Автореферат и диссертация по медицине (14.00.07) на тему:Влияние условий труда производства нетканых материалов на состояние здоровья работников

На правах рукописи

КОЗЛОВА Ольга Львовна

ВЛИЯНИЕ УСЛОВИЙ ТРУДА ПРОИЗВОДСТВА НЕТКАНЫХ МАТЕРИАЛОВ НА СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ РАБОТНИКОВ

14.00.07 - гигиена 14.00.13 - нервные болезни

Автореферат диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук

САНКТ - ПЕТЕРБУРГ 2004 г.

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования "Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения

Российской федерации" и "Северо-западном научном центре гигиены и общественного здоровья Министерства здравоохранения Российской федерации"

Научные консультанты: Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Владимир Михайлович Ретнев доктор медицинских наук Жаннета Владимировна Сичко

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Александр Олегович Карелин доктор медицинских наук Ольга Ивановна Янушанец

доктор медицинских наук, профессор Людмила Алексеевна Сайкова

Ведущая организация - ГОУ ВПО "Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова РФ"

Защита состоится п/Ь" МгУР^д 2004 г в // час. на заседании диссертационного совета Д 208.089.03 при ГОУ ДПО Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования Министерства здравоохранения РФ (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО "Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения РФ" (195196, Занев-ский пр., д. 1/82).

Автореферат разослан" I & " 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета ¿-^тСз/^^ доктор медицинских наук, профессор Дрожжина

Актуальность проблемы: Соединения акриловой и ме-такриловой кислот находят самое широкое применение в промышленности, в быту, в медицине. Только в СНГ более 100000 работников заняты в производстве акриловой кислоты, ее соединений и полимеров на их основе (Большаков A.M., 1991; ГейкоО.И., 1991).

Многие предприятия, использующие акриловые соединения, в том числе производства нетканых материалов относятся к предприятиям легкой промышленности. В связи с этим на них нет должного санитарно-гигиенического надзора за состоянием воздушной среды, и условия труда до сих пор остаются неблагоприятными.

Опасность акриловых соединений нередко недооценивается. Ежегодно регистрируются случаи острых и хронических отравлений, в том числе со смертельными исходами, на предприятиях и в бытовых условиях (Потрохов О.И. с со-авт.,1997; Lee H.S. et al, 1991; Jolanki R. et al, 1992; Bauer X., 1997). Токсическое поражение нервной системы является основной причиной инвалидизации, но характер патологического процесса, механизмы его возникновения еще недостаточно изучены.

Ряд публикаций свидетельствует о высоком уровне заболеваемости на предприятиях, применяющих акриловые полимеры. Описаны поражения кроветворного аппарата, сердечно-сосудистой, пищеварительной и дыхательной систем (Благодатин В.М. с соавт.,1978; Белосточная Л.Н., Ziehals R.L et al, 1984; Janechova V. at al., 1989; Lewen R., 1990; Tamburro C.H., 1991). Сведения о поражении нервной системы акриловыми соединениями не выходят за рамки экспериментов на животных с отдельными акриловыми соединениями (Gold В. et al, 1989; Dal S.W., 1989; Edvards P.M., 1991).

Применяемая в практике профпатологии классификация хронической интоксикации метилметакрилатом (Абрамова Ж.И., Черный З.Х., 1981), экстраполируемая на другие соединения, не учитывает последовательность-развития патологи-

roc. НАЦИОНАЛЬНАЯ I

БИБЛИОТЕКА .{ СД1етев 09 Кй

nv I г

тевбург j/У J

rJf хМ<Г I

ческих симптомов в зависимости от путей поступления токсичных соединений в организм, что приводит к ошибкам при экспертизе трудоспособности и неадекватности социальной компенсации. Не решены многие вопросы гигиены труда на промы1шленны1х предприятиях, использующих акриловые соединения, нет четких представлений о нормировании поступления в воздушную среду композиции акриловых соединений и их влиянии на организм работников. Не учитывается их проникновение через неповрежденные кожные покровы трудящихся. Не разработаны адекватные меры профилактики общей и профессиональной заболеваемости для даннык предприятий, не решены вопросы социальной защиты их работников. Нет эффективных схем терапии и реабилитации больных с хронической интоксикацией акриловыми соединениями: Не установлены сроки развития патологического процесса нервной системы и допустимые сроки работы для кон-тингентов, подвергающихся ингаляционному и смешанному воздействию композиции акриловых соединений, при которых патологические изменения являются обратимыми.

Цель работы. Разработать эффективную систему мер, направленных на улучшение состояния здоровья работников, подвергающихся воздействию комплекса вредных производственных факторов, и оздоровление производственной среды на предприятиях нетканых материалов, как типового производства, использующего акриловые полимеры, а также разработать клиническую классификацию хронической интоксикации комплексом даннык химических соединений.

Задачи исследования. 1. Выявить основные вредные производственные факторы (ВПФ), обусловливающие повышенный уровень профессиональной заболеваемости и заболеваемости с временной утратой трудоспособности (ЗВУТ) на предприятиях по выпуску нетканых материалов.

2. Изучить влияние производственного стажа и концентрации вредных химических соединений в воздухе рабочей зоны

на структуру заболеваемости и выявить основные органы и системы - "мишени".

3. Изучить клинические проявления поражения наиболее уязвимой для воздействия ВПФ нервной системы, особенности и сроки их появления в зависимости от преимущественного пути поступления токсичных веществ в организм.

4. Дать патогенетическое обоснование терапии и профилактике хронической интоксикации комплексом химических соединений и оценить их эффективность.

Личный вклад автора: Формулировка цели, задач и программы исследований; анализ общей и профессиональной заболеваемости за 15 лет; гигиенический анализ исследований концентраций химических соединений в воздухе рабочей зоны производства за 10 лет; неврологическое и терапевтическое обследование больных в амбулаторных и стационарных условиях, в том числе при скрининге; выполнение нейрофизиологических исследований и психологического тестирования; подготовка материала для цитохимических исследований; иммунологическое тестирование работников; обработка всего материала, анализ и обоснование результатов проведенных исследований выполнены самостоятельно; экспериментальные исследования на животных проведены под руководством, д.б.н. В.И. Сусликова; разработка схемы терапии хронической интоксикации и оформление изобретения выполнены в соавторстве.

Теоретическая значимость и научная новизна: Впервые установлено, что ведущим ВПФ производства нетканых материалов является химический - аэрозоль акриловых соединений в концентрациях в воздухе, превышающих ПДК, и жидкая фракция полимерных связующих, которые загрязняют кожные покровы верхних конечностей. Впервые установлен высокий уровень общей и профессиональной заболеваемости работников производства нетканых материалов, относящегося к предприятиям легкой промышленности, превосходящий показатели на предприятиях химической промышленности того же

региона. Ведущей формой патологии среди них является токсическое поражение нервной системы, удельный вес которого возрастает по мере увеличения производственного стажа.

Симптомы, характерные для хронической интоксикации ак-рилатами, выявлены у работников, имеющих контакт с акриловыми соединениями на уровне ПДК по суммарному содержанию мономеров в воздухе рабочей зоны.

В эксперименте на животных подтверждено, что при хроническом контакте с аэрозолем полимерных связующих в суммарной концентрации в воздухе ниже и на уровне ПДК, в организме животных развиваются патологические изменения, характерные для хронической гипоксии, наиболее выраженные в тканях головного мозга и печени.

Научно обоснованы диагностические критерии стадий развития хронической интоксикации комплексом химических соединений, описаны ведущие клинические синдромы, представлена развернутая клиническая картина поражения нервной системы. Определены особенности и сроки появления основных неврологических синдромов в зависимости от ведущего пути поступления токсичных соединений в организм.

Впервые разработана рабочая классификация хронической интоксикации комплексом химических соединений, учитывающая особенности поражения нервной системы, связанные с путем поступления токсичных соединений в организм работников, что имеет принципиальное значение при решении экспертных вопросов профпатологии, определении степени утраты трудоспособности и социальной компенсации в связи с ущербом здоровью.

Впервые определены существенные механизмы поражения нервной системы комплексом химических соединений однонаправленного действия и, на основе полученных данных, разработаны принципы терапии хронической интоксикации.

Впервые разработана и апробирована с положительным эффектом универсальная схема терапии хронической интоксикации ксенобиотиками, получившая международное при-

знание. Изобретение (авторское свидетельство № 4882284 от 26.06.91) Международный патент № 110136, Барселона. 1992.

Практическое значение работы. По материалам исследования разработаны: пособие для врачей "Особенности профилактики и лечения профессиональной патологии у рабочих, занятых в производстве акриловых соединений", утверждено Секцией по гигиене Ученого Совета МЗ РФ 14.05.03; три методических документа: методические рекомендации "Клиника и лечение хронической интоксикации ак-рилатами", утверждены Комитетом по здравоохранению администрации Санкт-Петербурга 1.02.94; методические рекомендации "Фитотерапия и фитопрофилактика заболеваний органов дыхания профессиональной этиологии", утверждены Комитетом по здравоохранению администрации Санкт-Петербурга 2.02.98., рекомендации работы включены в итоговые документы Программы Санкт-Петербурга "Охрана труда на 1998-2000 гг."; (акт внедрения Комитета по труду и социальной защите Администрации Санкт-Петербурга, 2001 г). Материалы диссертационной работы используются в учебном процессе кафедры медицины труда ГОУ ДПО "Санкт-Летербургская медицинская академия последипломного образования" министерства здравоохранения РФ в курсе "Актуальные проблемы профпатологии" (акт внедрения ГОУ ДПО СПб МАПО, 2001 г.) и кафедры профессиональных болезней ГОУ ВПО "Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова" (акт внедрения ГОУ ВПО СПб ГМА им. И.И. Мечникова, 2003 г).

На основании подготовленного по материалам диссертации Санитарно-гигиенического обоснования в список для льготного пенсионирования включены основные профессии производства нетканых материалов, сокращена продолжительность рабочего дня, увеличена продолжительность отпусков (Постановление ЦК профсоюзов Республики Коми № 111 от 7.02.92; акт внедрения АО "Комитекс", 1996 г). Для основных профессий производства нетканых материалов вве-

дены регулярные профилактические медицинские осмотры согласно Приказу № 90 МЗМП РФ от 14.03.96. "О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессии". (Акт внедрения АО "Комитекс", 1996 г.). В НИИ медицины труда РАМН направлено "Обоснование для пересмотра ПДК для суммарного содержания акриловых соединений в воздухе рабочей зоны".

Разработаны доступные схемы терапии и профилактики хронической интоксикации комплексом химических соединений производства нетканых материалов, на основе официальных лекарственных средств и фитопрепаратов, позволившие, при регулярном применении, снизить в два раза общую заболеваемость на предприятии (за трехлетний период) и на 30% профессиональную заболеваемость. Эффективность восстановительного лечения больных с хронической интоксикацией акрилами, в зависимости от стадии процесса, колебалась от 60% до 100%. (акт внедрения АО "Комитекс", 1996 г.). Схема терапии защищена авторским свидетельством на изобретение № 488284 от 26.06.91 "Способ лечения хронической интоксикации акрилатами" и Международным патентом № 110136. "Способ профилактики и лечения интоксикаций, вызванных химическими агентами малой интенсивности". Барселона. 1992. Схемы терапии применяются в клиниках профессиональных болезней Северо-западного научного центра гигиены и общественного здоровья и ГОУ ВПО СПб ГМА им. И.И. Мечникова (акты внедрения, 1993 г).

Апробация работы: Результаты исследований доложены на: I Всероссийском съезде профпатологов. Тольятти. 2000; I Всероссийском конгрессе "Профессия и здоровье". Москва. 2002; I национальном конгрессе по профилактической медицине. Санкт-Петербург. 1994; Международном симпозиуме "Профессиональная астма и аллергия". Архангельск. 1997.; Юбилейной научной конференции с международным участи -ем "Современные подходы к диагностике и лечению нервных

и психических заболеваний". Санкт-Петербург. 2000.; Российской научно-практической конференции "Комплексные мероприятия по охране труда, пожарной безопасности и укреплению здоровья работников при различных видах трудовой деятельности. Санкт-Петербург. 1997; Региональной научно-практической конференции "Медицина труда на пороге XXI века". Санкт-Петербург. 1999.

По теме диссертации опубликованы 44 печатные работы, в том числе 6 статей в реферируемых журналах, 4 раздела в руководстве для врачей (в соавторстве), 2 монографии (2 главы в одной из монографий написаны в соавторстве).

Структура и объем работы: Материалы диссертации изложены на 316 стр. машинописного текста, содержат 92 таблицы и 14 рисунков, 3 приложения. Библиография содержит 768 источника, из них 400 иностранных.

Основные положения, выносимые на защиту. 1. Ведущим вредным производственным фактором на предприятиях нетканых материалов является химический, приводящий к повышению общей и профессиональной заболеваемости работников.

2. Структура заболеваемости зависит от стажа работы в контакте с химическим ВПФ и концентрации токсичных соединений в воздухе рабочей зоны. По мере увеличения производственного стажа токсическое поражение нервной системы становится доминирующей формой патологии.

3. Выраженность клинической симптоматики поражения нервной системы зависит от степени метаболических нарушений, вызванных длительным контактом с акриловыми соединениями и, прежде всего от нарушения обмена нейроме-диаторов.

4. Эффективность терапии и профилактики хронической интоксикации акриловыми соединениями обеспечивается коррекцией метаболических нарушений, вызванных их длительным поступлением в организм.

5.Задача сохранения здоровья работников производства нетканых материалов может быть решена только комплексно за счет оздоровления производственной среды и повышения резистентности организма работников к воздействию химического и других ВПФ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Объектом исследования были работники производства нетканых материалов, подвергающиеся во время трудовой деятельности воздействию композиции акриловых соединений. Динамическое наблюдение проводилось в течение 15 лет с начала работы производства, изучались условия труда, уровень ЗВУТ и состояние здоровья работников.

Характеристика условий труда включала оценку параметров ВПФ с акцентом на химический. Изучались токсикологические характеристики используемых на производстве связующих на основе сертификатов и данных литературы; протоколы исследования воздуха рабочей зоны на наличие токсичных веществ методом газовой хроматографии (54000 показателей). Составлены профессиограммы на 12 основных специальностей производства, проводился хронометраж с целью уточнения времени контакта работников с химическим ВПФ через дыхательные пути и кожные покровы. Тяжесть и напряженность труда оценивалась в соответствии с Руководством Р.2.2, 755-99.

Для оценки влияния химического ВПФ на состояние здоровья работников в динамике изучались уровень и структура ЗВУТ работников, имевших (742 человека) и не имевших контакт с акриловыми соединениями (547 человек), а также в выборках (250 чел.) и (200 чел.) аналогичных по возрастному составу и стажу работы. ЗВУТ работников производства сравнивалась с показателями предприятий химической промышленности, расположенных в той же зоне. Анализ проводился за трехлетние периоды по стандартным параметрам.

борках, изучалась зависимость ЗВУТ от возраста при поступлении на работу, а также ЗВУТ уволившихся и продолживших работу. Оценка проводилась по шкале Н. В. Догле с соавт. (1984). Структура общей ЗВУТ изучалась по основным группам заболеваний, профессиональной по впервые зарегистрированным заболеваниям (43500 показателей).

При скрининге были выявлены больные с симптомами хронической интоксикации акрилами среди работников, подвергавшихся воздействию химического ВПФ на уровне ПДК. В связи с этим возникла необходимость оценить адекватность установленного ПДК для суммарного содержания акриловых соединений в воздухе рабочей зоны. Был проведен опыт хронической затравки мышей линии СВА парами аппретана (связующего на основе акрилов) в суммарной концентрации ниже и на уровне ПДК в течение месяца. По окончании затравки определялась масса мозга и внутренних органов, проводились стандартные гистологические исследования (300 препаратов), определялась активность ферментов оксидоредуктазной системы (800 анализов). Исследования проводились на базе филиала РАМН Института биологии Республики Коми под руководством д.б.н. В.И. Сусликова.

Клинические исследования осуществлялось в амбулаторных и в стационарных условиях. Обследовано 742 работника, имевших производственный контакт с химическим ВПФ и 547 работников, не имевших контакта. При скрининге проводились опрос жалоб, психологическое тестирование, ЭКГ, исследовались кровь, моча. Стационарное обследование включало: ЭЭГ, РЭГ, КИГ; физиологические реакции на зрительные раздражители; психологическое тестирование (3000 исследований). Методом телевизионной ангиофлуориметрии обследовано 150 больных. При наличии симптомов поражения периферической нервной системы (240 больных) выполнялись: РВГ, термография, исследование вибрационной и болевой чувствительности, динамометрия, рентгенография и другие исследования (2400 показателей). Электромиографические исследования (игольча-

тым методом) проведены у 80 больных. Биохимические и цитохимические методы исследования в основном были направлены на оценку состояния оксидоредуктазной и антиоксидантной систем, обмена нейромедиаторов, активность метаболизма акриловых соединений (5440 и 1280 показателей).

Исследования клеточного и гуморального иммунитета, проводились стандартными методами, титрование содержания интерферона в сыворотке крови и интерферонообразую-щей функции лейкоцитов крови (ИРЛ) в ответ на а - и у - индукцию осуществлялось методом бляшкообразования в агаре (3040 показателей). Проведено 700 внутрикожных иммунологических проб. Статистическая обработка выполнена на компьютере. Достоверность определялась с помощью критерия Стьюдента.

СОБСТВЕННЫЕ МАТЕРИАЛЫ УСЛОВИЯ ТРУДА И ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ С ВРЕМЕННОЙ УТРАТОЙ ТРУДОСПОСОБНОСТИ РАБОТНИКОВ

Согласно проведенным гигиеническим исследованиям, ведущим ВПФ на производстве нетканых материалов, является химический (композиция акриловых соединений и растворителей). В процессе изготовления нетканых материалов при нагревании до 170° (происходит частичная деструкция и со-полимеризация химических соединений, входящих в состав связующих). В воздух рабочей зоны поступают аэрозоль и пары, содержащие токсичные вещества. С достаточным постоянством отмечается превышение ПДК (в 10 - 11 раз) концентраций метилметакриламида, акрилонитрила в (1,8 - 4 раза) и ряда других соединений акриловой и метакриловой кислот, создающих превышение ПДК по суммарному содержанию ак-рилов от 4 до 20 раз (в среднем в 7,6±1,4 раза). Наблюдается интенсивное загрязнение кожных покровов работников жидкими химическими соединениями, обладающими свойством проникать через неповрежденные кожные покровы. Неблаго-

приятными моментами являются избыточная подвижность воздуха, способствующая переносу вредных веществ от агрегатов в рабочую зону, и повышенный уровень шума. Показатели температуры и влажности воздуха, а также тяжести и напряженности труда можно расценить как допустимые.

Технический персонал, при открытии предприятия, был в основном набран из мужчин, отслуживших в вооруженных силах и признанных на предварительном медицинском осмотре здоровыми. В возрасте от 18 до 23 лет поступило на работу 48,4% мужчин, от 24 до 29 лет - 25,4%, от 29 до 39 лет - 26%. Было проведено обследование работников основной группы подвергавшихся ингаляционному воздействию композиции акриловых соединений до 85% рабочего времени (табл. 1).

Таблица 1

Распределение обследованных по возрасту и стажу работы (п=1289 человек) в процентах, от числа обследованных

Пока- Основная Контрольная Достовер

затель группа группа ность

Возраст, 18- 29- 40 и 18- 29- 40 и Т р

годы 28 39 > 28 39 >

43,4 47,7 8,9 40,8 47,8 11,4 т< р>

±1,7 ±1,4 ±1.5 ±1,5 ±1,6 ±1,4 1,0 0,05

Стаж, 1-3 4-6 7 и 1-3 4-6 7 и т Р

годы > >

12,3 49,9 37,4 11,2 51,3 37,5 т< Р>

±1.4 ±1,5 ±1,3 ±1,3 ±1,6 ±1.5 1,0 0,05

Контакт через кожные покровы рук жидкой фракции связующих и конденсата составлял от 10 до 65% рабочего времени, в зависимости от профессии. Контролем служила ана-

логичная группа работников, не имеющая контакта с химическими соединениями

Динамика общей ЗВУТ в основной и контрольной группах была прослежена в течение 15 лет, с начала работы предприятия, (постоянный контингент работников составлял до 80%). По мере увеличения производственного стажа в контакте с химическим ВПФ уровень ЗВУТ прогрессивно возрастал и через девять лет расценивался как очень высокий. Различия в уровне ЗВУТ в основной и контрольной группах появились на четвертом году работы предприятия. В группе контроля отмечался постоянный рост ЗВУТ на 30 - 50% за трехлетний период. В основной группе за 9 лет ЗВУТ выросла в 4,5 раза и была в 2,5 раза выше, чем в контроле.

По структуре в основной группе наиболее высокими были показатели ЗВУТ верхних дыхательных путей, кожных покровов и периферической нервной системы. По мере увеличения производственного стажа отмечался опережающий рост числа заболеваний нервной системы.

Амбулаторное обследование работников основной и контрольной групп (75% работников были в возрасте от 20 до 40 лет и имели стаж работы на данном производстве от 6 до 9 лет) также выявило существенные различия в состоянии их здоровья. При субъективной оценке, наряду с анализом жалоб, использовались анкеты САН (самочувствие, активность, настроение) и Спилбергера (личностная и ситуативная тревожность). Снижение показателей активности, самочувствия, настроения (3,4±0,07) и повышение показателей ситуативной тревожности (64,5±0,08) отмечалось у 80% работников основной группы. Многочисленные жалобы также были характерны для астенического и астеноипохондрического синдромов. При стаже более 5 лет 92% работников предъявляли жалобы, свидетельствующие о снижении работоспособности, нарушениях памяти, раздражительной слабости. При стаже более 9 лет развивался депрессивный синдром. В контроль-

ной группе аналогичные изменения отмечались лишь у 15% обследованных.

При объективном обследовании симптомы поражения нервной системы у работников основной группы выявлялись в 1,7 раза чаще, чем в контрольной, частота нарушений центральной вегетативной регуляции в 2 раза выше. Токсическое поражение центральной нервной системы составляло 61,2%, периферической 35,8%. Сочетание симптомов нарушения центральной вегетативной регуляции с токсической полиневропатией и энцефалопатией, с различной степенью выраженности, определялось у 79,5% работников основной группы со стажем более пяти лет) (табл. 2).

Таблица 2

Распределение работников основной и контрольной групп с патологией нервной системы по стажу в процентах от числа обследованных

Нозологическая Основная группа Группа контроля

форма Стаж, годы Стаж, годы

<5 >5 <5 >5

Вегетативная 31,0*± 69,2*± 11,6*± 29,6*±

дисфункция 0,03 0,05 0,04 0,03

Токсическая Нет 35,8*± Нет Нет

энцефалопатия 0,05

Дисциркуляторная Нет 7,6± Нет 10,0±

энцефалопатия 0,04 0,04

Полиневропатия 18,4*± 42,8*± Нет Нет

токсическая 0,05 0,05

Примечание. Звездочкой обозначены достоверно различающиеся показатели

Наряду с поражением нервной системы у большинства работников выявлялась соматическая патология. Частота пато-

логических изменений верхних дыхательных путей в 8,5 раза превышала показатели в контрольной группе.

Преобладали хронические субатрофические и атрофиче-ские процессы слизистых оболочек носа и глотки (85,3%). При стаже более 5 лет процесс носил распространенный характер. Аллергические заболевания в основной группе встречались в 4 раза чаще, но по мере увеличения производственного стажа частота их убывала. Гиперпластические процессы слизистых оболочек, представляющие риск в плане развития онкозаболеваний, в основной группе встречались в 5 раз чаще, чем в контрольной. Частота заболеваний кожи и подкожной клетчатки была в 2 раза выше, чем в контрольной.

Среди работников со стажем менее 5 лет также преобладали аллергические формы заболеваний, в основном (65%) при ингаляционном контакте с акриловыми соединениями. Среди них были больные с профессиональной патологией (диагноз подтвержден результатами кожных тестов и иммунологическими исследованиями in vitro). При загрязнении ак-рилами кожных покровов развивался контактный дерматит. Такие заболевания, как микозы, разноцветный лишай, свидетельствующие о нарушении местного иммунитета, в основной группе встречались в 2 раза чаще, а рецидивы герпетических высыпаний - в 8 раз чаще, чем в группе сравнения.

По результатам терапевтического обследования частота соматической патологии у работников основной группы была в 1,8 раза выше, чем в контроле (см. табл.3).

У большинства обследованных отмечалась артериальная гипертензия, частота которой возрастала со стажем (в 4 раза выше, чем в контрольной группе). Миокардиодистрофия при стаже более 5 лет диагностировалась в 1,5 раза чаще, чем в группе сравнения. Следует отметить, что патология сердечнососудистой системы развивалась в более молодом возрасте, чем у работников контрольной группы (на 7,2±0,2 г).

Частота заболеваний бронхолегочной системы в основной группе также возрастала со стажем и была в 2 раза выше,

чем в контрольной группе. Преобладающими формами являлись хронический обструктивный бронхит и бронхиальная астма.

Таблица 3

Частота соматической патологии в группах в процентах, от числа обследованных

Нозологическая форма Основная г руппа Контрольная группа

Стаж, годы Всего Стаж, годы Всего

<5 >5 <5 >5

Артериальная гипертензия 13,2± 0,04 24,4± 0,05 37,6± 0,05 3,2± 0,03 4,2± 0,04 7,4± 0,04

Гипертоническая болезнь 3,4± 0,04 25,4± 0,05 28,8± 0,05 3,0± 0,02 18,4± 0,05 21,4± 0,05

Миокардиодист-рофия 14,2± 0,04 40,4± 0,06 54,6± 0,05 16,4+ 0,05 21,4± 0,06 37,8± 0,04

Хронический бронхит 3,4± 0,03 28,6± 0,05 32,0± 0,05 3,2+ 0,04 9,6+ 0,05 12,8± 0,04

Бронхиальная астма 0,2± 0,02 10,2± 0,04 12,4± 0,04 0,4± 0,02 4,4± 0,03 4,8± 0,03

Хронические заболевания желудочно-кишечного тракта в виде атрофического или эрозивного гастрита, гастродуодени-та и язвенной болезни желудка в основной группе встречались в 2 раза чаще, чем в контрольной, особенно среди работников со стажем более 8-9 лет. Гепатомегалия наблюдалась в 10 раз чаще и в 2 раза чаще хронический персисти-рующий гепатит. В частоте заболеваний мочевыделительной системы существенных различий между группами не отмечалось, но в 3,5 раза чаще, чем в контроле встречалась транзи-торная протеинурия.

Онкопатология была выявлена у 6,4% обследованных в основной группе и 1,4% в контрольной. Средний возраст больных с онкозаболеваниями в основной группе составлял 38,6±0,04 лет, стаж 9,6±0,03 лет, в контрольной группе сред-

ний возраст - 52,4±0,06 года, стаж - 23,4±0,04 года. Полученные данные могут свидетельствовать об онкогенном эффекте акриловых полимеров.

Со стажем у работников основной группы нарастали явления гипохромной анемии, снижалось количество лейкоцитов, повышалась скорость оседания эритроцитов. Эозинофилия при стаже более 5 лет сменялась эозинопенией. В группе сравнения отчетливых тенденций к изменению гематологических показателей со стажем не просматривалось.

Внутрикожные иммунологические пробы в основной группе показали, что при стаже работы менее 5 лет преобладает ги-перэргический тип реакции, свидетельствующий о сенсибилизации организма, а при стаже более 5 лет основными типами реакций были гипоэргическая и анэргическая, что характерно для развития иммунодефицитного состояния. В группе сравнения преобладал нормоэргический тип реакций.

ИЗУЧЕНИЕ ТОКСИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ АКРИЛОВЫХ

СОЕДИНЕНИЙ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ

В процессе скрининга среди работников, имевших контакт с акриловыми соединениями в суммарной концентрации на уровне или ниже ПДК, были выявлены больные с симптомами хронической интоксикации акрилами. Возникла необходимость в экспериментальной проверке правомочности ПДК для суммарного содержания акриловых мономеров в воздухе рабочей зоны. Мыши линии СВА в течение месяца (что соответствует трем годам жизни человека) подвергались ингаляции парами аппретана в суммарной концентрации на уровне и ниже ПДК.

В том и в другом случае в организме животных развивались изменения, характерные для хронической гипоксии. Нарушались процессы микроциркуляции в тканях головного мозга, печени, миокарде, периваскулярный отек и гипергидроз

тканей с увеличением массы головного мозга, паренхиматозных органов и тела в целом (на 30,2±0,3%).

На клеточном уровне снижались содержание гликогена (в 2 раза); количество митозов в печени (на 36,4±0,2%); активность дегидрогеназ, особенно сукцинатдегидрогеназы в печени и лактатдегидрогеназы в тканях мозга, и ферментов ре-докс системы (в печени в 2 раза, в тканях мозга от 40 до 60%). Изменения были более выраженными у животных, подвергавшихся ингаляционному воздействию на уровне ПДК. Кроме того, у данной группы животных в 1,5-2 раза чаще, чем в контрольной группе отмечалось нарушение сперматогенеза (унивалентность, фрагментация хромосом).

Результаты эксперимента подтвердили, что контакт с акриловыми соединениями в суммарной концентрации на уровне ПДК, может приводить к патологическим изменениям в организме и даже затрагивать генетический аппарат клетки.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПОРАЖЕНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ АКРИЛОВЫМИ СОЕДИНЕНИЯМИ

Симптомы токсического поражения нервной системы были выявлены у 52,4% основной группы, причем 72% из них составляли работники со стажем более 5 лет. Углубленное обследование данного контингента было проведено в стационарных условиях.

Ряд патологических синдромов с наибольшим постоянством диагностировался у работников с различным стажем. При стаже от 3 до 5 лет отмечалось сочетание астенического синдрома с вегетативной лабильностью или вегетативной дисфункцией (33,3%), у 9,5% определялся периферический ан-гиодистонический синдром. При стаже от 6 до 8 лет (80%) определялось сочетание гипоталамического синдрома с очаговой органической микросимптоматики. Полиневритический синдром был выявлен у 42% обследованных. При стаже более 9 лет (73%) наряду с перечисленными, определялись

симптомы мозжечковой недостаточности, экстрапирамидные изменения мышечного тонуса, интеллектуально-мнестические нарушения. Симптомы полиневрита определялись у 58,7% (табл.4).

Таблица 4.

Частота выявления основных неврологических синдромов в зависимости от стажа работы в контакте с химическим ВПФ, в процентах от числа обследованных

Неврологические синдромы Стаж работы, годы

3-5 6-8 9-11 3-11

Астенический 33,3±0,4 80,0+0,5 93,6±0,2 78,7±0,5

Гипоталамические: вегетососудистый нарушения сна и бодрствования нейроэндокринный нервно-мышечный дистрофический 23,8±0,3 4,8+0,08 нет нет нет 72,2±0,5 50,0±0,4 5,6±0,08 4,4+0,06 нет 98,4±0,2 98,4±0,4 5,1 ±0,03 5,8±0,04 5,1 ±0,02 72,7±0,5 56,7±0,5 4,7±0,03 3,7±0,04 1,3±0,02

Экстрапирамидный нет 5,6±0,08 30,8±0,4 11,3±0,5

Мозжечковой недостаточности нет 13,3±0,5 51,3±0,4 21,3±0,5

Микроорганический 14,3±0,4 34,4+0,5 93,1±1,4 72,7±0,5

Полиневритический 9,5±0,3 42,2±1,8 58,7±0,8 49,4±0,6

Нейроваскулярный Корешковый 23,8±0,8 28,6±0,6 64,4±1,4 34,4±1,5 88,6±1,2 25,7±1,3 74,0±1,5 31,3±1,5

Четкого параллелизма между выраженностью симптомов поражения центральной и периферической нервной системы не отмечалось. Вероятно, в развитии полиневрита определенную роль играл контакт с акриловыми связующими через кожные покровы рук.

Выраженность вегетативно-трофических нарушений, как общего, так и локального характера, со стажем работы воз-

растала. Увеличивалась и частота выраженных форм токсического полиневрита. Среди всего обследованного контингента он был диагностирован у 49%, но более тяжелые формы встречались при контакте с акрилатами через кожные покровы рук. Возрастала и частота нейроваскулярного синдрома шейного и пояснично-крестцового уровней.

Функциональные исследования показали, что при стаже от 3 до 5 лет у 82% обследованных основной группы преобладал тонус симпатической нервной системы с централизацией управления сердечным ритмом. При стаже более 8 лет у 89,7% доминировал тонус парасимпатической нервной системы, централизация управления сердечным ритмом постепенно ослаблялась. Анализ данных реоэнцефалограм и исследование состояния крупных сосудов сетчатой оболочки глаза методом телевизионной ангиофлуориметрии подтвердили выявленные тенденции (табл. 5). У больных с выраженной клинической картиной интоксикации визуально сосуды сетчатой оболочки были извиты, малого наполнения, с участками стаза, что характерно для дефицита кровообращения.

На ЭЭГ при стаже менее 5 лет у 15% обследованных отмечалась умеренная ирритация диэнцефальных структур. При стаже от 6 до 8 лет (у 82,2%) преобладала высокоамплитудная спонтанная билатерально-синхронная активность со сдвигом оптимума в сторону быстрых частот, с отчетливой ирритацией медиобазальных структур. На фоне гипервентиляции отмечалось снижение амплитуды биопотенциалов с появлением медленно волновой активности в теменно-височных отведениях. При стаже более 9 лет (у 69,2%) во всех отведениях отмечалось снижение амплитуды биопотенциалов ниже нормальных показателей. На фоне дезорганизованного а-ритма определялась низкочастотная активность типа с концентрацией в теменно-височных отделах мозга, выраженные изменения корково-подкорковых взаимоотношений, активация стволовых структур и ретикулярной формации.

Таблица 5

Динамика показателей функционального состояния нервной системы у больных с хронической интоксикацией акриловыми соединениями

Метод Показатель Степень ин-

исследо токсикации

вания 1 II III

КИГ Тип вегетативной регуляции Н С В

РЭГ и Тонус артерий —> Т 4

ТАФМ Тонус вен -> 1

ЭЭГ Ирритация коры и подкорки + + -

Дезорганизация ритма - + +

Медленно волновая активность - ± +

Активация ретикулярной формации - ± +

Снижение амплитуды биопотенциалов - ± +

СМР . Утомление ± + +

Подвижность тормозных процессов -> 1 4

Сила нервных процессов 1

ТМГ Нарушения периферической + + -н-

циркуляции

ЭМГ Тип кривой, шейный уровень, 1 нб III

пояснично-крестцовыи уровень 1 Па 116

Примечание: Н - нормотония, С - симпатикотония, В - ваготония; (-) - симптом не выражен; ± - симптом непостоянный; + - симптом постоянный; -> - показатель в пределах нормы, 1 - снижение показателя.; Т - повышение показателя;

КИГ - компьютерная интервалография; РЭГ - реоэнцефалография; ТАФМ - телеангиофлуориметрия; ЭЭГ - электроэнцефалография; СМР - сенсомоторные реакции на зрительные раздражители; ТМГ -термография; ЭМГ- электромиография.

У 10,3% больных с выраженными симптомами хронической интоксикации регистрировалась "плоская кривая" с резким снижением амплитуды биопотенциалов по сравнению с нормальными параметрами и сглаженностью зональных различий.

Психологическое тестирование выявило прогрессивное ухудшение показателей скорости и качества переработки информации, снижение интеллектуальной лабильности, ухудшение показателей функционального состояния памяти. Показатели простой и сложной сенсомоторных реакций при стаже более 5 лет свидетельствовали о выраженной степени утомления; снижалась подвижность тормозных процессов, нарушалась сила нервных реакций от уравнительной фазы до парадоксальной. Практически у половины обследованных со стажем работы более 5 лет был диагностирован нейроваску-лярный синдром шейного и пояснично-крестцового уровней. Нарушения циркуляции не были обусловлены костно-дистрофическими изменениями в позвоночнике. При миографическом исследовании у больных со стажем 5-8 лет преобладал тип кривой, свидетельствующий о раздражении мотонейронов спинного мозга; при стаже более 9 лет регистрировался тип кривой, свидетельствующий о наличии экстрапирамидных нарушений.

Симптомы полиневропатии определялись у 57,4% обследованных, преимущественно со стажем работы более 5 лет. Функциональные исследования подтвердили снижение порога вибрационной и болевой чувствительности, замедление скорости распространения возбуждения по нервным волокнам, снижение произвольной мышечной силы и выносливости. Нарушения гемоциркуляции при термографическом и рэовазо-графическом исследованиях определялись у 50% больных с симптомами полиневрита. Степень выраженности нарушений была различной. У работников с умеренно выраженными проявлениями токсической полиневропатии отмечалось по-

вышение пульсового кровенаполнения сосудов с увеличением времени кровенаполнения за счет повышения тонуса артерий (в основном среднего калибра) и небольшое замедление венозного тока крови. При выраженных симптомах полиневропатии наблюдалось снижение пульсового кровенаполнения на фоне низкого тонуса артерий и вен с выраженным замедлением венозного тока крови.

При контакте с акрилатами через кожные покровы рук симптомы полиневропатии развивались в 1,5 раза быстрее, чем при ингаляционном контакте, что необходимо учитывать при определении стадии развития хронической интоксикации и решении экспертных вопросов профпатологии. Разработанная нами классификация учитывает преимущественный путь поступления токсичных веществ в организм при определении степени хронической интоксикации.

НАРУШЕНИЯ МЕТАБОЛИЗМА, ВЫЗВАННЫЕ ХРОНИЧЕСКИМ КОНТАКТОМ С АКРИЛОВЫМИ СОЕДИНЕНИЯМИ

В основе развития хронической интоксикации лежит накопление макромолекул акрилов в организме. Причинами могут быть низкая активность оксидаз, обеспечивающих разрушение чужеродных химических соединений, или нарушение процессов включения этих соединений в оксидоредуктазный цикл. При избыточном поступлении акрилов интенсивность включения их в оксидоредуктазный цикл снижается за счет дефицита ферментов и цитохрома, связываемых акрилами, и большая часть макромолекул накапливается в богатых липи-дами тканях нервной системы, где процессы их метаболизма идут медленно и ограничены запасами глутатиона и глицина, образующими безвредные выводимые с мочой меркаптуро-вые кислоты и роданиды.

Исследования активности дегидрогеназ у больных с различными стадиями развития хронической интоксикации под-

твердили, что по мере развития клинической картины активность дегидрогеназ, особенно тиоловых, снижается на 3070%. Снижается и интенсивность выведения с мочой родани-дов с одновременным повышением их уровня в крови. Нарушается обмен медиаторов. У больных со II ст. интоксикации содержание в крови норадреналина и адреналина было повышено; активность холинэстеразы повышена на 40%, а содержание ацетилхолина снижено. При III ст. интоксикации снижались не только активность холинэстеразы (в 1,8 раза), но и содержание ацетилхолина в крови. Низким был и уровень катехоламинов. Вероятно, дефицит ацетилхолина обусловлен не ускоренным разрушением как при II ст., а снижением синтеза вследствие блокады ферментов и нарушений обмена холестерина и серина, а дисбаланс норадреналина и адреналина усугублялся из-за блокады акрилами процесса метилирования, что на определенном этапе развития хронической интоксикации усиливает гипертензивные тенденции. Возможной причиной нарушения обмена медиаторов является образование прочных комплексов акриловых соединений с незаменимыми аминокислотами (рис. 1). При длительном поступлении в организм чужеродных химических соединений происходит накопление свободных кислых радикалов, стимулирующих активность антиоксидантной системы. Вначале защита обеспечивается естественными антиоксидантами, среди которых ведущая роль принадлежит тиоловым соединениям и аскорбиновой кислоте. Дефицит глутатиона повышает стойкость соединений акрилов с тиолосодержащими аминокислотами и ферментами.

Накопление перекисных радикалов повышает потребность в ан-типерикисных ферментах и постепенно истощает их запасы в цитоплазме клеток. Кроме того, макромолекулы акрилов вступают в непосредственное соединение с антиперекисными ферментами (СОД, каталазой, пероксидазой), вызывая их необратимую блокаду.

ПОРАЖЕНИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ АКРИЛОВЫМИ СОЕДИНЕНИЯМИ

Рис. 1. Схема поражения нервной системы акриловыми соединениями: МАО - моноаминооксидаза; ГАМК - гамма-аминомасляная кислота; АС - акриловые соединения.

Снижение функциональной активности антиоксидантной системы приводит к накоплению свободных кислых радикалов и активации процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и других биологически значимых молекул. Повреждаются мембраны клеток, нарушается их проницаемость (исследование кислотной устойчивости эритроцитов). Блокада акрилами ферментов нарушает многие процессы метаболизма. Страдает тканевое дыхание, снижается энергетический баланс клеток. В результате нарушается синтез нуклео- и фосфопро-теидов, истощаются запасы гликогена в цитоплазме клеток. В тканях постепенно развиваются дистрофические процессы (жировая дистрофия). У больных с интоксикацией акрилами содержание нуклеопротеидов и гликогена снижалось, а содержание липопротеидов повышалось (в 1,5-2 раза), по сравнению с контролем.

Биохимические исследования продемонстрировали нарушения обмена фосфолипидов, липопротеидов и холестерина, приводящие к снижению их уровня в крови. Нарушения электролитного баланса, процессов реполяризации миокарда свидетельствовали о низком уровне энергетических процессов в организме и нарушениях процесса активного переноса электролитов через мембраны клеток. Изменения определялись в зависимых от АТФ, звеньях иммунной цепи: снижались продукция интерферона лейкоцитами, киллерная активность лимфоцитов и макрофагов, синтез иммуноглобулинов, тормозились реакции бласттрансформации (табл. 6).

Изменения гуморального иммунитета были менее выраженными, нарушалось соотношение фракций иммуноглобулинов, заметно снижалось содержание иммуноглобулинов М и циркулирующих иммунных комплексов. Хроническое поступление акрилов в организм приводит к блокаде дегидрогеназ и цитохромов, являющихся основными звеньями в клиренсе организма от чужеродных химических соединений. Повышается роль глутатиона в их метаболической детоксикации, его запасы истощаются.

Таблица 6.

Динамика иммунологических показателей у больных хронической интоксикацией акриловыми соединениями

Исследуемый Степень интоксикации

показатель 1 II III

ИФН сывороточный ТТ t 4

ИРЛ-а -> 4 444

ИРЛ-Р т 4 44

CD-22 -> 4 4

CD4 -> Т t

CD8 -> 4 4

CD4/CD8 —> Т 4

Jg А -> 4

Jg М -> 4 44

Jg J —> 4 4

ЦИК -> 4 4

Фагоцитарный индекс —> 4 44

Фагоцитарное число -» 4 44

Сила фагоцитоза -> 4 44

Примечание. Обозначения: - показатель в пределах нормы, 4 - снижение показателя; Т - повышение показателя

Депонированные в тканях организма макромолекулы акри-лов вызывают отчасти необратимую блокаду незаменимых аминокислот и ферментов, нарушают процессы метаболизма на клеточном и органном уровнях. В результате страдает обмен медиаторов нервной и иммунной систем, что способствует поражению нервной системы и развитию диффузных дистрофических изменений, затрагивающих, прежде всего, слизистую оболочку дыхательной и пищеварительной систем, клетки печени и миокарда.

КЛАССИФИКАЦИИ ПОРАЖЕНИЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ КОМПЛЕКСОМ ХИМИЧЕСКИХ СОЕДИНЕНИЙ

Работники производства нетканых материалов более 50% рабочего времени подвергаются воздействию комплекса токсичных химических соединений в концентрациях поступающих через дыхательные пути и кожные покровы. Продолжительность ингаляционного контакта может составлять от 30 до 85%, контакта через кожные покровы от 10 до 60%. В зависимости от характера контакта наблюдается опережающее развитие симптомов поражения центральной или периферической нервной системы, что необходимо учитывать при определении степени хронической интоксикации. Этот принцип был нами заложен в основу предлагаемой классификации, в которой критерием определения степени хронической профессиональной интоксикации является наличие комплекса синдромов поражения центральной, вегетативной и периферической нервной систем, характерных для преимущественного пути поступления токсичных веществ.

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПОРАЖЕНИЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ОТ ВОЗДЕЙСТВИЯ КОМПЛЕКСА ХИМИЧЕСКИХ СОЕДИНЕНИЙ

ПРИ ИНГАЛЯЦИОННОМ КОНТАКТЕ:

ХРОНИЧЕСКАЯ ИНТОКСИКАЦИЯ I СТЕПЕНИ: 1 .астеновегетативный синдром; 2.вегетативная дисфункция; ХРОНИЧЕСКАЯ ИНТОКСИКАЦИЯ II СТЕПЕНИ:

1.астеновегетативный синдром с органической микросимптоматикой;

2.гипоталамический синдром (вегетативно-сосудистая форма; форма нарушения бодрствования и сна; нейроэндокринная форма);

3.периферический ангиодистонический синдром;

ХРОНИЧЕСКАЯ ИНТОКСИКАЦИЯ III СТЕПЕНИ: 1 .токсическая энцефалопатия (синдром неврологического дефицита, психоорганический синдром)

2.гипоталамический синдром (нейротрофическая форма, ней-ромышечная форма)

3.токсическая полиневропатия (вегетативно-сенсорная форма; сенсомоторная форма)

4.токсическая миелопатия (шейного, пояснично-крестцового уровней).

ПРИ КОНТАКТЕ ЧЕРЕЗ КОЖНЫЕ ПОКРОВЫ: ХРОНИЧЕСКАЯ ИНТОКСИКАЦИЯ I СТЕПЕНИ:

1. периферический ангиодистонический синдром;

2. вегетативная невралгия верхних конечностей;

3. вегетативная дисфункция ХРОНИЧЕСКАЯ ИНТОКСИКАЦИЯ II СТЕПЕНИ:

1.токсическая полиневропатия (вегетативно-сенсорная форма);

2.гипоталамический синдром (вегетативно-сосудистая форма, нейроэндокринная форма);

3.астенический синдром ХРОНИЧЕСКАЯ ИНТОКСИКАЦИЯ III СТЕПЕНИ:

1 .токсическая полиневропатия (сенсомоторная форма)

2.гипоталамический синдром нейротрофическая форма, ней-ромышечная форма;

3.астеновегетативный синдром с органической микросимптоматикой;

4.токсическая миелопатия (шейного, пояснично-крестцового уровней)

ПРИ СМЕШАННОМ КОНТАКТЕ (ингаляционном и через кожные покровы):

ХРОНИЧЕСКАЯ ИНТОКСИКАЦИЯ I СТЕПЕНИ:

1.астеновегетативный синдром;

2.вегетативная дисфункция;

3. периферический ангиодистонический синдром ХРОНИЧЕСКАЯ ИНТОКСИКАЦИЯ II СТЕПЕНИ:

1. астенический синдром;

2.гипоталамический синдром (вегетативно-сосудистая форма; форма нарушения бодрствования и сна);

3.полиневритический синдром ХРОНИЧЕСКАЯ ИНТОКСИКАЦИЯ III СТЕПЕНИ:

1 .астеновегетативный синдром с органической микросимптоматикой;

2.гипоталамический синдром (вегетативно сосудистая форма, форма нарушения сна и бодрствования, нейроэндокринная форма);

3.полиневритический синдром

Примечание. Степень выраженности хронической интоксикации устанавливается по наличию сочетания не менее, чем двух синдромов, перечисленных в соответствующем разделе классификации.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ИНТОКСИКАЦИЕЙ АКРИЛАМИ

С учетом основных механизмов патогенеза поражения нервной системы была разработана схема терапии, направленная на активацию процессов включения акрилов в реакции биологической трансформации в системе микросомаль-ных оксидаз, повышение эффективности антиоксидантной защиты и нормализацию энергетического баланса клетки. По разработанным схемам было проведено лечение 157 больных с хронической интоксикацией акрилами в возрасте от 25 до 38 лет со стажем работы в контакте с химическим ВПФ от 3 до 11 лет. Количество больных с интоксикацией I ст. составило 24%, II ст. - 44% и III ст. - 32%. Контролем служила аналогичная по возрастному составу группа с близким распределением по степени тяжести интоксикации (146 чел), в которой терапия проводилась общепринятыми методами (сосудистые препараты, ноотропы, витамины группы В, симптоматические

средства). Сравнивалась динамика основных клинических синдромов, данные функциональных и психологических исследований, некоторых биохимических, цитохимических и иммунологических показателей. Полученные результаты существенно различались по срокам появления положительной динамики и выраженности клинического эффекта терапии. В основной группе уже через две недели от начала лечения значительно уменьшались вегетативно-сосудистые расстройства, нормализовался сон, уменьшились проявления цереб-растении. Частично нивелировалась очаговая микросимптоматика, обусловленная сосудистыми расстройствами. В группе сравнения отчетливая положительная динамика наблюдалась лишь у больных с начальными проявлениями хронической интоксикации акрилами на третьей неделе терапии.

Клинические и функциональные исследования подтвердили эффективность разработанной схемы. Достоверное улучшение показателей в основной группе (Т>1,7; Р<0,05) отмечалось у 100% пролеченных с I ст. интоксикации, 70% со II ст. и у 50% с III ст. В группе сравнения умеренно выраженная положительная динамика при II ст. не превышала 25 %, при III ст. - 5%.

В основной группе у больных с интоксикацией II и III ст. показатели функциональной активности дисульфидного звена возрастали на 30-45%, улучшалось соотношение окисленных и восстановленных форм как в небелковой, так и в белковой части. Более чем на 50% снижалось содержание роданидов в крови при одновременном возрастании выведения их с мочой. Происходила и нормализация цитохимических показателей. Улучшались показатели состояния иммунной системы, в частности происходила нормализация интерферонового статуса, возрастала фагоцитарная активность лейкоцитов. В группе контроля достоверной динамики не отмечалось.

При лечении периферических поражений нервной системы, в связи с прямым токсическим действием акриловых соединений на аксоны, результаты были менее выраженными.

Отчетливое клиническое улучшение наблюдалось у 59,5% больных основной группы и у 25% больных контрольной группы. Аналогичной была и положительная динамика функциональных исследований состояния периферической нервной системы.

Положительная динамика в основной группе распространялась и на соматическую патологию, наблюдалось частичное или полное восстановление нарушенных функций сердечно-сосудистой, бронхолегочной, пищеварительной и других систем. Клиническая эффективность подтверждалась данными функциональных исследований. При проведении повторных курсов терапии эффективность лечения возрастала: количество излеченных с хронической интоксикацией I ст. в основной группе составило 94,4%, II ст. - 81,8%, III ст. -70,8%. В контрольной группе число излеченных больных составило 71,7% только при I степени интоксикации, а при II и III степени количество больных с положительной динамикой не превышало 25 -50%.

Катамнестические наблюдения показали, что после завершения курса патогенетической терапии процесс восстановления продолжается в течение 4-6 месяцев. После завершения курса общепринятой терапии возврат симптоматики наблюдался через 1-3 месяца. Клинические и катамнестические наблюдения подтвердили, что разработанная схема, основанная на активации процесса биотрансформации акрилов в системе микросомальных оксидаз при одновременном обеспечении эффективности антиоксидантной защиты, обеспечивает практически полное восстановление нарушенных функций организма при I и II ст. интоксикации и существенно улучшает состояние при III ст.

Проведение комплексной профилактики, разработанной на тех же принципах, в течение трех лет позволило снизить общую заболеваемость (по сравнению с предшествующим трехлетним периодом) в 2 раза, профессиональную - на 30%. Риск профессиональной заболе

расчета ГА. Сорокина (1997), для данного производства составляет от 16 до 32% в год. В свете этих данных 30%-ное снижение профессиональной заболеваемости за период проведения профилактического курса можно считать достаточным для подтверждения эффективности разработанных мер. Ни одного нового случая хронической интоксикации акрилами за период проведения профилактических мероприятий зарегистрировано не было.

Еще одним эффективным методом профилактики является защита временем. Ограничение продолжительности работы во вредный условиях труда так называемым "вредным стажем" не гарантирует изменений условий труда работника, так как отсутствует законодательная база, предусматривающая обязательное прекращение работы после указанного срока. Согласно шкале оценки вредности условий труда по показателям роста профессионального риска заболеваемости по годам (методика расчета Сорокина ГА, 1997), на производстве нетканый материалов стаж, при котором больными становятся все работники, составляет от 3 до 6 лет. Расчетные данные совпадают с результатами, полученными нами при изучении состояния здоровья работников в различных по стажу группах. Нами была предпринята попытка установить реальные сроки развития хронической профессиональной интоксикации акрилами и возможность спонтанного восстановления нарушенных функций организма после прекращения контакта с химическим ВПФ. При I ст. интоксикации прерывание контакта с химическим ВПФ приводило к практически полному восстановлению нарушенный функций в течение 1,5 лет. При продолжении контакта нарастание симптомов интоксикации до II ст. происходило в течение 2 лет. При II ст. после прекращения контакта в течение 4-5 лет наблюдалось частичное восстановление нарушенный функций. Профессиональная пригодность по состоянию здоровья оставалась ограниченной. При III ст. не только не наблюдалось восстановления, но в ряде случаев прогрессирование продолжалось

после прекращения контакта. На индивидуальные сроки развития интоксикации влияет исходное состояние здоровья, наличие вредных пристрастий, что необходимо учитывать при приеме на работу. За счет повышения качества предварительных и периодических медицинских осмотров можно снизить профессиональную заболеваемость в 5 раз (Сорокин ГА., 1997 г). Учитывая, что значительная часть акриловых соединений обладает наркотическим эффектом, целесообразно включить в состав медицинской комиссии психиатра. Через каждые 5 лет работы в контакте с акриловыми соединениями желательно на 2 - 3 года переводить работников в цеха, не связанные с воздействием химического ВПФ. Своевременное выделение групп риска, проведение в них реабилитационных мероприятий и рациональное трудоустройство может сохранить здоровье работников даже в тех случаях, когда оздоровление производственной среды неосуществимо без реконструкции предприятия.

ОСНОВНЫЕ ВЫВОДЫ

1.Условия труда производства нетканых материалов оцениваются, как неблагоприятные. Ведущим вредным производственным фактором является химический в виде комплекса акриловых соединений в концентрациях, превышающих ПДК, как по отдельным соединениям, так и по сумме акрилов от 4 до 20 раз, с которыми работники контактируют через дыхательные пути и кожные покровы более 50% рабочего времени. Данное производство по технологическому процессу является химическим и не может относиться к производствам легкой промышленности.

2. Хронический контакт с комплексом химических соединений оказывает неблагоприятное воздействие на здоровье работников, повышая общую и профессиональную заболеваемость с преимущественным поражением верхних дыхательных путей, кожных покровов, центральной и периферической нерв-

ной систем. По мере увеличения производственного стажа заболевания нервной системы становятся ведущей формой патологии.

З.Основываясь на результатах эксперимента, показано, что комплекс химических соединений в суммарной концентрации ниже и на уровне ПДК оказывает неспецифическое патологи -ческое воздействие, на живой организм, блокируя ряд ферментов оксидоредуктазной системы и нарушая процессы тканевого дыкания. В концентрации на уровне ПДК изменения затрагивают генетический аппарат клетки.

4.Установлена зависимость между стажем работы в контакте с химическим ВПФ, концентрацией акриловых соединений и частотой и тяжестью токсического поражения центральной нервной системы. Частота и тяжесть поражения периферической нервной системы зависит преимущественно от продолжительности контакта кожных покровов верхних конечностей с жидкой фракцией и конденсатом полимерных связующих, что подтверждает роль прямого токсического действия акри-лов в развитии полиневрита.

5. Клиническая картина токсического поражения центральной нервной системы представляет собой сочетание церебрасте-нического и гипоталамического синдромов, в основе которых лежит расстройство гемоциркуляции обусловленное как нарушением центральной вегетативной регуляции, так и дефицитом нейромедиаторов, связанным с биологическим действием макромолекул акрилов.

6.Клиническая классификация хронической интоксикации комплексом химических соединений должна учитывать основной путь поступления токсичных веществ в организм, так как последовательность развития неврологических синдромов, определяющих стадию процесса, зависит от характера и продолжительности контакта с химическим ВПФ.

7. Терапии, основанная на активизации включения акрилов в процесс биотрансформации в системе микросомальных ок-сидаз с одновременным обеспечением адекватной антиокси-

дантной защиты и восстановлением энергетического баланса организма, обеспечивает более полную и быструю реабилитацию больных с хронической интоксикацией по сравнению с общепринятой терапией. Сроки лечения сокращались в 2-7 раз в зависимости от стадии хронической интоксикации. 8. Мероприятия по оздоровлению условий труда в сочетании с медикаментозной профилактикой, позволили снизить за трехлетний период общую заболеваемость в 2 раза и профессиональную на 30%

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Козлова О.Л. Способ лечения хронической интоксикации акрилатами (Ж.В. Сичко, О.Л. Козлова, Е.А. Коржов) // Авторское свидетельство на изобретение № 488284 от 26.06.91.

2. Козлова О.Л. Опыт применения комплексной терапии при хронической интоксикации соединениями акриловой кислоты (Ж.В. Сичко, О.Л. Козлова, Е.А. Коржов и др.) // Актуальные вопросы клиники, диагностики и профилактики профессиональных болезней. М.: Медицина, 1991. - С. 113 -120.

3. Козлова О.Л. Ферментативная и иммунологическая диагностика доклинических форм поражения печени у лиц, работающих с акрилатами (А.Н. Ефанов, Ж.В. Сичко, О.Л. Козлова и др.) // Профилактика донозологических изменений в системе окружающая среда - здоровье человека. СПб.: СПбГМА им. И.И. Мечникова, 1991. - С. 84 - 88.

4. Козлова О.Л. Способ профилактики и лечения интоксикаций, вызванных химическими агентами малой интенсивности (Ж.В. Сичко, О.Л. Козлова) // Международный патент на изобретение № 110136, Барселона, 1992.

5. Козлова О. Л. Клиника и диагностика хронических гепатитов (А.Н. Ефанов, Ж.В. Сичко, О.Л. Козлова и др.) // Актуальные вопросы клинической диагностики. СПб.: ВМА им СМ. Кирова, 1993.-С. 111-112.

6. Козлова О.Л. Функциональные показатели печени у рабочих, контактирующих с акрилатами (А.Н. Ефанов, Ж.В. Сичко, О.Л. Козлова и др.) // Актуальные вопросы клинической диагностики. СПб.: ВМА им СМ. Кирова, 1993. - С. 269 - 270.

7. Козлова О.Л. Диспепсический синдром при хронической интоксикации акрилатами (А.Н. Ефанов, Ж.В. Сичко Ж.В, О.Л. Козлова и др.) // Актуальные вопросы клинической диагностики. СПб.: ВМА им С.М. Кирова, 1993. - С. 31 - 32.

8. Козлова О.Л. Профилактика и терапия хронической интоксикации акрилатами (Ж.В. Сичко, О.Л. Козлова и др.) // Депонированный научный отчет ВНИИМИ № 50682-94. - 80 с.

9. Козлова О.Л. Профилактика, лечение и реабилитация при хронической интоксикации соединениями акриловой кислоты (Ж.В. Сичко, О.Л. Козлова и др.).// Материалы 1 национального конгресса по профилактической медицине. СПб.: ВМС, 1994. Т. 3. - С. 49 - 50.

10. Козлова О.Л. Клиника и лечение хронической интоксикации акрилатами (Ж.В. Сичко, О.Л. Козлова и др.) // Методические рекомендации, утверждены Комитетом по здравоохранению администрации Санкт-Петербурга 01.02.94, Приказ № 134, СПб.: Медицина, 1994. - 20 с.

11. Козлова О.Л. Вопросы охраны здоровья работающих с акриловыми соединениями (Ж.В. Сичко, О.Л. Козлова) // Нооло-гия, экология ноосферы, здоровье и образ жизни. СПб.: МАНЭБ, 1996.-С. 54-55.

12. Козлова О.Л. Токсико-аллергические изменения органов дыхания при воздействии соединений акриловой кислоты (Ж.В. Сичко, О.Л. Козлова, В.П. Чернявский) // Профессиональная астма и аллергия. Архангельск: АГМИ, 1997. - С. 41 - 42

13. Козлова О.Л. Профилактика поражений нервной системы при ингаляционном контакте с соединениями акриловой кислоты (О.Л. Козлова, Ж.В. Сичко, Е.А. Коржов) // Комплексные мероприятия по охране труда, пожарной безопасности и укреплению здоровья работников при различных видах трудовой деятельности. СПб.: МГПП, 1997. - С 93 - 97.

14. Козлова О.Л. Разработка критериев ранней диагностики, способов профилактики, реабилитации и лечения профессиональных аллергических заболеваний (О.Л. Козлова, Ж.В. Сич-ко, Е.Ю. Соколова и др.) // Депонированный научный отчет КПТИСЗН № 3199, 1999. - 23 с.

15. Козлова О.Л. Разработка реабилитационных мероприятий для больных с патологией сердечно-сосудистой системы, развившейся от контакта с кардиотропными токсикантами (О.Л. Козлова, Ж.В. Сичко, Е.Ю. Соколова и др.) // Депонированный научный отчет КПТИСЗН № 4299,1999. - 20 с.

16. Козлова О.Л. Фитотерапия и фитопрофилактика заболеваний органов дыхания профессиональной этиологии (Ж.В. Сичко, О.Л. Козлова) // Методические рекомендации. Утверждены Комитетом по здравоохранению администрации СПб. Приказ № 102 от 2.02.98, СПб.: КПТИСЗН, 1998. - 24 с. (внедрены в рамках Программы Санкт-Петербурга "Охрана труда" на 1998-2000 гг.).

17. Козлова О.Л., Сичко Ж.В. Патология нервной системы от воздействия комплекса химических соединений производства нетканых материалов (О.Л. Козлова, Ж.В. Сичко) // Медицина труда на пороге XX века. СПб.: МАПО, 1999. - С. 76 - 77

18. Козлова О.Л. Разработка критериев ранней диагностики, способов профилактики, реабилитации и лечения профессиональных аллергических заболеваний (О.Л. Козлова, Ж.В. Сичко, Е.Ю. Соколова и др.) // "Охрана труда" СПб.: КПТИСЗН, 1999.- С. 27-28.

19. Козлова О.Л. Разработка лечебно-реабилитационных мероприятий для больных с патологией сердечно-сосудистой системы, развившейся от контакта с кардиотропными токсикантами (О.Л. Козлова, Ж.В. Сичко, Е.Ю. Соколова и др.) // "Охрана труда", СПб.: КПТИСЗН, 1999. - С 28 - 29.

20. Козлова О.Л. Акриловые соединения (влияние на здоровье человека, терапия и профилактика): Монография (О.Л. Козлова, Ж.В. Сичко). СПб.: СПбГМТУ, 2000. - 84 с.

21. Козлова О.Л. Полиневропатия от контакта с акрилатами // Современные подходы к диагностике и лечению нервнык и психических заболеваний (О.Л. Козлова). СПб.: ВМА им. С.М. Кирова, 2000. - С. 192.

22. Козлова О.Л. Вопросы охраны здоровья работающих с акриловыми соединениями (О.Л. Козлова) // Охрана здоровья работающего населения. Тольятти: А.О. "Автоваз", 2000. - С. 185-186.

23. Козлова О.Л. Влияние хронического ингаляционного контакта с акриловыми соединениями на состояние иммунной системы (О.Л. Козлова) // Стратегия выхода из глобального экологического кризиса, СПб.: МАНЭБ, 2001. - С. 192 - 193.

24. Козлова О.Л. Неврозы и неврозоподобные состояния как профессиональная патология в результате воздействия нервно-психических перегрузок (Ж.В. Сичко, В.М. Ретнев, О.Л. Козлова) // Стратегия выхода из глобального экологического кризиса. СПб.: МАНЭБ, 2001. - С. 193 -194.

25. Козлова О.Л. Полиакрилаты: метилметакрилат (оргстекло, плексипласт), полиакрилонитрил, полиакриламид и др. (производство) (Ю.А. Петрук, О.Л. Козлова, В.М. Ретнев) // Руководство о порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессиям. СПб.: МАПО. 2001. - С. 164.

26. Козлова О.Л. Нитрилы органических кислот (ацетонитрил, бензонитрил и др.) (Ю.А. Петрук, О.Л. Козлова, В.М. Ретнев) // Руководство о порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессиям. СПб.: МАПО. 2001. -С. 165-167.

27. Козлова О.Л. Синтетические полимерные материалы: смолы, лаки, клеи, пластмассы, пресспорошки, волокна, сма-зочно-охлаждающие жидкости (Ю.А. Петрук, Н.С. Шляхецкий, О.Л. Козлова, В.М. Ретнев) // Руководство о порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров

работников и медицинских регламентах допуска к профессиям. СПб.: МАПО. 2001. - С. 168 -171.

28. Козлова О.Л. Углеродные пыли (Углеродные волокнистые материалы на основе гидратцеллюлозных и полиакрилонит-рильных волокон) (Ф.А. Иванова, О.Л. Козлова, Л.Е Дедкова) // Руководство о порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессиям. СПб., изд. МАПО,

2001, С.202-208.

29. Козлова О.Л. Клинико-токсикологическая характеристика акриловых соединений: Монография. (О.Л. Козлова). СПб.: ГП-КГБ,2002.-123с.

30. Козлова О.Л. Акриловые соединения как причина отравлений и аллергических заболеваний (О.Л. Козлова) // Санкт-Петербургские врачебные ведомости, 2002, № 2, С. 89 - 90.

31. Козлова О.Л. Роль нарушений обмена медиаторов в развитии токсического поражения нервной системы акриловыми соединениями (О.Л. Козлова) // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова.

2002, № 1 - 2, С. 91 - 92.

32. Козлова О.Л. Случаи отравления акриловыми соединениями (О.Л. Козлова) // Российский семейный врач. 2002, Т. 6, № 2, С. 50 - 53.

33. Козлова О.Л. Заболевания дыхательной системы, обусловленные ингаляционным контактом с акрилатами (О.Л. Козлова) // Российский семейный врач. 2002, Т.6, № 4, С. 45 - 49.

34. Козлова О.Л. Заболеваемость с временной утратой трудоспособности работников производства нетканых материалов и ее связь с условиями труда (О.Л. Козлова) // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. 2002, № 3, С 69 - 71.

35. Козлова О.Л. Профилактика профессиональной патологии от воздействия химических вредных производственных факторов с ксенобиотическим действием (О.Л. Козлова, Г.В.

Скобникова, Е.Ю. Соколова) // Профессия и здоровье. М., Златограф, 2002. - С. 533.

36. Козлова О.Л. Опыт предотвращения хронических производственно обусловленных заболеваний на предприятиях Санкт-Петербурга (Е.В. Должикова, Г.В. Скобникова, О.Л. Козлова) // Профессия и здоровье. М., Златограф, 2002. - С. 156.

37. Козлова О.Л. Профилактика неблагоприятного влияния акриловых соединений на состояние здоровья населения (О.Л. Козлова) // Медико-экологические проблемы химической безопасности. СПб.: "Издательский дом МАПО", 2003. - С. 49 - 52.

38. Козлова О.Л. Влияние длительного ингаляционного контакта с ксенобиотиками на состояние иммунной системы работников химических предприятий (О.Л. Козлова) // Медицина труда и промышленная экология. 2003, № 2, С. 39-42

39. Козлова О.Л. "Особенности профилактики и лечения профессиональной патологии у рабочих, занятых в производстве акриловых соединений: Пособие для врачей (О.Л. Козлова): Утверждено МЗ РФ, протокол № 3 от 14.05.03. - 40 с.

40. Козлова О.Л. Влияние акриловых соединений на обмен нейромедиаторов: Сборник научных трудов врачей Лен. В.О (Ж.В. Сичко, О.Л. Козлова) // СПб.: ВМА им. СМ. Кирова. 2003. - С. 62 - 63.

41. Козлова О.Л. Нарушения липидного обмена при длительном воздействии ксенобиотиков на организм человека: Сборник научных трудов врачей Лен. В.О (О.Л. Козлова, Ж.В. Сичко) // СПб.: ВМА им. СМ. Кирова. 2003. - С. 92 - 93.

42. Козлова О.Л., Сенсибилизирующие свойства акриловых соединений: Сборник научных трудов врачей Лен. В.О.(О.Л. Козлова) // СПб.: ВМА им. СМ. Кирова. 2003. - С. 122 -123.

43. Козлова О.Л. Особенности поражения нервной системы акриловыми соединениями в зависимости от характера производственного контакта (О.Л. Козлова) // Актуальные вопросы клиники и профилактики профессиональных заболеваний. Киров: ОБМС 2003. Выпуск 1. - С 122 -126.

44. Козлова О.Л. К вопросу о дифференциальной диагностике токсических поражений нервной системы и цереброваскуляр-ных заболеваний (О.Л. Козлова, Ж. В. Сичко) // Актуальные вопросы клиники и профилактики профессиональных заболеваний. Киров: ОБМС, 2003. Выпуск 1. - С. 157 -161.

Тип. "Издательский дом СШМАГО". Зак. 690. Тираж 150 экз. Шдписано в печать 09.01.04г.

»- 292 î

Актуальность проблемы: Соединения акриловой и метакриловой кислот находят самое широкое применение в промышленности, в быту, в медицине. Только в СНГ более 100000 работников заняты в производстве акриловой кислоты, ее соединений и полимеров на их основе [51, 83]. Многие предприятия, использующие акриловые соединения, в том числе производства нетканых материалов, относятся к предприятиям легкой промышленности. В связи с этим, на них нет должного санитарно-гигиенического надзора за состоянием воздушной среды, и условия труда до сих пор остаются неблагоприятными. Опасность акриловых соединений нередко недооценивается. Случаи острых и хронических отравлений, в том числе со смертельными исходами, ежегодно регистрируются на предприятиях и в бытовых условиях [256, 392, 587,605].

Ряд публикаций свидетельствует о высоком уровне заболеваемости на предприятиях, применяющих акриловые полимеры. Описаны поражения кроветворного аппарата, сердечно-сосудистой, пищеварительной и дыхательной систем [36, 44, 542, 590, 721, 762].

Основной причиной инвалидизации является токсическое поражение нервной системы, но механизмы его возникновения еще недостаточно изучены. Сведения о характере поражения не выходят за рамки экспериментов на животных с отдельными акриловыми соединениями [452, 479, 506].

Применяемая в практике профпатологии классификация [2] хронической интоксикации метилметакрилатом, экстраполируемая на другие соединения, не учитывает последовательность развития патологических симптомов в зависимости от пути поступления токсичных соединений в организм, что приводит к ошибкам при экспертизе трудоспособности и неадекватности социальной компенсации. Не решены многие вопросы гигиены труда промышленных предприятий, использующих акриловые соединения, нет четких представлений о нормировании поступления в воздушную среду композиции акриловых соединений и их влиянии на организм работников. Не учитывается их проникновение через неповрежденные кожные покровы трудящихся. Не разработаны адекватные меры профилактики общей и профессиональной заболеваемости для данных предприятий, не решены вопросы социальной защиты их работников. Нет эффективных схем терапии и реабилитации больных с хронической интоксикацией акриловыми соединениями. Не установлены сроки развития патологического процесса нервной системы и допустимые сроки работы для континген-тов, подвергающихся ингаляционному и смешанному воздействию композиции акриловых соединений, при которых патологические изменения являются обратимыми.

Цель работы. Разработать эффективную систему мер, направленных на улучшение состояния здоровья работников, подвергающихся воздействию комплекса вредных производственных факторов, и оздоровление производственной среды на предприятиях нетканых материалов, как типового производства, использующего акриловые полимеры, а также разработать клиническую классификацию хронической интоксикации комплексом данных химических соединений.

Задачи исследования. 1. Выявить основные вредные производственные факторы (ВПФ), обусловливающие повышенный уровень профессиональной заболеваемости и заболеваемости с временной утратой трудоспособности (ЗВУТ) на предприятиях по выпуску нетканых материалов.

2. Изучить влияние производственного стажа и концентрации вредных химических соединений в воздухе рабочей зоны на структуру заболеваемости и выявить основные органы и системы - "мишени".

3. Изучить клинические проявления поражения наиболее уязвимой для воздействия ВПФ нервной системы, особенности и сроки их появления в зависимости от преимущественного пути поступления токсичных веществ в организм.

4. Дать патогенетическое обоснование терапии и профилактике хронической интоксикации комплексом химических соединений и оценить их эффективность.

Личный вклад автора: Формулировка цели, задач и программы исследований; анализ общей и профессиональной заболеваемости за 15 лет; гигиенический анализ концентраций химических соединений в воздухе рабочей зоны производства за 10 лет; неврологическое и терапевтическое обследование больных в амбулаторных и стационарных условиях, в том числе при скрининге; выполнение нейрофизиологических исследований и психологического тестирования; подготовка материала для цитохимических исследований; иммунологическое тестирование работников; обработка всего материала, анализ и обоснование результатов проведенных исследований выполнены самостоятельно; экспериментальные исследования на животных проведены под руководством д.б.н. В.И. Сусликова; разработка схемы терапии хронической интоксикации и оформление изобретения выполнены в соавторстве.

Теоретическая значимость и научная новизна: Впервые установлено, что ведущим ВПФ производства нетканых материалов является химический - аэрозоль акриловых соединений в концентрациях в воздухе, превышающих ПДК, и жидкая фракция полимерных связующих, которые загрязняют кожные покровы верхних конечностей. Впервые установлен высокий уровень общей и профессиональной заболеваемости работников производства нетканых материалов, относящегося к предприятиям легкой промышленности, превосходящий показатели на предприятиях химической промышленности того же региона. Ведущей формой патологии среди них является токсическое поражение нервной системы, удельный вес которого возрастает по мере увеличения производственного стажа.

Симптомы, характерные для хронической интоксикации акрилатами, выявлены у работников, имеющих контакт с акриловыми соединениями на уровне ПДК по суммарному содержанию мономеров в воздухе рабочей зоны.

В эксперименте на животных подтверждено, что при хроническом контакте с аэрозолем полимерных связующих в суммарной концентрации в воздухе ниже и на уровне ПДК, в организме животных развиваются патологические изменения, характерные для хронической гипоксии, наиболее выраженные в тканях головного мозга и печени.

Научно обоснованы диагностические критерии стадий развития хронической интоксикации комплексом химических соединений, описаны ведущие клинические синдромы, представлена развернутая клиническая картина поражения нервной системы. Определены особенности и сроки появления основных неврологических синдромов в зависимости от ведущего пути поступления токсичных соединений в организм.

Впервые разработана рабочая классификация хронической интоксикации комплексом химических соединений, учитывающая особенности поражения нервной системы, связанные с путем поступления токсичных соединений в организм работников, что имеет принципиальное значение при решении экспертных вопросов профпатологии, определении степени утраты трудоспособности и социальной компенсации в связи с ущербом здоровью.

Впервые определены существенные механизмы поражения нервной системы комплексом химических соединений однонаправленного действия и, на основе полученных данных, разработаны принципы терапии хронической интоксикации.

Впервые разработана и апробирована с положительным эффектом универсальная схема терапии хронической интоксикации ксенобиотиками, получившая международное признание. Изобретение (авторское свидетельство № 4882284 от 26.06.91). Международный патент № 110136, Барселона. 1992.

Практическое значение работы. По материалам исследования разработаны: пособие для врачей "Особенности профилактики и лечения профессиональной патологии у рабочих, занятых в производстве акриловых соединений", утверждено Секцией по гигиене Ученого Совета МЗ РФ 14.05.03; три методических документа: методические рекомендации "Клиника и лечение хронической интоксикации акрилатами", утверждены Комитетом по здравоохранению администрации Санкт-Петербурга 1.02.94; методические рекомендации "Фитотерапия и фитопрофилактика заболеваний органов дыхания профессиональной этиологии", утверждены Комитетом по здравоохранению администрации Санкт-Петербурга 2.02.98., рекомендации работы включены в итоговые документы Программы Санкт-Петербурга "Охрана труда на 1998-2000 гг."; (акт внедрения Комитета по труду и социальной защите Администрации Санкт-Петербурга, 2001 г). Материалы диссертационной работы используются в учебном процессе кафедры медицины труда ГОУ ДПО "Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования" Министерства здравоохранения РФ в курсе "Актуальные проблемы профпатологии" (акт внедрения ГОУ ДПО СПб МАПО, 2001 г.) и кафедры профессиональных болезней ГОУ ВПО "Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова" (акт внедрения ГОУ ВПО СПб ГМА им. И.И. Мечникова, 2003 г).

На основании подготовленного по материалам диссертации санитарно-гигиенического обоснования в список для льготного пенсионирования включены основные профессии производства нетканых материалов, сокращена продолжительность рабочего дня, увеличена продолжительность отпусков (Постановление ЦК профсоюзов Республики Коми № 111 от 7.02.92; акт внедрения А.О. "Комитекс", 1996 г). Для основных профессий производства нетканых материалов введены регулярные профилактические медицинские осмотры согласно Приказу № 90 МЗМП РФ от 14.03.96. "О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессии" (акт внедрения А.О. "Комитекс", 1996 г.). В НИИ медицины труда РАМН направлено "Обоснование для пересмотра ПДК для суммарного содержания акриловых соединений в воздухе рабочей зоны".

Разработаны доступные схемы терапии и профилактики хронической интоксикации комплексом химических соединений производства нетканых материалов, на основе официнальных лекарственных средств и фитопрепаратов. Схема профилактики, при регулярном применении, позволила снизить в два раза общую заболеваемость на предприятии (за трехлетний период) и на 30% профессиональную заболеваемость.

Эффективность восстановительного лечения больных с хронической интоксикацией акрилами, по разработанным схемам, в зависимости от стадии процесса, колебалась от 60% до 100%. (акт внедрения А.О. "Комитекс", 1996 г.). Схема терапии защищена авторским свидетельством на изобретение № 488284 от 26.06.91 "Способ лечения хронической интоксикации акрилатами" и Международным патентом № 110136. "Способ профилактики и лечения интоксикаций, вызванных химическими агентами малой интенсивности". Барселона. 1992. Схемы терапии применяются в клинике профессиональных болезней Северо-западного научного центра гигиены и общественного здоровья и клинике профпатологии ГОУ ВПО СПб ГМА им. И.И. Мечникова (акты внедрения СЗНЦГиОЗ и ГОУ СПб ГМА им. И.И. Мечникова, 1993 г).

Апробация работы: Результаты исследований доложены на: I Всероссийском съезде профпатологов. Тольятти. 2000; I Всероссийском конгрессе "Профессия и здоровье". Москва. 2002; I национальном конгрессе по профилактической медицине. Санкт-Петербург. 1994; Международном симпозиуме "Профессиональная астма и аллергия". Архангельск. 1997; Юбилейной научной конференции с международным участием "Современные подходы к диагностике и лечению нервных и психических заболеваний". Санкт-Петербург. 2000; Российской научно-практической конференции "Комплексные мероприятия по охране труда, пожарной безопасности и укреплению здоровья работников при различных видах трудовой деятельности. Санкт-Петербург.1997; Региональной научно-практической конференции "Медицина труда на пороге XXI века". Санкт-Петербург. 1999.

По теме диссертации опубликованы 44 печатные работы, в том числе 6 статей в реферируемых журналах, 4 раздела в руководстве для врачей (в соавторстве), 2 монографии (2 главы в одной из монографий написаны в соавторстве).

Структура и объем работы: Материалы диссертации изложены на 316 стр. машинописного текста, содержат 92 таблицы и 14 рисунков, 3 приложения. Библиография содержит 762 источника, из них 400 иностранных.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Ведущим вредным производственным фактором на предприятиях нетканых материалов является химический, приводящий к повышению общей и профессиональной заболеваемости работников.

2. Структура заболеваемости зависит от стажа работы в контакте с химическим ВПФ и концентрации токсичных соединений в воздухе рабочей зоны. По мере увеличения производственного стажа токсическое поражение нервной системы становится доминирующей формой патологии.

3. Выраженность клинической симптоматики поражения нервной системы зависит от степени метаболических нарушений, вызванных длительным контактом с акриловыми соединениями и, прежде всего, от нарушения обмена нейромедиаторов.

4. Эффективность терапии и профилактики хронической интоксикации акриловыми соединениями обеспечивается коррекцией метаболических нарушений, вызванных их длительным поступлением в организм.

5.Задача сохранения здоровья работников производства нетканых материалов может быть решена только комплексно за счет оздоровления производственной среды и повышения резистентности организма работников к воздействию химического и других ВПФ.

ОСНОВНЫЕ ВЫВОДЫ

1.Условия труда производства нетканых материалов оцениваются, как неблагоприятные. Ведущим вредным производственным фактором является химический в виде комплекса акриловых соединений в концентрациях, превышающих ПДК, как по отдельным соединениям, так и по сумме акрилов от 4 до 20 раз, с которыми работники контактируют через дыхательные пути и кожные покровы более 50% рабочего времени. Данное производство по технологическому процессу является химическим и не относится к производствам легкой промышленности.

2. Хронический контакт с комплексом химических соединений оказывает неблагоприятное воздействие на здоровье работников, повышая общую и профессиональную заболеваемость с преимущественным поражением верхних дыхательных путей, кожных покровов, центральной и периферической нервной систем. По мере увеличения производственного стажа заболевания нервной системы становятся ведущей формой патологии.

3.Основываясь на результатах эксперимента, показано, что комплекс химических соединений в суммарной концентрации ниже и на уровне ПДК оказывает неспецифическое патологическое воздействие, на живой организм, блокируя ряд ферментов оксидоредуктазной системы и нарушая процессы тканевого дыхания. В концентрации на уровне ПДК изменения затрагивают генетический аппарат клетки.

4.Установлена зависимость между стажем работы в контакте с химическим ВПФ, концентрацией акриловых соединений, частотой и тяжестью токсического поражения центральной нервной системы. Частота и тяжесть поражения периферической нервной системы зависит преимущественно от продолжительности контакта кожных покровов верхних конечностей с жидкой фракцией и конденсатом полимерных связующих, что подтверждает роль прямого токсического действия акрилов в развитии полиневрита.

5. Клиническая картина токсического поражения центральной нервной системы представляет собой сочетание церебрастенического и гипоталамиче-ского синдромов, в основе которых лежит расстройство гемоциркуляции обусловленное как нарушением центральной вегетативной регуляции, так и дефицитом нейромедиаторов, связанным с биологическим действием макромолекул акрилов.

6.Клиническая классификация хронической интоксикации комплексом химических соединений должна учитывать основной путь поступления токсичных веществ в организм, так как последовательность развития неврологических синдромов, определяющих стадию процесса, зависит от характера и продолжительности контакта с химическим ВПФ.

7. Терапии, основанная на активизации включения акрилов в процесс биотрансформации в системе микросомальных оксидаз, с одновременным обеспечением адекватной антиоксидантной защиты и восстановлением энергетического баланса организма, обеспечивает более полную и быструю реабилитацию больных с хронической интокскацией, по сравнению с общепринятой терапией. Сроки лечения сокращались в 2 - 7 раз в зависимости от стадии хронической интоксикации.

8. Мероприятия по оздоровлению условий труда в сочетании с медикаментозной профилактикой, позволили снизить общую заболеваемость в 2 раза и профессиональную на 30% за трехлетний период.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1 .Мероприятия по оздоровлению производственной среды на предприятиях, использующих акриловые полимеры.

Многие предприятия используют акриловые полимеры в технологическом процессе. Условия труда на них недостаточно контролируются органами санитарно-эпидемиологического надзора и, до сих пор, остаются неблагоприятными. Особо неблагополучны условия на производствах, связанных с термической обработкой акриловых полимеров. Их концентрации в воздухе рабочей зоны, как правило, существенно превышают ПДК. На таких предприятиях высок уровень производственно обусловленной заболеваемости - в 2,5 - 4 раза выше по-пуляционных показателей. Через 5 лет в контакте с акриловыми соединениями больными становятся до 70% работников. Необходимость в профилактических мерах в условиях таких производств очевидна.

Основной целью оздоровления производственной среды является прекращение поступления вредных химических соединений в воздух рабочей зоны.

Для достижения этой цели необходимо:

1.1. Комплексная автоматизация технологического процесса с исключением присутствия работников в зоне размещения технологического оборудования.

1.2.Дистанционное управление технологическим процессом с пультов и щитов, расположенных в изолированных от атмосферы цехов помещениях (кабинах).

1.3. Механизация всех ручных операций.

Данные мероприятия могут быть осуществлены на уровне проектирования и капитальной реконструкции предприятий и цехов.

1.4.Герметизация и укрытие технологического оборудования.

1.5.Ультафиолетовое облучение производственных помещений (6-8 раз за смену по 15 мин), так как многие соединения акрилов, в особенности цианистые соединения, разлагаются под его воздействием.

1.6. Обеспечение эффективной вентиляции.

1.7.Производственный контроль условий труда и в особенности воздушной среды рабочей зоны.

Данные мероприятия могут быть осуществлены в условиях работающего производства.

2. Мероприятия по защите работников от воздействия химического вредного производственного фактора.

Акриловые соединения способны проникать в организм не только через дыхательные пути, но и через неповрежденные кожные покровы, а также кожаную обувь. Поэтому работники должны использовать следующие средства индивидуальной защиты органов дыхания и кожи:

1.1 .Закрытая спецодежда (комбинезоны), головные уборы, резиновые перчатки и обувь.

1.2.Респираторы при работе на участках загазованности акриловой дисперсией, а также при ремонте и регулировке технологического оборудования.

С целью профилактики хронической интоксикации акриловыми соединениями может быть применена защита временем:

2.1 .Ограничение времени непрерывной работы в условиях воздействия химического вредного производственного фактора пятью годами - максимально допустимый срок, после которого функциональные нарушения в организме работников могут стать органическими. (Продолжение работы сверх этого стажа повышает риск развития хронической интоксикации на 15% за каждый отработанный год).

2.2.Перевод на работу, не связанную с воздействием химического вредного производственного фактора, на 2-3 года. (За этот срок происходит регресс патологических симптомов и восстановление нарушенных функций организма).

2.3.Распространение на работников данных производств льгот, соответствующих реальным (вредным) условиям труда. (Льготный выход на пенсию, сокращенный рабочий день и неделя, увеличенный отпуск).

3.1.Качественный медицинский отбор работников на профессии, связанные с воздействием акриловых соединений. (Целесообразно включение в состав медицинской комиссии психотерапевта и нарколога, учитывая, что значительная часть акриловых соединений обладает наркотическим эффектом и может быть причиной токсикомании).

3.2.Комплектование списков работников, подлежащих периодическим медицинским осмотрам с учетом стажа работы во вредных условиях труда, а не только по профессиям или подразделениям предприятия.

3.3.Осмотры лиц, достигших критического стажа работы для данных условий труда должны осматриваться ежегодно, независимо от профессии.

Следует учитывать, что целый ряд факторов может сокращать сроки допустимого контакта акриловыми соединениями. Среди них предшествующий стаж работы в контакте с химическим вредным производственным фактором; наличие хронических соматических и эндокринных заболеваний; последствия черепно-мозговых травм и нейроинфекций; психические расстройства; наркомания, токсикомания; систематическое употребление алкоголя; курение более пачки в день.

3.4.По результатам проведенных осмотров необходимо комплектовать группы повышенного риска, с учетом дополнительных факторов риска, проводить в них реабилитационные мероприятия, включающие временное трудоустройство вне контакта с ведущим вредным производственным фактором.

3.5.Средства медицинского страхования расходовать, прежде всего, в целях реабилитации работников с начальными признаками профессиональной патологии и высокой производственно обусловленной заболеваемостью.

Своевременное выделение групп риска, проведение в них адекватных реабилитационных мероприятий (на базе центров или отделений профпатологии и в дальнейшем санаториев), рациональное трудоустройство лиц с начальными проявлениями интоксикации (вне контакта с химическим ВПФ) может сохранить здоровье работников производства и обеспечить полную медицинскую и социальную реабилитацию больных с начальными проявлениями интоксикации.

4.1.Для повышения резистентности организма работников к воздействию вредных производственных факторов рационально проводить ежеквартальные курсы профилактики, основанной на принципах коррекции метаболических нарушений, вызванных постоянным контактом с акрилами. В течение 30 дней применяется комбинация следующих препаратов. Метионин - незаменимая аминокислота, донор сульфгидрильных групп, содержит свободную метальную группу, обеспечивает липотропный эффект, участвует в синтезе адреналина и других биологически активных молекул. Препарат назначается в дозе 1 г в сутки. Витамин Е - антиоксидант и мембранный протектор, назначается в дозе 100 мг (капсулы, содержащей 0,2 мл 50% раствора) в сутки. Глутамевит - комплексный витаминный препарат, содержащий: ретинол ацетат (0,001135 - 3300 ME), тиамин хлорид (0,002 г), тиамин бромид (0,00258 г), рибофлавин (0,02 г), аскорбиновую кислоту (0,1 г), альфатокоферол ацетат (0,02г), пиридоксина гидрохлорид (0,003г), никотинамид (0,02г), кальция пантатенат (0,01 г), глута-миновую кислоту (0,25 г) и микроэлементы. Глутамевит назначается в дозе 4 таблетки в сутки в два приема после еды. Рибоксин - нуклеозид пурина, активирует цикл Кребса, стимулирует синтез нуклеотидов, повышает энергетический баланс клетки. Рибоксин назначается в таблетках (по 0,2 г) в суточной дозировке равной 0,6 г. Схема состоит из трех циклов продолжительностью один месяц: 1. метионин + витамин Е.; 2. глутамевит + рибоксин; 3. рибоксин + метионин.

4.2.Вводить в диету работников продукты богатые метионином (сыр, творог и др.), витамином С, пектинами (салаты из свежих овощей и квашеной капусты, не осветленные соки - морковный, яблочный, абрикосовый).

4.3. Перед началом смены следует выдавать работникам настой почечного чая (лист ортосифона), для активизации выведения акриловых метаболитов из организмаю.

4.4. Травяные ингаляции, для защиты органов дыхания. (Настой шиповника, ромашки, шалфея, мяты, зверобоя, подорожника, мать-и-мачехи, корня солодки).

Регулярное проведение медикаментозной профилактики обеспечит заметное снижение уровня производственно обусловленной заболеваемости.

ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ АКРИЛОВЫМИ СОЕДИНЕНИЯМИ

При подозрении на развитие острого отравления пострадавший должен быть немедленно эвакуирован из опасной зоны. Необходимо обеспечить доступ свежего воздуха (открыть окна и двери) или надеть на лицо пострадавшего индивидуальные средства защиты. При попадании акрилов на кожу и слизистые оболочки верхних дыхательных путей и глаз необходимо обильно промыть их водой.

Пострадавшим внутривенно вводится тиосульфат натрия или внутримышечно унитиол, рибоксин, мочегонные препараты. (Препараты калия, сердечные гликозиды, наркотические аналгетики не вводить!).

При подозрении на аллергическую реакцию вводится преднизолон, анти-гистаминные препараты, тиосульфат натрия или унитиол. В дальнейшем, до прибытия скорой медицинской помощи, проводится симптоматическая терапия. Пострадавших (работающих и не работающих) экстренно госпитализируют в токсикологическое отделение больниц скорой помощи или аналогичные им отделения.

Следует немедленно сообщить о происшедшем остром отравлении в центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора.

После оказания неотложной медицинской помощи, к дальнейшему лечению в стационаре привлекаются специалисты токсикологи и, после стабилизации состояния, профпатологи.

Пострадавшие подлежат диспансерному наблюдению не менее 6 месяцев при благоприятном исходе отравления. Наблюдение осуществляется специалистами центров или отделений профпатологии, а при их отсутствии специалистами по профилю основной патологии, сформировавшейся вследствие отравления. В зависимости от причины острого отравления экспертные вопросы могут решаться лицензированными судебно-медицинскими учреждениями или учреждениями медико-социальной экспертизы (МСЭ) в случаях стойкой частичной или полной утраты трудоспособности. При направлении на экспертизу больной должен иметь акт расследования несчастного случая (острого отравления), составленный органами санитарно-эпидемиологического надзора при участии администрации учреждения, где произошел несчастный случай.

Больные с подозрением на возможность хронической интоксикации акриловыми или другими соединениями должны направляться на обследование и лечение в отделения или центры профпатологии, имеющие лицензию на установление окончательного диагноза профессионального заболевания, связи заболеваний с условиями труда, а также для решения экспертных вопросов и медицинской реабилитации. В случаях установления диагноза профессионального заболевания экспертным учреждением выдается медицинское заключение, и посылаются извещения в центр государственного санитарно-эпидемиологиче ского надзора, страховую компанию и администрацию предприятия. Больные должны направляться в специализированные или территориальные МСЭ, определяющие степень утраты трудоспособности и соответствующую компенсацию. При направлении на МСЭ необходимо иметь; медицинское заключение экспертной организации; акт расследования случая профессионального заболевания; посыльный лист на МСЭ стандартного образца, заполненный территориальным лечебно-профилактическим медицинским учреждением.