Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Торакоскопические оперативные доступы к легочным венам и ушку левого предсердия для аблации и резекции на работающем сердце (экспериментальное исследование)
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.44
Автореферат диссертации по медицине на тему Торакоскопические оперативные доступы к легочным венам и ушку левого предсердия для аблации и резекции на работающем сердце (экспериментальное исследование)
На правах рукописи
БИНИАШВИЛИ МИХАИЛ БОРИСОВИЧ
ТОРАКОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ К ЛЕГОЧНЫМ ВЕНАМ И УШКУ ЛЕВОГО ПРЕДСЕРДИЯ ДЛЯ АБЛАЦИИ И РЕЗЕКЦИИ НА РАБОТАЮЩЕМ СЕРДЦЕ (экспериментальное исследование)
14.00.44. - Сердечно-сосудистая хирургия
АВТОРЕРФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
1 о ДЕК 2009
Москва - 2009 г.
003488698
Работа выполнена в Научном Центре Сердечно-сосудистой Хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН.
Научные руководители:
Доктор медицинских наук, Профессор, академик РАМН Кандидат медицинских наук, Ведущий научный сотрудник
Официальные оппоненты:
Селиваненко Вилор Тимофеевич - доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения кардиохирургии Московского Областного Научно-Исследовательского Клинического Института им. М.Ф. Владимирского.
Ким Алексей Иванович - доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения реконструктивной хирургии новорожденных и детей первого года жизни Научного Центра Сердечно-сосудистой Хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН.
Ведущая организация: Институт Хирургии им. A.B. Вишневского Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи.
Бокерия Лео Антонович Махалдиани Зураб Борисович
Защита диссертации состоится ОЯМ&уР&Ш) года в часов,
на заседании Диссертационного Совета ^001.015.01 по защите диссертаций при Научном Центре Сердечно-сосудистой Хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (121552, Москва, Рублевское шоссе д. 135).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного Центра Сердечно-сосудистой Хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН.
Автореферат разослан « ХЗ » Ц/)#СЭ/ 2009 г.
Ученый Секретарь Диссертационного Совета, Доктор медицинских наук
Д.Ш. Газизова
Актуальность темы.
Фибрилляция предсердий (ФП) является одним из самых частых видов нарушения сердечного ритма. У пациентов с ФП высокие показатели заболеваемости и смертности связаны с развитием кардиомиопатии, которая обусловлена тахикардией, нарушениями гемодинамики, тромбоэмболиями, что прнчиняет серьезный ущерб здоровью населения.
На протяжении более чем 10 лет, хирургические методы лечения ФП остаются наиболее эффективными. Классическая операция «лабиринт» позволяет в большинстве случаев восстанавливать синусовый ритм. Однако сложность техники операции и высокий риск хирургических осложнений, ограничивает их широкое применение в клинике.
Недавно интерес к хирургическим методам лечения ФП вернулся, и причиной этому стали исследования в области электрофизиологии ФП, существенно дополнившие классические представления о патогенезе заболевания, а также разработка новых технологий аблании, позволяющих быстро и безопасно выполнять аблацию легочных вен (ЛВ) и создавать линейные повреждения в левом предсердии (ЛП). Новые методы минимально инвазивной хирургической аблации дают возможность лечения большого количества пациентов с изолированной формой ФП.
По данным мировой литературы, в настоящее время, во многих кардиохирургических Центрах проводятся исследования по разработке методик торакоскопической эпикардиальной аблации JIB и резекции ушка левого предсердия на работающем сердце для лечения ФП.
Проведение экспериментальной работы по разработке безопасных торакоскопических оперативных доступов к ЛВ по линии
атриовенозного контакта (АВК) и ушку ЛП на работающем сердце является необходимым условием для применения указанных минимально инвазивных операций в клинической практике.
Цель исследования: Разработать и экспериментально апробировать торакоскопические оперативные доступы к легочным венам и ушку левого предсердия для аблации и резекции на работающем сердце.
Задачи исследования:
1. Разработать и экспериментально апробировать методику мобилизации верхней и нижней полой вены с оперативным доступом к правым легочным венам по линии атриовенозного контакта через поперечный и косой синусы перикарда из правосторонней торакоскопии.
2. Разработать и экспериментально апробировать оперативный доступ к левым легочным венам по линии атриовенозного контакта через поперечный и косой синусы перикарда из левосторонней торакоскопии.
3. Разработать и экспериментально апробировать оперативный доступ к ушку левого предсердия из левосторонней торакоскопии
4. Изучить полученные результаты. Установить возможные хирургические осложнения, разработать способы их профилактики и лечения в случае возникновения.
Научная новизна исследования.
1. Доказана возможность успешного выполнения торакоскопических манипуляций на всех легочных венах и на работающем сердце при использовании стандартной скошенной 5-мм операционной оптики и 5-мм лапароскопического инструмента.
2. Дано топографо-анатомичсское обоснование возможности
мобилизации верхней и нижней полой вены, а также возможности оперативного доступа к правым легочным венам по линии атриовенозного контакта из правосторонней торакоскопии.
3. Дано топографо-анатомическое обоснование оперативного доступа к левым легочным венам по линии атриовенозного контакта, а также к ушку левого предсердия из левосторонней торакоскопии.
4. Доказано, что торакоскопические методики позволяют адекватно, прецизионно и мало травматично осуществить оперативный доступ ко всем легочным венам по линии атриовенозного контакта, а также к ушку левого предсердия по времени, которое сопоставимо с традиционными хирургическими способами.
5. Доказана эффективность и безопасность проведения торакоскопических оперативных манипуляций на легочных венах и на работающем сердце, что дает основание к применению разработанных методик дам лечения пациентов фибрилляцией предсердий с высоким риском тромбоэмболических осложнений.
6. Изучены результаты операций и обеспечено внедрение новых торакоскопических технологий в клиническую практику.
Практическая значимость.
1. Представленная диссертационная работа является одним из первых экспериментальных исследований, посвященных данной проблеме.
2. Исследование позволяет обеспечить торакоскопический доступ ко всем легочным венам для эпикардиальной аблации по линии атриовенозного контакта с помощью альтернативных источников энергии, а также к ушку левого предсердия для хирургической изоляции с помощью эндоскопических сшивающих аппаратов.
3. На основании проведенных исследований дана комплексная оценка
наиболее частых хирургических осложнений, показаны методы их профилактики и лечения в случае возникновения.
4. Данная диссертационная работа позволяет расширить показания к применению торакоскопических технологий в клинической практике хирургического лечения изолированной формы фибрилляции предсердий с высоким риском тромбоэмболических осложнений с использованием современных устройств для минимально инвазивной хирургической аблации.
5. Исследование позволяет использовать разработанные универсальные оперативные доступы к легочным венам для торакоскопического позиционирования гибких и жестких, монополярных и биполярных систем по лини атриовенозного контакта для аблации.
6. Работа позволяет снизить травматичность операций, сократить сроки стационарного лечения, реабилитационный период, снизить частоту послеоперационных осложнений.
7. Диссертационная работа позволяет расширить круг торакоскопических операций на работающем сердце и увеличить число пациентов с фибрилляцией предсердий, которые могут быть оперированы с меньшим риском развития послеоперационных осложнений из-за негативного воздействия фактора хирургической агрессии.
Положения, выносимые на защиту.
1. Правосторонняя торакоскопия позволяет эффективно и безопасно выполнить мобилизацию верхней и нижней полой вены и осуществить оперативный доступ к правым легочным венам по линии атриовенозного контакта через косой и поперечный синусы перикарда.
2. Левосторонняя торакоскопия позволяет безопасно и эффективно осуществить оперативный доступ к левым легочным венам по линии атриовенозного контакта, а также к ушку левого предсердия.
3. Разработанная методика позволяет расширить показания для минимально инвазивной хирургической аблации легочных вен и резекции ушка левого предсердия у пациентов с изолированной формой фибрилляции предсердий с высоким р иском тромбоэмболических осложнений.
4. Новая торакоскопическая методика позволяет снизить степень хирургической агрессии, уменьшить длительность операции, укоротить время стационарного лечения и послеоперационной реабилитации.
Реализация результатов работы.
Результаты диссертационного исследования могут быть внедрены в экспериментальную и клиническую практику НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН и могут быть использованы в других кардиохирургических Центрах, имеющих опыт торакоскопических и минимально инвазивных операций на работающем сердце.
Выполнение исследования входит в рамки целевой комплексной программы «Экспериментальная разработка торакоскопических методик прямой и непрямой реваскуляризации миокарда и оценка возможностей торакоскопии в хирургии клапанной патологии и подключении вспомогательного кровообращения». Руководители целевой комплексной темы: Академик РАМН Л.А. Боксрия, д.б.н. А.Ю. Городков (№ Государственной регистрации 01200600432).
Публикации результатов исследования. Но теме диссертации опубликовано 26 научных работ, из них 4 журнальных статьи в центральной медицинской печати.
Апробация работы.
Материалы и основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на заседаниях: Ученого Совета НЦ ССХ РАМН в 2006-2009гг.; Х-ХШ ежегодных научных сессиях НЦ ССХ РАМН в 2006-2009гг.; ХН-ХУ Всероссийских съездах сердечнососудистых хирургов в 2006-2009гг.; 17-й международной конференции молодых ученых («Шарите», Германия, Берлин, 8-12 октября 2006 г.); лаборатории моделирования и изучения патологии сердца и сосудов с оперблоком и виварием НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН в 2006-2009гг.
Объем и структура работы.
Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, содержит 35 рисунков, 2 таблицы и состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, главы хирургической анатомии сердца, перикарда, легочных вен и левого предсердия, собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций, указателя литературы включающего 213 отечественных и зарубежных источников.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.
Исследование было выполнено в 2005-2008 гг. в экспериментальном отделе НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН на беспородных собаках обоего пола (п=35) массой 18-23 кг, и в лаборатории патологической анатомии с прозектурой НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН на нефиксированных трупах взрослых людей обоего пола нормостенической конституции, весом 60-80 кг (п=12).
Экспериментальное исследование состояло из 2 групп операций: I группа - операции по разработке торакоскопических оперативных доступов к ЛВ и ушку ЛП на беспородных собаках, в условиях
g
работающего сердца (n=35). II группа - операции по разработке торакоскопических оперативных доступов к ЛВ и ушку ЛП на нефиксированных трупах взрослых людей обоего пола, нормостсничсской конституции, весом 60-80 кг (п=12).
В обеих группах оперативный доступ к правым ЛВ осуществлялся через поперечный и косой синус перикарда доступом из 4-х портовой правосторонней торакоскопии. Оперативные доступы к левым JIB и ушку ЛП осуществлялись через поперечный и косой синус перикарда доступом из 4-х портовой левосторонней торакоскопии.
Методика экспозиции гибкого монополярного РЧ устройства «COBRA Atlhere XL» фирмы «Estech» (США), в обеих группах осуществлялась на задней стенке ЛП, с охватом всех ЛВ по линии АВК, доступом из правосторонней торакоскопии. Методика экспозиции жесткого биполярного РЧ зажима «Cardioblate» фирмы «Medtronic» (CIIIA), осуществлялась на правых и левых ЛВ по линии АВК, соответственно из правосторонней и левосторонней торакоскопии. Методика экспозиции 12-мм линейного эндоскопического сшивающего аппарата «EndoGia Universal» фирмы «Auto Suture» (США), в обеих группах осуществлялась на основании ушка ЛП, доступом нз левосторонней 4-х портовой торакоскопии.
Эффективность и безопасность операций I группы оценивалась по объему интраоперационной кровопотсри (мл), длительности операции (мин), данным показателей гемодинамики, числу и характеру хирургических осложнений. Эффективность и адекватность операций II группы оценивалась по длительности операции (мин), числу и характеру хирургических осложнений.
В исследовании применялись стандартная жесткая крупноформатная 5-мм 30° оптика, порты без клапанного механизма в I группе и с
клапанным механизмом во И группе, 5-мм лапароскопический инструментарий и видеооборудование («Storz», Германия). В обеих группах рассечения перикарда выполнялась с помощью ультразвуковых (УЗ) 5-мм лапароскопических ножниц с ручным управлением «Harmonic АСЕ 36Р» фирмы «Ethicon EndoSurgery» (США).
Все инструменты, которые применялись в диссертационном исследовании, являются сертифицированными для применения их в клинической практике.
Измеряемые и расчетные параметры: ЧСС, размерность - уд/мин; А/Д, размерность - мм рт. ст.; ЦВД, размерность - мм рт. ст.; длительность операции, размерность - мин.; объем интраоперационной кровопотери (мл), размерность - мл.
Сравнение средних производились с помощью стандартных методов вариационной статистики медико-биологического профиля для малых выборок. Для выявления существенных различий между средними значениями применялся критерий t Стьюдента. Данные считались статистически достоверными при значении р<0,05.
Операции в обеих группах исследований состояли из 3 этапов. На I этапе проводилось выполнение торакоскопического оперативного доступа к правым ЛВ, доступом из 4-х портовой правосторонней торакоскопии. При этом положение испытуемого (трупа или собаки) на операционном столе, а также расположение хирургической бригады и оборудования в операционной соответствовало правосторонней торакоскопии. Во время II этапа осуществлялся торакоскопический оперативный доступ к левым JIB, доступом из 4-х портовой левосторонней торакоскопии. Испытуемый переворачивался в правое полубоковое положение. Хирург с ассистентом переходили на левую сторону операционного стола. Положение испытуемого на операционном
столе и расположение хирургической бригады и оборудования в операционной соответствовало левосторонней торакоскопии. III этап заключался в выполнение торакоскопического оперативного доступа к ушку ЛП, доступом из 4-х портовой левосторонней торакоскопии.
При 4-х портовой правосторонней торакоскопии в обеих группах порты располагались в виде ромба. В I группе точки введения портов выбирали в соответствии с размерами и формой грудной клетки, а также с учетом приемлемой маневренности хирургических инструментов. Во II группе I порт для оптики располагался в III м/р, II порт для инструмента располагался в IV м/р,
III порт использовался для инструмента и располагался в V м/р,
IV порт использовался для турникетной тесьмы и располагался в IV м/р.
Мобилизация правых легочных вен из правосторонней торакоскопии в I и II группах.
Во II группе для частичного колабирования правого легкого на трупах, через порты с клапанным механизмом, в правую плевральную полость выполнялась инсуффляция углекислого газа под давлением 20 мм водного столба. Под контролем 5-мм 30° оптики (I порт), устанавливались три порта для инструментов и тесьмы. Правое легкое отводилось от бокового листка перикарда с помощью диссектора и тупфера и определялся ход правого диафрагмалыюго нерва. Перикард захватывался медиальнее правого п. phrcnicus с помощью диссектора (III порт) и отводился от сердца. Затем передний листок перикарда рассекался УЗ ножницами с ручным управлением «АСЕ36Р» (IV порт). Линейный разрез перикарда осуществлялся от НПВ до ВПВ на 2 см медиальнее
правого диафрагмального нерва.
Для рассечения листка перикарда между верхней полой веной (ВПВ) и правой верхней ЛВ с помощью тампонодержателя (III порт) ВПВ несколько смещалась в латеральном направлении. С помощью прямого и изогнутого диссектора (II порт) формировался доступ в жировой клетчатке под ВПВ между непарной веной и правой верхней ЛВ. Затем сосудистый зажим переставлялся во II порт, а диссектор в III порт. Сосудистым зажимом (II порт) медиальная стенка ВПВ отводилась в латеральном направлении. С помощью изогнутого и прямого диссектора (III порт) формировался доступ в мягких тканях возле медиальной стенки ВПВ напротив латеральной ямки. Далее через латеральный доступ под ВПВ проводился изогнутый диссектор (III порт), который выводился в созданный ранее доступ около медиальной стенки ВПВ. Прямым диссектором (II порт) в правую плевральную полость проводился край 40 см тесьмы, который перехватывался около медиальной стенки ВПВ изогнутым диссектором (III порт) и протаскивался под ВПВ. ВПВ охватывалась тесьмой, край которой с помощью второго диссектора выводился из грудной клетки наружу через II порт. При подтягивании за тесьму ВПВ несколько отводилась к грудине. Данный прием открывал хирургический доступ под ВПВ к верхней стенке правых ЛВ.
Для выполнения оперативного доступа к нижним ЛВ из правосторонней торакоскопии рассекался перикардиальный листок перикарда между нижней полой веной (НПВ) и правой нижней ЛВ. Сосудистым зажимом (II порт) захватывалась латеральная стенка НПВ и отводилась по направлению к грудине. Рассекался листок перикарда, соединяющий НПВ и правую нижнюю ЛВ. Под НПВ проводился изогнутый диссектор (IV порт). Прямым зажимом
(II порт) в плевральную полость к НПВ проводился край тесьмы. Около медиальной стенки НПВ тесьма перехватывалась изогнутым диссектором. Затем данным диссектором край тесьмы протаскивался под НПВ и подавался прямому зажиму. После чет край тесьмы прямым зажимом выводился из грудной клетки наружу через II порт. Широкое рассечение складки перикарда между НПВ и правой нижней JIB в сочетании с подтягиванием НПВ за тесьму позволяло в полном объеме осуществить визуализацию нижней стенки правых JIB через косой синус перикарда.
Установка гибкого РЧ устройства «COBRA Adhere XL» выполнялась по одинаковой схеме в обеих группах из правосторонней торакоскопии.
Дистальная часть гибкого проводника «COBRA Adhere XL» проводилась через II порт по направлению к поперечному синусу перикарда, устанавливался на задней стенке ЛП с охватом ЛВ, и через косой синус перикарда выводился наружу через III порт. При активизации вакуумной стабилизации прибор плотно фиксировался к задней стенке JOT с возможностью выполнения безопасной аблации в данной зоне.
Экспозиция биполярного РЧ зажима «CardioBlate» на правых и левых ЛВ осуществлялось в обеих группах билатерально из 4-х портовой правосторонней и 4-х портовой
левосторонней торакоскопии. К ЛВ аппликатор «CardioBlate» вводился беспортовым способом в IV межреберье.
В обеих группах, после адекватной визуализации правых ЛВ, левая бранша зажима вводилась в поперечный синус перикарда, одновременно с этим правая бранша вводилась в косой синус перикарда. Торакоскопически и под прямым визуальным контролем
оценивалось расположение бранш прибора на правых JIB и расстояние до него коронарных сосудов задней стенки ЛЖ. После тщательного позиционирования аппликатора его бранши смыкались и зажимали правые ЛВ.
Адекватность сжатия бранш РЧ зажима в I группе оценивалась по кривой А/Д на экране монитора «HP 24С», интраоперационно регистрирующего параметры центральной гемодинамики. Смыкание бранш длилось не более 30 секунд, что сопровождалось падением системного А/Д. После размыкания бранш аппликатора восстановление А/Д происходило в течение 1-2 сек.
В I группе после окончания процедуры точки расположения портов ушивались наглухо с оставлением дренажной трубки, проведенной в правую плевральную полость через точку установки нижнего III порта.
Мобилизация левых легочных вен из левосторонней торакоскопии в 1и II группах.
При 4-х портовой левосторонней торакоскопии порты также в обеих группах располагались в виде ромба. I порт для 5-мм 30° оптики устанавливался в 5 м/р. Под контролем оптики устанавливались три порта для инструмента: II порт для диссектора и первого тупфера - в 4 м/р, III порт для ножниц - в 3 м/р, IV порт для второго тупфера - в 4 м/р. Аналогично правосторонней торакоскопии, для облегчения доступа в левую плевральную полость, во II группе колабировалось левое легкое.
Для адекватного оперативного доступа к левым ЛВ, а также к основанию ушка ЛП, в данном случае, рассечение перикарда осуществлялось на 2 см латеральнее левого диафрагмльного нерва, а не медиальнее, как в случае выполнения оперативного
доступа из правосторонней торакоскопии к правым JIB.
Оперативный доступ к левой верхней JIB из левосторонней торакоскопии осуществлялась через поперечный синус перикарда. Для облегчения манипуляций на боковой стенке левых JIB использовались два 5-мм и 10 мм лапароскопических тампонодержателя в I группе и во II группе соответственно. С помощью первого тупфера (II порт) слегка смещалась в медиальном направлении и немного приподнималась заднебоковая стенка ЛП в сторону грудины. Вторым тампонодержателем (IV порт) рассеченный листок перикарда вместе с левым п. phrenicus и долей левого легкого осторожно отводился в латерально-дорзальном направлении. Таким образом, использование двух тампонодержателей позволяло визуализировать боковую стенку левых JIB в полном объеме.
Визуализация левой нижней ЛВ из левосторонней торакоскопии осуществлялась через косой синус перикарда. Использование двух тампонодержателей для смещения ЛЖ вверх по направлению к грудине, а диафрагмапьного листка перикарда вниз в дорзалыюм направлении увеличивало полость косого синуса перикарда до необходимых размеров для последующего проведения безопасных и эффективных оперативных манипуляций в данной области.
Для экспозиции биполярного РЧ зажима «CardioBlate» на левых ЛВ в обеих группах, аналогично правой стороне, использовалась 4-х портовая левосторонняя торакоскопия. Ушко ЛП отводилось зажимом Бэбкока или тампонодержателем (IV порт) в медиальном направлении. Биполярный РЧ зажим вводился беспортовым способом в IV межреберье. В обеих группах под контролем оптики правая бранша РЧ зажима вводилась в поперечный синус перикарда,
а левая бранша - в косой синус перикарда. После позиционирования брапш аппликатора около верхней и нижней стенке JIB бранши смыкались и пережимали левые JIB. Показатели гемодинамики оценивали аналогично при выполнении правосторонней торакоскопии.
В I группе после окончания процедуры точки расположения портов ушивались наглухо с оставлением дренажной трубки, проведенной в правую плевральную полость через точку установки нижнего порта.
Оперативный доступ к ушку левого предсердия из левосторонней торакоскопии el и II группах.
После перикардиотомии слева достигалось адекватная визуализация ушка ЛП, которое располагалось частично в предсердно-желудочковой борозде, прикрывая ход коронарных артерий. В I группе обычно наблюдался ход коронарных артерий по рассыпному типу и основание ушка ЛП прикрывало обычно ход нескольких коронарных артерий, берущих начало от ствола ЛКА. Во II группе обычно ушко ЛП предсердно-желудочковой, прикрывая ход огибающей ветви от левой коронарной артерии.
В обеих группах захватывалась верхушка ушка ЛП с помощью зажима Бэбкока, который заводился в плевральную полость через IV порт. Ушко ЛП аккуратно фиксировалось и отводилось от работающего сердца в медиальном направлении. После отведения ушка ЛП в медиальном направлении можно было рассмотреть его структуру, основание, расположение мягких тканей, расположение коронарных артерий.
Далее, через II порт, в левую плевральную полость вводился 12-мм лапароскопический линейный сшивакмций аппарат «EndoGia Universal». Сшивающий аппарат осторожно подводился к ушку ЛП, бранши его раскрывались и устанавливались на основании ушка. Под
контролем оптики (I порт) оценивалась адекватность захвата браншами сшивающего аппарата основания ушка ЛП.
После окончания процедуры, для предупреждения вывиха сердца, перикард ушивался на двух узловых швах.
Полученные результаты.
Во всех случаях был успешно осуществлен оперативный доступ ко всем стенкам ЛВ. Наибольшие технические трудности были во время формирования оперативных доступов к правым ЛВ из правосторонней торакоскопии: при мобилизации ВПВ и НПВ, а также при отделении правых ЛВ от боковой стенки ПП по линии Ватерстоуна.
В обеих группах торакоскопическое линейное рассечение перикарда осуществлялось с помощью УЗ лапароскопических 5-мм ножниц на 2 см медиальнее правого диафрагмального нерва из правосторонней торакоскопии, и на 2 см латеральнее левого диафрагмального нерва из левосторонней торакоскопии, что предотвращало повреждение п. phrenicus. Использование УЗ энергии предотвращало риск повреждения сердца и крупных сосудов перикарда.
В I группе было успешно проведено 35 операций по выполнению оперативных доступов ко всем стенкам ЛВ, а также к ушку ЛП через поперечный и косой синус перикарда доступом из 4-х портовой правосторонней и левосторонней торакоскопии.
Объем кровопотери оценивался по градуировке на стеклянной банке электронного хирургического отсасывателя. Общий объем кровопотери был минимальным и составил 30±10 мл.
Общее время обеспечения билатерального торакоскопического оперативного доступа к ЛВ и ушку ЛП составило в I группе около 60 минут.
Во всех случаях успешно выполнена установка гибкого РЧ
устройства «COBRA Adhere XL», доступом из 4-х портовой правосторонней торакоскопии. При этом наблюдались единичные предсердные экстрасистолы. Гемодинамика была стабильна. После экспозиции прибора вокруг ЛВ торакоскопически и под прямым визуальным контролем оценивалось его расположение на ЛВ, отдаленность от задней стенки ЛЖ и расположения коронарных артерий.
При активизации вакуумной стабилизации прибор плотно фиксировался к задней стенке ЛП с возможностью выполнения безопасной аблации в данной зоне.
Параметры гемодинамики характеризовались постоянством и на протяжении эксперимента практически не менялись. Так, среднее давление в аорте на основных этапах выполнения оперативных доступов колебалось от 78,4±6,3 до 73,0±3,7 мм рт. ст (Таблица №1).
Таблица № 1 - показатели гемодинамики при выполнении торакоскопического оперативного доступа к ЛВ и ушку JШ, доступом из 4-х портовой левосторонней и правосторонней торакоскопии.
Этапы эксперимента (I группа)
Показатели Исход Во время Сразу после 10 мин после
операции операции операции
ЧСС в мин 122,8±9,7 137,6±13,9 129,6±11,3 114,2±9,6
АД (мм. рт. ст.)
систолическое 99±5,1 92,1±4,7 89,2±3,6 96,2± 11,1
диастолическое 67,6±7,0 68,0±11,2 65,0±3,4 63,1 ±9,5
среднее 78,4±6,3 75,2+7,8 73,0±3,7 74,7±9,2
Примечание: р<0,05.
Показатели гемодинамики менялись при выполнении оперативного доступа к JIB с помощью биполярного РЧ зажима «Cardioblade». Смыкание бранш длилось не более 30 секунд при этом перекрывался доступ артериальной крови по правым или по левым легочным венам в левое предсердие, а из него в левый желудочек, что сопровождалось падением системного А/Д. После размыкания бранш аппликатора восстановление А/Д происходило в течение 1-2 сек.
При отсепаровывании правых JIB от правой стенки ПП по линии Ватерстоуна (п=1) была незначительно перфорирована стенка одной из легочных вен с минимальным кровотечением. Выполнена конверсия к торакотомии и разрыв стенки был ушит Z-образным швом полипропиленовой лигатурой 4-0.
После завершения манипуляций из левосторонней торакоскопии, для предотвращения вывиха сердца, перикард ушивали двумя узловыми швами. В конце всех операций испытуемым устанавливались силиконовые окончатые дренажи в левую и правую плевральные полости, через точки расположения нижних портов из правосторонней и левосторонней торакоскопии. Дренажи подключались к централизованной вакуумной системе и предназначались для облегчения расправления легких и контроля возможного кровотечения.
В II группе было успешно проведено 12 операций по выполнению оперативных доступов ко всем легочным венам и к ушку левого предсердия через поперечный и косой синус перикарда доступом из 4-х портовой правосторонней и левосторонней торакоскопии.
Использование напряженного пневмоторакса обеспечило адекватную видимость операционного поля в замкнутой полости грудной клетки из
правосторонней и левосторонней торакоскопии. Общее время обеспечения торакоскопического оперативного доступа к JIB и ушку ЛП составило около 50 минут.
Во II группе также во всех случаях успешно выполнена установка гибкого РЧ устройства «COBRA Adhere XL», доступом из 4-х портовой правосторонней торакоскопии.
Также во всех случаях была успешно выполнена экспозиция биполярного РЧ зажима «Cardioblate»Ha правых и -левых JIB, соответственно из правосторонней и левосторонней торакоскопии.
После адекватной визуализации правых или левых JIB, одна из браиш зажима вводилась глубоко в косой синус перикарда так, что можно было увидеть дистальную часть заведенной бранши через поперечный синус перикарда. Другая бранша зажима устанавливалась возле боковой стенки правых или левых JIB. Торакоскопически и под прямым визуальным контролем оценивалось расположение бранш прибора на JIB. После тщательного позиционирования прибора его бранши смыкались и зажимали правые или левые JIB.
Хирургических осложнений во II группе не наблюдалось.
Таким образом, в обеих группах была успешна апробирована методика обеспечения полностью торакосакопического оперативного доступа к правым и левым JIB, а также к ушку ЛП с возможностью безопасной экспозиции современных приборов для минимально инвазивной хирургической аблации JIB, а также приборов для минимально инвазивной хирургической изоляции ушка ЛП.
Выводы.
1. Правосторонний торакоскопический оперативный доступ позволяет выполнить мобилизацию верхней и нижней полой вены и обеспечить оптимальный оперативный доступ к правым легочным
венам по линии атриовекозного контакта через косой и поперечный синусы перикарда.
2. Левосторонний торакоскопический оперативный доступ позволяет обеспечить оптимальный оперативный доступ к левым легочным венам по линии атриовенозного контакта через косой и поперечный синусы перикарда, а также к ушку левого предсердия.
3. Новый торакоскопический оперативный доступ к правым и левым легочным венам, а также к ушку левого предсердия на работающем сердце является мало травматичным, прецизионным,
безопасным, и не сопровождается грозными хирургическими осложнениями.
4. Разработанная торакоскопическая методика позволяет в полном объеме быстро и эффективно осуществить оперативный доступ к легочным венам и ушку левого предсердия, делая возможным выполнение торакоскопической аблации легочных вен и хирургической изоляции ушка левого предсердия.
Практические рекомендации.
1. Оперативный доступ к правым легочным венам осуществлять из правосторонней 4-х портовой торакоскопии, при этом точки расположения портов располагать в третьем, четвертом и пятом межреберных промежутках в виде ромба. Манипуляции осуществлять в условиях коллабированного правого легкого с вентиляцией левого легкого на контралатеральной стороне операции.
2. Из правосторонней торакоскопии рассечение перикарда проводить с помощью ультразвукового 5-мм лапароскопического инструмента линейно на протяжении от верхней полой вены до нижней полой вены на удалении 2,0 см медиальнее правого диафрагмального нерва.
3. При формировании оперативного доступа к правой верхней легочной вене вначале рассечь перикардиальную спайку между верхней полой веной и правой верхней легочной веной. Затем верхнюю полую вену мобилизовать и взять на турникетную тесьму, концы которой вывести из грудной клетки наружу через IV порт. При подтягивании за тесьму облегчать оперативный доступ к правой верхней легочной вене через поперечный синус перикарда справа.
4. При формировании оперативного доступа к правой нижней легочной вене вначале рассечь перикардиальную спайку между нижней полой веной и правой нижней легочной веной. Затем нижнюю полую вену мобилизовать и взять на турникетную тесьму, концы которой вывести из грудной клетки наружу через IV порт. При подтягивании за тесьму облегчать оперативный доступ к правой нижней легочной вене через косой синус перикарда справа.
5. При торакоскопическом оперативном доступе справа к линии атриовенозного контакта осуществлять отделение острым и тупым путем правых легочных вен от стенки правого предсердия в жировой клетчатке по линии Ватерстоуна.
6. Оперативный доступ к левым легочным венам проводить из левосторонней 4-х портовой торакоскопии, при этом точки расположения портов располагать в третьем, четвертом и пятом межреберьях в виде ромба. Манипуляции осуществлять в условиях коллабированного левого легкого с вентиляцией правого легкого на коитралатеральной стороне операции.
7. Из левосторонней торакоскопии рассечение перикарда проводить с помощью ультразвукового 5-мм лапароскопического инструмента линейно на протяжении от корня аорты до верхушки левого желудочка на удалении 2,0 см латеральнее левого
диафрагмального нерва.
8. При формировании оперативного доступа к левой верхней легочной вене использовать два 5-мм лапароскопических тампонодержателя, при этом одним из них отводить дугу аорты в краниальном направлении, а с помощью другого отводить основание ушка левого предсердия в каудальном направлении, расширяя доступ в поперечный синус перикарда слева.
9. При формировании оперативного доступа к левой нижней легочной вене использовать два 5-мм лапароскопических тампонодержателя, при этом одним из них немного отводить заднюю стенку левого желудочка по направлению к грудине, а с помощью другого отводить диафрагмальный листок перикарда и рядом расположенные мягкие ткани в дорзальном направлении, расширяя доступ в косой синус перикарда слева.
10. При возникновении кровотечения из легочных вен, камер сердца или магистральных сосудов, а также при удлинении времени манипуляций из-за возникших сложностей осуществлять конверсию к торакотомии.
11. Разработанные торакоскопические оперативные доступы использовать для выполнения торакоскопической аблации легочных вен и резекции ушка левого предсердия у пациентов с изолированной формой фибрилляции предсердий с высоким риском тромбоэмболических осложнений, в том числе после безуспешной эндоваскулярной катетерной аблации.
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
[1] Бокерия, Л.А. Разработка и экспериментальная апробация торакоскопических оперативных доступов к легочным венам для аблации на работающем сердце / Л.А. Бокерия, О.Л. Бокерия, З.Б. Махалдиани, М.Б. Биниашвили // Бюллетень НЦ ССХ им.
Л.] I. Бакулева РАМН. - 2008 - Том 9 - № 3. - С. 64.
[2] Бокерия, Л.А. Разработка и экспериментальная апробация торакосконического оперативного доступа к ушку левого предсердия для изоляции и резекции на работающем сердце / Л.А. Бокерия, О.Л. Бокерия, З.Б. Махалдиани, М.Б. Биниашвили // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2008. - Том 9. - № 3. - С. 67.
[3] Бокерия, Л.А. Хирургическая аблация фибрилляции предсердий у пациентов без сопутствующей патологии сердца / Л А. Бокерия, З.Б. Махалдиани, М.Б. Биниашвили и др. И Анналы аритмологии. -2006,-№6.-С. 24-26.
[4] Бокерия, Л.А. Применение альтернативных источников энергии для лечения фибрилляции предсердий / Л.А. Бокерия, З.Б. Махалдиани, М.Б. Биниашвили // Анналы аритмологии. - 2006. -№2.-С. 27-39.
[5] Бокерия, Л.А. Современные методы хирургического лечения фибрилляции предсердий. Миниинвазивные и торакоскопические операции / Л.А. Бокерия, З.Б. Махалдиани, М.Б. Биниашвили // Анналы аритмологии. - 2006. - № 2. - С. 17-27.
[6] Бокерия, Л.А. Современные показания для хирургического лечения фибрилляции предсердий. / Л.А. Бокерия, З.Б. Махалдиани, М.Б. Биниашвили, А.Т. Медресова // Анналы Аритмологии - 2006. -№5.-С. 5-9.
[7] Биниашвили, М.Б. Торакоскопическая аблация коллектора легочных вен и резекция ушка левого предсердия (Экспериментальное исследование) / М.Б. Биниашвили // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2005. - Том 6. - № 5. - с.330.
Подписано в печать:
19.11.2009
Заказ №> 3089 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 w w w. autoreferat. ru
Оглавление диссертации Биниашвили, Михаил Борисович :: 2009 :: Москва
Введение. 5
Глава 1. Обзор литературы. 10
1.1. Современноестояние проблемы хирургического лечения 10-17 фибрилляция предсердий.
1.2. Физиологические и патофизиологические особенности 18-27 ушка левого предсердия, методы хирургической изоляции.
1.3. Причины развития минимально инвазивных методов 28-38 хирургической аблации фибрилляции предсердий.
Глава 2. Материал и методы исследования. 39
2.1. Объем и характеристика материала. 39
2.2. Оперативная подготовка животных и методы 41-42 исследования.
2.3. Аппаратурный комплекс для проведения 43-46 экспериментальных исследований.
Глава 3.
Глава 3. Хирургическая анатомиярдца, перикарда, 47-53 легочных вен и левого предсердия.
Глава 4. Методические подходы выполнения торакоскопических 54-71 оперативных доступов к легочным венам и ушку левого предсердия.
4.1. Общие операционные принципы. 54
4.2. Оперативный доступ к правым легочным вепам через 58-64 поперечный и косойнус перикарда из правосторонней торакоскопии.
4.3. Оперативный доступ к левым легочным венам через 65-69 поперечный и косойнус перикарда из левосторонней торакоскопии.
4.4. Оперативный доступ к ушку левого предсердия из 70-71 левосторонней торакоскопии.
Глава 5. Полученные результаты. 72
5.1. Результаты операций I группы. 72
5.2. Результаты операций II группы. 76
Глава 6. Обсуждение. 78
Введение диссертации по теме "Сердечно-сосудистая хирургия", Биниашвили, Михаил Борисович, автореферат
ФП является одним из самых частых видов нарушения сердечного ритма. У пациентов с ФП высокие показатели заболеваемости и смертности связаны с развитием кардиомиопатии, которая обусловлена тахикардией, гемодинамическими нарушениями, тромбоэмболиями, что причиняет серьезный ущерб здоровью населения и является причиной больших материальных затрат. Традиционное медикаментозное лечение ФП носит в основном симптоматический характер, направленный на стабилизацию и профилактику тромбоэмболических осложнений с использованием непрямых антикоагулянтов.
На протяжении более чем 10 лет, хирургические методы лечения ФП остается наиболее эффективным. Классическая операция «лабиринт» позволяет более чем в 90% случаев восстанавливать синусовый ритм. Однако сложность техники операций, необходимость ИК и отбор больных, без тяжелой сердечной недостаточности, ограничивают их широкое применение в клинике.
Недавно интерес к хирургическим методам лечения ФП вернулся, и причиной этому стали две вещи: исследования в области электрофизиологии ФП, существенно дополнившие классические представления о патогенезе заболевания, и разработка новых технологий аблации, позволяющих быстро и безопасно выполнять аблацию ЛВ и создавать линейные эндокардиальные и эпикардиальные повреждения в ЛП. Указанные процедуры, выполняемые пациентам с ФП в сочетании с коррекцией патологии клапанов сердца и ИБС, увеличивают время оперативного вмешательства всего на 15 мин и позволяют в 80% случаев восстановить стабильный синусовый ритм. Более того, новые методы минимально инвазивной хирургической аблации дают возможность лечения большого количества пациентов с изолированной формой ФП.
На сегодняшний день в арсенал хирургического лечения пациентов с изолированной формой ФП вошли операции эпикардиальной аблации, выполняемые посредством миниторакотомии и торакоскопии, в том числе с использованием робототехники. Принципиальным моментом указанных минимально инвазивных вмешательств является полная электрическая изоляция всех ЛВ. В зависимости от анатомии впадения ЛВ в ЛП можно выполнять билатеральную изоляцию ЛВ (правые и левые ЛВ изолируются отдельно) или изоляцию общего коллектора ЛВ по линии атриовенозного контакта (АВК). По данным мировой литературы, в настоящее время, во многих кардиохирургических Центрах проводятся исследования по разработке методик торакоскопической эпикардиальной аблации ЛВ и резекции ушка ЛП на работающем сердце для лечения ФП.
Проведение экспериментальной работы по разработке безопасных и торакоскопических оперативных доступов к JIB по линии атриовенозного контакта и ушку ЛП на работающем сердце является необходимым условием для применения указанных минимально инвазивных операций в клинической практике.
I. Цель исследования: Разработать и экспериментально апробировать торакоскопические оперативные доступы к легочным венам и ушку левого предсердия для аблации и резекции на работающем сердце.
II. Задачи исследования:
1. Разработать и экспериментально апробировать методику мобилизации верхней и нижней полой вены с оперативным доступом к правым легочным венам по линии атриовенозного контакта через поперечный и косой синусы перикарда из правосторонней торакоскопии.
2. Разработать и экспериментально апробировать оперативный доступ к левым легочным венам по линии атриовенозного контакта через поперечный и косой синусы перикарда из левосторонней торакоскопии.
3. Разработать и экспериментально апробировать оперативный доступ к ушку левого предсердия из левосторонней торакоскопии
4. Изучить полученные результаты. Установить возможные хирургические осложнения, разработать способы их профилактики и лечения в случае возникновения.
III. Научная новизна исследования.
1. Доказана возможность успешного выполнения торакоскопических манипуляций на всех легочных венах и на работающем сердце при использовании стандартной скошенной 5-мм операционной оптики и 5-мм лапароскопического инструмента.
2. Дано топографо-анатомическое обоснование возможности мобилизации верхней и нижней полой вены, а также возможности оперативного доступа к правым легочным венам по линии атриовенозного контакта из правосторонней торакоскопии.
3. Дано топографо-анатомическое обоснование оперативного доступа к левым легочным венам по линии атриовенозного контакта, а также к ушку левого предсердия из левосторонней торакоскопии.
4. Доказано, что торакоскопические методики позволяют адекватно, прецизионно и мало травматично осуществить оперативный доступ ко всем легочным венам по линии атриовенозного контакта, а также к ушку левого предсердия по времени, которое сопоставимо с традиционными хирургическими способами.
5. Доказана эффективность и безопасность проведения торакоскопических оперативных манипуляций на легочных венах и на работающем сердце, что дает основание к применению разработанных методик для лечения пациентов фибрилляцией предсердий с высоким риском тромбоэмболических осложнений.
6. Изучены результаты операций и обеспечено внедрение новых торакоскопических технологий в клиническую практику.
IV. Практическая значимость.
1. Представленная диссертационная работа является одним из первых экспериментальных исследований, посвященных данной проблеме.
2. Исследование позволяет обеспечить торакоскопический доступ ко всем легочным венам для эпикардиальной аблации по линии атриовенозного контакта с помощью альтернативных источников энергии, а также к ушку левого предсердия для хирургической изоляции с помощью эндоскопических сшивающих аппаратов.
3. На основании проведенных исследования дана комплексная оценка наиболее частых хирургических осложнений, показаны методы их профилактики и лечения в случае возникновения.
4. Данная диссертационная работа позволяет расширить показания к применению торакоскопических технологий в клинической практике хирургического лечения изолированной формы фибрилляции предсердий с высоким риском тромбоэмболических осложнений с использованием современных устройств для минимально инвазивной хирургической аблации.
5. Исследование позволяет использовать разработанные универсальные оперативные доступы к легочным венам для торакоскопического позиционирования гибких и жестких, монополярных и биполярных систем по лини атриовенозного контакта для аблации.
6. Работа позволяет снизить травматичность операций, сократить сроки стационарного лечения, реабилитационный период, снизить частоту послеоперационных осложнений.
7. Диссертационная работа позволяет расширить круг торакоскопических операций на работающем сердце и увеличить число пациентов с фибрилляцией предсердий, которые могут быть оперированы с меньшим риском развития послеоперационных осложнений из-за негативного воздействия фактора хирургической агрессии.
V. Положения, выносимые на защиту.
1. Правосторонняя торакоскопия позволяет эффективно и безопасно выполнить мобилизацию верхней и нижней полой вены и осуществить оперативный доступ к правым легочным венам по линии атриовенозного контакта через косой и поперечный синусы перикарда.
2. Левосторонняя торакоскопия позволяет безопасно и эффективно осуществить оперативный доступ к левым легочным венам по линии атриовенозного контакта, а также к ушку левого предсердия.
3. Разработанная методика позволяет расширить показания для минимально инвазивной хирургической аблации легочных вен и резекции ушка левого предсердия у пациентов с изолированной формой фибрилляции предсердий с высоким риском тромбоэмболических осложнений.
4. Новая торакоскопическая методика позволяет снизить степень хирургической агрессии, уменьшить длительность операции, укоротить время стационарного лечения и послеоперационной реабилитации.
VI. Реализация результатов работы. Результаты диссертационного исследования могут быть внедрены в экспериментальную и клиническую практику НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН и могут быть использованы в других кардиохирургических Центрах, имеющих опыт торакоскопических и минимально инвазивных операций на работающем сердце.
VII. Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 35 научных работ, из них 4 журнальных статьи в центральной медицинской печати.
VIII. Объем и структура работы Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, содержит 35 рисунков, 2 таблицы и состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, главы хирургической анатомии сердца, перикарда, легочных вен и левого предсердия, собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций, указателя литературы включающего 213 отечественных и зарубежных источников.
Заключение диссертационного исследования на тему "Торакоскопические оперативные доступы к легочным венам и ушку левого предсердия для аблации и резекции на работающем сердце (экспериментальное исследование)"
Выводы.
1. Правосторонний торакоскопический оперативный доступ позволяет выполнить мобилизацию верхней и нижней полой вены и обеспечить оптимальный оперативный доступ к правым легочным венам по линии атриовенозного контакта через косой и поперечный синусы перикарда.
2. Левосторонний торакоскопический оперативный доступ позволяет обеспечить оптимальный оперативный доступ к левым легочным венам по линии атриовенозного контакта через косой и поперечный синусы перикарда, а также к ушку левого предсердия.
3. Новый торакоскопический оперативный доступ к правым и левым легочным венам, а также к ушку левого предсердия на работающем сердце является мало травматичным, прецизионным, безопасным, и не сопровождается грозными хирургическими осложнениями.
4. Разработанная торакоскопическая методика позволяет в полном объеме, быстро и эффективно осуществить оперативный доступ к легочным венам и ушку левого предсердия, делая возможным выполнение торакоскопической аблации легочных вен и хирургической изоляции ушка левого предсердия.
Практические рекомендации.
1. Оперативный доступ к правым легочным венам осуществлять из правосторонней 4-х портовой торакоскопии, при этом точки расположения портов располагать в третьем, четвертом и пятом межреберных промежутках в виде ромба. Манипуляции осуществлять в условиях коллабированного правого легкого с вентиляцией левого легкого на контралатеральной стороне операции.
2. Из правосторонней торакоскопии рассечение перикарда проводить с помощью ультразвукового 5-мм лапароскопического инструмента линейно на протяжении от верхней полой вены до нижней полой вены на удалении 2,0 см медиальнее правого диафрагмального нерва.
3. При формировании оперативного доступа к правой верхней легочной вене вначале рассечь перикардиальную спайку между верхней полой веной и правой верхней легочной веной. Затем верхнюю полую вену мобилизовать и взять на турникетную тесьму, концы которой вывести из грудной клетки наружу через IV порт. При подтягивании за тесьму облегчать оперативный доступ к правой верхней легочной вене через поперечный синус перикарда справа.
4. При формировании оперативного доступа к правой нижней легочной вене вначале рассечь перикардиальную спайку между нижней полой веной и правой нижней легочной веной. Затем нижнюю полую вену мобилизовать и взять на турникетную тесьму, концы которой вывести из грудной клетки наружу через IV порт. При подтягивании за тесьму облегчать оперативный доступ к правой нижней легочной вене через косой синус перикарда справа.
5. При торакоскопическом оперативном доступе справа к линии атриовенозного контакта осуществлять отделение острым и тупым путем правых легочных вен от стенки правого предсердия в жировой клетчатке по линии Ватерстоуна.
6. Оперативный доступ к левым легочным венам проводить из левосторонней 4-х портовой торакоскопии, при этом точки расположения портов располагать в третьем, четвертом и пятом межреберьях в виде ромба. Манипуляции осуществлять в условиях коллабированного левого легкого с вентиляцией правого легкого на контралатеральной стороне операции.
7. Из левосторонней торакоскопии рассечение перикарда проводить с помощью ультразвукового 5-мм лапароскопического инструмента линейно на протяжении от корня аорты до верхушки левого желудочка на удалении 2,0 см латеральнее левого диафрагмального нерва.
8. При формировании оперативного доступа к левой верхней легочной вене использовать два 5-мм лапароскопических тампонодержателя, при этом одним из них отводить дугу аорты в краниальном направлении, а с помощью другого отводить основание ушка левого предсердия в каудальном направлении, расширяя доступ в поперечный синус перикарда слева.
9. При формировании оперативного доступа к левой нижней легочной вене использовать два 5-мм лапароскопических тампонодержателя, при этом одним из них немного отводить заднюю стенку левого желудочка по направлению к грудине, а с помощью другого отводить диафрагмальный листок перикарда и рядом расположенные мягкие ткани в дорзальном направлении, расширяя доступ в косой синус перикарда слева.
10. При возникновении кровотечения из легочных вен, камер сердца или магистральных сосудов, а также при удлинении времени манипуляций из-за возникших сложностей осуществлять конверсию к торакотомии.
11. Разработанные торакоскопические оперативные доступы использовать для выполнения торакоскопической аблации легочных вен и резекции ушка левого предсердия у пациентов с изолированной формой фибрилляции предсердий с высоким риском тромбоэмболических осложнений, в том числе после безуспешной эндоваскулярной катетерной аблации.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Биниашвили, Михаил Борисович
1. Бокерия Л.А. Тахиаритмии: диагностика и хирургическое лечение. Л.: Медицина, 1989.
2. Бокерия Л.А., Бокерия О.Л., Махалдиани З.Б. и др. Результаты применения энергии ультразвука в клинической практике и экспериментальных операциях // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2008. - т. 9. - № 3. - с. 49.
3. Бокерия Л.А., Махалдиани З.Б. Методические подходы к выполнению торакоскопической модификации процедуры «лабиринт» // Эндоскопическая хирургия. 2005. - № 3. - с. 31-51.
4. Бокерия Л.А., Махалдиани З.Б. Торакоскопическая хирургия на работающем сердце. I. Оперативные доступы к правым и левым отделам сердца для выполнения модифицированной процедуры «лабиринт» // Анналы аритмологии. -2005.-№3 с. 55-62.
5. Бокерия Л.А., Махалдиани З.Б., Биниашвили М.Б. и др. Операции ЭндоМИРМ в контексте гибридной реваскуляризации миокарда // Грудная и сердечнососудистая хирургия. 2007. - № 4. - с. 51-55.
6. Бокерия Л.А., Махалдиани З.Б., Биниашвили М.Б. и др. Торакоскопическая микроволновая аблация коллектора легочных вен // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2007 - т. 8. - № 3. - с.210.
7. Бокерия Л.А., Махалдиани З.Б., Биниашвили М.Б. и др. Торакоскопическая радиочастотная аблация легочных вен // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2007. - т. 8. - № 3. - с.210.
8. Бокерия Л.А., Махалдиани З.Б., Биниашвили М.Б. и др. Торакоскопическая ультразвуковая аблация легочных вен // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2007. - т. 8. - № 3. - с.210.
9. Бокерия Л.А., Махалдиани З.Б., Биниашвили М.Б. и др. Торакоскопическая резекция ушка левого предсердия на работающем сердце // Бюллетень НЦ ССХим. А.Н. Бакулева РАМН. 2007. - т. 8. - № 3. - с.208.
10. Бокерия JI.A., Махалдиани З.Б., Биниашвили М.Б. и др. Хирургическая аблация фибрилляции предсердий у пациентов без сопутствующей патологии сердца // Анналы аритмологии. 2006. - № 6. - с. 24-26.
11. Бокерия Л.А., Махалдиани З.Б., Биниашвили М.Б. Использование торакоскопической техники для имплантации ресинхронизирующих эпикардиальных электродов в левый желудочек // Анналы Аритмологии — 2006. -№1. С. 64-67.
12. Бокерия Л.А., Махалдиани З.Б., Биниашвили М.Б. Применение альтернативных источников энергии для лечения фибрилляции предсердий // Анналы аритмологии. 2006. - № 2. - с. 27-39.
13. Бокерия Л.А., Махалдиани З.Б., Биниашвили М.Б. Современные методы хирургического лечения фибрилляции предсердий. Миниинвазивные и торакоскопические операции // Анналы аритмологии. 2006. - № 2. - с. 17-27.
14. Бокерия Л.А., Махалдиани З.Б., Биниашвили М.Б., Лавник Д.В., Зейналов Э.К., Мирзоев Н.М. Операции ЭндоМИРМ в контексте гибридной реваскуляризации миокарда. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия — 2007. №4. — С. 51 - 55.
15. Бокерия Л.А., Махалдиани З.Б., Биниашвили М.Б., Медресова А.Т. Современные показания для хирургического лечения фибрилляции предсердий. // Анналы Аритмологии 2006. - №5. - С. 5 - 9.
16. Бокерия Л.А., Махалдиани З.Б., Биниашвили М.Б., Санакоев М.К. Торакоскопическая билатеральная шейно-грудная симпатэктомия (экспериментальное исследование) // Анналы Аритмологии 2006. - №4. - С. 68 -80.
17. Бокерия Л.А., Махалдиани З.Б., Бокерия О.Л., Биниашвили М.Б. Торакоскопическая методика биполярной радиочастотной аблации легочных вен на работающем сердце в эксперименте // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева
18. РАМН. 2008. - т. 9. - № 3. - с. 51.
19. Бокерия Л.А., Махалдиани З.Б., Бокерия О.Л., Биниашвили М.Б. Торакоскопическая методика элиминации ушка левого предсердия на работающем сердце в эксперименте // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2008. - т. 9. - № 3. - с. 51.
20. Бокерия Л.А., Махалдиани З.Б., Санакоев М.К., Биниашвили М.Б. Левосторонняя симпатическая денервация сердца в лечении врожденного синдрома удлиненного интервала С^Т. // Анналы Аритмологии 2006. - №5. — С. 37 — 41.
21. Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Ольшанский М.С. Хирургическое лечение фибрилляции предсердий: опыт и перспективы развития. Грудная и серд. сосуд, хир. - 1998. - №1. - С. 7-14.
22. Бокерия Л.А., Соборов М.А., Козлов В.В., Махалдиани З.Б. Результаты применения энергии ультразвука при проведении кардиохирургических операций в эксперименте // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2008. - т. 9. - № З.-с. 53.
23. Гицеску Т. Проблемы экспериментальной сосудистой и сердечной хирургии // Бухарест. 1962.
24. Лопухин Ю.М. Экспериментальная хирургия // Медицина. 1991.
25. Махалдиани З.Б. Развитие роботов для кардиохирургии // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2003. - т. 4. - № 2. - с. 34-40.
26. Махалдиани З.Б., Биниашвили М.Б. Ультразвуковая и микроволновая аблация коллектора легочных вен с резекцией ушка левого предсердия полностью торакоскопическим способом // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. -2005.-т. 6.-№5.-с. 303.
27. Махалдиани З.Б., Биниашвили М.Б., Мирзоев Н.М., Санакоев М.К. Торакоскопическая изоляция коллектора легочных вен с помощью микроволновой аблации в эксперименте // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2006. - т. 7. - № 3. - с. 230.
28. Махалдиани З.Б., Биниашвили М.Б., Санакоев М.К., Мирзоев Н.М. Торакоскопическая изоляция коллектора легочных вен с помощью радиочастотной аблации в эксперименте // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2006. - т. 7. - № 3. - с. 230.
29. Махалдиани З.Б., Биниашвили М.Б., Санакоев М.К., Мирзоев Н.М. Торакоскопическая изоляция коллектора легочных вен с помощью ультразвуковой аблации в эксперименте // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева
30. РАМН. 2006. - т. 7. - № 3. - с. 231.
31. Махалдиани З.Б., Биниашвили М.Б., Санакоев М.К., Мирзоев Н.М. Торакоскопическая резекция ушка левого предсердия на работающем сердце (экспериментальное исследование) // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2006. - т. 7. - № 5. - с. 278.
32. Махалдиани З.Б., Медресова А.Т., Биниашвили М.Б. Разработка торакоскопической модификации операции мини-maze в эксперименте // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2007. - т. 8. - № 3. - с.211.
33. Махалдиани З.Б., Соборов М.А., Биниашвили М.Б. Сравнительная оценка различных источников энергии для торакоскопической аблации коллектора легочных вен // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2007. - т. 8. - № 6. - с.307.
34. Хилькин A.M., Светлов В.А. Моделирование поражений сердца и сосудов в эксперименте // Медицина. 1979.
35. Agmon Y, Khandheria ВК, Gentile F, et al. Echocardiographic assessment of the left atrial appendage. J Am Coll Cardiol 1999; 34:1867-1877.
36. Akpinar B, Guden M, Sagbas E et al. Combined radiofrequency modified maze and mitral valve procedure through a port access approach: early and mid-term results. Eur J Cardiothorac Surg 2003;24(2):223-230
37. Albers GW, Dalen JE, Laupacis A, Manning WJ, Petersen P, Singer DE. Antithrombotic therapy in atrial fibrillation. Chest 2001; 119 Suppl: 194S-206.
38. Hellerstein HK, Sinaiko E, Dolgin M. Amputation of the canine atrial appendages. Proceedings of the Society for Experimental Biology and Medicine. 1947;66:337.
39. Argenziano M, Williams MR. Robotic atrial septal defect repair and endoscopic treatment of atrial fibrillation. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2003; 15:130-40.
40. Balkhy HH, Chapman PD, Arnsdorf SE. Minimally invasive atrial fibrillation ablation combined with a new technique for thoracoscopic stapling of the left atrial appendage:case report. Heart Surg Forum. 2004;7: 353-355.
41. Bayard Y, Omran H, Kramer P, Matthews R, Reisman M, Block P, Ostermayer S, Leetz M, Fischer E, Sievert H. Worldwide experience of percutaneous left atrial appendage transcatheter occlusion (PLAATO). J Neurol Sei. 2005;238:S70 -S70.
42. Beal JM, Longmire WP, Leake WH. Resection of the auricular appendages. Ann Surg. 1950;132:517-530.
43. Belcher JR, Somerville W. Systemic embolism and left auricular thrombosis in relation to mitral valvotomy. BMJ 1955; 1000-1003
44. Benjamin BA, Metzler CH, Peterson TV. Chronic atrial appendectomy alters sodium excretion in conscious monkeys. Am J Physiol 1988; 254:R699-R705
45. Benjamin EJ, Wolf PA, D'Agostino RB et al. Impact of atrial fibrillation on the risk of death: The Framingham heart study. Circulation 1998; 98:946-52.
46. Benussi S, Pappone C, Nascimbene S, et al. A simple way to treat chronic atrial fibrillation during mitral valve surgery: the epicardial radiofrequency approach. Eur J Cardiothorac Surg 2000;17:524-9.
47. Bevilacqua S, Gasbarri T et al. A new vacuum-assisted probe for minimally invasive radiofrequency ablation. Ann Thorac Surg. 2009 Oct; 88(4): 1317-21.
48. Bilge M, Guler N, Eryonucu B, et al. Effect of blood pressure reduction on abnormal left atrial appendage function in untreated systemic hypertensive patients with sinus rhythm. Angiology 2001; 52:621-626
49. Bisleri G, Bottio T, Manzato A et al. Surgical treatment of lone atrial fibrillation in an awake patient. Heart Surg Forum. 2005;8(3):E 158-60.
50. Bisleri G, Muneretto C. Innovative monolateral approach for closed-chest atrial fibrillation surgery. Ann Thorac Surg 2005; 80:e22-5.
51. Blackshear JL, Johnson WD, Odell JA et al. Thoracoscopic extracardiac obliteration of the left atrial appendage for stroke risk reduction in atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2003 ;42:1249 -1252.
52. Blouin LT, Marcus FI. The effect of electrode design on the efficiency of delivery of radiofrequency energy to cardiac tissue in vitro. Pacing Clin Electrophysiol 1989;12:136-43.
53. Bolotin G, Kypson AP, Nifong LW et al. Robotically-assisted left atrial fibrillationablation and mitral valve repair through a right mini-thoracotomy. Ann Thorac Surg. 2004 Oct;78(4):e63-4.
54. Brizzio ME, Navia JL et al. Combined minimally invasive pulmonary vein isolation, left atrial appendage excision and cardiac resynchronization therapy for heart failure: case report. Heart Surg Forum. 2005;8(4):E249-52.
55. Bungard TJ, Ghali WA, Teo KK, et al. Why do patients with atrial fibrillation not receive warfarin? Arch Intern Med 2000; 160:41^46
56. Chan SK, Kannam JP, Douglas PS, et al. Multiplane transesophageal echo cardiographie assessment of left atrial appendage anatomy and function. Am J Cardiol 1995; 76:528530
57. Chatelain P, Zimmermann M, Weber R, et al. Acute coronary occlusion secondary to radiofrequency catheter ablation of a left lateral accessory pathway. Eur Heart J 1995;16:859-61.
58. Chen MC, Chang JP, Guo GB, Chang HW. Atrial size reduction as a predictor of the success of radiofrequency Maze procedure for chronic atrial fibrillation in patients undergoing concomitant valvular surgery. J Cardiovasc Electrophysiol 2001; 12:867-74.
59. Chen SA. Catheter ablation of atrial fibrillation: fact and controversy. J Cardiovasc Electrophysiol 2002; 13:2074-5.
60. Chung MK, Martin DO, Sprecher D, et al. C-reactive protein elevation in patients with atrial arrhythmias: inflammatory mechanisms and persistence of atrial fibrillation. Circulation 2001; 104:2886-2891
61. Connelly JH, Clubb FJ, Vaughn W, et al. Morphological changes in atrial appendages removed during the maze procedure: a comparison with autopsy controls. Cardiovasc Pathol 2001; 10:39-42
62. Cox JL, Ad N, Palazzo T, Fitzpatrick S, Suyderhoud TP, DeGroot KW et al. Current status of the Maze procedure for the treatment of atrial fibrillation. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2000; 12:15-9.
63. Cox JL, Boineau JP, Shuessler RB, Kater KM, Ferguson TB Jr, Cain ME et al. Electrophysiologic basis, surgical development, and clinical results of the Maze procedure for atrial flutter and atrial fibrillation. Adv Card Surg 1995; 6:1-67.
64. Cox JL, Schuessler RB, D'Agostino HJ Jr, et al. The surgical treatment of atrial fibrillation. III. Development of a definitive surgical procedure. J Thorac Cardiovasc Surg 1991;101:569-83.
65. Cox JL, Shuessler RB, Boineau JP. The development of the Maze procedure for the treatment atrial fibrillation. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2000; 12:2-14.
66. Cox JL. The minimally invasive Maze-Ill procedure. Oper Tech Thorac Cardiovasc Surg 2000; 5:79-92.
67. Crystal E, Connolly SJ. Role of oral anticoagulation in management of atrial fibrillation. Heart. 2004;90:813-817.
68. Damiano RJ Jr. Alternative energy sources for atrial fibrillation: judging the new technology. Ann Thorac Surg 2003; 75:329-30.
69. Davis CA, Rembert JC, Greenfield JC Jr. Compliance of left atrium with and without left atrium appendage. Am J Physiol 1990; 259:H1006-H1008
70. Donal E, Yamada H, Leclercq C, Herpin D. The left atrial appendage, a small, blind-ended structure: a review of its echocardiographic evaluation and its clinical role. Chest. 2005;128:1853-1862.
71. ELAT Study Group. ELAT Study (Embolism in Left Atrial Thrombi): baseline clinical and echocardiographic data. Cardiology 1995; 86:457-463
72. Erez A, Shitzer A. Controlled destruction and temperature distributions in biological tissues subjected to monoactive electrocoagulation. J Biomech Eng 1980;102:42-9.
73. Ernst G, Stollberger C, Abzieher F, et al. Morphology of the left atrial appendage. Anat Ree 1995; 242:553-561.
74. Everett TH 4th, Li H, Mangrum JM, et al. Electrical, morphological, and ultrastructural remodeling and reverse remodeling in a canine model of chronic atrial fibrillation. Circulation 2000;102:1454-60.
75. Falk RH. Atrial fibrillation. N Engl J Med 2001; 344:1067-78.
76. Feinberg WM, Blackshear JL, Laupacias A, Kronmal R, Hart RG. Prevalence, age distribution, and gender of patients with atrial fibrillation. Analysis and implications. Arch Intern Med 1995; 155:469-73.
77. Fischer B, Haissaguerre M, Garrigues S, et al. Radiofrequency catheter ablation of common atrial flutter in 80 patients. J Am Coll Cardiol 1995;25:1365-72.
78. Fukuchi M, Watanabe J, Kumagai K, et al. Increased von Willebrand factor in the endocardium as a local predisposing factor for thrombogenesis in overloaded human atrial appendage. J Am Coll Cardiol 2001; 37:1436-1442
79. Furberg CD, Psaty BM, Manolio TA, Gardin JM, Smith VE, Rautaharju PM. Prevalence of atrial fibrillation in elderly subjects (The Cardiovascular health study). Am J Cardiol 1994; 74:236-41.
80. Fuster V, Ryden LE, Asinger RW, Cannom DS, Crijns HJ, Frye RL. ACC/AHA7ESC guidelines for the management of patients with atrial fibrillation: executive summary. Circulation 2001; 104:2118-50.
81. Garcia-Fernandez MA, Torrecilla EG, San Roma'n D, et al. Left atrial appendage Doppler flow patterns: Implications on thrombus formation. Am Heart J 1992; 124:955961
82. Gerosa G, Bianco R, Buja G, di Marco F. Totally endoscopic robotic-guided pulmonary veins ablation: an alternative method for the treatment of atrial fibrillation. Eur J Cardiothorac Surg. 2004 Aug;26(2):450-2.
83. Gillinov A.M. Advances in surgical treatment of atrial fibrillation. Stroke 2007;38:618-623.
84. Gillinov AM, McCarthy PM, Marrouche N, Natale A. Contemporary surgical treatment for atrial fibrillation. PACE 2003; 26:1-4.
85. Go AS, Hylek EM, Phillips KA, Chang Y, Henault LE, Selby JV. Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults: national implication for rhythm management and stroke prevention. JAMA 2001; 285:2370-5.
86. Goldsmith I, Kumar P, Carter P, et al. Atrial endocardial changes in mitral valv e disease: a scanning electron microscopy study. Am Heart J 2000; 140:777—784
87. Goldstein NS, Soman A, Sacksner J. Disparate surgical margin lengths of colorectal resection specimens between in vivo and in vitro measurements. Am J Clin Pathol 1999; 111:349-351
88. Gottlieb LK, Salem-Schatz S. Anticoagulation in atrial fibrillation: does efficacy in clinical trials translate into effectiveness in practice? Arch Intern Med 1994; 154:1945— 1953
89. Grafflgna A, Pagani F, Minzioni G, et al. Left atrial isolation associated with mitral valve operations. Ann Thorac Surg 1992;54:1093-7;discussion 1098.
90. Guden M, Akpinar B et al. Combined radiofrequency ablation and myxoma resection through a port access approach. Ann Thorac Surg. 2004 Oct;78(4): 1470-2.
91. Guiraudon GM, Jones DL et al. En bloc exclusion of the pulmonary vein region in the pig using off pump, beating, intra-cardiac surgery: a pilot study of minimally invasive surgery for atrial fibrillation. Ann Thorac Surg. 2005 Oct;80(4):1417-23.
92. Haines DE. The biophysics of radiofrequency catheter ablation in the heart: the importance of temperature monitoring. Pacing Clin Electrophysiol 1993;16:586-91.
93. Haisaguerre M, Shah DC, Jais P, Hocini M, Yamane T, Deisenhoffer II. Electrophysiological breakthroughs from the left atrium to the pulmonary veins. Circulation 2000; 102:2463-5.
94. Haissaguerre M, Jais P, Shah D, et al. Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins. N Engl J Med 1998;339:659-66.
95. Handa N, Schaff HV, Morris JJ, Anderson BJ, Kopecky SL, Enriquez-Sarano M. Outcome of a valve repair and the Cox Maze procedure for mitral regurgitation and associated atrial fibrillation. J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 118:628-35.
96. Harada A, Sasaki K, Fukushima T, Ikeshita M, Asano T, Yamauchi S et al. Atrial activation during chronic atrial fibrillation in patients with isolated mitral valve disease. Ann Thorac Surg 1996; 61:104-12.
97. Hart RG, Benavente O, McBride R, Pearce LA. Antithrombotic therapy to prevent stroke in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis. Ann Intern Med. 1999;131:492-501.
98. Hatem S. Atrial fibrillation: the tip of the iceberg. Arch Mal Coeur Vaiss 2002; 95:827832
99. Healey JS, Crystal E, Lamy A et al. Left atrial appendage occlusion study (LAAOS): results of a randomized controlled pilot study of left atrial
100. Hindricks G, Mohr FW, Autschbach R, Kottkamp H. Antiarrhythmic surgery for treatment of atrial fibrillation—new concepts. Thorac Cardiovasc Surg 1999;47 Suppl 3:365-9.
101. Ho SY, Sanchez-Quintana D, Cabrera JA, Anderson RH. Anatomy of the left atrium: implications for radiofrequency ablation of atrial fibrillation. J Cardiovasc
102. Electrophysiol 1999; 10: 1525-1533.
103. Hoit B, Shao Y, Gabel M. Influence of acutely altered loading conditions on left atrial appendage flow velocities. J Am Coll Cardiol 1994; 24:1117-1123.
104. Hondo T, Okamoto M, Yamane T, et al. The role of the left atrial appendage: a volume loading study in open-chest dogs. Jpn Heart J 1995; 36:225-234
105. Hope EJ, Haigney MC, Calkins H, Resar JR. Left main coronary thrombosis after radiofrequency ablation: successful treatment with percutaneous transluminal angioplasty. Am Heart J 1995;129:1217-9.
106. Illien S, Maroto-Ja' rvinen S, von der Recke G, et al. Atrial fibrillation: relation between clinical risk factors and transesophageal echocardiographic risk factors for thromboembolism. Heart 2003; 89:165-168
107. Inoue S, Murakami Y, Sano K, et al. Atrium as a source of brain natriuretic polypeptide in patients with atrial fibrillation. J Card Fail 2000; 6:92-96
108. Inoue Y, Yozu R, Mitsumaru A, Ueda T, Hiraki O, Sano Y, Kawada S. Video assisted thoracoscopic and cardioscopic radiofrequency Maze ablation. ASAIO J. 1997 Jul-Aug; 43(4): 334-7.
109. Isobe F, Kumano H, Ishikawa T, et al. A new procedure for chronic atrial fibrillation: bilateral appendage-preserving Maze procedure. Ann Thorac Surg 2001; 72:1473-1478.
110. Ito T, Suwa M, Kobashi A, et al. Influence of altered loading conditions on left atrial appendage function in vivo. Am J Cardiol 1998; 81:1056—1059
111. Izumoto H, Kawazoe K, Eishi K, Kamata J. Medium-term results after the modified Cox/Maze procedure combined with other cardiac surgery. Eur J Cardiothorac Surg 2000;17:25-9.
112. Jackman WM, Edgerton JR et al. Minimally invasive pulmonary vein isolation and partial autonomic denervation for surgical treatment of atrial fibrillation. J Interv Card Electrophysiol. 2007 Dec;20(3):89-93.
113. Jansens JL, Ducart A, Preumont N, et al. Pulmonary vein isolation by robotic-enhanced thoracoscopy for symptomatic paroxysmal atrial fibrillation. Heart Surg Forum. 2004; 7:E595-8.
114. Jeanmart H, Casselman F et al. Modified maze during endoscopic mitral valve surgery: the OLV Clinic experience. Ann Thorac Surg. 2006 Nov;82(5): 1765-9.
115. Johnson WD, Ganjoo AK, Stone CD, et al. The left atrial appendage: our most lethal human attachment! Surgical implications. Eur J Cardiothorac Surg 2000; 17:718-722
116. Jones JL, Proskauer CC, Pauli WK, et al. Ultrastructural injury to chick myocardialcells in vitro following "electric countershock." Circ Res 1980;46:387-94.
117. Kamalesh M, Copeland TB, Sawada S. Effect of inotropic stimulation on left atrial appendage function in atrial myopathy of chronic atrial fibrillation. Echocardiography 2000; 17:313-318
118. Kamata J, Kawazoe K, Izumoto H, et al. Predictors of sinus rhythm restoration after Cox Maze procedure concomitant with other cardiac operations. Ann Thorac Surg 1997;64:394-8.
119. Kamp O, Verhörst PMJ, Welling RC, et al. Importance of left atrial appendage flow as a predictor of thromboembolic events in patients with atrial fibrillation. Eur Heart J 1999; 20:979-985
120. Kanderian AS, Gillinov AM, Pettersson GB, Klein AL Success of surgical left atrial appendage occlusion techniques assessed by transesophageal echocardiography. J Am Coll Cardiol. 2006;47:152A.
121. Kannel WB, Abbot RD, Savage DD, McNamara PM. Epidemiologic features of chronic atrial fibrillation. The Framingham study. N Engl J Med 1982; 306: 1018-22.
122. Kappagoda CT, Linden RJ, Scott EM, et al. Atrial receptors and heart rate: the efferent pathway. J Physiol 1975; 249:581-590
123. Katz ES, Tsiamtsiouris T, Applebaum RM, et al. Surgical left atrial appendage ligation is frequently incomplete: a transesophageal echocardiographic study. J Am Coll Cardiol 2000; 36:468-471
124. Kawaguchi AT, Kosakai Y, Isobe F, et al. Surgical stratification of patients with atrial fibrillation secondary to organic cardiac lesions. Eur J Cardiothorac Surg 1996; 10:9839; discussion 989-90.
125. Kortz RAM, Delemarre BJ, van Dantzig JM, et al. Left atrial appendage blood flow determined by transesophageal echocardiography in healthy subjects. Am J Cardiol 1993;71:976-981
126. Kottkamp H, Hindricks G, Hammel D, et al. Intraoperative radiofrequency ablation of chronic atrial fibrillation: a left atrial curative approach by elimination of anatomic "anchor" reentrant circuits. J Cardiovasc Electrophysiol 1999;10:772-80.
127. Kress DC, Krum D, Chekanov V, et al. Validation of a left atrial lesion pattern for intraoperative ablation of atrial fibrillation. Ann Thorac Surg 2002;73:1160-8.
128. Coll Cardiol 1999; 33:1231-1237
129. Langman J. Medizinische embryologie: die normale menschliche entwicklung und ihre fehlbildungen. 3rd ed. Stuttgart, Germany: Georg Thieme Verlag, 1974.
130. Lee BK, Scheinman MM. Ablation for atrial fibrillation: is a cure at hand? Proceeding of the 8th International Workshop on Cardiac Arrhythmias. Venice, Italy. October 5-8, 2003.
131. Lin JM, Hsu KL, Hwang JJ, et al. Effects of percutaneous mitral valvuloplasty on left atrial appendage flow velocity. Am J Cardiol 1995; 76:609-611
132. Madden JL. Resection of the left auricular appendix—a prophylaxis for recurrent arterial emboli. JAMA. 1949;140:769 -772.
133. Maglio C, Ayers CM, Tidball EW, Sra J, Dhala A, Blanck Z et al. Health care utilization and cost of care in patients with symptomatic atrial fibrillation. Circulation 1996;94:1-169.
134. Marrouche NF, Dresing T, Cole C, Bash D, Saad E, Balaban et al. Circular mapping and ablation of the pulmonary vein for treatment of atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2002; 40:464-74.
135. Massoudy P, Beblo S, Raschke P, et al. Influence of intact left atrial appendage on hemodynamic parameters of isolated Guinea pig heart. Eur J Med Res 1998; 3:470—474
136. Maurice SM, Palmer AS, Miller AJ, et al. Lymphatic drainage of the heart in the laboratory rat. Lymphology 2001; 34:145-148
137. McCarthy PM, Gillinov AM, Castle L, Chung M, Cosgrove DM 3rd. The Cox Maze procedure: The Cleveland Clinic experience. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2000; 12:25-9.
138. Melo J, Adragao P, Neves J, et al. Endocardial and epicardial radiofrequency ablation in the treatment of atrial fibrillation with a new intra-operative device. Eur J Cardiothorac Surg 2000;18:182-6.
139. Miller A J. The lymphatics of the heart. New York, NY: Raven Press, 1982.
140. Mohr FW, Fabricius AM, Falk V, Autschbach R, Doll N, Von Oppell U et al. Curative treatment of atrial fibrillation with intraoperative radiofrequency ablation: Short-term and midterm results. J Thorac Cardiovasc Surg 2002; 123:919-27.
141. Nakagawa K, Hirai T, Shinokawa N, et al. Relation of fibrillatory wave amplitude with hemostatic abnormality and left atrial appendage dysfunction in patients with chronic nonrheumatic atrial fibrillation. Jpn Circ J 2001; 65:375-380
142. Nakai T, Lesh MD, Gerstenfeld EP, et al. Percutaneous left atrial appendage occlusion (PLAATO) for preventing cardioembolism: first experience in canine model. Circulation 2002; 105:2217-2222.
143. Nakamura M, Niinuma H, Chiba M, et al. Effect of the Maze procedure for atrial fibrillation on atrial and brain natriuretic peptide. Am J Cardiol 1997; 79:966-970
144. Nathan H, Eliakim M. The junction between the left atrium and the pulmonary veins. An anatomic study of the human hearts. Circulation 1966; 34:412-22. i
145. Nishimura K, Saito Y, Hidaka T, et al. Does atrial appendectomy aggravate secretory function of atrial natriuretic polypeptide? J Thorac Cardiovasc Surg 1991; 101:502-508.
146. Odell JA, Blackshear JL, Davies E, Byrne WJ, Kollmorgen CF, Edwards WD, Orszulak TA. Thoracoscopic obliteration of the left atrial appendage: potential for stroke reduction. Ann Thorac Surg. 1996;61: 565-569.
147. Omari BO, Nelson RJ, Robertson JM. Effect of right atrial appendectomy on the release of atrial natriuretic hormone. J Thorac Cardiovasc Surg. 1991;102:272-279.
148. Oral H, Knight BP, Tada H, Ozaydin M, Chugh A, Hassan S. Pulmonary vein isolation for paroxysmal and persistent atrial fibrillation. Circulation 2002; 105:1077-81.
149. Pchevalier, Obadia J.et al. Thoracoscopic epicardial radiofrequency ablation for vagal atrial fibrillation in dogs. Pacing & Clinical Electrophysiology 1999;22:880-6.
150. Palmer AS, Miller A J, Greene R. The lymphatic drainage of the left ventricle in the Yucatan minipig. Lymphology 1998; 31:30-33
151. Panagiotopoulos K, Toumanidis S, Saridakis N, et al. Left atrial and left atrial appendage functional abnormalities in patients with cardioembolic stroke in sinus rhythm and idiopathic atrial fibrillation. J Am Soc Echocardiogr 1998; 11:711-719
152. Panescu D, Fleischman SD, Whayne JG, et al. Radiofrequency multielectrode catheter ablation in the atrium. Phys Med Biol 1999;44:899-915.
153. Pappone C, Rosanio S, Augello G, Gallus G, Vicedomini G, Mazzone P. Mortality, morbidity and quality of life after circumferential pulmonary vein ablation for atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2003; 42:185-97.
154. Pedersen CT, for the DIAMOND Study Group. The effect of atrial fibrillation/flutter on all-cause mortality in patients with heart failure or myocardial infarction with left ventricular dysfunction. PACE 1999; 22:11-719.
155. Poa L. Thoracoscopic ablation for treatment of atrial fibrillation: a 2-port approach. Heart Surg Forum. 2006;9(2):E590-1.
156. Pollick C. Left atrial appendage myopathy: the importance of serial transesophageal assessment in atrial fibrillation. Chest 2000; 117:297-298
157. Pozzoli M, Febo O, Torbicki A, et al. Left atrial appendage dysfunction: a cause of thrombosis? Evidence by transesophageal echocardiography-Doppler studies. J Am Soc Echocardiogr 1991; 4:435-441
158. Protect AF—WATCHMAN left atrial appendage system for embolic protection in patients with atrial fibrillation. Available at: www.Clinicaltrials. Accessed April 9, 2006.
159. Pruitt JC, Lazzara RR, Ebra G. Minimally invasive surgical ablation of atrial fibrillation: the thoracoscopic box lesion approach. J Interv Card Electrophysiol. 2007 Dec;20(3):83-7.
160. Raanani E, Albage A, David TE, et al. The efficacy of the Cox/Maze procedure combined with mitral valve surgery: a matched control study. Eur J Cardiothorac Surg 2001;19:438-42.
161. Reade CC, Johnson JO, Bolotin G et al. Combining robotic mitral valve repair and microwave atrial fibrillation ablation: techniques and initial results. Ann Thorac Surg. 2005 Feb;79(2):480-4.
162. Rodeheffer RJ, Naruse M, Atkinson JB, et al. Molecular forms of atrial natriuretic factor in normal and failing human myocardium. Circulation 1993; 88:364-371
163. Rosenzweig BP, Katz E, Kort S, et al. Thromboembolus from a ligated left atrial appendage. J Am Soc Echocardiogr 2001; 14:396-398
164. Saito T,Waki K, Becker AE. Left atrial myocardial extension onto pulmonary veins in humans: anatomic observations relevant for atrial arrhythmias. J Cardiovasc Electrophysiol 2000;11:888-94.
165. Salenger R, Lahey SJ, Saltman AE. The completely endoscopic treatment of atrial fibrillation: report on the first 14 patients with early results. Heart Surg Forum. 2004; 7:E555-8.
166. Saltman A.E. Minimally invasive surgery for atrial fibrillation. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2007; 19: 33-38.
167. Saltman AE, Rosenthal LS, Francalancia NA, Lahey SL. A complete endoscopic approach to microwave ablation for atrial fibrillation. Heart Surg Forum 2003; 6: E38-41.
168. Sauren LD, la Meir M, de Roy L et al. Increased number of cerebral emboli during percutaneous endocardial pulmonary vein isolation versus a thoracoscopic epicardial approach. Eur J Cardiothorac Surg. 2009 Jul 8.
169. Schaff HV, Dearani JA, Daly RC et al. Cox-Maze procedure for atrial fibrillation: Mayo Clinic Experience. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2002; 12:30-7.
170. Schneider B, Stollberger C, Sievers HH. Surgical closure of the left atrial appendage—a beneficial procedure. Cardiology. 2005;104:127-132.
171. Shimizu H, Murakami Y, Inoue SI, et al. High plasma brain natriuretic polypeptide level as a marker of risk for thromboembolism in patients with nonvalvular atrial fibrillation. Stroke 2002; 33:1005-1010
172. Sick PB, Ulrich M, Hauptmann KE, Grube E et al. Stroke prevention technology forpatients with non-valvular AF—worldwide experience with the new watchman LAA system. J Am Coll Cardiol. 2006;47:36A.
173. Sideris EB, Toumanidis S, Rokas S et al. Transcatheter patch obliteration of the left atrial appendage: experimental validation and early clinical experience. J Am Coll Cardiol. 2006;47:1B.
174. Sievert H, Lesh MD, Trepels T, et al. Percutaneous left atrial appendage transcatheter occlusion to prevent stroke in highrisk patients with atrial fibrillation: early clinical experience. Circulation 2002; 105:1887-1889.
175. Sievert H, Trepels T, Fieschenberg D, et al. Is percutaneous left atrial appendage transcatheter occlusion an alternative to oral anticoagulation in patients with atrial fibrillation? Circulation 2003; 107:el l-el2
176. Smith JM, Hassan M, Ignacio R. Robot-assisted isolation of the pulmonary veins with microwave energy. J Card Surg. 2006 Jan-Feb;21(l):83-8.
177. Stewart JM, Dean R, Brown M, et al. Bilateral atrial appendectomy abolishes increased plasma atrial natriuretic peptide release and blunts sodium and water excretion during volume loading in conscious dogs. Circ Res 1992; 70:724-732
178. Stollberger C, Chnupa P, Kronik G, et al. Transesophageal echocardiography to assess embolic risk in patients with atrial fibrillation. Ann Intern Med 1998: 128;630-638
179. Stollberger C, Schneider B, Finsterer J. Elimination of the left atrial appendage to prevent stroke or embolism? Anatomic, physiologic, and pathophysiologic considerations. Chest. 2003;124:2356-2362.
180. Sueda T, Nagata H, Orihashi K et al. Efficacy of a simple left atrial procedure for chronic atrial fibrillation in mitral valve operations. Ann Thorac Surg 1997; 63:1070-5.
181. Sueda T, Nagata H, Shikata H et al. Simple left atrial procedure for chronic atrial fibrillation associated with mitral valve disease. Ann Thorac Surg 1996;62:1796-800.
182. Sueda T, Shikata H, Mitsui N, et al. Myocardial infarction after a maze procedure for idiopathic atrial fibrillation. J Thorac Cardiovasc Surg 1996;112:549-50.
183. Sweeny LJ, Rosenquist GC. The normal anatomy of the atrial septum in the human heart. Am Heart J 1979; 98:194-199
184. Tabata T, Oki T, Yamada H, et al. Role of left atrial appendage in left atrial reservoir function as evaluated by left atrial appendage clamping during cardiac surgery. Am J Cardiol 1998; 81:327-332
185. Van Brakel TJ, Bolotin G et al. Robot-assisted epicardial ablation of the pulmonary veins: is a completed isolation necessary? Eur Heart J. 2005 Jul;26(13):1321-6.
186. Veinot JP, Harrity PJ, Gentile F, et al. Anatomy of the normal left atrial appendage: aг) .quantitative study of age-related changes in 500 autopsy/hearts; implications for echocardiography examination. Circulation 1997; 96:3112-3115
187. Villarreal D, Freeman RH, Davis JO, et al. Effects of atrial appendectomy on circulating atrial natriuretic factor during volume expansion in the rat. Proc Soc Exp Biol Med 1986; 183:54-58
188. Wehinger C, Stollberger C, Langer T, et al. Evaluation of risk factors for stroke/embolism and of complications due to anticoagulant therapy in atrial fibrillation. Stroke 2001; 32: 2246-2252.
189. Williams MR, Stewart JR et al. Surgical treatment of atrial fibrillation using radiofrequency energy. Ann Thorac Surg 2001; 71:1939-44.
190. Wolf PA, Mitchell JB et al. Mortality and hospital costs associated with atrial fibrillation. Circulation 1995; 92 Suppl 1:1-140.
191. Wolf R.K. Minimally invasive surgical treatment of atrial fibrillation. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2007; 19: 311-318.
192. Wolf RK, Schneeberger EW et al. Video-assisted bilateral pulmonary vein isolation and left atrial appendage exclusion for atrial fibrillation. J Thorac Cardiovasc Surg. 2005;130:797-802.
193. Yoshihara F, Nishikimi T, Kosakai Y, et al. Atrial natriuretic peptide secretion and body fluid balance after bilateral atrial appendectomy by the Maze procedure. J Thorac Cardiovasc Surg 1998; 116:213-219
194. Yu WC, Hsu TL, Tai CT, et al. Acquired pulmonary vein stenosis after radiofrequency catheter ablation of paroxysmal atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol 2001;12:887-92.
195. Yu WC, Lee SH, Tai CT, et al. Reversal of atrial electrical remodeling following cardioversion of long-standing atrial fibrillation in man. Cardiovasc Res 1999; 42:470476
196. Zimmerman MB, Blaine EH, Strieker EM. Water intake in hypovolemic sheep: effects of crushing the left atrial appendage. Science. 1981 ;211: 489-491.Л