Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Сывороточный Her-2/neu у больных первичным раком молочной железы

На правах рукописи

Широкий Вячеслав Павлович

Сывороточный НЕЯ-2/пеи у больных первичным раком молочной железы

(онкология - 14.00.14)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2007

003065120

Работа выполнена в ГУ Российском Онкологическом Научном Центре им. H.H. Блохина РАМН (директор - академик РАН и РАМН, профессор М.И. Давыдов)

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

чл.-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

В.П. Летягин Н.Е. Кушлинский

A.C. Ожерельев A.A. Вишневский

Ведущее учреждение:

ФГУ Российский научный центр рентгенрадиологии РосМедТехно-логий.

Защита состоится 2007 года в часов на заседании

диссертационного совета (К.001.017.01) ГУ Российского Онкологического Научного Центра им. H.H. Блохина РАМН (115478, Москва, Каширское шоссе, 24)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Российского Онкологического Научного Центра им. H.H. Блохина РАМН.

Автореферат разослан « 3 » c-g-^ - 2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор I Ю.А. Барсуков

Актуальность темы

Белок НЕЯ-2/пеи, продукт онкогена сегЬВ-2, принадлежит к семейству четырех трансмембранных рецепторных тирозинкиназ, называемому по своему наиболее известному представителю семейством рецептора эпидермального фактора роста (РЭФР). Основной особенностью рецепторных тирозинкиназ является трансмембранная локализация и необходимость во взаимодействии с соответствующим лигандом (активирующим фактором) для реализации киназ-ной активности и последующих биологических эффектов (митогенного, анти-апоптотического и др.)- После активации рецепторы семейства РЭФР образуют гомо- и гетеродимеры, при этом во многих случаях наиболее активными являются структуры с участием НЕЯ-2/пеи, не имеющего собственного лиганда. Таким образом, НЕЯ-2/пеи - это уникальный рецептор-диспетчер, который, не взаимодействуя ни с одним из известных факторов роста, активирующих родственные рецепторы, является, тем не менее, ключевым звеном передачи мито-генных сигналов всех ЭФР-подобных пептидов.

Гиперэкспрессия или амплификация гена НЕЯ-2/пеи, по данным некоторых авторов, оказывает неблагоприятное влияние на безрецидивную выживаемость больных раком молочной железы без метастазов в лимфатические узлы. Опубликованы данные, свидетельствующие о том, что опухоли с амплифици-рованным геном НЕК-2/пеи слабо реагируют на эндокринную терапию, но чувствительны к химиотерапии. В настоящее время принято считать также, что больным с Н ЕЯ-2/пси-положитсяьным и опухолями следует рекомендовать более интенсивные режимы химиотерапии, чем больным с опухолями, не имеющими повышенной экспрессии этого онкогена. Однако, особый интерес исследование экспрессии НЕ112/пеи стало вызывать после появления препарата Гер-цептин, представляющего собой гуманизированные антитела к НЕ11-2/пеи, и необходимость определения группы больных подлежащих таргетной терапии.

Общепринятым и наиболее адекватным методом оценки чувствительности является использование иммуногистохимического окрашивания опухолевых

тканей на белок HER-2/neu (р185) с последующей хоценкой амплификации гена с-егЬВ-2 методом флуоресцентной гибридизации in situ (FISH) в спорных случаях. В то же время, одним из ведущих современных направлений в области исследования биомаркеров является разработка менее инвазивных сывороточных тестов, способных заменить (или дополнить) исследования на тканевом уровне. Наличие у HER-2/neu как внутриклеточной, так и экстрацелюлярой части приводит к тому, что в процессе димеризации может происходить деградация молекулы рецептора и миграция его внешнего домена в межклеточную среду. Эта особенность и легла в основу разработки иммуноферментных систем для определения растворимого HER-2/neu в сыворотке крови. Определение растворимой формы HER-2/neu в сыворотке крови в качестве дополнения или замены уже существующих методик оценки HER-2-статуса, и является наиболее интересным и перспективным. В литературе уже опубликованы результаты, свидетельствующие о перспективности этого направления, тем не менее, признается необходимость дальнейшего набора материала и выработки четких количественных критериев.

Цель исследования

Изучение растворимого HER-2/neu в сыворотке крови больных раком молочной железы.

Задачи исследования

1. Определить иммуногистохимическим методом степень экспрессии рецептора HER-2/neu в первичной опухоли больных I-III ст. раком молочной железы. Оценить взаимосвязь экспрессии HER-2/neu с клиническими и морфологическими показателями.

2. Определить иммуноферментным методом концентрацию растворимого HER-2/neu в сыворотке крови больных доброкачественными новообразованиями и первичным раком молочной железы.

3. Определить пороговый уровень сывороточного HER-2/neu для больных с доброкачественными изменениями молочных желез.

4. Проанализировать взаимосвязь концентрации растворимого НЕ II-2/пеи в сыворотке крови с клиническими (стадия заболевания, размер опухоли, статус лимфатических узлов, возраст и овариально-менструальный статус больных), морфологическими и рецепторными характеристиками больных РМЖ.

5. Оценить динамику изменения концентраций внеклеточного домена НЕЯ-2/пеи в сыворотке крови больных РМЖ в послеоперационном периоде.

Научная новизна и практическая значимость

Впервые исследовано содержание растворимой формы рецептора НЕЯ-2/пеи в сыворотке крови большой группы больных РМЖ различных стадий и оценена динамика изменений этого показателя в процессе лечения. Изучена взаимосвязь сывороточной концентрации НЕЯ-2/пеи с основными клинико-морфологическими особенностями опухолей, уровнем экспрессии рецепторов эстрогена и прогестерона, течением заболевания, а также с экспрессией НЕ11-2/пеи в опухолевой ткани. Показано, что содержание НЕЯ-2/пеи в сыворотке крови больных РМЖ с высокой или умеренной экспрессией НЕЯ-2/'пеи в опухоли повышено по сравнению с больными доброкачественными новообразованиями молочных желез и по сравнению с группой больных с низкой экспрессией НЕЯ-2/пеи. Удаление первичной опухоли в группе больных с повышенным уровнем сывороточного НЕ11-2/пеи приводило к достоверному снижению этих показателей в послеоперационном периоде.

В результате проведенного исследования оценена информативность неин-вазивного метода оценки экспрессии НЕЯ-2/пеи (по уровню его растворимой формы в сыворотке крови) для использования в качестве маркера, позволяющего неинвазивным методом оценивать НЕК-2 статус, и показана перспективность изучения данного маркера для определения эффективности проводимого лечения.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 101 странице машинописного текста, содержит 24 таблицы и 10 рисунков. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы», изложения собственных результатов, обсуждения и выводов. Список литературы включает 153 источника, в том числе 4 отечественных и 149 иностранных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Характеристика больных.

В исследование было включено 15 пациенток с доброкачественными новообразованиями молочных желез и 171 больная РМЖ1-Ш стадий.

В группу с доброкачественными новообразованиями молочных желез вошли пациентки в возрасте от 19 до 56 лет, средний возраст составил 43±9,9 года (медиана 44 года). 2 пациентки в данной группе находились в менопаузе 2 и 9 лет, соответственно.

В группу больных РМЖ вошли женщины в возрасте от 24 до 86 лет, средний возраст составил 54±11,5года (медиана 53 года); в 38 (22,25%) случаях менструальная функция была сохранена, 50 (29,25%) пациенток находились в перименопаузе (возраст старше 45 лет, но менопауза менее 2 лет), и 83 (48,5%) пациентки находились в постменопаузальном возрасте, среднее значение составило 12±7,85 лет (медиана 10 лет). Распределение по возрастным группам представлено в рис 1.

Рисунок 1. Распределение больных РМЖ по возрасту.

60 50 40 30 20 10 0

Наиболее часто был диагностирован рак левой молочной железы - 99 случаев (58%), рак правой молочной железы выявлен в 72 случаях (42%).

Первичная опухоль в верхнее-наружном квадранте была выявлена у 102(59,6%) больных, нижнее-наружный 21(12,3%) и верхнее-внутренний 20 (11,7%) квадранты поражались в равных долях, у 14(8,2%) больных опухоль локализовалась в центральном квадранте, нижне-внутренний квадрант и муль-тицентричное поражение отмечалось у 11(6,4%) и 3(1,8%) больных соответственно.

Все пациентки были обследованы и получали хирургическое лечение в отделении опухолей молочной железы Российского онкологического научного центра им. Н.Н.Блохина РАМН в период с апреля 2005 по февраль 2006 гг.

Стандартный объем предоперационного обследования у пациенток с РМЖ включал маммографию обеих молочных желез в двух проекциях, рентгенографию легких, ультразвуковое исследование органов малого таза и печени, подмышечных надключичных и подключичных лимфатических узлов, сканирование костей скелета. По данным предоперационного исследования явных отда-

Щ рТ

Г-'"'

Н-V

- ; КМ

т , 1 И „

21-30 лет 31-40 лет 41-50 лет 51-60 лет 61-70 лет 71-80 лет 81-90 лет

ленных метастатических изменений у больных РМЖ, включенных в исследование, не выявлено.

Клинический диагноз новообразования молочной железы у всех больных подтвержден данными морфологического исследования удаленной опухоли. До проведения настоящего исследования никакого специфического лечения больным не проводилось.

В случае с доброкачественными новообразованиями молочных желез всем пациенткам выполнялась секторальная резекция молочной железы. В 11 случаях при гистологическом исследовании обнаружены фиброаденомы от 1,4 до 2,5см среднее значение 1,84 ± 0,4см (медиана 1,8см), в одном случае доброкачественная листовидная опухоль, 1 случай формирующейся фиброаденомы, 1 случай пролиферативной формы фиброзно-кистозной болезни, 1 случай непро-лиферативной формы фиброзно-кистозной болезни.

У больных РМЖ в 120 (70,2%) случаях выполнялись радикальные мастэк-томии с сохранением обеих грудных мышц и удалением 3 уровней подмышечной клетчатки, у 51 (29,8%) больной были произведены радикальные резекции с обязательной лучевой терапией в послеоперационном периоде.

В 16 случаях проводилась неоадьювантная химиотерапия, в 2 случаях - не-оадьювантная лучевая терапия, в единственном случае выполнялась сочетанная химиолучевая терапия. Общее количество пациенток получивших неоадью-вантное лечение составило 19(11%).

Адьювантная терапия проводилась у большинства больных. Только гормональная терапия проводилась 44 пациенткам, 8 больным был назначен тамок-сифен, остальным назначались ингибиторы ароматазы. 20 больным была назначена только химиотерапия, 8 больным ограничились назначением только лучевой терапии. Комбинированная химиолучевая терапия проводилась 23 больным, сочетанию химиотерапии и гормональной терапии были подвергнуты 40 больных, 8 пациенток получали сочетание гормональной и лучевой терапии. Комплексная терапия, включавшая лучевую терапию, гормональную терапию и

цитотоксическую терапию была назначена 25 больным. И лишь 4 пациентки не получали дополнительного лечения.

Таблица 1. Распределение больных РМЖ по типу адьювантной терапии.

Лучевая терапия 8(4,7%)

Химиотерапия 20(11,6%)

Гормональная терапия 44(25,6%)

Комбинированная терапия 71(41,3%)

Комплексная терапия 25(14,5%)

Без дополнительного лечения 4(2,3%)

Итого 171(100%)

Распределение пациенток по гистологическому строению опухоли представлено в табл. 2.

Таблица 2. Распределение больных РМЖ по гистологическому типу опухоли.

Гистологическое строение п(%)

Инфильтративный протоковый рак 129 (75,45%)

Инфильтративный дольковый рак 20(11,7%)

Редкие формы рака 10 (5,85%)

Смешанные формы 12 (7%)

Итого 171(100%)

Из 10 случаев редких гистологических форм РМЖ наиболее часто выявлялся тубулярный рак - 3 случая, в 2 случаях опухоль имела строение медуллярного рака, остальные формы, такие как плоскоклеточная метаплазия, папиллярный рак, слизистый рак, аденокистозный рак, хондроидная метаплазия, об-

наруживались в единичных экземплярах. В смешанные формы были включены комбинации долькового и протокового рака, сочетание рака Педжета с ин-фильтративным протоковым раком, случай протокового рака in situ. Кроме того, были выявлены единичные случаи комбинации других типов опухолей: смешанного долькового рака in situ и тубулярного рака, и случай комбинации смешанного и папиллярного рака.

Распределение больных РМЖ по стадии согласно 6 редакции международной классификации злокачественных опухолей представлено в табл. 3. Таблица 3. Распределение больных РМЖ по системе стадирования TNM.

Стадия п %

I стадия 50 29,2

II стадия 80 46,8

III стадия 41 24

У всех больных РМЖ оценивали статус рецепторов стероидных гормонов. Определение рецепторов эстрогенов и прогестерона производилось либо стандартизованным радиолигандным методом с разделением на активированном угле, покрытом декстраном («Рецепторы стероидных гормонов в опухолях человека», 1987), либо иммуногистохимическим стрептавидин-биотиновым методом. При радиолигандном исследовании рецепторположительными считали опухоли, в которых уровень рецепторов составлял не менее 10 фмоль/мг белка цитозоля. При иммуногистохимическом определении опухоли считали рецепторположительными, если показатель Н-счета был не менее 50 баллов. Принцип формирования групп для иммуноферментного анализа

До выполнения иммуноферментного анализа нами были сформированы три группы пациенток. В первую группу вошли 15 женщин с доброкачественными изменениями в молочных железах. Вторая и третья группа были созданы из больных РМЖ на основании данных, полученных после выполнения имму-

ногистохимического анализа. Разделение происходило по уровню экспрессии рецептора НЕК-2/ием в опухоли до лечения. Во вторую группу вошли 30 пациенток с экспрессией НЕ11-2/ием 3+ и 2+. В третью группу были отобраны 29 пациенток, в операционном материале которых экспрессия НЕ11-2/лем не была выявлена (1+/0)(таб.4).

Таблица 4. Характеристика больных РМЖ, включенных в исследование уровня НЕЯ-2!пеи в сыворотке крови.

Характеристика п(%) НЕИ-2/пеи (0/1+) НЕК-2/пеи (2+/3+)

Гистология

Протоковый рак 55(93,2%) 28(96,55%) 27(90%)

Другие формы 4(6,8%) 1(3,45%) 3(10%)

в

I 1(1,7%) 0(0%) 1(3,3%)

II 39(66,10%) 18(62,1%) 21(70%)

III 19(32,2%) 11(37,9%) 8(26,7%)

Размер опухоли

до 20мм 21(35,6%) 10(34,5%) 11(36,67%)

21-50мм 35(59,3%) 18(62,1%) 17(56,67%)

более 50мм 3(5,1%) 1(3,4%) 2(6,67%)

поражение л/у

0 26(44%) 13(44,8%) 13(43,33%)

1-3 23(39%) 11(37,9%) 12(40%)

4-9 9(15,3%) 4(13,8%) 5(16,67%)

10 и более 1(1,7%) 1(3,5%) 0(0%)

Стадия

I 11(18,6%) 5(17,2%) 6(20%)

II 40(67,8%) 22(75,9%) 18(60%)

III 8(13,6%) 2(6,9%) 6(20%)

Рецепторы эстрогенов

отрицательные 29(49,2%) 12(41,4%) 17(56,7%)

положительные 30(50,8%) 17(58,6%) 13(43,3%)

Рецепторы прогестерона

отрицательные 40(67,8%) 16(55,2%) 24(80,0%)

положительные 19(32,2%) 13(44,8%) 6(20,0%)

Вторая и третья группа больных были сравнимы по нескольким показателям. Медиана возраста в исследуемых группах составила 52 и 51 год соответственно. Медиана размеров первичной опухоли 2,5 и 2,5 соответственно. Ме-

диана количества региональных лимфатических узлов с метастатическими изменениями составила 1, среднее 1,6 и 1,76 соответственно. В первой группе 15 женщин находилось в менопаузе, во второй 14, что в процентном соотношении составило 50 и 48%, соответственно. Таким образом, представленные группы были достаточно однородны для сравнения результатов определения сывороточного HER-2/яеи.

Забор венозной крови проводился перед началом лечения, кроме того, у 10 случайно выбранных больных с экспрессией HER-2/пей 3+ и 2+ кровь для определения сывороточного HER-2/пей брали повторно в различные сроки послеоперационного периода (10-81день). Получение сыворотки крови.

Для получения сыворотки венозную кровь, взятую в чистую сухую пробирку, оставляли на 30 мин при комнатной температуре для формирования сгустка, затем центрифугировали в течение 15 мин при 2500 об/мин при комнатной температуре. Надосадочную фракцию (сыворотку) разливали на аликвоты по 0,5 мл и хранили при -70°С до проведения иммуноферментного анализа. Иммуноферментный анализ.

Определение сывороточного HER-2/neu проводили иммуноферментным методом «сендвичевого» типа с использованием стандартного набора реактивов «HER-2/neu ELISA» компании Oncogene Science®/Bayer HealthCare LLC (США).

Измерение оптической плотности проводили на универсальном ридере для микропланшет ELX 800 (Bio-Tek instruments Inc.) при 490 нм. Статистический анализ.

Для выявления различий между количественными данными для независимых групп использовали U-критерий Манна-Уитни (для двух независимых групп) и метод ANOVA по Краскелу - Уоллису (для трех и более независимых групп), критерий Вилкоксона для зависимых групп. При сравнении Качественных переменных для бинарных признаков использовали метод в противном

случае использовали метод Пирсона и Максимального правдоподобия При анализе взаимосвязи показателей проводили корреляционный анализ по Спир-мену. Статистическая обработка данных проведена с помощью программного пакета «ЭШЕззНеа 6,0» (йаиЗоЛ Глс).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Взаимосвязь экспрессии рецептора НЕК-2/яен с клинико-

морф«логически им особенностями первичного рака молочной железы.

В первую очередь и м м у г га г истох и м и ч ее к я м методом было определено что повышенная экспрессия ШЖИпеы (2+ и 3+) определяется у 17,5% больных первичным РМЖ, гиперэкспрессия выявлена у 11,7% больных. Рисунок 2. Экспрессия рецептора НЕ1?-2¡пей в первичной опухоли 171 больной РМЖ.

Анализ экспрессии НЕК-2/дем в опухолях РМЖ с учетом возраста больных показал отсутствие достоверных связей, однако отмечено снижение процента НЕЯ-2 позитивных опухолей с возрастом больных. Так в возрастной группе старше 55 лет выявлялено 14,66% больных с повышенной экспрессией

НЕ11-2/пей, а в группе до 40 лет этот показатель составлял уже 23,1%. В случае с менструально-овариальной функцией, нами также не выявлено достоверных различий между группами больных, а наибольшая вероятность выявить повышенную экспрессию НЕЯ-2/ием наблюдалась в группе перименопаузальных больных достигая 26%.

Параметры системы стадирования ТИМ до сих пор остаются важнейшим элементом определения прогноза онкологических заболеваний и в частности РМЖ. Среди показателей системы ТИМ наибольшее значение имел размер первичной опухоли: увеличение размеров приводило к возрастанию числа НЕК-2 позитивных больных от 14,8% у больных с Т1 поступательно до 25% у больных с Т4. Анализ стадии заболевания также выявил увеличение числа больных с экспрессией \ШК-2/пеи 2+ и 3+ до 20% в Ша-с стадиях по сравнению с 8% больных с повышенной экспрессией в I стадии. Достоверных различий, как в первом, так и втором случаях выявлено не было. Количество метастатических лимфатических узлов не оказывали существенного влияния на экспрессию НЕК-2 /пей.

Анализ экспрессии НЕЯ-2/ием с учетом гистологического строения опухоли показал, что у 21% больных, первичная опухоль которых имела строение инфильтративного протокового рака, выявлялась экспрессия НЕК-2/пей 2+/3+. В группе смешанных и редких форм РМЖ повышенная экспрессия НЕК-2/леи выявлялась в 13,6% случаев и необходимым условием в данных случаях являлось наличие протоковых структур. У всех 20 больных, опухоли которых имели строение инфильтративного долькового рака, уровень экспрессии НЕК-2!пей оставался в пределах 0 и 1+. Анализируя публикации других авторов, мы также отметили низкую вероятность выявления гиперэкспрессии НЕЯ-2/ием в опухолях, имеющих строение инфильтративного долькового рака 0-6%.

С увеличением степени злокачественности нами также отмечено увеличение группы больных с высокой экспрессией НЕК-2!пей, если при I степени злокачественности вероятность экспрессии 2+/3+ составляла всего 8%, то при

III степени злокачественности уже достигала 26%, при II степени злокачественности получены промежуточные значения (17%), хотя статистически достоверных различий достигнуто не было.

Интересные результаты были получены во время оценки влияния дополнительных структур, выявляемых при гистологическом исследовании. Так, нами были получены статистически достоверные данные о влиянии угревидных и тубулярных структур на уровень экспрессии НЕЯ-2/пей. Наличие угревидных структур приводило к возрастанию количества НЕ11-2/леи-положительных опухолей более чем в 3 раза (р=0,02) в случае с тубулярными структурами, напротив, ни одной опухоли с повышенной экспрессией НЕ11-2/пей не выявлено (р=0,03).

У больных с повышенной экспрессией НЕ11-2/иен вероятность обнаружить опухолевые эмболы по периферии опухоли, а также в лимфатических и кровеносных сосудах составляла 53%, что несколько выше, чем у больных с низкой экспрессией НЕЯ-2/ием (40%). Статистический анализ не выявил значимых различий.

Зависимость экспрессии НЕЯ-2/ием от экспрессии РЭ и РП доказана в большинстве клинических исследований. Наши результаты не выпадали из общей когорты. При РЭ-положительных опухолях повышение экспрессии НЕИ.-2/пей наблюдалось в 10% случаев, при рецепторотрицательных - в 29%. Подобная картина, но с еще большим различием, наблюдалась при оценке влияния РП на экспрессию НЕЯ-2/пей: повышенная экспрессия НЕЯ-2/«еи выявлялась в 5% РП+-опухолей и в 30% РП-отрицательных. В обоих случаях полученные различия были достоверны (р=0,001).

Взаимосвязь уровня сывороточного НЕ11-2/лен с клинико-морфологическими особенностями первичного рака молочной железы.

Уровни растворимого КЕК-Ипеи были определены в сыворотке крови 3 групп больных: у женщин с доброкачественными новообразованиями, у больных РМЖ с низкой экспрессией НЕ11-2/пей в первичной опухоли и у больных РМЖ с высокой экспрессией НЕЯ-2/иеи и сравнимыми клинико-морфологическими характеристиками.

Таблица 5. Концентрация НЕЯ-2/ием в сыворотке крови больных 3 исследованных групп до операции.

Обследованная группа Экспрессия ШШЫеи Кол-во больных Растворимый НЕМ/лем, нг/мг белка

Медиана (Квартили) Диапазон

Больные раком молочной железы 3+ 21 10,32 (8,57; 17,15) 6,13-39,0

2+ 9 10,27 (8,85; 11,8) 4,95 -14,0

3+/2+ 30 10,27' (8,68; 13,50) 4,95 - 39,04

1+ 11 8,68 (7,89; 9,15) 6,16 -11,0

0 18 9,21 (8,32; 10,5) 6,22 -13,1

1+/0 29 8,923(8,13; 10,45) 6,16 - 13,09

Вся группа 59 9,45' (8,22; 11,05) 4,95-39,0

Женщнны с доброкачественными изменениями в молочных железах - 15 8,332 (7,45; 8,82) 6,27 -10,3

р=0,008 по сравнению с группой доброкачественных заболеваний молочных желез (и- критерий Манна-Уитни)

2 р=0,003 по сравнению с группой с повышенной экспрессией ИЕК-2/пей 2+/3+( II- критерий Манна-Уитни)

3 р=0,048 по Манна Уитни по сравнению с группой с повышенной экспрессией НЕ11-2/пей 2+/3+( и- критерий Манна-Уитни)

В первой группе медиана сывороточного НЕ11-2/ием составила 8,33нг/мл (интервал 6,27-10,Знг/мл), во второй и третьей группе 8,92 (6,16-13,09) и 10,27 (4,95-39,04) соответственно. Уровни сывороточного НЕЯ-2/пеи колебались в достаточно широких пределах, наибольшего разброса достигая в третьей группе. Концентрация НЕЯ-2/пей в сыворотке крови была достоверно выше у больных с повышенной экспрессией белка ШЯ^-Ипеа первичной опухолью по сравнению с больными РМЖ с низкой экспрессией НЕ11-2/яег;(р=0,048) и больными с доброкачественными заболеваниями молочных желез(р=0,003). Достоверных различий в уровнях сывороточного НЕ11-2/ием между группами больных с доброкачественными образованиями молочных желез и РМЖ с низкой экспрессией НЕЯ-2/ием в первичной опухоли выявлено не было.

На основании результатов обследования больных с доброкачественными изменениями в молочных железах нами была определена верхняя граница концентрации НЕЯ-2/пей в сыворотке крови, равная М+28Б=10,5 нг/мл. Данное значение не было превышено ни в одном случае в группе женщин с доброкачественными изменениями в молочных железах. В группе больных РМЖ с низкой экспрессией НЕЯ-2/ием превышение уровня 10,5 нг/мл наблюдалось в 21% случаев, а в группе с высокой экспрессией уже в 43%.

На следующем этапе исследования нами была проведена оценка влияния клинико-морфологических показателей на уровень НЕЯ-2/лем в сыворотке крови больных РМЖ в абсолютных значениях, а также в зависимости от отношения к пороговому уровню 10,5 нг/мл. При анализе в зависимости от возраста и при сопоставлении с менструально-овариальной функцией обнаружено, что максимальное количество женщин с повышенным уровнем сывороточного НЕ11-2/леи относились к старшей возрастной группе (старше 55 лет) и находились в стойкой менопаузе (более 2 лет). Полученные результаты были достоверны, причем при сопоставлении с менструально-овариальной функцией достоверные различия наблюдались как при оценке абсолютных показателей сы-

вороточного НЕЯ-2/иеи, так и при анализе процента больных с показателем, превышающим пороговое значение (р=0,005 и р=0,009, соответственно).

Ни один из критериев системы "ШМ, будь то характеристика первичной опухоли или периферического лимфоколлектора, а также стадия заболевания, не оказывал значимого влияния на уровень НЕ11-2/иен в сыворотке крови обследованных больных РМЖ. Однако, анализ влияния только размера первичной опухоли продемонстрировал, что при размере опухоли более 5см вероятность выявления высоких уровней сывороточного НЕ11-2/пей повышается (р=0,03).

Выявление при гистологическом исследовании угревидных структур повышало вероятность определения уровня сывороточного НЕЯ-2/иеы >10,5 нг/мл до 63%, выявление тубулярных структур снижало данную вероятность до 0 по сравнению с 31% больных с классическим инфильтративным РМЖ, хотя достоверных различий получено не было.

Достоверные различия получены при оценке влияния раковых эмболов в сосудах и по периферии опухоли. Наличие эмболов в просветах лимфатических и кровеносных сосудов приводило к возрастанию как медианы сывороточного НЕ11-2/«ег/ до 10,4нг/мл(р=0,003), так и числа женщин с превышением порогового уровня 10,5 нг/мл до 46,4%(р=0,05) по сравнению с 8,83нг/мл и 22,6%) больных в первичных опухолях которых раковые эмболы не онаружены. Ме-таллопротеазы, в особенности 2 и 9 типа, принимают активное участие, как в отщеплении внеклеточного домена НЕ11-2/иеи, так и в проявлении опухолью способности к метастазированию, что в нашем случае проявляется наличием раковых эмболов. Возможно, механизмы развития обоих процессов лежат в сфере влияния данных ферментов, чем и вызвано сочетание двух признаков.

Следующей фазой исследования явилась оценка влияния рецепторного статуса на уровень сывороточного НЕК-2/иеы. Нами были получены данные о том, что у больных с рецепторотрицательными опухолями независимо от принадлежности к эстрогенам либо прогестерону отмечаются более высокие кон-

центрации сывороточного НЕ11-2/пей по сравнению с рецепторположительны-ми опухолями, однако данные статистически недостоверны.

Значение в 15нг/мл, используемое в большинстве публикаций, посвященных сывороточному НЕЯ-2/ием, было превышено только у 10% больных РМЖ. Следует отметить, что во всех данных случаях в первичной опухоли выявлялась гиперэкспрессия НЕ11-2!пеи. А статистически значимым оставался размер первичной опухоли (р=0,004). Кроме того, только у одной больной была выявлена опухоль положительная по рецепторам эстрогена, в остальных случаях опухоли были отрицательные как по рецепторам эстрогенов, так и по рецепторам прогестерона.

Таблица 6. Клиническая характеристика больных РМЖ с уровнем сывороточного НЕЯ-2/«еи выше 15 нг/мл.

п воз- Сывороточ- Размер в Метастатиче- Экспрес- РЭ РП Эмболы в

раст ный НЕЯ- опу- ские л/у сия НЕЯ- сосудах

(лет) 2/неи холи 2/пей

1 65 17,7 3,0 2 7 3+ - - 3

2 48 39,0 8,0 3 3 3+ - - 3

3 47 17,3 2,0 2 0 3+ - - 1

4 76 17,1 2,0 3 6 3+ - - 4

5 49 18,3 3,5 2 3 3+ + - 4

б 76 19,2 8,5 2 2 3+ - - 1

Сравнение содержания сывороточного НЕЯ-2/яен в крови больных РМЖ до и после оперативного лечения.

Заключительным этапом исследования явилась оценка динамики уровня сывороточного НЕЯ-2/пеи до и после оперативного лечения. В группе из 10 пациенток с экспрессией НЕ11-2/леи в первичной опухоли 2+/3+ было продемонстрировано, что у 9 больных в различные сроки после оперативного лечения происходило статистически достоверное снижение уровня сывороточного НЕЯ-2/«е«(р=0,017). И только у 1 больной отмечен рост показателя, хотя стоит отметить, что концентрация при этом оставалась в пределах определенной нами границы в 10,5 нг/мл.

Рисунок 3. Динамика изменения уровня сывороточного НЕ11-2/яеы в послеоперационном периоде

2,000 1,000 0,000 -1,000 -2,000 -3,000 -4,000 -5,000

Уровень сывороточного НЕЯ-2/ием до операции.

У больных с предоперационным уровнем сывороточного НЕ11-2/пей более 10,5нг/мл в послеоперационном периоде наблюдалось более существенное снижение показателей по сравнению с больными уровень сывороточного НЕЯ-2¡пей которых оставался в пределах 10,5нг/мл (р=0,05). Интервал между заборами крови, а также предшествующая неоадьювантная терапия не оказывали существенного влияния на изменение уровня сывороточного \ШК-2!пеи.

Таким образом, следует подчеркнуть перспективность изучения растворимой формы НЕ11-2//7еи в сыворотке крови больных РМЖ. Дальнейшие исследования позволят более четко оценить роль этого показателя в прогнозе заболевания, планировании терапевтических режимов и оценке эффективности проводимого лечения. Кроме того, дальнейшее наблюдение за больными, включенными в исследование, позволит оценить роль сывороточного НЕЯ-2/пей в качестве маркера прогрессирования заболевания.

Р" -

6,13 / й. 9,01 9,86 9,99 10,12 10,77 14,0 17,09 18,26

8,92 '¡V

—

".' '■'-'-""...;.■ . . ' Г- ■" -лг ■ :

ВЫВОДЫ

1. Повышенная экспрессия НЕЯ-2/«ем (2+/3+) выявлена в первичных опухолях 30 из 171 (18%) больных раком молочной железы.

2. Достоверно чаще повышенная экспрессия НЕЯ-2/пей наблюдалась в опухолях имеющих строение инфильтративного протокового ра-ка(р=0,01), с наличием в первичной опухоли угревидных струк-тур(р=0,02). Наличие тубулярных структур (р=0,03) а также опухоли положительные по рецепторам эстрогенов и прогестерона (р=0,001) снижали вероятность высокой экспрессии НЕЯ-2/ием.

3. Концентрация НЕ11-2/иеи в сыворотке крови больных РМЖ с повышенной экспрессией этого рецептора в первичной опухоли была достоверно выше, чем у больных с доброкачественными изменениями молочных желез и у больных РМЖ с низкой экспрессией НЕ11-2/ием.

4. Пороговый уровень в 10,5нг/мл, рассчитанный на основании обследования женщин с доброкачественными изменениями молочных желез, не был превышен ни у одной из пациенток данной группы; в группе больных РМЖ с низкой экспрессией НЕЯ-2¡пей превышение уровня в 10,5нг/мл отмечалось у 21% больных, в группе с повышенной экспрессией НЕЯ-2/пей — у 43% больных.

5. Высокие концентрация НЕЯ-2/ием в сыворотке крови у больных РМЖ достоверно чаще определялись у больных находящихся в менопаузе и с наличием раковых эмболов по периферии опухоли. Другие клинико-морфологические показатели не оказывали существенного влияния на уровень сывороточного НЕ11-2/иен.

6. В послеоперационном периоде у 90% больных наблюдалось снижение концентрации растворимого фрагмента НЕИ.-2¡пен в сыворотке крови. Наиболее выраженное снижение отмечалось у больных с исходным уровнем сывороточного НЕЯ-2/ием > 10,5нг/мл. Различия достоверны.

7. Концентрация HER-2/лем в сыворотке крови больных раком молочной железы зависит преимущественно от уровня экспрессии этого белка в первичной опухоли, снижается после ее удаления и может рассматриваться как косвенный метод оценки HER-2 -статуса больных РМЖ.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Влияние уровня сывороточного Her-2/neu на клинико-морфологические показатели больных первичным раком молочной железы. Материалы IV международной ежегодной онкологической конференции «Проблемы диагностики и лечения рака молочной железы» Белые ночи Санкт-Петербурга 2022 июня 2007 стр. 100 ( в соавторстве с Кушлинским Н.Е., Летягиным В.П., Герштейн Е.С., Чемерис Г.Ю., Ким Е.А.

2. Растворимый фрагмент рецептора Her-2/neu в сыворотке крови больных раком молочной железы с разным уровнем экспрессии этого белка в опухоли. Бюллетень экспериментальной биологии и медицины №4 2007г. с.427-430 (в соавторстве с Кушлинским Н.Е., Герштейн Е.С., Ермиловой В.Д., Чемерис Г.Ю., Летягиным В.П.)

3. Сравнительное изучение растворимой формы Her-2/neu в сыворотке крови больных раком молочной железы. XIV Российский Национальный Конгресс «Человек и лекарство» Сборник материалов конгресса. 2007г. с.252. (в соавторстве с Кушлинским Н.Е. Летягиным В.П., Герштейн Е.С., Ермиловой В.Д., Чемерис Г.Ю.)

4. Serum HER2/neu levels in breast cancer patients with different tumor HER2/neu protein expression. 18th International Congress on Anti Cancer Treatment Paris 69 Febrary 2007 abstract 97(в соавторстве с Кушлинским Н.Е., Герштейн Е.С., Ермиловой В.Д., Летягиным В.П.)

5. Уровень сывороточного HER-2/neu у первичных больных раком молочной железы. X Российский Онкологический Конгресс 21-23 ноября 2006 Москва стр. 174. (в соавторстве с Кушлинским Н.Е., Летягиным В.П., Герштейн Е.С., Чемерис Г.Ю.)

6. Корреляция уровня рецептора HER-2/neu на поверхности клеток первичной опухоли рака молочной железы с уровнем определяемым в сыворотке крови. IV Съезд онкологов и радиологов СНГ. 28-01 октября 2006 Баку Материалы съезда. Стр. 129. (в соавторстве с Летягиным В.П., Кушлинским Н.Е., Герштейн Е.С., Чемерис Г.Ю.)

7. Оценка клинического значения сывороточного HER-2/neu у больных раком молочной железы. Материалы третьей международной ежегодной онкологической конференции «Проблемы диагностики и лечения рака молочной железы» Белые ночи Санкт-Петербурга 21-23 июня 2006 стр. 98 (в соавторстве с Кушлинским Н.Е., Летягиным В.П., Ким Е.А.)

8. Биологические основы использования рецептора HER-2/neu в оценке прогноза и лечения больных раком молочной железы. Маммология №1 2006 стр. 80-83. (в соавторстве с Летягиным В.П., Кушлинским Н.Е., Герштейн Е.С.)

9. Рецептор HER-2/neu как прогностический и предсказывающий ответ на лечение маркер ( по материалам московского форума по раку молочной железы) Вместе против рака Специальный выпуск №2 2005 стр. 4-6. (в соавторстве с Кушлинским Н.Е.)

Подписано в печать О ?. 0 F г- ФоРмат 60x84/16. Тираж 100 экз. Заказ № 4 5А

Отпечатано в службе множительной техники ГУ РОНЦ РАМН им. H.H. Блохина РАМН 115478, Москва, Каширское ш„ 24

Заболеваемость раком молочной железы (РМЖ), в последнее время, неуклонно растет: за период с 1996 по 2004 гг. прирост контингентов больных РМЖ в России составил 44,3%. Наряду с этим, повышается осведомленность женского населения о необходимости самообследования и диспансеризации, происходит усовершенствование диагностического оборудования, разрабатываются оптимальные алгоритмы диагностики и лечения. Результатом проводимой работы, в конечном счете, является поступательное улучшение результатов лечения (2).

Стандартными прогностическими факторами, позволяющими планировать течение РМЖ, до настоящего времени остаются такие параметры как: возраст больной, размер опухоли, изменения в периферических лимфатических узлах, гистологический тип опухоли, степень злокачественности, рецепторы эстрогена и прогестерона, данные проточной цитофлюорометрии(4).

Проведение как неоадьювантной, так и адьювантной системной и местной терапии не безразлично для больной, и ее применение должно быть четко определено. В связи с этим, а также благодаря появлению новых препаратов направленного действия, в последнее время усиливается роль исследования биологических маркеров для определения тактики лекарственной терапии и прогноза течения РМЖ (3).

Белок НЕ11-2/пеи, продукт онкогена сегЬВ-2, принадлежит к семейству четырех трансмембранных рецепторных тирозинкиназ, называемому по своему наиболее известному представителю семейством рецептора эпидермаль-ного фактора роста (РЭФР). Основной особенностью рецепторных тирозинкиназ является трансмембранная локализация и необходимость во взаимодействии с соответствующим лигандом (активирующим фактором) для реализации киназной активности и последующих биологических эффектов (ми-тогенного, антиапоптотического и др.). После активации рецепторы семейства РЭФР образуют гомо- и гетеродимеры, при этом во многих случаях наиболее активными являются структуры с участием HER-2/neu, не имеющего собственного лиганда. Таким образом, HER-2/neu - это уникальный рецептор-диспетчер, который, не взаимодействуя ни с одним из известных факторов роста, активирующих родственные рецепторы, является, тем не менее, ключевым звеном передачи митогенных сигналов всех ЭФР-подобных пептидов.

Гиперэкспрессия или амплификация гена с-егЬВ-2, по данным некоторых авторов, оказывает неблагоприятное влияние на безрецидивную выживаемость больных раком молочной железы без метастазов в лимфатические узлы, другие исследователи не находят достоверной взаимосвязи этих показателей (15; 66). Опубликованы данные, свидетельствующие о том, что опухоли с амплифицированным геном HER-2/neu слабо реагируют на эндокринную терапию, но чувствительны к химиотерапии (54). В настоящее время принято считать также, что больным с HER-2/пеи-положительными опухолями следует рекомендовать более интенсивные режимы химиотерапии, чем больным с опухолями, не имеющими повышенной экспрессии этого онкогена (113). Однако, особый интерес исследование экспрессии HER2/neu стало вызывать после появления препарата Герцептин, представляющего собой гуманизированные антитела к HER-2/neu, и необходимость определения группы больных подлежащих таргетной терапии (104).

Общепринятым и наиболее адекватным методом оценки чувствительности является использование иммуногистохимического окрашивания опухолевых тканей на белок HER-2/neu (pi85) с последующей оценкой амплификации гена с-егЬВ-2 методом флуоресцентной гибридизации in situ (FISH) в спорных случаях(141; 18). В то же время, одним из ведущих современных направлений в области исследования биомаркеров является разработка менее инвазивных сывороточных тестов, способных заменить (или дополнить) исследования на тканевом уровне. Наличие у HER-2/neu как внутриклеточной, так и экстрацелюлярой части приводит к тому, что в процессе димеризации может происходить деградация молекулы рецептора и миграция его внешнего домена в межклеточную среду (20). Эта особенность и легла в основу разработки иммуноферментных систем для определения растворимого НЕЯ-2/пеи в сыворотке крови. Определение растворимой формы НЕЯ-2/пеи в сыворотке крови в качестве дополнения или замены уже существующих методик оценки НЕЯ-2-статуса, и является наиболее интересным и перспективным. Собственно именно этому и посвящено настоящее диссертационное исследование. В литературе уже опубликованы результаты, свидетельствующие о перспективности этого направления (45; 49), тем не менее, признается необходимость дальнейшего набора материала и выработки четких количественных критериев (103; 83; 24).

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Изучение растворимого НЕЯ-2/пеи в сыворотке крови больных раком молочной железы.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Определить иммуногистохимическим методом степень экспрессии рецептора НЕЯ-2/пеи в первичной опухоли больных 1-Ш ст. раком молочной железы. Оценить взаимосвязь экспрессии НЕЯ-2/пеи с клиническими и морфологическими показателями.

2. Определить иммуноферментным методом концентрацию растворимого НЕЯ-2/пеи в сыворотке крови больных доброкачественными новообразованиями и первичным раком молочной железы.

3. Определить пороговый уровень сывороточного НЕЯ-2/пеи для больных с доброкачественными изменениями молочных желез.

4. Проанализировать взаимосвязь концентрации растворимого НЕЯ-2/пеи в сыворотке крови с клиническими (стадия заболевания, размер опухоли, статус лимфатических узлов, возраст и овариально-менструальный статус больных), морфологическими и рецепторными характеристиками больных РМЖ.

5. Оценить динамику изменения концентраций внеклеточного домена НЕК-2/пеи в сыворотке крови больных РМЖ в послеоперационном периоде.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

Впервые исследовано содержание растворимой формы рецептора НЕ11-2/пеи в сыворотке крови большой группы больных РМЖ различных стадий и оценена динамика изменений этого показателя в процессе лечения. Изучена взаимосвязь сывороточной концентрации НЕ11-2/пеи с основными клинико-морфологическими особенностями опухолей, уровнем экспрессии рецепторов эстрогена и прогестерона, течением заболевания, а также с экспрессией НЕЯ-2/пеи в опухолевой ткани. Показано, что содержание НЕЯ-2/пеи в сыворотке крови больных РМЖ с высокой или умеренной экспрессией НЕК-2/пеи в опухоли повышено по сравнению с больными доброкачественными новообразованиями молочных желез и по сравнению с группой больных с низкой экспрессией НЕЯ-2/пеи. Удаление первичной опухоли в группе больных с повышенным уровнем сывороточного НЕ11-2/пеи приводило к достоверному снижению этих показателей в послеоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ:

В результате проведенного исследования оценена клиническая значимость и информативность неинвазивного метода оценки экспрессии НЕ11-2/пеи (по уровню его растворимой формы в сыворотке крови) для использования в качестве маркера, позволяющего неинвазивным методом оценивать НЕЯ-2 статус, и показана перспективность изучения данного маркера для определения эффективности проводимого лечения.

ВЫВОДЫ

1. Повышенная экспрессия ~ЪШК-21пеи (2+/3+) выявлена в первичных опухолях 30 из 171 (18%) больных раком молочной железы.

2. Достоверно чаще повышенная экспрессия НЕЯ-2/иег/ наблюдалась в опухолях имеющих строение инфильтративного протокового ра-ка(р=0,01), с наличием в первичной опухоли угревидных структуру^,02). Наличие тубулярных структур (р=0,03) а также опухоли положительные по рецепторам эстрогенов и прогестерона (р=0,001) снижали вероятность высокой экспрессии НЕИ-2/пей.

3. Концентрация НЕК-2/лем в сыворотке крови больных РМЖ с повышенной экспрессией этого рецептора в первичной опухоли была достоверно выше, чем у больных с доброкачественными изменениями молочных желез и у больных РМЖ с низкой экспрессией НЕК-2/иеи.

4. Пороговый уровень в 10,5нг/мл, рассчитанный на основании обследования женщин с доброкачественными изменениями молочных желез, не был превышен ни у одной из пациенток данной группы; в группе больных РМЖ с низкой экспрессией НЕ11-2/иеи превышение уровня в 10,5нг/мл отмечалось у 21% больных, в группе с повышенной экспрессией НЕК-2/леи — у 43% больных.

5. Высокие концентрация }ШК-2/пеи в сыворотке крови у больных РМЖ достоверно чаще определялись у больных находящихся в менопаузе и с наличием раковых эмболов по периферии опухоли. Другие клинико-морфологические показатели не оказывали существенного влияния на уровень сывороточного НЕК-2/леи.

6. В послеоперационном периоде у 90% больных наблюдалось снижение концентрации растворимого фрагмента НЕК-2 /пей в сыворотке крови. Наиболее выраженное снижение отмечалось у больных с исходным уровнем сывороточного ШЗкгИпеи > 10,5нг/мл. Различия достоверны.

7. Концентрация НЕЯ-2/пей в сыворотке крови больных раком молочной железы зависит преимущественно от уровня экспрессии этого белка в первичной опухоли, снижается после ее удаления и может рассматриваться как косвенный метод оценки НЕЯ-2 -статуса больных РМЖ.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Факторы роста играют важную роль в делении клеток и развитии молочной железы, лактации и инволюционных процессах. Злокачественные опухоли, возникшие из клеток молочной железы, сохраняют способность экспрессировать рецепторы многих гормонов и факторов роста. Каждая опухоль обладает уникальным набором свойств, кроме того, рост опухоли, как и все процессы, происходящие в биологических системах, представляет собой динамический процесс. Изучение влияния факторов роста на инициацию и промоцию роста опухоли широко обсуждается в научном мире, позволяя глубже понимать причины развития и прогрессирования рака.

Значение рецепторов семейства РЭФР (HER) в развитии опухоли доказано как экспериментальными, так и клиническими исследованиями. Внедрение гена HER-2 в молочные железы трансгенных мышей приводит к развитию раковых опухолей (99). Определение статуса HER-2/ием проводится больным распространенным РМЖ с целью выявления группы больных, подлежащих таргетной терапии Герцептином (трастузумабом)(120). Ряд исследований показали также влияние уровня экспрессии HER-2/«ew на выживаемость больных РМЖ и эффективность проводимой гормональной терапии (127) или химиотерапии (72). Результатом многолетних исследований явилось включение HER-2-статуса в группу показателей, обязательных для выявления больных ранним РМЖ с высоким риском прогрессирования (Conference Primary Therapy of Early Breast Cancer St. Gallen, Switzerland, 2005) (51). Несмотря на сложности в повсеместном распространении тестирования статуса HER2/«ew иммуногистохимическим и FISH методами, значение данного маркера неоспоримо.

Влияние HER-2-статуса на прогноз и эффективность лечения больных РМЖ, а также возможность экспрессии этого белка, как в первичной опухоли, так и в метастатических очагах, требует разработки методов динамического наблюдения. Однако, стандартные тканевые методики (иммуногисто-химический и FISH методы) подобной возможности не предоставляют, в связи, с чем пациент может подвергнуться недостаточной, либо избыточной лекарственной терапии.

Определение ВКД НЕК2/пей, белка с молекулярной массой 97-115 к!)а, в сыворотке крови позволяет в определенной степени контролировать НЕЯ-2-статус неинвазивным способом в любой период заболевания. Однако, эффективность данной методики, а также интерпретация полученных результатов в настоящее время подлежит более углубленному исследованию.

Проведенный нами анализ позволил подтвердить ряд закономерностей, существование которых можно было предположить на основании данных экспериментальных исследований и анализа публикаций.

В первую очередь было показано, что повышенной экспрессией ШЖНпеи (2+ и 3+) обладает 17,5% первичных опухолей РМЖ из них в 11,7% случаях выявлялась гиперэкспрессия 3+. Анализ экспрессии НЕЯ-2!пей в опухолях РМЖ с учетом возраста больных показал отсутствие достоверных связей, однако отмечено снижение процента НЕЯ-2 позитивных опухолей с возрастом больных. Так в возрастной группе старше 55 лет выявля-лено 14,66% больных с повышенной экспрессией НЕЯ-2/пей, а в группе до 40 лет этот показатель составлял уже 23,1%. В случае с менопаузным статусом нами также не выявлено достоверных различий между группами больных, а наибольшая вероятность выявить повышенную экспрессию НЕ11-2/яеи наблюдалась в группе перименопаузальных больных достигая 26%.

Параметры системы стадирования ТИМ до сих пор остаются важнейшим элементом определения прогноза онкологических заболеваний и в частности РМЖ. Среди показателей системы ТЫМ наибольшее значение имел размер первичной опухоли: увеличение размеров приводило к возрастанию числа НЕК-2 позитивных больных от 14,8% у больных с Т1 поступательно до 25% у больных с Т4. Анализ стадии заболевания также выявил увеличение числа больных с экспрессией НЕЯ-2/пей 2+ и 3+ до 20% в Ша-с стадиях по сравнению с 8% больных с повышенной экспрессией в I стадии. Достоверных различий, как в первом, так и втором случаях выявлено не было. Количество метастатических лимфатических узлов не оказывали существенного влияния на экспрессию НЕ11-2/пен.

Анализ экспрессии НЕ11-2/пен с учетом гистологического строения опухоли показал, что у 21% больных, первичная опухоль которых имела строение инфильтративного протокового рака, выявлялась экспрессия НЕК-2/пен 2+/3+. В группе смешанных и редких форм РМЖ повышенная экспрессия НЕЯ-2!пеи выявлялась в 13,6% случаев и необходимым условием в данных случаях являлось наличие протоковых структур. У всех 20 больных, опухоли которых имели строение инфильтративного долькового рака, уровень экспрессии НЕ11-2/ием оставался в пределах 0 и 1+. Анализируя публикации других авторов, мы также отметили низкую вероятность выявления гиперэкспрессии НЕ11-2/яем в опухолях, имеющих строение инфильтративного долькового рака 0-6% (11,9).

С увеличением степени злокачественности нами также отмечено увеличение группы больных с высокой экспрессией ЪШК-Ипеи, если при I степени злокачественности вероятность экспрессии 2+/3+ составляла всего 8%, то при III степени злокачественности уже достигала 26%, при II степени злокачественности получены промежуточные значения (17%), хотя статистически достоверных различий достигнуто не было.

Интересные результаты были получены во время оценки влияния дополнительных структур, выявляемых при гистологическом исследовании. Так, нами были получены статистически достоверные данные о влиянии угревидных и тубулярных структур на уровень экспрессии НЕЯ-2/«ем. Наличие угревидных структур приводило к возрастанию количества НЕК-2!пеи-положительных опухолей более чем в 3 раза (р=0,02) в случае с тубулярными структурами, напротив, ни одной опухоли с повышенной экспрессией НЕК-2/пеи не выявлено (р=0,03).

У больных с повышенной экспрессией Ш1К-Ипеи вероятность обнаружить опухолевые эмболы по периферии опухоли, а также в лимфатических и кровеносных сосудах составляла 53%, что несколько выше, чем у больных с низкой экспрессией НЕЯ-2/пей (40%). Статистический анализ не выявил значимых различий.

Зависимость экспрессии ИЕК-21пен от экспрессии РЭ и РП доказана в большинстве клинических исследований. Наши результаты не выпадали из общей когорты. При РЭ-положительных опухолях повышение экспрессии НЕЯ-2/пей наблюдалось в 11,6% случаев, при рецепторотрицательных - в 28,8%. Подобная картина, но с еще большим различием, наблюдалась при оценке влияния РП на экспрессию Ъ{Шк.-21пеи: повышенная экспрессия НЕЯ-2/пен выявлялась в 6,4% РП+-опухолей и в 30,8% РП-отрицательных. В обоих случаях полученные различия были достоверны (р=0,001).

Уровни растворимого НЕЫ-2/пей были определены в сыворотке крови 3 групп больных: у женщин с доброкачественными новообразованиями, у больных РМЖ с низкой экспрессией НЕЯ-2/пей в первичной опухоли и у больных РМЖ с высокой экспрессией НЕК-2/леи и сравнимыми клинико-морфологическими характеристиками. В первой группе медиана сывороточного НЕК-2/леи составила 8,33нг/мл (интервал 6,27-10,3нг/мл), во второй и третьей группе 8,92 (6,16-13,09) и 10,27 (4,95-39,04) соответственно. Уровни сывороточного НЕЯ-2/пеи колебались в достаточно широких пределах, наибольшего разброса достигая в третьей группе. Концентрация НЕЯ-2/пей в сыворотке крови была достоверно выше у больных с повышенной экспрессией белка НЕЯ-2/пег/ первичной опухолью по сравнению с больными РМЖ с низкой экспрессией НЕК-2/леи(р=0,048) и больными с доброкачественными заболеваниями молочных желез(р=0,003). Достоверных различий в уровнях сывороточного НЕЯ-2/пей между группами больных с доброкачественными образованиями молочных желез и РМЖ с низкой экспрессией НЕК-2/яеи в первичной опухоли выявлено не было.

На основании результатов обследования больных с доброкачественными изменениями в молочных железах нами была определена верхняя граница концентрации НЕК-2/леи в сыворотке крови, равная М+280=10,5 нг/мл. Данное значение не было превышено ни в одном случае в группе женщин с доброкачественными изменениями в молочных железах. В группе больных РМЖ с низкой экспрессией ШПкгИпеи превышение уровня 10,5 нг/мл наблюдалось в 21% случаев, а в группе с высокой экспрессией уже в 43%.

На следующем этапе исследования нами была проведена оценка влияния клинико-морфологических показателей на уровень НЕЯ-2/«е» в сыворотке крови больных РМЖ в абсолютных значениях, а также в зависимости от отношения к пороговому уровню 10,5 нг/мл. При анализе в зависимости от возраста и при сопоставлении с менопаузным статусом обнаружено, что максимальное количество женщин с повышенным уровнем сывороточного НЕ11-2/пей относились к старшей возрастной группе (старше 55 лет) и находились в стойкой менопаузе (более 2 лет). Полученные результаты были достоверны, причем при сопоставлении с менопаузным статусом достоверные различия наблюдались как при оценке абсолютных показателей сывороточного НЕЯ-2/пей, так и при анализе процента больных с показателем, превышающим пороговое значение (р=0,005 и р=0,009, соответственно).

Ни один из критериев системы ТЫМ, будь то характеристика первичной опухоли или периферического лимфоколлектора, а также стадия заболевания, не оказывал значимого влияния на уровень НЕЯ-2/пей в сыворотке крови обследованных больных РМЖ. Однако, анализ влияния только размера первичной опухоли продемонстрировал, что при размере опухоли более 5см вероятность выявления высоких уровней сывороточного НЕ11-2/яеи повышается (р=0,03).

Выявление при гистологическом исследовании угревидных структур повышало вероятность определения уровня сывороточного НЕЯ-2/пей >10,5 нг/мл до 63%, выявление тубулярных структур снижало данную вероятность до 0 по сравнению с 31% больных с классическим инфильтративным РМЖ, хотя достоверных различий получено не было.

Достоверные различия получены при оценке влияния раковых эмбо-лов в сосудах и по периферии опухоли. Наличие эмболов в просветах лимфатических и кровеносных сосудов приводило к возрастанию как медианы сывороточного \Ш&г21пеи до 10,4нг/мл(р=0,003), так и числа женщин с превышением порогового уровня 10,5 нг/мл до 46,4%(р=0,05) по сравнению с 8,83нг/мл и 22,6% больных в первичных опухолях которых раковые эмболы не онаружены. Как представлено в обзоре литературы, металлопротеазы, в особенности 2 и 9 типа, принимают активное участие, как в отщеплении внеклеточного домена НЕЯ-2/пей, так и в проявлении опухолью способности к метастазированию, что в нашем случае проявляется наличием раковых эмбо-лов. Возможно, механизмы развития обоих процессов лежат в сфере влияния данных ферментов, чем и вызвано сочетание двух признаков.

Следующей фазой исследования явилась оценка влияния рецепторно-го статуса на уровень сывороточного НЕ11-2//?еи. Нами были получены данные о том, что у больных с рецепторотрицательными опухолями независимо от принадлежности к эстрогенам либо прогестерону отмечаются более высокие концентрации сывороточного ИЕК-2/пеи по сравнению с рецепторполо-жительными опухолями, однако данные статистически недостоверны.

Значение в 15нг/мл, используемое в большинстве публикаций, посвященных сывороточному НЕЯ-2/пен, было превышено только у 10% больных РМЖ. Следует отметить, что во всех данных случаях в первичной опухоли выявлялась гиперэкспрессия НЕК-2/пеи. А статистически значимым оставался размер первичной опухоли (р=0,004). Кроме того, только у одной больной была выявлена опухоль положительная по рецепторам эстрогена, в остальных случаях опухоли были отрицательные как по рецепторам эстогенов, так и по рецепторам прогестерона.

Заключительным этапом исследования явилась оценка динамики уровня сывороточного НЕЯ-2/пеи до и после оперативного лечения. В группе из 10 пациенток с экспрессией НЕЯ-2/пей в первичной опухоли 2+/3+ было продемонстрировано, что у 9 больных в различные сроки после оперативного лечения происходило статистически достоверное снижение уровня сывороточного НЕК-2/иег/(р=0,017). И только у 1 больной отмечен рост показателя, хотя стоит отметить, что концентрация при этом оставалась в пределах определенной нами границы в 10,5 нг/мл. У больных с предоперационным уровнем сывороточного НЕЯ-2/пей более 10,5нг/мл в послеоперационном периоде наблюдалось более существенное снижение показателей по сравнению с больными уровень сывороточного \ШК-2/пеи которых оставался в пределах 10,5нг/мл (р=0,05). Интервал между заборами крови, а также предшествующая неоадьювантная терапия не оказывали существенного влияния на изменение уровня сывороточного НЕЯ-2/«ем.

Таким образом, следует подчеркнуть перспективность изучения растворимой формы НЕЯ-2/«ег/ в сыворотке крови больных РМЖ. Дальнейшие исследования позволят более четко оценить роль этого показателя в прогнозе заболевания, планировании терапевтических режимов и оценке эффективности проводимого лечения. Кроме того, дальнейшее наблюдение за больными, включенными в исследование, позволит оценить роль сывороточного НЕК-2/пей в качестве маркера прогрессирования заболевания.

81