Автореферат и диссертация по медицине (14.00.50) на тему:Стратегия и принципы управления психосоциальными факторами профессионального риска врачей

СТРАТЕГИЯ И ПРИНЦИПЫ УПРАВЛЕНИЯ

ПСИХОСОЦИАЛЬНЫМИ ФАКТОРАМИ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО РИСКА ВРАЧЕЙ

14.00.50 - медицина труда

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2007

003053902

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГОУ ВПО БГМУ Минздравсоцразвития России)

Научный консультант

доктор медицинских наук, профессор Надежда Ивановна Снмопова

Официальные оппоненты:

доктор биологических наук Галина Ильинична Тихонова

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Валерий Александрович Капцов

доктор медицинских наук, профессор Тамара Михайловна Максимова

Ведущая организация

ФГУН Федеральный научный центр гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана Роспотребнадзора

Защита диссертации состоится '¡^//п --2007 года

в * / часов на заседании диссертационн«йго совета Д.001.012.01 в Государственном учреждении Научно-исследовательском институте медицины труда РАМН по адресу: 105275, г. Москва, проспект Буденного, 31.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ медицины труда РАМН по адресу: 105275, г. Москва, проспект Буденного, 31

Автореферат разослан _ 2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор биологических наук

Нина Борисовна Рубцова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Полноценная охрана здоровья народа и обеспечение условий, позволяющих ему достойно существовать и развиваться, являются критериями нравственной политики государства [Izmerov N et all., 2005; Lehtinen S, 2005; Paoli P, Parent-Thirion A. 2005; Rantanen J, 2005; Rantanen J, Lehtinen S, 2000]. В осуществлении этой социальной задачи большая роль принадлежит врачу, его профессиональной деятельности и нравственной позиции. Однако социально-экономические перемены и высокие стрессовые напряжения не только оказали определяющее влияние на показатели здоровья населения и медико-демографическую ситуацию в стране, но и поставили в крайне неблагоприятные условия существования медицинских работников. В современной России профессия врача перестает бьгть престижной. Только за один 2001 г. в РФ (РФ) число врачей уменьшилось почти на 4,5 тыс. человек, а средних медицинских работников - более чем на 20 тыс. [Измеров Н.Ф., 2003].

Важнейшей причиной этой давно наметившейся и явно неблагоприятной тенденции является низкое качество жизни врачей в России, отсутствие системы государственных мер их социальной защищенности, недостаточное внимание к их проблем со стороны государства и общества, в том числе, к характеру и условиям их трудовой деятельности.

Следует заметить, что гигиенические условия труда медицинских работников всегда привлекали пристальное внимание гигиенистов и общественных деятелей, начиная с Ф.Ф. Эрисмана [Измеров Н.Ф., 2005]. Современная отечественная медицина труда также имеет солидную историю изучения гигиенических особенностей условий труда медицинских работников и их влияния на состояние здоровья [Апанасенко Б.Г. и др., 1984; Капцов В.А. и др., 1984; Капцов В.А., Самошкин В.П., 1984; Кречковский Е.А., Анисимова Й.Г., 1984; Лапшин Е.А., 1984; Нариманов З.М., 1984;

Пальцев Ю.П. и др., 1984; Прокопенко Л.В., 1984; Минаков В.Ф. и др., 1985 и др.].

Однако до настоящего времени больше внимания уделялось так называемым традиционным факторам рабочей среды и трудового процесса врачей.

Было изучено влияние ионизирующих и неионизирующих излучений и ультразвука, которые могут генерироваться диагностическим и хирургическим оборудованием,; исследовалось воздействие наркотических веществ на членов операционных бригад; изучалось аллергическое действию антибиотиков, гормональных препаратов и средств дезинфекции, а также вероятности заражения в процессе труда инфекционными заболеваниями [Панин JI.E., 1983; Крсчковский Е.А, 1984; Корнелюк В.А., 1984; Нариманов З.М., 1984; Прокопенко JI.B., 1984; Ставицкий Р.В., 1984; Манджавид-зе Р.П., 1989, Улоян С.М., 1989; Храпунова И.А. и др., 2002].

Вместе с тем, в современных условиях не менее важным аспектом медицины труда становятся вопросы взаимоотношений работника, работодателя, общества и государства и их роли в сохранении и укреплении здоровья, что требует анализа психосоциальных факторов, влияющих на здоровье работающего человека, в том числе, врача. В отечественной шгие-нической практике указанные проблемы крайне редко рассматриваются в задачах анализа здоровья трудоспособного населения. В то же время, в большинстве европейских стран они уже длительное время являются предметом исследования в медицине труда [Rivera D.A., 1997; Crane М., 1998: Nenwirth Z.E., 1999; Jason L.A. et al., 2000; Stiefelhagen P., 2002; Bengtsson J.L., 2003; Hendin П., et al., 2003; Petersen-Crair P. et al., 2003 и

др-3-

Важным разделом изучения влияния психосоциальных факторов на здоровье трудоспособного человека является проблема так называемого синдрома хронической усталости (chronic fatigue syndrome; СХУ), которая

тревожит медицинскую общественность примерно с 80-х годов прошедшего века. Что касается врачей, то многими зарубежными авторами СХУ у них рассматривается как следствие стресса на работе и вплотную смыкается с понятием «синдрома профессионального выгорания» (burnout syndrome; СПБ) [Olkinuora M. et al., 1990; Zex S. M. et al., 1991; Black D., 1992; Сох T. et al., 1993; 1997; Beiloch Garcua S.L, 2000; Jason L.A. et al., 2000; Weber A., Jaekel-Reinhard A., 2000; Gabassi P.G. et al., 2002; Stiefelhagen P., 2002; Mushet G., Donaldson L., 2003; Setness P.A., 2003; Visser M. R. et al., 2003 и др.].

С начала XXI века отечественными авторами также стал рассматриваться феномен профессионального выгорания как специфическая особенность врачебной деятельности, однако для отечественной медицины труда это относительно новый и мало изученный аспект проблемы [Скугаревская М.М., 2002; Ларенцова В.И., 2002; Ронгинская Т.И., 2002; Криворот Н.В., 2004].

Обращает на себя внимание чрезвычайно большое количество зарубежных публикаций, касающихся массового характера алкогольной и наркотической зависимости врачей, особенно, мужчин, причем авторы считают этот феномен следствием повышенного профессионального риска и непосредственно связывают его с синдромами хронической усталости и профессионального выгорания [Horn В., 1990; Lloyd G., 1990; Sims В., 1992; Biersack K.L., 1997; Centrella M., 1997; Lloyd G., 1998; Koh T.S. et. al., 2001; KissoonN. et. al., 2002].

Российскую медицинскую общественность феномен профессионального выгорания врачей тревожит в двух плоскостях: как фактор снижения качества медицинского обслуживания и нарушения интересов пациента [Кургашов В.А., 1996; Сибурина Т. А., Барскова Г. Н., 1997; Грищенко, Р.В., 1997; Голухов Г.Н. и др., 1998; Жолус, Б.И. и др., 2001 ; Комаров Р.Н., 2004] и как медико-социальная проблема разрушения личности специали-

стов высокого класса, в одной из массовых профессий гуманистического ряда [Гончарова Г.Н., 1991; Баке МЛ. и др., 2002; Ларенцова В.И., 2002]. Однако перечисленные работы отечественных авторов в большинстве случаев являются пионерными и единичными, и в настоящее время в стране отсутствуют систематизированные данные о значимости для российских врачей психосоциальных факторов производственной и непроизводственной природы и вероятности формирования у них СПВ. В свою очередь, это не позволяет рассматривать СПВ врачей с позиций профессиональной патологии, что задерживает исследования по разработке методов их профилактики, диагностики, экспертизы, а также по вопросам социальной защиты врача.

Таким образом, актуальность настоящей работы определяется высокой социальной значимостью врачебной профессии, низким уровнем социальной защищенности медицинских работников, в том числе, врачей в условиях социально-экономических реформ, высоким уровнем психоэмоционального напряжения труда врача, которое определяется не только традиционными факторами рабочей среды и трудового процесса, но и комплексом психосоциальных факторов как производственной, так и непроизводственной природы, способствующих формированию у него синдромов хронической усталости и профессионального выгорания, недостаточно изученных с позиций медицины труда.

Целью исследования является научное обоснование стратегии и принципов управления психосоциальными факторами профессионального риска для здоровья врачей в процессе трудовой деятельности.

Для достижения цели в работе были поставлены следующие задачи:

1. Дать комплексную характеристику состояния проблемы формирования и сохранения здоровья врачей в России и за рубежом на основе

системного анализа мировой и отечественной литературы с анализом экономических, социальных и нравственно-этических аспектов.

2. Проанализировать существующие классификации психосоциальных факторов с позиций медицины труда.

3. Оценить качество, образ жизни врачей жизни врачей, значимость для них психосоциальных факторов непроизводственной природы и их потребности в здоровье.

4. На основе комплексного психосоциального и гигиенического исследования оценить априорный профессиональный риск здоровью врача с анализом места труда б структуре нравственных ценностей врача, факторов рабочей среды и трудового процесса, значимости психосоциальных факторов производственной природы в процессе трудовой деятельности врача.

5. Оценить уровень апостериорного группового и индивидуального профессионального риска врачей с оценкой вероятности формирования синдрома профессионального выгорания, профессиональной заболеваемости, заболеваемости по результатам периодических и дополнительных медицинских осмотров и с временной утратой трудоспособности.

6. Научно обосновать стратегию и принципы управления психосоциальными факторами профессионального риска для здоровья врачей в процессе трудовой деятельности.

Научная новизна и теоретическая значимость работы.

Автором впервые проведено комплексное психосоциальное исследование большой когорты врачей различных специальностей на примере крупного промышленного региона и выполнен сравнительный анализ значимости гигиенических и психосоциальных факторов производственной и непроизводственной природы для формирования здоровья врачей в рамках европейской модели «Управление здоровьем, безопасностью и окружающей средой на рабочем месте». Показана взаимосвязь между состоянием

здоровья, особенностями и степенью выраженности психосоциальных факторов производственной и непроизводственной природы, характером и особенностями воздействия факторов рабочей среды и трудового процесса, а также образом и качеством жизни.

Выявлено, что для врачей ведущими психосоциальными факторами производственной природы являются повышенная трудовая нагрузка, высокая моральная ответственность, низкая оплата труда, напряженные отношения с непосредственным руководителем, недостаточное участие в формировании управленческих решений. В комплексе психосоциальных факторов непроизводственной природы помимо экономических факторов лидируют проблемы собственного здоровья и здоровья близких людей, тревога за будущее детей, факторы социальной напряженности.

Показано, что уровень профессиональной заболеваемости врачей не отражает фактического риска повреждения (утраты) их здоровья в процессе труда. Установлено, что минимальная вероятность формирования у врачей СПВ находится в пределах от 8 до 12% от общей численности когорты, а максимальная превышает 25%. Вероятность формирования СПВ завит от врачебной специальности и убывает в ряду: врачи хирургических специальностей, врачи скорой медицинской помощи, участковые терапевты и педиатры, акушеры-гинекологи женских консультаций, руководители ЛПУ, прочие специалисты, - что позволяет рассматривать распространенность СПВ в качестве показателя профессионального риска врача.

Обоснована необходимость разработки нормативно правовых и методических документов, регламентирующих вопросы диагностики, лечения, профилактики и экспертизы связи с профессией синдрома профессионального выгорания, а также ряда заболеваний системы кровообращения. Научно обоснованы принципы управления психосоциальными факторами профессионального риска для здоровья врачей в процессе трудовой деятельности.

Практическая значимость работы.

По результатам исследования научно обоснована и разработана стратегия и принципы управления психосоциальными факторами профессионального риска для здоровья врачей в процессе трудовой деятельности, положенные в основу проекта Республиканской отраслевой программы «Здоровье врачей Республики Башкортостан».

Разработаны разделы программы обучения здоровому образу жизни студентов медицинских вузов и врачей на этапах последипломного образования.

Разработано пособие для врачей «Психосоциальные факторы труда, образ жизни и здоровье врачей в современных условиях».

По результатам исследования разработаны предложения для включения в проект пересмотра приказа Минздрава России от 14 марта 1996 г. № 90 «О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессии», принятые Координационным центром Миздравсоцразвития России.

Полученные автором результаты могут быть использованы при разработке отраслевых и региональных целевых программ «Здоровье медицинских работников», региональных и федеральных программ «Здоровье работающего населения России», разработке и реализации комплексных планов ЛПУ по охране труда и здоровья работников, в работе профсоюзных организаций, а также в системе вузовского и последипломного медицинского образования.

Апробация работы.

Результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Среда обитания и здоровье человека» (Оренбург,2001); республиканской научно-практической конференции «Экологическое образование и воспитание в Республике Башкортостан» (Уфа, 2001); Первой Международной конфе-

ренции сети ВОЗ стран Восточной Европы по проблемам комплексного управления здоровьем работающих (Уфа, 2003); всероссийской научно-практической конференции «Проблемы оценки риска здоровью населения от воздействия факторов окружающей среды (к 60-летию образования АМН СССР - РАМН и 125-летию со дня рождения академика АМН СССР А.Н. Сысина)» (Москва, 2004); 1П Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (Москва, 2004); II Всероссийском съезде врачей-профпатологов (Ростов-на-Дону, 2006); V Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (Москва, 2006), научно-практической конференции «Нормативно-правовая база в профпатологии (Москва, 2007).

Личный вклад автора.

Автором сформированы цель и задачи исследования, сформулированы исходные гипотезы, проведены пилотные исследования на 300 врачах и по их результатам скорректирована анкета с учетом специфик трудовой деятельности врача, осуществлено планирование, организация, и проведение исследований, определены объём и методы исследований, выполнены анализ и обобщение полученных результатов, сформулированы выводы и положения, выносимые на защиту, подготовлена диссертационная работа и публикации. Личное участие автора в сборе и обработке материала до 80%, в анализе и внедрении резулыатов исследования - до 90%.

На защиту выносятся следующие основные положения:

1. Классификация производственных и непроизводственных психосоциальных факторов, значимых для формирования здоровья врача.

2. Качество жизни как детерминирующий фактор формирования отношения к труду и здоровью, режимов труда и отдыха, образа жизни и состояния здоровья врача.

3. Комплексный подход к оценке и управлению априорным и апостериорным риском нарушений здоровья врача в процессе трудовой деятельности.

4. Стратегия и принципы управления психосоциальными факторами профессионального риска для здоровья врачей в процессе трудовой деятельности.

Объём и структура работы. Диссертация изложена на 296 страницах машинописного текста и состоит из введения, аналитического обзора литературы, двух глав с обоснованием выбора методов и характеристикой объектов исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация проиллюстрирована 20 таблицами и 42 рисунками. Указатель литературы включает 319 источник, из них 200 отечественных и 119 иностранных авторов. Приложения включают использованные в работе анкету и опросник и документы, подтверждающие практическую значимость работы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объекты, объем и методы исследования.

Одним из механизмов реализации нового подхода к анализу и управлению психосоциальными факторами является так называемая европейская модель «Управление здоровьем, безопасностью и окружающей средой на рабочем месте». Модель представляет собой комплексную систему, направленную на сохранение здоровья работника, обеспечение безопасности на рабочем месте и защиту окружающей среды на различных иерархических уровнях - от рабочего места до страны и человечества в целом. Методической основой этой модели является широкое использование специально разработанных экспертами ВОЗ анкет, которые включают вопросы, касающиеся большей части психосоциальных обстоятельств, влияющих на

здоровье работника, что позволяет ранжировать эти факторы по значимости [Izmerov N et all., 2005; Lehtinen S, 2005; Paoli P, Parent-Thirion A, 2005; Rantanen J, 2005; Rantanen J, Lehtinen S, 2000, Бакиров А.Б., Симонова Н.И., 2003; Симонова Н.И., 2004, 2005].

Настоящие исследования были выполнены в Республике Башкортостан (РБ) в 2002 - 2007 г.г. на основе анкеты, разработанной экспертами ВОЗ для европейской модели управления здоровьем, окружающей средой и безопасностью на рабочем месте. Всего было разослано 10 000 анкет, получено и обработано 6077 (60,8%). В совокупности это составляет около 40% от числа всех врачей, работавших на начало 2004 г. в системе Министерства здравоохранения РБ [Шакиров В.Ф. и др., 2005], что позволяет считать полученную выборку репрезентативной. Анкетирование врачей РБ и формирование исходных баз данных проведено при поддержке Минздрава РБ при участии Мустафиной Г.Х.

Анкета включает разделы, касающиеся социального статуса, образа жизни, характера и безопасности труда, производственных и непроизводственных факторов стресса, состояния здоровья, физической активности, питания. Значительное место в анкете уделено проблемам межличностного общения и вероятности оказания эмоциональной и экономической поддержки кем-либо из окружения, а также работодателем. Анкета апробирована в процессе исследований, выполненных в РБ на примере промышленных предприятий [Симонова Н.И., 2002, 2004] и скорректирована с учетом специфики врачебного труда по результатам предварительного анкетирования 300 врачей. В анкету ВОЗ внесены дополнительные вопросы, касающиеся особенностей профессионального и последипломного образования врачей, отношения их к династическим традициям в медицине, оценки трудовых нагрузок, отношения к экологической проблематике, самооценки здоровья, жилищных условий, возможностей использования нерабочего времени.

Анкета, разработанная экспертами ВОЗ, не содержала прямых вопросов о доходе. Однако мы включили такой вопрос в анкету, поскольку в условиях реформирования врачи оказались в группе наиболее незащищенной части населения как в социальном, так и в экономическом отношении. Кроме того, ряд вопросов анкеты предусматривал косвенную экономическую оценку ситуации, поскольку вопросы были связаны с выяснением причин несоблюдения, к примеру, режима здорового питания, а варианты ответов включали такие ответы как «хорошая еда стоит дорого».

Содержательная часть оценки фактического образа жизни врачей включала анализ режимов труда и отдыха, двигательной активности, наличия и значимости для врача вредных привычек, характера питания.

В качестве показателя соответствия образа жизни врачей их представлениям о здоровом образе жизни и стремлению к его формированию анализировалось состояние здоровья врачей по результатам самооценки и объективным данным. Изучена распространенность применения лекарственных препаратов (обезбаливающих, снотворных, успокоительных, антидепрессантов). Состояние питания было изучено с использованием безразмерного индекса массы тела (ИМТ), рассчитанного как отношение массы тела (М) в килограммах к квадрату роста (Р), выраженного в метрах, по формуле (1):

ИМТ = М кг/Р2 м2, (1)

Для распределение опрошенных врачей по состоянию питания в зависимости от величины ИМТ использовали шкалу, рекомендуемую ВОЗ: менее 20 - пониженный вес, недостаточное питание; 20 - 25 - хороший и идеальный вес, нормальное питание; 26 - 27 - переходная зона, повышенное питание; 28 - 30 - ожирение I степени; 31 - 36 - ожирение II степени; 36 - 40 -

ожирение III степени; более 40 - ожирение IV степени с возрастной корректировкой в группах 20 - 29 и старше 29 лет [Шангареева З.Ш., 1999].

Самооценка здоровья но результатам анкетирования предусматривала ранжированную качественную оценку (очень хорошее, хорошее, удовлетворительное, плохое и очень плохое), а также сведения о длительности утраты трудоспособности по поводу болезней и травм. Респонденты отвечали на вопросы о том, что они хотели бы сделать для укрепления здоровья, а также о наличии хронических заболеваний и практике врачей в отношении обращения за медицинской помощью к коллегам. Для самооценки здоровья врачей-хирургов (110 человек) дополнительно использовался соматический опросник (Вейн А.М, 1998), формализованный канд. мед. наук Нафиковым Р.Г., включающий 105 вопросов, которые позволяют проанализировать распространенность синдромов основных неинфекционных заболеваний, наличие признаков нарушения функции различных органов и систем организма в прошлом и настоящем, оценить вероятность предрасположенности к тем или иным заболеваниям и др. [Нафиков Р.Г. и др., 2005].

Анализ структуры психосоциальных факторов производственной и непроизводственной природы проводился в соответствии с МКБ-10 (класс XXI «Факторы, влияющие на состояние здоровья населения и обращения в учреждения здравоохранения», подклассы 255-265 «Потенциальная опасность для здоровья, связанная с социально-экономическими и психосоциальными обстоятельствами»). При анализе групповых показателей значимость фактора для лиц данной выборки считали ниже средней, если ответ выбирало не более 25% опрошенных, средней - от 26 до 50%, высокой - от 51 до 75% и очень высокой - свыше 75%.

О вероятности формирования у врачей синдрома профессионального выгорания (СПВ) судили по распространенности среди них психофизических (чувство постоянной усталости, ощущение эмоционального и физи-

ческого истощения, общая астенизация организма, частые головные боли, нарушения сна, расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта и др.), социально-психологических (безразличие, скука, пассивность, повышенная раздражительность, неосознанное беспокойство и повышенная тревожность, общая негативная установка на жизненные и профессиональные перспективы) и поведенческих (ощущение нарастания трудностей при выполнении обычной работы, изменение режимов дня, изменение структуры межличностных отношений в коллективе и дома, резкое возрастание выкуренных за день сигарет, злоупотребление алкоголем, применение наркотических средств и др.) симптомов СПВ [Ронгинская Т.Н., 2002; Burisch M.et al., 1993; Burke R.J., Richardsen A.M., 1996; Gabassi PG et al., 2002].

Уровень социального оптимизма оценивался по степени удовлетворенности жизнью, семейными отношениями и работой. Его количественная оценка, так же как и других показателей, ранжированных по четырехбалльной шкале (ответы типа: да; скорее да, чем нет; скорее нет, чем да; нет) давалась с использованием безразмерного индекса, изменяющегося от минус единицы до плюс единицы и рассчитываемого по формуле (2):

In = [(a-d) + (b-c)/2]/n, (2)

где а - число респондентов, ответивших на вопрос положительно («да, удовлетворен»), b - «скорее удовлетворен, чем не удовлетворен», с - «скорее не удовлетворен, чем удовлетворен», d - «нет, не удовлетворен», п -число лиц, участвовавших в опросе.

В работе рассматривались индексы удовлетворенности жизнью (ИУЖ), семейными отношениями (ИУС), работой (ИУР), здоровьем (ИУЗ), экологической ситуацией (ИУЭ), отношения к династическим традициям (ИОДТ).

В процессе сравнительного анализа использованы также отдельные результаты анкетирования 653 студентов старших курсов медицинского вуза, проведенного нами в 2000 г. [Кайбышев В.Т. и др., 2001] с применением специально разработанной анкеты, включавшей сведения об образе жизни, характере питания, самооценке здоровья, отношении к экологической проблематике, уровне социального оптимизма.

Для оценки вероятности формирования у врачей синдромов профессионального выгорания и хронической усталости использовали общепринятые в отечественной и зарубежной практике принципиальные подходы к их диагностике [Wessely S., 1996; Sharpe М. et al., 1997; Арцимович Н.Г. и др., 1994; Дидковский H.A., 2000; Ларенцова В.И., 2002; Макарова Г.А., 2003]. При этом в качестве аналога больших диагностических критериев синдрома хронической усталости рассматривали наличие усталости и снижения работоспособности, а в качестве аналогов малых диагностических критериев - постоянные или периодические боли различной локализации (по частоте приема обезболивающих препаратов), расстройства сна (по частоте жалоб и употреблению снотворных препаратов), быструю физическую утомляемость с последующей продолжительной усталостью, беспокойство, тревожность и апатию (по частоте жалоб, употреблению успокоительных препаратов и антидепрессактов). Вероятность стресса на работе и синдрома профессионального выгорания у врачей хирургических специальностей (110 человек) дополнительно оценивали совместно с Галимовым А.Р. и Нафиковым Р.Г. методом комплексной оценки уровня стресса, который включает оценку вероятности стресса и индивидуальной устойчивости работника к стрессу [Нафиков Р.Г. и др., 2005].

Объективная оценка состояния здоровья и уровня профессионального риска врачей [Измеров Н.Ф., Денисов Э.И. - ред., 2003] дана по результатам анализа профессиональной заболеваемости медицинских работников, в том числе, врачей РБ за период с 1995 по 2005 г.г. Кроме того, для

анализа качества медицинского обслуживания и состояния здоровья медицинских работников, в том числе, врачей проанализированы заключительные акты периодических медицинских осмотров за 2005 год в 16 лечебно-профилактических учреждениях республики. Общее число осмотренных во всех 16 лечебно-профилактических учреждениях составило 5421 человек. В работе использованы также предварительные результаты дополнительных медицинских осмотров медицинских работников, проведенных на территории РБ в 2006 г. согласно Приказу Минздравсоцразвития России от 22.03.2006 г. № 188 «О порядке и объеме проведения дополнительной диспансеризации граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях сферы образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта и в научно-исследовательских учреждениях». По данным Республиканского комитета профсоюза медицинских работников проанализировано число случаев и дней временной утраты трудоспособности в системе здравоохранения РБ за 2002 - 2004 г.г.

Современные демографические тенденции, состояние системы здравоохранения, обеспеченность врачебными кадрами, а также некоторые показатели состояния здоровья взрослого населения проанализированы по данным Территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Республике Башкортостан (Башкортостанстат), материалам Медицинского информационно-аналитического центра (МИАЦ) Минздрава РБ и данным официальной статистики Росстата [Основные показатели медицинского обслуживания населения РБ за 2003, 2004 и 2005 г.г.; Социальное положение и уровень жизни населения в России, 2005].

Фактическая интенсивность воздействия на медицинских работников факторов рабочей среды и трудового процесса была проанализирована по результатам аттестации рабочих мест в 10 многопрофильных лечебно-профилактических учреждениях республики. Во всех случаях аттестация была выполнена организациями, имеющими испытательные лаборатории,

аккредитованные в системе Роспотребнадзора. Гигиенические исследования выполнялись общепринятыми методами, полученные результаты оценивались в соответствии с Руководством по Р 2.2.2006-05. Интенсивность производственной нагрузки врачей хирургического профиля оценена совместно с Галимовым А.Р. по данным хронометража рабочего времени хирургов, а также на основе графиков плановых и экстренных дежурств за 12 месяцев (2003 - 2004 г.г.). В работе использованы данные статистического отчета ГУЗ Клинической больницы № 1 г. Стерлитамака за 2004 г.

Статистическая обработка данных выполнена с помощью компьютера класса Pentium - V с использованием прикладных программ Microsoft Word 2000, Microsoft Excel 2000, Microsoft Access. Для хранения и обработки первичного материала по результатам анкетирования и соматического опросника сформированы исходные базы данных в системе Microsoft Access. В процессе анализа использованы вариационный метод, метод квантильного анализа и непараметрические методы оценки корреляционной зависимости: коэффициент ранговой корреляции Спирмена (р), коэффициент ассоциации Д. Юла (Ка), коэффициент взаимной сопряженности А.А. Чупрова (С,), критерий Краскера-Уоллиса (Н) [Медик В.А. и др., 2000].

Результаты исследования и их обсуждение

РБ занимает большую часть Южного Урала и входит в состав Приволжского федерального округа (ПФО) РФ. Площадь территории РБ -143,6 тыс. кв. км (0,8% общей площади РФ). Административно-территориальный состав республики включает 21 город и 54 района. Численность населения республики на начало 2003 г. составила 41,1 тыс. человек, из которых 65% проживает в городской и 35% - в сельской местности. Для исключения гипотезы о существенных различиях социально-экономических условий проживания и состояния здравоохранения в РБ от

субъектов РФ ПФО и средних показателей по стране, были проведен сравнительный анализ основных показателей. Согласно данным Башкорто-станстата, по основным экономическим показателям РБ входит в первую десятку субъектов Российской Федерации. Она занимает третье место в стране по объему производства продукции сельского хозяйства, пятое — по вводу жилых домов, седьмое - по объемам производства промышленной продукции, инвестиций в основной капитал, подрядных работ и платных услуг населению, восьмое - по объему валового регионального продукта, девятое место по обороту розничной торговли. Стабильная экономика способствует повышению уровня и качества жизни населения РБ: по уровню денежных доходов республика занимала, в 2004 г. - 28 место в России (в 1990 году - 66 место). По величине средней заработной платы и среднего подушевого дохода РБ занимает 4 место из 14 субъектов РФ в ПФО. Доля населения с доходами ниже прожиточного минимума составляла в РБ в 2000 году 33%, в 2001 - 28,2%, в 2002 - 23,1%, в 2003 - 20,3%, в 2004 - 18%.

На протяжении последнего десятилетия в РБ, как и на остальной территории РФ, наблюдается выраженная тенденция к депопуляции населения. Численность населения в последние годы постепенно уменьшается, что обусловлено превышением показателя смертности над рождаемостью. В 2004 году показатель рождаемости в РБ составил 11,2, показатель смертности - 14,1 на 1000 населения. Начиная с конца 90-х годов, в республике наблюдается относительная стабилизация основных демографических показателей на фоне выраженного снижения показателя младенческой смертности, что свидетельствует о преобладании доли взрослого населения в структуре его общей смертности. Основные демографические показатели в РБ несколько лучше, чем в среднем по РФ и ПФО. Среди субъектов РФ ПФО республика занимает 14-е, последнее, место по величине естественной убыли населения (она в республике самая низкая в округе), 13-е (предпоследнее) место по уровню общей смертности населения и второе

место по уровню рождаемости. Медицинскую помощь населению республики, согласно официальным данным [Шамигулов Ф.Б., 2005], в 2004 году оказывали 500 учреждений здравоохранения, в том числе, 7 федеральных и 493 лечебно-профилактических учреждения в системе Минздрава РБ. В 2004 г. на одного жителя в РБ приходилось 9,7 посещений (в среднем по России - 9,2). В 2004 г. в учреждениях здравоохранения системы Минздрава РБ работало 15,2 тыс. врачей, в том числе, в сельской местности -2,1 тыс. врачей. Всего в республике число врачей в 2004 году по данным Башкортостанстат составило 17,0 тыс. человек. Обеспеченность врачами на 10 тыс. населения составляет в целом по РБ 41,5, в системе Минздрава РБ - 37,1, что заметно ниже, чем по РФ, где в 2003 г. этот показатель составлял 42,7. Обеспеченность врачами жителей сельских районов Республики Башкортостан более чем в два раза ниже городского (14,2 врача на 10 тыс. населения). Укомплектованность по РБ должностей физическими лицами врачей составляет 56,7%, занято штатных единиц врачами с учетом совместительства 92,7%. Сохраняется проблема укомплектованности узкими специалистами, особенно на селе. Продолжается отток специалистов из учреждений здравоохранения в страховые организации, хозрасчетные и частные медицинские учреждения, а также за пределы системы здравоохранения, где выше материальное обеспечение и уровень социальной защищенности [Шакиров В.Ф. и др., 2005]. В структуре медицинского персонала в РБ на одного врача приходится от 2 до 7 (в среднем 2,8) человек со средним специальным образованием.

Тенденции динамики и уровня заболеваемости взрослого населения в РБ сходны с таковыми в РФ и ПФО. Ведущее место в структуре заболеваемости взрослого населения в РФ, ПФО и РБ принадлежит восьми группам болезней: органов дыхания (БОД), травмам, мочеполовой системы (БМПС), кожи, костно-мышечной системы (БКМС), глаза, органов пищеварения (БОП) к системы кровообращения (БСК). Однако у взрослого на-

селения РБ 2,4 раза чаще, чем в РФ и ПФО распространены болезни крови (БК), представленные, в основном, анемиями, в 2,0 раза - ревматоидный артрит, 1,7 раза - болезни нервной системы (БНС), в 1,6 раза - БОП в 1,5 раза - атопитческий дерматит. Различия по остальным группам и нозологическим формам болезней не превышают 20%. Обращает на себя внимание, что значительная часть заболеваний, частота которых у взрослого населения выше, чем в РВ и ПФО, может быть отнесена к группе так называемых психосоматических болезней, в генезе которых значительное место принадлежит комплексу психосоциальных факторов.

Из 6077 опрошенных врачей 19,0% проживали и рабогали в г. Уфе с населением свыше 1 млн. человек, 16,6% - в сельской местности, преимущественно, в районных центрах и, соответственно, работали в центральных районных больницах (ЦРБ), и 64,0% - в малых и средних городах с населением от нескольких десятков (г. Агидель, 20,7 тыс. чел.) до нескольких сотен тысяч человек (г. Стерлитамак, свыше 268,1 тыс. чел.).

Из общего числа опрошенных 33,0% составим мужчины и 67,0% -женщины в возрасте от 23 до 72 лет. Распределение по возрасту было близко к нормальному с модой в возрастном периоде 40 - 44 года, общая доля пенсионеров, как мужчин, так и женщин, составляет 11,6%. Почти 70% врачей на момент опроса официально состояли в браке, однако, каждый пятый врач (26,9%) не имеет нормальных брачно-семейных отношений. Среднее число членов семьи в когорте составило 3,4 человека, чаще всего встречаются семьи из 4 человек (супруги и двое детей, 27,8%), а также семьи с одним ребенком (21,4%). 96,4% семей имеют в своем составе иждивенцев, у 83,1% врачей на иждивении находятся несовершеннолетние дети, дети-инвалиды или дети-студенты.

Средняя величина дохода на одного члена семьи составила среди опрошенных врачей 2,2. тыс. руб. в месяц, однако фактический уровень дохода большинства семей еще ниже: менее 1,5 тыс. руб. на человека он поч-

ти у каждого третьего врача (31,0%), а от 1,5 до 2,5 тыс. руб. - еще у 44,0%. Иными словами, свыше 75,0% опрошенных врачей существует у черты прожиточного минимума, величина которого на конец 2003 г. в РБ в среднем на трудоспособное население составила 1943 руб. Лишь 24,0% врачей имеют доход в пределах от 2,5 до 5,0 тыс. руб. на человека и менее 2,0% - свыше 5,0 тыс. руб. на одного члена семьи. Для поддержания минимально необходимого жизненного уровня практически все врачи (99,0%) вынуждены подрабатывать помимо основной работы; 14,0% врачей имеет неудовлетворительные, 8,0% - крайне неудовлетворительные жилищные условия, не обеспечивающие минимальных потребностей человека в жилище. Для трети врачей (31,3%) приобретение и возделывание загородного участка обусловлено необходимостью дополнительного дохода, для 17,6% городских врачей собственный участок - единственная возможность бывать на природе, «Возможность больше зарабатывать за счет увеличения трудовых усилий» является критерием выбора трудовой деятельности для 45,2% врачей, 53% врачей не может себе позволить улучшить питание, поскольку «хорошая еда стоит дорого», 52,2% поставили экономические вопросы на первое место по значимости среди факторов стресса непроизводственной природы за последние 6 месяцев. В ответах на вопрос «Что внушает Вам опасения в ближайшем будущем» 37% врачей выбрало ответ «обнищание», а 62,9% - «будущее ваших детей», 55,7% - «потеря здоровья», 43,0% «болезни близких людей», т.е. проблемы, имеющие выраженную экономическую компоненту. Среди ответов на вопрос «Что бы вы хотели сделать, чтобы лучше справиться с чувством беспокойства, нервозности или стресса» 54,3% занял ствет «получить больше денег».

Помимо финансовых проблем треть врачей (32,7%) тревожит социальная нестабильность в обществе. Для каждого 10-го врача актуален страх заболеть какой-либо болезнью профессионального генеза (гепатит, туберкулез, ВИЧ-инфекция). Для 5 - 9% врачей - семейные проблемы, для

5,0% - страх одиночества. По данным опроса от 2,5 до 8,5% врачей в зависимости от специальности озабочено алкогольной или наркотической зависимостью кого-либо из близких, словесное, эмоциональное или физическое оскорбление дома актуально для 4,1% врачей. Экологические проблемы района проживания не являются для врачей первостепенными и отражают сложившееся в структуре общественного сознания мнение об экологическом неблагополучии в РБ (ИУЭ = 0,56).

Уровень удовлетворенности жизнью (ответы на вопрос «Удовлетворены ли Вы тем, как складывается Ваша жизнь?) среди врачей довольно низок: ИУЖ = 0,14 (около 13% врачей удовлетворены, 47,4% -скорее да, чем нет, 17,7 - скорее нет, чем да, 14,4% полностью не удовлетворены жизнью). Степень удовлетворенности семейными отношениями заметно выше при ИУС = 0,56 (46,5% врачей полностью удовлетворено отношениями в своих семьях, 36,8% - скорее да, чем нет, 7,3% - скорее нет, чем да, 5,1% - не удовлетворено).

Распределение врачей по стажу работы в профессии врача близко к возрастному при моде в интервале от 15 до 19 лет (16,9%). По уровню квалификации 18,0% составили врачи высшей категории, 40,0% -1, 8,0% - II, 34,0% категории не имели. 15% имеет те или иные почетные звания или награды: 5,8% «Отличник здравоохранения», 5,6% правительственные награды; 3,7% - «Заслуженный врач РБ» и 0,3% - «Заслуженный врач РФ».

Более 87,0% окончили ГОУ ВПО БГМУ, 64,0% в нем же получают последипломное образование. Из других вузов значимая доля в образовании принадлежит вузам Москвы, Санкт-Петербурга, Казани, Екатеринбурга, Оренбурга.

Удовлетворенность работой выше, чем жизнью: ИУР = 0,43 (полностью удовлетворено 30%, скорее да, чем нет - 48%, скорее нет, чем да -10%, полностью не удовлетворено 6%). Однако только 38% врачей выбрали бы сегодня профессию врача, если бы им был предоставлен такой вы-

бор, и 62% попытались бы реализовать себя в другой области деятельности. Врачи положительно относится к династическим традициям в медицине (ИС)ДТ=0, 61), у 21% врачей дети уже пошли по их стопам, 30% заявили, что хотели бы, чтобы их дети, когда вырастут, тоже стали врачами, но 70% категорически против этого.

Интенсивность труда на основном рабочем месте 83% врачей за последние три года существенно возросла, кроме того, 99% врачей помимо основной работы вынуждены подрабатывать: 35% - в той же профессии в том же ЛПУ; 8% - в своей профессии в другом ЛПУ; 9% - в другой врачебной профессии; 31% - за счет дополнительных оплачиваемых дежурств; 16% вне медицинской сферы.

По данным самооценки, на 75% врачей в процессе труда имеет место воздействие вредных производственных факторов: 17% из них имеет право на досрочный выход на пенсию в связи с вредными условиями труда, 23% имеют право на дополнительный отпуск, 16% - на сокращенный рабочий день, столько же — на бесплатную выдачу молока и 3% - на получение лечебно-профилактического питания. Структура значимости для врачей неблагоприятных факторов рабочей среды и трудового процесса по данным самооценки приведена в таблице 1.

К моменту проведения исследований аттестация рабочих мест, по данным Роспотребнадзора, была выполнена менее чем в трети ЛПУ республики.

По результатам анализа итогов аттестации рабочих мест в 10 ЛПУ, доля рабочих мест, не соответствующих гигиеническим требованиям, колебалась от 32,0 до 53,0%; доля рабочих мест врачей, не соответствующих гигиеническим требованиям, в колебалась от 12,0 до 23,0%, при этом в абсолютном большинстве случаев (92,0%) степень вредности условий труда на рабочем месте была оценена в пределах класса 3.1 согласно Р 2.2.2006-

05, около 7% рабочих мест имели характеристики класса условий труда 3.2 и менее 1% - класса 3.3.

Таблица 1 - Распределение врачей по воздействию на рабочем месте неблагоприятных производственных факторов (по данным самооценки)

Вариант ответа на вопрос «Пожалуйста, укажите наиболее характер- Доля опрошенных,

ные для вашего рабочего места вредные и опасные производственные факторы» ответивших утвердительно, %

Недостаточность площади 32,6

Зрительное перенапряжение 32,1

Плохо проветриваемое помещение 31,5

Биологические агенты

Недостаточная освещенность рабочих поверхностей 22,8

Вредные химические вещества 19,4

Неудобная рабочая поза более 50% рабочего дня 18,5

Ответственность за безопасность других лиц 17,9

Электромагнитные излучения 11,5

Риск для собственной жизни 7,1

Неудовлетворительные эргономические характеристики рабочей ме-5ели 6.4

Суточный режим работы 6,0

Радиоактивное излучение 5,4

Длительное сосредоточенное наблюдение за дисплеями 5,1

Командировки и переезды 3,6

Отсутствие условий для работы инвалидов 0,4

Прочее 4,3

Как правило, в качестве вредного фактора расценив?лся конкретный фактор рабочей среды, индуцируемый оборудованием (рентгеновское, лазерное и другое излучение, ультразвук и т.п.), в отдельных случаях (заведующие отделением, заместители главного врача и др.) в пределах класса 3.) оценивалась напряженность труда, в ряде случаев у хирургов рассматривалась вероятность заражения инфекционными заболеваниями. В целом результаты аттестации рабочих мест формируют представление об относительно благоприятных условиях труда врачей большинства специальностей, причем, по данным Управления Роспотребнадзора по РБ, в течение последних лет наблюдается тенденция роста по результатам аттестации

доли рабочих мест в здравоохранении с оптимальными и допустимыми условиями труда и существенного уменьшения рабочих мест с неудовлетворительными условиями труда, что не соответствует реальным условиям труда в большинстве организаций здравоохранения.

Согласно проведенным исследованиям, труд врачей хирургических специальностей соответствует классу 3.3 как по степени напряженности (10 из 22 показателей напряженности у хирургов могут быть отнесены к классу 3.2), так и по вероятности заражения инфекциями, труд участковых терапевтов и педиатров является тяжелым и напряженным (класс 3.2), труд остальных врачей - напряженным, либо тяжелым и напряженным при классах 3.1-3.2. Однако в целом существующие методические подходы к оценке напряженности и тяжести труда не позволяют адекватно оценить труда работников социальных профессий, в том числе, врачей. Так, среднегодовая фактическая длительность рабочей смены превышает у врачей-хирургов величину законодательно установленной продолжительности ежедневной работы на 20 - 60%, а в отдельные месяцы этот объем работы может превышать нормативные величины в 2,0 - 3,0 раза при среднемесячной длительности рабочей смены от 15 до 22 часов, что не учитывается существующими критериями оценки условий труда. Напряженность труда врача обуславливает, прежде всего, необходимость постоянного и длительного (в течение всей жизни) общения с больными людьми, что провоцирует как большое число конфликтных в различном понимании ситуаций (в том числе, внутренних конфликтов врача), так и влечет за собой формирование неудовлетворенности трудом, что является начальным этапом развития депрессивных состояний различной глубины и выраженности. Высокий уровень напряженности труда врача косвенно подтверждается ответами на вопрос «Как часто Вы устаете физически или умственно в конце рабочего дня настолько, что не можете к началу следующего дня отдохнуть по-настоящему от работы?» (таблица 2).

Таблица 2 Субъективная оценка врачами усталости после работы

Вариант ответа на вопрос «Как часто Вы устаете физически или умственно в конце рабочего дня настолько, что не можете к началу следующего дня отдохнуть по-настоящему от работы?» Доля опрошенных, ответивших утвердительно %

Врачи РБ Хирурги

Очень часто 15,0 30,0

Часто 33,0 55,0

Не часто 42,0 10,0

Никогда 6,0 5,0

Одно из центральных мест анкеты в части анализа производственного стресса на работе принадлежит вопросу «Что явилось причиной тревоги, нервозности или стресса на работе в последние шесть месяцев?», на который предлагалось 30 вариантов различных ответов, а еще один вопрос был из этой же группы построен таким образом, что требовалось выставить оценку по пятибалльной системе в ответ на предлагаемое утверждение. Анализ показал, что в структуре психосоциальных факторов производственной природы у врачей ведущее место принадлежит чрезмерной трудовой нагрузке, ненормированному труду, слишком высокой ответственности за конечный результат труда, состоянию переутомления и усталости и неудовлетворенности результатами труда. От 50 до всех 72% врачей в зависимости от специальности «выставили» своим руководителям «двойки» в ответ на утверждения о том, что руководитель знает о вреде стресса, делает все возможное, чтобы его избежать, и заинтересован в благополучии подчиненных; столь же низки оценки, выставленные врачами за степень своего участия участие в управлении производственным процессом, принятии решений и наличие «обратной связи»; крайне низки оценки степени удовлетворенности соотношением вклада в работу и его оценки, а также справедливостью отношения к себе на работе (таблица 3).

Таблица 3 - Оценка врачами организации производственного процесса и степени защищенности от стресса

Утверждение, предлагаемое анкетой Доля врачей, %, выставивших оценку Средняя оценка, балл

«5» «4» «3» «2» и «1»

Оценка руководителя

Мой руководитель хорошо знает, что стресс вреден для его подчиненных Врачи РБ 20 20 10 50 3,1

Хирурги 2 20 70* 2,1

Мой руководитель делает все возможное для предотвращения стресса у подчиненных Врачи РБ 5 11 12 72 2,5

Хирурги 2 8 22 68 2,1

Мой руководитель заинтересован в благополучии подчиненных Врачи РБ 9 11 22 58 2,7

Хирурги 8 10 30 52 2,6

Средняя величина по группе вопросов Врачи РБ 2,8

Хирурги 2,3

Оценка степени своего участия в производственном процессе и наличия «обратной связи»

Я активно воздействую на обстоятельства на работе Врачи РБ 8 12 40 40 2,9

Хирурги 5 10 25 60* 2,3

Я доволен справедливым и уважительным отношением к себе на работе Врачи РБ б 8 55 31 2,9

Хирурги 10 25** 45 20 3,2

Я доволен тем, что достаточно участвую в принятии решений Врачи РБ 5 9 42 44 2,7

Хирурги 5 10 20 65* 2,3

Я думаю, что мой вклад в общее цело оценивается справедливо Врачи РБ 2 6 15 77 2,3

Хирурги 2 6 15 77 1.9

Средняя оценка по группе вопросов Врачи РБ 2,7

Хирурги 2,4

Оценка соответствия труда и заработной платы

Я доволен тем, что мой добросовестный труд должным образом оплачивается Врачи РБ 3 5 30 62 2,5

Хирурп; з 3 12 82* 1,9

Я получаю за свою работу столько, сколько вкладываю труда Врачи РБ 4 5 10 81 2,3

Хирурги 0 2 10 88 1,7

Средняя величина по группе вопросов Врачи РБ 2,4

Хирурги 1,8

Под здоровым образом жизни мы понимали характерную для настоящего этапа развития общества целостную многоуровневую система общественных и/или индивидуальных представлений о факторах и условиях формирования, способах и средствах сохранения и укрепления здоровья человека на протяжении всей его жизни, а также стремление индивида следовать этим представлениям и соответствующие действия, осознанно направляемые на достижение им полного физического, духовного и социального благополучия, самореализации и долголетия.

Ответы врачей на вопрос: «Прилагаете ли Вы усилия к соблюдению здорового образа жизни в Вашей семье?» - распределились следующим образом: «не придаю этому значения, не считаю важным» - 2%, «считаю, что сегодня не время говорить об этом» - 2%, «не имею экономической основы для формирования здорового образа жизни» - 17%, «да, делаю все возможное» - 21%, «стараюсь по мере возможности» - 62%.

33% врачей никогда не занимается хотя бы по 15 минут упражнениями с интенсивной физической активностью, 32% никогда не тратит хотя бы полчаса на умеренную физическую нагрузку, либо делает это реже одного раза в неделю. Только 31% врачей не курит, а каждый десятый выкуривает более 10 сигарет в день. Как минимум, для 5 - 9% врачей актуальна проблема злоупотребления спиртными напитками, либо алкогольной зависимости.

Здоровье в структуре нравственных ценностей, индивидуального и общественного сознания врачей, с одной стороны, занимает достаточно высокое место: опасения по поводу собственного здоровья занимают второе место (55,7%) после опасений за будущее детей (62,9%), а вместе со значимостью здоровья близких людей (43,0%) оно как ценностная категория прочно занимает первое место среди проблем, которыми сегодня наиболее озабочены врачи. Однако нельзя исключить, что столь высокая зна-

чимость здоровья по данным самооценки может быть индуцирована резким ростом доли платной медицины в структуре здравоохранения.

Все врачи отметили, что не имеют необходимых условий для рационального питания в процессе трудовой деятельности, а чрезмерная производственная загруженность не позволяет им уделять питанию достаточного внимания; 23% нуждается в смене режимов питания, 19% не могут позволить себе использование высококалорийных и дорогих продуктов, 17% регулярно употребляет нездоровую пищу быстрого приготовления, 18% постоянно вынуждены питаться «на ходу», 19% принимает пищу с недопустимо длинными промежутками, 13% не умеет готовить здоровую пищу, 18% еще не осознало необходимости правильного питания.

Анализ величин ИМТ показал, что только у половины врачей состояние питания можно считать удовлетворительным; 6% характеризуются пониженным либо недостаточным питанием, 19% имеют признаки повышенного питания, 15% страдает ожирением первой степени, 8% - второй, 25% - третьей и около 0,2% -четвертой степени. Нарушения питания и обмена веществ у врачей формируются уже в возрасте до 29 лет, причем в группе лиц с избыточным весом преобладают мужчины, среди которых достоверно чаще встречаются как врачи с повышенным питанием (41% против 21,6% у женщин), так и врачи с различной степенью ожирения (19% против 6,5%)

2,5% врачей оценило свое здоровье как отличное и очень хорошее, 17% - как хорошее, 67% - как удовлетворительное и 13,5% - как плохое и очень плохое. По результатам самооценки ИУЭ=-0,36, что значительно ниже удовлетворенности жизнью, семьей, работой и другими смысловыми жизненными составляющими. Распространенность основных хронических неинфекционных заболеваний среди врачей составляет 210 на 100 опрошенных. В структуре заболеваемости ведущие места принадлежат болезням органов пищеварения (БОП), и болезням системы кровообращения

(БСК), которые отметили у себя 62% и 42% опрошенных; далее следуют болезни костно-мышечной системы (БКМС), нервной системы (БНС), органов дыхания (БОД) и выделительной системы (БВС; рисунок).

70 у 62,0

40

30

20

10

60

50

0

БОП БСК БКМС БНС БОД БВС Прочие

Структура, % —♦—Распространенность, на 100

Рисунок - Структура и распространенность у врачей хронических заболеваний

42% врачей испытывают проблемы со сном более одного раза в неделю и еще 31% - как минимум, раз в неделю; половина врачей с различной степенью регулярности употребляет болеутоляющие препараты, 29% -успокоительные препараты, не менее 8% - антидепрессанты. Каждый четвертый врач считае; необходимым для себя подробно обследоваться и пролечиться в условиях клиники, 69% мечтает о курсе лечения в санатории или санатории-профилактории.

Среди врачей-хирургов при объективном неврологическом осмотре (110 человек) была выявлена высокая распространенность жалоб на боли в спине (67,3% осмотренных), повышенную утомляемость к концу рабочего дня и дежурства (57,1%), головную боль (44,9%), нарушения сна (38,8%) и боли в области сердца (28,6%). Эта группа жалоб и соответствующих объективных симптомов лидировала также по результатам предварительного

анализа результатов дополнительных медицинских осмотров врачей, выполненных в 2006 г.

Оценка вероятности формирования у врачей симптомов СПВ по данным самооценки приведена в таблице 4. Частота симптомов СПВ психофизической группы колеблется в пределах от 9% (неудовлетворен тем, что и как делаю) до 48% (устаю физически или умственно в конце рабочего дня настолько, что не могу к началу следующего дня отдохнуть по-настоящему от работы), причем распространенность последнего симптома среди участковых терапевтов и педиатров достигает 63%, а среди хирургов - 85%. Распространенность социально-психологических симптомов СПВ была в пределах от 2% (моя работа скучная) до 49,7% (для улучшения здоровья в следующем году мне необходимо избавиться от основных источников беспокойства, нервозности и стресса).

Доля врачей, имевших жалобы по трем и более психофизическим симптомам СПВ, составила 38%, социально-психологическим - 35%, поведенческим - 15%, а доля врачей, имевших не менее чем по две жалобы по каждой из трех групп симптомов, составила в среднем по когорте 12,5%.

В процессе корреляционного анализа выявлено наличие достоверных статистических связей между показателями здоровья и величиной дохода на одного члена семьи (р =0,9, р<0,01), жилищными условиями (р =0,81, р<0,01), субъективным ощущением усталости к концу рабочего дня (р =0,42, р<0,01), частотой использования болеутоляющих (р =0,51, р<0,01), успокоительных (р =0,46, р<0,01), снотворных препаратов (р =0,43, р<0,01) и антидепрессантов (р =0,41, р<0,01), интенсивностью курения (р =0,41, р<0,01), стажем работы (р =0,46, р<0,01). Качественные показатели здоровья (распространенность хронических заболеваний, жалоб и симптомов, ИМТ, ИУЗ и др.) у врачей, регулярно занимающихся интенсивными физическими нагрузками достоверно лучше, чем у тех, кто занимается только умеренными физическими нагрузками и ле1кими физиче-

скими упражнениями (Ка=0,43, р<0,05).

Таблица 4-Оценка вероятности формирования у врачей СПВ

Показатель, полученный по результатам анкетирования Доля опрошенных, ответивших утвердительно %

Все врачи Участковые Хирурги

Психофизические симптомы СПВ

Устает физически или умственно в конце рабочего дня настолько, что не может к началу следующего дня отдохнуть по-настоящему от работы (варианты ответа «часто» и «очень часто») 48,0 63,0 85,0*

Слишком напряженная работа 40,0 52,0 82,0*

Слишком большая ответственность 18,0 40,0* 68,0

Чрезмерная нагрузка 19,0 65,0* 86,0*

Моя работа изматывает меня физически 12,0 48,0* 46,0*

Моя работа изматывает меня умственно (нравственно) 18,0 43,0* 45,0

Слишком много изменений (перемен) в моей работе 13,0 18,0 17,0

Неудовлетворенность тем, что делаю и как делаю 9,0 42,0* 38,0*

Социально-психологические симптомы СПВ

Избавиться от основных источников беспокойства, нервозности и стресса - как один из выборов для улучшения здоровья в следующем году 49,7 46,5 45,0

«Не удовлетворен» и «скорее не удовлетворен, чем удовлетворен» тем, как складывается жизнь 33,0 42,0 26,0

Что мешает осуществить намерения по улучшению здоровья:

недостаток уверенности в себе, не уверен, что могу что-либо изменить 27,1 15,0 6,0

нахожусь в состоянии длительного выраженного хронического стресса 8,6 13,0 22,0

у меня нет для этого сил, не хочу ничего менять 8,5 10,2 15,0

меня сдерживает страх перед неизвестным 6,5 5,6 3,2

у меня апатия, депрессивное состояние, ничего не хочется делать 5,0 5,0 6,0

Моя работа скучная 2,0 5,0 2,0

Поведенческие симптомы СПВ

Конфликт с руководством, сослуживцами, чувствую себя изолированным от сослуживцев, пе успеваю выполнить необходимый объем работы 32,8 34,0 39,0

Уменьшить количество употребляемых болеутоляющих, снотворных и других медикаментов 10,0 16,0 14,0

Бросить курить или курить меньше - как один из выборов для улучшения здоровья в следующем году 9,5 8,5 15,0

1 Употреблять меньше алкоголя - как один из выборов для улучшения здоровья в следующем году 5,7 4,5 16,3

| Пить меньше кофе 5,0 6,0 9,0

В ответах врачей на вопрос о том, что мешает осуществить намерения по улучшению здоровья, остаются значимыми, так же как и в отношении улучшения питания, экономические проблемы (27,4%). Однако на первое место выходят проблемы личностного характера, на которые в совокупности приходится 67,6%: не уверен, что могу что-либо изменить (16,1%), недостаток уверенности в себе (11,0%), нахожусь в состоянии длительного выраженного хронического стресса (8,6%), меня сдерживает страх перед неизвестным (6,5%), у меня нет для этого сил (6,2%), у меня апатия, депрессивное состояние, ничего не хочется делать (5,0%) и др.

Профессиональная заболеваемость (ПЗ) в здравоохранении в РБ, также как и в стране в целом, начиная с середины 90-х годов прошлого века, растет. К 2000 г. в РБ по числу впервые выявленных профессиональных заболеваний здравоохранение заняло второе ранговое место (после сельского хозяйства) среди всех отраслей экономики. Уровень ПЗ в здравоохранении в РБ за период с 1999 г. по 2003 г. вырос почти в семь раз и превышал среднереспубликанский показатель в 3,7 раза (4,5 против 1,21 на 10 тыс. работающих). ПЗ в стране пе анализируется по частоте формирования в отдельных профессиях, однако в структуре профессиональных больных в здравоохранении РБ ведущее место (54%) принадлежит средним медработникам, врачи занимают второе место (26%), далее следует младший медперсонал (16%) и прочие работники здравоохранения (4%). В абсолютном выражении это составляет 20 - 26 работников здравоохранения, в том числе, не более 5-7 врачей с впервые выявленным профессиональным заболеванием ежегодно, что при 15 тыс. врачей, работающих в системе Минздрава РБ, соответствует среднему уровню их ПЗ примерно

4,5 на 10 тыс. Следовательно, уровень ПЗ врачей в РБ, также почти в 4 раза выше среднереспубликанских и в 2 раза - среднероссийских показателей.

Структура ПЗ медицинских работников РБ представлена, в основном, тремя нозологическими группами болезней: аллергическими заболеваниями (53%), туберкулезом (43%) и гепатитом В (4%). В среднем в РБ ежегодно среди врачей диагностируют 3-4 случая аллергических заболевания, 2-3 -заболевания туберкулезной этиологии и 1 - гепатит В профессиональной этиологии, т.е., несмотря на значимый рост уровня ПЗ у работников здравоохранения, фактически она выражается в единичных случаях ежегодной диагностики профессиональных заболеваний у врачей в достаточно крупном регионе страны,

Комплексная профилактика негативного воздействия психосоциальных факторов на здоровье работников должна осуществляться на государственном, региональном и отраслевом уровнях, а также на уровне трудового коллектива (организации работодателя) и индивидуальном уровне.

На государственном уровне могут быть решены, прежде всего, вопросы повышения качества жизни и экономического благосостояния медицинских работников, особенно, бюджетных лечебно-профилактических учреждений - это вопросы повышения заработной платы врачей, а также вопросы улучшения качества их медицинского обслуживания. Так, в текущем году в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации начата диспансеризация работников бюджетных учреждений, и, если эта работа будет продолжена, есть надежда, что хотя бы некоторые потребности в здоровье медицинских работников этой сферы будут удовлетворены.

Ряд вопросов этой группы может быть решен на региональных уровнях, прежде всего, - это регулирование рынка труда и создание новых рабочих мест с целью профилактики фактора «угроза потери работы» в процессе реструктуризации здравоохранения и перераспределения ресурсов в

сторону приоритетов амбулаторно-полиюшнической системы медицинского обслуживания населения.

Изменение форм собственности, создание системы частных лечебных учреждений может способствовать как улучшению качества жизни медицинских работников, в том числе, врачей вследствие повышения заработной платы, так и обусловить повышение производственных нагрузок в результате интенсификации труда в подобных учреждениях.

Важно также усиление производственного надзора с позиций соблюдения требований охраны труда и сохранения здоровья работника (а не только интересов больного) со стороны территориальных органов Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека как в отношении существующих, так и вновь создаваемых на основе негосударственных форм собственности лечебно-профилактических учреждений.

На государственном и региональном уровнях могут быть реализованы различные компоненты национальной системы медицины труда, которые могут быть представлены комплексными междисциплинарными структурами, имеющими возможность оказания квалифицированной медицинской и медико-психологической помощи как на уровне лечебно-профилактического учреждения, так и по запросам медицинских работников или их представителей.

Отраслевой уровень предполагает, прежде всего, активную деятельность отраслевых профсоюзов, направленную на снижение интенсивности воздействия психосоциальных факторов на работников здравоохранения. В частности, для врачей хирургических специальностей нами предложен вариант предоставления им двухнедельного отпуска в зимний период с возможностью проведения его в лечебно-оздоровительных учреждениях. Профсоюзы, а также профессиональные ассоциации должны взять на себя функцию обучения руководящего состава трудовых коллективов лечебно-

профилактических учреждений основам гигиены и психологии труда, равно как и контроля соблюдения соответствующих требований, которые первоначально могут быть разработаны и согласованы также на уровне профессиональных ассоциаций.

В трудовых коллективах, прежде всего, в крупных многопрофильных лечебно-профилактических учреждениях, помимо обучения руководителей основам психологии труда, необходимо создание комнат психологической разгрузки, а также предоставление возможности врачам и другим медицинским работникам получения высококвалифицированной помощи профессионального психолога, что может быть реализовано как в самих ЛПУ, так и вне их на базе региональных структур системы медицины труда.

Определенного эффекта можно достичь посредством снижения индивидуальных нагрузок на врача, регулирования максимально допустимой длительности рабочего дня и количества рабочих часов в неделю с учетом суточных дежурств, а также минимального перерыва между суточными дежурствами, что требует соответствующих решений на государственном и региональном уровнях. В системе здравоохранения должно быть значительно усилено внимание к вопросам организации здорового питания медицинских работников, эргономических характеристик их рабочих мест, моральному и материальному стимулированию труда.

Важной компонентой системы профилактики негативного воздействия психосоциальных факторов является работа на индивидуальном уровне. Любой работник должен быть информирован о наличии и значимости для здоровья психосоциальных факторов. Необходима непрерывная система обучения врачей всех специальностей основам психологии труда и этике межличностных отношений в трудовом коллективе, повышение общей культуры межличностного общения, осознание значимости своего здоровья и здоровья окружающих людей.

Большая часть перечисленных мер предусмотрена в европейской модели «Управление здоровьем, окружающей средой и безопасностью на рабочем месте», структурная схема функционирования которой также предусматривает три основных уровня:

1) локальный уровень, который имеет два подуровня: 1а - рабочее место; 16 - организация (предприятие, учреждение, фирма);

2) региональный уровень, рассматриваемый в двух проекциях: территориальной (субъект Федерации) и отраслевой (совокупность организаций одной отрасли экономики);

3) федеральный уровень, который также рассматривается в двух проекциях - территориальной (Федерация в целом) и отраслевой.

Система предусматривает вовлечение в процесс сохранения и укрепления здоровья работников всех заинтересованных организаций и лиц, как на самом предприятии, так и за его пределами.

Выводы

1. Врач занимают особую социальную нишу среди почти 40 тысяч существующее профессий, а его труд предъявляет повышенные требования к состоянию здоровья и совокупности личностных качеств врача, позволяющих ему в течение всего профессионального стажа работать в контакте с больными людьми с сохранением необходимого уровня профессионализма и сострадания. В отечественных исследованиях по изучению .условий труда врачей основное внимание уделяется гигиеническим факторам рабочей среды и трудового процесса. По мнению зарубежных исследователей, важнейшим критерием профессионального риска врача является «синдром профессионального выгорания» (burnout syndrome), который формируется вследствие воздействия на врача сложного комплекса психосоциальных факторов производственной и непроизводственной природы и определяет основные показатели его здоровья.

2. Основой классификации психосоциальных факторов, действующих на человека в процессе труда, является Международная классификация болезней (МКБ-10; класс XXI «Факторы, влияющие на состояние здоровья населения и обращения в учреждения здравоохранения», подклассы Z55-Z65 «Потенциальная опасность для здоровья, связанная с социально-экономическими и психосоциальными обстоятельствами»).

Отечественная гигиеническая классификация (Руководство Р 2.2.2006-05) не включает психосоциальные факторы, за исключением тяжести и напряженности труда, в структуру факторов, влияющих на здоровье работника. Предлагаемые Руководством Р 2.2.2006-05 критерии и методические подходы не позволяют адекватно оценшъ априорный профессиональный риск врача. Это требует разработки специальных нормативно-методических документов для оценки профессионального риска врача с учетом комплекса психосоциальных факторов, определяющих вероятность формирования синдрома профессионального выгорания.

3. Качество жизни врача, интегрированное уровнем экономического дохода, может быть оценено как неудовлетворительное: более чем у 70% врачей подушевой доход в семье равен или ниже прожиточного минимума. Низкий экономический доход и отсутствие перспектив его улучшения не позволяют врачу обеспечить необходимый уровень качества жизни в социальном, профессиональном и в личностном плане, в том числе, выбирать работу по интересам, качественно повышать квалификацию, обучать детей, рационально питаться, поддерживать здоровый образ жизни, адекватно отдыхать во время отпуска. Почти для 40% врачей, по их мнению, реальной является угроза обнищания в ближайшем будущем. Для поддержания минимально необходимого жизненного уровня 99,0% врачей совмещает основную работу с дополнительной, из них более 15% - вне медицинской сферы деятельности.

4. Сложившийся образ жизни врачей не может быть оценен как здо-

ровый вследствие нерациональных режимов труда и отдыха, нерационального питания, недостаточности физической культуры, наличия вредных привычек. В значительной степени нездоровый образ жизни врача является профессионально детерминированным и поддерживается низким качеством жизни, а также, по-видимому, особенностями психологического восприятия врачами феномена здорового образа жизни. Уровень социального пессимизма врачей нарастает с увеличением стажа работы по специальности, а также по сравнению со студентами старших курсов медицинского вуза.

5. Выявлена корреляционная связь между состоянием здоровья и величиной дохода на одного члена семьи (р =0,9, р<0,01), жилищными условиями (р =0,81, р<0,01), субъективным ощущением усталости к концу рабочего дня (р =0,42, р<0,01), частотой использования болеутоляющих (р =0,51, р<0,01), успокоительных (р =0,46, р<0,01), снотворных препаратов (р =0,43, р<0,01) и антидепрессантов (р =0,41, р<0,01), интенсивностью курения (р =0,41, р<0,01), стажем работы (р =0,46, р<0,01). Показано, что здоровье врачей, регулярно занимающихся интенсивными физическими нагрузками, достоверно лучше, чем у тех, кто занимается только умеренными физическими нагрузками и легкими физическими упражнениями (Ка=0,43,р<0,05).

6. Априорный профессиональный риск врача определяется совокупностью действующего на него комплекса гигиенических и психосоциальных факторов. Согласно руководству Р 2.2.2006-05, по общей гигиенической оценке труд врачей хирургических специальностей может быть отнесен к классам условий труда 3.3 - 3.4, труд участковых терапевтов и педиатров - к классу 3.3, труд врачей узких специальностей - к ласам условий труда 3.1 - 3.2.

Помимо традиционных факторов рабочей среды и трудового процесса на врача воздействует сложный комплекс психосоциальных факторов,

обуславливающих восприятие врачом своего труда как чрезмерно ответственного и напряженного. В структуре психосоциальных факторов производственной природы ведущее место принадлежит вопросам производственной нагрузки и организации труда, низкой, несоответствующей трудовому вкладу, оплате труда и низкой мотивации к труду, недостаточному участию в организации трудозого процесса и принятии управленческих решений, неудовлетворенности трудом, конфликтам в межличностных отношениях с руководством и в коллективе.

7. Критерием апостериорного профессионального риска врача является его состояние здоровья. Фактическое качество здоровья врачей изученной когорты может быть оценено как неудовлетворительное: распространенность хронических неинфекционных заболеваний составляет 202 на 100 опрошенных, распространенность впервые выявленных общих заболеваний по данным периодических медицинских осмотров составляет более 50 случаев на 100 осмотренных. Наиболее низкое качество здоровья выявлено у хирургов, далее следуют участковые терапевты, участковые педиатры, гинекологи женских консультаций. В структуре хронических заболеваний ведущие места принадлежат болезням органов пищеварения, системы кровообращения, костно-мышечной системы, нервной системы. У врачей хирургических специальностей выявлена высокая (до 20%) вероятность формирования психических нарушений и расстройств поведения.

8. В процессе психосоциальных исследований выявлена высокая вероятность формирования у врачей синдрома профессионального выгорания, что определяется широкой распространенностью среди них соответствующих психофизических, социально-психологических и поведенческих-симптомов и жалоб. Наименьшая вероятность формирования симптома профессионального выгорания у врачей, по-видимому, находится в диапазоне от 8 до 12% (врачи узких специальностей), наибольшая может достигать 25% и более (врачи хирургических специальностей). Это обуславли-

вает необходимость проведения специальных клинико-эпидемиологических исследований с последующим рассмотрением синдрома профессионального выгорания как профессиональной патологии врачей и разработкой соответствующей нормативно-правой и методической базы.

9. Уровень профессиональной заболеваемости врачей в Республике Башкортостан, несмотря на его рост в целом в здравоохранении в последние годы, остается чрезвычайно низким и не превышает 2-4 случаев на 10000 врачей, что не соответствует априорному риску формирования профессиональных нарушений здоровья в процессе труда врача. Периодические медицинские осмотры врачей проводятся на недостаточном качественном уровне. В состав бригады врачей, проводящих осмотры, не включается профпатолог, подозрения на профессиональные заболевания в процессе периодических осмотров практически не выявляются, что требует разработки и реализации системы мер по совершенствованию первичной профпатологической помощи врачам.

Ю.Принципы управления профессиональным риском врача базируются включают единство действий про регулированию риска со стороны государства (обеспечение необходимого качества жизни, регламентирование производственных нагрузок), работодателя (создание необходимых условий труда и формирование благоприятного психологического микроклимата в коллективе) и самого врача (активная позиция по сохранению и укреплению здоровья, соблюдение здорового образа жизни).

Стратегия управления психосоциальными факторами профессионального риска для здоровья врачей в процессе трудовой деятельности может быть оптимально реализовано посредством соответствующих целевых программ, а также в рамках европейской модели «Управление здоровьем, окружающей средой и безопасностью на рабочем месте».

11.Важным резервом повышения индивидуальной устойчивости к

стрессу и снижения интенсивности воздействия психосоциальных факторов на врача является оптимизация его образа жизни в широком понимании, что, наряду с повышением исходного качества жизни, должно включать обучение основам психологии труда и межличностных отношений на этапе вузовского и последипломного образования, формирование у студентов медицинских вузов и врачей навыков здорового образа жизни, создание в лечебно-профилактических учреждениях необходимых условий для обеспечения рациональных режимов труда и отдыха, рационального питания, а также квалифицированного психологического сопровождения, ориентированного на психосоциальные проблемы врачей и профилактику синдрома профессионального выгорания.

12.Назрела необходимость расширения национального списка профессиональных или профессионально обусловленных нарушений здоровья врача с решением вопроса о включении в него синдрома профессионального выгорания врача, а также ряда заболеваний системы кровообращения (острый инфаркт миокарда в молодом возрасте, острое нарушение мозгового кровообращения, гипертоническая болезнь), риск формирования которых у врачей наиболее велик. В состав врачей-специалистов, участвующих в проведении периодических и дополнительных осмотров врачей, должен быть включен медицинский психолог.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Кайбышев В.Т. Социально-гигиенические факторы формирования здоровья врачей //Медицина труда и промышленная экология, № 7, 2005. - С. 30 - 34.

2. Галимов А.Р. , Кайбышев В.Т. Здоровье как нравственная ценность и его самооценка врачами // Медицина труда и промышле1шая экология. - 2005. - № 7. - С. 37 - 42.

3. Симонова Н.И., Кайбышев В.Т., Галимов А.Р., Кайбышева Э.В. Труд в структуре социально-психологических факторов врача // Медицина труда и промышленная экология. - 2005. - № 7. - С. 25 - 30.

4. Тимербулатов В.М., Кайбышев В.Т., Зулькарнаев Т.Р., Савлу-ков А.И., Юлдашев B.JI. Роль вуза в формировании врачебных кадров и сохранении здоровья // Медицина труда и промышленная экология, № 7, 2005.-С. 17-20

5. Мустафина Г.Х., Симонова Н.И., Галимов А.Р., Кайбышев В.Т. Интенсивность производственной нагрузки и напряженность труда врачей-хирургов // Медицина труда и промышленная экология. - 2005. - № 7. - С. 7-14.

6. Нафиков Р.Г., Галимов А.Р., Погодаев М.Е., Кайбышев В.Т., Ларионова А.Н. Оценка психоэмоционального состояния хирургов // Медицина труда и промышленная экология - 2005. - № 7. - С. 15 - 17.

7. Минин Г.Д., Кондрова Н.С., Такаев P.M., Кайбышев В.Т. Профессиональная заболеваемость работников здравоохранения в Республике Башкортостан // Медицина труда и промышленная экология, № 7, 2005. -С. 34 - 37.

8. Кайбышев В.Т., Макаев 3.3. Экологическое образование в медицинском вузе / Экологическое образование и воспитание в Республике Башкортостан. Тезисы докладов республ. науч. - практичес. конф. Уфа, 2001.-С. 129- 130.

9. Кайбышев В.Т., Макаев 3.3., Магасумов A.M. Образ жизни и здоровья студентов высших учебных заведений в крупном промышленном городе: проблемы экологического образования /Среди обитания и здоровья

человека. Матер. Всеросс. науч. - практичес. конф. - Оренбург, 2001. - С. 64-68.

10. Кайбышев В.Т. К проблеме формирования репродуктивного здоровья у студентов высших учебных заведений / Материалы докладов Российской научно-практической конференции. Актуальные проблемы материнства в медицинские труды. - Уфа, 2001,- С. 167 - 170.

11. Кайбышев В.Т. Образ жизни и здоровья студентов высших учебных заведений в крупном промышленном городе / Материалы Российской научно-практической конференции «Военная служба в России: история, современное состояние и и проблемы реформирования. - Уфа, 2002. -С. 143-144.

12. Кайбышев В.Т. Галимов А.Р., Мустафина Г.Х. Некоторые аспекты качества жизни и формирования здоровья врачей в Республике Башкортостан / Материалы конференции. Первая Международная конференция сети Всемирной организации здравоохранения стран Восточной Европы по проблемам комплексного управления здоровьем работающих. — Уфа.-2003.-С. 152-158.

13. Кондрова Н.С., Кайбышев В.Т., Галимов А.Р., Качество жизни врачей и формирование здоровья врачей в Республике Башкортостан/ Итоги и перспективы научных исследований по проблеме экологии человека и гигиены, окружающей среды. «Проблемы оценка риска здоровью населения от воздействия факторов окружающей среды». - Москва. - 2004. - С. 296-299.

14. Кондрова Н.С., Кайбышев В.Т., Галимов А.Р. Профессиональная заболеваемость как отражение качества жизни врачей в Республике Башкортостан /Итоги и перспективы научных исследований по проблеме экологии человека и жизни окружающей среды «Проблемы оценки риска здоровью населения от воздействия факторов окружающей среды» - Москва. - 2004. - С. 302-305.

15. Кондрова Н.С., Кайбышев В.Т., Галимов А.Р. Качество жизни врачей в Республике Башкортостан как фактор формирования профессиональной заболеваемости / Материалы III Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье» - Москва, 2004. - С. 87 - 89.

16. Кайбышев В.Т., Галимов А.Р., Мустафина Г.Х., Кайбышева Э.В. Особенности формирования здоровья и качество жизни врачей в Республике Башкортостан / Материалы III Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье» - Москва, 2004. - С. 485 - 486.

17. Здоровье и образ жизни врачей в современных условиях / Материалы V Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье». Москва, 30 октября - 2 ноября 2006 г. - М.: «Дельта». - 2006. - с. 20 - 22.

18. Кайбышев В.Т., Кондрова Н.С., Симонова Н.И. Проблемы анализа и оценки профессионального риска врачей // Бюллетень Научного Совета Медико-экологические проблемы работающих. - 2006. - № 4. - С. 35 -39.

19. Кайбышев В.Т. Профессионально детерминированный образ жизни и здоровье врачей в условиях современной России // Медицина труда и промышленная экология. - 2006. - № 12. - С. 21 - 26.

Кайбышев Вадим Тимирзянович «Стратегия и принципы управления психосоциальными факторами профессионального риска врачей»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Подписано в печать 22.02.2007 г. Формат 60X90 1/6. Заказ № 340 Бумага офсетная. Тираж 100 экз. Отпечатано в типографии «ДЦ «Каретный Двор»» 101000, Москва, ул. Покровка, д.12, стр.1 Тел.: (495) 955-19-31 Факс: (495) 955-19-31

Полноценная охрана здоровья народа и обеспечение условий, позволяющих ему достойно существовать и развиваться, являются критериями нравственной политики государства [Izmerov N et al., 2005; Lehtinen S, 2005; Paoli P, Parent-Thirion A, 2005; Rantanen J, 1999, 2005; Rantanen J, Lehtinen S, 2000]. В осуществлении этой социальной задачи большая роль принадлежит врачу, его профессиональной деятельности и нравственной позиции.

Труд медиков принадлежит к числу наиболее сложных и ответственных видов деятельности человека. Еще К. Маркс указывал, что труд врача следует относить к такой сфере деятельности, которая, не участвуя непосредственно в производственном процессе, в то же время создает необходимые предпосылки для его нормального и эффективного функционирования [Маркс К., Энгельс Ф., соч. 26, 4.1, с. 149].

Живая традиция медицинской этики и, прежде всего, отечественной медицинской школы со времен Ф.П. Гааза, Н.И. Пирогова, В.А. Манассеина, Е.М. Бакуниной, баронессы Ю. Вревской, Великой княгини Елизаветы Федоровны и многих других предопределяет необходимость наличия у врача, как говорил когда-то один из первых самобытных русских клиницистов М.Я. Мудров, готовности к помощи и днем и ночью, приветливости и милосердия, бескорыстия и снисхождения к погрешностям больных, вежливой важности с высшими, скромности и стыдливости, умеренности в пище, веселости без смеха и шуток, хранения тайны, радушного принятия доброго совета, удаления от суеверия; целомудрия, одним словом - мудрости [Лопухин Ю.М., 1999].

В полном соответствии с этой традицией был принят российскими врачами Кодекс врачебной этики, одобренный Всероссийским Пироговским съездом врачей 7 июня 1997 г., который гласит, что главной целью профессиональной деятельности врача является сохранение жизни человека, профилактика заболеваний и восстановление здоровья, а также уменьшение страданий при неизлечимых заболеваниях. Свои обязанности врач выполняет, следуя голосу совести, руководствуясь Клятвой Гиппократа, принципами гуманизма и милосердия, документами мирового сообщества по этике, а также Конституцией Российской Федерации и законодательством Российской Федерации «О праве граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь».

В принятой в 1997 г. Европейской конвенции по биоэтике подчеркнута необходимость предоставления всем людям равных возможностей сохранения своего здоровья, расширения прав и повышения достоинства, соблюдения приоритета интересов пациентов перед интересами общества и науки, а также предупреждения существующих и ожидаемых негативных последствий применения достижений биологии и медицины по исключению (или ослаблению) их дестабилизирующего влияния на мировое сообщество [Покровский В.И., Лопухин Ю.М., 1999].

Таким образом, врач находится по отношению к обществу совершенно на особом положении, поскольку общество предъявляет к нему достаточно серьезные требования, справедливо полагая, что от врача в значительной степени зависит как сохранение здоровья населения, так и соблюдение принятых обществом этических норм. Следует особо отметить, что именно в России в последние годы становятся чрезвычайно актуальными проблемы профессиональной ответственности медицинских работников, различные аспекты вопросов небрежности в медицине, возмещения вреда, нанесенного пациенту и т.д.

Вместе с тем, очевидно, что в то же время врач является равноправным гражданином своего общества и должен иметь не меньшее, чем все другие, право на сохранение и укрепление своего здоровья, в чем, к сожалению, общество не всегда его поддерживает и далеко не всегда обеспечивает необходимые для этого условия.

Социально-экономические перемены, произошедшие в стране на рубеже 20 и 21 веков, и высокие стрессовые напряжения не только оказали определяющее влияние на показатели здоровья населения и медико-демографическую ситуацию в стране, но и поставили в крайне неблагоприятные условия существования медицинских работников.

В современной России профессия врача перестает быть престижной. Многие молодые, талантливые специалисты ищут работу за пределами страны, либо уходят в коммерческие и иные структуры, зачастую не медицинского профиля. Только за один 2001 г. в РФ (РФ) число врачей уменьшилось почти на 4,5 тыс. человек, а средних медицинских работников - более чем на 20 тыс. [Измеров Н.Ф., 2003].

Важнейшей причиной этой давно наметившейся и явно неблагоприятной тенденции является низкое качество жизни врачей в России, отсутствие системы государственных мер их социальной защищенности, недостаточное внимание к их проблемам со стороны государства и общества, в том числе, к характеру и условиям их трудовой деятельности.

Следует заметить, что гигиенические условия труда медицинских работников всегда привлекали пристальное внимание российских гигиенистов и общественных деятелей. Еще столетие назад выдающийся отечественный гигиенист, основатель российской гигиенической школы Ф.Ф. Эрисман писал: «Вообще, из всех ветвей умственного труда профессия практического врача - самая тяжелая и пагубная: художник, поэт, кабинетный ученый — свободны в выборе своего рабочего времени и занимаются только тогда, когда в них пробуждается вдохновение; чиновник, по окончании служебных занятий вполне может предаваться своим личным наклонностям; даже учитель, покончив со своими уроками, может свободно располагать своим временем; практический же врач, напротив, никогда не может быть спокоен и никогда не уверен, что сон его не будет нарушен просьбами больных или умирающих о немедленной помощи. К этому физическому напряжению сил, в высокой степени утомляющему врача-практика, присоединяются еще постоянное душевное беспокойство, причиняемое заботами о состоянии больных, и беспрерывные внутренние мучения, вызываемые теми многочисленными неприятностями, которым медик подвергается вследствие своих отношений к публике. Именно, нельзя скрывать, что даже лица из так называемого образованного общества нередко поступают с врачами весьма неделикатно, на каждом шагу преследуя их своим недоверием и считая себя вправе смотреть на них, как на простых ремесленников» (цитируется по [Измеров Н.Ф., 2005]).

Современная отечественная медицина труда также имеет солидную историю изучения гигиенических особенностей условий труда медицинских работников и их влияния на состояние здоровья [Апанасенко Б.Г. и др., 1984; Капцов В.А. и др., 1984; Капцов В.А., Самошкин В.П., 1984; Кречковский Е.А., Анисимова И.Г., 1984; Нариманов З.М., 1984; Пальцев Ю.П. и др., 1984; Прокопенко J1.B., 1984; Минаков В.Ф. и др., 1985 Лапшин Е.А., 1989.].

Однако до настоящего времени специалисты больше внимания уделяли так называемым традиционным факторам рабочей среды и трудового процесса врачей и других медицинских работников. Так, к настоящему времени установлено, что среди физических факторов важное место занимают ионизирующие и неионизирующие излучения, ультразвук, генерируемые диагностическим и хирургическим оборудованием [Кречковский Е.А, 1984; Прокопенко JI.B., 1984; Ставицкий Р.В., Трунов Б.В., 1984]. В условиях использования общей анестезии возникает проблема воздействия наркотических веществ на членов операционных бригад [Нариманов З.М., 1984; Манджавидзе Р.П. и др., 1989]. Широко применяемые в терапевтической практике антибиотики и гормональные препараты, а также средства дезинфекции, становятся причиной распространения среди медицинских работников, в том числе, врачей аллергической патологии профессионального генеза [Корнелюк В.А. и др., 1984; Улоян С.М. и др., 1989; Храпунова И.А. и др., 2002].

Вместе с тем, в современных условиях не менее важным аспектом медицины труда становятся вопросы личностного восприятия работником проблем, касающихся его здоровья, а также роли качества и образа жизни в сохранении и укреплении здоровья. Это требует изучения и анализа, так называемых, психосоциальных факторов производственной и непроизводственной природы, влияющих на здоровье работающего человека.

Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10, класс XXI) помимо традиционных факторов профессионального риска к группе психосоциальных факторов относит проблемы, связанные с работой и безработицей, удовлетворенностью трудом и перспективами профессионального роста, взаимоотношениями в коллективе, воздействием техногенного загрязнения окружающей среды, отношением к вредным привычкам и физической культуре и многие другие.

В современных российских условиях самостоятельное значение факторов формирования здоровья приобретают взаимоотношения работника, работодателя, общества и государства на фоне реструктуризации большинства отраслей экономики и угрозы безработицы.

В отечественной гигиенической практике указанные проблемы крайне редко рассматриваются в задачах анализа здоровья трудоспособного населения, тогда как в большинстве европейских стран они уже длительное время являются предметом исследования в медицине труда.

Особенно много внимания при изучении влияния психосоциальных факторов на здоровье трудоспособного человека уделяется проблеме так называемого синдрома хронической усталости (chronic fatigue syndrome), которая тревожит медицинскую общественность примерно с 80-х годов прошедшего века. Что касается врачей, то многими зарубежными авторами синдром хронической усталости у них рассматривается как следствие стресса на работе и вплотную смыкается с понятием «синдрома профессионального выгорания» (burnout syndrome) [Olkinuora М. et al., 1990; Zex S. M. et al., 1991; Black D., 1992; Cox T. et al., 1993; 1997; Rivera D.A., 1997; Crane M., 1998; Nenwirth Z.E., 1999; Belloch GarcHa S.L, 2000; Gabassi P.G. et al., 2002; Jason L.A. et al., 2000; Stiefelhagen P., 2002; Weber A., Jaekel-Reinhard A., 2000; Bengtsson J.L., 2003; Mushet G., Donaldson L., 2003; Hendin H., et al., 2003; Petersen-Crair P. et al., 2003; Setness P.A., 2003; Visser M. R. et al., 2003].

С начала XXI века отечественными авторами также стал рассматриваться феномен профессионального выгорания как специфическая особенность врачебной деятельности, однако для отечественной медицины труда это относительно новый и мало изученный аспект проблемы [Скугаревская М.М., 2002; Ларенцова В.И., 2002; Ронгинская Т.И., 2002; Криворот Н.В., 2004].

Обращает на себя внимание чрезвычайно большое количество зарубежных публикаций, касающихся массового характера алкогольной и наркотической зависимости врачей, особенно мужчин, причем авторы считают этот феномен следствием повышенного профессионального риска и непосредственно связывают его с синдромом профессионального выгорания [Horn В., 1990; Lloyd G., 1990; Sims В., 1992; Biersack K.L., 1997; Centrella М., 1997; Koh T.S. et. al., 2001; Kissoon N. et. al., 2002].

Российскую медицинскую общественность феномен профессионального выгорания врачей и его последствия тревожат в двух плоскостях: как фактор снижения качества медицинского обслуживания и нарушения интересов пациента [Кургашов В.А., 1996; Сибурина Т. А., Барскова Г. Н., 1997; 1998; Жолус, Б.И. и др., 2001; Комаров Р.Н., 2004] и как медико-социальная проблема разрушения личности специалистов высокого класса в одной из массовых профессий гуманистического ряда [Гончарова Г.Н., 1991; Баке М.Ч. и др., 2002; Ларенцова В.И., 2002].

Однако названные работы отечественных авторов в большинстве случаев являются пионерными и единичными, и в настоящее время в стране отсутствуют систематизированные данные о значимости для российских врачей психосоциальных факторов производственной и непроизводственной природы и вероятности формирования у них синдрома профессионального выгорания. В свою очередь, это не позволяет рассматривать синдром профессионального выгорания врачей с позиций профессиональной, либо профессионально обусловленной патологии, что задерживает исследования по разработке методов их профилактики, диагностики, экспертизы, а также социальной защите врача.

Таким образом, актуальность настоящей работы определяется высокой социальной значимостью врачебной профессии, низким уровнем социальной защищенности медицинских работников, в том числе, врачей в условиях социально-экономических реформ, высоким уровнем психоэмоционального напряжения труда врача, которое определяется не только традиционными факторами рабочей среды и трудового процесса, но и комплексом психосоциальных факторов как производственной, так и непроизводственной природы, способствующих формированию у него синдрома профессионального выгорания, недостаточно изученного с позиций отечественной медицины труда.

Целью исследования является научное обоснование принципов управления психосоциальными факторами профессионального риска для здоровья врачей в процессе трудовой деятельности.

Для достижения цели в работе были поставлены следующие задачи:

1. Дать комплексную характеристику состояния проблемы формирования и сохранения здоровья врачей в России и за рубежом на основе системного анализа мировой и отечественной литературы с анализом экономических, социальных и нравственно-этических аспектов.

2. Оценить качество и образ жизни врачей.

3. Проанализировать факторы рабочей среды и трудового процесса врачей.

4. Проанализировать информативность существующих официальных источников по здоровью врачей и оценить состояние их здоровья по показателям профессиональной и общей заболеваемости и результатам самооценки.

5. Оценить значимость для врачей психосоциальных факторов производственной и непроизводственной природы.

6. Оценить вероятность формирования у врачей синдрома профессионального выгорания.

7. Научно обосновать принципы управления психосоциальными факторами профессионального риска для здоровья врачей в процессе трудовой деятельности.

Научная новизна работы. Впервые проведено комплексное гигиеническое и психосоциальное исследование трудовой деятельности врачей лечебного профиля как работников коммуникативной профессии, с использованием анкеты, разработанной экспертами ВОЗ, для оценки значимости психосоциальных факторов производственной и непроизводственной природы.

Установлено, что уровень жизни врачей является низким, что не позволяет им обеспечить необходимый уровень качества жизни в социальном, профессиональном и личностном плане.

Показано, что ведущим фактором трудового процесса врача является напряженность труда, обусловленная высокими интеллектуальными и эмоциональными нагрузками, а также нерациональными режимами труда и отдыха, в том числе, переработкой вследствие постоянного совместительства.

Выявлены наиболее значимые для врачей психосоциальные факторы, производственной природы, объединенные в три группы: повышенная трудовая нагрузка и напряженность труда с высокой ответственностью за конечный результат; субъективное ощущение усталости и переутомления; тревога, обусловленная ухудшением здоровья в процессе труда, либо его недостатком для полноты реализации профессиональной деятельности. Среди психосоциальных факторов непроизводственной природы основное место принадлежит низкому уровню жизни. Предложена методика оценки и оценена фактическая значимость психосоциальных факторов для врачей в зависимости от пола, возраста, стажа работы и специальности.

Впервые получены данные о вероятности распространения у врачей 17 специальностей лечебного профиля в условиях Российской Федерации СПВ, которая в среднем по когорте составляет 12,5%, а у хирургов и врачей скорой медицинской помощи может достигать 30% и более, и формируется, в основном, в возрастной группе 30 - 39 лет при стаже работы более 10 лет. Ранжированы врачебные специальности по вероятности формирования СПВ (ведущие ранговые места занимают хирурги, врачи скорой медицинской помощи, акушеры-гинекологи, участковые терапевты и педиатры) и научно обоснована необходимость разработки и реализации целевой комплексной программы, направленной на профилактику СПВ и других нарушений здоровья, развивающихся у врачей в процессе труда, а также на улучшение уровня их жизни.

Показано, что профессиональная заболеваемость и результаты периодических медицинских осмотров не отражают фактического риска здоровью врача в процессе труда, что требует оценки значимости психосоциальных факторов и целенаправленного обследования врачей в процессе периодических медицинских осмотров для выявления у них СПВ с последующей его трактовкой как профессиональной, либо профессионально обусловленной патологии.

Практическая значимость работы. По результатам исследования разработана Республиканская целевая программа «Здоровье медицинских работников Республики Башкортостан на 2007 - 2015 г.г.», принятая Комитетом Государственного собрания - Курултая Республики Башкортостан по труду, социальным вопросам, семье, материнству, детству и охране здоровья (справка от 13.03.2007 г. № 123, подписанная заместителем председателя Е.А. Родиной), Министерством здравоохранения Республики Башкортостан (справка № 14 от 15.03. 2007 г., подписанная Министром здравоохранения Республики Башкортостан А.А. Евсюковым), Республиканской организацией Башкортостана Профсоюза работников здравоохранения Российской Федерации (справка, подписанная председателем организации П.Н. Зыряновым).

Разработано пособие для врачей «Психосоциальные факторы труда, образ жизни и здоровье врачей в современных условиях», утвержденное председателем Научного совета «Медико-экологические проблемы работающих» 31.03.2007 г.

Обоснованы предложения для включения в проект пересмотра приказа Минздрава России от 14 марта 1996 г. № 90 «О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессии», принятые Координационным центром Миздравсоцразвития России.

Апробация работы.

Результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Среда обитания и здоровье человека» (0ренбург,2001); республиканской научно-практической конференции «Экологическое образование и воспитание в Республике Башкортостан» (Уфа, 2001); Первой Международной конференции сети ВОЗ стран Восточной Европы по проблемам комплексного управления здоровьем работающих (Уфа, 2003); всероссийской научно-практической конференции «Проблемы оценки риска здоровью населения от воздействия факторов окружающей среды (к 60-летию образования АМН СССР - РАМН и 125-летию со дня рождения академика АМН СССР А.Н. Сысина)» (Москва, 2004); III Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (Москва, 2004); II Всероссийском съезде врачей-профпатологов (Ростов-на-Дону, 2006); V Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (Москва, 2006) и заседании подкомиссии «Медико-социальные проблемы охраны здоровья работающих» Проблемной комиссии «Научные основы медицины труда» Научного совета РАМН и Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации «Медико-экологические проблемы здоровья работающих» (Москва, 2006).

Личный вклад автора.

Автором сформированы цель и задачи исследования, сформулированы исходные гипотезы, проведены пилотные исследования на 300 врачах и по их результатам скорректирована анкета с учетом специфик трудовой деятельности врача, осуществлено планирование, организация и проведение исследований, определены объём и методы исследований, выполнены анализ и обобщение полученных результатов, сформулированы выводы и положения, выносимые на защиту, подготовлена диссертационная работа и публикации. Личное участие автора в сборе и обработке материала до 80%, в анализе и внедрении результатов исследования - до 90%.

На защиту выносятся следующие основные положения:

1. Низкий уровень жизни врачей, обусловливающий необходимость повышенных трудовых нагрузок и социальный пессимизм.

2. Напряженность труда врача как ведущий фактор рабочей среды и трудового процесса.

3. Значимые для врача психосоциальные факторы производственной и непроизводственной природы и методы их оценки.

4. Вероятность распространения у врачей синдрома профессионального выгорания.

5. Стратегия и принципы управления психосоциальными факторами профессионального риска для здоровья врачей в процессе трудовой деятельности.

выводы

1. Проблема формирования и сохранения здоровья врачей в развитых странах является одной из важных проблем медицины труда, что обусловлено высокой вероятностью формирования у врачей синдрома профессионального выгорания, последствия которого ведут к профессиональной и личностной деструкции врача. В США и развитых европейских странах существуют постоянно действующие национальные и корпоративные программы, предназначенные для реабилитации врачей, у которых сформировался синдром профессионального выгорания.

2. Выполнены комплексные гигиенические и психосоциальные исследования, в процессе которых охвачено анкетированием 6077 врачей Республики Башкортостан. В возрастной структуре опрошенных врачей более половины составляют врачи 35 -49 лет, то есть достаточно стажированные специалисты, окончившие вузы не менее 10 лет назад. Доля недавних выпускников медицинских вузов (возраст до 24 лет) составляет чуть более 2,0%, лица в возрасте старше 60 лет - около 3%, общая доля пенсионеров - 11,6%. Около 90% всех опрошенных врачей окончили Башкирский медицинский университет, этот же вуз для 70% врачей является базой в системе повышения квалификации.

3. Уровень жизни врачей может быть оценен как низкий. Свыше 75,0% опрошенных врачей существует у черты прожиточного минимума и почти треть врачей имеет подушевой доход ниже прожиточного минимума для взрослого человека, установленного в Республике Башкортостан на момент обследования. По данным самооценки, средняя величина дохода на одного члена семьи составила среди опрошенных врачей 2,2. тыс. руб. в месяц, однако фактический уровень дохода большинства семей еще ниже: менее 1,5 тыс. руб. на человека он почти у каждого третьего врача (31,0%), а от 1,5 до 2,5 тыс. руб. -у 44,0% Низкий экономический уровень не позволяет врачу обеспечить необходимый уровень качества жизни в социальном, профессиональном и в личностном плане, в том числе, качественно повышать квалификацию, обучать детей, рационально питаться, поддерживать здоровый образ жизни, адекватно отдыхать во время отпуска. Почти для 40% врачей реальной является угроза обнищания в ближайшем будущем.

4. Ведущим фактором трудового процесса врача является напряженность труда, обусловленная высокими интеллектуальными и эмоциональными нагрузками, а также нерациональными режимами труда и отдыха. Уровень напряженности труда любого врача не может быть оценен ниже класса 3.2 согласно Р 2.2.2006-05, а для врачей хирургического профиля, работающих в стационаре, акушеров-гинекологов, врачей скорой медицинской помощи, участковых терапевтов и педиатров она соответствует классу условий труда 3.3. Помимо этого у участковых специалистов, хирургов, работающих в стационаре, врачей-лаборантов имеет место повышенная тяжесть труда, соответствующая классу 3.1, и практически на всех врачей высока вероятность воздействия биологического фактора, что соответствует классу условий труда 3.3. Для врачей хирургических специальностей, работающих в условиях стационара, значимым фактором повышенной напряженности труда является необходимость переработки относительно нормативного рабочего времени вследствие большого количества обязательных суточных дежурств.

5. Уровень профессиональной заболеваемости врачей в Республике Башкортостан за период с 1994 по 2003 г. вырос в 9,7 раза и был в 2003 г. 2,6 раза выше среднероссийского и в 5,4 раза выше среднереспубликанского уровня. Структура профессиональной заболеваемости врачей РБ представлена тремя нозологическими группами: туберкулезом (76,9%), вирусными гепатитами В и С и аллергическими заболеваниями (по 11,5%). Сформировавшийся к настоящему времени фактический уровень профессиональной заболеваемости врачей соответствует среднему уровню профессионального риска и не отражает основных особенностей характера труда врача, прежде всего, его повышенной напряженности.

6. В структуре психосоциальных факторов производственной природы ведущее место принадлежит трем группам факторов, действующих на врачей в процессе труда, характеризующим повышенную трудовую нагрузку и напряженность труда, субъективное ощущение усталости и переутомления и факторы тревоги относительно здоровья, которое ухудшается в процессе труда, либо его недостаток мешает трудовой деятельности. В структуре психосоциальных факторов непроизводственной природы ведущее место принадлежит низкому экономическому уровню, с которым тесно взаимосвязано большинство остальных факторов.

7. Вероятность формирования у врачей синдрома профессионального выгорания оценена по распространенности психофизических, социально-психологических и поведенческих симптомов. Психофизические симптомы профессионального выгорания (чувство непроходящей усталости, ощущение эмоционального и физического истощения, общая астенизация, частые беспричинные головные боли, нарушения сна и др.) характерны для 20 -40% врачей в зависимости от специальности, социально-психологические симптомы (безразличие, скука, пассивность и депрессия, повышенная раздражительность, чувство повышенной тревожности, общая негативная установка на жизненные и профессиональные перспективы) - от 10 до 30% и поведенческие симптомы (ощущение, что работа становится все тяжелее, чувство бесполезности, неверие в улучшения, снижение энтузиазма по отношению к работе, безразличие к результатам, злоупотребление алкоголем, возрастание выкуренных за день сигарет, применение лекарственных, в том числе, наркотических средств и др.) - от 5 - 8%. Доля врачей, имевших не менее чем по две жалобы по каждой из трех групп симптомов, составила в среднем по когорте 12,5%.

8. Научно обоснована стратегия управления психосоциальными факторами профессионального риска для здоровья врачей в процессе трудовой деятельности, которая предусматривает разработку и внедрение профилактических мероприятий на государственном (федеральном), отраслевом, коллективном и индивидуальном уровнях и реализована в проекте региональной Целевой комплексной программы «Здоровье медицинских работников Республики Башкортостан».

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Теоретической основой медицины труда на современном этапе ее развития является теория риска, в основе которой лежит вероятностная оценка того или иного повреждения здоровья работника в процессе труда. К настоящему времени феноменологию и методологию оценки профессионального риска можно считать разработанной.

Теория риска базируется на его классическом определении, согласно которому риск есть вероятность того, что потенциал вреда будет достигнут при определенных условиях использования и/или экспозиции. В ГОСТ Р ИСО 73-2001 определение риска через вероятность ущерба дополнено понятием тяжести этого ущерба, а сам ущерб понимается как нанесение физического повреждения или вреда здоровью людей или вреда имуществу или окружающей среде.

В Федеральном законе «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» № 125-ФЗ (1998) принято определение профессионального риска как вероятности повреждения (утраты) здоровья или смерти, связанной с исполнением обязанностей по трудовому договору (контракту) и в иных установленных законом случаях.

Как известно, процедура анализа риска предусматривает оценку риска, управление риском и информацию о риске, а оценка риска, в свою очередь предполагает четыре этапа: выявление опасности, оценку взаимосвязи доза -эффект, оценку экспозиции и характеристику риска [Измеров Н.Ф., Денисов Э.И., 2003].

В реальных условиях в настоящее время профессиональный риск количественно оценивается только в одном случае - для отнесения отрасли или подотрасли экономики к классу профессионального риска с целью определения квот страховых платежей.

Однако для оценки риска, вопреки методологии, используется лишь один показатель - уровень профессиональной заболеваемости и травматизма.

При этом интегральный показатель профессионального риска определяется как отношение величины суммарных затрат в отрасли (подотрасли) экономики на возмещение в истекшем календарном году вреда, причиненного застрахованным в результате несчастных случаев на производстве или профессиональных заболеваний при исполнении ими трудовых обязанностей (пособие по временной нетрудоспособности, возмещение утраченного заработка, единовременные и ежемесячные страховые выплаты, расходы на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию), к размеру фонда оплаты труда в этой отрасли (подотрасли) экономики, на который начислены взносы в Фонд социального страхования Российской Федерации.

Поскольку профессиональная заболеваемость в России чрезвычайно низка и имеет выраженную тенденцию к снижению, в стране наблюдается последовательное уменьшение величин профессионального риска в отраслях экономики.

Учитывая, что в приведенных выше определениях риска отсутствует понятие специфичности повреждения здоровья в процессе труда, т.е. под ним могут подразумеваться не только заболевания, включенные в действующий ныне национальный список профессиональных заболеваний, перед медициной труда встает задача обоснованного расширения этого списка и создания научной и юридической базы для социализации феномена профессионально обусловленной заболеваемости, определение которой приведено в руководстве Р 2.2.2006-05. Однако в настоящее время отсутствует какая-то бы ни было нормативно-правовая база использования его на практике в интересах работников, у которых данные заболевания наблюдаются.

Таким образом, дальнейшее развитие теории и методологии профессионального риска в отечественной медицине труда требует решения вопросов адекватной его количественной оценки с учетом как априорного риска по интенсивности воздействии фактора, так и апостериорного по показателям здоровья работников, а также формирования правового поля и нормативно-методических подходов к оценке профессионально обусловленной заболеваемости.

Вплотную к этим задачам стоит проблема анализа и оценки эффектов воздействия на работников комплекса психосоциальных факторов, большинство из которых не учитывается совершенствования современной классификацией и критериями условий труда и нередко по традиции относится к компетенции специалистов по экономике и управлению здравоохранением, которые наиболее часто используют метод социально-гигиенических исследований, не ставя и не решая при этом задач в рамках медицины труда.

Как известно, исторически в России сложилось так, что вследствие разграничения гигиены на ряд относительно независимых поддисциплин, эти факторы практически не учитываются в отечественной практике гигиены и медицины труда, которая преимущественно оперирует показателями, традиционно относимыми к группе объективных показателей, которые могут быть оценены количественно или качественно соответствующими специалистами.

Однако в настоящее время пихосоциальные факторы, стресс и психическое истощение рассматриваются экспертами ВОЗ и МОТ как новые важные факторы производственной среды и трудового процесса, являющиеся одной из серьезнейших проблем современной медицины труда и в значительной мере определяющие общую заболеваемость трудоспособного населения [Lehtinen S., 2005, Froneberg В., 2005].

Целью настоящей работы являлось научное обоснование стратегии и принципов управления психосоциальными факторами профессионального риска для здоровья врачей в процессе трудовой деятельности.

Для достижения поставленной цели проведены комплексные гигиенические и психосоциальные исследование труда врачей лечебного профиля с оценкой их уровня жизни, психосоциальных факторов производственной и непроизводственной природы и состояния здоровья. Исследования выполнены на примере республиканских и муниципальных медицинских организаций Республики Башкортостан (РБ).

В процессе комплексных гигиенических исследований оценена напряженность труда врачей хирургического и терапевтического профиля согласно Руководству Р 2.2.2006-05 с использованием хронометража и анкетного опроса для экспертной оценки вероятной частоты конфликтных ситуаций. Вероятность конфликтных ситуаций оценивали на основании анализа ответов на вопросы «Мой руководитель хорошо знает, что стресс вреден для его подчиненных», «Мой руководитель делает все возможное для предотвращения стресса у подчиненных» (число оценок «1» и «2», «выставленных» врачами в ответ на эти утверждения); «Со мной несправедливо обращаются на работе», «Подвергаюсь сексуальным домогательствам», «Испытываю дискриминацию (по полу, возрасту, национальности и др.)», «Конфликт с руководством», «Конфликт с сослуживцами на работе», «Чувствую себя изолированным от сослуживцев», «Меня кто-то третирует на работе» (суммарная доля положительных ответов).

Фактическая интенсивность производственной нагрузки врачей хирургического профиля оценена по данным хронометража рабочего времени хирургов, а также на основе графиков плановых и экстренных дежурств за 12 месяцев 2003 - 2004 г.г. и экспертной оценки самими врачами (совместно с Галимовым А.Р.). В работе использованы данные статистического отчета ГУЗ Клинической больницы № 1 г. Стерлитамака за 2004 г.

Экспертно оценены результаты аттестации рабочих мест в 10 многопрофильных лечебно-профилактических учреждениях республики. Во всех случаях аттестация была выполнена организациями, имеющими испытательные лаборатории, аккредитованные в системе Роспотребнадзора. Гигиенические исследования выполнялись общепринятыми методами, полученные результаты оценивались в соответствии с Руководством Р 2.2.2006-05.

Изучена профессиональная заболеваемость врачей в РБ за 1994 - 2003 г.г. Проанализированы и экспертно оценены результаты аттестации рабочих мест в 10 медицинских организациях РБ (202 рабочих места, 352 врача). Для оценки состояния здоровья врачей дана экспертная оценка Заключительным актам по результатам периодических медицинских осмотров 5421 работника здравоохранения из 16 медицинских организаций РБ и проанализированы результаты осмотров. В работе использованы также предварительные результаты дополнительных медицинских осмотров медицинских работников, проведенных в г. Салавате РБ в 2006 г. согласно Приказу Минздравсоцразвития России от 22.03.2006 г. № 188 «О порядке и объеме проведения дополнительной диспансеризации граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях сферы образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта и в научно-исследовательских учреждениях». По данным Республиканского комитета профсоюза медицинских работников проанализировано число дней временной нетрудоспособности в организациях здравоохранения РБ в 2003 г.

Современные демографические тенденции, состояние системы здравоохранения, обеспеченность врачебными кадрами и некоторые показатели состояния здоровья взрослого населения республики проанализированы по данным Территориального органа Федеральной службы государственной статистики по РБ, материалам Медицинского информационно-аналитического центра Минздрава РБ и данным официальной статистики Росстата [Основные показатели медицинского обслуживания населения РБ за 2003, 2004 и 2005 г.г.; Социальное положение и уровень жизни населения в России, 2005].

В основу социально-психологического исследования положена анкета, разработанная экспертами ВОЗ для европейской модели управления здоровьем, окружающей средой и безопасностью на рабочем месте, которая включает вопросы, касающиеся большей части психосоциальных обстоятельств, влияющих на здоровье работника, что позволяет ранжировать их по значимости [Lehtinen S, 2005; Paoli Р, Parent-Thirion А, 2005; Rantanen J, 2005; Rantanen J, Lehtinen S, 2000, Бакиров А.Б., Симонова Н.И., 2003; Симонова Н.И., 2004, 2005].

В результате проведенных исследований установлено, что, согласно данным статистической отчетности, по состоянию на 01.01.2005г. в учреждениях здравоохранения системы Минздрава РБ работает 15,2 тыс. врачей, в том числе в учреждениях, расположенных в сельской местности - 2,1 тыс. врачей. Всего в республике число врачей в 2004 году по данным Территориального органа федеральной службы государственной статистики по Республике Башкортостан составило 17,0 тыс. человек.

Количество первоначально подготовленных и разосланных анкет составило 10000, общее число полученных заполненных анкет - 6077, что составило 40% от общего количества врачей, работающих в системе Минздрава РБ.

Из числа опрошенных врачей 19,0% проживали и работали в г. Уфе, 16,6% - в центральных районных больницах (ЦРБ), и 64,0% - в малых и средних городах с населением от нескольких десятков до нескольких сотен тысяч человек. Из общего числа опрошенных 33,0% составили мужчины и 67,0% -женщины в возрасте от 23 до 72 лет. Распределение по возрасту было близко к нормальному с модой в возрастном периоде 40-44 года при среднем числе членов семьи 3,4 человека. 72% среди всех опрошенных составили рядовые врачи, 20% - заведующие отделениями, 7% - главные врачи и их заместители.

Средняя величина дохода на одного члена семьи составила среди опрошенных врачей 2,2. тыс. руб. в месяц. Однако фактический уровень дохода большинства семей еще ниже: менее 1,5 тыс. руб. на человека он почти у каждого третьего врача (31,0%), а от 1,5 до 2,5 тыс. руб. - еще у 44,0%. Иными словами, свыше 75,0% опрошенных врачей существует у черты прожиточного минимума, величина которого на конец 2003 г. в РБ в среднем на трудоспособное население составила 1943 руб. Лишь 24,0% врачей имеют доход в пределах от 2,5 до 5,0 тыс. руб. на человека и менее 2,0% - свыше 5,0 тыс. руб. на одного члена семьи. Наименьший подушевой доход характерен для врачей-офтальмологов, а также педиатров и врачей терапевтического профиля, наибольший - для главных врачей, фтизиатров, врачей хирургического профиля и акушеров-гинекологов.

Для поддержания минимально необходимого жизненного уровня практически все врачи (99,0%) вынуждены подрабатывать помимо основной работы. 14,0% врачей имеет неудовлетворительные, 8,0% - крайне неудовлетворительные жилищные условия, не обеспечивающие минимальных потребностей человека в жилище. Для трети врачей (31,3%) приобретение и возделывание загородного участка обусловлено необходимостью дополнительного дохода, для 17,6% городских врачей собственный участок - единственная возможность бывать на природе. «Возможность больше зарабатывать за счет увеличения трудовых усилий» является критерием выбора трудовой деятельности для 45,2% врачей, 53% врачей не может себе позволить улучшить питание, поскольку «хорошая еда стоит дорого», 52,2% поставили экономические вопросы на первое место по значимости среди факторов стресса непроизводственной природы за последние 6 месяцев.

В ответах на вопрос «Что внушает Вам опасения в ближайшем будущем» 37% врачей выбрало ответ «Обнищание», а 62,9% - «Будущее ваших детей», 55,7% - «Потеря здоровья», 43,0% «Болезни близких людей», т.е. проблемы, имеющие выраженную экономическую компоненту. Среди ответов на вопрос «Что бы вы хотели сделать, чтобы лучше справиться с чувством беспокойства, нервозности или стресса» 54,3% выбрали ответ «Получить больше денег».

Таким образом, экономическое положение врачей в современном обществе следует оценить как чрезвычайно тяжелое.

Следует отметить очень низкую частоту случаев морального поощрения труда врачей в Республике Башкортостан: только 15% из них имеет те или иные почетные звания или награды, среди которых больше всего званий «Отличник здравоохранения» (5,8%), и некоторых правительственных наград

5,6%); 3,7% врачей присвоено звание «заслуженный врач РБ» и 0,3% (14 человек из 6077 врачей) - «Заслуженный врач Российской Федерации».

В целом полученные данные согласуются с общей экономической ситуацией в стране и неуклонным снижением качества жизни основной части населения в последние 15 лет, однако для врачей подобных данных, которые мы могли бы сравнить с полученными нами, мы не обнаружили. Врачи развитых зарубежных стран экономических затруднений подобного рода, как правило, не испытывают.

Уровень удовлетворенности жизнью (ответы на вопрос «Удовлетворены ли Вы тем, как складывается Ваша жизнь?) среди врачей довольно низок: ИУЖ = 0,14 (около 13% врачей удовлетворено, 47,4% -скорее да, чем нет, 17,7 - скорее нет, чем да, 14,4% полностью не удовлетворено жизнью). Ранжирование врачей по степени удовлетворенности жизнью в зависимости от специальности практически полностью совпадает с ранжированием по величине подушевого дохода, что свидетельствует о главенствующей роли уровня жизни в формировании социального оптимизма.

Степень удовлетворенности семейными отношениями врачей заметно выше при ИУС = 0,56 (46,5% врачей полностью удовлетворено отношениями в своих семьях, 36,8% - скорее да, чем нет, 7,3% - скорее нет, чем да, 5,1% -не удовлетворено). По сравнению с периодом студенчества удовлетворенность жизнью у врачей снизилась практически вдвое (ИУЖстудентов=0,32), несмотря на то, что мы расценивали в тот период уровень социального оптимизма студентов как относительно низкий и связывали это с последствиями сложной социально-экономической обстановки в стране и тревогой студентов относительно собственного будущего. Степень удовлетворенности семейными отношениями по сравнению с годами обучения у врачей осталась практически без изменения (ИУСстудентов=0,60).

В результате гигиенической оценки напряженности труда врачей согласно Руководству Р 2.2.2006-05 установлено, что у врачей хирургического и терапевтического профиля, работающих в стационарах, участковых терапевтов и педиатров, у акушеров-гинекологов, а также у врачей скорой помощи труд по степени напряженности должен быть отнесен к классу условий труда 3.3. У врачей преимущественно амбулаторного звена (офтальмологов, оториноларингологов, врачей-лаборантов, врачей УЗИ-диагностики и функциональной диагностики и прочих врачей) напряженность соответствует классу условий труда 3.2.

Ведущими факторами, формирующими напряженность труда врача, являются интеллектуальные и эмоциональные нагрузки, а для врачей, работающих в условиях стационара, и врачей скорой помощи с большим количеством суточных дежурств - еще и режим труда.

На примере врачей хирургических специальностей нами был выявлен еще один фактор трудового процесса, значимый для оценки его напряженности - величина трудовой нагрузки, выраженная числом проработанных часов или 8-часовых рабочих дней в течение месяца или года. Среднегодовое количество дежурств у врачей хирургического профиля колебалось от 39,6 у ожоговых врачей до 75,6 - у анестезиологов-реаниматологов, что обусловило величину средней продолжительности рабочего дня от 11,2 и 14,3 часа при отсутствии у врача официального совместительства.

Помимо напряженности труд ряда врачебных специальностей является тяжелым. Для врачей хирургических специальностей и акушеров-гинекологов это определяется нахождением в позе стоя более 60%, а в ряде случаев и более 80%, времени смены. Для участковых терапевтов, участковых педиатров и врачей скорой помощи - необходимостью перемещений в пространстве по горизонтали и вертикали при обслуживании вызовов на дом, для врачей-лаборантов - длительным (до 50% времени смены) нахождением в фиксированной позе.

Биологический фактор рабочей среды актуален для акушеров -гинекологов, инфекционистов, фтизиатров, дерматовенерологов, а также врачей скорой помощи, участковых терапевтов и педиатров, патологоанатомов. Следует отметить, что для врача помимо нахождения возбудителей в воздухе рабочей зоны (воздушно-капельные инфекции) опасность представляют возбудители, содержащиеся непосредственно в биологических средах организма больного. Учитывая, что реальная возможность заражения, согласно Р 2.2.2006-05, квалифицируется как класс условий труда 3.3, мы отнесли труд врачей по этому показателю к классу 3.3.

Таким образом, только с учетом показателей напряженности труда, тяжести труда и вероятности воздействия биологического фактора труд врачей хирургических специальностей, участковых терапевтов и педиатров, акушеров-гинекологов, врачей скорой медицинской помощи по общей гигиенической оценке должен быть отнесен к классу условий труда 3.4, у дерматовенерологов его следует отнести к классу 3.3, у остальных врачей -по меньшей мере, к классу 3.2.

Очевидно, что повышенная интенсивность других факторов рабочей среды, к примеру, химической или физической природы, может только увеличить класс условий труда врача по общей гигиенической оценке.

В структуре неблагоприятных факторов труда, по данным самооценки, первое место заняла недостаточность рабочих площадей, на которую указало 32,6% всех врачей, участвовавших в опросе, второе место - зрительное перенапряжение и третье - плохо проветриваемые помещения. На риск для жизни чаще других указывали врачи скорой помощи, работники психиатрических, противотуберкулезных и онкологических учреждений, а также хирурги различных специализаций. В среднем на каждого врача приходится по 2,5 значимых, с его точки зрения, неблагоприятных фактора рабочей среды и трудового процесса.

Высокий уровень напряженности труда врачей косвенно подтверждается также ответами на вопрос «Как часто Вы устаете физически или умственно в конце рабочего дня настолько, что не можете к началу следующего дня отдохнуть по-настоящему от работы?». Почти половина опрошенных врачей очень часто, либо часто настолько устает физически или умственно к концу рабочего дня, что не может к началу следующего дня отдохнуть понастоящему от работы. Наибольшую и чаще других врачей усталость к концу рабочего дня отмечают у себя врачи скорой помощи и врачи хирурги, особенно, работающие в стационарах, а также, акушеры-гинекологи, психиатры, участковые терапевты и педиатры.

По результатам экспертной оценки материалов аттестации рабочих мест установлено, что в 10 различных лечебно-профилактических учреждениях РБ доля рабочих мест, не соответствующих гигиеническим требованиям, колебалась от 32,0 до 53,0%. При этом в абсолютном большинстве случаев (80,0%) степень вредности условий труда на рабочем месте врача была оценена в пределах класса 3.1 согласно Р 2.2.2006-05, около 17% рабочих мест имели характеристики класса условий труда 3.2 и менее 3% - класса 3.3. Сравнительно полно в процессе аттестации рабочих мест идентифицировались и оценивались факторы химической и физической природы, значительно реже - биологический фактор. Повышенная напряженность труда оценивалась только для руководителей нижнего и среднего уровня (заведующие отделением, заместители главного врача и др.), что свидетельствует о необходимости разработки специальных методических рекомендаций по оценке факторов рабочей среды и трудового процесса врачей при аттестации рабочих мест.

Удовлетворенность трудом у врачей выше, чем жизнью: ИУТ = 0,43 (полностью удовлетворено 30%, скорее да, чем нет - 48%, скорее нет, чем да - 10%, полностью не удовлетворено 6%). Однако врачи анализируемой когорты находятся как бы в двойственном положении: с одной стороны, они, как и на этапе выбора профессии, отдают предпочтение врачебному делу и в той или иной степени удовлетворены сущностью своего труда и его социальной значимостью. С другой стороны, большинство врачей не может примириться с низким уровнем жизни, определяемым, прежде всего, низким уровнем заработной платы за врачебный труд, отсюда возникает неудовлетворенность трудом и жизнью, а также негативное отношение к династическим традициям в медицине. Так, только 38% из числа опрошенных врачей выбрали бы сегодня профессию врача, если бы им был предоставлен такой выбор, а 62% попытались бы реализовать себя в другой области деятельности. Несмотря на то, что у 21% врачей дети уже пошли по их стопам, а 30% заявили, что хотели бы, чтобы их дети, когда вырастут, тоже стали врачами, 70% опрошенных категорически против этого.

Одно из центральных мест анкеты в части анализа психосоциальных факторов производственной природы принадлежит вопросу «Что явилось причиной тревоги, нервозности или стресса на работе в последние шесть месяцев?», на который предлагалось 30 вариантов различных ответов, включая прочие причины.

По результатам опроса врачей ведущее ранговое место в структуре психосоциальных факторов производственного генеза заняли ответы, которые были объединены в группу факторов повышенной напряженности труда («Слишком напряженная работа», «Ненормированный труд», «Чрезмерная производственная нагрузка», «Слишком большая ответственность», «Слишком много изменений на работе»). Они были актуальны практически для каждого опрошенного и в совокупности составили 111 на 100 опрошенных и более 300 на 100 опрошенных для врачей хирургических специальностей, участковых специалистов, акушеров-гинекологов, врачей скорой помощи.

Вторая группа психосоциальных производственных факторов объединена в группу субъективного ощущения переутомления или несоответствия своих возможностей производственным нагрузкам («Моя работа изматывает меня умственно», «Моя работа изматывает меня физически»). В нее вошел также упомянутый ранее вопрос о частоте высокой степени усталости в конце рабочего дня. Актуальность этой группы факторов колебалась от 7,5% среди врачей амбулаторного звена (офтальмологи, оториноларингологии, прочие врачи) до 45,0 - 47,0% у врачей скорой помощи и врачей хирургического профиля.

В третью группу были объединены ответы по поводу тревоги из-за недостаточного уровня здоровья («Вредные условия труда отрицательно отражаются на здоровье» и «Мне мешает мое состояние здоровья выполнять производственные обязанности»). Врачи четырех выделенных групп в этом отношении также намного опередили остальных своих коллег.

Под общим заголовком «неудовлетворенность собой или отношениями с окружением», объединены ответы «Не удовлетворен тем, как и что делаю», «Не получаю поддержки того, что делаю», «Конфликт с руководством», а также «Чувствую себя изолированным от сослуживцев», «Конфликт с сослуживцами», «Испытываю затруднения в разговоре с людьми на работе». Перечисленные вопросы по своей сути очень близки к жалобам, характерным для СПВ, то есть свидетельствуют о формировании признаков дезадаптации личности.

Распространенность этих вопросов среди врачей приближается к пятой части опрошенных (18,6%), тогда как среди четырех выделенных профессиональных групп доля лиц, неудовлетворенных собой и своим трудом, была ровно вдвое больше.

Еще одна часть причин стресса на работе была объединена в группу, которую можно условно связать с ощущением (осознанием) врачами некого чувства несправедливости («Со мной несправедливо обращаются на работе» «Меня кто-то третирует», «Подвергаюсь сексуальным домогательствам»). Актуальность этих вопросов не превышала 3% и зависела от специальности врача, однако чаще всего (82% от числа положительных ответов) эти варианты ответов выбирали женщины. Кроме того, около 5% врачей испытывает стресс по поводу смены работы за последние шесть месяцев перед анкетированием и около 3% находится в постоянной тревоге по поводу страха вероятной утраты работы.

Еще один вопрос анкеты содержал утверждения, в ответ на которые врачам предлагалось выставить оценку по пятибалльной шкале (отлично, хорошо, удовлетворительно, плохо и очень плохо). В перечень утверждений входили варианты «Мой руководитель хорошо знает, что стресс вреден для его подчиненных» и «Мой руководитель делает все возможное для предотвращения стресса у подчиненных», на которые получены средние оценки, соответственно, 3,1 и 2,1 балла. Интегральный индекс оценки стремления руководителя предупредить или снизить стресс на работе для своих подчиненных имеет отрицательную величину - минус 0,49 во всей когорте и минус 0,72 - среди хирургов, акушеров-гинекологов и врачей скорой помощи.

Психосоциальные факторы непроизводственной природы довольно тесно взаимосвязаны с уровнем жизни. В зависимости от величины подушевого дохода выявлены статистически значимые различия в частоте выбора ответов на вопрос о том, что явилось для врача непроизводственным стрессором за последние 6 месяцев для ряда ответов, характеризующих не только значимость собственно доходов, но и семейные проблемы. Статистически значимые различия распространенности непроизводственных факторов тревоги врачей получены также в зависимости от специальности.

Здоровье в структуре нравственных ценностей, индивидуального и общественного сознания врачей стоит довольно высоко: опасения по поводу собственного здоровья занимают второе место (55,7%) после опасений за будущее детей (62,9%), а вместе со значимостью здоровья близких людей (43,0%) оно как ценностная категория прочно занимает первое место среди проблем, которыми наиболее озабочены врачи.

Анализ профессиональной заболеваемости медицинских работников РБ за период с 1993 по 2004 г.г. показал, что всего за это время среди медицинских работников РБ было впервые установлено 135 случаев профессиональных заболеваний, из которых 26 или 19,3% - среди врачей. Случаи профессиональных заболеваний диагностировались у врачей в возрасте от 28 до 71 года, однако чаще всего это происходило в возрастных группах от 40 до 59 и от 60 до 69 лет.

Уровень профессиональной заболеваемости врачей в РБ в 2003 г. соответствовал среднему уровню профессионального риска (диапазон от 5,1 до 15,0 случаев на 10000 работающих; [Измеров Н.Ф., Денисов Э.И., 2003]), а до 1999 г. был минимальным (менее 1,5 случаев на 10000 работающих). В то же время, в 2003 г. он был в 2,6 раза выше среднего уровня по РФ и в 5,4 раза -среднего уровня по РБ, а его рост по отношению к 1994 г. составил 9,7 раза.

В структуре профессиональных заболеваний врачей абсолютное лидерство принадлежит туберкулезу - на его долю приходится 76,9% (20 случаев) всех впервые выявленных профессиональных болезней, из которых 61,5% (16 случаев) составляет туберкулез органов дыхания и 15,4% (4 случая) - туберкулез других органов. Остальные профессиональные заболевания поровну (по 11,5% или по 3 случая) распределились между вирусными гепатитами В и С и аллергическими заболеваниями. Все врачи с диагнозом "туберкулез" являются либо фтизиатрами противотуберкулезных диспансеров, либо врачами пеницентеарных учреждений, все случаи гепатитов В и С диагностированы у хирургов, а аллергическая патология - у врачей хирургического профиля - хирургов и анестезиологов-реаниматолов.

По результатам экспертной оценки Заключительных актов периодических медицинских осмотров медицинских работников, выполненных в 16 учреждениях РБ (5421 осмотренных), а также дополнительных медицинских осмотров 668 медицинских работников установлено, что итоговые документы указанных осмотров недостаточно информативны для групповой или индивидуальной оценки здоровья врачей, поскольку в их форму не включена характеристика распределения осмотренных по профессии и в них не отражается распространенность выявленных заболеваний.

Общая частота впервые выявленных общих заболеваний у медицинских работников по результатам периодических медицинских осмотров составляет суммарно по всем группам болезней около 8,8 случаев на 100 осмотренных, что, примерно в 7 раз ниже показателей заболеваемости взрослого населения республики. Среди медицинских работников в процессе медицинских осмотров существенно реже, чем при обращаемости за медицинской помощью взрослого населения, выявляются болезни мочеполовой системы (более чем в 7 раз), костно-мышечной системы (в 6 раз), органов пищеварения и нервной системы (в 5 раз). Вместе с тем, относительно близка к популяционным показателям частота выявленных при медицинских осмотрах работников здравоохранения психических расстройств и расстройств поведения, болезней системы кровообращения, злокачественных новообразований, а болезни крови и кроветворных органов и у них выявлялись даже чаще по сравнению с популяционными показателями, однако полный сравнительный анализ затруднен вследствие отсутствия в официальной статистике показателей заболеваемости трудоспособного населения.

В процессе самооценки здоровья, отвечая на вопрос «Как бы вы оценили свое здоровье?», 66,0% врачей решили, что оно у них «удовлетворительное», 18,2% - «хорошее»; у 12,8% - «плохое», по одному проценту врачи распределились на группы с «отличным», «очень хорошим» и «очень плохим» здоровьем. Здоровье врачей ухудшается с увеличением их возраста и совпадающего с его градацией стажа работы.

У женщин общая интегральная оценка здоровья по индексу здоровья немного лучше, чем у мужчин: у них выше доля лиц, считающих свое здоровье отличным, и ниже доля тех, кто оценил его как плохое. Групповые результаты самооценки здоровья довольно существенно различаются в зависимости от специальности врача: наиболее низкие показатели качества здоровья оказались у врачей скорой помощи, участковых терапевтов, участковых педиатров и хирургов, работающих в стационаре, для которых получены статистически значимые различия в качестве здоровья по сравнению со средними показателями по когорте.

Чтобы, по возможности, исключить влияние на полученные результаты возраста врачей, входящих в группы, индекс здоровья был рассчитан для возрастных групп 30 - 49 лет во всех профессиональных группах, что подтвердило наличие значимых различий между врачами по качеству здоровья. По-прежнему, наиболее неблагоприятные показатели самооценки здоровья получены для врачей скорой помощи, хирургов стационара и участковых терапевтов.

Распространенности у врачей хронических неинфекционных болезней, по результатам опроса, составляет 210 заболеваний на 100 опрошенных. На болезни не жалуются только лица, оценившие свое здоровье как отличное и очень хорошее, а также очень небольшая группа лиц, отнесенных в группу с хорошим здоровьем. Наиболее высокой распространенность неинфекционных заболеваний является у врачей скорой помощи (344,7 на 100 опрошенных), участковых педиатров (300,0), хирургов, работающих в стационаре (287,8), педиатров (270,1), терапевтов (267,4), а также их коллег, работающих на участке (265,2). Показатель распространенности неинфекционных заболеваний по данным самооценки у остальных врачей ниже средней по когорте величины, при этом наименьший уровень характерен для главных врачей и их заместителей.

В структуре хронических заболеваний ведущие места принадлежат болезням органов пищеварения, которые занимают 30% в структуре всех названных врачами при опросе заболеваний и встречаются у 62% врачей. Далее следуют болезни системы кровообращения (20%; 42,4% опрошенных), болезни костно-мышечной системы (18% в структуре, встречаются у 36,8% врачей), нервной системы (14%; 30,2% врачей), заболевания органов дыхания (9%; 19,7% врачей) и выделительной системы (6%; 11,6% врачей).

Свыше 70% врачей с различной степенью регулярности используют лекарственные средства. Ведущее место по частоте приема принадлежит болеутоляющим препаратам: ежедневно, или почти ежедневно их употребляет около 4,0% врачей; два - три раза в неделю - 10,0%; один раз в неделю -17,0% и два - три раза в месяц - 14,0%, что в совокупности составляет почти половину всех врачей (45,0%). Еще 45,0% опрошенных ответило, что употребляют анальгетики один раз в месяц. Почти 80,0% врачей отметило наличие у них проблем со сном, причем у 44,0% они возникают более одного раза в неделю, а у 33,0% - один раз в неделю или реже. Снотворными препаратами пользуется 23,0% врачей.

По результатам анализа индекса массы тела установлено, что почти каждый четвертый врач (23,9%) имеет признаки ожирения различной степени, причем среди мужчин эта доля даже несколько выше, чем среди женщин (25,5 и 23,1% соответственно).

Практически все врачи достаточно хорошо представляют себе, что такое здоровый образ жизни, однако только каждый пятый врач делает все возможное для соблюдения здорового образа жизни, 58,0% старается соблюдать его «по мере возможности», 16,0% полагает, что не имеет экономических возможностей для его соблюдения, а еще 5,0% не придает этому значения. Курит 20% врачей, причем это, преимущественно (78%), мужчины-хирурги. Большинство из них (40,0%) начало курить еще до поступления в вуз, около трети (31,5%) - на начальных курсах института, 10,8% - на последних курсах и примерно столь же - 9,4% - через несколько лет после окончания вуза. Все варианты ответов на прямые вопросы анкеты, касавшиеся оценки употребления алкоголя, остались не заполненными, однако, в ответах на вопрос о наиболее значимых бытовых проблемах за последние шесть месяцев около 5,0% врачей отметили важность для них вопросов алкогольной или наркотической зависимости как собственной (4,0%), так и членов семьи (1,0%).

Оценка вероятности формирования у врачей симптомов синдрома профессионального выгорания выполнена на основе анализа распространенности признаков выгорания, сгруппированных по трем группам: психофизические, социально-психологические и поведенческие симптомы. Установлено, что частота всех трех групп симптомов СПВ нарастает с увеличением возраста и стажа работы, при этом наиболее высокие темпы роста характерны для психофизических симптомов.

Чаще всего встречаются психофизические симптомы СПВ, средняя суммарная частота которых составляет 200 на 100 опрошенных с максимальной частотой 273,5 в возрастной группе 45-49 лет и ее некоторым снижением в группах старше 50 лет, когда, по-видимому, наименее компенсированные врачи выбывают из когорты, скорее всего, переходя в другие профессии.

Частота поведенческих симптомы СПВ вначале резко (в шесть раз) увеличивается в возрастной группе 30-34 года, а затем еще один значимый ее подъем до 190,8 на 100 опрошенных наблюдается в группе 55 - 59 лет.

Суммарная частота симптомов СПВ уже в возрастной группе составляет более трех на каждого врача, а в возрасте старше 40 лет во всех случаях остается не ниже 400,0 на 100 опрошенных. Иными словами, группа лиц, имеющие по два и более симптома СПВ в каждой из выделенных групп, формируется уже в возрасте 30 - 34 года, т.е. при стаже работы свыше 10 лет. При этом максимальной численности группа риска формирования синдрома профессионального выгорания, по-видимому, достигает к 45 - 49 годам, т.е. при стаже работы свыше 20 лет.

Доля врачей, имевших жалобы по трем и более психофизическим симптомам СПВ, составила 38%, социально-психологическим - 35%, поведенческим - 15%, а доля врачей, имевших не менее чем по две жалобы по каждой из трех групп симптомов, составила в среднем по когорте 12,5%.

Для уточнения полученной картины был проведен дополнительный именной опрос жалоб на состояние здоровья с использованием соматического опросника на примере 110 врачей-хирургов и реаниматологов, которые подтвердили «лидерство» этой профессиональной группы в вероятности формирования у них синдрома профессионального выгорания.

По данным соматического опросника, свыше 70% врачей-хирургов имеют признаки вегетативной дисфункции (15 и более баллов по вегетативному опроснику). Ведущее место в структуре признаков вегетативных нарушений занимают нарушения функции желудочно-кишечного тракта (склонность к запорам, поносам, «вздутиям» живота, боли) и приступообразные головные боли, которые отметили у себя 62% врачей-хирургов.

Почти половина хирургов (47,1%) характеризуется умеренным рассогласованием суточного цикла «сон - бодрствование», тогда как выраженное рассогласование суточного цикла зафиксировано у 14,7%, а высокая степень - у 8,8%, что, по-видимому, обусловлено как нерациональным режимом труда и отдыха в связи с многочисленными суточными дежурствами, так и высокими психо-эмоциональными нагрузками.

Свыше 65% врачей находятся в состоянии постоянного утомления, которое для 44,1% характеризуется умеренной степенью, для 11,8% является выраженным, и для 8,8% - высоким.

Боле трети врачей-хирургов (35,3%) отмечает у себя наличие умеренных и 9,0% - выраженных соматовегетативных нарушений. Две трети (61,8%) жалуются на психосоматические нарушения в виде расстройств со стороны желудочно-кишечного тракта, приступообразных головных болей и нарушения сна, которые проявляются в виде затруднения засыпания, поверхностного сна и ощущении чувства недосыпания. В настоящее время общеизвестно, что здоровье трудоспособного населения России значительно хуже, чем в большинстве развитых стран мира. Именно этот факт стал одним из важнейших факторов для принятия решения о национальном проекте «Здоровье».

Средняя ожидаемая продолжительность жизни населения в России - 66 лет, что на 12 лет меньше, чем в США, на 8 лет меньше, чем в Польше, и на 5 лет меньше, чем в Китае.

До 70% трудового населения России за 10 лет до пенсионного возраста имеют серьезную патологию. Смертность трудоспособного населения в России превышает аналогичный показатель по Евросоюзу в 4,5 раза и в 2,5 раза -среди всего населения России. На этих вопросах мы достаточно подробно останавливались в обзоре литературы по проблеме. Что касается здоровья врачей, то нам было трудно провести прямые аналоги, поскольку мы не диагностировали синдром профессионального выгорания, а лишь оценивали вероятность его распространения. Одни из первых работ в России по подобному анализу - это работы по оценке распространенности синдрома выгорания среди врачей-стоматологов, которая составляет, по мнению авторов, около 8%. Мы считаем, что среди врачей лечебного профиля этот показатель может достигать 20 и более процентов, особенно в выделенных нами группах врачей хирургического профиля, участковых специалистов, врачей скорой помощи.

В США различные авторы оперируют диапазонами распространения синдрома профессионального выгорания у врачей от 10 - 12 до 30% в зависимости от пола и специальности. Наиболее высокие показатели характерны для мужчин хирургов и анестезиологов-реаниматологов [McGovern М.Р. et al., 2000; Orange С., Duda М., 2002; Richhards J.G., 1989; Samkoff J.S., McDer-mant R.W., 1989; Verghese A., 2002; Waterhouse G.J. et al., 2007; Williams E. et al., 1991]

Прямое сравнение полученных нами результатов с данными зарубежных авторов затруднено еще и тем, что в России врачи находятся практически в нижнем слое населения по уровню экономического дохода, тогда как в большинстве других стран они по этому показателю лидируют. Значительная доля социального пессимизма у российских врачей обусловлена низким качеством жизни, поэтому одной из основных задач на современном этапе является значимое улучшение качества жизни врача, что позволит в последующем анализировать, условно говоря, «чистый", то есть обусловленный только коммуникативными особенностями профессии синдром профессионального выгорания.

Комплексная профилактика негативного воздействия психосоциальных факторов на здоровье работников должна осуществляться в рамках целевых комплексных программ и подпрограмм «Здоровье работающего населения» на государственном, региональном и отраслевом уровнях, а также на уровне трудового коллектива (организации работодателя) и индивидуальном уровне.

На государственном уровне должны решаться вопросы повышения уровня жизни и экономического благосостояния врачей, а также вопросы улучшения качества их медицинского обслуживания, в том числе, оказания полноценной первичной, специализированной и высокотехнологичной проф-патологической помощи.

Важно также усиление производственного надзора с позиций соблюдения требований охраны труда и сохранения здоровья врача со стороны территориальных органов Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека как в отношении существующих, так и вновь создаваемых на основе негосударственных форм собственности лечебно-профилактических учреждений.

На региональном уровне могут быть реализованы различные компоненты национальной системы медицины труда, представленные комплексными междисциплинарными структурами (центрами медицины труда), имеющими возможность оказания квалифицированной профпатологической и медико-психологической помощи как на уровне лечебно-профилактического учреждения, так и непосредственно по обращаемости врачей, включая принцип анонимности.

Отраслевой уровень предполагает, прежде всего, активную деятельность отраслевых профсоюзов и врачебных ассоциаций, направленную на снижение интенсивности воздействия психосоциальных факторов на работников здравоохранения в части внедрения специальных систем страхования, защищающих врача от ошибки, оптимизации режимов труда и отдыха, улучшения качества отдыха в отпускной период и т.д.

В трудовых коллективах, прежде всего, в крупных многопрофильных лечебно-профилактических учреждениях, помимо обучения руководителей основам психологии труда, необходимо создание комнат психологической разгрузки, а также предоставление возможности врачам и другим медицинским работникам получения высококвалифицированной помощи профессионального психолога, что может быть реализовано как в самих ЛПУ, так и вне их на базе региональных структур системы медицины труда.

В системе здравоохранения должно быть усилено внимание к вопросам организации здорового питания врачей, эргономическим характеристикам их рабочих мест, моральному и материальному стимулированию труда.

Реализация мероприятий на индивидуальном уровне включает систему непрерывного обучения врачей основам психологии труда и этике межличностных отношений в трудовом коллективе, повышение общей культуры межличностного общения, осознание значимости своего здоровья и здоровья окружающих людей, формирование навыков здорового образа жизни.