Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Тактика лечения больных геморроем, осложненным анемией

ОУ344СЬ /Ь

На правах рукописи

Белоусова Светлана Васильевна

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ГЕМОРРОЕМ, ОСЛОЖНЕННЫМ АНЕМИЕЙ

14 00 27 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 2 СЕН 2009

Москва, 2008

003446575

Работа выполнена в ФГУ «ГНЦ Колопроктологии» Росмедтехнологии (директор — Лауреат Государственной премии Российской Федерации, академик РАМН, профессор Г И Воробьев).

Научный руководитель:

Лауреат Государственной премии РФ, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Лауреат Государственной премии РФ, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Амиран Михайлович Коплатадзе

Евгений Иванович Брехов

Доцент кафедры колопроктологии РМАПО,

доктор медицинских наук Леонид Алексеевич Благодарный

Ведущая организация: ГОУ ВПУ РГМУ

Защита состоится ОёТ^^/М // на заседании диссертационного

совета Д208 021 01 при ФГУ «ГНЦ колопроктологии» Росмедтехнологии по адресу 123448, г Москва, ул Саляма Адиля, д 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ГНЦ Колопроктологии» Росмедтехнологии

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук Александр Юрьевич Титов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность

Кровотечения различной степени выраженности являются одним из основных симптомов геморроя. В то же время, персистирующие при каждой дефекации или профузные кровотечения, приводящие к анемии, являются осложнением геморроя (Рыжих АН, 1956г, Камалов МА, 1992г, Наврузов С Н и соавт, 1998г, и др ) В соответствии с рекомендациями ВОЗ говорить об анемии можно при уменьшении концентрации гемоглобина у взрослых мужчин и женщин ниже 110 г/л

Установлено, что «обильные» артериальные кровотечения при геморрое могут быть следствием травмирования при дефекации вен слизистой оболочки прямой кишки, которые коллатералями связаны с лакунами кавернозных телец (Капуллер Л Л и соавт, 1972г )

По некоторым данным, в крови из геморроидальных узлов нарушен механизм образования тромбина и фибрина, а так же снижено количество тромбоцитов Следовательно, гемостаз при этом неполный, и рыхлые сгустки легко отторгаются от кровоточащей поверхности (Бакрадзе ИД и соавт, 1973г).

Среди причин усиления геморроидальных кровотечений выделяют погрешности в диете, злоупотребление алкоголем, длительно существующие запоры, тяжелую физическую нагрузку, малоподвижный образ жизни (Наврузов С Н и соавт, 1998г, Тимербулатов В М и соавт, 2001 г, Воробьев Г И и соавт, 2002г и др), а так же возрастные изменения - потерю эластичности и ригидность сосудистой стенки, невозможность сосудов к сокращению (Ходжимухамедова Н А и соавт, 1999г, Диденко В В , 2001 г, и др ) При наличии заболеваний, приводящих к застою крови в системе нижней полой или воротной вены и повышению системного артериального давления, так же возникают кровотечения из геморроидальных узлов (Аминев А М, 1971г, Петров В П и соавт, 1989г, Вовк Е И, 2001г, Нсюкцщ е( а1, 1989, И др)

По данным литературы, персистнрующие кровотечения возникают при каждой дефекации, носят выраженный рецидивирующий характер и приводят к анемии у 6-23% больных геморроем (Рыжих А Н, 1956г, Камалов М А, 1992г, Наврузов СН. и соавт, 1998г, и др) Профузные кровотечения осложняют течение геморроя у 1-9% больных (Бондарев Ю А и соавт, 1990г, Ан В К и соавт, 1998г, 2000г, Мухаббатов ДК, 2000г., и др), приводя к острой кровопотере различной степени тяжести (Хараберюш В А и соавт, 1990г) и даже к геморрагическому шоку 1-2ст (Мазунин В Д, 2006г).

В отношении тактики лечения геморроя, осложненного анемией, в литературе представлены разноречивые мнения Некоторые авторы проводят срочную геморроидэктомию на высоте кровотечения или после кратковременной подготовки (Назаров Э И и соавт, 1984г, Хайруллаев М X и соавт., 1988г, Рудин Э П, 1990г, Тимербулатов В М и соавт, 2001 и др.)

Другие рекомендуют выполнение радикальной операции в отсроченном или плановом порядке после остановки кровотечения каким-либо методом и коррекции анемии (Петров ВП и соавт, 1989г, Хараберюш В А и соавт, 1990г, Наврузов СН и соавт, 1998г и др) При этом условия выполнения операции различны после увеличения уровня гемоглобина более 60-70г/л (Наврузов С Н. и соавт 1998г), более 100г/л (Бондарев Ю А и соавт, 1990г, Камалов М А , 1992г ) или после полной коррекции анемии (Хараберюш В А и соавт, 1990г )

Однако радикальные операции, выполненные на фоне продолжающегося кровотечения и выраженной анемии, могут сопровождаться формированием грубых рубцов в анальном канале (Рылов ЮЛ и соавт, 1993г), а продолжительность послеоперационного лечения может составлять до 1 и даже до 3 месяцев (Хараберюш В А и соавт, 1990г, Ривкин В Л. и соавт, 1994г, Наврузов С Н и соавт, 1998г)

Различные мнения существуют в отношении тактики лечения больных старших возрастных групп и больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями Для остановки кровотечения у таких больных широко

используют как консервативные методы, так и различные паллиативные хирургические и малоинвазивные методики (Пиртахия Р В, 1969 г, Тимербулатов В М , 2001 г, Левина Е А и соавт, 2002г , и др), однако есть и сторонники радикальных операций, в частности, у больных с гипертонической болезнью (Петров В П и соавт, 1989г ),

Таким образом, ряд вопросов тактики лечения больных разных возрастных групп и пациентов с сопутствующими заболеваниями недостаточно изучены не установлены оптимальные методы остановки кровотечений, условия и сроки проведения радикальных операций, недостаточно изучены особенности течения послеоперационного периода и заживления ран Поэтому данная проблема, на наш взгляд, является актуальной

Цель и задачи исследования

Целью исследования является разработка эффективной тактики лечения больных геморроем, осложненным кровотечением и анемией В соответствии с поставленной целью определены следующие задачи-

1 Выявить причины возникновения и характер геморроидальных кровотечений, приводящих к анемии

2 Установить наиболее эффективные методы остановки геморроидальных кровотечений

3 Определить оптимальные условия и сроки выполнения радикальных операций

4 Разработать тактику лечения геморроя, осложненного кровотечением и анемией, у больных старших возрастных групп и у больных с тяжелой сопутствующей патологией

5 Выявить особенности заживления послеоперационных ран у больных, оперированных с различным уровнем гемоглобина, при цитологическом исследовании и исследовании микроциркуляции в тканях

6 Изучить отдаленные результаты лечения больных геморроем, осложненным кровотечением и анемией

Научная новизна исследования

1 Установлено, что наиболее значимыми факторами, способствующими возникновению и усилению геморроидальных кровотечений, являются выпадение узлов - у 100% больных и запоры - у 69,8%, а так же тяжелый физический труд - у 24,4%, тяжелые сопутствующие заболевания - у 22,5%, злоупотребление алкоголем - у 20,6%, малоподвижный образ жизни и отсутствие регулярной физической нагрузки - у 13,7%

2 На основании объективных данных и их обработки разработана тактика лечения геморроя, осложненного анемией, у больных разных возрастных групп и больных с сопутствующими заболеваниями Установлена эффективность современных малоинвазивных методов для остановки персистирующих и профузных геморроидальных кровотечений.

3 Впервые исследованы параметры микроциркуляция в слизистой анального канала у больных геморроем, осложненным анемией Установлено, что показатель микроциркуляции (ПМ), показатель лабильности капиллярного русла (К V) и индекс эффективности микроциркуляции, отражающий трофику и степень перфузии тканей, были резко нарушены у больных с тяжелой анемией

4 При цитологическом исследовании раневого отделяемого у больных, оперированных с низким гемоглобином (менее 89г/л), выявлено снижение репаративных процессов, что приводило к развитию различных осложнений и длительному заживлению ран.

Практическая значимость работы

1 Предложена тактика лечения геморроя, осложненного анемией, у больных разных возрастных групп и больных с сопутствующими заболеваниями, которая позволяет уменьшить сроки нетрудоспособности, снизить число послеоперационных осложнений, а так же рецидивов кровотечений

2 Выявлена и доказана эффективность применения малоинвазивных методов дотирования латексными кольцами, склеротерапии, инфракрасной фотокоагуляции, а так же метода шовного дотирования геморроидальных узлов для остановки геморроидальных кровотечений

3 У больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями малоинвазивные методы могут являться самостоятельными методами лечения геморроя, осложненного анемией

4 Определены показания и сроки выполнения радиальной операции у больных геморроем, осложненным анемией

5 Выполнение геморроидэктомии в отсроченном и плановом порядке у больных с гемоглобином более 90г/л сопровождается лучшими результатами лечения и позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений

6 Проведение радикального хирургического лечения после коррекции анемии ускоряет заживление ран и позволяет избежать формирования грубых рубцов и стриктур анального канала

Положения диссертации, выносимые на защиту

1 Лечение больных геморроем, осложненным анемией, следует начинать с экстренной остановки кровотечения одним из малоинвазивных методов с одновременным проведением коррекции анемии

2 Условием проведения радикального хирургического лечения геморроя у больных с анемией является повышение уровня гемоглобина до 90г/л и более Операции должны выполняться в отсроченном или плановом порядке

3 При наличии противопоказаний к операции (сопутствующих заболеваний в стадии декомпенсации) целесообразно ограничиться остановкой кровотечения малоинвазивными или консервативными методами с коррекцией анемии и лечением сопутствующих заболеваний

Апробация диссертации

Диссертация апробирована на совместной конференции 1-го хирургического отделения общей колопроктологии и хирургического отделения неотложной колопроктологии ФГУ «ГНЦ Колопроктологии» Росмедтехнологии 19 сентября 2007г

Внедрение результатов в практику

Результаты проведенной работы внедрены в клиническую практику хирургического отделения неотложной проктологии на базе ГКБ №15 им ОМ Филатова г Москвы и 1-го хирургического отделения общей проктологии ФГУ «ГНЦ Колопроктологии» Росмедтехнологии

Структура диссертации

Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Работа изложена на 109 страницах машинописного текста, иллюстрирована 5 рисунками, 30 таблицами Список литературы содержит 181 источник, из которых 115 отечественных и 66 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В хирургическом отделении неотложной проктологии ГНЦК на базе ГКБ №15 г Москвы за период 2001-2006гг. находились на лечении 1160 больных геморроем Из них анемия выявлена у 262, что составило 22,6% Мужчин было 183(70%), женщин 79(30%) Возраст больных колебался от 25 до 89 лет, наибольшее число пациентов было среднего возраста (45-59 лет по классификации ВОЗ)

Все больные были обследованы лабораторная диагностика включала общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови (с определением общего белка, железа сыворотки, железосвязывающей способности сыворотки, ферритина, печеночных ферментов), электролиты крови, гемокоагулограмму, обязательными были аноскопия, ректороманоскопия, колоноскопия, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, консультации терапевта и гематолога, а так же гинеколога для женщин

Персистирующий характер геморроидальных кровотечений, приведших к анемии, наблюдался у 86% больных, профузные кровотечения возникали значительно реже - у 14% Источником кровотечения были одновременно два и более геморроидальных узла у 64(24,4%) больных, один геморроидальный узел - у 198(75,6%) по условному циферблату на 3 часах у 52(26%) больных, на 7 часах - у 108(55%), на 11 часах - у 38(19%)

Наряду с этим нами установлено соотношение стадии геморроя и характера кровотечения Наиболее часто персистирующие и профузные кровотечения, приводящие к анемии, возникали у больных с 3 стадией геморроя - у 186(71%), реже встречались больные с геморроем 4 стадии -49(18,7%) и второй стадии - 27(10,3%) Больных с 1 стадией геморроя в исследовании не было

Так же выявлена зависимость характера кровотечения от возраста больных Профузные кровотечения наблюдались чаще у больных молодого (28,3%) и среднего (14,3%) возраста, чем у пациентов старших возрастных групп (4,7% и 3,8% соответственно)

На основании данных анамнеза и клинического обследования больных разных возрастных групп нами изучены и систематизированы основные факторы возникновения и усиления геморроидальных кровотечений Выпадение геморроидальных узлов из анального канала при каждой дефекации выявлено у всех 262(100%) больных, из них с возможностью пальцевого вправления - у 213(81,3%) больных, постоянное выпадение даже вне дефекации - у 49(18,7%) Длительные запоры, сопровождавшиеся постоянными натуживаниями при дефекации, отмечали 183(69,8%) пациента Физический труд, связанный с подъемом тяжестей, способствовал возникновению и усилению кровотечений из геморроидальных узлов у 64(24,4%) пациентов Злоупотребление алкоголем приводило к усилению геморроидальных кровотечений у 54(20,6%) больных (преимущественно в среднем и пожилом возрасте) Малоподвижный образ жизни и отсутствие регулярной физической нагрузки отмечали 36(13,7%) больных (преимущественно старших возрастных групп)

Возникновение и усиление геморроидальных кровотечений, связанное с декомпенсацией тяжелого сопутствующего заболевания, выявлено у 59(22,5%) больных (вне зависимости от возраста) тяжелая артериальная гипертензия - у 27(10,3%), печеночная недостаточность с дефицитом факторов свертывания и цирроз печени - у 23(8,8%), сердечно-сосудистая недостаточность - у 4(1,5%)

Остановку кровотечения различными методами проводили у всех больных Консервативные мероприятия оказались эффективными у 91(35%) больных, 144(55%) больным применены малоинвазивные методы (инфракрасная фотокоагуляция, склеротерапия, лигирование латексными кольцами) и метод шовного лигирования геморроидальных узлов, 27(10%) выполнена срочная (в течение первых трех суток) геморроидэктомия на фоне продолжающегося кровотечения и анемии (Таблица 1)

Таблица 1 Методы остановки кровотечения (п-262)

Методы остановки кровотечения Число больных

консервативный метод 91(35%)

малоинвазивные методы 100(38%)

метод шовного лигирования 44(17%)

геморроидэктомия 27(10%)

Всею больных 262(100%)

Результаты применения различных малоинвазивных методов остановки кровотечения сопоставимы - хорошие и удовлетворительные результаты получены не менее чем в 89% случаев Методы инфракрасной фотокоагуляции и склерозирующего лечения нами были применены у ограниченного числа больных Необходимо отметить, что методика инфракрасной фотокоагуляции может с большей эффективностью использоваться при 2 стадии геморроя, а методы склеротерапии и латексного лигирования - преимущественно при 3 стадии при условии дифференцированных внутренних геморроидальных узлов Остановка кровотечения методом шовного лигирования геморроидальных узлов была эффективна при любой стадии геморроя - неудовлетворительных результатов не было

В то же время, при консервативной остановке геморроидальных кровотечений в ряде случаев отмечался неполный гемостаз, неадекватный рост гемоглобина и, как следствие, длительные сроки коррекции анемии

Паллиативные хирургические методы лечения геморроя, осложненного анемией, были эффективны у больных с геморроидальными кровотечениями, возникавшими на фоне тяжелой сопутствующей патологии при условии коррекции сопутствующих заболеваний

Радикально оперированы 177 пациентов в различные сроки после проводимой коррекции анемии, из них 90(51%) после применения малоинвазивных методов, 23(13%) пациента были старшей возрастной группы (в возрасте 60-72 года)

Пациенты, оперированные на фоне анемии среднетяжелой и тяжелой степени, выделены в контрольную группу (п-47) Основную группу составили больные, оперированные с легкой анемией и после полной коррекции анемии - с гемоглобином 90г/л и более и 110г/л и более (п-130) (Таблица 2)

Таблица 2. Распределение больных по группам в зависимости от уровня гемоглобина на момент операции (п-177)

Группы Степень тяжести апемии НЬ, г/л Число больных Всего больных

Основная - 110 и более 73 130

легкая 90-109 57

Контрольная средняя 70-89 43 47

тяжелая 52-69 4

Срочные операции проведены у 27 больных на фоне продолжающихся профузных и персистирующих геморроидальных кровотечений в сроки до 3 суток с момента поступления в стационар Отсроченные операции выполнены 111 пациентам в сроки до 2 недель с момента поступления после остановки кровотечения консервативным или одним из малоинвазивных методов на фоне частично или полностью скоррегированной анемии В плановом порядке оперированы 39 больных после остановки кровотечения и проводимой коррекции анемии (Таблица 3)

Таблица 3. Сроки проведения радикального лечения (п-177)

Сроки выполнения операции Число больных Уровень гемоглобина

Срочные 27(15,3%) 52-108 г/л

Отсроченные 111(62,7%) 70-115 г/л

Плановые 39 (22%) 90 г/л и более

Геморроидэктомию не проводили 85 больным Из них противопоказания к операции были у 59(69,4%) в связи с наличием тяжелой сопутствующей

патологии (цирроз печени с портальной гипертензией, печеночная недостаточность с дефицитом факторов свертывания, тяжелая артериальная гипертензия, сердечно-сосудистая недостаточность), 15(17,6%) пациентов были в возрасте старше 75 лет, 11(13%) пациентов от радикальной операции отказались Остановка кровотечения консервативным методом, включавшим проведение гемостатической терапии, назначение детралекса, тампонаду анального канала, применение гемостатической губки и медикаментозных препаратов для местного лечения кровоточащего геморроя, в данной группе больных применялась у 31(37%) больного, применение малоинвазивных методов потребовалось у 54(64%)

В дальнейшем второй, в ряде случаев третий, этапы малоинвазивного лечения геморроя проведены 48(57%) больным старших возрастных групп и больным с противопоказаниями к операции

Лечение анемии у всех больных включало назначение препаратов железа, витаминов, диеты с повышенным содержанием белка Проводилась коррекция гемостаза и реологических свойств крови, а так же лечение сопутствующих заболеваний Эритроцитарную массу переливали 98 пациентам с тяжелой и среднетяжелой степенью анемии при уровне гемоглобина менее 70-80г/л и наличием симптомов гипоксии При замедлении темпа роста гемоглобина на фоне приема препаратов железа (в/м и перорально) 35 пациентам назначали стимуляторы эритропоэза (эритростим)

Оценка эффективности хирургического лечения больных геморроем, осложненным анемий Непосредственные результаты хирургического лечения

В ближайшем послеоперационном периоде такие осложнения, как расхождение краев раны и кровотечения из ран, были обусловлены неудовлетворительной трофикой тканей при анемии Большее число воспалительных осложнений выявлено в подгруппах больных, оперированных

с анемией, что связано с присоединением инфекции в условиях низкой резистентности организма и гипоксии При появлении признаков гнойного воспаления проводили курс антибактериальной терапии и местного физиотерапевтического лечения с положительным эффектом, однако дальнейшее заживление протекало по типу вторичного натяжения (Таблица 4)

Таблица 4. Характер и количество осложнений ближайшего послеоперационного периода в зависимости от степени выраженности анемии (п-177)

Группы больных Степень тяжести анемии и НЬ, г/л п Кровоте чение Расхождение краев раны Нагноение раны Общее количество осложнений

Основная (п-130) без анемии (НЬ 110 и более) 73 2(2,7%) 2(2,7%) 4(5,5%)

легкая анемия (НЬ 90-109) 57 2(3,5%) 2(3,5%) 5(7%)

Контрольная (п-47) средней тяжести (НЬ 70-89) 43 2(4,7%) 5(11,6%) 4(9,3%) 9(20,9%)

тяжелая (НЬ 52-69) 4 1 2 1 4

Представленные данные анализа ближайших результатов радикального хирургического лечения больных кровоточащим геморроем на фоне разной степени выраженности анемии свидетельствуют о меньшем количестве осложнений у больных, оперированных с гемоглобином более 90г/л - 7% В то же время, результаты операций, проведенных у пациентов с низкими значениями гемоглобина (89 г/л и менее), являются неудовлетворительными и резко отличаются от таковых у больных с более высоким уровнем гемоглобина - общее количество осложнений 20,9% Операции, проведенные в срочном порядке на высоте кровотечения при уровне гемоглобина 52-69 г/л, по нашим данным, осложняются наиболее часто

Продолжительность послеоперационного лечения была больше у больных, оперированных с низким гемоглобином (менее 89г/л), и составила в

среднем 27-33 дня, в то врем как у больных, оперированных с НЬ 90г/л и более, стационарное и амбулаторное лечение длилось не более 18-25 дней (Таблица 5)

Таблица 5 Продолжительность послеоперационного лечения больных, оперированных с различным гемоглобином (п-139)

Группы бо 1Ы1ЫХ Степень тяжести анемии и НЬ, г/л п Средние сроки в стационаре Средние сроки амбулаторного долечивания Средине сроки п/о лечения

Основная (п-102) без анемии (НЬ 110 и более) 59 6-7 12-14 18-21

легкая анемия (ПЪ 90-109) 43 7-8 14-16 21-24

Контрольная (п-37) средней тяжести (НЬ 70-89) 33 9-10 18-20 27-30

тяжелая (НЬ 52-69) 4 10-11 20-22 30-33

Отдаленные результаты хирургического лечения

Отдаленные результаты хирургического лечения прослежены у 139(78,5%) больных в сроки от 1 года до 5 лет Выделение крови из анального канала в незначительном количестве только при затрудненной дефекации отмечали 2 пациента, оба оперированных по поводу 4 стадии геморроя с различным гемоглобином в разные сроки после коррекции анемии Обоим пациентам проведена регуляция стула и местное лечение

Формирование компенсированной стриктуры анального канала в виде грубых послеоперационных рубцов и болезненность при дефекации в сроки более 1 года выявлены у 3 пациентов с анемией, у которых в ближайшем послеоперационном периоде отмечалось расхождение краев раны, а в дальнейшем - длительное заживление вторичным натяжением Им проведено физиотерапевтическое лечение с положительным эффектом Грубое сужение анального канала, пропускающее кончик пальца, выявлено у 1 пациента, оперированного в срочном порядке с гемоглобином 55г/л, послеоперационный

период у которого осложнился нагноением раны Данное осложнение потребовало проведения хирургического лечения - иссечения стриктуры (Таблица 6)

Таблица 6. Отдаленные результаты хирургического лечения больных (п-139)

Группы больных Степень тяжести анемии н НЪ, г/л п Выделение крови при дефекации Стриктура анального канала Общее число осложнений

Основная (п-102) без анемии (НЪ 110 и более) 59 1(1,7%) 1(1,7%)

легкая анемия (НЪ 90-109) 43 1(2,3%) 1(2,3%)

Контрольная (п-37) средней тяжести (НЪ 70-89) 33 1(3%) 2(6,1%) 3(9,1%)

тяжелая (НЬ 52-69) 4 - 2 2

Цитологическое исследование раневого отделяемого

Для оценки эффективности хирургического лечения больных геморроем, осложненным анемией, проводили изучение динамики состояния цитологической картины в послеоперационных ранах у 33 пациентов

У больных, оперированных с гемоглобином 90г/л и менее, в большинстве наблюдений отмечена задержка течения фазы воспалительной раневой реакции- к началу второй недели в раневых отпечатках сохранялось большое количество нейтрофилов, встречались фагоцитирующие макрофаги. Отмечено длительное течение фазы начальной репарации на фоне анемии гистиоциты и коллагеновые волокна выявлялись в небольшом количестве лишь к середине второй недели на фоне преобладания нейтрофилов, а фибробласты и клетки незрелого плоского эпителия определялись до окончания второй недели и начала третьей

В результате проведенного цитологического исследования выявлено активное течение раневого процесса с менее выраженной воспалительной

реакцией и интенсивной репарацией у больных с легкой анемией В группе больных со среднетяжелой анемией при уровне гемоглобина менее 89 г/л отмечена замедленная динамика воспалительной реакции с вялым течением раневого процесса В то же время, значительное снижение репаративных процессов и отсутствие признаков активного заживления раны выявлено у больных с тяжелой анемией (с гемоглобином менее 69 г/л)

Исследование микроциркуляции в слизистой анального канала у больных с анемическим синдромом и на фоне скоррегированной анемии.

Изучение параметров микроциркуляции в слизистой анального канала в проекции геморроидальных узлов проведено у 26 больных в различные сроки при поступлении в стационар, после частично или полностью проведенной коррекции анемии до операции и после операции в сроки начала эпителизации кожных ран

При этом у больных с некоррегированной анемией выявлены выраженные расстройства перфузии и трофики тканей, а характер изменения параметров микроциркуляции и степень их нарушений соответствовали степени тяжести анемии (Таблица 7)

Таблица 7. Параметры кровотока у больных с некоррегированной анемией

Гемоглобин П.М., перф. ед. К.У., % Рнгвдность, % иэм

менее 69 50,86±0,14 38,80±1,88 1,08±0,10 0,72±0,07

70-89 42,84±2,66 30,26±1,34 1,30±0,06 0,81 ±0,05

90 и более 34,21±1,20 27,54±1,20 1,42±0,08 0,79±0,08

После проведенной коррекции анемии положительная динамика всех показателей, а так же нормализация И Э М, выявлены у больных с гемоглобином 90 г/л и более (Таблица 8)

Таблица 8. Параметры кровотока у больных с частично или полностью коррегированной анемией _

Гемоглобин П М , перф. ед К.У., % Ригидность, % иэм

80-89 32,78±02Д5 26,60±1,52 1,04±0,10 1,00±0,08

90 и более 20,68±1,42 19,10±1,67 1,35±0,09 1,16±0,07

После операции быстрое стихание воспалительного процесса и отсутствие нарушения трофики тканей выявлено у больных с гемоглобином более 90 г/л В то же время, у больных с низкими значениями гемоглобина сохранялись снижение перфузии, скорости капиллярного кровотока и венозный стаз (Таблица 9)

Таблица 9. Параметры кровотока у больных после операции на фоне проводимой коррекции анемии__ __

Гемоглобин П М , перф. ед. КЛ\, % Ригидность, % ИЭМ

80-89 16,37±2,66 23,00±1,20 1,82±0,10 0,98±0,05

90 и более 9,88±2,20 ll.4fttl.10 1,40±0,09 1,09±0,06

Таким образом, исследование местного кровотока у оперированных больных со скоррегированной анемией и анемией легкой степени (гемоглобин более 90 г/л) свидетельствует о быстром стихании воспалительного процесса в послеоперационной ране, отсутствии нарушения трофики тканей и активной репарации Снижение скорости капиллярного кровотока и венозный стаз подтверждают наличие нарушений перфузии и трофики тканей и являются неблагоприятным фактором течения послеоперационного периода у больных с низкими значениями гемоглобина

Выводы

1 Основными факторами, способствующими возникновению и усилению геморроидальных кровотечений, являются- выпадение узлов - у 100% больных и запоры - у 69,8%, а так же тяжелый физический труд - у 24,4%, тяжелые сопутствующие заболевания - у 22,5%, злоупотребление алкоголем - у 20,6%, малоподвижный образ жизни и отсутствие регулярной физической нагрузки-у 13,7%

2 Наиболее часто геморроидальные кровотечения, приводящие к анемии, носят персистирующий характер и возникают у 86,5% больных различного возраста с 3-4 стадией геморроя и длительным анамнезом заболевания, профузные кровотечения возникают значительно реже - у 13,7% больных преимущественно молодого и среднего возраста со 2-4 стадией геморроя

3 Малоинвазивные методы (инфракрасная фотокоагуляция, склеротерапия, лигирование латексными кольцами) и метод шовного лигирования геморроидальных узлов являются эффективными способами экстренной остановки геморроидальных кровотечений не менее чем у 89% больных

4 Тактика лечения больных геморроем, осложненного кровотечением и анемией, заключается в экстренной остановке кровотечения с помощью одного из малоинвазивных методов, одновременной коррекции анемии и радикальной геморроидэктомии в отсроченном или плановом порядке после повышения уровня гемоглобина до 90г/л и более

5. Причиной нарушения репаративных процессов у больных с геморроидальными кровотечениями и анемией тяжелой и среднетяжелой степени является снижение местного кровотока и трофики тканей, что подтверждается цитологическими исследованиями раневого отделяемого и результатами изучения микроциркуляции в слизистой анального канала

6 Срочные радикальные операции, предпринятые у больных с продолжающимися геморроидальными кровотечениями и низким уровнем

гемоглобина в пределах 52-89г/л, приводят к развитию отдаленных послеоперационных осложнений более чем в 9,1% случаях, в то время как после отсроченных и плановых операций у больных с гемоглобином более 90г/л осложнения развиваются в 2,3%

Практические рекомендации

Лечение больных геморроем, осложненным кровотечением и анемией, следует начинать с экстренной остановки кровотечения Эффективными методами при 2-3 стадии геморроя являются малоинвазивные (лигирование кровоточащих узлов латексными кольцами, склерозирующее лечение и инфракрсная фотокоагуляция), а так же метод шовного лигирования геморроидальных узлов при любой стадии геморроя.

В последующем необходимо проводить коррекцию анемии, основанную на переливании донорских эритроцитов (у больных с гемоглобином ниже 70-80г/л при тахикардии, одышке и признаках перегрузки миокарда) и введении препаратов железа, витаминов группы В и фолиевой кислоты

Радикальное хирургическое лечение следует выполнять в отсроченном или плановом порядке при достижении уровня гемоглобина не менее 90г/л, так как операции, проведенные в ранние сроки при низком гемоглобине, сопровождаются длительным и осложненным послеоперационным периодом с формированием грубых рубцов и стриктур анального канала

Разработанная тактика лечения больных геморроем, осложненным кровотечением и постгеморрагической анемией, может быть применена в колопроктологических и хирургических стационарах с целью улучшения результатов лечения больных геморроем, осложненным анемией

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1 Коплатадзе А М, Проценко В М, Болквадзе Э Э, Кожин Д Г , Белоусова С В Тактика лечения геморроя, осложненного кровотечением и анемией (Обзор литературы) Актуальные вопросы клинической медицины Сборник научных трудов, посвященный 25-летию ГКБ №15 им О М Филатова г Москвы М, 2006, С 99-110

2 Коплатадзе А М, Проценко В М, Болквадзе Э Э., Кожин Д Г, Белоусова С.В Тактика лечения геморроя, осложненного кровотечением и анемией Актуальные вопросы колопроктологии Сборник 2-ого съезда колопроктологов России с международным участием Уфа, 2007, С.163-165

3 Коплатадзе А М , Проценко В М , Болквадзе Э Э , Кожин Д Г , Шмаков В А, Белоусова С В Тактика лечения больных геморроем, осложненным кровотечением и постгеморрагической анемией Гастроэнтерология, гепатология, колопроктология М, 2007, №6, Т 17, С 41-46

4 Коплатадзе А М , Назаров В А, Белоусова С В , Болквадзе Э Э , Егоркин М А, Кожин Д Г Особенности микроциркуляции в слизистой анального канала у больных геморроем, осложненным кровотечением и анемией, оперированных в различные сроки Гастроэнтерология, гепатология, колопроктология М, 2008, №1, Т 18, С 52-55

5 Коплатадзе А М, Проценко В М, Белоусова С В , Болквадзе Э Э , Егоркин МА, Кожин ДГ «Тактика лечения геморроя, осложненного анемией» Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология М, 2008, №2, С 77-82

6 Koplatadze А М, Nazarov V А, Belousova S V, Egorkin М A Estimation of the state of tropizm of the anal canal mucous membrane with haemorrhoids complicated by haemorrhage and anaemia patients. Proktologia 2008, Volume 9, №1, p 73

7 Koplatadze A M, Protsenko V M, Belousova S V , Egorkin M A , Kim S D, Alekperov E E Treatment of haemorrhoids complicated with anaemia Proktologia 2008, Volume 9, №l,p 74

Подписано в печать 19 08 2008 г Печать трафаретная

Заказ № 636 Тираж 100 экз

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш, 36 (499) 788-78-56 www autoreferat ru

Актуальность проблемы.

В настоящее время геморроем страдают более 10% взрослого населения, а его удельный вес среди болезней прямой кишки составляет около 40% (Артюхов А.С., 1982г., Воробьев Г.И. и соавт., 1993г., Godeberg Р., 1992).

Кровотечения различной степени выраженности являются одним из основных симптомов геморроя, по данным разных авторов, у 23-58% больных (Ривкин B.JI. и соавт., 1984г, Коплатадзе A.M. и соавт., 1998г, Благодарный Л.А., 1999г.). Небольшие по объему эпизодические потери крови могут компенсироваться организмом, в то время как персистирующие геморроидальные кровотечения, возникающие при каждой дефекации в течение от одного месяца до года и более, в 2,9-9% случаев приводят к развитию гипохромной анемии (Рыжих А.Н., 1956г., Ан В.К. и соавт., 1996г., Камалов М.А., 1992г., и др.). Подобные кровотечения носят выраженный рецидивирующий характер и практически не поддаются консервативному лечению (Наврузов С.Н. и соавт., 1998г.).

По сведениям ряда авторов, значительно реже приходится наблюдать профузные кровотечения - у 1-9% больных геморроем (Пиртахия Р.В., 1969г., Ривкин B.JI. и соавт, 1984г., Мухаббатов Д.К., 2000г., и др.), которые могут вызывать острую кровопотерю различной степени тяжести (Хараберюш В.А. и соавт., 1990г.) и даже привести к развитию постгеморрагического шока 1-2ст. (Мазунин В.Д., 2006г.). В литературе описаны «случаи смерти от геморроидального кровотечения» (Суетинов А .Я., 1901г., Татаринов Д.Н., 1901г., Баринов Е.Х. и соавт., 1996г.). Острое кровотечение требует проведения срочной дифференциальной диагностики и интенсивной трансфузионной терапии, экстренной надежной остановки кровотечения, коррекции гипоксии и нарушений микроциркуляции тканей, а в дальнейшем — длительного лечения анемии (Литвицкий П.Ф., 1995г., Петров С.В., 1999г).

Нормальный уровень гемоглобина у мужчин составляет 132-164 г/л, у женщин - 115-145 г/л. В соответствии с рекомендациями ВОЗ говорить об анемии можно при уменьшении концентрации гемоглобина у взрослых мужчин и женщин ниже 110 г/л.

В зависимости от уровня гемоглобина выделяют три степени тяжести анемии (по Альперину(П.М., 1983г.):

A. Легкая - уровень гемоглобина ниже нормы, но не менее 91 г/л.

B. Средней тяжести - уровень гемоглобина снижен в пределах 90-71 г/л.

C. Тяжелая - уровень гемоглобина менее 70 г/л.

По данным литературы среди больных геморроем, осложненным кровотечением и анемией, тяжелая степень анемии выявляется у 6-9% (Камалов М.А., 1993г., Ан В.К., 1998г., Ходжимухамедова Н.А., 1999г. и др.).

Актуальность данного исследования.

В изученной литературе представлены разноречивые мнения в отношении тактики лечения больных геморроем, осложненным кровотечением и анемией.

Ряд авторов рекомендуют проведение срочной геморроидэктомии на высоте кровотечения или после кратковременной подготовки (Назаров Э.И. и соавт., 1984г., Хайруллаев М.Х. и соавт., 1988г., Рудин Э.П., 1990г., Тимербулатов В.М., 2001г.). По другим данным, сначала следует остановить кровотечение каким-либо методом, а вторым этапом выполнять радикальную операцию (Петров В.П. и соавт., 1989г., Хараберюш В.А. и соавт., 1990г., Наврузов С.Н. и соавт., 1998г и др.). При этом условия выполнения операции различны: после увеличения уровня гемоглобина более 60-70г/л (Наврузов С.Н. и соавт. 1998г.), более 100г/л (Бондарев Ю.А. и соавт., 1990г., Камалов М.А., 1992г.) или после полной коррекции анемии (Хараберюш В.А. и соавт., 1990г.).

Однако радикальные операции, выполненные на фоне продолжающегося кровотечения и выраженной анемии, могут сопровождаться формированием грубых рубцов в анальном канале (Рылов Ю.Л. и соавт., 1993г.), а продолжительность послеоперационного лечения может составлять до 1 и даже до 3 месяцев (Хараберюш В.А. и соавт., 1990г., Ривкин B.JT. и соавт., 1994г., Наврузов С.Н. и соавт., 1998г.).

Для лечения больных старших возрастных групп и больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями при наличии противопоказаний к радикальной операции используются консервативные и различные паллиативные хирургические методы: инфракрасная фотокоагуляция, склеротерапия, лигирование латексными кольцами и перевязка геморроидальных узлов (Пиртахия Р.В., 1969г., Тимербулатов В.М., 2001г., Левина Е.А. и соавт., 2002г., и др.).

В то же время есть и сторонники проведения радикальных вмешательств. По сведениям Петрова В.П. и соавт. (1989г.), пожилой возраст и гипертоническая болезнь не являются противопоказаниями к геморроидэктомии и не ухудшают непосредственные результаты операции.

Таким образом, ряд вопросов тактики лечения больных разных возрастных групп и пациентов с сопутствующими заболеваниями недостаточно изучены: не установлены оптимальные методы остановки кровотечений, условия и сроки проведения радикальных операций, недостаточно изучены особенности течения послеоперационного периода и заживления ран. Поэтому данная проблема, на наш взгляд, является актуальной.

Цель и задачи исследования.

Целью настоящего исследования является разработка тактики лечения больных геморроем, осложненным анемией.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Установить факторы, способствующие возникновению и усилению геморроидальных кровотечений, приводящих к анемии.

2. Выявить характер геморроидальных кровотечений, приводящих к анемии.

3. Установить эффективные методы остановки геморроидальных кровотечений.

4. Определить оптимальные условия и сроки выполнения радикальных операций.

5. Определить особенности лечения геморроя, осложненного кровотечением и анемией, у больных с сопутствующей патологией.

6. Изучить особенности заживления послеоперационных ран у больных, оперированных с некоррегированной и коррегированной анемией, путем изучения клинико-цитологической картины и параметров микроциркуляции.

7. Изучить отдаленные результаты лечения больных геморроем, осложненным кровотечением и анемией.

Научная новизна.

1. Установлено, что наиболее значимыми факторами, способствующими возникновению и усилению геморроидальных кровотечений, являются: выпадение узлов и запоры, а так же тяжелый физический труд, сопутствующая патология, злоупотребление алкоголем, малоподвижный образ жизни и отсутствие регулярной физической нагрузки.

2. Разработана тактика лечении геморроя, осложненного анемией, у больных разных возрастных групп и больных с сопутствующими заболеваниями. Установлена эффективность современных малоинвазивных методов для остановки геморроидальных кровотечений

3. Впервые исследованы параметры микроциркуляции в слизистой анального канала у больных геморроем, осложненным анемией. Установлено, что показатель микроциркуляции (П.М.), показатель лабильности капиллярного русла (K.V.) и индекс эффективности микроциркуляции, отражающий трофику и степень перфузии тканей, были резко нарушены у больных с тяжелой анемией.

4. При цитологическом исследовании раневого отделяемого у больных, оперированных с низким гемоглобином (менее 89г/л), выявлено снижение репаративных процессов, что приводило к развитию различных осложнений и длительному заживлению ран. Практическая значимость работы.

1. Предложена тактика лечения геморроя, осложненного анемией, у больных разных возрастных групп и больных с сопутствующими заболеваниями, которая позволяет уменьшить сроки нетрудоспособности, снизить число послеоперационных осложнений, а так же рецидивов кровотечений.

2. Выявлена и доказана эффективность применения малоинвазивных методов: лигирования латексными кольцами, склеротерапии, инфракрасной фотокоагуляции, а также метода шовного лигирования для остановки геморроидальных кровотечений.

3. У больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями малоипвазивные методы могут являться самостоятельными методами лечения геморроя, осложненного кровотечениями и анемией.

4. Определены показания и сроки выполнения радикальной операции у больных геморроем, осложненным анемией.

5. Выполнение геморроидэктомии в отсроченном и плановом порядке у больных с гемоглобином более 90г/л сопровождается лучшими результатами лечения и позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений.

6. Проведение радикального хирургического лечения после коррекции анемии ускоряет заживление ран и позволяет избежать формирования грубых рубцов и стриктур анального канала.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Лечение больных геморроем, осложненным анемией, следует начинать с экстренной остановки кровотечения одним из малоинвазивных методов с одновременным проведением коррекции анемии.

2. Условием проведения радикального хирургического лечения у больных с анемией является повышение уровня гемоглобина до 90г/л и более. Операции должны выполняться в отсроченном и плановом порядке.

3. При наличии противопоказаний к операции (сопутствующих заболеваний в стадии декомпенсации) целесообразно ограничиться остановкой кровотечения малоинвазивными методами с коррекцией анемии и лечением сопутствующих заболеваний.

Выражаю глубокую благодарность и признательность моему учителю, научному руководителю работы - доктору медицинских наук, профессору Амирану Михайловичу Коплатадзе.

Выражаю искреннюю благодарность и признательность директору ГНЦ Колопроктологии академику РАМН, профессору Геннадию Ивановичу Воробьеву за предоставленную возможность проведения ' данного исследования, большую помощь и поддержку в работе.

Приношу искреннюю благодарность заведующей цитологической лабораторией ГНЦК к.м.н. Л.В.Максимовой, старшему научному сотруднику лаборатории патофизиологии ГНЦК к.м.н. В.А.Назарову за постоянную помощь и поддержку. Приношу благодарность всем моим коллегам, которые оказывали помощь при выполнении настоящей работы.

Выводы.

1. Основными факторами, способствующими возникновению и усилению геморроидальных кровотечений, являются: выпадение узлов - у 100% больных и запоры - у 69,8%, а так же тяжелый физический труд - у 24,4%, тяжелые сопутствующие заболевания - у 22,5%, злоупотребление алкоголем - у 20,6%, малоподвижный образ жизни и отсутствие регулярной физической нагрузки - у 13,7%.

2. Наиболее часто геморроидальные кровотечения, приводящие к анемии, носят персистирующий характер и возникают у 86,5% больных различного возраста с 3-4 стадией геморроя и длительным анамнезом заболевания; профузные кровотечения возникают значительно реже - у 13,7% больных преимущественно молодого и среднего возраста со 2-4 стадией геморроя.

3. Малоинвазивные методы (инфракрасная фотокоагуляция, склеротерапия, лигирование латексными кольцами) и метод шовного лигирования геморроидальных узлов являются эффективными способами экстренной остановки геморроидальных кровотечений не менее чем у 89% больных.

4. Тактика лечения больных геморроем, осложненным кровотечением и анемией, заключается в экстренной остановке кровотечения с помощью одного из малоинвазивных методов, одновременной коррекции анемии и радикальной геморроидэктомии в отсроченном или плановом порядке после повышения уровня гемоглобина до 90г/л и более.

5. При наличии противопоказаний к операции целесообразно ограничиться остановкой кровотечений консервативными, малоинвазивными методами или прошиванием узлов с коррекцией анемии и лечением сопутствующих заболеваний.

6. Причиной нарушения репаративных процессов у больных с геморроидальными кровотечениями и анемией тяжелой и среднетяжелой степени является снижение местного кровотока и трофики тканей, что подтверждается цитологическими исследованиями раневого отделяемого и результатами изучения микроциркуляции в слизистой анального канала.

7. Срочные радикальные операции, предпринятые у больных с продолжающимися геморроидальными кровотечениями и низким уровнем гемоглобина в пределах 52-89г/л, приводят к развитию отдаленных послеоперационных осложнений более чем в 9,1% случаях, в то время как после отсроченных и плановых операций у больных с гемоглобином более 90г/л осложнения развиваются значительно реже - в 2,3%.

Практические рекомендации.

1. Лечение больных геморроем, осложненным кровотечением и анемией, следует начинать с экстренной остановки кровотечения. Эффективными методами при 2-3 стадии геморроя являются малоинвазивные (лигирование кровоточащих узлов латексными кольцами, склерозирующее лечение и инфракрасная фотокоагуляция), а так же метод шовного лигирования геморроидальных узлов при любой стадии геморроя.

2. Лечение анемии основано на введении препаратов железа, витаминов группы В и фолиевой кислоты, а также, в ряде случаев, переливании донорских эритроцитов.

3. Радикальное хирургическое лечение следует выполнять в отсроченном или плановом порядке при достижении уровня гемоглобина не менее 90г/л, так как операции, проведенные в ранние сроки при низком гемоглобине, сопровождаются длительным и осложненным послеоперационным периодом с формированием грубых рубцов и стриктур анального канала.

4. Разработанная тактика может быть применена в колопроктологических и хирургических стационарах с целью улучшения результатов лечения больных геморроем, осложненным постгеморрагической анемией.