Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Типология генерализованного тревожного расстройства (клиника, коморбидность)

На правах рукописи

Лесс Юлиана Эдуардовна

ТИПОЛОГИЯ ГЕНЕРАЛИЗОВАННОГО ТРЕВОЖНОГО РАССТРОЙСТВА (КЛИНИКА, КОМОРБИДНОСТЬ)

14.00.18 - Психиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2008

003446639

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им В П Сербского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Аведисова Алла Сергеевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Малин Дмитрий Иванович

доктор медицинских наук Березанцев Андрей Юрьевич

Ведущее учреждение: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», г Москва

Защита диссертации состоится 30 сентября 2008 года в 14 00 часов на заседании диссертационного совета Д 208 024 01 при ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им В П. Сербского Росздрава» Адрес 119992, г Москва, Кропоткинский пер, 23

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им В П Сербского Росздрава»

Автореферат разослан «¿У» августа 2008г

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

И.Н. Винникова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Высокая распространенность генерализованного тревожного расстройства (ГТР) в популяции, склонность его к затяжному течению, высокая коморбидность с другими психическими расстройствами (чаще всего тревожно-фобического и аффективного круга), сопровождающаяся во многих случаях существенным ухудшением трудоспособности и качества жизни таких больных, отмечается в работах многих авторов (Богдан МН , 2003; Старостина ЕГ, 2004, Sanderson WC, с соавт, 1990, Hidalgo R В , Tupler L А, 2007, Ross J, 2008) Однако в спектре тревожно-фобических состояний ГТР остается наименее изученным расстройством (Kessler Н U, Wittchen R D, с соавт, 2002, Александровский Ю А ,2007)

Несмотря на тот факт, что ГТР было выделено в DSM-IV и МКБ-10 в отдельную диагностическую рубрику еще в 1980г, на протяжении более 20 лет его дефиниция эволюционировала в соответствии с диаметрально противоположными точками зрения разных авторов на валидность этого диагноза. Границы ГТР с другими психическими нарушениями до настоящего времени являются предметом особого внимания, позволяя рассматривать генерализованную тревогу то первичным нарушением (предиспозиция к другим расстройствам), то вторичным образованием (следствие других состояний), тем самым как-бы обозначая два различных пути ее патогенеза (Смулевич А Б, 1999, Аведисова А С, 2007) Так, некоторые авторы, изолируя ГТР от других психических расстройств, рассматривают его, как своего рода «остаточный» синдром, в тех случаях, когда все другие расстройства уже исключены при диагностике Другие исследователи, констатируя частое сочетание генерализованной тревоги с

* ]

1 1 i

/ \

расстройствами круга тревожно - фобических расстройств (ТФР), допускают их квалификацию как независимых коморбидных нарушений (Di Nardo О, Brown Р А, с соавт ,1994, Zimmerman М. и Mattia J I, 2000, Stein D, 2001, Ama Y и Susman A L, 2006) Однако психопатологическая структура таких сложных состояний остается малоисследованной Следствием недостаточной клинической очерченности ГТР являются существенные расхождения в его диагностических критериях, приводимых в МКБ и DSM

Высокая коморбидность ГТР является хорошо установленным фактором по данным ряда авторов, лишь в 10-20% случаев ГТР протекает в виде изолированного расстройства, тогда как у остальных пациентов на момент обследования имеется второй психиатрический диагноз (коморбидное ГТР) (Калинин В В , 1998, Мосолов С Н, 2004, Zmbarg R Е, с соавт ,1991, Wittchen, Н U, Zhao, S , с соавт, 1994)

Многообразие симптомокомплексов, протекающих при явлениях генерализованной тревоги, до сих пор остается за рамками большинства исследований Речь идет о различиях в психопатологическом содержании тревоги (беспредметная тревога, тревога вперед, тревога ожидания, беспокойство по незначительным поводам), о неравномерной выраженности различных компонентов ГТР (аффективного, соматического, идеаторного и моторного), о степени ассоциируемости ГТР с коморбидной тревожно-депрессивной симптоматикой, а также, о дезадаптирующей составляющей и прогностической значимости различных клинических вариантов ГТР, протекающего в виде изолированного или коморбидного нарушения

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью исследования являлось определение прогностической значимости различных клинических типов ГТР, протекающего в виде изолированного и коморбидного расстройства

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1 Изучить распространенность изолированного и коморбидного ГТР у больных с тревожно - фобическими нарушениями

2 Разработать клиническую типологию изолированного ГТР на основе анализа его психопатологической структуры

3 Оценить выраженность социальной дезадаптации различных клинических типов ГТР и выделить ее преимущественность в определенной сфере жизнедеятельности (трудовой, социальной, семейной)

4 Выявить социо-демографические и клинические факторы, характеризующие больных с наиболее и наименее благоприятными клиническими типами ГТР

5 Оценить валидность разработанной клинической типологии для ГТР, протекающего с коморбидными расстройствами, и выявить аффинитет коморбидных расстройств к различным типам ГТР.

6 Оценить прогностические тенденции течения ГТР с дальнейшим формированием коморбидных тревожно-фобических или депрессивных расстройств

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Определена распространенность ГТР в структуре пограничной психической патологии Описаны и разграничены различные компоненты генерализованной тревоги (аффективный, вегетативный, когнитивный и

3

тонический) Впервые на основе преобладания в клинической картине одного из этих компонентов разработана клиническая типология ГТР, а также выделены социо-демографические и клинические характеристики пациентов, соответствующие определенным клиническим типам Показана универсальность данной типологии как для изолированного, так и для коморбидного ГТР Установлена специфичность коморбидных расстройств (тревожно-фобических, депрессивных) определенным клиническим типам ГТР Обращено внимание на то, что симптоматические особенности, характеризующие клиническое своеобразие каждого из выделенных типов ГТР, представляют собой неразвернутые, стертые проявления той симптоматики, которая при коморбидном ГТР получает дальнейшее развитие Оценена прогностическая значимость клинической типологии ГТР, проявляющаяся в особенностях динамики заболевания, его длительности, а также в степени дезадаптации пациентов

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Разработанная типология свидетельствует о клинической неоднородности ГТР, помогает прогнозировать клиническую динамику расстройства за счет присоединения ассоциированных с определенным клиническим типом коморбидных нарушений, а также степень дезадаптации пациентов Это является основой для индивидуализации тактики ведения больных с ГТР с последующие разработкой дифференцированного подхода к профилактике и психофармакотерапии данного расстройства, что повысит результативность лечебной помощи таким пациентам в условиях амбулаторной и стационарной психиатрической и общесоматической практики

Предложенный комплексный подход к типологии ГТР внедрен, в Московских городских клинических психиатрических больницах №12 и №13

ПУБЛИКАЦИЯ И АПРБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основные положения диссертации доложены на Проблемном совете по клинической и социальной психиатрии ФГУ «ГНЦССП им В П Сербского Росздрава» (декабрь 2007г), на конференции Современные принципы терапии и реабилитации психически больных (2006г), научно-практических и клинических конференциях в Отделе пограничной психиатрии ФГУ «ГНЦССП им В П Сербского Росздрава», ПКБ № 12 г Москвы (2007г ) По материалам выполненных исследований опубликовано 6 научных работ Апробация диссертации состоялась 10 апреля 2008 г

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация изложена на 116 листах машинописного текста и содержит следующие разделы введение, 4 главы, заключение, выводы, указатель литературы (всего 173 наименования, из них 30 отечественных и 143 зарубежных авторов) В тексте диссертации содержится 27 таблиц, 18 диаграмм, 4 клинических наблюдения

Во введении обоснована актуальность исследования, определены его цели и задачи В первой главе даны определения основных понятий, касающихся ГТР, проведен обзор и анализ исторических и современных данных, касающихся ГТР, предикторов возникновения, теорий этиологии, разнообразия в подходах и оценке сопутствующей симптоматики

Во второй главе представлена характеристика материала, составляющего предмет исследования, обоснованы методы изучения, изложена схема и дизайн исследования

В третьей главе на основе пациентов с, ГТР без коморбидных психопатологических состояний выделены клинические типы ГТР, орассмотрены социо-демографические и клинические факторы, способствующие формированию выделенных типов

В четвертой главе выделены и описаны клинические типы ГТР с коморбидными состояниями, определена ассоциированность коморбидных расстройств с клиническими типами ГТР, проведен сравнительный анализ социо-демографических и клинических показателей, данных по степени выраженности дезадаптации пациентов с изолированным и коморбидным ГТР

Заключение и выводы обобщают результаты исследования

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование выполнено в Отделе пограничной психиатрии Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им В П Сербского на базе Московской городской клинической психиатрической больницы №12 Первоначальной базой являлись отобранные в архиве больницы 230 историй болезни пациентов обоего пола в возрасте 18-60 лет с диагнозами из группы тревожно - фобических расстройств (ТФР) (МКБ-10 F40-42), проходивших лечение в ПКБ №12 в 2005 - 2007 году Все больные были осмотрены клинико-психопатологическим методом, в результате которого 18 были исключены, тк у них выявились расстройства, не относящиеся к тревожно-фобическому спектру. Из оставшихся 212 больных с ТФР были отобраны пациенты с проявлениями ГТР в структуре

заболевания в соответствии с приведенными ниже критериями включения/исключения

Критериями включения больных в исследование являлись наличие критериев ГТР в качестве основного либо коморбидного диагноза (в соответствии с критериями МКБ-10), непсихотический уровень расстройств, соответствующих критериям рубрик F40-48, F30-39, возраст больных 18-60 лет и уровень тревоги по Шкале Гамильтона НАМ-А не менее 20 баллов, в т ч по первым двум пунктам не менее 2-х баллов

Критериями исключения больных из исследования являлись беременность и грудное вскармливание, нейролептический синдром, клинически значимая неврологическая или соматическая патология, шизофрения, шизотипическое и бредовое расстройство, психические расстройства и расстройства поведения, связанные супотреблением психоактивных веществ, алкоголизм

Таким образом, в исследование было включено 118 больных с ГТР в качестве изолированного или коморбидного состояния, что составило 55,9% от количества больных с заболеваниями тревожно - фобического спектра

Все пациенты находились под наблюдением не менее года и получали фармакотерапию Большинство наблюдений составили женщины (65,3%) На момент обследования 56,8% пациентов состояли в браке Средний возраст больных на момент обследования составил 35,4±9,6 лет Преобладали пациенты с высшим (39%) и средне-специальным (24%) образованием 61,9% пациентов имели постоянную или частичную занятость, а 25,4% пациентов не работали из-за дезадаптации, связанной с психическими расстройствами В изученной выборке 47,5% больных имели «изолированное» ГТР и у 52,5% ГТР сочеталось с другими психическими расстройствами

В исследовании учитывались лишь наиболее клинически значимые коморбидные состояния, тк отдельные кратковременные сопутствующие симптомы, не достигавшие уровня диагностических критериев МКБ-10, наблюдались практически у всех больных и при изолированном ГТР.

Для решения поставленных в настоящем исследовании задач использовались следующие методы клинико-психопатологический, психометрический клиническая оценка уровня тревоги производилась на основе Шкалы тревоги Гамильтона (НАМ-А), заполнявшейся врачом в ходе беседы с пациентом, шкала оценки потери трудоспособности Шихана Перед началом исследования на каждого пациента заполнялась регистрационная карта, разработанная сотрудниками Отдела пограничной психиатрии Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им В П Сербского Анализ данных производился с помощью стандартных методов статистической обработки с использованием программного обеспечения для ПК программы SPSS 13 0 Для представления полученных данных использовались методы описательной статистики (теста Шапиро-Уилка (Shapiro-Wilk's W-test), теста Левека (Leven), параметрических методов и их непараметрических аналогов, критерия Манна-Уитни (Mann-Whitney) и критерия Крускала-Уоллиса, критерия Фишера и критерия у2 Пирсона (Pearson chi-square)

Для всех критериев и тестов критический уровень значимости (если не оговорено иное) принимался равным 5%, т е нулевая гипотеза отвергалась при р<0,05

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Из 118 больных быпи выделены пациенты с ГТР в качестве изолированного расстройства (56 пациентов, 47,5%) Клинико-психопатологическое обследование этой группы пациентов показало, что их

состояние определялось сочетанием четырех основных компонентов тревоги аффективного, идеаторного, моторного и вегетативного

Аффективный компонент тревоги проявлялся чувством интенсивного волнения, беспричинным беспокойством, неопределенными предчувствиями и боязливыми ожиданиями надвигающейся беды Повышенная раздражительность, эмоциональная несдержанность, ощущение взвинченности и пребывание «на грани срыва» сопровождались, как правило, расстройствами сна в виде «ранней» бессонницы, поверхностным сном и неприятными сновидениями

Идеаторные симптомы включали признаки ускорения мышления (вплоть до тревожного ощущения неполной управляемости мыслями), а также склонность к тревожным руминациям, рассеянность, трудности сосредоточения внимания Наблюдалась как тревога «вперед» - тягостные предчувствия в связи с малозначимыми поводами, так и тревога «назад» -неоправданное беспокойство по поводу возможно допущенных ошибок или в связи с уже произошедшими событиями, негативные последствия которых преувеличивались Содержание тревожных опасений определялось не столько ситуационными моментами, провоцирующими тревогу, сколько индивидуально значимыми кататимными комплексами

Моторный компонент тревоги проявлялся чувством особого мышечного дискомфорта, воспринимаемого больными как напряжение и часто квалифицируемое ими как «тревога» Пациенты жаловались на стеснение, сжатие в груди, головные и мышечные боли, боли в спине и пояснице, мышечные подергивания, внутреннюю дрожь, суетливость Внешне скованные, больные отмечали «невозможность расслабиться», «внутреннее напряжение», сопровождающееся ощущением физической слабости и мышечной утомляемости

Вегетативный компонент тревоги проявлялся широким спектром сомато-вегетативных ощущений потливостью, дискомфортом в

эпигастральной области, сухостью во рту, головокружением, неустойчивостью при ходьбе, чувством нехватки воздуха, затруднением дыхания, болью в сердце, сердцебиением, ознобом, волнами жара или холода, онемением в руках и ногах, выраженность которых коррелировала с уровнем эмоционального напряжения, проявлявшегося беспокойством

Настоящее исследование показало, что изолированное ГТР определялось неравномерной представленностью вышеописанных компонентов и доминированием одного из них в структуре состояния В зависимости от этого были выделены 4 типа ГТР аффективный, сомато-вегетативный, фобический и тонический

В изучаемой выборке пациентов с изолированным ГТР преобладали больные с сомато-вегетативным типом ГТР, составляющие 53,6% Реже встречался аффективный тип ГТР (23,2%) и примерно с одинаковой распространенностью отмечались фобический (10,7%,) и тонический (12,5%) типы ГТР

1 тип ГТР - аффективный - характеризовался преобладанием собственно аффекта тревоги - эмоционально тягостного предчувствия надвигающегося неблагополучия или угрозы в сочетании с идеаторно-двигательным ускорением при относительно меньшей выраженности вегетативного и моторного компонентов Тревога носила стойкий мучительный и отчетливо эго-дистонный характер Временами тревога осознавалась больными как бессодержательная, не находящая рационального объяснения Тревога сочеталась со сниженным настроением при отсутствии витальной подавленности, ангедонии, а также снижения интереса и

активности Пациенты были беспокойны, неусидчивы, с ускоренной, торопливой речью Признаков избегающего поведения не отмечалось

При оценке выраженности симптомов по НАМ-А, преобладали аффективные и идеаторные симптомы, страхи, тревожное настроение, интеллектуальные нарушения В то же время, моторные и вегетативные симптомы (напряжение, соматические мышечные, соматические сенсорные, сердечно-сосудистые, респираторные, гастроинтестинальные, мочеполовые, вегетативные), были выражены незначительно

Среди пациентов с аффективным типом ГТР преобладали женщины -61,5% (р<0,05), лица с высшим образованием - 69,2% (р<0,05), состоящие в браке 46,2% (р>0,05) Средний возраст пациентов на момент обследования составлял 34,6±10,1лет (р>0,05), а на момент манифестации ГТР - 28,6±5,4 лет (р>0,05) Средняя длительность заболевания у этих больных составляла 2,9±0,44 года (р<0,05), а средняя длительность последнего эпизода -1,8 год ±0,5 (р<0,05)

2 тип ГТР - сомато-вегетативный - характеризовался преимущественно сомато-вегетативными проявлениями тревоги при относительно незначительной выраженности идеаторного и, в особенности, моторного компонентов Стойкого тревожного аффекта не наблюдалось -уровень тревоги, возникавшей в связи с незначительными внешними поводами, был подвержен значительным колебаниям в течение дня Такая реактивная лабильность в динамике тревожного расстройства проявлялась в виде кратковременных, сменяющих друг друга соматизированных

тревожных реакций Тревога носила эго-синтонный характер, соответствуя «системе личностных координат». Больные воспринимали свое беспокойство как естественный отклик на сложившуюся ситуацию Содержание тревожных опасений включало не столько бытовые повседневные ситуации, сколько темы здоровья и благополучия, причем как своего собственного, так

и значимых близких При этом больные стремились установить для себя и окружающих особые правила поведения, чтобы свести риски несчастных случаев к минимуму Повышенное внимание к своему здоровью в части случаев постепенно формировало ипохондрический стиль жизни

При оценке выраженности симптомов по НАМ-А доминировали симптомы соматической тревоги сердечно-сосудистые, респираторные, гастроинтестинальные и вегетативные Симптомы психической тревоги (страхи и интеллектуальные нарушения) выражены в меньшей степени Наиболее слабо проявлялись аффективные (тревожное настроение, депрессивное настроение) и моторные симптомы (напряжение, соматические мышечные симптомы)

Социо-демографические характеристики этих пациентов характеризовались существенным преобладанием лиц женского пола - 73,3% (р<0,05), лиц, состоящих в браке (57,6%) (р>0,05) и. имеющих среднее образование (63,3%) р<0,05 Средний возраст пациентов на момент обследования составлял 30±6,6 лет, а на момент манифестации ГТР - 27±7,2 лет, свидетельствуя, что данных тип ГТР, по сравнению с аффективным, начинался в более раннем возрасте (р>0,05) Длительность заболевания -1,8±0,83 года, а также средняя длительность последнего эпизода - 1,3 год ± 0,3 (р<0,05), были меньше, чем при аффективном варианте

3 тип ГТР - фобический - характеризовался выраженным идеаторным компонентом - тревожными мыслями, опасениями Больные противились чрезмерному характеру своих переживаний Понимая преувеличенность опасений, они стремились избавиться от них сознательным волевым усилием Тревога отличалась большим постоянством и фиксированностью содержания, тем самым феноменологически сближаясь с навязчивыми явлениями «Тревога вперед» сопровождалась страхом за свое здоровье, обострявшимся в любых ситуациях, исключавших немедленную помощь на

улице, в транспорте, в одиночестве, вне доступа мобильной связи и т д Это способствовало формированию стойкого избегающего поведения, психологической зависимостью от близких Отчетливый моторный компонент тревоги проявлялся скованностью в движениях, малоподвижностью и неосознаваемостью больными (они не обращали внимания на испытываемое ими мышечное напряжение и не жаловались на него)

При оценке выраженности симптомов по НАМ-А отмечался высокий уровень страхов, идеаторных нарушений, моторного напряжения и в меньшей степени явлений инсомнии Соматические (соматические мышечные и соматические сенсорные) и аффективные (депрессивное настроение) проявления тревоги были выражены незначительно

В данной группе пациентов преобладали женщины (66,7%) (р<0,05), лица со средним образованием (66,7%) (р>0,05) В отличие от предыдущих типов, пациентов, состоящих в браке и одиноких, было поровну (по 50%) (р>0,05) Средний возраст пациентов на момент обследования составлял 35,4 ± 8,2 лет, а средний возраст манифестации ГТР (29,1 ±8,8 лет) был выше, чем в предшествующих группах (р>0,05) Показатели средней длительности заболевания и средней длительности последнего эпизода были самые высокие (9,8±0,53 и 2,5 ±0,6 лет) (р<0,05)

4 тип ГТР - тонический - - характеризовался преобладанием моторного компонента тревоги - постоянным чувством мышечного гипертонуса (вплоть до болезненных ощущений), невозможностью расслабиться, которые сопровождались тревожным аффектом В жалобах больных доминировали внутренняя дрожь, волнение, головные боли, ощущение напряжения в мышцах Некоторые пациенты выглядели скованными, молчаливыми, затруднялись в описании своих переживаний Другие, напротив, были суетливы, подвижны, многословны По содержанию

беспокойство могло быть неопределенным, либо ситуационным, но при этом всегда мучительным Наиболее отчетливо идеаторный компонент тревоги проявлялся на высоте беспокойства в виде чувства неполной управляемости мышления, утраты самоконтроля Осознаваемое больными несоответствие между содержанием опасений и тягостностью испытываемых ими эмоций воспринималось больными как неадекватное и сопровождалось постоянным самоконтролем

При оценке выраженности симптомов по НАМ-А отмечался преобладали симптомы напряжения, страхов и тревожного настроения в сочетании с умеренными интеллектуальными нарушениями Соматические, вегетативные и соматические сенсорные симптомы были выражены незначительно

Социо-демографически показатели пациентов этой группы существенно отличались от показателей других групп: почти в 3 раза преобладали лица мужского пола (71,4% и 28,6%)(р<0,05), а также лица, не состоящие в браке - 71,4% (р>0,05) Пациентов с высшим образованием было 57,1% (р<0,05) Средний возраст пациентов на момент обследования составлял 33,2±6,8лет, а манифестация ГТР (31±5,7лет) возникала позже, чем в остальных группах больных (р>0,05) Длительность заболевания составляла 3,1±0,53 года, а длительность последнего эпизода -1,3±0,5 (р<0,05)

Сравнение сформированных групп с различными типами ГТР по степени дезадаптации больных проводилось на основе анализа ряда критериев К ним относились наличие/отсутствие инвалидности по основному заболеванию или степень снижения трудоспособности в связи с основным заболеванием, степень сохранения/снижения социального функционирования, а также факт госпитализации в психиатрическую больницу Наиболее благоприятным, с точки зрения социальной адаптации

больных, был сомато-вегетативный тип ГТР, при котором в 10% случаев отмечалась хорошая адаптация, в 40% - удовлетворительная адаптация, а у половины пациентов (50%) - частичная дезадаптация Наименее благоприятным с точки зрения социальной адаптации больных был фобический тип ГТР, при котором пациентов с частичной дезадаптацией было в два раза больше, чем пациентов с удовлетворительной адаптацией (66,7%, и 33,3%) (р>0,05) Аффективный и тонический типы ГТР в отношении степени социальной дезадаптации пациентов занимали промежуточное положение (р>0,05)

В результате исследования так же выявлено неравномерное воздействие дезадаптации на различные аспекты жизнедеятельности пациентов При аффективном типе ГТР преимущественно страдала трудовая сфера, при сомато - вегетативном типе наиболее затрагивались сфера семейных и социальных взаимодействий, фобический тип характеризовался дезадаптацией в трудовой и общественной жизни, а пациенты с тоническим типом ГТР наиболее дезадаптированы в сфере общественных взаимодействий

Таким образом, различные клинические типы изолированного ГТР -аффективный, сомато-вегетативный, фобический и тонический, отмечались у пациентов с различными социо - демографическими и клиническими характеристиками и отражали нарастание тяжести их дезадаптации в ряду -сомато-вегетативного, аффективного, тонического и фобического типов с преимущественным снижением функционирования в определенной сфере деятельности (социального взаимодействия, трудовой деятельности и семейных отношениях)

В последующем производилось сравнение пациентов с изолированным и коморбидным ГТР Клинико-психопатологическое изучение выборки пациентов с коморбидным ГТР (52,5% случев) показало, что разработанная

типология изолированного ГТР оказалась адекватной и для этих случаев Более того, тенденция к доминированию того или иного компонента генерализованной тревоги проявлялась даже более отчетливо, чем в случаях изолированного ГТР. Однако представленность различных клинических типов при коморбидном ГТР существенно отличалась от таковой при изолированном ГТР Если при изолированном ГТР преобладали наиболее благоприятные, с точки зрения социальной адаптации пациентов, сомато-вегетативный (21%) и аффективные (17,7%) типы (р<0,05), то при коморбидном ГТР существенно чаще отмечались наименее благоприятные варианты тонический (25,8%) и фобический (35,5%) (р<0,05)

Сопутствующая симптоматика при коморбидном ГТР во всех случаях была представлена нарушениями из круга тревожных и аффективных Наиболее часто из них наблюдались паническое расстройство (ПР) (30,6%), агорафобическое расстройство (АФ) (29%) и депрессивное расстройство (ДР) (25,8%) Реже встречались обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) (19,4%) и социофобическое расстройство (СЦФ) (17,7%) При этом, структура самих коморбидных расстройств была ассоциирована с выделенными клиническими типами ГТР, что подтверждало валидность предложенной типологии ГТР Так, агорафобическое расстройство (АФ) наблюдалась только при фобическом типе ГТР, встречаясь у 81,8% таких больных (р<0,05) ПР отмечалось только при сомато-вегетативном и фобическом типах коморбидного ГТР, причем при первом из этих типов коморбидная симптоматика ограничивалась только этим расстройством, представленным во всех изученных случаях, а при втором - наблюдалась лишь у 27,3% больных (р<0,05) ДР отмечалось при всех типах коморбидного ГТР (кроме сомато-вегетативного) (р<0,05) Однако с наибольшей частотой оно выявлялось при аффективном типе (72,7%), тогда как при фобическом и тоническом - значительно реже и примерно у одинаковой доли больных (18,2 и 25%, соответственно) ОКР и СЦФ сопутствовали преимущественно

тоническому типу (у 50% и 43,7% больных, соответственно), а при других типах встречались лишь в единичных наблюдениях (р<0,05)

Сравнительный анализ социо-демографических и клинических характеристик показал, что среди пациентов обеих групп преобладали женщины (64,3% и 66,1%) (р>0,05), лица с высшим образованием (46,4% и 45,2%) (р>0,05) Во второй группе (ГТР с коморбидными расстройствами), в отличие от первой, преобладали лица, состоящие в браке (62%) (р<0,05) Средний возраст пациентов на момент обследования во второй группе был старше - 35,8±8,4лет (р>0,05) Начало заболевания у пациентов обеих групп было примерно одинаковым Вместе с тем, продолжительность последнего эпизода у больных с коморбидным ГТР (вторая группа) была меньшей, чем у пациентов с изолированным ГТР, что, вероятно, связано с более быстрой обращаемостью больных к специалисту

Общее количество пациентов, имеющих в анамнезе психотравмирующие ситуации, было больше во второй группе (коморбидное ГТР) - 58,1% (р>0,05) В обеих группах преобладали пациенты с острыми психотравмирующими ситуациями, причем в первой группе их было больше (69,2%) (р>0,05) В то же время хронических психотравмирующих воздействий, наоборот, было больше в группе пациентов с коморбидным ГТР

Анализ типов личности показал, что при изолированном ГТР преобладают пациенты с истерическим (30,4%) и тревожным (26,8%) типами личности (р>0,05) При коморбидном ГТР значительное число пациентов характеризовалось ананкастными (22,6%) и зависимыми (16,1%) чертами личности (р>0,05)

Наиболее существенные различия между группами больных с изолированным и коморбидым ГТР наблюдались при анализе степени их социальной адаптации Пациенты с полной дезадаптацией присутствовали

только во второй группе (24,2%) В то же время удовлетворительная адаптация чаще наблюдалась у пациентов с «изолированным» ГТР (41,1%) (р<0,05) Хороший уровень адаптации отмечался только у пациентов с ГТР без коморбидных расстройств (5,4%) (р<0,05) Таким образом, подтверждается хорошо известный факт, что присоединение коморбидной симптоматики ухудшает адаптацию больных с ГТР

Анализ преимущественных сфер дезадаптации (по шкале дезадаптации Шихана) у больных обеих групп показал, что снижение адаптации у больных с коморбидным ГТР происходит, в основном, за счет ухудшения трудоспособности и семейных взаимоотношений, тогда как дезадаптация в общественной жизни остается схожей с пациентами с изолированным ГТР (Р<0,05)

Таким образом, сравнительный клинический анализ больных с изолированным и коморбидным ГТР позволил установить, что клиническая типология ГТР в случаях ее изолированного варианта представляет собой неразвернутые, стертые проявления той симптоматики, которая при коморбидном ГТР получает дальнейшее развитие и с позиций МКБ-10 (как и DSM-IV) рассматривается как сопутствующая. Аффинитет определенных коморбидных расстройств к тому или иному типу ГТР может свидетельствовать об их патогенетической близости Разработанная типология ГТР, остающаяся актуальной вне зависимости от изолированного или коморбидного характера этого расстройства, позволяет прогнозировать тенденции течения заболевания с вероятностью формирования в одних случаях преимущественно коморбидных тревожно - фобических расстройств (обсессивно - компульсивное расстройство, социофобическое расстройство, агорафобическое расстройство), в других - депрессивных

выводы.

1 ГТР является одним из самых распространенных психических расстройств пограничного уровня Частота встречаемости изолированного и коморбидного ГТР у больных с тревожно-фобическими нарушениями составляет 55,9%

2 Неоднородность изолированного ГТР определяется неравномерным соотношением в клинической картине различных компонентов тревоги (аффективного, идеаторного, моторного и сомато-вегетативного) с доминированием одного из них в структуре состояния В зависимости от этого выделено 4 клинических типа ГТР - аффективный, сомато-вегетативный, фобический и тонический, различные по распространенности, степени социальной дезадаптации и прогностистической ценности

21 Аффективный вариант ГТР (эго-дистонный) характеризутся преобладанием собственно аффекта тревоги (эмоционально тягостного предчувствия надвигающегося неблагополучия), с чувством ее неконтролируемости в сочетании с отчетливым идеаторным ускорением и относительно невыраженными вегетативным и моторным компонентами Тревога носит стойкий и мучительный характер, воспринимаясь как тягостное и чуждое личности состояние Данный тип наблюдается в 23,2% случаях

2 2 Сомато-вегетативный вариант ГТР (эго-синтонный) -характеризуется течением в виде кратковременных, возникающих при незначительном внешнем поводе многократно в течение дня, соматизированных тревожных реакций, маскирующихся выступающими на первый план разнообразными сомато-вегетативными жалобами Тревога носит нестойкий характер, подвержена колебаниям в течение дня,

соответствует «системе личностных координат» Наиболее

распространенный тип ГТР (53,6 %)

2 3 Фобический вариант ГТР - (эго-синтонный) характеризуется выраженной, фиксированной и малокоррегируемой идеаторной тревогой (мыслями, опасениями и др), воспринимаемой как тягостное и чуждое личности состояние (с ощущением отчуждения психических процессов, в том числе контролируемости тревоги) Присутствие сопротивления чрезмерному характеру тревоги феноменологически сближает ее с навязчивыми явлениями Наиболее редкий тип ГТР (10,7% случаев)

2 4 Тонический вариант ГТР (эго-дистонный) характеризуется преобладанием «мучительного» моторного компонента тревоги (мышечным напряжением, невозможностью расслабиться и т д) и постоянным чувством озабоченности по поводу необходимости контролирования своих психических процессов (мышления) При этом соматовегетативные проявления тревоги отсутствуют Данный тип наблюдается у 12,5% больных

3 Выраженность социальной дезадаптации нарастает в ряду - сомато-вегетативный, аффективный, тонический и фобический типы ГТР, с преимущественным снижением функционирования в определенной сфере жизнедеятельности (социальной - при фобическом и тоническом типе ГТР, трудовой - при аффективном и фобическом, и семейной - при сомато-вегетативном ГТР)

4 Выявлены социо-демографические и клинические факторы, характеризующие больных с наиболее благоприятными (сомато-вегетативным, аффективным) и наименее благоприятными (тоническим и фобическим) типами ГТР

4 1 Благоприятные типы ГТР наблюдаются преимущественно у лиц женского пола, у пациентов с высшим образованием и состоящих в браке, а также при незначительной длительности заболевания (от 1 до 3 лет)

4 2 Наименее благоприятные типы ГТР наб подаются преимущественно у лиц мужского пола, у пациентов со средним образованием и не состоящих в браке, а также при большей длительности течения ГТР (от 4 до 8 лет)

5 Разработанная типология изолированного ГТР является валидной и для коморбидного ГТР, которое представлено преимущественно наиболее неблагоприятными клиническими типами - тоническим (25,8%) и фобическим (35,5%) Структура коморбидных расстройств ассоциируема с выделенными клиническими типами ГТР

Аффективный тип ГТР почти в 2/3 случаях (63,6%) сочетается с депрессивными расстройствами Сомато-вегетативный тип ГТР сочетается только с одним вариантом коморбидных нарушений - ПР без агорафобии (100% набл) Фобический тип ГТР сочетается со всеми вариантами коморбидных нарушений (почти у половины пациентов - 45,5%, отмечалось по 2 коморбидных расстройства), преимущественно с АФ (81,8%) и ПР (27,3% ) Тонический тип ГТР сочетается преимущественно с ОКР (50%) и СЦФ (43,8%)

6 Клинические особенности различных типов изолированного ГТР представляют собой неразвернутые стертые проявления симптоматики, которая при коморбидном ГТР получает дальнейшее развитие Это позволяет прогнозировать тенденции течения заболевания - в одних случаях с преимущественной вероятностью формирования тревожно-фобических расстройств (менее благоприятного), в других - депрессивных нарушений (более благоприятного) Можно предположить, что это обусловлено разными

патогенетическими механизмами клинических проявлений генерализованной тревоги (варианты развития депрессивного и тревожного расстройства)

7. Выделенные особенности клинических проявлений ГТР, могут послужить обоснованием для выработки дифференцированного подхода к психофармакотерапии, профилактики и реабилитации пациентов с ГТР

Работы, опубликованные по теме диссертации.

1 Ю Э Лесс Генерализованная тревога проблемы типологии// Материалы Российской конференции - Современные принципы терапии и реабилитации психических больных- М, 11-13 ноября 2006г.- С 45-46

2 Ю Э Лесс Новый анксиолитик "Афобазол" при терапии генерализованного тревожного расстройства (результаты сравнительного исследования с диазепамом) Психиатрия и психофармакотерапия-2006-Т08- № 3- С 16-19 (в соавт АС Аведисова, В О Чахава, Я В Малыгин)

3 Э Ю Лесс Эффективность применения венлафаксина при тревожной депресии и генерализованном тревожном расстройстве //Российский психиатрический журнал - 2007 - N2 - С 85-89 (в соавт В О Чахава, Р Р Борукаев)

4 Ю Э Лесс Применение атипичных антипсихотиков при тревоге в клинике пограничной психиатрии //Российский медицинский журнал -

2007 - Т - 15 - № 10 (291) С 888 - 892 (в соавт А С Аведисова, В О Чахава)

5 Ю Э Лесс Эффективность препарата Рексетин у больных с генерализованным тревожным расстройством //Российский медицинский журнал - 2007 - Т - 15 - № 24 (305) С 1860-1866 (в соавт. В О Чахава, Я В Малыгин)

6 ЮЭ Лесс Генерализованное тревожное расстройства типология и коморбидные состояния //Российский психиатрический журнал -

2008 - N 2 - С 40-45

Подписано в печать 25 08 2008 г Печать трафаретная

Заказ № 658 Тираж 100 экз

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш, 36 (499) 788-78-56 www autoreferat ш

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Высокая распространенность генерализованного тревожного расстройства (ГТР) в популяции, склонность его к затяжному течению, высокая коморбидность с другими психическими расстройствами (чаще всего тревожно-фобического и аффективного круга), сопровождающаяся во многих случаях существенным ухудшением трудоспособности и качества жизни .таких больных, отмечается в работах многих авторов (Богдан М.Н., 2003; Старостина Е.Г., 2004; Ross J., 2008; Hidalgo R. В., с соавт., 2007). Однако в спектре тревожно-фобических состояний ГТР остается наименее изученным расстройством (Di Nardo Е., с соавт., 1993).

Несмотря на тот факт, что ГТР было выделено в отдельную диагностическую рубрику еще в 1980 г., на протяжении более 20 лет его дефиниция эволюционировала в соответствии с диаметрально противоположными точками зрения разных авторов на валидность этого диагноза. Границы ГТР с другими психическими нарушениями до настоящего времени являются предметом особого внимания, позволяя рассматривать генерализованную тревогу то первичным нарушением (предиспозиция к другим расстройствам), то вторичным образованием (следствие других состояний), тем самым как-бы обозначая два различных пути ее патогенеза (Аведисова А.С., 2007). Так, некоторые авторы, изолируя ГТР от других психических расстройств, рассматривают его как своего рода «остаточный» синдром в тех случаях, когда все другие расстройства уже исключены. Другие исследователи, констатируя частое сочетание ГТР с расстройствами круга ТФР, допускают их квалификацию как независимых коморбидных нарушений (Краснов В.Н., 2006; Aina Y. и Susman J.L., 2006; Zimmerman М. и Mattia J.I., 2000). Однако психопатологическая структура таких сложных состояний остается малоисследованной (Мосолов С.Н., 2005). Следствием недостаточной клинической очерченности ГТР являются существенные расхождения в его диагностических критериях, приводимых в МКБ -10 и DSM-IV.

Высокая коморбидность ГТР является хорошо установленным фактором: по данным ряда авторов, лишь в 10-20% случаев ГТР протекает в виде изолированного расстройства, тогда как у остальных пациентов на момент обследования имеется второй психиатрический диагноз (коморбидное ГТР) (Ballenger J.C., с соавт., 2001). Часто ГТР выявляется у больных с соматическими заболеваниями (Смулевич А.Б., 2004). Так, частота ГТР при ишемической болезни сердца достигает 24% (Bankier В., с соавт., 2004), а при сахарном диабете она колеблется от 14 до 40% (Lustman P.J., с соавт., 2002) и от 18 до 40% больных, перенесших операцию на сердце (Stall С.Р., с соавт., 2000). При этом.симптомы тревоги могут напоминать признаки соответствующих заболеваний, сказываться на общем самочувствии пациента и качестве его жизни (Бобров А.Е., 2006), вызывать ятрогении и ипохондрическую фиксацию пациентов на соматических расстройствах, что, в конечном счете, приводит к усложнению и удорожанию процесса лечения (Александровский Ю.А., 1996).

Многообразие симптомокомплексов, протекающих при явлениях генерализованной тревоги, до сих пор остается за рамками исследований. Речь идет об особенностях психопатологического содержания тревоги (беспредметная тревога, тревога вперед, тревога ожидания, беспокойство по незначительным поводам), о неравномерной выраженности различных компонентов ГТР (аффективного, соматического, идеаторного и моторного), о степени ассоциируемости ГТР с коморбидной тревожно-депрессивной симптоматикой, а также о дезадаптирующей составляющей и прогностической значимости различных клинических особенностей ГТР, протекающего в виде изолированного или коморбидного нарушения. Между тем именно эти клинические характеристики ГТР должны являться «опорными точками» для выбора дифференцированной психофармакотерапии таких пациентов.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Целью данного исследования являлось определение прогностической значимости различных клинических типов ГТР, протекающего в виде изолированного и коморбидного расстройства. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1 .Оценить распространенность ГТР среди тревожно-фобических расстройств.

2. Разработать клиническую типологию ГТР

3. Выделить факторы (социо-демографические и клинические), способствующие формированию различных вариантов ГТР и оценить их прогностическое значение.

4. Изучить структуру коморбидной симптоматики в зависимости от выделенных типов ГТР.

5. Определить взаимоотношение между формированием различных клинических типов изолированного и коморбидного ГТР

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

Определена распространенность ГТР в структуре ТФР. Описаны и разграничены различные компоненты тревоги (аффективный, вегетативный, когнитивный и тонический). Впервые на основе преобладания в клинической картине одного из этих компонентов разработана клиническая типология ГТР, а также выделены социо-демографические и клинические характеристики пациентов, соответствующие определенным клиническим типам. Показана универсальность данной типологии как для изолированного, так и для коморбидного ГТР. Выявлена специфичность коморбидных расстройств (тревожно-фобических, депрессивных) определенным клиническим типам ГТР. Доказано, что симптоматические особенности, характеризующие клиническое своеобразие каждого из выделенных типов ГТР, представляют собой неразвернутые, стертые проявления той симптоматики, которая при коморбидном ГТР получает своё дальнейшее развитие. Определена прогностическая значимость клинической типологии ГТР, проявляющаяся в особенностях динамики заболевания, его длительности, а также в степени дезадаптации пациентов. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСЬ: Основные направления практического внедрения результатов исследования связаны с разработкой клинической типологии ГТР с целью улучшения диагностики этого расстройства в условиях психиатрической и общесоматической практики и дальнейшего выбора дифференцированной психофармакотерапии. Разработанная клиническая типология предоставляет возможность прогнозировать клиническую динамику расстройства и присоединение ассоциированных с определенным клиническим типом коморбидных нарушений, а также степень дезадаптации пациентов. Это позволит индивидуализировать тактику ведения больных с ГТР и повысить результативность оказания им лечебной помощи в условиях амбулаторной и стационарной психиатрической и общесоматической практики.

выводы.

1. ГТР является одним из самых распространенных психических расстройств пограничного уровня. Частота встречаемости изолированного и коморбидного ГТР у больных с тревожно-фобическими нарушениями составляет 55,9%.

2. Неоднородность изолированного ГТР определяется неравномерным соотношением в клинической картине различных компонентов тревоги (аффективного, идеаторного, моторного и сомато-вегетативного) с доминированием одного из них в структуре состояния. В зависимости от этого выделено 4 клинических типа ГТР - аффективный, сомато-вегетативный, фобический и тонический, различные по распространенности, степени социальной дезадаптации и прогностистической ценности.

2.1. Аффективный вариант ГТР (эго-дистонный) характеризутся преобладанием собственно аффекта тревоги (эмоционально тягостного предчувствия надвигающегося неблагополучия), с чувством ее неконтролируемости в сочетании с отчетливым идеаторным ускорением и относительно невыраженными вегетативным и моторным компонентами. Тревога носит стойкий и мучительный характер, воспринимаясь как тягостное и чуждое личности состояние. Данный тип наблюдается в 23,2% случаях.

2.2. Сомато-вегетативный вариант ГТР (эго-синтонный) характеризуется течением в виде кратковременных, возникающих при незначительном внешнем поводе многократно в течение дня, соматизированных тревожных реакций, маскирующихся выступающими на первый план разнообразными сомато-вегетативными жалобами. Тревога носит нестойкий характер, подвержена колебаниям в течение дня,

120 соответствует «системе личностных координат». Наиболее распространенный тип ГТР (53,6 %).

2.3. Фобический вариант ГТР - (эго-синтонный) характеризуется выраженной, фиксированной и малокоррегируемой идеаторной тревогой (мыслями, опасениями и др.), воспринимаемой как тягостное и чуждое личности состояние (с ощущением отчуждения психических процессов, в том числе контролируемости тревоги). Присутствие сопротивления чрезмерному характеру тревоги феноменологически сближает ее с навязчивыми явлениями. Наиболее редкий тип ГТР (10,7% случаев).

2.4. Тонический вариант ГТР (эго-дистонный) характеризуется преобладанием «мучительного» моторного компонента тревоги (мышечным напряжением, невозможностью расслабиться и т.д.) и постоянным чувством озабоченности по поводу необходимости контролирования своих психических процессов (мышления). При этом соматовегетативные проявления тревоги отсутствуют. Данный тип наблюдается у 12,5% больных.

3. Выраженность социальной дезадаптации нарастает в ряду - сомато-вегетативный, аффективный, тонический и фобический типы ГТР, с преимущественным снижением функционирования в определенной сфере жизнедеятельности (социальной - при фобическом и тоническом типе ГТР; трудовой - при аффективном и фобическом, и семейной — при сомато-вегетативном ГТР).

4. Выявлены социо-демографические и клинические факторы, характеризующие больных с наиболее благоприятными (сомато-вегетативным, аффективным) и наименее благоприятными (тоническим и фобическим) типами ГТР.

4.1. Благоприятные типы ГТР наблюдаются преимущественно у лиц женского пола, у пациентов с высшим образованием и состоящих в браке, а также при незначительной длительности заболевания (от 1 до 3 лет).

4.2. Наименее благоприятные типы ГТР наблюдаются преимущественно у лиц мужского пола, у пациентов со средним образованием и не состоящих в браке, а также при большей длительности течения ГТР (от 4 до 8 лет).

5. Разработанная типология изолированного ГТР является валидной и для коморбидного ГТР, которое представлено преимущественно наиболее неблагоприятными клиническими типами - тоническим (25,8%) и фобическим (35,5%). Структура коморбидных расстройств ассоциируема с выделенными клиническими типами ГТР.

Аффективный тип ГТР почти в 2/3 случаях (63,6%) сочетается с депрессивными расстройствами. Сомато-вегетативный тип ГТР сочетается только с одним вариантом коморбидных нарушений - ПР без агорафобии (100% набл.). Фобический тип ГТР сочетается со всеми вариантами коморбидных нарушений (почти у половины пациентов - 45,5%, отмечалось по 2 коморбидных расстройства), преимущественно с АФ (81,8%) и ПР (27,3% ). Тонический тип ГТР сочетается преимущественно с ОКР (50%) и СЦФ (43,8%).

6. Клинические особенности различных типов изолированного ГТР представляют собой неразвернутые стертые проявления симптоматики, которая при коморбидном ГТР получает дальнейшее развитие. Это позволяет прогнозировать тенденции течения заболевания - в одних случаях с преимущественной вероятностью формирования тревожно-фобических расстройств (менее благоприятного), в других — депрессивных нарушений (более благоприятного). Можно предположить, что это обусловлено разными патогенетическими механизмами клинических проявлений генерализованной тревоги (варианты развития депрессивного и тревожного расстройства).

7. Выделенные особенности клинических проявлений ГТР, могут послужить обоснованием для выработки дифференцированного подхода к психофармакотерапии, профилактики и реабилитации пациентов с ГТР.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

ГТР относительно недавно было выделено (DSM-III) в отдельную диагностическую рубрику, но его дефиниция и диагностические признаки остаются недостаточно определенными до настоящего времени. Более того, среди исследователей нет общего мнения относительно места и значения этого расстройства среди других форм психической патологии.

Из всех тревожных расстройств, по мнению Di Nardo, Moras, Barlow,Rapee, & Brown (1993) наибольшие трудности возникают при установлении диагноза ГТР. Эти трудности объясняются прежде всего неоднозначностью трактовки, различной оценкой и иерархической важностью сопутствующей ГТР симптоматики. Вместе с тем разнообразие симптомокомплексов, протекающих при явлениях генерализованной тревоги, до сих пор остается за рамками исследований. Речь идет об особенностях психопатологического содержания тревоги (беспредметная тревога, тревога вперед, тревога ожидания, беспокойство по незначительным поводам), о неравномерной выраженности различных компонентов ГТР (аффективного, соматического, идеаторного и моторного), о степени ассоциируемости ГТР с коморбидной тревожно-депрессивной симптоматикой, а также о дезадаптирующей составляющей и прогностической значимости различных клинических вариантов ГТР, протекающих в виде изолированного или коморбидного нарушения. Не отражены в литературе так же различные аспекты клинического полиморфизма ГТР, его типологии и прогностических различий, имеющих существенную важность в последующем выборе дифференцированного лечения, объёмах оказания терапевтического вмешательства, учитывающих различные проявления заболевания.

Исследование типологии ГТР основывалось на клинико-психопатологическом и психометрическом методах. Было включено 118 больных (41 мужчина и 77 женщин) с ГТР в качестве изолированного или * коморбидного состояния, соответствовавших критериям включения/исключения.

Критериями включения больных в исследование являлись: наличие критериев ГТР в качестве основного либо коморбидного диагноза (в соответствии с критериями МКБ-10), непсихотический уровень расстройств, соответствующих критериям рубрик F40-48, F30-39, возраст больных 18-60 лет и уровень тревоги по Шкале Гамильтона НАМ-А не менее 20 баллов, в т.ч. по первым двум пунктам не менее 2-х баллов.

Критериями исключения больных из исследования являлись: наличие органического поражения ЦНС, беременность и грудное вскармливание, нейролептический синдром, клинически значимая неврологическая или соматическая патология, шизофрения, шизотипическое и бредовое расстройство, психические расстройства и расстройства поведения, связанные супотреблением психоактивных веществ, алкоголизм.

Эти пациенты составили клинический материал настоящего исследования. В качестве методов оценки состояния пациентов использовались: клинико-психопатологический и психометрический (клиническая оценка уровня тревоги производилась на основе Шкалы тревоги Гамильтона (НАМ-А), заполнявшейся врачом в ходе беседы с пациентом; шкала оценки социальной адаптации Шихана. Анализ данных производился с помощью стандартных методов статистической обработки с использованием программного обеспечения для ПК: программы SPSS 13.0. Для представления полученных данных использовались методы описательной статистики (теста Шапиро-Уилка (Shapiro-Wilk's W-test), теста Левена (Leven), параметрических методов и их непараметрических аналогов, критерия Манна-Уитни (Mann-Whitney) и критерия Крускала-Уоллиса, критерия Фишера и критерия у2 Пирсона (Pearson chi-square).

Схема проведения исследования включала первоначальный отбор в архиве больницы 230 историй болезни пациентов обоего пола в возрасте I860 лет с диагнозами из круга тревожно - фобических расстройств (ТФР) ( МКБ-10 F40-42), проходивших лечение в ПКБ №12 в 2005 - 2007 году. Все больные были приглашены и осмотрены клинико-психопатологическим методом, в результате которого 18 были исключены, т.к. у них выявились расстройства, не относящиеся к тревожно-фобическому спектру. Из оставшихся 212 больных с ТФР были отобраны пациенты с проявлениями ГТР в структуре заболевания (118 пациентов).

Все пациенты не менее года находились под наблюдением и получали адекватную терапию. Большинство наблюдений составили женщины (65,3%). На момент обследования 56,8% пациентов состояли в браке. Средний возраст больных на момент обследования составил 35,4±9,6 лет. Преобладали пациенты с высшим (39%) и средне-специальным (24%) образованием. 61,9% пациентов имели постоянную или частичную занятость, а 25,4% пациентов не работали из-за дезадаптации, связанной с психическими расстройствами. В изученной выборке 47,5% больных имели «изолированное» ГТР и у 52,5% ГТР сочеталось с другими психическими расстройствами.

В исследовании учитывались лишь наиболее клинически значимые коморбидные состояния, т.к. отдельные кратковременные сопутствующие симптомы, не достигавшие уровня диагностических критериев МКБ-10, наблюдались практически у всех больных как с изолированном, так и с коморбидном ГТР.

Из 118 больных были выделены пациенты с ГТР в качестве изолированного расстройства (56 наблюдений, 47,5%). Клинико-психопатологическое обследование показало, что их состояние определялось сочетанием четырех основных компонентов тревоги: аффективного, идеаторного, моторного и вегетативного.

Аффективный компонент тревоги проявлялся чувством интенсивного волнения, беспричинным беспокойством, неопределенными предчувствиями и боязливыми ожиданиями надвигающейся беды. Повышенная раздражительность, эмоциональная несдержанность, ощущение взвинченности и пребывание «на грани срыва» сопровождались, как правило, расстройствами сна в виде «ранней» бессонницы, поверхностным сном и неприятными сновидениями.

Идеаторные симптомы включали признаки ускорения мышления (вплоть до тревожного ощущения неполной управляемости мыслями), а также склонность к тревожным руминациям, рассеянность, трудности сосредоточения внимания. Наблюдалась как тревога «вперед» - тягостные предчувствия в связи с малозначимыми поводами, так и тревога «назад» -неоправданное беспокойство по поводу возможно допущенных ошибок или в связи с уже произошедшими событиями, негативные последствия которых преувеличивались. Содержание тревожных опасений определялось не столько ситуационными моментами, провоцирующими тревогу, сколько индивидуально значимыми кататимными комплексами.

Моторный компонент тревоги проявлялся чувством особого мышечного дискомфорта, воспринимаемого больными как напряжение и часто квалифицируемое ими как «тревога». Пациенты жаловались на стеснение, сжатие в груди, головные и мышечные боли, боли в спине и пояснице, мышечные подергивания, внутреннюю дрожь, суетливость. Внешне скованные, больные отмечали «невозможность расслабиться», внутреннее напряжение», сопровождающееся ощущением физической слабости и мышечной утомляемости.

Вегетативный компонент тревоги проявлялся широким спектром сомато-вегетативных ощущений: потливостью, дискомфортом в эпигастральной области, сухостью во рту, головокружением, неустойчивостью при ходьбе, чувством нехватки воздуха, затруднением дыхания, болью в сердце, сердцебиением, ознобом, волнами жара или холода, онемением в руках и ногах, выраженность которых коррелировала с уровнем эмоционального напряжения, проявлявшегося беспокойством.

Исследование показало, что изолированное ГТР определялось неравномерной представленностью вышеописанных компонентов и доминированием одного из них в структуре состояния. В зависимости от этого были выделены 4 типа ГТР: аффективный, сомато-вегетативный, фобический и тонический.

В изученной выборке пациентов с изолированным ГТР преобладали лица с сомато-вегетативным типом ГТР, составляющие 53,6%. Реже встречался аффективный тип ГТР (23,2%) и примерно с одинаковой распространенностью отмечались фобический (10,7%,) и тонический (12,5%) типы ГТР.

1 тип ГТР - аффективный - характеризовался преобладанием собственно аффекта тревоги - эмоционально тягостного предчувствия надвигающегося неблагополучия или угрозы в сочетании с идеаторно-двигательным ускорением при относительно меньшей выраженности вегетативного и моторного компонентов. Тревога носила стойкий мучительный и отчетливо эго-дистонный характер. Временами тревога осознавалась больными как бессодержательная, не находящая рационального объяснения. Тревога сочеталась со сниженным настроением при отсутствии ' витальной подавленности, ангедонии, а также снижения интереса и активности. Пациенты были беспокойны, неусидчивы, с ускоренной, торопливой речью. Признаков избегающего поведения не отмечалось.

При оценке выраженности симптомов по НАМ-А, преобладали аффективные и идеаторные симптомы: страхи, тревожное настроение, интеллектуальные нарушения. В то же время, моторные и вегетативные симптомы (напряжение, соматические мышечные, соматические сенсорные, сердечно-сосудистые, респираторные, гастроинтестинальные, мочеполовые, вегетативные), были выражены незначительно.

Среди пациентов с аффективным типом ГТР преобладали женщины -61,5% (р<0,05), лица с высшим образованием - 69,2% (р<0,05), состоящие в браке 46,2% (р>0,05). Средний возраст пациентов на момент обследования составлял 34,6±10,1лет (р>0,05), а на момент манифестации ГТР - 28,6±5,4 лет (р>0,05) . Средняя длительность заболевания у этих больных составляла 2,9±0,44 года (р<0,05), а средняя длительность последнего эпизода -1,8 год ±0,5 (р<0,05).

2 тип ГТР - сомато-вегетативный — характеризовался преимущественно сомато-вегетативными проявлениями тревоги при относительно незначительной выраженности идеаторного и, в особенности, моторного компонентов. Стойкого тревожного аффекта не наблюдалось -уровень тревоги, возникавшей в связи с незначительными внешними поводами, был подвержен значительным колебаниям в течение дня. Такая реактивная лабильность в динамике тревожного расстройства проявлялась в виде кратковременных, сменяющих друг друга соматизированных тревожных реакций. Тревога носила эго-синтонный характер, соответствуя «системе личностных координат». Больные воспринимали свое беспокойство как естественный отклик на сложившуюся ситуацию. Содержание тревожных опасений включало не столько бытовые повседневные ситуации, сколько темы здоровья и благополучия, причем как своего собственного, так и значимых близких. При этом больные стремились установить для себя и окружающих особые правила поведения, чтобы свести риски несчастных случаев к минимуму. Повышенное внимание к своему здоровью в части случаев постепенно формировало ипохондрический стиль жизни.

При оценке выраженности симптомов по НАМ-А доминировали симптомы соматической тревоги: сердечно-сосудистые, респираторные, гастроинтестинальные и вегетативные. Симптомы психической тревоги (страхи и интеллектуальные нарушения) выражены в меньшей степени. Наиболее слабо проявлялись аффективные (тревожное настроение, депрессивное настроение) и моторные симптомы (напряжение, соматические мышечные симптомы).

Социо-демографические характеристики этих пациентов характеризовались существенным преобладанием лиц женского пола - 73,3% (р<0,05), лиц, состоящих в браке (57,6%) (р>0,05) и имеющих среднее образование (63,3%) р<0,05. Средний возраст пациентов на момент обследования составлял 30±6,6 лет, а на момент манифестации ГТР - 21 ±1,2 лет, свидетельствуя, что данных тип ГТР, по сравнению с аффективным, начинался в более раннем возрасте (р>0,05). Длительность заболевания -1,8±0,83 года, а также средняя длительность последнего эпизода - 1,3 год ± 0,3 (р<0,05), были меньше, чем при аффективном варианте.

3 тип ГТР - фобический - характеризовался выраженным идеаторным компонентом — тревожными мыслями, опасениями. Больные противились чрезмерному характеру своих переживаний. Понимая преувеличенность опасений, они стремились избавиться от них сознательным волевым усилием. Тревога отличалась большим постоянством и фиксированностью содержания, тем самым феноменологически сближаясь с навязчивыми явлениями. «Тревога вперед» сопровождалась страхом за свое здоровье, обострявшимся в любых ситуациях, исключавших немедленную помощь: на улице, в транспорте, в одиночестве, вне доступа мобильной связи и т.д. Это способствовало формированию стойкого избегающего поведения, психологической зависимостью от близких. Отчетливый моторный компонент тревоги проявлялся скованностью в движениях, малоподвижностью и неосознаваемостью больными (они не обращали внимания на испытываемое ими мышечное напряжение и не жаловались на него).

При оценке выраженности симптомов по НАМ-А отмечался высокий уровень страхов, идеаторных нарушений, моторного напряжения и в меньшей степени явлений инсомнии. Соматические (соматические мышечные и соматические сенсорные) и аффективные (депрессивное настроение) проявления тревоги были выражены незначительно.

В данной группе пациентов преобладали женщины (66,7%) (р<0,05), лица со средним образованием (66,7%) (р>0,05). В отличие от предыдущих типов, пациентов, состоящих в браке и одиноких, было поровну (по 50%) (р>0,05). Средний возраст пациентов на момент обследования составлял 35,4 ± 8,2 лет, а средний возраст манифестации ГТР (29,1 ±8,8 лет) был выше, чем в предшествующих группах (р>0,05). Показатели средней длительности заболевания и средней длительности последнего эпизода были самые высокие (9,8±0,53 и 2,5 ±0,6 лет) (р<0,05).

4 тип ГТР — тонический - — характеризовался преобладанием моторного компонента тревоги - постоянным чувством мышечного гипертонуса (вплоть до болезненных ощущений), невозможностью расслабиться, которые сопровождались тревожным аффектом. В жалобах больных доминировали внутренняя дрожь, волнение, головные боли, ощущение напряжения в мышцах. Некоторые пациенты выглядели скованными, молчаливыми, затруднялись в описании своих переживаний.

Другие, напротив, были суетливы, подвижны, многословны. По содержанию беспокойство могло быть неопределенным, либо ситуационным, но при этом всегда мучительным. Наиболее отчетливо идеаторный компонент тревоги проявлялся на высоте беспокойства в виде чувства неполной управляемости мышления, утраты самоконтроля. Осознаваемое больными несоответствие между содержанием опасений и тягостностью испытываемых ими эмоций воспринималось больными как неадекватное и сопровождалось постоянным самоконтролем.

При оценке выраженности симптомов по НАМ-А отмечался преобладали симптомы напряжения, страхов и тревожного настроения в сочетании с умеренными интеллектуальными нарушениями. Соматические, вегетативные и соматические сенсорные симптомы были выражены незначительно.

Социо-демографически показатели пациентов этой группы существенно отличались от показателей других групп: почти в 3 раза преобладали лица мужского пола (71,4% и 28,6%)(р<0,05), а также лица, не состоящие в браке - 71,4% (р>0,05) . Пациентов с высшим образованием было 57,1% (р<0,05). Средний возраст пациентов на момент обследования составлял 33,2±6,8лет, а манифестация ГТР (31±5,7лет) возникала позже, чем в остальных группах больных (р>0,05). Длительность заболевания составляла 3,1±0,53 года, а длительность последнего эпизода -1,3±0,5 (р<0,05).

Сравнение сформированных групп с различными типами ГТР по степени дезадаптации больных проводилось на основе анализа ряда критериев. К ним относились: наличие/отсутствие инвалидности по основному заболеванию или степень снижения трудоспособности в связи с основным заболеванием, степень сохранения/снижения социального функционирования, а также факт госпитализации в психиатрическую больницу. Наиболее благоприятным, с точки зрения социальной адаптации больных, был сомато-вегетативный тип ГТР, при котором в 10% случаев отмечалась хорошая адаптация, в 40% - удовлетворительная адаптация, а у половины пациентов (50%) - частичная дезадаптация. Наименее благоприятным с точки зрения социальной адаптации больных был фобический тип ГТР, при котором пациентов с частичной дезадаптацией было в два раза больше, чем пациентов с удовлетворительной адаптацией (66,7%, и 33,3%) (р>0,05) . Аффективный и тонический типы ГТР в отношении степени социальной дезадаптации пациентов занимали промежуточное положение (р>0,05).

В результате исследования было выявлено неравномерное проявление дезадаптации в различных сферах жизнедеятельности пациентов. При аффективном типе ГТР преимущественно страдала трудовая сфера; при сомато - вегетативном типе наиболее затрагивались сфера семейных и социальных взаимодействий, фобический тип характеризовался дезадаптацией в трудовой и общественной сферах, а пациенты с тоническим типом ГТР наиболее дезадаптированы в общественной сфере.

Таким образом, различные клинические типы изолированного ГТР -аффективный, сомато-вегетативный, фобический и тонический, отмечались у пациентов с различными социо-демографическими и клиническими характеристиками и отражали нарастание тяжести их дезадаптации в ряду -сомато-вегетативного, аффективного, тонического и фобического типов с преимущественным снижением функционирования в определенной сфере деятельности (социального взаимодействия, трудовой деятельности и семейных отношениях).

В дальнейшем проводилось изучение ГТР, сочетавшегося с другими коморбидными расстройствами (62 пациента). Клинико-психопатологическое изучение коморбидного ГТР (52,5% случев) показало, что разработанная типология изолированного ГТР оказалась адекватной и для этих случаев. Более того, тенденция к доминированию того или иного компонента генерализованной тревоги проявлялась даже более отчетливо, чем в случаях изолированного ГТР. Однако представленность различных клинических типов при коморбидном ГТР существенно отличалась от таковой при изолированном ГТР. Если при изолированном ГТР преобладали наиболее благоприятные, с точки зрения социальной адаптации пациентов, сомато-вегетативный (21%) и аффективные (17,7%) типы (р<0,05), то при коморбидном ГТР существенно чаще отмечались наименее благоприятные варианты: тонический (25,8%) и фобический (35,5%) (р<0,05). f

Сопутствующая симптоматика при коморбидном ГТР во всех случаях была представлена нарушениями из круга тревожных и аффективных. Наиболее часто из них наблюдались: паническое расстройство (ПР) (30,6%), агорафобическое расстройство (АФ) (29%) и депрессивное расстройство (ДР) (25,8%). Реже встречались обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) (19,4%) и социофобическое расстройство (СЦФ) (17,7%). При этом, структура самих коморбидных расстройств была ассоциирована с выделенными клиническими типами ГТР, что подтверждало валидность предложенной типологии ГТР. Так, агорафобическое расстройство (АФ) наблюдалась только при фобическом типе ГТР, встречаясь у 81,8% таких больных (р<0,05). ПР отмечалось только при сомато-вегетативном и фобическом типах коморбидного ГТР, причем, при первом из этих типов коморбидная симптоматика ограничивалась только этим расстройством, представленным во всех изученных случаях, а при втором - наблюдалась лишь у 27,3% больных (р<0,05). ДР отмечалось при всех типах коморбидного ГТР (кроме сомато-вегетативного) (р<0,05). Однако с наибольшей частотой оно выявлялось при аффективном типе (72,7%), тогда как при фобическом и тоническом - значительно реже и примерно у одинаковой доли больных (18,2 и 25%, соответственно). ОКР и СЦФ сопутствовали преимущественно тоническому типу (у 50% и 43,7% больных, соответственно), а при других типах встречались лишь в единичных наблюдениях (р<0,05).

Сравнительный анализ социо-демографических и клинических характеристик показал, что среди пациентов обеих групп преобладали женщины (64,3% и 66,1%) (р>0,05), лица с высшим образованием ( 46,4% и 45,2%) (р>0,05). Во второй группе (ГТР с коморбидными расстройствами), в отличие от первой, преобладали лица, состоящие в браке (62%) (р<0,05). Средний возраст пациентов на момент обследования во второй группе был старше - 35,8±8,4лет (р>0,05). Начало заболевания у пациентов обеих групп было примерно одинаковым. Вместе с тем, продолжительность последнего эпизода у больных с коморбидным ГТР (вторая группа) была меньшей, чем у пациентов с изолированным ГТР, что, вероятно, связано с более быстрой обращаемостью больных к специалисту.

Общее количество пациентов, имеющих в анамнезе психотравмирующие ситуации, было больше во второй группе (коморбидное ГТР) - 58,1% (р>0,05). В обеих группах преобладали пациенты с острыми психотравмирующими ситуациями, причем в первой группе их было больше (69,2%) (р>0,05). В то же время хронических психотравмирующих воздействий, наоборот, было больше в группе пациентов с коморбидным ГТР.

Анализ типов личности показал, что при изолированном ГТР преобладают пациенты с истерическим (30,4%) и тревожным (26,8%) типами личности (р>0,05) . При коморбидном ГТР значительное число пациентов характеризовалось ананкастными (22,6%) и зависимыми (16,1%) чертами личности (р>0,05).

Наиболее существенные различия между группами больных с изолированным и коморбидым ГТР наблюдались при анализе степени их социальной адаптации. Пациенты с полной дезадаптацией присутствовали только во второй группе (24,2%). В то же время удовлетворительная адаптация чаще наблюдалась у пациентов с «изолированным» ГТР (41,1%) (р<0,05). Хороший уровень адаптации отмечался только у пациентов с ГТР без коморбидных расстройств (5,4%) (р<0,05). Таким образом, подтверждается хорошо известный факт, что присоединение коморбидной симптоматики ухудшает адаптацию больных с ГТР.

Анализ преимущественных сфер дезадаптации (по шкале дезадаптации Шихана) у больных обеих групп показал, что снижение адаптации у больных с коморбидным ГТР происходит, в основном, за счет ухудшения трудоспособности и семейных взаимоотношений, тогда как дезадаптация в общественной жизни остается схожей с пациентами с изолированным ГТР 0X0,05).