,8±0,4 9,4±0,5

рСО, мм.рт.ст. 45,6±0,4 46,4±0,2

BE ммоль/л -10,2±2,4 -10,4±1,8

МСМ у.с. 0,602±0,12 0,617+0.11

амилаза крови ME 44±2,1 46± 1,7

амилаза мочи ME 190±11,7 192± 10,2

АЛТ ME 85+0,2 87±0,4

ACT ME 90±4,1 92±0,8

Клинико-лабораторные исследования проводились в исходном состоянии, на 1, 3, 5, 7 дни после операции.

Подготовка больных с диффузной стадией перитонита к операции проводилась в зависимости от возраста ребенка и длительности заболевания в течение 1 часа и включала в себя инфузионную терапию коллоидными растворами и кристаллоидами (2/3 физиологической потребности), а так же симптоматическую терапию (антибиотики, сердечные гликозиды, диуретики и т. д.).

Исходные показатели фиксировались после операции, во время которой больным проводилась (восполнение объема жидкости, коррекция анемии, проведение искусственной вентиляции легких с ингаляцией кислорода под контролем кислотно-основного состояния, кардиотоническая терапия и т. д.)

Осложнений общей анестезии и операции не отмечалось.

Результаты сравнительного анализа качественных и количественных оценок течения перитонита показали, что внутривенное использование гелий-неонового лазера в инфракрасной части его (II группа) дало более положительные результаты по сравнению с больными I группы. Использование внутривенного лазерного облучения сопровождалось уменьшением болей в брюш-^ ной полости уже после 1-2 сеансов, больные становились более активными, охотнее вступали в контакт. У них уже на 3 сутки, т. е. после 2 сеансов ВГНЛОК ' появлялась перистальтика и к 5 суткам самостоятельный стул. При проведе-- нни "традиционной" иифузионно-трансфузионной, антибактериальной и симптоматической терапии у больных I группы появление перистальтики отмечалось на 5 сутки, а самостоятельный стул к 7 суткам. Особенно заметная разница в течении заболевания была у больных с диффузным перитонитом в токсической фазе в I и II группах.

Так, у большинства больных I группы уменьшение интоксикации по данным ЛИИ и МСМ отмечались к 7 дню послеоперационного периода, в то время как у больных II группы к 3-5 дню, т. е. после 2-3 сеансов ВГНЛОК (рис. № 1). Снижение лейкоцитов у II группы так же отмечалось к 3 дню, в то время как у больных I группы лишь к 5-7. В эти же сроки заметно замедлялось СОЭ, соответственно больше во II группе (рис. № 2).

Сопоставление сроков изменения ферментов крови (АЛТ, ACT, амилаза крови и мочи) показало, что у больных II группы эти изменения происходили в более короткие сроки и более выраженно.

Статистически достоверное улучшение показателен трансаминаз крови и МСМ наступало к 3 суткам послеоперационнш о периода. Амилаза крови достоверно снижалась на 53%, амилаза мочи на 30%, АЛТ и ACT приближались к физиологической норме и МСМ снижались на 60%. Дальнейшее применение ВГНЛОК приводило к нормализации всех перечисленных показателей (таблица №7).

Рис. №1

ЛИИ мсм

10 9 8

7 +0,800

6 +0,700

5 +о,боо 4 +о,5оо

3 +0,400

2 +о,3оо 1 +0,200

В 4 р

и . : *

I i

Показатели изменений ЛИИ и МСМ у больных стадиен перитонита I и II групп.

□ II ГРУППА

□ I ГРУППА О Ii ГРУППА

□ I ГРУППА

ЛИИ

мсм

исход

1

3

5

соэ

¿с тыс.

А

Изменение СОЭ и лейкоцитоза у больных I и II групп с токсической фазой перитонита

Исход

Рис. № 2

I Гр.

I Гр.

II Гр. II Гр.

соэ ----/е

Дни наблюдений

Таблица № 7.

ИЗМЕНЕНИЕ НЕКОТОРЫХ БИОХИМИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ КРОВИ И МОЧИ У БОЛЬНЫХ I И II ГРУПП С ТОКСИЧЕСКОЙ ФАЗОЙ ПЕРИТОНИТА

Показатели Физиол. Исходные Время пребывания в днях

нормы данные 1 3 5 7

Irp. Игр. Irp. Игр. I гр. Игр. I гр. Игр. Irp. Игр.

Амилаза крви ME 16-30 46±1,7 48±1,7 44+2,1 40±2,1 40±1,2 29±2,1 р<0,05 32±2,1 р<0,05 26±2,2 р<0,05 31+1,8 р<0,05 22±0,6 р<0,05

Амилаза мочи ME <160 192+10,2 196±Ю,2 182+4,9 180+8,2 180±3,8 157+4,1 р<0,05 170+10 р<0,05 152±2,3 р<0,05 170+4,2 р<0,05 152± 1,4

АЛТ ME 7-53 87±0,4 81 ±0,4 79±0,8 72±0,4 70+0,6 54+1,2 р<0,05 52±0,8 р<0,05 50±1,4 р<0,05 58+1,2 р<0,05 51 ±0,6 р<0.05

ACT ME 11-47 92±0,8 98±0,8 89+1,1 82± 1,6 74+1,2 52+2,1 58±1,8 р<0,05 43±2,2 р<0,05 50+1,4 р<0,05 42±2,1 р<0,05

МСМ ус. СЛ. 0,301 0,6020,11 0,6170,12 0,600± 0,12 0,601± 0,21 0,520± 0,21 0,320± 0,44 0,401± 0,24 р<0,05 0,280± 0,32 р<0,05 0,380± 0,32 р<0,05 0,251 ± 0,02 р<0,05

Улучшались и клинические показатели. Если в I группе у больных частота пульса уменьшалась в 1,4 раза на 7 сутки, а частота дыхания практически не изменялась, то у больных II группы урежение пульса отмечалось в 1,6 раза на 7 сутки, уменьшение частоты дыхания в 1,7 раза на 7 сутки.

Снижение рСо, на 15% у больных II группы улучшало минутную вентиляцию, нарушало присущий микроорганизмам анаэробно-аэробный симбиоз, благодаря чему антибактериальная терапия становилась более эффективной. Наибольший эффект по рСо2 наблюдался на 5-7 сутки.

Применение ВГНЛОК оказывало благоприятный эффект на функцию кишечника у 83,4% больных. В конце процедуры ВГНЛОК появлялась перистальтика кишечника, которая нарастала и продолжалась в течение нескольких часов. На 2-3 сутки начинали отходить газы, у 78% появлялся самостоятельный и обильный стул. Это, улучшая метаболические процессы в организме ребенка, способствовало улучшению вентиляции, нормализации КОС и снижению постнагрузки на сердечную мышцу. т Однако это не исключает применения электростимуляции кишечни-- ка, которая на фоне ВГНЛОК дает более быстрые результаты ( Земсков • В. С. и соавт. , 1984 г.).

Выраженная интоксикация, гипоксия, иммунодефицит, наличие инфекции обуславливает более тяжелое течение заболевания, развитие гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде.

Применение ВГНЛОК позволило улучшить показатели клеточного иммунитета у больных II группы с диффузным перитонитом в токсической фазе. Анализ полученных результатов показывает, что активация клеточного иммунитета у этой группы больных сопровождалось увеличением Т-общих лимфоцитов в 1,75 раза, Т-хелперов лимфоцитов в 1,5 раза, уменьшением МСМ на 46%, Т-супрессоры лимфоциты снижались в 0,8 раза, в то время как показатели гуморального иммунитета возрастали значительно меньше: В-лимфоциты увеличивались на 2,15%, иммуноглобулины Е снижались на 14,6 %, а иммуноглобулины А возвращались к физиологической норме, иммуноглобулины М снижались по сравнению с физиологической нормой на 5%. Наибольшие изменения отмечались на 5 сутки послеоперационного периода (табл. №8).

Таблица № 8.

ИЗМЕНЕИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ КЛЕТОЧНОГО И ГУМОРАЛЬНОГО ИММУНИТЕТА У БОЛЬНЫХ С ДИФФУЗНЫМ ПЕРИТОНИТОМ

II ГРУППЫ п = 25

Показатели иммунитета Физиол. нормы Исход, данные Сроки пребывания в сутках

1 3 5 7

Общие

лимфоциты 36,0±3,8 10,6±2,2 28,0+1,4 32±2,2 32+1,8 34+2,1

р<0,05 р<0,05 р<0,05 р<0,05

'Г-общие

лимф. % 53,8±2,1 21,5+1,2 29,1±1,3 36,6+1,8 42+2,1 43+3,2

р<0,05 р<0,05 р<0,05

Тх лимфо-

циты % 51,2±0,8 42,1 ±2,1 43,0+1,6 46,0+2,1 50,8+1,6 50,7+1,8

р<0,05 р<0,05 р<0,05

Тс лимфо-

циты % 4,1±1,б 6,7±0,4 6,2+0,2 5,8+1,4 5,6±1,6 4,0±2,1

р<0,05 р<0,01 р<0,05 р<0,05

В лимфо-

циты % 16,0+0,8 13,2+0,8 13,8±1,1 14,2+1,8 14,2+1,8 15,6+1,1

р<0,05 р<0,05 р<0,1

¡Е г/л 15,9±1,4 19,8±1,4 29,6+1,4 28,7±0,8 17,1±1,1 16,9+0,9

р<0,05 р<0,05 р<0,1 р<0,1

нет 14,2±0,4 24,0±0,5 18,0+1,9 15+0,7 16,1 ±2,1 16,3+1,8

р<0,05 р<0,05 р<0,05 р£0,05

Анализируя клинико-лабораторныс данные можно утверждать, что ВГНЛОК активизирует коменсаторно-присиособительные процессы в раннем послеоперационном периоде. Положительный эффект гелий-неонового лазерного облучения крови связан с преимущественным воздействием на клеточные структуры организма, что подтверждается наибольшими изменениями клеточного состава крови и клеточного иммунитета. Не исключается и нейрогуморальное воздействие, в основном, за счет местных процессов в органах и ткаях, которые поглощая инфракрасный спектр лазерного облучения активизируют свои функциональные возможности.

Лазерное облучение крови воздействует и на ферментную систему, уменьшая и увеличивая количественную часть ферментов, снижая и повышая их активность.

На основании многочисленных литературных данных и нашего опыта наиболее оптимальным режимом ВГНЛОК является мощность в кон- це световода 8 мВт/см2 и экспозиция до 30 минут.

Мы полагаем, что ВГНЛОК является дополнительным методом лечения перитонита, дающим убедительный клинический эффект, и считаем показанным его применение при местном (реактивная фаза) и диффузном (токсическая фаза) перитоните в комплексном лечении данной патологии.

Абсолютных противопоказаний к использованию ВГНЛОК при перитонитах у детей нами не выявлено. К относительным противопоказаниям можно отнести технические трудности (невозможности) катетеризации сосудов катетером с диаметром до 1 мм.

Таким образом, суммируя данные, полученные в результате применения ВГНЛОК мы можем рекомендовать этот метод лечения перитонита у детей в комплексе интенсивной терапии перитонита. Тем более, что каких либо осложнений и противопоказаний к этому методу лечения нами не выявлено.

ВЫ В О Д Ы:

1. Внутривенное гелий-неоновое лазерное облучение крови в инфракрасной части оказывает положительный эффект на течение местного (реактивная фаза) и диффузного (токсическая фаза) перитонита у детей. Путем воздействия на клеточные и ферментные структуры организма.

2. Безопасным является ВГНЛОК при мощности излучения до 8 мВт/ см, при длине волны 632,8 нм и экспозиции в 30 минут.

3. Терапевтический эффект при указанных параметрах ВГНЛОК отмечается уже к 3-5 сеансу. Максимальный эффект регистрировался к 7 дню применения ВГНЛОК.

4. Использование ВГНЛОК у больных с диффузным перитонитом " (токсическая фаза) сопровождалось уменьшением болевого синдрома** уже после 2 сеанса, снижением частоты дыхания, частоты сердечных со- -кращенпй, уменьшением ЛИИ, снижением температуры телз, количества -лейкоцитов, замедлением СОЭ, снижением амилазы крови, ACT, АЛТ, молекул средней массы. Уменьшалось парциальное напряжение СО,, повышался дефицит основания.

5. Иммунологический статус так же изменялся в положительную сторону. Так показатели клеточного иммунитета увеличивались: Т общие лимфоциты на 97%, Т-хелперы лимфоциты на 19,4%, Т-супрсссоры снижались на 40%. Показатели гуморального иммунитета увеличивались значительно меньше: В-лимфоциты на 2,15%, иммуноглобулина Е на 6%, а иммуноглобулина А и ACT снижались соответственно на 0,2% и 15%.

6. Внутривенное гелий-неоновое в инфракрасной части лазерное облучение крови в пределах указанной мощности и экспозиции не вызывало каких-либо осложнений.

— 21 —

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Внутривенное лазерное облучение крови может быть использовано в комплексной терапии перитонита у детей в возрасте от 5 до 14 лет.

2. Безопасными и в то же время эффективными являются параметры ВГНЛОК при мощности облучения от 2 до 8 мВт/см2, длине волны 632,'8 мм и времени облучения 30 минут. Проведение световода через катетер диаметром 1 им не сопровождается нарушением кровотока и местными изменениями сосудистой стенки. Обработка световода должна исключать химические растворы, которые могут нарушить гладкость стенки, что может привести к тромбообразованию на световоде. '

3. При правильном соблюдении методики каких-либо реакций и осложнений не отмечается.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

*

1. А. И. Захаров, проф. В. Ф. Жаворонков, В. Н. Шалимов. Клини-" чсская оценка эффективности внутривенного лазерного облучения кро-* ви в комплексной терапии перитонита у детей. //Медицинский журнал

Чувашии. - Чебоксары, 1997, №2. - с. 75-77.

2. А. И. Захаров, А. А. Долгов. Наш опыт применения внутривенного лазерного облучения крови при перитонитах у детей. //Тезисы доклада научно-прктической конференции, посвященной 10-летию Республиканской детской клинической больницы МЗ ЧР. - 1995. - с. 261-263.

3. А. И. Захаров, А. А. Долгов. Внутривенное лазерное облучение крови в лечении перитонита у детей. //Актуальные проблемы хирургии детского возраста в Чувашской Республике. Тезисы докладов юбилейной научной конференции. - Чебоксары. - 1994. -с. 35-36.

4. А. И. Захаров, А. А. Долгов, Б. И. Антонов. Внутривенное лазерное облучение крови в комплексном лечении перитонита у детей. //Тезисы научно-практической конференции «Экология и здоровье детей Чувашской Республики». - Чебоксары. - 1997. - с. 199-203.

5. А. И. Захаров. Внутривенное лазерное облучение крови в лечении перитонита у детей. //Тезисы докладов научно-практической конференции, посвященной 15-летию детской хирургии Ижевского государственного медицинского института.- Ижевск. - 1994. - с. 71-72.

6. В. Ф. Жаворонков, А. И. Захаров. Внутривенное лазерное облучение крови в лечении перитонита у детей. //Каз. мед. журнал. - 1995. - С. 430-432.