Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Влияние неблагоприятных производственных факторов (аммиак и его производные) на здоровье работающих, пути профилактики и лечения

На правах рукописи

тлловскля

МАРИНА ВИКТОРОВНА

ВЛИЯНИЕ НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ПРОИЗВОДСТВЕННЫХ ФАКТОРОВ (АММИАК И ЕГО ПРОИЗВОДНЫЕ) НА ЗДОРОВЬЕ РАБОТАЮЩИХ, ПУТИ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

14.00.05 - Внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Самара-2005

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению я социальному развитию Российской Федерации

Научный руководитель:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор Косарев Владислав Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Осипов Юрий Александрович

доктор медицинских наук,

профессор Кулиджанов Александр Юрьевич

Ведущая органнзапня: ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Федерального в-еитства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации

Защита состоится «_»_ 2005 г. в_на заседании Диссертационного совета К.208.085.02 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» по адресу: 443079 г. Самара, пр. Карла Маркса, 16$ «Б»

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» по адресу: 443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171

Автореферат разослан «_»_2005 г.

Учетный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор

Захарова Н.О.

гооб-А. 22&05№

27 ЪвЪ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В результате научно-технического прогресса и его издержек человечество оказалось частью искусственно созданной биологической экосистемы, существование в которой имеет негативные последствия для здоровья. В настоящее время для сохранения человека, как биологического вида, интернациональными усилиями разрабатываются два глобальных направления: перестройка существующих и внедрение новых экологически чистых технологий, а также разработка научно- организационных аспектов повышения адаптационных возможностей и сопротивляемости организма (Измеров Н.Ф., 1987-2005; Рустамов Х.И., 1994; Прохоров А.А., Ревич Б.А.,1994; Артамонова В.Г. с соавт., 1988-2005). Состояние здоровья работающих заслуживает все большего внимания, поскольку именно эта часть населения обеспечивает экономическое благополучие общества и определяет его национальную безопасность. Перед профилактической медициной стоят сложные задачи по охране здоровья населения в условиях нарастающей роли неблагоприятного воздействия факторов окружающей и производственной среды. Одним из важнейших и приоритетных направлений в этой области является ранняя диагностика и профилактика профессиональных заболеваний, определение групп и степени риска развития нарушений показателей здоровья (Терегулова З.С., 1997; Потапов А.И., 2002). Проблема профессиональной патологии является актуальной для Самарской области. По результатам анализа показателей профессиональной заболеваемости в Самарском регионе третье место занимают болезни, связанные с воздействием химических веществ. В последние годы профзаболеваемость в Самарском регионе увеличивается в количественном отношении и ухудшается по выраженности нозологических форм - все чаще встречаются случаи запущенных форм заболеваний, в том числе химической этиологии (Березин И.И., Спиридонов А.М.,2000; Кулиджанов А.Ю., 2000; Косарев В.В., Жесткое А.В.,2001).

В известной литературе нам не удалось найти ответ на вопросы, касающиеся изменений в состоянии здоровья работников, связанных с производством аммиака и его дериватов в реальных условиях современного предприятия. Изложенное, с учё-

том возможности транспонирования щщу "{Ц^^ЙнТйШ^яН3 Другие производства,

библиотека |

С.Петерв»г Лг* }

связанные с патогенным воздействием аммнака доказывает, что тема диссертационного исследования актуальна.

Цель исследования. Повышение качества диагностики, эффективности лечебных и профилактических мероприятий при патологии, ассоциированной с воздействием аммиака и его производных.

Задачи исследования:

• Дать сравнительную оценку технологического процесса и санитарно-гигиенических условий труда операторов, занятых в производстве аммиака (работников завода «Тольятгиазот») и лиц, выполняющих аналогичную работу при идентичных санитарно-гигиенических условий труда, но не подтвержденных воздействию аммиака (работников ОАО «Азотреммаш»)

•Провести сплошное медицинское обследование работников, связанных с производством аммиака и по аналогичной методике контрольной группы, дать физи-кальную и инструментальную оценку состояния всех отделов респираторного тракта и лвгких.

•Выяснить наличие связей между выявленной аммиакзависимой патологией и стажем работы.

• Оценить параметры адаптации и дезадаптации рабочих обследуемых подгрупп по показателям местного секреторного иммунитета, параметров гуморального и клеточного иммунитета.

• Разработать и внедрить комплекс санитарно-гигиенических, медико-профилактических мероприятий, уменьшающих патогенное воздействие аммиака на органы респираторного тракта и легкие, реализовать разработанный комплекс мероприятий.

•В соответствии с характером выявленной патологии провести адекватное лечение, выработать комплекс мероприятий по вторичной профилактике, доступной для врачебной амбулатории завода.

• Оценить эффективность вмешательства и комплекса разработанных мероприятий по высокоинформативным параметрам доказательной медицины.

Научная новизна результатов исследования.

Впервые в рамках одного исследования проведено комплексное изучение состояния дыхательных путей и легких у работников современного аммиачного производства. Разработан и внедрён комплекс лечебных и профилактических мероприятий при патологии дыхательных путей и легких, ассоциированной с воздействием аммиака.

Впервые при сравнении изменений концентрации аммиака в сыворотке крови и в смывах со слизистой полости носа в течении смены, было показано преимущественно эпителиопневмотропное, а не резорбтивное действие токсиканта.

Доказано, что при длительном воздействии субпороговых концентраций аммиака органом - мишенью является слизистая оболочка респираторного тракта.

Установлены юганико-иммунологические корреляции между длительностью воздействия токсиканта (стаж работы), частотой поражения респираторного тракта, иммунологическими нарушениями (в основном, секреторного иммунитета - в^А) Практическая значимость исследования.

Разработанные методы диагностики аммиакзависимой патологии (клиника, вентилометрия, параметры иммунного статуса) могут быть использованы на других производствах с преимущественно респираторным воздействием токсиканта.

Рациональная методика вмешательства в естественное течение аммиакзависимой патологии респираторного тракта должна предусматривать три направления: социальный, санитарно- гигиенический и медицинский.

Лечение аммиакзависимой патологии респираторного тракта должно быть дифференцированно в зависимости от преобладания клинического синдрома (катаральный, субатрофический ринофарингит, хронический бронхит).

В лечении и профилактики обострений аммиакзависимой патологии респираторного тракта целесообразно широкое использование препарата ИРС-19, положительно влияющего на показатели секреторного иммунитета слизистых. Положения, выносимые на защиту:

1. Основными вариантами острой интоксикации аммиаком в реальных условиях производства являются лёгкие формы (острый ринофаринголарингит, острый конъюнктивит), реже формы средней тяжести с присоединением острого синдрома

реактивной дисфункции бронхов, контролируемого ингаляцией глкжокортикосте-роидов.

2. Выявляемая аммиакзависимая патология прямо зависит от экспозиции вредного фактора и стажа работы. Она проявляется поражением верхних дыхательных путей (от катарального до субатрофического процесса), бронхов (аммиакзависимый хронический бронхит, ациклическая бронхиальная астма) с изменением иммунологического статуса (иммуновоспалительный синдром с прогредиентным снижением показателей СЮ4+, иммунорегуляторного индекса, ^А и, в особенности, 81цА).

3. Комплексные программы вмешательства в естественное течение аммиакза-висимой патологии (социальный, санитарно-гигиенический, медицинский разделы), реализуемые в течение года, эффективны по «мягким» точкам, что доказывается результатами расчета параметров четырехпольной таблицы

Внедрение результатов работы в практику здравоохранения.

Разработанная и апробированная методика диспансеризации и терапии рабочих, подверженных воздействию аммиака и его производных, внедрена в лечебно-профилактическую работу МСЧ №7 ОАО «Тольятгиазот», МСЧ №6 ЗАО «Куйбы-шевазот», городскую поликлинику №4, санаторий-профилакторий «Ставрополь», санаторий-профилакторий «Надежда», «Клинику доктора Коренченко» г. Тольятти. Ряд положений диссертации используется в учебном процессе на кафедре профессиональных болезней СамГМУ.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на V научной конференции молодых ученых «Региональная медицинская наука: тенденции и перспективы развития» (Самара, 2004), на X Всероссийском Конгрессе «Экология и здоровье человека» (Самара, 2005), на совместном заседании сотрудников кафедр профессиональных болезней и клинической фармакологии, общей гигиены, фтизиатрии и пульмонологии СамГМУ.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ в материалах областных и региональных научно-практических конференций.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных наблюдений, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Диссертация изложена

на 157 страницах машинописи, иллюстрирована 15 таблицами. Библиографический указатель содержит 246 источников, из них 177 отечественных и 69 зарубежных.

СОБСТВЕННЫЕ НАБЛЮДЕНИЯ Материал и методы. Исследование проводилось на базе МСЧ№7 ОАО «Толь-яттиазот» г. Тольятти (главный врач - Е.М. Газдиева). Основу работы составили результаты комплексного санитарно-гигиенического, клинического, лабораторного и иммунологического обследования условий труда и состояния здоровья 243 операторов синтеза аммиака, работающих на заводе «Тольяттиазот», в возрасте от 25 до 57 лет (мужчин- 88,5%, женщин- 11,5%), со стажем работы от 1 до 26 лет. Контрольную группу составили 98 слесарей завода «Азсггреммаш».

На первом этапе исследования по данным промышленного отдела Центра государственного санитарно-эпидемиологического надзора (ЦГСН) г. Тольятти изучалось общее гигиеническое состояние рабочих мест и характер технологического процесса аммиачного производства завода «Тольяттиазот» и ремонтного цеха №10 завода «Азотреммаш» (контрольный объект). Установлено, что на заводе «Тольяттиазот» основным токсическим полютантом является аммиак, отсутствующий в ремонтном цехе №10 завода «Азотреммаш».

На втором этапе изучено состояние здоровья 243 операторов производства аммиака завода «Тольяттиазот» (основная группа) и 98 слесарей завода «Азотреммаш» (контрольная группа) за период с 2003 по 2005г. Выделенные две репрезентативные группы рабочих различались при идентичных санитарно-гигиенических условиях труда одним наиболее значимым фактором - наличием аммиака в воздухе рабочей зоны в основной группе и отсутствием указанного полютанта в группе контроля.

В процессе работы оператор имеет непосредственный контакт со следующими химическими веществами (второй класс опасности): аммиак (NH3j ПДК - 15,0 мг/м3 ), природный газ - (метан СН,, ПДК в воздухе рабочей зоны 5,0мг/м3); этан (СгН2 ПДК - 2,9мг/м3); пропан (СЭН8, ПК - 2,1 мг/м3); водород (Н2 ПДК - 4,0мг/м3): окись углерода (СО, ПДК - 20,0 мг/м3)' гидразингидрат (N2 Н3, ПДК - 7,8 мг/м3'); моноэтаноламид (NH2CH2 ОН, ПДК -3,3 мг/м3). Следует отметить, что фактический уровень аммиака не превышал ПДК, он был на грани допустимого, а в аварийных ситуациях (замеры не проводились) возможно, и превышал эти показателя. В обыч-

ной неаварийной ситуации по результатам 214 контрольных проб уровень аммиака в воздухе рабочих помещений составил 14,3 - 15,0мг/м3. По остальным полютантам концентрация в воздухе в 8 - 10 раз ниже ПДК, это доказывает, что именно аммиак является основным токсическим полютантом на изучаемом производстве. Наиболее идентичной профессии операторов синтеза аммиака является профессия слесарей ремонтного производства цеха №10 завода «Азотреммаша» (группа контроля), основные санитарно-гигиенические показатели работы которых схожи, за исключением химического фактора, отсутствующего в воздухе рабочей зоны цеха № 10.

Основной метод исследования - клинический. Исходя из предпосылки, что основной орган - мишень для аммиака - респираторный тракт и легкие, исследовался JTOP-статус с учетом критериев В.И.Воячека, И.Б.Солдагова, включая локальную термометрию, различение запахов. Применялся метод вентилометрии, помогающий оценить тип респираторных нарушений, а по результатам медикаментозных тестов - наличие или отсутствие транзиторной бронхиальной обструкции. Вентилометрия проводилась на аппарате «Спирос С-100», 2003.

Исследовалась концентрации аммиака в сыворотке крови и смывах со слизистой носовой полости в начале и в конце смены с исчислением индивидуальных колебаний полученных параметров (Лурье Ю.Ю.,1984). Такой подход представлялся методически правильным, поскольку аммиак - естественный метаболит с весьма значительными индивидуальными различиями. Предполагалось, что если будет найдено значительное различие в цифрах этого вещества в кровяной сыворотке до начала рабочей смены и в ее конце, можно будет думать о резорбтивном действии токсиканта, а если столь же значимое различие удастся обнаружить в смывах со слизистой носа - преимущественно местном, эпителиотропном его действии.

Второе направление лабораторных исследований - определение параметров иммунограммы (Лебедев К.А., Понякина И.Д., 2003). Особый интерес представлял поиск изменений в кластерах CD3+, CD4+, CD8+, CD19+ (идентификация лимфоцитов и их субпопуляций). Выделение мононуклеарных клеток из гепаринизирован-ной крови осуществляли с помощью центрифугирования в градиенте плотности фи-кол-верографина (плотность 1,077г/см3) по методу A. Boyum. Жизнеспособность выделенных клеток, оцененная в реакции с трипановым синим, составляла 94-96%.

Идентификацию лимфоцитов и их субпопуляций проводили методом реакции им-мунофлюоресценции с моноклональными антителами фирмы «Сорбент» (Москва). Содержание иммуноглобулинов класса АД,М,Е определяли набором реагентов - ИФА - БЕСТ- стрип в строгом соответствии с «Инструкцией по применению набора» (Новосибирск, ЗАО «Вектор-Бест»). У здоровых взрослых людей (38чел) нами получены следующие показатели: IgA- колебался от 0,8 до 4,1г/л; 1,58±О,073г/л; колебания от 0,5 до 2,0г/л; 1,31±0,075г/л; колебания от 5,4 до 16,1 г/л; 7,6±0,32г/л; ^Е- колебания от 0 до 130Ме/мл; 50,6±5,ЗМе/мл. Показатели близки к литературным данным (Лебедев К.А., Понякина И.Д., 2003). Секреторный иммунитет 1§А ($1§А) в отделяемом из носовой полости определяли по стандартной инструкции с помощью набора реагентов «Секреторный 1§А- ИФА-БЕСТ- стрип» ЗАО «Вектор- Бест», Новосибирск, с использованием комбинированных проб IgA, стандартизированных относительно препарата 1§А человека фирмы 1СИ (США, кат. №55906). Нормой б1§А считали результаты обследования 42 здоровых взрослых: 332,3±18,4мкг/мл. Циркулирующие иммунные комплексы - маркеры системного иммунозависимого процесса определялись с помощью тест-наборов производства «Реакомплекс» (норма 90-99%). Лизоцим в отделяемом носовой полости, возможный маркер эпителиотропного поражения токсикантом, исследовался по адаптированной методике П.Н. Шараева (2001), основанной на биоспецифической адсорбции его молекул на поверхности хитина. Показателями нормы считали результаты обследования 34 чел здоровых взрослых: 2,14±0,1 бмг/л.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ За период с 1999 по 2004 г. нами наблюдалось 26 случаев интоксикации аммиаком, возникших в результате разгерметизации фланца, скрепляющего трубы, по которым осуществляется подача аммиака. Клиника острой аммиачной интоксикации легкой степени (17 человек), была однотипной и проявлялась жалобами на затрудненное носовое дыхание, першение и ощущение царапанья в горле, жжение за грудиной, сухой кашель, слезотечение, жжение в глазах. 9 рабочих отмечали осиплость голоса. При осмотре: гиперемия слизистых оболочек полостей носа, рта, глотки; склеры гиперемированы, обильное слезотечение; в полости носа обильные слизистые выделения, набухание носовых раковин. У 9 человек отек голосовых складок.

Показатели вентилометрии у этих пострадавших были в норме: ЖЕЛ=4500-4600 мл, ФЖЕЛ=5800-6200 мл, ОФВ,=92-104 % должного, индекс ОФВ,/ФЖЕЛ=96-112%. Следовательно, интоксикация затронула только верхние дыхательные пути и не коснулась нижних. После оказания экстренной медицинской помощи катаральные явления купировались через 2-3 ч. Все 17 пострадавшие на следующий день осмотрены терапевтом, офтальмологом, оториноларингологом, проведена контрольная спирография; отклонений от нормы не отмечено. Группа пострадавших со средней степенью тяжести аммиачной интоксикации составила 9 человек. Клиническая картина развивалась по типу синдрома респираторной дисфункции. Больные жаловались на сухой, болезненный кашель, боль и першение в горле, стеснение и жжение в груди, затрудненное дыхание, одышку экспираторного типа. Отмечались признаки раздражения верхних дыхательных путей, конъюнктивы (слезотечение, светобоязнь). Объективно определялось жесткое дыхание , на фоне которого выслушивались сухие свистящие хрипы. Вдох затруднен. Дыхание учащено до 26-30 в 1 минуту, в дыхании принимала участие вспомогательная дыхательная мускулатура. Данные спирографии: ЖЕЛ=4100-4350 мл, ФЖЕЛ=4900-5400 мл, ОФВ,=58-64% должного, индекс ОФВ1/ФЖЕЛ=48-57%, что соответствовало синдрому умеренных вентиляционных нарушений по обструктивному типу. Через несколько часов после оказания экстренной медицинской помощи состояние пострадавших улучшилось. Данные вентилометрии после ингаляции бекотида в дозе 300-400 мкг: ЖЕЛ=4200-4450 мл, ФЖЕЛ=4800-5600 мл, ОФВ!=76-88% должного, индекс ОФВ1/ФЖЕЛ=84-96%, стали соответствовать нормальным показателям. От предложенной госпитализации все пострадавшие отказались. Осмотрены повторно через 1-2-5 суток после интоксикации аммиаком. Жалоб нет, в физикальном статусе, включая исследование ЛОР-органов и конъюнктивы, патологии не выявлено. Продолжали профессиональную деятельность. У одного пациента рассматриваемой подгруппы развился синдром реактивной дисфункции дыхательных путей при профессиональном контакте с токсикантом.

Для изучения хронического воздействия субпороговых концентраций аммиака на состояние здоровья работающих, последние были распределены по стажу работы на 4 подгруппы (табл. 1).

и

Таблица 1

Распределение рабочих основной и контрольной групп (стаж работы)

Группы обследуе- Средний спя работы (число рабочих - %)

мых 1-5 лет 6-10 лег 11-20 лет Более 20 лег

Основям группа 243 22 46 107 68

человека 8,4% 17,4% 40,7% 33,5%

Контрольная группа 11 14 43 30

98 человек 11 ,2% 14,3% 43.9% 30,6%

Во всех подгруппах индекс курильщика составил соответственно: 122,3±8,7; 110,8±б,б; 144,1±б,1;119,0±4,8, то есть фактор риска развития ХОБЛ отсутствовал (Чучалин Л.Г., 1998).

Аммиак в смывах со слизистой носовой Полости у операторов

Аммиак, ТоАЗа

НАЧАЛО СИЕНЫ КОНЕЦ СИЕНЫ Смены

Рис.1 Среднее содержание аммиака в сыворотке крови и в смыве со слизистой носовой полости у операторов аммиачного производства и контрольной Группы • течение рабочей смены.

Исследование содержания аммиака в биологических средах (рис.1) выявило преимущественно эпителиопневмотропное действие токсиканта на орган-мишень -респираторный тракт. Концентрация аммиака в сыворотке крови в начале и в конце смены практически не отличалась и ограничивалась пределами ошибки метода (0,21,0 мкмоль/л), что характерно и для лиц контрольной группы, не имеющей профессионального контакта с аммиаком. Следовательно, резорбтивный компонент воздействия аммиака может быть исключен. Иная закономерность получена при исследовании аммиака в смывах со слизистой оболочки носовой полости в начале и в конце рабочей смены. Во всех подгруппах операторов синтеза аммиака выявлена четкая закономерность: уровень токсиканта в смывах со слизистой оболочки носовой полости возрастал, в среднем, в 1,5 раза, прирост составил 16,0-38,0 мкмоль/л; у рабочих группы контроля изучаемый параметр менялся в начале и в конце смены незначительно, не выходя за пределы ошибки метода (прирост составил 0,6-2,4 мкмоль/л). Полученные данные дают обоснование для подтверждения о преимущественно эпителиотропном действии токсиканта с органом-мишенью - респираторным трактсш.

Среди рабочих аммиачного производства со стажем работы 1-5 лет преобладали практически здоровые, при их обследовании не выявлялась физикальная патология Лор- органов и легких (17 из 22 человек). У 5 человек диагностирован хронический катаральный ринофарингнт, Вентилометрия у всех 22 обследованных была в пределах нормы (ЖЕЛ колебалась от 4250 до 5400 мл, ФЖЕЛ от 4800 до 6650 мл, ОФВ] от 4500 до 5400 мл, что составило 92-108% должных величин, индекс ОФВ]/ФЖЕЛ колебался от 72 до 84%). В иммунологическом статусе у рабочих основной группы диагностировался синдром напряжения иммунитета по Р.В. Петрову с умеренной недостаточностью я^А (285,7±14,7 мкг/мл) (Таблица 2), отсутствовавший в группе контроля. У пациентов группы контроля (11 человек) после обследования патологии не выявлено.

При стаже 6-10 лет из 46 человек 12 не предъявляли жалоб, у 32 человек выявили признаки катарального ринофарингита, у 2 - вазомоторный ринит, нейрове-гетативная форма, у 3 пациентов выявлена клиника хронического бронхита, а у 2 -ациклическая бронхиальная астма. При вентилометрии у 29 человек с изолирован-

ным синдромом поражения верхних дыхательных путей показатели были нормальными: ЖЕЛ колебалась от 4200 до 5550 мл, ФЖЕЛ от 4750 до 6600 мл, ОФВ1 от 4600 до 5500 мл, что составило 90-106% нормы Индекс ОФВ1/ФЖЕЛ колебался от 74 до 86 %, что не выходило за пределы нормы. Диагноз хронического аммиакзави-симого бронхита у 3 человек подтвержден данными вентилометрии: ОФВ! у них составил 64,5 - 68% нормы. У двух пациентов получены вентилометрические параметры, подтверждающие диагноз ациклической аммиакзависимой бронхиальной астмы, легкого течения, на фоне хронического аммиакзависимого бронхита.

Таблица 2

Показатели иммунного статуса рабочих производства аммиака в сравнении с группой контроля (стаж 1-5,6-10 лет)

Лабораторные показатели Стаж 1-5 лет Стаж 6-10 лет

Осноквя Котрютна« Р Основная Контрольная Р

Лсйпиш, клеях • 10^/л 6,9*0,6 6,7*0,9 >0,05 6,9*0,6 64*0,85 >0,05

Лимфоциты, % 26,3*0,11 29,4*2,4 >0,05 26,3*2,1 28,4*1,9 >0,05

Лимфощпы, клеток • 1СР/л 2,1*0,11 2,3*0,15 >0,05 1,81*0,12 1,83*0,19 >0,05

ста* (Т)л*мфоопы,% 68,7*3,2 69,2*2,4 >0,1 69,4*2,3 66,3*2,2 >0,05

СШ"(Т)ямфо»пы,кпяш»1(^/л 1,58*0,1« 1,62*0,12 >0,05 1,13*0,16 1,16*0,14 >0,05

СМ+(яеотрьйщаукирь1)лимфоцить1 41,4*2,8 42,6*2,9 >0,05 34,6*2,4 41,0*2,6 <0,05

СГХ+ (яелперьйдацукгоры) ли&фщпы, кдекж'Ю'/я 0,84*0,И 0,96*0,11 >0,05 0,62*0,04 0,75*0,06 <0,05

СР8*(суцшх|)ы4ипои]ЯМвские) ™мфоциты,% 29,7*2,8 24,2*2,1 >0,05 24,8*2,3 22,0*1,9 >0,05

СОв* (супркэдыкутткапеаж) лимфодаш, юспж • 10? /я 0,59*0,0! 0,68*0,07 >0,05 0,45*0,09 0,4*0,07 >0,05

ИммунороупгорныЯинаос 1,42*0,К 1,41*0,03 >0,1 1,4*0,06 1,9*0,04 <0,01

(В) лимфоцита, % 14,5*2,7 13,9*2,1 >0,05 12,5*2,7 12,8*1,8 >0,05

С019* (В) лимфадеш, клеток- Мл о,28±о,о: 0,32*0 Д7 >0,05 0,22*0,03 0,23*0,08 <0,05

2,4*0,02 1,45*0,07 <0,05 1,62*0,07 2,1*0,09 >0,05

11,6*0,8; 6,8*0,7 <0,05 8,5*0,9 7,4*1.1 >0,05

■вЕМеЬга 52,6*4,8 48,8*3,7 >0,05 8,7*2,6 8,4*1,8 >0,05

1,53*0,1: 1,7*0,21 >0,05 1,53*0,12 1,7*0,21 >0,05

иде^лвдюшешжртшые комплексы (ЦИЮ,% 94,5*3,8 95,8*4,1 >0,05 92,8*4,0 94,7*3,5 >0,05

вЬА мю/мл (отделяемое ш носа) 285,7*14 340,8*15,5 <0,05 214,3*14,С 335,5*13,8 <0,01

АаошымУл 2.14*0.08 2.08*0.14 >0.05 2.04*0.1 2.14*0,18 >0.05

Их вентилометрические параметры: ЖЕЛ=4024-4158 мл (80-83% должного), ФЖЕЛ=4324-4780 мл (81-84 % должного), ОФВ ,=57,5-58,95% нормы. Проба с бе-ротеком: исходный показатель ОФВ1=3550 мл (62% должного), после ингаляции прирост до 4400 мл (на 21%), что подтвердило наличие бронхиальной обструкции транзиторного типа.

При иммунологическом исследовании в этой группе (Таблица2) выявлено умеренное снижение С04+ (34,6±2,4% лимфоцитов), при нормальном уровне С08+ (24,8±2,3% лимфоцитов), небольшое снижение иммунорегуляторного индекса (1,4±0,06%), показатели иммуноглобулинов основных классов близки к контрольным, при умеренном снижении показателей секреторного 1£А (285,7±14,7 мкг/мл). Причем, у части работающих при отсутствии клинических проявлений уже выявляются изменения некоторых показателей иммунитета (1®А 1,4±0,08г/л, я1§А 214,3±14,0мкг/л). При описанных выше клинических симптомокомплексах с преобладающим поражением либо верхних, либо нижних дыхательных путей изменения иммунограммы соответствовали инфекционновоспалительному синдрому по Р.В.Петрову. В группе контроля описанный иммунологический синдром отсутствовал. В этой группе из 14 человек у 3 выявлен катаральный ринофарингит. При вен-тилометрическом исследовании показатели соответствовали норме с учетом половозрастных характеристик каждого работающего.

В основной группе со стажем работы ¡1-20 лет все 107 человек предъявляли те или иные жалобы со стороны верхних дыхательных путей и легких. У 19 операторов диагностирован хронический катаральный ринофарингит, у 2 - хронический вазомоторный ринит, нейровегетативной формы, у 86 - хронический субатро-фический ринофарингит. У 28 человек поражение верхних дыхательных путей сочеталось с хроническим бронхитом. Вентилометрические показатели 79 пациентов с Лор-патологией были в пределах нормальных величин: ЖЕЛ=4400-4620мл (8385%, должного), ФЖЕЛ=3900-4280мл (81-85%, должного), ОФВ)=3450-3680мл (7887%, должного), индекс ОФВ]/ФЖЕЛ колеблется от 76 до 88%. Вентилометрические параметры пациентов с сочетанной патологией нижних и верхних дыхательных путей были неоднородными. У 17 из 28 человек показатели вентилометрии соответствовали Шо (ФЖЕЛ=83-88% должного, ОФВ ,=82^-87% должного). У 9 че-

ловек - ОНь обструктивного типа (ФЖЕЛ =80,5^-84,5% должного, ОФВ]=61+68,8% должного), у 2 человек- БН|Смешанного типа (сочетание обструктивных и рестрик-тивных нарушений): ФЖЕЛ=71,5-73,0% должного, ОФВ]=б1,5-64,0% должного.. В иммунологическом статусе (ТаблицаЗ): выявлено снижение СЮ4+ (28,5±1,9%), снижение иммунорегуляторного комплекса (1,43±0,05%), \%к (1,36±0,18 г/л), я1§А (155,0±13,4 мкг/мл), что соответствует иммунологическому воспалительному синдрому по Р.В .Петрову. В группе контроля (43 человек) клинический симптомоком-плекс катарального ринофарингита выявлен у 6 человек, субатрофического ринофа-рингита у 8 человек; хронического бронхита, ОНоу 4 человек.

ТаблицаЗ

Показатели иммунного статуса рабочих производства аммиака в сравнении с

Лабораторные показатели Стаж Н-20 лег Более 20 лет

Основная Контроль Р Основная Контроль Р

Лейкашы, шегок • Ю'/л 7,2*0,5 22,3*0,9 6,7*0,9 29,4*2,4 >0,05 >0,05 7,1*0,5 24,3*0,9 6,7*0,9 29,4*2,4 >0,05 >0,05

Лимфощггц%

Лмфосртвд КЛВ1СК • 1СР/л 1,6*1,2 1,96*0,15 >0,05 1,6*0,2 1,96*0,15 >0,05

СПГ(Т) лыфощпы,% 61,2*2,8 69Д±3,4 >0,05 61,2*2,8 69,2*3,4 >0,05

ОХГ(1};имф0циш,кпе101С' 10%п 1,0*0,28 1,35*0,12 >0,05 1,0*0,18 1,35*0,12 >0,05

С04*(яшерыАлф1аоры)лимфа№ % 28,5*1,9 42,6±2,9 <0,001 24,3*1,7 41,4*2,1 <0,01

Клеток «10?/л 0,46±0,2 0,83*0,11 <0,01 0,39*0,12 0,81*0,11 <0,05

СОв^(су1феаярьйшгопмапдаае) Лмф0ЦИ1Ы,% 20Д±1,8 24^±2,1 >0,05 19,2*1,6 22,2*2,0 >0,05

ОЖ*(супрессор|У1втлаизп0а<ие) лиифоцты, клеток- Ю'/л 0,32*0,13 0,47*0,07 >0,05 0,31*0,12 0,44*0,07 >0,05

Иммунораугкгорный шпеке (С1Х£И0 1,43±0,05 1,76*0,03 <0,01 1,26*0,06 1,84*0,08 <0,01

СЮ19»-(В) лимфоциты, % 12,1±1,3 13,9±2,1 >0,05 И,ад ,2 13,9*2,1 >0,05

СЗЭ19+(В) лимфоциты, клеток • \<?Ы 0,19*0,05 0,27*0,07 >0,05 0,19*0,05 0,17*0,07 >0,05

Пя 1,36*0,18 2,2*0,08 <0,05 1,21*0,17 2,0*0,10 <0,01

9,6±0,4 11,6±0,85 >0,05 9,1*0,05 11,1*1,5 >0,05

7,2*1,5 8,4*1,8 >0,05 7,0*1,3 8,4*1,8 >0,05

^М^л 1,6±0,05 1,7*0,21 >0,05 1,5*0,05 1,7*0,21 >0,05

Цярцши^кшиеяммуннююмшсих шо.% 91,0±3,8 93,5*4,2 >0,05 92,8*4,1 93,5*4,2 >0,05

з^АмюУмл (отделяемое из носа) 155*13,4 299,7*17,5 <0,01 146*13,1 288,9*12,5 <0,01

Линимляйг 2,0±0,]3 2,15*0,14 >0,05 1,85*0,16 2,13*0,14 >0,05

У работников аммиачного производства со стажем более 20 лет аммиакзави-симая патология верхних дыхательных путей выявлена у всех обследованных (68 человек), типичным вариантом ее был субатрофический ринофарингит. В 31 случаев Лор-патология сочеталась с аммиакзависимым хроническим бронхитом. Венти-лометрические показатели у 37 пациентов с Лор-патологией: ЖЕЛ=4300-4560 мл (82%-84%); ФЖЕЛ=3850-4175 мл (81%-84%); ОФВ,=3350-3520 мл (78%-86%). Индекс ОФВ,/ФЖЕЛ колебался от 76% до 88%, что не выходило за пределы нормы. Вентилометрические параметры пациентов с сочетанной патологией нижних и верхних дыхательных путей были неоднородными. У 8 человек показатели венти-лометрии соответствовали ДНо ЖЕЛ=4420-4670 мл (82%-86% должного); ФЖЕЛ=4210-4460 мл (80,4%-84,2% должного); ОФВ,=2200-2750 мл (б2,2%-65,8% должного), индекс ОФВ]/ФЖЕЛ - 52-56%, ОФВ1/ЖЕЛ - 51,5-57,0%. У 12 человек -ДНЬ обструктивного типа: ЖЕЛ=4260-4750 мл (80,1%-82,8% должного); ФЖЕЛ=4050-4550 мл (79,9%-82,4% должного); ОФВ,=2220-2460 мл (60,1%-62,7% должного), индекс ОФВ,/ФЖЕЛ=55,5-57,9%, ОФВ,/ЖЕЛ=53,8-56,1%. У 11 человек - ДН| смешанного типа (сочетание обструктивных и реструктивных нарушений): ЖЕЛ=4220-4480 мл (72%-76% должного); ФЖЕЛ=4100-4280 мл (72%-76% должного); ОФВ,=2480-2896 мл (61%-69,7% должного), индекс ОФВ^ФЖЕЛ - 66-68,7%, ОФВ|/ЖЕЛ - 64-66,3% (должного). В иммунологическом статусе (ТабдицаЗ): выявлено снижение С04+ (24,3±1,7% лимфоцитов), умеренное снижение иммунорегуля-торного индекса (1,26±0,06), 1цА (1,21±0,17 г/л) и, в особенности (146,0±13Д мкг/мл).

В контрольной группе у 4 человек диагностирован хронический катаральный ринофарингит, у 4 человека - хронический субатрофический ринофарингит, у 5 человек - хронический бронхит, ДН|.

При анализе полученных данных, выявлены определенные закономерности. Если в группе операторов синтеза аммиака со стажем 1-5 лет явно преобладали рабочие, считающие себя практически здоровыми, при обследовании которых не выявлялась физикальной патологии ЛОР-органов и легких, то при увеличении профессионального стажа количество таких рабочих прогредиентно снижалось (при стаже

5-10 лет) и их не было при работе на синтезе аммиака при стаже 11-20 и более 20 лет. Прежде всего это относится к патологии Лор-органов, по мере увеличения стажа она становится характерной для операторов синтеза аммиака при стаже 5-10 лет, и выявляется практически у каждого работника со стажем 11-20 и более лет. Причем, при большом стаже работы хронический фарингит приобретает характер суб-атрофического, а не катарального или вазомоторного, что более характерно для работников синтеза аммиака со стажем 1-5, 6-10 лет. Аналогичную закономерность удалось проследить и в отношении патологии бронхов аммиакзависимой природы. При малом стаже работы выявлялись немногочисленные случаи хронического ам-миакзависимого бронхита, который мог сочетаться с аммиакзависимой ациклической бронхиальной астмой легкого течения. При увеличении профессионального стажа до 11-20 лет практически у каждого третьего, а более 20 лет - у каждого второго работника диагностирован хронический аммиакзависимый бронхит легкого течения с начальными явлениями дыхательной недостаточности.

В иммунологическом статусе по мере увеличения профессионального стажа четко прослеживалась однотипная тенденция: снижение С04+, иммунорегуляторно-го индекса, 1§А и, что особенно закономерно, $1§А в отделяемом из носовой полости. Оценивая эти показатели, можно полагать, что при хроническом воздействии аммиака у работающих постепенно формируется иммунологический воспалительный синдром с преобладающей ролью IgA, и, что вполне логично, sIgA - маркера поражения эпителия респираторного тракта. Отсутствие убедительных изменений ^Е во всех основных подгруппах позволяло исключить аллергическую (атопиче-скую) и, вероятно, парааллергическую природу поражения респираторного тракта, ассоциированную с аммиаком. Отсутствие убедительных изменений циркулирующих иммунных комплексов во всех подгруппах подтвердило первоначальные предположения об отсутствии системных иммуновоспалительных органных поражений.

Подводя итог вышеизложенному, можно сделать следующее заключение: аммиак, как фактор малой интенсивности (концентрация его в воздухе производственных помещений не превышало предельно допустимого уровня) может способствовать развитию как производственно обусловленной патологии, так, в отдельных случаях при длительном стаже работы, и профессиональной патологии. В первом

случае он выступает как условный фактор, меняющий как иммунологическую реактивность организма, так и местный иммунитет и способствующий развитию воспалительных изменений верхних дыхательных путей (катаральные риниты, фарингиты). При длительном стаже работы у лиц с измененной иммунологической реактивностью аммиак служит уже причинным фактором, вызывающим преимущественно локальную патологию верхних дыхательных путей (риниты, фарингиты субатрофи-ческого характера) и легких (хронические аммиакзависимые бронхиты обструктив-ного или смешанного типа). Необходимо отметить, что ни одного случая тотального поражения верхних дыхательных путей, которое признается профессиональным, нами зарегистрировано не было.

Планируя вмешательство в течение аммиакзависимой патологии респираторного тракта, мы решили в программе контрольного обследования ограничиться ключевыми параметрами клиники, инструментальных методов (вентилометрия, ОФВ|), лабораторных показателей (1{>А, 51^). Это было продиктовано стремлением выбрать наиболее информативные, приемлемые для практического здравоохранения методики.

Нами выработаны три паритетных по важности направления вмешательства: социальное, санитарно-гигиеническое, медицинское. Детализация этих направлений, пути их реализации представлены в Таблице 4. Там же приведены ключевые параметры вмешательства, которые мы дифференцировали не по стажу работы, а по ведущему клиническому синдрому: практически здоровые (доклиническая стадия -29 человек); работники с аммиакзависимой патологией слизистой оболочки носовой полости и глотки (148 человек); работники с сочетанной патологией бронхов и ЛОР-органов (66 человек). При оценке эффективности вмешательства в лексиконе доказательной медицины имелась возможность оценить только «мягкие» точки, поскольку наше продольное исследование вмешательства ограничивалось одним годом.

Вынося суждение об эффективности реализованных трех направлений улучшения здоровья работающих на синтезе аммиака, нельзя было не учитывать индивидуальных, личностных качеств операторов: часть из них самостоятельно прекратили лечение на том или ином этапе, обнаружив низкий уровень кооперации в совмест-

Таблица 4

Программы вмешательства в естественное течение патологии органов дыхания, ассоциированной с воздействием аммиака

Социальный раздел

Санитарно-гигиенический раздел

Медицинский раздел

Создание социально-медицинской комиссии на заводе в составе цехового врача.

завед>ющего здравпунктом, представителей руководства завода, профсоюзной организации Кратность заседаний ежеквартально, составление проектного плана на 3 года Кошроль выполнения пунктов касающихся здоровья и социального обеспечения работающих. Создание системы мотивации у работающих к здоровому образу жизни, прекращению или ограничению курения (фельдшера здравпункта). Плановое оздоровление нуждающихся (без отрыва от работы в санатории -

профилактории «Надежда»)

Обеспечение техники безопасности на рабочих местах с ежедневным контролем санитарных требований Своевременное обеспечение рабочих

средствами

индивидуальной защиты Административные санкции в случаях нарушения или сокрытия информации о

профессиональном риске рабочих предприятия Внедрение безопасных технологий, исключающих контакт рабочих с химическими продуктами производства

Проведение профилактических осмотров рабочих, занятых в производстве аммиака, не реже 1 раза в год с обязательным проведением Лор-осыотра, вентилометрии проба с беродуалом (по показаниям) Консультации Лор-специалиста, пульмонолога, профпатолога (по показаниям)

Выделение групп повышенного риска по развитию патологии органов дыхания, активная диспансеризация Дифференцированные методики вмешательства в зависимости от уровня поражения аппарата дыхания, частоты обострения, фазы заболевания Доклиническая фаза:

аэрофитотерапия Галотералия Патология верхних дыхательных путей'

щелочные ингаляции ингаляции с календулой коллоидное серебро ИРС - 19 Сочетания патология нижних и верхних дыхательных путей дополнительно беродуап (ингаляторы, небулайзеры) при обострении макролиды, цефалопорины по 5-7 дней

ной работе с врачом (низкую комплаентность). При оценке эффективности вмешательства по клинически значимым критериям (сохранения здоровья у лиц с «доклинической» фазой профессиональной аммиачной интоксикации; уменьшение частоты ОРВИ, фарингитов, стабилизация ЛОР-статуса у работников с аммиакзависимой патологией верхних дыхательных путей; те же параметры и отсутствие ухудшения респираторных функций у работников с сочетанной патологией нижних и верхних дыхательных путей; отсутствие отрицательной динамики ключевых параметров иммунограммы с учетом наибольшей значимости показателей (lgA, slgA) оказалось, что эффективным вмешательство признано не у всех работников, получивших его в полном объеме, и критерии эффективности вмешательства получены у части лиц, выполнивших его не в полном объеме. Этот факт является обычным для повседневной врачебной практики, всегда учитывается доказательной медициной (Башинский С.Е., 1998; Флетчер Р.и др.,1998; Котельников Г.П., Шпигель A.C., 2000).

Исходными данными для составления 4-польной таблицы были следующие: при доклинической стадии (29 человек) полное вмешательство у 21, неполное у 8 человек. Эффективное вмешательство при полном объеме у 12 человек, неэффективное - у 9 человек, при неполном вмешательстве цифры соответственно у 2 и б человек; в группе с патологией верхних дыхательных путей (148 человек) полное вмешательство - у 99 человек, неполное - у 49 человек, эффективное соответственно у 74 и 17 человек, неэффективное у 25 и 32 человек; в группе с сочетанной патологией нижних и верхних дыхательных путей (66 человек) полное вмешательство у 43 человек, неполное у 23 человек Эффективное вмешательство при полном объеме у 27 человек, неэффективное у 16 человек, при неполном объеме цифры соответственно 7 и 16 человек.

Четырехпольная таблица в интегральном варианте (Таблица 5) имеет следующий вид.

Таблица 5

Исходы вмешательства

Группа полного вмешательства А - ИЗ чел. В-50чел. А+В= 163 чел

Группа неполного яме-шагельства С - 26 чел. Д-54 чел. ОД« 80 чел.

ЧИЛ= 0,69 (частота исходов в основной группе), ЧИК= 0,32 (частота в группе контроля), САР= 0,37 (снижение абсолютного риска), СОР= 1,15 (снижение относительного риска), ЧБНЛ= 2,7=3 (число больных, которых необходимо лечить определенным методом, в течение определенного времени, чтобы предотвратить неблагоприятный исход у одного больного), ОШ= 0,54 (отношение шансов), при ДИ= 95% (доверительный интервал). Параметры доказательной медицины (ЧБНЛ= 2,7-3; ОШ= 0,54) убеждают, что предпринятое нами вмешательство в естественное течение аммиакзависимой патологии органов дыхания можно считать удовлетворительным. Позитивные сдвиги в параметре с нашей точки зрения, заслуживают внимания в том плане, что они обусловлены комплексным позитивным воздействием на эпителий респираторного тракта с использованием, в соответствии с рекомендациями А.А. Караулова (2004) препарата ИРС-19 с профилактической целью. Таким образом, установлена управляемость врачом аммиакзависимой патологии у операторов синтеза аммиака при условии комплексного подхода к оценке исходной ситуации и системного уровня воздействия на исследованные нами патологические процессы.

ВЫВОДЫ:

1. Острая интоксикация аммиаком в реальных условиях производства протекает в двух формах: легкой с острым ринофаринголарингитом, острым конъюнктивитом и средней тяжести с симптомокомплексом реактивной дисфункции бронхов. При правильном оказании необходимой помощи в условиях здравпункта предприятия исход интоксикации - выздоровление; в единичных случаях возможно развитие аммиакзависимого синдрома реактивной дисфункции бронхов.

2. Исследования содержания аммиака в сыворотке крови и смывах со слизистой полости носа и клинико-иммунологических показателей доказывают, что в субпороговых концентрациях аммиак обладает преимущественно местным эпителиопневмотропным действием.

3. У работников аммиачного производства со стажем от 1 до 5 лет клинические проявления аммиакзависимой патологии выявляются у каждого четвертого человека (катаральный ринофарингит), у каждого десятого диагностируется

ациклическая бронхиальная астма. При отсутствии клинической патологии (доклиническая стадия) определяется синдром напряжения иммунитета с повышением при наличии клинических проявлений выявлено небольшое снижение б^А.

4. У большинства работников аммиачного производства со стажем 5-10 лет выявляется патология в виде катарального, реже вазомоторного ринита, фарингита, которая может сочетаться с аммиакзависимым хроническим бронхитом, ациклической бронхиальной астмой. По иммунологическим показателям (умеренное снижение СБ4+ иммунорегуляторного индекса при нормальных цифрах 1§А,0 и небольшом снижении sIgA) можно вынести суждение о нерезко выраженном иммуновоспалительном синдроме.

5. Типичная патология работников аммиачного производства со стажем 10 - 20 и более лет - наличие субатрофического, реже катарального ринита, сочетающегося у каждого третьего (при стаже 10-20 лет) и второго (при стаже более 20лет) работника с аммиакзависимым хроническим бронхитом, дыхательной и недостаточностью 1 степени обструктивного или смешанного типа; в иммунологическом статусе - прогредиентное снижение СЮ4* , иммунорегуляторного индекса, и, в особенности &1§А.

6. Вмешательство в естественное течение аммиакзависимой патологии в реальных условиях производства целесообразно планировать по трем направлениям: социальному, санитарно-гигиеническому, медицинскому; его эффективность определяется параметрами доказательной медицины по «мягким» конечным точкам.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Медпункты цехов по производству аммиака должны иметь в составе аптечек для оказания неотложной помощи комплекс препаратов для купирования острой аммиачной интоксикации, включая ингаляционные формы глюкокортикостероидов.

2. В комплексном обследовании работников аммиачного производства рекомендуется внедрение детального исследования ЛОР-органов (нос, глотка, гортань)

(

вентилометрии (ключевой показатель - ОФВ,), иммунологических тестов (показатели с наибольшей разрешающей способностью: СШ* СОД* 81§А).

3. В цехах по производству аммиака и на аналогичных производствах рекомендуется составлять и реализовывать комплексные планы оздоровления работающих по трем основным направлениям: социальному, санитарно-гигиеническому, медицинскому. При подведении итогов работы целесообразно пользоваться методами доказательной медицины по «мягким» опорным точкам с составлением четырехпольной таблицы и подсчетом ключевых показателей вмешательства.

»

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Патологическая пораженность и заболеваемость работников химического производства, связанного с синтезом аммиака // Региональная медицинская наука: тенденции и перспективы развития. Аспирантские чтения 2004:Сборник материалов докладов V научной конференции молодых ученых. - Самара, 2004. - С.93.

2. Научное обоснование программ вмешательства в естественное течение патологии органов дыхания, ассоциированной с воздействием аммиака // Региональная медицинская наука: тенденции и перспективы развития. Аспирантские чтения 2004: Сборник материалов докладов V научной конференции молодых ученых. -Самара, 2004.-С.94.

3. Опыт использования аэрофитотерапии на промышленном предприятии // Современные нелекарственные методы лечения и профилактики заболеваний: Сборник тезисов научно-практической конференции, посвященной 20-летию кафедры восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии ИПО СамГМУ / под редакцией Г.П. Котельникова, Н.Ф. Давыдкина. - Самара, 2005. - С.225-226.

4. Гал отер алия в комплексных программах реабилитации работников аммиачного производства // Современные нелекарственные методы лечения и профилактики заболеваний: Сборник тезисов научно-практической конференции, посвященной 20-летию кафедры восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии ИПО СамГМУ / под редакцией Г.П. Котельникова, Н.Ф. Давыдкина. - Самара, 2005. - С.226-229.

5. Острые интоксикации аммиаком. Клиника, диагностика, неотложная помощь // Актуальные вопросы здоровья и среды обитания современного человека: Сборник тезисов П Всероссийской конференции. - Ульяновск, 2005. - С. 112-113.

6. Сочетанное поражение верхних и нижних дыхательных путей, ассоциированное с профессиональным воздействием аммиака // Актуальные вопросы здоровья и среды обитания современного человека: Сборник тезисов II Всероссийской конференции. - Ульяновск, 2005. - С.113-114.

7. Сравнительная характеристика показателей концентрации аммиака в сыворотке крови и смывах со слизистой носовой полости у работников аммиачного производства: доказательства эпителиотропного действия токсиканта // Экология и здоровье человека: Сборник трудов X Всероссийского конгресса. - Самара, 2005. -С .278-279 (соавтор Т.В. Устинова).

8. Методические подходы к трактовке аммиакзависимой патологии респираторного тракта у операторов производства аммиака !! Экология и здоровье человека: Сборник трудов X Всероссийского конгресса - Самара, 2005. - С.272-275.

9. Моносистемная синтропия болезней: аммиакзависимая патология верхних и нижних дыхательных путей у операторов синтеза аммиака со стажем 11-20 лет // Экология и здоровье человека: Сборник трудов X Всероссийского конгресса. - Самара, 2005. - С.275-278 (соавтор Т.В. Устинова).

Ю.Комплексная программа реабилитации работников аммиачного производства: социальный, санитарно-гигиенический, лечебный модули // Экология и здоровье человека: Сборник трудов X Всероссийского конгресса - Самара, 2005- С.269-272.

11.Острые интоксикации работников химического производства, связанного с синтезом аммиака // Аспирантский вестник Поволжья,- Самара, 2005.-№1.-С.148-149.

№24559

РЫБ Русский фонд

2006-4 27393

Подписано в печать 16.11.05., формат 60x84 1/16 Оперативная печать. Объем 1,4 п. л. Тираж 100 экз. Заказ № 1222. Отпечатано в ООО «РПЦ Ника» г. Самара, Костромской пер , 10