Автореферат и диссертация по медицине (14.03.05) на тему:Судебно-медицинская оценка странгуляционной асфиксии у трупов лиц пожилого возраста

На правах рукописи

ЧЕРТОВСКИХ Андрей Анатольевич

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ОЦЕНКА СТРАНГУЛЯЦИОННОЙ АСФИКСИИ У ТРУПОВ ЛИЦ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

14.03.05. - «Судебная медицина»

Автореферат диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2015

1 о ;:юн 2015

005569912

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

Официальные оппопенты:

Заслуженный врач Российской Федерации доктор медицинских наук, профессор Тучпк Евгений Савельевич

Молпн Юрнн Александрович - Заслуженный врач Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор, заместитель начальника государственного казенного учреждения здравоохранения «Бюро судебно-медицинской экспертизы Ленинградской области»

Ведущая организация:

Сундуков Дмитрий Вадимович — доктор медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой судебной медицины федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Российский университет дружбы народов» Министерства образования и науки Российской Федерации

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится « г. в «^^¡¡Й?часов на заседании

диссертационного совета Д 208.070.01 при федеральном государственном бюджетном учреждении «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» Министерства здравоохранения Российской Федерации» (125284, г. Москва, ул. Поликарпова, 12/13).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте http://rc-sme.ru федерального государственного бюджетного учреждения «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Автореферат разослан «

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Романенко Г.Х.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Одной из важнейших проблем судебной медицины является посмертная экспертная оценка гипоксических состояний, обусловленных различными причинами, особенно при наличии механических повреждений в области шеи и слабо выраженных асфиктических признаках, что чаще всего наблюдается при странгуляционной асфиксии, когда имеет место травматическое воздействие на шею мягкой петлей. В этой связи трудно переоценить значение своевременного установления причины внезапной смерти в условиях неочевидности, когда убийство может быть сокрыто путем повешения или удавления петлей. Между тем, несмотря на то, что судебно-медицинской экспертизе странгуляционной асфиксии посвящено значительное количество работ [39, 129, 197 и др.], вопросы ее дифференциальной диагностики при различных видах внезапной смерти остались недостаточно изученными [122]. Это связано с тем, что до недавнего времени, так называемые видовые и общеасфиксические признаки смерти, используемые в диагностике повешения, исследовались и обобщались вне зависимости от пола, возраста, свойств петли и ее локализации на шее, что приводило к большому разбросу данных о частоте встречаемости этих симптомов, их практической ценности. что затрудняло статистический анализ.

К тому же, многочисленные исследователи, изучая наличие наружных и внутренних морфологических признаков и частоту их встречаемости, чаще всего, при странгуляционной асфиксии [88, 129, 197], не уделяли должного внимания состоянию здоровья потерпевшего на момент смерти, которое может оказывать влияние на степень их выраженности, вплоть до полного отсутствия. Исходя из общеизвестных в медицине истин, что с возрастом и при наличии соматических заболеваний в организме человека происходят существенные морфо-функциональные изменения, можно предполагать, что у этих лиц будут особенности течения странгуляционной механической асфиксии, проявляющиеся по частоте встречаемости и выраженности ее признаков, изменения биохимических показателей. Как показывает экспертная практика, диагностические трудности возникают именно при исследовании трупов лиц пожилого и старческого возраста, у которых имеются изменения органов и систем, обусловленные возрастными процессами и различными соматическими заболеваниями, и смерть этого контингента констатируется в условиях неочевидности с проявлением морфологических признаков внезапности ее наступления. Однако в этом диагностическом аспекте целенаправленно не проводилось научные исследования, Наряду с этим нами также не найдено работ, которые касались изучения макроскопических изменений в гипофизе при повешении

в зависимости от возраста потерпевших. Выше изложенное свидетельствует об актуальности данной темы, имеющей важное практическое и теоретическое значение для судебной медицины.

Цель исследования

Оптимизация посмертной судебно-медицинской диагностики странгуляционной асфиксии при повешении лиц пожилого возраста на основании комплексного морфологического и биохимического исследований.

Задачи исследования

1. Провести сравнительную характеристику частоты встречаемости и степени выраженности наружных и внутренних морфологических признаков у лиц молодого и пожилого возраста при смерти через повешение.

2. Выявить значимые асфиктические признаки, имеющие дифференциально диагностическое значение при экспертизе трупов лиц молодого и пожилого возраста, смерть которых наступила через повешение.

3. Изучить морфологические изменения в гипофизе у трупов повешенных лиц молодого и пожилого возраста.

4. Оценить содержание глюкозы, миоглобина, тропонина-1 в крови из бедренной вены, верхнего сагиттального синуса твердой мозговой оболочки, полости левого желудочка сердца и перикардиальной жидкости, ликворе головного мозга и гемина в подкожно-жировой клетчатке трупов лиц молодого и пожилого возраста при смерти через повешение с целью выявления диагностически значимых параметров.

5. Изучить влияние жидких консервантов, используемых для бальзамации трупов (5 и 10% растворы формалина), на определение и показатели гемина в подкожной жировой клетчатке шеи по ходу странгуляционной борозды.

6. На основе полученных результатов комплексного исследования (морфологического и биохимического) разработать экспертные критерии посмертной судебно-медицинской диагностики странгуляционной асфиксии при повешении лиц пожилого возраста и оптимизировать алгоритм проведения судебно-медицинской экспертизы при этом виде смерти.

Научная новизна

Получены сравнительные качественные и количественные характеристики наружных и внутренних морфологических признаков при повешении лиц молодого и пожилого возраста, которые должны учитываться при экспертизе этого вида смерти.

Впервые установлено, что у повешенных лиц, независимо от их возраста, уровня наложения петли и соматического статуса, наблюдается морфологические проявления в виде

резкого полнокровия пещеристого синуса и сдавление им гипофиза, кровоизлияния в капсулу и ножку гипофиза, не наблюдающиеся при иных видах внезапной смерти, отравлениях, компрессионной и обтурационной асфиксии, которые могут рассматриваться как патогно-моничнын признак при повешении и служить диагностическим критерием странгуляционной асфиксии (патент №2493769).

Для выявления этого патогномоничного признака предлагается оригинальный способ доступа к гипофизу (патент №2500354) и его извлечения (патент №131593).

Впервые выявлены посмертные диагностически значимые изменения биохимических показателей содержания глюкозы, миоглобина, тропонина I и гемина у трупов лиц молодого и пожилого возраста при смерти через повешение.

Доказано, что используемые для бальзамации трупов 5 и 10% растворы формалина не влияют на качественные и количественные характеристики определения гемина в подкожной жировой клетчатке шеи по ходу странгуляционной борозды, как показателя ее прижизнен-ности.

На основе полученных результатов морфологического и биохимического исследований разработаны экспертные критерии диагностики смерти при повешемии лиц пожилого возраста и предложен алгоритм действий эксперта, осуществляющий экспертизу трупа при этом виде смерти.

Теоретическая и практическая значимость

Разработанные научно обоснованные диагностические критерии судебно-медицинской диагностики смерти при повешении лиц пожилого возраста и алгоритм проведения судебно-медицинского исследования трупов повысят объективность и доказательность экспертных выводов.

Использование алгоритма исследования трупов повешенных пожилого возраста позволит арг5"ментировано уменьшить спектр проводимых лабораторных исследований в пользу целенаправленного набора конкретного материала, снизить временные и экономические затраты и повысит доказательную значимость экспертизы в уголовном судопроизводстве.

В практической экспертной деятельности с целью диагностики патогномоничного для этого вида смерти морфологического признака рекомендуется использовать разработанную медицинскую технологию доступа к гипофизу и его извлечения для последующего исследования.

Предложенные диагностические критерии доступны для практического использования в учреждениях судебно-медицинской экспертизы на уровне районного (межрайонного), регионального и федерального подчинения при исследовании трупов лиц с подозрением на смерть от странгуляционной асфиксии через повешение.

Основные положения, выноснмые на защиту

1. У трупов лиц молодого и пожилого возраста, смерть которых наступила от странгу-ляционной асфиксии через повешение, имеются отличительные качественные и количественные характеристики наружных и внутренних морфологических признаков, имеющие значение в диагностике этого вида смерти.

2. Патогномоничным морфологическим признаком при повешении независимо от возраста, уровня наложения петли и соматического статуса потерпевших являются резкое полнокровие пещеристого синуса и смещение им гипофиза, что приводит к возникновению кровоизлияний в капсулу и ножку гипофиза, не наблюдающиеся при иных видах внезапной смерти, отравлениях, компрессионной и обтурационной асфиксии.

3. Диагностически значимыми биохимическими показателями при смерти через повешение являются содержание глюкозы, миоглобина, тропонина Г, а именно: преобладание резко положительной и положительной реакции на наличие сердечного маркера Тп-1 в крови из желудочков сердца трупов пожилых лиц при отсутствии или наличии слабоположительных его результатов в крови повещенных молодого возраста; достоверное увеличение концентрации глюкозы в крови из полости левого желудочка и перикардиалыюй жидкости (р<0,05) у молодых повешенных, у пожилых — возрастание концентрации глюкозы в крови из полости левого желудочка по сравнению с кровью из верхнего сагиттального синуса ТМО.

4. При оценке посмертного содержания гемина в подкожной жировой клетчатке шеи трупов на уровне странгуляционной борозды индекс прижизненности при использовании КФК-3 (фотоэлектроколориметр) старого образца должен быть не менее 1,2, а при работе со спектрофотометром типа LIBRA S6 более 2.

5. На качественные и количественные характеристики посмертного определения гемина в подкожной жировой клетчатке шеи по ходу странгуляционной борозды, как показателя ее прижизненности, не оказывают существенное влияние используемые для баль-замации трупов жидкие консерванты (5 и 10% растворы формалина).

6. Предложены на основе полученных результатов морфологического и биохимического исследований экспертные критерии судебно-медицинской диагностики смерти при повешении лиц пожилого возраста и алгоритм проведения таких экспертиз.

Апробация

Материалы диссертации были доложены на межрегиональной конференции обществ судебных медиков с международным участием «Актуальные вопросы судебной медицины и медицинского права» [Суздаль, 2012, 2013, 2014], на Ассамблее здоровья Москвы (2014 г), на научно-практической конференции судебно-медицинских экспертов ГБУЗ «Бюро судеб-

но-меднцинской экспертизы департамента здравоохранения Москвы (2013, 2014). Основные положения диссертации обсуждены и одобрены на заседании кафедры судебной медицины Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пиро-гова Минздрава РФ (2015)..

Личный вклад соискателя

Автором лично проведены судебно-медицинские исследования трупов лиц, смерть которых наступила от странгуляционной асфиксии через повешение, биохимические исследования, изъятого от них биологического материала, анализ полученных результатов и их обобщение. Самостоятельно осуществлена статистическая обработка материала, формулирование выводов и разработка практических рекомендаций.

Внедрение результатов исследования

Результаты диссертационной работы внедрены в практическую деятельность ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы департамента здравоохранения Москвы, ФКГУ «111 Главный государственный центр судебно-медицинских и криминалистических экспертиз» Министерства обороны Российской Федерации, бюро судебно-медицинской экспертизы Архангельской, Ивановской и Нижегородской областей, в учебный процесс кафедры судебной медицины Российского национального исследовательского медицинского университета им. H.H. Пирогова Минздрава РФ.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 18 статей, из них 4 в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки Российской Федерации и 3 патентах на изобретения.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 166 страницах компьютерного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, включающего 243 источника (201 отечественных и 42 зарубежных авторов), приложения. Иллюстрирована 11 таблицами и 28 рисунками.

ОБЪЕКТЫ II МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование выполнено на практическом судебно-медицинском материале Бюро судебно-медицинской экспертизы департамента здравоохранения правительства Москвы за 2012-2014 годы. Объектами исследования послужили 53 трупа лиц в возрасте от 18 до 83 лет, смерть которых наступила от странгуляционной асфиксии через повешение. При этом трупы отбирались с заведомо установленными при завершенном суициде обстоятельствами наступления смерти и длительностью постмортального периода не более одних суток. Из общего числа потерпевших мужчины составили 87%, женщин 13%. В 98% трупы повешен-

ных осматривались на месте происшествия с участием врачей-судебно-меднцинских экспертов.

Для подтверждения влияния возрастных особенностей на проявления и степень выраженности видовых и асфиктических признаков трупы повешенных были разделены на 2 группы: первую группу «молодые» повешенные составили 32 трупа лиц в возрасте от 18 до 50 лет, вторую - «пожилые» - 21 погибших в возрастном периоде от 61 до 83 лет.

В группу пожилых были включены потерпевшие старше 50 лет, считавшиеся клинически здоровыми, но, в тоже время, имевшие в той или иной степени выраженности, как у пожилых, возрастные изменения или патологию сердечнососудистой и дыхательной систем, наличие которой подтверждали гистологическим исследованием сердца и легких.

С целью сравнительной оценки качественных и количественных характеристик наружных и внутренних морфологических признаков при этом виде смерти в зависимости от возраста потерпевших была разработана статистическая карта, которая включала подлежащие анализу и обобщению принятые за основу параметры видовых и общеасфиктических признаков повешения. Наряду с этим нами проводился сравнительный анализ показателей частоты встречаемости признаков обеих групп повешенных в совокупности с данными других исследователей, которые приведены в литературе без учета влияния возраста потерпевших.

Учитывая, что при повешении резко повышается кровяное давление в системе верхней полой вены и затрудняется отток крови от головного мозга вследствие пережатия яремных вен нами высказано предположение о наличии обусловленных этими явлениями макроскопических изменений в области гипофиза, сведения о которых в научной литературе не приводятся. Для подтверждения этого предположения нами разработаны способы доступа к гипофизу и его извлечения для исследования (патенты № 2500354 и №2493769).

Во всех случаях в судебно-гистологическом отделении проводились исследования для оценки состояния головного мозга, гипофиза, легких, почек, печени, сердца, селезенки, кожи с участком странгуляции, лимфоузлов шеи, мышц шеи из области странгуляции, сонных артерий из места разрыва интимы, грудино-ключично-сосцевидных мышц в области их прикрепления к ключице и грудине. Кусочки органов и тканей повешенных фиксировались в 10 % нейтральном формалине.

В штатном режиме во всех случаях проводились судебно-химическое исследование -включавшее газохроматографическое исследование крови и мочи на этиловый, метиловый и пропиловые спирты, а в случаях отсутствия мочи направлялся фрагмент почки.

Для суждения о состоянии биохимических показателей при исследовании биоматериала были использованы стандартные и разрешенные в установленном порядке к применению

биохимические методы исследования, адаптированные к исследованию трупного материала. Содержание глюкозы осуществлялось глюкозооксидазным методом в крови, моче, пернкар-диалыюй жидкости; определение миоглобина в крови, моче и перикардиальной жидкости проводилось в реакции обратной пассивной гемагглютинации с использованием набора «ДС-эритромиоглобин» фирмы «Диагностические системы», а кардиального тропонина I в биожидкостях трупов - иммунохроматографическим методом. Содержание гемина в ПКЖК по ходу странгуляционной борозды шеи трупа определяли спектрофотометрическим методом в УФ-области спектра и рассчитывали по калибровочному графику, построенному при длине волны 381 нм из 0,05 % стандартного раствора гемина. Используемые реактивы были стандартные и сертифицированные.

Биологическими объектами от трупов погибших служили: кровь из верхнего сагиттального синуса твердой мозговой оболочки (кТМО), бедренной вены (кБВ), полости сердца (кПС), перикардиальная жидкость (ПЖ), ликвор желудочков мозга, участки подкожно-жировой клетчатки (ПКЖК) с передней (ППШ), правой и левой боковых (ПБПШ и ЛБПШ) и задней поверхности (ЗПШ) шеи, трупных пятен, контрольных участков ПКЖК.

Для дифференциальной диагностики рефлекторного и асфиктического типа умирания исследовалось содержание Тп-1 в кБВ, кПС и ПЖ у 33 повешенных, условно разделенных на две возрастные группы. Первую группу составили Г9 человек от 18 до 49 лет включительно, вторую - 14 лиц старше 50 лет, считающихся клинически здоровыми, но в тоже время имевшие в той или иной степени выраженности хроническую патологию сердечнососудистой и дыхательной систем.

Проводилось определение содержания глюкозы и миоглобина в перикардиальной жидкости и в ликворе из желудочков головного мозга. Необходимо отметить, что в диагностическом плане посмертное количественное определение миоглобина в перикардиальной жидкости улиц при повешении ранее не проводилось.

Содержание глюкозы и миоглобина было исследовано в кТМО, кПС, кБВ, ПЖ и ликворе желудочков головного мозга у 36 повешенных 1 группы наблюдений, у 16 — 2-ой группы.

Для изучения количественного определения содержания гемина и оценки влияния на его показатель толщины и степени выраженности ПКЖК на различных участках странгуляционной борозды были исследованы 29 трупа повешенных, где по степени выраженности она была разделена на 3 группы: 1-я группа - ПКЖК была представлена тонкой слабо выраженной прерывистой прослойки менее 0,1 см (10 случаев), 2-я группа - тонкая, но равномерно выраженная полоса ПКЖК толщиной 0,1-0,2 см (11 случаев) и 3-я группа - ПКЖК хорошо выражена, толщиной более 3 мм (8 случаев). ПКЖК изымали с передней, боковых и

задней поверхности шеи (4 объекта) непосредственно по ходу странгуляционной борозды. В случаях, если борозда была слабо выраженной, либо на отдельных участках не просматривалась, ПКЖК изымали с участков, где предположительно могло осуществляться давление петлей на шее при затягивании массой своего тела. В качестве контроля изымали ПКЖК с передней поверхности шеи выше ключиц. В случаях слабо выраженной ПКЖК секционным ножом проводились «скребущие» движения по внутренней стороне отсепарованного кожного лоскута соответственно странгуляционной борозде, что позволяло на участке до 5 см2 извлечь 1,0 г клетчатки, достаточной по объему для проведения биохимического исследования. Наряду с этим нами также была исследована ПКЖК на фоне трупных пятен у 15 трупов. Всего было исследовано 448 объектов ПКЖК, 180 биожидкостей. В общей сложности проведено 947 биохимических исследований.

Доказано, что на количественное определение гемина в травмированной подкожной жировой клетчатке не оказывает влияние давность смерти [Ншмуратов Б.Е.,1987: Мишин Е.С., 2002]. Однако в литературе отсутствуют сведения о влиянии используемых для бальза-мации жидких консервантов на качественное и количественное определение гемииа в подкожно-жировой клетчатке из места странгуляционной борозды, что послужило основанием для проведения такого исследования. Для оценки влияния консерванта формалина на содержание гемина в ПКЖК было изучено 48 фрагментов ПКЖК шеи лиц, умерших от странгуляционной асфиксии. Оценивали содержание гемина в интактпой ткани и при воздействии на них 5% и 10% растворами формалина в течение 24 часов, 7 и 9 дней.

При изучении материала и его обработке применяли общепризнанные методы математического анализа с использованием персонального компьютера и пакета прикладных программ «STATISTICA v. 6,0». Математико-статистическая обработка результатов исследований включала вычисление средних арифметических показателей (М±т), по группам и коэффициента достоверности Стьюдента при р < 0,05.

Для иллюстрации результатов исследований были использованы различные таблицы, схемы и диаграммы.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты наших исследований свидетельствуют, что из общего числа повешенных (53 случая) городское население составило 87% случаев и в 13% - жители сельской местности. Причем из числа городского населения в 70% были жители г. Москвы и 30% - иногородние граждане.

В социальном отношении на первом месте самоубийства путем повешения наблюдалось среди рабочих (35,8%), на втором - среди пенсионеров (34%) и на третьем - безработных (28,4%); повешение среди учащихся представлено единичными случаями - 1,8%.

и

Из общего числа наблюдений только 39,6% повешенных находились в состоянии алкогольного опьянения и то легкой степени, где концентрация этилового спирта в крови колебалась в пределах от 0,5 до 1,5%о. Достоверные морфологические признаки хронического употребления наркотических средств наблюдались у 9,4% потерпевших.

Чаще всего трупы лиц, висящих в петле, осматривались в собственной квартире (62,3%), значительно реже по частоте по мере убывания - в общественном месте - 17%, в подъезде - 11,3% и лесопарковой зоне - 9,4%.

В течение суток самоубийства совершались утром в 25% случаев, в дневное и ночное время — в 30% соответственно и вечером - в 15% наблюдений. В группе «молодых» «полное» повешение отмечено в 47% и «неполное» в 53% наблюдений, а среди «пожилых» - в 57% и 43% случаях соответственно. Причем полный охват шеи петлей наблюдался в группе «молодых» у 56.2% и неполный у 43,8% потерпевших, а у пожилых - в 67% и 33% случаях соответственно.

При повешении в группах как «молодых», так и «пожилых» потерпевших по конструкции использовались преимущественно затягивающиеся петли - 84,4% и 90,5% соответственно, и почти в каждом девятом случае петли были не затягивающиеся.

По числу оборотов петли (одиночная, двойная и множественная) также наблюдается определенная закономерность. Так, в основном в группе «молодых» при повешении на шею была наложена одиночная петля (93,8%), и в единичных равных случаях с двойным и более оборотами (по 3,1%). В группе же «пожилых» петли с одиночным, двойным или множественными оборотами на шее повешенных были обнаружены соответственно в 61,9%, 28,6% и 9,5% случаях.

При повешении использовались различные по материалу петли - твердые, полумягкие, мягкие и комбинированные. Использовались преимущественно в равной степени полумягкие петли (в 46% и 43% случаях соответственно). В группе «молодые» каждый четвертый потерпевший при самоубийстве применял мягкую или комбинированную петли, а в группе пожилых каждый четвертый повешенный использовал петлю из жесткого материла и каждый третий — из мягкого.

Причем при самоубийстве в группе «молодых» и «пожилых» лица использовали преимущественно толстые (53.1% и 76.2% соответственно) и широкие (соответственно 40,6 и 23,8%) петли. Положение петель в обеих группах почти в двух третях случаях было передне-боковым (68,8% и 76,2% соответственно) и в каждом пятом - опоясывающим, а направление натяжения петли вверх (при вертикальном положении) происходило в основном в обеих возрастных группах почти с одинаковой частотой у 87,5 и 86% пострадавших и значительно реже под острым или прямым углом относительно оси тела (при горизонтальном или близком

к нему положению) - в 12,5% и 14% наблюдений. Относительно проекции щитовидного хряща петли располагались либо кверху от него, либо на его уровне или книзу от него. Так в группе «молодых» они располагались в следующей по частоте последовательности: кверху от хряща - 55%, на его уровне - 41% и книзу от него - 4%, а у «пожилых» - в 48%, 48% и 4% случаев соответственно. След от давления узла петли был заметен «невооруженным глазом» независимо от возрастных групп у 9% повешенных.

При изучении морфологических свойств странгуляциопной борозды нами было установлено, что у двух третей (72% и 81,8%) повешенных каждой из исследуемых групп она была представлена «пергаментного» вида полосой давления и менее чем в одной трети -«мягкой» с хорошо выраженным дном.

При сдавлении шеи петлей, изготовленной из жесткого или комбинированного материала, стенки странгуляционной борозды, верхний и нижний валики были значительно выражены преимущественно у повешенных лиц группы «пожилые» (81,8%), в то время как в группе «молодые» этот признак наблюдался в 66% случаях. Аналогичная закономерность выявлена в отношении глубины борозды (71% и 63% соответственно). В остальных случаях странгуляционные борозды была настолько слабо выражены или практически незаметны, что не позволило отметить у них «дно», валики, стенки и тем более глубину, поскольку они не западали относительно уровня окружающей кожи. Серозные пузыри по ходу странгуляционной борозды были выявлены в группах «молодые» и «пожилые» в 13% и 10% наблюдений.

У повешенных в группах «молодые» и «пожилые» кровотечение из носа, слуховых проходов, геморрагии в полость среднего уха диагностировано в 34% и 38% случаев соответственно, ущемление кончика языка между зубами в 41% и в 47,6%, непроизвольное выделение слюны, кала, мочи, спермы (у мужчин) и кристеллеровской слизистой пробки (у женщин) в 81% и 71%, анизокория (разница диаметра зрачков более 1 мм) в 22% и 4.8%, суб-конъюнктивальные экхимозы в 87,5% и в 42,9% наблюдений.

При внутреннем исследовании трупа и послойном исследовании мягких тканей шеи нами установлено, что «мышечная» странгуляционная борозда была наиболее выражена у повешенных в группе «молодые» (59,4%), а у лиц в группе «пожилые» она выявлялась в 23,8% случаев, кровоизлияния в мягкие ткани шеи по ходу ее в 88% и 38%. симптом Вальхе-ра (кровоизлияния в грудино-ключичио-сосцевидные мышцы в месте их прикрепления к грудине и ключицам) в 59,4% и 47,6%, симптом Симона (кровоизлияния в межпозвонковые диски) в 34,3% и 33,3%, кровоизлияния в региональные лимфоузлы в 90,6% и 66,7%, клетчатку глазниц 40,6 % и 28,6%, признак Амюсса (разрывы интимы сонных артерий) в 25% и 43% наблюдений соответственно.

Симптом Мартина (кровоизлияния в адвентицию сонных артерий в сочетании с разрывами их интимы) выявлен лишь у лиц в группе «молодые» в 9,3% случаях, в то время как у пожилых повешенных этот признак вообще отсутствовал.

Переломы подъязычной кости и хрящей гортани из общего числа повешенных выявлены в 22,6% случаев, причем в группах «молодые» и «пожилые» они диагностированы у 18,7% и 28,6% повешенных. При этом следует указать, что у молодых потерпевших переломы носили характер одиночных трещин, зачастую обнаруживаемых только с помощью бинокулярного микроскопа, или «неполных» переломов, а у пожилых они носили преимущественно характер множественных «полных» переломов, как подъязычной кости, так и щитовидного хряща. Переломов перстневидного хряща нами не отмечено ни в одном из случаев. Переломы в группе «молодых» повешенных затрагивали в основном только большие рога подъязычной кости и верхние рога щитовидного хряща. Переломы в группе «пожилых повешенных» были зачастую двухсторонние, затрагивая верхние рога щитовидного хряща, так и одновременно большие рога подъязычной кости, при этом имелись и переломы щитовидного хряща по его средней линии, соответственно выступу.

Острое общее венозное полнокровие внутренних органов и жидкое состояние крови носило явно выраженный характер в группе «молодых» повешенных. Однако в группе «пожилых», несмотря на жидкое состояние крови, во всех полостях сердца имелись множественные или единичные мелкие темно-красные «нежные» рыхлые свертки крови, а переполнение кровью правой половины сердца было менее выраженным и наблюдалось почти у двух третей потерпевших (71,4%).

Мелкие кровоизлияния в серозные оболочки (пятна «Тардье» субплервальные и субэпикардиальные) почти всегда (91%) обнаруживались в группе «молодых» повешенных, в то время как у пожилых они диагностировались в 38,1% случаях. Острая эмфизема легких была выявлена у 53% молодых повешенных и лишь у 14% повешенных лиц пожилого возраста. Кровоизлияния в мышцы разгибатели спины наблюдались у потерпевших в таком же соотношении (41% и 19%). Следует отметить, что характер кровоизлияний в группе молодых повешенных носил характер множественных, интенсивных, «сочных», легко различимых без оптических приборов. Кровоизлияния в группе пожилых повешенных зачастую имели вид немногочисленных или единичных, слабо выраженных, в ряде случаев их обнаружение требовало применение лупы. Выше обозначенный феномен снижения интенсивности кровоизлияний у пожилых повешенных в сравнении с молодыми полностью нашел свое подтверждение и на микроскопическом уровне, практически во всех исследованных случаях.

Какой либо закономерности относительно малокровия селезенки не выявлено в группе молодых и пожилых лиц (41% и 43%).

Сопоставляя показатели частоты встречаемости асфиктических признаков между «молодой» и «пожилой» группами, нами выявлена в диагностическом плане существенная разница в них. Так субконъюнктивальные экхимозы в первой группе отмечены в 87,5%, у второй - в 42,9%, наличие кровоизлияний в подлежащие мягкие ткани по ходу борозды диагностировано в 88% и 38%, в регионарные лимфоузлы - в 90,6% и 66,7%, в бассейне глазничных вен - в 40,6% и 28,6%, под висцеральную плевру (пятна Тардье) - в 91% и 38,1%, в ножках грудино-ключично-сосцевидных мышц (симптом Вальхера) - в 59,4% и 47,6%, в разгибатели мышц спины - в 41% и 19% (рисунок 1).

Рисунок I. Частота встречаемости наружных и внутренних признаков при механической странгуляционной асфиксии в возрастных группах

1 II III IV V VI VII VIII IX X XI XII

I. Субконъюнктивальные экхимозы

II. Кровоизлияния в подлежащие мягкие ткани по ходу борозды

III. Кровоизлияния в регионарные лимфоузлы

IV. Кровоизлияния в бассейне глазничных вен

V. Пятна Тардье

VI. Симптом Вальхера

VII. Кровоизлияния в разгибатели мышц спины

VIII. Анизокория

IX. Цианоз кожи лица и шеи

X. Мышечная странгуляционная борозда

XI. Острое вздутие легких

XII. Расширение и переполнение кровью правой половины сердца

В то же время между исследуемыми группами не обнаружено существенной разницы по частоте встречаемости следующих признаков: непроизвольное отделение слюны, кала, мочи, спермы и кристеллеровской пробки - в 81% и 71%; ущемление кончика языка между зубами - в 41% и 47,6%; циркулярное расположение трупных пятен в дистальных отделах верхних и нижних конечностей - в 53% и 43%: кровоизлияния в межпозвонковые диски (симптом Симона) - в 34,3% и 33,3%; малокровие селезенки - в 41% и 43%.

В группе повешенных молодого возраста относительно пожилых по частоте преобла-

дали такие признаки как анизокория - в 22% и 4,8%, цианоз кожи лица и шеи - в 81% и 38%, мышечная странгуляционная борозда - в 59,4% и в 23,85%, острое вздутие легких в 53% и 14%, в то время как у пожилых чаще встречались надрывы интимы сонных артерий (симптом Амюсса) - в 25% и 43%, переломы подъязычной кости и хрящей гортани 18,7 и 28,6%.

В равной степени и значительно реже в обеих группах наблюдались: след от локализации узла петли при замкнутой странгуляционной борозде - в 9%, серозные пузыри по ходу борозды - в 13 и 10%, сочетание надрывов интимы с соответствующим кровоизлиянием в ад-вентнцию сонной артерии (симптом Мартина) - в 9,3% и полное отсутствие соответственно.

У повешенных лиц пожилого возраста наблюдались характерные для данного возраста на вскрытии морфологические изменения внутренних органов, включающие в себя атеро-склеротические изменения как магистральных, так и периферических артерий, в том числе и коронарных, различной степени выраженности кардиосклероз, вплоть до крупных постинфарктных рубцов в левых отделах сердца, изменения в легких, характерные для хронической эмфиземы легких, пневмосклероза, фиброзные изменения мягких мозговых оболочек.

В обеих группах наблюдений в большом количестве случаев отмечалось увеличение размеров селезенки, выходящее за рамки нормы, при этом ткань ее была «рыхлая», легко разрывалась при исследовании и незначительных манипуляциях. Весьма распространены были изменения печени характерные для жирового гепатоза, той или иной степени выраженности. В то же время макроскопически заметных цирротических изменении в печени не наблюдалось ни в одном из случаев, а индуративные поражения поджелудочной железы, в той или иной степени выявлены у всех повешенных.

Микроскопическая картина изменений со стороны внутренних органов и головного мозга у пожилых повешенных также имела свои особенности. В головном мозгу выявлялся различной степени выраженности фиброз мягких мозговых оболочек, циркулярный склероз стенок мелких артерий глубинных отделов мозга, фиброза стенок вен мягкой оболочки. В некоторых периваскулярных пространствах имелись глыбки буроватого пигмента, при этом периваскулярные и перицелллюлярные пространства были расширены. Отмечалось сморщивание некоторых нейронов. В сердечной мышце так же имелся различной степени выраженности склероз стенок отдельных артерий за счет склероза интимы, местами с очагами пери-васкулярного разрастания соединительной ткани в миокарде с участками заместительного склероза. Это сочеталось с гипертрофией и атрофией, липофусцинозом, вакуольной дистрофией, извитостью контуров некоторых кардиомиоцитов.

В легких в той или иной степени наличествовало разрастание соединительной ткани в межальвеолярных перегородках, участки скоплений в просветах альвеол групп пылевых макрофагов, местами очаги расширения просветов альвеол, с умеренным истончением ме-

жальвеолярных перегородок. Хронические изменения в селезенке заключались в склерозе ее пульпы, в печени - склерозе артерий и трабекул. фиброзе стенок вен, склерозе артерий триад. Портальные тракты временами были фиброзированы с мелкими лимфогистиоцитарными инфильтратами и пролиферацией желчных протоков.

Умеренный фиброз капсулы почки сочетался со склерозом стенок артерий, некоторых артериол, гломерулосклерозом некоторых клубочков, склерозом капсул некоторых клубочков. Кора у пожилых повешенных с участками склероза и гиалиноза, группами лимфогисти-оцитов в некоторых полях зрения, зернистой дистрофией нефротелия канальцев, в просветах некоторых из них наблюдались гомогенные и слоистые эозинофильные массы, базофильные микрокальцинаты.

Острые изменения внутренних органов заключались в той или иной степени выраженности полнокровия внутренних органов, с периваскулярными геморрагиями.

В случаях, когда диагностировали преимущественно отек легких и не наблюдали острую эмфизему, микроскопически была картина выраженного венозного полнокровия сосудистого русла со стазами эритроцитов и лейкоцитов в просветах многих вен и артерий, очагами агрегации эритроцитов в венах. При этом присутствовали очаги интраальвеолярного отёка, мелкие очаги кровоизлияний в просветы альвеол. Макроскопическое полнокровие селезенки на микроскопическом уровне проявлялось выраженным полнокровием сосудов и пульпы, очаговыми кровоизлияниями в пульпе без клеточной реакции.

Известно, что острая эмфизема легких и переполнение правых отделов сердца кровью являются двумя из признаков механической странгуляционной асфиксии, в частности, при повешении. Наши исследования показали, что между исследуемыми группами не было обнаружено значительных различий по частоте встречаемости расширения и переполнения кровью правой половины сердца (РПкППС) - 96 % случаев 1 группа и 71,4 % вторая группа соответственно (р<0,01). В то же время в группе повешенных молодого возраста относительно пожилых по частоте преобладало острое вздутие легких (ОВЛ) в 53 % и 14 % (р<0,001).

Нами установлено, что при сдавлении шеи петлей, вследствие повышения внутричерепного давления и нарушением венозного оттока крови от головного мозга от пережатия яремных вен у всех повешенных, независимо от их возраста, уровня наложения петли и соматического статуса, возникают в мягких мозговых оболочках гипофиза интенсивные кровоизлияния, от очагового до разлитого темно-красного, которое наиболее было визуально выражено на верхней поверхности и вокруг его ножки и в меньшей степени - на нижней поверхности прилежащей к кости (гипофизарной ямке) и па боковых поверхностях прилежащих к пещеристому синусу. Наряду с этим отмечалось резкое переполнение кровью пещери-

стого синуса, что приводило к сдавлению гипофиза с боков, резкому расширению сосудов ножки гипофиза и кровоизлиянию под оболочку ножки, которые были подтверждены также гистологически. Причем этот признак в виде триады (резкое полнокровие пещеристого синуса, сдавление гипофиза пещеристым синусом с кровоизлиянием в его капсулу, кровоизлияние в ножку гипофиза) не наблюдался при иных видах внезапной смерти и отравлениях, компрессионной и обтурациоиной асфиксии (патент № 2493769).

Необходимо отметить, что для обнаружения описанной триады следует использовать разработанный нами отличительный от стандартной методики оригинальный способ извлечения головного мозга (патент № 2500354). Точность выполнения данного способа достигается использованием разработанного нами секционного ножа (патент № 131593). Применение данной методики обеспечивает выявление прижизненных изменений в гипофизе и его ножке с минимальными временными затратами, позволяет исключить посмертное возникновение кровоизлияний в этих образованиях, сохраняет дислокационные топографические признаки.

Результаты количественного содержания гемина в различных участках странгуляци-онной борозды и индекс прижизненное™ (СопЫт/С1Троль) в опытных и контрольных образцах свидетельствуют, что во всех случаях концентрация гемина в ПКЖК из области странгуля-ционной борозды превышала контроль в 1,2-4 раза. Исходя из полученных нами данных, считаем, что превышение концентрации гемина в опытном образце ПКЖК относительно ПКЖК из наименее выраженной области странгуляционной борозды на 20% может указывать на прижизненность ее образования. Следует отметить, что значение индекса прижиз-ненности должно быть не менее 1,2-2 при использовании прибора КФК старого образца; при работе со спектрофотометрами типа LIBRA S6 значения ИП в случаях прижизненного повреждения должны быть больше 2.

Наряду с этим нами также установлено, что среднее содержание гемина в ПКЖК в области локализации трупных пятен соответствует 47,3±19,4 мкг/г, что не согласуется с известными единичными данными.

Для оценки влияния консерванта формалина на содержание гемина в ПКЖК было изучено 48 объектов ПКЖК шеи из области странгуляционных борозд от трупов повешенных лиц. Определяли стандартным методом содержание гемина в интактной ткани и при воздействии на нее 5% и 10% растворами формалина в течение 24 часов, 7 и 9 дней. При этом установлено, что консервации биологического материала тканей трупа этим консервантом не влияет на определение содержания гемина в ПКЖК травмированных областей тела.

При исследовании содержания Тп-1 в крови из бедренной вены (кБВ), полостей сердца (кПС) и перикардиальной жидкости (ПЖ) от трупов повешенных лиц молодого и пожилого

возрастов установлено, что в группе «молодых» повешенных у одной трети потерпевших в 50% реакция на Тп-1 в крови из полостей сердца была резкоположительной, и значительно в меньшем числе наблюдений - слабоположительной и отрицательной (по 16,6% соответственно); в крови из бедренной вены в каждом третьем случае реакция на содержание Тп-1 была резко положительной, в 22,2% - положительной и слабоположительной. В перикар-диальной жидкости всех повешенных этой группы определялся сердечный тропонин I, причем в 84,2% случаев с резкоположительным результатом, в остальных - с положительной и слабоположительной реакциями.

Вместе с тем, у трупов повешенных пожилого возраста в 71,4% случаев реакция на содержание сердечного тропонина в крови полостей сердца была резкоположительной, в 28,56% - положительной. Однако в крови из бедренной вены у половины потерпевших результат на Тп-1 был отрицательный, в 14,3% наблюдений резкоположительной, в 7,1% - с положительной и в 28,6% наблюдений - со слабоположительной реакцией. В то же время в перикардиальной жидкости реакция на наличие сердечного тропонина-1 в 64,3% была резко-положительной, в 21,4% - положительной и в 14,3% слабоположительной.

Обобщив полученные результаты, нами была выявлена определенная закономерность, а именно: отмечена повышенная чувствительность миокарда к гипоксии у повешенных лиц пожилого возраста по сравнению с молодыми потерпевшими, что подтверждается преимущественно резкоположительной и положительной реакцией на наличие сердечного маркера Тп-1 в крови из желудочков сердца пожилых лиц при отсутствии или наличии слабоположительных результатов в крови у умерших молодого возраста. В то же время, в крови из бедренной вены и перикардиальной жидкости в первой возрастной группе повешенных по сравнению со второй группой, заметно выше удельный вес резкоположительных и положительных результатов и, в меньшей степени, слабоположительных и отрицательных определений Тп-1. Данное явление можно объяснить относительной длительностью поступления сердечного тропонина I из артериальной крови в венозную, а также в перикардиальную жидкость через эпикард. Времени, необходимого для этого процесса, в пожилом возрасте, как правило, недостаточно вследствие остановки сердечной деятельности при лавинообразном нарастании гипоксических процессов. Полученные результаты свидетельствуют о высокой диагностической значимости биохимического исследования трупной крови и перикардиальной жидкости при экспертизе повешенных лиц пожилого возраста, страдающих хроническими заболеваниями.

При исследовании содержания глюкозы и миоглобина в крови из верхнего сагиттального синуса твердой мозговой оболочки (кТМО). кПС, кБВ, ПЖ и ликворе желудочков головного мозга обеих возрастных групп было установлено, что содержание глюкозы в ликво-

ре желудочков головного мозга не превышало 0,6 ммоль/л и миоглобина 10000 нг/мл, что, по нашему мнению, обусловлено примесью небольшого количества эритроцитов в ликвор при ее изъятии.

Вместе с тем выявлено достоверное увеличение концентрации глюкозы в кПС и ПЖ (до 8,8 и 8,3 ммоль/л соответственно) по сравнению с кТМО (р<0,05) в группе 1, и возрастание концентрации глюкозы в кПС и ПЖ (10,34 и 5,1 ммоль/л) по сравнению с кТМО (р<0,05) в группе 2. Такие результаты можно объяснить условиями общей гипоксии, когда у «пожилых» лиц вследствие низкого количества резервных углеводов в тканях энергосинтез в атональном периоде осуществлялся преимущественно за счет глюкозы крови. Подтверждением этому служит высокая концентрация глюкозы в кПС в обеих исследуемых группах, которая может быть принята за «исходную» величину, отражающую концентрацию глюкозы организма в условиях «острого стресса», каким является асфиктический процесс.

Результаты наших исследований показали достоверное увеличение содержания миоглобина в кПС, кБВ и ПЖ по сравнению с кТМО (р<0,05, р<0,01) и представлены в таблице 1.

Таблица 1. Показатели количественного содержание миоглобина (нг/мл)

среднее значение миоглобина 1 группа 2 группа

СТМО 50976±1035* 81085±1190*

ПС 720776±2010** 835257±1022**

БВ 505608±1980** 961874±1898**

ПЖ 971696±3540* 1306165±11976*

достоверность *р<0,01 **р<0,05

Высокий уровень миоглобина в ПЖ указывает на резкое стимулирование катаболиче-ских процессов у «пожилых» в условиях общей гипоксии при малых запасах резервных углеводов, в данном случае в сердечной мышце.

Таким образом, полученные нами результаты, которые были подтверждены на 8 слепых случаях смерти лиц с подозрением на сдавление шеи мягкой петлей, могут быть использованы в качестве дополнительных диагностических критериев при смерти пожилых лиц от странгуляционной асфиксии.

ВЫВОДЫ

1. Результаты сравнительной характеристики частоты встречаемости и степени выраженности наружных и внутренних признаков при смерти через повешение свидетельствует о наличии качественных и количественных особенностей морфологических их проявлений в зависимости от возраста потерпевших, а именно: у повешенных трупов лиц молодого возраста относительно пожилых отмечена заведомо более высокая встречаемость таких призна-

ков, как субконъюнктивальные экхимозы (87,5 и 42,9%), анизокория (22 и 4,8%), цианоз кожи лица и шеи (81 и 38%), «мышечная» странгуляционная борозда (59,4 и 23,8%), кровоизлияния в подлежащие мягкие ткани по ходу борозды (88 и 38%), симптом Вальхера (59,4 и 47,6%), кровоизлияния в региональные лимфоузлы (90,6 и 66,7%), в клетчатку глазниц (40,6 и 28,6%), симптом Мартина (9,3 и 0%), пятна «Тардье» (91 и 38,1%), острая эмфизема легких (53 и 14%), кровоизлияния в мышцы разгибатели спины (41 и 19%). Причем у повешенных пожилого возраста вышеуказанные кровоизлияния характеризовались малочисленностью и заметно меньшей интенсивностью.

Для лиц пожилого возраста также характерны, но меньше по частоте, надрывы интимы сонных артерий (симптом Амюсса), переломы подъязычной кости и хрящей гортани; отсутствие симптома Мартина. Расширение» правых отделов сердца за счет резкого увеличения полостей правых предсердия и желудочка большими объемами венозной крови - не характерно для лиц пожилого возраста вследствие дегенеративных возрастных изменений в проводящей системы сердца и миокарде, приводящих к снижению сократительной функции сердечной мышцы, и невозможности ей осуществлять повышенную нагрузку в условиях гипоксии.

Непроизвольное отделение слюны, кала, мочи, спермы, кристеллеровской пробки, ущемление кончика языка между зубами, кровоизлияния в межпозвонковые диски (симптом Симона), малокровие селезенки наблюдаются у молодых и пожилых повешенных с одинаковой частотой.

2. При странгуляционной асфиксии через повешение выявлен новый патогномичный для этого вида смерти диагностический признак в виде триады - резкое полнокровие пещеристого синуса, сдавление им гипофиза, кровоизлияния в его капсулу и ножку. Для диагностики этого признака разработан оригинальный способ извлечения головного мозга, осмотра гипофиза и его ножки.

3. Выявлены значимые биохимические показатели содержания глюкозы, миоглобина, тропонина I, как дополнительные диагностические критерии при установлении смерти через повешение, а именно: преобладание резкоположительной и положительной реакции на наличие сердечного маркера Тп-1 в крови из желудочков сердца пожилых лиц при отсутствии или наличии слабоположительных его результатов в крови повешенных молодого возраста; достоверное увеличение концентрации глюкозы в крови из полости левого желудочка и в перикардиальной жидкости (р<0,05) у молодых повешенных, у пожилых - возрастание концентрации глюкозы в крови из полости левого желудочка по сравнению с кровью из верхнего сагиттального СТМО.

4. Показателем прижизненного сдавления шеи петлей является индекс прижизнен-

ности, определяемый по соотношению содержания гемина в подкожной жировой клетчатке соответственно странгуляционной борозде и вне ее, который должен быть не менее 1,2 при использовании КФК старого образца, а при работе со спектрофотометром типа 1ЛВЕ1А Эб -более 2.

5. Использование 5 и 10% растворов формалина для бальзамации трупов и/или фиксации их тканей не оказывают влияния на качественные и количественные характеристики определения гемина в подкожной жировой клетчатке шеи по ходу странгуляционной борозды при установлении ее прижизненности.

6. На основе полученных результатов морфологического и биохимического исследований разработаны экспертные критерии судебно-медицинской диагностики смерти при повешении лиц пожилого возраста и алгоритм проведения таких экспертиз, которые предложены для повседневной практики экспертных учреждений и повысят доказательность судебно-медицинской экспертизы при механической странгуляционной асфиксии или при подозрении на нее.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При судебно-медицинской экспертизе (исследовании) трупов лиц со странгуляционной асфиксией через повешение либо при подозрении на нее предлагается следующий алгоритм исследования трупа, имеющий свои особенности.

Наружное и внутреннее исследование трупа проводится в соответствии с требованиями приказа Минздравсоцразвития от 12.05.2010 года №346н «Об утверждении порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации».

Однако на этапах проведения исследования необходимо обратить внимание на ряд особенностей его выполнения.

При наружном исследовании повешенных необходимо отмечать наличие (отсутствие) и степень выраженности таких признаков как анизокория, цианоз кожи лица и шеи, мелкоочаговые кровоизлияния в кожу лба, щек, век, поскольку при этом виде смерти у потерпевших пожилого возраста в виду возрастных и/или патологических изменений органов и систем в большинстве случаев они либо отсутствуют, либо могут быть малочисленными и слабо выраженными.

Внутреннее исследование трупа следует начинать со вскрытия черепа. После стандартного секционного разреза мягких тканей головы и распила черепа из неповрежденного верхнего стреловидного синуса шприцом берется до 5 мл крови для биохимического исследования. Описав степень полнокровия твердой и мягких мозговых оболочек, головной мозг извлекается по разработанному нами способу, позволяющему осуществить хороший доступ

к осмотру пещеристого синуса, гипофиза и его ножки после рассечения диафрагмы седла, отмечая при этом степень полнокровия синуса, его выбухание в полость турецкого седла, наличие или отсутствие кровоизлияний под капсулу и в толщу гипофиза и его ножку.

Исследование шеи начинают с «воротникового» разреза (по Лешке), концы которого продолжаются на боковые поверхности шеи и соединяются с «заушными» концами секционного разреза головы. Этим доступом достигается широкий доступ для осмотра и послойного исследования по ходу странгуляционной борозды мягких тканей шеи, содержимого сосудистого влагалища, гортанно-подъязычного комплекса, лимфатических узлов, шейного отдела позвоночника, фиксируя наличие в них кровоизлияний и их характеристику. Особенно тщательно осматриваются места прикрепления грудино-ключично-сосцевидных мышц, ад-вентпция сонных артерий и яремных вен, все группы лимфоузлов шеи, язык, так как наличие в них кровоизлияний более характерно для повешенных молодого возраста, а разрывы интимы сонных артерий, переломы подъязычной кости и хрящей гортани при повешении чаще встречаются именно у пожилых лиц.

На этом этапе для биохимического исследования содержания гемина, как показателя прижизненного образования странгуляционной борозды, независимо от длительности пост-мортального периода набирается подкожная жировая клетчатка не менее 1 г из 4 поверхностей шеи (передняя, задняя, левая и правая боковая) соответственно странгуляционной борозде и в качестве контроля клетчатка надключичных областей. Необходимо подчеркнуть, что гнилостные процессы и использование в случаях бальзамации трупа жидких консервантов (5 и 10% растворы формалина) не влияют на качественное и количественное определение гемина.

До извлечения органокомплекса проводят осмотр сердца на предмет наличия расширения и переполнения кровью правой половины сердца, его ушка и полых вен. Отсутствие такого признака обычно наблюдается у повешенных лиц пожилого возраста. Для биохимического исследования шприцом берется перикардиальная жидкость.

Исследуя легкие, отмечают их консистенцию, наличие только острой эмфиземы или же преобладание элементов отека и полнокровия легких, так как сочетание острой эмфиземы легких и отека обычно наблюдаются у лиц пожилого возраста.

Производится осмотр грудных мышц, межпозвонковых сочленений, серозных оболочек органов плевральной и брюшной полостей, ножек диафрагмы и поджелудочная железа на предмет кровоизлияний. Оценивается степень полнокровия внутренних органов, причем отдельно селезенки.

Рекомендовано исследование мягких тканей спины, при этом особое внимание обращается на мышцы разгибатели спины, в толще которых имеются очаговые кровоизлияния,

чаще встречающиеся у повешенных лиц молодого возраста. В группе пожилых повешенных кровоизлияния зачастую имели вид немногочисленных или единичных, слабо выраженных, в ряде случаев их обнаружение требовало применение лупы.

На биохимическое исследование дополнительно направляют кровь из верхнего сагиттального синуса, левого желудочка сердца, бедренной вены объемом не менее 1-2 мл, пери-кардиальная жидкость не менее 0,5 мл для определения содержания глюкозы, миоглобина, сердечного тропонина I, подкожно-жировая клетчатка из 4 областей шеи соответственно странгуляционной борозде + контроль не менее 1 г для оценки концентрации гемина и индекса прижизненности.

При оценке биохимических показателей следует исходить из того, что:

- у повешенных лиц старше 50 лет, наблюдается преимущественно резкоположитель-ная и положительная реакция на Тп-1 в крови из полостей сердца, а в кБВ преобладают слабоположительная и отрицательная реакции на этот маркер.

- независимо от возраста имеется достоверное увеличение концентрации глюкозы в кПС по сравнению с кТМО и содержание миоглобина в кПС, кБВ и ПЖ по сравнению с кТМО. Содержание глюкозы в кБВ и ПЖ при этом достоверно не различается. Концентрация глюкозы в кПС независимо от возраста, как правило, резко повышена.

- уровень миоглобина в ПЖ высокий у повешенных лиц пожилого возраста.

- на прижизненное образование странгуляционной борозды указывает индекс прижизненности равный 1,2 и выше при использовании фотометров типа КФК (фотоэлектроко-лориметр) и более 2 при использовании современных спектрофотометров.

Диагностика странгуляционной асфиксии должна основываться на оценке совокупности наружных и внутренних морфологических признаков, биохимических показателей состояния жидких сред и тканей трупа, что позволит повысить доказательность и объективность экспертных выводов при установлении причины этого вида смерти, особенно у лиц пожилого возраста, умерших в условиях неочевидное™ или в случаях слабо выраженной странгуляционной борозды или же при наложении на шею мягкой петли, имитации повешения.

НАУЧНЫЕ РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Чертовских, A.A. К вопросу о посмертной диагностике механической асфиксии у повесившихся лиц пожилого возраста / A.A. Чертовских // Судебно-медицинская наука и практика: Материалы межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов с международным участием, выпуск 7. - М.: 2012. - С. 228-231.

2. Чертовских, A.A. О сохранении гемина у трупов с прерванной странгуляционной

асфиксией / A.A. Чертовских, О.Г. Асташкина // Актуальные проблемы судебной медицины и права: материалы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием 24-25 апреля 2013 года, г. Суздаль. - М., 2013. - С. 342-343.

3. Тучик, Е.С. О частоте морфологических признаков при странгуляционной механической асфиксии у лиц пожилого возраста / Е.С. Тучик, A.A. Чертовских, О.Г. Асташкина // Актуальные вопросы профилактики и лабораторной диагностики в судебно-медицинской экспертизе: Сборник материалов расширенной научно-практической конференции (23-24 мая).-СПб., 2013. -С. 107.

4. Асташкина, О.Г. Особенности определения активности лактатдегидрогеназы и содержания гемина и их значение в судебно-медицинской практике / О.Г. Асташкина, Е.С. Тучик, Е.П. Столярова, A.A. Чертовских II Лабораторная служба. — М., 2013. - № 3. — С. 3-5.

5. Чертовских, A.A. Возможности содержания гемина при консервации биотканей формалином / А.А.Чертовских, Е.С. Тучик, О.Г. Асташкина, Е.П. Столярова // Задачи и пути совершенствования судебно-медицинской науки и экспертной практики в современных условиях: Труды VII Всероссийского съезда судебных медиков, 21-24 октября 2013 года, Москва, Том I. - М.: Издательство «Голден-Би», 2013. - С. 318-319.

6. Чертовских, A.A. О диагностической ценности сердечного тропонина 1 при странгуляционной асфиксии / A.A. Чертовских, Е.С. Тучик, О.Г. Асташкина // Задачи и пути совершенствования судебно-медицинской науки и экспертной практики в современных условиях: Труды VII Всероссийского съезда судебных медиков, 21-24 октября 2013 года, Москва, Том I. —М.: Издательство «Голден-Би». 2013. — С. 320-321.

7. Чертовских, A.A. Особенности странгуляцпопнон асфиксии у повешенных пожилого возраста / А.А.Чертовскнх, Е.С. Тучик // Медицинская экспертиза и право. — 2013. - № 5. - С. 25-27.

8. Чертовских, A.A. Диагностическое значение глюкозы и миоглобина при странгуляционной асфиксии / A.A. Чертовских // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы, № 13. - Хабаровск, 2013. - С. 203-205.

9. Чертовских, A.A. О диагностической ценности биохимических исследований пери-кардиальной жидкости при повешении / A.A. Чертовских, О.Г. Асташкина // Актуальные проблемы судебной медицины и права: материалы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием 23-24 апреля 2014 года, г. Суздаль. - М., 2014. - С. 424-427.

10. Чертовских, A.A. Установление прижнзненностн странгуляцпопнон борозды по содержанию гемина / А.А.Чертовскнх, Е.С, Тучик, О.Г. Асташкина // Медицинская экспертиза н право. — 2014. - № 2. — С. 15-18.

11. Чертовских, A.A. О морфологических изменениях в гипофизе при повешении / А.А.Чертовскнх, Е.С. Тучпк, О.Г. Асташкина // Медицинская экспертиза и право. — 2014. - „Ys 3. - С. 32-35.

12. Чертовских, A.A. Значение биохимических методов исследования в судебно-медицинской диагностике механической странгуляционной асфиксии / A.A. Чертовских, Е.С. Тучик, О.Г. Асташкина, Е.П. Столярова // XIII Московская ассамблея Здоровье Столицы: Тезисы докладов 20-21 ноября 2014. - М., 2014. - С. 140.

13. Чертовских, A.A. Судебно-меднцннские особенности механической странгуляционной асфиксии у повешенных старше 50 лет / А.А.Чертовскнх, Е.С. Тучик, О.Г. Асташкина // Судебно-медицинская экспертиза. - 2014. - № 4. - С. 21-24.

14. Чертовских, A.A. О диагностической ценности сердечного тропонина 1 при странгуляционной асфиксии / A.A. Чертовских, Е.С. Тучик, О.Г. Асташкина // Российское полицейское право. -2014. - № 1. - С. 20-27.

15. Чертовских, A.A. О новом симптоме при механической странгуляционной асфиксии / А.А.Чертовскнх, Е.С. Тучик, О.Г. Асташкина // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы, №14. - Хабаровск, 2014. - С. 98-100.

16. Чертовских, A.A. Судебно-медицинские особенности анизокории у повешенных лиц пожилого и старческого возраста / A.A. Чертовских // Современные методы лабораторной и инструментальной диагностики травм и заболеваний. Профилактика профессиональной заболеваемости специалистов: сборник материалов. - М., 2014. — С. 97-99.

17. Чертовских, АА Острое вздутие и переполнение правых отделов сердца при повешении у лиц пожилого и старческого возраста / АА Чертовских // Современные методы лабораторной и инструментальной диагностики травм и заболеваний. Профилактика профессиональной заболеваемости специалистов: сборник материалов. - М., 2014. - С. 97-99.

18. Чертовских, A.A. О частоте морфологических признаков при странгуляционной механической асфиксии / A.A. Чертовских, Е.С. Тучик, О.Г. Асташкина // Проблемы судебной медицины, экспертизы и права: Сборник научных работ. - № 4. - Краснодар, 2014. — С. 52-54.

19. Способ диагностики причины смерти от механической асфиксии по признаку Тучика-Чертовскнх-Асташкнной / Е.С. Тучик, A.A. Чертовских, О.Г. Асташкина, патент Л"» 2493769 // Бюллетень «Изобретения. Полезные модели», № 27, 2013.

20. Секционный нож для извлечения головного мозга из полости черепа / Е.С. Тучик, A.A. Чертовских, патент № 131593 // Бюллетень «Изобретения. Полезные модели», № 34, 2013.

21. Способ извлечения головного мозга по Тучнку-Чертовских / Е.С. Тучик, A.A.

Чертовских, патент № 2500354 // Бюллетень «Изобретения. Полезные модели», № 2013.

Подписано в печать: 23.05.2015 Объем: 1,5 п.л. Тираж: 100 экз. Заказ №398 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, пр-т Вернадского, д. 39 www.reglet.ru