Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Ультрафиолетовое облучение аутокрови в комплексном лечении больных вторичным лимфостазом конечностей

КУТЫРЕВА Юлия Георгиевна

УЛЬТРАФИОЛЕТОВОЕ ОБЛУЧЕНИЕ АУТОКРОВИ

В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ВТОРИЧНЫМ ЛИМФОСТАЗОМ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.00.27- хирургия 14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

КУТЫРЕВА Юлия Георгиевна

УЛЬТРАФИОЛЕТОВОЕ ОБЛУЧЕНИЕ АУТОКРОВИ

В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ВТОРИЧНЫМ ЛИМФОСТАЗОМ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.00.27-хирургия 14.00.44—сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет»

Научный руководитель

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

доктор медицинских наук, профессор Жуков Борис Николаевич

доктор медицинских наук, профессор Столяров Евгений Анатольевич

доктор медицинских наук, профессор Кошкин Валерий Михайлович

Институт хирургии имени А. В. Вишневского

РАМН, г. Москва.

Защита состоится «

2004 года в / "Э

часов

на заседании диссертационного совета Д 208.085.01 в государственном учреждении «Самарский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации» (443079, г. Самара, пр. Карла Маркса, 165 Б).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета (г.Самара, ул. Арцыбушевская, 171)

Автореферат разослан

2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

В.Д.Иванова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Увеличение объемов конечностей, называемое слоновостью, является серьезным заболеванием, поражающим больных как физически, так и психологически. Хотя лимфедема была описана еще в Древней Индии Drankwantar, успехи современной медицины в лечении лимфатических отеков конечностей (ЛОК) по сравнению с другими разделами ангиологии незначительны.

В мире по данным различных авторов (Гусева Л. И., 1981; Жуков Б.Н., 1997; Столяров СА., 1999; Поташов Л.В., БубноваНА, 2002; J. Casley-Smit, 1980; Foldi, 1983; Tosatti, 1985; Hise A.G., Hazlett F.E., Bockarie M.J., Zimmerman P.A., Tisch D J., Kazura J.W., 2003) лимфедемой страдает около 300 млн. человек. В первую очередь это касается больных трудоспособного возраста. Инвалидизация среди данной категории пациентов составляет от 15 до 56%. Причем, более половины из них становятся инвалидами 2 группы (Аничков М.Н., 1983, Савченко Т.В., 1997).

Одним из основных факторов, приводящих к развитию лимфостаза, является травма лимфатических коллекторов. Наряду с этим, немаловажное значение в возникновении заболевания придается послеоперационным осложнениям и рубцовым процессам в мягких тканях конечностей. Вторичный лимфостаз конечностей нередко возникает после интенсивной лучевой терапии в зоне лимфатических сосудов и узлов, особенно в сочетании с интраоперационным удалением последних. Причиной развития вторичных лимфостазов конечностей может служить сдавление лимфатических узлов опухолью, воспалительные процессы мягких тканей, в том числе рожистое воспаление.

Несмотря на определенные успехи, достигнутые в сосудистой хирургии за последние два десятилетия, проблема лечения больных лимфоста-зами конечностей продолжает оставаться одной из сложных и актуальных. Существующие способы консервативного лечения недостаточно эффективны. Резекционные операции являются травматичными и часто приводят к развитию осложнений. Положительные результаты были получены после внедрения в клиническую практику операций по созданию лимфовенозных анастомозов. Однако, в дальнейшем выяснилось, что эти вмешательства приносят облегчение не всем пациентам (ДрюкН.Ф. и соавт., 1989; Поташов Л.В. и соавт., 1989; Орлов Р.С. и соавт., 1994; Жуков Б.Н., Мышенцев П.Н., Столяров С.А., 1997; Clodius, 1983; Campisi С, Boccardo E, Zilli A., 2003), часто имеют лишь временный эффект (Обыденков С.А., Микусев Ю.Е., 1991; Kaufman H. et al., 1983; Maccio A., Gariglio A., Schenone F., 2003).

В представленной работе основное внимание уделено обоснованию применения в комплексном лечении больных вторичным лимфоста-зом конечностей метода, широко используемого в последние годы в нашей стране для лечения терапевтических и хирургических заболеваний -ультрафиолетового облучения аутокрови (АУФОК).

Примененный впервые Knott (1928) для лечения септических больных, метод АУФОК в последующем был развит в работах российских и зарубежных авторов (Артюхов И.Г., 1990; Бубнова Н.А., 1992; Поташов Л.В., 1992; Савельев B.C., 1994; Кошкин В.М., 1995; Карандашов В.И., 1997; ПетуховЕБ., 1997;СтруковаЭИ, 1998; Филатов А.Н.,2001;Костюченко АЛ, 2003 и др.).

Изучение литературы по данной теме показало, что на фоне широкого внедрения методов экстракорпоральной гемокоррекции в ангиологии, использование их в лечении больных лимфатическими отеками конечностей достаточно ограничено. Как правило, АУФОК применяется лишь при рожистом воспалении. Обоснованием к использованию данного метода служит его выраженный противовоспалительный эффект (Поташов Л.В., Бубнова НА, Чеминава Р.В., 1996; Столяров Е.А., Навасардян А.С., Батаков Е.А., Грачев Б.Д., 2000).

Недостаточно обоснована целесообразность использования ультрафиолетового облучения аутокрови при лечении данного заболевания, отсутствуют сведения о патогенетическом действии АУФОК, режиме проведения и количестве сеансов аутотрансфузий. Не освещенным остается вопрос о показаниях к применению ультрафиолетового облучения аутокрови в зависимости от стадии заболевания. Не существует единого мнения о необходимости повторных курсов АУФОК.

Таким образом, до сих пор существует необходимость разностороннего и подробного изучения воздействия ультрафиолетового облучения аутокрови на организм больного и, в частности, при вторичных лимфо-стазах конечностей. Существует необходимость подбора режима, кратности процедур; оценки эффективности АУФОК, что и явилось предметом настоящей работы.

Цель исследования:

Оптимизация лечения больных с вторичными лимфостазами конечностей путем клинико-лабораторного обоснования применения ультрафиолетового облучения аутокрови.

Задачи исследования:

1.Выявить состояние иммунной системы при вторичных лимфо-стазах конечностей.

2. Определить основные звенья патогенетического лечебного воздействия ультрафиолетового облучения аутокрови при вторичных лим-фостазах конечностей.

3. Изучить динамику клинических симптомов у больных вторичными лимфостазами конечностей при комплексном лечении с использованием ультрафиолетового облучения аутокрови.

4. Предложить и обосновать режим проведения ультрафиолетового облучения аутокрови в зивисимости от стадии лимфедемы.

Научная новизна

Доказан иммунокомплексный механизм возникновения вторичных лимфостазов конечностей.

Впервые в лечении больных вторичным лимфостазом предложен патогенетический метод экстракорпоральной гемокоррекции - ультрафиолетовое облучение аутокрови.

Разработан и предложен дифференцированный подбор процедур ультрафиолетового облучения аутокрови в зависимости от стадии заболевания.

Практическая значимость

Обоснована целесообразность включения в комплекс лечения больных вторичным лимфостазом конечностей ультрафиолетового облучения аутокрови, как патогенетически оправданного и эффективного метода. Разработано и предложено в практическое здравоохранение дифференцированное применение ультрафиолетового облучения аутокрови в зависимости от стадии вторичного лимфостаза конечностей.

Реализация результатов

Результаты проведенных исследований внедрены в работу 2-го сосудистого отделения клиники госпитальной хирургии, блока детоксикации отделения реанимации и интенсивной терапии клиник Самарского государственного медицинского университета. Апробация работы

Результаты исследований были доложены на юбилейной конференции «Прогресс и проблемы в лечении заболевания сердца и сосудов» (Санкт-Петербург, 1997), на заседании Самарского областного общества хирургов им. В.И.Разумовского (Самара, 1999), на конференции студентов и молодых ученых (Саратов, 2000), на третьей конференции ассоциации флебологов России (Ростов-на-Дону, 2001), на конференции молодых исследователей «Аспирантские чтения—2001» (Самара, 2001), на научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2004).

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них в местной печати 2, в центральной 5, в международной 2.

Структура и объем работы

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы.

Объем диссертации: 148 страниц машинописного текста. Она содержит: 26 таблиц, 19 рисунков. Список использованной литературы включает 232 источника, из них отечественных авторов -155, зарубежных - 77.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Вторичный лимфостаз конечностей имеет характер иммуно-комплексного воспаления с аутоиммунным компонентом.

2. Использование ультрафиолетового облучения аутокрови в комплексном лечении больных вторичным лимфостазом конечностей повышает эффективность лечения и является патогенетически оправданным.

3. Основой лечебного действия ультрафиолетового облучения аутокрови при вторичных лимфатических отеках конечностей является воздействие на клеточный и гуморальный иммунитет с выраженным лимфо-дренажным и противовоспалительным эффектом.

СОДЕРЖАНИЕРАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В основу работы положены наблюдения над 183 пациентами с вторичным лимфостазом конечностей, находившимися на лечении в клинике госпитальной хирургии и блоке детоксикации отделения реанимации и интенсивной терапии Клиник Самарского государственного медицинского университета за период с 1997 по 2003 год.

С целью оценки эффективности АУФОК в комплексном лечении больных вторичными лимфостазами конечностей пациенты до начала лечения были разделены методом случайной выборки на следующие группы:

Больные вторичным лимфостазом конечностей, которым проводилось традиционное лечение (90 человек).

Больные вторичным лимфостазом конечностей, которым в комплексе с традиционным лечением применяли ультрафиолетовое облучение аутокрови (93 человека).

Контрольная и исследуемая группы были идентичны по полу, возрасту и стадиям заболевания.

В работе использовали классификацию лимфедемы Бенда К. и ЦыбА.Ф.(1987):

I. Первичная лимфедема

- гипопластическая форма;

- гиперпластическая форма.

П. Вторичная лимфедема

- Воспалительного происхождения:

~ после перенесеннных рожистых воспалений, неспецифических лимфангоитов и лимфаденитов;

~ после перенесенных тромбозов и тромбофлебитов конечностей.

- Невоспалительного происхождения:

~ при метастатическом поражении лимфатических узлов;

~ после хирургического вмешательства;

~ после лучевой терапии;

~ после травм;

~ при декомпенсированных формах хронической венозной недостаточности.

При определении стадии лимфедемы руководствовались клинической классификацией, применяемой на кафедре госпитальной хирургии СамГМУ (Жуков Б.Н., Борисов В.К., 1976):

I стадия - поражение стопы и голеностопного сустава. Отек мягкий, преходящий, значительно уменьшается после ночного отдыха.

П стадия - поражение стопы и голени. Отекплотный, стойкий, после ночного отдыха и лечения уменьшается незначительно. Появляются жалобы на чувство тяжести в ноге. Асимметрия на голени - до 5 см.

III стадия - поражение всей конечности. Отек стабильный. Асимметрия конечности 5-10 см.

IV стадия - резко выражены деформация и нарушение функции конечности. Появляются осложнения: экзема, изъязвления, лимфорея, гиперкератоз, папилломатоз.

Распределение больных по возрасту и стадиям заболевания представлено в таблице 1. Большинство пациентов (168 или 91,6%) были в наиболее трудоспособном возрасте от 21 до 60 лет, что подтверждает огромную социальную значимость данной проблемы. Основное количество больных составляли пациенты со второй стадией заболевания (55,2%).

Таблица 1

Распределение больных по возрасту и стадиям заболевания

Возраст в годах Стадии заболевания Итого

I II III IV Абс. число %

Менее 21 2 2 - 4 2,1

21-30 6 10 3 - 19 10,3

31-40 10 33 12 5 60 32,7

41-50 8 35 10 5 58 31,7

51-60 8 16 5 2 31 16,9

Более 60 - 5 3 3 11 6,3

Всего: абс.ч. 34 101 33 15 183 100

% 18,5 55,2 18 8,3 100

Женщины страдали данным заболеванием в 6,3 раза чаще, чем мужчины.

Больше половины больных вторичными нарушениями лимфо-оттока - 95 человек (52%) страдали различной патологией вен нижних конечностей в виде декомпенсированных форм хронической венозной недостаточности конечностей - 67 пациентов (36,6%) или тромбозов и тромбофлебитов конечностей - 28 больных (15,4%). Частыми причинами лим-федемы у наблюдавшихся нами пациентов являлись воспалительные заболевания конечностей - рожистое воспаление, лимфангоит, лимфаденит (31,6%). У 12 (6,6%) больных причиной вторичной лимфедемы явились перенесенные операции, а у 18 (9,8%)-травмы конечностей.

У большинства обследованных больных лимфатические отеки локализовались на нижних конечностях-у 173 (94,5%); на верхних конечностях-у 10 (5,5%).

У всех обследованных пациентов основным клиническим симптомом был отек конечности.

На боль предъявляла жалобы почти половина пациентов (45,9%). Интенсивность, характер и локализация болевого синдрома были различны.

Как правило, боли были обусловлены, прежде всего, основным заболеванием и при развитии таких осложнений, как трофические язвы, рожистое воспаление, экзема носили интенсивный характер.

У 22 (12%) пациентов вторичным лимфостазом конечностей наблюдались трофические нарушения в виде индурации, экземы, язв. Из них у 16 больных трофические нарушения возникли на фоне вторичного лимфатического отека, как осложнения посттромбофлебитической болезни и у 6 пациентов на фоне варикозной болезни в стадии декомпенсации.

Клиническая эффективность оценивалась по степени купирования отечного, болевого и воспалительного синдромов. Кроме этого, критерием эффективности лечения была нормализация патологически измененных лабораторных показателей.

Для оценки структуры и функции лимфатической системы нами был применен комплекс специальных исследований, включающий: пробу с витальным лимфотропным красителем, гидрофильную пробу Мак-Клюра и Олдрича, прямую лимфографию, волюметрию конечностей, компьютерную термографию.

Динамика воспалительного синдрома оценивалась по изменению уровня серомукоида, циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). Неин-вазивная визуализация течения воспалительного процесса производилась с помощью тепловизионного исследования в проекции паховых лимфатических узлов пораженной конечности с компьютерной обработкой термограмм.

Динамика показателей клеточного и гуморального звеньев иммунитета прослеживалась по изменению уровня субпопуляций лимфоцитов CD3+, CD4+, CD8+, общей активности комплемента, ЦИК, иммуноглобулинов (Ig) G, А, М.

В качестве теста функциональной активности эритроцитов использовался процент гемолиза эритроцитов при различных разведениях натрия хлорида, имеющий обратную зависимость с осмотической резистентностью эритроцитов.

Лабораторные исследования проводили до начала, в процессе и на момент окончания лечения пациентов.

Отбор пациентов в исследуемые группы осуществлялся методом случайной выборки. Статистическую обработку результатов исследований производили на персональном компьютере IBM Р8/ЛТ/РПСе1/533МГц с операционной системой Windows 98, с помощью интегрированных пакетов Excel 97, Word 97 фирмы Microsoft, позволяющих вычислять величину математического ожидания (М), среднеквадратичное отклонение, ошибку математического ожидания (m), достоверность показателя (р). Учитывая

достаточно большую численность групп больных, а также нормальное распределение исследуемых признаков (по результатам расчета коэффициента ассиметрии), для оценки статистической значимости различий в выборках использовался критерий Стьюдента (£).

Результаты исследования и их обсуждение

Традиционное лечение включало фармакологические средства, действие которых направлено на стимуляцию возбудимости и сократимости лимфангио- нов (троксевазин, диазолин, солкосерил). Также применяли препараты, оказывающие влияние на венозный тонус (аскорутин, венору-тон, детралекс, эндотелон), реологические свойства крови (реополиглюкин, аспирин, курантил), диуретические средства (фуросемид, гипотиазид, ман-нит, маннитол). С противовоспалительной целью использовали нестероидные противовоспалительные (диклофенак, ортофен, кеторол) и десенсибилизирующие препараты (супрастин, тавегил, пипольфен, кларитин, телфаст). Антибиотики применяли при остром рожистом воспалении (полусинтетические пенициллины, аминогликозиды, цефалоспорины).

На фоне медикаментозной терапии пациентам проводили магнито-терапию (постоянное магнитное поле с индукцией 8-10 мТл, при длительности экспозиции 5-8 минут, 7-10 процедур). Лазеротерапия больным с вторичным лимфостазом конечностей проводили в инфра-красном диапазоне (0,82-0,89мкм) чрезкожно, в зонах проекции магистральных лимфатических сосудов и узлов пораженной конечности (частота модуляции 70100 Гц, мощность излучения 10-11 мВт, экспозиция одной зоны 2-3 минуты, курс лечения 7-9 процедур).

Выбор средств местного лечения определялся стадией раневого процесса. Применяли средства, очищающие раневую поверхность, стимулирующие заживление трофических язв (натрия гипохлорит 0,12%, йодинол, мази, антисептические и фибриновые пленки).

В результате проведенного исследования было установлено, что процент общей эффективности лечения для контрольной группы по названным выше клиническим и лабораторным критериям составил 46,7%. Исходно жалобы на отеки предъявляли 90 (100%) больных, на боли жаловались 42 (45,2%) пациента, на наличие трофических нарушений -12 (13,3%) больных. После окончания традиционного лечения отечный синдром был купирован у 50 (55,5%) пациентов, болевой - у 18 (42,9%) больных, трофические нарушения -у 5 (41,6%) пациентов. Средний период ремиссии -3,8 мес.

Проводимая у пациентов проба Мак-Клюра и Олдрича показала удлинение времени рассасывания кожной папулы.

Тепловизионное исследование проводилось в процессе традиционного лечения 85 пациентам. Исходно у пациентов контрольной группы отмечалась локальная гипертермия в области паховых лимфатических узлов. Повышение инфракрасного излучения составило в паховой области слева 0,59°С, справа 1,21 °С. Отмечена также гипертермия в области подколенных узлов справа на 0,25°С. Достоверного изменения тепловизионной картины в процессе традиционного лечения не было отмечено. Площадь гипертермии в проекции лимфатических узлов определяли в пикселах (светящаяся точка, воспринимаемая аппаратом). Исследовательским путем установлено, что соотношение количества пикселов на 1 см2 равно 22,73. Умножая фильтрационную площадь участка гипертермии на данное число, мы получали площадь исследуемой поверхности, выраженную в см2. Сопоставляя динамику термопрофиля и площади исследуемого участка в проекции паховых лимфатических узлов в процессе традиционного лечения, достоверного изменения показателей также не было отмечено.

Оценивая результаты традиционного лечения, отмечен незначительный противовоспалительный эффект, характеризующийся нормализацией уровня серомукоида (с 274,1± 7,08 ЕД до 188,2 ±6,12ЕД,р<0,01),при отсутствии влияния на число ЦИК (с 95,0 ± 1,32 ЕД до 93,8 ± 1,08 ЕД, р > 0,05).

Уровень иммуноглобулинов исходно был значительно ниже нормы и составлял для 6,7 ± 0,62 мг/мл, для 0,64 ± 0,28 мг/мл, для ^М 0,3 8 ± 0,15 мг/мл. При изучении показателей Т - клеточного звена иммунной системы также отмечалось снижение исходных значений СБ3+ -лимфоцитов до 34,2 ± 074 %, СБ4+ - лимфоцитов до 20,18 ± 0,12 %, СБ8+ -лимфоцитов до 17,06 ± 0,18 % и соотношения СБ4+/СБ8+ до 1ХАктивность комплемента находилась в пределах нормальных величин.

Таблица2

Динамикалабораторныхпоказателейу пациентов контрольной группы

Показатель Нормы и До лечения После Достов

единицы лечения ер-

измерения ность

Серомукоид 160-240 ЕД 274,1+7,08 188,2+6,12 р<0,01

ЦИК 35-85 ЕД 95,0+1,32 93,8+1,08 р>0,05

до 8-20 мг/мл 6,7+0,62 7,1+0,34 р>0,05

0,8-4,5 мг/мл 0,64+0,28 0,67+0,32 р>0,05

^М 0,6-2,5 мг/мл 0,38+0,15 0,41+0,12 р>0,05

СБ3+ 60,3-90,1 % 34,2+0,74 35,11*0,56 р>0,05

Продолжение таблицы 2

Показатель Нормы и До лечения После Достовер-

единицы лечения ность

измерения

СБ4+ 35,5-50,0% 20,18+0,12 21,62+0,06 р>0,05

СБ8+ 19,0-35,5% 17,06+0,18 18,01+0,21 р>0,05

Время 5,2-10 4,79+0,12 5,43+0,26 р<0,05

свертывания минут

крови

Время 6-13 минут 5,28+0,18 8,02+0,64 р<0,05

ретракции

кровяного

сгустка

Фибринолити 10-20% 8,64+0,38 8,96+0,74 р>0,05

ческая

активность

крови

Гемолиз 86,4+0,32% 96,32+1,48 94,35+1,32 р>0,05

эритроцитов (0,34%№С1)

Гемолиз 24,3+1,8% 67,42+1,54 62,71+1,49 р>0,05

эритроцитов (0,48%№С1)

Изменений уровня клеточных и гуморальных факторов иммунной системы после традиционного лечения не наблюдалось: концентрация ^ в, А, М и количество субпопуляций лимфоцитов существенно не менялись.

Исходные параметры коагулограммы указывали на наклонность к гиперкоагуляции с угнетением фибринолитической активности у данной категории больных. Время свертывания крови составляло 4,79 ±0,12 минут (при норме 5,2-10 минут), время ретракции кровяного сгустка 5,28 ±0,18 минут (при норме 6-13 минут), фибринолитическая активность 8,64 ± 0,38% при норме (10-20 %). В процессе традиционного лечения наблюдалась нормализация времени свертывания крови до 5,43 ± 0,26 минут (р < 0,05) и времени ретракции сгустка до 8,02 ± 0,64 минут (р < 0,05). В то же время достоверных изменений фибринолитической активности отмечено не было.

Процент гемолиза эритроцитов у больных вторичными лимфоста-зами конечностей был исходно повышен по сравнению со здоровыми людьми. В группе стандартного лечения он составлял 96,32 ± 1,48 % при

концентрации хлорида натрия 0,34 % и 67,42 ± 1,54 % при концентрации 0,48 % и оставался практически неизменным на момент окончания терапии 94,35 ± 1,32 % и 62,78 ± 1,49 % соответственно (р > 0,05), что говорит об отсутствии влияния традиционного лечения на показатели осмотической резистентности эритроцитов.

Таким образом, подводя итоги по лечебному эффекту традиционной терапии у больных вторичными лимфостазами конечностей, можно отметить, что этот эффект выражается в купировании отечного, болевого, воспалительного синдромов только у половины больных. При этом наблюдается нормализация некоторых показателей коагулограммы при отсутствии достоверных изменений фибринолитической активности крови и некоторое снижение интенсивности воспалительного синдрома, о чем свидетельствует уменьшение уровня серомукоида. Традиционное лечение не оказывает существенного влияния ни на Т- клеточное, ни на В- клеточное звенья иммунной системы. Влияние на мембранные свойства эритроцитов также отсутствует.

Обследуемая группа пациентов, которым в комплексе с традиционным лечением применяли ультрафиолетовое облучение аутокрови, насчитывала 93 человека. В общей сложности было выполнено 987 процедур ультрафиолетового облучения аутокрови. АУФОК проводилось с помощью аппарата МД-73 М «Изольда». В качестве источника ультрафиолетового излучения использовалась малогабаритная кварцевая лампа ДРБ 8-1 мощностью 8 Вт. Электродвигатель аппарата РД-09 позволял провести процедуру в реверсионном режиме; перистальтический насос обеспечивал объемную скорость кровотока в пределах 10-20 мл/мин. Для проведения процедур использовалась стандартная кварцевая кювета с внутренним размером 140 х 25 х 1 мм. Площадь облучаемой поверхности 30 см , в качестве стабилизатора использовался раствор «Глюгицира». Используя процедуры ультрафиолетового облучения аутокрови, мы не выходили за пределы рекомендаций, утвержденных МЗ РСФСР (1989,1991).

Исходно жалобы на отеки предъявляли 93 (100 %) больных, на боли жаловались 42 (46,2 %) пациента, на наличие трофических нарушений -10 (10,8 %). После окончания комплексного лечения с применением АУФОК отечный синдром был купирован у 77 (82,8 %) пациентов, болевой - у 34 (81 %) больных, трофические нарушения -у 8 (80 %) пациентов. Средний период ремиссии - 8,2 мес.

У пациентов исследуемой группы изначально отмечалась локальная гипертермия в области паховых лимфатических узлов. Повышение уровня инфракрасного излучения составило в паховой области слева 0,56°С, справа 0,75°С. Было отмечено также локальное повышение температуры в области

подколенныхузлов справа на 0,29°С. При изучениидинамики термопрофиля и площади исследуемого участка в проекции паховых лимфатических узлов было отмечен, что существенного снижения температуры в паховых и подколенных областях не происходит. Однако отмечается увеличение площади исследуемой области, что свидетельствует об улучшении макро-и микрогемодинамики и об уменьшении лимфатического стаза.

Что касается динамики лабораторных показателей в исследуемой группе больных, то как и в контрольной группе, исходные значения уровня серомукоида, циркулирующих иммунных комплексов были повышены (серомукоид 278,24 ± 3,64 ЕД, ЦИК 96,06 ± 1,62 ЕД). После проведенного комплексного лечения с использованием ультрафиолетового облучения аутокрови достоверно снижался не только показатели серомукоида (до 185,31+ 2,12 ЕД, р < 0,01), но и ЦИК (до 76,1 ± 1,16 ЕД, р < 0,01), что свидетельствует о выраженном противовоспалительном эффекте ультрафиолетового облучения аутокрови.

Исходный уровень показателей Т - клеточного звена иммунной системы был снижен: СВ3+-лимфоциты до 36,18 + 0,72 %, СВ4+-лимфоциты до 24,83 + 0,38 %, СБ8+-лимфоциты до 18,07 + 0,21 %, соотношение СБ4+/ СБ8+ равнялось 1,37. Количество иммуноглобулинов изначально также было снижено: до 6,81 + 0,26 мг/мл, 1&Лдо 0,62 ±0,11 мг/мл, ^М до 0,43 + 0,08 мг/мл. После проведенного лечения происходило достоверное повышение концентрации СБ3+-лимфоцитов до 47,2 + 0,33 % (р < 0,01), СБ4+-лимфоцитовдо 31,2 + 0,52 % (р < 0,01), снижение СБ8+-лимфоцитов до 14,32 + 0,86 % (р < 0,05). Такое разнонаправленное изменение параметров СБ4+- и СБ8+-лимфоцитов приводило к повышению соотношения СБ4+/ СБ8+ до 2,2, что свидетельствовало об уменьшении дисбаланса на уровне клеточного звена иммунной системы.

ТаблицаЗ

Динамика лабораторных показателей у пациентов исследуемой

группы

Показатель Нормы и . До лечения После Досто-

единицы лечения вер-

измерения ность

Серомукоид 160-240 ЕД 278,2+3,64 185,3+2.12 р<0,01

ЦИК 35-85 ЕД 96,06+1,62 76,1+1,16 р < 0,01

до 8-20 мг/мл 6,81+0,26 14,61+0,64 р<0,01

0,8-4,5 мг/мл 0,62+0,11 1,27+0.17 р<0,01

^М 0,6-2,5 мг/мл 0,43+0,08 1,16+0,15 р < 0,01

СС3+ 60,3-90,1 % 36,18+0,72 47,2+0,33 р < 0,01

С04+ 35,5-50,0% 24,83+0,38 31,2+0,52 р < 0,01

Продолжение таблицы 3

Показатель Нормы и До лечения После Достовер-

единицы лечения ность

измерения

СБ8+ 19,0-35,5% 18,07+0,21 14,32+0,86 р<0,05

Время 5,2-10 4,18+0,04 8,43+0,24 р < 0,01

свертывания минут

крови

Время 6-13 минут 4,8+0,34 12,13+0,34 р<0,01

ретракции

кровяного

сгустка

ФибринолитЬ 10-20% 6,84+0,56 13,84+0,48 р<0,01

ческая

активность

крови

Гемолиз 86,4+0,32% 98,82+0,12 88,64+0,18 р<0,01

эритроцитов

(0,34%№С1)

Гемолиз 24,3+1,8% 66,34+0,24 25,78+0,32 р < 0,01

эритроцитов (0,48 %№С1)

После окончания комплексного лечения с применением ультрафиолетового облучения аутокрови было отмечено повышение значений иммуноглобулинов до нормальных величин: до 14,61 +0,64мг/мл (р<0,01), ¡БЛ до 1,27 + 0,17 мг/мл (р < 0,01), ^М до 1,16 + 0,15 мг/мл (р < 0,01). Комплементарная активность на протяжении всего лечения колебалась в пределах нормальных значений от 64,8 + 1,28 % до 52,4 + 0,74 % (р < 0,01).

Результаты коагулографических исследований показывали, что у пациентов исследуемой группы имелась наклонность к гиперкоагуляции с угнетением фибринолитической активности. Использование в комплексном лечении ультрафиолетового облучения аутокрови приводило к увеличению времени свертывания крови с 4,18 + 0,04 до 8,43 + 0,24 минут (р < 0,01) и времени ретракции сгустка с 4,8 +0,34 до 12,13 + 0,34 минут (р< 0,01), повышению фибринолитической активности крови с 6,84 + 0,56 % до 13,84 + 0,48 %(р< 0,01).

Исходное нарушение функциональной активности эритроцитов для данной группы пациентов выражалось в значительном снижении их осмотической резистентности. Процент гемолиза эритроцитов составлял

98,82 + 0,12 % при концентрации натрия хлорида 0,34 % и 66,34 + 0,24 % при концентрации натрия хлорида 0,48 %, что выше нормы соответственно в 1.2 и 2,7 раза. В конце курса комплексного лечения с применением АУФОК он достоверно снижался, достигая нормальных показателей 88,64 +0,18% и 25,78 + 0,32 % соответственно (р< 0,01), что может свидетельствовать об изменении структурно-функциональных свойств мембран эритроцитов, появлении молодых дисковидных форм, более стойких к гемолизу.

Таким образом, делая выводы о лечебном эффекте ультрафиолетового облучения аутокрови у данной группы больных, можно сказать, что он выражается в противовоспалительном действии. Это подтверждается достоверным снижением уровней серомукоида и циркулирующих иммунных комплексов. Отмечается положительное действие на клеточный и гуморальный факторы иммунной системы, что следует из нормализации уровней иммуноглобулинов и иммунокомпетентных клеток крови. Кроме этого, ультрафиолетовое облучение аутокрови оказывает воздействие на систему гемостаза, устраняя наклонность к гиперкоагуляции за счет увеличения времени свертывания крови, времени ретракции сгустка и повышения фибринолитической активности. Ультрафиолетовое облучение аутокрови улучшает свойства мембран эритроцитов, обеспечивая тем самым улучшение микроциркуляции. То есть, можно говорить о патогенетическом эффекте ультрафиолетового облучения аутокрови.

Сравнение результатов лечения контрольной и исследуемой групп позволяет сделать заключение о целесообразности включения ультрафиолетового облучения аутокрови в комплекс лечения больных вторичным лимфостазом конечностей.

Одной из задач исследования была разработка дифференцированного применения ультрафиолетового облучения аутокрови в зависимости от стадии вторичного лимфостаза конечностей. Было отмечено, что имеются различия в динамике клинико-лабораторных показателей у пациентов с разными стадиями заболевания. Это позволило разделить больных исследуемой группы на две подгруппы: в первую подгруппу вошли пациенты с I и II стадиями вторичного лимфостаза конечностей (70 человек), во вторую - пациенты с Ш и IV стадиями вторичного лимфостаза конечностей (23 человека).

Выраженность клинической симптоматики была приблизительно одинаковой в обеих подгруппах. Отечный синдром наблюдался у всех без исключения пациентов в обеих подгруппах. Болевой синдром был отмечен у 42,9 % больных первой подгруппы и у 47,8 % больных второй подгруппы. Разница наблюдалась лишь в наличии трофических нарушений в 2,8 % и 13 % случаев соответственно.

Таблица 4

Различия лабораторных показателей до начала лечения между пациентами первой и второй подгрупп

Показатель Нормы и Первая Вторая

единицы подгруппа подгруппа

измерения

Серомукоид 160-240 ЕД 264,32±2,32 292,21± 1,43

ЦИК 35-85 ЕД 92,31±1,12 101,8±1,34

8-20 мг/мл 6,81±0,34 5^,14

1§А 0,8-4,5 мг/мл 0,64±0,13 0,43±0,15

1км 0,6-2,5 мг/мл 0,43±0,12 0,34±0,13

СОЗ+ 60,3-90,1 % 37,19*0,22 30,12±0,12

СШ+ 35,5-50,0% 25,41±0,14 23,82±0,24

СБ8+ 19,0-35,5 % 18,71±0,11 15,23±0,18

При изучении лабораторных показателей было отмечено, что исходный уровень серомукоида и ЦИК в первой подгруппе был гораздо ниже, чем во второй. Показатели серомукоида составили 264,32 ± 2,32 ЕД для первой и 292,21 ± 1,43 ЕД для второй подгруппы, значения ЦИК были 92,31 ± 1,12 ЕД и 101,8± 1,34 ЕД соответственно. Также была отмечена разница в количестве всех классов иммуноглобулинов и субпопуляций Т- лимфоцитов. Для пациентов первой подгруппы концентрация иммуноглобулинов составляла: 1&А. 0,64 ± 0,13 мг/мл, ^М 0,43 ±0,12 мг/мл, 6,81 ± 0,34 мг/мл, субпопуляций Т- лимфоцитов: СБ 3+ - 37,19 ± 0,22 %, СБ 4+-25,41±0,14 %,СБ8+-18,71±0,11 %.Дпя пациентов второй подгруппы эти показатели были значительно ниже. Количество иммуноглобулинов было снижено: 1&А. до 0,43 ± 0,15 мг/мл, ^М до 0,34 ± 0,1 Змг/мл, IgG до 5,2 ±0,14мг/мл. Уровень субпопуляций Т - лимфоцитов составил: для СБ 3+ -30,12±0,12%,СВ4+-23,82±0,24%,СБ8 + -15,23±0,18%. Причем,чем длительней был анамнез заболевания у пациентов, тем более выраженными были проявления воспалительного синдрома и вторичного иммуно-дефицитного состояния.

При оценке динамики клинико-лабораторной картины было отмечено, что у пациентов первой подгруппы уже после проведения одного курса лечения наблюдалась выраженная положительная клиническая и лабораторная динамика. У 57 из 70 больных (81,4 %) на основании комплекса клинических и лабораторных методов исследования лечение было признано успешным. Недостаточная эффективность одного курса лечения была отмечена лишь у 13 пациентов (18,6 %). В ю же время, во второй

подгруппе, положительный эффект от одного курса лечения был зарегистрирован чуть более, чем у одной трети больных (у 9 из 23). Почти две трети пациентов не отметили существенного улучшения после проведенного лечения, или это улучшение было незначительным. При сравнении этих данных (таблица 5) обнаружена высокая достоверность различий в эффективности лечения больных первой и второй подгрупп. Величина критерия X (с учетом поправки Йейтса) для указанной таблицы сопряжен -ности формата 2x2 составляет 12,95 (р < 0,001). Все это диктует необходимость поиска дополнительных методов лечебного воздействия у больных третьей и четвертой стадиями вторичного лимфатического отека конечностей.

Таблица5

Различия в эффективности лечения пациентов первой и второй подгрупп после первого курса комплексного лечения с применением

АУФОК

Лечение с эффектом Лечение без эффекта Всего

1 подгруппа 57(81,4%) 13(18,6%) 70(100%)

2 подгруппа 9 (39,1 %) 14(60,9%) 23(100%)

Всего 66(71%) 27(29%) 93(100%)

После проведения комплексного лечения с применением ультрафиолетового облучения аутокрови у большинства пациентов первой подгруппы происходило снижение интенсивности отечного, болевого и воспалительного синдромов, улучшалась трофика тканей, приходили в норму уровни серомукоида, циркулирующих иммунных комплексов, иммуноглобулинов, показатели Т-клеточного звена иммунной системы, коагуло-граммы, осмотической резистентности эритроцитов.

Клиническая эффективность после одного курса комплексного лечения с использованием ультрафиолетового облучения аутокрови в первой подгруппе значительно выше, чем во второй. Так отечный синдром был купирован у 66 (94,3 %) пациентов первой подгруппы, в то время как во второй подгруппе этот показатель был значительно ниже — 11 больных (47,8 %). Лечение у 26 (86,7 %) пациентов первой подгруппы с болевым синдромом было признано эффективным, для больных второй подгруппы -у

7 (63,6 %). Эффективность лечения трофических нарушений была отмечена у 2 (100%) пациентов первой подгруппы и у 2 (66,7 %) больных второй подгруппы.

При изучении динамики лабораторныхданных было отмечено, что у пациентов первой подгруппы нормализация показателей наступала уже после первого курса лечения. При проведении второго и третьего курсов лечения уровень лабораторных показателей существенно не изменялся и оставался в пределах нормы.

У пациентов второй подгруппы улучшение лабораторных показателей после одного курса лечения было гораздо менее выражено. Однако положительная динамика сохранялась после второго и третьего курсов лечения. В итоге, после трех курсов комплексного лечения с применением ультрафиолетового облучения аутокрови наблюдалась нормализация большинства исследуемых лабораторных критериев и в этой подгруппе "больных.

После первого курса лечения с использованием АУФОК уровень серомукоида в первой подгруппе больных снизился с 264,32 + 7,42 до 184,94 + 6,37 ЕД. Это изменение статистически достоверно (р < 0,01). Дальнейшее лечение не привело к изменению величины серомукоида в этой подгруппе. Его значения колебались в пределах нормы. Снижение показателей серо-мукоида после одного курса лечения во второй подгруппе было не настолько значимым, как в первой подгруппе. Уровень серомукоида уменьшился с 292,21 + 8,13 до 279,68 + 7,34 ЕД (р > 0,05). После окончания третьего курса лечения величина серомукоида в этой подгруппе достигла 228,65 + 6,15 ЕД, что соответствовало норме. Его различия с исходным значением достоверны (р < 0,01).

При исследовании иммунологических показателей в первой и второй подгруппах до начала лечения наблюдалось снижение концентрации иммуноглобулинов всех классов. Их уровень в первой подгруппе составлял для 1&Л 0,62 + 0,13 мг/мл, ^М 0,43 + 0,12 мг/мл, 6,81 + 0,34 мг/мл. После окончания первого курса комплексного лечения с применением АУФОК в первой подгруппе наблюдалось повышение концентрации иммуногло-булинаАдо 1,13 +0,18 мг/мл, М до 0,82+0,21 мг/мл,Одо 15,34 +0,74 мг/мл, т.е. в 2 - 3 раза (р < 0,01). После проведения второго и третьего курсов лечения показатели иммуноглобулинов А, М, в оставались в пределах нормальных значений. У пациентов второй подгруппы после первого курса лечения наблюдалось незначительное повышение показателей уровня иммуноглобулинов А, М, в, после второго курса комплексного лечения появляласьтенденция к нормализации значений, и только после окончания третьего курса лечения происходило достоверное, по сравнению с

исходными показателями, повышение уровня иммуноглобулинов (р < 0,01). Так величина иммуноглобулина А повысилась с 0,43 + 0,15 мг/мл до 0,94 + 0,18 мг/мл, иммуноглобулина М с 0,34 + 0,14 мг/мл до 0,74 + 0,13 мг/мл, иммуноглобулина в с 5,2 + 0,11 мг/мл до 8,5 +0,14 мг/мл, т.е. до уровня нормальных значений. Число субпопуляций Т - лимфоцитов СБ3+, СБ4+ и СБ8+ исходно также было снижено. После первого курса комплексного лечения с применением АУФОК в первой подгруппе количество субпопуляций СБ3+ и СБ4+ - лимфоцитов повышалось до 47,4 + 0,11 % и 33,21 + 0,13 % соответственно, а СБ8+ - лимфоцитов снижалось до 15,91 + 0,34 % (р < 0,01). Необходимо отметить, что абсолютые показатели СБ3+, СБ4+, СБ8+ - лимфоцитов оставались сниженными, хотя соотношение СБ4+/СБ8+ приходило в норму (2,2). Это свидетельствует об уменьшении дисбаланса на уровне Т - клеточного звена иммунитета. После второго и третьего курсов лечения значения СБ3+, СБ4+, СБ8+ - лимфоцитов у пациентов первой подгруппы имели тенденцию к дальнейшему повышению. Во второй подгруппе после проведения первого курса лечения происходило незначительное повышение концентрации СБ3+, СБ4+ - лимфоцитов. И только после третьего курса лечения наблюдалось достоверное, по сравнению с исходным, повышение значений СБ3+, СБ4+ -лимфоцитов. Так, уровень СБ3+ -лимфоцитов повысился с 3 0,12 + 0,63 % до 40,2 + 0,53 %, СБ4+ - лимфоцитов - с 23,82 + 0,57 % до 29,84 + 0,64 %. Показатель СБ8+ - лимфоцитов снижался после первого курса лечения с 15,23 + 0,49 % до 12,32 + 0,51%, а к моменту окончания третьего курса комплексного лечения с применением ультрафиолетового облучения ауто-крови составил 12,44 + 0,57 %, не достигая нормальных значений (р < 0,01). Соотношение СБ4+/СБ8+ приходило к нормальному показателю 2,3. Комплементарная активность оставалась в пределах нормальных величин.

Результатом проведенных клинических исследований явилось доказательство роли иммунологических нарушений в патогенезе вторичных лимфатических отеков конечностей. Происходящие при вторичных лимфатических отеках лабораторные изменения (сочетание низких показателей СБ8+- лимфоцитов, повышенного уровня циркулирующих иммунных комплексов и нарушения иммунорегуляторного индекса) соответствуют признакам иммунокомплексного воспалительного процесса с аутоиммунным компонентом (Насонов Е.Л., Сура В.В., 1988).

Применение АУФОК является обоснованным методом лечения больных вторичными лимфатическими отеками конечностей, воздействующим на основные звенья патогенеза данного заболевания. Наилучшие результаты лечения наблюдаются при дифференцированном назначении количества процедур ультрафиолетового облучения аутокрови в зависимости от стадии вторичного лимфатического отека конечностей.

выводы

1 .Развитие вторичной лимфедемы происходит на фоне вторичной иммунологической недостаточности смешанного типа, а также наклонности к гиперкоагуляции крови и ухудшения мембранных свойств эритроцитов. В патогенезе вторичных лимфатических отеков конечностей значительную роль играет иммунокомплексное воспаление с аутоиммунным компонентом.

2.Патогенетическое обоснование использования ультрафиолетового облучения аутокрови связано с минимизацией проявлений иммуно-комплексного воспаления: снижается уровень циркулирующих иммунных комплексов, восстанавливаются до физиологической нормы факторы клеточного и гуморального звеньев иммунной системы, показатели гемостаза, осмотической резистентности эритроцитов.

3. Использование ультрафиолетового облучения аутокрови в сочетании с традиционными методами лечения больных вторичными лимфостазами конечностей, повышает их эффективность, что клинически проявляется купированием отечного, болевого и воспалительного синдромов у большинства пациентов.

4. Индивидуальное планирование количества и кратности курсов комплексного лечения и процедур ультрафиолетового облучения ауто-крови зависит от стадии вторичной лимфедемы, что позволяет значительно улучшить результаты лечения больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплекс лечебных мероприятий у больных вторичным лимфо-стазом конечностей целесообразно включение ультрафиолетового облучения аутокрови, как патогенетически оправданного и эффективного метода.

2. В комплексном лечении больных вторичным лимфо стазом конечностей I и II стадии ультрафиолетовое облучение аутокрови необходимо применять в режиме: не менее 6 сеансов с интервалом не более 2 суток в дозе 0,8-1,0 мл/кг массы тела пациента. Данное лечение необходимо проводить с интервалом 6-8 месяцев.

3. В комплексном лечении больных вторичным лимфостазом конечностей III и IV стадии ультрафиолетовое облучение аутокрови необходимо применять в режиме: не менее 6 сеансов с интервалом не более 2 суток в дозе 0,8-1,0 мл/кг массы тела пациента. Данное лечение необходимо проводить не менее 3 курсов с интервалом 4-6 месяцев.

4. Комплексное лечение больных вторичным лимфостазом конечностей с использованием ультрафиолетового облучения аутокрови может быть рекомендовано в сосудистых и общехирургических стационарах.

СПИСОК РАБОТ,

ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Лечение пациентов лимфатическими отеками конечностей // Сборник материалов 61-й научной конференции студентов и молодых ученых Башкирского государственного медицинского института. Уфа, 1996. С.94-95.

2Применение эфферентной терапии в комплексном лечении больных лимфатическими отеками конечностей // Актуальные вопросы современной медицины: Сборник материалов 3-й Международной конференции студентов и молодых ученых. Бишкек, 1996. С. 85-87.

З.Комплексное лечение больных лимфатическими отеками конечностей // Медицинские и социальные проблемы в геронтологии: Сборник материалов и тезисов докладов по проблемам пожилых. Самара, "1996. С. 152-154.

4.0пыт применения АУФОК у больных вторичным лимфостазом // Проблемы клинической и экспериментальной медицины: Сборник материалов международной конференции. Новосибирск, 1996. С. 99-101 (В соавт. с Жуковым Б. Н., Мусиенко С. М., Кецко Ю. Л., Яровенко Г. В., Иванцовой А. А.).

5. Опыт применения АУФОК и плазмафереза у больных вторичным лимфостазом // Прогресс и проблемы в лечении заболеваний сердца и сосудов: Сборник материалов Юбилейной конференции, посвященной 100-летию Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. Акад. И.ПЛавлова. Санкт-Петербург, 1997. С. 246-247 (В соавт. с Жуковым Б. Н., Кецко Ю. Л.,Яровенко Г. В., Иванцовой А. А.).

6.Комплексное лечение больных вторичным лимфостазом конечностей // Конгресс лимфологов России: Сборник тезисов и докладов. Москва, 2000. С. 119 (В соавт. с Жуковым Б. Н.).

7.Применение АУФОК в лечении больных с вторичным лимфо-стазом // Третья конференция ассоциации флебологов России: Сборник тезисов идокладов. Ростов-на-Дону,2001. С.58-59 (В соавт. сЖуковым Б. Н., Кецко Ю. Л.).

8.Применение АУФОК и плазмафереза у больных с вторичным лимфостазом // Сборниктезисовдокладов конференции молодых исследователей. Самара,2001. С. 126-127.

9.Применение АУФОК в комплексном лечении больных вторичным лимфостазом // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: Сборник материалов научно-практической конференции молодыхученых. Санкт-Петербург, 2004. С. 182-183 (В соавт. с Кецко Ю. Л.).

Лицензия ПД 7-0112 от 28.02.2001

Подписано в печать 08.10.2004 Бумага офсетная. Формат 60x84 1/16 Гарнитура «Times». Печать оперативная. Усл.печ.л.1,5. Тираж 100 экз. Заказ № 5454.

(НТ^ Отпечатано в ООО «НТЦ»

443096, Самара, ул. Мичурина, 58 E-mail: ntc@samte1.ru

Web-сайт: www.ntc-samara.ru

»18 78 9

РНБ Русский фонд

2005-4 17490

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Увеличение объемов конечностей, называемое слоновостью, является серьезным заболеванием, поражающим больных как физически, так и психологически. Хотя лимфедема была описана еще в Древней Индии Drankwantar, успехи современной медицины в лечении лимфостазов конечностей по сравнению с другими разделами ангиологии незначительны.

В мире по данным различных авторов (Гусева Л. И., 1981; Столяров С. А., 1999; Поташов Л. В., Бубнова Н. А., 2002; J. Casley-Smit, 1980; Foldi , 1983; Tosatti , 1985; Hise A.G., Hazlett F.E., Bockarie M.J., Zimmerman P.A., Tisch D.J., Kazura J.W., 2003) лимфедемой страдает около 300 млн. человек. В первую очередь это касается больных трудоспособного возраста. Инвалидизация среди данной категории пациентов составляет от 15 до 56%. При чем, более половины из них становятся инвалидами 2 группы (Аничков М. Н., 1983, Савченко Т. В., 1997).

Несмотря на определенные успехи, достигнутые в сосудистой хирургии за последние два десятилетия, проблема лечения больных лимфостазами конечностей продолжает оставаться одной из сложных и актуальных. Существующие способы консервативного лечения недостаточно эффективны. Резекционные операции по методу Караванова, Kondoleon, Thomson, Servelle и другие являются травматичными и часто приводят к развитию осложнений. Положительные результаты были получены после внедрения в клиническую практику операций по созданию лимфовенозных анастомозов. Однако, в дальнейшем выяснилось, что эти вмешательства приносят облегчение не всем пациентам (Дрюк Н. Ф. и соавт., 1989; Поташов J1. В. и соавт., 1989; Орлов Р. С. и соавт., 1994; Clodius, 1983; Gurlek A., Alaybeyoglu N.,2003), часто имеют лишь временный эффект (Обыденков С. А., Микусев Ю. Е., 1991 ;Kaufman Н. et al., 1983; Bilen В.Т., Celik М., Aydin N.E., 2003).

В представленной работе основное внимание уделено обоснованию применения в комплексном лечении больных вторичных лимфостазов конечностей метода, широко используемого в последние годы в нашей стране для лечения терапевтических и хирургических заболеваний ультрафиолетового облучения аутокрови (АУФОК).

Примененный впервые Knott (1928) метод ультрафиолетового облучения аутокрови для лечения септических больных в последующем был развит в работах зарубежных и российских авторов (Артюхов И. Г., 1990; Бубнова Н. А., 1992; Карандашов В. И., 1997; Кошкин В. М., 1995; Петухов Е. Б., 1997; Поташов Л. В., 1992; Савельев В. С., 1994; Струкова Э. И., 1998; Филатов А. П., 2001; Костюченко А. Л., 2003 и др.). Однако, до настоящего времени недостаточны сведения о возможности применения ультрафиолетового облучения аутокрови для дифференцированного лечения больных вторичными лимфостазами конечностей. Отсутствуют четко обоснованная целесообразность использования ультрафиолеового облучения аутокрови при лечении данного заболевания, его патогенетическое обоснование, данные о режиме проведения и количестве сеансов ауотрансфузий. Не освещенным остается вопрос о показаниях к применению ультрафиолетового облучения аутокрови в зависимости от стадии заболевания. Не существует единого мнения о необходимости повторных курсов ультрафиолетового облучения аутокрови.

Таким образом, до сих пор существует необходимость разностороннего и подробного изучения воздействия ультрафиолетового облучения аутокрови на организм больного и, в частности, при вторичных лимфостазах конечностей. Существует необходимость подбора режима, кратности процедур, оценки эффективности ультрафиолетового облучения аутокрови, что и явилось предметом настоящей работы.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Оптимизация лечения больных с вторичными лимфостазами конечностей путем клинико-лабораторного обоснования применения ультрафиолетового облучения аутокрови.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Выявить состояние иммунной системы при вторичных лимфостазах конечностей.

2. Определить основные звенья патогенетического лечебного воздействия ультрафиолетового облучения аутокрови при вторичных лимфостазах конечностей.

3. Изучить динамику клинических симптомов у больных вторичными лимфостазами конечностей при комплексном лечении с использованием ультрафиолетового облучения аутокрови.

4. Предложить и обосновать режим проведения ультрафиолетового облучения аутокрови в зивисимости от стадии заболевания.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Доказан иммунокомплексный механизм возникновения вторичных лимфостазов конечностей.

Впервые в лечении больных вторичным лимфостазом предложен патогенетический метод экстракорпоральной гемокоррекции - ультрафиолетовое облучение аутокрови.

Разработан и предложен дифференцированный подбор процедур ультрафиолетового облучения аутокрови в зависимости от стадии заболевания.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Обоснована целесообразность включения в комплекс лечения больных вторичным лимфостазом конечностей ульрафиолетового облучения аутокрови, как патогенетически оправданного и эффективного метода. Разработано и предложено в практическое здравоохранение дифференцированное применение ультрафиолетового облучения аутокрови в зависимости от стадии вторичного лимфостаза конечностей.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ

Результаты проведенных исследований внедрены в работу сосудистого отделения клиники госпитальной хирургии, отделения реанимации и интенсивной терапии клиник Самарского государственного медицинского университета.

Поданы заявочные материалы в Госкомитет на выдачу патента: «Способ лечения острого и хронического лимфатического отека конечностей» (приоритетная справка № 2004114675 от 17.05.04 г.).

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Результаты исследований были доложены на юбилейной конференции, посвященной 100-летию Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. Акад. И. П. Павлова «Прогресс и проблемы в лечении заболевания сердца и сосудов» (Санкт-Петербург, 1997), на заседании Самарского областного общества хирургов им. В.И.Разумовского (Самара,

1999), на конференции студентов и молодых ученых (Саратов,

2000), на третьей конференции ассоциации флебологов России (Ростов-на-Дону, 2001), на конференции молодых исследователей «Аспирантские чтения - 2001» (Самара, 2001), на научно -практической конференции молодых ученых и специалистов «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2004).

Опубликовано печатных работ 15, из них на тему диссертации - 9, из них в местной печати 2, в центральной печати 5, в международной печати 2.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы.

ВЫВОДЫ

1. Развитие вторичной лимфедемы происходит на фоне вторичной иммунологической недостаточности смешанного типа, а также наклонности к гиперкоагуляции крови и ухудшения мембранных свойств эритроцитов. В патогенезе вторичных лимфатических отеков конечностей значительную роль играет иммунокомплексное воспаление с аутоиммунным компонентом.

2. Патогенетическое обоснование использования ультрафиолетового облучения аутокрови связано с минимизацией проявлений иммунокомплексного воспаления: снижается уровень циркулирующих иммунных комплексов, восстанавливаются до физиологической нормы факторы клеточного и гуморального звеньев иммунной системы, показатели гемостаза, осмотической резистентности эритроцитов.

3. Использование ультрафиолетового облучения аутокрови в сочетании с традиционными методами лечения больных вторичными лимфостазами конечностей, повышает их эффективность, что клинически проявляется купированием отечного, болевого и воспалительного синдромов у большинства пациентов.

4. Индивидуальное планирование количества и кратности курсов комплексного лечения и процедур ультрафиолетового облучения аутокрови зависит от стадии вторичной лимфедемы, что позволяет значительно улучшить результаты лечения больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплекс лечебных мероприятий у больных вторичным лимфостазом конечностей целесообразно включение ультрафиолетового облучения аутокрови, как патогенетически оправданного и эффективного метода.

2. В комплексном лечении больных вторичным лимфостазом конечностей I и II стадии ультрафиолетовое облучение аутокрови необходимо применять в режиме: не менее 6 сеансов с интервалом не более 2 суток в дозе 0,8-1,0 мл/кг массы тела пациента. Данное лечение необходимо проводить с интервалом 6-8 месяцев.

3. В комплексном лечении больных вторичным лимфостазом конечностей III и IV стадии ультрафиолетовое облучение аутокрови необходимо применять в режиме: не менее 6 сеансов с интервалом не более 2 суток в дозе 0,8-1,0 мл/кг массы тела пациента. Данное лечение необходимо проводить не менее 3 курсов с интервалом 4-6 месяцев.

4. Комплексное лечение больных вторичным лимфостазом конечностей с использованием ультрафиолетового облучения аутокрови может быть рекомендовано в сосудистых и общехирургических стационарах.