Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Трансплантация фетальных клеток при хирургическом лечении больных циррозом печени и портальной гипертензией

На правах рукописи

Азатян Кристине Давидовна

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ФЕТАЛЬНЫХ КЛЕТОК ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ И ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в отделении экстренной хирургии и портальной гипертензии Российского научного центра хирургии РАМН.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук Г.В. Манукьян

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ:

Член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Г.Т. Сухих

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор СВ. Готье

доктор медицинских наук, профессор А.Ю. Разумовский

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ: Институт хирургии им. А.В. Вишневского Российской академии медицинских наук

Защита диссертации состоится «16» ноября 2004г. в 15.00 часов на заседании Диссертационного совета (К.001.027.01) Российского научного центра хирургии РАМН.

Адрес: 119874, г. Москва, Абрикосовский пер., д.2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНЦХ РАМН.

Автореферат разослан

Ж /О

2004г.

Ученый секретарь Диссертационного совета Член-корр. РАМН, профессор

А.В. Гавриленко

<№од</г

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. Портальная гипертензия (ПГ) - один из сложнейших разделов хирургической гастроэнтерологии [Пациора М.Д., 1984; Петровский Б.В. и соавт., 1994; Orloff M.J. et al., 1986].

Хирургические проблемы у больных циррозом печени (ЦП) и ПГ, возникают, в основном, тогда, когда появляется угроза кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка (ВРВПЖ) [Шерцингер А.Г., 1986; Ерамишанцев А.К. и соавт., 1995]. С целью лечения и профилактики этого осложнения используют ряд оперативных вмешательств, спектр которых варьирует от различных видов порто-кавальных сосудистых анастомозов и прямых вмешательств на ВРВПЖ до малоинвазивных методов [Жигалова СБ., 1993; Лебезев В.М., 1994; Киценко Е.И., и соавт., 2000; Conn N.O et al.; 1997].

Главным фактором, определяющим выполнимость хирургического вмешательства, течение раннего и отдаленного послеоперационных периодов, является хроническая гепато-целлюлярная недостаточность (ХГЦН) [Манукьян Г.В., 1992, 2003; Хазанов А.И., 1997; Ерамишанцев А.К. и соавт., 1998]. Возможности кардинальной коррекции ХГЦН в значительной мере ограничены. До настоящего времени основным и ведущим методом лечения больных остается поддерживающая терапия, эффективность которой не высока [Подымова С.Д., 1984; Шерлок Ш. и соавт., 1999; Levent К. et al., 2000].

Трансплантация печени, по всей видимости, не сможет в ближайшей перспективе кардинально изменить ситуацию, сложившуюся в лечении этого тяжелого страдания, в связи со сложностями, связанными с организацией донорского этапа и рядом других, прежде всего, экономических проблем [Константинов Б.А. и соавт., 1998; Moden В. et al, 1995; Richard К. Sterling et al,

Большой интерес вызывает оценка возможности компенсации ХГЦН и улучшения клинического течения заболевания с помощью новых клеточных технологий [Репин В.Г. и соавт., 1998]. Пересадка специализированных соматических клеток от взрослых доноров пока не нашла применения в клинике

2001].

из-за трудностей, свойственных органной трансплантации: получения качественной донорской ткани, низкой приживляемости и необходимости проведения иммуносупрессии [Mito M. et al, 1992, 1993; Strom S.C. et al, 1997; Levent K. et al, 2000]. Теоретически, наиболее полно соответствовать задаче замены и, одновременно, стимуляции обновления специализированных клеток печени с целью компенсации ХГЦН могла бы пересадка фетальных соматических и стволовых клеток печени. В пользу этого свидетельствуют многочисленные экспериментальные исследования [Лепехова С.А., 1998; Мамхегова Т.Р., 1998; Рахматулин СИ., 2000; Cardinale A. et al, 1987; Trotsky J., 1993]. Однако в литературе имеются лишь единичные сообщения о клиническом применении фетальных клеток у больных с острой печеночной недостаточностью и у пациентов с наследственными дефектами обмена [Habibuliah CM. et al., 1994; Vogels ВЛ., et al., 1996; Vicky Lee Ng. et al, 2000; Stephen M. et al, 2000].

Недостаточно изученной остается оценка влияния фетальных клеток у больных ЦП и ПГ. Неизвестна эффективность ТФК в зависимости от тяжести течения заболевания и, в связи с этим, возможность использования ее в качестве метода предоперационной подготовки. Не изучены вопросы, связанные с влиянием ТФК на результаты хирургического лечения больных ЦП и ПГ. Несмотря на достаточно большой экспериментальный опыт, остаются неясными механизмы воздействия фетальных клеток на течение патологического процесса в печени, особенно, в отношении их влияния на систему цитокинов и ростовых факторов, играющих исключительно важную роль в механизмах повреждения и восстановления печеночной паренхимы [Sanderson N. et al, 1995; Thompson K. et al, 1998; Ueki T. et al 1999; Rockey D.C, 2000]. Отсутствие четких рекомендаций, касающихся всей технологии ТФК и оценки ее эффективности у пациентов ЦП и ПГ, диктует необходимость изучения этой проблемы.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ. Оценка эффективности трансплантации фетальных клеток при хирургическом лечении больных циррозом печени и портальной гипертензией.

ЗАЛА ЧИИССЛЕДОВАНИЯ

1. Оценить влияние фетальных клеток на течение основных клинических синдромов заболевания у больных циррозом печени и портальной гипертензией.

2. Исследовать влияние фетальных клеток на морфо-функциональное состояние печени.

3. Изучить влияние фетальных клеток на систему цитокинов и оценить роль цитокинов в регуляции восстановительных процессов в печени.

4. Оценить влияние фетальных клеток на ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных циррозом печени и портальной гипертензией.

НА УЧНАЯНОВИЗНА

Разработан и внедрен в клиническую практику новый метод компенсации ХГЦН у больных ЦП и ПГ, заключающийся в трансплантации фетальных соматических и стволовых клеток печени и осуществляемый в сосуды гепато-лиенального бассейна.

Проведено исследование результатов ТФК в зависимости от тяжести течения заболевания и степени компенсации ХГЦН.

В клинической практике изучено влияние фетальных клеток на морфо-функциональное состояние печени у больных ЦП и ПГ.

Впервые в клинической практике дана оценка изменений в системе цитокинов печени под влиянием пересадки фетальных гепатоцитов и стволовых клеток печени и обоснован взгляд на один из возможных механизмов лечебного эффекта ТФК у больных ЦП и ПГ. Проведено исследование динамики основных клинических синдромов заболевания у больных ЦП и ПГ в ближайшем и отдаленном периоде после ТФК.

Впервые дана оценка ТФК в отношении использования этого способа коррекции ХГЦН в качестве самостоятельного метода лечения и метода предоперационной подготовки больных ЦП и ПГ.

• Исследовано влияние фетальных клеток на течение ближайшего и отдаленного послеоперационного периода у больных ЦП и ПГ. ПРАКТИЧЕСКАЯЦЕННОСТЬРАБОТЫ

• Разработан и внедрен в клиническую практику метод компенсации ХГЦН путем ТФК для применения на этапах предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации больных ЦП и ПГ.

• Оптимизирована технология ТФК, включающая в себя: показания, пути введения клеточной взвеси, дозировку, кратность пересадки. РЕАЛИЗАЦИЯРЕЗУЛЬ ТА ТОВ РАБОТЫ

Основные положение и рекомендации диссертации используются в практической работе отделения экстренной хирургии и портальной гипертензии (рук. проф. А.К. Ерамишанцев) Российского научного центра хирургии РАМН (рук акад. РАМН проф. БА Константинов) на базе ГКБ №20 (глав, врач Л.Л. Тутанцев)

АПРОБАЦИЯРАБОТЫ.

Основные положения работы доложены на VII Российской конференции «Гепатология сегодня» (г. Москва, 18-20 марта 2002г.), на II симпозиуме по терапевтическому применению стволовых клеток человека (г. Ганновер, Германия, 6-8 ноябрь 2002г), на научной конференции молодых ученных «Новое в реконструктивной хирургии», посвященной Дню основания РНЦХ РАМН (г. Москва, 19 марта.2004г). ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликовано 4 научных работ. Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 153 стр. машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, 2 глав, в которых изложены результаты собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 37 рисунками, 21 таблицей и 2 схемами. В список литературы включены работы 70 отечественных и 180 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В основу данной работы легли результаты обследования и лечения 48 больных ЦП и ПГ, находившихся в отделении экстренной хирургии и портальной гипертензии РНЦХ РАМН в период с 2000 по 2004 гг. (Схема 1).

Схема 1. Распределение исследуемых больных по группам Основную группу составили 32 пациента, которым была проведена ТФК. Из 32 больных основной группы - 21 (65,6%) больной был мужского, 11 (34,4%) -женского пола. Возраст больных колебался от 17 до 68 лет (средний возраст -40,9+12,47 лет). У большинства из них - 19 больных (59%), преобладала вирусная этиология заболевания. Хроническая алкогольная интоксикация явилась причиной заболевания у 5 (16%) пациентов, у 1,у,(3%) был диагностирован аутоиммунный цирроз печени, у 1 (3%) - установлен диагноз первичный биллиарный цирроз, в остальных — 6 (19%) наблюдениях установить причину заболевания не удалось. Подавляющее число больных были с суб- и декомпенсированным течением заболевания (Рис. 1).

Рис 1. Распределение больных основной группы по функциональным классам, согласно критериям Чайлда-Пью

Из 32 больных основной группы - 17 пациентам, составившим группу I, ТФК проводилась в качестве основного метода коррекции ХГЦН. Все пациенты, которые входили в группу I, имели суб- (класс «В» - 7 больных) или декомпенсированное (класс «С» - 10 больных) течение заболевание. Идея выделения этой группы заключалась в необходимости оценки возможностей ТФК в качестве самостоятельного и единственного метода лечения ХГЦН у наиболее тяжелой категории пациентов, и, как, следствие этого, исследование потенциала ТФК при использовании ее в качестве метода предоперационной подготовки больных ЦП и ПГ.

Остальным 15 больным, которые составили группу II, ТФК проводилась одновременно с выполнением полостного хирургического вмешательства, которая производилась в связи с угрозой кровотечения из ВРВПЖ.

Контрольную группу, для пациентов группы II составили 16 больных, которым проводились аналогичные хирургические вмешательства и стандартная послеоперационная реабилитация, но без ТФК.

Необходимо отметить, что оперированные больные Н-й и контрольной групп были репрезентативны по полу, возрасту, этиологии заболевания и по характеру перенесенного хирургического вмешательства. Однако отличались по тяжести течения заболевания и степени ХГЦН (рис. 2).

Рис. 2. Распределение больных исследуемых групп по Чайлду - Пью.

Больным II и контрольной групп выполнялось два вида хирургических вмешательств: ПКШ и прошивание ВРВПЖ (таблица 1).

Таблица 1

Характеристика методов операций

Группа больных I Виды хирургических вмешательств Общее

; пкш Прошивание ВРВ количество

Группа II 7 8 15

Контрольная 9 7 16

Всего 16 15 31

Всем больным перед ТФК, а также через 3, 6 и 12 месяцев после неё проводилось полное клиническое обследование, включающее физикальное исследование, общие и специальные лабораторно-инструментальные методы исследования, позволяющие более детально оценить функциональное состояние

X

печени (ультразвуковая допплерография сосудов портальной системы, электроэнцефалография, сцинтиграфия печени и селезенки, морфологическое исследование печени, ангиографические исследования, изучение неврологического и питательного статуса пациентов, аминограмм плазмы крови и экспрессии генов цитокинов печени).

Характеристика клеточного материала.

Работа выполнена в рамках отраслевой программы «Новые клеточные технологии - медицине» (2002), принятой на сессии РАМН.

В качестве источника донорских клеток служила печень нежизнеспособных плодов человека, массой менее 500 грамм, полученных от женщин, искусственно прерывающих беременность по медицинским показаниям в сроках гестации 8-11 и 16-20 недель. Для получения донорских клеток использовались только те плоды, сыворотка крови которых, а также сыворотка крови матери которых, давали отрицательные результаты при тестировании на СПИД, сифилис, гепатиты «В» и «С», цитомегаловирус, вирус простого герпеса и ряд внутриклеточных бактерий. Выделение клеток производили по усовершенствованному методу Ь.С. БетащШк е! а1., непосредственно после прерывания беременности и забора донорской печени. Жизнеспособность клеток в

культуре перед пересадкой составляла 90-95%. При ТФК проводилось введение от 350 до 500 млн. смешанной популяции клеток, в которую входили фетальные гепатоциты и стволовые клетки печени. У пациентов брали информированное согласие на выполнение всех действий, связанных с ТФК.

Технология трансплантации фетальных клеток.

Основными органами-мишенями при ТФК служили печень (20 наблюдений) и селезенка (12 наблюдений). ТФК в селезенку проводилась при наличии признаков значительной компрометации морфо-функционального состояния печени: маленькая по размерам печень, уменьшение кровотока по печеночной артерии и воротной вене, резко обедненное сосудистое русло в печени, декомпенсация заболевания. Устранение угрозы пищеводно-желудочного кровотечения являлось одним из важных условий, предшествовавших ТФК. ТФК осуществлялась двумя способами - интраоперационно (11 больных) и рентгеноэндоваскулярно (20 больных). В одном из ранних наблюдений произведена чрескожная пункционная ТФК в ткань селезенки (таблица 2).

Таблица 2

Распределение больных по способам ТФК

П/№ СПОСОБЫ ТФК ЧИСЛО БОЛЬНЫХ

1 Интраоперационно через ветвь v. mes. super, в бассейн v. portae 9

2 Интраоперационно пункционно в селезенку 2

3 Селективная катетеризация a. hepatica propria 11

4 Селективная катетеризация a. lienalis 9

5 Чрескожно пункционно в селезенку j 1

Оценка эффективности ТФК проводилась через 3, 6 и 12 месяцев на основании анализа динамики основных клинических синдромов заболевания (печеночная энцефалопатия, желтуха, белково-энергетическая недостаточность, цитолитический, геморрагический и асцитический синдромы) и результатов дополнительных лабораторно-инструментальных методов исследования.

Результаты лечения расценивались как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные.

• Хороший результат ТФК характеризовался улучшением или полным исчезновением основных клинических синдромов заболевания, нормализацией лабораторных показателей и достижением компенсации заболевания с переходом пациента в вышестоящий функциональный класс по Чайлду-Пью.

• Удовлетворительный результат характеризовался уменьшением проявлений основных клинических синдромов заболевания, улучшением лабораторных показателей и стабилизацией состояния больного без перехода в вышестоящий функциональный класс по Чайлду-Пью.

• Неудовлетворительный результат характеризовался прогрессированием печеночной недостаточности и ухудшением клинического течения заболевания.

При оценке влияния ТФК на результаты хирургического лечения пациентов И-й и контрольной групп изучали характер течения раннего (развитие осложнений, летальность в период до выписки из стационара) и отдаленного послеоперационного периода (выживаемость в течение 3 лет).

Полученные результаты обрабатывались непараметрическими методами статистического анализа. Для выявления достоверных различий между сравниваемыми величинами в связанных группах использовали критерий Т (парный критерий Вилкоксона), а для не связанных групп применяли серийный критерий Вальда-Вальфовица и критерий Манна-Уитни. Для выявления корреляционной связи между признаками использовали методику расчета коэффициента ранговой корреляции (рху по Спирмену).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Динамика основных клинических синдромов заболевания

В процессе работы проведено наблюдение за динамикой основных синдромов, сопровождающих клиническое течение ЦП и ПГ (таблица 3).

Таблица 3

Частота клинических синдромов до- и после трансплантации фетапьных клеток

Синдромы ! ДоТФГ ; Через 3 мес i Через бмес. ; Через 12 мес

! абс. (%) ! абс. (%) 1 абс . (%) абс. Со)

1 астено-вегетативный 26 ; 81 1 15 47 6 I 19 8 ! 26

; энцефалопатия 20 ¡63 ! 12 38 1 10 32 11 ! 35

1 желтушный ! 27 84......... ! 18 56 11 35 13 ! 41

| цитолитический !.......25....... 78 !..........17......... 153 !...........4....... i 13.............. [........8............ 26 26...............

белково-энергетической недостаточности [......26....... 81.......... 1........20....... 63 1...........8........... 26............. ! 8

1 геморрагический 27 ; 84 21 66 I 12 39 18 58

! асцитический 27 84 21 ; 67 ! Ii i 35 11 35

1 Число больных i.........п = 32 !......п = 32 i...........n = 31......... n = 31

Мы отметили четко регистрируемое уменьшение частоты клинических проявлений основных синдромов заболевания, пик которого приходится на период от 3 до 6 месяцев после ТФК и в определенной мере сохраняется в сроки до 12 месяцев наблюдения.

Регрессия неврологической симптоматики после ТФК обнаруживалась уже к 3 месяцу - у 16 (50%), а к 6 месяцу - у 19 (61%) пациентов. Прогрессирование печеночной недостаточности отмечено лишь у 4 пациентов, при этом у 3 из них через год после ТФК (таблица 4).

Таблица 4

Динамика печеночной энцефалопатии

1 Степень энцефалопатии ! Исход (ч=32) \ 3 месяца ! (п " 32) i 6 месяцев i (п=31) i 12 месяцев (n=31)

> Без энцефалопатии !............12......... ...............20............... Г..............21................ 20

! латентная 9 ...............8................. i....................7................... 5

i I степень ! 7 3 ! 3 3

\ II степень - i ........2.............

1 III - IV степень 1 i i...........1............

По данным первичного обследования у 24 (75%) пациентов была отмечена недостаточность питания различной степени выраженности. Легкая степень БЭН

выявлена у 10 (31%), средняя степень - у 9 (28%), а тяжелая степень питательной недостаточности - у 5 (16%) больных.

К 6 месяцу после ТФК у большинства пациентов отмечено улучшение питательного статуса с уменьшением дефицита соматического белка с -24,2±8,6 до -2,1±3,4 (р<0,05) и повышением уровня сывороточного альбумина с 30,6±0,8г/л до 38,6±2,2г/л (р<0,05). К концу годичного срока наблюдения дефицит соматического белка составил -2,3±2,2 (р<0,05), а уровень альбумина незначительно уменьшился до 34,4±2,1 г/л. К этому сроку лишь у 1 пациентки сохранялась БЭН тяжелой степени, БЭН средней степени тяжести отмечалась - у 3 (10%), а легкой -у 4 (13%) больных.

В момент госпитализации синдром желтухи отмечен у 27 (84,4%) пациентов. Через 3 месяца желтуха наблюдалась у 18 (56%), через 6 месяцев - у 11 (35%), а к концу года - у 13 (41 %) больных.

Исходно, в наблюдаемой группе у 25 (78%) больных отмечался умеренный цитолитический синдром, который выражался в повышении АсАТ и АлАТ 2,6 и 1,8 раз. Цитолитическая реакция печени проявлялась достоверным снижением активности АсАТ и АлАТ через 3 месяца и нормализацией этих показателей у большинства пациентов через 6 месяцев после ТФК, при этом данный синдром через 3 месяца зарегистрирован - у 17 (53%), через 6 месяцев - у 4 (13%), а через 12 месяцев - у 8 (26%) пациентов.

Различной степени выраженности геморрагический синдром наблюдался практически у всех пациентов: безболезенные поверхностные кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки отмечались у 27 (84%), десневые и носовые кровотечения у 26 (81%) больных. Начиная с 3 месяца, отмечена существенная положительная динамика лабораторных показателей крови, характеризующих систему гемостаза, которая совпадала с клинической симптоматикой данного синдрома и уже к 6 месяцу у 15 (55,5%) пациентов проявления геморрагического синдрома полностью исчезли.

Асцитический синдром различной степени тяжести отмечен у 27 (84%) пациентов: у 5 (17%) больных по данным УЗИ имел место незначительный

асцит, у 11 (34%) - умеренный асцит и у 11 (34%) - выраженный диуретико-резистентный асцит. Наиболее отчетливо положительная динамика наблюдалась в основном у больных с незначительным и умеренным асцитом. В группе больных с выраженным асцитом полный регресс этого синдрома наблюдался лишь у 3 из 11 пациентов. В целом, в течение года наблюдения регрессия асцита отмечена у 15 (55,5%) больных.

Изменения морфо-функционального состояния печени.

В таблице 5 представлены результаты биохимических исследований, которые проводились для оценки функционального состояния печени до- и в различные периоды после ТФК.

Таблица 5

Биохимические показатели функционального состояния печени до и в различные периоды после ТФК

Показатели до ТФК п = 32 через 3 мес п = 32 через 6 мес п = 31 через 12 мес п = 31

Альбумин (г/л) 30,7±0,9 36,6±3,1* 38,6±1,2* 34,4±2,1

Общий билирубин (мкмоль/л) 55,3±14,3 33,1±9,8* 22,7±7,4* 32,3±9,1*

АсАТ(ЕД) 118,5±14,6 54,3±13,4* 46,2±6,4* 48,4±4,3*

АлАТ(ЕД) 126,4±15,3 52,3+12,2* 46,6±10,2* 54,8±8,3*

ПИ(%) 63,4± 11,1 72,6±6,4 80,6±8,4* 79,2+6,4*

ПВ (сек) 16,4±0,9 14,8±0,4 13,2 ±0,3* 13,8+0,6*

* - достоверность различия по сравнению с исходными данными р< 0,05 В отношении проб, характеризующих функциональное состояние печени, была выявлена четкая закономерность, заключавшаяся в том, что после ТФК в течение ближайшего полугодия происходило максимальное улучшение основных биохимических показателей, которые через год наблюдения несколько ухудшались, не достигая, как правило, исходного уровня. В 59% наблюдений отмечено стабильное улучшение этих тестов.

Анализ исходных аминограмм, выполненных до ТФК у 16 пациентов, выявил наличие выраженного аминокислотного дисбаланса. Через 6 месяцев

после ТФК произошло снижение уровня суммарной молярной концентрации ароматических аминокислот с 21,3±0,5 до 16,9±1,5 (мкм/100) (р<0,05), что, в сочетании с увеличением суммарной молярной концентрации аминокислот с разветвленной боковой цепочкой с 17,7±0,1 до 42,0±0,6 (р<0,05), обеспечило увеличение индекса Фишера с 1,3±0,2 до 2,5±0,4 (р<0,05). Одновременно с этим, отмечено снижение содержания серосодержащих аминокислот, гистидина и увеличение концентраций в плазме крови аргинина и орнитина, что свидетельствовало о выравнивании дисаминоацидемии и об улучшении функционального состояния гепатоцитов.

У 23 из 27 исследованных пациентов к шестому месяцу отмечалось увеличение накопления изотопа в печени в среднем с 48,8± 11,1% до 56,9±10,8% (р>0,05). Мы обнаружили статистически достоверную зависимость результатов ТФК от степени исходной поглотительной функции печени Л = 0,5 9) (таблица 6).

Таблица 6

Зависимость результатов ТФК от исходной поглотительной функции печени

Поглотительная функция печени Результаты ТФК Общее количество

хороший удовлетворительный неудовлетворительный

>50% 16 1 - 17

49 - 40% 2 5 - 7

<40% - 1 2 3

Эта зависимость даёт основание предполагать, что степень исходной поглотительной активности печени может являться специфическим маркером прогнозирования результатов ТФК и подтверждает то, что эффективность ТФК во многом зависит от резервных возможностей печени реципиента.

Важным критерием эффективности ТФК являлось морфологическое исследование печени. Через 6 месяцев после ТФК положительная морфологическая динамика отмечалась у 8 из 11 пациентов и проявлялась значительным уменьшением лимфоидноклеточной и воспалительной

инфильтрации печени, уменьшением степени фиброза и дегенеративно -дистрофических изменений гепатоцитов. У 3 больных наблюдалось частичное восстановление дольковой структуры органа. При сопоставлении динамики морфологической картины с результатами ТФК была обнаружена четкая корреляция между ними (рху= 0,9): в большинстве случаев положительная морфологическая динамика отмечалась у пациентов с хорошим результатом, а отрицательная морфологическая картина сопровождала неудовлетворительный результат ТФК (таблица 7).

Таблица 7

Распределение результатов трансплантации фетальных клеток по динамике морфологических изменений печени

Динамика морфологической картины Общее

Результат ТФК Положительная Без | Отрицательная 1 количество

1 динамики

! Хороший 7 - - 7

1 Удовлетворительный 1 1 - 2

! Неудовлетворительный - 1 1 2

1 Всего больных 1...............8.............. !..........2 ..... г................1................ ..........И..........

Представленные данные свидетельствуют о том, что динамика морфологической картины в печени, является высокоинформативным признаком эффективности ТФК у больных ЦП и ПГ.

Отмеченные нами сдвиги морфо-функционального состояния печени и клинического течения заболевания потребовали более четкого объяснения механизмов этих изменений. С этой целью мы провели исследование цитокинов печени до и после ТФК.

При исследовании биоптатов печени было установлено, что после ТФК происходит снижение экспрессии генов ряда провоспалительных цитокинов: 4 (с 6,1±3,6 до 3,2±2,9 (р>0,05)), Т№-а (с 22,9± 10,4 до 6,2±4,7 (р<0,05)), PDGF (с 8,3±2,0 до 2,8±1,8 (р>0,05)) и TGF-p (с 14,6±6,2 до 10,4±8,3 (р>0,05)).

Одновременно с этим отмечено повышение экспрессии генов группы цитокинов с противовоспалительным эффектом действия: ^-10 (с 2,3±0,9 до

8,5±5,8 (р>0,05)), ¡Р^ашша (с 3,8±1,1 до 7,8±2,8 (р>0,05)), НОР (с 11,9±4,8 до 26,4±10,1 (р<0,05)). Особый интерес вызывает достоверное почти четырехкратное (с 0,61±0,3 до 2,4±0,9) повышение соотношения 1Р^ашша/1Ь-4.

Подобные изменения характеризуют стихание активности и интенсификацию репаративных процессов в печеночной паренхиме, а также, выраженный иммуномодулирующий эффект ТФК. Полученные данные позволили нам представить механизм регуляции восстановительных процессов в печени после ТФК в следующем виде (схема 2).

Схема 2. Механизмы влияния фетальных клеток на морфо-функциональное состояние печени

Данная схема достаточно условна и не может представлять временные взаимоотношения, характеризующие последовательность включения тех или иных цитокинов. Тем не менее, она показывает возможные механизмы воздействия ТФК на морфо-функциональное состояние печени, которое опосредуется сложными, очевидно, каскадными взаимовлияниями различных групп цитокинов печени.

Главным вектором в клиническом эффекте ТФК у больных ЦП и ПГ стало повышение степени компенсации ХГЦН, доказательством чего является изменение функционального класса исследуемых больных. Если в исходе функциональному классу «А» соответствовали 4 (13%), классу «В» - 18 (56%) и классу «С» - 10 (31%) пациента, то через 3 месяца, классу «А» соответствовали 13 (40,6%), классу «В» -13 (40,6%) и классу «С» - 6 (18,7%) пациентов.

Через 6 месяцев классу «А» соответствовали 20 (64,5%), классу «В» - 8 (25,8%), а классу «С» - 3 (9,6%) пациента.

Через 12 месяцев классу «А» соответствовали - 18 (58%), «В» - 7 (23%) и «С» - 6 (19%) пациента.

Анализ результатов ТФК в зависимости от исходной тяжести течения заболевания показал, что у всех больных ЦП класса «А» по Чайлду-Пью отмечены хорошие результаты ТФК. Наиболее информативными для этой категории больных критериями эффективности ТФК стали результаты радиоизотопных и морфологических исследований печени, а также, длительность ремиссии заболевания.

В течении первого полугодия после ТФК у всех пациентов класса «В» отмечена положительная динамика, при этом хороший результат зарегистрирован у 72%, а удовлетворительный у 28% больных. Неудовлетворительный результат зарегистрирован лишь к концу годичного наблюдения - у 11 % больных.

Положительный эффект ТФК через 6 месяцев наблюдался у 80% пациентов класса «С», при этом хороший результат зарегистрирован у 60%, удовлетворительный у 20% пациентов. За этот период у 20% пациентов класса

«С» зарегистрирован неудовлетворительный результат. Через 12 месяцев хороший результат сохранялся только у 40%, удовлетворительный у 10%, тогда как у 50% больных зарегистрирован неудовлетворительный результат.

Представленные данные указывают на прямую зависимость результатов лечения от исходной тяжести ХГЦН и резервного потенциала печени.

В целом, анализируя результаты ТФК в основной группе больных, мы отметили, что у значительной части пациентов отмечались хорошие (72%) и удовлетворительные (22%) результаты лечения с максимальным эффектом в период от 3 до 6 месяцев после ТФК. Ближе к году отмечается некоторое снижение эффективности ТФК. Именно поэтому, в ряде случаев, при отсутствии эффекта от ТФК или при ухудшении состояния пациента, проведение повторных трансплантаций необходимо через 6-12 месяцев после пересадки клеток.

Трансплантации фетальных клеток в предоперационной подготовке больных циррозом печени и портальной гипертензией

Изменение функционального класса пациентов после ТФК является не только критерием ее эффективности, но и важным интегральным показателем эффективности предоперационной подготовки больных с суб- и декомпенсированным течением заболевания.

Через 3 месяца после ТФК компенсация печеночной недостаточности зарегистрирована у 8 (47%) из 17 пациентов группы I, которым ТФК проводилась в качестве самостоятельного метода лечения. Это произошло за счет 4 больных класса «В» и 4 больных класса «С».

Через б месяцев компенсация печеночной недостаточности отмечена у 11 (69%) пациентов (5 больных класса «В» и 6 больных класса «С»). Причем, у 3 больных класса «С» клинико-лабораторная динамика была настолько выраженной (отмечен полный регресс энцефалопатии, желтухи и асцита, значительное уменьшение степени БЭН), что позволило перевести их в функциональный класс «А».

Через 12 месяцев отмечено ухудшение состояния 2 пациентов, и они вновь перешли в исходный для них функциональный класс «С». Однако у остальных 9 (56%) больных, сохранялся достигнутый ранее эффект.

Таким образом, ТФК может применяться в качестве важного компонента комплексной предоперационной подготовки больных ЦП и ПГ, так как является эффективным методом компенсации ХГЦН.

Наиболее целесообразным сроком выполнения хирургического вмешательства, в таком случае, является период от 3 до 6 месяцев после пересадки клеток, если угроза кровотечения из варикозных вен не столь велика и имеется возможность динамического наблюдения за больным.

Влияние ТФК на течение раннего послеоперационного периода

Ранний послеоперационный период у всех больных, перенесших ТФК, протекал гладко и каких-либо осложнений, связанных с операцией, мы не наблюдали. В контрольной группе у 5 (31%) из 16 наблюдаемых больных отмечено 7 различных осложнений (таблица 9).

Таблица 9

Характеристика послеоперационных осложнений

Ранние п/о осложнения Группы больных

■ группа II п=15 Контрольная п—16

1 Кровотечения из ВРВПЖ I ;.............................1............................

| Острая печеночно-клеточная ! недостаточность ! 1

: Большие потери асцита (..................Г.................. 2...........................

1 Гипокоагуляция 1

! Острая печеночная энцефалопатия ; 1

1 нагноение п/о раны | 1

: Общее количество ]• 7

Летальных исходов в раннем послеоперационном периоде ни в одной группе не отмечено. В среднем, сроки стационарного лечения в послеоперационном

периоде во Н-ой и контрольной группах составили: 15±2 и 20±6 (р>0,05) дней, соответственно.

Отдаленные результаты хирургического лечения больных ЦП и ПГ

В течение первого года в контрольной группе умерло 2 (12,5%) пациента, в то время как в группе больных которым проводилась ТФК (группа II) летальных исходов не отмечено. За 3 года наблюдения в группе II от печеночной недостаточности умерло 2 (13%), а в контрольной группе - 5 (31%) пациентов.

Таким образом, в группе больных, у которых хирургические вмешательства сочетались с ТФК, выживаемость пациентов была выше по сравнению с контрольной группой. Трехлетняя выживаемость пациентов группы II составила 87%, в то время как в контрольной группе выжило 69% (р<0,05) пациентов (рис. 3).

*р<0,05

Группа II Контрольная

О -1-1-1-1-1

исмэд 6 12 1 8 24 36 месяцы

Рис 3. Актуарная кривая выживаемости

Представленные данные свидетельствуют о том, что ТФК улучшает морфо-функциональное состояние печени и является эффективным методом компенсации хронической гепато-целлюлярной недостаточности, способствующим улучшению течения заболевания, раннего послеоперационного периода и отдаленных результатов хирургического лечения больных циррозом печени и портальной гипертензией.

ВЫВОДЫ

1.Трансплантация фетальных клеток является перспективным методом компенсации хронической гепато-целлюлярной недостаточности, способствующим регрессии основных синдромов заболевания у пациентов циррозом печени и портальной гипертензией. Эффективность ее клинического воздействия зависит от исходной тяжести течения заболевания и резервного потенциала печени реципиента.

2. Трансплантация фетальных клеток уменьшает степень дегенеративно-дистрофических изменений гепатоцитов, снижает активность цирротического процесса и способствует улучшению морфо-функционального состояния печени, в связи с чем, может быть рекомендована в качестве важного компонента лечебных мероприятий по предоперационной подготовке больных циррозом печени и портальной гипертензией.

3. Важным механизмом улучшения морфо-функционального состояния печени и клинического течения заболевания у больных циррозом печени и портальной гипертензией является специфическое влияние фетальных клеток на систему цитокинов, заключающееся в изменении профиля и соотношения основных про- и противовоспалительных цитокинов.

4.Трансплантация фетальных клеток, способствуя уменьшению частоты осложнений, улучшает течение раннего послеоперационного периода и ближайшие результаты хирургического лечения больных циррозом печени и портальной гипертензией.

5.Трансплантация фетальных клеток является эффективным методом послеоперационной реабилитации, так как улучшает отдаленные результаты хирургического лечения и прогноз заболевания у пациентов с циррозом печени и портальной гипертензией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Трансплантация фетальных клеток рекомендуется в качестве самостоятельного метода компенсации хронической гепатоцеллюлярной недостаточности у

больных циррозом печени предпочтительно на максимально более ранних этапах течения заболевания.

2.Для оценки эффективности трансплантации фетальных клеток следует использовать комплекс различных критериев: динамику клинических синдромов заболевания и лабораторных показателей, данные сцинтиграфии и морфологического исследования печени.

3.Устранение угрозы пищеводно-желудочного кровотечения является одним из важных условий, предшествующих трансплантации фетальных клеток. Оно может осуществляться любым способом, соответствующим тяжести течения заболевания: хирургическим, эндоскопическим, эндоваскулярным или их сочетанием.

4.Если с целью профилактики кровотечения предполагается проведение чрескожной чреспеченочной эмболизации желудочных вен, то во время этой процедуры возможно выполнение трансплантации фетальных клеток в бассейн воротной вены.

5.При проведении эндоваскулярной эмболизации селезеночной артерии, в начале этой процедуры возможно выполнение трансплантации фетальных клеток в гепато-лиенальный бассейн.

6.При значительной морфо-функциональной компрометации печени, уменьшении ее размеров и значительном обеднении печеночного кровотока трансплантация фетальных клеток должна производиться в селезенку.

7.Трансплантацию фетальных клеток следует включать в комплекс лечебных мероприятий при подготовке к операции больных циррозом печени и портальной гипертензией, включая пациентов, находящихся в листе ожидания органной трансплантации печени.

8.Если на этапе предоперационной подготовки не проводилась пересадка фетальных клеток, она может быть осуществлена во время выполнения хирургического вмешательства или в более отдаленном послеоперационном периоде.

9.Если угроза кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка не столь велика и имеется возможность динамического наблюдения за больным, то проведение планового хирургического вмешательства наиболее целесообразно в сроки от 3 до 6 месяцев после трансплантации фетальных клеток.

10.При недостаточной эффективности процедуры трансплантации фетальных клеток возможны повторные ее сеансы. Проведение повторных курсов трансплантаций фетальных клеток целесообразно при необходимости в сроки от 6 до 12 месяцев после пересадки.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Первый опыт трансплантации фетальных клеток у больных с циррозом печени и портальной гипертензией. Материалы всеармянского хирургического конгресса «Современная хирургия в медицине», Армения, Ереван, 2003г. - С. 50. Соавт.: Ерамишанцев А.К., Манукьян Г.В., Маркарян А.Ш., Мырлин Б.Г.).

2.Трансплантация фетальных клеток в хирургическом лечении больных циррозом печени и портальной гипертензией. Тезисы научной конференции молодых ученных «Новое в реконструктивной хирургии», посвященной Дню основания РНЦХ РАМН, 2004. - С. 7-9. Соавт.: Мусин РА, Маркарян А.Ш.

3. Fetal cell transplantation differentially regulates the local cytokine gene expression in patients with liver cirrhosis: a pilot study. Materials of the Second Symposium on Therapeutic Applications ofHuman Stem and Precursor Cells. Hannover (Germany), 2002. - P. 72. With: Zhdanov A.V., Davydova M.P., Manukian G.V., Yeramishantsev A.K., Shtil A.A., Sukhikh G.T.

4. Transplantation of fetal cells in the treatment of cirrhotic patients with portal hypertension. Materials of the Second Symposium on Therapeutic Applications of Human Stem and Precursor Cells. Hannover (Germany), 2002. - P. 50. With: Manukian G.V., Yeramishantsev A.K., Musin R.A., Sukhikh G.T.

Заказ № 416 Подписано в печать 30.09.04 Тираж 100 экз.

ООО "Цифровичок", тел. 741-18-71,505-28-72 www.dr.iu

Портальная гипертензия (ПГ) — один из сложнейших разделов хирургической гастроэнтерологии [45, 46, 181]. В 70-80% наблюдений причиной развития этого тяжелого страдания является цирроз печени (ЦП), заболеваемость которым, по данным мировой статистики, в течение последних десятилетий неуклонно растет [32, 50, 67].

Хирургические проблемы у больных ЦП и ПГ, возникают, в основном, тогда, когда появляется угроза кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка (ВРВПЖ) [18, 68]. В хирургической практике с целью лечения и профилактики этого осложнения используют ряд оперативных вмешательств, спектр которых варьирует от различных видов порто-кавальных сосудистых анастомозов (ПКСА) и прямых вмешательств на ВРВПЖ до малоинвазивных методов, из которых наиболее распространенными являются рентгенэндоваскулярные и эндоскопические способы гемостаза [17,19, 24, 29, 89].

Выполнимость хирургического вмешательства, уровень послеоперационных осложнений и летальности, а также, прогноз отдаленных результатов лечения больных ЦП и ПГ не могут на современном этапе полностью удовлетворять клиницистов, работающих в этом направлении. Главным фактором, который необходимо учитывать при решении этих проблем у больных ЦП и ПГ, является хроническая гепато-целлюлярная недостаточность (ХГЦН). Синдром ХГЦН в значительной мере ограничивает резервные возможности организма и жестко лимитирует число пациентов, которым оказывается возможным проведение хирургических вмешательств. С исходным состоянием печени в значительной мере связан выбор того или иного вида хирургического вмешательства. ХГЦН в наибольшей степени, по сравнению с другими факторами, влияет на развитие послеоперационных осложнений и ближайшие результаты хирургического лечения, а также, определяет прогноз клинического течения заболевания в отдаленном послеоперационном периоде [17,35,36, 63, 64].

Возможности кардинальной коррекции ХГЦН в значительной мере ограничены. До настоящего времени основным и ведущим методом лечения больных остается поддерживающая терапия, которая включает в себя коррекцию имеющихся нарушений основных видов обмена, проведение специализированной нутритивной поддержки, улучшение функционального состояния печени и других органов и систем [9,23,40,47, 50, 67,82,128,146].

В среде клиницистов растет неудовлетворенность результатами лечения этого тяжелого страдания и понимание того, что необходимо менять стратегию лечебного процесса [53,55,231].

Являясь радикальным методом лечения больных ЦП с ПГ и ХГЦН, трансплантация печени, по всей видимости, не сможет в ближайшей перспективе кардинально изменить ситуацию, сложившуюся в лечении этого тяжелого страдания, в связи со сложностями, связанными с организацией донорского этапа и рядом других, прежде всего, экономических проблем [25, 169, 197].

Большой интерес вызывает оценка возможности компенсации ХГЦН и улучшения клинического течения заболевания с помощью новых клеточных технологий [54].

Пересадка специализированных соматических клеток от взрослых доноров пока не нашла широкого применения в клинике из-за трудностей, характерных для органной трансплантации: получения качественной донорской ткани, низкой приживляемости и пролиферативной активности гепатоцитов, необходимости проведения иммуносупрессии [146,167,168,224].

Теоретически, наиболее полно соответствовать задаче замены и, одновременно, стимуляции обновления специализированных клеток печени с целью компенсации ХГЦН могла бы пересадка фетальных соматических и стволовых клеток печени. В пользу этого свидетельствуют многочисленные экспериментальные исследования [22,26, 31,34, 37, 52, 87,232].

Однако в литературе имеются лишь единичные сообщения о клиническом применении трансплантации фетальных клеток (ТФК) у больных с острой печеночной недостаточностью и с наследственными дефектами обмена [65, 125, 146, 170, 197, 225,235].

Недостаточно изученной остается оценка эффективности ТФК у больных ЦП и ПГ. Неизвестно, насколько может быть эффективным применение ТФК в зависимости от тяжести течения заболевания и, в связи с этим, возможность использования его в качестве метода предоперационной подготовки. Не изучены вопросы, связанные с влиянием ТФК на результаты хирургического лечения больных ЦП и ПГ.

Несмотря на достаточно большой экспериментальный опыт, остаются неясными механизмы воздействия фетальных клеток на течение патологического процесса в печени, особенно, в отношении их влияния на систему цитокинов и ростовых факторов, играющих исключительно важную, ключевую роль в механизмах повреждения и восстановления печеночной паренхимы [92, 98, 112, 150, 186, 227, 233]. Отсутствие четких рекомендаций, касающихся всей технологии ТФК, путей клеточной трансплантации, показаний и противопоказаний к ее проведению у пациентов ЦП и ПГ диктует необходимость изучения этой проблемы. Решение вышеизложенных проблем может позволить разработать новые научно-обоснованные подходы к лечению больных с ЦП и ПГ, направленные на восстановление функций собственной печени и компенсацию ХГЦН.

Цель исследования

Оценка эффективности трансплантации фетальных клеток при хирургическом лечении больных циррозом печени и портальной гипертензией.

Задачи исследования

1. Оценить влияние фетальных клеток на течение основных клинических синдромов заболевания у больных циррозом печени и портальной гипертензией.

2. Исследовать влияние фетальных клеток на морфо-функциональное состояние печени.

3. Изучить влияние фетальных клеток на систему цитокинов и оценить роль цитокинов в регуляции восстановительных процессов в печени.

4. Оценить влияние фетальных клеток на ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных циррозом печени и портальной гипертензией.

Научная новизна

• Разработан и внедрен в клиническую практику новый метод компенсации ХГЦН у больных ЦП и ПГ, заключающийся в трансплантации фетальных соматических и стволовых клеток печени и осуществляемый в сосуды гепато-лиенального бассейна.

• Проведено исследование результатов ТФК в зависимости от тяжести течения заболевания и степени компенсации ХГЦН.

• В клинической практике изучено влияние фетальных клеток на морфо-функциональное состояние печени у больных ЦП и ПГ.

• Впервые в клинической практике дана оценка изменений в системе цитокинов печени под влиянием пересадки фетальных соматических и стволовых клеток и обоснован взгляд на один из возможных механизмов лечебного эффекта ТФК у больных ЦП и ПГ.

• Проведено исследование динамики основных клинических синдромов заболевания у больных ЦП и ПГ в ближайшем и отдаленном периоде после ТФК.

• Впервые дана оценка ТФК в отношении использования этого способа коррекции ХГЦН в качестве самостоятельного метода лечения и метода предоперационной подготовки больных ЦП и ПГ.

• Исследовано влияние фетальных клеток на течение ближайшего и отдаленного послеоперационного периода у больных ЦП и ПГ.

Практическая ценность работы

• Разработан и внедрен в клиническую практику метод компенсации ХГЦН путем ТФК для применения на этапах предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации больных ЦП и ПГ.

• Оптимизирована технология ТФК, включающая в себя: показания, пути введения клеточной взвеси, дозировку, кратность пересадки.

Внедрение в практику

Разработанные методы ТФК у больных ЦП и ПГ внедрены в отделение экстренной хирургии и портальной гипертензии (рук проф. А.К. Ерамишанцев) Российского научного центра хирургии РАМН (рук акад. РАМН проф. Б.А Константинов) на базе ГКБ №20 (глав, врач Л.Л. Тутанцев)

Апробация работы

Основные положения работы доложены на VII Российской конференции «Гепатология сегодня» (г. Москва, 18-20 марта 2002г.), на П симпозиуме по терапевтическому применению стволовых клеток человека (г. Ганновер, Германия, 6-8 ноябрь 2002г.), на научной конференции молодых ученных

Новое в реконструктивной хирургии», посвященной Дню основания РНЦХ РАМН (г. Москва, 19 марта.2004г).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 4 научных работ.

Структура и объем диссертации.

Материал диссертационной работы изложен на 153 страницах машинописного текста, проиллюстрирован 37 рисунками, 21 таблицей и 2 схемами. В список литературы включены 250 источников, из них 70 отечественных и 180 иностранных авторов. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материала и методик исследования, двух глав, в которых изложены результаты собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, и списка использованной литературы.

ВЫВОДЫ

1 .Трансплантация фетальных клеток является перспективным методом компенсации хронической гепато-целлюлярной недостаточности, способствующим регрессии основных синдромов заболевания у пациентов циррозом печени и портальной гипертензией. Эффективность ее клинического воздействия зависит от исходной тяжести течения заболевания и резервного потенциала печени реципиента.

2.Трансплантация фетальных клеток уменьшает степень дегенеративно-дистрофических изменений гепатоцитов, снижает активность цирротического процесса и способствует улучшению морфо-функционального состояния печени, в связи счем, может быть рекомендована в качестве важного компонента лечебных мероприятий по предоперационной подготовке больных циррозом печени и портальной гипертензией.

3. Важным механизмом улучшения морфо-функционального состояния печени и клинического течения заболевания у больных циррозом печени и портальной гипертензией является специфическое влияние фетальных клеток на систему цитокинов, заключающееся в изменении профиля и соотношения основных про- и противовоспалительных цитокинов.

4.Трансплантация фетальных клеток, способствуя уменьшению частоты осложнений, улучшает течение раннего послеоперационного периода и ближайшие результаты хирургического лечения больных циррозом печени и портальной гипертензией.

5.Трансплантация фетальных клеток является эффективным методом послеоперационной реабилитации, так как улучшает отдаленные результаты хирургического лечения и прогноз заболевания пациентов с циррозом печени и портальной гипертензией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 .Трансплантация фетальных клеток рекомендуется в качестве самостоятельного метода компенсации хронической гепатоцеллюлярной недостаточности у больных циррозом печени предпочтительно на максимально более ранних этапах течения заболевания.

2.Для оценки эффективности трансплантации фетальных клеток следует использовать комплекс различных критериев: динамику клинических синдромов заболевания и лабораторных показателей, данные сцинтиграфии и морфологического исследования печени.

3.Устранение угрозы пищеводно-желудочного кровотечения является одним из важных условий, предшествующих трансплантации фетальных клеток. Оно может осуществляться любым способом, соответствующим тяжести течения заболевания: хирургическим, эндоскопическим, эндоваскулярным или их сочетанием.

4.Если с целью профилактики кровотечения предполагается проведение чрескожной чреспеченочной эмболизации желудочных вен, то во время этой процедуры возможно выполнение трансплантации фетальных клеток в бассейн воротной вены.

5.При проведении эндоваскулярной эмболизации селезеночной артерии, в начале этой процедуры возможно выполнение трансплантации фетальных клеток в гепато-лиенальный бассейн.

6.При значительной морфо-функциональной компрометации печени, уменьшении ее размеров и значительном обеднении печеночного кровотока трансплантация фетальных клеток должна производиться в селезенку.

7.Трансплантацию фетальных клеток следует включать в комплекс лечебных мероприятий при подготовке к операции больных циррозом печени и портальной гипертензией, включая пациентов, находящихся в листе ожидания органной трансплантации печени.

8.Если на этапе предоперационной подготовки не проводилась пересадка фетальных клеток, она может быть осуществлена во время выполнения хирургического вмешательства или в более отдаленном послеоперационном периоде.

9.Если угроза кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка не столь велика и имеется возможность динамического наблюдения за больным, то проведение планового хирургического вмешательства наиболее целесообразно в сроки от 3 до 6 месяцев после трансплантации фетальных клеток.

10.При недостаточной эффективности процедуры трансплантации фетальных клеток возможны повторные ее сеансы. Проведение повторных курсов трансплантаций фетальных клеток целесообразно при необходимости в сроки от 6 до 12 месяцев после пересадки.