Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Цитокины назального секрета у больных аллергическим ринитом на фоне специфической иммунотерапии

На правах рукописи

Астафурова Оксана Васильевна

ЦИТОКИНЫ НАЗАЛЬНОГО СЕКРЕТА У БОЛЬНЫХ АЛЛЕРГИЧЕСКИМ РИНИТОМ НА ФОНЕ СПЕЦИФИЧЕСКОЙ ИММУНОТЕРАПИИ

14.00.36 - Аллергология и иммунология 14.00.04 - Болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные руководители

доктор медицинских наук, профессор Климов Владимир Васильевич доктор медицинских наук, профессор Староха Александр Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ширинский Валерий Степанович доктор медицинских наук, профессор Киселев Алексей Борисович

Ведущая организация: Красноярская государственная медицинская академия

Защита состоится «__»_2005г. в_час.

на заседании диссертационного совета Д 001.001.01 «Аллергология и иммунология» в ГУ НИИ клинической иммунологии СО РАМН по адресу: 630099, г. Новосибирск, ул. Ядринцевская,14

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ клинической иммунологии СО РАМН

Автореферат разослан « »

2005г.

Ученый секретарь

диссертационного совета кандидат биологических наук

Кудаева Ольга Тимофеевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность и аспекты проблемы. Аллергические заболевания, в том числе аллергический ринит (АР), широко распространены и влияют на качество жизни миллионов людей, что делает эту проблему одной из актуальнейших в современной клинической медицине [Н.И Ильина, 1996, 1999; С.А. Польнер, 2000; A.L. de Weck, 2000; И.С. Гущин, 2004]. Исследования, проведенные в России, свидетельствуют о том, что заболеваемость АР возросла за последние 20 лет в 4-6 раз и пик ее приходится на молодой возраст - 18-24 года (Н.И. Ильина, 2000; О.М. Курбачева и соавт., 2003). Тенденция к манифестации АР в более раннем возрасте, нередкое прогрессирование болезни с развитием тяжелых форм, повышение числа осложнений и часто недостаточная эффективность лечения наносят большой ущерб обществу, определяют научную, практическую и социальную значимость данной проблемы.

АР - хроническое IgE-опосредованное воспаление, слизистой оболочки полости носа, сопровождающееся комплексом симптомов: заложенностью носа, ринореей, чиханием и зудом в полости носа (АД. Адо, 1976; N.S. Jones, A.S. Carney, А. Davis, 1998; Р.Паттерсон и др., 2000; A.C. Лопатин и соавт., 2001; Н.И.Ильина, 2002; С.А.Польнер, 2004).

Успехи терапии любого заболевания, в том числе и АР, во многом определяются пониманием механизмов его развития, что в итоге является основой построения рациональной терапии и залогом ее эффективности. Ключевая роль в механизме развития аллергических реакций I типа по классификации Gell-Coombs отводится дисбалансу в системе субпопуляций Т-хелперов. Отсутствие в настоящее время достаточно определенного понимания участия в механизме развития АР некоторых цитокинов, в частности TGFß, а также анализа оценки цитокинового профиля слизистых не позволяет более полно вскрыть индивидуальные особенности течения заболевания, затрудняет выделение клинико-патогенетических вариантов и разработку методов терапии.

В рамках этой проблемы, исследование содержания IL4, IFNy и TGFß, во взаимосвязи с клиническими особенностями и параметрами периферической иммунной системы, будет способствовать расшифровке патогенетических механизмов и разработке диагностических и прогностических критериев при выборе иммунотерапии. Специфическая иммунотерапия (СИТ) - единственный метод лечения атопических заболеваний, который может изменить характер иммунного ответа на аллерген и явля оправданным, в том числе и в лечении АР (Р.

гтея „наиболее патогенетически

СПетер 09

2003). Несмотря на многолетний опыт применения СИТ в клинической практике, нет единого мнения о механизме формирования толерантности на причинно-значимый аллерген (ПЗА), а также о влиянии этого метода на цитокиновый профиль Т-хелперов.

Цель работы: изучить эффективность специфической иммунотерапии у больных аллергическим ринитом на основании оценки динамики морфофункциональных показателей и содержания цитокинов в назальном секрете.

Задачи исследования:

1. Исследовать содержание 1Ь4, №N7, ТСРр в назальном секрете при аллергическом рините до начала специфической иммунотерапии.

2. Изучить морфологические особенности слизистой оболочки полости носа по данным риноцитограммы у больных аллергическим ринитом в динамике лечения.

3. Исследовать параметры носового дыхания методом риноманомеггрии до и после проведения СИТ.

4. Оценить иммунологическую эффективность СИТ причинно-значимыми аллергенами.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное исследование динамики 1Ь4, ^N7, ТОРр в назальном секрете у пациентов с АР на фоне СИТ и сопоставление цитокинового профиля Т-хелперов разных типов с особенностями клинического течения заболевания, индивидуальными адлергологическими характеристиками, параметрами иммунного статуса.

В клинике впервые дана оценка эффективности СИТ при АР на основании комплексного анализа динамики иммунологических показателей, профиля назальных цитокинов, данных оптической риноэндоскопии и риноманометрического контроля и показана их значимость для объективизации результатов лечения.

Впервые выявлено, что сочетанное применение СИТ с интраназальной гипосенсибилизацией при тяжелом течении АР приводит к более стойкому терапевтическому эффекту по сравнению с традиционной инъекционной СИТ, что проявляется пролонгированием ремиссии АР.

Практическая значимость. Результаты исследования, их анализ и выводы расширяют имеющиеся представления о патогенетических механизмах формирования и особенностях течения АР. Выявлены достоверные дифференциально-диагностические критерии, позволяющие повысить качество

диагностики, адекватность проводимого патогенетически обоснованного лечения АР и оценку его эффективности

Обоснована целесообразность использования показателей риноцитограммы, для оценки функционального состояния слизистой оболочки носа, метода передней активной риноманометрии для объективизации респираторной функции при проведении СИТ у больных АР.

Предложена и внедрена в практику модифицированная ускоренная схема СИТ в комбинации с интраназальной гипосенсибилизацией для лечения пациентов с тяжелым течением АР.

Внедрение результатов исследования Результаты исследования внедрены в лечебную практику на базе отделения аллергологии Межвузовской больницы г Томска, МСЧ-81 г. Северска, Лор-отделения МКЛПУ «Городской больницы №3» г. Томска, аллергологического кабинета Томской областной консультативной поликлиники, аллергологического отделения Томской областной клинической больницы. Теоретические и практические положения диссертационной работы внедрены в учебный процесс (обучение студентов, врачей-интернов, ординаторов и курсантов ФУС) на кафедре иммунологии и аллергологии и кафедре оториноларингологии ГОУ ВГТО Сибирского Государственного медицинского университета, г. Томск.

Объем и структура диссертации Работа изложена на 149 страницах и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 194 источника, из них 121 - отечественных, 73 - иностранных авторов. В работе приводятся 27 таблиц, 14 рисунков.

Диссертационная работа выполнена по плану НИР Сибирского Государственного медицинского университета (номер госрегистрации 01920002480).

Весь материал, представленный в диссертации получен, обработан и проанализирован автором лично.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Оценка уровня цитокинов назального секрета позволяет установить их патогенетические взаимоотношения со степенью тяжести АР, а в комплексе с изучением морфофункциональных показателей и респираторной функции, имеет диагностическое и прогностическое значение.

2. Различия в профиле назальных цитокинов в совокупности с клинической картиной АР определяют дифференцированный подход при выборе тактики и

длительности применяемой специфической иммунотерапии

Публикации. По материалам исследования опубликовано 13 научных

работ.

Апробация материалов диссертации. Материалы работы доложены и обсуждены на Международном конгрессе «Научная молодежь на пороге XXI века» (Томск, май 2000 г ); Международном конгрессе «Научная молодежь на пороге XXI века» (Томск, май 2001 г.); Международном конгрессе «Научная молодежь на пороге XXI века» (Томск, май 2002 г.); Международной научно-практической школе-конференции «Цитокины. Воспаление Иммунитет» (Санкт-Петербург, июнь, 2002 г.); на 5 конгрессе Российского общества ринологов (Новосибирск, июнь, 2003г.); Congress European Respiratory Society (Копенгаген, 2005 г.); заседании проблемной комиссии по иммунологии и аллергологии (Томск, апрель 2005 г.). Апробация диссертации состоялась 19 мая 2005 г. на семинаре клинического отдела ГУ НИИ Клинической иммунологии СО РАМН.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования. Объектом исследований были 105 больных круглогодичным аллергическим ринитом обоего пола (табл 1) в возрасте от 15 до 52 лет (61% - женщины и 39% - мужчины; средний возраст 37+1,2) Диагноз верифицировался на основании общепринятых критериев патологии согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (1992г.). Тяжесть течения аллергического ринита определялась по новой классификации, опубликованной в документе ВОЗ «ARIA" в 2001.

Таблица 1

Распределение больных АР по полу и возрасту

возраст всего

фуппьг 15-25 25-30 35-45 45-55

жен муж жен муж жен муж жен муж

I гр 24 22 5 4 11 1 3 2 72

Игр 8 7 3 4 7 - 3 1 33

всего 32 29 8 8 18 1 6 3 105

А гр 12 11 2 7 4 1 3 2 42

В гр 20 18 8 1 14 - 3 1 I 63

Примечание I 1р - пациенты с первым курсом СИ I, 'I гр пациенты с повторным курсом СИТ гр А - средняя степень тяжести АР, гр В - тяжелая степень АР

В рамках настоящей работы использован ускоренный курс СИТ-

инъекционный и в комбинации с интраназальной гипосенсибилизацией.

В зависимости от вида терапии пациенты подразделялись на I группу (72 пациента - с первым курсом СИТ) и II группу (33 пациента - с повторным курсом СИТ). В зависимости от тяжести АР все пациенты независимо от вида получаемой терапии были подразделены на 2 группы: со среднетяжелым течением (гр. А - 43 пациента) и с тяжелым течением (гр. В - 62 пациента).

Контрольная группа включала 50 здоровых добровольцев в возрасте от 23 до 28 лет с неотягощенным индивидуальным и семейным аллергоанамнезом, отсутствием хронических заболеваний.

Для обследования больных применялись: клинические, аллергологические и иммунологические методы. Специфическая аллергологическая диагностика включала аллергоанамнез, проведение кожных проб с аллергенами. Для оценки степени тяжести и, в дальнейшем, качества лечения АР использовались дневниковые записи пациентов и данные объективного обследования. Клиническая оценка выраженности процесса оценивалась по баллам (от 0- отсутствие признака до 3 баллов - максимально-выраженный признак). Учитывался суммарный индекс (СИ) наличия носовых (заложенность носа, чихание, ринорея) и вненосовых симптомов ("першение в горле, зуд и отек век, слезотечение). Заложенность носа расценивалась как затруднение носового дыхания в совокупности с нарушением обоняния (в сумме 6 баллов максимально).

Кроме специфического аллергологического обследования у всех больных было проведено рентгенографическое исследование легких, ЭКГ, общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, кала и др. Все пациенты были осмотрены лор-врачом. По клинической необходимости часть больных была проконсультирована узкими специалистами: гинекологом, урологом, невропатологом. Данные клинического исследования и заключений консультантов соответствовали диагнозу круглогодичный АР.

Всем больным проводилась риноскопия, делали мазки-отпечатки со слизистой оболочки полости носа, проводился назальный лаваж с забором материала на исследование. Цитологическая оценка клеточных популяций проводилась в мазках отпечатках со слизистой носа посредством микроскопии после фиксирования и окрашивания по Романовскому - Гимза.

Иммунологические исследования включали расширенный набор тестов. Проводилась оценка содержания сывороточных показателей- иммуноглобулинов А, М, в методом радиальной иммунодиффузии в геле по Мапат е1 а! (1965),

циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) методом иммунопреципшации в 3,75% растворе полиэтиленгликоля 6000 ("Serva") в боратном буфере pH 8,4.

Определялись уровни субпопуляций CD3, CD4, CD8, CD72 лимфоцитов с помощью моноклональных антител в цитотоксическом тесте Наличие функциональных дефектов иммунной системы оценивалось с помощью спонтанного НСТ-теста.

Концентрации IL4, IFNy определялись в сыворотке крови и в назальной лаважной жидкости (НЛЖ) с использованием твердофазного иммуноферментного анализа, концентрации TGFß с помощью метода электрохемилюминесненции [С.В Крысов, Д.Х. Курамшин, С.А. Силков, С В Сенников, В А Козлов. 2000]. В НЛЖ определялось так же содержание общего белка микробиуретовым методом.

Для объективизации дыхательной функции носа использовался метод передней активной риноманометрии с помощью риноманометра «Rhinomanometer 300» фирмы «ATMOS» (Германия).

Диагностическая эндоскопия полости носа проводилась как с целью выявления возможных риногенных причин ринита и выбора оптимальной тактики лечения, так и для динамического контроля лечения Использовались жёсткие эндоскопы диаметром 4 и 2 7 мм с углами зрения 0°, 30° и 70° фирмы "KARL STORZ" (Германия) [Г.З.Пискунов, А.С.Лопагин, 1999].

Обследование проводилось до лечения и после курса СИТ Полученные результаты были обработаны статистически с использованием прикладных программ STATISTICA 6 0 FOR WINDOWS Проверка нормальности распределения признаков проводилось с использованием критерия Колмогорова-Смирнова Сравнение признаков, распределенных по нормальному закону, проводилось при помощи непараметрических критериев-Колмогорова-Смирнова для независимых выборок и Вилкоксона для сравнения значений признаков до и после лечения. Вероятность различий в группах считали статистически значимой при р< 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клинический анализ исследуемого контингента больных показал наличие у большинства пациентов высокой степени сенсибилизации, как правило, к нескольким группам антигенов (83,4%). Поливалентность наблюдалась при тяжелом течении заболевания и нарастала с возрастом больных и стажем заболевания Основное этиологическое значение в клинике АР имела сенсибилизация к бытовым аллергенам Посредством скарификационного

аллерготестирования, выявлена сенсибилизация к бытовым аллергенам у 58% пациентов, а по результатам внутрикожных тестов у 90,5% больных, из них к домашней пыли - у 68,6%.

По современным представлениям ключевую роль в развитии АР играют функциональные дефекты на уровне иммунокомпетентных клеток, что диктует более детальную расшифровку иммунологических механизмов патогенеза заболеваний. Практически у всех больных АР в периоде ремиссии заболевания наблюдались стойкие изменения иммунологических показателей. По нашим данным, отмечалось повышение содержания эозинофилов крови, выраженное увеличение концентрации ^Е, определялась несостоятельность клеточного звена иммунитета, характеризующаяся снижением количества СШ+, СБ4+, СП8+ Т-лимфоцитов. Данные изменения у пациентов с тяжелым течением АР были более выражены Вероятно, при избыточной антигенной стимуляции, обусловленной наличием высокой концентрации аллергенов в окружающей среде, происходит истощение функциональной активности лимфоцитов и снижение пула Т лимфоидных клеток, в связи с чем, может формироваться иммунодефицит по Т-клеточному звену иммунитета. Не исключен вариант перераспределения клеток между пораженным органом и периферической кровью, то есть хронически протекающий воспалительный процесс приводит к усиленной миграции Т-лимфоцитов в очаги поражения со снижением их количества в периферическом кровотоке.

Высокие цифры спонтанного НСТ свидетельствуют о повышении функциональной активности нейтрофилов, определяя нейтрофил-опосредованное высвобождение медиаторов воспаления. Эти данные служат, на наш взгляд, подтверждением участия НФ в патогенезе АР.

Увеличение продукции у всех больных 1Ь4 в назальном секрете (рис. 1) подтверждает активацию Т-лимфоцитов ТЬ2-профиля. Достоверно установлено большее увеличение 1Ь4 у больных группы В по сравнению с больными группы А, что может быть обусловлено как большей тяжестью патологического процесса, так и поливалентной сенсибилизацией чаще встречающейся у пациентов данной группы, р< 0,001.

Содержание №N7 в назальном секрете пациентов с тяжелым течением АР превышает значения в группе с более легким течением АР и, соответственно, контрольные значения в 1,5 раза. Достаточно высокий уровень данного цитокина можно трактовать как компенсаторную реакцию иммунной системы, связанной с естественной экспозицией ПЗА: так ТИ1 тина, с помощью

наработки IFNy, опосредовано снижают цитокиновую активность Th2, в частности продукцию IL4 (рис.2).

контроль I группа II группа группа А группа В

Идо лечения § на поддерживающей дозе

Примечание 1 гр (п = 24) - первый курс СИТ, II гр (п = 16) - повторный курс СИТ, гр А (п = 20) - средняя степень тяжести АР, гр В (п - 20) - 1яжелая степень АР

Рис. 1 Содержание НА в назальном секрете на фоне специфической

иммунотерапии

контроль I группа II группа группа А группа В

Ш до течения И на поддерживающей дозе

Примечание I гр (п = 24) - первый курс СИТ, II гр (п = 16) - повторный курс СИТ. гр А (п = 20) - средняя степень тяжести АР, гр В (п - 20) - тяжелая степень АР.

Рис. 2 Содержание №N7 в назальном секрете на фоне специфической

иммунотерапии

Содержание ТОР|3 в назальном секрете всех групп пациентов изначально повышено по сравнению с контрольной группой, причем максимальные цифры отмечены в группе с тяжелым течением АР (рис 3) Высокий уровень ТОрр в назальном секрете, очевидно, связан с высокой выработкой данного цитокина поврежденным и восстанавливающимся эпителием органа-мишени, а также с попыткой органной (или местной) компенсации в ответ на прогрессирующее атопическое воспаление. Различия между группами достоверны (р< 0,05).

Таким образом, выраженность полученных изменений сопоставима с тяжестью патологического процесса и преобладала у пациентов группы В (тяжелое течение АР).

Примечание I гр (п=11) первый курс СИТ, Л гр (п=10) повторный курс СИТ, гр А (п=9) - средняя степень тяжести АР, гр В (п=10) - тяжелая степень АР

Рис.3 Содержание ТОрр в назальном секрете на фоне специфической

В риноцитограмме всех групп пациентов выявлены существенные отличия от показателей контрольной группы, степень нарушений отражает глубину повреждения слизистой носа (рис.4).

Количество эпителиоцитов без деструкции (ЭКБД) до СИТ у всех пациентов снижено по сравнению с контролем. Количество деструктивного эпителия, напротив, превышает контрольные значения, максимально в группе В в 3,2 раза (р<0,001). Различие этих данных между группами явилось недостоверным.Количество эозинофилов - основных маркеров аллергического воспаления - увеличено в несколько раз, а у пациентов групп А и В достоверно отличается почти в 2 раза (р<0,01).

3000 ■/

пг/мл

контроль I группа II группа группа А группа В

Шдо лечения а на поддерживающей дозе

иммунотерапии

о о

н ай О О Ф I-

т а>

с § о

о ш

контроль 1 группа 2 группа группа А группа В б до лечения Й на поддерживающей дозе □

контроль 1 группа 2 группа группа А группа I

ЕЗдо лечения Шна поддерживающей дозе О О

Примечание I гр (п=66) - первый курс СИТ, II гр (п=32) повторный курс СИТ, гр Л (п=42) - средняя степень тяжести АР, 1р В Гп-56) -тяжелая степень АР, контроль (п =30)

Рис.4 Показатели риноиитограммы на фоне СИТ, а. эпителиоциты без деструкции; б. эпителиоциты с деструкцией; в. эозинофилы У всех пациентов с помощью риноманометрии были выявлены значительные отклонения от нормальных показателей в общем воздушном

сопротивлении полости носа (ОВС) и суммарной величине потока полости носа (СВП) (рис5, 6). Причем у пациентов 1 группы ОВС достоверно превышало контрольные значения в 2,3 раза, во 2 группе в 1,5 раза, в группе В в 2,7 раза, тогда как в группе А отмечалось незначительное повышение (на 13,3%) данного показателя (рис.5)

Примечание ! гр.(п=19) - первый курс СИТ; II гр.(п=11) - повторный курс СИТ; гр. А (п=13) - средняя степень тяжести АР; гр. В (п=17) - тяжелая степень АР; контроль(п=22)

Рис.5 Динамика общего воздушного сопротивления полости носа на фоне специфической иммунотерапии

Ш до лечения В на поддерживающей дозе

Примечание: I гр.(п=19) - первый курс СИТ; II гр.(п=11) - повторный курс СИТ; гр. А (п=13) - средняя степень тяжести АР; гр. В (п=17) тяжелая степень АР; контроль (п=22)

Рис. 6 Динамика суммарной величины потока полости носа на фоне специфической иммунотерапии

Эти результаты говорят о возможности объективного контроля за самочувствием пациентов, так как полностью отражают тяжесть состояния каждого конкретного больного Анализ показателей СВП подтверждает уже имеющиеся данные. У пациентов 1 группы СВП составляет 68,9%, 2 группы -73,8%, в группе А - 86,4%, в группе В - 56,5% от контрольных значений (рис 6). Различия между группами также достоверны и объясняются различной степенью заложенности носа у наших пациентов, т.е. тяжестью течения АР

СИТ способствует коррекции иммунологического дисбаланса у больных АР Происходит уменьшение эозинофилии, увеличение как общего количества Т-лимфоцитов (CD3+), так и их субпопуляций (CD4+, CD8+), однако, сохраняющаяся разница показателей клеточного иммунитета у больных по сравнению с контролем свидетельствует о недостаточности проведения только одного курса СИТ одним видом ПЗА. Более значимые изменения показателей и лучшие результаты от лечения оказались у пациентов 2 группы, т.е после повторного курса СИТ.

В ходе СИТ не наблюдалось достоверных изменений содержания иммуноглобулинов. Считается, что увеличение концентрации аллерген-специфических IgG4 ("блокирующие" антитела) является критерием эффективности СИТ. Однако мы в своей работе оценивали только общее количество IgG Регистрируемое незначительное увеличение концентрации IgE объясняется общестимулирующим влиянием аллерговакцинации на клетки-продуценты IgE. Вместе с тем, необходимо отметить, что усредненные показатели уровней IgE, отражая динамику в целом, не всегда соответствуют индивидуальным колебаниям, которые у наших пациентов носили разнонаправленный характер.

На поддерживающей дозе ПЗА наблюдается тенденция к нормализации содержания IL4, хотя цифры не достигают контрольных значений. Уровень IFNy, изначально повышенный у наших пациентов, в назальном секрете нарастал еще больше после курса СИТ.

Установлено, что влияние СИТ на уровень TGFP в назальном секрете зависит от степени тяжести заболевания: нарастает у пациентов гр. А и снижается в гр. В. Данный цитокин, как упоминается выше, является маркером Th-регуляторных, но синтезируется также и эпителиальными клетками слизистых оболочек. Таким образом, изменение содержания 7GFP может отражать включение в процесс обладающих супрессорной функцией Th, а также нормализацию состояния назальных эпителиоцитов.

На поддерживающей дозе аллергена происходит восстановление функции эпителиоцитов. Количество эпителиотгитов без деструкции нарастает после СИТ у всех пациентов, не достигая контроля, тогда как количество деструктивного эпителия несколько снижается, оставаясь в 2,5-3 раза выше контрольных значений (р<0,001). Различие этих данных между группами недостоверно. Количество эозинофилов снижается в 2-2,5 раза (р<0,001).

Улучшение самочувствия пациентов подтверждается результатами контрольной риноманометрии (рис 7). На поддерживающей дозе аллергена произошло восстановление значений общего воздушного сопротивления во всех группах больных АР, уменьшение ОВС в 1,5 раза у пациентов 1 группы (1 СИТ), в 1,25 раза у пациентов с повторным СИТ (2 гр) Наибольшее отклонение ОВС от нормальной величины после проведения базового курса СИТ наблюдалось у пациентов с первым курсом СИТ и в группе с тяжелой степенью заболевания (0,20+0.04 и 0,22+0,05 Ра/см3/с, соответственно), достоверных различий с контрольной группой не выявлено а б

J

w ПШ in

/

I I I I I I и

ч

-') I Т_1 Г №5141

Рис.7 Риноманомет рические кривые у больных аллергическим ринитом а. до СИТ и б. после СИТ

При анализе изменений суммарной величины потока полости носа на фоне СИТ отмечено восстановление данного показателя до нормальных значений. У пациентов со средней степенью АР (гр. А) произошло полное восстановление данного показателя (546,75+32,75 см3/сек) до уровня группы здоровых, тогда как у пациентов с тяжелым течением АР (гр. В) СВП составил только 89,6% от контрольных значений (в 1,58 раза от исходного уровня) Достоверных различий между данными группами не обнаружено

Напомним, что в группу В вошли 63 пациента с тяжелым течением АР, у 39 из них для уменьшения общей реакции на подкожное введение аллергена (в виде ринореи и першения в горле, подкашливания) и повышения эффективности терапии, нами была использована комбинированная СИТ инъекционная в сочетании с интраназальной.

Критериями отбора послужила изначально высокая сенсибилизация, низкая эффективность предыдущего курса СИТ, общие и местные реакции на введение аллергена подкожно.

Ретроспективный анализ показал, что до проведения СИТ содержание 1Ь4 в назальном секрете пациентов В2 группы в 1,2 раза превышал данный показатель в В1 группе (р1<0,05, таб.2) На поддерживающей дозе вводимого ПЗА у пациентов обеих групп наблюдается снижение содержания 1Ь4 в назальном секрете в 1,4 раза по сравнению со значением до лечения, оставаясь достоверно выше показателей контрольной группы (р<0,05; р2<0,05).

Таблица 2

Динамика исследуемых цитокинов на фоне комбинированной СИТ

Название Иммунологические показатели

группы 11,4, пкг/мл 1ТОу, пкг/мл ТОРр, пг/мл

В1 гр. до СИТ 342,82x31,34 323,5±60,36 1547,851669,8

п=12 р<0,05 р<0,05

после 243,5119,20 р<0,05, р2<0,05 362,73±55,54 р<0,05 1478,94+749,34

В2 гр., до СИТ 417,79+55,12 225,96123,92 3856,811060,5

п=14 р<0,05, р1<0,05 р<0,05, р1<0,05 р<0,001, р1<0,05

после 290,57±42,28 300,93+27,40 1505,31376,04

р<0,05,р1<0,05, р<0,05, р1<0,05, р<0,05, р2<0,05

р2<0,05 р2<0,05

Контрольная 182,131 9,86 188,87113,33 250,47178,50

группа, п=10

Примечание п - число вариант в группах, р - достоверность различий по сравнению с показателями контрольной группы, р1 - достоверность различий между В1 и В2 группами, р2 - достоверность различий по сравнению с показателями больных до проведения специфической иммунотерапии, В1 гр- пациенты, получавшие инъекционный курс СИТ , В2 гр - инъекционный курс СИТ в сочетании с турундами

Что касается 1РЫу (табл.2), его значения на поддерживающей дозе вводимого ПЗА в В2 группе (комбинированная СИТ) достоверно нарастают в

назальном секрете в 1,33 раза (р2<0,005) по сравнению со значением до лечения и становятся достоверно выше показателей здоровых людей в 1,6 раз (р<0,05). У пациентов В1 гр. (инъекционная СИТ) отмечается лишь тенденция к увеличению содержания IFNy. изначально цифры данного цитокина в назальном секрете В1 группы превышали значения группы В2 в 1,4 раза (323,5±60,36 пкг/мл, что в 1,7 раз выше контрольных значений (р<0,05).

До специфической иммунотерапии в обеих группах отмечалось значительное повышение содержания TGFß в назальном секрете, причем в группе с комбинированным лечением (В2) в 15 раз по отношению к контролю (3856,8±1060,5; р<0,001), в группе В1 изменения недостоверны (табл.2).

На поддерживающей дозе вводимого ПЗА наблюдается снижение содержания TGFß у пациентов В2 группы в 2,6 раза, оставаясь выше значений группы контроля в 6 раз, тогда как в группе В1 установлена лишь тенденция к снижению данного показателя.

Динамика изменений показателей риноцитограммы отражает лучшие результаты лечения в группе с комбинированной СИТ.

На поддерживающей дозе аллергена произошло восстановление значений общею воздушного сопротивления в обеих группах больных АР, уменьшение ОВС в 1,5 раза у пациентов В1 группы с восстановлением до значений контроля и в 2 раза в группе В2, различия между группами недостоверны. При анализе изменений суммарной величины потока (СВП) полости носа на фоне СИТ можно отметить восстановление данного показателя практически до контрольных значений у пациентов группы В2 в 1,6 раза (94% от контроля) и в группе В1 в 1,3 раза (84% от контроля) (pl<0,05).

В группе В2 (комбинированная СИТ) выявлено снижение суммарного индекса назальных симптомов от 7,36±0,24 до 1,57±0,21, неназальных - от 1,43±0,16 до 0,36+0,08. В группе с инъекционной СИТ (В1гр.) отмечено снижение СИ назальных симптомов от 7,42±0,09 до 2,9±0,29, неназальных от 1,45±0,19 до 0,55+0,09. Данные изменения как и различия между группами достоверны (р<0,001, pl<0,05). Различия между группами подтверждаются тем, что именно в группе В1 имеются 2 пациента с неудовлетворительными результатами от терапии Пациенты группы В2 более длительно, в отличие от группы В1, получали более высокую поддерживающую дозу аллергена, благодаря этому, а также получению аллергена в двух вариантах (инъекции + турунды интраназально) полученная доза аллер1ена PNU была значительно выше, чем в группе В1 (рис 8)

Достигаемые под влиянием специфической гипосенсибилизации положительные сдвиги в течении АР в значительной степени могут быть обусловлены нормализацией функциональной активности нейтрофилов, восстановлением функциональных резервов клеточного звена иммунитета, снижением продукции ПА Так, даже один курс СИТ ликвидирует гиперактивацию нейтрофильного звена, наблюдающуюся при аллергическом процессе, приводя к снижению биоцидности нейтрофилов и тем самым к восстановлению их энергетического и трофического потенциала При сравнении этих исследуемых параметров у пациентов со средней степенью тяжести и с тяжелым течением заболевания оказалось, что при высокой тяжести АР существуют более глубокие иммунологические дефекты, которые нуждаются в коррекции и требуют длительной комбинированной этиопатогенетической терапии (инъекционная СИТ параллельно с интраназальной гипосенсибилизацией) и, возможно, с включением в комплексное лечение иммуномодулирующих препаратов.

Примечание р - достоверность различий между группами, В1гр(п=24) - пациенты, получавшие инъекционный курс СИТ, В2гр (п=36) - комбинированный с турунлами курс СИТ, п - число вариант в группах

Рис.8 Дозы причинно-значимого аллергена, полученные больными в ходе специфической иммунотерапии

Однократно проведенный курс СИТ таким больным не восстанавливает полностью нормальную регуляцию межклеточных взаимных связей. Следует отметить тот факт, что, несмотря на проведенное лечение, у всех больных с первичным и даже с повторным курсом СИТ уровень 1Ь4 в ответ на

воздействие ПЗА остается выше контрольных значений Гаким образом, "виновный" аллерген является настолько мощным митогеном в каждом конкретном случае, что несмотря на положительный эффект от лечения не происходит формирование полной Т-лимфоцитарной толерантности в ответ на проведение одного, а в тяжелых случаях и двух курсов СИТ, повторные контакты больного с ПЗА могут спровоцировать клинические проявления ГНТ.

Эффективность оценивалась не ранее, чем через 4-6 месяцев получения поддерживающих доз аллергена после всего курса лечения Учет результатов проводился по регрессу клинических проявлений аллергического заболевания по 4х-бальной шкале. В целом результаты СИТ были оценены как положительные у 98 % пациентов. Только у 2 пациентов клинический эффект от иммунотерапии отсутствовал Отличные результаты имели место в 61,8 % случаев, хорошие - в 23,5 %, удовлетворительные - в 12,7%.

Эффективность проводимой терапии зависела от многих факторов Оказалось, что возрастной показатель при проведении СИТ не играет значимой роли (г = -0,29, р>0,05) Однако, определялась достоверная отрицательная взаимосвязь эффективности лечения с продолжительностью заболевания (г = -0,75, р <0,01), что позволяет рассматривать последнее как существенный фактор, влияющий на результаты иммунотерапии Вероятной причиной худших результатов СИТ у больных с большей продолжительностью болезни может быть более высокая у них исходная реактивность дыхательных путей.

Изучение продукции IL4 в зависимости от эффективносш лечения показало, что содержание IL4 в назальном секрете коррелировало (г = 0,45, р<0,05) с конечным результатом лечения. Эффективность терапии напрямую зависела от динамики изменения количества IL4 на фоне лечения,

При сравнении эффективности СИТ в зависимости от степени тяжести АР оказалось, что при среднем течении АР у 40 пациентов наблюдаются отличные и у 2 человек хорошие результаты лечения (39,3% и 1,96% от числа всех пациентов соответственно), удовлетворительных и неудовлетворительных результатов отмечено не было Таким образом, отсутствие эффекта от лечения наблюдалось только у 2 больных с тяжелой степенью АР (1,96 % случаев).

Наибольшая клиническая эффективность от терапии выявлена в группе с комбинированной СИТ (В2гр). Это подтверждается лабораторными исследованиями соответствует представлениям о том, что чем выше доза вводимого аллергена (PNU), тем выше эффективность СИТ

Вероятно, СИТ распространяется на все этапы аллергического ответа, затрагивает также и лимфоидные клетки таким образом, что происходит смещение их профиля от ТЬ2-клеток в сторону ТЫ и включает звено хелперных клеток, обладающих регуляторной активностью.

Поскольку одной из задач явилась оценка местных изменений на фоне терапии у больных с АР, важно было объективизировать критерии клинического улучшения самочувствия наших пациентов.

При контрольной риноманометрии на поддерживающей дозе ПЗА констатировано восстановление значений общего воздушного сопротивления во всех группах больных АР. При анализе изменений СВП полости носа на фоне СИТ также отмечено восстановление данного показателя до нормальных значений.

Эффективность СИТ подтверждена данными оптической риноэндоскопии, свидетельствующими о нормализации окраски слизистой оболочки, отсутствии свободного отделяемого в полости носа, уменьшении объема носовых раковин в связи с исчезновением отека и инфильтрации слизистой.

Таким образом, использованием в лечении АР комбинации инъекционной СИТ с интраназальной гипосенсибилизании турундами с ПЗА, можно достигнуть наступление полной ремиссии практически у всех пациентов.

ВЫВОДЫ

1 Содержание 1Ь4 и ТвЯр в назальном секрете варьирует от тяжести АР: резко повышается при тяжелой степени и незначительно при средней степени тяжести. Это соответствует напряжению функциональной активности ТЪ2 и регуляторных Т-лимфоцитов. Содержание №N7 в назальном секрете достоверно превышает уровень контроля и не зависит от степени тяжести АР.

2. Выявлена положительная корреляция между содержанием Тврр в назальном секрете и количеством эпителиальных клеток без деструкции в риноцитограмме пациентов, что соответствует тяжести АР в каждом конкретном случае ( г = - 0,67, р< 0,05).

3. Под влиянием СИТ отмечена достоверная положительная динамика показателей респираторной функции носа по данным риноманометрии.

4. В ходе СИТ наблюдается снижение 11,4 и повышение №N7. что отражает восстановление балланса ТЫ/ТЬ2. Влияние СИТ на уровень ТОРр в назальном секрете прямо противоположно в зависимости от степени тяжести АР: снижение при тяжелой степени и увеличение при средней степени тяжести.

5. У пациентов с тяжелым течением АР большей клинической эффективностью обладает комбинированный метод СИТ по сравнению с инъекционным методом введения аллергена, что подтверждается динамикой цитокинов назального секрета, данными риноцитограммы, регрессом клинических проявлений заболевания

Практические рекомендации 1. В комплекс аллергологического обследования пациентов с АР целесообразно включать метод передней активной риноманометрии для объективизации исходного состояния дыхательной функции полости носа и как подтверждение положительной либо отрицательной динамики 2 Риноцитограмма может быть использована как оценка морфологических особенностей слизистой носа в качестве критерия тяжести состояния пациентов с АР и критерия эффективности СИТ как совместно с назальным ТвРр, так и самостоятельно.

3. В качестве дополнительных критериев диагностики, эффективности лечения и прогноза заболевания рекомендуется исследование динамики ключевых цитокинов в назальном секрете пациентов с АР. У больных аллергическим ринитом тяжелой степени, с выявленными иммунологическими дисфункциями, оправданным является проведение иммунокоррегирующей терапии до, либо на фоне СИТ.

4 Рекомендовано использование ускоренного метода СИТ в комбинации с интрана/зальной гипосенсибилизацией для лечения пациентов с тяжелым течением АР. В целях достижения устойчивой ремиссии целесообразно проведение повторных курсов

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Эффективность специфической иммунотерапии в лечении сезонных и круглогодичных аллергических ринитов /НА Губа, О В Гузырь, А.Н Шкатова, Г В Маркова //Вестник СГМУ - студенческое научное общество им Пирогова. -2000,-№2.-С. 36-38.

2 Специфическая иммунотерапия как метод лечения аллергических ринитов / О.В Гузырь, А Н. Шкатова // Науки о человеке - Сб статей молодых ученых и специалистов под ред. Л М Огородова, Л.В Капилевич - Томск, СГМУ. 2000 -С. 35-36

3 Клиникоиммунологическая интерпритация грибковой сенсибилизации при реснираюрных аллергозах / А.Н. Шкатова, О В Гузырь, Т Ю. Чиканова И Науки о человеке - Сб статей молодых ученых и специалистов под ред. Л.М.

Огородова, JI.B. Капилевич. - Томск, СГМУ. 2000. - С. 48-49.

4. Механизмы гиперчувствительности к грибковым аллергенам при респираторных аллергозах /А.Н Шкатова, О.В. Гузырь, Т.Ю. Чиканова// Науки о человеке - Сб статей второго конгресса молодых ученых и специалистов под ред. Л.М Огородова, J1 В. Капилевич. - Томск, СГМУ. 2001. - С. 178-179.

5. Аллергический ринит. Методы лечения / О.В.Гузырь, А.Н Шкатова // Науки о человеке - Сб статей второго конгресса молодых ученых и специалистов под ред. Л.М Огородова, Л.В. Капилевич -Томск, СГМУ. 2001. - С. 161-162.

6. Оценка эффективности специфической иммунотерапии у больных с аллергической патологией в сочетании с герпетической инфекцией / А.А.Шишков, Шваб. И.А, О.В. Гузырь, В.А. Клисак //Современные аспекты биологии и медицины. Материалы научно-практической конференции, посвященной 40-летию центральной научно-исследовательской лаборатории СГМУ.- Томск. - 2002. - С.158-159.

7. Опыт применения специфической иммунотерапии у пациентов с аллергическим ринитом и бронхиальной астмой / В А Клисак, О.В Гузырь, И.А. Шваб, А А Шишков // Современные аспекты биологии и медицины. Материалы научно-практической конференции, посвященной 40-летию центральной научно-исследовательской лаборатории СГМУ.- Томск. - 2002 - С.152-153.

8. Особенности цитокинового профиля у пациентов с аллергическим ринитом / О.В. Гузырь, В.А. Клисак, А.Н. Шкатова // Цитокины и воспаление. Материалы международной научно-практической школы конференции. Цитокины. Воспаление. Иммунитет. 23-26 июня 2002г. - Т1. - №2 - 2002. - С. 93-94.

9 Оценка эффективности иммунотерапии у пациентов с аллергическим ринитом / О В. Гузырь, В.В. Климов, Н.А.Черевко, Т.В. Кошовкина, Н.С. Кашкарова, В.Н. Еременко, А.А Денисов // Современные проблемы аллергологии и иммунофармакологии. - Сб. трудов. - Т.2. - Тезисы докладов 29-31 мая 2002г. -Москва. - С. 547.

10. Оценка тяжести течения атопических заболеваний / В.А Клисак, О.В. Гузырь // Науки о человеке - Сб. статей третьего конгресса молодых ученых и специалистов под ред. Л.М. Огородова, Л.В. Капилевич - Томск, СГМУ. 2001. -С. 11-12.

11 Риноманометрия как критерий эффективности специфической иммунотерапии у пациентов с аллергическим ринитом / О.В. Астафурова, A.B. Староха, В В Климов, А В Давыдов //Материалы 5 конгресса Российского общества ринологов, 2-5 июня 2003г., Новосибирск - Российская ринология. - 2003. - №3 - С. 65

12. Особенности лечения аллергического ринита с герпес-ипфицированием / Н.А.Черевко, О.В. Гузырь, В.Н Еременко, ТВ Кашовкина, НС. Кашкарова // Аллергологии и иммунология, июнь 2003- Т4. - №2. - С. 90. 13 IFNy, IL4 and TGFp in nasal lavage fluid of perennial allergic rhinitisis patients and IL4 and TGFP in induced sputum of atopic asthma's patients // Волкова. В В. Климов, М В. Флемминг, О.В. Астафурова // Kongress European Respiratory Society, 2005

г

Соискатель

Астафурова О.В.

Список используемых сокращений

АР - аллергический ринит

АБА - атопичеекая бронхиальная астма

АГ - антиген

САР - сезонный АР

КАР - круглогодичный АР

БФ - базофилы

В-лф - В-лимфоциты

ЛФ - лимфоциты

М - моноциты

МФ - макрофаги

НСТ-тесг - тест восстановления нитросинего тетразолия

11Ф - нейтрофилы

НЛЖ - назальная лаважная жидкость

ОВС - общее воздушное сопротивление

п НФ - палочкоядерные НФ

ПЗА - причинно-значимый аллерген

СВП - суммарный воздушный поток

СИТ - специфическая иммунотерапия

ТК - тучные клетки

Т-лф - Т-лимфоциты

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

ЭФ - эозинофилы

CD - классификация клеток на основе поверхностных маркёров CD (от Cluster of Differentiation)

ICAM - адгезивная молекула (от Itercellular Adhesion Molecules)

IFN - интерферон

IL - интерлейкин

TNF - факторы некроза опухоли

PNU - protein nitrogen unit - единица измерения активности аллергенов

Th Т-хелперы

Ибо 1®

РНБ Русский фонд

2006-4 13093

Тираж 100. Заказ 734. Томский государственный университет систем управления и радиоэлектроники. 634050, г. Томск, пр. Ленина, 40.

Проблема аллергических болезней является одной из актуальных в связи с неуклонным ростом заболеваемости, нарастанием тяжести течения, появлением комбинированных форм, резистентностью к проводимой терапии [44,45,46,47], что в комплексе ставит проблему прогнозирования, своевременной профилактики, усовершенствования методов лечения атонических заболеваний в ряд важнейших задач современной аллергологии. По данным статистики в последние годы частота аллергических заболеваний в экономически развитых странах приближается к 40-50% [15,17,20,35,46,47,48,49,58,66,80,91,122,123,125]. Исследования, проведенные в России, свидетельствуют о том, что заболеваемость АР возросла в 4-6 раз и пик ее приходится на молодой возраст - 18-24 года [46,65].

В связи с постоянно возрастающей ролью аллергии особое место в этой группе заболеваний занимает аллергический ринит (АР). В последние десять лет, как в России, так и в западных странах, резко увеличилось число случаев аллергического ринита [APHA] и сейчас распространенность АР в различных странах мира составляет от 4 до 32% , а по России до 10 - 20 % общей популяции [ 47,48,49,50,51,125 ].

АР - хроническое IgE-опосредованное воспаление, слизистой оболочки полости носа, сопровождающееся комплексом симптомов: заложенностью носа, ри-нореей, чиханием, зудом в полости носа и, нередко, аносмней [I, 31,32,33,35,38,39,47,62,63,64,65,91,102,103].

Согласно определению, представленному в Международном консенсусе, ринитом называют заболевание слизистой оболочки полости носа, сопровождающееся ежедневно в течение часа и более хотя бы двумя из следующих симптомов: заложенность носа, выделения из носа, чиханье и зуд в носу.

В 2001 году в руководстве ARIA дано более точное определение: АР -заболевание носа, которое характеризуется IgE-оиосредованным воспалением слизистых оболочек носовой полости, развивающееся после контакта с аллергеном.

Воспаление при АР в большинстве случаев следует рассматривать как заболевание носа и околоносовых придаточных пазух. Поэтому термин "риносинусит" является более адекватным по сравнению с термином «ринопатия», который употреблялся ранее при описании воспалительных заболеваний носа.

Тесные анатомические и физиологические взаимосвязи между верхними и нижними дыхательными путями являются причиной того, что рост числа ри-носинуситов идет пропорционально увеличению заболеваемости бронхитами и бронхиальной астмой, и эту тенденцию пока не удается нарушить [47,48,49,50,65,111,125]. Топографо-анатомические взаимоотношения околоносовых пазух с орбитами и полостью черепа создают предпосылки для развития патологических процессов в других органах и системах.

Таким образом, АР расценивается как серьезное хроническое заболевание дыхательных путей в связи с: распространенностью, влиянием на качество жизни, влиянием на учебу и профессиональную деятельность, экономическими затратами, влиянием на развитие астмы, наличием взаимосвязи с синуситом и другими сопутствующими заболеваниями.

АР является классическим примером аллергического воспаления, в основе развития которого лежат иммунные механизмы. В развитии иммунной реакции важнейшую роль играет соотношение активности двух субпопуляций Т-хелперов (Thl и Th2). Обе они образуются из предшественника - ThO и различаются между собой набором секретируемых лимфокинов. В настоящее время выделена новая субпопуляция Т-хелперов: Th3, предшественниками которых являются также ThO. К Th3 (обозначаются так у мышей, у человека им соответствуют Т-регуляторные) относят те CD4+ Т-лимфоциты, которые в повышенных количествах продуцируют такие цитокины, как ILIO, TGFß, IL4. [18,45,46,121].

В последнее время появились работы по содержанию цитокинов в назальном секрете пациентов при атопической бронхиальной астме (АБА), АР, однако приведенные данные противоречивы и неоднозначны, нет достаточно определенного понимания участия цитокинов назального секрета в патогенезе АР на фоне проводимой терапии [136,138,144,162].

На сегодня, метод аллергенспецифической иммунотерапии (АСИТ или СИТ) — единственный метод лечения атопических заболеваний, который может изменить характер иммунного ответа на аллерген и является наиболее патогенетически оправданным, в том числе и в лечении АР. Несмотря на многолетний опыт применения СИТ в клинической практике, нет единого мнения о механизме формирования толерантности на причинно-значимый аллерген (ПЗА), а также о влиянии этого метода на цитокиновый профиль Т-хелперов.

В рамках этой проблемы, проведение работы по исследованию содержания IL4, IFNy и TGFß, отражающих функциональную активность иммунорегулятор-ных субпопуляций Т-лимфоцитов во взаимосвязи с клиническими особенностями и параметрами периферической иммунной системы, будет способствовать расшифровке патогенетических механизмов и разработке диагностических и прогностических критериев при выборе терапии.

Существуют различные методики, позволяющие объективно установить степень тяжести АР и помочь определиться с тактикой лечения. Во многих работах обсуждается изучение морфологических особенностей слизистой оболочки носа и параметров носового дыхания у больных с различной JTOP-патологией, однако лишь немногие из них посвящены пациентам с АР, а в качестве контроля проведения СИТ у больных АР риноцитограмма и риноманометрия практически не используются. Мы считаем необходимым у всех пациентов с АР использовать данные методики в совокупности с параметрами иммунной системы для оценки состояния пациентов и объективизации клинической эффективности лечения [132,153,154].

Цель работы: изучить эффективность специфической иммунотерапии у больных аллергическим ринитом на основании оценки динамики морфофункциональных показателей, респираторной функции и содержания 1Ь4, №N7, Тврр в назальном секрете.

С учётом поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Исследовать содержание 1Ь4, №N7, Тврр в назальном секрете при аллергическом рините до начала специфической иммунотерапии.

2. Изучить морфологические особенности слизистой оболочки полости носа по данным риноцитограммы у больных аллергическим ринитом в динамике лечения.

3. Исследовать параметры носового дыхания методом риноманометрии до и после проведения СИТ.

4. Оценить иммунологическую эффективность СИТ причинно-значимыми аллергенами.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное исследование динамики 1Ь4, №N7, Тврр в назальном секрете у пациентов с АР на фоне СИТ и сопоставление цитокинового профиля Т-хелперов разных типов с особенностями клинического течения заболевания, индивидуальными аллергологическими характеристиками, параметрами иммунного статуса.

В клинике впервые дана оценка эффективности СИТ при АР на основании комплексного анализа динамики иммунологических показателей, профиля назальных цитокинов, данных оптической риноэндоскопии и риноманометрическо-го контроля и показана их значимость для объективизации результатов лечения.

Впервые выявлено, что сочетанное применение СИТ с интраназальной гипо-сенсибилизацией при тяжелом течении АР приводит к более стойкому терапевтическому эффекту по сравнению с традиционной инъекционной СИТ, что проявляется пролонгированием ремиссии АР.

Практическая значимость. Результаты исследования, их анализ и выводы расширяют имеющиеся представления о патогенетических механизмах формирования и особенностях течения АР. Выявлены достоверные дифференциально-диагностические критерии, позволяющие повысить качество диагностики, адекватность проводимого патогенетически обоснованного лечения АР и оценку его эффективности.

Обоснована целесообразность использования показателей риноцитограммьт, для оценки функционального состояния слизистой оболочки носа, метода передней активной ринометрии для объективизации респираторной функции при проведении СИТ у больных АР.

Предложена и внедрена в практику модифицированная ускоренная схема СИТ в комбинации с интраназальной гипосенсибилизацией для лечения пациентов с тяжелым течением АР.

Внедрение

Результаты исследования внедрены в лечебную практику на базе отделения аллергологии Межвузовской больницы г.Томска, МСЧ-81 г. Северска, лор.отделения МКЛПУ «Томской городской больницы №3», аллергологического кабинета Томской областной консультативной поликлиники, аллергологического отделения Областной клинической больницы г.Томска. Теоретические и практические положения диссертационной работы внедрены в учебный процесс (обучение студентов, врачей-интернов, ординаторов и курсантов ФУС) на кафедре иммунологии и аллергологии и кафедре оториноларингологии ГОУ ВПО Сибирского Государственного медицинского университета, г. Томск.

Структура диссертации.

Работа изложена на 149 страницах и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 194 источника, из них 121 - отечественных, 73 - иностранных авторов. В работе приводятся 27 таблиц, 14 рисунков.

Диссертационная работа выполнена по плану НИР Сибирского Государственного медицинского университета (номер госрегистрации 01920002480).

Весь материал, представленный в диссертации получен, обработан и проанализирован автором лично.

Апробация

Материалы работы доложены на следующих конференциях:

1. Международный конгресс «Научная молодежь на пороге 21 века». Томск, май 2000 год.

2. Международный конгресс «Научная молодежь на пороге 21 века». Томск, май 2001 год

3. Международный конгресс «Научная молодежь на пороге 21 века». Томск, май 2002 год

4. Международная научно-практическая школа-конференция «Цитоки-ны. Воспаление. Иммунитет», Санкт-Петербург, июнь, 2002 год.

5. Congress European Respiratory Society, Копенгаген, 2005 год.

6. Заседание проблемной комиссии по иммунологии и аллергологии, Томск, апрель 2005 год.

Положения, выносимые на защиту:

1. Оценка уровня цитокинов назального секрета позволяет установить их патогенетические взаимоотношения при АР различной степени тяжести, а в комплексе с изучением морфофункциональных показателей и респираторной функции, имеет диагностическое и прогностическое значение.

2. Различия в профиле назальных цитокинов в совокупности с клинической картиной АР определяют дифференцированный подход при выборе тактики и длительности применяемой специфической иммунотерапии.

ВЫВОДЫ

1. Содержание 1Ь4 и ТвБр в назальном секрете варьирует от тяжести АР: резко повышается при тяжелой степени и незначительно при средней степени тяжести. Это соответствует напряжению функциональной активности ТЬ2 и регуляторных Т-лимфоцитов. Содержание №N7 в назальном секрете достоверно превышает уровень контроля и не зависит от степени тяжести АР.

2. Выявлена положительная корреляция между содержанием Тврр в назальном секрете и количеством эпителиальных клеток без деструкции в риноцитограмме пациентов , что соответствует тяжести АР в каждом конкретном случае ( г = - 0,67, р< 0,05

3. Под влиянием СИТ отмечена достоверная положительная динамика показателей респираторной функции носа по данным риноманометрии.

4. В ходе СИТ наблюдается снижение 1Ь4 и повышение №N7, что отражает восстановление балланса ТЫ/ТЬ2. Влияние СИТ на уровень Тврр в назальном секрете прямо противоположно в зависимости от степени тяжести АР: снижение при тяжелой степени и увеличение при средней степени тяжести.

5. У пациентов с тяжелым течением АР большей клинической эффективностью обладает комбинированный метод СИТ по сравнению с инъекционным методом введения аллергена, что подтверждается динамикой цитокинов назального секрета, данными риноцитограммы, регрессом клинических проявлений заболевания.

Практические рекомендации

1. В комплекс аллергологического обследования пациентов с АР целесообразно включать метод передней активной риноманометрии для объективизации исходного состояния дыхательной функции полости носа как подтверждение положительной либо отрицательной динамики.

2. Риноцитограмма может быть использована как оценка морфологических особенностей слизистой носа в качестве критерия тяжести состояния пациентов с АР и критерия эффективности СИТ как совместно с назальным ТвРР, так и самостоятельно.

3. В качестве дополнительных критериев диагностики, эффективности лечения и прогноза заболевания рекомендуется исследование динамики ключевых цитокинов в назальном секрете пациентов с АР. У больных аллергическим ринитом тяжелой степени, с выявленными иммунологическими дисфункциями, оправданным является проведение иммунокоррегирующей терапии до, либо на фоне СИТ.

4. Рекомендовано использование ускоренного метода СИТ в комбинации с интрананзальной гипосенсибилизацией для лечения пациентов с тяжелым течением АР. В целях достижения устойчивой ремиссии целесообразно проведение повторных курсов.