Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Терапия оксидом азота в газовом потоке в офтальмотравматологии (экспериментально-клиническое исследование)

На правах рукописи Кваша Ольга Ивановна

ТЕРАПИЯ ОКСИДОМ АЗОТА В ГАЗОВОМ ПОТОКЕ В ОФТАЛЬМОТРАВМАТОЛОГИИ (ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.00.08 - глазные болезни 03.00.04 - биохимия

Автореферат на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2007

003056552

Работа выполнена в ФГУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Росздрава.

(Директор д.м.н., профессор В.В.Нероев)

Научные консультанты: - доктор медицинских наук,

профессор Р.А.Гундорова доктор биологических наук, профессор Н.Б.Чеснокова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А.В.Хватова доктор медицинских наук, профессор Е.СЛибман доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН, Л.Ф. Панченко

Ведущая организация - ГОУ ДПО Российская медицинская академия

последипломного образования Росздрава.

Защита состоится «_15_» мая _2007г. в _14_ часов на заседании

диссертационного совета Д 208.042.01 ФГУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Росздрава по адресу: 105064, г.Москва, ул. Садовая-Черногрязская, дом 14/19.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «МНИИ ГБ им .Гельмгольца» Росздрава.

Автореферат разослан « 2007г.

Учёный секретарь диссертационного совета - доктор медицинских наук,

профессор М.Б.Кодзов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Травма органа зрения является одной из основных причин слепоты и потери глазного яблока как органа. По данным литературы доля поражений органа зрения в общей структуре травматических повреждений может быть весьма значительной и составлять от 2 до 15% от общего числа травм (Гундорова Р.А.с соавт., 1986,1991,1995,1996; Лебехов П.И.,1974; Фёдоров С.Н., Егорова Э.В.,1985; Джалиашвили O.A., Горбань A.A.,1985; Мешков В.В.,1991; Мошетова JI.K.,1993,1998; Либман Е.С.,1996,2000). Изменилась структура глазного травматизма и его тяжесть, возросло число пострадавших с неблагоприятным исходом процесса. Это объясняется ростом криминогенной, огнестрельной, взрывной травмы, увеличением числа террористических актов, широким использованием пиротехники, газового оружия (Волков В.В. с соавт.,1996, 2003; Гундорова P.A., 1995, 1998; Максимов И.Б., 1998; Кашников В.В., 1999,2001; СусайковаМ.С., 2005).

Механические повреждения составляют от 15 до 37% в структуре патологии органа зрения. Травма переднего отрезка глазного яблока составляет 92.6% от общего числа травм глаза (Сусайкова М.С., 2005). Проникающие ранения встречаются наиболее часто и имеют наиболее тяжелые последствия. 54,5% проникающих ран локализуется в роговице, 20% - в роговице и склере и 25,5% -в склере. При повреждениях роговицы замедление процессов регенерации приводит к присоединению вторичной инфекции, образованию грубого рубца, помутнению роговицы, а также к развитию астигматизма, что значительно снижает остроту зрения и требует дальнейших хирургических вмешательств (Гундорова P.A.,1988; Южаков A.M., 1991; Прокофьева Г.Л., 1998).

Восстановление целостности и функциональной активности клеточных слоёв повреждённой роговицы в процессе регенерации является одним из условий сохранения её оптических свойств. Проблема заживления ран роговой оболочки является одной из важнейших в офтальмотравматологии.

С целью ускорения репарации роговицы, профилактики инфекционных осложнений наряду с хирургическими методами применяется множество консервативных методов лечения. Несмотря на это проблема грубого рубцевания роговицы остается актуальной и требует дальнейшего поиска новых, эффективных методов, влияющих на разные этапы заживления.

Ожоги являются тяжёлыми повреждениями органа зрения и составляют от 6.1 до 38.4% всех травм глаза, приводящими в 40% случае к инвалидности 1-2 группы по зрению (Пучковская H.A.,1987; Либман Е.С.,1986).

Повреждение сосудов конъюнктивы, особенно краевой петлистой сети, в 40% - 70% тяжёлых ожогов является основной причиной осложнений, приводящих к развитию рецидивирующих эрозий, изъязвлений и перфораций, иридоциклита и экссудации в переднюю камеру, формирования грубого бельма роговицы и т.д. (Тартаковская А.И., 1968; Гундорова P.A.,1974; Волков В.В., 1989; Ченцова Е.В., 1999; Макаров П.В.,2003; Дадашева З.Р., 2004).

Поэтому обеспечение полноценного восстановительного процесса при травматических повреждениях органа зрения сохраняет свою актуальность. (Мармур Р.К., 1976; Майчук Ю.Ф.,1977-2006; Исаева Р.Т., 1980; Малаян A.C., 1983, 1987; Лебехов П.И., 1989; Ибадова С.И., 1989; Суркова В.К.,1994; Гундорова P.A., 1997-2006; Егоров Е.А.,1999; Nishida Т.,1983).

Большой интерес представляет разработка методов лечения травм глаза, основанных на регуляции содержания оксида азота. Открытие свойств эндогенного оксида азота явилось одним из важнейших достижений биологии и медицины последних десятилетий. Оксид азота (N0) - биологический медиатор, который непрерывно образуется в организме при окислении аминокислоты L-аргинина ферментативным путем и участвует в регуляции многих физиологических процессов в организме, в том числе и в регуляции раневого процесса (Ванин А.Ф., Шехтер А.Б., 80-е годы и по наст, время; Нероев В .В. с соавт., 1997 - по наст, время; Murad F., 1977, Furchgott R., 1980, Ignarro L., 1987). Феномен биостимулирующей активности NO-содержащего газового потока (NO-СГП), вырабатываемого воздушно-плазменным аппаратом «Плазон», позволил дать теоретическое экспериментальное и

клиническое обоснование принципиально нового направления в медицине -NO-терапии (Шехтер А.Б., Пекшев A.B., Кабисов Р.К., Грачёв C.B., 2001), однако возможности применения этого метода в офтальмологии не исследованы.

Целью настоящей работы явилось экспериментально-клиническое изучение возможности применения оксида азота в газовом потоке для повышения эффективности комплексного лечения травматических повреждений переднего отрезка глазного яблока.

Задачи

1. Провести анализ характерных особенностей травматических повреждений переднего отрезка глаза по архивным данным с определением причин развития осложнений и их исходов у пациентов, получавших традиционное лечение

2. Изучить влияние газового потока, содержащего различные концентрации NO, на состояние структур неповреждённого глазного яблока (в эксперименте).

3. Изучить репаративное действие оксида азота в газовом потоке при лечении эрозии и проникающих ранений роговицы (в эксперименте).

4. Определить возможность использования метода NO-терапии при лечении ожоговой ишемии коньюнктивы (в эксперименте).

5. Экспериментально установить возможность использования метода NO-терапии при лечении химического ожога роговицы.

6. Исследовать механизм действия оксида азота в газовом потоке путём изучения его влияния на протеиназно-ингибиторный баланс и антиокислительную активность в слёзной жидкости в норме и при различных видах травм глаза (в эксперименте).

7. На основе экспериментальных исследований разработать базовые принципы применения оксида азота при лечении травматических повреждений глазного яблока.

8. Провести анализ эффективности применения метода NO-терапии в комплексном лечении травматических повреждений переднего отрезка глаза (клиническая апробация): при непроникающих и проникающих ранах роговицы, ожогах конъюнктивы и роговицы

9. Обосновать перспективность использования метода ЫО-терапии в лечении травм органа зрения при массовых поражениях, полученных в чрезвычайных ситуациях.

10.Разработать технологию применения метода МО-терапии в комплексном лечении травматических повреждений глазного яблока.

Работа выполнена на основании анализа архивного материала 28676 пациентов, экспериментальных исследований (411 кроликов) и клинических исследований (318 больных), проведенных в ФГУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Росздрава.

В работе использованы клинические, биохимические, патофизиологические методы исследования.

Научная новизна Разработано новое направление консервативного лечения в офтальмотравматологии - ЫО-терапия.

- Впервые предложен и апробирован новый метод лечения травм глаза, основанный на комплексной регуляции раневого процесса с применением оксида азота.

- Впервые проведен статистический анализ характерных особенностей травматических повреждений переднего отрезка глаза с определением причин развития осложнений и их исходов у пациентов, получавших традиционное лечение.

- Впервые изучено влияние газового потока, содержащего оксид азота, на состояние тканевых структур глаза, тонус сосудов конъюнктивы, биохимические показатели слёзной жидкости (рН, активность лактатдегидрогеназы (ЛДГ), протеиназно-ингибиторный баланс, антиокислительную активность) в норме и при различных видах травм глаза.

- Впервые установлено, что после воздействия на глаз газовым потоком, содержащим оксид азота, во внутренних структурах глаза повышается содержание N0.

- Впервые показано, что воздействие газового потока, содержащего оксид азота в небольших концентрациях (300 ррм), в течение непродолжительного времени (до 30 секунд) вызывает продолжительное (от 24 до 96 часов) расширение сосудов конъюнктивы с раскрытием нефункционирующих резервных капилляров. Воздействие более высоких концентраций оксида азота (750 ррм) приводит к спазму сосудов конъюнктивы (в течение трёх часов).

- Впервые установлено усиление репаративных процессов при лечении травм глаза с применением оксида азота в газовом потоке.

- Впервые подобраны оптимальные режимы воздействия N0 для разных видов травматического повреждения глаза - эрозий роговицы, проникающей раны, ожога роговицы, постожоговой ишемии конъюнктивы.

- Впервые изучено влияние газового потока на состояние протеиназно-ингибиторного баланса и антиокислительной активности в слёзной жидкости при травмах глаза и доказано, что N0 влияет на протеиназно-ингибиторный баланс в слёзной жидкости при проникающих ранениях роговицы и ожоговой болезни, в связи с чем оказывает воздействие на всех стадиях раневого процесса.

- Впервые проведено гистологическое исследование влияния N0 в газовом потоке на структуры глаза в норме и при травмах глаза.

Экспериментально доказана:

■ эффективность использования оксида азота в газовом потоке при лечении эрозий, непроникающих и проникающих ран роговицы.

■ эффективность использования оксида азота в газовом потоке при лечении ожоговой ишемии конъюнктивы и ожога роговицы.

- Впервые экспериментально показана эффективность применения МО-терапии, её влияние на биохимические показатели слезной жидкости в комплексном применении с гордоксом и эмоксипином при лечении ожоговой травмы глаз.

- Впервые на основе экспериментальных исследований разработаны базовые принципы применения метода МО-терапии для лечения травматических повреждений глазного яблока.

- Впервые проведен анализ эффективности применения метода N0-терапии в комплексном лечении травматических повреждений переднего отрезка глаза - при непроникающих и проникающих ранах роговицы, ожоговой травме.

- Впервые разработана научно обоснованная система патогенетически направленного медикаментозного лечения травматических повреждений переднего отрезка глаза с применением оксида азота на основе экспериментальных, клинических, биохимических, патофизиологических исследований.

- Впервые разработаны алгоритмы, включающие применение метода N0-терапии, при лечении травм органа зрения в экстремальных ситуациях.

- Первые положительные результаты использования метода Ж)-терапии в клинике открывают перспективы для проведения дальнейших исследований в этом направлении,

Практическая значимость

- Разработан новый эффективный метод лечения травм глаза с применением оксида азота в газовом потоке.

- Доказана эффективность применения оксида азота в газовом потоке в комплексном лечении непроникающих и проникающих ран глаза, ожоговой травмы.

- >Ю-терапия является оригинальной отечественной разработкой, которая осуществляется с помощью воздушно-плазменного аппарата «Плазон» -генератора экзогенного N0 из атмосферного воздуха, а использование N0-содержащих газовых потоков впервые в мире позволило осуществить в офтальмологии локальную терапию, доставляя необходимое количество экзогенного N0 непосредственно на повреждённые участки глазного яблока.

-Применяемый для лечения метод МО-терапии можно использовать в широкой клинической практике: амбулаторно, в условиях стационара, а также при чрезвычайных ситуациях, т.к. аппарат "Плазон" не требует стерилизации, расходного материала, мобилен, автономен, надежен и прост в эксплуатации.

- Разработана тактика медикаментозной реабилитации травматических повреждений глазного яблока, включающая МО-терапию.

- За счёт внедрения в практику нового метода КО-терапии в комплексном лечении травматических повреждений глазного яблока повышена эффективность лечения непроникающих, проникающих ранений, ожоговой травмы глазного яблока.

- Сокращена общая длительность лечения травм органа зрения за счёт ускорения процесса регенерации и сокращения частоты возникновения и тяжести осложнений.

Положения диссертационной работы, выносимые на защиту:

1. На основе многофакторного анализа травматических повреждений переднего отрезка глаза показано, что при лечении традиционными методами неудовлетворительные результаты лечения обусловлены недостатком методов эффективной терапии, направленной на ускорение регенеративных процессов и восстановление микроциркуляции, а также несвоевременностью оказания неотложной офтальмологической помощи

2. Предложен и апробирован новый метод лечения травм глаза, основанный на комплексной регуляции раневого процесса с применением оксида азота

3. Установлены биостимулирующие дозы оксида азота в газовом потоке, которые не оказывают повреждающего воздействия на ткани и структуры глазного яблока, не вызывают изменения протеиназно-ингибиторного баланса и антиокислительной активности слезы неповреждённых глаз кроликов

4. Применение ЫО-терапии значительно ускоряет заживление эрозии роговицы, установлен оптимальный режим лечения

5. Установлено положительное влияние КО-терапии на репаративные процессы, на формирование узкого и компактного рубца, близкого по структуре к интакгной строме роговицы при лечении проникающих ран роговицы, установлен оптимальный режим применения

6. При воздействии на проникающую рану роговицы предлагаемые режимы КО-терапии оказывают дозозависимое действие на протеиназно-ингибиторный баланс слезы: в ранние сроки увеличивают активность трипсиноподобных

протеиназ и уровень ингибитора протеиназ а2-макроглобулина. На антиокислительную активность слезы предлагаемые режимы воздействия не оказывают

7. При постожоговой ишемии конъюнктивы оксид азота в газовом потоке способствует улучшению микроциркуляции и восстановлению сосудов в зоне ишемии, установлен оптимальный режим воздействия: время экспозиции, сроки и кратность воздействия

8. При воздействии на ишемизированную конъюнктиву ЫО-СГП с экспозицией 15 секунд в слёзной жидкости происходит более раннее, по сравнению с нелеченными животными, повышение трипсиноподобной активности, отмечены самые высокие значения антитриптической активности и уровня схг-макроглобулина. Показано положительное влияние МО-терапии на характер изменения антиокислительной активности слезной жидкости при лечении ожоговой ишемии конъюнктивы

9. На основании результатов оценки клинической картины течения ожоговой ишемии конъюнктивы и полученных биохимических данных доказано, что лечение щелочного ожога глаз целесообразно проводить последовательно - в течение первых трех суток после травмы применять МО-терапию по отработанной схеме с одновременным использованием эмоксипина, и последующим применением гордокса

Ю.Показано, что МО-терапия при ожоге роговицы способствует ускорению репаративных процессов, предотвращению образования глубоких язв и перфорации роговицы, нормализации микроциркуляции, усилению дегидратации поврежденных тканей, снижению интенсивности воспалительного процесса, оказывает положительное влияние на характер изменения протеиназно-ингибиторного баланса слезной жидкости, в связи с чем быстрее оказывает лечебный эффект. Установлен оптимальный режим применения МО-терапии

11.Клинические испытания показали, что применение МО-терапии в комплексном лечении травм органа зрения способствует снижению интенсивности воспалительного процесса, улучшению микроциркуляции и восстановлению

сосудов в зоне ишемии конъюнктивы, ускорению регенерации, что позволяет избежать тяжёлых осложнений и сократить сроки реабилитации

12. С целью создания эффективной системы оказания офтальмологической помощи и ранней реабилитации пострадавших в условиях массовых санитарных потерь, разработаны алгоритмы медикаментозных мероприятий при травматических повреждениях глазного яблока, включающие применение N0- терапии

13. Разработана новая технология в комплексном лечении травматических повреждений переднего отрезка глаза с применением NO-терапии.

Внедрение результатов работы в практику На основании проведенных экспериментальных исследований в ФГУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Росздрава комитетом по новой технике Министерства Здравоохранения РФ выдано разрешение на проведение медицинских испытаний стимулятора воздушно-плазменного СКСВП/ N0-01 «Плазон» (протокол № 4 от 10 апреля 2003г.). Проведены клинические испытания в Отделе травм органа зрения, реконструктивной и пластической хирургии, в Отделе экстренной неотложной помощи ФГУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Росздрава.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 76 работ (в том числе 11 в иностранных изданиях), получено 5 патентов РФ, издано 4 пособия для врачей.

Апробация работы Основные положения работы доложены и обсуждены на научно-практических конференциях: «Повреждения органа зрения» (Суздаль, 1992), «Клиника и лечение повреждений глаз при экстремальных и криминальных ситуациях» (Суздаль, 1993), «Повреждения глаз в экстремальных ситуациях» (Москва, 1995), «Ожоги глаз и их последствия» (Москва, 1997), «Клинико-инструментальные и физические методы диагностики и лечения посттравматических изменений органа зрения» (Москва, 1998), «Теоретические и клинические исследования как основа медикаментозного и хирургического лечения травм органа зрения» (Москва, 2000), «Современные технологии в

диагностике и хирургическом лечении осколочных ранений глаза и орбиты» (Москва, 2001), «Теоретические аспекты, клинический опыт и проблемы применения экзогенного оксида азота в медицине (NO-терапия)» (Москва, 2001), «Современные технологии в диагностике и хирургическом лечении осколочных ранений глаза и орбиты» (Москва, 2001), на III интернациональном симпозиуме по глазной травме (Мексика.1993), на международном съезде офтальмологов (Амстердам, 1998), на XV интернациональном конгрессе офтальмологов (Женева, 2002), на VII интернациональном симпозиуме травм глаза (Рим, 2006), а также на Учёном совете 2001, 2004гг., на межотделенческой конференции 2004г., и 24 ноября 2006 года - апробация диссертации в ФГУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Росздрава.

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 345 страницах машинописного текста, состоит из введения, 9 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы.

Работа содержит 65 таблиц, 53 рисунка, 138 фотографий. Список литературы включает 467 источников, из них 243 отечественных и 224 иностранных авторов.

Диссертация выполнена в отделе травм органа зрения, реконструктивной хирургии и глазного протезирования (рук. - Академик РАЕН, д.м.н., проф. P.A. Гундорова) и в отделении патофизиологии и биохимии (рук. - д.б.н. проф. Н.Б. Чеснокова) ФГУ «Московсковский НИИ ГБ им. Гельмгольца» Росздрава (директор - заслуженный деятель науки РФ, заслуженный врач РФ, Академик Академии Военных наук, д.м.н., профессор В.В.Нероев). Аппарат «Плазон» предоставлен НИИ энергетического машиностроения МГТУ им. Н.Э. Баумана (директор - к.тех.н. Крылов В.И., разработчик - к.т.н. Пекшев A.B.).

Экспериментальные исследования проведены совместно с аспирантами отдела травм органа зрения, сотрудниками отдела патофизиологии и биохимии ФГУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Росздрава. Гистологические исследования проведены совместно с кафедрой экспериментальной патоморфологии ММА им. И.М. Сеченова (зав.кафедрой профессор Шехтер А.Б.), определение

содержания N0 в средах глаза с профессором Ваниным А.Ф. и к.х.н. Микояном В.Д. (институт химической физики РАН РФ). Исследование дистанционной термографии проведено совместно с отделом онкологии и радиологии ФГУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» (Руководитель отдела проф. Саакян C.B.)

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Характеристика клинического материала

Работа основана на анализе клинических данных за период 1991-2003 годы (28676 больных), клиническая апробация влияния NO-терапии на заживление травм глаза проведена у 318 больных.

Больные были разделены на 2 группы.

В контрольную группу вошли пациенты, которым проводили лечение по традиционным методикам, изложенным в диссертациях сотрудников Института:

- 27700 пациентов, получавших лечение амбулаторно в отделении экстренной неотложной помощи с непроникающими ранениями, из них 22600 пациентов с инородными телами роговицы, 2918 больных с эрозиями роговицы (из них 62 больных (3.1%) - рецидивирующие), 2182 (3.5%) - с ожогами (566 из них 1 степени),

- 565 пациентов с проникающими ранениями роговицы, получавших лечение в отделе травм,

- 179 больных с ожоговой травмой глаз различной степени тяжести, находившихся на лечении в отделе травм органа зрения.

Основную группу составили пациенты, находившиеся на амбулаторном лечении в отделении экстренной неотложной помощи (143 пациента), пациенты с проникающими ранениями (96 пациентов) и ожогами (79 пациентов, 91 глаз), получавшие лечение в отделе травм органа зрения с 2003 по 2006 годы. В этой группе больных в схему традиционного лечения был включён новый метод -NO-терапия.

Клиническими критериями оценки течения травматического процесса

являлись: выраженность и длительность воспалительной реакции, сроки завершения эпителизации, при ожоговой ишемии - сроки восстановления микроциркуляции сосудов конъюнктивы, качество сформированного рубца при проникающих ранениях роговицы, сроки заживления и острота зрения повреждённого глаза при выписке. Оценку результатов лечения пациентов с эрозиями роговицы производили планиметрическим методом.

Характеристика экспериментального материала

В работе использовано 411 кроликов породы шиншилла массой 2,5-3 кг. Работа состоит из 5 частей.

Определение влияния различных доз оксида азота в газовом потоке на состояние тканей и структур неповреждённого глазного яблока и подбор оптимальных доз и режимов, не оказывающих местноразражающего действия на глаз проведено на 127 кроликах (254 глазах) (табл.1).

Таблица 1.

Схема эксперимента по определению оптимальных доз NO-СГП (распределение по

сериям)

Сер ия Влияние NO-СГП на. Группа Режим воздействия NO-СГП

I тонус сосудов конъюнктивы и сетчатки однократное воздействие Конц NO 300,750ррт, экспозиция 10,20 и 60 секуд

многократное воздействие

II тонус сосудов конъюнктивы по сравнению с теплодинамическим действием воздушного потока

III рН слезы Концентрация N0 750 ррт, экспозиция 20, 60 секунд

рН воды Концентрация N0 750 ррт, экспозиция 30, 60, 90 секунд Концентрация N0 >6000 ррт, экспозиция 60 секунд

IV активность ЛДГ слезы однократное воздействие многократное воздействие Конц N0 300,750 ррт, экспозиция 20 и 60 секунд

V Содержание N0 во внутренних средах глаза воздействие на роговицу Конц N0 2250 ррт, экспозиция 120 секунд

воздействие на склеру

VI вгд однократное воздействие многократное воздействие Конц N0 750,2250 ррт, экспозиция 20, 60 секунд

VII Состояние тканевых структур глаза при многократном применении (гистологическое исследование) Конц. N0 300, 750 ррт, экспозиция 20, 60 секунд

Биохимические исследования проведены в 138 образцах слезной жидкости,

в 8 образцах влаги передней камеры и 8 образцах стекловидного тела.

Морфологическое изучение тканей глаза после воздействия NO-содержащим газовым потоком проведено на 9 кроликах (18 глазах).

Определение влияния различных доз оксида азота в газовом потоке на заживление эрозии роговицы, моделируемой путём механического удаления эпителия в центральной области роговицы, диаметр эрозии - 7мм, проводили на 47 кроликах (94 глазах). Эксперимент был разделён на 5 серий в зависимости от режима применения NO-СГП. В этом эксперименте подбирали экспозицию (от 5 до 60 секунд), сроки и кратность воздействия.

Площадь эпителиального дефекта регистрировали планиметрическим методом после окрашивания роговицы 2% раствором флюоресцеина через 5, 11, 21, 25, 29, 32, 41, 45, 49, 52, 68 и 72 часа после нанесения раны. Регистрировали время заживления эрозии (ч), рассчитывали скорость эпителизации (мм2/час) в различные периоды заживления.

Определение влияния различных доз оксида азота в газовом потоке на заживление проникающей раны роговицы, моделируемой путём нанесения алмазным лезвием раны в центральной части роговицы длиной 3 мм, проводили на 72 кроликах (144 глазах).

В опытной группе на передний отрезок глаза воздействовали NO-СГП с концентрацией 300 ррт 3 раза в течение заживления - сразу после ранения, через сутки и 2 суток. Эксперимент был разделен на 5 серий в зависимости от времени экспозиции (10-120 секунл)

Оценку клинических проявлений при проникающей ране роговицы проводили на 1,3, 7, 14, 21 и 30 сутки после ранения в условных баллах по следующим признакам: отделяемое из конъюнктивальной полости, гиперемия конъюнктивы, адаптация краёв раны, отек роговицы, наличие сжссудативной реакции в передней камере.

Проведено биохимическое исследование 298 образцов слезной жидкости, взятой до нанесения проникающей раны роговицы и на 1, 3, 7, 14, 21, 28 сутки после нее.

Морфологическое исследование проведено на 40 глазах кроликов на 3, 7, 14 и 30 сутки.

Определение влияния различных доз оксида азота в газовом потоке на заживление ожоговой ишемии конъюнктивы без и в комбинации с гордоксом или эмоксипином проведено на 87 кроликах (174 глазах). Эксперимент разделен на 4 серии. В первой серии нами разработана модель ожоговой ишемии конъюнктивы (патент), которая воспроизводится путём аппликации в течение 40 секунд хлопчатобумажного диска диаметром 7мм, пропитанного раствором 10% ИаОН. При этом 1А часть диска располагают на роговице, а % части диска - на конъюнктиве. Во второй серии исследовано влияние различных доз оксида азота в газовом потоке (экспозиция от 15 до 60 секунд) на течение ожоговой ишемии конъюнктивы. В третьей серии на 19 кроликах (38 глазах) исследовано комплексное применение оксида азота и ингибитора протеиназ (гордокса) для лечения ожоговой ишемии конъюнктивы. В четвёртой серии на 22 кроликах (44 глазах) исследовано комплексное применение оксида азота и эмоксипина для лечения ожоговой ишемии конъюнктивы.

Клиническую оценку течения ожогового процесса глаз проводили по бальной системе на 1, 2, 3, 4, 7, 10, 14, 21 сутки по 10 критериям: гиперемия конъюнктивы, отделяемое, отёк коньюнктивы, площадь ищемии и цвет конъюнктивы в зоне ишемии, густота сосудов в зоне ишемии и краевой петлистой сети в зоне лимба, интенсивность помутнения роговицы, васкуляризация роговицы, симблефарон, изъязвление роговицы.

Исследование проведено с использованием ампульного раствора (100 000 КИЕ в 10 мл) препарата гордокс (Гедеон Рихтер, Венгрия) в виде инсталляций 4 раза в день в течение 14 дней и эмоксипина 1% (ОАО «Синтез» г.Курган) в виде инсталляций 3 раза в день в течение 21 дня.

Калиброметрия микрососудов конъюнктивы проведена на 17 (34 глаза) кроликах.

Проведено биохимическое исследование 187 образцов слёзной жидкости, взятой до нанесения химического ожога конъюнктивы и роговицы, на 1,3, 7,14, 21,28 сутки после него.

Определение влияния различных доз оксида азота в газовом потоке на заживление ожога роговицы, моделируемого путём аппликации в течение 40

секунд хлопчатобумажного диска диаметром 7мм, пропитанного раствором 10% NaOH, на центральную часть роговицы, проводили на 70 кроликах (140глазах). Эксперимент был разделен на 6 серий в зависимости от концентрации NO-СГП (300, 750 ррш), времени экспозиции (20,60 секунд), числа воздействий (4-21).

Клиническую оценку течения ожогового процесса глаз проводили по бальной системе на 3, 7, 10, 14, 21 и 28 сутки по 12 критериям: отек век, гиперемия конъюнктивы, отделяемое, инъекция глазного яблока, длина и густота сосудов роговицы, интенсивность инфильтрата, отек роговицы, площадь и глубина дефекта роговицы, наличие экссудата в передней камере.

Биохимические исследования проведены в 138 образцах слезной жидкости. Морфологические исследования проведены на 24 энуклеированных глазах кроликов.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Источник NO-содержащего газового потока

В качестве источника NO-содержащего газового потока применяли медицинский воздушно-плазменный аппарат "Плазон". Принцип действия аппарата основан на электрохимической реакции, когда под действием электрической дуги из атмосферного воздуха образуется плазма. Охлаждение плазмы до 35-40°С приводит к образованию газового потока, специфической составляющей которого является оксид азота (NO), при этом содержание других газов соответствует их нормальному содержанию в атмосфере. Высокая температура реакции (3000°С) обеспечивает стерильность потока, что является одним из преимуществ данного аппарата. Концентрация оксида азота в газовом потоке зависит от расстояния выходного канала манипулятора аппарата до объекта воздействия. Расстояние, на котором NO-содержащий газовый поток оказывает терапевтический эффект, установлено эмпирическим путем и составляет 200 мм до объекта воздействия (Шехтер А.Б., 2000). С помощью газового анализатора "КМ 9006 Quintox" была вычислена зависимость между расстоянием и концентрацией оксида азота. Так, на расстоянии 200мм

содержание оксида азота (NO)- 300 ррш. (particles per million - количество частиц газа на 1 миллион частиц смеси газов, в которой этот газ находится).

Обследование пациентов с травмой органа зрения включало общепринятые офтальмологические, функциональные, лабораторные методы исследования.

Динамику заживления травматической патологии и оценку эффективности проводимого лечения оценивали с помощью дистанционной термографии. Исследование проводилось на фоне традиционного лечения, сразу после воздействия NO- терапии, через сутки, двое, трое, пять, семь суток после начала лечения. Исследования проводили с использованием прибора сканирующего типа- термографа АСА-780 М (Швеция).

Калиброметрию микрососудов конъюнктивы и сетчатки у кроликов проводили по негативам на стереокомпораторе "ЗОМЗ". Диаметр сосудов измеряли по крайним границам заполняющего их столба крови.

Концентрацию N0 во влаге передней камеры определяли до и после воздействия высокой концентрации N0 в потоке (2250 ррт в течение 120 сек) на роговицу, в стекловидном теле - до и после воздействия газовым потоком на склеру методом электронного парамагнитного резонанса (ЭПР) с использованием "ловушек" N0, представляющих комплексные соли железа. "Ловушки" оксида азота вводили либо в переднюю камеру, либо в стекловидное тело перед воздействием. Сразу после обработки глаз NO-СГП отбирали образцы влаги передней камеры и стекловидного тела и помещали в жидкий азот.

Измерение pH слезы проводили с помощью индикаторной бумаги "Phan" (фирма "Cheraapol") и рН-метра "рН-150".

Для оценки цитотоксического действия NO-СГП на клетки поверхностного эпителия роговицы и конъюнктивы исследовали активность лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в слезной жидкости кроликов. Активность ЛДГ определяли с помощью диагностического набора "Согшау LDH-4" (Германия). Метод был адаптирован для исследования микроколичеств слезной жидкости.

Активность трипсиноподобных протеиназ (ТП), антитриптическую активность (ATA) и уровень а2- макроглобулина (а2-МГ) определяли

ферментативным методом, применяя в качестве субстрата Ы-бензоил-БЬ-аргинин-р-нитроанилид (БАПНА), для измерений использован анализатор РР-9 (ЬаЬ5уз1егш, Финляндия).

Измерение общей антиокислительной активности (АОА) слезной жидкости проводили хемилюминесцентным методом с использованием модельной системы гемоглобин-Н202-люминол (Гулидова О.В.с соавт.1999). Измерения проводили на хемилюминометре "Биотокс-7" (НПО Энергия).

Морфологические исследования. Энуклеированные глаза кроликов фиксировали в 10% растворе формалина, через 10 суток вырезали полоску роговицы (кольцо) по всему периметру на уровне зрачка и выхода зрительного нерва по центру глаза с цилиарным телом и радужкой с обеих сторон. После заливки полоски в парафин изготовляли серийные срезы толщиной 4-5 мкм, окрашивали гемотоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван-Гизону.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ АНАЛИЗ ПРИЧИН ОСЛОЖНЕНИЙ И НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ИСХОДОВ ТРАВМ

ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА

В отдел экстренной неотложной помощи за период 2001-2003 годы обратились 58.5% пациентов с травматической патологией, из них 27700 пациентов получали лечение в амбулаторных условиях. У 81.6% пациентов были обнаружены и удалены инородные тела роговицы, у 10.5% - эрозии роговицы и у 7.9% - ожоги.

Анализ показал, что у 87.4% пациентов при обращении в Институт уже наблюдались осложнения, в большинстве случаев, явившиеся результатом неэффективного лечения: у 44.2% пациентов определялось наличие инфильтрата на роговице, у 25.1% - кератита, у 15.1% пациентов определялась эрозия роговицы с наличием ирита или иридоциклита, у 3.1% пациентов эрозии носили рецидивирующий характер, у 0.5% пациентов развилась язва роговицы, что потребовало экстреннойгоспитализации.

Традиционное лечение, проводимое у пациентов с осложнённым течением, в 84% случаев являлось недостаточным для быстрого восстановления регенераторных функций, что оказало влияние на исход травмы (частичное или

полное помутнение роговицы, язва роговицы и т.д.), длительную нетрудоспособность пациентов.

При неосложнённой травматической патологии роговицы (ожоги 1 степени, эрозии, поверхностно расположенные инородные тела, удалённые в ранние сроки после травмы (9%)) на фоне традиционно проводимого лечения выздоровление с полным восстановлением прозрачности роговицы и зрительных функций наступало на 5-7 сутки. В 77.8% случаев процесс завершался на 7-14 сутки восстановлением полной прозрачности роговицы, в 21.7% - лёгким помутнением, в 0.5% - более насыщенным помутнением. У больных, обратившихся в поздние сроки (месяц и более) после травмы, в 0.3% случаев наблюдалось десцеметоцеле, что потребовало экстренной госпитализации и хирургического вмешательства.

Анализ 565 пациентов с проникающими ранениями, получавших лечение в отделе травм органа зрения в период с 1997-2001гг., показал, что проводимое высококвалифицированное хирургическое и медикаментозное лечение дало удовлетворительные функциональные результаты с остротой зрения 0.3 и выше только у 37.6% пациентов. У 28.8% пациентов острота зрения была значительно снижена за счёт патологии роговицы - грубых проникающих рубцов, дистрофических процессов, 10.1% пациентам была проведена кератопластика в связи с травматическими бельмами роговицы.

Проведён анализ результатов лечения 179 пациентов с ожогами глаз (тяжёлые ожоги составили 39.5%, средней тяжести - 34.5%, особо тяжёлые имели место в 17% случаев, лёгкие поражения выявлены у 9% пациентов).

У больных с лёгкими ожогами полное восстановление прозрачности эпителия роговицы и исчезновение конъюнктивальной инъекции наступало, как правило, на 5-7 сутки после начала лечения. Однако на глазах, где на парном глазу был ожог средней или тяжёлой степени, острота зрения была в пределах 0.5-0.8 в течение 1-1.5 месяцев.

У пациентов с ожогом средней тяжести эпителизация роговицы на фоне традиционного консервативного лечения завершалась в большинстве случаев (79.1%) к 4-11 дню после травмы с восстановлением остроты зрения до 0.5-1.0

на 73% глаз. Отёк роговичного эпителия после завершения эпителизации имел место на 22.9% глаз и полностью исчезал в течение последующих 5-7 дней. В связи с длительным отсутствием эпителизации отёк стромы имел место на 5.2% глаз. Полное восстановление зрения поражённого глаза наступало в течение 34 недель.

При ожогах тяжёлой степени только у 12% пациентов послеожоговый период протекал без осложнений, у этих пациентов не было тяжёлого поражения кожи век и повреждения парного глаза. У 88% пациентов отмечалось осложнённое течение посправматического периода, из них у 54.5% пациентов развилась персистирующая эрозия роговицы, у 20% -изъязвление роговицы, у 3.6% - перфорация роговицы, у 27.3% -васкуляризированное бельмо роговицы, у 11% - осложнённая катаракта, 6.4% -офтальмогипертензия, 6.4%- гипопион. Всем пациентам проводилось традиционное медикаментозное лечение. Чаще всего развитие гипопиона сопровождалось ишемией, некрозом и изъязвлением конъюнктивы лимбальной зоны. Формирование грубого васкуляризированного бельма в первые недели после тяжёлой ожоговой травмы происходило на фоне персистирующей эрозии роговицы. Полная эпителизация роговицы в течение 1 недели стационарного лечения наступила в 6.6% случаев, в течение 2 недели - 46.7%, в течение 3-4 недель - в 46.7%. Острота зрения травмированного глаза при выписке в 20% составила 0.05-0.09, в 33.3% - в пределах 0.01-0.04, в 13.4% достигала счёта пальцев у лица и у 33.3% - правильной проекции света.

Анализ осложнённого течения ожогового процесса показал, что длительное нарушение микроциркуляции в повреждённых тканях, сохранение эпителиального дефекта с возможным наличием ишемии коньюнктивы, приводит к развитию персистирующей эрозии, формированию изъязвления и перфорации роговицы, васкуляризированного бельма, и в последующем к значительной потере зрения и инвалидизадии.

Таким образом, принятые в Институте патогенетически ориентированные традиционные консервативные методы лечения травмы глаз оказывают высокий лечебный эффект, который однако оказывается недостаточным для

предотвращения возникновения осложнений в связи с отсутствием эффективных способов своевременного снятия воспаления, восстановления микроциркуляции и стимуляции процессов регенерации.

Для определения возможности использования метода МО-терапии в лечении травм глаза проведены экспериментальные исследования.

ИССЛЕДОВАНИЕ ВЛИЯНИЯ 1ЧО-СОДЕРЖАЩЕГО ГАЗОВОГО ПОТОКА НА СОСТОЯНИЕ ТКАНЕЙ И СТРУКТУР НЕПОВРЕЖДЁННОГО ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА

КРОЛИКОВ

Нами показано, что оксид азота в газовом потоке оказывает выраженное статистически достоверное влияние на тонус сосудов конъюнктивы, которое зависит от экспозиции и концентрации оксида азота в газовом потоке. Воздействие низкими дозами (300 ррш в течение 60, 20 и 10 сек.; 750 ррш в течение 20 сек.) вызывает вазодилятацию с раскрытием нефункционирующих резервных капилляров в течение 24-96 часов (Рис.1). Применение высокой дозы (750 ррш в течении 60 сек.) вызывает резкий спазм сосудов и ведет к ишемии конъюнктивы в течение 3 часов. Исследованные дозы ИО-СГП на сосуды сетчатки подобного воздействия не оказывают.

Рис.1. Изменение диаметра сосудов конъюнктивы после однократного воздействия МО-СГП при концентрации N0 300 ррш (400 мг/м3). р< 0,05.

Ш о

и

о о и к

I

СХ

250 200 -150 -Ю0| 50 0-1

К10-СГП 300 ррт

А

--А-

""■А-*'

-ЗООррт 60с -ЗООррт 20с ЗООррт 10с • 100%

0,08 0,25 0,5

24 48 72

Часы

Установлено, что воздействие газовым потоком, содержащим оксид азота с концентрацией 300 ррш и экспозицией 15 секунд, вызывает снижение ВГД на 1-2 мм рт. ст. в течение 4 часов, при других экспозициях - изменений уровня офтальмотонуса не происходит.

На основании того, что под воздействием МО-СГП в больших дозах на переднюю поверхность глаза обнаружено увеличение содержания оксида азота во влаге передней камеры, на склеру - в стекловидном теле, мы полагаем, что эффекты МО-терапии связаны с увеличением содержания N0 в тканях.

Оксид азота в газовом потоке, в исследуемых концентрациях (300 ррт, экспозиция 20 и 60 сек) не влияет на рН, протеиназно-ингибиторный баланс и антиокислительную активность в слезной жидкости.

Однократное воздействие изучаемых доз МО-СГП не оказывает цитотоксического влияния, оцениваемое по активности ЛДГ в слезе, а многократное - вызывает постепенное нарастающее дозозависимое цитотоксическое действие, которое носит обратимый характер, но по интенсивности не превышает эффекта от однократной инстилляции 30% раствора альбуцида.

При гистологическом исследовании тканей глаза после многократного воздействия (21 день) N0-00держащим газовым потоком с высокой концентрацией (750 ррш), экспозицией (20 секунд) дистрофических и деструктивных изменений не выявлено.

Таким образом, дозы М)-СГП, предлагаемые нами в качестве терапевтических, не оказывают местнораздражающего воздействия. Установлена оптимальная концентрация N0 для воздействия на глаз - 300 ррш.

ВЛИЯНИЕ ОКСИДА АЗОТА В ГАЗОВОМ ПОТОКЕ НА ЗАЖИВЛЕНИЕ ЭРОЗИИ РОГОВИЦЫ

Экспериментальное исследование

Проведенные нами исследования на модели эрозии роговицы у кроликов, в которых изучали влияние различных доз и сроков воздействия МО-СГП на заживление эрозии, позволили установить наиболее эффективный режим МО-терапии: двукратное воздействие с экспозицией 10 секунд - в ближайшие 8

часов после травмы и через сутки. При таком режиме лечения время закрытия эпителиального дефекта сокращается на 10.6 часов.

Анализ влияния КО-терапии на скорость закрытия эпителиального дефекта в различные периоды этого процесса позволяет полагать, что сокращение сроков заживления происходит за счёт ускорения миграции и пролиферации эпителия.

Лечение больных с эрозиями роговицы с применением метода Ж)-терапии

Нами проведено клиническое исследование влияния включения метода ИО-терапии в комплексное лечение больных с эрозиями роговицы различной этиологии, поступивших в отделение экстренной неотложной помощи за период 2003 - 2006гг.

Пациенты были разделены на 2 группы: в 1 группе - контрольной (52 пациента) лечение посттравматической патологии проводилось традиционными методами, во 2 группе - основной (52 пациента) на фоне традиционных методов применялась МО-терапия.

Таблица №2. Распределение больных по этиологии травмы роговицы.

группы Эрозия Инородное тело Ожог

контрольная 12 36 4

основная 12 36 4

Итого 24 72 8

Учитывая давность травмы, площадь и глубину повреждения роговицы, выраженность воспалительной реакции и основываясь на данных экспериментальных исследований, нами была составлена схема лечения для каждого больного: определена экспозиция и кратность сеансов N0 - терапии на фоне проводимого традиционного лечения.

Клинические наблюдения показали, что воздействие N0 - терапии с экспозицией 10-15 секунд 2-х или 3-х - кратно (сразу после удаления ИТ из роговицы, на 2 - 3 сутки) уменьшает отёк роговицы, способствуют быстрому очищению раневой поверхности роговицы от окислов металла, сокращает сроки эпителизации эрозии. Полная эпителизация роговицы в опытной группе

при поверхностном повреждении без инфильтрата, наступила на 2 - 3 дня раньше, чем в 1 группе - получавшей традиционное медикаментозное лечение. У больных с наличием инфильтрата в 1 группе эпителизация наступила в среднем на 7-8 сутки, во 2 группе - на 4-5 сутки. Полное восстановление прозрачности роговицы и зрительных функций в 1-ой группе в среднем отмечалось на 5-7 сутки, в основной группе - на 3-5 сутки.

При проведении термографии у 5 больных с тотальной эрозией роговицы локальная температура в зоне ранения была повышена на 1-1.5 градуса. На фоне проводимого лечения с применением метода N0- терапии температура роговицы в зоне ранения восстановилась на 5-7 сутки и соответствовала температуре неповреждённой роговицы, у пациентов, получавших традиционную терапию, температура роговицы в зоне ранения восстановилась на 10-12 сутки

У 37 пациентов с непроникающими ранениями наблюдалось повреждение стромы роговицы. МО-терапия проводилась с экспозицией 10-30 секунд трёх или четырёхразово в зависимости от динамики заживления. Медленнее проходило заживление колотых инфицированных ран иглой, после удаления ногтя. Лечение этих больных проводили с разной экспозицией, начиная с 30 секунд, затем 20- и 10 секунд по мере заживления. Такой режим лечения дал лучшие результаты, выздоровление наступило на 5-7 сутки. Уже после первого сеанса N0- терапии пациенты субъективно отмечали уменьшение светобоязни и болезненности.

Таким образом, клинические наблюдения показали, что применение МО-терапии при эрозиях, травматических кератитах, непроникающих ранах роговицы следует проводить в кратчайшие сроки после травмы, дозировано (с экспозицией от 10 до 30 секунд) - в зависимости от площади и глубины повреждения роговицы, уменьшая дозировку по мере заживления, что способствует быстрому снятию воспаления, ускорению регенерации и сокращению периода реабилитации на 5-7 дней.

ВЛИЯНИЕ ОКСИДА АЗОТА В ГАЗОВОМ ПОТОКЕ НА ЗАЖИВЛЕНИЕ ПРОНИКАЮЩЕЙ РАНЫ РОГОВИЦЫ Экспериментальное исследование

Экспериментальные исследования показали, что влияние МО-терапии на заживление раны роговицы зависит от применяемой дозы. Наилучший результат - быстрое и полноценное образование рубцовой ткани наблюдался при воздействии Ш-СГП с экспозицией 60-90 секунд один раз в день в течение первых трех суток после травмы. При этом режиме происходит уменьшение гиперемии конъюнктивы и отека роговицы, быстрое купирование фибринового выпота в передней камере, образование тонкого и нежного рубца в более ранние сроки после ранения по сравнению с контролем.

В работе впервые исследовано влияние газового потока, содержащего оксид азота, на протеиназно-ингибиторный баланс и антиокислительную активность слезной жидкости.

Рис. 2. Изменение активности схг-МГ в слезной жидкости кроликов в % от уровня активности у интактных животных при проникающей ране роговицы и влияние на нее N0-СГП р< 0,05

После нанесения проникающей раны роговицы в слезной жидкости

происходят существенные статистически достоверные изменения протеиназно-

ингибиторного баланса, зависящие от стадии процесса репарации.

Установлено, что под воздействием N0 (экспозиция 60-90 секунд) в слезе в

более ранние сроки, чем в контроле происходит увеличение трипсиноподобной

активности, что способствует более быстрому очищению раны. При этом также

более быстро и интенсивно повышается антипротеолитическая активность, что 26

важно для ограничения воспалительного процесса. Значительное увеличение активности ингибитора протеаз аг-макроглобулина уже на 1 сутки после травмы (Рис.2) является свидетельством ускорения и усиления макрофагальной реакции на травму под влиянием ЫО-СГП, что подтверждено в гистологических исследованиях. На антиокислительную активность слезы предлагаемые режимы воздействия не оказывают.

Морфологические исследования свидетельствуют, что под воздействием МО-СГП со временем экспозиции 60-90 секунд нормализуется микроциркуляция в тканях глаза, ослабевает воспалительная инфильтрация роговицы, активируется макрофагальная резорбция фибрина. Усиливается регенерация и дифференцирование эпителия и эндотелия, пролиферация кератобластов и заместительный фибриллогенез коллагена, что ведет к более быстрому формированию и созреванию рубцовой ткани на месте раневого дефекта и образованию тонкого рубца, приближающегося по архитектонике к строме роговицы.

Таким образом, воздействие МО-терапии на раневой процесс реализуется через её влияние на очищение раны, усиление макрофагальной реакции, более быстрое и полноценное созревание рубцовой ткани.

Лечение больных с проникающими ранениями с применением метода РЮ-терапии

Клинические исследования влияния МО-терапии на заживление проникающих ран проведены 96 пациентам, из которых с линейными проникающими ранами роговицы различной длины - 62 пациента, линейными корнеосклеральными ранами - 34 пациента. Острота зрения при поступлении у 54.1% пациентов была снижена до светоощущения, у 18.5% была ниже 0.1.

При использовании N0- терапии с экспозицией 60 секунд 1 раз в сутки в течение 3-5 дней функциональные результаты повысились, острота зрения 0.3 и выше с коррекцией при выписке определялась у 58.25%, в контрольной группе у 37.6% пациентов. Клинические исследования показали, что МО-терапия (3-х кратно с экспозицией 60 секунд) на фоне проводимого

традиционного медикаментозного лечения способствует быстрому снятию отёка в области ранения, купированию воспаления, сохранению прозрачности роговицы и, как следствие, в короткие сроки формированию нежного компактного рубца, что значительно снижает возможность развития различных осложнений, в том числе и посттравматического рубцового астигматизма.

Проведено термографическое обследование 5 больных с проникающим обработанным ранением роговицы в различные сроки после ранения. При исследовании на следующий день после ПХО раны роговицы локальная температура в зоне ранения была повышена на 1-1.5 градуса. Отмечено, что через 30 минут после каждого сеанса N0- терапии, температура в зоне ранения снижалась на 0.1-0.2 градуса, что соответствовало положительной динамике лечения. По результатам термографии на фоне проводимой МО-терапии при проникающем ранении роговицы через 5-7 дней температура в зоне ранения соответствовала температуре неповреждённой роговицы, что говорит об отсутствии воспаления в повреждённой зоне.

ВЛИЯНИЕ ОКСИДА АЗОТА В ГАЗОВОМ ПОТОКЕ И ЕГО КОМБИНАЦИИ С ГОРДОКСОМ ИЛИ ЭМОКСИПИНОМ НА ЗАЖИВЛЕНИЕ ОЖОГОВОЙ ИШЕМИИ

КОНЪЮНКТИВЫ

Экспериментальное исследование

Исследование проведено на разработанной нами модели ишемии конъюнктивы у кроликов.

Результаты экспериментального исследования показали, что МО-СГП с экспозицией 15 секунд при трехкратном воздействии (через сутки после ожога, вторые и третьи сутки) уменьшает гиперемию и отёк конъюнктивы, приводит к более быстрому восстановлению сосудов в зоне ишемии и краевой петлистой сети. По данным калиброметрии данный режим ЫО-СГП вызывает наибольшее расширение микрососудов конъюнктивы с максимальным распытаем резервных капилляров, продолжавшееся весь период наблюдения. Это способствует поддержанию постоянного, активного кровоснабжения и регенерации поврежденных при ожоге тканей

Ожоговая ишемия конъюнктивы сопровождается снижением антиокислительного потенциала слезы вследствие развития окислительного стресса, вызванного воспалением и ишемической гипоксией. При воздействии МО-СГП антиокислительная активность слезы восстанавливается в более ранние сроки, чем в контроле.

При этом в слёзной жидкости подъём протеолитической активности происходит в более ранние сроки, что способствует очищению раны, и возрастает активность эндогенных протеаз, обеспечивающих сохранность неповреждённых тканей.

Все эти данные указывают на высокую эффективность ЫО-терапии при ишемии конъюнктивы.

Учитывая, что чрезмерный протеолиз, имеющий место при глубоких ожогах глаза, является причиной необратимых процессов повреждения тканей, нами изучено комплексное применение N0- содержащего газового потока и ингибитора протеиназ гордокса, который успешно применяется при лечении ожогов глаз (Чеснокова Н.Б., Ченцова Е.В.1991).

Анализ результатов исследования клинической картины и биохимических данных совместного применения 1Ч0-терапии и гордокса статистически достоверно показал, что в течение первых трех суток после травмы следует применять МО-терапию с экспозицией 15 секунд трёхкратно, а затем в течение 10-14 дней проводить лечение гордоксом. Такая схема лечения обеспечивает более быстрое и эффективное протекание первой фазы раневого процесса, направленной на очищение раны (Рис.3)._

сутки после ожога

-нелеченные -гордокс -гордокс+МО -N0

- контроль

Рис.3. Изменение активности трипсиноподобных протеиназ в слезной жидкости кроликов при ожоговой ишемии конъюнктивы и влияние на нее ЫО-СГП и гордокса по оси абсцисс - время после ожога в сутках; по оси ординат - активность трипсиноподобных протеиназ в % от уровня активности у интактных животных, р < 0.01

Применение гордокса после воздействия ЫО-терапии позволяет более эффективно снизить активность протеиназ, гиперактивация которых в эти сроки может способствовать расширению зоны некроза (Рис.4).

Рис. 4. Изменение аншгриптической активности в слезной жидкости кроликов при ожоговой ишемии конъюнктивы и влияние на неё NO-СГП и гордокса

по оси абсцисс - время после ожога в сутках; по оси ординат - антитриптическая активность в % от уровня у интактных животных, р < 0 02

При лечении ожогов успешно применяется эмоксипин, обладающий ангиопротекторным и антиоксидантным действием (Ченцова О.Б., Бельфер И.И., 1987). Поэтому нами изучено влияние совместного применения N0-содержащего газового потока и эмоксипина на ожоговую ишемию конъюнктивы.

Результаты исследования показали, что совместное действие N0-содержащего газового потока с экспозицией 15 секунд трёхкратно и инсталляции эмоксипина в течение 21 дня, способствуют более быстрому купированию воспаления, уменьшению отёка, более быстрому восстановлению

конъюнктивы в зоне ишемии и краевой петлистой сети, меньшей васкуляризации и быстрому восстановлению прозрачности роговицы. Биохимические исследования показали, что в опытных группах антиокислительная активность в слезе снижается в существенно меньшей степени, чем в контрольной, что свидетельствует о более благоприятном течении процесса (Рис.5). Наилучшие результаты отмечаются в группах, получающих N0 и N0 + эмоксипин.

Антиокислительная активность __ф_нелвченые слезной жидкост и кролика, —*—N0

% от интактных —^—эмоксипин

о-N О + ЭМ оке

сутки

Рис. 5. Изменение антиокислительной активности слезной жидкости кроликов при ожоговой ишемии коньюнктивы и влияние на неё N0-0111 и эмоксипина.

по оси абсцисс- время после ожога в сутках, по оси ординат- АОА слезной жидкости в % от уровня контроля. р< 0,05

ВЛИЯНИЕ ОКСИДА АЗОТА В ГАЗОВОМ ПОТОКЕ НА ЗАЖИВЛЕНИЕ ОЖОГА

РОГОВИЦЫ Экспериментальное исследование

На основании исследования влияния различных режимов воздействия МО-СГП на экспериментальный ожог роговицы установлено, что оксид азота в газовом потоке с экспозицией 60 секунд 1 раз в день в течение первых 4 суток

ускоряет процессы регенерации, уменьшает риск таких осложнений, как десцеметоцеле и перфорация роговицы.

Биохимические исследования показали, что такой режим воздействия оказывает положительное влияние на характер изменения проиназно-ингибиторного баланса слезной жидкости. Более раннее и интенсивное повышение активности трипсиноподобных протеиназ способствует быстрому и полноценному очищению раны, увеличение антипротеолитической активности предохраняет ткани, окружающие область травмы от протеолиза и распространения воспалительного процесса. Под воздействием МО-СГП снижение антиокислительной активности слезы, отмечаемое после травмы, выражено в меньшей степени, а восстановление её происходит в более ранние сроки, что свидетельствует о более благоприятном течении репаративных процессов.

Морфологические исследования показали, что под воздействием газообразного N0 при указанном режиме нормализуется микроциркуляция, усиливается дегидратация поврежденных тканей, ослабляется воспалительная экссудация и клеточная инфильтрация, предотвращается глубокая деструкция коллагенового каркаса, усиливается регенерация эпителия и эндотелия, пролиферация фибробластов и замещающий фибриллогенез коллагена, создаются условия для уменьшения неоваскуляризации и деструкции роговицы, сохранения нативной архитектоники стромы и снижения степени послеожогового помутнения роговицы.

Таким образом, воздействие МО-терапии на раневой процесс реализуется через её влияние на микроциркуляцию, пролиферацию клеток, противовоспалительное действие.

Лечение больных с ожогами глаз, включающее применение метода МО-терапии

Основываясь на данных экспериментальных исследований, проведено комплексное лечение с применением метода МО-терапии 79 пациентов (91 глаз) с ожогами лёгкой, средней степени тяжести и тяжёлыми.

Ожоги лёгкой степени наблюдались у 11 пациентов (9%,) (12 глаз). Всем больным при поступлении в стационар проводились сеансы МО-терапии с экспозицией 10 секунд 1 раз в сутки, курс лечения включал 2 или 3 воздействия. Полное закрытие эрозии и восстановление прозрачности эпителия роговицы и исчезновение конъюнктивальной инъекции на глазах с лёгкими ожогами наступало в 83.3% случаев на 3-5 сутки после начала лечения, что на 2 дня раньше традиционного лечения. Восстановление остроты зрения наступило в 75% случаев в течение 3-5 дней, однако на 25% глаз, где на парном глазу был ожог средней или тяжёлой степени острота зрения была в пределах 0.6-0.8 в течение 10-14 дней. У пациентов, получавших МО-терапию на оба глаза, восстановление зрения произошло на 14-30 дней раньше, по сравнению с пациентами, получавшими традиционное лечение (острота зрения была в пределах 0.5-0.8 в течение 1-1.5 месяцев), в связи с отсутствием отёка эпителия роговицы.

Ожоги средней тяжести наблюдались у 28 пациентов - 35.4% (30 глаз) У 11 (39.3%) пациентов были повреждены оба глаза, у 2-х пациентов на обоих глазах определялся ожог средней тяжести, у 5 пациентов на парном глазу имел место лёгкий ожог, у 4 пациентов - тяжёлый. Большая часть пациентов поступили в отдел связи с ишемией конъюнктивы, угрозой изъязвления роговицы после проведенного лечения по месту жительства Всем больным на фоне традиционного лечения была назначена МО-терапия 1 раз в сутки с экспозицией 10-15 секунд в течение 3-х дней. В обязательную схему лечения входили инсталляции эмоксипина 4 раза в день, а после завершения применения МО-терапии назначался гордокс в виде инсталляций 6 раз в день, инъекции под конъюнктиву 1 раз в день и внутривенно в течение 3-5 дней.

Исследования показали, что в первые трое суток после начала лечения восстановление микроциркуляции в зоне ишемии, закрытие эпителиального дефекта роговицы наступило на 40% глаз у больных, поступивших в ранние сроки после травмы. У 23.3% пациентов с субтотальной или тотальной эрозией роговицы, поступивших в поздние сроки (от 7 до 18 суток) после травмы из других лечебных учреждений в связи с угрозой возникновения осложнений

(персистирующая эрозия, изъязвление в зоне лимба) на фоне проводимого лечения восстановление микроциркуляции в зоне ишемии, закрытие эпителиального дефекта роговицы наступило на 8-10 сутки после начала лечения и потребовало дополнительных сеансов МО-терапии. Отёк роговичного эпителия после завершения эпителизации имел место на 16.7% глаз и полностью исчезал в течение последующих 5-7 дней. В связи с длительным отсутствием эпителизации отёк стромы имел место на 6.6% глаз. Полное восстановление остроты зрения у больных с ожогом средней тяжести, получавших комплексное медикаментозное лечение с применением МО-терапии, наступило через 14-17 дней после травмы. Спаечный процесс в этой группе пациентов не наблюдался. Пациенты с ожогом средней тяжести находились на стационарном лечении в среднем 7 дней.

Термографическое исследование 6 больных с химическими ожогами роговицы и конъюнктивы показало, что у больных с ожогами, сопровождающимися ишемией конъюнктивы с повреждением перилимбальной сосудистой сети, на фоне традиционного лечения температура поверхности глазного яблока снижена на 2-2.5 градуса. Через 30 минут после первого сеанса МО-терапии у всех больных температура в зоне ишемии коньюнктивы и перилимбальной зоне повысилась на 1 градус, что является благоприятным прогностическим признаком. После третьего сеанса МО-терапии клинически определялась нежная сосудистая сеть в зоне ишемии конъюнктивы и началась эпителизация роговицы у лимба. Термография показала дальнейшее повышение температуры ещё на 0.5-1 градус, что свидетельствует о положительной динамике процесса.

Таким образом, комплексное медикаментозное лечение ожогов средней тяжести с применением МО-терапии с экспозицией 10-15 секунд, способствует быстрому, на 3-5 дней раньше, восстановлению кровообращения в повреждённой конъюнктиве, закрытию эпителиального дефекта роговицы, снятию воспалительной реакции, позволяет избежать таких осложнений, как развитие спаечного процесса, персистирующей эрозии, изъязвления роговицы,

трофической язвы роговицы. Получены более высокие показатели остроты зрения.

Комплексное медикаментозное лечение ожогов средней тяжести с применением МО-терапии необходимо проводить в максимально ранние сроки после травмы или сразу при поступлении больного, даже если клинически определяется некроз конъюнктивы и медикаментозное лечение кажется бесперспективным, т.к. часто на основании клинической картины и биомикроскопического исследования не всегда можно провести грань между функциональным ангиоспазмом и необратимыми органическими изменениями сосудов.

Ожоги тяжёлой степени наблюдались у 40 пациентов (49 глаз) У 9 (22.5%) пациентов были повреждены оба глаза, у 2-х пациентов на обоих глазах определялся ожог тяжёлой степени, у 3-х пациентов на парном глазу имел место лёгкий ожог, у 4 пациентов - ожог средней тяжести. Большая часть пациентов, поступивших через 2 недели и более после травмы, отличалась тяжелым течением ожогового процесса, предшествующим длительным консервативным лечением, неблагоприятным прогнозом в связи с развившимися осложнениями в виде персистирующей эрозии (11 глаз), изъязвления роговицы в зоне лимба (4 глаза), угрозой перфорации роговицы (2 глаза), трофической язвы роговицы (1 глаз). Свежий ожог роговицы имел место только на 10 глазах (до 3-х суток), на 2-х из них наблюдался ожог век 3 степени, на 6 глазах - ожог век 2 степени.

Анализ показал, что у пациентов, поступивших в первые 7-10 дней с тяжёлой ожоговой травмой, осложнений не наблюдалось. Проведенное комплексное медикаментозное лечение с применением КО-терапии способствовало быстрому снятию воспаления, восстановлению микроциркуляции в повреждённой конъюнктиве в течение 3-5 суток, закрытию эпителиального дефекта в течение 5-7 дней. У пациентов, поступивших в сроки 10-14 дней, дольше сохранялся отёк роговицы, что потребовало более длительного лечения в стационаре (12-14 дней). У пациентов, поступивших в Институт через 14 дней и более, имелись осложнения, поэтому ЫО-терапия в

24.3% случаев оказалась неэффективной или недостаточно эффективной (Табл.3).

Таблица 3.

Частота осложнений, возникших в результате тяжёлой ожоговой травмы в процентах

Группы больных Отсутствие эффект МО-терапии Персисгирую щая эрозия Васкуляризи рованное бельмо Изъязвление роговицы Перфорация роговицы

Контрольная группа - 545 23.7 20 3.6

Основная группа 6.1 2.04 122 4.0 0

Несвоевременно начатое лечение, позднее и недостаточное восстановление кровообращения в повреждённой конъюнктиве, длительное отсутствие эпителизации роговицы, привели к развитию осложнений на 16.2% глаз, длительному лечению, необходимости хирургического вмешательства.

При использовании в лечении тяжёлых ожогов метода МО-терапии средний койко-день составил 14 суток, что на 5 дней меньше, чем при традиционном лечении.

Анализ течения тяжёлого ожогового процесса показал, что своевременно начатое комплексное медикаментозное лечение с применением метода КО-терапии способствует восстановлению кровообращения в повреждённой конъюнктиве и закрытию эпителиального дефекта в короткие сроки, что позволяет избежать или сократить количество таких осложнений, как персистирующая эрозия, изъязвление, перфорация роговицы, васкуляризация повреждённой роговицы, приводящих к значительной потере зрения и инвалидизации.

Таким образом, проведенное экспериментально-клиническое исследование свидетельствует о том, что МО-терапия является новым патогенетически обоснованным и эффективным направлением в лечении свежих травматических повреждений глазного яблока.

Учитывая малые размеры аппарата «Плазон», простоту использования, отсутствие необходимости в стерилизационных мероприятиях,

кратковременность воздействия и эффективность в применении, метод МО-терапии может быть использован в чрезвычайных ситуациях при массовых поражениях.

С целью создания эффективной системы оказания офтальмологической помощи и ранней реабилитации пострадавших в условиях массовых санитарных потерь, нами разработаны алгоритмы медикаментозных мероприятий при травматических повреждениях глазного яблока и технология применения метода N0- терапии.

ВЫВОДЫ

1. Многофакторный анализ травматических повреждений переднего отрезка глаза при лечении традиционными методами показал, что неудовлетворительные результаты, лечения обусловлены несвоевременностью оказания неотложной офтальмологической помощи и недостатком методов эффективной терапии, направленной на ускорение регенеративных процессов и восстановление микроциркуляции.

2. Разработана научно обоснованная система патогенетически направленного медикаментозного лечения травматических повреждений переднего отрезка глаза с применением метода МО-терапии (на основе многофакторного анализа, экспериментальных, биохимических, патофизиологических и клинических исследований).

3. При исследовании влияния МО-содержащего газового потока (МО-СГП) на состояние тканей и структур неповрежденного глазного яблока кролика, оксид азота в газовом потоке:

- оказывает выраженное дозозависимое влияние на тонус сосудов конъюнктивы: низкие дозы вызывают вазодилятацию с раскрытием нефункционирующих резервных капилляров в течение 24 - 96 часов, высокие дозы вызывают резкий спазм сосудов и ишемию конъюнктивы в течение 3 часов;

- в исследуемых концентрациях не влияет на рН, протеиназно-ингибиторный баланс и антиокислительную активность слезы;

- не оказывает цитотоксического влияния;

- при воздействии NO-СГП во внутренних структурах глаза увеличивается содержание оксида азота.

4. Экспериментально доказано, что влияние газового потока, содержащего оксид азота, на заживление травматических повреждений глазного яблока зависит от режима воздействия: концентрации N0, времени экспозиции, кратности и сроков воздействия. Установлена оптимальная концентрация N0 для воздействия на глаз - 300 ррт.

5. На модели эрозии роговицы in vivo показано, что воздействие NO-СГП с экспозицией 10 секунд двукратно - в ближайшие 8 часов после ранения и через сутки ускоряет процессы миграции и пролиферации эпителия, что сокращает время закрытия эпителиального дефекта на 10.6 часа.

Клинические испытания показали, что N0 - терапию при эрозиях, травматических кератитах, непроникающих ранах роговицы следует применять в кратчайшие сроки после травмы, дозировано (с экспозицией от 10 до 30 секунд) - в зависимости от площади и глубины повреждения роговицы, уменьшая дозировку по мере стихания процесса, что способствует быстрому снятию воспаления, ускорению регенерации и сокращению периода реабилитации.

6. При лечении проникающей раны роговицы экспериментально доказано, что воздействие N0- СГП с экспозицией 60-90 секунд 3 раза - сразу после ранения, на вторые и третьи сутки снижает воспалительную реакцию, способствует образованию более тонкого и нежного рубца в более ранние сроки, увеличивает активность трипсиноподобных протеиназ, что приводит к более быстрому и полноценному очищению раны, в то же время повышает антипротеолитическую активность, ограничивая воспалительный процесс.

- По данным морфологического исследования воздействие N0 на раневой процесс реализуется через его влияние на микроциркуляцию тканей, пролиферацию клеток и противовоспалительное действие.

Клинические испытания показали что NO-терапия (3-х разово с экспозицией 60 секунд) на фоне проводимого традиционного медикаментозного лечения способствует быстрому снятию отёка в области ранения, купированию

воспаления, сохранению прозрачности роговицы и, как следствие, в короткие сроки формированию нежного компактного рубца, что значительно снижает возможность развития различных осложнений, в том числе и постгравматического рубцового астигматизма.

7. При ожоговой ишемии конъюнктивы, моделируемой у кроликов, установлено, что применение ЫО-СГП с экспозицией 15 секунд трёхкратно ежедневно в ближайшие сроки после ожога способствует восстановлению микроциркуляции и ускорению регенерации повреждённых тканей, при этом в слёзной жидкости подъём протеолитической активности наступает в более ранние сроки, что способствует очищению раны, возрастает активность ингибиторов протеаз, обеспечивающих сохранность неповреждённых тканей, а антиоксидантный потенциал сохраняется на более высоком уровне.

Экспериментальное исследование применения метода МО-терапии в комплексном лечении ожогов глаз показало, что в течение первых трех суток после травмы целесообразно применять Ж)-терапию по отработанной схеме с одновременным местным использованием эмоксипина и с последующим применением гордокса, что способствует быстрому купированию воспаления, уменьшению отёка, восстановлению конъюнктивы в зоне ожога и краевой петлистой сети, меньшей васкуляризации и быстрому восстановлению прозрачности роговицы.

8. Экспериментально показано, что лечение ожога роговицы N0- СГП с экспозицией 60 секунд 1 раз в день, трёх- или четырёхкратно, ускоряет репаративные процессы, резко (на 50-80%) сокращает частоту образования глубоких язв и перфораций роговицы, нормализует микроциркуляцию, усиливает дегидратацию поврежденных тканей, ослабляет воспалительную экссудацию и клеточную инфильтрацию, усиливает регенерацию эпителия и эндотелия, пролиферацию фибробластов и замещающего фиблиллогенеза коллагена, благоприятно влияет на протеиназно-ингибиторный баланс и антиокислительную активность.

Клинические испытания показали, что применение МО-терапии в ранние сроки после ожоговой травмы способствует восстановлению кровообращения в

повреждённой конъюнктиве и закрытию эпителиального дефекта в короткие сроки, что позволяет избежать или сократить число таких осложнений, как персистирующая эрозия, изъязвление, перфорация роговицы. Режим применения МО-терапии устанавливается индивидуально в зависимости от тяжести ожога, сроков после травмы, динамики восстановления микроциркуляции, индивидуальных особенностей организма.

9. Применение N0 - терапии у пациентов с травматическими повреждениями глазного яблока при чрезвычайных ситуациях уже на этапах эвакуации позволит значительно сократить период реабилитации, благодаря улучшению микроциркуляции, быстрому очищению раневой поверхности, укорочению периода воспаления, ускорению регенерации. Источник газообразного оксида азота - аппарат «Плазон» небольших размеров, прост в эксплуатации, не требует расходного материала и стерилизации, рекомендуем включить его в перечень офтальмологической укладки.

Ю.Впервые в офтальмологии разработана технология применения МО-терапии в комплексном лечении травм органа зрения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В результате проведенных экспериментальных и клинических исследований разработана технология применения метода МО-терапии в комплексном медикаментозном лечении травматических повреждений переднего отрезка глаза Следует подчеркнуть, что при применении МО-терапии необходим индивидуальный подход, при котором надо учитывать сроки, прошедшие после травмы, глубину повреждения роговицы, динамику восстановления микроциркуляции конъюнктивы и индивидуальные особенности организма.

Методика проведения МО-терапии: после включения воздушно-плазменного аппарата «Плазон» воздействие производится на расстоянии 200 мм (что соответствует концентрации ЗООррт) от наконечника аппарата до роговицы глазного яблока пациента, при наличии ишемии конъюнктивы - до участка ишемии. Экспозиция (время воздействия) должна соответствовать рекомендуемой при каждой патологии, т.к. увеличение концентрации или экспозиции может привести к отсутствию или отрицательной динамике.

Непроникающие повреждения

- ссадина или рана конъюнктивы

эрозия роговицы, непроникающая рана роговицы инородные тела роговицы травматический кератит

постгравматическая язва роговицы (при отсутствии явлений увеита) посттравматическая дистрофия роговицы N0- терапия применяется с экспозицией 10 - 30 секунд, 3-5 сеансов. Проникающие ранения:

проникающая рана роговицы проникающая корнеосклеральная рана проникающая рана склеры N0- терапия применяется с экспозицией 30- 60 секунд, 3 сеанса. Ожоговая травма:

ишемия конъюнктивы (экспозиция 10-15 секунд) ишемия конъюнктивы + ожог 1 степени роговицы (экспозиция 10-15 секунд)

ишемия конъюнктивы + ожог 2-3 степени роговицы (экспозиция 10-15 секунд, 3 сеанса, затем экспозиция 30-60 секунд, 2-3 сеанса)

- ожог роговицы 1 степени (экспозиция 10-15 секунд) 2-3 сеанса

- ожог роговицы 2-3 степени (экспозиция 30-60 секунд, 3-4 сеанса.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. О результатах клинического анализа больных с огнестрельной криминальной травмой / РАГувдорова, О.И. Кваша // Повреждения глаз при экстремальных ситуациях: Тезисы докладж - М., 1995.-С. 6061. 2 Характеристика современных повреждений глаза/ РАГувдорова, АВ. Степанов, О.И. Кваша //

Повреждения глаз при экстремальных стуациях: Тезисы доклацоа- М.,1995. -С. 49-51 3. Особенности клиники и лечения боевой и криминальной огнестрельной травмы / РАГувдорова, О.И. Кваша //Офтальмологический журнал.. - 199б.-№1.- С27-32

4. Клинические особенности огаестрельныхранений глаза/Ой Кваша// IX съездофтальмологов Украины: Тезисы докладоа - Одесса, 1996.-С 304-306.

5. Клшшческие особенности современной огнестрельной трав\ъг глаз/РАГувдорова, О Л Кваша, АЛ. Степанов // Сборник материалов конференции «Травмы глаз»,- Орлов-1996.- С. 45-46.

6. Первая помощь при комбинированных осколочных повреждениях глаз в экстремальных олуациях / РАГувдорова, В Л Быков, ГГ. Пелриашвили, ОН Кваша // Пособие для врачей.-М.-1996.-24С

7. Особенности современной огнестрельной травмы глазного яблока /РАГувдорова, АВ. Степанов, О Л Кваша // Аюуальные проблемы офтальмологии: Сборник трудов, посвящённый 170-леотоМГБ.- М.- 1996.-С. 83-86.

8. Клиника и лечение современных огнестрельных повреждений глазного яблока / РАГувдорова, ОН Кваша // Актуальные проблемы офтальмологии: Тезисы докладов. - Киргизия, Бишкек, ИЛИМ.-1996.- С.167-171

9. Патогенез и клинические особенности ожоговой травмы глаза ири проникающих осколочных ранениях / РАГувдорова, О.И. Кваша // Сборник материалов конференции «Ожоги глаз и их последствия».- М,-1997.- С10-11

10. Хирургическая помощь при повреждениях глаз раненым в локальных военных конфликтах / РАГувдорова, ОЛ Кваша, ГГЛетриашвили // Сборник материалов конференции «Травмы глаз».- М.-1996.- С22-23.

11. Особенности огнестрельной травмы глаз при боевых повреащениях Ю Л Кваша // Сборник материалов конференции «Травмы глаз».- М-1996- С31-32.

12 Особенности современной боевой травмы глаз в условиях локального военного конфликт / РАГувдорова, АВ. Степанов, О Л Кваша // Медицина катастроф. - 1997.-№2.-С.64-68.

13. Офгальмотравмагодогаческая помощь пострадавшим в экстремальных ситуациях / РАГувдорова, ВЛБыков, В.С. Гришина, ГГ. Пегриашвили, ОЛ Кваша // Российский медицинский журнал. -1997. -№3.- С3841.

14. Роль комплексного использования современных диагностических методов у пострадавших с огнестрельными ранениями глаза/ О Л Кваша // Сборник научно-практической конференции «Клинико-инсгруменшльные и физические методы диагностики и лечения посправмашческих изменений органа зрения».- М-1998,- С34.

15. Данные ультразвуковою и элеюрофизиологаческого исследований у больных с огнестрельной криминальной травмой / О.И. Кваша // Сборник научно-практической конференции «Клинико-инструменгальные и физические методы диагностики и лечения посправмашческих изменений органа зрения»,- М.-1998.- С. 34-35.

16. Особашосги криминальной огнестрельной травмы глаза комбинированной ожоговым повреждением / Кваша ОЛ // Сборник трудов международной конференции офтальмологов, посвящйгной90-лешю академика НАПучковской.- Одесса-1998,- С.121-123.

17. Особенности клиники и лечения боевой и криминальной огнестрельной травмы / О.И. Кваша, РАГундорова // ХХУПГ Ингфнациональный Конгресс Офтальмологов: Сборник трудоа-Амсгерпам.-1998.- С 212.

18. Прогнозирование последствий повревдения органа зрения в экстремальных ситуациях / РАГундорова, АВ. Степанов, В.С. Гришина, 011 Кваша // Пособие для врачей,- М.-1998.- 25С

19. Особенности современной боевой травмы глаз в условиях чрезвычайных ситуаций ЮЛ Кваша // Материалы научной конференции, посвященные 100-лстию со дня рождения профессора Б ЛЛсшяка: Тезисы «Боевые поврсадения органа зрения»,- С-Пегербург.-1999. - С25-27.

20. Специфика криминальной огнестрельной травмы глаза с ожоговым компонентом / РАГундорова, О.И. Кваша// Тезисы докладоврегиональной научно- практической конференции Урала: «Актуальные проблемы клинической офтальмологии».- Челябинск,-1999.- С. 25-26.

21. Работа офтальмолога в условиях чрезвычайных сшуаций' РАГундорова, О.И, Кваша, ГГЛетриашвили //Газета «Окупит,- С-П- 2000.-№2.

22 Влияние газового потока, содержащего окевд азота, на состояние глазного яблока и на течение экспериментального ожога роговицы / РАГундорова, НБ.Чеснокова, О.И. Кваша, О АГорбачёва // УПсьезд офтальмологов России: Тезисы докладоа- М-2000.- часть 2- С12

23. Работа офтальмолога в условиях чрезвычайных сшуаций/ РАГундорова, ОЛ. Кваша, ГГЛетриашвили, ГГ. Гафурова //Пособие для врачей. - М-2000.- 26С.

24. Оксид азота в заживлении эпителиальной раны роговицы в эксперимент^ НБ.Чеснокова, ВЛБыков, АЛПекшев, ОЛКваша, СМХосакян, ОАГорбачёва // Научно-пракшческая конференция «Совремашые технологии в диагностике и хирургическом лечении осколочных ранений глаза и орбиты»: Тезисы докладоа - М-2001.- С.125-126.

25. Обоснование использования оксида азота в газовом потоке для лечения травм глаза (Экспериментальное исследование) / РА Гувдорова, НБ. Чеснокова, НГ. Давыдова, ОЛКваша, АБШехгф, АВЛекшев, СМ. Косакян, ОА Горбачёва // Научно-практическая конференция «Современные технологии в диагностике и хирургическом лечении осколочных ранений глаза и орбиты»: Тезисы докладоа - М-.2001.- С. 123-124.

26. Влияние монооксида азот в газовом потоке на зажив ление эпителиальной раны роговицы / НБ. Чеснокова, АБШехгер, ВЛБыков, АВЛекшеа ОШКваша С.М Косакян // Матердаучно-пракгаческой конференции «Вопросы офтальмологии».- Красноярск.-2001.- С. 66-67.

27. Влияние моноогада азота в газовом потоке на состояние тканей и клеточных структур главного яблока. / РА Гувдорова, НБ. Чеснокова, АБШехтер, АВЛекшев, НГ. Давыдову ОЛКваша, СМ Косакян, ОА Горбачёва // Магерлаушо-практической конференции «Вопросы офтальмологии».- Крастярск-2001.- С. 65-66.

28. Изучение влияния газового потока, содержащего оксвд азота, на главное яблоко (эксперим. исследование) / РА Гувдорова, НБ. Чеснокова, АБШехгср, АВЛекшеа НГ. Давыдова, О.И.Квашя, СМ Косакян, ОА Горбачёва // МагерЛ ЕвроАзиатской Конференции по офтальмохирурпм.- Екатеринбург.-2001.-т. 2-С 364-365.

29. Влияние оксида азота в газовом потоке на состояние тканей и клеточных структур глазного яблока / РА Гувдорова, НБ. Чеснокова, АБШехгер, АВЛекшев, НГ. Давыдова, О.И.Кваша, СМ Косакян, OA. Горбачёва // Материалы Межрегиональной Научно-практической конференции «Вопросы офтальмологии»,- Красноярск.-2001.- С.65-66.

30. Перспективы использования оксида азота в газовом потоке при повреждениях глазного яблока / НБ. Чеснокова, О.И.Кваша, СМ Косакян, ААГалчин, OA Горбачёва // Офтальмология на рубеже веков: Материалы научной конференции юбилейной профессора ВБВолкова- С-П-2001.-С287.

31. Влияние оксида азота в газовом потоке на заживление ран глаза у кроликов / РА Гувдорова, НБ. Чеснокова, АБШехтер, ВГЩыков, О.ИКвата, СМ Косакян // «Свободные радикалы, антоксвдаты и болезни человека»: Материалы научно-практической конференции с международным участием. -Сматенсзс-2001.-С 75-76.

32 Влияние газового патока, содержащего оксвд азота, на структуры глазного яблока (Экспериментальное исследование) / РА Гувдорова, НБ. Чеснокова, АБШехтер, АВПекшев, НГ. Давыдова, О.И.Кваша, ОББезнос, OA Горбачева // Вестник офтальмологии,- 2001.- № 4. -С29-32.

33. Влияние оксида азота в газовом потоке на заживление ран роговицы глаза в эксперименте / РА Гувдорова, НБ. Чеснокова, АБШехтер, ВЛБыков, О.Шчваша, АВЛекшевДМ Косакян // Материалы конференции «Теоретические аспекты, клинический опыт и проблемы применения экзогенного оксцда азота в медицине».- M-2001.-G126-129.

34. Возможности использования окевда госта в газовом потоке для лечения травмапиеских повреждений роговицы (экспериментальное исследование) / РА Гувдорова, НБ. Чеснокова, О.ШСваша, СМ Косакян, OA Горбачёва // Рефракционная хирургия и офгальмалогия.-2002.-том2.-№ 1.-С. 59-61.

35. The influence of nitric oxide in gas flow (NOOF) on ocular wound healing in experiment / RA Gundorova, VP. Bykov, NB. Qiesnokova, O.LKvasha, SM Kosakyan // 4-th International Symposium on Ocular Pharmacology and Ftentiaa-uptics-ISOOP.-Sevine.Spaia- February 28 Mardr 3.- 20Q2.-P.123.

36. Muenoe of nitric oxide oil experimental corneal wound eye research / EP.Stolyarova, SM Kosakyan, OAKvasha, O.V Beznos, AB.Shekhter, NB.Cheaiokova// // XV International congress of healingand metabolic processes in tears.- Genevanswitzerland-2002.- P. 124.

37. Повреждение органа 'фения в результате военных конфликтов / ОЛ.Квапш // Материалы науно-практической конференции «Неотложная помощь, реабилитация и лечение осложнений при травмах органа зрения при чрезвычайных сшуациях».-М-16-17 апреля 2003-G14-17.

38. Роль микрохирургической техники щ)и ПХО на этапах эвакуации / О.ШСваша, ИВ.Синелыцикова // Материалы науно-пракшчесюой конференции «Неотложная помощь, реабилитация и лечение осложнений при травнах органа зрения при чрезвычайных ситуациях».-М.-16-17 апреля 2003,-С138-141.

39. Использование оксида азота при травматических повреждения глазного яблока / РА Гувдорова, Н£. Чеснокова, ОТШвата, НГДавьиова, СМ Косакян, OA Горбачёва, ОББезнос, С. Сиала // Материалы науно-пракшческой конференции «Неотложная помощь, реабилитация и лечение осложнений при травмах органа зрения при чрезвычайных стуациях».-М-16-17 апреля 2003.-С. 79-82.

40. Экспериментальное обоснование использования газового потока, содержащего оксид азота д ля лечения травм глаза / СМ Косакян, ОББезнос, ЕЛ Столярова, КБ. Чеснокова, РА Гувдорова, ОЛКваша, АБШехтер, АВЛекшев // Материалы национальной научно-гфакгаческой конференции с международным участим «Акшвные ферулы кислорода, оксвд госта, шггиоксидапы и здоровье человека»,- Смоленск,- 2003.- С. 148-149.

41. Influence ofNOcontaining gas flow (NO-CGF) on the antioxidalive activity of tea- fluid in normal eyes and afier the penetrating corneal wound in rabbits / ЕЛ-Сгалярова, CM Косакян, ОББезнос, ОНКваша, АВЛекшев НБ. Чеснсжова // Материалы национальной научно-пракшческой конференции с мещународным участием «Активные формы кислорода, оксвд азота, шггиоксидапы и здоровье человека»,- Смоленск,- 2003.- С152

42 Экспериментальное обоснование применения окевда азегш в газовом потоке для лечения травм глаза / НБ. Чеснокова, РА Гувдорова, О-ККваша, ВЛБыков, ОББезнос, ЕЛСшлярова, OA Горбачёва, СМ Косакян, АБШехгер, АВЛекшев //Весшик РАМН- 2003,- № 5,- САШ.

43. Заживление эрозий и проникающих ран роговицы под влиянием оксида азота в газовом потоке в эксперименте, РА Гувдорова, НБ. Чеснокова, ОНКваша, СМ Косакян //Материалы Ш Евро-Азиатской конференции.- Екатфинбург.-2003.-часгь 1.- С.158-159.

44. Прсяеиназно-ингабигорный баланс и атиокислительная акшвюсть слезы при лечении про пикающей раны рошви цы у кроликов оксцдом азота в газовом потоке / ЕЛСшлярова, ОИКванш, СМ Косакян, ОББезнос, АБШехгер, АБЛекшев, НБ. Чеснокова // Материалы VII Международного Медицинского Конгресса студентов и молодых учёных.- Тернопсшь.- 2003.-С.212

45. The influence of nitric oxide in gas flow (NO-GS) on corneal wound healing in experiment / RAGundorova, SM Kosakyan, NJB Chesnokova, OX Kvasha, O.V. Beznos, OA Goibacheva //Franz Liszt Conference Center.-Sopror>-Hungary.- September 13-16,2003.-P.175.

46. Influence of nitric oxide on experimental corneal wound healing and metabolic processes in tears / EP.Stolyarova, OJLKvasha, SMKosakyan, O.V. Beznos, AB. Shckhter, N.B.Chesnokova // XV International Congress of eye research: abstracts.- Geneva, Switzerland-2002-P. 124.

47. Применение окевда азота в газовом потоке для заживления ран роговицы / РА Гувдорова, НБ. Чеснсжова, АБШехгер, АВЛекшев, ОНКваша, НГ. Давыдова, ОББезнос, ЕЛСшлярова, СМ. Косакян, OA Горбачёва// Офтальмологический журнал,- 2003.-№1.-С. 47-52.

48. Ургенгаая помощь и профилактика осложнений при микрелравмах роговицы / МССусайкова, ЕНБериго, ЕН.Орлова, ОНКваша, НГ-Куцинова // Материалы VII Научно-гфоктической конференции "Актуальные проблемы офтальмологии".-М-2004,- С136-138.

49. Влияние М>терапии на структуры глазного яблока (экспериментальные исследования) / О.И-Кваша // Материалы научно-практической конференции с международным участием "Новые технологии в лечении роговины" Фёдоровские чтения- М.-2004.-С450454.

50. Использование МО-терапии при лечении ран роговицы (экспериментальные исследования) / О.И.Кваша // Материалы научно-пракгаческой конференции с международным участием "Новые технологии в лечении роговицы" Фёдоровские чтения.- М-2004.-С. 455456.

51. Неотложная помощь при мгафотравмах роговой оболочки / М.С.Сусайкова, ЕНВериго, АНИванов, ОЛКваша // Рефракциогагая хирургая и офтальмология.-2004.- том4(№3).- С35-38.

52. Изучение влияния газового штока, содержащего оксид аэотада калибр сосудов коньюнюивы / О.И.Кваша //Офгальмсяогический журнал.-2004.- №4.- С 4649.

53. Влияние газообразного оксида азота на ашиокислигельную акшвносгь слёзной жидкости кроликов в норме и при ожогах глаз различной локализации / ЕПСтолярова, ОДБезнос, О.И.Кваша, Ш>. Чеснокова, С.Сиала // Материалы П Международной конференции ((Патофизиология и современная медицина».- М- 22-24апреля2004 - С.353.

54. Влияние Ш-оодержащего тюового потока на тонус сосудов глазного яблока (эксперим. исследование) /Н.Б.Чеснокова, Н.ГДавьщова, ОЛКваша, ОАГорбачёва, С.Сиата//Сб. нию-практической конференции «Лечение посггравматической патологии заднего отдела глаза у пострадавших в экстремальных ситуациях».- М-21-22 апреля2004,.- С. 183-186.

55. Лечение ожогоюй ишемии конъюнктивы оксидом азота в газовом потоке (в эксперименте) / РАГуцдорова, ПК Чеснокова, НГ. Давыдова, О.И. Кваша, СМ Косакян, С. Сиала // Сб. научно-практической конференции «Лечение посправмагаческой патологии заднего отдела глаза у пострадавших в экстремальных ситуациях»,- М-21-22 апреля2004,- С. 65-66

56. N0-терапия при лечении ран роговицы / ОЛКваша //Анналы хирургии.- М.-2004.-№2.-С73.

57. Возможность использования N0- терапии при лечении эрозий роговицы глазного яблока / О.И. Кваша //Глаз.- М.-2004.-№6.-С.8-10.

58. Анализ повреждения органа зрения в локальных вооружённых конфликтах и перспективы терапии с использованием оксида азота / О.И. Кваша // Медицина катастроф.- М,- 2005,- №2,-С29-31.

59. Влияние МО-оодфжащего газового потока на мсрфалогичесхие изменения в тканях глаза гри экспфиментальном ожоге роговицы / РАГуцдорова, НЕ. Чеснокова, АБ. Шехгер, ОЛ.Кваша, С. Сиала, ОАГорбачёва // Материалы научно-пракгаческой конференции «Регенеративная медицина и трансплантация тканей в офтальмологии».- М-16-17марга Ж)5,- С. 110- И 2.

60. Роль оксида азота в офтальмологии / О.И.Кваша СМ. Косакян, С.Сиала // Материалы научно-практической конффенции «Регенеративная медицина и трансплантация тканей в офтальмологии».-М- 16-17марга2005.-С. 108-109

61. Термография при лечении травм органа зрения с помощыо N0- терапии / ОЛКваша, ОГ. Пантелеева, СМ Косакян, С. Сиала, СИЗайцева// Тезисы докладов УШ Съезда Офтальмологов России.- М-14 июня 2005,- С.539.

62. Влияние Жквдержащего газового потока на калиф сосудов коныонкшш глаза кролика / НГ Давыдова, ОАГорбачёва, ОЛКваша // Тезисы докладов УШ Съезда Офтальмологов России,- М-1-4 июня2005- 388.

63. Современные методы диагностики и лечения бальных офшлы>1Сгтравматтаогического профиля / РАГутщорова, А.В.Степанов, ОЛКваша, Н.Ф. Курбанова, БЛ Кудрявцев, ААГалчин // Пособие для врачей,- Приложение к журналу «Мед ицина катастроф».- 2005. - №3*.- 23G

64. Анализ повреждений органа зрения в экстремальных ситуациях / ОЛКваша // Материалы научно-пракшческш конференции «Оказание первой и специализированной помощи при травмах органазрения в экстремальных сшуациях и катастрофах»,- М,-12-13 апреля 2006,- С.16-19.

65. Роль современных диагностических методов у пострадавших с травмами органа зрения в результате локальных войн и террористических актов / ОЛКваша // Материалы научно-практической км тференции «Оказание первой и специализированной помощи при травмах органа зрения в экстремальных сшуациях и катастрофах»,- М,-12-13 апрепя2006.-С.41-42.

66. Примени ие NO- терапии- новый подход к лечению травм органа зрения в экстремальных сшуациях / ОЛКваша // Материалы научно-практической конференции «Оказание первой и специализированной помощи при травмах органа зрения в экстремальных сшуациях и катастрофах»,-М-12-13 апреля2006,-С 61-63.

67. Оксид азота в газовом потоке при лечении травм глаза (экспериментальное обоснование) / РАГувдсрова, НБЛеснокова, АБШеэтер, АВЛскшев, ОЛКваша, НГДавьвдова, СМКосакян // Материалы научно-практической конференции «Оказание первой и специализированной помощи при травмах органа зрения в экстремальных сшуациях и катастрофах»,-М-12-13 апреля2006- С. 91-93.

68. Особенности реабилитации пострадавших с повреждениями органа фения при катастрофах I ОЛКваша // Материалы научно-практической конференции «Оказание первой и специализированной помощи при травмах органа зрения в экстремальных сшуациях и катастрофах»,- М-12-13 апреля 2006,- С. 104-105.

69. Структура глазного травматизма на современном этапе / РАГуцдорова, ОЛКваша, РАНурмамедов // Материалы научно-практической конференции «Сказание первой и специализированной помощи при травмах органа зрения в экстремальных сшуациях и катастрофах»,-М-12-13 апреля2006,-С. 136-137.

70. Application of nitric oxide in gas flow for healing of Corneal wound / E.Chentsova, N. Chesnokova, O.Kvasha, A.Shekhter, A Pekshev, NDavidova, OJBeznos, EStolyarova, SXosakyan, O.Gorbacheva // Vll International symposium on ocular traumaAbstract notebook.-Rome.-2006.-P. 145.

71. The importange of (he medical disaster carter "Defense" in the prioraty development of eye trauma department of Moscow Helmholtz Institute ophthalmology / R. Gundorova, V. Naoev, AGalehin, O-Kvasha, VJKashmkov // VII International symposium on ocular traumaAbstract note book..- Rome,-.2006.-P. 133-134.

72. Оксвд азота в газовом потоке. при проникающих ранениях роговицы (экспериментально- клинич. исследования) / СМКосакян, О.ИКваша, НБ.Чеснокова, АБШехгер, АЗЛекшев // Всероссийская ночная конференция молодых учйтых: Сборник "Актуальные проблемы офтальмологии).- М.-2006..- С.564-566.

73. Применение оксила азота и эмокеипина щи лечении ожоговой ишемии конъюнктивы. Экспериментальные исследования / СШ.Кваша // Офтальмология*- М-2006.- том 3.- №3,- С.67-71.

74. Применение оксвда азота и шрцокса три лечении ожоговой ишемии конъюнктивы (биохимические исследования) / О.И.Кваша // Редакционная хирургия и офтальмология.- 2006.-том6.-№4.-С.61-65.

75. Применение NO- терапии в комплексном лечении ожоговой ишемии юонъюнкшвы (клинические исследования) / О.И.Кваша // Клиническая офтальмология.- М-2006.- тем 7.- №3-С.120-122.

76. Применение оксида азота в газовом потоке для терапии травматических повреждений органа зрения в чрезвычайных ситуациях / О.И.Кваша // Медицина Катастроф. -2006.-№4 (56).- G21-24.

Список юобредагай

1. Степанов AJ3., Казарян АА, Кваша ОН. Способ удаления ш юродных тел из глубоких слоев

роговицы. Патент РФ№2089148 от 10.0957. 2 Чеснокова НБ, Пекшев АВ, Давыдова НГ, Кваша ОИ, Горбачёва OA, Косакян СМ, Галчин АА Способ воздействия на микроциркуляиига при повреждениях переднего отрезка глаза.ПатентРФ№ 2192813 ot20.112002.

3. Чеснокова НБ. Пекшев AJB Кваша Ой Косакян СМ Горбачёва OA Галчин АА Способ лечения эпителиальных ран роговицы. ПатштРФ№2192814от 20.112002.

4. Чеснокова НБ, Кваша ОИ, Сиала Софиан бен Мухамед Зиновьев МЮ. Способ лечения гифемы. Патент РФ№2217109от27.112003.

5. Кваша ОМ. Макаров ГШ. Сиала С. Способ моделирования ожогового повреждения переднего отрезкаглаза Положительное решение №2005109172 от 15.04.2006.

Тираж 200_

Отпечатано в НЦССХ им. А, Н. Бакулева РАМН

Akivil'i ьн»с1 к. проблемы. Травма органа зрения янтястся одной из основных причин слепоты и потери глазного яблока к ах органа Г1о данным литературы доля поражений органа зрении в обшей структуре травматических повреждений весьма значительна н составляет от 2 до (5% от общего числа трапа* ( Гуидорооа РА, е соавт 1986, 1991. 1995. 1996г, Лебсхов П.НЛ974; Фёдоров С-Н. Р.гороиа ЭВ.1985; Джалиашвцли 0-А-. Горба» А-АЛ985; Мешков B.B-.I99I; МойКТОИ Л-К-, 1993,1998; Лкбшн Е,С,.1996.2000)

В последние годы значительно изменились структура глазного травматизма и его тяжесть, возросло число пострадавших с неблагоприятным исходом процесса- Это объясняется ростом криминогенной, огнестрельной. взрывной гравии, увеличением числа террористических актои, широкого использования пиротехники, lUionoro оружия (Волков В В. с coajii.1996, 3003; Гумдором Р.А-1995, 1998; Максимов И£. 1998; Кашиихов В В 1999.2001; Сусайкова М.С. 2005).

Е1 вооруженных конфликтах последних лет тяжелые повреждения глаз составляют 64,6% среди всех пострадавших офтальмологического профиля (М М.Шишкин с соавт, 2002)

Тяжелые осложнения раневого процесса в 73% случаев являются следствием взрывной, криминальной травыы глаза, существенно участившейся и последние годы, и в 57.5% происходящей и быту (Р.АГулаором, Е.П.Вериго. М М Шишкин, 3.В.Бойко 20021

Тяжелые исходы травм органа трения (субпрофни -36,9%. энуклеации, «нецерацнн- от 6.5 до 26.3 %) были отмечены в результате военных конфликте», стихийных бедствий, катастроф.

Механические повреждения составляют от 15 до 37% в структуре патологии органа зрения Троима переднего отрока глазного составляет 92.6% от общего числа травм глаза (Сусайкова М.С. 20Q5)

Открыли травма ГЯВМ характеризуете! наиболее тяжелыми последствиями, при тточ 5% проминающих ран локализуется * роговине, 20% - в роговице н склере К 25.5% - и склере (Поляк EJL, 1972; Лемехов П.И , 1974; Р.А. Гуидорсва, 1988>.

При обширных повреждениях роговицы, замедление процессов регенерации может привести к присоединению вторичной инфекции, ice состоятельности рубца или образован ню грубого рубца, аомутнемию роговицы, а также к развитию аетигматнъма, что значительно снижает остроту трения и требует ДОМКЙШИХ хирурпиееих вмешательств (ГундорвИ Р.А.19КЙ; КУЖЫСО» А М , 1991. Прокофьева Г,Л,, 1998) Восстановление целостности и функциональной активности клеточных сло£в поврежденной роговицы и процессе регенерации является одним in условий сохранения ей оптических свойств (Гундарева Р.А, с совет.I97S; Гветкшеа В-К. с соааг J979; Каспаров A.AJW; Чеииова Е.В.Л996).

Трудно поддаются лечению и длительно иезажниюшме ]роШ рогоышы. которые часто рецидивируют и создают угрозу проникновенна инфекции, перфорации и помутнении роговины (Добромыслоп АН. 1987; Бойко АН. 1989; Амансахато» Ш.А., 1990; Симямщпойва И-В-. 1999; Рерож J.S., 1992; Edwards M.G-. 1998). С целью ускорения репарации роговицы, профилактики инфекционных осложнений наряду с * пру ргнчес к н ы и методами применяется множество консервативных методов лечения <Мармур Р.К. 1976; Майчук Ю Ф. 1977, 1997; Калметъсв Г Г., 1978; loctHUte* В К , 1979; Исаева Р-Т ', 1980; Малин А.С , 1983; Пчеляков В-Ф-. 1987; Лсбехов ПЛ., 1989; Ибадова С И-, 1989. Брнкман ИВ. 1990; Гундарева РЛ„ (997. 2000; Суркова В.К . 1994; Егоров Е.А., 1999; Nohidtt Т., 1983).

Несмотря на это проблема грубого рубцевания роговицы остается актуальной и требует дальнейшего поиска новых, эффективных препаратов, влияющих на ратные этапы заживления,

Ожоговые повреждения составляют от 6.1 до 38.4% веек грани глаза, приводящим а 40% случае к инвалидности 1-2 группы по трению (Пучковская

Н А . 1987, Лнбман Е.С.,1986). Поражения химическими агентами происходят в 70 - 85% всех ожогов глаз, in них 59% составляют шелочные ожоги

Повреждение сосудов конъюнктивы, особенно краевой петлистой сегн в ■10%- 70% тяжелых ожогов является основной причиной осложнений, ИЦМПОДЯШРС к развитию рецидивирующих зрозий. изъязвлений и перфораций, формирования грубого бельма роговицы, ирндоцнклита, экссудации а переднюю камеру, повышения ВГД, помутнения хрусталика, разни тя симблефарона. шиюбжфцон.

Ожогом* ишемия ншмвпкпмы ирелоеетвуег некроту шаиншнм-Бодыиое значение имеет восстановление кровотока в пораженной коньюнктнве, что создаст возможность не только интенсивной доставки питательных вешест» к обожженным участкам, но также обеспечивает быстрое выведение in тканей токсических продуктов,

Одной in знач!гыых проблем в офтальмологии является регуляция течения раневого npottccea прн травматических н хирургических повреждениях органа зрения В настоящее время внедряются новые лекарственные с ре лета и методы лечения для обеспечения полноценного восстановительного процесса при грапчатческом повреждении органа зрения Однако >та проблема сохраняет свею актуальность, что определяет необходимость • peci u i грен ми арсенала применяемых средств. Поэтому большой митсрое ПрСДСТШМТ разработка методов лечения травм глаза, основанных на регуляции содержания оксида азотд в тканях глаза

Открытие свойств эндогенного оксида аюта явилось одним п важных достижений биологии и медицины последних десятилетий Оксид азота (N0) -это биологический медиатор, который непрерывно образуется в органигме прн окислении аминокислоты Ырпшин ферментативным путем и участвует в регуляции М1ЮГНХ физиологических н патологических процессов в организме (Одываиова Л.Р, 1997, Ванин А.Ф. 1998; Moncada S., 1991. Butter A.R. 1993: Ge>*rO 1995: Brach-Oerhara D, 199S).

Исследования показали, что NO учасл^ет а регуляции раневого процесса Он активно вырабатывается в раневой tone в фибробластах, ксратиноцитях и макрофагах (МсСИИ ТА, Baudouin J-E-. 1996; Wang R.F,, Bnieh-CNjrtur* I). 1998, SchaJTcr M R . 1997; Frank S,, 1999), способствует синтезу и накоплению коллагена в роле, регулирует пролиферацию фиброблостош улучшает кровоток в раневой зоне (Топйоп S., Tentuy I.J., Scluffcr M R. t997, 1998). При снижении Продукции NO процесс ИЖЯНКНШ ран нарушается (Schaficr M R. 1996; Wanjt R.F., Ghahary 1997 у

Большим достижением российских ученых стала разработка нового метода лечения ран мягких тканей с помощью охлажденных плазменных потоков, которые вырабатываются из атмосферного иодлука с помощью аппарат медицинского назначения "Пяиои". Феномен биостныулкру килей активности МО-содержашсго пгюдогО потока воздушно-плазменного аппарата, позволил дать теоретическое, экспериментальное и клиническое обоснование принципиально нового направления в медицине ■ NO-терянни (Шехтер А.Б,. Пекшей А В,. Кабисов Р.К. Грачев С-В-, 200!) Возможности использования э«ог«пюй NO-терапни в офтальмологии не кяцонн, сведений об участии оксила аэотл в заживлений трааматичееккх повреждений органа зрения в доступной литературе иамн не обнаружено

Таким образок, це.ц.ю настоящей работы явилось жепериментально-клииичсское изучение возможности применения оксида азота в газовом потоке для повышения эффекти вностн комплексного лечения травматических повреждений переднего отрезка глазного яблока.

Задачи:

1 Провести анализ характерных особенностей грамматических повреждений переднего отреш глад по архивным данным с определением причин развития осложнений н их исходов у пациенток, получавших традиционное лечение

2 Изучить влияние газового потока, содержащего различные копией трзднн N0. на состояние структур неповреждённого глазного яблока (в эксперименте).

3. Изучить репарлтивнос действие оксида а дата в газовом потоке при лечении зрознн к прсшшнишп ранениН роговицы (в эксперименте).

4 Определить возможность использования метода NO' терапии при лечении ожоговой никмнн коньюнстивы (и эксперименте

5 JkL'iicpHMci i ia.ii.»io установить возможность использования метода NO- терапии при лечении химического ожога роговицы.

А Исследовать механизм действия оксида азота я газовом потоке путём изучения его илняння на прогениазно-ннгибиторный баланс н атиокислительную активность в елвзной жидкости в норме и при различных видах травм глаза (в эксперименте).

7. lb основе экспериментальных исследований разработать базовые принципы применения оксида азота при лечении травматических повреждений глазного яблока. ft Провести анализ эффективности применения метода NO- терапии в комплексном лечении травматических повреждений переднею отрезка глаза (клиническая апробация): при иепроиикаюших и пршшвпв рамах роговины, ожогах мигьюикти вы н роговицы

9. Обосновать перспекззгвпость использования метода NO- героини в лечении травм органа зрения при массовых поражениях, полученных в чрезвычайных сшуаииях.

D.PinpaGotnti. технологию применения метода NO-терални в комплексном лечении травматических повреждений глазного «блока.

Работа выполнена на основании анализа архивного материала 28676 пациентов, экспериментальных исследований (411 кроликов) и клинических исследований (318 больных), проведенных в ФГУ «Московский НИИ глазных болезней им Гсльыгаяьидо Росзлрава.

Нвучняк UUBHIIIII

Разработано новое направление ко 11 сер пат i им о го лечении а офтальмотравчатологни ■ МО-терапия.

- Впервые npea-icntceH и апробирован новый метол лечения травм глази. основанный на комплексной регуляшги раневого процесса с применением окенлд азотл.

Впервые проведен статистический зналн-» характерных особен ностей трлиматическнх повреждений переднею о [резка глаза с определением причин рл suit 1 н» осложнений и их исходов у паниенюв. получавших трели шгонеюс лечение.

- Впервые изучено влияние газового потока, содержошего оксид азота, на состояние тканевых структур глаза, тонус сосудов конъюнктивы, биохимические показатели слСззюй жидкости (рН. активность лактатдегидропеиазы (ЛДГ), нрогеиназно-нигибиторныи баланс, анпижислитсльную активность) в норме и при различных видах травм глаза. Впервые установлено, что после воздействий ил глаз гаювым потоком, содержащим оксид азота, во внутренних структурах глаза повышается содержание NO.

- Впервые показано, что воздействие газового потока, содержащего окека алча в небольших концентрациях (300 ррч). в течение иснродолжнтсльного времени (до 30 секунд) вызывает продолжнтелмюе (от 24 до 06 часов) расширение сосудов конъюнктивы с раскрытием нефункшонкрукщнх резервных (СИЛИДЯСрОВ. Воздействие более высоких концентраций оксида лзотя (750 ррм> прнволЕгт к спазму сосудов конънжктнвы (в течение трйх часов)

• Впервые установлено усиление репаратнвных процессов при лечении травм глаза с применением оксида азота в газовом потоке.

- Впервые подобраны оптимальные режимы воздействия NO доя разных видов травматического повреждения глаза - эрозий роговины, проникающей раны, ожога роговицы, посгожотовоА ншемин конъюнктивы.

Впервые изучено влияние гаювогр потока на состояние иротеиназно-иЕггибиторЕЮГО Кишка и вятнокислителькой активности в слезной жидкости при травм»* глаза и доказано, что МО влияет ем протеи»»ио-кнг*биторныЙ балвЕК а слёзной жидкости при проникающих ранениях роговицы и ожог оной болезни, в связег с чем оказывает воздействие на всех стадиях раненого процесса,

- Впервые проведено гистологическое исследование влиянии NO в газовом потоке на структуры гл«* в норме и орт ТрОвмах глам

Экспериментально докатана: эффективность использования оксида азота в газовой потоке при лечении эрозий, иелроннкаюших и проникающих рай роговицы.

Я зффекшвноегь использования оксида азота в газовом потоке при лечении ожоговой ишемии конъюнктивы и ожогл роговниы

- Впервые экспериментально показана эффективность применения NO-терапни. се влияние на биохимические показатели слезной жидкости в комплексном применении с гордоксом и эмоксипнном при лечении ожоговой травмы глаз.

- Впервые на основе экспериментальных исследований раэработлны базовые прннинпы применения м столп NO-тсрапни для лечения травматических повреждений глазного яблока.

- Впервые проведен анализ эффективности применения метода NO-терлпни в комплексном лечении эравматнческих повреждений переднего отрстка глаза - при ненроникаюших и проникающих ранах роговицы, ожоговой травме

- Впервые разработана научно обоснованная система патогенетически направленного медикаментозного лечения травматических повреждении переднего отрезка глаза с применением оксида атота на основе экспериментальных, клинически*, биохимических, патофизиологических не следований

- Впервые разработаны алгоритмы, включающие применение метода NO-терапии, при лечении травы органа зрения в экстремальных ситуациях,

- Первые положительные результаты использования метода fvO-терпини и клинике открывают перспективы для проведения дальнейших исследовании в этом направлении.

Практическая значимость

- Разработан новый эффективный метод лечения травм глагы с применением оксида азота в газовом потоке. Дпкапна (ффскшшнкп. примсисИлн икснла амии и пионам (Штоке И комплексном лечении непроникаюищх и проникающих ран глаза, ожоговой травмы.

- NO-терапия является оригинальной отечественной разработкой, которая осуществляется с помошью воздушно-плазменного аппарата «Плдэон»-генератора экзогенного N0 кз атмосферного воздуха, а использование NO-солсржошнх газовых потоков впервые в мире позволило осуществить в офтальмологии локальную терапию, доставлял необходимое количество экзогенного N0 непосредственно HI поврежденные участки глазного яблока,

-Применяемый для дернения метод N0-терапии можно ношшюввть п широкой клинической практике амОулаторно, в условиях стационара, а также при чрезвычайных ситуациях, т.к. аппарат Платой" не требует стерилизации, расходного материала, «обиден, автономен, надежен и прост в эксплуатации

- Разработана тактика меликамс1гтозной реабилитации травматических повреждений глазного яблока, включающая NO-гсрапню.

- За сч£т внедрения в практику нового метода NO-терапии а комплексном лечении травматических повреждений глазного яблока повышена эффективность лечения непроникающих, проникающих ранений. ожоговой травмы глазного яблока.

- Сокращена обшая длительность лечения граам органа фения в счёт ускорения процесса регенерации н сокращения частоты ютиикиоиениа и тяжести осложнений

Положении диссертационной работы, выносимые на laimny:

1 Ha основе многофакторного анализа травматических повреждений переднего отрезка глаза показано, что при лечении традиционными методами неудовлетворительные результаты лечения обусловлены недостатком методов эффективной терапии, направленной на ускорение регенеративных процессов и восстановление мнкроциркуляции, а также несвоевременностью оказания неотложной офтальмологической помощи

2 Предложен и апробирован новый метод лечения >раам глаза, основанный на комплексной рефляции раневого процесса с применением оксида аэога

3. Установлены бмостмуднруюшж доты оксида азота о газовом потоке, которые не оказывают повреждающего юхоеЙсгмм на ткани н структуры глазного яблока, не вызывают изменения протеи нгаю-мнгмбитормозо баланса и ан тиокисл и тельной активности слези неповрежденных глаз кроликов

4. Применение МО-терапии значительно ускоряет заживление эрозии роговицы, установлен оптимальный режим лечения

5. Установлено положительное влияние NO-терапии на реферативные процессы, на формирование узкого и компактного рубца. близкого по структуре к ннтактиой строме роговицы при лечении проникающих ран роговицы, установлен оптимальный режим применения

6 Прн воздействии на проникающую рану роговицы предлагаемые режимы NO-терапии оказывают лоюзавнеи.чое действие на протснназно-ннгибнзорныИ баланс слезы: в ранние сроки увеличивают активность трипсююлодо&шх протеина? и уровень ингибитора иротеиназ огммфогаобулниа. Ни витнонклительную активность с.-згш нреддапкмые режимы воздействия не оказывают

7. При поетожоговой ишемии конъюнктивы оксид азота в пгювом потоке способствует улучшению мнкроинркуляимH н восстановлению сосудов в зоне ишемии, установлен оитимальиый режим воздействия; время экспозиции, сроки if кратность воздействия

8. Прн воздействии на ишеиизнровдиную конъюнктиву fs'O-СГП с экспозицией 15 секунд в озёзной жидкости происходит более раннее, по сравнению с нелгченнымн животными, повышение гринеинополобной активное! н, отмечены самые высокие значения октитриптнчеекой активности и уровня <х— макрог.тобулина. Показано положительное влияние NO-терапин на характер изменения аитнокнелятельной активности слезной жидкости при печении ожоговой ишемии конъюнктивы

На основании результатов оценки клинической картины течения ожоговой ишемии конъюнктивы н полученных биохимических донных заказано, чю лечение щелочного ожога глаз целесообразно проводить последовательно - в течение первых трех суток после травиы применять МО'героиню по отработанной схеме с одно времени им использованием змокснииип, и последующим ПрНЖЖШКМ гордокса

10 Показано. что NO-терапия при ожоге роговицы способствует ускорению реппратзшных процессов, предотвращению образования глубоких яш и перфорации роговины. нормализации микроииркуляпни. усилению дегидратации поврежденных тканей. снижению тгтснснвностн воспалительного процесса, оказывает положительное влияние на характер изменения пратеиназно-ингибнториого баланса слезной жидкости, в святи с чем быстрее оказывает лечебный эффект Установлен оптимальный режим применения NO-терапии

11 .Ограниченные клинические испытания показали, что применение NO-тералнн в комплексном .течении травм органа зрения способствует снижению интенсивности воспалительного процесса, улучшению микроциркуляцни и восстановлению сосудов в зоне ишемии конъюнктивы, ускорению регенерации, что позволяет избежать тяжёлых осложнений и сократить сроки реабилитации

13- С келью создания эффективной системы оказания офтальмологичсской помощи и ранней реабилитации пострадавших в условиях массовых санитарных потери, разработаны алгоритмы медикаментозных мероприятий при травматических повреждениях глазного яблока, включающие применение NO-тералин

13. Разработана новая технология в комплексном лечении травматических повреждений переднего отрезка глаза с применением NO-терапии.

Вне.зрении результатов работм в практику

На основании проведенных экспериментальных исследовании в ФГ У «Московский ННН глазных болезней им. Гельмтольца» Росздрава Комитетом по новой технике Министерства Здравоохранения РФ выдано разрешение на проведение медицинских испытаний стимулятора воздушно-плазменного СКСВП1 NO-OI «Плахи» 1 протокол NsJ от 10 апреля 2003г.), Проведены клинические испытания в ФГУ «Московский НИИ П» им. Гельмгольца» Росздрава в отделе травм органа трения. реконструктивной и пластической хирургии, также в отделе экстренной неотложной помаши

17

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 76 работ (в том числа II в иностранных изданиях). получен 5 nme i по в РФ, ИзЛдЫО •! пособия ДЛЯ врачей Апробация работы Основные положения работы доложены И обсуждены на научио-прлктыческых конференциях: «Повреждения органа зрения» (Суздаль, ■.(Клиника и лечение повреждений глаз при экстремальных н криминальных ситуациях» (Суздаль, 1993), «Повреждения глаз в экстремальных ситуациях." {Москва, 1995), «Ошш глаз и их последствия)» (Москва. 1997). «Клиннко-и истру ментальные и физические методы диагностики и лечения поспраимячичееких изменений органа lpcttii*' (Москва. 1998), «Теоретические и клинические исследования как основа медикаментозного и хирургическою лечения травм органа трения» (Москва, 2000), «Современные технологии в диагностике и хнрурпгческом лечении ОСКОЛОЧНЫХ ранений пито и орбиты» < Москва. 2001), «Теоретические аспекты, клинический опыт и проблемы применения *ЖК1ГешЮР0 оксида акт» а медицине <NO-TepaiiHB|» (Москва. 2001К «Современные технологии в диагностике и хирургическом лечении осколочных ранений глаза и орбиты» (Москва. 2001). на Ш интернациональном симпозиуме по глазной травме (Мексика. 1993), на международном съезде офтальмологов (Амстердам, 1998), на XV интернациональном конгрессе офтальмологов (Женева, 2002), на VII интернациональном симпозиуме травм глаза (Рим, 2006). а также на Учёном совете 2001. 2004гг. на межотделеической конференции 2004г. н 24 ноября 2006 юла ■ апробация диссертации в ФГУ «МНИИ ГБ им. Гсльмгольшы* Рос здрава Структура и объем диссертации Диссертация юложеня ив страницах машинописного текста, состоит из введения. 9 глав, заключения, вы полов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы,

выводы

I МногофакторныЙ анализ травматических повреждений переднего отрезка глаза при лечении традиционными методами показал, «по неудовлетворительные результаты лечения обусловлены несвоевременность» оказания неотложной офтальмологической помощи и недостатком методов эффективной терапии, направленной на ускорение регенеративных процессов и восстановление михроциркуляции

2, Разработана научно обоснованная система патогенетически направленного меднкаментонкмо доения травматических повреждений переднего отрезка глаза с применением метода NO-тсрапии (на основе многофакторного анализа, экспериментальных, биохимических, патофизиологических и клинических исследований),

3 При исследовании влияния NO-солсржащег© газового потока (NO-СГП) на состоятпк тканей и структур неповрежденного глазного яблока кролика. оксид азота в тазовом потоке;

- оказывает выраженное дозозавнеимое влияние на тонус сосудов конъюнктивы; низкие дозы вызывают ваюлнлятанню с раскрытием нефункиноинруюших резервных капилляров в течение 24-96 часов, высокие дозы вызывают резкий езизм сосудов н ишемию конъюнктивы в течение 3 часов;

- в исследуемых концентрациях не влияет in рН, протсинаию-ннгибнторный баланс и внтнокнслитсльную активность слезы;

- не оказывает шпотоксического влияния,

- при воздействии NO-СГП во внутренних структурах глаза увеличивается содержание оксида азота,

4 Экспериментально доказано, «по влияние газового потока, содержащего оксид азота, на заживление травматических повреждений глазного яблока зависит от режима воздействия: концентрации NO, времени экспозиции, кратности и сроков воздействия. Установлена оптимальная концентраты NO для воздействия на глаз - 300 ppm.

5, |1а модели эрозии роговицы in vivo показано, что воздействие NO-СГП с экспотнцнсД ю секунд л»у#рвтю - в рлмжайшне 8 часов» после ранения и через сутки ускоряет процессы миграции н пролиферации эщгтелия, что сокращает время закрытия эшпелиольного дефекта на 106 часа.

Клшпгческне испытания показали, что N0 - терапию при эрозиях, травматических кератитах, не проникающих ранах роговины следует применять в кратчайшие сроки после травмы, дотировано (с экспозицией or 10 до 30 секунд) - в зависимости от плошали и глубины повреждения роговицы, уменьши дозировку по мерс стихания процесса, что способствует быстрому СМГПИО воспалетгя. ускорению регенерации и сокращению периода рСйбмДИТПЦИИ

6. При .течении ироннклкнпен раны роговицы экспериментально доказано, что воздействие NO- СТТ1 с экспозицией 60-90 секунд 3 раза - сразу после ранения, на вторые и третьи сутки снижает воспалительную реакцию, способствует образованию более тонкого и нежного рубца в более ранние сроки, увеличивает активность триисиионодобных протенназ, что приводит к более быстрому и полноценному очищению рапы, в то же время повышает витнпротеояктическую активность, ограничивая воспалительный процесс,

- По данным морфологического исследования воздействие NO па раневой процесс реализуется через его влияние ил микроциркуляцию тканей, пролиферацию клеток и противовоспалительное действие.

Клинические нспьгпиптя показали что NO-теряпия (3-х разово с экспозицией 60 секунд) на фоне проводимого традиционного медикаментозного лечения способствует быстрому снятию отЛв в области ранения, купированию воспаления, сохранению прозрачности роговицы и, как следствие, в короткие сроки формированию нежного компактного рубца, что значительно снижает возможность развития различных осложнений, в том числе и посттрадматического рублевого встчгммизыа.

7. При ожоговой I пи см и и коттыонктнкы, моделируемой у кроликов, установлено, что применение NO-СГП с экспозицией 15 секунд трехкратно ежедневно в ближайшие сроки после ожога способствует восстановлению м ггкро пир куля ш гн и ускорению регенерации поврежденных тканей. при этом в слезной жидкости подъем протеолнтической активности наступает л более ранние сроки, что способствует очищению раны, возрастает активность ингибиторов протеаз. обеспечивающих сохрштностъ неповреждённых тканей, о ШПИЖШШПНЫЙ потенциал сохраняется на более высоком уровне.

Экспериментальное исследование применения метода КО-тсрапнн л комплексном лечении ожогов глаз показало, что в Течи тис первых трех суток после травмы целесообразно применять NO-терапи» но отработанной схеме с одновременным местным использовашкм ЭМОКСНПИнв и с последующим применением гордокса, что способствует быстрому купированию воспаления. уменьшению отйкл. восстановлению конъюнктивы в зоне ожога и краевой ветвистой сети. меньшей ааскуляриэпцнн и быстрому восстановлению прозрачности рогомоШ

Экспериментально показало, <гто лечение ожога роговины NO- СГП с экспозицией 60 секунд I раз в лень» трех- или ■(сгыр?хкротно, ускоряет репвративние процессы, резко (на 50-50%) еокрадцвет частоту образования глубоких ЯШ и перфорации роговицы, нормализует мнкрошгркуляиию. усиливает дегидратацию поврежденных тхансП, ослабляет воспалительную экссудацию и клеточную инфильтрацию, усиливает регенерацию эпителия н эндотелия, пролиферацию фибробластов н замещающего фиблиллогеиеза коллаген*, благоприятно минет на протеннвзио-нигибиторный баланс и антиокнынтсльиу» активность.

Клинические испытания показали. <tro применение NO-терапии в ранние сроки после ожоговой травмы способствует восстановлению кровообращения в поврежденной коиьюнкшве и закрытию эпителналыюго дефекта в короткие сроки, что позволяет избежать или сократить шкдо таких осложнений, как иерсистнрукшия эрозия, изьязалеине. перфорадшя роговицы, Режим применения NO-терапии устанавливается индивидуальна а зависимости от тяжести ожога, сроков после травмы, динамики восстановления микроциркуляции, индивидуальных особеизюстей организма.

9. Применение N0 - терапии у пациентов с травматическими повреждениями глазного яблока при чрезвычайных ситуациях уже на этапах эвакуации позволит значтгтелъно сократить период реабилитации, благодаря улучшению микроциркуляции, быстрому очищению раневой поверхности, укорочению периода воспаления, ускорению регенерации, ИСТОЧНИК газообраиюго оксида азоте ■ аппарат «Плазои» небольших размеров, прост в эксплуатации, не требует расходного материала и стерилизации, рекомендуем включить его в перечень офтальмологической укладки,

10,Впервые в офтальмологии разработана технология применения ЫОтеришш в комплексном лечении травм органа зрения.

ПРЛКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЩШ

В результате проведенных экспериментальных и клинических исследований разраГюпша технология применения метода NO-терапни ц комплексном медикаментозном лечении травматических повреждений переднего отрезка гдаза. Следует подчеркнуть, что при применении NO-терапии необходим индивидуальтгый подход, при котором 1щдо учитывать сроки, прошедшие посте травмы, глубину повреждения роговицы, динамику восстановления мккроцнркулкини «игмонктивы и индивидуальные особенное! и организма.

Методика проведения NO-терапии: после включения воздушио-плазменного аппарата «Пяазоко воздействие производится до расстоянии 200 мм (что соответствует концентрации N0 ЗООрртп) о г наконечника аппарата до роговицы глазного яблока пациента, при наличии ишемии конъюнктивы ■ до участка ишемии. Экспозиция (время воздействия) должна соответствовать рекомендуемой при каждой патологии, т.к. увеличите концентрации или экспозиции может привести к отсутствию или отрицательной динамике. Нгпроникямшие повреждения ■ ссадина или рана конъюнктивы

- эрозия роговицы, иепроинкаюшая раня роговицы инородные тела роговицы

- травматический кератэп

- иосттравматическая язва роговицы (при отсутствии явлений увеяга)

- преттравмотнческвя дистрофия роговицы

NO- терапия применяется с экспозицией 10-30 секунд, 3-5 сеансов. Проникающие ранении:

- проникающая рана роговицы

- проникающая кориеосклеральная рана

- проникающая рана склеры

NO- терапия применяется с экспозицией 30- 60 секунд, 3 сеанса Ожвтмкм тряамя:

- ишемия конъюнктивы (жсиознция 10-15 секунд)

- ишемия конъюнктивы + ожог роговицы 1 степени (NO- тсраши применяется с экспозицией 10- 15 секунд)

- ишемия конъюнктивы + ожог роговицы степени (NO- терапия применяется с акетютншкй 10 - 15 секунд ■ 3 сеанса, мтси с ЯШПНей 30-60 секунд, 2-3 Сеанса)

- ожог роговниы I степени (экспомщц 10-15 секунд) 2-3 сеанса

- ожог роговицы 2-3 степени (ПйШШИ 30^0 секунд, 3-4 сеанса.

306

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Гравча органа зрения является одной in основных причин слепоты и потери глазного я&доа хая органа Изменилась структура глазною травма ним а и сто тяжесть, возросло число пострадавших с неблагоприятным исходом процесса я связи с ростом чрезвычайных ситуаций, при которых характерно большое число поражвшпак.

Основная тяжесть поражения, как правило, приходится на передний отрезок глазного яблока и составляет 92.6% от общего числа гравм глаза (Сусайкова М.С„ 2005) Проникающие ранения встречаются наиболее часто и имеют наиболее тяжелые последствия. Ожоговая травма остается одной из значимых проблем в офтальмологии, при этом повреждение сосудов коныомкпаы. особенно краевой петлистой сети является основной причиной осложнении, приводящих к развитию решоивнрующнх зрозий, изъязвлений и перфораций, нрндоинллнтэ n экссудации в переднюю камеру, формирования грубого бельма роговицы ц tj

Несмотря на то, что в настоящее время накоплен значительный опыт и предложен ряд эффективных чешдоя консервативного и хирургического лечения, обеспечение полноценного восстановительного iipouetcit при травматических повреждениях органа зрения сохраняет свою актуальность.

Цолыпой интерес в зтом плане представляет разработка методов лечения травм глаза, основанных на регуляции содержания оксида азота. Оксид азота (N0) - биологический медиатор, который непрерывно образуется в организме при окислении аминокислоты L-аргнннна ферментативным путем и участвует в регуляции многих физиологических процессов в организме, в том числе и в регуляции раневого процесса Феномен биостимулирующеЛ активности NO-содержащсго газового потока (NO-СГП), вырабатываемого воздушио-плвзмензгым аппаратом "Плазон- получзот название NO-тсрални. однако возможиоепт применения этого металл л офтальмологии не исследованы

Целью настоящей роботы явилось зкспериметгтадыю-клнническос изучение возможности применения окезтда азота а тазовом потоке для повышения эффективности комплексного лечения травматических повреждений переднего отрезка глазного яблока.

Работа основана на анализе клшптческих данных за период 1941-2003 голы

28676 больных), клиническая апробация влияния NO-тсрапни из заживление травм глаза проведена у 318 больных

Бальные были рщкяеш на 2 группы

В контрольную группу вошли пациенты, которым проводили лечение по традиционным методикам, изложенным л диссертациях сотрудников Институт ■

- 27700 пациентов, получивших лечение вмбулаторно в ОПКЖИМ экстренной неотложней помощи е непроникаюицемн ранениями, и з mix 22600 пациентов с инородными телами роговицы. 29IS больных с эрозиями роговицы (из них 62 больных (3.1%) ■ рецидивирующие), 2182 (3-5%) ■ с ожогами (566 из них I степени),

- 565 пациентов с проникающими ранениями роговицы, получавших лечение в отделе травм.

- 179 бальных с ожоговой ipaawfi глаз различной степени тяжести, находившихся на лечении в отделе травм органа зрения.

Основную группу составили пациенты, находившиеся на амбулаторном лечеини в oi делении экстренной неотложной помощи (143 пациента), пашкнты с проникающими ранениями (96 пациентов) и ожогами (79 паципгтов. 91 глаз), получавшие лечение ■ отделе травм органа зрения с 2003 по 3006 гады, В згой труппе больных в схему традиционного лечения был включай новый метод -NO. терапия.

Клиническими Критериями оценки течения травматического процесса являлись: выраженность и дтительноеть воспалительной реакции, сроки завершения элзггелнзаиии. при ожоговой ншемни - сроки ЮССШММснш мнкроШфКулйцин сосудов коньюиктивы, качество сформированного рубца при проникающих ранениях роговицы, сроки заживления н острота зрения поврежддизиэго глаза при выписке Опенку результатов лечения пациентов с эрозиями роговины производили планиметрическим методом,

Характеристика экспериментальною материала В работе использовано 411 кроликов породы шиншилла массой 2,5-3 кт Работа состоит из 5 частей.

ОЯИЭДККНШ В-ТНКИНЯ рдгущчадлх Дру ОКНЛП ДТРТЯ В ГаЗР*"М H0T9W »Н оптимальных дот н режимов. ж окативлюших ШСПЩИржмшго действия ил I доз проведено на 127 кроликах (254 глазах) (табл )