Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Трехмерная ультразвуковая ангиография в диагностике уретеро-вазальных конфликтов

Р Г Б ОД

2 9 ЯНВ 2004

на правах рукописи

Псрепадя Елена Владимировна

ТРЕХМЕРНАЯ УЛЬТРАЗВУКОВАЯ АНГИОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ УРЕТЕРО-ВАЗАЛЬНЫХ КОНФЛИКТОВ

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2003

Работа выполнена на кафедре лучевой диагностики Учебно-научного центра Медицинского центра Управления делами Президента РФ г. Москвы

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Зубарев Александр Васильевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Медведев Михаил Васильевич

доктор медицинских наук, профессор Абалмасов Владимир Георгиевич

Ведущая организация - Медицинский радиологический научный центр РАМН г. Обнинск

Защита диссертации состоится "Д? " ЛиЗС^Я- 2004 года в /4 часов на заседании Диссертационного Совета Д-208.120.01 при ГОУ ИПК «Медбиоэкстрем» по адресу: 123182 г. Москва, Волоколамское шоссе, д. 30, Институт повышения квалификации, 4-й этаж.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института повышения квалификации по адресу: 123182 г. Москва, Волоколамское шоссе, д. 30.

Автореферат разослан 3 года

Ученый секретарь Диссертационного совета, Доктор медицинских наук

Кипарисова Елена Сергеевна

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Патологические изменения верхних отделов мочевыделительной системы занимают одно из основных мест среди всех урологических заболеваний. С расширением диагностических возможностей современной медицины появилась возможность оптимизировать процесс исследования группы состояний, обусловленных отношениями аномально расположенных сосудов с лоханочно-мочеточниковым сегментом (ЛМС), верхней и средней третью мочеточника. Среди таких сосудов наиболее часто встречается добавочная почечная артерия (30-35%). Основное клиническое значение имеет выявление добавочных почечных артерий, кровоснабжающих нижний сегмент почки, так как они могут спровоцировать обструкцию мочеточника с развитием уретеро-вазального конфликта (УВК) и привести к гидронефрозу. При нарушении пассажа мочи создаются оптимальные условия для возникновения хронического неспецифического воспаления, что способствует развитию серьезных осложнений (20-25%).

Стриктуры верхних мочевых путей, обусловленные наличием УВК составляют значительную долю среди разнообразных причин нарушений уродинамики ВМП (20%). При этом наличие УВК может сопровождаться рядом изменений эвакуаторной функции почек, свойственных для целого ряда урологических заболеваний, многие из которых требуют хирургического вмешательства. Частые ошибки в диагностике приводят к запоздалому или нерациональному лечению, а в 7-15% клинических наблюдений - к неоправданным оперативным вмешательствам.

Ряд авторов отмечают актуальность проблемы запоздалого выявления причин реноваскулярной гипертензии, обусловленной УВК и диагностируемой случайно при профилактических осмотрах. По данным ВОЗ (1999 г.) у 9-26% детей со стойкой высокой артериальной гипертензией выявляется реноваскулярная патология. Своевременное диагностирование причин вазоренальной гипертензии и дальнейшее оперативное лечение приводит к нормализации артериального давления у 65-70% больных и предупреждению последующего снижения функции почек у 15-20% больных. Консервативная терапия у большинства больных безуспешна, прогноз без оперативного лечения неблагоприятный.

Обнаружение причины обструктивных изменений ВМП, в особенности своевременное диагностирование уретеро-вазального

конфликта, имеет большое значение для хирургов при выборе тактики оперативного вмешательства. В настоящее время применяют как открытые операции (резекция измененного участка лоханки и мочеточника с последующим наложением пиелоуретерального анастомоза - операция типа Андерсена-Хайнса), так и малоинвазивные лапароскопические и эндоскопические методы. Наличие сосудов в зоне ЛМС является относительным противопоказанием к эндопиелотомии и предпочтение отдается открытой операции. В связи с возможным интраоперационным кровотечением во время эндопиелотомии все сосуды, расположенные на расстоянии 1-2 см от зоны ЛМС должны быть исключены. Выбор тактики пластической операции зависит от взаиморасположения сосуда и мочеточника: при антереуретеральном его расположении проводится пластика ЛМС с наложением антевазального анастомоза.

Все перечисленные обстоятельства приводят к необходимости адекватной диагностики УВК с последующим определением соответствующего метода лечения и динамического контроля над проводимым лечением. На современном этапе ультразвуковая диагностика в урологии, используя все современные диагностические методики и аппаратуру с высокой разрешающей способностью, является ведущим диагностическим методом. Высокая информативность, неинвазивность, относительная дешевизна, отсутствие лучевой нагрузки и возможность многократного повторения исследования (что особенно важно при сниженной функциональной способности почек, когда рентгеноконтрастные методы исследования неинформативны, а также при непереносимости или противопоказаниях к введению рентгеноконтрастного вещества) обеспечивает приоритет ультразвукового метода среди других методов лучевой диагностики. Появившиеся на ультразвуковых аппаратах новые компьютерные программы и новый алгоритм построения виртуальных трехмерных изображений, обеспечили возможность получения и анализа объемной информации при построении трехмерных изображений. Трехмерная ультразвуковая ангиография (ЗБ УЗА) позволяет получать информацию, сопоставимую с данными других методов, в том числе в выявлении сосудистой патологии почек, что обеспечивает несомненный приоритет новой ультразвуковой методике.

Трехмерная эхография обладает несомненным преимуществом перед двухмерным сканированием, что отмечалось в многочисленных публикациях. Визуализация исследуемых структур на фронтальных

срезах при трехмерной реконструкции является хорошим дополнением к информации, получаемой при обычном двумерном режиме. Часто 2П УЗА не позволяет выявлять взаимоотношения почечных сосудов, лоханки, ЛМС и мочеточника. Многие исследователи отмечают преимущества трехмерной ангиографии в изучении сосудов предстательной железы, почек, скелетно-мышечной системы, гинекологии, молочных желез, органов брюшной полости и щитовидной железы. Однако, несмотря на разнообразный спектр применения трехмерного режима в диагностике патологических состояний различных органов и систем возможности данной методики в диагностике УВК изучены недостаточно, что обеспечивает несомненный интерес к данному исследованию. До настоящего времени в отечественной и зарубежной литературе не было полного представления о техники проведения трехмерной ультразвуковой ангиографии с целью визуализации магистральных почечных сосудов, не определено место новой методики в диагностике патологических состояний ВМП. Использование мультипланарной реконструкции при ЗЭ УЗА с диуретической нагрузкой (ДН) помогает объективно оценить не только состояние почечных сосудов, но и дает представление о взаимоотношении сосудов с окружающими структурами, что оказывает неоценимую помощь хирургам при планировании оперативных вмешательств. Все вышеизложенное обосновывает актуальность проблемы и предопределяет цели и задачи нашего исследования.

Цель н задачи работы

Целью настоящего исследования явилось усовершенствование методов ультразвукового исследования магистральных почечных сосудов путем комплексного применения современных трехмерных ультразвуковых технологий для диагностики уретеро-вазальных конфликтов.

Для осуществления поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

1. Разработать методику трехмерной ультразвуковой ангиографии магистральных почечных сосудов.

2. Определить диагностическую эффективность методики трехмерной ультразвуковой ангиографии с диуретической нагрузкой в выявлении уретеро-вазальных конфликтов.

3. Сопоставить результаты, полученные при трехмерной ультразвуковой ангиографии с данными магнитно-резонансной ангиографии, рентгеновской ангиографии, рентгеновской венокаваграфии и данными оперативных вмешательств в диагностике уретеро-вазальных конфликтов.

4. Определить место данной методики в алгоритме лучевых исследований пациентов при подозрении на уретеро-вазальный конфликт.

Научная новизна работы

Впервые предложено использовать методику трехмерной ультразвуковой ангиографии в сочетании с диуретической нагрузкой в диагностике уретеро-вазальных конфликтов. Разработана методика трехмерной ультразвуковой ангиографии магистральных почечных сосудов. Проведена сравнительная оценка эффективности трехмерной ультразвуковой ангиографии и трехмерной контрастной магнитно-резонансной ангиографии в оценке сосудов почек. Впервые разработан алгоритм с применением трехмерной ультразвуковой ангиографии в комплексном лучевом исследовании почечных сосудов.

Практическая значимость работы

Предложенная методика трехмерной ультразвуковой ангиографии магистральных почечных сосудов с диуретической нагрузкой обеспечивает точную и быструю оценку патологических изменений сосудов почек.

Применение новой методики позволяет точно оценить ход и взаимоотношение магистральных сосудов почек с лоханочно-мочеточниковым сегментом и мочеточниками, что необходимо для выбора тактики оперативного вмешательства.

Предлагаемый нами диагностический алгоритм дает возможность оптимизировать процесс исследования пациентов с заболеваниями почек и верхних мочевых путей, что помогает определить дальнейшую тактику ведения больных, вести динамическое наблюдение, а в ряде случаев избежать проведения ионизирующих, инвазивных и дорогостоящих исследований.

Положения, выносимые на защиту

1. Разработанная методика - трехмерная ультразвуковая

ангиография с диуретической нагрузкой является

высокоинформативным методом в диагностике уретеро-вазальных конфликтов.

2. Применение трехмерной ультразвуковой ангиографии с диуретической нагрузкой обеспечивает точную и быструю оценку патологических изменений магистральных почечных сосудов.

3. Использование ЗЭ УЗА с диуретической нагрузкой позволяет повысить точность ультразвукового метода в оценке взаимоотношений магистральных почечных сосудов с лоханочно-мочеточниковым сегментом и мочеточником перед планируемым оперативным вмешательством.

4. Трехмерная ультразвуковая ангиография с диуретической нагрузкой является высокоэффективным методом в дифференциальной диагностике причин обструктивных изменений со стороны верхних мочевых путей и позволяет неинвазивно оценивать эвакуаторную функцию почек.

5. Ввиду возможности многократного повторения исследования без лучевой нагрузки, высокой точности диагностики и мониторинга лечения. ЗБ УЗА с ДН является важнейшим и необходимым звеном в алгоритме обследования пациентов при подозрении на развитие уретеро-вазального конфликта. ЗЭ УЗА с ДН следует рассматривать, как скрининговую методику для отбора пациентов на МР-ангиографию, рентгеновскую ангиографию почек, а в случае невозможности их проведения и как метод выбора.

Реализация результатов работы

Основные положения диссертации используются в работе ультразвуковых кабинетов кафедры лучевой диагностики Учебно-научного центра Медицинского центра Управления делами Президента РФ, в работе урологического отделения Объединенной больницы с поликлиникой и Центральной клинической больницы с поликлиникой Медицинского центра Управления делами Президента РФ, на циклах тематического усовершенствования врачей ультразвуковой диагностики кафедры лучевой диагностики Медицинского центра Управления делами Президента РФ, при чтении лекций, проведении семинарских и других занятий.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: На научно-практической конференции «Редкие наблюдения и ошибки ультразвуковой и функциональной диагностики», РНЦХ РАМН, 24 мая 2001г., на научной конференции «Новые технологии в

медицинской радиологии» ЦНИРИ, г. Санкт-Петербург, 24 - 25 октября 2001 г., на 7 симпозиуме Радиология 2002 «Лучевая диагностика и лучевая терапия в клинике 21 века», г. Москва 2002 г., на 9 Международной конференции «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине», «Ангиодоп - 2002», г. Сочи, 16-20 мая 2002 г., на Европейском конгрессе радиологов ЕСЯ' 2002 г, г. Вена, Австрия, 1-5 марта 2002 г., на 4 Всероссийском научном форуме «Радиология 2003», г. Москва, 15-18 апреля 2003 г., на Невском радиологическом форуме «Из будущего в настоящее», г. Санкт-Петербург, 9-12 апреля 2003 г., на Европейском конгрессе радиологов ЕСЯ' 2003 г, г. Вена, Австрия, 7-11 марта 2003 г., на 4 съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, г. Москва, 27-30 октября 2003 г. Апробация диссертации состоялась 17 июля 2003 г. на совместной научно-практической конференции кафедры лучевой диагностики Учебно-научного центра Медицинского центра Управления делами Президента РФ, отделений Объединенной больницы с поликлиникой МЦ УДП РФ, Центральной клинической больницы с поликлиникой МЦ УДП РФ, поликлиник МЦ УДП РФ.

Публикации

По материалам работы опубликовано 19 печатных работ, подана заявка об изобретении ультразвукового способа диагностики уретеро-вазальных конфликтов в области лоханочно-мочеточникового сегмента.

Структура диссертации

Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и сокращений. Диссертация иллюстрирована 42 рисунками, 13 таблицами, 5 диаграммами и графиками, 1 схемой. Указатель литературы включает 146 источников, из них 60 отечественных и 86 иностранных авторов.

2. ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клинический материал и методы исследования

В основу настоящей работы положены результаты ультразвукового исследования 149 пациентов с патологией почек и верхних мочевых путей, с 1999 по 2003 гг. наблюдавшиеся в поликлиниках Медицинского центра Управления делами Президента РФ, а также в

больницах Медицинского центра: Объединенной больнице с поликлиникой, Центральной клинической больнице с поликлиникой.

Все пациенты были распределены по двум группам. Первую группу составили 80 специально отобранных пациентов с целью разработки нового метода - трехмерной ультразвуковой ангиографии. Из них 60 пациентов с опухолями почек без каких-либо данных за наличие обструкции мочевыводящих путей по данным обычного УЗИ и КТ. Всем этим пациентам для окончательной верификации диагноза была выполнена рентгеновская ангиография, рентгеновская венокаваграфия и трехмерная MP-ангиография в сочетании с МР-урографией, поэтому у пациентов данной группы мы могли не только разработать технику и методику 3D УЗА, но и сопоставить результаты ультразвукового, рентгеновского и магнитно-резонансного методов исследования. И подгруппа из 20 первоначально отобранных пациентов с пиелоэктазией или гидронефротической трансформацией почек, обусловленной обструкцией ВМП по данным обычного УЗИ, экскреторной урографии и ретроградной уретеропиелографии, которым проводилось функциональное исследование с внутривенным введением диуретического вещества. Изучение диагностических возможностей разработанной методики 3D УЗА с диуретической нагрузкой проводилось в сопоставлении с другими методами: контрастной MP-ангиографией с МР-урографией, рентгеновской ангиографией и радиоизотопной реносцинтиграфией.

Основную (вторую) группу составили 69 пациентов, у которых по данным обычного ультразвукового исследования, обзорной рентгенографии брюшной полости, экскреторной урографии и ретроградной уретеропиелографии была диагностирована хроническая обструкция верхних мочевых путей. Все пациенты этой группы были проспективно исследованы с применением разработанной методики 3D УЗА, дополненной диуретической нагрузкой. Полученные данные 2 группы были верифицированы с помощью трехмерной МР-ангиографии с МР-урографией, рентгеновской ангиографии, рентгеновской венокаваграфией и при операции. По результатам проведенной работы проводился сравнительный анализ 3D УЗА с 3D УЗА с ДН для определения диагностической эффективности данных методик в выявлении уретеро-вазального конфликта.

Ультразвуковые исследования ВМП и магистральных почечных сосудов проводились на аппаратах экспертного класса "Sonoline Elegra" (фирма Siemens) и "Aplio" (фирма Toshiba), оснащенных режимами тканевой гармоники, адаптивного колорайзинга, ЦДК, ЭК,

ИД, трехмерными программами. Протокол ультразвукового исследования включал следующий порядок использования методик:

1. В-режим,

2. Тканевая гармоника, адаптивный колорайзинг,

3. Цветовое допплеровское картирование,

4. Энергетическое картирование,

5. Импульсноволновая допплерография,

6. Трехмерная ультразвуковая ангиография,

7. Трехмерная ультразвуковая ангиография с диуретической нагрузкой.

3D УЗА всем пациентам была дополнена проведением функционального ультразвукового исследования почек с диуретической нагрузкой в сочетании с трехмерной реконструкцией. Диагноз был подтвержден при комплексном исследовании с применением следующих методик: рентгеновская ангиография и рентгеновская венокаваграфия у 116 больных, контрастная магнитно-резонансная ангиография с магнитно-резонансной урографией у 69 больных, операция у 72 пациентов, радиоизотопная реносцинтиграфия у 84 пациентов. Статистическая обработка данных проводилась при помощи электронных таблиц программы Microsoft Excel. Проводилась сравнительная оценка информативности стандартного метода двухмерной ультразвуковой ангиографии (2D УЗА), 3D УЗА с ДН и верифицирующих методик в диагностике уретеро-вазальных конфликтов. Использовались принятые в литературе критерии оценки специфичности, чувствительности, точности, положительной и отрицательной предсказательной ценности.

Результаты исследований Первый этап нашей работы заключался в разработке методики -3D УЗА с целью оптимизации визуализации магистральных почечных сосудов на 60 пациентах. На начальном этапе визуализация магистральных почечных сосудов осуществлялась с помощью цветового допплеровского и энергетического картирования. ЦДК использовалось для определения направления движения тока крови в почечных сосудах, при этом эритроциты, движущиеся по направлению к датчику формировали на экране монитора сигнал красного цвета, а от датчика-синего цвета. С помощью ЭК получались уголнезависимые изображения сосудистых структур с любым направлением тока крови. Для оптимизации цветового изображения нами была установлена индивидуальная настройка всех параметров, включая: мощность сигнала (Gain), частоту повторения импульсов (Pulse Repetition

Frequency), фильтр стенки сосуда (Wall Filter), скоростные показатели кровотока (Flow), таблица 1.

Таблица 1. Значения установочных параметров кровотока при исследовании магистральных почечных сосудов.

Параметры Обозначения Значения

Мощность Gain 50-75 %

Частота повторения импульсов PRF 750-900 Гц

Частотный фильтр Wall Filter Medium

Показатели скорости кровотока Flow High-flow

Мощность настраивалась на среднем уровне для наилучшей визуализации крупных сосудов и уменьшалась до исчезновения артефактов. Параметры частоты повторения импульсов настраивались на высокие значения. Данный параметр позволял фильтровать и элиминировать частоту движения стенок сосудов кровотока, находившуюся в определенном диапазоне частот. Для оптимальной визуализации аорты, почечных артерий и подавления сигнала от нижней полой и почечной вен применялся режим ЭК с настройкой на получение высокоскоростного кровотока и фильтром средней частоты. Значение частотного фильтра коррелировало со значением частоты повторения импульсов: с увеличением частотного фильтра значение устанавливаемой частоты повторения импульсов повышалось. Для визуализации крупных сосудов использовались высокоскоростные показатели кровотока. В режиме импульсноволновой допплерографии подтверждался артериальный или венозный спектры исследуемых сосудов. Отличительной характеристикой допплеровского сигнала в почечных артериях являлся быстрый систолический подъем и длительная высокоскоростная кривая во время диастолы. Допплеровская кривая для магистральных почечных вен носила практически постоянный характер, обладая лишь небольшой фазовой зависимостью от дыхания. Далее традиционная методика исследования в режиме Ю УЗА с применением ЦДК или ЭК во всех случаях была дополнена новым методом - трехмерной ультразвуковой ангиографией для получения информации о состоянии магистральных почечных сосудов, их взаимоотношении со

структурой почки, ЛМС и мочеточником. Создание и воспроизведение трехмерного изображения были основаны на следующих этапах:

1. оптимизация изображения;

2. сбор объемной информации;

3. построение трехмерного изображения;

4. послойный анализ отдельных секционных изображений;

5. обработка объемной информации;

6. архивирование волюметрической информации.

Оптимизация изображения

Для качественного сбора информации и точного отображения магистральных почечных сосудов при 3D УЗА требовалось несколько факторов: наличие четких внешних контуров сосуда и гомогенность цветовых внутрипросветных сигналов. Близость расположения петель кишечника зачастую не позволяла избежать артефактов от периодически возникающих перистальтических волн, поэтому для построения трехмерного ультразвукового ангиографического изображения была необходима тщательная предварительная подготовка больного и правильный подбор параметров цветового сигнала: скорости кровотока, фильтров, мощности цветового сигнала, насыщенности цвета, выбор оптимального акустического окна.

С целью улучшения качества визуализации почечных сосудов и ВМП нами была выработана схема предварительной подготовки пациента к исследованию, включающая соблюдение за три дня до исследования бесшлаковой диеты с исключением черного хлеба, молочных продуктов, свежих овощей и фруктов, бобовых и прием ферментов (фестал, мезим-форте и др.) в дозировке - по 1 табл.хЗ раза в день.

Для оптимизации цветового изображения использовалась индивидуальная настройка всех параметров, включая: мощность сигнала (Gain), частоту повторения импульсов (Pulse Repetition Frequency), фильтр стенки сосуда (Wall Filter), скоростные показатели кровотока (Flow), угол ротации датчика (Scan Angle), скорость ротации датчика (Scan speed), таблица 2.

Таблица 2. Значения установочных параметров кровотока при исследовании магистральных почечных сосудов в режиме ЗО УЗА.

Параметры Обозначения Значения

Мощность Gain 50-75 %

Частота повторения импульсов PRF 1500 Гц

Частотный фильтр Wall Filter High

Показатели скорости кровотока Flow High-flow

Угол ротации датчика Scan Angle 45-60 °

Скорость ротации датчика Scan speed Low-Medium

Мощность настраивалась на среднем уровне для наилучшей визуализации крупных сосудов и уменьшалась до исчезновения артефактов. Параметры частоты повторения импульсов настраивались на высокие значения. Данный параметр позволял фильтровать и элиминировать частоту движения стенок сосудов кровотока, находившуюся в определенном диапазоне частот. Для оптимальной визуализации аорты, почечных артерий и подавления сигнала от нижней полой и почечной вен применялся режим ЭК с настройкой на получение высокоскоростного кровотока и фильтром высокой или средней частоты. Значение частотного фильтра коррелировало со значением частоты повторения импульсов: с увеличением частотного фильтра значение устанавливаемой частоты повторения импульсов повышалось. Для визуализации крупных сосудов использовались высокоскоростные показатели кровотока.

Сбор объемной информации

Для сбора трехмерной информации использовалась специальная программа аппарата «3D». Все пациенты были исследованы по специальной схеме в положении лежа на спине или левом (правом) боку с задержкой дыхания в фазе глубокого вдоха, а также в положении стоя. Сбор трехмерной информации проводился с применением обычного конвексного абдоминального датчика 3,5 С 40 Н в режиме "свободной руки". Для наилучшей визуализации магистральных почечных сосудов создавалось оптимальное акустическое окно, обеспечивающее создание минимального количества артефактов. В зависимости от длины почки угол ротации датчика составлял 45 или 60°. Скорость ротации датчика задавалась параметрами выбранной программы: «Low» - медленная или «Medium» - средняя в зависимости от объема сканируемой поверхности. Во время сканирования датчик плавно поступательно перемещался исследователем по заданной траектории при механическом способе получения трехмерной информации, либо находился в стационарном положении при автоматическом сборе. Длительность сбора трехмерной информации варьировала от 9 до 18

секунд (в среднем 13 секунд). Все данные об объеме сохранялись на жестком диске ультразвукового аппарата.

Построение трехмерного изображения

Все полученные данные об объеме сохранялись в компьютерной памяти УЗ-аппарата с последующим отбором изображений для мультипланарной волюметрической реконструкции. После сбора и сохранения в памяти информации об объеме на экране монитора аппарата автоматически отображалось изображение в трех взаимно перпендикулярных плоскостях, благодаря мультипланарной реконструкции (Multiplanar Reconstruction или MPR). Затем проводилась оптимизация полученного изображения с помощью программы «High definition».

Послойный анализ отдельных секционных изображений

Далее путем ротации полученное изображение послойно изучалось. Одновременная визуализация всех трех плоскостей позволяла получать точное представление об объемном предмете и позволяла проводить качественную оценку васкуляризации.

Обработка объемной информации

С целью достижения максимального качества изображения использовались различные режимы обработки информации. Для построения волюметрического изображения почечных артерий применялся режим максимальной интенсивности сигнала (Maximum Intensity Projection или «М1Р»), Для отображения расширенных собирательных полостей почки, JIMC и мочеточника - режим минимальной интенсивности сигнала (Minimum Intensity Projection или «MIN»). Комбинация двух режимов обеспечивала оптимальную визуализацию расположения и хода сосудов относительно собирательных полостей почки, JIMC и мочеточника.

Архивирование волюметрической информации

Все данные об объеме сохранялись на жестком и магнитно-оптическом дисках ультразвукового аппарата. Видеоклипы вращающихся виртуальных изображений записывались на видеокассету для последующего анализа с клиницистами.

В ходе проведенной нами работы по разработке новой ультразвуковой методики проводилась качественная оценка полученных трехмерных изображений. Для этой цели мы проанализировали качество визуализации трехмерных изображений магистральных почечных сосудов и информативность шести стандартных позиций из трех стандартных доступов, применяемых для визуализации магистральных почечных сосудов.

Для визуализации магистральных почечных сосудов использовали три стандартных доступа - передний, боковой и задний. При этом мы применяли следующие шесть стандартных позиций:

1. передний доступ поперечное сечение

2. боковой правый доступ поперечное сечение

3. боковой левый доступ поперечное сечение

4. задний правый доступ поперечное сечение

5. задний левый доступ поперечное сечение

6. боковой правый доступ продольное сечение

Проводилась также качественная оценка точности трехмерных изображений при визуализации магистральных почечных сосудов из шести стандартных позиций в сопоставлении с референтными методами. Проанализировав полученные результаты при разработке метода 30 УЗА с целью оптимизации визуализации магистральных почечных сосудов, были сформулированы следующие положения: из переднего доступа в поперечном сечении наилучшее качество визуализации признано при исследовании правой почечной артерии и левой почечной вены; из бокового правого доступа в поперечном сечении наилучшее качество визуализации признано при исследовании правой почечной артерии и правой почечной вены; из бокового левого доступа в поперечном сечении наилучшее качество визуализации признано при исследовании левой почечной артерии и левой почечной вены; из заднего правого доступа в поперечном сечении наилучшее качество визуализации признано при исследовании дистальных отделов правой почечной артерии и правой почечной вены на уровне ворот правой почки; из заднего левого доступа в поперечном сечении наилучшее качество визуализации признано при исследовании дистальных отделов левой почечной артерии и левой почечной вены на уровне ворот левой почки; задний правый (левый) доступ в поперечном сечении признан оптимальным при невозможности трехмерной реконструкции магистральных почечных сосудов из бокового правого (левого) доступа; из бокового правого доступа в продольном сечении наилучшее качество визуализации признано при исследовании левой и правой почечных артерий на уровне устьев, а также правых почечных вен на уровне впадения в нижнюю полою вену. Наибольшую точность в определении количества и уровня отхождения почечных сосудов обеспечивает правый боковой доступ в продольном сечении. Наибольшую информативность в определении характера изменения и направлении хода магистральных почечных сосудов справа демонстрирует правый доступ в продольном сечении,

наибольшую информативность в определении характера изменения и направлении хода магистральных почечных сосудов слева обеспечивает передний доступ из поперечного сечения.

На втором этапе в нашей работе с целью попытки расширения диагностического потенциала новой трехмерной методики была использована дополнительная ультразвуковая методика с применение диуретической нагрузкой - ЗО УЗА с ДН. Сочетание технологии трехмерной ультразвуковой ангиографии и нагрузочного диуретического теста, благодаря различиям в интенсивности сигнала, обеспечивала качественную оценку взаимоотношений магистральных сосудов почек с собирательными полостями, ЛМС и мочеточниками (в условиях их визуализации). С этой целью первоначально было отобрано 20 пациентов с пиелоэктазией или гидронефрозом почек, обусловленных обструкцией ВМП и подтвержденных при обычном УЗИ, экскреторной урографии и ретроградной уретеропиелографии. Именно у пациентов этой подгруппы были отработаны основные диагностические и методологические приемы методики трехмерной ультразвуковой ангиографии, дополненной диуретической нагрузкой. В ходе проведенной нами была разработана наиболее оптимальная последовательность проведения методики ЗЭ УЗА с ДН. Первоначально, в режиме серой шкалы оценивались размеры почки (длина, ширина, толщина), толщина почечной паренхимы, поперечный размер лоханки. Далее внутривенно вводилось диуретическое вещество "Лазикс" в дозе 0,3 мг/кг массы тела. Через 7, 15, 30 и 45 минут, после введения диуретика и после микции проводились повторные измерения поперечного размера лоханки для оценки выделительной функции почки. Результаты представлялись в виде графика, отражающего изменения диаметра лоханки в зависимости от прошедшего с начала введения диуретика времени. Динамические кривые опорожнения лоханки в зависимости от времени, прошедшего с момента введения диуретического вещества помогали судить о выделительной функции почки. Согласно выделенным 3 типам кривых, характеризующих опорожнение лоханки в зависимости от времени, прошедшего после введения диуретического вещества, косвенно определялось состояние ВМП: 1.необструктивный тип - в случаях, когда после введения диуретика к 30 минуте лоханка расширялась, а к 45 минуте размеры ее возвращались к исходным; 2.обструктивный тип - после введения диуретика лоханка расширялась и к 45 минуте достигала состояния «плато»; 3.смешанный или частично обструктивный тип - в случаях, когда после расширения

лоханки к 45 минуте ее размеры уменьшались по сравнению с размерами максимального расширения, но не приближались к исходным.

На уровне оптимальной визуализации максимально расширенного мочеточника для оптимизации изображения магистральных почечных сосудов и их взаимоотношений с ВМП проводилось построение трехмерных ультразвуковых изображений, описанное выше. Исследование, записанное на видеокассету и сохраненное на диске аппарата, подвергалось анализу с оценкой полученных данных.

Проводилась качественная оценка трехмерных изображений при визуализации магистральных почечных сосудов из шести стандартных позиций, рассмотренных ранее, в сопоставлении данных 30 УЗА с ДН с верифицирующими методами. Данный анализ позволил проследить значительное превосходство 30 УЗА с ДН над трехмерной ультразвуковой методики без диуретической нагрузки в определении количества, уровня отхождения, характера изменений и направления хода при исследовании магистральных почечных сосудов. При этом наибольшую точность в определении количества и уровня отхождения почечных сосудов обеспечивал правый боковой доступ в продольном сечении, наибольшую информативность в определении характера изменения и направлении хода магистральных почечных сосудов справа демонстрировал правый доступ в продольном сечении, а наибольшую информативность в определении характера изменения и направлении хода магистральных почечных сосудов слева обеспечивал передний доступ из поперечного сечения.

Преимущество новой методики ЗЭ УЗА с ДН заключалась в том, что после введения диуретика отмечалось ускорение кровотока в сосудах почки, в том числе, и в добавочных, что в свою очередь значительно улучшало условия визуализации сосудов на фоне расширенных ЧЛС и мочеточников и позволяло в большем проценте случаев диагностировать сосудистую причину стриктуры в зоне ЛМС или мочеточника у 20 пациентов с хроническими обструктивными изменениями со стороны верхних мочевых путей.

Применение диуретической нагрузки помогло также оценить функциональное состояние почек, а именно, выделительную функцию почек, что имело большое значение в дальнейшей тактике ведения данных пациентов. При сопоставлении данных радиоизотопной реносцинтиграфии с различными типами кривых при ЗО УЗА с ДН, отражающих эвакуаторную функцию почек, была обнаружена полная корреляция полученных данных.

В ходе разработки методики ЗО УЗА с ДН были получены все возможные, из ранее представленных, типы кривых. Необструктивный тип был выявлен у 2 (10%) пациентов из 20, обструктивный тип - у 7 (35%) человек, смешанный или частично обструктивный тип - у 11 (55%) больных. Необструктивный и смешанный типы кривых свидетельствовали о сохраненной эвакуаторной функции почек. На третьем этапе с целью определения диагностической эффективности ЗО УЗА с ДН в диагностике УВК было исследовано 69 пациентов с гидронефротической трансформацией почек, подтвержденной по данным обычного УЗИ, обзорной рентгенографии брюшной полости, экскреторной урографии и ретроградной уретеропиелографии. Основные клинические и лабораторные проявления у пациентов с обструкцией ВМП значительно варьировали. При ультразвуковом исследовании оценивались сосудистая анатомия, количество магистральных почечных артерий и вен, кровоснабжающих страдающую почку, наличие раннего деления почечных артерий (< 2 см от аорты), ход сосудов относительно ЛМС (кпереди или кзади), наличие сосудов в зоне 2 см от места сужения в зоне ЛМС. По результатам проведенной работы проводился сравнительный анализ 30 УЗА с ЗО УЗА с ДН для определения диагностической эффективности данных методик в выявлении уретеро-вазального конфликта. 35 пациентов были оперированы: у 22 человек была выполнена открытая операция, у 13 - эндопиелотомия. Результаты сопоставления данных трехмерных ультразвуковых методик (ЗО УЗА и 30 УЗА с ДН) с верифицирующими методами в количественной оценке магистральных почечных артерий представлены в таблице 3.

Таблица 3. Результаты методик 30 УЗА и 30 УЗА в сопоставлении с верифицирующими методами в количественной оценке магистральных почечных артерий

Характеристики 30 УЗА ЗБ УЗА сДН РА, МРА п = 69 (%)

Добавочные почечные артерии справа 21(30%) 23(33%) 27(39%)

Добавочные почечные артерии слева 9(13%) 12(17%) 15(21%)

Одна добавочная почечная артерия 14(20%) 17(24%) 21(30%)

Две добавочные почечные артерии 2(2%) 3(4%) 4 (5%)

Три добавочные почечные артерии 1(1%) 1(1%) 1 (1%)

Множественные почечные артерии 2(2%) 2(2%) 2 (2%)

Двойные почечные артерии 1(1%) 3(4%) 5 (7%)

Раннее деление почечных артерий 10(14%) 12(17%) 18(26%)

Нижнеполярные добавочные почечные артерии 21(30%) 24(34%) 26(37%)

Верхнеполярные добавочные почечные артерии 9(13%) 11(15%) 12(17%)

Почечные артерии, идущие по передней поверхности ЛМС и мочеточника 6(8%) 12(17%) 15(21%)

Стеноз почечной артерии 1(1%) 1(1%) 2 (2%)

Число ложно - положительных заключений о наличии добавочных почечных артерий при ЗБ УЗА с ДН составило 3 случая, наличии двойной почечной артерии - 1, наличии раннего деления основной сосудистой ножки - 2, о стенозе почечной артерии - 2 случая. Причинами получения таких данных было получение неудовлетворительного изображения магистральных почечных сосудов ввиду конституциональных особенностей пациента, выраженного метеоризма брюшной полости, неадекватного контакта с пациентом, артефактов и неправильной интерпретации полученных трехмерных данных при мультипланарной реконструкции.

Добавочные почечные вены диагностированы у 8 (11%) пациентов. Также как и добавочные почечные артерии, почечные вены чаще наблюдались у женщин. Справа почечные вены выявлены в И (15%) случаях, слева меньше - в 8 (11%). Одна добавочная почечная вена была выявлена в 5 (7%) случаях, две - в 2 (2%), три добавочных почечных артерии - в 1 (1%) случае, множественные - в 2 (2%). Ретроаортальный ход левой почечной вены был диагностирован у 3 пациентов (4%). Новый метод позволял четко визуализировать аорту и нижнюю полую вену во фронтальной плоскости, значительно повышая информативность ультразвукового исследования.

Диагностика добавочных почечных вен при ультразвуковом исследовании не вызывала особых затруднений и не требовала проведения отдельного исследования, как при рентгеновском или

магнитно-резонансном исследованиях. Применение ЦДК позволяло при трехмерной реконструкции дифференцировать артерии и вены на одном изображении. Таким образом, сопоставление диагностических возможностей трехмерной ультразвуковой ангиографии без диуретической нагрузки и с диуретической нагрузкой в оценке магистральных почечных сосудов продемонстрировало превосходство 3D УЗА с ДН над 3D УЗА. Диагностическая информативность 3D УЗА с ДН в оценке магистральных почечных артерий значительно повысилась: положительная предсказательная ценность с 88% до 90%, отрицательная предсказательная ценность с 90% до 94%, чувствительность с 87% до 92%, специфичность с 85% до 89%, точность с 89% до 93%. Диагностическая информативность 3D УЗА с ДН в оценке магистральных почечных вен также повысилась: положительная предсказательная ценность с 78% до 82%, отрицательная предсказательная ценность с 92% до 94%, чувствительность с 84% до 89%, специфичность повысилась с 88% до 91%, точность с 90% до 93%.

Технология 3D УЗА с мультипланарной реконструкцией в сочетании с диуретической нагрузкой помогла точнее установить уровень стриктуры ВМП, а последующая обработка изображений в режимах MIN и MIP, обеспечивала одновременную визуализацию собирательных полостей почки, мочеточника и сосудов почки, что являлось основополагающим фактором для диагностики уретеро-вазального конфликта. Результаты сравнительного анализа трехмерных ультразвуковых методик с верифицирующими методами в диагностике причин обструкции ВМП представлены в таблице 4.

Таблица 4. Результаты сравнительного анализа ЗБ УЗА и 30 УЗА с ДН с верифицирующими методами в диагностике причин обструкции ВМП

Методы Прнчнны обструкции 3D УЗА п=69(%) 3D УЗА с ДН п=69(%) ВМ п=69(%)

1. УВК вследствие добавочной почечной артерии 3(4,3%) 7(10,1%) 9(13%)

2. УВК вследствие двойной почечной артерии 1(1,4%) 2(2,8%) 3(4,3%)

3. УВК с основной сосудистой ножкой при нефроптозе 1(1,4%) 3(4,3%) 3(4,3%)

4. УВК при раннем делении основной ПА 4 (5,7%) 6(8,6%)

4. Симптом «левой яичниковой вены» 1(1,4%) 1(1,4%) 1(1,4%)

5. Врожденная стриктура мочеточника 13(18,8%) 22(31,8%) 26(37,6%)

6. Мочекаменная болезнь 2(2,8%) 3(4,3%) 3(4,3%)

7. Опухоль верхней трети мочеточника 1(1,4%) 1(1,4%) 1(1,4%)

Число ложно - отрицательных заключений о развитии У В К вследствие добавочной почечной артерии составили 2 случая, о развитии УВК с основной сосудистой ножкой при нефроптозе - 1, о врожденной стриктуре мочеточника - 4 случая, об обструкции ВМП ввиду мочекаменной болезни - 2 случая, о развитии УВК вследствие раннего деления основной сосудистой ножки — 1 случай. Впоследствии анализ обработанных трехмерных изображений выявил, что причинами ложно - отрицательных заключений явилась недостаточно четкая проработка контура лоханки и затрудненная идентификация локализации сосуда.

Анализ сопоставления результатов в диагностике причин обструкции ВМП дает основания утверждать, что наибольшую информативность методика 3D УЗА с ДН показала при выявлении стриктур ВМП, обусловленных сосудистыми аномалиями. У 43 (62,3%) пациентов с помощью 3D УЗА с ДН были уточнены ход и взаимоотношение сосудов с суженным участком. Применение 3D УЗА с ДН позволило существенно повысить точность трехмерной ультразвуковой методики в выявлении уретеро-вазальных конфликтов до 97 %. Трехмерные изображения ЧЛС почки, полученные в условиях усиленного диуреза в режиме MIN интенсивности сигнала, были сопоставимы с изображениями при МР-урографии и экскреторной урографии. При ультразвуковом исследовании за счет лучшей контрастной проработки и разрешающей способности имелась возможность более точной визуализации зоны сужения и периуретеральных тканей. Таким образом, показатели

диагностической информативности при ЗО УЗА с ДН по сравнению с данными, полученными в ходе проведения ЗЭ УЗА в диагностике причин обструкции ВМП, обусловленных развитием уретеро-вазального конфликта существенно повысились: положительная предсказательная ценность с 87 % до 96 %, отрицательная предсказательная ценность с 88 % до 94 %, чувствительность с 89 % до 98 %, специфичность с 87 % до 96 %, точность с 90 % до 97 %.

Применение диуретической нагрузки помогло также оценить функциональное состояние почек, а именно, выделительную функцию почек, что имело большое значение в дальнейшей тактике ведения данных пациентов. Анализ полученных при ЗЭ УЗА с ДН результатов позволил определить типы кривых, отражающих эвакуаторную функцию почек у всех 69 пациентов. При сопоставлении данных радиоизотопной реносцинтиграфии с различными типами кривых при ЗБ УЗА с ДН, отражающих эвакуаторную функцию почек, обнаружена полная корреляция полученных данных. Необструктивный тип был выявлен у 8(11%) пациентов, обструктивный тип - у 20(28%) человек, смешанный или частично обструктивный тип - у 41(59%) больных. У большинства наблюдаемых нами пациентов преобладали смешанный и обструктивный типы кривых. Необструктивный и смешанный типы кривых свидетельствовали о сохраненной эвакуаторной функции почек.

Таким образом, ЗО УЗА с ДН показала высокую эффективность в выявлении уретеро-вазальных конфликтов и оценке магистральных сосудов почек. Разработанная трехмерная ультразвуковая ангиография с диуретической нагрузкой явяляется высокоинформативной в выявлении причин нарушений уродинамики верхних мочевых путей и должна занять важное место в диагностическом алгоритме пациентов при подозрении на развитие УВК. Благодаря информативности, неинвазивности, относительной дешевизне, отсутствию лучевой нагрузки и возможности многократного повторения ультразвуковой метод получил широкое распространение с целью диагностики причин обструкции ВМП. Использование мультипланарной реконструкции при ЗЭ УЗА с ДН помогает объективно оценить не только состояние почечных сосудов, но и дает представление о взаимоотношении сосудов с окружающими структурами, что оказывает неоценимую помощь хирургам при планировании оперативных вмешательств. ЗЭ УЗА с ДН можно применять при сниженной функциональной способности почек, при непереносимости РКВ, у беременных и детей.

Кроме вышеперечисленных преимуществ, полученная при ЗЭ УЗА с ДН информация необходима при выборе тактики лечения, а также для оценки результатов лечения.

Новая методика позволяет не только диагностировать место стриктуры ВМП, но и определить протяженность стриктуры, что в ряде случаев позволит отказаться от ретроградной уретеропиелографии. К существенным преимуществам данной методики также можно отнести и то, что она позволяет осуществлять динамический контроль на этапах консервативного лечения пиелоэктазий. Используя ЗБ УЗА в сочетании с диуретической нагрузкой можно прогнозировать развитие органической обструкции и своевременно отказаться от проведения консервативной терапии ранних стадий гидронефротической трансформации.

Исходя из установки использования наиболее оптимального диагностического пути или алгоритма были разработаны определенные этапы применения методов диагностики при подозрении на развитие УВК. Так, на первом этапе применения методов диагностики должен использоваться ультразвуковой метод. Пациент с признаками суправезикальной обструкции первоначально должен быть обследован с помощью обычного ультразвукового исследования. Обычное ультразвуковое исследование может быть применено как скрининговое, так и как диагностическое. Исследование у пациентов с пиелоэктазией или гидронефротической трансформацией почек начинают с В-режима по общепринятой методике для определения формы, контуров, положения и эхоструктуры почек, их размеров, степени ретенции ЧЛС и мочеточников (в условиях их визуализации), толщины паренхимы и состояния околопочечной клетчатки. Далее в режиме тканевой гармоники необходимо проводить оценку эхоструктуры почек и мочеточников, уточнить контуры, эхогенность и эхоструктуру подозрительного участка в почке, мочеточнике и на уровне ЛМС. Затем с целью исследования магистральных почечных сосудов следует применять методики ультразвуковой ангиографии при двухмерном режиме (ИД, ЭК, ЦДК). Благодаря методикам УЗ-ангиографии проводится оценка типа, характера, локализации, количества и протяженности магистральных почечных сосудов, их взаимоотношения с почками, ЛМС и мочеточниками. В режиме ИД уточняется характер спектра (артериальный или венозный) исследуемых сосудов. С помощью ЭК получаем уголнезависимые изображения сосудистых структур с любым направлением крови. ЦДК

используется для определения направления движения тока крови в почечных сосудах. Далее у пациентов с подозрением на наличие УВК на первом диагностическом этапе используется дополнительная ультразвуковая методика - трехмерная ультразвуковая ангиография с диуретической нагрузкой. В целом ряде случаев уже на первом этапе использования методов лучевой диагностики можно точно установить место и причину обструкции. Полученных с помощью ультразвукового исследования данных уже может хватить клиницисту для начала лечения и выбора тактики. В случае необходимости уточнения природы и характера обструкции переходят к следующему диагностическому этапу, когда арсенал методов диагностики расширяется за счет применения КТ- или МР-ангиографии. Эти методы должны сочетаться с МР-урографией, обеспечивающей хорошую визуализацию мочевыводящих путей. Обычно уже на втором этапе диагностического алгоритма причина обструкции ясна. Может быть также четко определен план лечения. Только в каких-нибудь исключительных случаях возможен переход к третьему, последнему этапу диагностического алгоритма, когда появляется необходимость выполнить рентгеновскую ангиографию. Это могут быть случаи, когда хирург перед оперативным вмешательством хочет получить высококачественную по разрешающей способности сосудистую карту оперируемой области, уточнить ход и расположение отдельных мелких ветвей. Ни с помощью МР - ангиографии, ни с помощью ЗБ УЗ-ангиографии обеспечить всю полноту сосудистой информации не представляется возможным. В большинстве же случаев, данных этих методов вполне достаточно и для установления правильного диагноза, определения места обструкции и планировании как оперативного, так и консервативного лечения. Данный алгоритм представлен на схеме 1.

Схема!

ВЫВОДЫ

1. Трехмерная ультразвуковая ангиография является высокоинформативным методом исследования магистральных почечных сосудов, позволяющим указывать их ход, количество и уровень отхождения. При этом положительная предсказательная ценность повысилась до 90 %, отрицательная предсказательная ценность до 94 %, чувствительность до 92 %, специфичность до 91 %, точность до 93 %.

2. Трехмерная ультразвуковая ангиография с диуретической нагрузкой позволяет выявлять локализацию почечного сосуда по отношению к лоханочно-мочеточниковому сегменту и мочеточнику, обеспечивая диагностику развития уретеро-вазапьных конфликтов с точностью 97 %, что оказывает помощь хирургам при выборе тактики оперативного лечения.

3. Новая ультразвуковая методика позволяет неинвазивно получать ультразвуковые данные, позволяющие судить о выделительной функции почек, полностью коррелирующие с данными радиоизотопной реносцинтиграфии.

4. При сопоставлении с данными магнитно-резонансной ангиографии, рентгеновской ангиографии и рентгеновской венокаваграфии трехмерная ультразвуковая ангиография с диуретической нагрузкой демонстрирует высокую эффективность в выявлении развития уретеро-вазальных конфликтов: положительная предсказательная ценность составляет 96 %, отрицательная предсказательная ценность - 94 %, чувствительность - 98 %, специфичность - 96 %, точность - 97 %.

5. Возможность многократного повторения исследования без лучевой нагрузки, высокая точность диагностики и мониторинг лечения при трехмерной ультразвуковой ангиографии в сочетании с диуретической нагрузкой является важнейшим и необходимым звеном в алгоритме обследования пациентов при подозрении на развитие уретеро-вазального конфликта, для отбора пациентов на магнитно-резонанснуюангиографию и рентгеновскую ангиографию почек, а в случае невозможности их проведения и как метод выбора.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Трехмерную ультразвуковую ангиографию с диуретической нагрузкой следует рассматривать в качестве скрининговой для отбора пациентов на магнитно-резонансную ангиографию и рентгеновскую ангиографию почек при подозрении на развитие уретеро-вазального конфликта, а при невозможности их выполнения у пациентов со сниженной функцией почек, непереносимости рентгеноконтрастных веществ, у детей и беременных женщин и как метод выбора.

2. Трехмерная ультразвуковая ангиография с диуретической нагрузкой позволяет неинвазивно точно оценивать взаиморасположение магистральных почечных сосудов относительно собирательных полостей почки и мочеточников, что помогает в выборе метода хирургического лечения и при динамическом контроле лечения.

3. Трехмерную ультразвуковую ангиографию с диуретической нагрузкой следует использовать для оценки эвакуаторной функции почек у пациентов при невозможности проведения радиоизотопной реносцинтиграфии.

4. Перед применением трехмерной ультразвуковой методики следует провести предварительную подготовку пациента, включающую бесшлаковую диету за три дня до исследования с целью улучшения визуализации магистральных почечных сосудов и ВМП.

5. С целью избежания артефактов от периодически возникающих перистальтических волн петель кишечника при построении трехмерного изображения необходим правильный подбор параметров цветового сигнала: скоростные показатели кровотока, фильтр стенки сосуда, мощность цветового сигнала, частота повторения импульсов, насыщенность цвета, угол и скорость ротации датчика и выбор оптимального акустического окна.

6. В ходе ультразвукового исследования при использовании трехмерного метода следует использовать возможности трех стандартных доступов из шести позиций, добиваясь наилучшего качества визуализации интересующей зоны.

7. С целью эффективной диагностики причин обструкции ВМП необходимо добиваться обязательной визуализации расширенного

мочеточника на фоне форсированной диуретической нагрузки для правильной интерпретации взаиморасположения мочеточника относительно магистральных почечных сосудов.

8. Для построения волюметрического изображения почечных артерий следует комбинировать режим максимальной интенсивности сигнала (MIP) с минимальной интенсивностью сигнала (MIN) для оптимального отображения взаиморасположения почечных сосудов относительно расширенных собирательных полостей почки, ЛМС и мочеточника.

9. Для оптимального обследования пациентов с подозрением на развитие УВК необходимо четко следовать разработанному диагностическому алгоритму.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Зубарев A.B., Гажонова В.Е., Панюшкин С.М., Перепадя Е.В., Бошков В.Б. //Трехмерная виртуальная эхоангиография почек// Эхография. - том 2,- №2,- 2001. - с. 124-129.

2. Зубарев A.B., Гажонова В.Е., Панюшкин С.М., Перепадя Е.В., Бошков В.Б., Михайлова Р.В. // Трехмерная виртуальная эхоангиография в выявлении добавочных почечных артерий.// Медицинская визуализация. -2001. - № 2. - с. 78-83.

3. Зубарев A.B., Гажонова В.Е., Перепадя Е.В., Панюшкин С.М.. Бошков В.Б. // Трехмерная виртуальная УЗ-ангиография при добавочных почечных сосудах. // Сборник тезисов Радиология 2001 «Алгоритмы в лучевой диагностике и программы лучевого и комплексного лечения больных». - Москва. - 2001. -С. 85.

4. Гажонова В.Е., Зубарев A.B., Перепадя Е.В., Панюшкин С.М., Бошков В.Б. // Трехмерная виртуальная УЗ-ангиография в диагностике патологии почечных сосудов. // Тезисы докладов 8 Международной конференции «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине» Ангиодоп -2001. - Сочи. - 2001. - с. 210-212.

5. Зубарев A.B., Гажонова В.Е., Перепадя Е.В., Бошков В.Б., Панюшкин С.М., Михайлова Р.В. // Диагностические возможности трехмерной и эхоконтрастной ультразвуковой ангиографии в оценке сосудов почки и почечного кровотока. // Материалы научно-практической конференции, посвященной 25-летию ОБП. - Москва. - 2001. - с. 96-99.

6. Зубарев A.B., Гажонова В.Е., Перепадя Е.В. // Трехмерная виртуальная ультразвуковая ангиография в оценке сосудов почки и почечного кровотока. // Тезисы докладов научной конференции «Новые технологии в медицинской радиологии» ЦНИРИ. - Санкт-Петербург. - 2001. - С. 26.

7. Зубарев A.B., Гажонова В.Е., Перепадя Е.В., Бошков В.Б., Зайцева Е.В. //Трехмерная ультразвуковая ангиография в диагностике стриктур верхних мочевых путей, обусловленных вазоуретеральным конфликтом. // Медицинская визуализация. - 2002. -№ 4. -с. 27-33.

8. Зубарев A.B., Гажонова В.Е., Перепадя Е.В. // 3D виртуальная эхоангиография с диуретической нагрузкой при

гидронефрозах. // Ультразвуковая, лучевая и функциональная диагностика (кровообращение, дыхание, пищеварение). -Москва. - 2002. - с. 151-155.

9. Зубарев A.B., Гажонова В.Е., Ларионов И.Н., Перепада Е.В., Бошков В.Б., Бачурина Е.М. // Оценка диагностических возможностей трехмерной ультразвуковой ангиографии в оценке сосудов почек при различных урологических заболеваниях. // Сборник тезисов Международной конференции по ультразвуковой диагностике, приуроченной к 10-летию кафедры ультразвуковой диагностики РМАПО МЗ РФ. «Ультразвуковая и функциональная диагностика» - 2002. - № 2. - С. 227.

10. Зубарев A.B., Ларионов И.Н., Гажонова В.Е., Перепадя Е.В., Панюшкин С.М. // Преимущества ультразвукового исследования с диуретической нагрузкой в диагностике причины развития гидронефроза. // Сборник тезисов ОБП «Некоторые актуальные вопросы клинической медицины». -Москва.-2002.-с. 149-150.

11. Зубарев A.B., Гажонова В.Е., Ларионов И.Н., Перепадя Е.В., Бошков В.Б. // Трехмерная УЗ-ангиография в выявлении обструкции верхних мочевых путей. // Сборник тезисов ОБП «Некоторые актуальные вопросы клинической медицины». -Москва. - 2002. - с. 147-148.

12. Зубарев A.B., Гажонова В.Е., Ларионов И.Н., Перепадя Е.В., Бошков В.Б., Бачурина Е.М. // Трехмерная УЗ-ангиография при обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента и мочеточника. // Тезисы докладов 9 Международной конференции «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине» «Ангиодоп - 2002». - Россия. -Сочи. - 2002. - с. 178-179.

13. Зубарев A.B., Гажонова В.Е., Перепадя Е.В., Ларионов И.Н., Бошков В.Б., Зайцева Е.В. // Трехмерная ультразвуковая ангиография в предоперационной оценке почечных сосудов при опухолях почек. // Тезисы докладов 10 Международной научной конференции «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине» Ангиодоп - 2003. -Сочи.-2003.-с. 137-138.

14. Зубарев A.B., Гажонова В.Е., Зайцева Е.В., Перепадя Е.В., Сальников Д.В. // Диагностические возможности магнитно-резонансной, ультразвуковой и рентгеновской ангиографии

при исследовании сосудов почек. // Медицинская визуализация,-2003.-№1. -с. 106-119.

15. Перепадя Е.В., Гажонова В.Е., Зубарев А.В. // Трехмерная ультразвуковая ангиография в диагностике уретеро-вазальных конфликтов. // Тезисы докладов] 0 Международной научной конференции «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине» Ангиодоп - 2003. - Сочи. - 2003. -с. 153-154.

16. Зубарев А.В., Гажонова В.Е., Ларионов И.Н., Бошков В.Б.., Перепадя Е.В., Панюшкин С.М. // Трехмерная ультразвуковая ангиография в диагностике причины обструкции верхних мочевых путей. // Материалы Невского радиологического форума «Из будущего в настоящее». - Санкт-Петербург. -2003.-С. 200.

17. Перепадя Е.В. // Трехмерная ультразвуковая ангиография в выявлении добавочных почечных сосудов. // Тезисы докладов 4 съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. // Москва. - 2003. - с. 196-197.

18. Zubarev A., Gajonova V., Perepadya Н., Boshkov V., Larionov I., Panyushkin S., Korolyeva T. // Three dimensional virtual US-angiography in the assessment of main renal vessels. // 14 European Congress of Radiology. - Austria. - Vienna. - March 1-5. -2002.-p. 228-229.

19. Gazhonova V., Zubarev A., Perepadya H. // The value of diuresis 3D virtual US-angiography in detection of ureteropelvic junction obstruction. U 15 European Congress of Radiology. - Austria. -Vienna. - March 7-11. -2003. - P. 282.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВМП - верхние мочевые пути

ЛМС - лоханочно-мочеточниковый сегмент

ЧЛС - чашечно-лоханочная система

УЗА - ультразвуковая ангиография

30 УЗА - трехмерная ультразвуковая ангиография

РКВ - рентгеноконтрастное вещество

ЭУ - экскреторная урография

УВК - уретеро-вазальный конфликт

КТ - компьютерная томография

РА - рентгеновская ангиография

РВКГ - рентгеновская венокаваграфия

МРА - магнитно-резонансная ангиография

МРУ - магнитно-резонансная урография

20 УЗА - двухмерная ультразвуковая ангиография

ЦЦК - цветовое допплеровское картирование

ЭК - энергетическое допплеровское картирование

ИД - импульсноволновая допплерометрия

ДН - диуретическая нагрузка

ВМ - верифицирующие методы

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление