Автореферат и диссертация по медицине (14.03.02) на тему:Структурная реорганизация десны и периодонта при хроническом верхушечном деструктивном периодонтите в зависимости от возраста и пола пациентов

11-2 863

На правах рукописи

Колмакова Ирина Анатольевна

СТРУКТУРНАЯ РЕОРГАНИЗАЦИЯ ДЕСНЫ И ПЕРИОДОНТА ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ДЕСТРУКТИВНОМ ПЕРИОДОНТИТЕ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВОЗРАСТА И ПОЛА ПАЦИЕНТОВ

14.03.02 - патологическая анатомия 03.03.04 - клеточная биология, цитология, гистология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Новосибирск - 2010

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте региональной патологии и патоморфологии СО РАМН (Новосибирск) и в Институте химической биологии и фундаментальной медицины СО РАН (Новосибирск)

Научные консультанты:

доктор медицинских наук,

профессор Майбородин Игорь Валентинович

доктор биологических наук,

профессор Лушникова Елена Леонидовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Криницына Юлия Михайловна Горчаков Владимир Николаевич Склянов Юрий Иванович

Ведущая организация:

ФГУ Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н.Мешалкина Росмед-технологий

Защита диссертации состоится «_»_2010 г. в

_час. на заседании диссертационного совета Д 001.037.01 в НИИ

региональной патологии и патоморфологии СО РАМН (630117, Новосибирск, ул. Тимакова, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН (630117, Новосибирск, ул. Тимакова, 2).

Автореферат диссертации разослан «_»_2010 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 001.037.01

доктор биологических наук Молодых Ольга Павловна

РОССИЙСКАЯ ГОСУЛЛРС" п Г" (ЧАЯ БП о/! 1.0 ГЕКА 20 II

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Тяжелые формы периодонтитов встречаются у 10 —15% населения, гингивиты и средние по тяжести формы заболевания периодонта присутствуют у большинства людей (Preshaw P.M. et al., 2004). Периодонтиты—хронические воспалительные процессы, которые постепенно приводят к деградации поддерживающих тканей зубов и способствуют их потере. Хронические периодонтиты - это деструктивные воспалительные процессы, которые, по мнению некоторых авторов, обусловлены дисбалансом между матриксными протеиназами и их эндогенными тканевыми ингибиторами (Wassenaar A. et al., 1999). Повреждения характеризуются персистенцией лейкоцитов в гингивальной и периодонтальной соединительной ткани (Holland R. et al., 1983; Sashima M. et al., 1990; Wactawski-Wende J. et al., 1996; Forna N. et al., 1998; Sawa T. et al., 1999; Wactawski-Wende J., 2001; Mitsuta T. et al., 2002).

При изучении сравнительного дентального и периодонтального статуса пациентов 25 и 40 лет были найдены изменения в каждой возрастной группе при ее разделении по полу и социальному положению (Berge К. A., Fylkesnes К., 1991). Гингивит также может быть причиной периодонтита и снижать степень прикрепления заинтересованных зубов, степень такого снижения возрастает по мере увеличения возраста обследованных (Schatzle М. et al., 2003). У некоторых пациентов гингивит прогрессирует до деструктивных изменений, пародонтита и периодонтита, включая формирование периодонтального кармана. Васкулярные изменения ускоряют или ингибируют функцию полиморфноядерных клеток с окончательным эффектом в виде подавления или стимуляции развития периодонтита.

При исследовании гингивального капиллярного кровотока выявлены его изменения у здоровых и больных детей и взрослых с поражениями периодонтальных тканей. По изменениям микроциркуляции можно диагностировать высокий риск воспаления тканей периодонта, проводить мониторинг качества лечения и оценивать тяжесть болезни (Миргазизов М.З. и др., 2001; Кречина Е.К., Рахимова Е.Н., 2005).

Активация и пролиферация плазматических клеток играет важную роль в патогенезе периодонтитов (Seymour G.J. et al., 1978; Celenligil H. et al., 1993; Feng L. et al., 1997; Gemmell E. et al., 2001). L.Feng et al. (1997), кроме этого, отмечают, что многие плазмоциты

имели признаки дегенерации. Низкий уровень продукции антител при массивном выбросе провоспалительных цитокинов может служить причиной тяжелой деструкции периодонтальных тканей фетБУоИ Б., 2006).

Таким образом, несмотря на большой объем литературных данных, посвященных изменениям тканей при различных периодонтитах, практически полностью отсутствуют результаты сравнительного изучения тканевых реакций у здоровых людей и у пациентов различного пола и возраста при патологии периодонта. Кроме того, нет данных исследования изменений плотности тканей периодонта в различные сроки после лечения воспалительных процессов и особенностей регенерации периодонтальных тканей в зависимости от группы зубов, возраста и пола пациентов.

Цель исследования - выяснить закономерности и особенности структурной реорганизации десны и периодонта в зависимости от возраста и пола у здоровых людей и пациентов с хроническим верхушечным деструктивным периодонтитом (ХВДП).

Задачи исследования:

1. Методами световой микроскопии исследовать состояние мик-роциркуляторного русла маргинального отдела десны в норме и при ХВДП в зависимости от возраста и пола обследованных.

2. Изучить возрастные и половые особенности лейкоцитарной инфильтрации тканей десны здоровых людей и больных ХВДП.

3. На основании иммуноцитохимии с применением монокло-нальных антител к антигену С038 изучить выраженность плаз-моцитарной инфильтрации слизистой оболочки десны пациентов различного возраста и пола с ХВДП.

4. Оценить изменения размеров области деструкции в перио-донте пациентов с ХВДП в различные сроки после его лечения в зависимости от группы зубов, возраста и пола пациентов.

5. Сравнить плотность твердых тканей периодонта в области его деструкции у разных категорий больных после лечения ХВДП.

Научная новизиа: Впервые изучены закономерности и особенности структурной реорганизации слизистой оболочки десны и периодонта в зависимости от возраста и пола обследованных в норме, при остром периодонтите и ХВДП без видимых признаков гингивита. Установлено, что к закономерностям структурной реорганизации слизистой оболочки десны при остром воспалении относятся увеличение относительной площади лимфатических

капилляров и интерстициальных пространств, абсолютного числа нейтрофилов, лимфоцитов, моноцитов и макрофагов. Показано, что в слизистой оболочке десны лейкоцитарные инфильтраты состоят преимущественно из нейтрофильных лейкоцитов. Структурная реорганизация слизистой оболочки десны при хроническом воспалительном процессе в периодонте характеризуется также увеличением площади компонентов лимфатического русла и численной плотности тканевых лейкоцитов в десне, но изменения выражены в меньшей степени, чем при остром воспалении. При этом в слизистой оболочке десны и ее лейкоцитарных инфильтратах преобладают лимфоциты, макрофаги и плазматические клетки, размеры самих инфильтратов значительно меньше.

Впервые проведено сравнительное изучение структурных изменений тканей десны у здоровых людей и у пациентов различного пола и возраста при ХВДП. Показано, что у здоровых мужчин и женщин отсутствуют достоверные различия в структурной организации десны и цитограмме, так же как и у пациентов разного пола с ХВДП. Установлено, что при ХВДП у мужчин быстрее возрастает численность нейтрофилов в тканях десны. У здоровых людей число эпителиальных клеток на единицу длины базальной мембраны и относительная плотность лимфатических сосудов на срезе десны уменьшаются по мере увеличения возраста. У пациентов с ХВДП по мере увеличения возраста уменьшаются количество эпителиоцитов на единицу длины среза базальной мембраны десны, относительная плотность кровеносных и лимфатических капилляров в слизистой оболочке десны, процентное содержание нейтрофилов, относительное и абсолютное количество моноцитов в тканях десны, а процентное содержание макрофагов и клеток с признаками деструктивных изменений и лейкоцитарных инфильтратов возрастают.

Впервые показано, что различия в структурной организации слизистой оболочки десны у больных ХВДП и здоровых людей разного пола наиболее выражены в младших возрастных группах, в меньшей степени - у пациентов старше 51 года. У мужчин с ХВДП младшей и старшей возрастных групп достоверно различается только численность нейтрофилов, моноцитов и макрофагов, а у женщин - лимфоцитов и нейтрофилов. У больных женщин выраженные изменения численности лимфоцитов и нейтрофилов наступают раньше, чем у пациентов-мужчин. Установлено, что по мере увеличения возраста всех обследованных численность ней-

трофилов и лимфоцитов в слизистой оболочке десны у здоровых людей и больных ХВДП уменьшается, а численность макрофагов и плазматических клеток постепенно возрастает.

Впервые проведено исследование лейкоцитарных инфильтратов слизистой оболочки десны пациентов с ХВДП с применением мо-ноклональных антител к антигену СОЗ 8. Впервые установлено, что СБ38+ клетки отсутствуют в эпителии десны как здоровых людей, так и пациентов всех возрастных групп с ХВДП. Показано, что в слизистой оболочке десны присутствуют 2 типа воспалительных инфильтратов: инфильтраты с большой численностью плазмоцитов (10 - 30% от общего числа клеток, 80 - 220 плазмоцитов на 105 мкм2 площади инфильтрата) и инфильтраты с низким содержанием плазматических клеток (менее 2% от общего числа клеток, до 30 клеток на единицу площади). В лимфоидных фолликулах десны отсутствуют светлые центры, сами структуры сильно деформированы из-за склероза собственной пластинки вследствие хронического воспалительного процесса.

Впервые исследованы плотность костной ткани и размеры очага деструкции в периодонте в различные сроки после лечения ХВДП. Обнаружено, что через 6 мес, 1 и 2 года после лечения эти показатели достоверно не меняются у пациентов разного возраста и пола. Наиболее существенно после лечения изменяются размеры зоны деструкции в периодонте у пациентов в возрасте 40 - 49 лет, менее значительно - в возрасте 18 - 29 лет, в возрасте 30-39 лет изменения отсутствуют. У мужчин 18 - 29 лет после лечения ХВДП регенераторные процессы более выражены по сравнению с женщинами того же возраста. В возрастной группе 30 — 39 лет более выраженные изменения после лечения ХВДП обнаружены у больных женского пола. В возрастной группе пациентов 40 - 49 лет после лечения ХВДП процессы заживления не связаны с полом. Восстановление плотности костной ткани периодонта после лечения ХВДП у мужчин 18 - 29 лет происходит интенсивнее, чем у больных в возрасте 40 - 49 лет. У женщин разного возраста достоверные отличия в состоянии изучаемых тканей в различные сроки после лечения отсутствуют.

Теоретическое и практическое значение работы. В результате проведенного исследования обнаружено, что на фоне периодонтита в десне, даже при отсутствии видимых признаков гингивита, имеются признаки нарушений микроциркуляции и отека. В связи

с тем, что отечная жидкость и лимфа, скопившиеся в тканях, являются хорошей питательной средой для бактерий, во время и после стоматологических процедур необходимо проведение мероприятий, направленных не только на лечение периодонтита, но и на профилактику нарушений микроциркуляции и развития воспалительных осложнений в тканях десны. Целесообразно проводить лечение периодонтита и гингивита с учетом возраста и пола пациентов, у больных старше 50 лет необходимы разработка и проведение методов лечения, направленных на поддержание адекватной микроциркуляции иммунной защиты в тканях десны. При выборе метода лечения и профилактики заболеваний десны и периодонта следует учитывать, что возрастные изменения у женщин начинаются раньше и более выражены.

В результате проведенного исследования в слизистой оболочке десны пациентов с ХВДП найдены лимфоидные фолликулы с большим количеством плазматических клеток. Дифференциальная диагностика таких лимфоидных фолликулов и истинных нейтрофильных лейкоцитарных инфильтратов должна включать иммуногистохимическое исследование для выявления истинной численности плазматических клеток и предрасположенности к хронизации воспалительного процесса. Так как даже через 2 года после лечения ХВДП у большинства пациентов не было отмечено полной регенерации тканей в области деструкции, необходим рентгенологический контроль репаративных процессов в периодонте в течение длительного времени для своевременного выявления нарушений регенерации и, связанных с этим, других осложнений. Необходима разработка и проведение методов лечения периодонтитов, направленных на стимуляцию регенерации костной ткани у пациентов старше 40 лет.

На защиту выносятся следующие основные положения:

1. К закономерностям возрастной структурной реорганизации слизистой оболочки десны при ХВДП относятся уменьшение относительной плотности кровеносных и лимфатических сосудов, процентного содержания нейтрофилов, относительного и абсолютного количества моноцитов и увеличение процентного содержания макрофагов и клеток с признаками деструкции.

2. Тендерные особенности структурной реорганизации слизистой оболочки десны при ХВДП заключаются в том, что у мужчин в младшей и старшей возрастных группах достоверно различается

только численная плотность нейтрофилов, моноцитов и макрофагов, а у женщин - лимфоцитов и нейтрофилов.

3. В слизистой оболочке десны пациентов с ХВДП присутствует 2 типа воспалительных инфильтратов: инфильтраты с высоким содержанием плазмоцитов (лимфоидные фолликулы) и инфильтраты с низким содержанием плазматических клеток (истинные лейкоцитарные инфильтраты).

4. Наиболее существенно после лечения изменяются размеры области деструкции в периодонте у пациентов в возрасте 40 - 49 лет, менее значительно — в возрасте 18 — 29 лет, у пациентов в возрасте 30 - 39 лет достоверные изменения размеров очага деструкции отсутствуют.

5. У мужчин в возрасте 18-29 лет после лечения ХВДП регенераторные процессы более выражены по сравнению с женщинами той же возрастной группы. В возрастной группе 30-39 лет более выраженные изменения после лечения ХВДП происходят у больных женского пола. В старшей возрастной группе (40 - 49 лет) после лечения ХВДП у больных мужского и женского пола были отмечены примерно одинаковые изменения.

6. Восстановление плотности костной ткани периодонта после лечения ХВДП премоляров у мужчин 18 - 29 лет происходит интенсивнее, чем в группе больных 40 - 49 лет. У женщин отсутствуют возрастные различия в скорости репаративных процессов.

Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертации доложены на научной конференции с международным участием «Проблемы экспериментальной, клинической и профилактической лимфологии» (Новосибирск, 2002), XII и ХШ Всероссийских научно-практических конференциях и IX съезде стоматологической ассоциации России (Москва, 2004), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Юшнико-морфологические аспекты общепатологических процессов при социально-значимых заболеваниях» (Новосибирск, 2004), IV Всероссийском конгрессе «Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия» и симпозиуме «Новые технологии в стоматологии» (Новосибирск, 2005), 2-й Всероссийской конференции с международным участием «Микроциркуляция в клинической практике» (Москва, 2006), заочной электронной конференции «Современные наукоемкие технологии: Диагностика и лечение наиболее распространенных заболеваний человека» (www.congressinform.ru,

2006), научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» (Новокузнецк, 2007), VIII Международном симпозиуме и IX Чуйской научно-практической конференции «Проблемы саногенного и патогенного эффектов экологического воздействия на внутреннюю среду организма» (Бишкек, 2007), VI Всероссийской конференции «Стоматология детского возраста», 2-м Сибирском конгрессе «Челюстно-лицевая хирургия и стоматология» и Всероссийском симпозиуме «Новые технологии в стоматологии» (Новосибирск, 2007), Международной гистологической конференции «Морфогенезы в эволюции, индивидуальном развитии и эксперименте» (Тюмень, 2008), международной конференции «Фундаментальные проблемы лимфологии и клеточной биологии» (Новосибирск, 2008), 20 (XXIV) Всероссийской научной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Диагностика и коррекция нарушений регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинической практике» (Саратов, 2008), конференции «Вопросы морфологии XXI века» (Санкт-Петербург, 2008), II съезде гигиенистов стоматологических ВУЗов России, III Сибирском конгрессе «Челюстно-лицевая хирургия и стоматология» и Всероссийском симпозиуме «Новые технологии в стоматологии» (Новосибирск, 2008) и на межлабораторном заседании Научно-исследовательского института региональной патологии и патоморфологии СО РАМН и Института химической биологии и фундаментальной медицины СО РАН (Новосибирск, 2010).

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследований внедрены в научно-исследовательскую работу Центра новых медицинских технологий Института химической биологии и фундаментальной медицины СО РАН, лечебную практику ООО «Дентал-Сервис» и «Дента».

Публикации. По теме диссертации опубликованы 36 научных работ, из них 10 в ведущих научных изданиях, рекомендованных ВАК для публикации результатов диссертационных исследований на соискание ученой степени доктора медицинских наук.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, собственных результатов с их обсуждением, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 406 страницах компьютерного текста, содержит 101 таблицу, иллюстрирована 47 многокомпонентными комбинированными

рисунками. Список литературы включает 597 источников (139 отечественных и 458 иностранных). Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Данная работа проводилась с соблюдением принципов добровольности и конфиденциальности в соответствии с «Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан» (Указ Президента РФ от 24.12.1993 № 2288). На проведение исследований получено разрешение Локального комитета по медицинской этике Института химической биологии и фундаментальной медицины СО РАН (протокол № 11 заседания Этического комитета ИХБФМ СО РАН от 2008 года).

Объекты и материал исследования. Сравнение структурной организации слизистой оболочки десны при остром периодонтите и ХВДП проводили у 47 пациентов. В качестве контроля была исследована десна 18 относительно здоровых людей (обратившихся для профессиональной ультразвуковой чистки зубов). В каждой группе присутствовало примерно одинаковое соотношение мужчин и женщин в возрасте от 30 до 50 лет. Достоверных различий между группами по возрасту отмечено не было. Всего было обследовано 65 человек.

Возрастные изменения строения слизистой оболочки десны изучали у 176 людей, среди них было относительно здоровых 96 человек и 80 пациентов с ХВДП. Среди обследованных здоровых людей было 48 мужчин и 48 женщин в возрасте от 18 до 61 года, у которых были исследованы ткани десны премоляров верхней челюсти, биоптированные при удалении зубов по ортодонтическим показаниям. В возрасте 18 - 30 лет было 24 человека (12 мужчин и 12 женщин), 31 - 40 лет-24 обследованных (12 мужчин и 12 женщин), 41-50 лет - 24 человека (12 мужчин и 12 женщин) и старше 51 года - также 24 обследованных (12 мужчин и 12 женщин). С ХВДП было обследовано 40 мужчин и 40 женщин в возрасте от 18 до 58 лет, у которых также исследовали десну премоляров верхней челюсти. В возрасте 18-30 лет обследованы 24 пациента (12 мужчин и 12 женщин), 31 - 40 лет - 24 больных (12 мужчин и 12 женщин), 41

- 50 лет - 20 человек (10 мужчин и 10 женщин) и старше 51 года

— 20 пациентов (10 мужчин и 10 женщин).

У всех обследованных, с их информированного письменного согласия, до всех манипуляций, стерильным стоматологическим инструментарием производили биопсию десны из вершин десневых сосочков на уровне премоляров, объемом 1-1,5 ммЗ. Такая процедура является практически безвредной для пациентов, так как в процессе снятия зубных отложений при профессиональной ультразвуковой чистке зубов пациентам наносится значительно большая травма десен, после которой десна полностью восстанавливается в течение нескольких дней (Шкурупий В.А. и др., 2001). Видимых признаков воспаления тканей десны (гингивита) у обследованных всех групп сравнения не было.

Лечение пациентов с ХВДП осуществляли в соответствии с протоколом эндодонтической подготовки корневых каналов (Боровский Е.В. и др., 1986; Клюшникова О.Н., 1992; Вульфорд М., 1996; Боровский Е.В., Жохова Н.С., 1997; Иоффе Е., 19996; Боровский Е.В., 1999; Дубова М.А. и др., 2005; Рекомендации по эндодонтическому лечению: Общие положения: Утверждены Советом Стоматологической ассоциации России, 2005).

Состояние тканей периодонта на радиовизиографе изучали у 134 пациентов с ХВДП. Среди пациентов было 53 мужчины и 81 женщина; исследованы ткани периодонта 12 резцов, 119 премоляров и 3 моляров. Возраст больных составлял 18 - 49 лет: 18—29 лет - 63 человека (22 мужчины и 41 женщина), 30-39 лет - 40 пациентов (18 мужчин и 22 женщины), 40 - 49 лет - 31 пациент (13 мужчин и 18 женщин). Обследование больных проводили при обращении, через 6 (от 5 до 7) мес, 1 (11 - 14 мес) год и 2 (22 - 26 мес) года после окончания лечения.

Рентгенологические исследования проводили для наблюдений за репаративными изменениями в костной ткани пораженного зуба, особенно это актуально для деструктивных форм периодонтита. В компьютере радиовизиографа (Россия, 2004) установлена программа по исследованию плотности костной ткани, которая помогает оценить результат проводимого лечения, спрогнозировать сроки и конструкцию для рационального протезирования. В процессе исследований на радиовизиографах определяли максимальный и минимальный размеры, площадь патологического очага, а также плотность ткани в эпицентре деструктивного процесса (область наименьшей плот-

ности) и на удалении 5 мм в медиальном, латеральном и контрапикальном (от верхушки корня пораженного зуба) направлениях.

Методы морфологического анализа. Для свстооптического исследования биоптаты десны из вершин десневых сосочков фиксировали в 4% растворе параформальдегида на фосфатном буфере (рН 7,4), обезвоживали в серии этанола возрастающей концентрации, просветляли в ксилоле и заключали в парафин. Срезы толщиной 5 мкм окрашивали гематоксилином и эозином и по Романовскому (Саркисов Д.С., Перов Ю.Л., 1996).

На срезах с лейкоцитарными инфильтратами проводили реакцию с анти-С038 антителами непрямым иммунопероксидазным методом. Экспрессия CD38 может присутствовать в некоторых незрелых ге-матопоэтических и зрелых плазматических клетках (Guilliano M.J. et al., 2001; Hubeau С. et al., 2001; Katayama Y. et al., 2001; Farstad I.N. et al., 2002; Dorn I. et al., 2002; Medina F. et al., 2003,2004,2007). Для непрямого иммунопероксидазного метода использовали стандартный протокол окраски и набор реагентов "Dako reagents kit" (Dako, Дания). Препараты, для более точного определения типа клеток, докрашивали гемалауном Майера и после дегидратации заключали в полистирол.

Все гистологические срезы изучали в световых микроскопах Triton (Seti, Бельгия) и Axioimager Z1 (Zeiss, Германия) при увеличении до 1200 раз.

Статистическую обработку результатов проводили на прикладной статистической программе MS Excel 7.0 (Microsoft, USA), определяли среднее арифметическое и ошибку среднего арифметического (стандартное отклонение).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Различия структурной организации тканей десны при остром периодонтите и ХВДП

Относительная плотность кровеносных сосудов в слизистой оболочке десны была выше у пациентов всех групп с воспалительными процессами, чем у здоровых людей. Возрастали также минимальные и максимальные значения вариационного ряда. Однако различия были недостоверными. Лимфатические капилляры слизистой оболочки десны на воспалительный процесс реагировали более выражено, чем кровеносные. При остром воспалении

относительная плотность лимфатических капилляров в слизистой оболочке была в 2,5 раза больше по сравнению со здоровыми людьми (5,33±1,24%). При хроническом воспалении величина данного показателя превосходила соответствующие значения у здоровых людей в 2,3 раза. Еще в большей степени возрастала относительная плотность интерстициальных пространств. При остром воспалении площадь межклеточных щелей в слизистой оболочке была в 3,3 раза больше по сравнению со здоровыми людьми (2,83±0,857%), при хроническом воспалении - в 3,6 раза.

Острый и хронический воспалительный процесс затрагивает, в первую очередь, лимфатическую систему, которая и осуществляет дренаж посторонних чужеродных и антигенных веществ из патологического очага. Происходят тромбоз и эмболия детритом лимфатических сосудов и капилляров (Поликар А., 1965; Чернух A.M., 1979; Чернух А.М., Фролов Е.П., l982;RusznyakI. etal., 1967; Casley-Smith J.R., 1973). Признаки блокады лимфатического русла обнаружены и при развитии воспаления в десне (Притчина И.А., 2006; Майбородин И.В. и др., 2007,2008,2009; ГавриловаВ.В., 2007; Войтович А.Б., 2008). Блокируются также и лимфатические узлы (Сапин М.Р. и др., 1978; Сапин М.Р., Борзяк Э.И., 1982; Бородин Ю.И. и др., 1985, 1990). Следует отметить, что блокада лимфатического русла при воспалительной реакции оправдана и предохраняет организм от диссеминации инфекции и токсинов через кровеносную систему (Поликар А., 1965; Rusznyak I. et al., 1967; Casley-Smith J.R., 1973; Чернух A.M., 1979; Чернух A.M., Фролов Е.П., 1982; Elias R.M. et al., 1987). О возможной роли лимфатических узлов в диссеминации инфекции при стоматологических воспалительных процессах сообщают И.Ф. Ярошенко и соавт. (1987) и E.S.Tjomkin et al. (1990). Накопление жидкости в воспаленной ткани и блокада путей оттока (лимфатические сосуды и узлы) обусловливает значительное расширение компонентов лимфатического русла в слизистой оболочке десны при остром периодонтите и ХВДП.

Численная плотность лейкоцитов в слизистой оболочке десны достоверно различалась практически между всеми исследованными группами. При остром периодонтите количество лейкоцитов в десне было в 12,4 и 2,7 раза больше, чем соответственно у здоровых людей и больных ХВДП. При ХВДП количество лейкоцитов в 105 мкм2 среза слизистой оболочки было больше в 4,7 раза, чем у здоровых людей (88,8± 11,2 клеток).

Острая и хроническая воспалительные реакции характеризуются миграцией лейкоцитов к месту патологического очага, инфильтрацией как самого очага, так и окружающих тканей, в данном случае -десны (Притчина И.А., 2006; Гаврилова В.В., 2007; Майбородин И.В. и др., 2007, 2008, 2009; Войтович А.Б., 2008).

При остром воспалении в тканях оказывается сразу большой объем антигенных веществ (бактерии, их токсины, разрушенные клетки и ткани, продукты аутолиза и т.д.), воспалительная реакция протекает бурно и в ткани мигрирует очень большое число лейкоцитов. При хроническом процессе антигенных веществ в тканях меньше, параллельно воспалению там развиваются процессы склероза и регенерации. Соответственно активности и выраженности воспалительной реакции менялась численная платность лейкоцитов. Относительное количество лимфоцитов среди лейкоцитов в десне при остром периодонтите (4,13±1,23% от общего числа клеток) было меньше в 5,5 и 3,8 раза, чем соответственно у здоровых людей и больных ХВДП.

По относительному числу лимфоцитов можно судить о степени выраженности воспалительной реакции, ее остроте. Поэтому у людей с нормальным периодонтом лимфоцитов в цитограмме относительно много, при ХВДП этих клеток несколько меньше (недостоверно), а при остром воспалении - совсем мало (Камаев М.Ф., 1970; Чикин В.Г. и др., 1989; Кузин М.И., Костюченок Б.М., 1990). Другая картина была отмечена при исследовании численной плотности лимфоцитов в слизистой оболочке десны. При ХВДП этих лейкоцитов в десне было больше в 3,2 раза, чем у здоровых людей (20,2±4,08 лимфоцитов на единицу площади среза).

Процентное содержание нейтрофилов (85,4±2,67%) в цитограмме тканевых лейкоцитов в слизистой оболочке десны при остром периодонтите было больше соответственно на 25,6 и 28%, чем у здоровых людей и больных ХВДП. Абсолютное количество нейтрофилов возросло более значительно. При остром периодонтите число нейтрофильных лейкоцитов в десне (941,2±72,4 клеток на 105 мкм2) было больше соответственно в 15,5 и 3,4 раза, чем у здоровых людей и больных ХВДП. При ХВДП нейтрофилов на 105 мкм2 слизистой оболочки было больше в 4,6 раза относительно здоровых людей.

Изменения численности нейтрофилов на единицу площади среза слизистой оболочки десны практически полностью повторяют изменения общего числа лейкоцитов. Это, скорее всего, связано с

тем, что рост численности лейкоцитов при острой и хронической воспалительной реакции, в первую очередь, обусловлен возрастанием количества нейтрофилов (Камаев М.Ф., 1970; Чикин В.Г. и др., 1989; Кузин М.И., Костюченок Б.М., 1990).

Относительное количество макрофагов при хронической воспалительной реакции было в 3,8 раза больше, чем при остром воспалении (5,52±1,56%). Важно отметить, что при остром периодонтите абсолютное количество макрофагов не отличалось от значения данного показателя в группе обследованных без воспаления тканей периодонта. При ХВДП этих клеток на единицу площади среза слизистой оболочки было в 12,8 раза больше, чем у здоровых людей (1,8±0,753 макрофагов). По-видимому, при остром периодонтите, при быстрой воспалительной реакции, макрофаги еще не у всех пациентов успели сформироваться из моноцитов.

Размеры лейкоцитарных инфильтратов сильно различались даже в пределах одного вариационного ряда, но даже при этом их площадь на срезе слизистой оболочки была в 14 раз больше при остром воспалении, чем при хроническом (1740±448 мкм2). Инфильтраты из лейкоцитов образуются в местах большой концентрации антигенов, поэтому их присутствие является обязательным для нормального течения и острой и хронической воспалительной реакции, иногда вся ткань биоптата, особенно небольшого, представляет из себя один сплошной инфильтрат (Притчина И.А., 2006; Гаврилова В.В., 2007; Майбородин И.В. и др., 2007,2008,2009; Войтович А.Б., 2008). Поскольку количество антигенных веществ при остром воспалении значительно больше (или сильнее выражена их антигенность), чем при хроническом, то и размеры инфильтратов при остром процессе больше.

Численная плотность лейкоцитов в инфильтратах практически не различалась в сравниваемых группах. Так как инфильтраты образуются в местах концентрации антигенных веществ, то туда мигрирует столько лейкоцитов, чтобы успешно лизировать все измененные ткани. Относительное количество лимфоцитов в цитограмме лейкоцитов в инфильтратах было в 2,4 раза больше у пациентов с хроническим воспалением, чем с острым (7,3±1,02%).

При остром воспалительном процессе в тканях в относительно короткий период образуется большое число лейкоцитарных инфильтратов, то есть срок существования таких структур практически одинаков. При хронической реакции в десне одновременно присутству-

ют инфильтраты, сформировавшиеся в различные сроки. Большое число лимфоцитов в воспалительных очагах появляется при наличии репаративных процессов (Камаев М.Ф., 1970;ЧикинВ.Г. идр., 1989; Кузин М.И., Костюченок Б.М., 1990). По-видимому, большее число лимфоцитов в лейкоцитарных инфильтратах может быть связано как с более длительным сроком существования самих инфильтратов, так и с параллельными процессами альтерации и репарации (при остром воспалении больные обращаются за медицинской помощью при альтеративных процессах в ткани периодонта).

Процентное содержание нейтрофилов, наоборот, было на 13,2% больше при остром воспалении (88,4±2,04%), чем при хроническом. Примерно такие же различия были отмечены и в количестве нейтрофилов на 105 мкм2 площади среза инфильтрата: их было больше при остром воспалении на 41% (1342±148 лейкоцитов). Различия в числе нейтрофилов, так же как и в количестве лимфоцитов, объясняются наличием при хроническом воспалении разных по срокам образования лейкоцитарных инфильтратов. В «молодых» инфильтратах, сформированных при остром процессе, присутствует больше нейтрофилов и меньше лимфоцитов, в более «старых», образованных при хронической реакции - больше лимфоцитов и меньше нейтрофилов.

При неизменном абсолютном числе макрофагов, процентное содержание этих клеток было выше в группе пациентов с хроническим воспалением. Макрофагов в цитограмме инфильтратов было в 2,5 раза больше при хроническом воспалении, чем при остром (2,38*0,77%).

Различия структурной организации десны здоровых людей и пациентов с ХВДП в зависимости от возраста и пола

Структурная организация десны здоровых людей и пациентов с ХВДП. Структурная организация десны пациентов с ХВДП отличалась от таковой здоровых людей только по одному показателю. У больных площадь интерстициальных пространств на срезе слизистой оболочки десны была в 2,3 раза больше, чем у здоровых (3,34±0,982% от площади среза).

Интерстициальные пространства являются начальными путями лимфатической системы, и поэтому все возможные причины расширения лимфатических сосудов при воспалении являются актуальны-

ми для объяснения обнаруженного увеличения относительной площади интерстициальных пространств. К таким причинам относятся воспалительный процесс и блокада регионарного лимфатического русла для профилактики лимфогенной диссеминации инфекции (Притчина И.А., 2006; Майбородин И.В. и др., 2007, 2008, 2009; Гаврилова В.В., 2007; Войтович А.Б., 2008).

У больных ХВДП в тканях слизистой оболочки десны присутствовало лейкоцитов в 2,9 раза больше, чем у здоровых (107±12,8 клеток на 105 мкм2 площади среза). У пациентов с воспалительным процессом в десне отмечено также возрастание численной плотности клеток. Достоверное увеличение абсолютной численности выявлено только для нейтрофилов - в 6,9 раза по сравнению со здоровыми (31±8,93 нейтрофилов на ед. площади). Увеличение числа данных клеток было максимальным относительно других клеток.

Лейкоцитарные инфильтраты в слизистой оболочке десны присутствовали у всех больных с хроническими воспалительными процессами в тканях периодонта. В цитограмме данных объектов преобладали нейтрофилы или лимфоциты. Это позволяет сделать предположение о разном времени образования инфильтратов.

Структурная организация десны здоровых людей и пациентов с ХВДП в зависимости от пола. В структурной организации десны и цитограммах здоровых мужчин и женщин не выявлено достоверных различий. У пациентов с ХВДП также не было отмечено достоверных отличий строения десны и течения воспалительного процесса в ней в зависимости от пола. Однако у мужчин и женщин с ХВДП относительная площадь интерстициальных пространств на срезе десны была больше в 2,3 и 2,2 раза, чем у здоровых людей того же пола (соответственно 3,4±1,18 и 3,29±0,743%).

У мужчин и женщин с ХВДП численная плотность клеточных элементов в тканях десны была в 4 и 3,8 раза больше, чем у здоровых (соответственно 106±12,5 и 107±13,2 клеток). Абсолютное число иейтрофилов у мужчин и женщин с ХВДП было в 7,3 и 6,5 раза выше, чем у здоровых (30,1±8,54 и 31,9±9,3 нейтрофилов, соответственно). Процентное содержание нейтрофилов было на 83% больше, чем у здоровых (28,2±7,35%), только у лиц мужского пола. У здоровых и больных женщин данные показатели достоверно не различались. Относительное количество лимфоцитов у больных мужчин и женщин было достоверно меньше на 85,7 и 86,2% по сравнению со здоровыми обследованными (57,2±7,62 и 56,8±7,5%).

Значительных различий в структурной реорганизации десны у больных и здоровых людей разного пола не отмечено, но обращало на себя внимание несколько большее изменение исследованных показателей у лиц мужского пола, чем у женщин, и достоверное возрастание относительного числа нейтрофилов только у больных мужчин.

Возрастная структурная реорганизация слизистой оболочки десны здоровых людей. Число эпителиальных клеток на единицу длины базальной мембраны у здоровых людей старше 51 года (97,8±4,92 клеток) было достоверно меньше соответственно на 25,4 и 21,7%, чем у лиц в возрасте 18 - 30 и 31 - 40 лет. Уменьшение числа эпителиоцитов, вероятно, связано с возрастными нарушениями пролиферативных процессов в эпителии десны, в его ростковом базальном слое. Снижение индекса пролиферации приводит к тому, что все оставшиеся эпителиоциты базального слоя стареют, не происходит их естественной замены. При этом клетки эпителия становятся шире (их число на единицу длины базальной мембраны уменьшается).

В старшей возрастной группе здоровых людей относительная плотность лимфатических сосудов в слизистой оболочке десны (4,17±1,27%) достоверно меньше на 83,9% по сравнению с возрастной группой 31 - 40 лет. Эти изменения могут быть обусловлены склеротической трансформацией слизистой оболочки и увеличением объема соединительной ткани.

В цитограмме слизистой оболочки десны здоровых людей не выявлены достоверные различия в зависимости от возраста.

Возрастная структурная реорганизация слизистой оболочки десны пациентов с ХВДП. Численность эпителиальных клеток на единицу длины базальной мембраны у пациентов с ХВДП в возрасте 18 — 30и31 —40 лет была достоверно больше соответственно на 23 и 24,7%, чем у больных старше 51 года (104±6,01 клеток).

Относительная плотность кровеносных капилляров в слизистой оболочке десны у пациентов старше 51 года (5,92±1,16%) была меньше соответственно на 84,1 и 66%, чем у больных в возрасте 18 — 30и31— 40 лет. Площадь лимфатических сосудов у больных самой старшей возрастной группы (7,25±1,29%) также была меньше соответственно на 76,6 и 87,6%, по сравнению с пациентами в возрасте 18 — 30и31 — 40 лет.

Относительная площадь кровеносных капилляров на срезе слизистой оболочки у пациентов с ХВДП в возрасте 18 — 30и31— 40

лет была больше в 2,1 раза и на 95%, чем у здоровых людей того же возраста (5,25±1,15 и 5,04±1,46%, соответственно). Площадь лимфатических капилляров у больных в возрасте 18 — 30, 31 — 40 и 41 - 50 лет с ХВДП была выше на 87,4, 77,3 и 88,3%, чем у здоровых людей (6,83±1,52, 7,67±1,01 и 5,79±1,35%, соответственно). Объемная плотность интерстициальных пространств в слизистой оболочке десны у пациентов в возрасте 18 - 30,31 - 40,41 - 50 лет и старше 51 года с хроническим воспалительным процессом в периодонте была больше в 2,2 раза, на 99,2%, в 2,4 и 2,5 раза по сравнению со здоровыми лицами того же возраста (3,75±0,89,3,83±0,92,2,88±0,9 и 2,92±0,83%, соответственно).

Таким образом, наиболее выраженные различия в структурной организации слизистой оболочки десны у больных ХВДП и здоровых людей разного возраста выявлены в младшей возрастной группе, а минимальные - у пациентов старше 51 года.

Процентное содержание нейтрофилов в слизистой оболочке десны у пациентов в возрасте 18-30 лет с ХВДП (60,4±5,23%) было больше на 30,7 и 34,5%, чем соответственно у больных в возрасте 41-50 лет и старше 51 года. Процентное содержание макрофагов у больных старше 51 года (8,08±1,56%) было выше в 2 раза по сравнению с возрастной группой 31 — 40 лет.

По мере увеличения возраста в десне может снижаться численность нерезидентных лейкоцитов, мигрирующих в слизистую оболочку из сосудистого русла. Это связано с возрастной инволюцией красного костного мозга, тимуса и лимфатических узлов, где происходит созревание и дифференцировка большинства лейкоцитов, циркулирующих в крови и лимфе и мигрирующих в разные ткани организма. По мере уменьшения числа таких нерезидентных клеток в тканях возрастает численность резидентных (например, макрофагов), присутствующих там длительное время.

Численная плотность клеточных элементов в слизистой оболочке десны пациентов в возрасте 18 — 30, 31 — 40, 41 —50 лет и старше 51 года с ХВДП была больше в 4,2, 3,5,3,9 и 3,5 раза по сравнению со здоровыми людьми того же возраста (соответственно 111± 12,5, 116±11,6, 103±8,41 и 97,1±9,79 клеток на 105 мкм2 среза).

Относительное количество лимфоцитов в цитограмме у больных в возрасте 18-30,41-50 лет и старше 51 года с ХВДП было меньше в 2,8 раза, на 61,2 и 79,6%, чем у здоровых людей того же возраста (соответственно 59,4±5,6,55,6±8,6 и 58,9±6,6). Абсолютная

численность лимфоцитов у пациентов в возрасте 31 - 40,41 - 50 лет и старше 51 года с ХВДП была выше в 2,3, 2,5 раза и на 95,1% по сравнению со здоровыми людьми аналогичного возраста (63±12,1, 57,3±11,1 и 57,3±9,29, соответственно).

Процентное содержание нейтрофилов у больных в возрасте 18 -30 лет и старше 51 года с хроническим воспалением в периодонте было больше в 2,1 раза и на 85,5%, относительно здоровых людей того же возраста (28,9±5,05% и 24,2±5,76%, соответственно). Число нейтрофилов на единицу площади среза тканей десны у пациентов в возрасте 18 - 30, 31 - 40, 41 - 50 лет и старше 51 года с ХВДП было выше в 8,7, 5,3, 6,2 и 6,6 раза, чем у здоровых людей того же возраста (32±7,09,38,2±8,14,30,3±8,15 и 23,4±5,54, соответственно). Число макрофагов на 105 мкм2 площади слизистой оболочки десны у пациентов в возрасте 41-50 лет и старше 51 года с ХВДП было выше в 3,2 и 3,4 раза по сравнению со здоровыми людьми того же возраста (6,7±2,15 и 8,05±2,52, соответственно).

Более выраженное увеличение численности макрофагов в слизистой оболочке десны у больных ХВДП старших возрастных групп также подтверждает предположение о возрастающей роли макрофа-гального звена местного клеточного иммунитета при хроническом воспалении у людей старшего возраста.

В цитограмме лейкоцитарных инфильтратов в слизистой оболочке десны пациентов старше 51 года с ХВДП относительная численность макрофагов (16,3±2,6% от общего числа клеток) была больше в 2,1 и 2 раза, соответственно, чем у больных в возрасте 18 - 30 и 31 - 40 лет. Эти данные также подтверждают возрастающее значение функций этих клеток в тканях десны по мере увеличения возраста людей.

Возрастная реорганизация слизистой оболочки дссны здоровых мужчин. Относительная плотность лимфатических капилляров в слизистой оболочке десны у здоровых мужчин старше 51 года (3,5±1,24%) была достоверно меньше в 2,1 и 2,3 раза, соответственно, чем у обследованных в возрасте 18 — 30и31— 40 лет, что было обусловлено возрастным склерозированием тканей, нарушениями микроциркуляции и уменьшением площади компонентов сосудистого русла. Достоверных изменений цитограмм десны у здоровых мужчин разных возрастных групп не обнаружено.

Возрастная реорганизация слизистой оболочки десны пациентов мужского пола с ХВДП. Относительная плотность кровенос-

ных капилляров (6± 1,26%) в слизистой оболочке десны у мужчин старше 51 года была меньше на соответственно 78,3 и 71,7%, чем у больных в возрасте 18 — 30и31— 40 лет. Площадь лимфатических сосудов у пациентов-мужчин самой старшей возрастной группы (7±1,26%) также была меньше на 88,6 и 91,4%, чем у пациентов в возрасте 18 - 30 и 31 - 40 лет.

Относительная площадь кровеносных капилляров в слизистой оболочке у пациентов мужского пола в возрасте 18 — 30 и31 — 40 лет с ХВДП была больше на 97,4 и 93,2%, чем у здоровых мужчин того же возраста (5,42±1,2 и 5,33±1,56%, соответственно). Площадь лимфатических капилляров у больных мужчин в возрасте 18 - 30, 31 - 40 и 41-50 лет с ХВДП была выше на 80,1, 69,2% и в 2,1 раза, чем у здоровых лиц мужского пола аналогичного возраста (7,33±1,44, 7,92±1,08 и 5,42±1,62%, соответственно). Объемная плотность интерстициальных пространств в слизистой оболочке десны пациентов-мужчин в возрасте 18 — 30, 41 —50 лет и старше 51 года с хроническим воспалительным процессом в периодонте была больше на 94,6%, в 2,8 и 2,2 раза по сравнению со здоровыми лицами того же пола и возраста (4,08±0,90, 2,5±0,79 и 2,67±0,78%, соответственно).

У мужчин, так же как и у всех обследованных обоего пола, максимальные различия в структурной организации слизистой оболочки десны больных ХВДП и здоровых разного возраста выявлены в младшей возрастной группе, а минимальные - у пациентов старше 51 года.

Процентное содержание нейтрофилов в десне у пациентов мужского пола в возрасте 18-30 лет с ХВДП было достоверно больше на 29,8%, чем у больных старше 51 года (45±3,63%). Процентное содержание макрофагов у мужчин с ХВДП старше 51 года (7,67±1,51%) было выше на 91,8% и в 2 раза, соответственно, по сравнению с возрастными группами 18 — 30 и 31 — 40 лет.

Численная плотность клеточных элементов в слизистой оболочке десны пациентов мужского пола в возрасте 18 - 30, 31 - 40,41 - 50 лет и старше 51 года с ХВДП была больше в 4,3, 3,8, 3,8 и 3,7 раза, соответственно, чем у здоровых мужчин того же возраста (108± 12,2, 117±12,5, 103±6,82 и 97,2±9,55 клеток на 105 мкм*).

Относительное количество лимфоцитов в цитограмме у больных мужчин в возрасте 18 - 30, 41 - 50 лет и старше 51 года с ХВДП было меньше в 2,5 раза, на 67,6 и 74,6%, чем у здоровых мужчин

того же возраста (60,3±3,85,55,8±9,77 и 58,5±7,05%, соответственно). Абсолютная численность лимфоцитов у пациентов-мужчин в возрасте 41 — 50 лет и старше 51 года с ХВДП была выше в 2,3 и 2,1 раза, по сравнению со здоровыми аналогичного возраста (57,7±11,9 и 57±9,87 клеток на ед. площади, соответственно).

Процентное содержание нейтрофилов у больных мужчин в возрасте 18-30 лет и старше 51 года с хроническим воспалением в периодонте было больше в 2,1 раза и на 86,7%, относительно здоровых мужчин того же возраста (27,7±4,03 и 24,1 ±5,84%, соответственно). Число нейтрофилов на единицу площади десны у пациентов мужского пола в возрасте 18-30, 31-40, 41-50 лет и старше 51 года с ХВДП было выше в 9,6,6,4 и 7 раз, чем у здоровых мужчин тех же возрастных групп (30±5,86, 37,5±7,24, 29,3±9,04 и 23,3±5,74, соответственно).

Содержание макрофагов на 105 мкм2 слизистой оболочки десны у пациентов мужского пола в возрасте 41-50 лет и старше 51 года с ХВДП было в 2,9 и 3,3 раза выше, чем у здоровых мужчин того же возраста (7,1±1,77 и 8,3±2,28 клеток, соответственно).

Таким образом, у мужчин с ХВДП старших возрастных групп в слизистой оболочке десны значительно увеличивалась численность макрофагов, так же как и в общей группе больных.

Возрастная реорганизация слизистой оболочки десны здоровых женщин. С возрастом в слизистой оболочке десны здоровых женщин отмечалась тенденция к снижению относительной плотности сосудистого компонента. У женщин данный показатель был изначально меньше (из-за более выраженной толщины самой слизистой оболочки), поэтому с возрастом объем сосудистого компонента изменялся менее выражено, чем у мужчин. Более быстрое нарастание изменений слизистой оболочки десны у мужчин может быть связано с различиями образа жизни (курение, крепкие спиртные напитки, твердая, горячая и острая пища и т.п.). Такая разница может приводить к более частым и глубоким травмам слизистой оболочки с последующим формированием в ней рубцов, что в дальнейшем реализуется в сокращение числа и размеров лимфатических сосудов. Следует учитывать и гормональные различия между мужчинами и женщинами, особенно в старших возрастных группах.

Достоверных изменений цитограмм десны у здоровых женщин разных возрастных групп, так же как и у мужчин, не обнаружено. В структурной организации и клеточном составе слизистой оболочки

десны у здоровых мужчин и женщин аналогичных возрастных групп достоверных различий не выявлено.

Возрастная реорганизация слизистой оболочки десны пациентов женского пола с ХВДП. Относительная плотность кровеносных капилляров в слизистой оболочке десны у пациентов-женщин старше 51 года (5,83±1,17%) была меньше на 92,1 и 61,6%, соответственно, чем в возрасте 18 — 30и31— 40 лет. Площадь лимфатических сосудов у пациенток самой старшей возрастной группы (7,67±1,37%) была меньше на 63 и 79,9%, соответственно, по сравнению с больными в возрасте 18-30и31— 40 лет.

Относительная площадь кровеносных капилляров в слизистой оболочке десны у пациенток с ХВДП в возрасте 18-30и31-40 лет была больше в 2,2 раза и на 98,3%, чем у здоровых женщин того же возраста (5,08±1,08 и 4,75±1,36%, соответственно). Площадь лимфатических капилляров у больных женщин в возрасте 18-30, 31 - 40 и 41 - 50 лет с ХВДП была выше на 97,5, 86 и 71,8%, чем у здоровых женщин аналогичного возраста (6,33±1,5, 7,42±0,9 и 6,17±0,9%, соответственно). Объемная плотность интерстициаль-ных пространств в слизистой оболочке десны у женщин в возрасте 18 - 30, 41 - 50 лет и старше 51 года с хроническим воспалительным процессом в периодонте была больше в 2,5, 2,1 и 2,2 раза, по сравнению со здоровыми женщинами того же возраста (3,41±0,79, 3,25±0,87 и 3,17±0,84%, соответственно).

У женщин, так же как и у мужчин и в общей группе обследованных обоего пола, максимальные различия в структурной организации слизистой оболочки десны больных ХВДП и здоровых разного возраста выявлены в младшей возрастной группе, а минимальные -у пациентов старше 51 года. В структурной организации слизистой оболочки десны у больных мужчин и женщин аналогичного возраста достоверных различий не обнаружено.

Относительное число лимфоцитов в слизистой оболочке десны у женщин с ХВДП в возрасте 18-30 лет (18±5,58%) было меньше на 97,8 и 77,8%, соответственно, чем в возрасте 41 - 50 лет и старше 51 года. Процентное содержание нейтрофилов в тканях десны у пациенток в возрасте 18-30 лет (62,3±4,8%) было достоверно больше на 38,4 и 39,1%, соответственно, чем в возрасте 41 - 50 лет и старше 51 года. Процентное содержание макрофагов у женщин с ХВДП старше 51 года (8,5±1,64%) было выше в 2 раза, чем в возрастной группе 31 - 40 лет.

Таким образом, с увеличением возраста обследованных с ХВДП происходит постепенное и достоверное уменьшение в десне численности нейтрофилов при одновременном возрастании численности лимфоцитов и макрофагов. Следует отметить, что у больных мужчин младшей и старшей возрастных групп достоверно различалось только число макрофагов, а у женщин — лимфоцитов и нейтрофилов. Это согласуется с данными литературы о более выраженных возрастных изменениях у женщин, обусловленных гормональными изменениями обмена и плотностью тканей альвеолярного отростка челюсти и периодонта (Притчина И.А., 2006; Майбородин И.В. и др., 2008; Mizoguchi Т. & а1., 2005; РатШ Р. е1 а!., 2005; Катнегаак & а1., 2005).

Численная плотность клеточных элементов в слизистой оболочке десны пациенток с ХВДП в возрасте 18 - 30, 31 - 40, 41 - 50 лет и старше 51 года была в 4,3,3,4,1 и 3,3 раза больше, чем у здоровых женщин того же возраста (113±13, 116*11, 102±10,1 и 97,1±10,4 клеток на 105 мкм2, соответственно).

Относительное количество лимфоцитов в цитограмме у женщин с ХВДП в возрасте 18-30,41-50 лет и старше 51 года было меньше в 3,3 раза, на 55,3 и 85,3%, чем у здоровых женщин тех же возрастных групп (58,5±7,0,55,3±7,6 и 59,3±6,5%, соответственно). Абсолютная численность лимфоцитов у пациенток с ХВДП в возрасте 31 - 40 и 41 - 50 лет была выше в 2,3 и 2,6 раза, по сравнению со здоровыми аналогичного возраста (62,3±10,3 и 56,8±10,9 клеток на ед. площади, соответственно).

Процентное содержание нейтрофилов у женщин с хроническим воспалением в периодонте в возрасте 18-30 лет и старше 51 года было больше в 2,1 раза и на 84,4%, чем у здоровых женщин того же возраста (30,1±5,8 и 24,3±5,9%, соответственно). Число нейтрофилов на единицу площади десны у пациенток в возрасте 18-30, 31 - 40, 41-50 лет и старше 51 года было выше в 8,4, 4,6, 6 и 6,2 раз, чем у здоровых женщин тех же возрастных групп (33,9±7,9, 38,9±9,22,31,2±7,44 и 23,5±5,59, соответственно). Число макрофагов на 105 мкм2 слизистой оболочки десны у пациенток в возрасте 18 - 30, 41 - 50 лет и старше 51 года было выше в 3,5, 3,5 и 3,4 раза, по сравнению со здоровыми женщинами тех же возрастных групп (6,34±1,72, 6,31±2,48 и 7,8±2,82, соответственно).

У женщин с ХВДП в старших возрастных группах в слизистой оболочке десны более значительно увеличивается численность

макрофагов, так же как у мужчин и во всей выборке больных независимо от пола. Цитограммы слизистой оболочки десны у здоровых мужчин и женщин соответствующих возрастных групп достоверно не различались.

Особенности плазмоцитарной ипфильтрации слизистой оболочки десны при ХВДП

Обоснование принципа разделения воспалительных инфильтратов слизистой оболочки деспы пациентов с ХВДП. При

использовании антител к CD3 8-антигену не выявлены специфически окрашивавшиеся клетки в эпителии десны, но в ряде случаев большое количество CD3 8+-клеток присутствовало непосредственно под базальной мембраной. По данным литературы, в биоптатах пациентов с периодонтитом и добровольцев плазмоциты отсутствуют (Joachim F. et al., 1989, 1990). Эти клетки встречаются очень редко в соединительной ткани у здоровых лиц. При периодонтитах большая часть плазмоцитов расположена глубже линии нейтрофилов под базальной мембраной. Даже при плазмоцитарном гингивите плазматические клетки выявляются только в соединительной ткани под эпителием (Hedin С.А. et al., 1994; Marker P., Krogdahl A., 2002; Velez I., Mintz S.M., 2005; Anil S, 2007).

На основании высокоспецифического окрашивания плазмоцитов и анализа литературных данных можно заключить, что в эпителиальной выстилке десны пациентов с ХВДП плазматические клетки отсутствуют. Такое отсутствие плазмоцитов между эпителиоцитами, возможно, является общим для всех типов эпителия или, по крайней мере, эпителия слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта.

В инфильтратах слизистой оболочки десны количество CD38+-клеток составляло 9,88±10,6% от общего числа клеток, 71,4±76 специфически окрашенных клеток на 105 мкм2 инфильтрата. Следует отметить, что в некоторых случаях число таких клеток было очень значительным-до 30%, 212,76 клеток на 105 мкм2. Плазматические клетки всегда присутствуют в участках хронического воспаления, включая периодонтальные процессы. В десне пациентов с пародон-титом и периодонтитом выявляется большое количество В-клеток и плазмоцитов, их относительное содержание достигает 90% (Михалева JI.M. и др., 2001; Seymour G.J. et al., 1978; Syrjanen S. et al., 1984; Celenligil H. et al, 1993; Feng L. et al, 1997; Gemmell E. et al, 2001; Hillmann G. et al, 2001). При хроническом периодонтите

число плазмоцитов возрастает до 10 клеток на мм2, но в некоторых случаях возможно увеличение до 80 - 150 клеток/мм2 (Mallison S.M. etal., 1991).

Средняя численная плотность плазматических клеток в наших исследованиях выше, чем в работах некоторых авторов. В этих исследованиях число плазмоцитов оценивали во всей слизистой оболочке десны без применения высокоспецифического реагирования с антителами против CD38 (Mallison S.M. et al., 1991). Мы оценивали количество плазматических клеток только в лейкоцитарных инфильтратах, где их число на единицу площади инфильтрата значительно больше, чем в среднем по всей ткани.

При анализе вариационного ряда процентного содержания плазматических клеток было обнаружено, что значения колебались от 0 до 30%. Исследование частоты встречаемости каждого значения показало наличие нескольких максимумов. Первый пик высокой частоты соответствовал 0—2%. Происходило постепенное снижение частоты случаев до 0. Второй пик частоты встречаемости величин был расположен в области 13 - 17% и третий - 23 - 27%. При изучении распределения частоты встречаемости численной плотности плазмоцитов были получены 3 максимума с плавным переходом между вторым и третьим: один для инфильтратов с численностью плазматических клеток до 30 на 105 мкм2, второй - с количеством данных клеточных элементов 80 - 140, третий - 150 - 220 клеток на той же площади.

На основании этого было сделано предположение, что в слизистой оболочке десны при ХВДП одновременно присутствуют, как минимум, 2 типа лейкоцитарных инфильтратов: с низким и высоким содержанием плазматических клеток. В инфильтратах с низкой концентрацией плазмоцитов их относительное количество равнялось 0 -2%, численная плотность составляла до 30 клеток на 105 мкм2. В инфильтратах с высокой концентрацией плазматических клеток они составляли не менее 10% от общего числа клеток, их абсолютное содержание - более 80 плазмоцитов на 105 мкм2 инфильтрата.

Морфологическая характеристика различных лейкоцитарных ипфильтратов слизистой оболочки десны пациентов разного возраста с ХВДП. В инфильтратах с высоким содержанием плазмоцитов относительное (20,2±5,34% от общего числа клеток) и абсолютное (145±40,4 клеток на 105 мкм2 площади среза инфильтрата) их число было в 40,4 и 32 раза больше, чем в инфильтратах

с низкой концентрацией плазматических клеток. Кроме того, в инфильтратах с высоким содержанием плазмоцитов процентное содержание и численная плотность нейтрофилов были меньше в 4,2 и 5,2 раза, соответственно, чем в инфильтратах с низким содержанием плазматических клеток. Следует отметить, что другие исследователи тоже отмечают более чем 10-кратное возрастание числа плазмоцитов в слизистой оболочке десны при некоторых особенностях развития хронического периодонтита (Mallison S.M. et al., 1991).

Полученные данные о выраженных различиях численности плазмоцитов в лейкоцитарных инфильтратах позволяют заключить, что это не последовательные стадии развития и старения одних и тех же инфильтратов, а абсолютно разные по способам формирования структуры. Об этом же свидетельствуют несколько пиков частоты распределения численности плазматических клеток, а не постепенное изменение их количества, что описано выше.

Развитие периодонтита может быть связано с численностью плазматических клеток. Тенденция к формированию обширных плазмоклеточных инфильтратов может свидетельствовать о невозможности противостоять периодонтопатогенным бактериям и о предрасположенности к периодонтиту (Kinane D.F., 2000; Kiliane D.F., Lappin D.F., 2001; Lappin D.F. et al., 2003). B-клетки преобладают в инфильтратах биопсий десны из активных зон паро- и периодонтального процесса (Reinhardt R.A. et al., 1988). Отношение Т/В-лимфоцитов было при активном воспалении.

При изучении воспалительных инфильтратов в десне пациентов с гингивитом, периодонтитом и пародонтитом установлено, что при гингивите у детей младшего возраста преобладают малые лимфоциты, при ювенильном пародонтите более половины клеток — плаз-моциты. Биоптаты при хроническом периодонтите взрослых можно было разделить на 2 группы из-за различной активности процесса. Когда активность невысока, объем воспаленной соединительной ткани десны небольшой, в ней преобладают малые B-лимфоциты. В случае активации объем пораженных тканей возрастает, и большинство B-клеточной популяции трансформируется в плазматические клетки (Gillett R. et al., 1986).

В пользу существования двух типов лейкоцитарных инфильтратов свидетельствуют отсутствие значимых изменений количества лимфоцитов и очень выраженные различия численности нейтрофилов, а не постепенное изменение их количества. В слизистой

оболочке десны пациентов с ХВДП одновременно присутствуют воспалительные инфильтраты с очень малым числом плазматических клеток и высоким — нейтрофильных лейкоцитов и структуры с большим содержанием плазмоцитов и малым - нейтрофилов.

В первом случае (мало плазмоцитов и много нейтрофилов) - это типичные лейкоцитарные инфильтраты, формирующиеся из нейтрофилов и лимфоцитов в десне в местах большой концентрации антигенных веществ. Во втором случае (много плазматических клеток, иногда очень много - до 30% от всех клеток, мало нейтрофилов), наиболее вероятно, мы имеем дело не с истинными лейкоцитарными инфильтратами, а с лимфоидными фолликулами, формирующимися в слизистой оболочке десны из В-клеток при хроническом воспалительном процессе. Образование лимфоидных фолликулов в слизистых оболочках различных органов, в том числе и желудочно-кишечного тракта, достаточно хорошо известно и достаточно полно описано в литературе.

Сначала в тканях группируются В-лимфоциты, формируется фолликул без светлого центра. Недифференцированные В-лимфоциты не имеют антигенного комплекса, реагирующего с антителами против СЭ38. Потом, довольно быстро, по мере пролиферации и дифференцировки В-клеток, в лимфоидных фолликулах формируется светлый центр. Зрелые и незрелые плазматические клетки, а также часть плазмобластов уже имеют антигенный комплекс СБ38.

Не исключено, что присутствие лимфоидных фолликулов без светлых центров (с незрелыми В-клетками) и появление герминативных центров (большого числа зрелых плазматических клеток) в фолликулах обусловливает появление 2-го и 3-гого пиков на графике распределения частоты встречаемости СБ38+ клеток в инфильтратах. Можно предположить, что 2-й пик обусловлен иммуно- и плазмобластами (только малая часть которых содержит антигенный комплекс СБ38), а 3-й - плазматическими клетками, каждая из которых является СЭ38+. Отсутствие светлых центров в фолликулах в исследованных нами препаратах, скорее всего, обусловлено значительной деформацией этих структур. Слизистая оболочка десны имеет незначительный объем, в десне отсутствует подслизистая основа. Формирование фолликулов в тканях десны ограничено, с одной стороны, эпителием, с другой - надкостницей альвеолярного отростка челюсти. Сведений о формировании лимфоидных фолликулов в десне при ХВДП в литературе не найдено. Возможно, что

такие лимфоидные фолликулы в десне из-за их деформации ранее расценивались как обычные лейкоцитарные инфильтраты.

О том, что в десне при хроническом периодонтите могут присутствовать лимфоидные фолликулы, косвенно свидетельствуют результаты исследований, показавших, что при совместном действии антигена и адъюванта резко возрастает число плазматических клеток - с 10 до 80 - 150 клеток/мкм2 (Mallison S.M. et al., 1991). Другие исследователи также отмечают большое число В-клеток и плазматических клеток в лейкоцитарных инфильтратах стромы десны при быстро прогрессирующем периодонтите (Seymour G.J. et al., 1978; Celenligil H. et al., 1993; Feng L. et al., 1997; Gemmell E. et al., 2001). В 60% случаев в лейкоцитарных инфильтратах преобладают плазмоциты, в 20% - их много клеток, 20% являлись смешанными воспалительными инфильтратами (Minie A.J. et al., 1989).

При разделении лейкоцитарных инфильтратов слизистой оболочки десны в возрастной группе 18-30 лет на структуры с низким и высоким содержанием плазмоцитов было обнаружено, что в инфильтратах с их высоким содержанием относительное и абсолютное число клеток (17,1 ±4,05% и 123±34,7, соответственно) было в 27,4 и 21,7 раза больше, чем в структурах с их низкой концентрацией. Как и во всей выборке пациентов, в инфильтратах с высоким содержанием плазмоцитов процентное содержание и численная плотность нейтрофилов (7,25±2,82% и 51,8±20,3) были меньше в 4,3 и 5,5 раза, чем в инфильтратах с низким содержанием. Наблюдалось довольно значительное (более чем 10-кратное) различие численности плазмоцитов и нейтрофилов в лейкоцитарных инфильтратах с высоким и низким содержанием плазматических клеток. То есть в тех структурах, где было много плазмоцитов, обнаружено небольшое число нейтрофилов, и наоборот.

В воспалительных инфильтратах с высоким содержанием плазматических клеток у пациентов с ХВДП в возрасте 31 - 40 лет, относительное и абсолютное их число (19,2±5,33% и 142±44,4, соответственно) было в 49,9 и 40,1 раза больше, чем в структурах с низкой концентрацией этих клеток. В инфильтратах с высоким содержанием плазмоцитов процентное содержание и численная плотность нейтрофилов (9,36±2,58% и 69,4±20,9, соответственно) были меньше в 3,6 и 4,3 раза, чем в инфильтратах с низким содержанием плазматических клеток. Следует отметить, что в данной возрастной группе в инфильтратах с высоким содержанием плаз-

магических клеток относительное число иммуно- и плазмобластов (2,36±0,505%) было в 5,1 раза больше.

У пациентов с ХВДП в возрасте 41 — 50 лет в слизистой оболочке десны в воспалительных инфильтратах с высоким содержанием плазматических клеток их относительное и абсолютное число (20,9±5,54% и 148±42, соответственно) было больше в 94,1 и 74,7 раза, чем в структурах с низкой концентрацией плазмоцитов. В инфильтратах с высоким содержанием плазмоцитов процентное содержание и численная плотность нейтрофилов (7,45±2,73% и 53±20,5, соответственно) были меньше в 4,3 и 5,2 раза, чем в инфильтратах с низкой пропорцией плазматических клеток. В этой возрастной группе в инфильтратах с разной концентрацией плазмоцитов достоверно различались относительное и абсолютное количество иммуно- и плазмобластов. В струюурах с высоким содержанием плазматических клеток эти показатели численности бластов (2,55±0,522% и 18,2±4,98, соответственно) были в 5,7 и 4,8 раза, больше. Достоверное увеличение относительного и абсолютного количества иммуно- и плазмобластов в данной группе пациентов совпадает с тенденцией, проявившейся в более молодой возрастной группе (31 — 40 лет), когда различалось только процентное содержание этих незрелых клеток. Необходимо обратить внимание еще и на то, что у пациентов в возрасте 41-50 лет площадь инфильтратов с малым содержанием плазмоцитов была достоверно меньше в 2,2 раза, чем площадь струюур с высокой концентрацией плазмоцитов (1024± 179 мкм2). Это также лишний раз свидетельствует о существовании 2 выявленных типов инфильтратов.

Если наше предположение о том, что инфильтраты с высоким содержанием плазмоцитов являются лимфоидными фолликулами верно, то различия пощади самих инфильтратов можно достаточно хорошо объяснить. Как мы уже отмечали, при хронической воспалительной реакции в десне одновременно присутствуют инфильтраты, сформировавшиеся в различные сроки. Истинные лейкоцитарные инфильтраты, образующиеся в различных тканях из нейтрофилов и лимфоцитов имеют разные размеры. У более старых пациентов, в связи с возрастным снижением показателей иммунной защиты, уменьшается число нейтрофилов и лимфоцитов в тканях при воспалительной реакции, в том числе и в слизистой оболочке десны при ХВДП, что приводит к уменьшению размеров лейкоцитарных инфильтратов.

В самой старшей возрастной группе при ХВДП в слизистой оболочке десны в воспалительных инфильтратах с высоким содержанием плазматических клеток относительное и абсолютное их число (23,9±4,61% и 168±29,5, соответственно) было больше в 23,9 и 18,5 раза, по сравнению со структурами с низкой концентрацией плазмоцитов. В инфильтратах с высоким содержанием плазмоци-тов процентное содержание и численная плотность нейтрофилов (6±2,78% и 43,1±22,1, соответственно) были меньше в 5,3 и 6,4 раза, чем в инфильтратах с низким содержанием плазмоцитов. Относительное и абсолютное количество иммуно- и плазмобластов в сравниваемых типах лейкоцитарных инфильтратов у пациентов данной возрастной категории достоверно не различались. Площадь инфильтратов с малым содержанием плазмоцитов была достоверно ниже в 2,6 раза, чем для структур с высокой концентрацией таких клеток (864±182 мкм2).

Таким образом, в лейкоцитарных инфильтратах с большим и малым количеством плазматических клеток во всех возрастных группах достоверно различалось число нейтрофилов с четко выраженной закономерностью: в структурах с большим количеством плазмоцитов — мало нейтрофилов, в инфильтратах с малой концентрацией плазматических клеток - много нейтрофилов. Различия в численности плазмоцитов и нейтрофилов нарастали до 41 - 50 лет, в более старшем возрасте выраженность различий была меньше. К 31 - 40 и 41 - 50 годам в инфильтратах с высоким содержанием плазмоцитов было достоверно больше иммуно- и плазмобластов, но эти изменения нивелировались после 51 года.

Возрастные изменения различных типов воспалительных ипфильтратов слизистой оболочки десны при ХВДП. Во всех лейкоцитарных инфильтратах слизистой оболочки десны пациентов в разном возрасте обнаружены достоверные различия показателей численности макрофагов. Относительное количество этих клеток у пациентов старше 51 года (16,3±2,6%) было больше в 2,1 и 2 раза, соответственно, чем у больных в возрасте 18 — 30 и 31 — 40 лет. Абсолютное число макрофагов в самой старшей возрастной группе (123±14,3 клеток) было выше на 86,9, 88,7 и 57,3%, соответственно, по сравнению с больными в возрасте 18 - 30, 31 - 40 и 41 - 50 лет. У мышей в десне также обнаружено увеличение числа макрофагов в соединительной ткани десневых сосочков с возрастом (Raffaniello R.D., Roy М., 1990).

С увеличением возраста пациентов с ХВДП размеры лейкоцитарных инфильтратов с низким содержанием плазматических клеток в слизистой оболочке десны постепенно уменьшались. В возрастной группе 18-30 лет площадь инфильтратов (1177±251 мкм2) была больше в 2,5 и 3,5 раза, чем соответственно в возрасте 41 — 50 и старше 50 лет. Относительное число лимфоцитов в инфильтратах с низким содержанием плазматических клеток у пациентов самой старшей возрастной группы (46±1,83%) было достоверно меньше на 21,5,17 и 17%, соответственно, чем у больных в возрасте 18-30, 31 -40 и41-50 лет.

Процентное содержание макрофагов в подобных структурах у пациентов старше 51 года (13,8±2,36%) было выше на 97,1%, в 2,1 раза и на 72,5%, соответственно, чем у больных в возрасте 18 -30, 31-40 и41 — 50 лет. Абсолютное количество макрофагов у пациентов старшей возрастной группы (119±10,8) было больше на 72, 86,2, 98,7 и 70,2%, соответственно, чем во всех инфильтратах и отдельно у обследованных в возрасте 18-30, 31 - 40 и 41 - 50 лет. Установлено постепенное, по мере увеличения возраста обследованных, сокращение площади лейкоцитарных инфильтратов с малым содержанием плазматических клеток. В таких инфильтратах, вместе с изменением их размеров, уменьшалось число лимфоцитов и моноцитов, но возрастало количество макрофагов.

Все изменения таких инфильтратов полностью укладываются в теорию возрастного изменения иммунитета. По мере истощения различных ростков красного костного мозга, возрастной инволюции тимуса, селезенки и лимфатических узлов в кровеносном русле уменьшается численность различных типов лейкоцитов. Соответственно этому, при попадании (образовании) антигенов в ткани лейкоцитарная реакция в старшем возрасте менее выражена, чем у молодых людей.

Срок жизни макрофагов очень значителен, в связи с этим, возрастные колебания численности этих клеток не так заметны. Видимо, в связи с этим и со снижением числа других лейкоцитов, количество макрофагов возрастает по мере увеличения возраста пациентов. Не исключено также, что необходимость удаления антигенов из тканей десны при недостатке других клеточных элементов иммунной защиты вызывает миграцию туда макрофагов из других тканей.

В инфильтратах с высоким содержанием плазматических клеток (лимфоидных фолликулах) в слизистой оболочке десны при ХВДП

в зависимости от возраста достоверно изменялись только показатели численности макрофагов. Относительное число макрофагов (17,5±1,69%) в лимфоидных фолликулах с высокой концентрацией плазмоцитов у пациентов старше 51 года было на 79,5,79,9 и 44,6% выше, соответственно, чем у больных в возрасте 18 - 30, 31 — 40 и 41—50 лет. Абсолютное количество макрофагов (124±16,2) у пациентов старшей возрастной группы было на 77,9 и 73,7% больше, соответственно, чем у больных в возрасте 18-30и31-40 лет.

Такие изменения численности макрофагов в лимфоидных фолликулах слизистой оболочки десны, несомненно, повторяют общие тенденции возрастной динамики этих клеток в лейкоцитарных инфильтратах и непосредственно в тканях десны, отмеченные в нашем исследовании и других работах (Притчина И.А., 2006; Гаврилова В.В., 2007; Майбородин И.В. и др., 2007,2008,2009; Войтович А.Б., 2008; Raffaniello R.D., Roy М., 1990).

Практически отсутствующие возрастные изменения строения инфильтратов с высоким содержанием плазматических клеток, постоянство их размеров и клеточного состава в различных возрастных группах, по нашему мнению, свидетельствует о длительной персистенции антигенов, обусловливающих хроническое течение воспаления.

Состояние твердых тканей периодопта при ХВДП в зависимости от группы зубов, возраста и пола пациентов

После статистической обработки данных по всем зубам всех исследованных пациентов выявлено отсутствие достоверных изменений плотности тканей периодонта и размеров патологического очага во все сроки обследования больных. Основываясь на литературных данных, мы ожидали как значительного достоверного сокращения размеров очага, так и более выраженного увеличения плотности ткани зубов, как минимум, через 2 года после завершения лечения.

Мы считаем, что отсутствие достоверных различий в размерах патологических очагов и плотности ткани в периодонте в различные сроки после завершения лечения не всегда связано с отсутствием положительного эффеюга и регенерации. Скорее всего, у разных пациентов были разные размеры области деструкции и различная исходная плотность костной ткани в периодонте. Это подтверждает-

ся высокими значениями ошибки средних величин. Далее, по мере заживления после проведенного лечения, уменьшались размеры патологического очага, и постепенно возрастала плотность тканей в периодонте, но степень и скорость регенерации у разных пациентов были разными, что могло быть связано с возрастом, полом, группой зубов и другими причинами.

В связи с отсутствием достоверных различий у всех пациентов в разные сроки после лечения мы попытались выявить и сравнить особенности процессов регенерации периодонта у мужчин и женщин. Достоверных отличий у мужчин и женщин как в момент обращения за медицинской помощью, так и при контрольных обследованиях через 0,5, 1 и 2 года после лечения не выявлено.

Согласно литературным данным, относительная плотность тканей премоляров, содержание в них минеральных веществ и их концентрация выше у пациентов мужского пола, чем у женщин, и эта разница увеличивается с возрастом, причем возрастные изменения твердых тканей зубов менее выражены, по сравнению с тендерными (Sashima М. et al., 1990; Tomaszewski Т., Czerwinski Е., 2002). Следует отметить, что у женщин более выражены явления остеопороза, как связанные с возрастом, так и с другими причинами, и обусловленные этим периодонтиты (Cao Т. et al., 2004; Cho P. et al., 2004; Qi M.C. et al., 2004; Mizoguchi T. et al., 2005; Famili P. et al., 2005; Kazmierczak W. et al., 2005). Изменения качества костной ткани при остеопорозе обусловлены ускорением обмена коллагена и не влияют на плотность кости (Mansell J.P., Bailey A.J., 2003).

В группе мужчин и группе женщин преобладали (3/4) довольно молодые пациенты (до 40 лет); 75,5% мужчин и 77,8% женщин были без признаков прогрессирующего остеопороза. Это определило отсутствие различий в плотности костной ткани зубов в одни и те же сроки обследования у мужчин и женщин.

В связи с тем, что скорость репаративных процессов и, следовательно, регенерации очагов деструкции и восстановления костной ткани в периодонте, может зависеть от возраста больных, мы отдельно изучали изменения данных показателей в различных возрастных группах. Исследование тканей больных в возрасте 18 — 29 и 30-39 лет выявило отсутствие достоверных изменений в размерах деструктивного очага и плотности твердых тканей периодонта.

В периодонте больных ХВДП в возрасте 40 - 49 лет максимальный размер патологического очага при обращении и через 6

мес после лечения был достоверно больше соответственно на 97,4 и 93,8%, чем через 2 года (2,27±0,71 мм). Минимальный размер деструктивной области до лечения и через 0,5 года после лечения был на 98,6 и 95% больше, чем через 2 года (2,2±0,72 мм). Площадь очага при обращении и через 6 мес превосходила соответствующий показатель через 2 года (9,75±2,82 мм2) в 2,2 раза.

У людей старшего возраста деструктивные воспалительные процессы имеют тенденцию к генерализации, что может быть связано с исходным состоянием костной ткани, ее разрежением (Cao T. et al., 2004; Cho P. et al., 2004; Qi M.C. et al., 2004; Mizoguchi T. et al., 2005; Famili P. et al., 2005; Kazmierczak W. et al., 2005). Кость в меньшей степени ограничивает воспаленные ткани и очаг должен быть шире, чем у более молодых пациентов или, при одинаковом размере участка с деструктивными изменениями, интенсивность развития патологии у больных старшего возраста будет ниже по сравнению с молодыми.

В самой молодой возрастной группе наиболее выражены процессы регенерации тканей и, возможно, именно поэтому уменьшается только один из показателей размера пораженной ткани. Мы считаем, что более выраженное изменение максимального размера очага деструкции при одновременном отсутствии достоверных изменений минимального размера и площади, скорее всего, связано с расположением костных балок, волокон связочного аппарата, поддерживающего заинтересованные зубы и ходом кровеносных сосудов. Все эти струюурные образования ограничивают распространение воспалительного процесса и он распространяется более интенсивно по ходу балок кости и сосудов. После лечения в этом же направлении происходит более выраженная регенерация тканей, чему способствует расположение сосудов (облегчается миграция лейкоцитов из них для удаления нежизнеспособных тканей).

В связи с тем, что плотность твердых тканей периодонта, мягких тканей десны, показатели гемомикроциркуляции и пути лимфо-оттока отличаются в области каждой группы зубов (Майбородин И.В. и др., 2002, 2003; Шеплев Б.В., 2002), мы изучали размеры патологического очага и плотность костной ткани в периодонте заинтересованного зуба отдельно для премоляров. У мужчин младшей возрастной группы с ХВДП премоляров отмечено уменьшение максимального и минимального размеров очага деструкции в периодонте через 2 года после лечения (соответственно 1±0,82 и 0,57±0,53

мм): Максимальный размер уменьшился в 4,8 и 4,6 раза относительно результатов, полученных в момент обращения за медицинской помощью и через 6 мес после лечения; минимальный размер стал меньше в 8 и 7,7 раза. У женщин данного возраста было отмечено только уменьшение максимального размера патологического очага в периодонтальных тканях: через 2 годам после лечения максимальный размер области деструкции (1,03±0,861 мм) сократился в 4,3 и 4,1 раза, соответственно, по сравнению с состоянием тканей при обращении и через 6 мес после лечения.

При сравнении изучаемых показателей регенерации тканей после лечения ХВДП премоляров у мужчин и женщин в каждый срок обследования отдельно достоверные различия были выявлены только через 2 года после лечения. У мужчин в этот срок минимальный размер очага деструкции в периодонте был в 4,1 раза меньше, чем у женщин (2,34±0,554 мм).

Более выраженные изменения объема деструктивных тканей в периодонте премоляров у мужчин хорошо согласуются с данными литературы. У женщин костная ткань более разрежена, часто наблюдаются явления остеопороза (Сао Т. оХ а1., 2004; СЬо Р. е1 а!., 2004; ф М.С. ег а1., 2004; Mizoguchi Т. (Л а1., 2005; БатШ Р. ег а1., 2005; К^пнегсгак а1., 2005), и в связи с этим деструктивные процессы более широко распространены. После лечения репаративные процессы по этим же причинам у женщин идут более медленно.

В возрастной группе 30-39 лет более выраженные изменения после лечения ХВДП были обнаружены у больных женского пола. У пациентов-мужчин не найдено достоверной динамики изучаемых показателей в разные сроки после лечения, тогда как у женщин изменялись минимальный размер и площадь очага деструкции в периодонте. Через 2 года минимальный размер очага (2,04±0,622 мм) стал меньше в 2,2 раза, чем при обращении и спустя 6 мес после лечения. Площадь деструктивной области сократилась к 2 годам (9,83±2,22 мм2) в 2,2 и 2 раза, соответственно, по сравнению с состоянием при обращении за медицинской помощью и спустя 0,5 года после лечения.

Более выраженные репаративные изменения тканей у женщин несколько-неожиданны и противоречат вышеизложенным литературным данным. Мы связываем обнаруженные нами более выраженные изменения у женщин с большой ошибкой средних величин исследованных показателей у пациентов мужского пола. Скорее всего,

мужчины обращаются за медицинской помощью значительно позже женщин, относительно начала заболевания или его обострения.

В возрастной группе 40—49 лет после лечения ХВДП у больных мужского и женского пола произошли примерно одинаковые изменения. У мужчин через 2 года после лечения максимальный размер очага деструкции в периодонте (2,08±0,856 мм) уменьшился в 2,2 и 2,1 раза, соответственно, по сравнению с таковым при обращении за медицинской помощью и через 6 мес. Спустя 2 года минимальный размер патологического очага (1,99±0,891 мм) стал меньше в 2,1 раза, чем при обращении. Площадь пораженных тканей через 2 года (8,42±2,92 мм2) была меньше в 2,5 раза по сравнению с показателями при обращении и через 0,5 года после лечения.

У больных женского пола через 2 года после лечения максимальный размер очага деструкции в периодонте (2,41 ±0,559 мм) достоверно уменьшился на 84,6%. Спустя 2 года стал меньше минимальный размер патологического очага (2,34±0,554 мм) на 93,2 и 88%, соответственно, чем при обращении и через 6 мес. Площадь пораженных тканей через 2 года (10,7±2,39 мм2) была меньше в 2 раза, чем при обращении и через 0,5 года после лечения.

Мы ожидали максимальных различий между показателями мужчин и женщин в данной возрастной группе в связи с прогрессирова-нием остеопороза у женщин с возрастом, развитием менопаузальных и других дисгормональных нарушений (Сао Т. et al., 2004; Cho P. et al., 2004; Qi M.C. et al., 2004; Mizoguchi T. et al., 2005; Famili P. et al., 2005; Kazmierczak W. et al., 2005). Однако на основании наших данных можно предположить отсутствие половых различий в развитии репаративных процессов в различные сроки после лечения в возрастной группе 40 - 49 лет.

При исследовании состояния периодонта у мужчин разного возраста в каждый срок обследования после лечения ХВДП установлены достоверные изменения только одного показателя. Через 2 года после лечения плотность костной ткани в эпицентре очага у пациентов в возрасте 18 - 29 лет была достоверно больше на 16,1 %, чем у пациентов в возрасте 40 - 49 лет (0,796±0,029).

Учитывая, что увеличение плотности костной ткани - благоприятный признак, свидетельствующий о развитии регенераторных процессов (Orstavik D., 1991; Romanos G.E. et al., 2002; Gungormus M., Kaya O., 2002; Slotte C. et al., 2003; Mardas N. et al., 2003; Misch C.E., Degidi M., 2003; Ayukawa Y. et al., 2004; Cehreli M.C., Akca

К, 2005), можно с уверенностью утверждать, что у более молодых пациентов мужского пола более выражены процессы репарации пораженных тканей, чем у больных более старшего возраста.

При сравнении аналогичных показателей у женщин разного возраста не выявлены достоверные различия в состоянии изучаемых тканей в разные сроки после лечения ХВДП. Таким образом, можно заключить, что регенерация тканей периодонта у женщин разного возраста протекает практически одинаково.

ВЫВОДЫ

1. Закономерностью структурной реорганизации слизистой оболочки десны при остром воспалении является увеличение объемной плотности лимфатических капилляров и интерстициальных пространств, абсолютного количества нейтрофилов, лимфоцитов, моноцитов и макрофагов. В слизистой оболочке десны преобладают лейкоцитарные инфильтраты, состоящие преимущественно из ней-трофильных лейкоцитов. Хронический воспалительный процесс в десне характеризуется менее выраженным увеличением объемной плотности лимфатического русла и численной плотности тканевых лейкоцитов, чем при остром воспалении. Размеры лейкоцитарных инфильтратов в слизистой оболочке десны значительно меньше, в них преобладают лимфоциты, макрофаги и плазматические клетки.

2. К тендерным особенностям структурной реорганизации слизистой оболочки десны при ХВДП относятся увеличение у мужчин относительной площади интерстициальных пространств, кровеносных и лимфатических капилляров, численной плотности всех клеток, количества лимфоцитов, нейтрофилов, моноцитов, эритроцитов и клеток с признаками деструктивных изменений, а также уменьшение численности макрофагов при сравнении со здоровыми мужчинами того же возраста. В слизистой оболочке десны женщин с ХВДП увеличены относительная площадь сосудистого компонента, численная плотность всех клеточных элементов, содержание моноцитов, макрофагов, эритроцитов, нейтрофилов и клеток с явлениями

-деструкции, а количество лимфоцитов - уменьшено при сравнении со здоровыми женщинами соответствующих возрастных групп.

3. К закономерностям возрастной струкпурной реорганизации слизистой оболочки десны у здоровых лиц и при ХВДП относятся уменьшение относительной плотности кровеносных и лимфатичес-

ких сосудов, процентного содержания нейтрофилов, относительного и абсолютного количества моноцитов и увеличение процентного содержания макрофагов и клеток с признаками деструкции.

4. Наиболее выраженные различия в структурной реорганизации слизистой оболочки десны здоровых и больных лиц обоего пола выявляются в младших возрастных группах, а минимальные — в возрасте 51 года. Различия в строении слизистой оболочки десны у мужчин младшей и старшей возрастных групп при ХВДП заключаются в изменении численной плотности нейтрофилов, моноцитов и макрофагов, а у женщин - лимфоцитов и нейтрофилов. У женщин изменения численности клеток начинаются раньше.

5. Возрастная структурная реорганизация эпителия слизистой оболочки десны у здоровых людей и пациентов с ХВДП проявляется в уменьшении количества эпителиальных клеток на единицу длины базальной мембраны и увеличении размеров эпителиоцитов. В эпителии десны обследованных всех возрастных групп как относительно здоровых, так и при ХВДП отсутствуют СЬ38+-клетки.

6. В слизистой оболочке десны пациентов с ХВДП формируются 2 типа воспалительных инфильтратов: лимфоидные фолликулы с высоким количеством плазматических клеток (10 — 3 0%, численная плотность 80 - 220 плазмоцитов на 105 мкм2) и истинные лейкоцитарные инфильтраты с низким содержанием плазматических клеток (менее 2% и до 30 клеток на единицу площади). Дифференциальная диагностика между лимфоидными фолликулами и лейкоцитарными инфильтратами должна включать иммуногистохимическое исследование для выявления истинной численности плазматических клеток.

7. В инфильтратах с высоким и низким содержанием плазматических клеток в слизистой оболочке десны при ХВДП с возрастом достоверно возрастают показатели численности макрофагов. Относительное и абсолютное количество макрофагов в инфильтратах с разным содержанием плазмоцитов у пациентов старше 51 года больше на 45 - 80%, чем у больных в возрасте 18-30, 31-40 и41 - 50 лет.

8. Плотность костной ткани и размеры очага деструкции в пе-риодонте через 6 мес, 1 и 2 года после лечения ХВДП достоверно не изменяются у пациентов разного возраста и пола. Наиболее выражено после лечения изменяются размеры очагов деструкции в периодонте у пациентов в возрасте 40 - 49 лет, менее значительно - у

больных в возрасте 18—29 лет, в возрасте 30 — 39 лет размеры очагов деструкции не изменяются. Изменения плотности твердых тканей периодонта в данных возрастных группах пациентов отсутствуют.

9. У мужчин в возрасте 18 — 29 лет после лечения ХВДП регенераторные процессы более выражены по сравнению с женщинами той же возрастной группы. В возрастной группе 30 — 39 лет более выраженные изменения после лечения ХВДП происходят у женщин. В старшей возрастной группе (40 - 49 лет) после лечения ХВДП у больных мужского и женского пола изменения одинаковые по выраженности: через 2 года после лечения уменьшается площадь очага деструкции в периодонте, его минимальный и максимальный размеры. Восстановление плотности костной ткани периодонта после лечения ХВДП у мужчин в возрасте 18 - 29 лет происходит интенсивнее, чем в группе больных в возрасте 40 - 49 лет. У женщин отсутствуют достоверные различия в состоянии изучаемых тканей в различные сроки после лечения в зависимости от возраста.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В связи с тем, что на фоне острого периодонтита и ХВДП, даже при отсутствии видимых признаков гингивита, в десне имеются признаки нарушений микроциркуляции и отека, а отечная жидкость и лимфа, скопившиеся в тканях, являются хорошей питательной средой для бактерий, во время и после стоматологических процедур необходимо проведение мероприятий, направленных не только на лечение периодонтита, но и на профилактику нарушений микроциркуляции и воспалительных осложнений в тканях десны.

2. Дифференциальная диагностика лимфоидных фолликулов и истинных нейтрофильных лейкоцитарных инфильтратов, формирующихся при ХВДП в десне, должна включать иммуногисто-химическое исследование для выявления истинной численности плазматических клеток и предрасположенности к хронизации воспалительного процесса.

3. Целесообразно проводить лечение ХВДП и гингивита с учетом возраста пациентов, у больных старших возрастных групп необходимы разработка и проведение методов лечения, направленных на стимуляцию регенерации костной ткани, стабилизацию стенки кровеносных сосудов и поддержание адекватной иммунной защиты в тканях десны.

4. При выборе метода лечения и профилактики заболеваний десны и периодонта следует учитывать, что возрастные изменения у женщин начинаются раньше и выражены сильнее в связи с гормональными изменениями обмена и плотности тканей альвеолярного отростка челюсти и периодонта. При лечении ХВДП у пациентов женского пола, особенно старших возрастных групп, необходима коррекция нарушений кальциевого обмена.

5. Так как даже через 2 года после лечения ХВДП у большинства пациентов не было отмечено полной регенерации тканей в области деструкции, необходим рентгенологический контроль репаратив-ных процессов в периодонте в течение длительного времени для своевременного выявления нарушений регенерации и развития, связанных с этим других осложнений.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Казакова Л.А., Ильин Д.А., Майбородин И.В., Колмакова И.А., Холина М.А. Сравнительная характеристика различных способов подготовки тканей зуба к исследованию методами световой микроскопии // Проблемы экспериментальной, клинической и профилактической лимфологии: Мат. науч. конф. с международ, участием: Тр. НИИКиЭЛ СО РАМН, т. 9. - Новосибирск: НИИКиЭЛ СО РАМН, 2002.-С. 177- 178.

2. Майбородин И.В., Шеплев Б.В., Холина М.А., Колмакова И.А., Казакова Л.А. Лимфотропная терапия при остром гнойном одонтогенном периостите челюсти // Проблемы экспериментальной, клинической и профилактической лимфологии: Мат. науч. конф. с международ, участием: Тр. НИИКиЭЛ СО РАМН, т. 9. - Новосибирск: НИИКиЭЛ СО РАМН, 2002. - С. 253 - 254.

3. Майбородин И.В., Колмакова И.А. Лимфоток в тканях маргинальной десны при остром и хроническом периодонтите // Мат. XII и XIII Всерос. научно-практ. конф и Тр. IX съезда Стоматол. Ассоц. России.-М., 2004.-С. 67-68.

4. Майбородин И.В., Колмакова И.А. Ткани маргинальной десны при сочетании периодонтита с артериальной гипертензией // Мат. XII и XIII Всеросс. научно-практ. конф и Тр. IX съезда Стоматол. Ассоц. России. - М., 2004. - С. 68 - 69.

5. Майбородин И.В., Колмакова И.А., Притчина И.А., Чупина В.В. Соотношение лимфоцитов и нейтрофилов в десне при воспалении на фоне артериальной гипертензии // Ютинико-морфологические аспекты общепатологических процессов при социально-значимых заболеваниях: Мат. Всеросс. науч.-практ. конф. с международ, участием, посвящ. памяти проф. Ю.Г.Целлариуса. — Новосибирск: ГУ НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН, 2004. -С. 124-126.

6. Майбородин И.В., Притчина И.А., Колмакова И.А., Чупина В.В. Микроциркуляторное русло десны при артериальной гипертензии и остром или хроническом периодонтите // Клинико-мор-фологические аспекты общепатологических процессов при социально-значимых заболеваниях: Мат. Всеросс. науч.-практ. конф. с международ, участием, посвящ. памяти проф. Ю.Г.Целлариуса.

- Новосибирск: ГУ НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН, 2004. - С. 127 - 129.

7. Колмакова И.А, Майбородин И.В., Притчина И.А., Чупина В.В. Микроциркуляция в десне при воспалении на фоне артериальной гипертензии // Дальневосточный медицинский журнал. -2004.-№.4.-С. 35-37.

8. Притчина И.А., Майбородин И.В., Колмакова И.А., Чупина В.В. Лимфоциты и нейтрофилы в десне при артериальной гипертензии и остром или хроническом периодонтите //Дальневосточный медицинский журнал.- 2004. - №.4. - С. 37 - 40.

9. Майбородин И.В., Колмакова И.А., Притчина И.А., Чупина В.В. Изменения десны при сочетании артериальной гипертензии с периодонтитом // Стоматология. - 2005. - Т. 84. - № 6. - С. 15 -19.

10. Майбородин И.В., Колмакова И.А., Чупина В.В., Притчина И.А. Морфология десны при сочетании артериальной гипертензии с периодонтитом // Хирургическая стоматология и челюстно-лице-вая хирургия: Новые технологии в стоматологии: Мат. IV Всеросс. конгр. и симп. - Новосибирск, 2005. - С. 75-76.

11. Майбородин И.В., Притчина И.А., Колмакова И.А., Чупина В.В. Изменения тканей периодонта после лечения обострения хронического периодонтита в зависимости от возраста и пола пациентов // Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия: Новые технологии в стоматологии: Мат. IV Всеросс. конгр. и симп.

- Новосибирск, 2005. -С. 11- 80.

12. Майбородин И.В., Притчина И. А, ГавриловаВ.В, Колмакова И.А, Колесников И.С, Шеплев Б.В. Микроциркуляция в десне при сочетании периодонтита с артериальной гипертензией. // Ангиология и сосудистая хирургия: Приложение. — 2006. — С. 20.

13. Майбородин И.В, Колесников И.С, Шеплев Б.В, Шевела А.И, Гаврилова В.В, Притчина И.А, Колмакова И.А. Ткани десны после дентальной имплантации с применением обогащенного тромбоцитами фибринового сгустка (БТФС) // Современные наукоемкие технологии: Диагностика и лечение наиболее распространенных заболеваний человека: Заочная электронная конференция. — 2006. - № 3. — С. 83-84.

14. Майбородин И.В, Шеплев Б.В, Колесников И.С, Шевела А.И, Гаврилова В.В, Колмакова И.А, Притчина И.А. Патогенез изменений тканей десны после дентальной имплантации с применением фибриновых технологий // Современные наукоемкие технологии: Диагностика и лечение наиболее распространенных заболеваний человека: Заочная электронная конференция. — 2006. -№ 3. — С. 84.

15. Майбородин И.В, Войтович А.Б, ГавриловаВ.В, Притчина И.А, Колмакова И.А, Козлова Е.В, Рагимова Т.М. Изменения микроциркуляции в десне при деструктивном хроническом периодонтите в зависимости от возраста и пола // Актуальные вопросы стоматологии и челюстно-лицевой хирургии: Сб. мат. науч.-прак. конф, посвящ. 80-летию ГОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Росздрава» и 20-летию кафедр стоматол. профиля НГИУВа. - Новокузнецк, 2007. - С. 37 -41.

16. Майбородин И.В, ГавриловаВ.В, Притчина И.А, Колмакова И.А, Войтович А.Б, Козлова Е.В, Шеплев Б.В, Колесников И.С, Рагимова Т.М. Микроциркуляция в десне в норме и при деструктивном хроническом периодонтите в зависимости от возраста и пола // Проблемы саиогенного и патогенного эффектов экологического воздействия на внутреннюю среду организма: Мат. VIII Международ. симп. и IX Чуйской науч.-практ. конф. Бишкек: ОсОО «Алтын тамга», 2007. - С. 118 - 124.

17. Майбородин И.В, ГавриловаВ.В, Притчина И.А, Колмакова И.А, Войтович А.Б, Козлова Е.В, Рагимова Т.М. Слизистая оболочка десны в норме и при деструктивном хроническом периодонтите в зависимости от возраста и пола // Морфология и хирургия: Сб.

науч. раб.: Вып. 6. Новосибирск: Сибмедиздат НГМУ, 2007. - С. 109-120.

18. Майбородин И.В., Колесников И.С., Шеплев Б.В., Рагимова Т.М., Шевела А.И., Ковынцев А.Н., КолмаковаИ.А., ПритчинаИ.А., Козлова Е.В., Войтович А.Б., Ковынцев Д.Н. Гранулематозное воспаление после применения препаратов фибрина// Морфологические ведомости. - 2007. - № 3-4. - С. 116 - 118.

19. Войтович А.Б., Майбородин И.В., Гаврилова В.В., Притчина И.А., Колмакова И.А., Козлова Е.В. Изменения численности клеточных элементов десны в норме и при деструктивном хроническом периодонтите в зависимости от возраста // Стоматология детского возраста: Челюстно-лицевая хирургия и стоматология: Новые технологии в стоматологии: Мат. VI Всеросс. конф., Второго Сибирского конгр. и Всеросс. Симп. — Новосибирск, 2007. - С. 50 - 51.

20. Майбородин И.В., Притчина И. А., Гаврилова В.В., Колмакова И.А., Колесников И.С., Шеплев Б.В. Регенерация тканей периодонта после лечения хронического периодонтита с учетом пола и возраста // Стоматология. - 2008. - Т. 87. - № 1. - С. 31 - 38.

21. Майбородин И.В., Колесников И.С., Шеплев Б.В., Рагимова Т.М., Ковынцев А.Н., Ковынцев Д.Н., Колмакова И.А., Притчина И.А., Козлова Е.В., Войтович А.Б. Морфология десны после реконструктивных операций с применением препаратов фибрина // Морфология. - 2008. - Т. 133. - № 3. - С. 68.

22. Майбородин И.В., Колмакова И.А., Притчина И.А., Козлова Е.В., Войтович А.Б., Ковынцев А.Н., Колесников И.С., Шеплев Б.В., Рагимова Т.М., Ковынцев Д.Н. Возрастные изменения эпителия десны здоровых людей и пациентов с деструктивным хроническим периодонтитом // Морфология. - 2008. - Т. 133. - № 3. — С. 68 -69.

23. Майбородин И.В., Козлова Е.В., Притчина И.А., Колмакова И.А., Войтович А.Б., Ковынцев А.Н., Ковынцев Д.Н. Особенности лимфотока в десне при течении периодонтита на фоне артериальной гипертензии // Фундаментальные проблемы лимфологии и клеточной биологии: Мат. международ, конф.: Т. 2 (М-Я). Новосибирск, 2008.-С. 7-9.

24. Майбородин И.В., Колмакова И.А., Притчина И.А., Козлова Е.В., Ковынцев А.Н., Ковынцев Д.Н. Возрастная морфология десны в норме и при деструктивном хроническом периодонтите //Вопросы морфологии XXI века: Вып. 1: Сб. науч. тр., посвящ. 100-летию

каф. мед. биол. СПбГМА им. И.И.Мечникова. - СПб.: СПбГМА им. И.И.Мечникова: Изд-во ДЕАН, 2008. - С. 182.

25. Притчина И.А., Колмакова И.А., Козлова Е.В., Шеплев Б.В., Колесников И.С., РагимоваТ.М. Сосуды микроциркуляторного русла слизистой оболочки десны в норме и при деструктивном хроническом периодонтите в зависимости от возраста и пола // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2008. - Т. 14. - № 3, Приложение. - С. 135 - 136.

26. Шеплев Б.В., Колесников И.С., Рагимова Т.М., Притчина И.А., Колмакова И.А., Козлова Е.В. Микроциркуляция в десне при лечении острого гнойного периостита челюсти с применением фибринового сгустка // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2008.

- Т. 14. - № з, Приложение. - С. 174 - 175.

27. Майбородин И.В., Колмакова И.А., Притчина И.А., Козлова Е.В., Ковынцев А.Н., Колесников И.С., Шеплев Б.В., Ковынцев Д.Н., Рагимова Т.М. Реакция десны при сочетании периодонтита с артериальной гипертензией // Челюстно-лицевая хирургия и стоматология: Новые технологии в стоматологии: Мат. II съезда гигиенистов стоматологических Росс., 1П Сибирского конгр. и Всеросс. симп.

- Новосибирск, 2008. - С. 104 - 109.

28. Майбородин И.В., Колесников И.С., Шеплев Б.В., Ковынцев Д.Н., Колмакова И. А., Притчина И. А., Козлова Е.В., Ковынцев А.Н., Рагимова Т.М. Ускорение репарации тканей при дентальной имплантации с применением фибрина // Челюстно-лицевая хирургия и стоматология: Новые технологии в стоматологии: Мат. II съезда гигиенистов стоматологических Росс., III Сибирского конгр. и Все-рос. симп. - Новосибирск, 2008. — С. 109 — 112.

29. Майбородин И.В., Войтович А.Б., Козлова Е.В., Колмакова И.А., Притчина И.А., Ковынцев Д.Н., Колесников И.С., Шеплев Б.В., Ковынцев А.Н. Формирование плазмоцитарных инфильтратов в десне пациентов с хроническим верхушечным периодонтитом // Морфология. - 2009. - Т. 135. - № 2. - С. 43 - 47.

30. Майбородин И.В., Гаврилова В.В., Колмакова И.А., Притчина И.А., Козлова Е.В., Войтович А.Б., Ковынцев А.Н., Шевела А.И., Колесников И.С., Шеплев Б.В., Рагимова Т.М., Ковынцев Д.Н. Возрастно-половые особенности тканей десны в норме и при хроническом верхушечном периодонтите // Стоматология. - 2009.

- Т. 88. - № 2. - С. 29 - 33.

31. Майбородин И.В., Козлова Е.В., Колмакова И.А., Ковынцев А.Н., Ковынцев Д.Н., Шеплев Б.В., Колесников И.С. Лимфоидные

фолликулы слизистой оболочки десны при хроническом воспалении //Морфология, лимфология, клиника: Сб. науч. работ, посвященных 80-летию акад. Ю.И.Бородина. - Новосибирск: Сибмедиздат НГМУ, 2009.-С. 192-198.

32. Майбородин И.В., Колесников И.С., Шеплев Б.В., Ковынцев А.Н., Ковынцев Д.Н., Шевела А.И., Колмакова И.А. Гранулемэтоз-ное воспаление, как реакция на фибрин в тканях // Морфология, лимфология, клиника: Сб. науч. работ, посвященных 80-летию акад. Ю.И.Бородина. - Новосибирск: Сибмедиздат НГМУ, 2009. -С. 207-211.

33. Майбородин И.В., Козлова Е.В., Колмакова И.А., Ковынцев Д.Н., Колесников И.С., Шеплев Б.В., Ковынцев А.Н. Особенности плазмоцитарной инфильтрации слизистой оболочки десны при хроническом верхушечном периодонтите // Хирургия, морфология, лимфология. - 2009.-Т. 6. - № И.-С. 96-101.

34. Майбородин И.В., Колесников И.С., Шеплев Б.В., Шевела А.И., Ковынцев А.Н., Колмакова И. А., Ковынцев Д.Н. Применение препаратов фибрина в стоматологии и развитие гранулематозного воспаления на аутофибрин // Хирургия, морфология, лимфология. - 2009. —Т. 6. - №11.-С. 101-105.

35. Майбородин И.В., Войтович А.Б., Козлова Е.В., Колмакова И.А., Притчина И.А. B-клеточные лимфоидные фолликулы слизистой оболочки десны при хроническом верхушечном периодонтите // Стоматология. - 2009. - Т. 88. - № 6. - С. 19 - 23.

36. Maiborodin I., Shevela A., Perrin Т., Kolesnikov I., Matveeva V., Shevela A., Sheplev В., Kolmakova I., Drovosekov M. Experimental results of the fibrin clot use to accelerate the regeneration of damaged bone in the rat lower jaw // Surgical Science. - 2010. - Vol. 1. - № 1.

Подписано в печать 15.10.2010. Формат 60x84/16. Гариитура Тайме. Бумага Zoom plus. Усл. печ. л. 2,0.

_Тираж 100 экз. Заказ № 75>_

Отпечатано в типографии ОАО "НИИ систем" Новосибирск-58, ул. Русская, 39. т. 333-37-39

-Р. 1-6. DOI: 10.4236/ss.2010.11001

Соискатель

И.А.Колмакова

2010198596

2010198596

Актуальность темы:

Периодонтиты - хронические воспалительные процессы, которые постепенно приводят к деградации поддерживающих тканей зубов и способствуют потере последних. Повреждения характеризуются персистенцией лейкоцитов в гингивальной и периодонтальной соединительной ткани (Holland R. et al., 1983; Sashima M. et al., 1990; Wactawski-Wende J. et al., 1996; Forna N. et al., 1998; Sawa T. et al., 1999; Wactawski-Wende J., 2001; Mitsuta T. et al., 2002). Тяжелые формы периодонтитов встречаются у 10-15% населения, гингивиты и средние по тяжести формы заболевания периодонта присутствуют у большинства людей (Preshaw P.M. et al., 2004).

Деструкция соединительной ткани - это наиболее простой критерий оценки тяжести воспалительных поражений периодонта. Имеется взаимосвязь между плотностью и шириной твердых тканей и поражением мягких: уровнем прилегания десны и глубиной кармана (Parakkal P.F., 1979). Объемная плотность коллагена была выше в тканях без воспалительной инфильтрации, чем в инфильтрированных тканях при экспериментальном гингивите у молодых собак (Lindhe J., Rylander Н., 1975).

Развитие периодонтита связано с инфильтрацией пораженных тканей лимфоцитами, макрофагами и плазматическими клетками (Soydan N. et al., 1975; Carvel R.I., Carr R.F., 1982; Pignanelli M. et al., 1985; Schou S. et al., 1992, 1993a, 19936, 1993b, 1996; Chen T.L. et al., 1995; MiliaE. et al., 1996; Feng L. et al., 1997), в некоторых случаях преобладают В-клетки, происходит поликло-нальная активация В-клеток и плазмоцитов, в том числе и бактериальными факторами (Tew J. et al., 1989; Topoll H.H., 1990).

Согласно данным J.D. Manson (1976), возрастной остеопороз не играет важной роли в развитии хронического периодонтита в общей выборке пациентов, но при исследовании только у женщин 35-45 лет была найдена зависимость между метакарпальным индексом и скоростью уменьшения плотности тканей периодонта. Кроме того, снижение плотности костной ткани играет важную роль в развитии периодонтита у женщин постменопаузального возраста (Reinhardt R. А. et а., 1999).

При изучении сравнительного дентального и периодонтального статуса пациентов 25 и 40 лет были найдены изменения в каждой возрастной группе при ее разделении по полу и социальному положению (Berge К. А., Fylkesnes К., 1991). Гингивит также может являться причиной периодонтита и снижать степень прикрепления заинтересованных зубов, степень такого снижения возрастает по мере увеличения возраста обследованных (Schatzle М. et al., 2003).

У людей старших возрастных групп более длительно проходит регенерация периодонта после инфекционных процессов. Связь эпителия десневой бороздки с поверхностью цемента и даже с твердыми зубными отложениями, активное формирование и реформирование кости, тяжелая аппозиция цемента -самые частые патоморфологические изменения при маргинальном периодонтите у людей старшего возраста. Следует отметить, что эти данные получены на аутопсийном материале (Lehm А., Gangler Р., 1990).

При сравнительном изучении состояния десны (толщина и объем) различных молочных зубов в зависимости от пола, расы и возраста обследованных не было найдено достоверных отличий (Gomes-Filho I.S. et al., 2006). По мнению V. Baelum с соавт. (1997) нет зависимости частоты потери зубов от возраста, это зависит от других факторов, например, от уровня, качества и традиций стоматологического лечения в данной популяции. Прогрессирование периодонтита зависит от типа зубов, например, резцы и моляры нижней челюсти поражаются чаще, чем резцы верхней.

Гингивальный капиллярный кровоток исследовали у здоровых и больных детей и взрослых. Были обнаружены изменения кровотока при поражении пе-риодонтальных тканей, по изменениям микроциркуляции можно диагностировать высокий риск воспаления тканей периодонта, проводить мониторинг качества лечения и оценивать тяжесть болезни (Миргазизов М.З. и др., 2001; Кре-чина Е.К., Рахимова E.H., 2005). Было отмечено возрастание числа, но не размера, кровеносных сосудов на единицу площади среза lamina propria десны при экспериментальном гингивите у обезьян, по сравнению со здоровыми участками (Nemeth Е. et al., 1993).

Полиморфноядерные нейтрофилы - это преобладающие лейкоциты, осуществляющие защиту тканей в десневой бороздке (Sigusch В. et al., 2001; Fredriksson M.I. et al., 2003). Дефекты хемотаксиса, фагоцитоза, лизиса бактерий были обнаружены в нейтрофилах из крови и тканей десны пациентов с различными формами периодонтита, что, при дисбалансе регуляторных цитоки-нов, может приводить к тяжелым поражениям ткани периодонта (Cohen M.S. et al., 1985; Gainet J. et al., 1999; Biasi D. et al., 1999; Sigusch B. et al., 2001; Liu R.K. et al., 2001; Ruwanpura S.M. et al., 2004; Figueredo C.M. et al., 2005).

Выброс нейтрофилами кислородных радикалов и протеаз может быть причиной деструкции тканей. При исследовании нейгрофилов пациентов с поражением периодонта был обнаружен более высокий уровень активированной хемилюминесценции, свидетельствующей о повышенной экстрацеллюлярной генерации кислородных радикалов (Fredriksson M.I. et al., 2003).

В цитограмме лейкоцитов в биопсиях десны пациентов с ювенильным периодонтитом во всех наблюдениях было много В-клеток (78-87%), Т-лимфоцитов и мононуклеаров (10%). Статистически достоверное возрастание отношения Т-хелперов к Т-супрессорам было найдено по сравнению со здоровым контролем. Сделано заключение о возможной роли дисбаланса иммунной регуляции в возникновении ювенильного периодонтита (Syijanen S. et al., 1984; Михалева JI.M. и др., 2001; Hillmann G. et al., 2001; Erciyas K. et al., 2006).

Активация и пролиферация плазматических клеток играет важную роль в патогенезе периодонтитов (Seymour G.J. et al., 1978; Celenligil H. et al., 1993; Feng L. et al., 1997; Gemmell E. et al., 2001). L.Feng и соавт. (1997), кроме этого, отмечают, что многие плазмоциты имели признаки дегенерации. Низкий уровень продукции антител при массивном выбросе провоспалительных цитокинов может служить причиной тяжелой деструкции периодонтальных тканей (Steinsvoll S., 2006).

Таким образом, несмотря на большой объем литературных данных, посвященных изменениям тканей при различных периодонтитах, практически полностью отсутствуют результаты сравнительного изучения тканевых реакций у здоровых людей и у пациентов различного пола и возраста при патологии пе-риодонта. Кроме того, нет данных исследования изменений плотности тканей периодонта в различные сроки после лечения воспалительных процессов и особенностей регенерации периодонтальных тканей в зависимости от группы зубов, возраста и пола пациентов.

Дель исследования:

Выяснить закономерности и особенности структурной реорганизации десны и периодонта в зависимости от возраста и пола у здоровых людей и пациентов с хроническим верхушечным деструктивным периодонтитом.

Задачи исследования:

1. Методами световой микроскопии исследовать состояние микроциркулятор-ного русла маргинального отдела десны в норме и при хроническом верхушечном деструктивном периодонтите в зависимости от возраста и пола обследованных.

2. Изучить возрастные и половые особенности лейкоцитарной инфильтрации тканей десны здоровых людей и больных хроническим верхушечным деструктивным периодонтитом.

3. На основании иммуноцитохимии с применением моноклональных антител к антигену СБ38 изучить выраженность плазмоцитарной инфильтрации слизистой оболочки десны пациентов различного возраста и пола с хроническим верхушечным деструктивным периодонтитом.

4. Оценить изменения размеров области деструкции в периодонте пациентов с хроническим верхушечным деструктивным периодонтитом в различные сроки после его лечения в зависимости от группы зубов, возраста и пола пациентов.

5. Сравнить плотность твердых тканей периодонта в области его деструкции у разных категорий больных после лечения хронического верхушечного деструктивного периодонтита.

Научная новизна:

Впервые изучены закономерности и особенности структурной реорганизации слизистой оболочки десны и периодонта в зависимости от возраста и пола обследованных в норме, при остром периодонтите и хроническим верхушечным деструктивным периодонтитом без видимых признаков гингивита. Установлено, что к закономерностям структурной реорганизации слизистой оболочки десны при остром воспалении относятся увеличение относительной площади лимфатических капилляров и интерстициальных пространств, абсолютного числа нейтрофилов, лимфоцитов, моноцитов и макрофагов. Показано, что в слизистой оболочке десны лейкоцитарные инфильтраты состоят преимущественно из нейтрофильных лейкоцитов. Структурная реорганизация слизистой оболочки десны при хроническом воспалительном процессе в периодонте характеризуется также увеличением площади компонентов лимфатического русла и численной плотности тканевых лейкоцитов в десне, но изменения выражены в меньшей степени, чем при остром воспалении. При этом в слизистой оболочке десны и ее лейкоцитарных инфильтратах преобладают лимфоциты, макрофаги и плазматические клетки, размеры самих инфильтратов значительно меньше.

Впервые проведено сравнительное изучение структурных изменений тканей десны у здоровых людей и у пациентов различного пола и возраста при хроническом верхушечном деструктивном периодонтите. Показано, что у здоровых мужчин и женщин отсутствуют достоверные различия в структурной организации десны и цитограмме, так же как и у пациентов разного пола с хроническим периодонтитом. Установлено, что при периодонтите у мужчин быстрее возрастает численность нейтрофилов в тканях десны. У здоровых людей число эпителиальных клеток на единицу длины базальной мембраны и относительная плотность лимфатических сосудов на срезе десны уменьшаются по мере увелич чения возраста. У пациентов с хроническим деструктивным периодонтитом по мере увеличения возраста уменьшаются количество эпителиоцитов на единицу длины среза базальной мембраны десны, относительная плотность кровеносных и лимфатических капилляров в слизистой оболочке десны, процентное содержание нейтрофилов, относительное и абсолютное количество моноцитов в тканях десны, а процентное содержание макрофагов и клеток с признаками деструктивных изменений и лейкоцитарных инфильтратов возрастают.

Впервые показано, что различия в структурной организации слизистой оболочки десны у больных хроническим верхушечным деструктивным периодонтитом и здоровых людей разного пола наиболее выражены в младших возрастных группах, в меньшей степени - у пациентов старше 51 года. У мужчин с хроническим деструктивным периодонтитом младшей и старшей возрастных групп достоверно различается только численность нейтрофилов, моноцитов и макрофагов, а у женщин - лимфоцитов и нейтрофилов. У больных женщин выраженные изменения численности лимфоцитов и нейтрофилов наступают раньше, чем у пациентов-мужчин. Установлено, что по мере увеличения возраста всех обследованных численность нейтрофилов и лимфоцитов в слизистой оболочке десны у здоровых людей и больных хроническим периодонтитом уменьшается, а численность макрофагов и плазматических клеток постепенно возрастает.

Впервые проведено исследование лейкоцитарных инфильтратов слизистой оболочки десны пациентов с хроническим верхушечным деструктивным периодонтитом с с применением моноклональных антител к антигену СБ38. Впервые установлено, что СЭ38+ клетки отсутствуют в эпителии десны как здоровых людей, так и пациентов всех возрастных групп с хроническим верхушечным деструктивным периодонтитом. Показано, что в слизистой оболочке десны присутствуют 2 типа воспалительных инфильтратов: инфильтраты с большой численностью плазмоцитов (10 — 30% от общего числа клеток, 80 -220 плазмоцитов на 105 мкм2 площади инфильтрата) и инфильтраты с низким содержанием плазматических клеток (менее 2% от общего числа клеток, до 30 клеток на единицу площади). В лимфоидньтх фолликулах десны отсутствуют светлые центры, сами структуры сильно деформированы из-за склероза собственной пластинки вследствие хронического воспалительного процесса.

Впервые исследованы плотность костной ткани и размеры очага деструкции в периодонте в различные сроки после лечения хронического верхушечного деструктивного периодонтита. Обнаружено, что через 6 месяцев, 1 и 2 года после лечения эти показатели достоверно не меняются у пациентов разного возраста и пола. Наиболее существенно после лечения изменяются размеры зоны деструкции в периодонте у пациентов в возрасте 40 - 49 лет, менее значительно - в возрасте 18-29 лет, в возрасте 30 - 39 лет изменения отсутствуют. У мужчин 18-29 лет после лечения хронического периодонтита регенераторные процессы более выражены по сравнению с женщинами того же возраста. В возрастной группе 30-39 лет более выраженные изменения после лечения периодонтита обнаружены у больных женского пола. В возрастной группе пациентов 40 - 49 лет после лечения периодонтита процессы заживления не связаны с полом. Восстановление плотности костной ткани периодонта после лечения хронического периодонтита у мужчин 18-29 лет происходит интенсивнее, чем у больных в возрасте 40 - 49 лет. У женщин разного возраста достоверные отличия в состоянии изучаемых тканей в различные сроки после лечения отсутствуют.

Теоретическое и практическое значение работы:

В результате проведенного исследования обнаружено, что на фоне периодонтита в десне, даже при отсутствии видимых признаков гингивита, имеются признаки нарушений микроциркуляции и отека. В связи с тем, что отечная жидкость и лимфа, скопившиеся в тканях, являются хорошей питательной средой для бактерий, во время и после стоматологических процедур необходимо проведение мероприятий, направленных не только на лечение периодонтита, но и на профилактику нарушений микроциркуляции и развития воспалительных осложнений в тканях десны. Целесообразно проводить лечение периодонтита и гингивита с учетом возраста и пола пациентов, у больных старше 50 лет необходимы разработка и проведение методов лечения, направленных на поддержание адекватной микроциркуляции иммунной защиты в тканях десны. При выборе метода лечения и профилактики заболеваний десны и периодонта следует учитывать, что возрастные изменения у женщин начинаются раньше и более выражены. В результате проведенного исследования в слизистой оболочке десны пациентов с хроническим верхушечным деструктивным периодонтитом найдены лимфоидные фолликулы с большим количеством плазматических клеток. Дифференциальная диагностика таких лимфоидных фолликулов и истинных нейтрофильных лейкоцитарных инфильтратов должна включать иммуно-гистохимическое исследование для выявления истинной численности плазматических клеток и предрасположенности к хронизации воспалительного процесса. Так как даже через 2 года после лечения хронического периодонтита у большинства пациентов не было отмечено полной регенерации тканей в области деструкции, необходим рентгенологический контроль репаративных процессов в периодонте в течение длительного времени для своевременного выявления нарушений регенерации и, связанных с этим, других осложнений. Необходима разработка и проведение методов лечения периодонтитов, направленных на стимуляцию регенерации костной ткани у пациентов старше 40 лет.

На защиту выносятся следующие основные положения:

1. К закономерностям возрастной структурной реорганизации слизистой оболочки десны при хроническом верхушечном деструктивном периодонтите относятся уменьшение относительной плотности кровеносных и лимфатических сосудов, процентного содержания нейтрофилов, относительного и абсолютного количества моноцитов и увеличение процентного содержания макрофагов и клеток с признаками деструкции.

2. Тендерные особенности структурной реорганизации слизистой оболочки десны при хроническом верхушечном деструктивном периодонтите заключаются в том, что у мужчин в младшей и старшей возрастных группах достоверно различается только численная плотность нейтрофилов, моноцитов и макрофагов, а у женщин - лимфоцитов и нейтрофилов.

3.В слизистой оболочке десны пациентов с хроническим верхушечным деструктивным периодонтитом присутствует 2 типа воспалительных инфильтратов: инфильтраты с высоким содержанием плазмоцитов (лимфоидные фолликулы) и инфильтраты с низким содержанием плазматических клеток (истинные лейкоцитарные инфильтраты).

4. Наиболее существенно после лечения изменяются размеры области деструкции в периодонте у пациентов в возрасте 40 — 49 лет, менее значительно - в возрасте 18-29 лет, у пациентов в возрасте 30 - 39 лет достоверные изменения размеров очага деструкции отсутствуют.

5. У мужчин в возрасте 18-29 лет после лечения хронического верхушечного деструктивного периодонтита регенераторные процессы более выражены по сравненшо с женщинами той же возрастной группы. В возрастной группе 30 - 39 лет более выраженные изменения после лечения периодонтита происходят у больных женского пола. В старшей возрастной группе (40 - 49 лет) после лечения хронического периодонтита у больных мужского и женского пола были отмечены примерно одинаковые изменения.

6. Восстановление плотности костной ткани периодонта после лечения хронического верхушечного деструктивного периодонтита премоляров у мужчин 18 - 29 лет происходит интенсивнее, чем в группе больных 40 — 49 лет. У женщин отсутствуют возрастные различия в скорости репаративных процессов.

Апробация материалов диссертации:

Основные положения диссертации доложены на научной конференции с международным участием «Проблемы экспериментальной, клинической и профилактической лимфологии» (Новосибирск, 2002), XII и Х1П Всероссийских научно-практических конференциях и IX съезде стоматологической ассоциации России (Москва, 2004), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Клиншсо-морфологические аспекты общепатологических процессов при социально-значимых заболеваниях» (Новосибирск, 2004), IV Всероссийском конгрессе «Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия» и симпозиуме «Новые технологии в стоматологии» (Новосибирск, 2005), 2-й Всероссийской конференции с международным участием «Микроциркуляция в клинической практике» (Москва, 2006), заочной электронной конференции «Современные наукоемкие технологии: Диагностика и лечение наиболее распространенных заболеваний человека» (www.congressinforrn.ru, 2006), научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» (Новокузнецк, 2007), VIII Международном симпозиуме и IX Чуйской научно-практической конференции «Проблемы саногенного и патогенного эффектов экологического воздействия на внутреннюю среду организма» (Бишкек, 2007), VI Всероссийской конференции «Стоматология детского возраста», 2-м Сибирском конгрессе «Челюстно-лицевая хирургия и стоматология» и Всероссийском симпозиуме «Новые технологии в стоматологии» (Новосибирск, 2007), Международной гистологической конференции «Морфогенезы в эволюции, индивидуальном развитии и эксперименте» (Тюмень, 2008), международной конференции «Фундаментальные проблемы лимфологии и клеточной биологии» (Новосибирск, 2008), 20 (XXTV) Всероссийской научной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Диагностика и коррекция нарушений регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинической практике» (Саратов, 2008), конференции «Вопросы морфологии XXI века» (Санкт-Петербург, 2008), II съезде гигиенистов стоматологических ВУЗов России, III Сибирском конгрессе «Челюстно-лицевая хирургия и стоматология» и Всероссийском симпозиуме «Новые технологии в стоматологии» (Новосибирск, 2008) и на межлабораторном заседании Научно-исследовательского института региональной патологии и патоморфологии СО РАМН и Института химической биологии и фундаментальной медицины СО РАН (Новосибирск, 2010).

Внедрение результатов исследования в практику:

Результаты исследований внедрены в научно-исследовательскую работу Центра новых медицинских технологий Института химической биологии и фундаментальной медицины СО РАН, лечебную практику ООО «Дентал-Сервис» и «Дента».

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 37 печатных работ, из них 15 в ведущих научных изданиях, рекомендованных ВАК для публикации результатов диссертационных исследований на соискание ученой степени доктора медицинских наук.

Структура и объем диссертации:

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, собственных результатов с их обсуждением, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 406 страницах компьютерного текста, содержит 101 таблицу, иллюстрирована 47 многокомпонентными комбинированными рисунками. Список литературы включает 597 источников (139 отечественных и 458 иностранных).

ВЫВОДЫ

1. Закономерностью структурной реорганизации слизистой оболочки десны при остром воспалении является увеличение объемной плотности лимфатических капилляров и интерстициальных пространств, абсолютного количества ней-трофилов, лимфоцитов, моноцитов и макрофагов. В слизистой оболочке десны преобладают лейкоцитарные инфильтраты, состоящие преимущественно из нейтрофильных лейкоцитов. Хронический воспалительный процесс в десне характеризуется менее выраженным увеличением объемной плотности лимфатического русла и численной плотности тканевых лейкоцитов, чем при остром воспалении. Размеры лейкоцитарных инфильтратов в слизистой оболочке десны значительно меньше, в них преобладают лимфоциты, макрофаги и плазматические клетки.

2. К тендерным особенностям структурной реорганизации слизистой оболочки десны при хроническом верхушечном деструктивном периодонтите относятся увеличение у мужчин относительной площади интерстициальных пространств, кровеносных и лимфатических капилляров, численной плотности всех клеток, количества лимфоцитов, нейтрофилов, моноцитов, эритроцитов и клеток с признаками деструктивных изменений, а также уменьшение численности макрофагов при сравнении со здоровыми мужчинами того же возраста. В слизистой оболочке десны женщин с хроническим деструктивным периодонтитом увеличены относительная площадь сосудистого компонента, численная плотность всех клеточных элементов, содержание моноцитов, макрофагов, эритроцитов, нейтрофилов и клеток с явлениями деструкции, а количество лимфоцитов - уменьшено при сравнении со здоровыми женщинами соответствующих возрастных групп.

3. К закономерностям возрастной структурной реорганизации слизистой оболочки десны у здоровых лиц и при хроническом верхушечном деструктивном периодонтите относятся уменьшение относительной плотности кровеносных и лимфатических сосудов, процентного содержания нейтрофилов, относительного и абсолютного количества моноцитов и увеличение процентного содержания макрофагов и клеток с признаками деструкции.

4. Наиболее выраженные различия в структурной реорганизации слизистой оболочки десны здоровых и больных лиц обоего пола выявляются в младших возрастных группах, а минимальные — в возрасте 51 года. Различия в строении слизистой оболочки десны у мужчин младшей и старшей возрастных групп при хроническом верхушечном деструктивном периодонтите заключаются в изменении численной плотности нейтрофилов, моноцитов и макрофагов, а у женщин - лимфоцитов и нейтрофилов. У женщин изменения численности клеток начинаются раньше.

5. Возрастная структурная реорганизация эпителия слизистой оболочки десны у здоровых людей и пациентов с хроническим верхушечным деструктивным периодонтитом проявляется в уменьшении количества эпителиальных клеток на единицу длины базальной мембраны и увеличении размеров эпителиоци-тов. В эпителии десны обследованных всех возрастных групп как относительно здоровых, так и при хроническом деструктивном периодонтите отсутствуют С038+-клетки.

6. В слизистой оболочке десны пациентов с хроническим верхушечным деструктивным периодонтитом формируются 2 типа воспалительных инфильтратов: лимфоидные фолликулы с высоким количеством плазматических клеток

5 2

10 - 30%, численная плотность 80 — 220 плазмоцитов на 10 мкм ) и истинные лейкоцитарные инфильтраты с низким содержанием плазматических клеток (менее 2% и до 30 клеток на единицу площади). Дифференциальная диагностика между лимфоидными фолликулами и лейкоцитарными инфильтратами должна включать иммуногистохимическое исследование для выявления истинной численности плазматических клеток.

7. В инфильтратах с высоким и низким содержанием плазматических клеток в слизистой оболочке десны при хроническом верхушечном деструктивном I периодонтите с возрастом достоверно возрастают показатели численности макрофагов. Относительное и абсолютное количество макрофагов в инфильтратах с разным содержанием плазмоцитов у пациентов старше 51 года больше на 45 - 80%, чем у больных в возрасте 18-30, 31-40 и41-50 лет.

8. Плотность костной ткани и размеры очага деструкции в периодонте через 6 месяцев, 1 и 2 года после лечения хронического верхушечного деструктивного периодонтита достоверно не изменяются у пациентов разного возраста и пола. Наиболее выражено после лечения изменяются размеры очагов деструкции в периодонте у пациентов в возрасте 40 - 49 лет, менее значительно -у больных в возрасте 18-29 лет, в возрасте 30 - 39 лет размеры очагов деструкции не изменяются. Изменения плотности твердых тканей периодонта в данных возрастных группах пациентов отсутствуют.

9. У мужчин в возрасте 18-29 лет после лечения хронического верхушечного деструктивного периодонтита регенераторные процессы более выражены по сравнению с женщинами той же возрастной группы. В возрастной группе 30 - 39 лет более выраженные изменения после лечения хронического периодонтита происходят у женщин. В старшей возрастной группе (40 — 49 лет) после лечения периодонтита у больных мужского и женского пола изменения одинаковые по выраженности: через 2 года после лечения уменьшается площадь очага деструкции в периодонте, его минимальный и максимальный размеры. Восстановление плотности костной ткани периодонта после лечения хронического деструктивного периодонтита у мужчин в возрасте 18-29 лет происходит интенсивнее, чем в группе больных в возрасте 40 - 49 лет. У женщин отсутствуют достоверные различия в состоянии изучаемых тканей в различные сроки после лечения в зависимости от возраста.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В связи с тем, что на фоне острого периодонтита и хронического верхушечного деструктивного периодонтита, даже при отсутствии видимых признаков гингивита, в десне имеются признаки нарушений микроциркуляции и отека, а отечная жидкость и лимфа, скопившиеся в тканях, являются хорошей питательной средой для бактерий, во время и после стоматологических процедур необходимо проведение мероприятий, направленных не только на лечение периодонтита, но и на профилактику нарушений микроциркуляции и воспалительных осложнений в тканях десны.

2. Дифференциальная диагностика лимфоидных фолликулов и истинных ней-трофильных лейкоцитарных инфильтратов, формирующихся при хроническом верхушечном деструктивном периодонтите в десне, должна включать иммуногистохимическое исследование для выявления истинной численности плазматических клеток и предрасположенности к хронизации воспалительного процесса.

3. Целесообразно проводить лечение хронического верхушечного деструктивного периодонтита и гингивита с учетом возраста пациентов, у больных старших возрастных групп необходимы разработка и проведение методов лечения, направленных на стимуляцию регенерации костной ткани, стабилизацию стенки кровеносных сосудов и поддержание адекватной иммунной защиты в тканях десны.

4. При выборе метода лечения и профилактики заболеваний десны и периодонта следует учитывать, что возрастные изменения у женщин начинаются раньше и выражены сильнее в связи с гормональными изменениями обмена и плотности тканей альвеолярного отростка челюсти и периодонта. При лечении хронического верхушечного деструктивного периодонтита у пациентов женского пола, особенно старших возрастных групп, необходима коррекция нарушений кальциевого обмена.

5. Так как даже через 2 года после лечения хронического верхушечного деструктивного периодонтита у большинства пациентов не было отмечено полной регенерации тканей в области деструкции, необходим рентгенологический контроль репаративных процессов в периодонте в течение длительного времени для своевременного выявления нарушений регенерации и развития, связанных с этим других осложнений.