Автореферат и диссертация по медицине (14.00.24) на тему:Судебно-медицинская экспертиза повешения

Г 1

2

2 М1Р

На правах рукописи

МОЛИН Юрий Александрович

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ПОВЕШЕНИЯ

14.00.24 — судебная медицина

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1996

Работа выполнена в Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И. И. Мечникова и Ленинградском областном бюро судебно-медицинской экспертизы.

О ф и ц и а .4 ьные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Молчанов В, И., доктор медицинских наук, профессор Бедрин Л. М., доктор медицинских наук, профессор Некачалов В. В.

Ведущее учреждение — Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени И. П. Павлова.

Защита диссертации состоится .-*----1996 г.

в у . часов на заседании диссертационного совета Д 106.03.07 при Военно-медицинской академии (194175, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться г, фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии.

//

Автореферат разослан „ ——---- 1990 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук доцент

В. С. Сндорнн

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Основные научные исследования по диагностике странгуляционной асфиксии выполнены М.И.Федоровым (1965), И.А.Концевич (1968), Г.В.Ананьевым (1968), А.В.Пермяко-вым(1968)у В.А.Кодиным(1974), Е.С.Мишиным(1975) и Яроднако' они не раскрыли многих вопросов, возникающих при экспертизе трупов.

Актуальность исследования также определяется большой частотой соответствующих случаев, наблюдаемых в судебно-медицинской практике, необходимостью познания танатогенеза при различных способах странгуляции шеи, отсутствием критериев для судебно-медицинской реконструкции обстоятельств повешения (его способа, механогенеза повреждений и др.), непознанностью морфологии (в условиях наблюдающегося патоморфоза) постстрангуляционного состояния и непосредственных причин смерти в таких случаях.

Не систематизированы данные о влиянии аномалий развития органов шеи, различных артефактов исследования на диагностический процесс. Отсутствует общепринятая классификация орудий травмы при поЕешении.

А.ктуальность проблемы определяется решением I пленума проблемной комиссии "Научные осноеы судебной медицины, токсикологии и судебной химии" при Президиуме АМН СССР, отсутствием фундаментальных научных работ по обсуждаемой тематике в последние годы (Солохин A.A., 1994) . ......

Цель исследования. Основной целью работы явилась комплексная оценка изменений функций жизненно важных систем организма, их патоморфологических преобразований, а также повреждений шеи при повешении, для решения экспертных вопросов.

Задачи исследования.

1. Установление особенностей танатогенеза при различных способах повешения (полное, неполное, плавное, с рывком).

определение кикшк.к^оь t: i>.:ких признаков, характеризующих указанные способы.

3. Выработка оригинальной классификации орудий странгуляции шеи, предложение алгоритмов исследований, современной конструкции судебно-медицинского диагноза.

4. Установление возможностей судебно-медицинской реконструкции обстоятельств сдавления шеи, совершенного в условиях неочевидности .

5. Выяснение особенностей патоморфологии и причин смерти при постстрангуляционных состояниях в условиях современных способов реанимации и интенсивной терапии.

6. Установление медико-социологической характеристики лиц, закончивших жизнь повешением, определение соответствующих "групп риска".

Научная новизна. В результате проведенных исследований: предложена классификация орудий странгуляции шеи; уточнен тана-тогенез повешения при разных- его способах; выявлены статистически достоверные различия частоты встречаемости морфологических признаков при полном и неполном повешении; сформулировано понятие о постстрангуляционной болезни, установлены характерные непосредственные причины смерти; определена медико-социологическая характеристика лиц, закончивших жизнь повешением, роль заболеваний в возникновении предрасположенности к суициду.

Практическая ценность■ Полученные данные позволили: установить симптомокомплексы,характеризующие повешение,выполненное различными способами; предложить пути судебно-медицинской реконструкции обстоятельств странгуляции шеи в условиях неочевидности; обосновать оригинальные алгоритмы секционного и гистологического исследования в соответствующих случаях; сформулировать современные требования к построению судебно-медицинского диагно-1 при смерти от сдавления шеи,рекомендовать конкретные варианты его построения; выявить "группы риска" по суицидальной готовности .

Основные положения, выносимые на защиту.•

1. В танатогенезе повешения, совершенного различными способами, выявляется роль многих повреждающих факторов, причем ведущее значение каждого из них определяется конкретными условиями случая.

2. Морфологическая картина повешения, выполненного различными способами, характеризуется комплексами признаков, позволяющих дифференцировать странгуляцию шеи с рывком и плавно, ее сдавле-ние в условиях полного или неполного Бисекия тола.

3. Рекомендуемые варианты построения судебно-медицинского диагноза адекватно отражают особенности танатогенеза повешения, выполненного различными способами.

4. Существуют конкретные пути судебно-медицинской реконструкции обстоятельств повешения, совершенного в условиях неочевидности, что имеет существенное значение для правоохранительных органов.

5. Патологические проявления, возникающие у переживших странгуляцию шеи, подлежат вьщелению из разнородной группы "постасфиксических состояний", поскольку имеют единый этиопато-генез, специфическую морфологическую картину, характерные летальные исходы (в случаях наступления смерти).

Внедрение результатов работы в практику. Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры судебной медицины Военно-медицинской академии, Санкт-Петербургского государственного медицинского университета, Санкт-Петербургской государственной медицинской академии; используются, в соответствии с рекомендациями Главного судебно-медицинского эксперта МЗ РФ (письмо № 97 9 /01-04 от 12.04.90), всеми территориальными Бюро судебно-медицинской экспертизы Российской Федерации.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на: заседаниях Архангельского, Ивановского, Карельского, Новгородско-Пско-вского, Санкт-Петербургского научных обществ судебных медиков (1988-1995); расширенных совещаниях заведующих танатологическими отделами (Пушкинские горы,май 1990) и начальников Бюро судебно-медицинской экспертизы России (Валаково,май 1990); научно-практической конференции, посвященной 60-летию судебно-медицинской службы Ленинградской области (ноябрь 1992); VIII Пленуме Всероссийского общества судебных медиков (Астрахань, август 1993); научной конференции "Судебно-медицинская экспертиза механической асфиксии" (Санкт-Петербург,ноябрь 1994), II Конгрессе Балтийской судебно-медицинской ассоциации (Хельсинки,август 1995).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 30 научных работ .

Объем и структура работы. Диссертация представлена в виде опубликованной монографии (336 страниц), содержит 75 рисунков, 11 таблиц, состоит из введения, 14 глав, заключения, приложений, списка основной литературы, содержащего 278 отечественных и 62 иностранных источников.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на секционном материале Ленинградского областного бюро судебно-медицинской экспертизы. Для достижения поставленной цели и решения задач были использованы 300 собственных наблюдений и 1000 архивных материалов судебно-медицинского вскрытия трупов взрослых людей, погибших в результате повешения.

Исследование проблемы проводилось комплексным методом: мак-

роморфологическая диагностика,гистологическое исследование, сте-реомикроскопическое изучение странгуляционной борозды шеи и сонных артерий, участие в осмотрах мест происшествий (ОМП), анализ медицинских документов, материалов проверок и уголовных дел, статистическая обработка результатов.

Для углубленного изучения отобрано 100 "Актов судебно-медицинского исследования трупов", в 50 случаях - с полным, в 50 - с неполным висением тела в скользящей петле с передним ее расположением на шее. В 30 из них автор участвовал в ОМП. Умершие -мужчины (62) и женщины (38) в возрасте от 20 до 60 лет без выраженной органической патологии, с отсутствием или наличием этанола в крови в концентрации не более 1,5%о. Вскрытия производились не позднее 36-48 часов с момента наступления смерти, по методу полной эвисцерации с обязательными дополнительными послойными препаровками тканей шеи, спины, межпозвонковых дисков, ножек диафрагмы, лимфатических узлов шеи и груди, в необходимых случаях - ретробульбарной клетчатки глаз.

Кроме этого, изучены 25 "Актов судебно-медицинского исследования трупов" в случаях смерти в стационарах в постстрангуляци-онном периоде с соответствующими историями болезни.

Проанализировано \Zb выполненных автором гистологических исследований в случаях смерти в результате повешения, в том числе, в стационаре после прерванного суицида. Изучались легкое, сердце, почка, печень, головной мозг, кожа, в части случаев - лимфатические узлы, селезенка, скелетная мышца, язык. Парафиновые срезы окрашивались гематоксилин-эозином, по ван Гизон, Суданом III, реактивом Шиффа, по методу Ниссля. Всего самостоятельно исследовано 1290 срезов с помощью микроскопа ЕС БИМАМ Р-11. Наиболее характерные изменения документировались с помощью микрофотосъемки.

Исходя из требований официальных нормативных актов, при анализе архивных 100 "Актов" выявляли .наиболее частые дефекты, допускаемые экспертами, с использованием специальной карты (см. главу 12 монографии) , для разработки соответствующих рекомендаций.

При изучении танатогенеза, в плане экстраполяции, дополнительно исследованы материалы выполненных нами в процессе написания кандидатской диссертации, 72 экспериментальных повешений кроликов. Опыты производились на станке специальной конструкции (Е.С.Мишин, 1975) с использованием электрокортикографии, элек-

трокардиографии, пневмографии, электромиогрэфии на 18-канальном электроэнцефалографе (ЕЕГ 4756, Венгрия), Статистическая обработка результатов выполнена на ЭВМ серии РЯД ЕС-1020.

Изучение катамнеза 100 суицидентов для выявления медико-социологической характеристики личности проведено с помощью специально разработанной статкарты, содержащей 26 квалифицирующих признаков.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Классификация орудий странгуляции шеи

В судебно-медицинской практике наблюдается большое разнообразие предметов, сдавливающих шею при повешении. Наиболее часто эти орудия представлены петлями. Единой классификации таких предметов не существует до сих пор.

С учетом противоречивости и неполноты имеющихся группировок, представленных в главе 2 монографии, нами предложена классификационная схема орудий странгуляции при повешении. В основу ее положены конструктивные особенности этих орудий и механизмы травмы.

1, Предметы, из которых можно сформировать петлю, обладающие определенной эластичностью, гибкостью, или состоящие из отдельных гибких звеньев.

1.1. По конструкции: открытые - узел отсутствует (натянутая

веревка, матрасная петля), шея сдавливается частично; незатяги-вающиеся (замкнутые, неподвижные) - шея также сдавливается частично, но узел находится в пределах шеи или вне ее; затягивающиеся скользящие (петли-удавки) - петля плотно охватывает и сдавливает шею.

1.2. По числу ходов (оборотов) :•одиночные, двойные, множественные .

1.3. По материалу: твердые (цепи, тросы, провода); полумягкие (различные веревки), мягкие (галстуки, шарфы, полотенца и др.); комбинированные (из различных материалов, с мягкой подкладкой) .

1.4. По ширине следообразуюией поверхности: тонкие (шириной до 0,3 см); толстые, (шириной до 1 см); широкие (охватывающие значительную часть шеи).

2. Предметы, из которых невозможно образовать петлю.

2.1. Предметы домашнего обихода (Лерекладины мебели, оконные рамы, перила) - сдавливают преимущественно переднюю часть шеи.

2.2. Предметы открытой местности (развилки деревьев, штакетник заборов) - сдавливают боковые части шеи.

Сдавление шеи дверями транспортных средств, лифтов, частями производственных механизмов также приводит к смерти' от странгу-ляционной асфиксии, однако в танатогенезе ведущим будет их собственной действие, а не масса тела. Такие случаи следует относить не к повешению, а к удавлению.

О ТАНАТОГЕНЕЗЕ ПОВЕШЕНИЯ Сложная цепь танатогенеза при повешении начинается механическим раздражением экстеро- и интерорецепторов шеи с развитием рефлекторных воздействий. Соответствующие дуги в этом случае могут замыкаться через каротидные синусы (геринг-рефлекс), верхнегортанные нервы (вагусный рефлекс), а также при раздражении окончаний верхнегортанных нервов в слизистой оболочке гортани.

Подчеркивая ведущее значение в танатогенезе рефлекторных воздействий,возникающих от растяжения и сдавления нервных стволов шеи, мы считаем,что смерть при повешении может наступить в любом периоде,причем,если превалировало сдавление сосудисто-нервных пучков (особенно у лиц, страдавших сердечно-сосудистыми заболеваниями) , летальный исход возникает от остановки сердца уже в первые секунды затягивания петли. В таких случаях морфологические признаки,характерные для механической асфиксии, отсутствуют.

Мощное влияние рывка при повешении обусловлено, помимо раздражения рецепторов, резким растяжением сосудов (о чем свидетельствует большая частота симптома 'Амюсса), нервных стволов, быстрым и полным пережатием вен (с развитием острого венозного застоя), и, в меньшей мере, общих сонных и позвоночных артерий (что нарушает приток крови и усугубляет гемодинамические нарушения в головном мозге).

Затем превалирует влияние венозного застоя и повышения давления в полости черепа, с развитием сдавления головного мозга. При переднем (передне-боковом) положении петли ведущую роль в танатогенезе играет сдавление дыхательных путей с нарушением функции дыхания.

При повешении рывком постоянно наблюдается большая степень сдавления верхних дыхательных путей, чем при плавном повешении, о чем свидетельствует раннее развитие одышки при этом способе повешения. ^

Комплекс вышеуказанных процессов приводит к расстройству регуляции функций, неадекватной импульсации из центров. В дальнейшем присоединяется нарастающая общая гипоксия как результат прекращения поступления кислорода и нарушения усвоения его тканями,

также ацидоз «следствие накопления углекислоты и нарушения об-на веществ, электролитного баланса. Тяжелые расстройства мета-■лизма оОусловлены также изменениями микроциркуляции. В ряде :учаев в тлнатогенезе несомненно участие травмы продолговатого зга, аспирации желудочного содержимого. В отличие от других дов травмы, действие повреждающего фактора (петли), продол-ется в течении всего процесса асфиксии, что усиливает патоло-ческую икпульсацию с рецепторов, утяжеляет гемодинамические и таболические синдромы.

Некоторые особенности патоморфологии полного и неполного повешения

Исследовано 100 трупов лиц, погибших в результате повешения, щая характеристика которых представлена в разделе "Материалы и тоды исследования". Детально изучены основные наружные и внут-нние морфологические признаки, которым обычно придается значе-е в диагностике странгуляционной асфиксии.

Полученные данные представлены в таблице 1 (с указанием авнительной частоты встречаемости и достоверности различия) в м порядке, в котором обычно происходит секционное исследование упа.

Анализ морфологической картины сочетался с изучением данных родственников и правоохранительных органов, участием в ОМП, о было необходимо для верификации экспертных выводов о меха-зме образования повреждений, характере повешения.

В результате исследования определены дифференциальные пока-тели полного и неполного повешения, для чего следует использо-ть наличие ссадин и кровоподтеков на выступающих частях те-,следы биологических выделений на одежде и теле,выраженность лкоточечных кровоизлияний в серозных и слизистых оболочках, вреждения интимы сонных артерий, состояние крови в полостях грдца, характер кровенаполнения с,т7"зенки, очаговые кровоизлия-1Я в мышцах-разгибателях спины и г.ежпозвонКОВых дисках.

Таблица

Морфологические данные при повешении_

Количество выявленных признаков

Диагностические Полное повешение Неполное повешение Р

признаки (п= 50) (П= =50)

Случаев % Случаев %

Наружные Субконъюнктивальные экхимозы 17 34 46 92 <0,001

Ссадины и кровоподтеки 10 20 37 74 <0,001

Опачкивание кожи и

одежды биологическими

выделениями 15 30 41 82 <0,001

Внутренние Мелкоточечные кровоиз-

лияния на легких и сердце 19 38 49 98 <0,001

Жидкая кровь в полостях

сердца 18 36 9 18 <0,02

Симптом Амюсса 39 78 5 10 <0,001

Переломы подъязычной

кости, хрящей гортани 15 30 5 10 <0,02

Полнокровие селезенки 8 16 29 58 <0,001

Кровоизлияния в мышцы-разгибатели спины 2 4 17 34 <0,001

Кровоизлияния в меж-

позвонковые диски 11 22 1 2 <0,005

Указанный комплекс диагностических признаков нашел отражение в рекомендуемом нами плане секционного исследования (глава 7 монографии) , в методике судебно-медицинской реконструкции обстоятельств повешения (глава 11), а ^акже в формализованном "Акте судебно-медицинского исследования "т|)упа", представленном в Приложении к книге.

Рекомендуемые образцы судебно-медицинского диагноза

Традиционное построение диагноза, рекомендуемое многими авторами, широко распространено в практической деятельности. Приводим его.

Механическая асфиксия от сдавления шеи петлей (поведение): не' замкнутая косовосходящая спереди назад одиночная сзчэ_ангуляционна; борозда в верхней части шеи, мел ко точечнее- »ровгэиЗлияния в конъюнктивы нижних ьек, жидкое состояние крови, полнокровие внутренних органов, точечные кровоизлияния под висцеральную плеьру.

Но адекватна ли такая формулировка?

Нам представляется, что при построении диагноза в обсуждаемых случаях следует строго руководствоваться этиопатогенети-ческим принципом. При этом асфиксия должна рассматриваться в качестве непосредственной причины смерти, завершающей травму ше> петлей или иным твердым предметом.

Логика конструкции диагноза требует соблюдения причинно-следственных связей, поэтому следствие не может стоять раньше [ричины. В приведенном выше варианте построения этиопатогенети-[еский принцип подменяется симптоматическим. При таком подходе [равомерно начинать диагноз с терминов: перитонит, отек легких, ■ромбоз артерий, представляя их в качестве самостоятельных нозо-югических единиц.

Исторически сложилось так,что механическая асфиксия рассмат-¡ивается в судебной медицине как автономная нозологическая фор-1а. Это обусловлено особенностями непосредственной причины смерти, своеобразной локализацией (шея) и характером повреждений, тределяющих манифестирующее звено танатогенеза - нарушение гнешнего дыхания. В то же гремя факторами,вызывающими асфиксию, :лужат тупые предметы (петли,руки,части мебели и др.) с возник-■ювением типичных для них следов (ссадины, кровоизлияния,переломы) . Кроме того, состояние асфиксии может развиться и при по-зрежяениях другой локализации (множественные переломы грудной слетки с утратой ее каркасной функции) или иного вида (раны шеи ; повреждением крупных сосудов и ге'моаспирацией) . Изложенное по-Зуждает относить странгуляционную асфиксию к осложнениям тупой гравмы.

Исходя из указанных позиций, приводим формулировки диагноза при смерти от повешения, рекомендуемые нами.

Пример: Сдавление шеи петлей - повешение: одиночная замкнутая неравномерно выраженная странгуляционная борозда в верхней трети шеи, косовосходящая спереди назад; надрывы интимы обеих общих сонных артерий; кровоизлияния в мягких тканях по ходу борозды, в гру-дино-ключично-сосцевидные мышцы, в межпозвонковые диски поясничного отдела позвоночника. Асфиксия: мелкоточечные кровоизлияния в конъюнктивы, под плевру и эпикард; венозное полнокровие внутренних органов; преимущественно жидкая кровь в сердце и крупных сосудах.

Вследствие сдавления петлей и растяжения крупных нервов шеи, а также зоны синокаротидного узла, смерть может наступить в первые секунды повешения от рефлекторной остановки сердца. При этом общеасфиктические признаки на трупе отсутствуют. В нашей экспертной практике такие случае отмечены. Характерным при этом являлось сочетание следующих условий: полное повешение; возраст погибших свыше 50 лет; выраженные морфологические признаки сердечно-сосудистой патологии. При биохимическом исследовании в этих наблюдениях не выявилась разница концентрации глюкозы крови в сосудах головы и туловища.

А.В.Капустин, Н.П.Павлов (1987), подтверждая правомерность диагноза рефлекторной остановки сердца при травме шеи, указы-

вают, что исследование трупа при этом обнаруживает расстройства гемоциркуляции в виде ыелкоточечных и очаговых кровоизлияний в серозные оболочки, микроскопически - периваскулярные кровоизлияния б головном мозге, миокарде, и, главное, резкое расслабление кардиомиоцитов (извитых, истонченных, без полос сокращения и очагов фрагментации), что выявляется при исследовании в фазовом контрасте.

Пример: Сдавление шеи петлей - повешение: одиночная замкнутая неравномерно выраженная странгуляционная борозда в верхней трети шеи, косовосходящая спереди назад и справа налево; надрывы интимы правой общей сонной артерии. Рефлекторная остановка сердца: единичные мелкоочаговые кровоизлияния под плеврой, микроскопически -извитые истонченные кардиомиоциты без признаков сокращения и фрагментации. Атеросклероз аорты, артерий сердца и головного мозга в стадии кальцино^а. Стромогенный миокардиосклероз; гипертрофия миокарда, преимущественно, левого желудочка.

Значительные сложности представляет диагностика в случаях обнаружения в петле скелетированных или гнилостно измененных трупов. При этом эксперт обязан организовать проведение комплекса дополнительных исследований (восстановление кожного лоскута по специальным методикам, медико-криминалистическое изучение подъязычной кости и хрящей гортани; гистологические методы, применяемые на загнившем материале и др.). При отсутствии четких данных эксперт должен отказаться от категорического вывода о причине смерти, высказав его в вероятной форме.

Пример: Одиночная замкнутая пергаментированная странгуляционная борозда в верхней трети шеи, косовосходящая спереди назад. Резко выраженные гнилостные изменения трупа.

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ РЕКОНСТРУКЦИИ ОБСТОЯТЕЛЬСТВ ПОВЕШЕНИЯ

В большинстве случаев мотивы повешения, род смерти известны. Однако, иногда возникают ситуации, когда следствию приходится выяснять многие обстоятельства, устранять в них противоречия. Наш опыт свидетельствует о том, что в таких случаях судебный медик может оказать правоохранительным органам неоценимую помощь.

Для реконструкции обстоятельств повешения мы рекомендуем участие в следственном эксперименте. Судебный медик вправе участвовать в следственном действии как в качестве специалиста (статья 183 УПК РФ), так и в качестве эксперта (статья 82 УПК РФ) . В наших наблюдениях соответствующая инициатива исходила от судебного медика. Эксперимент может проводиться с участием статиста, соответствующего потерпевшему по росту, массе, возрасту, физической подготовке.

Обычно в ходе следственного действия у эксперта возникает необходимость постановки (через следователя) участникам происходящего уточняющих вопросов. Они могут касаться положения трупа, конструкции и материала орудия, его локализации и др. Иногда требуется имитировать позу тела с петлей на шее. Выполнить это можно лишь при неполном повешении, исключив угрозу для здоровья статиста.

Имеются указания (Мишин Е.С., 1995) об использовании для эксперимента (по факту удавления петлей) специального манекена, а при участии статиста - о применении петли из легко рвущегося материала (полосы бумаги). Иногда целесообразно соответствующими метками на коже шеи статиста произвести имитацию хода борозды.

Во всех наших наблюдениях эксперименты проводились на подлинном месте происшествия. Считаем это одним из необходимых условий следственного действия, также как и детальное фотовидео-документирование его этапов. Исследование целесообразно выполнять раздельно по каждой проверяемой следователем версии. Полученные данные должны использоваться экспертом при формулировке выводов своего "Заключения".

Немалые сложности возникают при оценке повешения со связанными конечностями. При этом следует иметь ввиду возможность "самосвязывания" путем помещения рук в заранее приготовленную петлю, а при локализации рук за спиной - "перешагивание" потерпевшим кистей при выраженном сгибании туловища вперед.

Наша практика свидетельствует, что успешная реконструкция происшедшего по судебно-медицинским данным возможна и в процессе повторных ОПМ. Их проведение целесообразно даже спустя длительное время после события.

Показаниями проведения такого 0МП являются неполные или недостоверные данные, содержащиеся в протоколе- первичного осмотра (например, о высоте и характере закрепления петли, размерных параметрах подставки, других предметов); поиск и изъятие петли или остатков материала, из которого она могла быть образована; несо-oiiuvrci'Bite установленной г:рл вгкрытии локализации странгуляцион-ной борозды, иных повреждений позе трупа и окружающим предметам, описанным в протоколе ОМП; обнаружение следов крови при установлении в процессе исследования трупа источников наружного кровотечения; изъятие предметов, предположительно оставленных преступниками, особенно со следами биологических наложений; проверка фактических данных, связанных с жалобами родственников и др.

Детальные рекомендации по тактике ОМП содержатся в главе 9 монографии.

Еще один из путей реконструкции происшедшего - тщательный морфологический анализ результатов вскрытия.

Из практики известно, что, зачастую, в направлении на судебно-медицинское исследование не содержится описания места обнаружения трупа, а копия протокола ОМП не доставляется. Отсюда вытекает необходимость иметь морфологические дифференциально-диагностические критерии повешения, совершенного в различных условиях. Наши исследования выявили характерное сочетание признаков полного и неполного повешения. Они могут определяться на трупах лиц молодого и среднего возраста, без выраженных морфологических проявлений заболеваний, без гнилостных изменений.

Сочетание выраженных мелкоточечных кровоизлияний в слизистых и серозных оболочках, мыщцах-разгибателях спины со следами биологических выделений на коже и одежде, наличием ссадин и кровоподтеков на выступающих частях тела, с полнокровием селезенки, отеком клетчатки шеи и средостения, обнаружением рыхлых красных свертков в полостях сердца и крупных сосудах, более характерно для неполного повешения.

Слабая выраженность кровоизлияний в слизистые и серозные оболочки или их отсутствие в сочетании с малокровием селезенки, преимущественно жидким состоянием крови, повреждением интимы сонных артерий, подъязычной кости и хрящей гортани, кривой.^... ниями в межпозвонковые диски обычно характеризует полное повешение. Сопоставляя случаи странгуляции шеи с рывком при передне-боковом положении твердой (полумягкой) петли, мы обратили внимание на закономерную частоту встречаемости в комплексе паралитического миоза, симптома Амюсса, перелома рогов подъязычной кости и щитовидного хряща на стороне, соответствующей наибольшей выраженности странгуляционной борозды, т.е. месту максимального давления петли. Приводим один из случаев.

Труп гр-на М., 75 лет, страдавшего неоперабельным раком желудка, Сьш осмотрен фельдшером, вызванным для оформления свидетельства о смерти. Медработник обнаружил на шее трупа "ссадину", в связи с чем поставил в известность участкового инспектора, направившего умершего на судсбпо-мэдицинск-ое вскрытие. При исследовании в морге, помимо незамкнутой косовосходящей спереди назад и справа налево странгуляционной борозды в верхней трети шеи, нами обнаружены также симптом Амюсса справа, перелом правого большого рога подъязычной кости, кровоизлияния в межпозвонковые диски поясничного отдела позвоночника, сливные циркулярные трупные пятна на предплечьях, кистях, бедрах, голенях, стопах, вертикальные подсохшие потеки крови от воспалительно измененных геморроидальных узлов. Был также подтвержден прижизненный онкологический диагноз.

Нами было высказано мнение о том, что имело место повешение с полным висенмем тела, петля располагалась на шее в правом передне-боковом положении. Ознакомленные с результатом исследования родственники признали, что по религиозным соображениям, а также во избежание дополнительных хлопот, связанных с транспортировкой тела

в морг, они извлекли труп из петли и имитировали скоропостижный характер смерти.

Иногда в восстановлении происшедшего ведущую роль играют данные дополнительных исследовании. Приводим один из таких случаев .

После вскрытия трупа гр-на Т. судмедэкспертом было выдано предварительное свидетельство о смерти с диагнозом - острое отравление этиловым спиртом. Одновременно в плане дифференциальной диагностики им направлена на судебно-гистологическое исследование, в числе других объектов, кожа шеи, макроскопически не измененная. Из предварительных обстоятельств было известно, что труп найден в комнате у двери, на ручке которой с помощью пряжки закреплен брючный ремень . При вскрытии трупа выявлены признаки быстро наступившей смерти. В ходе дополнительных исследований в крови установлен этанол в концентрации 2,3%о,при судебно-гисто-логической экспертизе, выполненной нами, диагностирован очаг компрессии кожи шеи с горизонтальной переориентацией и гиперхроматозом ядер клеток эпидермиса, с утратой сосочкового строения, гомогенизацией и набуханием коллагеновых волокон дермы, локальном обескровливанием сосудов. Обнаружены также участки острой альвеолярной эмфиземы, ателектазов, свежих пердиапедезных кровоизлияний в легком; отек головного мозга, единичные периваскулярные кровоизлияния в нем; венозно-капиллярное полнокровие внутренних органов; отсутствие каких-либо "острых" патологических изменений, кроме вышеописанных. Повторный ОМП с участием эксперта, опрос соседей, позволили, с учетом данных судебно-медицинского исследования реконструировать происшедшее: повешение полулежа в петле из брючного ремня, самораспустившейся под действием массы тела потерпевшего.

В процессе судебно-медицинской реконструкции происшествия очень важно тщательно изучать все имеющиеся в деле фотоснимки (места происшествия в целом, трупа на МП, в морге, иллюстрации медико-криминалистического исследования и др. ) с сопоставлением на всех этапах фотоизображений и описаний. Обнаруживающиеся несоответствия требуют соответственных следственных решений для устранения противоречий (допросы участников первичного ОМП, эксперта, производившего вскрытие или медико-криминалистическое исследование; организация повторного ОМП или эксперимента с участием членов экспертной комиссии и т.д.).

В нашей практике имел место случай, когда в ходе медико-криминалистического исследования были неправильно оценены кровоизлияния, расположенные в зоне странгуляционной борозды. Эксперт трактовал их как результат воздействия пальцев рук. В ходе комиссионной экспертизы с нашим участием, сопровождавшейся детальным изучением фотографий с повреждениями на МП, в морге, при медико-криминалистическом исследовании, было доказано, что указанные кровоизлияния являются составной частью борозды и обусловлены особенностями сдавления шеи петлей.

Иногда истинные обстоятельства происшедшего удается восстановить только в ходе повторных экспертиз.

В повседневной экспертной работе обсуждаемые методы реконструкции часто сочетаются. В практике нашего бюро имел место следующий случай.

Труп К., 70 лет, был обнаружен ь г.оотели, на спине, с веревочной петлей на шее, закрепленной к спинке кровати. При исследовании трупа кроме едва различимой странгулядионной борозды в верхней трети шеи, косовосходящей спереди назад, и общеасфиктических признаков смерти, были обнаружены неотчетливые кровоизлияния в виде прерывистых горизонтальных полос на слизистой оболочке полости рта соответственно альвеолярным дугам, признаки гипертонической болезни, следы рассасывающегося кровоизлияния в бассейне левой средне-мозговой артерии, двусторонняя нижнедолевая пневмония, пролежни.

Работники уголовного розыска по ходатайству эксперта пр^.^чьплп медицинские документы,из которых следовало,что К. три недели назал перенес острое нарушение мозгового кровообращения с кровоизлиянием в головной мозг и развитием правостороннего пареза. Не госпитализировался, с кровати не вставал, требовал постороннего ухода. Произведен повторный ОМП с фиксацией параметров кровати, петли, места ее закрепления на опоре, с последующим сопоставлением с длиной окружности головы и левой (оставшейся подвижной) руки покойного.

С учетом всех данных, дано заключение о невозможности сформирования и закрепления представленной петли самим К. Родственники покойного, будучи ознакомлены с материалами следствия, в том числе и с "Заключением эксперта", сознались в совершении убийства путем закрытия отверстий носа и рта подушкой и руками с последующей имитацией самоповешения.

Таким образом, объектами изучения в ходе судебно-медицинской реконструкции повешения являются данные уголовного дела (материалы проверки), протоколы ОМП, медицинские документы, результаты исследования трупа, анатомические и гистологические препараты, фототаблицы, предполагаемая петля, материалы следственных экспериментов, показания фактических участников собы-'тия. Итоговое мнение эксперта может оформляться либо протоколом допроса, либо, что предпочтительнее, как судебно-медицинская экспертиза с составлением аргументированного "Заключения". При этом делается вывод о возможности или невозможности возникновения странгуляционной борозды, иных повреждений на теле потерпевшего, его позы, других особенностей, при той или иной версии события и дается соответствующее обоснование.

ТИПИЧНЫЕ ОШИБКИ И НЕДОСТАТКИ Б 'ДИАГНОСТИКЕ ПОВЕШЕНИЯ

Изучение недостатков, допускаемых экспертами при проведении этого вида исследований, позволяет определить их причины , наметить пути ликвидации. Для анализа нами разработана Карта тематического рецензирования Акта судебно-медицинского исследования трупа (табл.3 монографии). Изучено 100 карт, заполненных в процессе рецензирования членами Методического совета БСМЭ. Контролю подверглась работа всех районных экспертов.

Во вводной части Акта сведения оЬ обстоятельствах происшествий в 10% сообщались кратко, иногда одним предложением, т.е эксперты не использовали предоставленное им право на истребование материалов, необходимых для дачи полноценного заключения. I 40% рецензенты признали качество предварительных сведений отлич-

1ым. В 10% эксперты побывали на месте происшествия, большинство ке ограничились изучением копии протокола ОМП, составленного гледователем (дознавателем). В половине случаев петля не снима-пась с шеи трупа при ОМП и доставлялась в морг, в остальных - не изучалась экспертами.

Данные амбулаторных карт и историй болезни изучены в 9 случаях. Иногда эксперты, даже имея вопрос дознавателя о здоровье суицидента, не требовали предоставления меддокументации, ограничиваясь перечислением морфологических признаков заболеваний, что нельзя признать адекватным ответом.

Обратила на себя внимание схематичность исследования одежды. Лишь небольшая группа опытных экспертов детально описывала взаиморасположение ее предметов, содержимое карманов, следы биологических жидкостей, иные опачкивания, что в ряде случаев необходимо для реконструкции происшедшего. Петля, во всех случаях ее предоставления эксперту, описана полно, с характеристикой размеров, материала, конструкционных и других особенностей.

Наружное и внутреннее исследование проводилось на приемлемом уровне, с хорошей частотой выявления видовых признаков, которым обычно придается диагностическое значение. Лишь в единичных случаях не приведена окружность головы, шеи, длина тела с вытянутой вверх рукой, уровень странгуляционной борозды от подошв стоп. В необходимых случаях (20%) проводилось рассечение межпозвонковых дисков, препаровка мягких тканей шеи, спины,лимфоузлов, ретро-

бульбарной клетчатки.

Гистологически и химически материал изучен в 100% случаев,

в 7% он направлен в медико-криминалистическое отделение. Единичными были биологические и биохимические исследования (определение группы крови, наличия спермы во влагалище и прямой кишке, концентрации глюкозы в различных сосудах). Эксперты не во всех случаях наружного кровотечения направляли кровь для группового определения, что отмечалось как дефектура.

Одним из наиболее типичных упущений явилась недостаточная иллюстрация - в 20% Актов имелись фототаблицы, в единичных случаях - схемы странгуляционной борозды.

Судебно-медицинский диагноз и Заключение формулировались в соответствии с предъявляемыми требованиями. Лишь в 15% случаев отмечены неполнота перечисления или нелогичность расположения диагностических признаков, отсутствие аргументации.

Более 3/4 Заключений выполнено в срок до 1 месяца. В единичных случаях срок оформления не был установлен ввиду отсутствия

соответствующей даты, что также относилось к дефектуре.

Проведенный анализ позволил выделить три группы дефектов:

1. Организационные (отсутствие анализа протокола ОМП, материалов проверки или уголовного дела, медицинских документов, нарушение сроков оформления Актов);

2. Методические (недостаточный уровень описания изменений одежды и трупа, отсутствие иллюстраций, неполный забор объектов для дополнительных исследований);

3. Логические (несоответствие диагноза и заключения описательной части Акта, хаотичное построение диагноза, отсутствие обоснования или неправильность выводов).

Указанные дефекты обусловлены либо недостаточной квалификацией экспертов, либо недобросовестным отношением специалистов к своим обязанностям, а также слабым контролем за их работой, низким уровнем взаимодействия со следователем (дознавателем). Перечень дефектов определяет пути их возможного устранения.

Вышеизложенное изучение работы,в первую очередь.молодых специалистов, показало актуальность еще одной проблемы, 'слабо разработанной в судебной медицине. Речь идет об аномалиях развития, технических погрешностях, что чревато дефектами диагностики. Мы попытались выяснить некоторые источники ошибок, которые могут -возникнуть на различных этапах судебно-медицинской экспертизы трупов лиц, погибших в результате странгуляционной асфиксии.

На месте происшествия, осматривая труп, извлеченный из петли, необходимо помнить, что тщательное изучение странгуляционной борозды имеет большое значение, так как к моменту вскрытия состояние ее вследствие биологических и физических процессов значительно меняется. Следует иметь ввиду возможность .образования двух борозд в результате соскальзывания вверх низко наложенной ыалогибкой петли в процессе асфиктических судорог (встретилось в 6% изученного материала), а также симуляцию повешения после убийства удавлением в этой петле.

На трупах лиц, погибших в результате повешения, нередко (в 9% по изученным данным) выявляются следы посмертных травм, которые обусловлены извлечением тела из петли, реанимационными мероприятиями (с образованием поднадкостничных, как правило, левосторонних переломов ребер), процессом транспортировки (с возникновением осаднений на выступающих частях тела), а также повреждениями животными (самого разнообразного характера, объединяемыми отсутствием реактивных изменений) .

Наш опыт вскрытия соответствующих трупов позволяет рекомендовать начинать внутреннее исследование с полости черепа, что обеспечивает стекание крови из головы и шеи. Ткани и органы шеи осматриваются на месте до извлечения (с целью предупреждения повреждений, прежде всего,внутренней оболочки артерий). Работать следует осторожно, так как при грубых манипуляциях повреждаются мелкие сосуды,происходит быстрое пропитывание кровью подкожной клетчатки и мышц,что может симулировать прижизненное кровоизлияние .

В изученном материале четырежды встретились случаи ошибочной оценки мелких зерновидных хрящей между рогами подъязычной кости и щитовидного хряща в качестве отломков. Истину позволяло установить последующее медико-криминалистическое исследование. С применением рентгенографии, тщательной препаровки в 7% было обосновано свободное расположение одного из верхних рогов щитовидного хряща, подвижность одного из больших рогов подъязычной кости с сохранением сустава с телом при синостозе с противоположной стороны (т.е. исключен перелом), констатировано отсутствие одного из малых рогов этой кости и др.

Аномалии органов шеи почти никогда не бывают изолированными, сочетаясь у конкретного индивида с другими врожденными пороками, в том числе, внутренних органов.

В нашей практике встречались случаи, когда эксперты, используя кожный лоскут шеи, нередко подвергшийся аутолитическим изменениям (с последующим восстановлением в растворе Ратневского), и, ориентируясь только на сохранившуюся часть странгуляционной борозды, делали ошибочные категорические заключения о характере и диаметре действовавшей петли, забывая, что неосадненные части борозды часто необратимо исчезают в процессе изъятия кожи от трупа, ее растяжения на картоне, при последующих гнилостных изменениях мягких тканей.

Проведенный тематический анализ качества исследования трупов послужил предметом обсуждения на областном совещании экспертов, итоги рецензирования также изучены на методическом совете. В целях дальнейшего усовершенствования экспертной работы по обсуждаемому разделу выполнен ряд мероприятий: нами разработан типовой формализованный "Акт судебно-медицинского исследования трупа" при повешении (см. приложение к монографии); внедрена в практику схема, упрощающая иллюстрации повреждений подъязычной • кости и хрящей гортани; с экспертами, получившими удовлетвори- • тельные и неудовлетворительные оценки по итогам рецензирования,

проведены индивидуальные собеседования и др. Повторный контроль этого вида работы, проведенный через год, констатировал существенное повышение качества, что позволило рекомендовать вышеизложенные мероприятия для применения в других БСМЭ.

Нами предложено еще одно направление профилактики диагностических ошибок. Судебно-гистологические исследования в Ленинградском областном БСМЭ проводятся децентрализованно,в районных отделениях. Базовая лаборатория выполняет, как правило,лишь сложные экспертизы. Такая система предъявляет особые требования к организационно-методической работе с экспертами по совершенствованию диагностики. Одной из форм этой деятельности являлась разработка алгоритмов микроскопических описаний патологических процессов, наиболее часто встречающихся в экспертной практике. С целью унификации описаний,повышения их качества,сокращения сроков, просмотра препаратов,нами,совместно с А.П.Мельниковой (1994),.разработаны алгоритмы описания различных странгуляционных борозд, варианты судебно-гистологического диагноза. Такие рекомендации, в первую очередь, адресованы экспертам, имеющим небольшой опыт.

Алгоритмы содержат унифицированную рубрификацию признаков нормального строения кожи шеи, а также патологических изменений, наблюдаемых при повешении. Это помогает эксперту последовательно и методически правильно, не упуская деталей, провести просмотр микропрепарата. Алгоритмы сопровождаются типовыми вариантами описания мягкой и пергаментированной странгуляционной борозды и соответствующими судебно-гистологическими диагнозами (см. приложение к монографии).

ПОСТСТРАНГУЛЯЦИОННАЯ БОЛЕЗНЬ

Термин "постасфиксическое состояние", хотя и укоренился в судебно-медицинской литературе, представляется нам неудачным по следующим основаниям. К этой группе относятся патологические проявления после повешения,удавления петлей и руками, утопления, сдавления груди и живота,пребывания в замкнутых пространствах, закрытия дыхательных путей инородным телом,внутриутробной асфиксии плода. Характеризуясь разным этиопатогенезом и симптоматикой, они требуют различных подходов к реанимации и лечению. Разнородной является и их морфология в случаях наступления смерти.

Совершенствование реанимационной службы, создание сети больниц скорой помощи, внедрение в практику современных лекарственных средств улучшили качество оказания лечебной помощи при повешении, изменив, в то же время, известные ранее клинико-морфологические критерии диагностики.

Многолетнее изучение пато- и морфогенеза постасфиксических состояний привело нас к заключению о необходимости выделения новой нозологической формы. Нам представляется целесообразным объединить термином "постстрангуляционная болезнь" процессы, являющиеся следствием прерванного сдавления шеи петлей или руками. Они характеризуются общим патогенезом, наличием единого "Status localis" (механическое повреждение тканей и органов шеи), однотипной симптоматикой со стороны одних и тех же "органов-мишеней" (головного мозга, легких, сердца), типичными вариантами летальных исходов (асфиксическая кома, острая постасфиксическая мио-кардиодистрофия, пневмония).

Существуют синдромы, патогномоничные для конкретной болезни, а также встречающиеся при разных нозологических формах. Но пост-странгуляционный процесс включает большое число патологических изменений,которые могут образовывать ряд разных синдромов (например,постасфиксической энцефалопатии и миокардиодистрофии). Поскольку картина постстрангуляционной патологии не укладывается в единый комплекс симптомов, а наблюдаемые при этом признаки не характерны для других состояний (прежде всего,сочетанные повреждения органов и тканей шеи),совокупность рассматриваемых изменений не соответствует понятию "синдром". Известно предложение В.А.Неговского (1975) называть "постреанимационной болезнью" всю группу патологических состояний, возникающих в организме после оживления, независимо от этиологического фактора. Однако, восстановительный период протекает при преимущественном поражении различных систем, что обусловлено конкретным клинико-анатомическим вариантом постреанимационной болезни (Н.К.Пермяков, 1990) , определяемым этиологией состояния,техникой реанимации, особенностями организма. Н.К.Пермяков справедливо отмечает тенденцию у части реаниматологов к чрезмерным диагностическим обобщениям, согласно которым экстремальные состояния,вызванные различными болезнями,сводятся к нескольким стандартным реакциям организма, что чревато недооценкой основной патологии со всеми вытекающими последствиями в тактике ведения конкретного больного.

Представляется правомерным, в связи с вышеизложенным, рассматриваемую патологическую картину считать автономной нозологической формой - постстрангуляционной болезнью.

Ее этиология складывается из совокупности глубоких асфикси-ческих и циркуляторных изменений органов (прежде всего, головного мозга, легких, сердца), сохраняющихся патологических проявлений со стороны тканей шеи с собственно реанимационными процессами - восстановлением гемоциркуляции, оксигенации тканей и др.

Специфичен и патогенез этой болезни. В ответ на воздействие этиологических факторов начинается закономерное формирование взаимосвязанных изменений - самодвижение патологического процесса (Давыдовский И.В.,1969, Петленко В.П.,Струков А.И., Хмельницкий O.K.,1978). После оживления в организме наблюдаются новые формы патологии отсроченного характера (функциональные, метаболические, структурные), не являющиеся непосредственным следствием процесса умирания. Доказан ряд механизмов, "запускающих" эти изменения: окисление ненасыщенных жирных кислот, скапливающихся в процессе умирания, формирование свободных радикалов и токсических веществ, вымывание из тканей микроэмболов, накопившихся за время остановки кровообращения, аутоимунная патология (Неговский В.А. и соавт.,1987). Эти факторы, объединяясь с грубой патологией "органов-мишеней", создают цепи обратных связей, взаимодействующих с компенсаторными реакциями.

Определенная вариабельность развития, присущая обсуждаемой болезни, как и любой другой, объясняется различной тяжестью странгуляции, особенностями реактивности пострадавшего и др.

Итак, под постстрангуляционной болезнью мы понимаем обусловленный сдавлением шеи комплекс тесно взаимосвязанных локальных и общих патологических процессов, характеризующихся сочетанным поражением "органов-мишеней" (головной мозг, легкие, сердце), единым пато- и морфогенезом (гипоксическая и циркуляторная гипоксия в сочетании с рециркуляцией и реоксигенацией) и типичными вариантами исходов.

Приводим обобщенные морфологические данные, полученные при анализе собственного материала экспертизы постстрангуляционной болезни.

Странгуляционная борозда является при этом неотъемлемой частью патоморфопогической картины. Следует заметить, что мчгк-.--борозды редко являются объектом исследования, так как быстро исчезают после оживления. Если же смерть наступает в первые часы после извлечения из петли, то эксперту иногда удается констатировать макро- или микропризнаки очаговой компрессии ко.-ки шеи.

Под микроскопом мы неоднократно наблюдали выраженное полнокровие сосудов участка дермы, соответствующего дну такой борозды, даже при смерти через 5-10 мин. 'после извлечения из петли. Указанное явление объясняется резкой компенсаторной гиперемией тканей после устранения механического сдавления.

Осадненная странгуляционная борозда претерпевает изменения, подобные заживлению ссадин. Микроскопические изменения, как правило, характеризуются гиперемией, кровоизлияниями, отеком дермы

и ее рыхлой лейкоцитарнс:": тгтцией, интенсивность которой

варьирует в зависимости от различных местных и общих условий.

При смерти в отдаленном периоде мы иногда наблюдали в гистологических препаратах картину острого некротического миозита соответственно о'садненной борозде кожи шеи.

Патоморфология головного мозга зависит от степени асфиксии и продолжительности жизни больного, от потребности различных структур в кислороде, других причин. Для анализа микроморфологической картины мы отобрали только случаи, когда по возрастным параметрам, катамнезу, картине вскрытия можно было судить об отсутствии цереброваскулярной или гипертонической болезни.

По нашим данным,появление выраженных морфологических изменений нейронов наблюдается не ранее 12-14 часов постстрангуляцион-ного периода. При легких и средних степенях энцефалопатии находят ишемические повреждения (набухание, пикноз, кариорексис) ганглиозных клеток коры больших полушарий,клеток Пуркинье мозжечка, экстракортикальных зон серого вещества. К концу первых суток определяется реакция глиальных элементов, нарастающая в последующие сроки с возможным исходом в очаговый глиоз. В случаях

переживания свыше трех суток,кроме указанных диффузных изменений, мы обнаруживали зоны клеточного опустошения, захватывающие целые слои,а также мелкие фокусы некроза в коре больших полушарий и мозжечке. Дисциркуляторные изменения при этом наиболее выражены в стволе,диэнцефальной области в виде резкого венозного полнокровия,множественных мелких кровоизлияний, периваскулярного и перицеллшярного отека, "дренажной" олигодендроглии. Постоянно отмечались мелкоочаговые субарахноидальные кровоизлияния, разрыхление структур и отек мягкой мозговой оболочки, набухание, очаговая гомогенизация стенок мелких сосудов. Параллельно- констатировали пролиферацию эндотелиальных клеток капилляров. С закономерной частотой мы наблюдали в подкорковых узлах, паравентрикулярных зонах, в гипоталамической области,в коре больших полушарий, пердиапедезные кровоизлияния как результат повышения проницаемости сосудов, нарушения их тонуса.

В большинстве случаев отмечалось разрежение нервных клеток в новых формациях коры, уменьшение объема и деформация тел нейро-цитов, явления нейронофагии и сателлитоза. Обращало на себя внимание наличие в одних и тех же полях зрения и нормальных, и патологически измененных нейронов, причем в последних иногда встречалось сочетание нескольких типов дистрофических процессов. Грубые клеточные изменения возникают через 4-5 дней острого пе-

риода. В одном из наших случаев (смерть через 9 суток) гистологически кора больших полушарий представляла собой бесструктурную массу с отдельными, плохо различимыми,-ядрами глиоцитов. Имелись клетки, превращенные в зернистую массу, а также безъядерные.

Рубцово-атрофические изменения в ЦНС в наших наблюдения констатировались в сроки переживания суицида не менее 3 недель.

Ведущими в формировании патоморфологии сердца, с нашей точки зрения, являются первичные гипоксические повреждения миокарда, обусловленные странгуляцией шеи.

Макроскопическая картина заключалась, как правило, в умеренном расширении полостей сердца, дряблости его мышцы с тусклым видом на разрезах. В 40% нами под эндокардом левого желудочка наблюдались очаговые кровоизлияния полосчатой или направильноо-вальной формы, как следствие гипоксического поражения.

Микроскопические изменения в миокарде выражались в ослаблении поперечной исчерченности к&СДИОМИоцитов (вплоть до полного ее исчезновения),постоянной фуксинофилии. В единичных волокнах, наоборот,отмечалась подчеркнутая поперечная исчерченность цитоплазмы. Ядра в большинстве клеток сохранялись,в некоторых границы их представлялись размытыми. В 20 % случаев,как правило,в наблюдениях с длительным периодом переживания суицидной попытки, выявлена мелкокапельная жировая дистрофия и миолиз отдельных миокардиоцитов,а также отек стромы. Указанные изменения сердечной мышцы постоянно сочетались с нарушениями микроциркуляции в виде стаза эритроцитов в капиллярах и венулах. Эти явления отмечены нами в стенках обоих желудочков и межжелудочковой перегородке, что позволяет предположить диффузный характер поражения миокарда. Нередко (в 60% случаев) наблюдались мелкие свежие пе-риваскулярные кровоизлияния,сочетающиеся с паретическим расширением сосудов, разрыхлением их стенок.

Патогенез вышеописанных изменений заключается в воздействии на миокард и сосуды в процессе странгуляционной асфиксии больших доз катехоламинов, кортикостериидов, кишвюв с развитием в постреанимационном периоде гипокалиемии, метаболического ацидоза, нарушений микроциркуляции. Морфологическим эквивалентом указанных процессов являются дистрофия, некробиоз мышечных волокон с контрактурным типом их повреждения, а также часто встречающиеся периваскулярные кровоизлияния.

Считаем возможным отнести вышеописанные изменения сердца к постстрангуляционной миокардиодистрофии.

Преимущественно молодой возраст суицидентов, отсутствие вы-

раженных макроскопических признаков поражения сосудов и мышцы сердца, а также анамнестических сведений о соответствующих заболеваниях, позволяют нам считать отмечаемые изменения проявлением постстрангуляционной болезни.

Патоморфологическая картина других внутренних органов представлена в главе 13.6.5 монографии.

В судебно-медицинской литературе последних десятилетий отсутствуют работы, посвященные изучению причин смерти в пост-странгуляционном периоде. В практике нашего бюро встретилось 25 таких случаев (см. главу 13 монографии). Условно их удалось разделить на три группы, характеризующиеся различной непосредственной причиной смерти.

В первые десятки минут (единичные часы) после извлечения из петли смерть наступает от асфиксической комы. Характерной непосредственной причиной смерти через десятки часов (единичные сутки) является острая недостаточность кровообращения, проявляющаяся отеком легких, головного мозга, застойным полнокровием внутренних органов. Через недели после прерванного суицида наиболее типичным исходом является пневмония, влекущая абсцедирова-ние, кахексию. Наблюдаются центральные нарушения кровообращения в виде вторичных кровоизлияний в головной мозг.

Установление непосредственной причины смерти не всегда является простой задачей. Это связано с многообразием условий повешения, качеством оказания медицинской помощи, использованными методами интенсивной терапии, особенностями организма. Комплекс сочетающихся факторов формирует различную степень повреждения жизненно важных систем и соответствующую сложную клиническую и морфологическую картину, правильно оценить которую судебно-медицинский эксперт сможет, лишь проанализировав все вышеуказанные обстоятельства. Мы посчитали целесообразным представить, для удобства использования, сведения о непосредственных причинах смерти в виде таблицы в главе 13.7.4 монографии.

Следует подчеркнуть, что при обсуждаемой патологии поражается весь организм и зачастую трудно выделить наиболее пострадавшую систему. По нашим данным, сочетание в клинике двух и более синдромов (например, энцефалопатии и пневмонии), значительно ускоряло летальный исход.

Формулировку судебно-медицинского диагноза мы считаем целесообразным начинать с термина: постстрангуляционная болезнь. После чего,по мере убывания танатогенетической значимости,в диагнозе располагаются морфологические признаки. Правомерным, с на-

шей точки зрения,является включение в него и .важных прижизненных симптомов (с обязательным указанием - по клиническим данным).

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЛИЦ, СОВЕРШИВШИХ ПОВЕШЕНИЕ

В комплексе с анализом секционного материала, нам представилось целесообразным изучить характеристику лиц, совершивших суицидные действия. В отечественной литературе мы не встретили специальных работ, анализирующих повешение в этом плане.

Сводные данные за 10 лет по Ленинградской области представ-'лены в табл.1 монографии. Из нее следует,что "пик" повешений наблюдался в 1983-1984 гг.,затем произошло снижение, но в 19911992 гг. уровень суицидов вообще,и странгуляции шеи в частности, вновь повысился. Минимальное количество суицидов,отмеченное в 1987 г., суицидологи, в числе прочих причин, объясняют "пиком

иллюзий и надежд" перестройки (Амбрумова А.Г., 1994).

Нами разработана статистическая карта, заполнявшаяся судебно-медицинским экспертом после оформления Акта исследования трупа. Всего составлено 100 статкарт за 1990 год.

При изучении половой принадлежности выяснилось, что 86% среди погибших составили мужчины, 14% - женщины.

Возраст погибших составил: до 15 лет - 3%, 16-25 лет - 10%, 26-35 лет - 15%, 36-45 лет - 34%, 46-55 лет - 18%, 56-65 лет -15%, старше 65 лет - 5%. Единичные случаи отмечены у детей 10-12 лет. Наши данные в целом соответствуют сообщениям социологов о нарастании суицидов с возрастом, но только до 45 лет, после чего это количество резко снижается.

В изученном материале встретились 3 случая самоубийства детей 10-15 лет. Анализ фабулы при этом подтверждает особую ранимость детской психики,что связано с ее незрелостью (Ушаков Г.К., 1987). Во всех случаях суициды были совершены после внутрисемейных конфликтов. Характерным явилось отсутствие в период времени, непосредственно предшествующий суициду, внешних проявлений депрессии или иных психических отклонений. Имеются указания на то, что окружающие не обращают внимания на депрессии в подростковом возрасте из-за внешней малой выраженности этих состояний.

По социальному положению погибших случаи распределились так: лица с начальным образованием-26%, со средним-51%, с высшим-23%. К группе рабочих промышленности и сельского хозяйства относится 39%, служащих-24%, пенсионеров-16%, инвалидов-9%, учащихся-

7%, лиц без определенного места жительства и занятий-5%. Состояло в браке-71%, неженатых и незамужних-16%,разведенных- 13%.

В прошлом были судимы 8%. У 30% ранее отмечены попытки самоубийств, практически все они были совершены в пределах года, предшествовавшего смерти.

Местом совершения суицида были: квартира - 55%, различные

помещения хозяйственного и бытового назначения - 25%, открытая местность (улица, лес, поле и др.)- 17%, медицинские учреждения - 3%. Последняя цифра требует особого внимания в плане организации режима лечения и быта в стационарах, соблюдения норм деонтологии в общении с тяжелобольными, правил хранения историй болезни и других документов с диагнозами, тщательного наблюдения за "угрожаемым" контингентом больных. Во всех трех случаях местом происшествия были туалеты отделений больниц, материалом петель -скрученные полотенца и бинты. В 3 случаях смерть наступила в камерах предварительного заключения. В 4,4% наблюдений М.М.Федорова (19 67) суицидные попытки были предприняты после совершения преступления. По нашим данным, число таких случаев составило 6%.

По времени суток повешения осуществлялись чаще всего в период с 18 до 24 часов - 38%, реже ночью, утром,. днем (соответственно 25, 21,16 %) .

С местом повешения и временем суток определенным образом связана и длительность висения в петле (показатель, до сих пор практически не изученный в судебной медицине). Она составила: единичные минуты-6%, десятки минут-18%, часы-58%, единичные сутки-16%, недели-2%.

По дням недели случаи распределились следующим образом: По-недельник-22%, вторник-18%, среда-10%, четверг-8%, пятница-8%, суббота-16%, воскресенье-18%. В.Т.Смольков (1981),получив сходные данные,объясняет рост числа суицидов в выходные дни влиянием фактора алкоголизации, в понедельник - фактором алкогольной депрессии.

Традиционно обсуждается роль злоупотребления спиртными напитками как ведущего фактора в реализации суицида. По данным Ленинградской области, колебания числа лиц, находящихся перед

смертью от повешения в состоянии алкогольного опьянения, составили 52,5%-69,7% (в среднем за десятилетие - 60,2%).

По составленным нами статкартам этот процент составил 55, причем более половины погибших находились в состоя«"" опьянения

средней степени, - 7% - сильной Этанол в крови мужчин

был обнаружен в 1,5 раза чаще, чем у женщин. Анализ экспертного материала позволил выделить Две группы: 1) хронические алкоголики - 15; 2) лица, не злоупотреблявшие алкоголем - 40. В подавляющем большинстве случаев повешение произошло в фазе элиминации этанола, когда его концентрация в крови была относительно низкой, не превышавшей 2%о. Данная ситуация объясняется эмоциональной неустойчивостью, снижением ориентации, настроения и связывается с накоплением в организме ацетальдегида и кетоновых тел, угнетающих функции ЦНС,колебаниями концентрации глюкозы в крови.

В 9 случаях смерти хронических алкоголиков (из 15) можно было говорить о состоянии алкогольного делирия, что подтверждает данные литературы о характерности суицидальных поступков для таких состояний. В остальных наблюдениях поведение укладывалось в состояние алкогольной депрессии.

Ведущим мотивом лишения себя жизни у хронических алкоголиков являлось чувство вины перед близкими в связи с пьянством и соответствующие конфликты. В единичных наблюдениях отмечены смерть родителей, болевой синдром. Все погибшие имели многолетний алкогольный "стаж" (давность болезни свыше 10 лет), амбулаторно или стационарно лечились от алкоголизма, что подтверждает данные об опасности суицида в развернутой стадии заболевания. Случаев наркоманий и токсикоманий в изученной группе не выявлено.

Количество психически Сольных (без хронического алкоголизма) среди погибших составило 22%. При этом ведущая роль принадлежит

шизофрении - 16 случаев, в 4 случаях имелась эпилепсия, в 2 -

олигофрения. Лишь 12 человек из 22 к моменту смерти состояли нг

учете в психоневрологическом диспансере. Предшествовавшие попытки суицида в этой группе отмечены в 17 случаях. При этом родственники отметили совпадение таких действий с обострением течения психического заболевания. Во всех случаях имелись указани; на внутрисемейные конфликты, утрату близких. -Обратил на себ( внимание фактор трудовой дезадаптации - 14 человек к момент} смерти не работали, у 2 имелись конфликты на службе.

Четкий систематизированный бред преследования, с наличием галлюцинаций, подчинивший себе практически всю жизнь суициден-тов, можно отметить в 3 случаях. Восемь человек из 22 пере! смертью находились в состоянии алкогольного опьянения.

В изученном материале в 27% случаев были обнаружены тяжелые соматические заболевания, которые явились (или могли явиться] причиной суицида. Осложнения атеросклероза, ишемической и гипер-

тонической болезни (последствия инсультов, инфарктов, ампутаций) установлены в 8 случаях, злокачественные опухоли (или состояния после их удаления) - в 7, туберкулез - в 3 случаях, в остальных - разнообразные заболевания и состояния (спаечная болезнь, старческая дряхлость, болевой посттравматический синдром, диабет и др.) . Мужчин в данной группе было в 3 раза больше, чем женщин, две трети умерших были старше 50 лет.

Иногда суицидальные попытки наблюдаются в послеоперационном периоде, после родов. Бредовые состояния могут возникнуть неожиданно, без предвестников. В нашей практике отмечены два случая, подтверждающие это (повешение больного после операции релапаро-томии при осложненном аппендиците, а также при тяжелой плевропневмонии с поздней госпитализацией).

Суицид иногда, особенно, в старости, провоцирует стойкая бессонница с обострением тоски и страха по ночам. В двух случаях анализируемой нами группы указанный симптом отмечен в числе возможных факторов суицида.

Наряду со сходством ряда полученных данных с результатами

В.Ф.Коржевской (1970), Ю.Е.Милорадова (1977), анализировавших Есе способы совершения самоубийств, на материале изученной группы выявились особенности. Так, крайне незначительным было число случаев с предшествовавшими суицидальными попытками, ни разу не удалось выявить связи самоубийства с венерическим заболеванием. В 3 случаях при жизни суицидентам был поставлен диагноз опухоли, не подтвержденный на вскрытии.

Поскольку доказана роль генетических факторов в возникновении психических заболеваний, дисгармоничность развития детей в семьях хронических алкоголиков, наследственности должно придаваться важное значение в изучении и оценке суицидов.

В нашей экспертной практике неоднократно встречались ситуации "родственного" повешения, когда через несколько месяцев (лет) вслед за одним из погибших членов семьи заканчивал самоубийством жизнь другой, а в одном из случаев - и третий.

В настоящее время, большинство специалистов по деструктивному поведению полагает, что гипотетического "гена самоубийства" не существует. Но вполне уместно обсуждать объективную роль семейной передачи психологической установки (конструкции), прямо или косвенно повышающей риск суицида.

Состояние беременности, послеродового периода, менструации, тяжелых заболеваний половой сферы установлено в 16% женской группы наблюдений.

Иногда, даже при тщательном сборе,катамнеза и изучении мед-документов, не удается установить мотивы, причины самоубийства. По нашим данным, этот показатель оказался равным 8%.

Комплексная профилактика суицидов, с нашей точки зрения, должна иметь ряд аспектов. К социальным аспектам относится гуманизация общества в целом, создание нормальных условий труда, отдыха, быта, поддержка одиноких пожилых людей; к психологическим - нормализация воспитания в семье, детских учреждениях, школах с формированием высокой культуры межличностных отношений; к медицинским - обязательное лечение психбольных, установление опеки, предупреждение и адекватная терапия алкоголизма, повсеместное создание кризисных стационаров, амбулаторных кабинетов доверия с соответствующими телефонными службами, соблюдение преемственности в их работе; введение курса суицидологии в программы медицинских, педагогических, юридических вузов; соблюдение медработниками норм деонтологии в отношении тяжелобольных; экстренная информация в психоневрологические учреждения о лицах, поступающих в общесоматические стационары, совершивших суицидальную попытку; налаживание преемственности лечения. Большое значение имеет организация систематической информации общественности о состоянии данной проблемы.

Судебным медикам в ходе вскрытий трупов и освидетельствований потерпевших (после попытки самоубийства) следует изучать медицинские документы суицидентов, информируя органы здравоохранения и дознания (следствия) о фактах, имеющих отношение к причинам происшедшего. Необходим механизм психологической реабилитации для людей, совершивших суицидальную попытку. Многие из этих несчастных, не получив адекватной помощи, погибают при повторных эксцессах. Следует учитывать, что суицидент, совершивший попытку самоубийства," будет находиться в состоянии кризиса из-за продолжающегося несоответствия между микросредой и им самим.

Таким образом, проведенное исследование позволило установить ряд новых данных о разнообразных характеристиках лиц, погибших в результате повешения.

Катамнестический анализ выявил у 22% суицидентов психические заболевания, в 27% - тяжелые соматические, в 53% - острую

или хроническую алкоголизацию.

К числу экзогенных факторов высокого суицидального риска относятся: злоупотребление алкоголем; семейная и трудовая дезадаптация, особенно, резкое нарушение стереотипа (утрата родных, потеря трудоспособности),конфликты между детьми и родителями,отсутствие или недостаточность диспансеризации хронических больных.

В группы суицидального риска следует включать: 1)алкоголиков и психически больных с депрессивными синдромами; 2)лиц с тяжелыми длительно текущими соматическими заболеваниями; 3)совершивших суицидную попытку; 4)лиц с трудно поддающимися лечению депрессивными синдромами при любых нозологических формах; 5)пожилых людей, тяжело переносящих одиночество, материальные затруднения; 6)имеющих многократные судимости.

Большое количество и разнообразие экзо- и эндогенных факторов генеза самоубийств, значительное число лиц, совершающих суицидные попытки, требуют создания соответствующих аналитических программ для ЭВМ, 'функционирования территориальных АСУ. Выявленные медицинские и социальные характеристики суицидентов, сведения об условиях возникновения самоубийств могут быть полезны работникам следствия и дознания, судебным медикам, психиатрам, служить целям анализа и профилактики.

Дальнейшее обобщение данных о причинах самоубийств необходимо и социологам для подготовки государственной программы по профилактике суицидов, подобной существующим в ряде других стран.

ВЫВОДЫ у-'

Д. Сложная цепь многофакторного танатогенеза при повешении начинается раздражением экстеро- и интерорецептороб шеи с развитием рефлекторных воздействий, причем смерть может наступить в первые секунды затягивания петли. Мощное влияние рывка при полном повешении обусловлено, помимо травмы рецепторов, резким растяжение;»; СОСУДОВ, нервных стволов, быстрым и полным перекатием

вен. При этом постоянно наблюдается и большая степень сдавливания верхних дыхательных путей, о чем свидетельствует раннее развитие одышки. Затем включается влияние острого венозного застоя, внутричерепной гипертензии,сдавления и гипоксии головного мозга.

Комплекс указанных процессов приводит к расстройству центральной регуляции функций, к нарастающей общей гипоксии вследствие прекращения поступления кислорода и нарушения усвоения его тканями, ацидозу, нарушениям микроциркуляции и метаболизма.

2. Выявление существенных различий в морфологической картине сдавления шеи петлей, совершенного разными способами, позволяет предложить критерии их установления.

Морфологическая картина полного повешения с рывком при передне-боковом положении петли характеризуется сочетанием паралитического миоза, симптома Амюсса, перелома рогов подъязычной кости и щитовидного хряща на стороне наибольшей выраженности странгуляционной борозды.

Сочетание обильных мелкоточечных кровоизлияний в слизистых и ^серозных оболочках, мышцах-разгибателях спины со следами биологических выделений на одежде и коже, наличием ссадин и кровоподтеков на выступающих частях тела более характерно для неполного повешения, сопровождающегося замедленным темпом умирания и выраженными судорогами.

Совокупность слабо выраженных кровоизлияний в слизистых и серозных оболочках, малокровия селезенки, повреждений интимы сонных артерий, подъязычной кости и хрящей гортани, кровоизлияний в межпозвонковые диски характеризует полное повешение.

3. Расшифровка особенностей танатогенеза повешения дает возможность обосновать современные модели построения судебно-медицинского диагноза, ранее формулировавшегося в экспертной практике без учета этиопатогенетического принципа и характера непосредственной причины смерти.

4. Для реконструкции обстоятельств повешения, выполненного в условиях неочевидности, необходимо участие судебного медика в следственном эксперименте, в повторном ОМП, тщательный морфологический анализ случая, лабораторных данных, сравнительное исследование всех фотоснимков, имеющихся в уголовном деле, проведение комиссионных экспертиз. В повседневной практике обсуждаемые направления часто сочетаются.

5. Реализация разработанных методических рекомендаций по совершенствованию организации и проведения экспертиз обеспечивает современную комплексную оценку морфологических изменений при повешении .

6. Предлагаемая новая нозологическая форма - постстрангуля-ционная болезнь - характеризуется обусловленным сдавлением шеи комплексом взаимосвязанных локальных и общих патологических процессов с поражением "органов-мишеней" (головной мозг, легкие, сердце), единым патогенезом (гипоксическая и циркуляторная гипоксия в сочетании с рециркуляцией и реоксигенацией) и типичными вариантами исходов.

7. Проведенное катамнестическое исследование позволило установить ряд новых данных о разнообразных характеристиках лиц,погибших в результате повешения. В группы суицидального риска следует включать: психически больных и хронических алкоголиков с депрессивными синдромами; лиц с тяжелыми длительно текущими соматическими заболеваниями; совершивших суицидную попытку; больных с трудно поддающимися лечению депрессивными состояниями при любых нозологических формах; пожилых- людей,тяжело переносящих одиночество и материальные затруднения; имеющих многократные судимости.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Результаты исследований могут быть применены в следующих направлениях :

1. Для повышения качества судебно-медицинских экспертиз на основании:

- использования алгоритма секционного исследования и унифицированных образцов судебно-медицинского диагноза,рекомендованных Письмом Главного судебно-медицинского эксперта МЗ РФ;

- применения предложенных автором формализованного бланка "Акта судебно-медицинского исследования трупа" и алгоритма гистологического изучения микропрепаратов, представленных в Приложениях к монографии;

- выявления в диагностическом процессе морфологических симп-томокомплексов, характеризующих различные способы повешения;

- организации мероприятий по тематическому рецензированию (с использованием предлагаемой в главе 12 Карты) Актов исследования трупов лиц в случаях смерти от повешения с последующим обсуждением на совещаниях, проведением семинаров и т.д.

2. Для реконструкции по судебно-медицинским данным обстоятельств повешения,произведенного в условиях неочевидности,что имеет существенное значение для правоохранительных органов.

3. Для улучшения выявлен:;^ "групп риска" по суицидальной готовности на основании полученных данных о характеристиках лиц, погибших в результате повешения.

4. Для совершенствования практики назначения судебно-медицинских экспертиз в соответствующих случаях при использовании вопросов, представленных в главе 14 монографии, сформулированных с учетом современных возможностей судебно-медицинской науки,а также запросов правоохранительных органов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. К оценке некоторых видовых признаков странгуляционной асфиксии при различных условиях полного повешения.//Новое в ранней диагностике патологии человека: Труды ЛСГМИ,- Л.,1977.-Том 15.-с. 75.

2. Продолжительность умирания от странгуляционной асфиксии при различных условиях полного повешения.// Там же.- с.76.

3. К генезу смерти при странгуляционной асфиксии.// Вопросы судебной медицины:сб. научных работ судебных медиков Ленинграда. - Л.,1977.- с.116-117 (соавт. Мишин Е.С., Севрюков В.Т.).

4. Некоторые особенности странгуляционной борозды при повешении . //Научно-практ . конф ., посвященная 60-летию ВОСр,3-я:мате-риа-лы. -Л.,1977.-с.3 6-37.

5. О проведении осмотра места происшествия и экспертизы трупа в случаях смерти от странгуляционной асфиксии (повешения).// Судебная экспертиза:Сб.пробле^ньк научных работ.-Л.,1977.-Вып.V.-с.41-43.

6. К вопросу о классификации механической асфиксии.//Там

же.-с.43-46.

7. Особенности механизма повреждений от сдавления шеи при различных условиях. //Там же'1-с.4 6-48.

8. Общеасфиксические признаки смерти при различных условиях полного повешения.//Современные методы исследования судебно-медицинских объектов.-Рига, 1978.-с:80-82.

9. Продолжительность умирания от странгуляционной асфиксии в петлях из различных материалов.//Там же.-с.82-84.

10. Судебно-медицинская экспертиза трупов лиц, погибших в результате повешения: Методические рекомендации для судебно-медицинских экспертов.-Л.,1978.-18 с.

11. Особенности развития странгуляционной асфиксии при различных способах полного повешения:Автореф.дис. ... канд. мед. наук. -Д.,1980.-20 с.

12. Особенности развития странгуляционной асфиксии при различных способах полного повешения.//Суд.-мед.эксперт.-1981.-№3.-с.16-19.

13. Судебно-медицинские аспекты острых гипоксических состояний. //Актуальные вопросы суд.мед. и патол.анатом.:Тезисы докладов 5-й расшир.научно-практ.конф.-Таллинн,1981.-с.48-50 (соавт. Дементьева Н.М.,Мишин Е.С., Севрюков В.Т.,Газов Е.Ф.).

14. Редкий механизм странгуляционной асфиксии.//Суд.-мед. эксперт. -1982.-N>3.-с.53.

15. Судебно-медицинские аспекты острых гипоксических состояний.// Актуальные вопросы судебной медицины и патологической анатомии. -Таллинн, 1982 . -с. 92-95 (соавт. Дементьева Н.М.,Мишин Е.С., Севрюков В.Т.,Газов Е.Ф.).

16. Случай комбинированной странгуляционной асфиксии.// Актуальные вопросы теории и практики судебно-медицинской экспертизы. -Л. , 1982 . -с. 106-107 .

17. О судебно-медицинской классификации предметов при странгуляционной асфиксии.// Актуальные вопросы теории и практики судебно-медицинской экспертизы.-Л.,1986.-с.77-79.

18. Некоторые источники ошибок в диагностике странгуляционной асфиксии.//Там же.-с.81-82.

19. Рецензия на книгу "Судебная медицина (руководство для врачей) под ред. проф. А.А.Матышева и проф. А.Р.Деньковского, Л. Медицина, 1985".// Суд.-мед.эксперт.-1987 .-N'3 .-с.58-59 (соавт. Заславский Г.И., Сафрай Е.С.).

20. Судебно-медицинская экспертиза трупов лиц, погибших в результате повешения:Письмо Главного судебно-медицинского эксперта МЗ РФ № 979/01-04,-М.,1990.-20 с.

21. О работе биохимической лаборатории бюро судебно-медицинской экспертизы.// Суд.-мед.эксперт.-1991.-№2.-с.50-52 (соавт. Ушакова Л.И.,Самойлова Т.М.).

22. К вопросу о дифференциальной диагностике повешения с полным и неполным висением тела.//Судебная медицина и экология.-Л.,1991.-с.66-68.

23. Опыт катамнестического исследования погибших в результате повешения.//Актуальные вопросы теории и практики судебно-медицинской экспертизы.-СПб.,1992.-с.30-39.

24. Типичные дефекты в судебно-медицинском исследовании повешения.//Там же.-с.39-42.

25. Повешение.//Судебно-медицинская экспертиза механической асфиксии:Руководство.-СПб-Ижевск,1993.-с.16-71 (соавт. Битер В.И.).

26. О судебно-медицинском диагнозе в случаях смерти от странгуляционной асфиксии.//Medicina Legalis Báltica.-1993.-№№3-4.-с.110-112.

27. Алгоритмы описания странгуляционной борозды при судебно-гистологическом исследовании.//Лабораторные методы исследования в суд.мед. и задачи судебно-медицинской науки и практ.по их совершенствованию :Всеросс. пленум судебных медиков,VIII:Материалы.-Ижевск,1994.-с.66-67 (соавт.Мельникова А.П.).

28. К вопросу о постстрангуляционной болезни.// Актуальные вопросы теории и практики судебно-медицинской экспертизы.-СПб., 1995.-с.9-12.

29. Определение непосредственной причины смерти при постстрангуляционной болезни.//Там же.-с.12-15.

30. Судебно-гистологическая диагностика в случаях смерти от повешения.//Там же.-с.22-25 (соавт.Сидорова В.П., Сафрай А.Е., Мельникова А.П.).