Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Трансабдоминальная и трансгастральная ультрасонография в оценке морфофункционального состояния оперированного желудка

На правах рукописи

СОКОЛОВ СЕРГЕЙ АЛЕКСЕЕВИЧ

ТРАНСАБДОМИНАЛЬНАЯ И ТРАНСГАСТРАЛЬНАЯ УЛЬТРАСОНОГРАФИЯ В ОЦЕНКЕ МОРФО-ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ОПЕРИРОВАННОГО ЖЕЛУДКА

14.00.27 - ХИРУРГИЯ 14.00.19 - ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Томск - 2004

Работа выполнена в ГОУВПО Сибирский государственный медицинский университет Минздрава России

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

доктор медицинских наук, профессор Жерлов Георгий Кириллович

доктор медицинских наук, профессор Завадовская Вера Дмитриевна

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор,

член корр. РАМН Дамбаев Георгий Цыренович

доктор медицинских наук, профессор Штофин Сергей Григорьевич доктор медицинских наук, профессор Величко Светлана Андреевна

Ведущее учреждение - ГОУВПО Иркутский государственный медицинский университет Минздрава России

Защита диссертации состоится «_»_2004 г. в_час. на

заседании диссертационного совета Д 208.096.01 при Сибирском государственном медицинском университете (634050, г. Томск, Московский тракт, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке Сибирского государственного медицинского университета (634050, г. Томск, пр. Ленина, 107).

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Суханова Г.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Широкое распространение заболеваний желудка обусловливает неугасающий интерес к изучению их патогенеза, совершенствованию диагностики и лечения [Василенко В.Х и соавт., 1987; Логинов А.С., 1989; Tytgat G., 1992; Комаров Ф.И., Калинин А.В., 1992; Ивашкин В.Т., 1993; Минушкин О.Н. и соавт., 1995].

Основной причиной формирования трудопотерь среди больных гастроэнтерологического профиля является язвенная болезнь: на ее долю приходится около 40% всех дней временной нетрудоспособности и до 44% причин первичной инвалидности [Гиткина Л.С. и соавт., 1990; Зубрицкий М.К. и соавт., 1994]. Несмотря на успехи в лечении язвенной болезни, сохраняется ее высокая заболеваемость, а распространенность охватывает 6-10% взрослого населения [Броновец И.Н. и соавт., 1993; Schandler M. et al., 1995; Минушкин О.Н. и соавт., 1995].

Выключение привратника при резекции желудка чревато развитием таких серьезных осложнений, как демпинг-синдром, дуоденогастральный рефлюкс с развитием рефлюкс-гастрита, рецидив язвы [Жерлов Г.К., Зыков Д.В., Баранов А.И., 1996]. Для слизистой оболочки культи желудка при дуоденогастральном рефлюксе характерно развитие метаплазии и дисплазии [Karlqvist P.A. et al. 1985; Jordan P.H., 1991; Федоров А.В. и др. 1992].

По данным современной литературы [Рудая Н.С., 1999, Жерлов Г.К., Кошель А.П., Клоков С.С., 2002], ретроградный заброс дуоденального содержимого в культю желудка, как показатель несостоятельности анастомоза, встречается после резекции желудка по Бильрот-I у 72,1% пациентов, а после резекции желудка по Бильрот-П - у 94,6% пациентов. Одним из способов предупреждения пострезекционных осложнений являются операции по созданию пилорусмоделирующих анастомозов в области гастродуоденального перехода, разработка которых принимает большую распространенность и отвечает задачам современной клинической медицины [Вагнер Е.А., 1980; Витебский Я.Д., 1991; Жерлов Г.К., Кошель А.П., Клоков С.С., 2002].

Важность существования сфинктера обусловливает неоднократные попытки воссоздания привратника при его резекции. Многим требованиям хирургического лечения гастродуоденальных язв отвечает методика резекции желудка с искусственным жомом в области анастомоза, разработанная в СибГМУ проф. Г.К. Жерловым (1991). В последние годы в эту методику внесен ряд усовершенствований, прежде всего направленных на усиление арефлюксных свойств анастомоза - а именно, формирование искусственного клапана-«створки» и полного инвагинационного клапана [Рычагов П.Г., 1986; Витебский Я.Д., 1991; Волков О.В., 1996; Жерлов Г.К., 2002].

Внедрение в хирургическую практику пластических операций с созданием искусственного сфинктера желудочно-кишечного тракта требует разработки эффективных диагностических критериев состоятельности структур сформированного гастродуоденоанастомоза и функциональной

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ | БИБЛИОТЕКА [ С.Пмерв*рг U Qö\ 03 JOO71KT' Jfil

полноценности культи желудка, гастро-эзофагеального перехода, двенадцатиперстной и тонкой кишки. Рутинные способы исследования оперированного желудка, такие как рентгенологический и эндоскопический, не решают всех диагностических проблем. В частности, рентгенологический метод исследования не в состоянии отразить анатомическую структуру анастомоза, а использование его для оценки функции оперированного органа сопряжено с наличием лучевой нагрузки. В то же время, эндоскопический метод, выполняемый для визуализации слизистой культи желудка и двенадцатиперстной кишки, а также характеристики моторики гастродуоденоанастомоза, способен судить лишь о внутренней поверхности исследуемого органа.

Однако, отсутствие разработанной, оптимальной для практического использования инструментальной методики, не связанной с лучевой нагрузкой, делают по сути невозможным определение моторно-эвакуаторной функции оперированного желудка и индивидуальный контроль эффективности ее хирургической коррекции [Clenton M., 1990]. В последние годы начали успешно разрабатываться методы ультразвуковой оценки эвакуации желудка и изучения его стенки [Bateman D., Wittingham Т., 1982; Лемешко ЗА, 1985-2004; Bolondi L. et al., 1985; Минушкин О.Н. и соавт., 1987; Worlicek H. et al., 1989; Hweem К. et al., 1995], но оценка перспектив этих исследований неоднозначна [Dalla Palma L. et al., 1989; Clenton M., 1990; Liesbeth S. et al., 1991]. Комплексные методики, которые позволили бы определить на серийном эхографическом оборудовании моторно-эвакуаторную функции и морфологические изменения стенки желудка и прилежащих тканей разработаны недостаточно [Лемешко ЗА, 2003, Пиманов СИ., 2003], что ограничивает применение метода в клинической практике.

Широкими возможностями в диагностике заболеваний оперированного желудка, обладает гастросонография благодаря высокой разрешающей способности в отражении всех слоев стенки желудка, а также доступности, неинвазивности (при трансабдоминальном ультразвуковом исследовании) и быстроте исследования. Процедура не травматична для больного в различные сроки после проведения операции, что немаловажно особенно в раннем послеоперационном периоде.

Сегодня возможности метода гастросонографии значительно расширились в связи с внедрением новых ультразвуковых технологий, позволивших повысить информативность стандартного трансабдоминального ультразвукового исследования желудка: цветное допплеровское картирование, вторая тканевая гармоника, трехмерное ультразвуковое изображение, цветной профиль (адаптивный колорайзинг), гистография.

Эндоскопическая гастросонография является несомненным лидером среди визуальных методов оценки морфологического субстрата любого сегмента верхних отделов желудочно-кишечного тракта, в том числе и резецированного желудка. Визуальная картина исследуемого отдела желудочно-кишечного тракта по сути соответствует макрогистологической

картине, а метрические характеристики лоцируемых слоев соответствуют десятым долям миллиметра.

Несмотря на очевидную эффективность ультразвукового исследования оперированного желудка оно не имеет должного освещения в литературе. Имеется ограниченное количество публикаций, посвященных использованию гастросонографии у больных с резекцией желудка по поводу язвенной болезни, оперированных по методике БильротЛ или Бильрот-П [В.А. Быковский, 2001]. В единичных сообщениях освещались только функциональные аспекты исследования гастродуоденоанастомоза и культи желудка [В.Н. Горбунов, 1997] без достаточной функциональной характеристики оперированного органа в целом, его взаимосвязи с работой двенадцатиперстной кишки и пищевода.

В то же время не рассмотрен такой важный аспект резекции желудка как ультразвуковая характеристика гастродуоденального перехода, не говоря уже об ультразвуковой картине современных модификаций

пилорусмоделирующих гастродуоденоанастомозов. Практически абсолютный пробел имеется в отношении возможности трансгастральной сонографии при обследовании пациентов после резекции желудка, однако возможности именно этого метода могли бы способствовать оценке анатомо-функциональной полноценности гастродуоденального перехода. Кроме того, вне зоны интереса остаются состояние гастро-эзофагеального перехода и состояние тонкой кишки, функциональное состояние которых отражает эффективность сформированного анастомоза. В связи с изложенным определена следующая цель исследования.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Разработать ультразвуковые критерии анатомо-функциональной состоятельности пилорусмоделирующего гастродуоденоанастомоза для оценки эффективности хирургического лечения язвенной болезни и своевременного прогнозирования послеоперационных осложнений

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Разработать ультразвуковую семиотику анатомического субстрата и функциональной активности пилорусмоделирующего гастродуоденоанастомоза методом трансабдоминальной и трансгастральной сонографии в различные сроки послеоперационного периода.

2. Выявить особенности ультразвуковой картины гастроэзофагеального и гастродуоденального перехода, а также тонкой кишки у больных после резекции желудка по Бильрот I с созданием пилорусмоделирующего гастродуоденоанастомоза.

3. Представить в сравнительном аспекте диагностические возможности трансабдоминального и трансгастрального ультразвукового исследования резецированного желудка, включая трехмерную виртуальную реконструкцию,

режим второй тканевой гармоники и цветное допплеровское картирование в оценке состояния структуры и регионарного кровотока гастродуоденоанастомоза, функции двенадцатиперстной и тонкой кишки.

4. Обосновать эффективность пластических операций по формированию искусственного сфинктера гастродуоденоанастомоза на основании использования комплекса ультразвуковых методов исследования.

5. Определить последовательность и целесообразность использования различных трансабдоминальных и эндоскопических ультразвуковых методик исследования резецированного желудка.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. Впервые на основании комплекса ультразвуковых методов исследования аргументирована эффективность пластических операций по формированию пилорусмоделирующего гастродуоденоанастомоза при резекции желудка по Бильрот I.

2. Впервые разработана ультразвуковая семиотика анатомо-функциональной состоятельности всех модификаций пилорусмоделирующего гастродуоденоанастомоза в зависимости от сроков оперативного вмешательства.

3. Представлена концепция причины функциональной несостоятельности сформированного гастродуоденоанастомоза на основании метрических характеристик объема мышечной муфты пилорусмоделирующего жома и величины послеоперационного рубца.

4. На основании результатов ультразвуковых исследований установлены органические и функциональные состояния гастроэзофагеального и гастродуоденального перехода, а также тонкой кишки на разных этапах послеоперационного периода.

5. Разработаны ультразвуковые критерии всех форм анастомозита гастродуоденального перехода и рефлюкс-эзофагита при эндоскопической эзофагогастросонографии.

6. Впервые представлены данные о диагностической эффективности современных методов ультразвукового исследования в оценке всех модификаций пилорусмоделирующего гастродуоденоанастамоза.

На методы исследования желудочно-кишечного тракта получены патенты Российской Федерации.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

1. Предложен неинвазивный и высокоинформативный метод оценки состоятельности вновь сформированных структур при пластических операциях резекции желудка с созданием пилорусмоделирующего гастродуоденоанастомоза в различные сроки после оперативного вмешательства.

2. Разработка ультразвуковых критериев степени выраженности рефлюкс-эзофагита и анастомозита гастродуоденоанастоза у больных после

резекции желудка будут способствовать своевременной диагностике послеоперационных осложнений и повышению тем самым эффективности оперативных вмешательств.

3. Полученные в результате исследования показатели несостоятельности гастродуоденоанастомоза в виде недостаточности объема мышечной муфты и увеличения протяженности послеоперационного рубца дубликатуры пилорусмоделирующего жома будут способствовать совершенствованию технологии оперативного вмешательства.

4. Обоснование диагностической эффективности гастросонографии в оценке состоятельности гастродуоденоанастомоза, возможных послеоперационных осложнений по типу анастомозита, рефлюкс-эзофагита и нарушений моторики тонкой кишки позволяют исключить из алгоритма исследования больных неоднократное рентгенологическое исследование, связанное с лучевой нагрузкой.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Оценка анатомо-морфологического состояния вновь сформированного гастродуоденоанастомоза, а также органической и функциональной состоятельности гастроэзофагеального, гастродуоденального перехода и тонкой кишки осуществляется с помощью трансабдоминальной и трансгастральной ультрасонографии.

2. Состоятельность гастродуоденоанастомоза оценивается с помощью ультразвуковых методов исследования на основании ультразвуковой модели пилорусмоделирующего жома, объема мышечной муфты, протяженности послеоперационного рубца дубликатуры жома, величины фронтального среза культи резецированного желудка, а также периода полувыведения содержимого из оперированного органа.

3. Диагностические критерии анастомозита гастродуоденального перехода и рефлюкс-эзофагита при обследовании методом эндоскопической эзофагогастросонографии соответствуют по достоверности критериям эзофагофиброгастродуоденоскопии.

4. Наибольшей функциональной состоятельностью обладает модификация гастродуоденоанастомоза при резекции желудка по БильротЛ с формированием пилорусмоделирующего жома в сочетании с инвагинационным клапаном.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Результаты исследования внедрены в работу НИИ гастроэнтерологии СибГМУ ЗАТО г. Северска, кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии СибГМУ г. Томска, Городской больницы №2 ЦМСЧ-81 ЗАТО г. Северска.

Выводы и рекомендации, вытекающие из проведенного исследования, используются в учебном процессе на курсе усовершенствования врачей ФУВ Сибирского Государственного медицинского университета.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации обсуждены на Региональной конференции по лучевой диагностике «Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике», 29-30 июня 2000г., Томск, СибГМУ, 8 -и научно - практической конференции «Достижения современной гастроэнтерологии», 14-15 сентября 2000г., Томск, СибГМУ, на «I съезде специалистов ультразвуковой диагностики Сибири», 13-15 июня 2001 года в г. Красноярске, на научном хирургическом обществе СибГМУ в г. Томске, 18 октября 2001г., на II региональной конференции «Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике», Томск, 27 июня 2002г., двумя докладами на VI-ой научно-практической конференции хирургов Федерального управления «Медбиоэкстрем» - «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» в ЗАТО г. Северске 03-04.07.2002г., на Девятой Российской гастроэнтерологической неделе в г. Москве 21.10.2003г., на 4-м съезде Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине в г. Москве, 29 октября 2003г.

С материалами работы в 2002 и 2003гг. были ознакомлены слушатели факультета повышения квалификации по ультразвуковой диагностике.

Материал был включен в стендовый компьютерный доклад на ВДНХ в г. Москве на выставке посвященной работе НИИ гастроэнтерологии СибГМУ в октябрь 2003г. Стендовый доклад по теме диссертации был выставлен в Австрии на European Congress of Radiology Vienna, Austria. Final Programme, Meet Europe. Abdominal and Gastrointestinal. SE 01, Gl. Tract. ECR. 2001, 2-6 March.

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам исследования опубликовано 49 работ, в том числе 16 - в центральной печати. Опубликована монография по теме диссертации в г.Новосибирске, изд-во «Наука».

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 336 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 92 рисунками, 19 таблицами. Список литературы включает 400 источников, в том числе 204 - отечественных и 196 - иностранных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы положен анализ сонографических, клинико-лабораторных и морфологических исследований, выполненных у 225 больных, перенесших резекцию желудка по поводу язвенной болезни. Средний возраст обследованных пациентов составлял 48 лет, что представляет собой период наибольшей трудовой активности пациентов, сроки обследования от 1 суток до 17 лет после оперативного вмешательства. В обследованной группе с применением трансабдоминальной сонографии преобладали мужчины — 183

(81,3%) человека. Эндоскопическое ультразвуковое обследование проведено 101 (80,8%) пациенту мужского пола из 125 обследованных.

Резекция желудка по Бильрот-I была выполнена пациентам с различной локализацией гастродуоденальных язв, их размерами и количеством. Преимущественной локализацией являлся I тип язвы желудка - 40% и дуоденальные язвы - 39%. Размер язв, найденных на операции, варьировал от 0,3 до 7,0 см. Отчетливых критериев зависимости особенностей послеоперационного периода от типа и размера гастродуоденальных язв не выявлено.

Показанием к хирургическому лечению язвенной болезни были ее осложнения. При анализе интраоперационных данных установлено, что пенетрация являлась одним из самых частых осложнений язвенной болезни, встретившимся у 115 (51,1%) обследованных. По поводу желудочно-кишечного кровотечения оперировано 35 (15,6%) пациентов, пилоробульбарного стеноза -12 (5,3%), перфорация у 7 (3,1%).

Все пациенты в зависимости от типа созданного гастродуоденоанастомоза были разделены на три группы: 1 группа, состоящая из 130 человек (57,8%) - пациенты, которым в ходе операции резекции желудка формировался гастродуоденоанастомоз с искусственным жомом; 2 группа - 75 человек (33,3%) - гастродуоденоанастомоз с искусственным жомом и клапаном - «створкой»; 3 группа - 20 человек (8,9%) гастродуоденоанастомоз с искусственным жомом и «полным» инвагинационным клапаном.

Ультразвуковое исследование оперированных больных в сроки от первых 6-8 суток до 1 года и более после операции охватывало период, в котором могли развиться как ранние осложнения, связанные непосредственно с операционной травмой и качеством выполнения резекции желудка, так и отдаленные последствия перенесенной резекции желудка морфологического и функционального характера. Методы исследования включали трансабдоминальную и трансгастральную ультрасонографию оперированного желудка, ультразвуковое исследование тонкой кишки и внутренних органов, эзофагофиброгастродуоденоскопию, рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта и морфологическое исследование полученного материала.

Статистическая обработка полученных результатов производилась программой анализа данных Microsoft Excel на компьютере IBM PC.

РЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В результате собственных исследований нами была разработана при трансабдоминальном исследовании ультразвуковая модель трех типов пилорусмоделирующих гастродуоденоанастомозов - пилорусмоделирующего жома (Патент на изобретение РФ №2173089 от 10.09.2001), клапана -«створки» (Патент на изобретение РФ №2214167 от 20.10.2003) и полного инвагинационного клапана. При этом наиболее существенным результатом

наших изучений анатомической структуры пилорусмоделирующего жома явилось эхографическое подтверждение сохранения в различные сроки после резекции желудка сформированной в ходе операции дубликатуры мышечного слоя.

Эхоскопически жом при трансабдоминальном ультразвуковом исследовании, представляет собой гетерогенную структуру цилиндрической формы, локализующуюся в месте гастродуоденального перехода оперированного желудка. Дубликатура жома эхоскопически визуализируется в виде гипоэхогенной структуры, повторяющей собственно мышечный слой стенки желудка на ограниченном участке, формируя тем самым искусственную структуру сфинктера. Общая толщина мышечного слоя сфинктера составляет Этот участок проявляет самостоятельную

двигательную активность, совпадающую по частоте и ритму с перистальтическими сокращениями культи желудка и двенадцатиперстной кишки.

Дистальная часть жома, образованная завернутым краем дубликатуры наружного серозно-мышечного слоя и вдающаяся в просвет двенадцатиперстной кишки формирует своеобразный «карман» между стенками серозных оболочек внутри жома, в котором в раннем послеоперационном периоде может скапливаться отечная жидкость.

При продольном сканировании центральная часть пилорусмоделирующего жома, образованная складками слизистой, представляет собой канал в виде эхонегативной полоски толщиной 3+0,5 мм. В поперечном сечении жом визуализируется в виде гипо- или анэхогенного кольца, окаймляющего центральную часть канала, дающего отражение высокой интенсивности (слизь, мелкие пузырьки газа в просвете канала). Периферическое кольцо соответствует стенке дубликатуры мышечного слоя, а центральная часть - складкам слизистой. Диаметр наружного сечения сформированного сфинктера составил 20+4 мм, протяженность по длиннику 15+4 мм. Толщина стенки жома равна 9+3 мм за счет увеличения в размерах мышечного слоя. В сомкнутом состоянии просвет пилорусмоделирующего жома был равен 0-2 мм, открытый просвет составил 8+2 мм.

Особенности ультразвуковой картины пилорусмоделирующего жома в ближайшем послеоперационном периоде (до 2 мес после операции) были обусловлены послеоперационным отеком в виде увеличения метрических показателей пилорусмоделирующего жома. Так, толщина стенки жома увеличивалась до 12-15 мм, длина до 15-19 мм, открытого просвета жома от 3 до 8 мм.

Вследствие послеоперационного отека в стенках анастомоза появлялись гипоэхогенные структуры, приводящие к снижению эхогенности этой области в сочетании с нечеткостью анатомических структур жома и утратой слоистости стенок. По контуру гастродуоденального соустья появлялись жидкостные прослойки толщиной несколько миллиметров. Закругленный дистальный краевой контур жома становился при отеке еще более пологим за

счет скопления отечной жидкости в первую очередь между листками серозной оболочки дубликатуры искусственного сфинктера.

Данные ультразвукового исследования при отеке анастомоза подтверждались результатами эндоскопического осмотра. В .90% случаев сонографическая картина отека по контуру анастомоза сопровождалась эндоскопической картиной анастомозита. Тем не менее, возможности современной ЭФГДС не позволяли оценить ни состояние мышечных структур сформированного пилорусмоделирующего жома, ни перигастральных послеоперационных осложнений.

Важным моментом исследования состоятельности сформированного жома была оценка кровотока гастродуоденоанастомоза. У всех обследованных нами 182 (80,9%) пациентов при оценке чревного ствола и его ветвей не удалось выявить выраженных изменений анатомической топографии сосудов в брюшной полости относительно соседних органов и структур. Анэхогенный просвет исследованных сосудов у всех обследованных нами больных, подтверждающий их свободный просвет, равномерное прокрашивание при цветном допплеровском картировании и исследовании с применением импульсного допплера, позволили подтвердить сохранение достаточного артериального кровотока с определением данных линейной скорости кровотока, соответствующих средним нормативным показателям кровотока на этом уровне сосудистой системы.

Вторым элементом оценки сосудов являлась их регистрация у 146 (64,9%) из 225 обследованных нами пациентов непосредственно в проекции гастродуоденального соустья по контуру сформированного жома при трансабдоминальном ультразвуковом исследовании в режиме цветного допплеровского картирования. При этом главным образом визуализировались ветви a.gastroepiploica dextra с соответствующими венозными стволами. Сосудистый рисунок характеризовался при цветном допплеровском картировании как «единичные точечные сигналы» у 121 (82,9%) обследованного, у 79 (54,1%) из числа исследованных пациентов этой группы сосудистые сигналы в зоне исследования не регистрировались. У 70 (31,1%) пациентов при цветном допплеровском картировании выявлялись сосуды в мышечном слое в виде коротких линейных сигналов. В раннем послеоперационном периоде была выявлена гиперваскуляризация пилорусмоделирующего жома, характеризующаяся увеличением количества мелких сосудистых стволов на единицу площади этой зоны.

Для пациентов исследованных в отдаленные сроки после операции характерна гипертрофия пилорусмоделирующего жома. Дополнительная функциональная нагрузка приводила к дополнительной васкуляризации этого сегмента, что выразилось наличием как венозного, так и артериального кровотоков, превышающих показатели кровотока в прилегающих участках как желудка, так и начального отдела двенадцатиперстной кишки.

По мнению Я.Д. Витебского (1988) продвижение содержимого по желудочно-кишечному тракту контролируют клапанные аппараты, способные

противодействовать давлению с той или иной стороны до определенных значений. Для формирования барьерного действия при резекции желудка по БильротЛ кроме пилорусмоделирующего жома формируется клапан-«створка», либо полный инвагинационный клапан.

Роль барьера для химуса в сфинктерной зоне призваны оказывать высокие циркулярные складки - клапан-«створка» или полный инвагинационный клапан, которые перекрывают просвет сфинктера с созданием антирефлюксной защиты дуоденогастральной волне содержимого.

Ультразвуковая модель искусственного клапана-«створки» в области гастродуоденоанастомоза при трансабдоминальном исследовании создана на основании анализа результатов обследования 87 пациентов перенесших в ходе дистальной резекции желудка по БильротЛ данную модификацию пилорусмоделирующей операции (Патент на изобретение РФ №2214167 от 20.10.2003).

Морфологическая структура клапана-«створки», состоящая из дубликатуры слизисто-подслизистого слоя краевой зоны двенадцатиперстной кишки, визуализировалась в ее просвете в продольном ультрасонографическом сечении в виде образования средней эхогенности, треугольной формы, с широким основанием, которое прилежит к мышечному гипоэхогенному слою гастродуоденоанастомоза с дистального края и перекрывает просвет кишки на 2/3. При поперечном сканировании клапан выглядит как «асимметричная мишень», включающая расположенные циркулярно слои стенки двенадцатиперстной кишки, анэхогенный просвет кишки (чаще серповидной формы) при прохождении через него жидкостного содержимого и собственно эхогенную структуру клапана, занимающую основную часть просвета двенадцатиперстной кишки.

Высота клапана-«створки» при неосложненном послеоперационном течении составляли 14-18 мм - 71 человек (81,6%), ширина основания клапана - 11-14 мм - 65 человек (74,7%), а величина просвета между стенкой двенадцатиперстной кишки и верхушкой сформированного клапана при прохождении содержимого составляла 5-7 мм - 65 человек (74,7%).

Превышение метрических показателей клапана-«створки» (высоты более 18 мм, ширины основания более 14 мм) говорит о его отеке в раннем и ближайшем сроках после операции. Это приводит к уменьшению величины просвета между стенкой двенадцатиперстной кишки и верхушкой сформированного клапана и задержке эвакуации содержимого из культи желудка. Уменьшение метрических показателей клапана - «створки» (высоты менее 14 мм, ширины основания менее 11 мм) свидетельствует о его недостаточности как вновь сформированной анатомической структуры, что приводит к функциональной неполноценности гастродуоденоанастомоза и возникновению дуоденогастрального рефлюкса.

В раннем послеоперационном периоде отек структуры клапана-«створки» зарегистрирован у всех 5 обследованных пациентов, в ближайшем сроке после операции - у 2 (16,7%) из 12 обследованных, в отдаленные сроки

после операции - у 8 (11,4%) из 70 обследованных пациентов.

В процессе наблюдения за функцией клапана, в ближайшие и отдаленные сроки после операции, ультразвуковое динамическое исследование позволило зарегистрировать основное свойство клапана - его мобильность при прохождении содержимого культи желудка в двенадцатиперстную кишку и «захлопывание» просвета гастродуоденоанастомоза стенкой клапана при сокращении двенадцатиперстной кишки с целью предотвращения дуоденогастрального рефлюкса.

Мобильность складки, формирующей клапан, была сохранена у 71 (81,6%) из 87 обследованных пациентов с данным типом пилорусмоделирующего анастомоза. Малоподвижность складки выявлена у 16 (18,4%) пациентов, основную часть которых составили больные в раннем послеоперационном периоде - 13 (14,9%) пациентов, что было обусловлено послеоперационным отеком структуры клапана.

Ультразвуковая модель полного инвагинационного клапана в области гастродуоденоанастомоза при трансабдоминальном ультразвуковом исследовании создана на основании исследования результатов пилорусмоделирующих операций у 20 пациентов, перенесших данный вид оперативного вмешательства. Створки клапана в раннем и ближайшем послеоперационном периоде имели вид «губовидного» образования, состоящего из парных, симметричных овоидных или миндалевидных структур средней эхогенности, выступающих в просвет двенадцатиперстной кишки.

Средняя длина полного клапана при неосложенном течении при продольном ультразвуковом срезе этого элемента составила 16-18 мм, толщина стенки клапана -13-15 мм.

Визуальная картина полного инвагинационного клапана в поперечном ультразвуковом срезе представляет своеобразную эхоскопическую картину симптома «мишени» за счет визуализации циркулярных кругов наружного контура кишки, внутреннего контура мышечного слоя стенки двенадцатиперстной кишки, подслизистой основы и двух контуров складки слизисто-подслизистой оболочек циркулярной дубликатуры, формирующей «полный инвагинационный клапан». Прохождение содержимого между створками полного клапана давало изображение симптома асимметричной «мишени» в виде анэхогенного участка, чаще в форме полумесяца. Возвращение ультразвуковой картины клапана к исходной симметрии подтверждало смыкание створок клапана с созданием блока рефлюксной волне из двенадцатиперстной кишки в культю желудка. Определение количества фиксированных за единицу времени ультразвуковых симптомов асимметричной «мишени» на уровне клапана позволяло зарегистрировать перистальтическую активность всего гастродуоденоанастомоза.

Ультразвуковая картина отека клапана выявлена в 9 (32,1 %) случаях из 28 обследований у 16 пациентов. В раннем послеоперационном периоде картина отека зарегистрирована в 6 (100%) из 6 обследований, в ближайшие

сроки после операции в 2 (33,3 %) из 6 обследований, а в диспансерной группе в 1 (6,25 %) из 16 проведенных трансабдоминальных исследований клапана.

В поперечном ультразвуковом срезе «полный клапан» в раннем и ближайшем послеоперационном периоде не имеет характерной ультразвуковой картины, так как затруднена дифференцировка его структуры и контуров от собственно складок стенки кишки в этой области. Общим в визуальной характеристике обоих модификаций (клапан-«створка» и инвагинационный клапан) антирефлюксной пластики гастродуоденального перехода в фазу отека слизистой, особенно при поперечном ультразвуковом сканировании по отношению к оси кишечной трубки, явилось ограничение возможностей рутинного ультразвукового режима (В-режим) в дифференцировке их макроанатомических структур.

Для повышения разрешающей возможности трансабдоминальной гастросонографии, а также для объективизации полноценности васкуляризации гастродуоденоанастомоза в режиме серой шкалы нами были использованы такие современные технологии как режим второй тканевой (нативной) гармоники, трехмерной (волюметрической) реконструкции.

Использование метода второй тканевой гармоники у 130 пациентов в различные сроки после операции способствовало повышению дифференцировки анатомических элементов пилоровосстанавливающего гастродуоденоанастомоза, включая четкость наружного и внутреннего контуров жома и клапана, повышение разницы эхогенности слоев желудочно-кишечной трубки. О наибольшей эффективности второй тканевой гармоники свидетельствуют результаты исследования клапана-«створки» и инвагинационного клапана в раннем и ближайшем послеоперационном периодах. Как было указано выше, рутинные режимы трансабдоминального ультразвукового исследования не позволяют дифференцировать элементы клапана-«створки» и инвагинационного клапана на фоне отека и особенно в поперечном ультразвуковом сечении.

Сравнение диагностической эффективности второй тканевой гармоники и адаптивного колорайзинга с рутинными методами трансабдоминальной сонографии показало, что чувствительность и точность визуализации клапана-«створки» в В-режиме при трансабдоминальной сонографии и методе второй тканевой гармоники возросла с 92,2% и 81,6% до 92,3% и 97,7% соответственно. Еще более наглядно увеличились показатели чувствительности и точности при исследовании инвагинационного клапана - с 88,9% и 85,7% при стандартном режиме трансабдоминального ультразвукового сканирования эти показатели увеличились до 93,1% и 96,4% при работе в режиме второй тканевой гармоники.

Примененная нами ЗБ-визуализация ультразвуковых изображений сосудов области гастродуоденального перехода имела преимущества в отображении взаимоотношений гастродуоденоанастомоза с его сосудами и крупными абдоминальными стволами, а также более демонстративно

показывала пространственное распределение сосудов в васкуляризированном участке исследования у 78 пациентов.

В ходе ультразвукового исследования нам удалось подтвердить, что при разработке и выполнении пилоровосстанавливающих операций операторы придерживались в первую очередь правила пристеночной мобилизации пилоробульбарной зоны, что позволяло сохранить стволы правой желудочной и правой желудочно-сальниковой артерий и вен.

При работе со структурой жома у 130 пациентов был применен метод второй тканевой гармоники. При ультразвуковом исследовании гастродуоденального перехода в режиме второй тканевой гармоники улучшение четкости наружных и внутренних контуров гастродуоденоанастомоза по сравнению со стандартным серошкальным исследованием отмечено у 98 (75,4%) пациентов. В 107 (82,3%) наблюдениях при использовании режима второй тканевой гармоники была достигнута высокая степень визуализации структур анастомоза, а именно наружного и внутреннего контуров, дифференцировки по слоям. У 12 (9,2 %) обследованных с применением метода второй тканевой гармоники, стали дифференцироваться слои стенки исследуемого сегмента желудочно-кишечной трубки, что не было достигнуто при рутинных ультразвуковых методиках.

Принципиально новым диагностическим подходом к оценке анатомо-функциональной состоятельности гастродуоденоанастомоза является эндоскопическая ультрасонография пилорусмоделирующего жома.

Как следует из приведенных в предыдущем разделе данных на основании трансабдоминального ультразвукового сканирования пилорусмоделирующего жома можно дать определенные количественные и качественные характеристики состояния жома. В то же время, трансабдоминальное сканирование не дает исчерпывающей информации об объеме мышечной муфты вновь сформированного анастомоза. Наряду с этим, оценка функциональной полноценности пилорусмоделирующего жома не возможна без качественной и количественной характеристик послеоперационного рубца в структуре мышечной оболочки, формирующей жом. Важным разделом исследования гастродуоденоанастомоза является определение характера васкуляризации непосредственно анатомических структур анастомоза.

Нами сформулирован способ оценки анатомической и функциональной полноценности мышечной муфты пилорусмоделирующего жома в послеоперационном периоде, как наиболее анатомически и функционально важного элемента жома (Патент на изобретение РФ №2225164 от 10.03.2004).

При эндоскопическом ультразвуковом исследовании

пилорусмоделирующего жома с помощью ультразвукового зонда с частотой 20 МГц поперечный ультразвуковой срез жома представляет из себя равномерную, циркулярную замкнутую гетерогенную структуру представленную 14 слоями. Десять слоев стенки желудка на уровне

анастомоза дополнены 4 слоями собственно циркулярной дубликатуры серозно-мышечной оболочки сфинктера:

гипоэхогенным циркулярным слоем мышечной оболочки, формирующей жом,

- гиперэхогенным слоем межмышечной фиброзной основы,

гипоэхогенным продольным слоем мышечной оболочки, формирующей жом,

- гиперэхогенным слоем наружной поверхности мышечной оболочки

жома.

Серозная оболочка стенки желудка в сформированном жоме сливается с дубликатурой серозного слоя завернутой оболочки жома и образует 1 слой, поэтому сероза дубликатуры как изолированный дополнительный слой при оценке жома не рассматривается.

В случае применения ультразвукового зонда с частотой 12 МГц сонографическая картина будет несколько отличаться от изображения с использованием датчика 20 МГц. Количество слоев стенки желудка в этом случае равно 5, как и при трансабдоминальном обследовании с применением датчика 5МГц. Однако, при эндоскопическом ультразвуковом исследовании достигается значительный положительный эффект в детализации изображения и в возможности установления их метрических характеристик.

Для систематизации ультразвуковой эндоскопической картины пилорусмоделирующего жома нами оценивались равномерность и эхогенность каждого конкретного слоя жома, состояние зоны операционного шва, экстраорганных проявлений операционной травмы.

Визуализация особенностей указанных структур, их выраженность, прослеженная на протяжении всего послеоперационного периода, позволила дать морфологическое обоснование степени анатомической и функциональной полноценности сформированных структур гастродуоденоанастомоза.

Послеоперационный отек оказывал существенное влияние на ультразвуковую эндоскопическую картину гастродуоденоанастомоза. Наряду с плохой дифференцировкой слоев жома при эндоскопическом ультразвуковом исследовании за счет отека его элементов и утолщения мышечной муфты его формирующей, были установлены локальные жидкостные прослойки по наружному контуру сфинктера или между слоями его дубликатуры у 12 (9,6%) пациентов. По сонографической структуре жидкостные прослойки можно разделить на две группы - анэхогенные и имеющие низкий коэффициент эхогенности.

Анэхогенный участок свидетельствует о формировании мелкой или крупной серомы по контуру сформированного анастомоза или между его слоями, что было обнаружено у 9 (7,2%) пациентов. Гетерогенное, преимущественно гипоэхогенное, жидкостное образование являлось признаком гематомы у 3 (2,4%) пациентов. У 113 (90,4%) обследованных данных проявлений не выявлено. Как серома, так и гематома выявлялись в сроки от 1 до 14 суток после операции (ранний послеоперационный период) и

были обусловлены на наш взгляд физиологическим течением раневого процесса на месте оперативного вмешательства.

Как указывалось выше, для стандартизации результатов эндоскопического ультразвукового исследования пилорусмоделирующего жома нами предложена количественная характеристика таких показателей как толщина слоя мышечной дубликатуры сфинктера, его равномерность по толщине, величина послеоперационного рубца и объем мышечной муфты пилорусмоделирующего жома.

В качестве нормального показателя толщины мышечной оболочки жома среди обследованных в ближайшие и поздние сроки после операции нами принята величина 2-2,5 мм, полученная на основании регистрации данного значения у 74 (76,3%) пациентов из 97 обследованных данных групп.

Увеличение толщины дубликатуры жома (больше 2,5-3 мм) было связано с физиологическим течением раневого процесса в области гастродуоденоанастомоза и с признаками анастомозита. Наибольшие значения толщины дубликатуры жома 5-6мм - были получены в раннем послеоперационном периоде у 7 (25%) исследованных в эти сроки больных и в единичном наблюдении в срок от 1,5 до 2 мес после операции, что было обусловлено картиной длительно текущего анастомозита.

В несколько большем количестве случаев - 15 (12%), было зарегистрировано увеличение толщины мышечной дубликатуры до 3,1-4 мм в раннем - 8 (28,6%), ближайшем - 6 (18,8%) и позднем - 1 (1,6%) послеоперационном периоде. Наличие подобных показателей у 6 (18,8%) больных в сроки от 1,5 до 2 мес были обусловлены длительным сохранением послеоперационного отека структур анастомоза, а в срок до 10 лет после операции было выявлено у 1 (1,6%) больного при эрозивном анастомозите.

Ни в одном наблюдении не было снижения показателя толщины дубликатуры меньше чем 2 мм, что говорило о сохранении морфологической основы сформированного жома в различные сроки после оперативного вмешательства.

Важным этапом оценки органической и функциональной полноценности гастродуоденоанастомоза по данным эндоскопического ультразвукового исследования явилось исследование равномерности толщины мышечного слоя наружной дубликатуры жома. В качестве критерия равномерности слоя нами было принято колебание толщины дубликатуры на отдельных участках в пределах +15% от средней толщины мышечного слоя.

В раннем и ближайшем послеоперационном периоде как среди пациентов с утолщением мышечного слоя за счет отека (22 человека -17,6 %), так и у пациентов без утолщения дубликатуры (38 человек - 30,4 %) колебания толщины регистрировались в пределах нормы. Неравномерность толщины мышечного слоя дубликатуры жома была выявлена у 17 (13,6 %) больных в отдаленные сроки после операции, заключающаяся в уменьшении толщины дубликатуры на протяжении от 2 до 10 мм.

Эхогенность мышечного слоя жома в месте уменьшения толщины была у 11 (8,8 %) пациентов высокой, а у 6 (4,8 %) соответствовала обычной эхогенности мышечного слоя. Наличие у этих больных нарушений в виде функциональной недостаточности гастродуоденоанастомоза позволило объяснить причино-следственную связь неравномерности толщины дубликатуры сфинктера и функциональных расстройств у 88,2% пациентов с функциональной недостаточностью жома.

Одним из основных критериев, необходимых для оценки эффективности пластических операций с формированием пилорусмоделирующего жома, является на наш взгляд оценка зоны операционного рубца (шва). С этой целью нами введен такой показатель, как величина послеоперационного рубца в структуре наружной мышечной дубликатуры, формирующей жом.

Среди 125 исследованных больных величина рубца менее 6% зафиксирована у 111 (88,8 %) обследованного, что принято нами за норматив на основании отсутствия у этих больных функциональных расстройств, по данным клинического, эндоскопического и рентгенологического методов исследований. У 14 (11,2 %) больных эти цифры превышали показатель 6%.

В раннем послеоперационном периоде у 28 обследованных пациентов область продольного послеоперационного шва мышечной дубликатуры жома выглядит в виде ограниченного гетерогенного образования в пределах циркулярного мышечного слоя дубликатуры и за его наружной границей. У 20 пациентов (71,4%) этот участок шва дубликатуры жома визуализировался в виде мелкого линейного или точечного гиперэхогенного включения в центре и гипоэхогенного ободка по контуру неоднородной структуры. Диаметр данного, преимущественно гипоэхогенного, участка, составил в наших наблюдениях 2-12 мм. Этот гидрофильный участок на месте шва дубликатуры жома создавал полную прерывистость этого слоя.

В ближайшем послеоперационном периоде сонографическая картина зоны послеоперационного рубца видоизменилась у всех обследованных нами 32 пациентов. В центральной части вышеописанной зоны сформировалась гиперэхогенная структура лентовидной формы, толщиной от 1 до Змм с неравномерными и нечеткими контурами.

Полностью сформированная картина послеоперационного рубца была зарегистрирована нами в отдаленные сроки после операции среди 65 обследованных пациентов в сроки от 1 до 10 лет после резекции желудка. Послеоперационный рубец выглядел как гиперэхогенное образование лентовидной формы с четкими, ровными контурами. У этих больных протяженность зоны бывшего послеоперационного рубца не превышала 6% от длины окружности наружного контура жома в 87,7% случаев (57 пациентов). В эти сроки наблюдения послеоперационный рубец не прерывал полностью толщину муфты мышечной дубликатуры, а локализовался только в периферической зоне этого слоя в виде частичного краевого дефекта на ограниченном участке циркулярного слоя дубликатуры.

Во всех случаях, при превышении значения послеоперационным рубцом 6% оценка моторно-эвакуаторной функции анастомоза указывала на его функциональную недостаточность.

Не менее существенным показателем эффективности операций по созданию пилорусмоделирующего жома является оценка состояния васкуляризации гастродуоденоанастомоза.

Наличие по контуру жома достаточного количества мелких кровеносных сосудов при эндоскопической гастросонографии в виде анэхогенных округлых, овоидных, либо трубчатых структур с четкими ровными, тонкими, равномерными по толщине стенками, подтверждает факт функционально активного сегмента желудочно-кишечного тракта с сохраненным активным кровотоком.

Наиболее важным в ходе эндоскопического ультразвукового исследования является определение объема мышечной муфты пилорусмоделирующего жома, собирающего воедино наиболее важные метрические характеристики сфинктера как функционально активного звена гастродуоденоанастомоза

Объем мышечной муфты пилорусмоделирующего жома составляет: У1 -У2 (см3), где V равно объему цилиндра, представляющего контур жома по наружной его поверхности и У2 равно объему цилиндра по контуру внутренней поверхности стенки желудка на уровне жома.

В результате анализа сонографической эндоскопической картины пилорусмоделирующего жома в течение всего послеоперационного периода и сопоставления ультразвуковых данных с клиникой нами были определены критерии нормального состояния этого элемента гастродуоденоанастомоза и морфологически обоснована его несостоятельность.

Анатомо-функциональная полноценность пилорусмоделирующего жома характеризуется равномерностью толщины слоя формирующей его наружной мышечной дубликатуры, величиной послеоперационного рубца не более 6% по отношению к длине окружности жома по наружному контуру, объемом мышечной муфты жома 3,5 + 0,5 см3, отсутствием дополнительных включений между слоями жома и по его наружной границе, а также визуализацией сосудов по контуру пилорусмоделирующего жома.

Анатомическая и функциональная неполноценность вновь сформированных структур пилорусмоделирующего жома возникала при уменьшении объема мышечной муфты жома меньше 3,0 см3, неравномерности и уменьшении толщины наружного слоя мышечной дубликатуры и повышении ее эхогенности за счет соединительной ткани, а также увеличении размеров послеоперационного рубца больше 6% и недостаточной васкуляризации этого участка анастомоза.

В процессе трансгастральной сонографии нами была получена ультразвуковая эндоскопическая картина клапана-«створки» (41 пациент) и инвагинационного клапана (11 пациентов). В отличие от трансабдоминальной ультрасонографии эндосонографическая картина обоих модификаций

формирования клапана практически не отличалась. Она была представлена 9-слойной структурой стенки двенадцатиперстной кишки, дополненной 4 слоями складки слизисто-подслизистого слоя, формирующей клапан. При клапане-«створке» дополнительных 4 слоя определялись локализовано на ограниченном участке со стороны просвета двенадцатиперстной кишки по задней ее полуокружности, а при инвагинационном клапане - циркулярно и симметрично со стороны просвета кишки. Признаки отека клапана-«створки» характеризовались увеличением толщины участка слизисто-подслизистого слоя формирующего клапан с отсутствием дифференцировки слоев и были выявлены нами у 18 (43,9 %) больных, из них у 5 (12,2 %) в раннем, у 7 (17,1%) в ближайшем и у 6 (14,6 %) в отдаленном послеоперационном периоде. Ультразвуковые признаки отека выявлены у 1 пациента с инвагинационным клапаном в раннем послеоперационном периоде, у него в ходе обследования зарегистрирована также картина анастомозита гастродуоденального перехода. Признаки операционной травмы были выявлены у 4 (9,7%) обследованных пациентов в сроки до 14 дней после операции в виде гематомы в толще складки клапана размером до 10 мм.

Из результатов проведенной оценки структуры гастродуоденоанастомоза следует, что пилорусмоделирующий жом и клапанные структуры в области гастродуоденального перехода в динамике ультразвукового послеоперационного обследования сохраняют тканевую структуру, обеспечивают порционную и ритмичную эвакуацию пищевого содержимого из культи желудка в нижележащие отделы кишечника.

Одним из основных фрагментов наших исследований явились результаты предложенного нами «поэтажного» ультразвукового исследования желудочно-кишечного тракта. У больных после пластических операций при резекции желудка по Бильрот-1 установление состояния гастроэзофагеального перехода и функции тонкой кишки, а также характер и частота таких осложнений как эзофагит и анастомозит, могут быть использованы для оценки эффективности пилорусмоделирующих операций.

Первым объектом «поэтажного» обследования желудочно-кишечного тракта является гастроэзофагеальный переход.

Недостаточности кардиального отдела оперированного желудка способствуют отвисание культи, натяжение органа по большой кривизне, уменьшение угла Гиса, как и свода желудка и его объема; сказывается также пересечение стволов блуждающих нервов.

На первом этапе комплексного ультразвукового исследования гастроэзофагеального перехода нами была выполнена трансабдоминальная эхография абдоминального отдела пищевода и гастроэзофагеального перехода у 177 обследованных, из них в раннем послеоперационном периоде у 20 (11,3%) пациентов, в ближайшем у 45 (25,4%), в отдаленном послеоперационном периоде у 112 (63,3%) из числа обследованных.

Пациентам в раннем послеоперационном периоде ультрасонография пищевода проводилась по стандартной методике без дополнительной нагрузки

натощак. В ближайшем послеоперационном и отдаленном периодах исследование проводилось в момент и после приема 300 мл жидкости.

При трансабдоминальной эхоскопии дистальной трети пищевода в раннем послеоперационном периоде у всех 20 обследованных больных после резекции желудка по Бильрот-1 диаметр пищевода составил 10+0,5 мм, длина абдоминального отдела пищевода - 20-35 мм, толщина стенки была в пределах Змм, просвет органа не определялся, дифференцировка слоев стенки пищевода была сохранена.

Ультразвуковая характеристика гастроэзофагеального перехода наряду с визуальной и количественной характеристикой абдоминального отдела пищевода включала и исследование угла Гиса. Нам удалось визуализировать угол Гиса у всех 177 обследованных пациентов и определить его нормальные показатели. Острый угол Гиса следует принять за критерий анатомической состоятельности абдоминального отдела пищевода. Увеличение угла гастроэзофагеального перехода больше 90° является признаком патологического изменения этого сегмента желудочно-кишечного тракта.

Угол Гиса в раннем послеоперационном периоде у подавляющего числа больных (19 пациентов - 95% из числа обследованных в эти сроки) характеризовался нормальными ультразвуковыми показателями. В то же время следует отметить, что у 18 пациентов (90%) угол Гиса находился в диапазоне верхней границы нормы - 80-90°, что связывалось нами с повышением гидродинамического давления в культе желудка в эти сроки после операции. Потеря дифференцировки слоев стенки пищевода отмечена при трансабдоминальном исследовании в 1 (5%) случае.

Приведенные показатели абдоминального отдела пищевода и угла Гиса свидетельствовали об отсутствии у больных признаков недостаточности кардии, что объяснялось нами отсутствием перегрузки культи желудка содержимым на фоне зондового дренирования его полости в раннем послеоперационном периоде. Превышение верхней границы нормального значения угла Гиса до 110° имело место только в 1 (5%) случае из 20 обследований в раннем послеоперационном периоде.

В ближайшем сроке после оперативного вмешательства ультразвуковые признаки изменения абдоминального отдела пищевода, в виде увеличения величины наружного диаметра пищевода, тупого угла Гиса, нарушения дифференцировки слоев стенки пищевода, выявлены у относительно большего (8,9%) количества пациентов в сравнении с ранним (5%) и отдаленным сроками после операции (3,5%). Этот показатель, на наш взгляд, может быть обусловлен относительной гидродинамической гипертензией в полости культи резецированного органа вследствие не полного восстановления моторно-эвакуаторной функции резецированного органа.

Тупой (патологический по данным ультрасонографии) угол Гиса при трансабдоминальном УЗИ был зарегистрирован в 28 (15,8%) из 177 исследований.

Соответствие данных трансабдоминальной эхографии при оценке состояния гастроэзофагеалыюго перехода в сравнении с результатами эзофагофиброгастродуоденоскопии по точности диагностики составило 90,4%, чувствительности - 39,3%, специфичности - 89,8%.

Относительно большое количество ложноположительных результатов при оценке величины угла Гиса (17 пациентов - 9,6%) не должны исключать определение величины угла Гиса из обязательного диагностического алгоритма исследования пациентов с оперированным желудком.

Рефлюкс-эзофагит является одним из проявлений недостаточности кардии, что в свою очередь может быть следствием оперативного вмешательства. Разработка сонографических критериев рефлюкс-эзофагита также входила в задачи наших исследований (приоритетная справка по заявке на изобретение №2003110946 от 16.04.2003).

Методика эндоскопической ультразвуковой диагностики основана на визуальной оценке структуры слоев пищевода, метрических характеристик исследуемых структур, исследовании окружающих пищевод тканей. Во время сонографии берутся во внимание такие элементы как четкость и ровность контуров каждого слоя стенки пищевода, равномерность толщины слоев, характер их эхогенности, наличие или отсутствие дополнительных включений как в стенке пищевода, так и за ее пределами.

В соответствии с эндоскопической классификацией рефлюкс-эзофагита нами разработаны ультразвуковые критерии катарального, эрозивного, язвенного и рубцового эзофагита.

Ультразвуковые признаки катарального рефлюкс-эзофагита заключались в распространении воспалительной инфильтрации только на слизистую оболочку с наличием утолщения слизистого слоя и отёком базальной мембраны, что проявлялось сохранением границ и утолщением обоих слоев без снижения их эхогенности.

Эрозивный рефлюкс-эзофагит характеризовался наличием мелких точечных или линейных гиперэхогенных включений в утолщенные слизистый или подслизистые слои стенки, с наличием поверхностных дефектов не глубже базальной мембраны слизистой оболочки, нечётких границах между этими слоями пищевода. Морфологическим субстратом указанных образований следует считать локальное развитие соединительной ткани и скоплений микропузырьков газа.

При нарушении целостности слизистого и подслизистого слоев с вовлечением мышечной оболочки в виде гипоэхогенного участка деструкции, с наличием в его дне гиперэхогенных некротических масс, распространении воспалительной инфильтрации на слизистый, подслизистый, мышечный слои, а также с нарушением архитектоники мышечного слоя и отсутствии четких границ между слоями в зоне дефекта можно диагностировать язвенную форму рефлюкс -эзофагита.

Уменьшение толщины слизистого слоя пищевода, нарушение четкой дифференцировки его стенки по наружному контуру и слоев с замещением

слизистой гиперэхогенными линейными и точечными фиброзными включениями, с наличием в виде фрагментов или отсутствием мышечного слоя стенки пищевода свидетельствует о рубцовой форме рефлюкс-эзофагита.

На основании результатов исследования нами установлено, что рефлюкс-эзофагит после резекции желудка по Бильрот-1 с формированием пилорусмоделирующего гастродуоденоанастомоза представляет собой редкую патологию, установленную в 5,6% (7 пациентов) из 125 обследованных. В нашем материале преобладали катаральная - 2 (1,6%) и эрозивная - 3 (2,4%) форма рефлюкс-эзофагитов. Язвенная и рубцовая формы зафиксированы как единичная патология. Результаты обследования обосновывают хорошие показатели послеоперационного течения у пациентов обследуемой группы. Точность эндоскопической ультразвуковой диагностики составила 96,8 %, чувствительность - 98,4 %, специфичность - 96,8 %.

Наряду с рефлюкс-эзофагитом анастомозит гастродуоденоанастомоза при резекции желудка по Бильрот-1 также может быть осложнением оперативного вмешательства, в том числе и при формировании пилорусмоделирующего гастродуоденоанастомоза. Своевременная и точная диагностика формы анастмозита способствует назначению адекватной терапии и обеспечивает эффективность операции в целом (Приоритетная справка на изобретение №2003132018 от 31.10.2003).

Диагностика острого катарального, эрозивного, инфильтративного и деструктивного анастомозитов гастродуоденальных анастомозов заключается в визуальной оценке поверхности слизистой и состоятельности швов в области анастомоза с определением критериев глубины поражения стенки анастомоза по слоям и изменения их структуры.

Ультразвуковые признаки катарального (поверхностного) анастомозита гастродуоденоанастомоза заключались в отеке слизистой и базалыюй мембраны, что проявлялось сохранением границ с утолщением обоих слоев без снижения их эхогенности. Степень утолщения слизистой и базальной мембраны при катаральной форме анастомозита превышала нормальные показатели более чем в 2 раза. Отличие катарального анастомозита от завершающейся эпителизации области гастродуоденального соустья состояла в меньшей степени утолщения слизистой при сращении анастомоза.

Катарально-эрозивный анастомозит характеризовался включением мелких точечных или линейных мелких гиперэхогенных образований в утолщенные слизистый или подслизистые слои, с наличием поверхностных дефектов не глубже базальной мембраны слизистой оболочки. Морфологическим субстратом указанных образований следует считать локальное развитие соединительной ткани и скоплений микропузырьков газа.

При инфильтративном анастомозите в связи с распространением воспалительной инфильтрации на слизистый, подслизистый и мышечный слои невозможно четко определить границы между этими анатомическими

структурами, это приводит к нарушению архитектоники всех слоев, включая и мышечный.

Инфильтративно-эрозивный анастомозит включает в себя

нарушение архитектоники вышеуказанных слоев и наличие гиперэхогенных включений в слизистом и подслизистом слое, а также расширение сосудов в подслизистом слое стенки желудка на уровне анастомоза.

Деструктивный анастомозит предполагает нарушение целостности слизистого и подслизистого слоев с вовлечением мышечной оболочки и формированием деструкции. При этой форме анастомозита воспалительная инфильтрация распространена на все слои анастомоза включая мышечный, определяется гипоэхогенный участок деструкции с наличием в его дне гиперэхогенных некротических масс. Нарушается архитектоника мышечного слоя в области гастродуоденоанастомоза и отсутствуют четкие границы между слоями в зоне дефекта.

Деструктивный анастомозит, осложненныйнесостоятельностью анастомоза предполагает наличие дефекта на всю толщину стенки в области гастродуоденоанастомоза (обрыв слоев стенки в зоне поражения). Нарушена целостность слизистого, подслизистого, мышечного слоев в виде гипоэхогенного участка деструкции с гиперэхогенными некротическими массами. Воспалительная инфильтрация распространена на все слои анастомоза с образованием инфильтрата анастомоза, а также перипроцесса в виде затеков, абсцессов, связанных с линией швов анастомоза

Основную группу среди обследованных больных составила группа пациентов с катаральным (поверхностный) анастомозитом - 12 (20%), инфильтративный и инфильтративно-эрозивный анастомозит зафиксированы у 5 (8,33%) пациентов в каждой группе, катарально-эрозивный анастомозит встретился при обследовании 3 (5%) пациентов, деструктивный в 2 (3,33%) и анастомозит, осложненный несостоятельностью анастомоза в 1 (1,66%) случае обследования.

Оценка выраженности степени анастомозита гастродуоденоанастомоза в ближайшие и отдаленные сроки после оперативного вмешательства по результатам эндоскопической ультрасонографии проводилась по классификации Н.С. Рудой (1999).

В подавляющем большинстве случаев (91 пациент - 93,8%) диагностирован анастомозит гастродуоденоанастомоза 0 степени.

В ближайшие сроки после оперативного вмешательства анастомозит I степени гастродуоденоанастомоза после резекции желудка по Бильрот-1 зарегистрирован у 4 (4,1%) пациентов, что составило 12,5% от числа обследованных (28 пациентов) данной группы. В отдаленном послеоперационном периоде данная форма анастомозита выявлена у 2 (2,1%) пациентов, что составило 3,1% из 65 обследованных пациентов этой группы. Анастомозит II степени в ближайшие и отдаленные сроки после операции не выявлен, что говорит о высокой морфологической и функциональной

компенсации пилорического отдела резецированного желудка сформированным пилорусмоделирующим гастродуоденоанастомозом.

Моторно-эвакуаторная функция желудочно-кишечного тракта после резекции желудка.

На первом рутинном этапе трансабдоминального ультразвукового исследования оперированного желудка натощак, методика гастросонографии не отличалась от стандартной. Диагностическая процедура выполнялась для выявления остатков жидкости и пищи в полости желудка в качестве объективного признака замедления эвакуации содержимого из культи оперированного органа. Задержка эвакуации содержимого в 83,3% случаев была установлена в ранние и ближайшие послеоперационные сроки и являлась следствием операционной травмы. У пациентов диспансерной группы остатки содержимого отмечены только в 16,7% случаев, что по нашим данным обусловлено выраженным нарушением эвакуации у этих больных в дооперационном периоде в сочетании с развившимся после операции дуоденогастралышм рефлюксом.

На втором этапе трансабдоминального сонографического исследования желудка, при заполненной жидкостью культе желудка, нами была внесена в стандартную методику собственная модификация, заключающаяся в уменьшении количества вводимой жидкости от стандартных 500 мл до 300 мл. Целесообразность такой модификации вызвана уменьшением объема оперированного желудка на 1/2 - 1/3 от исходного, вследствие чего введение стандартных 500 мл жидкости может вызвать перерастяжение резецированного органа и привести к неправильной интерпретации ультразвуковой картины.

С целью проведения анализа характера содержимого оперированного желудка, в том числе и оценки «перетирающего» эффекта, мы предложили использовать метод гистографической оценки. Изучение гистограммы содержимого культи желудка во фронтальном ультразвуковом срезе при трансабдоминальном ультразвуковом исследовании показало, что распределение сигналов при гистографии в виде явно выраженного пика при графическом изображении соответствует однородной среде. Кроме этого, чем выше число пикселей с данной эхоинтенсивностью (высокий и острый пик на графической гистограмме), тем среда более однородна. Эти признаки были выявлены нами у 274 (79,6%) пациентов, основную часть составили пациенты обследованной группы в сроки больше года после оперативного вмешательства (74,1%). Распределение сигналов на графической гистограмме в виде «столика» с несколькими пиками означает неоднородность среды. Данная картина была обнаружена при исследовании пациентов с признаками нарушения эвакуации содержимого из желудка (остатками фрагментов пищи в культе) у 38 (70,4%) пациентов в ранние (из 54 обследованных) и у 10 (15,4%) в ближайшие сроки после оперативного вмешательства (из 65 обследованных) и воспалительными изменениями оперированного органа у 22 (9,8%) пациентов (из 225 обследованных). На основании результатов проведенных

исследований по гистограмме в сравнительной оценке с простой визуальной оценкой содержимого желудка и результатами других параклинических исследований определен норматив среднего значения интенсивности пикселов в выделенном участке изображения (МЫ) равный 10-11 единицам. Превышение этого показателя расценивалось как - «повышение эхогенности содержимого желудка», «наличие дополнительной эхогенной взвеси». Эти ультразвуковые параметры были характерны для задержки эвакуации содержимого из культи желудка.

В перечень необходимых диагностических исследований у нашего контингента больных предложена оценка рельефа слизистой желудка на фоне заполнения культи несколькими глотками дегазированной жидкости и проведением ультрасонографии в продольном сечении по отношению к культе желудка и по касательной к верхушкам складок желудка. Из 96 обследованных, визуальную оценку рельефа слизистой культи удалось получить у 78 (81,25%) пациентов. При продольном сканировании в области тела желудка складки слизистой имели ячеисто-петлистый рисунок, в выходном отделе культи они были продольными в виде линейных извитых гиперэхогенных полос различной протяженности. Ультразвуковая картина отчетливой продольной складчатости слизистой выходного отдела культи желудка у наших пациентов расценивается в качестве положительной оценки результатов оперативного вмешательства.

На основании проведенных исследований нам удалось, наряду с ультразвуковой морфологической характеристикой гастродуоденоанастомоза, показать, что искусственный жом как в ранние, так и в отдаленные сроки наблюдения выполняет роль полноценного сфинктера, который обеспечивает порционную эвакуацию, восстановление резервуарной функции культи желудка и в значительной степени препятствует рефлюксу дуоденального содержимого в культю желудка и развитию рефлюкс-гастрита. Пилорусмоделирующий жом, учитывая характеристику его структур и функции, можно с полным основанием назвать - восстановленный пилорический сфинктер.

Это было доказано путем оценки перистальтической активности культи желудка, а также на основании исследования такого показателя как период полувыведения содержимого желудка.

Для его оценки используются показатели объема резецированной культи желудка для определения которого нами были внесены изменения в описанный в литературе метод ЗА. Лемешко и СИ. Пиманова (2003). Анализируя форму оперированного желудка при ультразвуковом сканировании мы сочли оптимальным использовать вместо поперечного фронтальный ультразвуковой срез культи желудка.

На основании разработанных нами ранее значений фронтального ультразвукового среза (Патент на изобретение №2176902, 20 декабря 2001) при его величине меньше 100 см2 у 60 (26,7%) пациентов моторно-эвакуаторная функция культи желудка была ускорена, но возможна

нормальная эвакуация содержимого из культи (величина во всех случаях ускорения эвакуации была меньше 100 см2). При значениях от 100 до 120 см2 у 123 (54,6%) пациентов моторно-эвакуаторная функция культи желудка была нормальной, но возможно некоторое замедление эвакуации. У 42 (18,7%) пациентов эвакуация из желудка была замедлена (величина во всех случаях была больше 120 см2).

Показатель фронтального ультразвукового среза (8Б) был введен нами в формулу определения показателя объема и периода полувыведения содержимого из культи желудка - Уп = а(81п+8Рп)хЬп/Ио, где а - коэффициент размерности, равный 1 ед. измерения, п - номер измерения, 81 - величина очерченной площади поперечного сечения антрального отдела желудка в средней трети, - величина очерченной площади культи желудка во фронтальном срезе, И - высота стояния уровня жидкости в полости желудка (от уровня верхней стенки антрального отдела желудка), Ио - высота стояния уровня жидкости в полости желудка при первом измерении.

Ускоренная эвакуация, характеризующаяся уменьшением периода полувыведения содержимого менее 8 мин, выявлена только у 9 (4%) из 225 больных, в группе пациентов с формированием пилорусмоделирующего жома без искусственного клапана, что говорит об ограниченных возможностях данного метода пилорусмоделирующей операции, а способ резекции желудка с созданием пилорусмоделирующего гастродуоденоанастомоза можно считать антидемпинговым.

Замедленная эвакуация содержимого желудка в подавляющем большинстве случаев - 83,3% (50 из 60) отмечена в раннем и ближайшем послеоперационном периоде (до 2 мес после оперативного вмешательства). Это объяснялось отеком области анастомоза и снижением моторной активности культи желудка в этот период времени.

При нарушении эвакуации содержимого желудка у 25 (11,1%) пациентов в ранние и ближайшие сроки после оперативного вмешательства отмечалось изменение формы культи на шаровидную, либо ее деформация, обусловленная во всех случаях гипотонией культи с двухуровневым содержимым при величине > 120 см3.

Фронтальное сечение позволяет определить локализацию культи и ее форму, оценить одномоментно содержимое желудка во всех отделах, количество остатков пищи, зарегистрировать распространенность поступательной перистальтической волны, а также выявить наличие рефлюксной волны потока содержимого в просвете культи желудка из двенадцатиперстной кишки и ее степень. Значение фронтального среза состоит и в том, что его использование позволило впервые применить на практике такой признанный рентгенологический критерий оценки состояния гастродуоденоанастомоза как ориентация желудочно-кишечного соустья в брюшной полости. У всех обследованных нами больных анастомоз был ориентирован в вертикальной плоскости и угол между культей желудка и

двенадцатиперстной кишкой в области соустья был в пределах нормы для прямого гастродуоденоанастомоза - от 90° до 140°.

Сонографическая оценка состояния перистальтики резецированного желудка является чрезвычайно важным звеном в исследовании эффективности пилорусмоделирующих операций (Патент на изобретение РФ №2206268 от 20.06.2003). После резекции желудка по Бильрот-1 зона наибольшей перистальтической и эвакуаторной активности, которой является антральный отдел, попадает в сектор резекции. Между тем, ни один из авторов, занимающихся обследованием резецированного желудка, не останавливался в своих работах на изучении моторной функции области гастродуоденоанастомоза в качестве структуры, выполняющей роль наиболее активной зоны в резецированном органе.

Эхоскопически функция пилорусмоделирующего жома проявлялась у наших пациентов в виде сокращений по типу «сжимающегося и разжимающегося цилиндра», описанных ИАШехтер при рентгенологическом изучении работы физиологических сфинктеров желудочно-кишечного тракта. Однако перистальтическая активность области анастомоза была различной в зависимости от сроков послеоперационного периода.

При исследовании пациентов через 2 месяца после данного вида операций, нами установлено восстановление перистальтики сформированного сфинктера в указанные сроки. Так, сокращения гастродуоденоанастомоза у данной категории больных достигали от 3 до 5 раз в минуту, что в 149 (66,2%) случаях соответствовало активности 2-3 степени. Основываясь на данных, в соответствии с которыми физиологическая активность не оперированного привратника в норме соответствует 3-5 сокращениям в минуту, мы можем с уверенностью утверждать, что частота перистальтики пилорусмоделирующего жома у наших больных оптимально приближена к функции не оперированного привратника.

В качестве критериев перистальтической активности культи желудка использовались частота, скорость и амплитуда перистальтики. В раннем послеоперационном периоде у большинства пациентов перистальтика культи желудка отсутствовала или была едва заметна вследствие малой амплитуды, составляющей менее 20%, - 95% пациентов этой группы. Это состояние, как правило (практически в 100 %), сочеталось с низкой частотой и скоростью перистальтической волны.

Частота перистальтической волны культи желудка у обследованных нами больных характеризовалась значениями от 0 до 6 волн в минуту. Основная часть пациентов - 236 (68,6 %) из 344 обследованных имела нормальные показатели - 3 волны в минуту с интервалом 18-21 секунда. Низкие показатели частоты перистальтики - 0-1 волна в минуту были характерны для группы больных в раннем - 52 (96,3 % из 54 пациентов данной группы) и ближайшем - 21 (32,3 % из 65 пациентов данной группы) послеоперационном периоде. В отдаленные сроки после операции снижение показателей частоты перистальтики отмечено у 17 (7,5 % из 225 пациентов

данной группы) пациентов. Интервал между перистальтическими волнами при этом обычно составлял 60-180 сек. Увеличение частоты перистальтики до 4-6 волн/мин отмечалось у 18 (5,2 %) больных из числа всех обследований в качестве компенсаторного момента при нарушении проходимости выходного канала из культи желудка в случаях наиболее выраженного отека гастродуоденоанастомоза. Высокие показатели частоты перистальтики выявлены у 1 (1,8 % из числа обследованных данной группы) пациента в ранние сроки после операции, у 10 (15,4 % из числа пациентов данной группы) в ближайшем послеоперационном периоде и у 7 (3,1 % из числа пациентов данной группы) в отдаленном послеоперационном периоде.

Всем пациентам проводилась оценка скорости перистальтической волны, которая в норме составляет 2-2,5 мм/сек. Данные значения отмечены у 272 (79,1 %) из 344 обследованных пациентов.

Уменьшение скорости перистальтики установлено в 72 (20,9%) случаях. Это количество включало лиц в раннем - 52 (96,3 % из числа пациентов данной группы) и ближайшем - 15 (23,1 % из числа пациентов данной группы) послеоперационном периоде и группу пациентов с дуоденогастральным рефлюксом и гастритом в отдаленные сроки после оперативного вмешательства - 5 (2,2 % из числа пациентов данной группы). Перистальтическая волна в этих случаях имела малую глубину и сопровождалась гипотонией исследуемого органа.

Низкая амплитуда перистальтики культи желудка (норма 20-70 %) также характеризовала постгастрорезекционные расстройства и зафиксирована ультразвуковым методом у 102 больных (29,6 %). В этих случаях амплитуда перистальтики была меньше 20%, и этот показатель, как правило, сочетался с низкой частотой и скоростью перистальтической волны. Низкие показатели амплитуды перистальтической волны зафиксированы у 53 (98,1 % из числа пациентов данной группы) пациентов в ранние сроки после операции, у 31 (47,7 % из числа пациентов данной группы) в ближайшие сроки после операции и у 18 (8 % из числа пациентов данной группы) в отдаленном послеоперационном периоде.

В настоящее время признается, что антральный отдел желудка выполняет функции насоса, он также измельчает пишу. В процессе проталкивания пищевых масс в тонкую кишку антральный отдел как бы «отделяется» от тела желудка. В ходе ультразвукового обследования резецированного органа у диспансерной группы обследованных пациентов при глубокой перистальтической волне отчетливо визуализировалось формирование в дистальном отделе культи «псевдоантральной полости» в виде относительно изолированного фрагмента культи, грушевидной формы, заполненного анэхогенным содержимым. В динамике, по мере продвижения глубокой перистальтической волны, объем этой псевдоструктуры равномерно уменьшался. Последняя и приводила к повышению внутриполостного гидродинамического давления, способствуя в свою очередь эффективной эвакуации содержимого желудка. Подобную ультразвуковую картину мы

также отнесли к одному из показателей восстановления функционально активного анатомического звена в культе желудка.

Формирование псевдоантральной полости у обследованных нами больных зафиксирована в 175 (50,9 %) случаях из 344 проведенных обследований и было характерным для отдаленного послеоперационного периода.

На наш взгляд важным моментом характеристики восстановления функциональной способности дистального отдела культи резецированного желудка является определение параметров мышечного слоя стенки желудка в дистальном отделе. Это касается только группы пациентов как минимум после 1-2 лет после оперативного вмешательства. Нами отмечено, что в этот период должна произойти компенсаторная функциональная (нагрузочная) гиперплазия мышечного слоя стенки желудка в выходном отделе. В резецированном органе дистальный отдел культи берет на себя задачу антрального отдела не резецированного желудка, он становится основным сегментом формирования комка переработанной пищи на выброс из желудка в двенадцатиперстную кишку. На этом участке развивается компенсаторная гиперплазия мышечного слоя стенки культи желудка относительно других отделов культи с разницей в 1-2 мм. Следовательно, этот физиологически обоснованный элемент можно принять за параметр оценки восстановления функционально активного звена резецированного желудка.

Определена четкая взаимосвязь перистальтической активности культи желудка, гастродуоденоанастомоза и перистальтической способности двенадцатиперстной кишки. На одну перистальтическую волну культи желудка у 269 (78,2%) обследованных нами больных приходилось до 4-5 сокращений двенадцатиперстной кишки. Этот признак подтверждает функциональную состоятельность резецированного желудка и пилорусмоделирующего гастродуоденоанастомоза. При задержке эвакуации у 75 (21,8%) пациентов отмечены ультразвуковые признаки дуоденостаза в виде расширения просвета двенадцатиперстной кишки (более 20 мм), вялой, замедленной перистальтики с застоем содержимого в ее просвете.

При оценке состояния двенадцатиперстной кишки возможна также ультразвуковая регистрация дуоденита, который характеризуется равномерным утолщением стенки кишки за счет слизисто-подслизистого слоя, сглаженностью складок, плохой перистальтикой кишки, а следовательно и нарушениями эвакуаторной способности культи резецированного желудка. Такая ультразвуковая картина дуоденита зарегистрирована в большей или меньшей степени выраженности у 56 (16,3 %) пациентов из 344 проведенных обследований, основное число которых составили пациенты в ранние и ближайшие сроки после оперативного вмешательства - 49 (87,5 % из общего числа пациентов с данной патологией). Это обусловлено наличием у данной группы больных анастомозита.

В современной гастросонографии все шире применяется цветное допплеровское сканирование, в том числе и для выявления

дуоденогастрального рефлюкса. Между тем, диагностическая эффективности метода у пациентов с резекцией желудка практически не изучена.

У обследованных нами пациентов наибольшее число рефлюксов (20 больных - 15,4%) зарегистрировано у пациентов после пилорусмоделирующих операций без формирования клапана. При этом количество рефлюксов I степени преобладало по сравнению с количеством рефлюксов II степени. У пациентов с наличием пилорусмоделирующего жома в области гастродуоденального перехода, дополнительной антирефлюксной защитой в виде клапана - «створки» количество случаев дуоденогастральных рефлюксов уменьшилось в абсолютных числах до 6, что составило 8%. Возникновение рефлюкса у данной группы больных было обусловлено недостаточной высотой складки клапана-«створки», которая по данным визуального ультразвукового обследования в норме должна составлять по высоте мм.

Практически абсолютную арефлюксную защиту обеспечил инвагинационный клапан в дополнении к пилорусмоделирующему жому у пациентов после дистальной резекции желудка по Бильрот-1.

Цветное допплеровское сканирование позволило оценить возможности антирефлюксной защиты пилорусмоделирующих операций, среди которых наибольшей эффективностью обладает пилорусмоделирующий жом в сочетании с инвагинационным клапаном гастродуоденоанастомоза. При этом при всех типах оперативного вмешательства мы не наблюдали дуоденогастрального рефлюкса III степени.

У пациентов, перенесших резекцию желудка, создаются определенные неблагоприятные условия для нормального пассажа содержимого во всех отделах желудочно-кишечного тракта. Работа тонкой кишки также является диагностическим маркером состоятельности оперированного желудка. Основные нарушения со стороны тонкой кишки после резекции желудка состоят в парезе кишечника, острой кишечной непроходимости и демпинг-синдроме. Нами разработан ультразвуковой способ дифференцированной оценки степени функциональной активности тонкой кишки при трансабдоминальном ультразвуковом исследовании (Патент на изобретение РФ №2222260 от 27.01.2004).

Оценка состояния кишечника в послеоперационном периоде осуществлялась на основании исследования 62 пациентов после резекции желудка, 20 здоровых пациентов контрольной группы и 12 больных с динамической и механической кишечной непроходимостью.

Функциональная активность тонкой кишки оценивалась на основании величины диаметра наружного сечения тонкой кишки, толщины стенки, складчатости слизистой кишки, эхоструктуры содержимого, скорости его перемещения, ритмичности и количества перистальтических сокращений кишки в области эхолокации как с помощью визуального контроля, так и с применением цветного допплеровского сканирования области обследования, амплитуду движения кишечной стенки при перистальтике, а также

регистрации податливости кишечной трубки при давлении датчиком в ходе обследования и при эхосканировании.

Активная перистальтическая волна и интенсивный поток содержимого тонкой кишки в ее просвете регистрируется при цветном допплеровском картировании цветным окрашиванием. При малой интенсивности сокращений кишки и низкой скорости ее потока цветового прокрашивания на экране монитора не регистрируется.

На основании комплексного ультразвукового исследования с использованием В-режима, цветного и допплеровского картирования 20 здоровых пациентов нами была установлены критерии нормального анатомо-функционального состояния тонкой кишки. Эти показатели включали величину наружного диаметра менее 20 мм, толщину стенки тонкой кишки 3-5 мм в сочетании с отчетливо дифференцированной стенкой кишки. Складчатость слизистой придавала внутренней стенке кишечника ребристый вид. Содержание кишечника было неоднородным. При глубоком давлении датчиком на переднюю стенку брюшной полости отмечалась податливость и широкая амплитуда мобильности видимого сегмента тонкой кишки. Перистальтика тонкого кишечника при визуальном ультразвуковом исследовании в В-режиме была представлена постоянным, достаточно ритмичным характером сокращений, с определенными периодическими усилениями и замедлениями движущейся стенки и содержимого кишки, с возможными периодами относительного покоя в виде промежутков отсутствия перистальтики приблизительно в 10-30 сек. В режиме цветного допплеровского картирования определялся поток кишечного содержимого в виде движущегося эхо в просвете кишечной трубки различного направления, окрашенный в различные цвета от красно-желтого до синего спектра. На импульсном допплере регистрировалось относительно ритмичное чередование волн с интенсивностью скорости потока содержимого в 10-30 см/с в сочетании с редкими периодами низкой интенсивности (2-4 см/с) и высокой (20-30 см/с).

В ходе исследования нами была установлена статистически достоверная зависимость скорости перистальтической волны и степени окрашивания (яркое окрашивание) потока содержимого. Достаточно четко при цветном допплеровском картировании регистрировались мелкие кровеносные сосуды по контуру тонкой кишки.

Усиленная перистальтика тонкой кишки характеризовалась в В-режиме сохранением нормального (до 20 мм) наружного диаметра тонкой кишки, толщиной стенки кишки до 3-5 мм, визуализацией складчатости слизистой и дифференциацией слоев. Возможно наличие неоднородного и анэхогенного жидкостного содержимого в просвете кишки. Амплитуда перистальтики тонкой кишки при визуальном осмотре была высокая. Была усилена частота и скорость перистальтики тонкой кишки при визуальной оценке при неритмичном характере перистальтической волны.

При цветном допплеровском сканировании поток содержимого кишки имел ярко выраженное окрашивание в различные цвета, при этом четко регистрировались турбулентные завихрения потока содержимого кишки.

На импульсном допплере определялась движущаяся с усиленной скоростью перистальтическая волна кишки, регистрировались редкие периоды относительного покоя в виде промежутков отсутствия перистальтики в течение 5-10 сек. Отмечалось также явное преобладание волн высокой интенсивности по скорости потока содержимого (выше 20-30 см/с) и редкими периодами со значениями низкой интенсивности (2-4 см/с). Уменьшения податливости кишечной трубки от давления датчиком не зарегистрировано.

При ослабленной перистальтике тонкой кишки диаметр кишечных петель достигал 20-30 мм, толщина стенки тонкой кишки в этих случаях, как правило составляла 2-5 мм - 14 (77,8%) из 18 больных. Складчатость слизистой кишки была сглажена, кишечное содержимое было неоднородным с преобладанием участков кишечника заполненного воздухом. Определялась недостаточная амплитуда мобильности кишки при перистальтике и отсутствии цветного окрашивания содержимого перистальтирующей кишки при цветном допплеровском сканировании. Однако, при неритмичном характере сокращений, возможна регистрация слабой по скорости и амплитуде перистальтической волны и слабого потока эхо в просвете кишечной трубки в ходе визуального контроля при ультразвуковом В-режиме. На импульсном допплере скорость потока содержимого тонкой кишки была с низкими значениями интенсивности - 2-4 см/с. При давлении датчиком в ходе ультразвукового исследования определяют уменьшение податливости кишечной трубки.

В случае отсутствия перистальтики тонкой кишки, наружный диаметр кишечных петель увеличивался от 20 до 30 мм. Степень дифференцировки слоев стенки кишечника определялась фазой развития кишечной непроходимости. К сонографическим симптомам гангрены кишки мы отнесли отсутствие кровотока по контуру и в структуре стенки пораженного участка кишки при исследовании на цветном, энергетическом и импульсном допплере. Складчатость слизистой изменялась, исчезала четкость и рельефность растянутых керкринговых складок. Содержимое кишечника было неоднородным, преобладали фрагменты кишки заполненные анэхогенной жидкостью, чередующиеся с петлями тонкой кишки заполненными воздухом. На локальных участках в зоне осмотра растяжение петель приводило к потере физиологических изгибов кишки. При визуальном осмотре отсутствовали перистальтические сокращения, а при цветном допплеровском картировании в тонкой кишке отсутствовало цветное окрашивание потока кишечного содержимого. При давлении датчиком в ходе ультразвукового исследования отмечено уменьшение податливости кишечной трубки.

Из результатов проведенного нами обследования установлено, что в первые сутки после оперативного вмешательства перистальтика тонкой кишки характеризуется в 87,5% как ослабленная или отсутствующая, что совпадает с

I РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ I БИБЛИОТЕКА

течением послеоперационного периода. В ближайшие сроки после оперативного вмешательства уже в 60% обследований перистальтика нормализовалась, а в группе диспансерных пациентов после резекции желудка нормальная перистальтика отмечена в 73,1% случаев, патологические характеристики перистальтики тонкой кишки в этой группе пациентов зафиксированы в виде ее усиления только в 11,5% случаев, ослабления в 15,4%. В раннем послеоперационном периоде в особую группу выделены пациенты с отсутствием перистальтики, эти пациенты требуют определенной коррекции терапевтических мероприятий в эти сроки после оперативного вмешательства. В группе диспансерных пациентов особое внимание привлекают больные с усиленной перистальтикой, они вносятся нами в группу подозрительных на демпинг синдром. Из 3 пациентов с выявленным усилением перистальтики у 2 (3,2%) клинически была подтверждена легкая форма демпинг-синдрома.

Применяемый в НИИ гастроэнтерологии СибГМУ комплекс реабилитационных мероприятий у больных, оперированных по поводу осложненной язвенной болезни, позволил добиться хороших и отличных результатов лечения у 95,4% пациентов. Неудовлетворительные результаты связаны с развитием у пациентов демпинг-синдрома средней степени тяжести (2 пациента) и пептической язвы гастродуоденоанастомоза на фоне синдрома Золлингера-Эллисона (1 пациент).

Материалы, приведенные в работе, определили алгоритм ультразвукового трансабдоминального и трансгастрального исследования оперированного желудка и позволят более четко интерпретировать результаты исследования.

Созданный пилорусмоделирующий гастродуоденоанастомоз по результатам ультрасонографии позволяет увеличить резервуарную функцию культи резецированного желудка, уменьшить число моторно-эвакуаторных расстройств, как в ближайшие, так и в отдаленные сроки после операции, тем самым предупреждает развитие тяжелых форм постгастрэктомических синдромов и значительно уменьшает количество их легких форм.

ВЫВОДЫ

1. Пластические операции при резекции желудка по Бильрот - I по формированию искусственного пилорусмоделирующего жома и его модификаций (жом и клапан-«створка», жом и инвагинационный клапан) полностью компенсируют функцию резецированного гастродуоденального перехода, что обосновывается данными комплексного ультразвукового исследования.

2. Анатомо-функциональная характеристика пилорусмоделирующего жома по данным трансабдоминального сканирования включает ультразвуковую модель сформированного привратника с выделением мышечной дубликатуры жома, показатель очерченной площади культи желудка во

фронтальной плоскости и период полувыведения содержимого из культи резецированного органа.

3. Ультразвуковая картина пилорусмоделирующего жома по данным трансгастральной сонографии характеризовалась 10 слоями дистального края культи желудка на уровне жома, дополненных 4 слоями собственно дубликатуры серозно-мышечного слоя, формирующей искусственный сфинктер. Визуальная ультрасонографическая картина клапана-«створки» и полного инвагинационного клапана включала дополнительно 5 слоев слизисто-подслизистой складки, формирующей клапан.

4. Критериями анатомо-функциональной полноценности вновь сформированного пилорусмоделирующего жома по данным эндоскопического ультрасонографического исследования являются:

- викарная гипертрофия мышечного слоя сфинктера и достаточный объем сформированной мышечной муфты (3,5+0,5 см3),

- равномерность толщины мышечного слоя наружной дубликатуры жома (2,25+0,25мм),

- величина послеоперационного рубца (< 6% от величины окружности наружного контура сфинктера),

- развитие полноценной сосудистой сети по контуру гастродуодено-анастомоза.

5. Состояние гастроэзофагеального перехода и функция тонкой кишки могут быть дополнительными показателями оценки эффективности операции резекции желудка.

На основании исследования абдоминального отдела пищевода и визуализации угла Гиса недостаточность кардиального отдела желудка установлена в 15,8% случаев. Характер окрашивания и скорость потока кишечного содержимого с использованием цветного доплеровского картирования явились показателями нормальной (73,1% случаев в отдаленные сроки после операции), ослабленной (87,5% случаев в ранние сроки после операции) и ускоренной (в 11,5% случаев в отдаленном послеоперационном периоде) перистальтики тонкой кишки.

6. Признаки рефлюкс-эзофагита и анастомозита гастродуоденоанастомоза после резекции желудка по данным трансгастральной сонографии характеризовались различной протяженностью процесса от отека слизистой оболочки и базальной мембраны при катаральной форме рефлюкс-эзофагита и анастомозита до замещения мышечного слоя фиброзной тканью при рубцовом эзофагите и дефектов слоев стенки анастомоза при деструктивном анастомозите.

7. Сопоставление диагностической эффективности методов ультразвукового исследования показали преобладание специфичности и чувствительности трансгастральной сонографии в диагностике анастомозита гастродуоденоанастомоза (89%, 92%) и рефлюкс-эзофагита (94%, 93%) по сравнению с данными трансабдоминальной сонографии (42%, 73%) и (67%, 68%) соответственно. Значение ЗБ-сонографии состоит в установлении

топографо-анатомических взаимоотношений сосудов по контуру гастродуо-деноанастомоза и режима второй тканевой гармоники для повышения качества ультразвукового изображения структуры пилорусмоделирующего гастродуоденоанастомоза. Чувствительность трансабдоминального ультразвукового исследования в визуализации клапана-«створки» и инвагина-ционного клапана повысилась с 58% и 47% до 91% и 89% с применением режима второй тканевой гармоники.

8. Эффективность пилорусмоделирующего гастродуоденоанастомоза при резекции желудка по Бильрот - I определяется малым числом встречаемости дуоденогастрального рефлюкса (11,5%) и демпинг-синдрома (3,2%) в отдаленном послеоперационном периоде. Наиболее эффективным является модификация пилорусмоделирующего гастродуоденоанастомоза жом и инвагинационный клапан.

9. Разработанный алгоритм ультразвукового исследования больных после выполнения пилорусмоделирующих операций при резекции желудка по Бильрот-! предполагает использование трансабдоминального исследования для определения функциональной состоятельности кардии, тонуса культи желудка, характера перистальтики тонкой кишки в раннем и ближайшем послеоперационных периодах. Трансабдоминальное сонографическое исследование дополняется трансгастральным для определения степени рефлюкс-эзофагита и анастомозита гастродуоденоанастомоза. В отдаленные сроки после операции трансгастральное ультразвуковое исследование необходимо для установления причины функциональной несостоятельности гастродуо-деноанастомоза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ,

1. Метод динамического ультрасонографического трансабдоминального и трансгастрального исследования показан больным, перенесшим резекцию желудка по поводу гастродуоденальных язв. Этот метод в разные сроки после операции позволяет своевременно диагностировать степень выраженности изменений структурных элементов гастродуоденоанастомоза, стенки культи желудка, состояние гастроэзофагеального перехода, а также оценить моторно-эвакуаторную способность оперированного органа и тонкой кишки.

2. Проведение эндоскопической ультрасонографии следует считать обязательной процедурой в алгоритме диагностики степени выраженности рефлюкс-эзофагита и анастомозита гастродуоденоанастомоза у пациентов после резекции желудка.

3. Для оценки органической и функциональной полноценности пилорусмоделирующего жома в ходе эндоскопического ультразвукового исследования рассчитывается обьем мышечной муфты жома и величина послеоперационного рубца дубликатуры его формирующей.

4. Пациентов с дуоденогастральным и гастроэзофагеальным рефлюксом и функционально пассивным анастомозом целесообразно относить к группе

риска по возникновению патологических изменений в слизистой оболочке оперированного желудка и пищевода.

5. Возможность визуализации при трансабдоминальном исследовании угла Гиса и установление его размеров в сочетании с признаками недостаточности кардии делают обоснованными показания для трансгастральной сонографии.

6. Выявление ускоренной перистальтики тонкой кишки у больных после операции резекции желудка в отдаленном послеоперационном периоде является косвенным признаком демпинг-сидрома.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Завадовская В.Д. Ультразвуковой способ оценки гипотонии культи резецированного желудка / В.Д. Завадовская, Г.К. Жерлов, С.А. Соколов // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. - Сентябрь 2000. -№11.-С.151-152.

2. Жерлов Г.К. Ультрасонографическая оценка состоятельности гастродуоденоанастомоза после пилорусмоделирующей резекции желудка / Г.К. Жерлов, В.Д. Завадовская, СА Соколов // Сборник трудов, посвященный 110-летию кафедры общей хирургии СГМУ (1890-2000). -Мин. Здрав. РФ. СГМУ. ООО «Графика». Томск, 2001. - С.111-112.

3. Соколов С.А. Ультразвуковое цветное допплеровское сканирование при оценке результатов резекции желудка / СЛ. Соколов, Т. Г. Разаренова // Сборник трудов, посвященный 110-летию кафедры общей хирургии СГМУ (1890-2000). - Мин. Здрав. РФ. СГМУ. ООО «Графика». Томск, 2001. -С.190-191.

4. Жерлов Г.К. Ультразвуковая оценка моторно-эвакуаторной способности культи желудка и структур гастродуоденоанастомоза после пилорусмоделирующих операций / Г.К. Жерлов, В.Д. Завадовская, С.А. Соколов // Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике. Материалы региональной конференции. СГМУ. Томск, 2000. -С.88-90.

5. Соколов С.А. Ультрасонографическая оценка структуры и функциональной состоятельности гастродуоденоанастомоза после пилорусмоделирующих операций / С.А. Соколов // Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике. Материалы региональной конференции. СГМУ. Томск, 2000. -С.99-101.

6. Жерлов Г.К. Рентгено- и эхографичекая оценка функциональной активности «искусственного привратника» в хирургии язвенного пилоробульбарного стеноза / Г.К. Жерлов, И.О. Гибадулина, Н.В. Гибадулин, С.А. Соколов // Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике. Материалы региональной конференции. СГМУ. Томск, 2000. -С.112-114.

7. Соколов С.А Ультразвуковое исследование в оценке результатов пилорусмоделирующих операций после дистальной резекции желудка по Бильрот-I / С.А Соколов: дис.... канд. мед. наук. — Томск, 2000. - 142с.

8. Соколов СА Ультразвуковое исследование в оценке результатов пилорусмоделирующих операций после дистальной резекции желудка по Бильрот-1 // С.А Соколов: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Томск, 2000. -19с.

9. V.D. Zavadovskaja. The role of ultrasonography in evaluation of efficiacy of new pylorus constrictor to prevent post-surgery changes in gastric ulcer patients / Zavadovskaja V.D., Jerlov G.K., Sokolov S.A. // European Radiology. -February 2001. - Supplement 1 to Volume 11 / Number 2. Austria. C-0023. - S. 322.

10. Жерлов Г.К. Ультразвуковое исследование резецированного желудка / Г.К. Жерлов, В.Д. Завадовская, СА Соколов // Эхография. - 2001. - Т.2 №3. -С.321-322.

11. Разаренова Т.Г. О функциональном состоянии желчного пузыря после резекции желудка с пилорусмоделирующим гастродуоденоанастомозом / Т.Г. Разаренова, АЛ. Кошель, С.А. Соколов // Эхография. - 2001. - Т.2 №3. -С.331.

12. Разаренова Т.Г. Функция желчного пузыря после резекции желудка / Т.Г. Разаренова, С.А. Соколов // Актуальные вопросы клинической медицины (к 50-летию ЦМСЧ-81). Материалы научно-практической конференции. ЗАТО CeBepcK.-2001.-C.87.

13. Реконструктивная еюногастропластика в хирургии постгастрорезекционных расстройств / Г.К. Жерлов [и др.] // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2001. - №3 (17), Том 2. - С.69-70.

14. Осложнения при панкреатодуоденальных резекциях: лечение и профилактика / Г.К. Жерлов [и др.] // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. - 2001. - №13. - С.148-149.

15. Функциональное состояние билиарного дерева после резекции желудка по поводу язвенной болезни / А.П. Кошель [и др.] // Вопросы абдоминальной хирургии (Юбилейный сборник научных работ, посвященный 90-летию со дня рождения профессора А.В. Овчинникова). ГХ АГМУ. Барнаул - 2001. -С.42-44.

16. Роль сонографии в оценке эффективности вновь сформированного пилорусмоделирующего гастродуоденоанастомоза и моторно-эвакуаторной способности культи резецированного желудка / Г.К. Жерлов [и др.] // Вопросы абдоминальной хирургии (Юбилейный сборник научных работ, посвященный 90-летию со дня рождения профессора А.В.Овчинникова). ГХ АГМУ. Барнаул. - 2001. - С.35-37.

17. Способ оценки состояния пилорусмоделирующего жома в послеоперационном периоде / Г.К. Жерлов [и др.] // Изобретения. Полезные модели. Официальный бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам. ФИПС. Москва. - 2001. - №25. - С.289.

18. Способ оценки состояния оперированного желудка / Г.К. Жерлов [и др.] // Изобретения. Полезные модели. Официальный бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам. ФИПС. Москва. - 2001. - №35. -С.152.

19.Ультразвуковая оценка анатомической структуры пилорусмоделирующего гастродуоденоанастомоза после дистальной резекции желудка по Бильрот-I / В.Д. Завадовская [и др.] // Визуализация в клинике. - Декабрь 2002. - №21.

- С.48-53.

20. Функциональное состояние желчного пузыря после резекции желудка с формированием пилороподобного гастродуоденоанастомоза / Г.К. Жерлов [и др.] // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2002. - №1. -С.18-22.

21. Ультразвуковая диагностика кишечной непроходимости / Н.Х. Усова [и др.] // Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике. Материалы региональной конференции (29-30 июня 2000г.) / Под ред. В.Д. Завадовской, О.Ю. Килиной, Л.С. Екимовой, М.А. Зоркальцева, С.С.Екимова. - Томск: СГМУ, 2002. - С. 83-85.

22. Соколов С.А. Трехмерное ультразвуковое изображение при гастросонографии оперированного желудка («пространственный кровоток»

- «spatial flow») / C.A. Соколов, Г.К. Жерлов, В.Д. Завадовская // Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике. Материалы региональной конференции (29-30 июня 2000г.) / Под ред. В.Д. Завадовской, О.Ю. Килиной, Л.С. Екимовой, М.А. Зоркальцева, С.С. Екимова. - Томск: СГМУ, 2002. - С.88-89.

23. Восстановление функции пищеварения после резекции желудка по Бильрот-I с созданием пилорусмоделирующего гастродуоденоанастомоза по результатам гастросонографии / Г.К. Жерлов [и др.] // «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии». Материалы VI-й научно-практической конференции хирургов Федерального управления «Медбиоэкстрем» 3-5 июля 2002г. Северск. - С. 120-122.

24. Соколов С.А. Случай ультразвуковой диагностики синдрома приводящей петли / С.А. Соколов, В.В. Косых // «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии». Материалы VI-й научно-практической конференции хирургов Федерального управления «Медбиоэкстрем» 3-5 июля 2002г. Северск. - С.206-208.

25.О функциональном состоянии билиарного дерева после операции по поводу язвенной болезни желудка и ДПК / Т.Г. Разаренова [и др.] // «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии». Материалы VI-й научно-практической конференции хирургов Федерального управления «Медбиоэкстрем» 3-5 июля 2002г. Северск. - С. 196-197.

26. Оперированный желудок: анатомия и функция по данным инструментальных методов исследования / Г.К. Жерлов [и др.] -Новосибирск: Наука., 2002. - 240с.

27. Соколов С.А. Особенности исследования эвакуаторной способности культи резецированного желудка при гастросонографии / С.А. Соколов // Сборник тезисов Международной конференции по ультразвуковой диагностики, приуроченной к десятилетию кафедры ультразвуковой диагностики Российской медицинской академии последипломного образования МЗ РФ. Журнал «Ультразвуковая и функциональная диагностика». - 2002. - №2.- С.213-214.

28. Жерлов Г. К. Ультразвуковая семиотика местного кровотока пилорусмоделирующего жома после дистальной резекции желудка по Бильрот-1 / Г.К. Жерлов, СА Соколов, Н.С. Рудая // Современные методы лучевой и радиоизотопной диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы. Региональная научно-практическая конференция. Тезисы докладов. 17-18 сентября 2002г. - Томский государственный университет систем управления и радиоэлектроники. Томск., 2002. - С.54-55.

29. Функциональное состояние гепатобилиарной системы после резекции желудка с формированием пилороподобного гастродуоденоанастомоза / Г.К. Жерлов [и др.] // Материалы 18 Всероссийской научной конференции с международным участием «Физиология и патология пищеварения», Геленджик 4-6 сентября, 2002. - С.60.

30. Функциональное состояние желчевыводящей системы в зависимости от способа формирования гастродуоденоанастомоза / Т.Г. Разаренова [и др.] // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. 2002. - №14-15. -С.190.

31. Способ селективной проксимальной ваготомии / Г.К. Жерлов [и др.] // Хирургия.- 2003. - № 6. - С. 42 - 46.

32. Показания и выбор способа хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки / Г.К. Жерлов [и др.] // Бюллетень восточносибирского научного центра. РАМН Сибирское отделение. Иркутск. - 2002. - №5. Том 2.-С. 18-24.

33. Органосохраняющие и органомоделирующие операции в хирургии гастродуоденальных язв / Г.К. Жерлов [и др.] // Всероссийская конференция хирургов: Материалы / Под ред. профессора А.И. Кечерукова. Тюмень: Изд-во Тюменского государственного университета, 2003. - С.90-95.

34. Эндоскопическая ультрасоногарфия в оценке результатов оперативных вмешательств на желудке / Г.К. Жерлов [и др.] // Всероссийская конференция хирургов: Материалы / Под ред. профессора А.И.Кечерукова. Тюмень: Изд-во Тюменского государственного университета, 2003. - С. 105106.

35.Способ оценки состояния моторно-эвакуаторной функции культи желудка, двенадцатиперстной кишки и желчного пузыря после пилорусмоделирующих резекций желудка / Г.К. Жерлов [и др.] // Изобретения. Полезные модели. Официальный бюллетень Российского

агентства по патентам и товарным знакам. ФИПС. Москва. - 2003. - №17 (Шч.). - С.576-577.

36.Способ оценки состояния клапана-«створки» при пилорусмоделирующих операциях в послеоперационном периоде / Г.К. Жерлов [и др.] // Изобретения. Полезные модели. Официальный бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам. ФИПС. Москва. - 2003. - №29 (11ч.).-С.209-210.

37. Способ дифференциальной диагностики пилороспазма и пилоростеноза / Г.К. Жерлов [и др.] // Изобретения. Полезные модели. Официальный бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам. ФИПС. Москва. - 2003. - №34 (Пч.). - С.382-383.

38. Соколов С. А. Способ ультразвуковой регистрации интенсивности перистальтики тонкой кишки / С.А. Соколов, Г.К. Жерлов // 4-й съезд Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Тезисы докладов). г.Москва. - 27-30 октября 2003г. - С. 160-161.

39. Эндоскопическая ультрасонография в оценке пилорусмоделирующего жома после дистальной резекции желудка по Бильрот-1 / С.А. Соколов [и др.] // 4-й съезд Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Тезисы докладов). г.Москва. - 27-30 октября 2003г. -С. 161.

40. Трансабдоминальная ультрасонография в оценке функции гастродуоденоанастомоза / С.А. Соколов [и др.] // 4-й съезд Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Тезисы докладов). г.Москва. - 27-30 октября 2003г. - С.161-162.

41. Функциональное состояние желчевыводящей системы у больных после хирургического лечения язвенной болезни / Т.Г. Разаренова [и др.] // Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки: Материалы Всероссийской конференции хирургов в г. Саратове 25-26 сентября 2003 г. - С. 265.

42. Соколов С. А. Вопросы ультразвукового исследования эвакуаторной функции резецированного желудка по Б11гоШ-1 с созданием пилорусмоделирующего гастродуоденоанастомоза / С.А. Соколов, Г.К. Жерлов, Р. С. Лобачев // Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки: Материалы Всероссийской конференции хирургов в г. Саратове 25-26 сентября 2003 г. - С. 271.

43. Ультразвуковая диагностика степени выраженности дуоденогастрального рефлюкса / С.А. Соколов [и др.] // Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки: Материалы Всероссийской конференции хирургов в г. Саратове 25-26 сентября 2003 г. - С. 272.

44. Жерлов Г.К. Ультразвуковая оценка анатомо-физиологических особенностей пилорусмоделирующего анастомоза у больных с резекцией

желудка по Бильрот-I / Г.К. Жерлов, В.Д. Завадовская, С.А. Соколов // Вестник рентгенологии и радиологии (Russian Journal of Radiology). - 2003. -№5.-C.35-39.

45. Хирургическое лечение осложненных дуоденальных язв: опыт и перспектива / Г.К. Жерлов [и др.] // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2003. - №2. - С.68-72.

46. Особенности применения ультразвукового метода диагностики в оценке функции резецированного желудка / Г.К. Жерлов [и др.] // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2003. - №3. - С.27-31.

47. Способ дифференцированной оценки степени функциональной активности привратника / Г.К. Жерлов [и др.] // Изобретения. Полезные модели. Официальный бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам. ФИПС. Москва. - 2004. - №2 (Шч.). - С.586.

48. Способ дифференцированной оценки степени функциональной активности тонкой кишки / Г.К. Жерлов [и др.] // Изобретения. Полезные модели. Официальный бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам. ФИПС. Москва. - 2004. - №3 (Шч.). - С.583-584.

49. Способ оценки анатомической и функциональной полноценности мышечной муфты пилорусмоделирующего жома в послеоперационном периоде / Г.К. Жерлов [и др.] // Изобретения. Полезные модели. Официальный бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам. ФИПС. Москва. - 2004. - №7 (Шч.). - С.580.

ПАТЕНТЫ И ЗАЯВКИ НА ИЗОБРЕТЕНИЯ

1. Российская Федерация. Патент на изобретение №2173089 «Способ оценки состояния пилорусмоделирующего жома в послеоперационном периоде». Зарегистрирован в Государственном реестре изобретений Росийской Федерации. г.Москва, 10 сентября 2001 г.

2. Российская Федерация. Патент на изобретение №2176902 «Способ оценки состояния оперированного желудка». Зарегистрирован в Государственном реестре изобретений Росийской Федерации. г.Москва, 20 декабря 2001 г.

3. Российская Федерация. Патент на изобретение №2206268 «Способ оценки состояния моторно-эвакуаторной функции культи желудка, двенадцатиперстной кишки и желчного пузыря после пилорусмоделирующих резекций желудка». Зарегистрирован в Государственном реестре изобретений Росийской Федерации. г.Москва, 20 июня 2003 г.

4. Российская Федерация. Патент на изобретение №2214167 «Способ оценки состояния клапана-«створки» при пилорусмоделирующих операциях в послеоперационном периоде». Зарегистрирован в Государственном реестре изобретений Росийской Федерации. г.Москва, 20 октября 2003 г.

5. Российская Федерация. Патент на изобретение №2225164 «Способ оценки анатомической и функциональной полноценности мышечной муфты пилорусмоделирующего жома в послеоперационном периоде».

Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 10 марта 2004г.

6. Российская Федерация. Патент на изобретение №2222260 «Способ дифференцированной оценки степени функциональной активности тонкой кишки». Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 27 января 2004г.

7. Заявка на изобретение «Способ определения степени анастомозита пищеводных анастомозов в раннем послеоперационном периоде». Регистрационный №2003108109 от 24.03.2003г.

8. Заявка на изобретение «Способ определения степени рефлюкс-эзофагита». Регистрационный №2003110946 от 16.04.2003г.

9. Заявка на изобретение «Способ оценки органической и функциональной состоятельности мышечной муфты жома на пищеводе в послеоперационном периоде». Регистрационный №2003123591 от 24.07.2003г.

10. Заявка на изобретение «Способ определения степени острого анастомозита гастродуоденальных анастомозов». Регистрационный №2003132018 от 31.10.2003г.

»2 1 2 4 2 8

Отпечатано в копировальном центре "Вайар" г. Томск, Московский тракт, 2 г. (Университетская роща, здание ТЭЮИ) тел.:52-98-11 Заказ №054 от "20" мая 2004 года. Тираж 100 экз.

Широкое распространение заболеваний желудка обусловливает неугасающий интерес к изучению их патогенеза, совершенствованию диагностически и лечения [2, 24, 26, 27, 31, 32, 36, 41, 45, 61, 64, 68, 81, 83, 85, 98, 106, 131, 133,135, 137, 141, 145-147, 166, 168, 180, 213, 217, 220, 241].

Основной причиной формирования трудопотерь среди больных гастроэнтерологического профиля является язвенная болезнь: на ее долю приходится около 40% всех дней временной нетрудоспособности и до 44% причин первичной инвалидности [31, 45, 47, 48, 50, 115]. Несмотря на успехи в лечении язвенной болезни, сохраняется ее высокая заболеваемость, а распространенность охватывает 6-10% взрослого населения [44, 50, 97, 106, 280].

Инструментальное определение моторно-эвакуаторной функции желудка и индивидуальный контроль эффективности ее хирургической коррекции практически не используется из-за отсутствия приемлемых для клиники неинвазивных нерадиационных методик [234]. В последние годы начали успешно разрабатываться методы ультразвуковой оценки эвакуации желудка и изучения его стенки [136, 138, 140, 142, 154, 155], но оценка перспектив этих исследований неоднозначна [234, 278, 290]. Комплексные методики, которые позволили бы определить на серийном эхографическом оборудовании моторно-эвакуаторную функции и морфологические изменения стенки желудка и прилежащих тканей разработаны недостаточно [98, 102, 106], что ограничивает широкое практическое применение метода.

Одним из способов предупреждения пострезекционных осложнений являются операции по созданию пилорусмоделирующих анастомозов в области гастродуоденального перехода, разработка которых принимает большую распространенность и отвечает задачам современной клинической медицины [22, 24, 29, 44-50, 105].

Возможность развития послеоперационных осложнений требует разработки эффективных диагностических способов оценки состоятельности структур сформированного гастродуоденоанастомоза и функциональной полноценности культи желудка.

Рутинные способы исследования, такие как рентгенография и эндоскопия не решают всех диагностических проблем, не дают достаточно объективной информации о структурах сформированного гастродуоденоанастомоза, а применяемые при этом способы оценки функционального состояния оперированного органа являются в той или иной мере инвазивными. Широкими возможностями в этом плане обладает ультрасонография благодаря высокой разрешающей способности в отражении всех слоев стенки желудка, а также доступности и быстроте исследования. Атравматичность процедуры для больного приобретает особое значение при исследовании пациентов в раннем послеоперационном периоде.

Рентгенологическое исследование желудка позволяет получить ценную информацию о моторно-эвакуаторной функции желудка и его структурных изменениях [26, 72, 107, 147, 168, 197, 297], однако согласно рекомендациям ВОЗ (1987) и мнению специалистов, следует ограничивать широкое применение рентгенологического исследования [107, 121].

Современная клиническая медицина по праву выводит ультразвуковое исследование различных органов на лидирующие позиции и отводит ему, порой, доминирующую роль в комплексном обследовании пациентов. Высокая информативность этого метода позволяет в последнее время все чаще использовать ультразвуковую визуализацию для диагностики многих патологических процессов на доклинических (латентных) стадиях.

Использование дополнительного необременительного метода исследования желудка, позволяющего оптимизировать тактику диагностики, представляется весьма полезным. Таким методом может быть ультразвуковое исследование желудка [28, 74, 80, 82, 84, 91, 136]. За единичными исключениями, носящими фрагментарный характер, отсутствуют исследования собственно оперированного желудка. До настоящего времени недостаточно изучен потенциал чрескожного ультразвукового исследования в диагностике патологических отклонений в структуре и функции резецированного желудка в зависимости от сроков и способа резекции, оценке их осложнений и репарации, ставится под сомнение возможность работы непосредственно со структурой гастродуоденоанастомоза. Таким образом, существует практическая потребность в научной разработке неинвазивных нерадиационных методик диагностики структурных и функциональных изменений оперированного желудка.

Что касается использования данного диагностического метода в оценке эффективности операций, направленных на профилактику пострезекционных расстройств, то в этой области хирургической гастроэнтерологии сонография не нашла еще должного применения. Это привело к тому, что ряд основных диагностических вопросов остается открытым.

Результаты ультрасонографии выходного отдела желудка при органосохраняющих операциях по поводу осложненных пилородуоденальных язв приведены в работе В.Н. Горбунова с соавт. (1996). Однако представленные данные позволяют оценивать только эвакуаторную функцию анастомоза без учета анатомической характеристики его структур и не могут быть рекомендованы для определения послеоперационных осложнений, связанных с анатомической структурой пластики гастродуоденального перехода.

Прежде всего, не освещена ультразвуковая картина анатомических структур, формирующих разновидности модификаций пилорусмоделирующих гастродуоденоанастомозов. Отсутствует полная характеристика всех показателей моторно-эвакуаторной функции резецированного желудка в зависимости от типа вновь сформированного анастомоза, нет освещения вопросов влияния оперативного вмешательства на все отделы желудочнокишечного тракта от пищевода и до кишечника. Тем более не получила должного распространения методика исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта с применением эндоскопической ультра-сонографии, не составлена ультразвуковая модель анастомозов и структуры желудочно-кишечной трубки при этом методе обследования. Нет ясности в вопросе о возможностях ультразвукового допплеровского сканирования у пациентов с резекцией желудка. Кроме того, не исследовано значение гастросонографии при разработке тактики ведения больных в различные сроки послеоперационного периода. В связи с изложенным определена следующая цель исследования. цель работы

Разработать ультразвуковые критерии анатомо-функциональной состоятельности пилорусмоделирующего гастродуоденоанастомоза для оценки эффективности хирургического лечения язвенной болезни и своевременного прогнозирования послеоперационных осложнений. задачи исследования

1. Разработать ультразвуковую семиотику анатомического субстрата и функциональной активности пилорусмоделирующего гастродуоденоанастомоза методом трансабдоминальной и трансгастральной сонографии в различные сроки послеоперационного периода.

2. Выявить особенности ультразвуковой картины гастроэзофагеального и гастродуоденального перехода, а также тонкой кишки у больных после резекции желудка по Бильрот I с созданием пилорусмоделирующего гастродуоденоанастомоза.

3. Представить в сравнительном аспекте диагностические возможности трансабдоминального и трансгастрального ультразвукового исследования резецированного желудка, включая трехмерную виртуальную реконструкцию, режим второй тканевой гармоники и цветное допплеровское картирование в оценке состояния структуры и регионарного кровотока гастродуоденоанастомоза, функции двенадцатиперстной и тонкой кишки.

4. Обосновать эффективность пластических операций по формированию искусственного сфинктера гастродуоденоанастомоза на основании использования комплекса ультразвуковых методов исследования.

5. Определить последовательность и целесообразность использования различных трансабдоминальных и эндоскопических ультразвуковых методик исследования резецированного желудка. научная новизна

1. Впервые на основании комплекса ультразвуковых методов исследования аргументирована эффективность пластических операций по формированию пилорусмоделирующего гастродуоденоанастомоза при резекции желудка по Бильрот I.

2. Впервые разработана ультразвуковая семиотика анатомо-функциональной состоятельности всех модификаций пилорусмоделирующего гастродуоденоанастомоза в зависимости от сроков оперативного вмешательства.

3. Представлена концепция причины функциональной несостоятельности сформированного гастродуоденоанастомоза на основании метрических характеристик объема мышечной муфты пилорусмоделирующего жома и величины послеоперационного рубца.

4. На основании результатов ультразвуковых исследований установлены органические и функциональные состояния гастроэзофагеального и гастродуоденального перехода, а также тонкой кишки на разных этапах послеоперационного периода.

5. Разработаны ультразвуковые критерии всех форм анастомозита гастродуоденального перехода и рефлюкс-эзофагита при эндоскопической эзофагогастросонографии.

6. Впервые представлены данные о диагностической эффективности современных методов ультразвукового исследования в оценке всех модификаций пилорусмоделирующего гастродуоденоанастамоза.

Способы исследования желудочно-кишечного тракта подтверждены патентами Российской Федерации на изобретения. практическая значимость работы

1. Предложен неинвазивный и высокоинформативный метод оценки состоятельности вновь сформированных структур при пластических операциях резекции желудка с созданием пилорусмоделирующего гастродуоденоанастомоза в различные сроки после оперативного вмешательства.

2. Разработка ультразвуковых критериев степени выраженности рефлюкс-эзофагита и анастомозита гастродуоденоанастоза у больных после резекции желудка будут способствовать своевременной диагностике послеоперационных осложнений и повышению тем самым эффективности оперативных вмешательств.

3. Полученные в результате исследования показатели несостоятельности гастродуоденоанастомоза в виде недостаточности объема мышечной муфты и увеличения протяженности послеоперационного рубца дубликатуры пилорусмоделирующего жома будут способствовать совершенствованию технологии оперативного вмешательства.

4. Обоснование диагностической эффективности гастросонографии в оценке состоятельности гастродуоденоанастомоза, возможных послеоперационных осложнений по типу анастомозита, рефлюкс-эзофагита и нарушений моторики тонкой кишки позволяют исключить из алгоритма исследования больных неоднократное рентгенологическое исследование, связанное с лучевой нагрузкой. внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в работу НИИ гастроэнтерологии СибГМУ ЗАТО г. Северска, Томской области, кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии СибГМУ г. Томска, Городской больницы №2 ЦМСЧ-81 ЗАТО г. Северска.

Выводы и рекомендации, вытекающие из проведенного исследования, используются в учебном процессе на курсе усовершенствования врачей ФУВ Сибирского Государственного медицинского университета. апробация работы

Основные положения диссертации обсуждены на Региональной конференции по лучевой диагностике «Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике», 29-30 июня 2000г., Томск, СибГМУ (Сибирский государственный медицинский университет), 8-й научно -практической конференции «Достижения современной гастро-энтерологии», 14 - 15 сентября 2000г., Томск, СибГМУ, на «I съезде специалистов ультразвуковой диагностики Сибири», 13-15 июня 2001 года в г. Красноярске, на научном хирургическом обществе СибГМУ в г. Томске, 18 октября 2001г., на ii региональной конференции «Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике», Томск, 27 июня 2002г., двумя докладами на VI-ой научно-практической конференции хирургов Федерального управления «Медбиоэкстрем» - «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» ЗАТО г. Северск 03-04.07.2002г., на Девятой Российской гастроэнтерологической неделе в г. Москве 21.10.2003г., на 4-м съезде Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине в г. Москве, 29 октября 2003 г.

С материалами работы в 2002 и 2003 гг. были ознакомлены слушатели факультета повышения квалификации по ультразвуковой диагностике СибГМУ.

Материал был включен в стендовый компьютерный доклад на ВДНХ в г. Москве, в раздел выставки посвященной НИИ гастроэнтерологии СибГМУ -октябрь 2003г. Стендовый доклад по теме диссертации был выставлен в Австрии на European Congress of Radiology Vienna, Austria. Final Programme, Meet Europe. Abdominal and Gastrointestinal. SE 01, Gl. Tract. ECR 2001, 2-6 March. основные положения, выносимые на защиту

1. Оценка анатомо-морфологического состояния вновь сформированного гастродуоденоанастомоза, а также органической и функциональной состоятельности гастроэзофагеального, гастродуоденального перехода и тонкой кишки осуществляется с помощью трансабдоминальной и трансгастральной ультрасонографии.

2. Состоятельность гастродуоденоанастомоза оценивается с помощью ультразвуковых методов исследования на основании ультразвуковой модели пилорусмоделирующего жома, объема мышечной муфты, протяженности послеоперационного рубца дубликатуры жома, величины фронтального среза культи резецированного желудка, а также периода полувыведения содержимого из оперированного органа.

3. Диагностические критерии анастомозита гастродуоденального перехода и рефлюкс-эзофагита при обследовании методом эндоскопической эзофагогастросонографии соответствуют по достоверности критериям эзофагофиброгастродуоденоскопии.

4. Наибольшей функциональной состоятельностью обладает модификация гастродуоденоанастомоза при резекции желудка по Бильрот-I с формированием пилорусмоделирующего жома в сочетании с инвагинационным клапаном.

14

285 ВЫВОДЫ

1. Пластические операции при резекции желудка по Бильрот - I по формированию искусственного пилорусмоделирующего жома и его модификаций (жом и клапан-«створка», жом и инвагинационный клапан) полностью компенсируют функцию резецированного гастродуоденального перехода, что обосновывается данными комплексного ультразвукового исследования.

2. Анатомо-функциональная характеристика пилорусмоделирующего жома по данным трансабдоминального сканирования включает ультразвуковую модель сформированного привратника с выделением мышечной дубликатуры жома, показатель очерченной площади культи желудка во фронтальной плоскости и период полувыведения содержимого из культи резецированного органа.

3. Ультразвуковая картина пилорусмоделирующего жома по данным трансгастральной сонографии характеризовалась 10 слоями дистального края культи желудка на уровне жома, дополненных 4 слоями собственно дубликатуры серозно-мышечного слоя, формирующей искусственный сфинктер. Визуальная ультрасонографическая картина клапана-«створки» и полного инвагинационного клапана включала дополнительно 5 слоев слизисто-подслизистой складки, формирующей клапан.

4. Критериями анатомо-функциональной полноценности вновь сформированного пилорусмоделирующего жома по данным эндоскопического ультрасонографического исследования являются:

- викарная гипертрофия мышечного слоя сфинктера и достаточный объем сформированной мышечной муфты (3,5+0,5 см ),

- равномерность толщины мышечного слоя наружной дубликатуры жома (2,25+0,25мм),

- величина послеоперационного рубца (< 6% от величины окружности наружного контура сфинктера),

- развитие полноценной сосудистой сети по контуру гастродуоденоанастомоза.

5. Состояние гастроэзофагеального перехода и функция тонкой кишки могут быть дополнительными показателями оценки эффективности операции резекция желудка. На основании исследования абдоминального отдела пищевода и визуализации угла Гиса недостаточность кардиального отдела желудка установлена в 15,8% случаев.

Характер окрашивания и скорость потока кишечного содержимого с использованием цветного доплеровского картирования явились показателями нормальной (73,1%о случаев в отдаленные сроки после операции), ослабленной (87,5%> случаев в ранние сроки после операции) и ускоренной (в 11,5% случаев в отдаленном послеоперационном периоде) перистальтики тонкой кишки.

6. Признаки рефлюкс-эзофагита и анастомозита гастродуоденоанастомоза после резекции желудка по данным трансгастральной сонографии характеризовались различной протяженностью процесса от отека слизистой оболочки и базальной мембраны при катаральной форме рефлюкс-эзофагита и анастомозита до замещения мышечного слоя фиброзной тканью при рубцовом эзофагите и дефектов слоев стенки анастомоза при деструктивном анастомозите.

7. Сопоставление диагностической эффективности методов ультразвукового исследования показали преобладание специфичности и чувствии-тельности трансгастральной сонографии в диагностике анастомозита гастродуоденоанастомоза (89%), 92%) и рефлюкс-эзофагита (94%>, 93%) по сравнению с данными трансабдоминальной сонографии (42%>, 73%>) и (67%>, 68%) соответственно. Значение ЗЭ-сонографии состоит в установлении топографо-анатомических взаимоотношений сосудов по контуру гастродуоденоанастомоза и режима второй тканевой гармоники для повышения качества ультразвукового изображения структуры пилорусмоделирующего гастродуоденоанастомоза. Чувствительность трансабдоминального ультразвукового исследования в визуализации клапана-«створки» и инвагина-ционного клапана повысилась с 58% и 47% до 91% и 89% с применением режима второй тканевой гармоники.

8. Эффективность пилорусмоделирующего гастродуоденоанастомоза при резекции желудка по Бильрот - I определяется малым числом встречаемости дуоденогастрального рефлюкса (11,5%) и демпинг-синдрома (3,2%) в отдаленном послеоперационном периоде. Наиболее эффективным является модификация пилорусмоделирующего гастродуоденоанастомоза жом и инвагинационный клапан.

9. Разработанный алгоритм ультразвукового исследования больных после выполнения пилорусмоделирующих операций при резекции желудка по Бильрот-I предполагает использование трансабдоминального исследования для определения функциональной состоятельности кардии, тонуса культи желудка, характера перистальтики тонкой кишки в раннем и ближайшем послеоперационных периодах. Трансабдоминальное сонографическое исследование дополняется трансгастральным для определения степени рефлюкс-эзофагита и анастомозита гастродуоденоанастомоза. В отдаленные сроки после операции трансгастральное ультразвуковое исследование необходимо для установления причины функциональной несостоятельности гастродуоденоанастомоза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Метод динамического ультрасонографического трансабдоминального и трансгастрального исследования показан больным, перенесшим резекцию желудка по поводу гастродуоденальных язв. Этот метод в разные сроки после операции позволяет своевременно диагностировать степень выраженности изменений структурных элементов гастродуоденоанастомоза, стенки культи желудка, состояние гастроэзофагеального перехода, а также оценить моторно-эвакуаторную способность оперированного органа и тонкой кишки.

2. Проведение эндоскопической ультрасонографии следует считать обязательной процедурой в алгоритме диагностики степени выраженности рефлюкс-эзофагита и анастомозита гастродуоденоанастомоза у пациентов после резекции желудка.

3. Для оценки органической и функциональной полноценности пилорусмоделирующего жома в ходе эндоскопического ультразвукового исследования рассчитывается объем мышечной муфты жома и величина послеоперационного рубца дубликатуры его формирующей.

4. Пациентов с дуоденогастральным и гастроэзофагеальным рефлюксом и функционально пассивным анастомозом целесообразно относить к группе риска по возникновению патологических изменений в слизистой оболочке оперированного желудка и пищевода.

5. Возможность визуализации при трансабдоминальном исследовании угла Гиса и установление его размеров в сочетании с признаками недостаточности кардии делают обоснованными показания для трансгастральной сонографии.

6. Выявление ускоренной перистальтики тонкой кишки у больных после операции резекции желудка в отдаленном послеоперационном периоде является косвенным признаком демпинг-сидрома.

289