Автореферат и диссертация по медицине (14.00.24) на тему:Судебно-медицинская оценка повреждений при различных условиях падения человека с малой высоты

На правах рукописи

ЖУКОВ ВАЛЕРИЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ОЦЕНКА ПОВРЕЖДЕНИЙ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ УСЛОВИЯ^ПАДЕНИЯ ЧЕЛОВЕКА С МАЛОЙ ВЫСОТЫ

14.00.24. - судебная медицина

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЗ161395

Барнаул - 2007

003161395

Работа выполнена на кафедре судебной медицины Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Дальневосточный государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Авдеев Александр Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Шадымов Алексей Борисович

кандидат медицинских наук Колесников Алексей Олегович

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Иркутский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «7» ноября 2007 г в Ю00 часов на заседании диссертационного совета К 208 002 01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (656038 Россия, г Барнаул, пр Ленина, 40)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (656031 Россия, г Барнаул, ул Папанинцев, 126)

Автореферат разослан "3" октября 2007 года

Ученый секретарь диссертационного Совета, кандидат медицинских наук

Шахматов И И

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

При преобладании низкоэтажной застройки, падение человека с высоты со смертельным исходом, встречалось достаточно редко Его изучение, как самостоятельного вида травмы, сводилось к описанию отдельных случаев из судебно-медицинской практики (Попов Н В, 1946) В настоящее время, летальность при падении человека с высоты, занимает одно из лидирующих мест, уступая по показателям смертности лишь транспортной травме Такая, значительная распространенность травмы, как правило, в совокупности с ее неочевидностью, привели к появлению в судебной медицине научных работ, посвященных повреждениям, возникшим в результате падения с высоты (Матышев А А, 1980, Солохин А А , 1983, Хаддат А X 1984, Солохин А А , 1993, Лебедев АН, 1985, Бунятов МО, 2001) Перечисленные работы, рассматривают биомеханику травмы и комплекс повреждений, формирующихся при свободном падении тела человека с большой высоты из положения стоя Проблему падения человека с малой высоты, ни одна из указанных работ не рассматривает, предлагая практическому эксперту, лишь утверждение, что объем формирующихся повреждений, находится в прямой зависимости от высоты падения Влиянию первоначального положения тела, на характер возникающих при падении повреждений, также не уделено должного внимания (Муханов АИ, 1974, Авдеев МИ, 1976, Лунева ЗМ, 1983, Солохин А А, Солохин ЮА, 1993, Reynold В, 1971) Все это и обусловило необходимость проведения данного исследования

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Повысить судебно-медицинскую эффективность дифференциальной

диагностики комплекса повреждений, образующихся при различных условиях падений с малой высоты, путем использования экспериментального и физико-математического моделирования

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1 Установить комплексы повреждений, образующихся при некоординированном падении с различных уровней малой высоты из положения сидя при наличии или отсутствии предшествовавшего ускорения

2 По данным экспериментального моделирования выявить особенности кинематики наиболее распространенных вариантов некоординированного падения с малой высоты из положения сидя с наличием и отсутствием приданого ускорения

3 Провести дифференциальную диагностику экспериментального и экспертного материала по комплексу повреждений, образующихся при различных условиях некоординированного падения с малой высоты из положения сидя

4 Создать математическую модель травмы для диагностики условий образования комплекса повреждений, характерных для различных уровней высоты и наличия или отсутствия предшествовавшего ускорения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Разработаны судебно-медицинские критерии дифференциальной оценки комплекса повреждений, формирующихся при некоординированном падении с различных уровней малой высоты, при наличии или отсутствии, предшествовавшего ускорения

Путем экспериментального моделирования выявлена взаимосвязь вида некоординированного падения (свободное,

ступенчатое), с наличием или отсутствием предварительного ускорения, а также с положением тела, предшествовавшем травме

Предложена физико-математическая модель травмы, позволяющая, с использованием признаков-повреждений, выявленных при судебно-медицинском исследовании трупа, с большой степенью достоверности устанавливать факт падения тела человека с различных уровней малой высоты и наличие или отсутствие приданого ускорения ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1 Судебно-медицинская и экспериментальная оценка комплекса признаков-повреждений позволяют с высокой степенью достоверности высказаться об уровне падения и наличии или отсутствии предшествовавшего падению ускорения

2 При наличии предшествовавшего ускорения, в сочетании с разными условиями падения (падение из положения сидя, отсутствие выступающих деталей фасада здания), возможен ступенчатый вариант падения, вследствие промежуточного контакта с фасадом здания

3 Закономерности, выявленные при сравнении результатов судебно-медицинского исследования и экспериментального моделирования, с применением физико-математической модели травмы и расчетом диагностических коэффициентов, позволяют с большой степенью вероятности, устанавливать факт падения человека, с различных уровней малой высоты и выявлять наличие или отсутствие приданого ускорения

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ

На основе судебно-медицинской оценки комплекса признаков-

повреждений, с учетом разработанной физико-математической модели

травмы, возможно с высокой степенью достоверности проводить

дифференциальную диагностику между падением с различных уровней

малой высоты, учитывая наличие или отсутствие предшествовавшего

5

ускорения

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Научно-теоретические положения диссертационной работы внедрены в учебный процесс кафедры судебной медицины Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Дальневосточный государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ДВГМУ), ГОУ ДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» МЗ Хабаровского края. Практические рекомендации и основные положения исследования внедрены в практику ГУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» Министерства Здравоохранения Хабаровского края АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные положения работы доложены и обсуждены на совместных конференциях кафедры судебной медицины и патологической анатомии ДВГМУ, совместных конференциях кафедры судебной медицины, патологической анатомии ДВГМУ и ГУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» МЗ Хабаровского края (2004, 2005, 2006), расширенном заседании организационно-методического совета ГУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» (2005, 2006), заседании Хабаровского отделения ВОСМ (2005, 2006), научной конференции молодых ученых в ДВГМУ (2007), совместной научно-практической конференции кафедр патологической физиологии, судебной медицины ДВГМУ, ГУЗ «Бюро СМЭ» министерства здравоохранения Хабаровского края, кафедры судебной медицины Дальневосточного Высшего Юридического института МВД РФ, 98 ГЦСМ и КЭ ДВО (2007), на заседании Проблемной комиссии по судебно-медицинской травматологии ГОУ ВПО Росздрава «Алтайский государственный медицинский университет» (2007)

ПУБЛИКАЦИИ По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, получено два патента на изобретение РФ ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация представлена в одном томе, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и трех приложений Объем диссертации 159 страниц текста с 50 рисунками и 30 таблицами Список литературы содержит 130 источников, в том числе 39 - на иностранных языках

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ: Нами были проанализированы результаты 136 экспериментальных наблюдений, 249 исследований трупов лиц погибших от падения с высоты (архив ГУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы Хабаровского края» 1999-2006 гг), 85 собственных экспертных наблюдений

В 163 случаях архивных и собственных наблюдений (далее эта группа как практические наблюдения) обстоятельства и высота падения установлены следственным путем, либо данные содержались в направительной или медицинской документации Случаи с невыясненными обстоятельствами падения (51,2 % архивных и собственных наблюдений) при расчетах частоты встречаемости признаков-повреждений и диагностических коэффициентов не учитывались (табл 1) Практические наблюдения распределены на две группы падение с большой высоты (ПБ) и малой высоты (ПМ) Падение с высоты свыше 10 м состояло из случаев свободного (ПБ) и ступенчатого (ПБст) падения В группе ПМ согласно уровням современного строительства выделены подгруппы (табл 1) падение с высоты до 3-х метров или с первого уровня малой высоты (ПМ1),

падение с высоты свыше 3-х не более 6-ти метров или со второго уровня малой высоты (ПМ2), падение с высоты свыше 6-ти и менее 9-ти метров или с третьего уровня малой высоты (ПМЗ) В практических наблюдениях, падение с малой высоты, встречалось, как на ровную поверхность, так и на выступающие над плоскостью предметы с ограниченной поверхностью соударения (бордюр, кирпич, арматура и т д), или на небольшие, ступенеобразные (в пределах 5-10 см) изменения уровня поверхности (группа ПМпр)

Таблица 1

Распределение практических наблюдений

Наименование группы (условное обозначение) % от общего количества

Падение с 1-го уровня малой высоты (ПМ1) 4,2

Падение со 2-го уровня малой высоты (ПМ2) 5,99

Падение с 3-го уровня малой высоты (ПМЗ) 8,08

Падения с малой высоты на предметы или изменяемый уровень поверхности (ПМпр), высота 1-10 метров 2,69

Падение с большой высоты (ПБ), свыше 10 метров 25,15

Падение с большой высоты ступенчатое (ПБст), свыше 10 м 2,69

Падение с высоты неуточненное (Пн/у) 51,2

При обычных требованиях надежности в большинстве

биологических исследований (п > 30) для охвата 95 % всех ожидаемых

наблюдений рекомендуется воспользоваться значением доверительного

коэффициента -1 = 1,96 При изучении малых выборок значение I можно

получить из таблиц стандартных значений критериев Стьюдента Эти

критерии и были приняты нами за основу

8

В практических исследованиях случаев падения с высоты выделены 40 признаков-повреждений и их сочетаний Для каждого признака кроме его абсолютного значения в определенной группе и подгруппе рассчитана условная вероятность Р Для решения вопроса о распознавании наличия или отсутствия предварительного ускорения, высоты и вида падения был использован широко применяемый в судебной медицине метод последовательного анализа, основанный на формуле Байеса (Лунева 3 М , 1983, Гублер Е В , 1990)

Диагностические признаки по каждым парам сравниваемых групп размещали в диагностические таблицы При проведении последовательной диагностической процедуры, для оценки информативности сравниваемых признаков применяли меру Кульбака Наиболее достоверные из признаков, по наибольшему или наименьшему значению, отбирались как пригодные для дифференциальной диагностики

Согласно формуле Кульбака, величина информативности I диапазона I признака j равна

В описанную Кульбаком формулу введен, по рекомендации Е В Гублера, А А Генкина (1973), коэффициент '/г

Полученными данными руководствовались при создании диагностической таблицы Расчеты проведены при помощи электронных таблиц Excel (free ware)

Наиболее полные обстоятельства, предшествовавшие травме, удалось получить при анализе практических наблюдений в группе падения с малой высоты. Поскольку именно в подгруппах падений с малой высоты, наибольшее количество потерпевших направлялись в лечебные учреждения и находились в сознании, а в медицинских документах были отражены обстоятельства травмы Чаще всего мы сталкивались с

последствиями неосторожных действий при нахождении на подоконниках открытых окон, на перилах балконов, мостов, путепроводов, наименьшее количество составляли несчастные случаи на производстве При этом потерпевшие непосредственно перед падением находились в различных вариантах положении сидя, что в дальнейшем обусловило выбор позы нашего манекена при проведении экспериментальных исследований

Положение сидя подразумевает нахождение во взаимо уравновешивающем положении двух сегментов - туловища и нижних конечностей (рис 1) Падение из положения сидя возможно при потере равновесия одним из сегментов, что в активном варианте падения достигалось ударом-толчком в область плеча и подъемом ног

ось У

Рис 1 Схематическое изображение первоначального положения тела (положение сидя)

Точка и характер приложения внешней силы в экспериментальных наблюдениях согласовался с проанализированными свидетельскими

ось г

(Л (центр масс

верхнего

сегмента)

ОСЬ X

показаниями из материалов уголовных дел Моделирование падений производилось с уровней малой высоты соответствующей современной типовой застройке г Хабаровска

Процесс моделирования фиксировался цифровой фото- и видеоаппаратурой Реализация покадрового просмотра

экспериментальных наблюдений позволило создать трехмерные графические модели различных вариантов падений

Созданная на основании практических и экспериментальных наблюдений дифференциально-диагностическая система проверялась

1 Слепым методом, когда полученные данные проверяли на комплексе повреждений выявленных на трупах лиц погибших при обстоятельствах, не известных исследователю

2 При проведении практических судебно-медицинских экспертиз (по уголовным делам с заранее известными обстоятельствами образования травмы)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

В практических наблюдениях распределение в возрастных группах

выглядело следующим образом большая часть погибших находились в возрастных группах 41-50 и 21-30 лет (20,4% и 20,1% соответственно), меньшую часть наблюдений составляли трупы лиц в возрастной группе до 20 лет (10,2 %) По половому признаку большую часть составляли трупы мужского пола - 69,8%, женщины, соответственно - 30,2% В большинстве случаев (55,39 %) в крови у пострадавших обнаруживался этиловый спирт

Падение с малой высоты до трех метров, в группе практических наблюдений, характеризуется следующими критериями

1) пострадавшие в 86 % случаев умирали в лечебных учреждениях на 1-7 сутки после травмы, и лишь в 2 случаях, смерть наступила на месте

получения травмы;

2) причина смерти - осложнения тупой травмы головы (У]-0,33), шейного отдела позвоночника (У2-0,33),

3) отсутствием наружных повреждений (Х]-0,21),

4) наружные и внутренние повреждения наиболее часто локализовались в области волосистой части головы (Х2-0,5) или лица (Хз-0,21), реже наблюдалось их сочетание (Х4-0,14),

5) в целом, травма имеет изолированный характер (то есть, реализована в какой-либо отдельной области человеческого тела) в области

а) шейного отдела позвоночника (Х9-0,28),

6) головы, в виде внутричерепных кровоизлияний (Хб-0,29), реже сочетающихся с единичными переломами костей черепа (Х7-0,21),

б) грудной клетки в виде повреждений ребер, ключиц не сочетающихся с травмами внутренних органов (Х34, Х35, Х36 - 0,29).

Падение с уровня малой высоты свыше трех метров, но не более шести метров, в группе практических наблюдений, характеризуется следующими критериями

1) пострадавшие в 85 % случаев умирали в лечебных учреждениях на 1-14 сутки после травмы, и лишь в 3 случаях, смерть наступила на месте получения травмы,

2) смерть пострадавших в возрастных группах 21-60 лет наступала от последствий тупой травмы головы (У1-0,25), реже от последствий травмы груди (Уз-0,194) и сочетанной травмы груди и головы (Уб-0,194), лица старше 60 лет погибали от последствий сочетанной травмы груди, живота, конечностей (У12-0,4) и сочетанной травмы головы, груди, живота, конечностей (Уи-0,4),

3) отсутствием наружных повреждений (Хг0,212),

4) наиболее частой локализацией наружных повреждений в области волосистой части головы (Хг-0,424),

5) внутренними повреждениями в виде

а) внутричерепных травматических кровоизлияний сочетающихся с единичными переломами костей черепа (Х7-0,371),

6) признаков сотрясения внутренних органов (Х4О-0,65),

б) в целом, равным распределением травмы изолированного и сочетанного характера

Практические наблюдения случаев падение с уровня малой высоты, от шести метров, до девяти метров, характеризуется следующими критериями

1) в 26 % случаев смерть наступала на месте получения травмы, в лечебных учреждениях в течении первых суток погибали, также 26 % пострадавших, на 1-6 сутки после травмы 22 %, в период 7-14 суток 15 % потерпевших,

2) в возрасте до 20 лет смерть наступала от сочетанных травм головы, шейного отдела позвоночника, груди (У7-0,6) или груди, нижних конечностей, таза (Ую-0,4), в возрастных группах 21-60 лет чаще наблюдалась смерть от последствий сочетанной травмы груди, нижних конечностей, таза (Ую-0,33), реже от последствий травмы груди, живота, конечностей (У12-0,18), лица старше 60 лет погибали от осложнений сочетанной травмы головы, грудной клетки, живота, конечностей (У13-0,8),

3) отсутствие наружных повреждений (X!) регистрировалось с вер -0,259,

4) наружные повреждения локализовались преимущественно в области волосистой части головы (вер Х2-0,444),

5) внутренние повреждения представлены

а) внутричерепными травматическими кровоизлияниями сочетающимися с множественными переломами костей черепа (Хб) с вероятностью 0,259,

6) переломами костей нижних конечностей (Хгв) с вероятностью 0,259,

в) травмой органов груди (Х37) с вероятностью 0,259,

г) травмой органов живота (Х38) с вер 0,259,

д) переломами костей таза (Х39) с вер 0,296,

б) преобладание травм сочетанного характера (затрагивающих несколько областей тела человека)

Использование практических наблюдений (не только в рамках танатологического исследования трупа, но и тщательное исследование всех доступных медицинских документов, материалов проверок и уголовных дел), позволило выявить не только наиболее часто встречаемые признаки-повреждения, но и определить необходимые условия экспериментальных наблюдений

При проведении экспериментов нами учитывались 18 признаков характеризующих А) положение манекена на поверхности соударения относительно стационарных объектов (здания, сооружения, откуда произошло падение); Б) позу манекена, В) состояние частей манекена, Г) загрязнение и положение деталей одежды

Для некоординированного падения с первого уровня малой высоты из положения сидя, без предварительного ускорения в эксперименте характерна следующая кинематика движений во всех экспериментальных наблюдениях этой серии после приобретения прямолинейного положения, движение манекена происходило головой

вниз, которая и являлась точкой первичного соударения, после удара головой происходил запредельный изгиб смоделированного шейного отдела, продолжающий действовать момент сил, направленный вниз, обеспечивал на некоторое время устойчивость корпуса манекена в вертикальном положении, при этом руки и ноги, не имеющие жесткой фиксации (за счет имитаторов суставов), отклонялись в стороны, и, в конечном итоге выводили тело манекена из равновесия, что проявлялось в его падении на одну из поверхностей

Таким образом, основные фазы кинематики падения манекена из положения сидя боком выглядят следующим образом отклонение

туловища кзади и вращение в сторону падения (рис 2 А - вид сзади, рис 2 Б - вид сбоку), разворачивание манекена до прямолинейного положения с последующим отрывом от поверхности опоры (рис 2 В), контакт с поверхностью соударения и дальнейшее движение «конечностей» манекена (рис 2 Г)

Рис 3 Основные фазы кинематики падения манекена назад из положении сидя с предварительным ускорением

При падении из положения сидя назад наблюдается следующая последовательность движений отклонение туловища кзади с разгибанием «ног» манекена в тазобедренных суставах, последующий отрыв от поверхности опоры (рис 3 А), вращение «туловища» и «конечностей» вокруг центра тяжести до момента контакта с поверхностью соударения

(рис. 3 Б): контакт «головы» манекена с поверхностью падения, движение «ног» и «туловища» (рис. 3 В): инерционное продвижение манекена по поверхности соударения (рис.3 Г),

Основное отличие кинематики активного падения с первого уровня малой высоты из положения сидя заключается в реализации вектора и силы предварительного ускорения н виде: перпендикулярного положения ддинника манекена к фасаду здания; смешения расположения манекена на поверхности соударения к фасаду здания; инерционного продвижения манекена по поверхности соударения; более выраженного повреждения модели шейного отдела позвоночника; одностороннего смещения деталей одежды. Кроме того, при инерционном продвижении манекена по поверхности соударения (рис.3 В,Г), происходило образованию односторонних пялегрязевьШ наложений на вершинах складок одежды.

Рис. 4 Погружений основания в пластическую массу

Как при наличии, гак и при отсутствии предварительного ускорения, в момент контакта с плоскостью падения происходило значительное ¡окружение модели шейного отдела позвоночника, что сопровождалось внедрением основания шарнира в пластическую массу

смещение деталей одежды (рис. у).

Рис, 5 Положение одежды до контакта с поверхностью соударения и смещение одежды в момент контакта с поверхностью соударения (отмечено стрелкой)

В экспериментальных падениях манекена со второго и третьего уровней м&пой высоты начальные фазы кинематики сходны с таковыми при падении с первого уровня малой высоты (рис. 6 Л; рис. 7 Л,Б).

ТЗХьГ

Рис. 6 Основные фазы кинематики падения со второго и с третьего уровня малой высоты: Л) свободное падение: Б) падение с наличием предварительного ускорения

Активный вариант падения* за счет смещения траектории движения

... _ _ - -Л__________I

центра масс верхнего сегмента туловища к фасаду здания, сопровождался появлением промежуточного контакта (рис 6 Б, рис 7 В, Г) При этом, на пластической массе модели «головы» манекена, формировались контактные повреждения, в том числе, и при отсутствии на траектории падения выступающих частей фасада здания

Рис 7 Сравнение основных фаз кинематики падения из положения сидя назад А, Б - самопроизвольное падение манекена, В, Г - падение манекена с наличием предварительного ускорения,

Полученные на экспериментальных и практических наблюдениях данные, свидетельствуют о кинематических признаках движения тела, характеризующих различные условия, предшествующие падению (наличие или отсутствие толчка-удара) Из-за кинематических отличий, точка и сила первичного и повторных соударений будут разниться, что приводит к образованию различных сочетаний по тяжести и локализации повреждений на теле потерпевшего

На основании проведенных комплексных исследований создана физико-математическая модель, которая с учетом антропометрических данных потерпевшего, позволяет рассчитать траекторию падения и точку первичного соударения с поверхностью падения, как при самопроизвольном падении, так и при наличии предварительного ускорения

ВЫВОДЫ

1 Некоординированное падение с малой высоты из положения сидя имеет свои особенности, формируя характерные комплексы повреждений, зависящие от уровня высоты падения и наличия или отсутствия предшествовавшего ускорения

2 Некоординированное падение с различных уровней малой высоты из положения сидя и наличие или отсутствие предварительного ускорения имеют свои особенности, обусловленные различными зонами контакта падающего тела с травмирующими поверхностями

3 Разработан алгоритм дифференциальной диагностики между комплексами повреждений, выявляемых при судебно-медицинском исследовании случаев падения из положения сидя с различных уровней малой высоты при условии наличия или отсутствия предшествовавшего ускорения

4 Создана математическая модель травмы, позволяющая на основании предложенных диагностических коэффициентов, при использовании стандартных методов судебно-медицинского исследования трупа, с большой степенью достоверности устанавливать факт падения тела человека из положения сидя с различных уровней малой высоты и выявлять наличие или отсутствие приданого ускорения

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При судебно-медицинской экспертизе трупов лиц, погибших при

падении с малой высоты, для определения уровня падения и решения вопроса о наличии или отсутствии приданого ускорения, необходимо выполнить следующее

1 При осмотре трупа на месте его обнаружения, удостовериться в том, что положение тела пострадавшего после падения, не изменялось В случае перемещения тела пострадавшего, либо его смерти в лечебном учреждении, через работников правоохранительных органов (путем опроса свидетелей, медицинских работников и т д) установить место расположения, позу, на поверхности окончательного соударения, а также положение тела предшествовавшее падению с высоты Далее, при стандартном описании расположения тела (навзничь, ничком, боком) и конечностей относительно друг друга, необходимо зафиксировать положение длинника тела и расстояние до его частей, относительно фасада здания Тщательно осмотреть место, откуда, предположительно, произошло падение, при этом, на фасаде здания отметить наличие выступающих частей, деталей, их повреждение, наличие наложений, их характер (особенно на ниже расположенных этажах) Совпадение характера наложений на одежде и поверхности фасада здания может наблюдаться в результате промежуточного контакта, при падении из положения сидя с приданым ранее ускорением

2 Непосредственно перед секционным исследованием, с целью уточнения обстоятельств (возможны указания на положение тела перед падением, на высоту падения), предшествовавших падению, тщательно исследовать юридическую и медицинскую документацию (сигнальный талон, карта стационарного больного и т д) После определения конституционального типа и антропометрических данных пострадавшего, в ходе стандартного судебно-медицинского исследования, следует

21

дополнительно провести детальный осмотр костно-связочного аппарата на уровне шейного отдела позвоночника, полости спиномозгового канала, вещества и оболочек спинного мозга, травмирование которых, может наблюдаться при условии отсутствия наружных повреждений

3 Для определения уровня падения и наличия или отсутствия приданого ранее ускорения, необходимо провести дифференциальную диагностику с расчетом диагностических коэффициентов (ДК), для чего

• для каждого признака-повреждения (или сочетаний), выявленного в ходе судебно-медицинского исследования, выписываются условные вероятности в соответствии со сравниваемыми группами падения, а, затем, диагностические коэффициенты

• после алгебраического сложения диагностических коэффициентов и достижения пороговой величины, делается вывод об уровне малой высоты и наличии или отсутствие приданого ускорения

4 При формировании экспертного заключения необходимо, оценивать совокупность результатов осмотра места происшествия и данных исследования трупа, провести физико-математическое моделирование с расчетом диагностических коэффициентов, что позволит с большой степенью вероятности сделать выводы о механизме, условиях и обстоятельствах травмы от падения с малой высоты

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Признаки промежуточного контакта при ступенчатом падении.//Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы Хабаровск, 2001 -Вып 4-С 12-14

2 Особенности локализации биологических наложений при повреждениях в области лица, головы // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы - Хабаровск, 2003 - Вып 6 - С 22-23

3 Математическое моделирование одного из видов падения тела человека с высоты Сборник статей «К 65-летию кафедры теоретической

механики ДВГТУ» - Хабаровск, 2005 - С 72-75 (соавторы Авдеев А И, Лейбович М В)

4. Математическое моделирование падения тела человека с высоты из положения стоя Сборник статей «К 60-летию образования судебно-экспертных учреждений МО РФ» - Самара 2005. (соавторы Авдеев А. И., Лейбович М В.).

5 Математическое моделирование одного из видов падения тела человека с высоты// Актуальные вопросы теории и практики судебно-медицинской экспертизы - Красноярск, 2005. - Вып. 3 - С. 22-24 (соавторы Авдеев А.И, Лейбович М.В )

6. Комплексное судебно-медицинское исследование случаев падения с незначительной высоты (по данным литературы). // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы - Хабаровск, 2007. - Вып. №8, ч 2 -С. 25-34

7. Практические рекомендации в случае обнаружения трупа с подозрением на падение с малой высоты// Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. - Хабаровск, 2007 - Вып. №8, ч. 2 - С. 39-40.

8. Сравнительная характеристика биомеханики падения тела человека с малой высоты Дальневосточный медицинский журнал. - Хабаровск, 2007 - №2 , С 139-140 (соавтор Авдеев А И.)

Изобретения:

1. Патент на изобретение РФ № 2004102992/14(003010) «Способ изготовления модели шарнирного сустава манекена с обеспечением фиксации конечности в заданном положении» (в соавт. с Авдеев А И, Леонов С В., Вайсфельд A.A.).

2. Патент на изобретение РФ № 2004102990/14(003008) «Голова антропологического манекена человека, обладающая следовоспринимающей поверхностью» (в соавт. с Авдеев А.И., Леонов С В, Жуков ЕН).

Список условных сокращений:

ПМ1 -падение с высоты до 3-х метров, первого уровня малой высоты ПМ2 -падение с высоты от 3-х до 6-ти метров, второго уровня малой высоты

ПМЗ -падение с высоты от 6-ти до 10-ти метров, третьего уровня малой высоты

ПБ - падение с большой высоты, свыше 10 метров ПБст - ступенчатое падение с большой высоты, свыше 10 метров ПМпр - падение с высоты до 10-ти метров, на предметы с ограниченной поверхностью соударения, или на изменяемый уровень поверхности Пн/у - падение с высоты при не уточненных обстоятельствах

23

При преобладании низкоэтажной застройки, падение человека с высоты со смертельным исходом, встречалось достаточно редко. Его изучение, как самостоятельного вида травмы, сводилось к описанию отдельных случаев из судебно-медицинской практики. Появление домов повышенной этажности, во второй половине двадцатого века, неизбежно привело к росту частоты наступления смерти в результате падения с высоты. В правовой практике увеличилось число имитации несчастных случаев, а также попыток сокрытия следов преступления путем сбрасывания тела потерпевшего с высоты. В настоящее время, летальность при падении человека с высоты, занимает одно из лидирующих мест, уступая по показателям смертности лишь транспортной травме.

Такая, значительная распространенность травмы, как правило, в совокупности с ее неочевидностыо, привели к появлению в судебной медицине научных работ, посвященных повреждениям, возникшим в результате падения с высоты (Хаддат А.Х. 1984; Лебедев А.II., 1987; Матышев А. А., 1998; Бунятов М.О., 2001; Солохин Ю.А., 2003). Перечисленные работы, как правило, рассматривают биомеханику травмы и комплекс повреждений, формирующихся при свободном падении тела человека с большой высоты из положения стоя. Влиянию первоначального положения тела, на характер возникающих при падении повреждений, также не уделено должного внимания (Муханов А.И., 1974; Авдеев М.И., 1976; Лунева З.М., 1983; Солохин А.А., Солохин Ю.А., 1993; Reynolds В.М., 1971).

Анализ обстоятельств, предшествовавших травме, проведенный по материалам уголовных и гражданских дел, по медицинским документам указывает на то, что в большинстве случаев, непосредственно перед падением с малой высоты, потерпевшие находились в положении сидя.

Проблему падения человека с малой высоты, ни одна из указанных работ не рассматривает, предлагая практическому эксперту, лишь утверждение, что объем формирующихся повреждений, находится в прямой зависимости от высоты падения.

Однако, как показывают практические наблюдения тяжкие последствия и случаи со смертельным исходом весьма нередки при падении с, так называемой, малой высоты - высоты до 10 метров. Разделение высоты падения на большую и малую неслучайно и обусловлено физическими особенностями движения тела под действием силы тяжести. Объем и характер повреждений в случаях кататравмы, в первую очередь, определяется энергией удара, которая зависит от скорости движения тела в момент соударения. Как показывают математические расчеты, наиболее незначительный прирост скорости у падающего тела, наблюдается при падении с высоты до 10 метров, что несомненное сказывается на характере формирующихся повреждений.

Таким образом, значительная распространенность, неочевидность, необходимость дифференцировки с другими видами тупой травмы делает диагностику падения с малой высоты одной из сложнейших задач судебно-медицинской науки и экспертной практики.

Всё вышеуказанное определяет актуальность разработки этой проблемы и имеет большое теоретическое и практическое значение.

С учетом потребностей судебно-медицинской науки и практики ЦЕЛЬ настоящего исследования можно сформулировать следующим образом:

Повысить судебно-медицинскую эффективность дифференциальной диагностики комплекса повреждений, образующихся при различных условиях падения с малой высоты, путем использования экспериментального и физико-математического моделирования.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие ЗАДАЧИ: 1. Установить комплексы повреждений, образующихся при некоординированном падении с различных уровней малой высоты из положения сидя при наличии и отсутствии предшествовавшего ускорения.

2. По данным экспериментального моделирования выявить особенности кинематики наиболее распространенных вариантов некоордированного падения с малой высоты из положения с наличием и отсутствием предшествовавшего ускорения.

3. Провести дифференциальную диагностику экспериментального и экспертного материала по комплексу повреждений, образующихся при различных условиях некоординированного падения с малой высоты из положения сидя.

4. Создать математическую модель травмы для диагностики условий образования комплекса повреждений, характерных для различных уровней высоты и наличия или отсутствия предшествовавшего ускорения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

Разработаны судебно-медицинские критерии дифференциальной оценки комплекса повреждений, формирующихся при некоординированном падении с различных уровней малой высоты, при наличии или отсутствии, предшествовавшего ускорения.

Путем экспериментального моделирования выявлена взаимосвязь вида некоординированного падения (свободное, ступенчатое), с наличием или отсутствием предварительного ускорения, а также с положением тела, предшествовавшем травме.

Предложена физико-математическая модель травмы, позволяющая, с использованием признаков-повреждений, выявленных при судебно-медицинском исследовании трупа, с большой степенью достоверности устанавливать факт падения тела человека с различных уровней малой высоты и наличие или отсутствие приданого ускорения. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ:

На основе судебно-медицинской оценки комплекса признаков-повреждений, с учетом разработанной физико-математической модели травмы, возможно с высокой степенью достоверности проводить дифференциальную диагностику между падением с различных уровней малой высоты, учитывая наличие или отсутствие предшествовавшего ускорения.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ:

Научно-теоретические положения диссертационной работы внедрены в учебный процесс кафедры судебной медицины Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Росздрава «Дальневосточный Государственный медицинский университет» (ГОУ ВПО Росздрава «ДВГМУ»), ГОУ ДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» МЗ Хабаровского края. Практические рекомендации и основные положения исследования внедрены в практику ГУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» министерства здравоохранения администрации Хабаровского края. АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ:

Основные положения работы доложены и обсуждены: на совместных конференциях кафедры судебной медицины и патологической анатомии ГОУ ВПО Росздрава «ДВГМУ»; совместных конференциях кафедры судебной медицины, патологической анатомии ГОУ ВПО Росздрава «ДВГМУ» и ГУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» МЗ Хабаровского края (2004, 2005, 2006); расширенном заседании организационно-методического совета ГУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» (2005, 2006); заседании Хабаровского отделения ВОСМ (2005, 2006); научной конференции молодых ученых в ГОУ ВПО Росздрава «ДВГМУ» (2007); совместной научно-практической конференции кафедр патологической физиологии, судебной медицины ГОУ ВПО Росздрава «ДВГМУ», ГУЗ «Бюро СМЭ» министерства здравоохранения Хабаровского края, кафедры судебной медицины Дальневосточного Высшего Юридического института МВД РФ, 98 ГЦСМ и КЭ Дальневосточного военного округа (2007); на заседании Проблемной комиссии по судебно-медицинской травматологии ГОУ ВПО Росздрава «Алтайский государственный медицинский университет» (2007). По теме диссертации имеется 8 публикаций, получены 2 авторских свидетельства.

СТУРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ:

Диссертация представлена в одном томе, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и трех приложений. Объем диссертации 159 страниц текста с 50 рисунками и 30 таблицами. Список литературы содержит 130 источников, в том числе - 38 на иностранных языках. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

выводы

1. Некоординированное падение с малой высоты из положения сидя имеет свои особенности, формируя характерные комплексы повреждений, зависящие от уровня высоты падения и наличия или отсутствия предшествовавшего ускорения.

2. Некоординированное падение с различных уровней малой высоты из положения сидя и наличие или отсутствие предварительного ускорения имеют свои особенности, обусловленные различными зонами контакта падающего тела с травмирующими поверхностями.

3. Разработан алгоритм дифференциальной диагностики между комплексами повреждений, выявляемых при судебно-медицинском исследовании случаев падения из положения сидя с различных уровней малой высоты при условии наличия или отсутствия предшествовавшего ускорения.

4. Создана математическая модель травмы, позволяющая на основании предложенных диагностических коэффициентов, при использовании стандартных методов судебно-медицинского исследования трупа, с большой степенью достоверности устанавливать факт падения тела человека из положения сидя с различных уровней малой высоты и выявлять наличие или отсутствие приданого ускорения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При судебно-медицинской экспертизе трупов лиц, погибших при падении с малой высоты, для определения уровня падения и решения вопроса о наличии или отсутствии приданого ускорения, необходимо выполнить следующее:

1. При осмотре трупа на месте его обнаружения, удостовериться в том, что положение тела пострадавшего после падения, не изменялось. В случае перемещения тела пострадавшего, либо его смерти в лечебном учреждении, через работников правоохранительных органов (путем опроса свидетелей, медицинских работников и т.д.) установить место расположения, позу, на поверхности окончательного соударения, а также положение тела, предшествовавшее падению с высоты. Далее, при стандартном описании расположения тела (навзничь, ничком, боком) и конечностей относительно друг друга, необходимо зафиксировать положение длинника тела и расстояние до его частей, относительно фасада здания. Тщательно осмотреть место, откуда, предположительно, произошло падение, при этом, па фасаде здания отметить наличие выступающих частей, деталей, их повреждение, наличие наложений, их характер (особенно на ниже расположенных этажах). Совпадение характера наложений на одежде и поверхности фасада здания может наблюдаться в результате промежуточного контакта, при падении из положения сидя с приданым ранее ускорением.

2. Непосредственно перед секционным исследованием, с целью уточнения обстоятельств (возможны указания на положение тела перед падением, на высоту падения), предшествовавших падению, тщательно исследовать юридическую и медицинскую документацию (сигнальный талон, карта стационарного больного и т.д.). После определения конституционального типа и антропометрических данных пострадавшего, в ходе стандартного судебно-медицинского исследования, следует дополнительно провести детальный осмотр костно-связочного аппарата на уровне шейного отдела позвоночника, полости спиномозгового канала, вещества и оболочек спинного мозга, травмирование которых, может наблюдаться при условии отсутствия наружных повреждений.

3. Для определения уровня падения и наличия или отсутствия приданого ранее ускорения, необходимо провести дифференциальную диагностику с расчетом диагностических коэффициентов (ДК), для чего:

• для каждого признака-повреждения (или сочетаний), выявленного в ходе судебно-медицинского исследования, выписываются условные вероятности в соответствии со сравниваемыми группами падения, а, затем, диагностические коэффициенты;

• после алгебраического сложения диагностических коэффициентов и достижения пороговой величины, делается вывод об уровне малой высоты и наличии или отсутствие приданого ускорения.

4. При формировании экспертного заключения необходимо, оценивать совокупность результатов осмотра места происшествия и данных исследования трупа, провести физико-математическое моделирование с расчетом диагностических коэффициентов, что позволит с большой степенью вероятности сделать выводы о механизме, условиях и обстоятельствах травмы от падения с малой высоты.