Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Внутрибольничные инфекции в многопрофильном хирургическом стационаре

На правах рукописи

ВЕРЕЩАГИНА Светлана Анатольевна

ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ В МНОГОПРОФИЛЬНОМ ХИРУРГИЧЕСКОМ СТАЦИОНАРЕ

14.00.30 - эпидемиология 03.00.07 - микробиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иркутск - 2005

Работа выполнена в ГУ НЦ PBX ВСНЦ СО РАМН и в ГУЗ Иркутской ордена «Знак почета» областной клинической больнице.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, доцент

кандидат биологических наук, старший научный сотрудник

Фадеева Татьяна Владимировна

Владимиров Николай Иванович

Официальные оппоненты:

доктор биологических наук, профессор

Мамонтова Лилия Михайловна

доктор медицинских наук,

старший научный сотрудник Чеснокова Маргарита Валентиновна

Ведущая организация: Казанский государственный медицинский университет МЗ и СР РФ

нии диссертационного совета Д 001.038 01 при ГУ Научный центр медицинской экологии ВСНЦ СО РАМН по адресу: 664025, г. Иркутск, ул. К. Маркса, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Научный центр медицинской экологии ВСНЦ СО РАМН.

Защита состоится «'" »

W 2005 г. в

часов на заседа-

Автореферат разослан »_^^ 2005 г.

'i'^ i

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, с.н.с.

В.М. Коган

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В настоящее время проблема профилактики и лечения ВБИ в хирургических стационарах остается одной из самых актуальных во всем мире. Госпитальными инфекциями заболевают от 5 до 20 % больных хирургического профиля (Козлов Р.С., 2000; Страчунский JI.C., 2002; Владимиров Н.И., 2003; Григорьев Е.Г., 2003; ЕрюхинИ.А., 2003; WenzelR.P., 1997; Mangram A.J., 2003). Российская Федерация в этом отношении не является исключением. По расчетным данным число случаев ВБИ предположительно составляет 2,5 млн. в год (Шевченко Ю.Л., 1998; Акимкин В.Г., 1998; Покровский В.И., 2000; Семина Н А., 2000). Ряд авторов (Козлов Р.С., 2000; Григорьев Е.Г., 2003; Владимиров Н.И., 2003; Bennet S.N., 1995; Wenzel R.P., 1997; Simonsen L., 1998; Gastmeier P., 1998) указывает на высокую смертность от инфекционных осложнений. Наибольшая летальность наблюдается среди пациентов с внутриболь-ничными пневмониями (до 50 %) и ангиогенной катетер-ассоцииро-ванной инфекцией (10-20 %). Драматичны проявления ВБИ в ОРИТ, где они регистрируются в 25—30 % случаев.

Характерной особенностью ВБИ является многообразие источников и факторов их передачи. Примерно половина всех ВБИ связана с проведением инвазивных лечебных и диагностических процедур. Поэтому в стационарах хирургического профиля среди основных причин роста ВБИ за последнее десятилетие выделяется степень агрессии и инвазии лечебно-диагностического процесса. При обсуждении внедряемых новых медицинских технологий большое значение придается возможности проведения эффективной антимикробной защиты. Кроме того, имеют место нерациональное применение антибиотиков и проблемы стерилизации некоторых видов медицинской аппаратуры.

В большинстве случаев (более 90 %) ВБИ имеют бактериальное происхождение. Современные микробиологические исследования показали, что пул микроорганизмов, вегетирующих в хирургических стационарах, весьма обширен и обладает высоким уровнем антибиотикорезистентнос-ти. Доминирует ассоциативная микрофлора, возникают возбудители, ранее не проявлявшие активного участия в развитии послеоперационных гнойно-некротических процессов, возросла роль условно-патогенной микрофлоры и анаэробов. Преобладающими во всех странах мира «проблемными» внутрибольничными возбудителями являются: пан-резистентные грамотрицательные палочки семейства Enterobacteriaceae, НГОБ (Е. coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Serratia spp., Pseudomonas spp., Acinetobacter spp. и др.), пенициллин- и метициллин-резистентные стафилококки (MRSA, MRSE), ванкомицин-резистентные энтерококки и стафилококки (VRE, VRSA), Clostridium d spp.

Цель исследования:

разработать и обосновать для многопрофильного хирургического стационара систему мониторинга ВБИ с учетом их эпидемиологических особенностей и биологической активности возбудителей гнойных процессов.

Задачи исследования:

1. Провести эпидемиологический анализ заболеваемости ВБИ в многопрофильном хирургическом стационаре.

2. Изучить уровень и качественный состав бактериальной контаминации объектов окружающей среды в хирургическом стационаре.

3. Дать эпидемиологическую оценку роли медицинского персонала, как потенциального носителя госпитального инфекта.

4. Охарактеризовать этиологическую структуру возбудителей гной- ( но-септических инфекций и оценить их биологическую активность.

5. В экспериментальных условиях оценить эффективность использования водного раствора анавидина для обработки объектов внешней среды и эндоскопического оборудования в условиях ГСЦ. Разработать и предложить в практическое здравоохранение методику применения анавидина.

6. Разработать алгоритм мониторинговых наблюдений в многопрофильном хирургическом стационаре для профилактики гнойно-септических инфекций.

Научная новизна

В условиях крупного многопрофильного хирургического стационара проведен эпидемиологический анализ заболеваемости ВБИ. Показано, что уровень заболеваемости при экстренных операциях достоверно выше, чем при плановых оперативных вмешательствах и имеет тенденцию к росту.

Установлены закономерности формирования внутрибольничных штаммов как по стационару в целом, так и по отделениям хирургического профиля. Отмечено существенное расширение видового состава этих возбудителей. В этиологической структуре превалируют микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae, НГОБ и Staphylococcus aureus. Преобладающее большинство (более 80 %) возбудителей характеризуются широкой полирезистентностью к антибиотикам.

Видовое разнообразие бактериальной контаминации объектов окружающей среды в стационаре соответствует микрофлоре клинического и секционного материалов. Качественный состав представлен в основном условно-патогенными видами в ассоциациях, обладающими факторами агрессии и резистентностью к антибиотикам и дезин-фектантам. Медицинский персонал стационара является носителем MRSE, S. aureus. Выделенные штаммы оказались низковирулентными и резистентными к различным группам антибиотиков.

Предложенный алгоритм профилактического мониторинга ВБИ на основе эпидемиологических особенностей гнойно-септических инфекций и биологической активности возбудителя является основой для оптимизации эпидемиологического надзора в условиях ЛПУ.

Практическая значимость работы и внедрение в практику

1. Материалы многолетних санитарно-микробиологических исследований в многопрофильном хирургическом стационаре использованы при разработке областной государственной социальной программы «Профилактика внутрибольничных инфекций» на 2001—2002 гг., утвержденной постановлением Законодательного собрания Иркутской области № 6/ 11-ЗС от 29.03.01 и Областной государственной социальной программы «Профилактика внутрибольничных инфекций» на 2003-2005 гг.

2. Определены оптимальные условия применения анавидина для обработки эндоскопического, ангиографического и наркозного оборудования. Оценено влияние смены антисептика на микробный пейзаж ГСЦ. Показано эффективное пролонгированное действие полигу-анидинового антисептика. Результаты эпидемиологических и микробиологических исследований использованы при составлении научно-методического пособия для врачей «Анавидин — универсальный дезинфектант и антисептик» (Иркутск, 2000 г.).

3. В работу бактериологической лаборатории внедрена методика определения резистентности к антисептикам и дезинфектантам и методика определения биологических свойств и вирулентности госпитальных штаммов.

4. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры госпитальной хирургии, кафедр микробиологии и эпидемиологии ИГМУ, кафедры эпидемиологии и микробиологии Иркутского ГИУВа, кафедры фармакологии ИГИУВ, в лечебной практике ГУЗ ИОКБ.

5. Данные по антибиотикорезистентности положены в основу составления формуляра для закупки эффективных антибактериальных средств.

Положения, выносимые на защиту:

1. В многопрофильном хирургическом стационаре в многолетней динамике уровень заболеваемости ВБИ при экстренных операциях достоверно выше, чем при плановых оперативных вмешательствах. При этом из клинических проявлений ведущее значение имеют нагноения послеоперационной раны и гнойные осложнения брюшной полости. Среди возбудителей преобладают микроорганизмы семейства Entero-bacteriaceae, НГОБ и Staphylococcus aureus.

2. Качественный состав микробного загрязнения объектов внешней среды стационара соответствует микрофлоре, выделенной из клинического и секционного материалов. Возбудители ВБИ характеризуются су-

щественным увеличением видового разнообразия, высоким уровнем их антибиотикоустойчивости и резистентностью к дезинфектантам.

3. Анавидин является высокоэффективным препаратом для дезинфекции объектов внешней среды, эндоскопической и наркозной аппаратуры. Это средство может быть рекомендовано для широкого использования в многопрофильном хирургическом стационаре.

4. Информативная и профилактическая значимость предложенного мониторинга существенно увеличивается при учете эпидемиологических особенностей ВБИ и биологической активности возбудителей.

Апробация работы

Основные результаты проведенного исследования доложены и обсуждены на:

■ Областной конференции «Внутрибольничные инфекции» (Иркутск, 26 апреля 2000 г.);

■ X Региональной конференции хирургов «Хирургические инфекции. Профилактика и лечение» (Иркутск, 15—16 мая 2003 г.);

■ заседании Иркутского отделения Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов «Внутрибольничные инфекции» (Иркутск, 25 мая 2003 г.);

■ Областной конференции «Актуальные проблемы хирургии», (Иркутск, 6 декабря 2003 г.);

■ Областной конференции для средних медицинских работников «Профилактика внутрибольничных инфекций» (Иркутск, 20 декабря 2003 г.);

■ заседании лабораторного совета врачей-микробиологов «Внутрибольничные инфекции» (Иркутск, 3 марта 2004 г.);

■ I съезде хирургов Сибири и Дальнего Востока (Улан-Удэ, 22—24 июня 2005 г.).

Диссертация обсуждена 18 апреля 2005 г. на совместном заседании Научно-клинического отдела Центра Восстановительной и реконструктивной хирургии СО РАМН, сотрудников кафедры госпитальной хирургии ИГМУ, врачей гнойно-септического центра ГУЗ ИОКБ.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, методические рекомендации и 1 монография.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 175 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы. Работа иллюстрирована 23 таблицами, 18 рисунками. Библиографический список включает 229 источников, из которых 83 опубликовано в отечественных и 146 в зарубежных изданиях.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Наши исследования проводились в период с 1993 по 2003 гг. на базе ГУЗ ИОКБ - крупном многопрофильном стационаре, рассчитанном на 1000 коек, 65 % из которых предназначены для оказания специализированной помощи пациентам хирургического профиля.

Вначале была создана информационная база, сформированы потоки информации, определены методические подходы к ее сбору, обработке и анализу. Разработаны методические приемы эпидемиологического обследования очагов ВБИ, микробиологического мониторинга в различных подразделениях стационара. На основании полученных результатов оценивали эпидемиологическую ситуацию.

Для углубленного эпидемиологического анализа ВБИ при их регистрации учитывали виды оперативного вмешательства по плановым или экстренным показаниям Изучали частоту и структуру основных нозологических форм ВБИ в стационаре хирургического профиля. Кроме того, в работе использованы методические рекомендации, разработанные специалистами ЦГСЭН в Иркутской области (гл. врач к.м.н. П.К. Каурое).

При выполнении работы были применены различные приемы эпидемиологической диагностики: ретроспективный и оперативный эпидемиологический анализ, проспективные эпидемиологические наблюдения в очагах ВБИ.

В ретроспективном эпидемиологическом анализе использовали официальные данные о регистрации пациентов ГУЗ ИОКБ с ВБИ, а также данные по собственному активному поиску лиц с ВБИ по архивным сведениям из историй болезни, журналам хирургических и перевязочных отделений изучаемого стационара.

Оперативный анализ включал в себя оценку результатов микробиологического мониторинга за контаминацией госпитальными штаммами различных объектов окружающей среды, воздуха в операционных, перевязочных, реанимационных палатах и других подразделениях клиники. Показана эпидемиологическая значимость носительства микроорганизмов медицинским персоналом в верхних дыхательных путях, на коже и слизистых.

Проспективное наблюдение включало в себя динамическую оценку изменений эпидемиологической ситуации.

Микробиологические исследования внешней среды (смывы с объектов, исследования воздуха, обследование медицинского персонала) проводили в соответствии с приказом МЗ № 720 от 31.07.1978 г. (табл. 1). Исследования эндоскопического, кардиоангиографического и наркозного оборудования выполняли согласно методическим рекомендациям МЗ № 15-6/33 от 17.07.1990 г., № 287-113 от 30.12.98 г., № 184

Таблица 1

Объем микробиологических исследований при ГСИ_

Микробиологические исследования Количество выполненных анализов

Раневое отделяемое 2401

Секционный материал 325

Воздушная среда 40

Смывы с различных объектов внешней среды 917

Смывы с различных объектов внешней среды в ОРИТ ГСЦ 248

Смывы с объектов внешней среды в перевязочных ГСЦ 228

Смывы с наркозной аппаратуры 40

Смывы с эндоскопического оборудования 146

Смывы ангиокардиографическое оборудование 63

Смывы с носоглотки медицинского персонала 30

Смывы с рук медицинского персонала 30

Культуры бактерий от пациентов гнойно-септического центра 610

Культуры бактерий из внешней среды для выявления вирулентности 130

Культуры бактерий от медперсонала для выявления вирулентности 152

Культуры бактерий для определения антибиотикорезистентности 282

Культуры бактерий для проверки антисептических свойств 430

от 16.06.1997 г. Идентификацию и определение чувствительности к антибиотикам проводили на баканализаторах «Autosceptor» (США) и «АТВ Expression» фирмы «Biomerieux» (Франция), согласно прилагаемым к анализаторам инструкциям по их эксплуатации. При испытании про-тивомикробной активности антисептиков и дезинфектантов учитывали методические рекомендации № 1100-26-0117 от 10.01.2000 г. под редакцией А.П. Красильникова и рекомендации под редакцией JI.C. Стра-чунского, 2002 г.

Для характеристики гетерогенности популяций и оценки внутри-штаммового разнообразия по изученным биологическим свойствам использовали индексы разнообразия (D) и выравненное™ (Е) Симпсона. Индексы разнообразия и выравненное™ рассчитывали по М. Бигону: D = (Е х Pi х 2) - 1, Е = D/S, где: S — внутриштаммовое богатство (количество групп с определенным уровнем признака); D - индекс разнообразия Симпсона; Е — индекс выровненности Симпсона; Pi — доля i-й группы в суммарной численности.

Определяли МИК антимикробных средств, выявляли специфические механизмы резистентности, проводили ее экспертную оценку.

Качественная интерпретация МИК и видовая идентификация контролировались стандартными культурами, полученными из Института им. Тарасевича, и международным стандартом NCCLS.

У микроорганизмов, выделенных из внешней среды, с кожи рук и слизистой оболочки носа медперсонала, определяли адгезивные свойства по методике В.И. Бриллис. Вирулентность у стафилококков оценивали с помощью дискриминантной функции с применением компьютерного анализа динамики многомерных средних значений наиболее значимых показателей патогенности, определяемых in vitro по методике Б.Я. Усвяцева.

При росте микроорганизмов проводили их идентификацию до рода, вида с определением эпидмаркеров (серо-, био-, фаговаров), антибиотикограммы.

Результаты исследований, полученные с использованием эпидемиологических, микробиологических и экспериментальных методов, подвергались статистической обработке (Савилов Е.Д. и соавт., 2004), логическому сопоставлению и анализу с использованием персонального компьютера и интегрального пакета Stadia в среде Windows.

Закономерности развития эпидемического процесса ГСИ у хирургических больных

Углубленный эпидемиологический анализ проводился в период с 1993 по 2003 гг. За этот период проведено 112412 оперативных вмешательств или около 10000 операций в год. В послеоперационный период ГСИ были зарегистрированы у 1482 пациентов, что составило 13,19 ± 1,05 К».

При проведении эпидемиологического анализа разделили оперативные вмешательства на плановые и экстренные. Установлено, что плановых операций в ИГОКБ проведено 77285 (68,8 %), экстренных — 35127 (31,2 %).

Значительное превалирование плановых операций объясняется тем, что ГУЗ ИОКБ является областным специализированным учреждением здравоохранения, где проводятся операции для всего населения Иркутской области, имеющего хирургическую патологию. При этом ГСИ выявлены у 740 пациентов (49,9 %) при плановых и у 742 — у экстренных (50,1 %) больных.

Таким образом, заболеваемость ГСИ у хирургических больных составила 9,57±1,3%ои21,12 + 1,8%о при плановых и экстренных операциях соответственно. Полученное различие оказалось достоверным (Р < 0,05).

При анализе заболеваемости ГСИ в динамике (рис. 1) при экстренных операциях отмечается тенденция к росту с наиболее высокими

ее показателями в период с 1996 по 2000 гг. Обратная картина прослеживается при плановых операциях. Необходимо отметить, что за этот же период времени выявлен резкий спад уровня заболеваемости, который в 2003 г. составил 4,04 на 1000 оперативных вмешательств.

Клинические проявления ГСИ в послеоперационном периоде свидетельствуют о том, что ведущее место в их структуре занимают нагноения послеоперационной раны, как при плановых (34,3 %), так и при экстренных (34,4 %) операциях.

1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

-Л-экстренные операции год

-О-плановые операции

------- Линейный (плановые операции)

---Линейный (экстренные операции)

Рис. 1. Заболеваемость ГСИ у хирургических больных в ИОКБ при плановых и экстренных операциях (1993-2003 гг.).

В то же время необходимо отметить, что нагноение послеоперационной раны при плановых операциях составило 3,3 %о, а при экстренных операциях эта патология встречалась достоверно чаще (р < 0,05) и составила 7,3 %о. Кроме того, при экстренных операциях более часто встречались такие осложнения как абсцессы (р < 0,05). При плановых операциях достоверно чаще развивались такие грозные осложнения как перитонит. Другие клинические проявления ГСИ при сравниваемых видах оперативного вмешательства статистических различий не имеют.

Этиологическая структура ГСИ у хирургических больных

и медицинского персонала

В подавляющем большинстве случаев (более 90 %) внутриболь-ничные инфекции имеют бактериальное происхождение, а вирусные, грибковые возбудители и простейшие встречаются значительно реже. Общее число возбудителей ВБИ с каждым годом увеличивается, главным образом за счет условно-патогенных бактерий, а также микроорганизмов, которые ранее считались сапрофитами. Видовой состав и свойства возбудителей постоянно эволюционируют с тенденцией их

расширения и повышения вирулентных свойств. Однако, в условиях деятельности ЛПУ, в зависимости от оснащенности лабораторной службы, при микробиологическом контроле стационара число видов — потенциальных возбудителей ВБИ не превышает 10; в отделениях ОРИТ их число может достигать 30, а спектр их зависит от профиля хирургического отделения. Изменение видового состава возбудителей может быть связано с заносом их извне, формированием госпитальных штаммов, использованием новых антибактериальных или дезинфекционных средств и другими факторами. Ведущее место среди возбудителей ВБИ занимают стафилококки и грамотрицательные микроорганизмы.

В условиях постоянного роста бактериальной резистентности и изменений микробного пейзажа в ЛПУ на течении послеоперационных осложнений отражается рациональность антибиотикотерапии. В микробной структуре раневых инфекций, верифицированных у 34,4 % хирургических больных, особое ж ачение имаот внугрибольничныеш таммы Staphylococcus spp., Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus spp и других микроорганизмов, отличающихся высокой резистентностью к антибиотикам.

Результаты исследований динамики микробного пейзажа раневого отделяемого представлены на рисунке 2.

Анализ высеваемости основных возбудителей показал, что процент S. aureus и Pseudomonas spp. уже многие годы незначительно колеблется около 18 %. Отмечается снижение высеваемости БГКП (особенно Proteus spp., Klebsiella spp.), в то время как возрастает роль НГОБ (выделение из ран Acinetobacter spp. за это время увеличилось в 10 раз.) В структуре возбудителей раневых осложнений нами отмечен стабильный рост штаммов Enterococcus spp. Кроме этого, с 2001 г. в стационаре регистрируются новые госпитальные штаммы — высокорезистентные Serratia marcescens, Stenotrophomonas maltophilia.

I

1996

1995 -О—БГКП -й—St aureus -X—Acinetobacter spp.

1997

1998 1999 2000 2001 —О—Pseudomonas spp. —□—Enterococcus spp.

2002

Рис. 2. Динамика выделения доминирующих видов микроорганизмов из гнойных ран

На рис. 3. представлены основные возбудители раневых инфекций в отделениях хирургического профиля и их резистентность к антибиотикам. Как видно, в раневом отделяемом доминируют S. aureus, Pseudomonas spp., Е. coli. Анализ антибиотикорезистентности наглядно показал, что, в целом, устойчивость патогенов соответствует основным тенденциям

64

Acinetobacter spp. w

4.Б

Klebsiella spp.

1 7,4

-

Enterococcus spp.

J 7,в

Proteus spp.

-

кос

E. Coli —3 13,2

Pseudomonas spp. .....I

St. Aureus 24

10 20 30 40 50 60 70

□ высеваемость, % Шантибиоти ко резистентность, % %

Рис. 3. Наиболее распространенные возбудители ГСИ, встречающиеся в раневом отделяемом, и процент их резистентности к антибиотикам (1995-2003 гг)

Нами выявлен высокий процент гентамицин-устойчивых грамот -рицательных палочек (60 %), в то время как их резистентность к ами-кацину составила 24 %. Вызывает оптимизм факт отсутствия ванкоми-цин-резистентных Enterococcus spp. и Staphylococcus spp. Вопреки ожиданиям, отмечен довольно высокий процент Staphylococcus spp., чувствительных к цефазолину (сравнимый с защищенным ампициллином и оксациллином). Представляют интерес факты высокого уровня Pseudomonas spp., устойчивых к цефепиму, Е. coli - к защищенному амоксициллину, госпитальных Enterococcus spp. - к бензилпеницилли-ну, эритромицину, тетрациклину. Амикацин и имипенем сохраняют свою активность в отношении Pseudomonas aeruginosa. Растет резистентность микроорганизмов к цефалоспоринам III—IV поколения, фтор-хинолонам, защищенным пенициллинам, синтетическим антимико-тикам, что, вероятно, является следствием широкого и не всегда рационального применения этих антимикробных препаратов. Наиболее резистентными к антибиотикам оказались Acinetobacter spp., Enterococcus spp., Klebsiella spp., Pseudomonas spp Учитывая неуклонный рост доли НГОБ в микробном пейзаже, их высокая резистентность является край-

не неблагоприятным фактом. Проведенный нами анализ антибиотико-резистентности микрофлоры, выделенной из ран, показал, что препаратами выбора являются амикацин, имипенем, ципрофлоксацин, ван-комицин, сульперазон. В любом случае, эффективное лечение возможно только при этиотропном подходе в каждом конкретном случае.

Анализ клинических и секционных бактериологических исследований свидетельствует о формировании в клинике высокорезистентного к антибиотикам госпитального пула возбудителей гнойных процессов (культуры микроорганизмов, выделенных из секционного материала, в 34 % оказались резистентными к антибиотикам). За период с 1999—2003 гг. процент ГСИ в секционном материале увеличился с 3,7 до 12,5%.

В связи с этим, в отделениях хирургического профиля очевидна необходимость бактериологического мониторинга с целью выявления ведущих возбудителей раневого процесса, госпитальных штаммов, определения спектра их резистентности к антибиотикам. Это позволит эмпирически подобрать правильную антибиотикотерапию, которая должна быть подтверждена последующими бактериологическими исследованиями.

Получив сведения о микробиологической обстановке в целом, мы постарались выяснить вклад отдельных подразделений в общую картину. При оценке бактериальной загрязненности, выявленной в ходе систематических исследований, осуществляемых в хирургических отделениях и ОРИТ на основании приказа № 720 от 31.07.1978 г. обнаружено, что такой показатель, как процент высеваемости санитарно-показательных микроорганизмов, в среднем по всем отделениям хирургического профиля на протяжении последних 10 лет относительно стабилен.

О частоте выявления возбудителей гнойных осложнений в различных помещениях хирургических отделений дают представление материалы рисунка 4. Эти данные свидетельствуют, что зоной высокого риска являются ОРИТ, где процент высеваемости санитарно-показательных микроорганизмов значительно выше, чем в других помещениях и достигает 5,6—13,8 %. Наименьшая бактериальная загрязненность сохраняется в операционных отделениях (от 0,4 до 5 %).

В многопрофильной хирургической клинике на объектах внешней среды вегетирует широкий спектр санитарно-показательных, госпитальных миОкроорганизмов, высокорезистентных возбудителей гнойных процессов (микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae — 58 %, НГОБ - 29 % и Staphylococcus aureus - 13 %).

Нами проведено целенаправленное изучение различных видов микроорганизмов, контаминирующих объекты внешней среды ГСЦ, так как общее число возбудителей госпитальных инфекций с каждым годом увеличивается за счет условно-патогенных бактерий. При изуче-

1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

годы

— - О- --операционные -□-реанимации

— - -Д- - ■ перевязочные -Линейный (реанимации)

— — - -Линейный (операционные) - - Линейный (перевязочные)

Рис. 4. Процент высеваемости микроорганизмов в отделениях хирургического профиля

нии биологических свойств микрофлоры из внешней среды ГСЦ выяснилось, что для большинства бактериальных патогенов вирулентность мультифакториальна.

Среди микрофлоры, выделенной из внешней среды, 91 % штаммов обладали адгезивной активностью. Распределение культур по степени их адгезивной активности выглядело следующим образом- высокоадгезивные составили 12 %, со средней адгезивной способностью — 37 % и с низкоадгезивной активностью — 42 %. Видовая идентификация культур, обладающих адгезивной активностью (более 2,5), показала их принадлежность к Е. coli, Enterobacter spp., S. aureus, Enterococcus faecalis, Proteus mirabilis, Serratia marcescens, Pseudomonas aeruginosa.

Проявление антилизоцимной активности y микроорганизмов мы рассматривали как адаптацию, которая формируется в ответ на неблагоприятное воздействие внешней среды и как фактор, участвующий в запуске инфекционных осложнений. Выполненные нами исследования позволили выделить среди микрофлоры внешней среды 28,5 % штаммов, которые проявляли антилизоцимную активность. Лидирующими среди них являлись представители семейства Enterobacteriaceae и Enterococcus spp.

При изучении факторов патогенности большое значение придают гемолитической активности. Она связана с цитотоксичностью, при этом лизирующая направленность не ограничена действием только на эритроциты, а распространяется также и на другие типы клеток В наших исследованиях гемолизины были выделены у 70,1 % микроорганизмов.

Высокой гемолитической активностью обладали Е. coli, Е. faecalis и Staphylococcus spp.

Кроме выше рассмотренных биологических свойств у полученных бактерий определяли и фибринолитическую активность. Действие этого фактора патогенности направлено на растворение фибрина, ограничивающего местный воспалительный очаг, что способствует генерализации патологического процесса. Фибринолитическая активность (5,1 %) была обнаружена только в популяции стафилококков. В попу-ляцииях других микроорганизмов данный фактор патогенности определить не удалось.

В целом, оценивая степень патогенности среди стафилококковой микрофлоры, выделенной из внешней среды ГСЦ, следует говорить о том, что высоковирулентные культуры в популяции не встретились, тогда, как низковирулентные составили 94,9 %. Среди средневирулен-тных выделены только 3 штамма S. aureus и 1 штамм S. epidermidis.

В настоящее время, наиболее важной проблемой являются инфекции, вызываемые MRSA, VRE, множественно-резистентными гра-мотрицательными палочками. Антибиотикорезистентность микроорганизмов, выделенных из внешней среды, рассматривалась нами в данной работе как маркер патогенности микроорганизмов и возможного прогнозирования эмпирической терапии.

Наибольшее количество видов имело высокую чувствительность к ампициллину, цефазолину, цефтриаксону, нитрофурантоину, рифам-пицину, амикацину (в среднем 80-90 %). Умеренную активность показали пефлоксацин и ципрофлоксацин - 57—64 %. К широко используемым современным антимикробным препаратам выявлена довольно высокая резистентность: к пенициллину она оказалась равна 69—71 %, к эритромицину - 50-86 %, к тетрациклину — 50-79 %, к ко-тримокса-золу — 71—88 %, к гентамицину — 43—75 %. Существенной оказалась резистентность к оксациллину (28—31 %) В настоящей работе она рассматривалась как маркер патогенности микроорганизмов и признак гос-питальности исследуемых штаммов. Госпитальными штаммами оказались MRS А (4 штамма), MRSE (17 штаммов) и S. sciuri (1 штамм).

У всех грамотрицательных штаммов не выявлено резистентности к сульперазону Наибольшее количество видов имело высокую чувствительность к имипенему — 80—89 %. Хорошую чувствительность проявляла Р aeruginosa к цефтазидиму (90 %) и амикацину (70 %). Резистентность Acinetobacter baumanii к имипенему составила 8 %, к ципрофлоксацину — 67 %, к амикацину — 42 %. Множественно-резистентными оказались S. marcescens, Е. aerogenes, Е. cloacae, К pneumoniae. Препаратами выбора на сегодня для них явились имипенем, сульперазон, амикацин К широко используемым сегодня антибиотикам цефтриаксону, пефлоксацину, ципрофлоксацину выявлена высокая резистентность — 33—88 %.

Одним из резервуаров нозокомиальной инфекции, а также фактором ее передачи и циркуляции является медицинский персонал, поэтому изучение бактерионосительства у этого контингента чрезвычайно важно Для выяснения характера бактериального контаминирова-ния медицинского персонала выбраны два отделения: гнойно-септический центр, где регистрируется наибольший процент заболеваемости ВБИ (6-9 % и выше), и отделение сосудистой хирургии, где этот показатель равен 0,6—0,9 %. Для исследования был выбран контингент медицинского персонала, проработавший в отделениях не менее 5 лет, из числа хирургов, медицинских сестер и анестезиологов Всего было обследовано 30 человек.

Обнаружено, что микрофлора слизистой оболочки носа и кожи рук медицинского персонала в середине рабочего дня представлена Micrococcus spp , Staphylococcus aureus, различными видами КОС, грам-положительными палочками, Corynebacterium spp., Enterococcus spp., грамотрицательными представителями семейства Enterobacteriaceae, НГОБ, Candida spp , а также некоторыми видами плесени (всего выделено 152 штамма микроорганизмов).

Следует отметить еще одну особенность, выявленную у рассматриваемого контингента. При наличии в окружающей среде инфекта и при контакте с контаминированным различными возбудителями клиническим материалом, а также при постоянной обработке кожи различными антисептиками и дезинфектантами, как правило, наблюдаются изменения в составе и функции биопленки, выстилающей собственную слизистую оболочку и кожу, то есть возникают дисбиоти-ческие нарушения в микробиоценозе. Первичное поражение в микрофлоре проявляется изменением численности микробных популяций, которое превышает компенсаторные возможности колонизационной резистентности. Этот факт практически не учитывается в развитии, как эндо-, так и суперинфекции при поражениях кожи и слизистых оболочек. Поэтому нами проведены исследования нормальной микрофлоры слизистой оболочки носоглотки и кожи рук медицинского персонала двух отделений хирургического профиля, а также уровня носительства нозокомиальных возбудителей Так же, как при оценке значимости микроорганизмов, выделенных из внешней среды, мы определяли степень вирулентности бактерий, выделенных от медицинского персонала. При этом тоже учитывали, что многие виды нормальной микрофлоры в биоценозах у медперсонала нельзя в полной мере рассматривать как однородные.

Результаты выполненных нами исследований показали, что среди микрофлоры, выделенной с кожи рук и слизистой оболочки носа, 86,8 % культур обладали адгезивной активностью. Культуры с адгезивной активностью были распределены следующим образом: высокоад-

гезивные культуры — 21,7 %, с низкой адгезивной способностью - 25,6 %, и чаще других выделялись штаммы со средней активностью - 38,8 % Высокой адгезивной активностью характеризовались Е coli, S. aureus и Е. faecalis.

Из всех изученных культур 21,2% проявляли антилизоцимную активность. Лидирующими среди них являлись энтеробактерии и стрептококки. Антилизоцимной активностью обладали 8 % Staphylococcus spp., 50 % Streptococcus spp. и 54,5 % энтеробактерий.

По-видимому, именно энтеробактерии, S. aureus и Е. faecalis, обладающие высокими адгезивными свойствами в сочетании с другими видами микроорганизмов, проявляющими антилизоцимную активность, следует рассматривать как источники, участвующие в запуске инфекционных осложнений.

При исследовании бактерий с кожи рук и слизистой оболочки носа гемолизины были выделены у 65,7 % культур. Высокой гемолитической активностью обладали Е. coli, Е. faecalis и Staphylococcus spp. У микробных популяций других видов гемолитическая активность не выявлена.

Фибринолитическая активность определена у 21,4% штаммов в популяции Corynebacterium spp., в популяции Staphylococcus spp. только 2,4 % культур обнаруживали такую способность. В популяции других микробных сообществ данный фактор патогенности найти не удалось.

В целом, при определении степени патогенности среди стафилококковой микрофлоры, выделенной с кожи рук и слизистой оболочки носа, нами установлено, что высоковирулентные культуры в популяции отсутствовали, средневирулентные штаммы составили незначительную часть (1,7%), тогда как низковирулентные доминировали (98,3 %). Средневирулентными свойствами обладал только S. aureus.

Исследование антибиотикорезистентности микрофлоры, выделенной от медицинского персонала, показало следующее. Все штаммы оказались чувствительными к ванкомицину и имипенему. Наибольшее количество видов условно-патогенных микроорганизмов имело высокую чувствительность к ампициллин-сульбактаму. Хорошую активность показали нитрофурантоин, пефлоксацин, рифампицин и цефазолин. К широко используемым сегодня антибиотикам выявлена довольно высокая и примерно одинаковая (60—88 %) резистентность: к пенициллину, к эритромицину, к тетрациклину и к ко-тримоксазолу. К гентамицину она немного ниже. Выявление резистентности к оксацил-лину рассматривали как маркер патогенности микроорганизмов и признак госпитальности исследуемых штаммов Госпитальными штаммами, кроме метициллин-оксациллин резистентного S. epidermidis (MRSE) (31 штамм), оказались Staphylococcus xylosus (2 штамма), Staphylococcus haemolyticus (2 штамма), Enterococcus faecalis (7 штаммов), Acinetobacter

baumanii (3 штамма), Enterobacter aemgenes, Enterobacter cloacae, E.coli, Serratia marcescens (по 1 штамму каждого).

При анализе микробиологического материала были определены такие показатели как процент высеваемости и процент выявляемое™ MRSE Антибиотикорезистентность по MRSE у медицинского персонала составила в гнойно-септическом центре на слизистой оболочки носа — 36 %, на коже рук — 40 %, в сосудистой хирургии 46 и 48 % соответственно.

Сравнение антибиотикорезистентности носителей MRSE у медицинского персонала с антибиотикорезистентностью стафилококков с объектов внешней среды показало, что во внешней среде MRSE 31 %, т.е. встречаемость MRSE во внешней среде и у медицинского персонала находится примерно на одном уровне. С объектов внешней среды в гнойно-септическом центре выделили и метициллин-оксациллин резистентный Staphylococcus aureus (MRSА). Госпитальными штаммами во внешней среде оказались Staphylococcus aureus MRSA (4 штамма), St. epidermidis MRSE (17 штаммов) и Staphylococcus sciuri (1 штамм)

При оценке носительства медицинским персоналом госпитальных штаммов (процент выявляемое™) получены следующие данные: количество бактерионосителей в гнойно-септическом центре на коже рук — 73,3 %, на слизистой оболочке носа — 45,7 %; в отделении сосудистой хирургии — 80 и 60 % соответственно. Однако, несмотря на то, что процент высеваемости и выявляемое™ MRSE в отделении сосудистой хирургии несколько выше, в гнойно-септическом центре оказались более широко представлены другие госпитальные штаммы.

В результате проведенных исследований, нами установлено, что носительство Staphylococcus aureus среди медперсонала составило 33,3 %, MRSE — 42,5 %. Их резистентность к антибиотикам (гентамицину, тетрациклину, эритромицину, ко-тримоксазолу) варьировала от 42 до 79 %. Наиболее чувствительны эти штаммы оказались к ванкомицину, ампициллин-сульбактаму, имипенему.

Сопоставление результатов бактериологических исследований, проведенных у медицинского персонала, с результатами исследований объектов внешней среды, показало, что 45—80 % обследованного персонала являются носителями госпитального инфекта MRSE. По сравнению с персоналом отделения сосудистой хирургии, следует отметить, что персонал гнойно-септического центра оказался более инфицирован.

Таким образом, судя по MRSE, госпитальные штаммы одинаково распространены по всей больнице. В гнойно-септическом центре их спектр более разнообразен во внешней среде и среди медицинского персонала. Ранее считавшийся не патогенным S. epidermidis сегодня может расцениваться как возможный возбудитель ВБИ на основании обнаружения у него признаков вирулентности и резистентности в первую очередь к

оксациллину (метициллину). Некоторые виды госпитальных микроорганизмов, хоть и обнаружены у медицинского персонала в незначительных количествах, при определенных условиях могут вызвать ВБИ.

Важной составной частью эффективности эпидемиологического надзора за ВБИ является мониторинг за возбудителями, результаты которого являются основой для построения рациональной системы мер борьбы и профилактики ВБИ в ЛПУ. Вместе с тем реальное воплощение в практику здравоохранения эффективной системы микробиологического мониторинга за ВБИ в значительной степени затруднено постоянным расширением количества известных возбудителей и качественными изменениями в их структуре.

Микробиологический мониторинг и его результаты являются неотъемлемой частью всех этапов эпидемиологического надзора за ВБИ. Всего в системе микробиологического мониторинга (рис. 5), по нашему мнению, можно выделить следующие этапы работ:

■ Первый этап микробиологического поиска должен включать в себя методы выделения микроорганизмов из клинического материала, различных объектов окружающей среды, воздуха, смывы с рук хирургов, исследования секционного материала и т.д.

■ Второй этап предназначен для изучения биологических свойств выделенных микроорганизмов.

Систематизация и анализ данных, представляемых лабораториями клинической микробиологии, позволяют использовать их для определения и мониторинга этиологической структуры и лекарственной устойчивости возбудителей ВБИ в стационарах различного профиля и региона.

Следующим этапом работы является изучение возможностей влияния на микробиологический пейзаж профилактическими мероприятиями. Профилактика экзогенного инфицирования в хирургии представляется в настоящее время более сложной проблемой, чем 10—20 лет тому назад Это обусловлено многими причинами: расширением объема и продолжительности оперативных вмешательств, применением во время их выполнения различных приборов и оборудования, имплантантов из различных материалов, снижением эффективности ан-тибиотикотерапии, ростом числа послеоперационных осложнений, малой эффективностью большинства общепринятых методов терапии послеоперационной инфекции.

Больше стало выполняться диагностических эндоскопических исследований, увеличилось количество миниинвазивных оперативных вмешательств, возросла доля пациентов с многочисленными сопутствующими патологиями (заболеваниями эндокринной, иммунной системы, пациентов пожилого возраста). Часто из-за недостаточного количества многократно и без должной обработки используется аппа-

Рис. 5. Алгоритм микробиологического мониторинга за возбудителями ВБИ.

ратура и оборудование, трудно поддающиеся стерилизации (ИВЛ, эндоскопическое оборудование и др.). В связи с этим возникает дополнительная опасность распространения ВБИ. Самым действенным способом предотвращения этого процесса является рациональное использование антисептиков и дезинфектантов. Преимущество антисептических препаратов перед антибиотиками состоит в том, что к ним реже формируются устойчивые штаммы, механизмы селекции таких вариантов менее эффективны, в результате частота распространения устойчивых к антисептикам вариантов, особенно множественно устойчивых, среди клинических штаммов бактерий значительно ниже.

В настоящей работе в качестве «свежего» антисептика и дезин-фектанта, способного заменить существующие, был выбран анавидин. В пользу этого выбора были положены следующие причины. Анавидин является антимикробным препаратом широкого спектра действия, малотоксичен (3 класс токсичности, не содержит летучих и токсичных веществ), нет аллергенного и повреждающего действия на кожу и слизистые оболочки, не фиксируется белково-содержащими жидкостями, стабилен при хранении, удобен в применении, дешев, разрешен фармакологическим комитетом, хотя не определены оптимальные дозы и экспозиции при его использовании. К тому же, как было уже установлено (Григорьев Е.Г., 2000; Коган A.C., 2003) он эффективнее изоп-ропанола, фенола и широко применяемых импортных препаратов (гер-мал, триклозан).

Поскольку до сих пор не были известны оптимальные условия применения анавидина в качестве антисептика, дезинфектанта и стерили-занта, то предварительно мы провели эксперименты по их определению.

В нашей работе исследовались:

■ определение оптимальных условий применения анавидина в качестве антисептика, дезинфектанта и стерилизанта;

■ влияние антисептика и дезинфектанта на микробный пейзаж при обработке объектов внешней среды и обеззараживании воздуха наиболее контаминированных помещений гнойно-септического центра;

■ особенности применения антисептика и дезинфектанта при холодной стерилизации инструментария и приборов;

■ чувствительность к антисептику и дезинфектанту микроорганизмов, выделенных от больных гнойно-септического центра.

Результаты исследований чувствительности-устойчивости 430 госпитальных штаммов показали, что в отношении большинства возбудителей гнойно-воспалительных инфекций анавидин более эффективен, чем ранее использовавшийся хлоргексидин (как по концентрации, так и по экспозиции).

Установлено, что анавидин обладает бактерицидным действием для широкого спектра возбудителей ВБИ при его использовании в

виде 1—2% раствора и экспозиции 5 минут. Обработанные им поверхности сохраняют свои бактерицидные свойства до 7 суток. Кроме того, показано, что этот дезинфектант может с успехом применяться для быстрой и полной холодной стерилизации инструментария и приборов.

Результаты обработки анавидином объектов внешней среды гнойно-септического центра приведены в таблице 2, из которой видно, что в целом по обследуемым помещениям обсемененность снизилась в 5,7 раза. В то же время аналогичная обработка септодором дает снижение высеваемости микрофлоры лишь в 3,6 раза. Количество видов микроорганизмов при использовании анавидина снизилось с 35 до 6.

Таблица 2

Результаты исследования антимикробной активности 1% водного раствора анавидина в различных помещениях ГСЦ (7У = 6)

Виды помещений Время отбора относительно обработки Кол-во проведенных исследований Кол-во всех видов бактерий кол-во положительных результатов (%)

всего из них санитарно-показательных

ОРИТ ГСЦ до 248 20 81 (32,7) 28(11,2)

после 80 3 8( 10,0) 0

Гнойная перевязочная ГСЦ ДО 158 11 22(13,9) 5(3,2)

после 111 2 2(1,8) 0

Перевязочная в ОРИТ ДО 70 4 14(20,0) 0

после 62 1 1 (1.6) 0

Итого ДО 476 35 117(24,6) 33(6,9)

после 253 6 11 (4,3) 0

Наркозная аппаратура в ОРИТ ДО 41 9 20 (48,8) 14,6

после 24 1 1 (4,2) 0

Таким образом, установлено, что смена дезинфектанта способствует существенному снижению высеваемости возбудителей ВБИ и должна проводиться своевременно, не допуская селекции и распространения резистентных штаммов.

ВЫВОДЫ

1. Уровень заболеваемости ВБИ при экстренных операциях в многолетней динамике достоверно выше (р<0,05), чем при плано-

вьтх оперативных вмешательствах и в отличие от последних имеет тенденцию к росту.

2. В структуре клинических проявлений ВБИ при плановых и экстренных операциях ведущее значение имеют нагноения послеоперационной раны (34,3 ± 1,7 и 34,4 ± 1,8 %) и гнойные осложнения брюшной полости (18,1 ± 1,4 и 16,8+ 1,3 %) соответственно.

3. Заболеваемость ВБИ при плановых и экстренных операциях с ведущими клиническими проявлениями в виде нагноения послеоперационной раны составила 3,3 и 7,3 %о (р < 0,05), а при гнойных осложнениях брюшной полости — 1,7иЗ,6%о(/>< 0,05) соответственно.

4. В этиологической структуре ВБИ у пациентов хирургического профиля в многолетней динамике преобладают энтеробактерии (27,244,9 %), неферментирующие грамотрицательные микроорганизмы (9,3— 30,5%) и патогенный стафилококк (12,1—24%).

5. В условиях микробиологического мониторинга установлено, что 59-86 % возбудителей ВБИ обладают широкой полирезистентностью к антибиотикам. За период наблюдения отмечено расширение видового состава этих возбудителей в 2,3 раза и увеличение резистентности к антибиотикам в 6 раз.

6. Микробная контаминация внешней среды стационара согласуется с микрофлорой, выделенной из клинического и секционного материалов, и представлена условно-патогенными микроорганизмами в ассоциациях, обладающими факторами агрессии, резистентностью к антибиотикам и дезинфектантам.

7. Медицинский персонал в ГУЗ ИОКБ является носителем MRSE в 42 % случаев, S. aureus — в 33 % случаев. При изучении биологических свойств микрофлоры медперсонала все штаммы оказались низковирулентными и в 40-70 % резистентными к различным группам антибиотиков.

8. В эксперименте доказана высокая эффективность применения нового антисептика анавидина для дезинфекции объектов внешней среды, эндоскопической и наркозной аппаратуры. Его использование для дезинфекции снижает высеваемость микроорганизмов в помещении в 5,7 раза. Применение 1% водного раствора анавидина для обработки эндоскопического оборудования в течение 5 минут дает полную стерильность аппаратуры. Показано, что бактерицидные свойства поверхностей, обработанных 2% раствором анавидина, сохраняются на протяжении 7 суток.

9. Предложенный алгоритм микробиологического мониторинга способствует оптимизации системы эпидемиологического надзора за ВБИ, однако его необходимо адаптировать к конкретному ЛПУ в зависимости от материально-технического оснащения лаборатории клинической микробиологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для наблюдения за эволюцией штаммов ВБИ важна полная регистрация всех случаев этой группы заболеваний. Необходим постоянный мониторинг за возбудителями ВБИ и их резистентностью в каждом хирургическом отделении. Частота проведения предусматривается в каждом конкретном случае в зависимости от уровня заболеваемости и по эпидемиологическим показаниям.

2. С целью правильной интерпретации клинической картины заболевания и обоснованного назначения антибиотиков необходима оценка вирулентных свойств микроорганизмов. В случае тяжелых состояний пациентов, до получения данных микробиологического анализа, не следует начинать антибиотикотерапию распространенными препаратами (гентамицин, эритромицин, тетрациклин, пефлоксацин) ввиду большой вероятности столкновения с резистентной к ним микрофлорой.

3. Рекомендуется обследование медицинского персонала на но-сительство возбудителей MRSA и MRSE, как наиболее опасных инфек-тантов из встречающихся в отделениях.

4. Для эффективной деконтаминации объектов внешней среды и оборудования рекомендуется применение нового отечественного средства — анавидина.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Григорьев Е.Г. Госпитальная инфекция в многопрофильной хирургической клинике / Е.Г. Григорьев, A.C. Коган, С.А. Верещагина и др. — Новосибирск: Наука, 2003. — 207 с.

2. Заруднев Е.А. Анавидин - универсальный дезинфектант и антисептик / Е.А. Заруднев, Т.В. Фадеева, С.А. Верещагина и др. // Научно-методическое пособие для врачей. — Иркутск, 2000. — 23 с.

3. Верещагина С.А. Эффективность нового полимерного антисептика анавидина при деконтаминации палат реанимации и наркозной аппаратуры / С.А. Верещагина, Е.А Виляк, Э.А. Габриэль // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - Иркутск, 2003. - № 5. - С. 111-114.

4. Григорьев Е.Г. Актуальные проблемы госпитальной инфекции: бактерионосительство медицинского персонала многопрофильной хирургической клиники / Е.Г. Григорьев, С.А. Верещагина, Е.А. Виляк // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - Иркутск, 2003. - № 5. - С. 114-116.

5. Коган А С. Эпидемиологические аспекты нозокомиальных инфекций / A.C. Коган, С.А. Верещагина, Е.А. Виляк // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - Иркутск, 2003. - № 5. - С. 116-120.

6. Лемешевская M.B Колиты и диареи, вызванные Clostridium difficile / M.B. Лемешевская, И.В. Малов, С. В. Балахонов, С.А.Верещагина // Журн. инфекционной патологии. - Иркутск, 2001. - № 4. - С. 3—11.

7. Раднаев Г.Г. Динамика распространенности возбудителей раневой инфекции и их антибиотикорезистентность в отделениях хирургического профиля / Г.Г. Раднаев, С.А. Верещагина, М.М. Кузьмина // Матер, науч.-практ. конф. с междун. участием «Проблемы и перспективы развития клинической фармакологии в Сибирском регионе», Барнаул, 20-22 мая 2004 г. - С. 280-283.

8. Верещагина С.А. Антибактериальная активность гелевой лекарственной формы универсального антисептика анавидина / С.А. Верещагина, Э.А. Габриэль, Э.Э. Кузнецова // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. -Иркутск, 2004. - № 5. - С. 108-110.

9. Верещагина С.А. Ведущие возбудители внутрибольничных инфекций в многопрофильной хирургической клинике / С.А. Верещагина, Т.В. Фадеева // Матер. Российской науч.-практ. конф. с международным участием «Роль клинической микробиологии в профилактике внутрибольничных инфекций». - М., 2004. — С. 23.

10. Капорский В.И. Раневые инфекции и антибиотикорезистентность в условиях гнойно-септического центра / В.И. Капорский, Н.И. Аюшинова, С.А. Верещагина // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - Иркутск, 2005. - № 3. - С. 226-228.

Список основных сокращений, используемых в работе

MRSA - метициллин (оксациллин) резистентный Staphylococcus aureus

MRSE - метициллин (оксациллин) резистентный Staphylococcus epidermidis

VRE - вакомицин резистентные энтерококки

VRSA - вакомицин резистентные Staphylococcus aureus

БГКП - бактерии группы кишечной палочки

ВБИ - внутрибольничные инфекции

ГСИ - гнойно-септические инфекции

ГСЦ - гнойно-септический центр

ГУЗ ИОКБ - Иркутская государственная областная клиническая больница

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИГИУВ - Иркутский государственный институт усовершенствования врачей

ИГМУ - Иркутский государственный медицинский университет

КОС - коагулазоотрицательные стафилококки

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

МИК - минимальная ингибирующая концентрация

НГОБ - неферментирующие грамотрицательные бактерии

ОРИТ - отделения реанимации и интенсивной терапии

Подписано в печать 18 04.2005 Бумага офсетная. Формат 60х84У|6-

Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 1,1 _Тираж 100 экз. Заказ № 118-05._

РИО НЦ PBX ВСНЦ СО РАМН (Иркутск, ул. Борцов Революции, 1. Тел 29-03-37. E-mail: arleon@rol.ru)

РНБ Русский фонд

2006-4 12182

Проблема профилактики и лечения хирургических инфекционных заболеваний остается одной из самых актуальных в стационарах всего мира. Заболеваемость госпитальными инфекциями колеблется от 5 до 20% (Григорьев Е.Г., 2003; Владимиров Н.И., 2003; Ерюхин И.А., 2003; Страчунский JI.C., 2002; Козлов Р.С., 2000; Mangram A.J. 2003; Wenzel R.P., 1997). Российская Федерация в этом отношении не является исключением. По расчетным данным уровень заболеваемости этой инфекцией предположительно составляет 2,5 млн. случаев в год. (Покровский В.И. 2000; Семина Н.А., 2000; Шевченко Ю.Л., 1998; Аким-кин В.Г., 1998; Владимиров Н.И., 2003). От инфекционных осложнений умирает от 35 до 60% пациентов (Bennet S.N.,1995; Wenzel R.P., 1997; Simonsen 1. 1998; Gastmeier P., 1998; Козлов P.C., 2000; Григорьев Е.Г., 2003; Владимиров Н.И., 2003).

С проблемами внутрибольничных инфекций (ВБИ)сталкиваются врачи самых различных специальностей. Основную массу - около 80% среди всех форм ВБИ - составляют инфекции мочевыводящих путей; внутрибольничные в т.ч. вентилятор-ассоциированные пневмонии; ангиогенные катетер-ассоциированные инфекции, послеоперационные раневые инфекции, а также интраабдоминальные ВБИ. Как правило, наибольшая летальность наблюдается среди пациентов с внутрибольничными пневмониями (до 50%) и ангиогенной катетер-ассоциированной инфекцией (10-20%). Наиболее драматичны проявления ВБИ в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), где они регистрируются в 25-30%) случаев.

К причинам роста ВБИ за последнее десятилетие в стационарах хирургического профиля следует отнести степень агрессии и инвазии лечебно-диагностического процесса, не всегда эффективную антимикробную защиту внедряемых новых медицинских технологий, особенно, нерациональное применение антибиотиков, проблемы стерилизации некоторых видов медицинской аппаратуры. Характерной особенностью ВБИ является многообразие источников и факторов ее передачи. Примерно половина всех ВБИ связана с проведением инвазивных лечебных и диагностических процедур. В большинстве случаев (более 90%) ВБИ имеют бактериальное происхождение. Микробиологические исследования последних лет показали, что пул микроорганизмов, вегетирую-щих в хирургических стационарах, весьма обширен, антибиотикорезистентен, доминирует ассоциативная микрофлора, возникают возбудители, ранее не проявлявшие активного участия в развитии послеоперационных гнойно-некротических процессов, возросла роль условно-патогенной микрофлоры и анаэробов. Доминирующими во всех странах мира «проблемными» внутри-больничными возбудителями являются: пан-резистентные грамотрицательные палочки (синегнойная палочка, клебсиелла, ацинетобактер, энтеробактер, сер-рация, и др.), пенициллин- и метициллин-резистентные стафилококки (MRSA, MRSE), ванкомицин-резистентные энтерококки и стафилококки, Clostridium difficile и грибы рода Candida.

Успехи в синтезе все новых и новых антибиотиков не решили, к сожалению, проблемы лечения гнойных инфекций. Более того, их широкое применение привело к появлению и распространению высоковирулентных множествен-норезистентных вариантов бактерий. Примерно 50% всех нозокомиальных инфекций в настоящее время вызывается резистентными к антимикробным препаратам микроорганизмами.

Изложенное выше, дает общее представление о сложных процессах развития госпитальных инфекций в современных клиниках хирургического профиля. Совершенно очевидно, что санитарный уровень стационаров, особенно хирургического профиля, нуждается в реализации всех классических принципов его обеспечения, основным среди которых следует признать профилактику.

При этом доля ВБИ, развитие которых можно предотвратить путем проведения мероприятий инфекционного контроля, может превышать 40%. Эффективное планирование комплекса профилактических мероприятий возможно только на основе всеобъемлющих микробиологических данных с выявлением проблемных отделений, факторов и групп риска. Необходимо иметь сведения о механизме развития эпидемиологического процесса, структуре возбудителей, исследовать их резистентность и преимущественные пути распространения.

Одной из сторон профилактической борьбы с ВБИ является выполнение классических правил асептики и антисептики, соблюдение правил санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий. Недостаточное соблюдение правил асептики во время инвазивных манипуляций приводит к возникновению вспышек ВБИ. В современной хирургии для профилактики инфекционных осложнений инвазивных процедур применяются химические средства.

До настоящего времени заболеваемость и профилактика ВБИ остаются нерешенными до конца проблемами в многопрофильных хирургических клиниках.

Все вышеприведенные доводы и предопределили наш интерес к данному вопросу. Возникла необходимость проведения комплексных исследований в ГУЗ ИОКБ и гнойно-септическом центре (ГСЦ) по изучению механизмов развития эпидемического процесса, по выявлению основных возбудителей ВБИ в клиническом материале; контаминации ими объектов внешней среды, эндоскопического и наркозного оборудования, кожи рук и носоглотки медицинского персонала в ГСЦ, определению у выделенных микроорганизмов биологических свойств и резистентности. А также оценить эффективность применения анавидина в качестве антисептика и дезинфектанта для профилактики ВБИ.

Цель исследования:

Разработать и обосновать для многопрофильного хирургического стационара систему мониторинга ВБИ с учетом их эпидемиологических особенностей и биологической активности возбудителей гнойных процессов.

Задачи исследования:

1. Провести эпидемиологический анализ заболеваемости ВБИ в многопрофильном хирургическом стационаре.

2. Изучить уровень и качественный состав бактериальной контаминации объектов окружающей среды в хирургическом стационаре.

3. Дать эпидемиологическую оценку роли медицинского персонала, как потенциального носителя госпитального инфекта.

4. Охарактеризовать этиологическую структуру возбудителей гнойно-септических инфекций и оценить их биологическую активность.

5. В экспериментальных условиях оценить эффективность использования водного раствора анавидина для обработки объектов внешней среды и эндоскопического оборудования в условиях ГСЦ. Разработать и предложить в практическое здравоохранение методику применения анавидина.

6. Разработать алгоритм мониторинговых наблюдений в многопрофильном хирургическом стационаре для профилактики гнойно-септических инфекций.

Научная новизна.

В условиях крупного многопрофильного хирургического стационара проведен эпидемиологический анализ заболеваемости ВБИ. Показано, что уровень заболеваемости при экстренных операциях достоверно выше, чем при плановых оперативных вмешательствах и имеет тенденцию к росту.

Установлены закономерности формирования внутрибольничных штаммов как по стационару в целом, так и по отделениям хирургического профиля. Отмечено существенное расширение видового состава этих возбудителей. В этиологической структуре превалируют энтеробактерии, неферментирующие гра-мотрицательные микроорганизмы и патогенный стафилококк. Преобладающее большинство (более 80%) возбудителей характеризуются широкой полирезистентностью к антибиотикам.

Видовое разнообразие бактериальной контаминации объектов окружающей среды в стационаре соответствует микрофлоре из клинического и секционного материалов. Качественный состав представлен в основном условно-патогенными видами в ассоциациях, обладающими факторами агрессии и резистентностью к антибиотикам и дезинфектантам. Медицинский персонал стационара является носителем MRSE, S. aureus. Выделенные штаммы оказались низковирулентными и резистентными к различным группам антибиотиков.

Предложенный алгоритм профилактического мониторинга ВБИ на основе эпидемиологических особенностей гнойно-септических инфекций и биологической активности возбудителя является основой для оптимизации эпидемиологического надзора в условиях ЛПУ.

Практическая значимость работы и внедрение в практику

1. Материалы многолетних санитарно-микробиологических исследований в многопрофильном хирургическом стационаре использованы при разработке областной государственной социальной программы «Профилактика внутрибольничных инфекций» на 2001-2002 гг., утвержденной постановлением Законодательного собрания Иркутской области № 6/11-ЗС от 29.03.01 и Областной государственной социальной программы «Профилактика внутрибольничных инфекций» на 2003-2005 гг.

2. Определены оптимальные условия применения анавидина для обработки эндоскопического, ангиографического и наркозного оборудования. Оценено влияние смены антисептика на микробный пейзаж ГСЦ. Показано эффективное пролонгированное действие полигуанидинового антисептика. Результаты эпидемиологических и микробиологических исследований использованы при составлении научно-методического пособия для врачей «Анавидин - универсальный дезинфектант и антисептик» Иркутск - 2000 г.

3. В работу бактериологической лаборатории внедрена методика определения резистентности к антисептикам и дезинфектантам и методика определения биологических свойств и вирулентности госпитальных штаммов.

4. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры госпитальной хирургии, кафедр микробиологии и эпидемиологии ИГМУ, кафедры эпидемиологии и микробиологии Иркутского ГИУВа, кафедры фармакологии ИГИУВ, в лечебной практике ГУЗ ИОКБ.

5. Данные по антибиотикорезистентности положены в основу составления формуляра для закупки эффективных антибактериальных средств.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В многопрофильном хирургическом стационаре в многолетней динамике уровень заболеваемости ВБИ при экстренных операциях достоверно выше, чем при плановых оперативных вмешательствах. При этом из клинических проявлений ведущее значение имеют нагноения послеоперационной раны и гнойные осложнения брюшной полости. Среди возбудителей преобладают энтеро-бактерии, неферментирующие грамотрицательные микроорганизмы и патогенный стафилококк.

2. Качественный состав микробного загрязнения объектов внешней среды стационара соответствует микрофлоре, выделенной из клинического и секционного материалов. Возбудители ВБИ характеризуются существенным увеличением видового разнообразия, высоким уровнем их антибиотикоустойчивости и резистентностью к дезинфектантам.

3. Анавидин является высокоэффективным препаратом для дезинфекции объектов внешней среды, эндоскопической и наркозной аппаратуры. Это средство может быть рекомендовано для широкого использования в многопрофильном хирургическом стационаре.

4. Информативная и профилактическая значимость предложенного мониторинга существенно увеличивается при учете эпидемиологических особенностей ВБИ и биологической активности возбудителей.

Апробация работы

Основные результаты проведенного исследования доложены и обсуждены на:

- Областной конференции «Внутрибольничные инфекции», Иркутск 26 апреля 2000;

- заседании совета врачей-микробиологов «Внутрибольничные инфекции», Иркутск 03 марта 2004;

- X Региональной конференции хирургов «Хирургические инфекции. Профилактика и лечение», г. Иркутск, 15-16 мая 2003;

- заседании Иркутского отделения Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов «Внутрибольничные инфекции» 25 мая 2003;

- Областной конференции «Актуальные проблемы хирургии», г. Иркутск 06 декабря 2003;

- Областной конференции для средних медицинских работников «Профилактика внутрибольничных инфекций», Иркутск 20 декабря 2003;

- Первом съезде хирургов Сибири и Дальнего Востока, г. Улан - Удэ, 22-24 июня 2005г.

Диссертация обсуждена 18 апреля 2005г. на совместном заседании Научно-клинического отдела Центра Восстановительной и реконструктивной хирургии СО РАМН, сотрудников кафедры госпитальной хирургии ИГМУ, врачей гнойно-септического центра ГУЗ ИОКБ.

NT

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, методические рекомендации, 1 монография.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 175 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы (глава 1), материалов и методов исследования (глава 2), собственных исследований (главаЗ, глава 4, глава 5), заключения, выводов и списка литературы. Работа иллюстрирована 23 таблицами, 18 рисунками. Библиографический список включает 229 источников, из которых 83 опубликовано в отечественных и 146 в зарубежных изданиях.

147 ВЫВОДЫ

1. Уровень заболеваемости ВБИ при экстренных операциях в многолетней динамике достоверно выше (р < 0,05), чем при плановых оперативных вмешательствах и в отличие от последних имеет тенденцию к росту.

2. В структуре клинических проявлений ВБИ при плановых и экстренных операциях ведущее значение имеют нагноения послеоперационной раны (34,3 ± 1,7 % и 34,4 ± 1,8 %) и гнойные осложнения брюшной полости (18,1 ± 1,4 % и 16,8 ±1,3 %) соответственно.

3. Заболеваемость ВБИ при плановых и экстренных операциях с ведущими клиническими проявлениями в виде нагноения послеоперационной раны составила 3,3 и 7,3%о (р < 0,05), а при гнойных осложнениях брюшной полости

1,7 и 3,6%о (р < 0,05) соответственно.

4. В этиологической структуре ВБИ у пациентов хирургического профиля в многолетней динамике преобладают энтеробактерии (27,2% - 44,9%), нефер-ментирующие грамотрицательные микроорганизмы (9,3% - 30,5%) и патогенный стафилококк (12,1% - 24%).

5. В условиях микробиологического мониторинга установлено, что 59 — 86% возбудителей ВБИ обладают широкой полирезистентностью к антибиотикам. За период наблюдения отмечено расширение видового состава этих возбудителей в 2,3 раза и увеличение резистентности к антибиотикам в 6 раз.

6. Микробная контаминация внешней среды стационара согласуется с микрофлорой, выделенной из клинического и секционного материалов и представлена условно-патогенными микроорганизмами в ассоциациях, обладающими факторами агрессии, резистентностью к антибиотикам и дезинфектантам.

7. Медицинский персонал в ГУЗ ИОКБ является носителем MRSE в 42% случаев, S. aureus в 33% случаев. При изучении биологических свойств микрофлоры медперсонала все штаммы оказались низковирулентными и в 40 - 70% резистентными к различным группам антибиотиков.

8. В эксперименте доказана высокая эффективность применения нового антисептика анавидина для дезинфекции объектов внешней среды, эндоскопической и наркозной аппаратуры. Его использование для дезинфекции снижает высеваемость микроорганизмов в помещении в 5,7 раза. Применение 1% водного раствора анавидина для обработки эндоскопического оборудования в течение 5 минут дает полную стерильность аппаратуры. Показано, что бактерицидные свойства поверхностей, обработанных 2% раствором анавидина, сохраняются на протяжении 7 суток.

9. Предложенный алгоритм микробиологического мониторинга способствует оптимизации системы эпидемиологического надзора за ВБИ, однако его необходимо адаптировать к конкретному ЛПУ в зависимости от материально-технического оснащения лаборатории клинической микробиологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для наблюдения за эволюцией штаммов ВБИ важна полная регистрация всех случаев этой группы заболеваний. Необходим постоянный мониторинг за возбудителями ВБИ и их резистентностью в каждом хирургическом отделении. Частота проведения предусматривается в каждом конкретном случае в зависимости от уровня заболеваемости и по эпидемиологическим показаниям.

2. С целью правильной интерпретации клинической картины заболевания и обоснованного назначения антибиотиков необходима оценка вирулентных свойств микроорганизмов. В случае тяжелых состояний пациентов, до получения данных микробиологического анализа, не следует начинать антибиотикоте-рапию распространенными препаратами (гентамицин, эритромицин, тетрациклин, пефлоксацин) ввиду большой вероятности столкновения с резистентной к ним микрофлорой.

3. Рекомендуется обследование медицинского персонала на носительство возбудителей MRSA и MRSE, как наиболее опасных инфектантов из встречающихся в отделениях.

4. Для эффективной деконтаминации объектов внешней среды и оборудования рекомендуется применение нового отечественного средства - анавидина.