Автореферат и диссертация по медицине (14.02.04) на тему:Условия труда и профессиональная заболеваемость как основа управления рисками для здоровья работников

На правах рукописи

КОСТЕНКО Наталья Алексеевна

УСЛОВИЯ ТРУДА И ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ КАК ОСНОВА УПРАВЛЕНИЯ РИСКАМИ ДЛЯ ЗДОРОВЬЯ РАБОТНИКОВ

14.02.04 - Медицина труда

8 АПР

АВТОРЕФЕРАТ 1

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005566874

Москва 2015

005566874

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном научном учреждении «Научно-исследовательский институт медицины труда»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Прокопенко Людмила Викторовна Научный консультант: доктор биологических наук, профессор

Денисов Эдуард Ильич

Официальные оппоненты: Потеряева Елена Леонидовна

доктор медицинских наук, профессор / Новосибирский государственный медицинский университет, проректор по лечебной работе, зав. кафедрой профпатологии и медицинской экологии ФПК и ППВ, руководитель центра профпатологии Капцов Валерий Александрович доктор медицинских наук, член-корреспондент РАН, профессор / ВГУП Всероссийский НИИ железнодорожной гигиены Роспотребнадзора, зав. отделом гигиены труда Ведущая организация Федеральное государственное бюджетное научное

учреждение «Северо-Западный научный центр гигиены и общественного здоровья»

Роспотребнадзора

Защита состоится «25» мая 2015 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д.001.012.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт медицины труда» РАМН по адресу: 105275, г. Москва, проспект Буденного, 31.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБНУ «НИИ МТ» и на официальном сайте ФГБНУ «НИИ МТ» http://www.niimt.ru.

Автореферат разослан «_»__2015 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор биологических наук, профессор Рубцова Нина Борисовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Курс инновационного развития здравоохранения и медицинской науки раскрывается в «Государственной программе развития здравоохранения Российской Федерации до 2020 г.», утвержденной Распоряжением Правительства РФ от 24.12.2012 г. №2511-р и «Стратегии развития медицинской науки в Российской Федерации до 2025 г.», утвержденной Распоряжением Правительства РФ от 28.12.2012 г. № 2580-р.

Отмечается, что «сложившаяся ситуация требует изменения приоритетов при планировании стратегий укрепления здоровья населения, а именно смещение акцента от клинического подхода в сторону профилактических программ. Первостепенной является задача управления профессиональными рисками - формирование системы мер по предупреждению неблагоприятных воздействий условий труда на здоровье, базирующейся на принципах приоритетности первичной профилактики, снижения влияния факторов риска, формирования здорового образа жизни...».

Ставится задача совершенствования «нормативной методической базы в области отраслевой медицины труда на основании гармонизации с требованиями ВОЗ и МОТ для повышения эффективности управления профессиональными рисками и сохранения здоровья работников...».

Правительственная комиссия по вопросам охраны здоровья граждан под председательством Д.А. Медведева (протокол от 9 июня 2014 года №3) в решении «Об охране труда, в том числе на вредных и опасных производствах» поручила ряду федеральных ведомств представить в Правительство предложения по совершенствованию законодательства в области безопасности и гигиены труда, в том числе создание регистра лиц, страдающих профессиональными заболеваниями, и центра профпатологии.

Глобальный план действия по охране здоровья работающих на 2008-2017 гг., принятый ВОЗ, провозгласил главной задачей разработку политических инструментов по сохранению и укреплению здоровья на работе.По Конвенции МОТ 187 «Об основах, содействующих безопасности и гигиене труда» (ратифицирована Россией), государство-член содействует совершенствованию безопасности и гигиены труда посредством разработки национальной политики, системы и программы.

Такие программы приняты в ряде стран. Это «Новая рамочная стратегия ЕС по здоровью и безопасности на работе (2014-2020)»,«Стратегия здоровья и безопасности на рабочем месте в Великобритании к 2010 г. и далее», «Общая Немецкая стратегия для здоровья ибезопасности на 2013-2018 гг.». Во Франции законом № 2011-867 «Об организации медицины труда» введена должность врача-инспектора по труду.

В России создан большой научный задел по проблеме медицины труда,

отраженный в ряде энциклопедий, учебников, национальном руководстве и т.п. В них

з

наряду с методическими, изложены вопросы гигиены труда и профпатологии для основных вредных факторов рабочей среды и трудового процесса, а также видов экономической деятельности и профессий.

Разработана методология профессионального риска для здоровья работников (Измеров Н.Ф. с соавт., 1993; Измеров Н.Ф., Денисов Э.И., 2003 и др.) как научная основа управления рисками по ст. 209 Трудового кодекса РФ.

Совершенствуется статистика медицины труда работами зарубежных (Miettinen О., 1985; Nurminen М., Hernberg S., 1985) и отечественных авторов (Догле Н.В., 1984; Измеров Н.Ф., Гурвич Е.Б., Лебедева Н.В., 1985), включая современные работы (Радионова Г.К., 2001; Жаворонок Л.Г., 2004; Тихонова Г.И., 2004; Лескина Л.М., 2004 и др.). Развивается доказательная медицина (Флетчер Р. с соавт., 1998; Власов В.В., 2001; Гринхальх Т., 2004; Чесалин П.В., 2006) и медицинская статистика (Kirkwood B.R., 2003; Медик В.А., 2003; Петри А, Сэбин К., 2009).

ВОЗ развивает информационную систему WHOSIS

(http://mvw.who. intAvhosis/indicators/eiV). Реализована программа Евросоюза «Мониторинг тренда профзаболеваний и факторов риска в системе NETWork (MODERNET) на 2010-2014 гг.» (StocksS.J. etal., 2015).

Всё это создает предпосылки для совершенствования инфраструктуры системы охраны здоровья работников с учетом современных концепций ВОЗ, МОТ и передовых зарубежных практик.

Цель исследования — анализ состояния и тенденций изменения статистических показателей условий труда и профессиональной заболеваемости в основных видах экономической деятельности Российской Федерации как основы управления профессиональными рисками для научного обоснования совершенствования системы охраны здоровья работников.

Для достижения поставленной цели сформулированы следующие задачи.

1. Сравнительный анализ отечественных нормативных правовых документов и современных концепций ВОЗ, МОТ и опыта ЕС по охране здоровья работников.

2. Изучение состояния условий труда в основных видах экономической деятельности Российской Федерации в период 2004-2013 гг. по данным статистики и выявление тенденций их изменения.

3. Изучение структуры и динамики показателей профессиональной заболеваемости в основных видах экономической деятельности Российской Федерации в период 2004-2013 гг. и выявление тенденций их изменения.

4. Выявление ассоциативных связей между трендами основных групп вредных факторов условий труда и некоторых нозологических форм профессиональных заболеваний.

5. Разработка предложений по совершенствованию инфраструктуры медико-санитарного обеспечения работников (законодательные предположения, проекты

4

приказов, гигиенические требования к Регистру профзаболеваний и т.п.) и алгоритма управления профессиональными рисками с использованием информационных технологий.

Научная новизна и теоретическая значимость работы.

1. Впервые методом анализа временных рядов изучены статистические показатели условий труда для основных видов экономической деятельности и профессиональной заболеваемости основных нозологических форм в Российской Федерации за 2004-2013 гг. и выявлены тренды динамики их изменения, что позволяет делать научно-обоснованные прогнозы.

2. Предложен метод сопоставления относительных рангов показателей условий труда и профзаболеваемости для изучения причинно-следственных связей. Углубленный анализ метаданных по условиям труда и профессиональной заболеваемости (по уровням и трендам) позволил выявить ряд ассоциативных связей

3. Установлено, что при сохранении общего уровня профессиональной заболеваемости в течение 10 лет её структура изменяется: возрастает удельный вес заболеваний от физических факторов, особенно от шума и вибрации, но снижается от биологических и химических факторов при относительном постоянстве доли заболеваний от остальных факторов, что отражает структурные изменения в экономике страны.

Практическая значимость работы. Результаты диссертационной работы использованы при подготовке материалов к пересмотру:

Приказа Минздравсоцразвития России от 12 апреля 2011г. N 302н «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда»;

Приказа Минздравсоцразвития России от 27 апреля 2012 г. Ы417н «Об утверждении перечня профессиональных заболеваний»;

Постановления Правительства РФ от 15 декабря 2000 г. N 967 «Об утверждении Положения о расследовании и учете профессиональных заболеваний».

Материалы к разработке:

Проекта Постановления Правительства РФ от 27 октября 2008 г. N 791 «О федеральной целевой программе «Национальная система химической и биологической безопасности Российской Федерации (2009 - 2014 годы)»;

Распоряжения Правительства РФ от 28 января 2013 г. № 79-з «Концепции осуществления государственной политики, направленной на ликвидацию

заболеваний, связанных с воздействием асбестсодержащей пыли, на период до 2020 года и дальнейшую перспективу и Плана мероприятий по реализации Концепции»;

Приказа Минздрава России от 5 декабря 2014 г. N 801н «О внесении изменений в приложения N 1 и N 2 к приказу Минздравсоцразвития России от 12 апреля 2011 г. N 302н.

Материалы к заседанию Правительственной комиссии по вопросам охраны здоровья граждан и проекты Распоряжения Правительства РФ и Федерального Закона «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в части обеспечения динамического наблюдения, учета и анализа профессиональной заболеваемости, информационной поддержки специальной оценки условий труда, оценки и прогноза уровней профессиональных рисков».

На основе теории временных рядов разработана методика анализа трендов показателей условий труда и профзаболеваемости с компьютерным обеспечением программой-утилитой (http://medtrud.com/upr/) .

Апробация работы. Основные результаты диссертации доложены и обсуждены на 3 научных конференциях (2011-2014 гг.), в том числе XII Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (Москва, 2013), 30-м Конгрессе Международной комиссии по гигиене труда (1СОН) (Канкун, Мексика, 18-23 марта 2012 г.), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Региональные аспекты инновационных технологий профилактики, диагностики, лечения и реабилитации больных профессиональными и производственно обусловленными заболеваниями верхних дыхательных путей и лёгких» (7-8 февраля 2013, г. Боровичи, Новгородская область), Международном семинаре «Хризотиловый асбест: современные научные данные, сфера применения и нормативная документация. Разработка национальной программы элиминации заболеваний, связанных с воздействием асбестсодержащей пыли» (Ереван, Республика Армения, 22 октября 2014 г.).

Апробация диссертационной работы проведена на заседания проблемной комиссии 45.01 «Научные основы медицины труда» Научного совета РАН по медико-экологическим проблемам здоровья работающих при ФГБНУ «НИИ МТ» 25 декабря 2014 г., протокол № 10.

Личный вклад автора. Автором осуществлено планирование, организация, проведение исследований, сформированы базы данных для статистической обработки, обоснованы и сформулированы цель и задачи, определены объем и методы исследований, выполнены анализ и обобщение полученных результатов. Личное участие автора в сборе и обработке материала до 80%, в анализе и внедрении результатов исследования — 90%.

Работа выполнена в соответствии с планом НИР ФБГНУ «НИИ МТ» РАМН по теме №12-03 «Научное обоснование гармонизации требований российской нормативно-методической базы в отраслевой медицине труда в соответствии с принципами ВОЗ, МОТ И ЕС» ипо теме «Многофакторный анализ отечественного и зарубежного опыта по разработке списка профессиональных болезней с учетом условий их формирования и принципов диагностики» (на основании Приказа Фонда социального страхования Российской Федерации от 12.09.2014 № 384).

Степень достоверности результатов исследования. Определяется использованием официальных данных Росстата и Роспотребнадзора, применением современных математико-статистических методов анализа данных с помощью программ М1сш50ЙЕхсе1, МтГГаЬ 14.13 и Stat.ist.ica, методологии ВОЗ (\VHOSIS, 2011) и Евросоюза (MODER.NET, 2010-2014) по анализу профзаболеваемости.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 4 научные работы, в т.ч. 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов научных исследований.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Современная система менеджмента риска на федеральном уровне должна основываться на официальной статистике условий труда и профессиональных заболеваний с учетом уровней и динамики изменения их показателей.

2. Анализ трендов показателей условий труда и профессиональной заболеваемости позволяет строить прогнозные модели и является основой управления профессиональными рисками для здоровья работников.

3. Изучение соотношения уровней и трендов разных параметров условий труда и профессиональной заболеваемости даёт возможность выявлять ассоциативные связи между ними и динамику процессов.

4. Совершенствование системы медицинского обслуживания работников целесообразно на основе гармонизации с современными международными концепциями и передовыми зарубежными практиками.

5. При создании Федерального Регистра лиц, страдающих профессиональными заболеваниями, целесообразно учитывать наработки медицины труда последних лет в части показателей, критерии и общей архитектуры Регистра.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 116 страницах, содержит 22 таблиц, иллюстрирована 18 рисунками. Работа состоит из введения, 5 глав, заключения и выводов, списка литературы, содержащего 111 источников, включая 82 отечественных и 29 иностранных.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность работы, сформулированы цель и задачи исследования, научная новизна и практическая значимость результатов.

7

В первой главе рассмотрены правовые основы охраны здоровья работников (Конституция РФ, федеральные законы и приказы Минтруда России и Минздрава России) и их гармонизация с документами ВОЗ и МОТ.

Рассмотрены современные концепции профессионального риска и управления им, а также инфраструктура медицины труда: списки вредных факторов и профзаболеваний, медосмотры, статистика, аудит, информатизация. Особое внимание уделено вопросам гармонизации терминологии, системам выявления профзаболеваний, их регистрации и статистики.

Сложившаяся в России нормативно-правовая база в целом соответствует концепциям ВОЗ и МОТ и зарубежным практикам. Но нет национальной стратегии по Конвенции 187, а действующая система требует модернизации с учетом концепции управления профессиональными рисками (ст. 209 ТК РФ). Поэтому задачи, поставленные Правительственной комиссией по вопросам охраны здоровья граждан, приобретают особую актуальность. В частности, нужны научно-методические разработки по совершенствованию инфраструктуры управления профессиональными рисками.

Во второй главе рассмотрены материалы и методы исследования. Оценку условий труда проводили по данным Росстата о доле работников, занятых во вредных и опасных условиях труда в России в 2004-2013 гг. Данные анализировали в целом по пяти основным видам экономической деятельности (добыча полезных ископаемых, обрабатывающие производства, производство и распределение электроэнергии газа и воды, транспорт и связь, строительство), а также по каждому виду деятельности в отдельности. Анализировали удельный вес рабочих мест с превышением концентраций (уровней) вредных факторов.

Профессиональную заболеваемость анализировали в целом по Российской Федерации за 2004-2013 гг. на основе данных Роспотребнадзора о числе впервые выявленных профзаболеваний.

Проведенное исследование во многом соответствовало проекту Евросоюза «Мониторинг тренда профессиональных заболеваний и отслеживание новых и возникающих факторов риска в системе NETWork (MODERNET)».

С учетом цели исследования широко использовали статистические методы обработки данных с помощью пакетов программ Microsoft Excel, MiniTab 14.13 nStatistica, что важно для выявления трендов и построении прогнозных моделей.

При первичном анализе материалов было установлено, что большая часть данных условий труда и профессиональной заболеваемости имели вид линейных временных рядов, поэтому были выбраны модели этого вида.

По методологии анализа данных придерживались философии «Регистра

индикаторов и измерений ВОЗ (IMR), версия 1.7.0 (2011)», который содержит

определения, метаданные и переводы с кодами при возможности входа через

8

Интернет. Он основан на международных документах, в т.ч. ИСО/МЭК 11179-1:2004 «Информационные технологии. Регистры метаданных».

Для реализации принципа управления профессиональным риском (УПР) нами совместно с И.В. Степаняном и Э.И. Денисовым разработана схема с алгоритмом на разных этапах УПР, включенная разделом «1.0 УПР» в директорий-справочник «Профессиональный риск» (http://medtrud.com/upr/) (одобрен Бюро ОПМ РАМН в 2011 г.) при его обновлении.

В Главе Зпроведен анализ показателей условий труда по видам экономической деятельности и вредным факторам в Российской Федерации за 2004-2013 гг. Установлено, что удельный вес работающих в условиях, не отвечающих санитарно-гигиеническим требованиям, в 2013 г. по сравнению с 2004 г. по основным видам экономической деятельности вырос в 1,5 раза и составил 32,2 %. При этом доля работников, занятых в условиях повышенного уровня шума, ультразвука, инфразвука увеличилась в 1,6 раза; неионизирующего излучения - в 1,7 раза; вибрации - в 1,8 раза, а занятых на тяжелых работах - в 2.5 раза (Рисунок 1).

Учитывая вариабельность изученных показателей, представлял интерес углубленный анализ их временной динамики с выявлением трендов и оценкой их статистической значимости.

О 2004 Е 2013

Рисунок 1. Удельный вес работников, занятых в условиях повышенных

концентраций (уровней) вредных факторов в России в 2004 и в 2013 гг. (%)

Анализ временных рядов по видам экономической деятельности показал, что все тренды отражают достоверную положительную динамику нарастания доли рабочих мест с неблагоприятными условиями труда. Наибольшее значение +1,664 %/год отмечено при добыче полезных ископаемых, а наименьшее +0,641 %/год - при производстве и распределении электроэнергии, газа и воды; различие составляет 2,6 раза.

Анализ по вредным факторам условий труда показал совершенно иную картину: значение тренда меняется от 1 до 0, точнее, от положительных высоко достоверных значений (0,024 - 0,954) до недостоверного значения (Таблица 1).

ю

Таблица 1. Анализ трендов удельного веса работников, занятых в условиях повышенных уровней (концентраций) вредных производственных факторов в Российской Федерации за 2004-2013 гг. (факторы ранжированы в порядке убывания силы тренда)

Вредный фактор условий труда Уравнение регрессии Статистические показатели

Коэффициент детерминации Я2 Коэффициент регрессии Я Связь по шкале Чеддока Коэффициент ФишераР Р Тренд, %/год

Тяжелая работа У = 4,113+ 0,954*1 0,994 0,997 Весьма высокая 1228,3 <0,05 + 0,954

Шум, ультразвук, инфразвук У = 9,941 +0,831*1 0,994 0,997 Весьма высокая 1301,2 <0,05 + 0,831

Вибрация У = 2,387 + 0,286*1 0,967 0,983 Весьма высокая 231,8 <0,05 + 0.286

Неионизирующее излучение У = 0,667+ 0,0661*1 0,898 0,948 Весьма высокая 70,3 <0,05 + 0,0661

Загазованность воздуха рабочей зоны У = 4,753+ 0,0303*1 0,4304 0,656 Заметная 6,05 <0,05 + 0,0303

Ионизирующее Излучение У = 0,2875 + 0,0242*1 0,866 0,931 Весьма высокая 51,6 <0,05 + 0,024

Запыленность воздуха рабочей зоны У = 5,207 -0,0030*1 0,00508 0,0713 (Весьма слабая) 0,409 >0,05 Отрицат. недостов

Было проведено ранжирование изучаемых показателей по величинам параметров временных трендов.

Среди видов экономической деятельности на 1-ом месте добыча полезных ископаемых при тенденции к усугублению положения; на 2-ом месте производство и распределение электроэнергии, газа и воды с малым трендом роста; на 5-ом -строительство, но со 2-ым местом по темпу прироста.

Среди вредных факторов акустические на 1-ом месте по уровню и 2-ом по тренду, запыленность и загазованность - на 2-ом и 3-ем местах и практически не меняются, тяжелый труд и вибрация имеют тенденцию роста; излучения занимают последние места при минимальном росте.

Показатели профессиональной заболеваемости в Российской Федерации за 2004-2013 гг. имеют небольшие колебания, при этом в 2013 г. - на 10,1% ниже, чем в 2004 г., составляя 1,79 на 10000 работников (Рисунок 2).

1,92

1,59

1,79

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Рисунок 2. Показатели профессиональной заболеваемости в Российской Федерации в 2004-2013 гг. (на 10000 работников) В 2013 г. в Российской Федерации из впервые выявленных профессиональных заболеваний на 1-ом месте были вызванные воздействием физических факторов -46,6%, на 2-ом- заболевания, вызванные воздействием промышленных аэрозолей -23,7%, на 3-ем — связанные с физическими перегрузками и перенапряжением отдельных органов и систем - 18,3%. Самые малые группы составляли аллергические заболевания и профессиональные новообразования - 1,8% и 0,4% соответственно (Рисунок 3).

На основе данных Роспотребнадзора о числе впервые выявленных профзаболеваний в 2013 г. в Российской Федерации была рассчитана их структура по отдельных нозологическим формам (Рисунок 4).

ЕЭ Заболевания, ввязанные о воздействием физичеоких факторов П Заболевания, вызванные воздействием промышленных аэрозолей

Я Заболевания, связанные о физическими перегрузками и перенапряжением отдельных органов и оиотем

□ Заболевания (интоксикации) вызванные воздействием химичеоких факторов О Заболевания, вызванные дейотвием биологичеоких факторов

□ Аллергичвокие заболевания

■ Профеооиональные новообразования

Рисунок 3. Удельный вес профессиональных заболеваний (отравлений) от вредных производственных факторов в Российской Федерации в 2013 г.

5,4% 5,2%

4,4%

Ш Нейросенсорная тугоухость,двухстороння тугоухость по типу кохлеарного неврита, профессиональная тугоухость □ Вибрационная болезнь 0 Пневмокониоз (силикоз)

С Хронический обструктивный (астматический) бронхит 0 Хронический пылевой бронхит В Пояснично-крестцовая радикулопатия И Монополинейропатии

р Периартрозыдеформирующие остеоартрозы Ш Радикулопатия

В Хронические заболевания (легочная патология, флюороз, поражения кожи, глаз и др.) Б Острые отравления (инотксикации) @ Хронические отравления (интокискации) В Другие

Рисунок 4. Структура профессиональных заболеваний (отравлений) по отдельным нозологическим формам в Российской Федерации в 2013 г.

Первое место в структуре занимала нейросенсорная тугоухость, двухсторонняя тугоухость по типу кохлеарного неврита, профессиональная тугоухость (27,6%), далее вибрационная болезнь - 17,2%; пояснично-крестцовая радикулопатия - 7,8%; хронический пылевой бронхит и пневмокониоз (силикоз) - 5,4 и 5,2% и др.

Самой многочисленной группой были заболевания, связанные с воздействием физических факторов, при этом их удельный вес вырос с 36,3% в 2004 г. до 46,6% в2013 г. (на 28,4%). Доля заболеваний, вызванных промышленными аэрозолями,

напротив, снизилась с 29,7% в 2004 г. до 23,7% к 2013 г. Удельный вес заболеваний, вызванных действием биологических факторов сократился в 2,4 раза.

Среди всех профзаболеваний преобладают таковые от шума: они составляют от 1849 до 2260 случаев в 2004 и 2013 гг. соответственно с выраженной тенденцией к росту. Вибрационная болезнь на 2-ом месте -около 1400 новых случаев ежегодно.

Важно отметить большое число случаев заболеваний пылевой этиологии: от 3007 случаев в 2004 г. до 1941 случаев в 2013 г., т.е. наблюдается тенденция к снижению частоты новых случаев, что может быть результатом структурной перестройки с закрытием шахт и рудников или улучшения условий труда (применение СИЗ органов дыхания и т.п.).Отметим, по данным ВОЗ, средний срок недожития больных пневмокониозом 17,0 лет, а силикозом 22,1 года.

Значительно число случаев заболеваний, связанных с физическими перегрузками и перенапряжением отдельных органов и систем: 1400 - 1700 случаев ежегодно, в том числе почти половина (около 700 случаев) приходится на пояснично-крестцовые радикулопатии. По оценке экспертов ВОЗ, такая форма как боли внизу спины (код М54.5 по МКБ-10) занимает 1-ое место (37%)среди профессиональных факторов в глобальном грузе болезней.

Тем самым, при сохранении общего уровня профзаболеваемости её структура изменяется: возрастает удельный вес заболеваний от физических факторов, особенно от шума и вибрации, но снижается доля заболеваний от биологических и химических факторов при относительном постоянстве доли заболеваний от остальных факторов.

Углубленный анализ динамики показателей профессиональной заболеваемости на 10000 работников в Российской Федерации в 2004-2013 гг. (Рисунок 2) показал отсутствие достоверного тренда(Я2 = 0,0193, Я = 0,139, сила связи по Чеддоку -слабая, Б = 0,158, 1; 8). Среднее значение за 10 лет составило 1,73 на 10000 работников при среднем значении абсолютного числа 8272,1 новых случаев в год.

Анализ трендов удельных весов профессиональных заболеваний (отравлений) от воздействия вредных производственных факторов в Российской Федерации за 2004-2013 гг. показал следующее (Таблица 2).

Заболевания, связанные с воздействием физических факторов, характеризуются выраженным трендом роста +1,22 %/год, при этом потери слуха от шума (диагностируемые как нейросенсорная тугоухость, двухстороння тугоухость по типу кохлеарного неврита, профессиональная тугоухость) возрастает на +1,17 %/год. Входящая в эту же группу вибрационная болезнь также растет на +0,31 %/год (в этой группе заболевания от шума и вибрации составляют почти 90%).

Для профессиональных заболеваний от химических и биологических факторов установлены отрицательные тренды: -0,24 и -0,36 %/год.

Заболевания, вызванные воздействием промышленных аэрозолей, связанные с физическими перегрузками и перенапряжением отдельных органов и систем, аллергические заболевания, а также профессиональные новообразования характеризуются отсутствием достоверных трендов.

Такая динамика разных групп профессиональных заболеваний по вредным факторам условий труда, возможно, и объясняет относительную стабильность картины общей профзаболеваемости по годам (Рисунок 2).

Вызывает озабоченность тенденция к росту частоты хронических пылевых бронхитов на +0,105 %/год. Вместе с тем отрадна достоверная тенденция снижения частоты пневмокониозов на -0,32 %/год. Снижается также частота заболеваний (интоксикаций), вызванных воздействием химических факторов -0,24 %/год (Таблица 2).

Научной основой управления рисками являются дозо-эффективные зависимости, но из-за сложности сбора метаданных на международном уровне имеются лишь стандарты ИСО 1999-1990 по шуму и ИСО 5349-1986 по локальной вибрации; а также модели национального уровня.

Из-за специфики сбора и обработки статистических данных по условиям труда и профзаболеваемости прямое сопоставление факторов условий труда с клиническими исходами невозможно; следует также учитывать полиэтиологичность профзаболеваний в силу разных видов взаимодействий факторов (независимое, аддитивное, антагонистичное и др. по ВОЗ, 1981).

Данные по условиям труда - материалы аттестации рабочих мест (ныне специальной оценки условий труда), проводимой раз в 5 лет, а выявляемые профзаболевания отражают стажевую дозу за 20-30 лет, т.е. их взаимосвязи разнесены по времени. Осознавая неполную корректность прямых сравнений Таблиц 1 и 2, можно рассмотреть ассоциативные связи «экспозиция - эффект», сопоставляя пары показателей трендов (Таблица 3).

Таблица 2. Анализ трендов удельных весов* профессиональных заболеваний основных нозологических форм в Российской Федерации за 2004-2013 гг.

Статистические показатели

Нозологические формы Уравнение Коэффи- Коэффици Связь Коэффи- Тренд

профессиональных заболеваний регрессии циент де- ент регре- по циент Р в,

термина- ссии шкале Фишера % / год

ции Я2 II Чеддока Р

Нейросенсорная тугоухость,

двухсторонняя тугоухость по типу кохлеарного неврита, про- У = 18,22+ 1,173*1 0,107 0,328 Средняя 120,8 <0,05 +1,173

фессиональная тугоухость

Вибрационная болезнь У = 14,64+ 0,308*1 0,629 0,793 Высокая 13,6 <0,05 +0,308

Пояснично-крестцовая (Весьма Положительная

радикулопатия У = 7,463 + 0,303*1 0,00234 0,0448 слабая) 0.0188 >0,05 недостоверная

Пневмокониоз (силикоз) У = 6,72-0,323*1 0,491 0,701 Высокая 7,73 <0,05 -0,323

Хронический обструктивный У = 3,973 - Отрицательная

(астматический) бронхит 0,0751*1 0,0891 0,299 Слабая 0,783 >0,05 недостоверная

Хронический пылевой бронхит У = 3,920+ 0,105*1 0,350 0,592 Высокая 7,73 <0,05 + 0,105

Заболевания (интоксикации),

вызванные воздействием У = 8,527 - 0,239*1 0,717 0,847 Высокая 20,3 <0,05 - 0,239

химических факторов

*3а 100% приняты все профессиональные заболевания по годам анализа

Таблица 3. Сравнительный анализ параметров трендов временных рядов для показателей условий труда и профессиональной заболеваемости

Вредные факторы условий труда Статистические I показатели 1 Профессиональная заболеваемость Статистические показатели

Уд.вес, % Тренд, | %/год | Уд.вес, % Тренд, %/год

Шум, ультразвук, инфразвук 9,9 | Нейросенсорная тугоухость, двух-+ 0,83 | сторонняя тугоухость по типу кох-1 леарного неврита, профессиональ-| ная тугоухость 18,2 + 1,17

Вибрация 2,4 + 0,29 | Вибрационная болезнь 14,6 + 0,31

Тяжелая работа 4,1 + 0,95 | Пояснично-крестцовая 1 радикулопатия 7,5 н.д.

Запыленность воздуха 5,2 н.д. | Пневмокониоз I (силикоз) 6,7 -0,32

Загазованность 4,7 + 0,03 | Хронический обструктивный | (астматический) бронхит 4,0 н.д.

| Хронический пылевой бронхит 3,9 + 0,10

Из нарушений гигиенических норм на рабочих местах (около 1/3 случаев) каждое 10-ое- по шуму, и они в 2 раза чаще, чем по пыли или при тяжелой работе и в 5 раз чаще, чем по вибрации.

Доля потери слуха от шума также наибольшая из всех нозологий: почти каждое 5-е профзаболевание - потеря слуха от шума. Это аргументирует приоритет проблемы шума и тугоухости в медицине труда.

Для вибрации и вибрационной болезни также усматривается ассоциативная связь: при небольшой доле рабочих мест с превышением ПДУ, вибрационная болезнь составляет 14,6% в структуре профзаболеваемости.

Выражен тренд нарастания доли рабочих мест с физическими нагрузками - на 1% в год. При этом одно из серьезных нарушений здоровья - пояснично-крестцовая радикулопатия - по оценке ВОЗ занимает 1-ое место (37%) в глобальном грузе болезней от профессиональных факторов риска.

Сложная картина в случае ассоциаций запыленности и загазованности с такими формами патологии как пневмокониоз (силикоз) и хронические бронхиты. Детальное рассмотрение динамики временного ряда для пневмокониоза показало параболическую зависимость: резкий спад и подъем с минимумом в 2009 г. (6-ой год наблюдения), что сложно объяснить (Рисунок 5).

По линейной модели виден выраженный спад - снижение доли пневмокониоза в структуре профзаболеваний (Я2 = 0,49; Я = 0,70; И = 7,73; р = 0,024); прогноз по

этой модели показывает, что если в 2004 г. доля составляла 8,5%, то к 2020 г. можно ожидать её снижение до 0,5%.

Scati&ipioi: год кзбп п. ¡Cesfc/iise МО aeislim; %ПТ = 7 0403 - .323S * гад «ьбп CGrrelBiiort: г = -.7010

О 1 2 S 8 7 8 Э 13 11 12

год «85л [ "с S5"r>, огпвз&яае

Рисунок 5. Динамика доли пневмокониозов в общей структуре ПЗ за период 2004-2013 гг. и её доверительные интервалы

Проведенный анализ свидетельствуют о целесообразности изменений в системе сбора и обработки статистики условий труда и профзаболеваемости на основе международной терминологии и концепций ВОЗ и МОТ, в частности Конвенции 160 «О статистике труда» (ратифицирована Россией, кроме пункта 14 о профзаболеваниях). Полезен опыт Евросоюза в части создания инфраструктуры статистики и национальных регистров профессиональных заболеваний.

В Главе 4 приведено научное обоснование требований к построению регистра лиц, страдающих профессиональными заболеваниями (далее - Регистр), в котором должны быть учтены современные концепции ВОЗ и МОТ в части терминологии, списка профессиональных заболеваний с учетом методологии оценки профессионального риска нарушения здоровья.

При разработке российского Регистра целесообразно придерживаться «Регистра показателей и измерений ВОЗ» (IMR), версия 1.7.0 (2011) (http://aPDS.who.int/gho/indicatorregistrv/App Main/browse indicators.aspx). который содержит определения, метаданные и переводы с кодами при возможности входа через Интернет. Он основан на международных документах, в том числе стандарте ИСО/МЭК 11179-1:2004 «Информационные технологии. Регистры метаданных», что обеспечивает совместимость с другими статистическими системами.

Одно из направлений профпатологической службы -учет и мониторинг лиц, страдающих профзаболеваниями. Такая система была организована в России в 1924

18

г., однако полицевой учёт был утверждён лишь в 1985 г. Позднее в НИИ медицины труда РАМН совместно с Федеральным центром Госсанэпиднадзора была создана АИС «Профессиональная заболеваемость», которая с 1991 г функционировала в системе Роспотребнадзора. Информационная система ФСС обеспечивает сбор, хранение и накопление в территориальных базах данных информации о лицах, пострадавших от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, что позволяет на федеральном уровне получать информацию по страховым случаям и затратам, связанным с ними.

Тем самым реально исполнение Решения Правительственной комиссии по вопросам охраны здоровья граждан по проблеме формирования и ведения Федерального регистра лиц, страдающих профессиональными заболеваниями, на основе документов Правительства Российской Федерации от 15 декабря 2000 г. N 967 и Минздрава России от 28 мая 2001 г. N 176 с дополнением их предусмотренными п.5 Решения нормативными правовыми актами.

Целесообразно использовать опыт ФГБНУ НИИ медицины труда для АИС по условиям труда и профзаболеваниям, информатизации профпатологической службы и др. Отсутствие Федерального центра профессиональной патологии (в связи с упразднением в 2007 г. Центра профессиональной патологии Минздрава России) обусловило невозможность досудебного рассмотрения разногласий по установлению диагноза профзаболевания (что вызвало рост конфликтных ситуаций); ухудшились координация деятельности центров профпатологии.

Необходимость создания Регистра определяется важностью углубленного анализа профзаболеваемости по возрасту, полу, стажу работы, профессии, профвредности, форме и степени выраженности профзаболевания.

Основные задачи, показатели и критерии деятельности Регистра:

- мониторинг течения и исхода профзаболеваний;

разработка с учетом требований доказательной медицины клинических рекомендаций (протоколов) по диагностике и лечению профзаболеваний, стандартов медицинской помощи и др. правовых и нормативно-методических документов;

улучшение системы медицинского обеспечения работающих, в т.ч. профпатологической службы, повышение качества и эффективности ПМО и диспансеризации;

- совершенствование системы управления профессиональным риском нарушения здоровья; информации о риске и обоснования мер социальной защиты работников.

Общая архитектура Федерального регистра профессиональных заболеваний и его основные блоки приведены на Рисунке 6.

Рисунок 6. Общая архитектура Федерального регистра лиц, страдающих

профессиональными заболеваниями Для создания Федерального Регистра лиц, страдающих профессиональными заболеваниями, необходимы распоряжение Правительства Российской Федерации и Федеральный закон «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в части обеспечения динамического наблюдения, учета и анализа профессиональной заболеваемости, информационной поддержки специальной оценки условий труда, оценки и прогноза уровней профессиональных рисков». При этом желательно учесть международные документы и передовые зарубежные практики в части терминологии, порядка выявления профзаболеваний, их перечня и статистики.

Глава 5 посвящена вопросам разработки инновационных гигиенических технологий управления профессиональными рисками (УПР). Учитывая новизну проблемы была создана обучающая программа« 1.0 УПР». Она встроена в медицинский сайт - Электронный интерактивный директорий-справочник «Профессиональный риск» (редакторы-составители: академик РАН Н.Ф. Измеров, проф. Э.И. Денисов, д.б.н. И.В. Степанян), одобренный Бюро ОПМ РАМН (Постановление №18, протокол №6 от 13.05.2011) (http://medtrud.coin/upr ).

Программа является динамичной моделью с регулируемыми связями в зависимости от алгоритма действий и вариантов ответов на задаваемые программой вопросы. Рассмотрен случай оценки условий труда и состояния здоровья работника при наличии на рабочем месте повышенной концентрации АПФД, способного

вызвать профзаболевание (пневмокониоз, силикоз и др.), а также профилактики, диагностики и социальной зашиты.

Для анализа временных рядов условий труда и профзаболеваемости создана программа-утилита, включенная разделом «1.3 Тренд» в тот же медицинский сайт (http://medtrud.com/trend/).

ВЫВОДЫ

1. Анализ динамики удельного веса работников, занятых в условиях, не отвечающих гигиеническим нормативам условий труда, по видам экономической деятельности (ВЭД) и вредным факторам показал следующее.

По ВЭД — нарастание доли рабочих мест с неблагоприятными условиями труда: наибольшее 1,7 %/год при добыче полезных ископаемых, а наименьшее 0,64 %/год при производстве и распределении электроэнергии, газа и воды (различие 2,6 раза).

По вредным факторам тренд меняется от достоверных положительных значений (0,024 — 0,954 %/год) до отрицательного недостоверного значения.

2. Анализ профзаболеваемости в Российской Федерации в 2004-2013 гг. дал среднее значение 1,73 на 10000 работников при среднем значении 8272,1 новых случаев в год и отсутствие тренда (112 = 0,0193, И. = 0,139, df 8, Р = 0,158, р >0,05).

В структуре преобладали заболевания, связанные с воздействием физических факторов: на 1-ом месте — потери слуха от шума - 27,6%, далее вибрационная болезнь - 17,2%; пояснично-крестцовая радикулопатия - 7,8%; хронический пылевой бронхит и пневмокониоз (силикоз) - 5,4 и 5,2% соответственно и др.

3. Удельный вес профзаболеваний, связанных с воздействием физических факторов, возрастал на 1,22 %/год, при этом потери слуха от шума возрастали на 1,17 %/год, а вибрационная болезнь - на 0,31 %/год. Для профзаболеваний от химических и биологических факторов установлены отрицательные тренды -0,24 и -0,36 %/год; для остальных изученных групп профзаболеваний тренды не достоверны.

Частота хронических пылевых бронхитов возрастала на 0,105 %/год, а пневмокониозов снижалась на -0,32 %/год. Частота заболеваний (интоксикаций), вызванных воздействием химических факторов, снижалась на — 0,24 %/год.

4. При сохранении общего уровня профзаболеваемости её структура изменялась: возрастал удельный вес заболеваний от физических факторов, особенно шума и вибрации, но снижалась доля заболеваний от биологических и химических факторов при постоянстве доли заболеваний от остальных факторов. Такая разнонаправленная динамика групп профзаболеваний может определять стабильность общей картины.

5. Анализ метаданных по условиям труда и профзаболеваемости позволил выявить ряд их ассоциативных связей. Из нарушений гигиенических норм на рабочих местах (около 1/3 случаев) каждое 10-ое - по шуму, при этом каждое 5-ое

профзаболевание - потеря слуха от шума. Прогноз доли пневмокониозов в структуре профзаболеваний показывает, что если в 2004 г. она составляла 8,5%, то к 2020 г. она снизится до 0,5%.

В целом с учетом динамики соотношений и категорий тяжести профзаболеваний общая тенденция профзаболеваемости позитивна. Эти данные полезны для управления профессиональными рисками.

РЕКОМЕНДАЦИИ

Проведенное исследование позволяет сформулировать рекомендации по принципиальным проблемам гармонизации в сфере статистики профзаболеваний.

1. Статистика профзаболеваний ведется, но без учета положений Конвенции 160 о том, что при разработке понятий, определений и методологии сбора, обработки и публикации статистических данных необходимо учитывать нормы и принципы МОТ; это особенно относится к формулировке определения профзаболевания.

Рекомендуется ратифицировать п. 14 Конвенции 160 в части статистики профзаболеваний.

2. В настоящее время в России имеется несколько определений профзаболеваний, но они устарели и не соответствуют концепции профессионального риска, закреплённой в Трудовом кодексе Российской Федерации.

Рекомендуется принять определение профзаболевания по МОТ: «Профессиональное заболевание — заболевание, развившееся в результате воздействия факторов риска, обусловленных трудовой деятельностью».

3. В России действует система оценки профзаболеваний по их перечню, хотя эксперты МОТ рекомендуют - по перечню и определению(Конвенция МОТ 121); такая система действовала в СССР еще в 1929 г. и принята во Франции, Италии и др.

Рекомендуется принять систему оценки профзаболеваний по их Перечню и общему определению как обеспечивающую раннюю диагностику нарушений здоровья, связанных с работой, и наилучшую социальную защиту пострадавших работников.

4. Концепция ВОЗ, поддержанная Объединённым комитетом МОТ/ВОЗ по медицине труда (1987) о болезнях, связанных с работой, реализована в Перечне профзаболеваний МОТ 2010 г. в виде 9-кратного повторения возможности признания и других заболеваний при доказанности связи между экспозицией и болезнью научно или методами, соответствующими национальным условиям и практике. Но это положение не включено в отечественный Перечень профзаболеваний по Приказу 417н.

Предлагается принять концепцию ВОЗ о болезнях, связанных с работой и придать ей правовой статус.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Материалы заседания Правительственной комиссии по вопросам охраны здоровья граждан / И.В. Бухтияров, Н.Ф. Измеров, JI.B. Прокопенко, Г.И. Тихонова, H.A. Костенко // Медицина труда и промышленная экология. -2014.-№7. С. 1-19.

2. Международная научная деятельность ФГБНУ «НИИ МТ» в 2014 году / Н.Ф. Измеров, И.В. Бухтияров, Е.В. Ковалевский, H.A. Костенко, Е.Е. III и гаи // Медицина труда и промышленная экология. - 2014. - № 12. С. 40-47.

3. Современные психологические факторы риска и проявления профессионального стресса / И.В. Бухтияров, М.Ю. Рубцов, H.A. Костенко // Известия Самарского научного центра Российской академии наук - 2014. -Том 16. - № 5(2). С. 773-775.

4. Химическая безопасность на горнорудных предприятиях и совершенствование ее нормативно-правовой базы / J1.B. Прокопенко, А.Г. Чеботарев, H.A. Костенко // Материалы XI Всероссийского Конгресса «Профессия и здоровье». Москва, 27-29 ноября 2012 г - М.: ФГБУ «НИИ МТ» РАМН. - 386 с.

5. Профилактика неблагоприятного воздействия виброакустических факторов в современных условиях / Л.В. Прокопенко, O.K. Кравченко, H.A. Костенко, В.Ф. Кириллов // Актуальные проблемы «Медицины труда». Сборник трудов института. Под редакцией академика РАН Н.Ф. Измерова и профессора И.В. Бухтиярова. - 2015. - С.68-70.

6. Костенко H.A. Условия труда и профессиональная заболеваемости в некоторых видах экономической деятельности Российской Федерации в 20042013 гг. // Медицина труда и промышленная экология. - 2015. — № 4. - С.40-44.

Подписано в печать 27.03.2015 г. Заказ №317 Тираж 110 шт. Отпечатано в типографии «АллА-принт» г. Москва, Лубянскийпр-д., д.21, стр.5 www.allaprint.ru