Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Влияние высокоактивной антиретровирусной терапии на клинические проявления ВИЧ-ассоциированных заболеваний полости рта и стоматологические показатели качества жизни

На правах рукописи

О&а^

ХАЛИЛАЕВА ЕЛЕНА ВЛАДИМИРОВНА

ВЛИЯНИЕ ВЫСОКОАКТИВНОЙ АИТИРЕТРОВИРУСНОЙ

ТЕРАПИИ НА КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ВИЧ-АССОЦИИРОВАННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЛОСТИ РТА И СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ

14.01.14- стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 >, И ЮН 2910

Пермь-2010

004608244

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е. А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ректор - д.м.н., профессор И.П. Корюкина).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Гилева Ольга Сергеевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Медицинский холдинг

«Технологии здоровья» (г. Пермь) Кислых Фаина Ильинична

доктор медицинских наук, профессор ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и

социальному развитию» (г. Уфа) Булгакова Альбина Ирековна

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (г. Екатеринбург).

Защита состоится «_»_2010 г. в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208.067.01 при ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава (614000, г.Пермь, ул. Петропавловская, 26).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава (614000, г.Пермь, ул. Петропавловская, 26) и на сайте www.psma.ru с авторефератом.

Автореферат разослан «.

»

2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор

Мудрова Ольга Александровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. ВИЧ-инфекция по-прежнему составляет важнейшую медико-социальную и гуманитарную проблему для многих, включая Российскую Федерацию, стран мира (Покровский В.В., 2008; Ладная H.H., 2009). На 31.12.2008 г. общее число зарегистрированных россиян, живущих с ВИЧ, составило 470 985 человек, показатель пораженности - 307,1 на 100 000 населения. Свердловская область относится к числу «проблемных» территорий по ВИЧ-инфекции, т.к. занимает второе место в РФ по абсолютному кумулятивному количеству ВИЧ-инфицированных - 43302 человека на 31.10.2009 г. (Онищенко Г.Г., 2010). Проблема ВИЧ-инфекции является междисциплинарной и требующей объединения и концентрации усилий многих профессиональных, в первую очередь, медицинских сообществ.

Актуальность более глубокого и разностороннего изучения стоматологических аспектов ВИЧ/СПИДа не только не теряет своей значимости, но и приобретает новые оттенки практической направленности (Ефимов A.B., 2005; Шатохин А.И., 2006; Виноградова А.Н., 2008). По мнению специалистов (Nittayananta W., 2009; Gileva O.S. et al., 2007; 2009), во многом это связано с широким внедрением в практику основного лечения ВИЧ-пациентов принципиально новых схем и программ высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ), не только воздействующей на основные звенья патогенеза заболевания, но и в значительной степени меняющей структуру, частоту и манифестность СПИД-ассоциированных поражений полости рта, что предопределяет целесообразность внесения поправок в существующие протоколы лечения и классификационные схемы ВИЧ-ассоциированной патологии СОПР. Закономерности проявления ВИЧ-инфекции в полости рта, выявляемые ранее клиницистами-стоматологами, стираются на фоне применения ВААРТ и требуют новой интерпретации. Соответственно этому должны изменяться и акценты в оказании стоматологической помощи пациентам, живущим с ВИЧ.

Сохраняет актуальность поиск новых, эффективных средств и методов патогенетического лечения ВИЧ-индикаторных поражений, наиболее часто и манифестно проявляющихся в полости рта на фоне высокоактивной антиретровирусной терапии. Новый аспект актуальности проблемы связан с исследованием влияния ВИЧ-ассоциированных заболеваний полости рта на качество жизни пациентов и возможностей его улучшения за счет адекватной стоматологической помощи ВИЧ-инфицированным жителям РФ. Всесторонний анализ стоматологических составляющих качества жизни у пациентов, приверженных к ВААРТ, актуализирован тем, что основной целью современной противовирусной ВИЧ-терапии должно стать поддержание необходимого уровня качества жизни каждого пациента, живущего с ВИЧ (Reichart P.A., 2006; Gileva O.S. et al., 2008).

В связи с этим в работе поставлена цель - изучить закономерности проявления ВИЧ-ассоциированных заболеваний полости рта на фоне высокоактивной антиретровирусной терапии и оценить их влияние на качество жизни российских пациентов, живущих с ВИЧ.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

1. Проанализировать основные показатели стоматологического статуса ВИЧ-инфицированных в зависимости от их приверженности к антиретровирусной терапии.

2. Изучить особенности клинического проявления ВИЧ-ассоциированного симптомокомплекса и характер функциональных нарушений в полости рта на фоне системного приема антиретровирусных препаратов.

3. Исследовать надежность, валидность и чувствительность различных версий международного опросника «Профиль влияния стоматологического здоровья» (ОН1Р-49, ОН1Р-14) применительно к группе российских пациентов с ВИЧ-ассоциированными заболеваниями челюстно-лицевой области.

4. Разработать методику оценки качества жизни и оценить его уровень у лиц с ВИЧ-ассоциированными заболеваниями полости рта, получающих антиретровирусную терапию и не приверженных к ней.

5. Разработать с учетом изменяющейся на фоне противовирусной терапии инфраструктуры ВИЧ-ассоциированного симптомокомплекса рациональные лечебные программы и оценить их эффективность в критериях качества жизни.

Научная новизна и теоретическая значимость исследования. Получены новые данные о закономерностях изменения клинической инфраструктуры классических ВИЧ-ассоциированных заболеваний полости рта на фоне системного приема анитретровирусных препаратов; доказано, что реструктуризация ВИЧ-ассоциированного симптомокомплекса носит разнонаправленный характер и проявляется, с одной стороны, снижением частоты и манифестности герпесвирусных заболеваний и кандидоза полости рта, а также язвенно-некротического стоматита, а, с другой стороны, -приростом частоты полиморфных диссеминированных папилломавирусных, а также неспецифических эрозивно-язвенных поражений слизистой полости рта, ксеростомического симптома и дисгеузии.

Впервые определен оптимальный инструмент для оценки стоматологического качества жизни у российских ВИЧ-пациентов -сокращенный вариант ОН1Р-14-1Ш; установлена его надежность, валидность и чувствительность применительно к этой социо-клинической категории. Доказана несостоятельность применения русской версии опросника «Профиль влияния стоматологического здоровья ОН1Р-49-1Ш» для оценки качества жизни у ВИЧ-инфицированных - жителей РФ.

Получены новые данные о том, что развитие ВИЧ-ассоциированных заболеваний полости рта грибковой, вирусной, бактериальной и опухолевой природы приводит к достоверному снижению стоматологических параметров качества жизни российских ВИЧ-пациентов, степень выраженности которого определяется стадией ВИЧ-инфекции, нозологической формой стоматологической патологии и приверженностью больных к ВААРТ. Проведено ранжирование ВИЧ-ассоциированных заболеваний полости рта по степени их негативного влияния на состояние качества жизни российских пациентов, живущих с ВИЧ; выделены наиболее значимые в плане утраты качества жизни нозологические формы ВИЧ-ассоциированной патологии.

Разработана и внедрена в клиническую практику оригинальная методика оценки качества жизни у российских пациентов с ВИЧ-ассоциированными заболеваниями полости рта (удостоверение на рацпредложение (РП) №2435 от 22.02.2008 г.), позволяющая выявить степень утраты стоматологических составляющих качества жизни и возможность его улучшения на фоне комплексного противовирусного и стоматологического лечения.

Впервые позитивные эффекты антиретровирусной терапии оценены с позиций улучшения стоматологических показателей качества жизни у пациентов с ВИЧ-ассоциированными заболеваниями полости рта.

Предложен рациональный подход к лечению ВИЧ-ассоциированных заболеваний полости рта, учитывающий разнонаправленные эффекты влияния ВААРТ на органы и ткани полости рта, повышающий качество жизни больных и эффективность оказания стоматологической помощи в условиях специализированного СПИД-центра.

Практическая значимость работы. Результаты клинических наблюдений изменяют представления клиницистов о классической симптоматологии ВИЧ-ассоциированных заболеваний полости рта на фоне современной антиретровирусной терапии, обосновывают необходимость пересмотра существующих классификационных схем и программ лечения ВИЧ-ассоциированных заболеваний полости рта на фоне ВААРТ.

Разработаны и внедрены новые эффективные многокомпонентные схемы лечения основных ВИЧ-ассоциированных стоматологических заболеваний, составленные с учетом позитивных влияний ВААРТ и ее побочных эффектов, проявляющихся в полости рта.

Предложен новый способ оценки качества стоматологического лечения ВИЧ-инфицированных лиц, основанный на учете динамики стоматологических показателей качества жизни по индексу «Профиль влияния стоматологического здоровья ОН1Р-14-1Ш» (удостоверение на РП №2414 от 14.06.2007 г.).

Продемонстрировано, что расчет интегральных и пошкаловых показателей качества жизни по индексу ОН1Р-14-1Ш расширяет возможности комплексной оценки стоматологического здоровья ВИЧ-пациента, степени его утраты при наличии ВИЧ-ассоциированных заболеваний полости рта. Кроме того,

эффективность проводимого комплексного лечения может быть также оценена в критериях качества жизни.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Назначение высокоактивной антиретровирусной терапии приводит к реструктуризации основного ВИЧ-ассоциированного симптомокомплекса, изменяет частоту и клиническую манифестность большинства связанных с ВИЧ заболеваний полости рта, что определяет необходимость коррекции существующих классификационных схем и лечебных программ.

2. Валидированная русская версия специфического международного опросника «Профиль влияния стоматологического здоровья OHIP-14-RU» - оптимальный инструмент для оценки качества жизни ВИЧ-инфицированных - жителей РФ, расширяющий возможности комплексной оценки состояния стоматологического здоровья ВИЧ-пациента и его изменений в динамике лечения; развитие ВИЧ-ассоциированных заболеваний полости рта сопровождается снижением качества жизни ВИЧ-пациентов по индексу OHIP-14-RU.

3. Назначение антиретровирусной терапии оправдано с позиции улучшения стоматологических показателей качества жизни. Рациональный подход к местному и общему лечению ВИЧ-ассоциированных заболеваний полости рта, учитывающий разнонаправленные эффекты влияния ВААРТ на органы и ткани полости рта, повышает эффективность оказания стоматологической помощи и качество жизни больных, живущих с ВИЧ.

Личный вклад диссертанта в выполнение исследования. Клинические, социологические и статистические исследования выполнены лично автором. Стоматологическое лечение и диспансерное наблюдение больных осуществлено лично автором на базе клинико-диагностического отделения №1 ГУЗ СО «Свердловский областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями» (главный врач - к.м.н. A.C. Подымова).

Внедрение результатов исследования в практику.

Работа выполнена на кафедре пропедевтики и физиотерапии стоматологических заболеваний (зав. кафедрой - д.м.н., профессор О.С. Гилева) ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава (ректор - д.м.н., профессор И.П. Корюкина) и на базе ГУЗ «Свердловский областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями» (гл. врач -к.м.н. A.C. Подымова). Результаты научно-практических разработок внедрены в практику работы клинико-диагностического отделения №1 ГУЗ «Свердловский областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями» и учебный процесс ряда профильных кафедр стоматологического факультета ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е. А. Вагнера Росздрава.

Апробация работы и публикации. Основные положения работы доложены и обсуждены на: Северо-Балтийской международной конференции по проблемам заболеваний слизистой оболочки полости рта (Мальмо, Швеция, 2007); IX Биеннале Европейской Ассоциации Оральной Медицины (ЕАОМ) (Зальцбург, Австрия, 2008); российской научно-практической конференции «Инфекционные болезни: Современные проблемы диагностики и лечения» (г. Санкт-Петербург, 2008); областной клинической конференции врачей-инфекционистов в ОЦ СПИД и ИЗ (г. Екатеринбург, 2008); Общероссийском конгрессе «Стоматология Большого Урала: Профилактика и лечение заболеваний пародонта» (г. Екатеринбург, 2008); международной стоматологической конференции «Пути повышения качества жизни жителей крупного индустриального центра» (г. Екатеринбург, 2008); межрегиональной специализированной выставке «Мир медицины. Стоматология. Семейная медицина» (г. Киров, 2009); третьей окружной научно-практической конференции «Актуальные аспекты вирусных инфекций в современный период» (г. Екатеринбург, 2009); VI Всемирном симпозиуме «Здоровье и заболевания полости рта при СПИДе» (Пекин, Китай, 2009).

По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, в т.ч. 2 - в рецензируемых ВАК изданиях; изданы 2 методические рекомендации для врачей-стоматологов и студентов стоматологических факультетов; получено 7 удостоверений на рационализаторское предложение.

Объем и структура диссертации. Диссертация представлена рукописью на русском языке объемом 180 машинописных страниц и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Список литературы содержит 190 наименований работ, в т.ч. 80 отечественных и 110 зарубежных. Работа иллюстрирована 24 таблицами и 48 рисунками.

Содержание работы Материалы и методы исследования

Распространенность ВИЧ-ассоциированных заболеваний слизистой оболочки полости рта (СОПР) и челюстно-лицевой области (ЧЛО) изучена по данным 3-х летнего специализированного стоматологического приема пациентов «Свердловского областного центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями»; объем выборки составил 295 пациентов (160 мужчин и 135 женщин в возрасте 20-46 лет).

Всем диспансерным больным проведено комплексное стоматологическое обследование по ВОЗ с расчетом основных показателей: распространенность (%) и интенсивность (КПУ) кариеса зубов, гигиенический индекс OHI-S (Green-Vermillion, 1964), индекс гингивита РМА (Parma, 1960), индекс кровоточивости десен (Miihlemann, 1971); проведены: оценка степени выраженности ксеростомического симптома по Ромачевой И.Ф. (1987) и по визуально-

аналоговой шкале (ВАШ), топографированне и кодирование элементов поражения СОПР (Roed-Petersen & Renstrup в модиф. О.С. Гилевой и соавт., 2008), а также фотодокументирование клинического материала (цифровая камера Canon Power Shot А 610 и интраоральная камера Vista Саш).

Развернутый диагноз основного заболевания и сопутствующей системной патологии фиксировали по результатам заключений врачей клинико-диагностического отделения №1 ГУЗ «Свердловского областного центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями». Клинико-лабораторное обследование, проводимое в условиях центра, включало лабораторную диагностику ВИЧ-инфекции методом иммуноферментного анализа с подтверждением специфичности результата иммуноблоттингом. Эффективность антиретровирусной терапии определяли методом «вирусной нагрузки» по ПЦР РНК ВИЧ. Резистентность к ВААРТ определяли методом генотипирования. Общеклиническое обследование пациентов включало: оценку иммунного статуса, общий клинический и биохимический анализы крови; исследование крови на маркеры вирусных гепатитов В и С, а также сифилиса; исследование крови методом ИФА на токсоплазмоз, вирус простого герпеса и ЦМВ-инфекцию.

Анализ стоматологических показателей качества жизни оценивали с помощью валидированной упрощенной русскоязычной версии международного опросника качества жизни «Профиль влияния стоматологического здоровья OHIP-14-RU». Валидацию опросника OHIP-14 проводили в соответствии с международными требованиями ISOQOL (Международное сообщество изучения качества жизни) по следующим этапам: языковая и культурная адаптация с итоговым пилотным тестированием, определение надежности опросника по внутреннему постоянству (коэффициент Кронбаха а), воспроизводимости (методом тест-ретест с расчетом коэффициента межклассовых корреляций ICC), внешней, содержательной и конструктивной валидности методом «известных групп» и, наконец, чувствительности опросника с расчетом показателя ДОН1Р (Cohen, 1977), отражающего величину эффекта проведенного лечения (клинически малозначимого при Д<0,2; умеренного - при ДО,2-0,8 и выраженного при ДОН1Р>0,8). Протоколы клинических и социологических исследований одобрены Этическим комитетом ГОУ ВПО ПГМА им.ак. Е.А. Вагнера Росздрава.

Для сравнительной оценки распространенности ВИЧ-ассоциированных заболеваний полости рта проведено открытое проспективное контролируемое клинико-лабораторное исследование, в ходе которого ВИЧ-пациенты в зависимости от характера назначенной общей терапии были разделены на 2 группы: основная (132 пациента, в т.ч. 73 мужчины и 59 женщин в возрасте от 20 до 46 лет) - лица, получающие высокоактивную антиретровирусную терапию (ВААРТ), и группа сравнения (163 пациента, в т.ч. 87 мужчин и 76

женщин в возрасте 20-46 лет) - лица, не получающие ВААРТ в связи с низкой приверженностью к лечению и нерегулярным посещением центра СПИДа.

Основная группа, в которую вошли ВИЧ-инфицированные пациенты с высокой приверженностью к ВААРТ, разделена на 2 подгруппы в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции (латентная или стадия вторичных заболеваний). Первую подгруппу основной группы составили 43 ВИЧ-инфицированных (23 мужчины и 20 женщин в возрасте от 22 до 44 лет) в латентной (III) стадии заболевания. Во вторую подгруппу основной группы вошли 89 ВИЧ-инфицированных (50 мужчин и 39 женщин в возрасте от 20 до 46 лет), находящихся в стадии вторичных заболеваний (стадии IVA, IVB, IVB). Аналогичным образом были распределены на две подгруппы пациенты группы сравнения, не принимающие ВААРТ. Первую подгруппу группы сравнения составили 62 ВИЧ-пациента (36 мужчин и 26 женщин в возрасте от 20 до 41 года) в латентной стадии заболевания. Вторую — 101 ВИЧ-пациент в стадии вторичных заболеваний в возрасте от 20 до 46 лет.

Оценка влияния стоматологического здоровья на КЖ особой социо-клинической категории - ВИЧ-инфицированный житель РФ - была проведена при участии 205 ВИЧ-инфицированных пациентов «ОЦ СПИД и ИЗ» (104 мужчины и 101 женщина в возрасте от 20 до 46 лет, находящихся в III, IVA, IVB и IVB стадии ВИЧ-инфекции). Для оценки стоматологических показателей КЖ использовали валидированную нами русскую версию международного опосника КЖ «Профиль влияния стоматологического здоровья OHIP-14-RU» и разработанную на ее основе методику оценки КЖ стоматологического больного (удостоверение на РП №2435 от 22.02.2008). OHIP-14 -специализированный опросник КЖ, состоящий из 14 вопросов и включающий 7 основных шкал, позволял оценивать наиболее существенные стоматологические параметры нарушения КЖ: ограничение функции (ОФ), физический дискомфорт (ФД-Б), психологический дискомфорт (ПД), физические нарушения (ФН), психологические расстройства (ПР), социальные ограничения (СО), ущерб (У). Ответы на вопросы OHIP-14 построены по типу Ликертовской шкалы, ранжированы по 5 баллам соответственно ответам. Процедура расчета индекса предполагала суммирование баллов по отдельным шкалам и по опроснику в целом (от 0 до 56).

Для определения достоверности результатов исследования применяли параметрический критерий Стьюдента и непараметрический критерий Манна-Уитни. Различия считали значимыми при р<0,05. Обработка статистического материала выполнена с использованием персонального компьютера и стандартных программ по расчету статистических показателей (Excell 98 и SPSS Statistica 16.0).

Результаты исследования и их обсуждение

По данным специализированного лечебно-консультативного стоматологического приема ВИЧ-пациентов с различными заболеваниями СОПР и 4JIO, распространенность кариеса у лиц основной группы составила 98,5%. Отмечена тенденция к росту поражаемости зубов кариесом в стадии вторичных заболеваний (100,0%) в сравнении с бессимптомной стадией ВИЧ-инфекции (95,3%). Показатели интенсивности кариеса у ВИЧ-пациентов основной группы составили 18,1±3,4. Вместе с тем, эти показатели дифференцированы с достаточной достоверностью (р<0,05%) стадией инфекционного процесса (латентная - КПУ=14,2±1,3 и стадия развившихся заболеваний - КПУ=20,9±1,7).

При оценке пародонтального статуса ВИЧ-пациентов, принимающих ВААРТ, установлено, что только 7,6% из них имели интактный пародонт. Распространенность воспалительных заболеваний пародонта (ВЗП) по группе, в целом, составила 92,4%, причем признаки пародонтита выявлены в 34,4% наблюдений. В структуре гингивита доминировал легкий гингивит - 51,2% (РМА 21,6±3,8%); средняя степень тяжести гингивита (РМА 35,4±5,1%) выявлена в 42,5%, тяжелая (РМА 66,4±3,2%) - в 6,3% случаев. Среди клинических форм гингивита чаще (75,0%) выявляли хронический генерализованный катаральный гингивит, язвенно-некротический гингивостоматит диагностировали в 13,8% случаев, в 11,2% - его гипертрофическую форму. В структуре пародонтита преобладали (47,6%) средне-тяжелые формы, в 16,7% случаев диагностировали тяжелый пародонтит.

Распространенность кариеса у ВИЧ-пациентов группы сравнения (не принимающих ВААРТ) составляла 100%, причем как у пациентов в бессимптомной стадии, так и в стадии вторичных заболеваний. У ВИЧ-пациентов группы сравнения установлена высокая интенсивность кариеса зубов (КПУ 20,11 ±4,2). Заболевания пародонта у пациентов группы сравнения встречались более чем в 4 раза чаще и имели более тяжелое течение, чем у ВИЧ-пациентов, получающих ВААРТ. В структуре ВЗП у ВИЧ-пациентов, не получающих противовирусной терапии, доминировал (51,6%) пародонтит. У больных гингивитом чаще (54,1%) выявляли его средне-тяжелое течение (РМА 37,8±4,9%). Легкое течение гингивита (РМА 24,3±4,5%) отмечено у 20,3% лиц, тяжелое - в 25,3%. Чаще (72,2%) выявляли хронический катаральный гингивит, далее - язвенно-некротический гингивостоматит (24,1%) и гипертрофический гингивит (3,8%). У 48,2% пациентов группы сравнения диагностировали хроническое или подострое течение пародонтита средней степени тяжести, симптомы пародонтита тяжелой степени - в 28,4%, легкой - в 23,5% случаев.

При сравнительном анализе стоматологического статуса ВИЧ-пациентов, принимающих и не принимающих ВААРТ, были установлены достоверные различия в частоте и инфраструктурных особенностях кандидоза СОПР. У ВИЧ-пациентов, принимающих ВААРТ, было выявлено 49,2% случаев

кандидоза полости рта, в структуре которого в 35,4% зафиксированы хронические формы, представленные хроническим атрофическим (ХАК) (24,6%) и хроническим гиперпластическим кандидозом (ХГК) (10,8%). На долю острых форм кандидоза приходилось 64,6% случаев. В инфраструктуре острых форм кандидоза преобладали (29,2%) локализованные формы в виде ангулярного хейлита (АХ). При переходе на ВААРТ (рис.1) регресс заболеваемости СОПР кандидозом составил 28,7%, в первую очередь, за счет снижения частоты острых манифестных форм: псевдомембранозного кандидоза (ОПК) - на 21,6%, эритематозно-атрофического (ЭАК) - на 20,9%. Отмечен прирост ангулярного хейлита на 11,1%.

Рис.1. Реструктуризация (изменение частоты выявления, %) различных форм кандидоза СОПР у ВИЧ-пациентов при переходе на антиретровирусную терапию.

На момент обследования у 26,5% ВИЧ-пациентов, проходящих ВААРТ, были выявлены клинические симптомы различных вирусных заболеваний СОПР и ККГ, в т.ч. у 15 человек - в форме обострения герпетического стоматита и Herpes labials, у 2-х - в форме волосатой лейкоплакии языка (BJ1 языка) и у 18-ти - в форме папилломавирусных поражений (ПВП); случаев опоясывающего герпеса не выявляли. Поражения полости рта, вызываемые вирусом простого герпеса, диагностировали в 42,9% случаев, что в сравнении с данными по группе сравнения свидетельствовало о достоверном (на 32,6%) снижении частоты возникновения типичных герпетических поражений 4J10 и СОПР на фоне ВААРТ. Снижение частоты герпетических поражений на фоне ВААРТ отмечали как на ранней стадии ВИЧ-инфекции (на 29,7%), так и на развившихся ее стадиях (до 30,0%). У пациентов в III ст. ВИЧ хронический герпес губ выявляли в 55,5%, в IV стадии - в 26,9% случаев; он проявлялся на СОПР в виде типичных везикул или корок, эффективно купировался на фоне местной противовирусной терапии. Герпетический стоматит на фоне ВААРТ был диагностирован у 11,7% ВИЧ-пациентов в латентной стадии ВИЧ-инфекции и у 7,7% больных в стадии вторичных заболеваний. Герпетический

стоматит преимущественно протекал в легкой хронической форме, захватывая лишь 1-2 топографические зоны СОПР.

У ВИЧ-пациентов, принимающих ВААРТ, реже (в 5,7%) диагностировали BJI языка, причем только у больных в стадии вторичных заболеваний (снижение прироста на 12,9%). Клинические особенности BJ1 языка на фоне ВААРТ достоверно не менялись, однако ее проявления могли спонтанно, без какой-либо местной терапии, исчезать при приеме антиретровирусных препаратов. Складывалось впечатление, что на • фоне ВААРТ волосатая лейкоплакия становилась «исчезаемым видом» ВИЧ-ассоциированных поражений полости рта, тогда как до внедрения современных схем ВААРТ многие специалисты относили эту форму к патогномоничным симптомам ВИЧ-инфекции.

Однако, на фоне общего снижения частоты (на 36,1%) вирусных поражений на фоне ВААРТ отмечали рост числа случаев папилломавирусных инфекций в полости рта (прирост на 45,5%). Наибольший (на 51,0%) прирост частоты папилломавирусных поражений (ПВП) СОПР, отмечаемый у ВИЧ-пациентов на фоне ВААРТ, выявляли в развившейся стадии заболевания, хотя и на III ст. ВИЧ величина прироста поражаемости была достоверно значимой (на 29,7%, р<0,01). Обращал на себя внимание и полиморфный характер ПВП полости рта (папилломы, различные формы кондилом, интраэпителиальные дисплазии), их множественность и более крупные размеры, диссеминация по многим топографическим зонам полости рта, кожи лица, слизистым других локализаций.

Деструктивные эрозивно-язвенные поражения СОПР и 4JIO различной этиологии на фоне ВААРТ диагностировали в 38,6% случаев, что в сравнительном аспекте свидетельствовало о приросте (на 8,5%) частоты их возникновения на фоне приема антиретровирусных препаратов. ВИЧ-ассоциированные язвенно-некротические поражения пародонта у пациентов, принимающих ВААРТ, выявляли в 21,6% случаев, преимущественно в форме хронического, протекающего с явлениями эрозирования, гингивита и пародонтита, причем чаще (в 25,0%) у пациентов в бессимптомной стадии ВИЧ, чем у пациентов в развившейся стадии заболевания (в 20,9%). Клинические особенности язвенно-некротического гингивостоматита у ВИЧ-пациентов, получающих ВААРТ: хроническое течение, преимущественное поражение тканей десны в ретромолярных областях, без вовлечения в процесс костной ткани. Неспецифические эрозивно-язвенные поражения СОПР на фоне ВААРТ, в схему большинства которых входили ингибиторы протеазы, диагностировали у 78,4% ВИЧ-пациентов (прирост на 17,2%) и развивались чаще (в 79,1%) в стадии вторичных заболеваний, чем в латентную фазу. При этом в обеих подгруппах произошел прирост заболеваемости: в первой - на 25,0%; во второй - на 15,0%. Суммируя экстенсивные показатели по данному направлению исследования, можно сказать, что при переходе больных на

ВААРТ происходит рост (до 38,6%) общего числа деструктивных поражений СОГТР и изменение их инфраструктуры за счет достоверного (до 78,4%; прирост на 17,2%) увеличения доли неспецифических эрозивно-язвенных поражений при параллельном снижении частоты язвенно-некротического гингивостоматита.

На фоне приема антиретровирусных препаратов отмечено увеличение (до 65,2%) числа больных с гиперкератотическими поражениями СОПР и ККГ, в основном, за счет прироста (на 7,2%) лихеноидных реакций, которые выявляли в 22,1% случаев. У ВИЧ-пациентов в бессимптомной стадии лихеноидные реакции СОПР диагностировали в 24,1% (прирост на 11,6%); в развившейся стадии - в 21,1 % (прирост на 5,1%). Лихеноидные реакции СОПР у пациентов, получающих антиретровирусную терапию (чаще зидовудин, лопинавир, ритонавир), чаще сочетались с ксеростомией 1-И степени. Объективно выявляли сухую, истонченную с белесоватым помутнением СОПР. Суммарный процент очагового и диффузного гиперкератоза в группе ВИЧ-пациентов, приверженных к ВААРТ, составил 77,9% (регресс заболеваемости на 7,2%). У пациентов в латентной стадии произошел регресс частоты гиперкератоза СОПР на 11,6%; в развившейся стадии - на 5,1%.

Установлены особенности распространенности и клинических проявлений саркомы Капоши (СК) у пациентов основной группы. В частности, на фоне ВААРТ СК была диагностирована только у 1,5% лиц и только в 4В ст. ВИЧ-инфекции. Регресс поражаемости СК на фоне ВААРТ составил 2,2%. Очаги СК обнаруживали только в полости рта, причем во всех случаях элементы поражения были менее объемными, более четко ограниченными от окружающей СОПР, чем те обширные опухолевые разрастания, которые фиксировали в полости рта и ЧЛО у ВИЧ-пациентов, не получающих ВААРТ. Таким образом, можно предположить, что антиретровирусная терапия оказывала позитивное влияние на возникновение и течение СК, снижала частоту и выраженность ее клинических проявлений у ВИЧ-пациентов. В группе пациентов, принимающих ВААРТ, не было обнаружено ни одного случая неходжкинской лимфомы. В сравнительном аспекте убыль поражаемости неходжкинской лимфомой на фоне приема ВААРТ составила 2,5%.

У ВИЧ-пациентов, принимающих ВААРТ, был установлен на 3,0% более высокий показатель заболеваемости хроническим неспецифическим сиалоаденитом, чем у лиц группы сравнения. Суммарный прирост случаев простого гландулярного хейлита составил 0,8%. Клинически заболевания слюнных желез протекали со слабым отечно-болевым и ксеростомическим симптомом, выявлялись преимущественно в 1Уст. ВИЧ-инфекции. В группе пациентов, принимающих нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы и ингибиторы протеазы, суммарный процент поражаемости ксеростомией возрос до 46,2%, т.е. прирост этого симптома на фоне ВААРТ составил 27,3%.

В 27,9% наблюдений выявляли легкую степень ксеростомии, в 52,4% -среднюю и в 19,7% - тяжелую. Как правило, развившиеся формы ксеростомии выявляли у больных с ВИЧ-ассоциированным кандидозом СОПР, однако у 33,3% пациентов с проявлениями ксеростомического симптома I-II степени клинически манифестной ВИЧ-ассоциированной патологии СОПР и пародонта не обнаруживали. Таким образом, на фоне ВААРТ отмечался не только абсолютный прирост поражаемое™ ксеростомией, но и рост частоты появления её более выраженных - среднетяжелых и тяжелых форм. Большая часть ВИЧ-пациентов с выявленной ксеростомией находилась в стадии вторичных заболеваний - 61,8%, пациенты в латентной стадии ВИЧ жаловались на сильную сухость в полости рта реже (в 14,0% случаев). Степень выраженности ксеростомического симптома у большинства ВИЧ-пациентов на фоне ВААРТ была таковой, что легко объективизировалась по жалобам самих пациентов. Так, в группе пациентов, принимающих ВААРТ, средний балл степени ксеростомического симптома по ВАШ составил 4,3±1,2, а в группе ВИЧ-пациентов, не принимающих ВААРТ, но сопоставимых по возрасту, полу и стадии ВИЧ, этот показатель был достоверно (р<0,01) выше (7,8±2,1).

У 9,8% ВИЧ-пациентов, принимающих ВААРТ, была выявлена гиперпигментация СОПР (на 4,9% больше, чем у пациентов группы сравнения), которая могла быть связана с приемом различных медикаментозных препаратов, включая группу НИОТ (зидовудин, азидотимидин), кетоконазол и др. Пигментация СОПР в 29,9% случаев сочеталась с гиперпигментацией кожи и/или ногтей. У двух пациентов в IVB ст. ВИЧ гиперпигментация кожи СОПР возникла в результате адренокортикостероидной недостаточности, являющейся вторичным проявлением ВИЧ-инфекции. Случаи тромбоцитопенической пурпуры в полости рта у пациентов, получающих ВААРТ, были единичны (0,8% против 2,5% - в группе сравнения). Многоформная экссудативная эритема (МЭЭ) была выявлена в 2,5% наблюдений и только у пациентов в IVct. ВИЧ-инфекции, получающих ВААРТ. Все пациенты с МЭЭ находились в IVB ст. ВИЧ-инфекции.

ВИЧ-пациенты, в схему противовирусного лечения которых входили ингибиторы протеазы, в 4,5% случаев ссылались на прогрессивное, вплоть до полной потери вкуса, снижение вкусовой чувствительности. Аналогичная клиническая ситуация выявлялась у 18 ВИЧ-пациентов (13,6%), принимавших препараты из группы нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы.

Таким образом, высокоактивная антиретровирусная терапия оказывала разнонаправленное действие на клинические проявления основных ВИЧ-ассоциированных заболеваний полости рта: приводила к снижению частоты и манифестности герпесвирусных заболеваний 4JTO, кандидоза и язвенно-некротического гигивостоматита (регресс на 36,1%, 28,7% и 17,2%,

соответственно), но сопровождалось приростом (на 45,5%) частоты полиморфных и диссеминированных папилломавирусных поражений. Прием противовирусных препаратов (преимущественно из группы нуклеозидных ингибиторов обратной транкскриптазы) сопровождался учащением (прирост на 27,3%) ксеростомического симптома и усилением его выраженности до Н-Ш степени у 72,1% ВИЧ-пациентов, приростом (на 17,2%) частоты медикаментозно обусловленных эрозивно-язвенных поражений СОПР и случаев дисгеузии (13,6%). Выявленные закономерности реструктуризации основного стоматологического ВИЧ-ассоциированного симптомокомплекса определили необходимость рациональной коррекции программ лечения заболеваний полости рта, тесно связанных с ВИЧ-инфекцией.

С учетом рекомендаций отечественных и зарубежных специалистов, исходя из возможностей лечебной базы ОЦ СПИД и ИЗ, нами были разработаны и внедрены в лечебную практику 5 новых схем комплексного лечения ВИЧ-ассоциированных заболеваний СОПР (удостоверения на РП: №2579, №2580, №2581, №2582 от 25.04.2010). Разработка новых многокомпонентных схем лечения ВИЧ-ассоциированных заболеваний полости рта, учитывающих разнонаправленные эффекты влияния ВААРТ, а также современное инструментально-технологическое обеспечение

стоматологической службы центра, позволили повысить эффективность оказания помощи ВИЧ-пациентам и, как показали проведенные нами клинико-социологические исследования, способствовали улучшению стоматологических показателей качества жизни пациентов, живущих с ВИЧ.

В поисках оптимального инструмента для оценки качества жизни особой социо-клинической категории - «ВИЧ-инфицированный житель РФ» первоначально была проведена клиническая апробация международного опросника «Профиль влияния стоматологического здоровья ОН1Р-49-1Ш», признаваемого ВОЗ «золотым стандартом» для оценки качества жизни стоматологических пациентов различного профиля. Однако, как показали результаты проведенной клинической апробации, для российских ВИЧ-инфицированных, имеющих свои особенности социального, психоэмоционального, соматического и стоматологического статуса, процедура многогранной самооценки качества жизни по ОН1Р-49-1Ш оказалась трудновыполнимой, что подтверждал высокий (до 65%) процент отбракованных анкет. Поэтому в качестве альтернативы нами был апробирован упрощенный вариант этого опросника - ОН1Р-14 и, в соответствии с международными требованиями 180С)0Ь, была проведена его многоступенчатая валидация.

Установлено, что русская версия опросника ОН1Р-14-Яи является надежным, валидным и чувствительным инструментом оценки качества жизни

ВИЧ-инфицированных пациентов стоматологического профиля, что было подтверждено показателями его надежности, включая показатели внутреннего постоянства и воспроизводимости; конструкция ОН1Р-14-1Ш позволяла отдифференцировать степень утраты стоматологического здоровья в зависимости от возраста пациентов (г=0,81) и стадии ВИЧ-инфекции (г=0,79), а также оценить успешность лечения ВИЧ-ассоциированных заболеваний полости рта по величине клинического эффекта (таб.1).

Таблица 1

Показатели надежности (коэффициент Кронбаха а и коэффициент ICC) и

чувствительности (индекс Effect Size) опросника OHIP-14-RU ВИЧ-пациентов.

Шкалы опросника OHIP- 14-RU Коэффициент Кронбаха альфа Коэффициент корреляции (ICC) между двумя исследованиями Индекс Effect Size (ДОШР-14-RU)

ОФ 0,70 0,55 0,33

ФД 0,73 0,50 0,56

ДД 0,78 0,62 0,48

ФН 0,86 0,76 0,16

ПР 0,80 0,68 0,35

СО 0,75 0,54 0,18

У 0,63 0,44 0,34

В соответствии с принятым алгоритмом оценки стоматологических показателей КЖ последние были объективизированы и представлены в балльном выражении. В дальнейшем было проведено сравнение интегрального и пошкаловых значений OHIP-14-RU в зависимости от тяжести заболевания у пациентов в III, IVA, IVB и IVB стадиях ВИЧ. По итогам статобработки анкет респондентов было установлено, что значения интегрального показателя качества жизни (£OHIP-14-RU) у российских ВИЧ-инфицированных пациентов колебались от 9,16 - при стадии III до 16,92 - при стадии IVB. Сравнение параметров по £OHIP-14-RU у пациентов с различной стадией заболевания показало статистически достоверные различия (р<0,05) и достоверно более высокие (16,92+3,85) общие интегральные показатели OHIP-14-RU у пациентов в IVB стадии ВИЧ-инфекции, что соответствовало более низкому уровню качества их жизни. Минимальное влияние стоматологической патологии на параметры КЖ (£OHIP-14-RU=9,16+(),75) отмечено в бессимптомной стадии ВИЧ-инфекции. По мере погрессирования ВИЧ-инфекции от латентной до стадии вторичных заболеваний (IVA, IVB, IVB) отмечали достоверное (р<0,05) снижение всех пошкаловых стоматологических показателей КЖ по OHIP-14-RU (рис.2). Значения пошкаловых показателей OHIP-14-RU колебались от 0,72 (шкала социальной нетрудоспособности - у пациентов в стадии III) до 3,42 (шкала психологического дискомфорта - у пациентов в IVB стадии).

Баллы

Рис.2. Пошкаловые показатели качества жизни по индексу ОН1Р-14-1Ш у ВИЧ-инфицированных пациентов в зависимости от стадии заболевания (баллы).

В исследовании влияния ВААРТ на стоматологические показатели КЖ у ВИЧ-инфицированных приняли участие 46 пациентов в стадии вторичных заболеваний (21 мужчина и 25 женщин, в возрасте от 20 до 46 лет), принимающих ВААРТ, и 159 ВИЧ-пациентов в стадии вторичных заболеваний (83 мужчины и 76 женщин в возрасте от 20 до 46 лет), которым противовирусную терапию не проводили. Так, значения показателя качества жизни £ОН1Р-14-1Ш у пациентов, принимающих ВААРТ, были достоверно (р<0,05) ниже, чем в группе сравнения (соответственно 10,76±1,4 против 16,37±0,78), что соответствовало относительно более высокому уровню их КЖ. Статистически достоверные отличия были выявлены и по пошкаловым показателям индекса, причем особенно значимые по шкале «ФД», отражающей силу влияния острого и хронического болевого симптома, дискомфорта в полости рта на КЖ пациента. Достоверные (р<0,05), подтверждающие целесообразность назначения ВААРТ, различия были установлены и по шкале «ПД» (соответственно 3,45±0,18 - в группе сравнения против 2,3±0,35 - у пациентов, принимающих ВААРТ). Высокие значения этого пошкалового показателя у пациентов, не приверженных ВААРТ, объективизируют степень выраженности психологических проблем, связанных в т.ч. со структурно-функциональными и эстетическими нарушениями в полости рта при развитии ВИЧ-ассоциированных стоматологических заболеваний. Назначение ВААРТ положительно отражалось на частоте и характере физических ограничений, возникающих у ВИЧ-пациентов в связи с наличием ВИЧ-ассоциированных заболеваний полости рта. Так, пошкаловый показатель «ФН» у пациентов основной группы был достоверно (р<0,05) ниже, чем в группе сравнения (2,67±0,14). Преимущества назначения ВААРТ с позиции поддержания определенного уровня КЖ прослеживались и по показателю «ОФ», значения

которого в основной группе были достоверно (р<0,05) ниже, чем у лиц, не получающих ВААРТ и имеющих более манифестный ВИЧ-ассоциированный симптомокомплекс (соответственно 0,78±0,21 против 2,05±0,11). Пошкаловый показатель КЖ по шкале «Ущерб» в основной группе составил 2,4±0,26 и достоверно (р<0,05) превышал таковой в группе сравнения. С известной долей вероятности это можно связать с выраженностью побочных эффектов ВААРТ, проявляющихся постоянным и выраженным ксеростомическим симптомом и дисгеузией.

ОФ 0% :

ОН|Р-14-|*и . ФД

Ш У ШяШ^ ' ПД □ с ВААРТ □ без ВААРТ

СН ПР ФН

Рис. 3. Внутриструктурный (пошкаловый) анализ показателей качества жизни ОН1Р-14-Яи у ВИЧ-инфицированных пациентов в зависимости от приема ВААРТ.

Наличие ВИЧ-инфекции и ВИЧ-ассоциированных заболеваний полости рта у всех пациентов сопровождалось снижением КЖ по индексу ОН1Р-14-1Ш (рис.3), однако на фоне ВААРТ ухудшение КЖ было менее заметно (£ОН1Р-14-1Ш снижен на 19,2% от гипотетической нормы), чем у пациентов, не получающих соответствующей терапии (£ОН1Р-14-1Ш снижен на 29,2%). Аналогичные закономерности, объективно отражающие преимущества ВААРТ, установлены по шкалам: «ОФ» (градиент снижения КЖ между группами -15,9%), «ФД» (градиент - 30,6%), «ПД» (градиент - 14,3%), «ФН» (градиент -19,9%), «ПР» (градиент - 2,5%), «СН» (градиент - 0,6%) и «У» (градиент -12,3%). Таким образом, назначение ВААРТ положительно отражалось на частоте и характере функциональных ограничений, возникающих при наличии ВИЧ-ассоциированных заболеваний полости рта, на выраженности болевого симптома (шкала «ОФ») и дискомфорта (шкала «ФД»), а также физической нетрудоспособности (шкала «ФН»).

Наиболее распространенные и клинически манифестные ВИЧ-ассоциированные стоматологические заболевания сопровождались достоверным, в среднем на 51,8%, снижением КЖ по индексу ОН1Р-14-1Ш:

максимальным - у больных с саркомой Капоши (регресс показателя £ОН1Р на 79,1%) и язвенно-некротическими поражениями СОПР (почти 50%-ый регресс £ОН1Р) и минимальным, хотя и достоверно отличным от контрольных показателей, снижением индекса КЖ у больных кандидозом СОПР (рис.4).

Саркома Капоши

Язвенно-некротические поражения

Кандидоз

Герпетические поражения

Рнс.4. Процент снижения качества жизни по ОШР-14-Яи у ВИЧ-пациентов с различными формами патологии СОПР в сравнении с контрольными значениями.

Основной «вклад» в утрату качества жизни пациентов с саркомой Капоши вносила составляющая «ПР»; вклад других показателей был практически равноценно малозначителен (рис.5).

>

Рис. 5. Пошкаловые показатели качества жизни по индексу OHIP-14-RU у ВИЧ-инфицированных пациентов в зависимости от формы заболевания СОПР (баллы).

Оценка возможности использования показателя КЖ OHIP-14-RU в качестве критерия эффективности комплексного лечения проведена у 75 ВИЧ-пациентов (32 мужчины и 43 женщины в возрасте от 20 до 46 лет) в стадии вторичных заболеваний с диагнозом «Кандидоз СОПР», подтвержденным клинически и микробиологически. В зависимости от формы кандидоза больные распределены на 5 групп: в первой группе 36 больных (16 мужчин и 20 женщин в возрасте от 20 до 40 лет) с OAK СОПР, во второй - 8 больных (3 мужчин и 5 женщины в возрасте от 21 до 36 лет) с ОПК, в третьей — 14 человек (6 мужчин и

8 женщин в возрасте от 25 до 46 лет) с ХАК, в четвертой - 5 больных (4 мужчины и 1 женщина в возрасте от 23 до 38 лет) с ХГК, в пятой - 12 человек (3 мужчины и 9 женщин в возрасте от 20 до 34 лет) с АХ. При анализе исходных показателей КЖ у больных кандидозом СОПР исходили из значений ОШР-М-Яи, определенных для российских ВИЧ-пациентов с видимо неизмененной слизистой (8,53±1,26 баллов). Наибольшее (на 25%) и достоверное (р<0,001) снижение КЖ было отмечено у ВИЧ-пациентов с острыми формами кандидоза: ЭАК (14,50±0,54) и ОПК (14,33±0,32). Значения индекса ОН1Р-14-1Ш у больных с хроническим кандидозом и ангулярным хейлитом были достоверно менее высокими, чем при острых его формах, однако в сравнении таковыми у лиц с интактной СОПР (8,53±1,26) были также достоверно снижены, что объективизировало влияние нарушенного стоматологического статуса на показатели жизненного благополучия.

Анализ динамики индекса ОН1Р-14-1Ш по всей группе ВИЧ-пациентов с проявлениями кандидоза полости рта (таб.2) свидетельствовал, что через месяц по завершению лечения интегральный показатель достоверно снижался, а показатель ДОН1Р-14-1Ш составил 0,48, что соответствовало критерию умеренного клинического эффекта.

Таблица 2

Динамика стоматологических показателей качества жизни по ОН1Р-14-1Ш (баллы) у ВИЧ-пациентов с проявлениями кандидоза полости рта _(\liS.E.)__

Шкалы/баллы Показатели OHIP-14-RU (баллы) Величина терапевтического эффекта (Д OHIP-14-RU) <0,2; 0,2-0,8; >0,8

До лечения После лечения

OHIP-14-RU 13,50±0,69 8,46±0,84 0,48

ОФ 1,85±0,19 1,34±0,19 0,33

ФД 2,66±0,23 1,55±0,14 0,56

ПД 2,94±0,27 1,82±0,20 0,48

ФН 1,77±0,22 1,47±0,18 0,16

ПР 1,34±0,16 0,86±0,13 0,35

СН 1,24±0,19 0,94±0,14 0,18

У 1,73±0,22 1,09±0,17 0,34

Наиболее положительная динамика проявилась по шкалам «ФД» (снижение показателя ДОН1Р до 1,55±0,14 - на 58,3%), объективизируя купирование болевого симптома и дискомфорта в полости рта в динамике лечения. Достоверно более значимое улучшение КЖ в процессе стоматологического лечения отмечали у пациентов с острыми формами кандидоза. Полноценность купирования болевого и сенсорно-парестетического симптома и дискомфорта в полости рта подтверждает величина терапевтического эффекта по Cohen (0,56), соответствующая умеренному

клиническому эффекту проведенного лечения. Сходная положительная динамика (снижение £OHIP-14-RU на 38,1%) зафиксирована по шкале «ПД»; динамика значений показателя соответствовала умеренному клиническому эффекту лечения (AOHIP-14-RU 0,48). Был практически равноценен эффект улучшения КЖ (на 36,9%, на 35,8% и на 27,6%) по шкалам «ПР», «У» и «ОФ» (ДОШР-14-RU, соответственно - 0,35; 0,34 и 0,33). В меньшей степени эффект стоматологического лечения сказался на показателях физических и социальных нарушений, фиксируемых у пациентов с ВИЧ-ассоциированным кандидозом СОПР.

Таким образом, оценка стоматологических показателей КЖ по индексу OHIP-14-RU расширила возможности комплексной оценки стоматологического здоровья ВИЧ-пациентов в динамике лечения, явилась значимым и чувствительным критерием его эффективности на фоне проведения высокоактивной антиретровирусной терапии.

ВЫВОДЫ

1. Антиретровирусная терапия не оказывает существенного влияния на распространенность и интенсивность кариеса зубов и уровень гигиены полости рта у больных в III-IV стадии ВИЧ; на фоне ВААРТ отмечается достоверное снижение частоты и тяжести ВИЧ-ассоциированных заболеваний пародонта.

2. Высокоактивная антиретровирусная терапия оказывает разнонаправленное действие на клинические проявления основных ВИЧ-ассоциированных заболеваний полости рта: приводит к снижению частоты и манифестности герпесвирусных заболеваний челюстно-лицевой области, кандидоза полости рта и язвенно-некротического гингивостоматита (регресс на 36,1%, 28,7% и 17,2%), но сопровождается приростом (на 44,5%) частоты полиморфных и диссеминированных папилломавирусных поражений.

3. Прием противовирусных препаратов (преимущественно группы нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы) сопровождается учащением (прирост на 27,3%) и усилением выраженности (до II-III ст.) ксеростомического симптома у 72,1% ВИЧ-пациентов, приростом (на 17,2%) частоты медикаментозно обусловленных эрозивно-язвенных поражений СОПР и дисгеузии (на 13,6%).

4. Сокращенный вариант русскоязычной версии опросника OHIP-14-RU является надежным, валидным и чувствительным инструментом оценки качества жизни ВИЧ-инфицированных пациентов стоматологического профиля, что подтверждено показателями внутреннего постоянства (коэффициент Кронбаха альфа 0,63-0,86) и воспроизводимости (коэффициент ICC 0,5-0,76); конструкции OHIP-14-RU позволяет

отдифференцировать степень утраты стоматологического здоровья в зависимости от возраста пациентов (г=0,81) и стадии ВИЧ-инфекции (r=0,79), а также оценить успешность лечения ВИЧ-ассоциированных заболеваний полости рта по величине клинического эффекта (ДОН1Р-14-RU=0,33).

5. Наиболее распространенные и клинически манифестные ВИЧ-ассоциированные заболевания полости рта сопровождаются достоверным (в среднем на 51,8%) снижением качества жизни по индексу OHIP-14-RU: максимальным (£OHIP-14-RU=44,33±13,37 баллов) - у больных саркомой Капоши и минимальным (£C)HIP-14-RU=13,05±1,23) - у больных кандидозом; качество жизни последних снижено, в основном, за счет составляющих физического и психологического дискомфорта, болевого симптома, тогда как компонента «Психологические расстройства» является доминирующей в утрате качества жизни больных саркомой Капоши.

6. Методика оценки стоматологических показателей качества жизни по индексу OHIP-14-RU может быть использована в качестве инструмента для комплексной оценки эффективности стоматологического лечения ВИЧ-пациентов (удостоверение на РП №2414 от 14.06.2007; №2435 от 22.02.2008).

7. Программы комплексного (на фоне ВААРТ) стоматологического лечения основных ВИЧ-ассоциированных заболеваний полости рта, составленные с учетом реструктуризации ВИЧ-ассоциированного симптомокомплекса при приеме антиретровирусных препаратов (удостоверение на РП: №2579, №2580, №2581, №2582 от 25.04.10г.), позволяют повысить эффективность оказания стоматологической помощи больным в условиях специализированного центра и повышают качество жизни пациентов, живущих с ВИЧ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения эффективности стоматологического лечения ВИЧ-ассоциированных заболеваний полости рта, проводимого на фоне ВААРТ, целесообразно использование следующих схем лечения.

Лечение ВИЧ-ассоциированного кандидоза СОПР и ККГ (РП №2579 от 25.04.2010г.). Легкое и среднетяжелое течение: клотримазол (таб., паст.) по 10 мг для рассасывания в полости рта, по 1 таб. 5 раз в день в течение 14 дней; при ангулярном хейлите - местно крем клотримазол 2-3 раза в день в течение 14 дней; «Корсодил» в ротовых ванночках или полосканиях 2-3 раза в день в течение 14 дней. Среднетяжелое и тяжелое течение: в дополнении к местной терапии - флуконазол (100 мг) или кетоконазол (200 мг) в сутки ежедневно в течение 14 дней. В качестве препарата выбора - итраконазол по 100 мг в сутки в

течение 14 дней. Для коррекции ксеростомического симптома -многокомпонентная система ВЫепе (гель, ополаскиватель, зубная паста).

Лечение ВИЧ-ассоциированных вирусных заболеваний полости рта (РП №2582 от 15.04.2010г.). Острый и рецидивирующий герпетический стоматит и лабиальный герпес - ацикловир по 400 мг 3 раза в день в течение 7-14 дней; при обширных поражениях дозу ацикловира удваивают. Волосатая лейкоплакия: от аппликации масляного 0,1% раствора витамина А, до электрокоагуляции (аппарат ЗегуоШт) - в зависимости от тяжести. Контроль болевого симптома, профилактика бактериального инфицирования и улучшение процессов эпителизации (ополаскиватель «Корсодил», гель «Камистад», Солкосерил дентальная адгезивная паста); физиотерапия низкочастотным некогерентным линейнополяризованным светом Биоптрон в лечебном (противовоспалительный и регенерирующий параметры) или профилактическом (для предотвращения рецидивов, в период ремиссии) режимах по 7-14 процедур на курс.

Местное лечения неспецифических эрозивно-язвенных поражений СОПР (РП №2580 от 25.04.2010г.): обезболивающие (анестезиновая эмульсия, гель «Камистад»); антисептические и антибактериальные препараты («Корсодила», 0,05% раствор мирамистина); протеолитические ферменты и сорбенты (0,1% суспензия Полисорба, 0,3%-0,5% раствор трипсина в аппликациях); препараты тетрациклинового ряда (гель «Доксициклин» в аппликациях); стероидные препараты(мазь Клобетазол 0,05% в аппликациях); эпителизирующие (Солкосерил дентальная адгезивная паста, пленки Диплен-Дента); светотерапия Биоптрон. При глубоких и обширных язвенных дефектах в дополнение к местному лечению по согласованию с врачами-интернистами - системная кортикостероидная терапия (преднизолон 40-60 мг 10-14 дней по схеме).

Алгоритм лечения ВИЧ-ассоциированных воспалительных заболеваний пародонта, в том числе язвенно-некротического гингивита и пародонтита (РП №2581 от 25.04.2010г.): антисептические полоскания полости рта (ополаскиватель «Корсодил»); аппликационная и/или инфильтрационная анестезия; повторное орошение растворами антисептиков; аппликации (на десну) или инсталляции в пародонтальный карман ферментных препаратов до очищения некротических участков с последующими аппликациями геля «Метрогил Дента» или бальзама «Асепта»; светотерапия Биоптрон на область пародонта в лечебном режиме курсом 7-10 процедур; местная иммуномодулирующая терапия препаратом «Имудон» в течение 10 дней; при тяжелом течении язвенно-некротического пародонтита - метронидазол внутрь по 500 мг в сутки в течение 5-7 дней; рациональная индивидуальная гигиена полости рта (ополаскиватель «Корсодил», зубная паста "РагоёоШах", мягкая зубная щетка); профессиональная гигиена в щадящем режиме (аппарат Вектор) - по стиханию острых воспалительных явлений.

2. Для оценки эффективности проводимого лечения стоматологической патологии у ВИЧ-инфицированных пациентов целесообразно использование русской версии специализированного международного опросника «Профиль влияния стоматологического здоровья OHIP-14-RU», который является валидным, надежным и чувствительным инструментом оценки влияния стоматологических проблем на качество жизни пациентов, живущих с ВИЧ.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Халилаева, Е.В. Многоступенчатая валидация международного опросника качества жизни «Профиль влияния стоматологического здоровья» OHIP-49-RU / О.С. Гилева, Е.В. Халилаева, Т.В. Либик, Р.В. Подгорный, И.Н. Халявина // Уральский медицинский журнал. -Екатеринбург, 2009. - №8. - С.104-109.

2. Халилаева, Е.В. Особенности клинических проявлений ВИЧ-инфекции в полости рта и их зависимость от иммуносупрессии / Е.В. Халилаева, A.C. Подымова // Здоровье населения и среда обитания. - Москва, 2009. -№12. - С.17-18.

3. Халилаева, Е.В. Патогенетическая коррекция клинико-функциональных нарушений полости рта у больных инфекционного профиля / И.А. Лиманова, Е.А. Бондаренко, Е.В. Халилаева, A.B. Ефимов // Материалы XI Международной научной конференции «Здоровье семьи - XXI век» и II Международной научной онкологической конференции «Онкология - XXI век». - Нидерланды - Германия - Франция, 2007. - С. 196-197.

4. Khalilaeva, Е. Spectrum of oral manifestations in HIV-infected drug users on highly active antiretroviral therapy (HAART) / A. Efimov, O. Gileva, I. Khaliavina, Y. Goulyaeva, E. Khalilaeva // Hordic-Baltic Oral Medicine meeting. - Malmo, Sweden, 2007. - P.23.

5. Халилаева, Е.В. Принципы топографирования и кодирования «излюбленных» зон поражения слизистой оболочки порлости рта и пародонта у больных системной патологией / О.С. Гилева, Т.В. Либик, Е.В. Халилаева // Материалы Всероссийского конгресса и республиканской конференции стоматологов РБ «Внедрение новых технологий при лечении стоматологических заболеваний». - Уфа, 2007. - С. 129-131.

6. Халилаева, Е.В. Стоматологическая документация на специализированном приеме больных с заболеваниями слизистой полости рта / Н.С. Белева, Т.В. Либик, Е.В. Халилаева // Материалы Всероссийской научно-практической конференции студентов, аспирантов и молодых ученых. - Пермь, 2008. - С. 108-109.

7. Khalilayeva, Е. Oral health-related quality of life in patients with non-specific ulcero-necrotic oral mucosal lesions / O. Gileva, T. Libik, E. Khalilayeva, Y. Gulyaeva, I. Khaliavina // Oral Diseases. - 2008. -№14 (suppl.l). - P.24.

8. Халилаева, E.B. Субъективные критерии в интегральной оценке качества стоматологического лечения / О.С. Гилева, Е.В. Халилаева, Р.В. Подгорный, Т.В. Либик, Е.С. Гилева // Материалы Всероссийского конгресса и республиканской конференции стоматологов РБ «Внедрение новых технологий при лечении стоматологических заболеваний». - Уфа, 2008. -С.45.

9. Халилаева, Е.В. Клинико-иммунологические параллели при поражениях слизистой оболочки полости рта при ВИЧ-инфекции // Материалы Российской научно-практической конференции «Инфекционные болезни: Современные проблемы диагностики и лечения». - С-Петербург, 2008. -С.53-54.

10. Khalilaeva, EV. Oral mucosal diseases in HIV-infected Russians on HAART / OS. Gileva, TV. Libik, EV. Khalilaeva, EA. Bondarenko // The 6th World Workshop on Oral Health and Disease in AIDS. - Beijing, China, 2009. - P. 88.

Удостоверения на рационализаторское предложение.

1. №2414 от 14.06.2007 г. «Методика субъективной оценки качества стоматологического лечения» (в соавт. с Гилёвой О.С., Белевой Н.С., Гилевой Е.С., Подгорным Р.В.).

2. №2435 от 22.02.2008 г. «Модифицированная методика оценки качества жизни стоматологического больного» (в соавт. с Гилевой О.С., Либик Т.В., Подгорным Р.В.).

3. №2436 от 22.02.2008 г. «Модифицированная методика регистрации состояния слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ» (в соавт. с О.С. Гилевой, Т.В. Либик).

4. №2579 от 25.04.20 Юг «Алгоритм оказания стоматологической помощи ВИЧ-инфицированным пациентам с грибковыми заболеваниями слизистой оболочки полости рта» (в соавт. с Гилевой О.С., Подымовой A.C.).

5. №2580 от 25.04.2010г. «Модифицированная методика лечения неспецифических эрозивно-язвенных поражений слизистой полости рта и пародонта у больных с явлениями иммунодефицита» (в соавт. с Гилевой О.С., Либик Т.В.).

6. №2581 от 25.04.2010г. «Методика комплексного лечения ВИЧ-ассоциированных заболеваний пародонта» (в соавт. с Гилевой О.С., Ивановой Э.С., Садиловой B.C., Либик Т.В.).

7. №2582 от 25.04.2010г. «Способ комплексного лечения герпесвирусных заболеваний слизистой оболочки полости рта на фоне иммунодефицита» (в соавт. с Гилевой О.С., Подымовой A.C.).

Методические материалы.

1. Клиника, диагностика и лечение СПИД-ассоциированных поражений полости рта: Методические рекомендации для врачей-стоматологов. - Пермь,

2007. - 23 с. (в соавт. с Гилевой О.С., Хафизовым K.M., Лузиным П.М., Филимоновой Г.К., Красноперовой H.H. и др.).

2. Стоматологическая документация на специализированном приеме больных с заболеваниями слизистой оболочки полости рта: Методические рекомендации для врачей - стоматологов. - Пермь, 2008. - 18 с. (в соавт. с Гилёвой О.С., Новиковым А.Ю., Поздеевой О.В., Белевой Н.С., Либик Т.В., Малининой И.А.).

Подписано в печать 12.05.2010. Тираж 100 экз. Усл. печ. л. 1. Формат 60x90/16. Набор компьютерный. Заказ № 802/2010.

Отпечатано в типографии ИД "Пресстайм" Адрес: 614025, г. Пермь, ул. Героев Хасана, 105