Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Усовершенствование методов диагностики и миниинвазивного хирургического лечения эхинококкоза печени

На правах рукописи

МУШАРАПОВ ДЕНИС РАЗИХОВИЧ

УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ И МИНИИНВАЗИВНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЭХИНОКОККОЗА ПЕЧЕНИ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа -2005

Работа выполнена в Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научпый руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Нартайлаков Мажит Ахметович

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор Гатауллин Наиль Гайнатович

кандидат медицинских наук Нагаев Наиль Робертович

Ведущая организация/ ГОУ ДПО «Уральская медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится « » *■*■■ года в_часов на заседа-

нии диссертационного совета Д.208.006.02 при ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (450000, г Уфа, ул. Ленина, 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан « /У » ¿"-От-^р^л 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Р.Т. Нигматуллин

¿006 - 9

¿¿/г?

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Несмотря на прогрессивное развитие современных технологий и внедрение их в медицинскую практику, разработку новых методов диагностики и хирургического лечения, многие тактические аспекты в гепатолопш остаются неразрешенными (Гальперин Э.И. с соавт, 1997; НазыровФ.Г. с соавт., 1999; Меп 8 , Hekimoglu В е1 а1, 1999) Это в немалой степени касается и эхино-коккоза печени Гидатидозный эхинококкоз печени является наиболее распространенным хроническим паразитарным заболеванием, которое до настоящего времени остается медицинской проблемой, обусловленной как увеличением количества больных в эндемических очагах, так и усилением процессов миграции населения Летальность при хирургическом лечении больных с эхинококкозом печени даже в клиниках, располагающих значительным опытом лечения этого заболевания, остаётся высокой и достигает 3,1-8,6%. Республика Башкортостан является одним из эндемических очагов эхинококкоза, который чаще выявляется в районах Зауралья (Кадыров И.Г, 1953; Гатауллин Н.Г. с соавт., 1963; Нартайлаков М.А., 2005).

В диагностике и лечении эхинококкоза печени и его осложнений существует ряд окончательно нерешенных вопросов, обусловленных сшшанным про-грессированием, рецидивами заболевания, трудностью дифференциальной диагностики (Дейнека И.Я , 1968; Альперович Б.И с соавт., 1991; Сафин И.А., 1991; Ооязюв К I е! а1, 1997). Сложности возникают в оценке диагностических возможностей серологических тестов, поскольку чувствительность и специфичность существующих тест-систем неодинаковая (Алиев М.А. и др., 1999; Назы-ров Ф.Г, Ильхамов Ф А, 1999; АЬи 7.е1с1 М. е1 а1., 1998; Шмс М е1 а1., 1998).

До сих пор среди хирургов не достигнуто единогласия в вопросах выбора способов ликвидации остаточных полостей, возникающих после эхинококкэк-томии, методов обработки фиброзной капсулы (Шалимов А.А с соавт, 1993; Мовчун А.А с соавт, 1997; Алиев МА, Сейсембаев М.А и др , 1999, АЬи 2в1йМ с1 а1, 1998) Существующие методы хирургического лечения не вполне обеспечивают радикальное удаление паразита без оставления зародышевых элементов как в остаточной полости, так и за её пределами (Гайбатов С П.,

Гайбатов Р.С , 1999; ВаШс А А й а1, 1999

На протяжении последних лет получили распространение новые способы выполнения радикальных операций с использованием современных плазменных устройств, кавитационного ультразвукового аспиратора и их сочетания (Ильхамов Ф.Л., Вахидов А В., 1998; Кахаров А.Н., Мадалиев И Н., 1998; Дав-дани С.А с соавт., 2000; Емельянов С И. с соавт, 2000, Ко11аг А. е1 а1, 1997) Имеются сообщения об использовании миниинвазивных технологий в хирургии печени (Шангареева Р.Х., 2000; Нагаев НР., 2001; Тимербулатов В.М., 2002; Гумеров М.И., 2003). Однако применение отих методов ограничено, и требуют дальнейших разработок и научного обоснования

Цель работы. Улучшить результаты диагностики и хирургического лечения гидатидозного эхинококкоза печени путём разработки и внедрения миниинвазивных технологий и энергии лазерного излучения.

Задачи исследования:

1 Провести сравнительный анализ современных методов обследования и определить диагностическую ценность их при гидатидозном эхинококкозе печени и на основании их разработать оптимальный тактико-диагностический алгоритм.

2 Определить значимость серологической диагностики (иммунофермент-ный анализ) в диагностике гидатидозного эхинококкоза печени

3. Разработать методику комплексного применения энергии лазерного облучения при хирургическом лечении гидатидозного эхинококкоза печени и в раннем послеоперационном периоде.

4. Разработать методику лапароскопической эхинококкэктомии и определить ее место в хирургическом лечении гидатидозного эхинококкоза печени

5. Провести сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов различных методов хирургического лечения гидатидозного эхинококкоза печени

Научная новизна работы:

• Определена диагностическая ценность методов обследования при гидатидозном эхинококкозе печени (ГЭП) и сочетанных поражениях, определены возможности иммуноферментного метода в дифференциальной диагностике первичного и рецидивного ГЭП.

• Разработан оптимальный тактико-диагностический алгоритм при ГЭП

• Дана оценка эффективности операции лапароскопической эхинококкэк-томии с применением энергии расфокусированного С02-лазера в сравнении с традиционной эхинококкэктомией

• Произведено сопоставление морфологических изменений ткани фиброзной капсулы ГЭП после обработки традиционным методом и высокоэнергетическим лазерным облучением

• Показана положительная динамика течения послеоперационного периода у больных ГЭП при примепепии терапевтического лазерного облучения

Практическая ценность работы. Внедрен в клинику разработанный тактико-диагностический алгоритм ГЭП. Разработана и внедрена в клинику методика лапароскопической эхинококкэктомии с применением энергии расфокусированного С02-лазера. Результаты проведенных исследований показывают, что нгакоинтен-сивное лазерное облучение в послеоперационном периоде способствует сокращению сроков ликвидации остаточной полости в печени и сроков пребывания больного в стационаре Вытекающие из работы положения и выводы существенно расширяют возможности и улучшают результаты эхинококкэктомий печени

Внедрение. Результаты работы внедрены в комплекс лечения больных ГЭП в Республиканском центре хирургической гепатологии на базе отделения гастрохирургии Республиканской клинической больницы им ГГ. Куватова Теоретические положения и практические рекомендации диссертации используются в программе обучения студентов, врачей-интернов, клинических ординаторов и аспирантов на кафедре общей хирургии БГМУ.

Положения, выносимые на защиту:

• Диагностика и лечение ГЭП затруднительны и требуют дифференцированных подходов

• Миниинвазивная эхинококкэктомия - метод выбора при хирургическом лечении ГЭП.

• Использование энергии лазерного облучения является перспективным методом при хирургическом лечении ГЭП.

Апробация работы. Результаты работы докладывались и обсуждались на научно-практической конференции студентов и молодых ученых БГМУ (Уфа, 2002), Межрегиональной конференции, посвященной 70-летию проф. И.А. Са-

фина «Актуальные проблемы гепатологии» (Уфа, 2002), на заседании Ассоциации хирургов Республики Башкортостан (Уфа, 2004), на международной научно-практической конференции «Лазерные технологии в медицинской науке и практическом здравоохранении» (Москва, 2004).

Публикации. По материалам работы опубликовано 9 печатных работ, из них 2 в центральной печати, получено 3 удостоверения на рационализаторские предложения.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследований, двух глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций Работа изложена на 135 страницах машинного текста, содержит 31 рисунков, 27 таблиц и список литературы, включающий 233 работ, в том числе 155 отечественных и 78 зарубежных источников.

Общая характеристика клинического материала и методов обследования больных. Основой работы явилось изучеттие результатов лечения 176 больных ГЭП, находившихся в период с 1998 по 2004 годы в Республиканском центре хирургической гепатологии на базе Республиканской клинической больницы им Г.Г Куватова (г. Уфа) Возраст пациентов был от 15 до 73 лет, средний возраст 39,1±16,1 лет Женщин было 103 (58,5%), мужчин - 73 (41,5%) (соотношение 1,4:1).

В зависимости от методики лечения больные распределены на две группы

I - контрольная группа включала 112 (63,6%) больных ГЭП, которым выполнены вмешательства но обычным (традиционным) методам,

II - основная группа включала 64 (36,4%) больных ГЭП, которым выполнены хирургические вмешательства с использованием новых миниинвазивных технологий' лазерная эхинококкэктомия, лапароскопическая эхинококкэктомия с эндолазерной обработкой и оментопластикой остаточной полости

Распределение больных по половому составу и возрасту в контрольной и основной группах было сопоставимо Большая часть пациентов (73,9%) имели одиночные эхинококковые кисты, 2 кисты имели 15,9% пациентов, 3 и более кист наблюдали у 10,2% больных. Кисты чаще локализовались в правой доле печени -79%, левая доля поражалась в 13%, множественное поражение с вовлечением обеих

долей печени наблюдали в 8% случаев. При этом поражалась в основном только печень (157 случаев, 89,2%), реже имелось сочетанное поражение печени и легких (12 случаев, 6,8%), селезенки (2 случая, 1,1%), другой редкой локализации- брюшной стенки, забрюшинной клетчатки, малого таза, почек, головного мозга (5 случаев, 2,9%) 22 (12,5%) больных поступили с рецидивным ГЭП. Осложненный ГЭП наблюдали у 30 (17,0%) пациентов, одинаково часто в обеих группах (табл 1)

Пациентам, имеющим сочетанный ГЭП и легких (п=12), вначале было произведено удаление кисты или резекция легкого, вторым этапом пациентам была произведена эхинококкэктомия кист печени

Всем больным ГЭП были проведены следующие методы обследования: общеклинические, лабораторные, рентгенологические, ультразвуковые, 21 пациентам проведена компьютерная томография органов брюшной полости, ске-нированис печени провели в 5 случаях

Клиническая картина ГЭП носила разнообразный характер, среди которых наиболее часто встречались чувство тяжести в правом подреберье (58,5%), болевой синдром разной степени выраженности и локализации (53,4%), гепатоме-галия (38,6%).

Таблица 1

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ ПО НАЛИЧИЮ ОСЛОЖНЕНИЙ

Осложнение Контрольная группа (п=112) Основная группа (п=64) Всего (п=17б)

абс. (%) абс (%) абс. (%)

Нагноившийся эхинококк 12 (10,7) 7(10,9) 19(10,8)

Обызвествление киста 1 (0,9) 1 (1,6) 2(1,1)

Прорыв кисты в желчные протоки, холангит 2(1,8) 1(1,6) 3(1,7)

Прорыв кисты в брюшную полость 1 (0,9) 0 1 (0,6)

Механическая желтуха 4(3,6) 1 (1,6) 5(2,8)

Итого. . . 20 (17,9) 10(15,7) 30 (17,0)

Наличие пальпируемых образований в верхней половине живота выявлено у 27,3% больных Появление других клинических симптомов зависело от наличия сопутствующих заболеваний (хронический калькулезный холецистит, хронический панкреатит, хронический бронхит, мочекаменная болезнь)

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Результаты диагностики гидатидозного эхинококкоза печени. Проводилось исследование показателей общего анализа и биохимических показателей крови В анализах крови отмечалось лишь достоверное увеличение (р=0,048) показателей СОЭ- среднее значение составляло 14,3±12,0 мм/ч Количество пациентов с повышенным СОЭ составляло около 49%, что по нашему мнению должно иметь лишь вспомогательное значение в диагностике эхино-коккоза печени Мы не обнаружили существенною повышения уровня лейкоцитов - лейкоцитоз выше 9* 109/л наблюдался лишь у 12% обследуемых. Эози-нофилия также не являлась надежным постоянным признаком эхинококкоза, показатель выше 5% наблюдался лишь в 3% случаев. У пациентов с неослож-ненным эхинокоюсозом выявлены отклонения во фракциях белков сыворотки -недостоверное снижение альбумина (52,7±4,9%, р=0,058) и увеличение гамма-глобулина (21,2±3,3%, р=0,05б) У пациентов с осложненным эхинококкозом печени отмечалось достоверное снижение содержания альбумина (40,7±9,9%, р<0,05), повышение гамма-глобулина (24,8±2,4%, р<0,05), что косвенно свидетельствует о заинтересованности гуморальной системы иммунитета. Это находит подтверждение в иммунограмме - наблюдалось достоверное (р<0,05) угнетение Т-клеточного звена гуморального иммунитета: снижение относи! ельных показателей Т-активных лимфоцитов (21,5±4,3%), а также абсолютных показателей В-лимфоцитов (0,07±0,03 х 109/л), хотя относительные величины В-лимфоцитов оставались в пределах нормы (4,5±1,3%) Также заслуживают внимания низкие показатели фагоцитарного индекса (42,3±8,5%). Это свидетельствует о супрессии Т- и В-звена иммунитета у больных эхинококкозом печени

По результатам скенирования печени радиофармпрепаратами выявлено наличие очагового образования, но судить о генезе объемного образования не представлялось возможным.

Ультразвуковое исследование выполнено всем пациентам. При ультразвуковом сканировании гидатидозная киста визуализировалась как сложное образование неоднородной эхоструктуры (из-за многочисленных включений и перемычек), часто многокамерное с толстыми, обызвествленными стенками. Нагноившиеся кисты диагностировались по наличию множественных включений, перетяжек, а также признаков отслоения хитиновой оболочки кисты.

Компьютерная томография была проведена 21 пациенту. Киста определялась как четко отграниченное образование низкой или жидкостной плотности со спи-цеобразными перемычками с плотной капсулой Наличие кальцифицированного ободка или дочерних кист значительно повышало специфичность компьютерной томографии. Улырасонографические и компьютерно-томографические данные совпали во всех наблюдениях только в отношении числа и размеров кист

Нами проводилось исследование сыворотки крови больных в доопераци-онном периоде путем проведения иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием твердофазной иммунофермептной тест-системы «Эхинококк-^О-стрип» с паразитарными диагностикумами на наличие эхинококкоза. На основании данных иммуноферментного анализа у больных с подозрением на эхинококк печени была составлена таблица. Определена специфичность метода - она составила 75%, и чувствительность - около 89,6%, что является высоким показателем для верификационных тест-систем эхинококкоза При диспансерном наблюдении оперированных пациентов с целью ранней диагностики рецидивного эхинококкоза печепи также проводилось исследование сыворотки крови больных путем проведения ИФА в сроки от 6 месяцев до 1 года после эхинококкэктомии. При сопоставлении результатов было выявлено 5 случаев рецидива кист, с положительными результатами ИФА Кроме того, был выявлен один ложноположитсльный и 2 слабоположительных результата, доля достоверных результатов составила 80%, специфичность метода составила 91% Сравнительная оценка эффективности применявшихся нами методов диагностики эхинококковых кист печени представлена в таблице 2

Было установлено, что УЗИ и КТ обладают различной чувствительностью и специфичностью в диагностике первичного эхинококкоза печени, что диктует необходимость последовательного применения в ряде случаев обоих методов.

Все методы обладают высокой чувствительностью, но наряду с этим УЗИ и ИФА имеют низкий процент достоверности отрицательных результатов, и вследствие этого снижена специфичность методов

Сравнительно низкие показатели диагностической эффективности ИФА не позволяют использовать ее как моно-тест па догоспитальном этапе, однако значение серологических реакций возрастает при дифференциальной диагностике рецидивов от остаточных полостей после эхинококкэктомии. Только комплексное применение всех методов (УЗИ, КТ, ИФА) в трудных дифференциально-диагностических случаях позволило добиться установления правильного диагноза в 97,8% случаях

Таблица 2

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ НЕИНВАЗИВНЫХ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ ГЭП

Критерии оценки

Диагностический метод (число обследованных пациентов с подозрением на ГЭП) Достоверность положительных результатов,% » й ® В- § о Р е а И в я е 3 ё § £ £ и 1 В д Специфичность,% Общая доля правильных заключений,%

УЗИ (п=200) 96,8 42Д 85,2 79,2 84,5

КТ (п=30) 90,5 88,9 95,0 80,0 90,0

ИФА (п=52) 97,7 37,5 89,6 75,0 88,5

Комбинация всех трех методов (п=46) - - - - 97,8

Анализ результатов обследования и наблюдений за больными эхинококко-зом печени позволил выработать оптимальный тактико-диагностический алгоритм (рис. 1).

Таким образом, в диагностике ГЭП основное значение мы придаем методу УЗ-диагностики в сочетании с лабораторной верификацией Применение монотестов для диагностики эхинококкоза печени в догоспитальном, а также в ран-

нем и отдаленном послеоперационном периодах считаем нецелесообразным ввиду низкой достоверности и информативности Применение УЗ-диагностики и ИФА в отдаленном послеоперационном периодах способствует ранней диагностике рецидивов заболевания, нагноения и других осложнений со стороны остаточной полос! и

Рис. 1. Тактико-диагностический алгоритм при ГЭП

Методы хирургического лечения гидатидошого эхинококкоза печени.

Все оперативные вмешательства (по классификации Б И Альперовича, 1983),

выполненные в клинике, представлены в таблице 3

Таблица 3

ОСНОВНЫЕ ВИДЫ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ У БОЛЬНЫХ 1011

Контрольная Основная

Методы оперативного лечения ГЭП * группа группа

абс. (%) абс. (%)

Открытая эхинококкэктомия 29(16,5) -

Идеальная эхинококкэктомия 18(10,2) -

Закрытая эхинококкэктомия 44 (25,0) -

Резекция печени традиционная 21 (11,9) -

Резекция печени с использованием лазера - 4(2,3)

Лазерная эхинококкэктомия - 48 (27,3)

Лапароскопическая эхинококкэктомия - 12 (6,8)

Итого. . 112(63,6) 64 (36,4)

Примечание. * при сочетанных хирургических вмешательствах учитывали основную методику.

В контрольной группе больных применялись методы эхинококкэктомий с обработкой фиброзной капсулы 10% раствором формалина и 70% спирта В основной группе больных использовали энергию хирургического лазера (аппарат «Ланцет-1») при резекции печени (4 случая), при открытой (48 случаев) и лапароскопической (12 случаев) эхинококкэктомии для обработки фиброзной капсулы При этом производилось выпаривание фиброзной капсулы кисты, чем достигалось её полное обеспложивание и гемостаз, то есть по существу выполняли малотравматичную бескровную цистперицистэктомию.

С целью выявления эффективности обработки фиброзной капсулы после стандартных методов обработки и облучения хирургическим лазером нами проводились морфологические исследования фиброзной капсулы у 14 оперированных пациентов. Для этого во время операции после эхинококкэктомии нами выполнялась биопсия стенки фиброзной капсулы - до обработки проти-восколецидными препаратами, после обработки формалином и спиртом и по-

еле обработки расфокусированным лучом хирургического лазера Установлено, что после обработки фиброзной капсулы 10% формалином и 70% спиртом происходит поверхностный некроз фиброзной капсулы с явлениями полиморфно-ядерной лейкоцитарной инфильтрации последней При этом глубина некроза незначительная (0,49±0,03 мм), в некоторых местах отсутствует, что свидетельствует о недостаточной эффективности обработки указанным способом (рис. 2).

После применения расфокусированного луча хирургического лазера (рис 3) также происходят некротические изменения фиброзной капсулы Ткань фиброзной капсулы утрачивает свой обычный рисунок, имеется некроз. гомогенизация и фрагментация поверхностных волокон фиброзной капсулы В отдельных местах выявляется отек и инфильтрация полиморфно-ядерными лейкоцитами, скопления эритроцитов Глубина некротических изменений значительно выше, чем после обработки формалином и спиртом, и составляет 0,97±0,02 мм

Нами разработана лапароскопическая эхинококкэктомия с использованием эндоскопической обработки остаточной полости энергией расфокусированного высокоэнергетического лазера и оментопластикой остаточной полости Показаниями к операции были солитарные кисты диаметром 80-100 мм, без признаков экзогенной пролиферации, у пациентов с впервые выявленным эхинококкозом печени Методика заключалась в следующем - после наложения карбоксипери-тонеума, осмотра брюшной полости, выделенная киста печени обкладывалась салфетками с 10% раствором формалина При постоянной аспирации вращательными движениями троакара производили перфорацию кисты и фиксацию в стенке фиброзной капсулы так, чтобы создавалась закрытая система - троакар-киста без сообщения с полостью брюшины После аспирации содержимого кисты производилось вскрытие ее просвета. Входное отверстие расширяли путем введения манипулятора-зажима, края дефекта печени брали на держалки, с помощью которых широко раскрывали остаточную полость Остатки хитиновой оболочки и дочерних кист удалялись путем аспирации и механически путем помещения в эндоконтейнер

Рис. 2. Фиброзная капсула эхинококка печени после обработки формалином и спиртом. 1 - очаг некроза, 2 - полиморфноядерный лейкоци гарный инфильтрат. Окраска гематоксилин-эозином. Увеличение х 100

Рис. 3. Фиброзная капсула эхинококка печени после обработки лазером. 1 некротический детрит, 2 - фрагментация волокон фиброзной капсулы, 3 - очаги гомогенизации фиброзной капсулы. Окраска гематоксилин-эозином Увеличение ><100

Полость кисты внимательно осматривалась с целью выявления мелких желчных ходов, при обнаружении их клипировали или зашивали После осмотра остаточной полости производилась обработка остаточной полости противо-сколецидными препаратами (раствор 10% формалина). Через троакар манипулятора вводили лазерную лапароскопическую жесткую насадку ЛН-2-375, которая присоединялась к лазерному аппарату «Ланцет-1» Расфокусированным лучом углекислотного лазера, с мощностью лазерного излучения 15-20 Вт, производилось выпаривание фиброзной капсулы киста Далее по краю фиброзной капсулы производили краевую резекцию последней с использованием эндоскопического электрокоагулятора После такой обработки остаточную полость рыхло заполняли прядью большого сальника на ножке. Сальник ¡оптировали к фиброзной капсуле с оставлением в остаточной полости перфорированной дренажной трубки, которую выводили через одно из троакарных отверстий. Дренажную трубку удаляли через 4-6 суток после операции.

Результаты хирургического лечения гидатидозного эхинококкоза печени При сравнении традиционных методов хирургического лечения больных ГЭП и лапароскопической эхинококкэктомии (табл 4) средняя продолжительность оперативного вмешательства сопоставима, но среднее пребывание пациентов в стационаре сократилось в среднем вдвое (с 23,3±5,1 до 11,5±3,2 койко-дня).

Таблица 4

ХАРАКТЕРИСТИКА РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ГЭП

Продолжительность операции и сроки пребывания больных в стационаре Методы хирургического лечения ГЭП

традиционные методы (№112) с использованием хирургического лазера (п=52) лапароскопическая эхинакоккж-томия (п=12)

Средняя продолжительность оперативного вмешательства, мин 103,8±18,4 101Д±15,6 92,1±10,5

Сроки пребывания больных в стационаре, сут 233±5,1 17,7±4Д 11,5±ЗД

Новые миниинвазивные технологии при хирургическом лечении эхинококкоза печени способствовали снижению частоты ранних послеопераци-

оняых осложнений до 9,1% по сравнению с традиционными методами (15,8%) (табл. 5).

Таблица 5

ЧАСТОТА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ЭХИНОКОККОЗОМ ПЕЧЕНИ

Осложнения Контрольная группа (п=112) Основная группа (п=64) Итого (п=176)

Абсцесс печени, нагноение остаточной полости 6 (5,4) 2(3,1) 8(4,5)

Нагноение послеоперационной раны 4(3,4) 1(1,5) 5(2,8)

Желчный свищ 4 (3,4) 1 (1,5) 5 (2,8)

Кровотечение из остаточной полости 1 (0,9) 1(1,5) 2(1,1)

Пневмоторакс, гидроторакс, пневмония 2 (1,8) 1(1,5) 3(1,7)

Ранняя спаечная кишечная непроходимость 1 (0,9) 0 1 (0,6)

Всего . 18(15,8) 6(9,1) 24(13,1)

В послеоперационном периоде 56 больным (30 контрольной, 26 - основной) проводили чрездренажное облучение остаточной полости терапевтическим низкоэнергетическим лазером («АЛОК-1») с длиной волны 0,63 мкм и мощностью 1 мВт Для объективной оценки влияния лазерного облучения определяли сроки нормализации числа лейкоцитов, С СП, активности ферментов трансаминаз, а по данным динамического УЗИ - сроки ликвидации остаточных полостей в печени (табл. 6)

Результаты проведенного обследования свидетельствуют о положительном влиянии пизкоинтенсивпого лазерного облучения на послеоперационный период, что, обусловлено, по-видимому, непосредственным действием лазерного облучения на регенераторные процессы в печени с повышением уровня адаптивных защитных и компенсаторных реакций организма Клинически это проявлялось в более раннем исчезновении слабости, тошноты и болей в правом подреберье и области операционного доступа, уменьшении симптомов интоксикации и диспепсических явлений.

Таблица 6

ВЛИЯНИЕ ЧРЕЗДРЕНАЖНОГО ЛАЗЕРНОГО ОБЛУЧЕНИЯ ОСТАТОЧНОЙ ПОЛОСТИ НА РАННИЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Показатели раннего послеоперационного периода Контрольная группа Основная группа

традиционное ведение (п=82) с лазерным облучением (п=30) традиционное ведение (п=38) 1 » 1 = | | V о о

Длительность лейкоцитоза, сут 8Д±1Д 5,4±2,1* 7,1±2,4 3,9±1,7*

Нормализация СОЭ, сут. 12,5±3,4 10,9±2,9 10,6±3,6 9Д±2,3

Нормализация АЛТ и АСТ, сут 9,4±1,9 6,1±1,8* 7,2±1,7 4,1±1Д*

Ликвидация остаточной полости печени, сут 10,8±3,2 7,4±2,7* 5,1±1,4 2,5±0,7*

Примечание. * различия показателей при лазерном облучении достоверны (р<0,05) по сравнению с традиционными методами.

В отдаленном послеоперационном периоде нами проведен анализ частоты рецидивов Установлено достоверное (р<0,05) снижение частоты рецидивов в основной группе пациентов до 4,7% по сравнению с контрольной группой (16,0%).

Таким образом, результаты лечения эхинококкоза печени вполне удовле-хворительные и определяются выбором оптимальных методов оперативных вмешательств. Хирургическое лечение эхинококкоза и особенно его осложненных форм является сложной многоплановой проблемой, которую может решить квалифицированный хирур! с опытом лечения эхинококкоза в специализированном стационаре с широким арсеналом современной диагностической и хирургической аппаратуры Хирургическая тактика должна быть индивидуальной в каждом конкретном наблюдении

ВЫВОДЫ

1. Основным методом скрининг-диагностики эхинококкоза печени является ультразвуковое исследование (УЗИ), но специфичность данного метода со-

ставляет 79,2%, а чувствительность - 85,2% Достоверность положительных результатов при серологических методах (ИФА) высокая 97,7%, однако достоверность отрицательных результатов не превышает 37,5% Применение КТ в дифференциально сложных случаях позволяет повысить выявляемость первичного эхинококкоза печени до 90% И только комплексное применение указанных методов согласно разработанному нами тактико-диагностическому алгоритму позволяет провести более точную (97,8%) дооперационную диагностику эхинококкоза печени

2. Ложноноложительные и ложноотрицательные результаты ИФА (10,4% случаев) не позволяют считать данный метод в качестве окончательного тест-диашостикума в выявлепии эхинококкоза печени В то же время применение ИФА в динамике в отдаленные сроки после эхинококкэктомии способствует раннему выявлению рецидивов заболевания и дифференцировке их от остаточных полостей печени.

3 Применение луча хирургического лазера при эхинококкэктомии способствует гемо- и холестазу, является эффективным методом противосколексной обработки фиброзной капсулы кисты. Чрездренажное лазерное облучение остаточной полости в раннем послеоперационном периоде способствует сокращению сроков ликвидации остаточной полости в печени и сроков пребывания больных в стационаре.

4. Лапароскопическая эхинококкэктомия с одномоментной эндолазерной обработкой фиброзной капсулы и оментопластикой остаточной полости является миниинвазивным и эффективным методом лечения эхинококкоза печени, со- Г кращающим сроки пребывания больных в среднем вдвое (с 23,3±5,1 до

11,5±3,2 койко-дня).

5. Новые миниинвазивные технологии при хирургическом лечении эхинококкоза печени способствуют снижению частоты ранних послеоперационных осложнений до 9,1% по сравнению с традиционными методами (15,8%). В отдаленные сроки частота рецидивного эхинококкоза печени сократилась с 16,0% в контрольной группе больных до 4,7% - в основной.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Комплекс диагностических мероприятий при эхинококкозе печени должен включать в себя обязательное УЗИ обследование печени с ИФА на эхино-коккоз Учитывая высокую информативность метода, его можно рекомендовать для скрининга как первичного, так и рецидивного эхинококкоза печени вместе с другими неинвазивными методиками

2 В связи со сложностью диагностики, решения вопроса объема оперативного пособия и MHoiuipaHHoro подхода к течению послеоперационного периода, необходимостью наличия высокотехнологичного оборудования, лечение больных эхинококкозом печени необходимо осуществлять в специализированных гепатологических центрах

3 При хирургическом лечении эхинококкоза печени оптимальным является метод закрытой эхинококкэктомии с лазерной обработкой фиброзной капсулы и оментопластикой остаточной полости

4. Показаниями к миниинвазивной методике - лапароскопической эхинококкэктомии являются: неосложненные гидатидозные эхинококковые кисты с максимальным диаметром кист до 8-10 см. 5 В послеоперационном периоде пациентам с эхинококкозом печени рекомендуется проводить чрездренажное облучение остаточной полости низкоэнергетическим лазером.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ В ПЕЧАТИ

1 Оперативное лечение эхинококкоза /АХ Мустафин, И.А Сафин, Н.В Пешков, Д Р. Мушарапов // Здравоохранение Башкортостана. Спец. выпуск. -2000 - № 4' Новые медицинские технологии в хирургической и терапевтической практике в Республике Башкортостан. - С 35

2. Возможности хирургического лечения эхинококкоза печени / B.C. Пантелеев, Д Р Мушарапов, В Г Хисамов [и др ] // Вопросы теоретической и практической медицины' тез докл 66-й Респ науч конф студентов и молодых ученых БГМУ -Уфа, 2001 -Т. 1 - С. 122-123.

3 Актуальные аспекты хирургического лечения эхинококкоза печени / Д Р Мушарапов, С Ю Самоходов, В Г Хисамов [и др ] // Молодые ученые ме-

дицины вступая в XXI век. - Уфа: Здравоохранение Башкортостана, 2002 -№2.-С 78-80.

4. Мушарапов, Д Р. Некоторые аспекты хирургического лечения эхинокок-коза / Д Р Мушарапов А В Варшавский // Здравоохранение Башкортостана -Уфа,2001,-№8. -С 145-149

5. Некоторые аспекты хирургического лечения эхинококкоза / М А Нар-тайлаков, А.Х. Мустафин, И.А. Сафин [и др ] // Здравоохранение Башкортостана. Спец выпуск - 2002 - Т 6, № 1 • Труды ассоциации хирургов Республики Башкортостан за 2001 год. - С 27-31

6 Итоги и перспективы развития хирургии печени и желчных путей / Нар-тайлаков, М.А Галеев, Э Р Мулдашев [и др ] // Здравоохранение Башкортостана Спец выпуск - 2004 - № 1: Труды ассоциации хирургов Республики Башкортостан за 2003 год (т. 8/2003). - С 97-104

7 Возможности использования лазерного излучения при оперативном лечении эхинококкоза печени /ВС Пантелеев, И А Сафин, Ш.А Зарипов [и др ] // Здравоохранение Башкортостана Спец выпуск - Уфа, 2005 - № 1 ■ Труды ассоциации хирургов Республики Башкортостан за 2004 год (т 9/2004) - С 41-46

8. Лазерное излучение в лечении эхинококкоза печени / B.C. Пантелеев, ДР Мушарапов, МА. Нартайлаков [и др].// Лазерная медицина - 2004 - Т. 8, №1-2 - С 45-47.

9. Лазерное излучение в лечении эхинококкоза печени / B.C.-Пантелеев, Д Р. Мушарапов М А Нартайлаков [и др.] // Лазерные технологии в медицинской науке и практическом здравоохранении- тез докл международной науч -практич конф -М., 2004. - С. 38-39.

Рационализаторские предложения

1 Способ холестаза при эхинококкэктомии. (Удостоверение на рационализаторское предложение № 2448 от 25 01 2002 г выдано БГМУ) Соавт. А.Х. Мустафин, Н.В. Пешков, Ш.Н. Муслимов.

2 Способ обеззараживания полости эхинококковой кисты (Удостоверение на рационализаторское предложение № 2449 от 25.01.2002 г. выдано БГМУ). Соавт. А.Х. Мустафин, В.П. Соколов, B.C. Пантелеев.

3 Способ комплексного лечения эхинококкоза печени (Удостоверение на рационализаторское предложение № 2450 от 25 01 2002 г выдано БГМУ) Со-авт. А X. Мустафин, В П. Соколов, B.C. Пантелеев.

МУШАРАПОВ ДЕНИС РАЗ ИХ О ВИЧ

УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ И МИНИИНВАЗИВНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЭХИНОКОККОЗА ПЕЧЕНИ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Издательская лицензия № 06788 от 01.11 2001 г ООО «Издательство «Здравоохранение Башкортостана» 450077, РБ, г. Уфа, ул Ленина, 3, тел (3472)22-73-50, факс 22-37-51

Подписано в печать 15.11.2005 г. Формат 60x84/16 Гарнитура Times New Roman Бумага офсетная. Отпечатано на ризографе. Усл. печ. л. 1,4. Уч.-изд. л. 1,5 Тираж 100 Заказ №230

»23237

РНБ Русский фонд

2006-4 26157

Г

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Несмотря на прогрессивное развитие современных технологий и внедрение нх в медицинскую практику, разработку новых методов диагностики и хирургического лечения, многие тактические аспекты в гепатологнн остаются неразрешенными (Гальперин Э.И. с соавт., t997; Пазы ров Ф.Г. с соавт., 2005; Men S., HeksmogJu В. er aL 1999). Это в немалой степени касается и эхннококкоэа печени. Гидатидозный эхинококкт печени является наиболее распространенным хроническим паразитарным заболеванием, которое до настоящею времени остается медицинской проблемок, обусловленной как увеличением количества больных в эндемических очагах, так к усилением процессов миграции населения. Летальность при хирургическом лечении больных с эхннококкозом печени даже в клиниках, располагающих значительным опытом лечения этого заболевания, остается высокой и достигает 3,1-8,6%. Республика Башкортостан является олннм из эндемических очагов эхикококкоза, который чаше выявляется в районах Зауралья (Кадыров И.Г. 1953; Гатауллин НХ. с соавт., 1963; Нартайлаков М, А,, 2005).

В диагностике и лечении эхинококкоза печени и его осложнений существует ряд окончательно нерешенных вопросов, обусловленных спонтанным професенрованнем, рецидивами заболевания, трудностью дифференциальной диагностики (Дсйнека И.Я,, 196S; Алыгсрович Б.И. 1983; Сафин НА. с соавт., 2001; Gossios К J. et al., 1997). Сложности возникают в оценке диагностических возможностей серологических тестов, поскольку чувствительность н специфичность существующих тест-систем неодинаковая (Алиев М-А. и др., 1999; Назыров Ф.Г., Ильхамов Ф.А,, 1999; Abu Zeid М et al. 1998; Uravic M, et аЦ 1998).

До сих пор среди хирургов не достигнуто единогласия в вопросах выбора способов ликвидации остаточных полостей, возникающих после эхниококкзктомнн, методов обработки фиброзной капсулы (Шалимов Л.А. с соавт.* 1993; Мовчуи Л.А- с соавт., 1997; Алиев М.А-, Сейсембаев М-А. и др. 1999; Abo Zeid М, el al., 1998)- Существующие методы хирургического лечения не вполне обеспечивают радикальное удаление паразита без оставления зародышевых элементов как в остаточной полосгн, так и за ее пределами (Гайбатов СП,. Гайбатов Р.С. 1999; Balik A.A, et al, ] 999).

Из протяжении последних лет получили распространение новые способы выполнения радикальных операции с использованием современных плазменных устройств, кавитаиноиного ультразвукового аспиратора н их сочетания (Ильхамов Ф.А., Вахидов А.В-, 1998; Кахаров А.Н., Мадалиеа ИИ, 1995S; Давдани С. А, с соавт. 2000; Емельянов С.И, с соавт. 2000; Kotlar A. et al.( 1997). Имеются сообшення об использовании мнмникваэнаных технологий в хирургии печени (Шангареева Р.Х , 2000; Нагаев II.Р., 2001; Тнмербулатов В.М., 2002; Гумеров М.И.Г 2003). Однако применение тгнх методов ограничено, и требуют дальнейших разработок и научного обоснования.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Улучшить результаты диагностики и хирургического лечения гидатидозного зхинококкоза печени путйм разработки и внедрения мнниннвазнвных технологий и энергии лазерного излучения,

ЗАДА ЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ L Провести сравнительный анализ современных методов обследования и определить диагностическую ценность их при гндатидозном эхинококкозе печекн и на основании их разработать оптимальный тактико-диагностический алгоритм

2. Определить значимость серологической диагностики (иммунофермснтный анализ) в диагностике гидатидозного эхинококкоза печени.

3. Разработать методику комплексного применения энергии лазерного облучения при хирургическом лечении гидатидозното эхмнококкоза печени и в раннем послеоперационном периоде.

4. Разработать методику лапароскопической эхннококкэктомни и определить ее место а хирургическом лечении гидатидозного эхннококкоза печени.

5. Провести сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов различных методов хирургического лечения гидатндозного эхннококкоза печени.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

• Определена диагностическая ценность методов обследования прн гидатидошом эхмнокаккозе печени (ГЭП) и сочетаниях поражениях, определены возможности нммуноферментного метода и дифференциальной диагностике первичного и рецидивного ГЭП.

• Разработай оптимальный тактик©-диагностический алгоритм прн ГЭП.

• Дана оценка эффективности операции лапароскопической эхннококкэктомнн с применением энергии расфокусированного СOj-лазера в сравнении с традиционной эчинококкэктомией.

• Произведено сопоставление морфологических изменений ткани фиброзной капсулы ГЭП после обработки традиционным метолом и высокоэнергстическим лазерным облучением.

• Показана положительная динамика течения послеоперационного периода у больных ГЭП прн применении терапевтического лазерного облучения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ

Внедрен в клинику разработанный тактнко-днагностнческнй алгоритм ГЭП. Разработана и внедрена в клинику методика лапароскопической эхинококк!ктомин с применением энергии расфокусированного С О?-лазера Результаты проведенных исследований показывают, что низкомнтенсивное лазерное облучение в послеоперационном периоде способствует сокращению сроков ликвидации остаточной полости в печени и сроков пребывания больного а стационаре, Вытекающие in работы положения и выводы существенно расширяют возможности и улучшают результаты эхинококкжгомий печени.

ВНЕДРЕНИЕ

Результаты работы внедрены в комплекс лечении больных ГЭП в Республиканском центре хирургической re патологии на базе отделения гастрохнрургнн Республиканской клинической больницы им. Г.Г- Куиатова, Теоретические положения и практические рекомендации диссертации используются в программе обучения студентов, врачей-ннтернои. клинических ординаторов и аспирантов на кафедре обшей хирургии БГМУ

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

• Диагностика и лечение ГЭП затруднительны и требуют дифференцированных подходов.

• Мнннннвазивная зчннококкжтомня - метод выбора при хирургическом лечении ГЭП

• Использование энергии лазерного облучения является перспективным методом при хирургическом лечении ГЭП.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Результаты работы докладывались и обсуждались на научно-практической конференции студентов и молодых ученых БГМУ (Уфа, 2002), Межрегиональной конференции, посвяшенной 70-летию проф. Н.А.Сафнна «Актуальные проблемы гслатологнн» (Уфа, 2002), на заседании Ассоциации хирургов Республики Башкортостан (Уфа, 2004), нл международной научно-практической конференции «Лазерные технологии в медицинской науке и практическом здравоохранении» (Москва, 2004).

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам работы опубликовано 14 печатных робот, из них 2 в центральной печати, получено 3 удостоверения на рационализаторские предложения.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследований, двух глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 142 страницах машинного текста, содержит 25 рисунков, 27 таблиц и список литературы, включающий 263 работ, в том числе 181 отечественных и 82 зарубежных источников.

ВЫВОДЫ:

1. Основным методом скрининг-диагностики ГЭП является ультразвуковое исследование (УЗИ), но специфичность данного метода составляет 79,2%, а чувствительность - 85,2%. Достоверность положительных результатов прн серологических методах (ИФА) высокая 97,7%, однако достоверность отрицательных результатов не превышает 37,5%. Применение КТ в дифференциально сложных случаях позволяет повысить выяаляемость первичного ГЭП до 90%. И только комплексное применение указанных методов согласно разработанному нами тактико-диагностическому алгоритму позволяет провести более точную (97,8%) дооперацнонную диагностику эхннококкоза печени.

2. Ложноположительныс и ложноотрннательные результаты ИФА (10,4% случаев) не позволяют считать данный метод в качестве окончательного тест-днагностнкума в выявлении ГЭП. В то же время применение ИФА в динамике и отдаленные сроки после эхннококкэктомни способствует раннему выявлению рецидивов заболевания и днфференцнровке их от остаточных полостей печени.

3. Применение луча хирургического лазера при эхннококкэктомни способствует гемо- и холесгазу, является эффективным методом протнвосколексной обработки фиброзной капсулы кисты. Чрездренажное лазерное облучение остаточной полости в раннем послеоперационном периоде способствует сокращению сроков ликвидации остаточной полости в печени и сроков пребывания больных в стационаре,

4. Лапароскопическая эхннококкэктомня с одномоментной эндолазерной обработкой фиброзной капсулы н оментопласгнкой остаточной полости является мнниинвазнвным и эффективным методом лечения ГЭП, сокращающим сроки пребывания больных в среднем вдвое (с 23.3±5,1 до 11,5±ЗД койко-дня).

5, Новые миннннвазивные технологии при хирургическом лечении ГЭП способствуют снижению частоты ранних послеоперационных осложнений до 9,4% по сравнению с традиционными методами (36,1%), В отдаленные сроки частота рецидивного ГЭП сократилась с 16,0% в контрольной группе больных до 4,7% - в основной.

П РЛКТИ Ч ЕСКИ Е РЕ КОМЕ Н ДАЦИИ:

1. К омплекс диагностических мероприятий прн эхннококкозе печенн должен включать в себя обязательное УЗИ обследование печенн с ИФА на эхннококкоз. Учитывая высокую информативность метола, его можно рекомендовать для скрининга как первичного, так и рецидивного зхннококкоза печени вместе с другими неннватнвнммн методиками.

2. В связи со сложностью диагностики, решения вопроса объема оперативного пособия и многогранного подхода к течению послеоперационного периода, необходимостью наличия высокотехнологичного оборудования, лечение больных эхннококкозом печенн необходимо осуществлять в специализированных гепатологнческнх центрах.

3. П рн хирургическом лечении ГЭП оптимальным является метод закрытой зхинококкэктомнн с лазерной обработкой фиброзной капсулы и оментопластикой остаточной полости.

4. П оказаниями к мннкннвазивкой методике — лапароскопической эхинококкэктомнн являются: нсосложнснные гидатидозные эхинококковые кнеты с максимальным диаметром кнст до S-10 см.

5. В послеоперационном периоде пациентам с ГЭП рекомендуется проводить чрезлренажкос облучение остаточной полости низкоэнергетнческнм лазером.

ГЛАВА V. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Анализ литературных дшшых показал актуальность многих вопросов эхннококкоза печени. Высокая заболеваемость эхннококкозом печени, обусловленная спонтанным прогрсссирсюаннем, рецидивами заболевания и трудностью дифференциальной диагностики приводит к инвалидизацин пациентов, снижению их работоспособности [37, 38, 69, 141]. Сохраняется летальность при хирургическом лечении таких больных даже в клиниках, располагающих значительным опытом лечения этого заболевания [ 102, 108]. Сложности возникают в оценке диагностических возможностей серологических тестов, поскольку чувствительность и специфичность существующих тсст-chctcv неодинаковая [60, 180]. До енх нор среди хирургов не достигнуто елиногласня в вопросах выбора способов ликвидации остаточных полостей, возникающих после эхннококюктаати, методов обработки фиброзной капсулы [87, 88, 114], Существующие методы хирургического лечения не влагою обеспечивают радикальное удаление паразита без оставления зародышевых элементов как в остаточной полости, так и за сё пределами, Применение мннинкв&зивиых технологий в хирургии эхннококхоза печени ограничено и требует дальнейших разработок и научною обоснования [16, 42, 43, 89], Известно, что при зхинококкжтомнн из мннидостула высока вероятность обсеменения брюшной полости, ннтраоперацноккых кровотечений, послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений, жслчеистечсния in остаточной полости кисты [S3. 63, 177]. Следовательно, актуальным является поиск методов эхинококкзкгомни и обработки фиброзной капсулы, методов ликвидации остаточной полости при гидатидозном эхинококков печени и профилактики [юслсоперациошшх осложнений н рецидивов при мнннннвазнвиых методах лечения [12,111,171,178].

Клиническая картина паразтарных кист печенн очень вариабельна, отличается полиморфизмом н не имеет специфических клинических признаков.

Orcyicrejiot патигномоничные симптомы и специфические изменения лабораторных показателей периферической крови как при неосложненном, так и при осложненном течении заболевания- Все это обуславливает определенные трудности первичной диагностики ГЭП. Исследование общего анализа н биохимических показателей крови выявило, что эозннофидня не является надежным постоянным признаком эхннококкоза, повышение СОЭ выше нормы выявлено у половины обследованных, отмечаются несиецнфнческие отклонения во фракциях белков сыворотки. Однако выявлены специфические изменения в нммунограмме крови больных - выраженная иммуносупрсссня Т- и В-звена иммунитета. У пациентов с осложненным ГЭП отклонения более значимы. Рентгенография, сканирование печени - методы топической диагностики, применимы для дифферснцировкн сопутствующих заболеваний легких, печени, подтверждают наличие очагового заболевания, но не позволяют судить о генезе объемного образования, Неннвазшшосгь метода УЗИ позволяет диагностировать и дифференцировать в большинстве случаев гидатидозные эхинококковые кисты печени, внепеченочную локализацию эхинококкоз», в динамике позволяет наблюдать за состоянием остаточной полости в раннем и отдаленном послеоперационном периодах н выявлять возникающие осложнения. Для уточнения характера патологических изменений, обнаруженных при ультрасонографии, а также в случаях неотчетливого изображения внутренней структуры и стенок кист, были очевидны преимущества КТ.

В ходе исследований выявлена диагностическая значимость ИФА на эхинококкоз, Методика позволяет выявлять кисты в лооперационном периоде как при первичном, так и при рецидивном ГЭП- Специфичность метода составляет 75%, чувствительность - 89,6%, что является высоким показателем для верификационных тест-систем эхннококкоза, При диагностике рецидивного эхннококкоза печени путем проведения ИФА доля достоверных результатов составила 80%, специфичность метода составила 91%. Сравнительно низкие показатели диагностической эффективности ИФА не позволяют использовать ее как моно-тсст на догоспитальном этапе, однако значение серологических реакций возрастает при дифференциальной диагностике рецидивов от остаточных полостей после эхннококкэктомии

Комплексное исследование, проводимое с использованием УЗИ. КТ, серологических методов позволяет улучшить доолерациониую диагностик;' парззэтфных кист до 97,8%. В отдаленном послеоперационном периоде применение методов УЗ-лиагностики и ИФА гарантирует раннюю диагностику решшцвпв заболевания, нагноения и других осложнений со стороны остаточной полости. В разработанном нами тзпггнко-диагностнческом алгоритме основное значение мы придаем метод)' УЗ-днагностики в сочетании с лабораторной верификацией. Алгрр»пм является оптимальным комплексом мероприятий по диагностике и лечению ГЭП и включает же необходимые методы диагностики с учетом клинической ситуации.

Эхннококкжтомня требует решения трех проблем: во-первых - гемостаз, во-вторых - уничтожение сколексов в фиброзной капе>'ле, в третьих - ликвидации остаточной полости. Касаясь хирургического лечения ГЭП, отметим, что наиболее трудной проблемой был выбор технического приема по отношению к фиброзной капсуле и ликвидации остаточной полости после эхинококюктомнн. Нами были проанализированы результаты хирургического лечения 176 больных с ГЭП, госпитализированных в клиник)' с J 998 по 2004 года включительно. Всем больным предоперационное обследование проведено в соответствии с нашим алгор!пмом диагностики и с учетом возможностей клиники,

Большое значение при выполнении оперативного вмешательства имел хирургический доступ. Последний должен определяться точной локализацией очагового образования, его распространенностью и отношением к внутрнлеченочкым сосудисто-секреторным злементам. Выбор способа операции и операционного доступа у бальных с ГЭП производился индивидуально, с учетом топографо-анатомнческих особенностей, размеров и локализации кист, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний, предыдущих оперативных вмешательств на органах грудной и брюшной полостей. Мы разделяем мнение тех хирургов, которые считают, что различные абдоминальные доступы к правой доле печени с резекцией реберной дуги травматичны, длительны по исполнению и не создают требуемых условий для вмешательства. Прн выполнении оперативных вмешательств на правой дате печени мы использовали косой доступ гю Кохсру или Федорову в правом подреберье, а также Т-образный доступ Лежара, который позволяет произвести полноценную ревизию органов гепатодуоденальной зоны и выполнить оперативное вмешательство. При вмешательствах на левой, а также на хвостатой доле печени мы ограничивались в большинстве случаев верхнесредннным доступом. Следует отметить, что после пересечения связок печени и при использовании ранорасшнрнтеля-полъсмннка реберных дуг Сигала открывается оптимальный простор и значительно увеличивается хирургическое поле действия. Нами применялись следующие доступы: верхнесрединная лапаротоммя (п=92>, косой доступ по Кохеру в правом подреберье (п=*5б), Т-образный доступ Лежара (п=11), доступ по Федорову (п=2), лапароскопический доступ (п=12), водном случае применен доступ Лонгера

В зависимости от выбора метода оперативного доступа в табл, 26 приведена длительность оперативного вмешательства.