Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Стойкие психические расстройства вследствие злоупотребления психостимуляторами с амфетаминоподобным действием (клинический и судебно-психиатрический аспекты)

На правах рукописи

Кошелева Татьяна Станиславовна

СТОЙКИЕ ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ВСЛЕДСТВИЕ ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЯ ПСИХОСТИМУЛЯТОРАМИ С АМФЕТАМИНОПОДОБНЫМ ДЕЙСТВИЕМ (клинический и судебно-психиатрический аспекты) 14.00.18 - психиатрия; 14.00.45 - наркология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2005

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Т.В.КЛИМЕНКО

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор М.Л.РОХЛИНА доктор медицинских наук, профессор Т.П.ПЕЧЕРНИКОВА

Ведущая организация:

Кафедра психиатрии, наркологии и психотерапии ФПДО Московского государственного медико-стоматологического университета.

Защита состоится 2005 г. в час. на

заседании диссертационного совета Д <408.024.01 при Федеральном государственном учреждении «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Адрес: 11992 ГСП-2, г.Москва, Кропоткинский пер., 23.

Автореферат разослан «

>^^^2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук И.Н. Ванникова

*

' ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Основные исследования в наркологии, в том числе и на материале судебно-психиатрической клиники, посвящены опиоидной наркомании (Клименко Т.В., 1996; Субханбердина А.С.,2004; Гиленко М.В., 2004), которая является наиболее распространенной формой химической зависимости на территории Российской Федерации (Кошкина Е.А., 2004). Зависимость от амфетаминов и амфетаминоподобных психоактивных веществ (ПАВ) наблюдается реже, однако клинические ее проявления по сравнению с героиновой наркоманией значительно многообразнее (Дмитриева Т.Б. и соавт., 2001).

Изучение зависимости от психостимуляторов с амфетаминоподобным эффектом обычно ограничивалось исследованием клинических проявлений состояния острой интоксикации, абстинентного синдрома и часто развивающихся при злоупотреблении ПАВ с амфетаминоподобным эффектом психотических состояний (Лукачер Г .Я., 1987; Кулагина Н.Е., 1992; Рохлина М.Л., 2001; Пятницкая И.Н., 1994, 2003). Структура и динамика стойких психических расстройств вследствие развивающейся зависимости, психопатологические особенности формирующегося патологического влечения практически не изучались, а именно эти расстройства обычно являются предметом исследования при проведении этим лицам судебно-психиатрической экспертизы.

По данным В.Е.Пелипаса и И.О.Соломонидиной (2001) лица с зависимостью от наркотических средств привлекаются к уголовной ответственности за совершение различных противоправных действий, но чаще всего - за совершение правонарушений, связанных с незаконным оборотом наркотических средств. При этом наибольшая криминальная активность наблюдается у больных на 2 стадии зависимости, поскольку

патологическое влечение к наркотикам

на этом этапе развития болезни

-вйзе

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ 1 БИБЛИОТЕКА 1

¿"•зга?

достигает наибольшей степени интенсивности (Дмитриева Т.Б., Игонин А. Л., Клименко Т.В., 1998).

Широкий спектр развивающихся в рамках зависимости от амфетаминоподобных ПАВ психических расстройств от легких когнитивных до деменции предполагает возможность вынесения различного экспертного судебно-психиатрического заключения. Это тем более важно, поскольку введение нормы ст. 22 УК РФ (т.н. «ограниченная вменяемость») позволяет отойти от четкого дихотомического экспертного подхода в рамках «вменяемости - невменяемости» и давать более дифференцированные оценки психопатологических расстройств пограничного уровня.

Однако, обобщающих и систематизирующих клинических исследований в отношении данной категории подэкспертных с судебно -психиатрических позиций до настоящего времени не проводилось.

ЦЕЛЬЮ данной работы явилась разработка критериев экспертной судебно-психиатрической оценки лиц с зависимостью от ПАВ с амфетаминоподобным действием на основе изучения стойких психических расстройств у лиц с зависимостью от первитина и фенилпропаноламина

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1.Выявить клинико-динамические особенности стойких психических расстройств у лиц, злоупотребляющих первитином и фенилпропаноламином (ФПА).

2. Определить клинико-динамические характеристики патологического влечения к ПАВ с амфетаминоподобным действием.

3. Выявить нейропсихологические особенности и характер неврологических расстройств на последовательных этапах развития зависимости от первитина и ФПА.

4. Определить комплекс социально-личностных и клинических факторов, предиспонирующих формированию противоправной активности у лиц с зависимостью от ПАВ амфетаминоподобного действия.

5. Разработать подходы к экспертной судебно-психиатрической оценке лиц с зависимостью от психостимуляторов амфетаминоподобного действия с учетом глубины развивающихся при этом стойких психических нарушений и их влиянием на способность этих лиц осознавать фактических характер и общественную опасность своих действий и руководить ими.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые на судебно-психиатрическом материале проведено клинико-психопатологическое исследование лиц, злоупотребляющих ПАВ с амфетаминоподобным действием. Показано, что на начальных этапах формирования зависимости от первитина и ФПА развиваются легкие когнитивные расстройства, а на отдаленных -наблюдается углубление когнитивных нарушений при одновременном нарастании эмоционально - волевых расстройств. При этом у лиц с зависимостью от первитина формируются расстройства личности по эмоционально-неустойчивому типу, а при зависимости от ФПА -нарушения апато-абулического типа, которые в сочетании с выраженным интеллектуально-мнестическим снижением формируют клиническую картину деменции. Впервые описаны структурно-динамические характеристики патологического влечения к амфетаминоподобным ПАВ, выделены его клинико-динамические варианты. Показано, что в формировании противоправного поведения лиц с зависимостью от первитина и ФПА принимает участие комплекс преморбидных (биологические, клинические, социальные) факторов, которые моделируются морбидными психопатологическими расстройствами в рамках синдрома зависимости и в итоге принципиально меняют характер противоправной активности этих лиц за счет увеличения доли противоправных нарушений, связанных с незаконным оборотом наркотиков. Выделены уголовно-

релевантные психические расстройства вследствие злоупотребления амфетаминоподобными ПАВ.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Результаты данного исследования по корреляции особенностей высших психических функций, выявляемых нейропсихологическими методами, и стадий зависимости от первитина и ФПА способствуют уточнению и объективизации диагностики данной формы химической зависимости. Показано, что при первитиновой и ФПА зависимости развивается широкий спектр стойких психопатологических расстройств, которые по-разному влияют на способность этих лиц понимать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководил, ими, что требует их дифференциальной судебно-психиатрической оценки. Предложены экспертные критерии судебно-психиатрической оценки лиц с психическими расстройствами вследствие зависимости от амфетаминоподобных ПАВ, в том числе и критерии применения ст.22 УК РФ. Выделенные социально-биологические и клинические факторы, предиспонирующие формированию противоправной активности у лиц с зависимостью от производных амфетамина, могут быть положены в основу соответствующих профилактических программ.

АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И ПУБЛИКАЦИИ.

Основные положения диссертационной работы доложены на проблемном совете ФГУ «ГНЦ ССП им. В.П. Сербского Росздрава». По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Полученные данные применяются в практической деятельности Федерального государственного учреждения «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, в работе судебно-психиатрических экспертных комиссий Московской

городской психиатрической больнице №1 им. Н.А.Алексеева и Самарской психиатрической больнице.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, указателя литературы. Работа изложена на страницах основного текста, иллюстрирована

^..таблицами и .диаграммами. Список литературы содержит ¿^З^источников, из них/^^отечественных и ЁФ. зарубежных. Во введении обоснована актуальность исследования, сформулированы его цель и задачи В первой главе (обзор литературы) представлены сведения об основных тенденциях развития зависимости от амфетаниноподобных ПАВ, ее клинические аспекты. Во второй главе описаны методы исследования, дана общая характеристика обследованных больных. В третьей главе описаны стойкие психические расстройства вследствие первитиновой и ФПА зависимости, структурно-динамические характеристики патологического влечения к ПАВ амфетаминоподобного эффекта В четвертой главе описаны особенности высших психических функций у лиц с зависимостью от первитана и ФПА по данным нейропсихологического исследования. В пятой главе проанализирована структура противоправной активности лиц с зависимостью от ПАВ с амфетаминоподобным эффектом, обоснованы дифференцированные критерии их судебно-психиатрической оценки. В заключении и выводах обобщены полученные результаты.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследовано 79 лиц (все наблюдения - личные) с зависимостью от производных амфетамина. 56 из них злоупотребляли первитином (1 группа исследования) и 23 - фенилпропаноламином (2 группа). 69 обследованных находились на стационарной судебно-психиатрической (34) и комплексной нарколого-психиатрической (26) или нарколого-психолого-психиатрической (9) экспертизе в ФГУ «ГНЦССП им. В.П. Сербского Росздрава». 10 обследованных обратились для получения амбулаторного лечения в консультативно-диагностическое отделение Центра в период с 1997 по 2003 годы.

Использовались следующие методы исследования: клинико-психопатологический, неврологический, клинико-инструментальные (электроэнцефалографический, эхоэнцефалографический),

нейропсихологический (методики АРЛурия, 1974; Е.Д.Хомская, 1987, 2004). При неврологическом и нейропсихологическом исследовании для удобства выявления динамики выявляемой патологии выраженность каждого синдрома оценивалась по четырехбальной шкале: 0 - отсутствие синдрома, 1 балл - легкая степень выраженности, 2 балла - умеренная, 3 -значительная.

Для систематизации полученных данных и обработки клинического материала использовалась специально разработанная карта, содержащая 300 позиций, которые отражали персонографические, социально-психологические и криминологические данные, а также сведения о клинико-динамических параметрах формирующегося синдрома зависимости.

Полученные данные собирались и систематизировались в компьютерную базу данных при помощи СУБД MS Access 2000, дальнейшая обработка материала выполнялась с применением методов одномерной статистики. При оценке качественных данных применялось ранжирование с последующей оценкой достоверности различий по критерию х2. При оценке

количественных данных применялся критерий Стьюдента, коэффициент корреляции Пирсона. При малом количестве сравниваемых признаков использовался непараметрический критерий Манна-Уитаи. Обработка данных проводилась на компьютере ГОМ Р8 с использованием программ БТАТОКАБ и 8ТАТ-К

В зависимости от характера психических нарушений, связанных со злоупотреблением амфетаминоподобными ПАВ, все обследованные были разделены на подгруппы:

подгруппа «1.А» - стойкое когнитивное расстройство вследствие злоупотребления первитином (42 чел.);

подгруппа «1.В» - расстройство личности и поведения вследствие злоупотребления первитином (14 чел.);

подгруппа «П.А» - стойкое когнитивное расстройство вследствие злоупотребления ФПА (12 чел.);

подгруппа «П.В» - расстройство личности и поведения вследствие злоупотребления ФПЛ (11 чел.).

Все обследованные - мужчины, преимущественно молодого возраста (85,5% в возрасте до 30 лет). Лица с зависимостью от ФПА были достоверно моложе (57,2% - в возрастном диапазоне 16-20 лет) лиц с зависимостью от первитина (55,1% - в возрасте от 26 до 35 лет).

Психопатологически отягощенная наследственность выявлена только у лиц из подгрупп «В». Наследственная отягощенность наркологическими заболеваниями чаще наблюдалась у обследованных 1 группы (69,5% и 48,7% по подгруппам соответственно), у зависимых от ФПА она выявлена достоверно реже (31,5% и 9,4% по подгруппам).

У большинства обследованных выявлены различные формы перинатальной патологии (67,0%), черепно-мозговые травмы (64,6%) средней (73,2%) или легкой (25,3%) степени тяжести без достоверной разницы по группам по этим параметрам. В результате перенесенных экзогенных вредностей у большинства обследованных сформировалось

органическое расстройство личности (82,7%; 79,9%) с развитием неврозоподобных (97,2%) и церебрастенических (43,5%) нарушений. Среди личностных расстройств (44,7%) преобладало эмоционально-неустойчивое (65,5%) реже наблюдалось тревожное и зависимое (19,5%), истерическое (13,5%) или другие специфические расстройства личности (1,5%). Достоверной разницы по группам исследования по данному параметру не выявлено, за исключением подгруппы «1В», в которой в 75,2% случаев личностное развитие характеризовалось как условно гармоничное.

Первые пробы ПАВ у лиц 1 группы пришлись на более поздний возраст (69,5% в возрасте 18-22 лет) по сравнению с лицами 11 группы (73,8% и 67,4% по подгруппам в возрасте от 14 до 17 лет).

Длительность синдрома зависимости к периоду настоящего обследования у лиц, злоупотреблявших первитином, была более продолжительной (62,0% - более 3-х лет). У злоупотреблявших ФПА длительность наркомании обычно не превышала 6 месяцев (81,1% и 86,8% по подгруппам). В подгруппах «А» длительность наркомании была достоверно меньше, чем в подгруппах «В» (р <0,001). Все обследованные к периоду настоящего исследования имели зависимость от амфетаминоподобных ПАВ П стадии.

У большинства лиц с зависимостью от первитина (группа 1) в анамнезе наблюдались интоксикационные психозы (75,2%) обычно галлюцинаторно-параноидной или параноидной структуры и продолжительностью от 1 до 2 суток. У обследованных подгруппы «1В» в 56,5% случаев наблюдались психозы с синдромом Кандинского-Клерамбо (56,5%). У зависимых от ФАП психотические состояния параноидной структуры развивались лишь в подгруппе «ПВ» (50,0%), они были редуцированными и кратковременными (не более 3-5 часов).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В результате развития зависимости от ПАВ амфетаминоподобного эффекта формировались разнообразные стойкие психические расстройства, психопатологическая структура и выраженность которых определялись не только видом употребляемого ПАВ (первитин, ФПА), но и длительностью периода наркотизации. Как показало проведенное исследование, выделенные по подгруппам исследования варианты психических нарушений вследствие злоупотребления первитином и ФПА (подгруппы «А» - стойкое когнитивное расстройство, подгруппы «В» - расстройство личности и поведения) представляли собой последовательные этапы формирования интоксикационного психоорганического синдрома в процессе прогредиентной динамики синдрома зависимости.

У 55 обследованных (подгруппы «1А» и «11 А») выявлялись психические расстройства, не выходившие за рамки стойких когнитивных расстройств. Они наблюдались на начальных этапах формирования заболевания (при первитиновой зависимости - первые 1,5-2,0 года, при зависимости от ФПА - первые 1,0-1,5 месяца) и принципиально по подгруппам исследования не отличались. Выявлялась поверхностность и легковесность суждений (67,8%), реже - обстоятельность и торпидность мышления (22,3%). Ассоциации были бедны (76,8%), отмечалась недостаточная способность к абстрагированию и умению отделить главное от второстепенного, но при этом сохранялась способность оценить свою роль в тех или иных ситуациях и выполнять задания, требующие определенных умственных усилий.

Повышенная истощаемость психических процессов наблюдалась у всех пациентов. У 61,5% обследованных отмечалось субъективное затруднение репродукции недавно полученной информации, при этом из

памяти выпадали лишь отдельные эпизоды и детали реальных событий, в то время как общий их ход и смысл запоминался правильно. Эти субъективные трудности запоминания были обусловлены не истинными мнестическими нарушениями, а расстройством внимания, его быстрой истощаемостью

Наблюдалась эмоциональная лабильность (93,2%) вследствие субъективных трудностей в управлении своими эмоциями, расстройства аффективной сферы в форме дисфорической (61, 23%), тоскливой (26,16%) или апатической (23,04%) депрессии.

Клинически заметного интеллектуального снижения не выявлялось. Небольшой запас общеобразовательных знаний был больше связан с неспособностью усваивать новые знания вследствие когнитивных нарушений, невнимательности и неусидчивости.

При экспериментально - психологическом исследовании выявлялось снижение когнитивной продуктивности, незначительное снижение мнестических процессов, трудности сосредоточения внимания и усвоения новых знаний. Наблюдалось снижение устойчивости и концентрации внимания, нарастание ошибок и уменьшение производительности операций в ходе выполнения заданий в процессе длительного эксперимента. Критика к своему состоянию сохранялась в полной мере Все пациенты связывали наблюдавшиеся у них психические расстройства с конкретной причиной -употреблением наркотических средств.

Уже на данном этапе формирования синдрома зависимости отчетливо проявлялись признаки морально-этического снижения, которое определялось формирующимися иждивенческими установками со склонностью к тунеядству, нарастающим эгоизмом и эгоцентризмом, игнорированием семейных проблем с жестокостью, непристойными, грубыми выходками в отношении близких людей. В общении с окружающими появлялся цинизм, развязность, нарочитое несоблюдение дистанции и субординации. Формировалось пренебрежительное отношение к собственному социальному положению и возникающим проблемам социального плана, неустойчивость

намерений, слабый контроль эмоций, уход от ответственности, внептнеобвиняющие формы защиты и реагирования

Формирующийся морально-нравственный дефект личности существенно нивелировал преморбидные личностные особенности. Наблюдавшиеся на данном этапе патохарактерологические расстройства не выходили за клинические проявлениям преимущественного типа личностного реагирования, структура которых обычно соответствовала облигатному типу преморбидного личностного расстройства.

Нивелирование преморбидных характерологических особенностей в сочетании с когнитивными нарушениями и нарастающим морально-нравственным дефектом стигматизировало личность всех обследованных с формированием так называемой «наркоманической личности» (Козлов А А, 1999; Менделевич В.Д., 2002).

Наряду с такими общими личностными особенностями, характерными для всех обследованных подгрупп «А» пациенты из подгруппы «11 А» отличались повышенной внушаемостью («1А» - 23,86%; «11 А» - 89,43%; р<0,001) с легкой и непосредственной восприимчивостью к внешнему воздействию без критического осмысления реальности и попыпш анализа ситуации Они легко консолидировались с рефференшой группой, абсолютно и полностью включались в принятую в ней единообразную систему оценок и понятий.

Повышенная внушаемость наряду со свойственными этим лицам незрелыми максималистскими паттернами осмысления действительности, непосредственностью ее восприятия, максимальной открытостью, острой восприимчивостью к мнению приоритетных лиц, повышенным уровнем эмоционального реагирования определяли клиническую картину

психической инфантильности, также достоверно чаще отмеченной у лиц из подгруппы «НА» («1А» - 34,76%; «11 А» - 79,64%, р < 0,01).

Для всех обследованных на этом этапе формирования синдрома зависимости была характерна недостаточная способность в полной мере и

адекватно планировать и прогнозировать будущее Эти лица обычно опирались на короткий ряд предшествующих событий (Гульдан В.В., 1988) и прямо следовали случайно возникшей ситуации под непосредственным влиянием внешних условий без какого-либо сопровождения вероятностным прогнозом. Особенно явно это проявлялось в вопросах и ситуациях, связанных с добыванием и употребление привычного ПАВ. В результате формировались паттерны поведения, которые не подвергались какому-либо осмыслению.

Патологическое влечение к наркотику на данном этапе развития синдрома зависимости имело обсессивный характер, его актуализация была связана с гедонистическими и атарактическими мотивами. Оно проявлялось навязчивыми мыслями о приеме наркотика, фантазиями об эффектах его употребления. Клинически выраженным был и аффективный компонент влечения в форме субдепрессивного или дистимически-дисфорическими аффекта в сочетании с повышенной раздражительностью и возбудимостью Все это приводило к характерным поведенческим расстройствам в виде повышенной конфликтности, ауто - и гетероагрессивности. Нейро-вегетативный компонент влечения был представлен наличием тахикардии, чувством жжения в привычных местах инъекций, нарушением аппетита и сна. Клинические проявления патологического влечения после их формирования отличались значительным постоянством при более или менее выраженных колебаниях его интенсивности, то есть носили волнообразный характер.

При нейропсихологическом исследовании у всех обследованных из подгрупп «А» отмечалось снижение функции счета, вербально-логического мышления, зрительной памяти, динамического праксиса Наряду с этим у лиц подгруппы «11 А» отмечалось ухудшение качества выполнения заданий на слухо-речевую память, слуховой гнозис и конструктивный праксис. Степень выраженности этих расстройств у лиц подгруппы «1 А» чаще оценивалась как легкая (75,54%), у лиц подгруппы «11 А» - как умеренная

(84,46%; р <0,001). Характер нарушения высших психических функций свидетельствовал о локализации корковой дисфункции в медиобазальных отделах с вовлечением у лиц подгруппы «11 А» лобной, правой височной и теменных долей головного мозга.

При неврологическом обследовании у лиц с зависимостью от первитина (подгруппа «1А») отмечалась рассеянная неврологическая микросимптоматика (85,96%): незначительная асимметрия лицевого черепа, скрытая диссинергия взора, ослабленная конвергенция, слабоположительный симптом Якобсона-Ласка с обеих сторон. На электроэнцефалограммах и при ЭХО - исследовании каких- либо изменений не отмечалось.

У лиц с зависимостью от ФПА (подгруппа «ПА») развивались значительно более грубые очаговые неврологические нарушения, что было связано с тем, что в состав употреблявшегося ими кустарно приготовленного токсиката помимо ФПА входил марганец Выявлялись нарушения со стороны черепно-мозговых нервов: нистагм, скрытая диссенергия взора, нарушение конвергенции взгляда, изменения болевой чувствительности на лице. Помимо этого во всех случаях отмечалась гиподинамия, резкая замедленность речи вплоть до полной афазии, замедленность произвольных движений, общая слабость, в том числе в нижних конечностях, мышечная скованность, насильственные движения (дрожание конечностей, спазмы лицевых мышц, грубое нарушение почерка вплоть до потери навыков письма), что в совокупности обусловливало затруднения при самообслуживании.

Были выделены следующие неврологические синдромы у лиц подгруппы «11 А»: 1).Мозжечковый синдром - статические и динамические атаксии с понижением мышечного тонуса, нарушением рисунка походки, нарушение координации движений конечностей на стороне очага поражения вследствие поражения полушарий мозжечка 2) Гипертензионный синдром -повышение внутричерепного давления, что объясняло наличие сильных

головных болей, головокружений, рвоты. 3). Бульбарный синдром - паралич мышц, иннервируемых IX, X, XII парами черепно-мозговых нервов. Это проявлялось в нарушении глотания, поперхиванием. Речь была дизартричной с носовым оттенком, ее темп замедлялся. Пациенты могли произносить либо отдельные слоги, либо слова, не связывая их в предложения. Также присутствовали рефлексы орального автоматизма - губной и ладонно -подбородочный, сопровождаемый « насильственной улыбкой».

При различной по выраженности и характеру неврологической симптоматике у всех пациентов со стойкими когнитивными расстройствами (подгруппы «1 А», «11 А») наблюдался комплекс вегетативных расстройств в виде повышенного гипергидроза, лабильности пульса и артериального давления, гиперемии кожных покровов.

В подгруппы «В» вошли лица, психические расстройства которых соотносились с рубрикой МКБ-10 - расстройства личности и поведения (И5.71). За исходный критерий диагностики в этих случаях были приняты критерии психоорганического синдрома с интелектуально-мнесгаческим снижением различной степени выраженноста и эмоционально-волевыми расстройствами (25 чел. из подгруппы «1В» и «11В»), Этот тип психических расстройств наблюдался при длительности синдрома зависимости у лиц 1 группы от 1,5 до 5,7 лет (средняя длительность 2,7 года) и у лиц 11 группы от 1,5 месяцев до 3-х лет (средняя длительность - 8,3 месяца).

У всех обследованных из подгрупп «В» также выявлялись стойкие когнитивные нарушения, однако более выраженные по сравнению с лицами из подгрупп «А». Наблюдалось снижение памяти как на текущие, так и на прошлые события (95,7%), которое имело как субъективный характер (жалобы пациентов), так и объективно устанавливалось при патопсихологическом исследовании При этом обнаруживалось ухудшение репродукции и снижение механической памяти, нарушения непосредственной и опосредованной памяти, мотивационного компонента

памяти и динамики мнестической деятельности Реже наблюдалось ослабление фиксационной памяти.

Нарушение мышления в виде заторможенности и обстоятельности наблюдалось у всех больных. Для этих лиц была характерна конкретность представлений, затруднение в выделении существенных признаков, невозможность осмысления отвлеченных понятий и понимания сложной ситуации в целом при иногда правильном усвоении отдельных ее деталей. Мышление было замедленным и ригидным (брадифрения) в сочетании с трудностями переключения с одного вида деятельности на другой. Отмечались примитивность суждений, застревание на мелочах, неспособность к обобщению и выделению главного из второстепенного. Во время беседы испытуемые быстро утомлялись, не могли сконцентрироваться на обсуждаемой теме, не следили за динамикой разговора. В субъективно сложных ситуациях они становились беспомощными, выглядели растерянными, от попыток поиска выхода или ответа легко отказывались, быстро теряли интерес к беседе, легко отвлекались и переключались на другие темы. Отмечалась утрата интересов к общественной жизни, их социальная активность все больше ограничивалась узким кругом лиц, референтным им по интересам и образу жизни Их мироощущение постепенно сужалось до «наркотических» интересов, они создавали «свой мир наркотиков», в котором жили, не ощущая какого- либо внутреннего дискомфорта.

У лиц подгруппы «1В» (14 чел) при длительности псрвитиновой зависимости более 5 лет (9 чел.) развивались такие шизофреноподобные нарушения мышления как «сделанные» переживания, обрывы мыслей, резонерство, необычные ассоциации, неопределенные, расплывчатые суждения. В двигательной сфере появлялась выраженная двигательная заторможенность.

У 3 обследованных подгруппы «1В» и у 9 из подгруппы «11В» снижение интеллектуально-мнестических функций достигало степени

деменции. Наблюдался распад механизмом регулирования когнитивной деятельности, вследствие чего была нарушена целостная структура интеллектуальных процессов, актов восприятия, переработки, фиксации и сопоставления с предшествующим опытом вновь поступающей информации, прогнозирования. Происходило разрушение такой комплексной функции как критические способности. Интеллектуальная деятельность утрачивала свойство целенаправленного адаптивного процесса, происходило рассогласование взаимосвязи результатов когнитивной деятельности и эмоционально-волевой активности. На фоне распада целостности актов интеллектуальных процессов выявлялось резкое обеднение запаса знаний, сужение круга интересов до удовлетворения базовых биологических потребностей, расстройство стереотипов сложной моторной деятельности, трудовых навыков.

Экспериментально - психологическое исследование в этих случаях выявляло заметное снижение темпа психических процессов, нарушения внимания, связанные с инертностью психических процессов, значительные затруднения в его переключении, резкое снижение уровня обобщения, способности к логическим операциям, недоступность опосредования и опосредованного запоминания.

Суммарный результат нейропсихологического исследования у лиц подгрупп «В» был достоверно хуже по сравнению с лицами со стойкими когнитивными расстройствами (р < 0,001). Результаты заданий на слухо-речевую и зрительную память чаще оценивались в 2 балла (78,76%; умеранная выраженность синдрома, при выполнении задания требовалась постоянная стимуляция, не замечали ошибок, но исправляли их после указания врача), на вербально-логическое мышление - в 3 балла (66,85%; значительная выраженность синдрома, когда самостоятельное выполнение задания невозможно, и оно выполняется только по образцу). Самыми низкими (достоверно хуже в подгруппе «11В», чем в подгруппе «1В», р <...0,001) были результаты на слуховой гнозис (4 балла - полная

невозможность выполнения задания; «1В» - 13,9%; «11В»- 49,34%), счет (3 балла - 34,86% и 56,78% по подгруппам; 4 балла - 6,56% в подгруппе «11В»), конструктивный и динамический праксис (3 балла - 3,23% и 9,56%; 4 балла - 5,78% и 16,56% по подгруппам соответственно) Все это свидетельствовало с расширении зоны заинтересованности коры головного мозга с вовлечением дисфункции теменно-затылочно-височных отделов коры головного мозга и дисфункции лобных долей с заинтересованностью коявекситальных отделов.

Патологическое влечение к ПАВ у лиц из подгрупп «В» возникало обычно аутохтонно и носило компульсивный характер Мысль об употреблении наркотика приобретала характер доминирующий идеи, которая имела выраженную побудительную силу, сопровождалась чувством внутренней напряженности, неудовлетворенности собой и окружающими. По мере нарастания интеллектуально-мнестического снижения (от легких когнитивных нарушений до деменции) все больше нивелировался идеаторный компонент патологического влечения Оно все больше определялось привычными паттернами поведения в сочетании с выраженными аффективными нарушениями и при отсутствии какой-либо борьбы с возникающими побуждениями, что придавало им характер овладевающих представлений. По мере нивелирования идеаторного компонента влечения и доминирования в его структуре поведенческих и аффективных расстройств, которые все чаще актуализировались под воздействием индифферентных и не имеющих к употреблению ПАВ ситуаций, его динамика приобретала циклический характер

Наряду с общими клиническим проявлениями обследованные подгруппы «1В» и «11В» имели отличительные особенности.

У лиц с первитиновой зависимостью формирование и нарастание когнитивного дефицита сопровождалось углублением

патохарактерологических расстройств по эмоционально-неустойчивому типу.

При зависимости от ФПА на фоне углубления интеллектуально-мнестических функций в структуре аффективной патологии появлялась неадекватная эйфория, расторможенность поведения, некритичная оценка своего поведения. На фоне устойчивого эйфорического аффекта отмечались брутальные аффективные разряды. Постепенно больные становились пассивными, аспонтанными, ведомыми и подчиняемыми. Развивался апато -абулический вариант психоорганического синдрома, когда ведущей становилась группа расстройств волевой сферы в виде апатии, а когнитивные расстройства были больше вторичными. Разрушалось ядро личности, нарастала неспособность достижения цели и осуществления целенаправленных поступков (дисэкзикъютивный синдром). Больные достаточно быстро утрачивали способность к ведению своих дел, как правило, теряли работу и учебу.

В подгруппе «11В» тип патологического влечения к наркотику в большинстве случаев квалифицировался как импульсивный: отсутствовало осознанное побуждение и контроль над своими действиями и поступками, они воспринимались как привычные, автоматические, независимые от воли В результате разрушения ассоциативной сферы происходило обеднение сознания, поэтому практически не выявлялся идеаторный компонент влечения, и оно ограничивалось его поведенческим компонентом в сочетании с нейро-вегетативными составляющими Патологическое влечение к наркотику возникало внезапно, ему не предшествовала внутренняя переработка переживаний, при возникновении побуждения оно сразу переходило в действие, что придавало ему пароксизмальный характер.

В неврологическом статусе у лиц подгруппы «1В» принципиальных изменений не наблюдалось. Отмечалась вялая реакция зрачков на свет, сглаженность носогубного треугольника, ослабление подошвенных рефлексов, непостоянный симптом Оппенгейма справа. На ЭЭГ амплитуда биопотенциалов была резко снижена. Практически на всем протяжении

записи регистрировалась так называемая «плоская ЭЭГ». Альфа - ритм отсутствовал.

У обследованных из подгруппы «11В» наблюдалось высокопрогредиентное формирование энцефалопатии с токсическим поражением центральной нервной системы: мозжечковые расстройства, сенсорные и моторные нарушения, миоклонии, бульварные и фокальные (афазия и атаксия) симптомы.

Таким образом, у обследованных И группы (злоупотребление ФПЛ) наблюдалось развитие интоксикационной энцефалопатии с явлениями грубого поражения центральной нервной системы, что свидетельствовало о чрезвычайной токсической агрессивности ФПА. Клиника поражения центральной нервной системы в этих случаях была полностью идентична хроническому отравлению марганцем, тропным к нейронам центральной нервной системы (преходящий паркинсоноподобный синдром, внутричерепная гипертензия, дисфункция вегетативной нервной системы, и, как финал - развитие тяжелой энцефалопатии и психооргапического синдрома). Развивающийся апато-абулический тип деменции сопровождался грубой дисфункцией центральной нервной системы с широкой зоной охвата мозговых структур- коры (лобно - височная часть, теменная доля, лимбическая система) и подкорковых структур (белого вещества).

Противоправный вектор социальной активности у большинства обследованных 1 группы формировался еще на донозологическом этапе, когда они привлекались к уголовной ответственности за преступления против личности (8,4%), имущественные (25,4%) и антиобщественные (23,6%) правонарушения. До начала наркотизации лица с зависимостью от ФПА к уголовной ответственности практически не привлекались, только в подгруппе «II А» 9% обследованных совершили антиобщественные правонарушения.

После начала систематического злоупотребления

амфетаминоподобными ПАВ в обеих группах исследования наблюдалось

увеличение интенсивности криминальной активности при одновременном изменении ее характера- основная часть противоправной активности пришлась на незаконные действия с наркотиками (60,6%; 79,7% по группам соответственно) и только 39,4% и 20,3% - а имущественные правонарушения.

Таким образом, можно утверждать, что криминальная активность лиц с зависимостью от ПАВ с амфетаминоподобным эффектом не являлась исключительно следствием злоупотребления ПАВ. Она формировалась на донозологическом этапе и коррелировала с определенными социально-психологическими (нарушенная или дисфункциональная нуклеарная семья, алкоголизм родителей) и клинико-биологическими (высокая отягощенность наркологическими заболеваниями, патохарактерологическая структура личности) характеристиками преморбидной личности.

В проведенном исследовании из 69 человек, проходивших судебно-психиатрическую экспертизу (подгруппа «1А» - 42 чел., «1В» - 14 чел., «11 А» - 2 чел, «11В» - 11 чел), 44 были признаны вменяемыми, 21 -невменяемыми, а к 4 вменяемым рекомендовалось применение ст. 22 УК РФ

Решение о невменяемости выносилось только в отношении больных из подгрупп «В», что естественно. При этом процент экскулыгарованных решений в подгруппах «1В» и «ПВ» принципиально не отличался.

Экспертное решение о вменяемости в отношении лиц с зависимостью от ПАВ с амфетаминоподобным действием преимущественно с когнитивными расстройствами определялось тем, что их противоправные действия обычно были социально детерминированы и определялись сложившимися еще в преморбидном периоде социальными установками, допускающими маргинальные способы достижения цели. Имеющиеся в этих случаях когнитивные расстройства не влияли и не искажали целостной оценки окружающего и своей роли в ситуации. Они сохраняли способность понимать систему морально-нравственных запретов, способность сознательно регулировать свое поведение в юридически значимых ситуациях

и предвидеть последствия своих поступков. Этот факт являлся основным аргументом в пользу того, что имеющиеся психические расстройства, обусловленные хронической интоксикацией ПАВ, пе влияли на способность подэкспертного в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) и руководить ими в период, относящийся к инкриминируемому деянию.

Таким образом, решающим в этих случаях являлось сохранение у субъекта преступления, несмотря на имеющиеся у него когнитивные расстройства, способности отражать реальную социально-психологическую ситуацию и в соответствии с ней осознавать, определял, и организовывать свое поведение, а также понимать его правовое значение, правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для дела, и давать о них показания Развивающиеся в этих случаях когнитивные расстройства не отвечали ни медицинскому, ни юридическому критерию невменяемости и, следовательно, не являлись основанием для экскульпации.

В подгруппах «В» обеих групп в большинстве случаев выносилось экскульпирующее решение (80,6%) и реже - решение о вменяемости с применением ст. 22 УК РФ (20,4%). Инкульпирующего решения в отношении лиц из подгрупп «В» не выносилось ни в одном случае

Экспертное решение в этих случаях строилось на основе сопоставления данных, характеризовавших актуальное психическое состояние испытуемых, с теми, которые были получены в результате анализа анамнестических либо катамнестических сведений. С юридической точки зрения важное значение при решении экспертного вопроса имела связанная как с эмоционально-волевыми, так и интеллектуально-мнестическими нарушениями способность субъекта строить логически обоснованный и адекватно-мотивационный замысел- его наличие представляет один из атрибутов любого сознательного акта, в том числе и преступного.

В отношении больных с синдромом зависимости от ПАВ с амфетаминоподобным действием показателями глубины интеллектуально-мнестаческих расстройств в рамках психоорганического синдрома, соответствующих медицинскому и юридическому критериям невменяемости, являлось грубое расстройство внимания, мышления, памяти, способности к прогнозированию, распад механизмов регулирования когнитивной деятельности, наличие неадекватной (как завышенной, так и заниженной) самооценки, агрессивность и аутоагрессивность, неспособность себя контролировать..

У больных с апато-абулическим вариантом психоорганического синдрома, который наблюдался у обследованных «ПВ» подгруппы, показателями грубых психических расстройств, позволяющих их соотносить с медицинским критерием невменяемости и с неспособностью этих лиц осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими, являлись замедленность и торпидность ассоциативных процессов, затруднявших или даже делавших неспособным лицо конструировать целостную ситуацию и определять свое положение в ней, аспонтанность и абулия, проявлявшиеся в резком снижении побудительной функции, расстройстве познавательного инстинкта, отсутствии даже попытки критического осмысления ситуации и своего поведения в ней.

По своим характеристикам эти психические нарушения приближались к тотальному варианту органического слабоумия с грубым расстройством высших психических функций Эти проявления могли быть соотнесены с понятием как «хронического психического расстройства», так и «слабоумия» в качестве вариантов медицинского критерия невменяемости.

Выявление в экспертно значимой ситуации импульсивного варианта патологического влечения к ПАВ, было дополнительным аргументом в пользу экскульпирующего решения.

К 4 пациентам (подгруппы «ГО» и «ПВ») с расстройством личности и поведения вследствие зависимости от амфетаминоподобных ПАВ было

рекомендовано применение ст.22 УК РФ. Конкретность и замедленность мышления, примитивность большинства суждений, недостаточная способность к организации и критической оценке собственной деятельности и ситуации в целом, эмоционально-волевая неустойчивость, расстройство в сфере влечений и побуждений в структуре компульсивного патологического влечения к ПАВ в совокупности определяли социальное снижение этих лиц и, хотя и не достигали уровня деменции, не могли не оказывать влияния на их поведение и способность в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими в экспертно значимой ситуации.

По данным проведенного исследования актуальные правонарушения чаще совершались в состоянии наркотического опьянения (первитин -78,3%; ФПА - 67,5%), реже - и в состоянии абстинентного синдрома (первитин - 21,7%% ФПА - 32,5%)

В структуре опьянения доминировал стимулирующий эффект, сопровождавшийся подъемом настроения, нарушением восприятия и самосознания Однако, при отсутствии обманов восприятия и бредовых идей, признаков расстроенного сознания пациенты из подгрупп «1А» и «1В» с когнитивными нарушениями сохраняли способность разобраться в ситуации. В их действиях можно было установить связь с внешними обстоятельствами, имело место лишь количественное усиление эмоционально-волевых нарушений без развития качественно иных расстройств, что не изменяло способность этих лиц осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими

У многих обследованных в актуальной противоправной ситуации было выявлено патологическое влечение к ПАВ, которое актуализировалось как в структуре острой интоксикации (32 5%), так и в структуре абстинентного синдрома (21.7%). Обычно при проведении судебно-психиатрических экспертиз лицам с наркологическими заболеваниями ни сам факт его

наличия, ни его синдромальные особенности никогда не учитываются при вынесении экспертного решения.

При обсессивном патологическом влечении волевой компонент юридического критерия невменяемости находится в прямой связи с интеллектуальным, а имеющиеся эмоционально-волевые нарушения не достигают той глубины, при которой можно говорить об экскульпации этих лиц.

При импульсивном варианте влечения искаженное отражение в сознании больного реальной ситуации, всепоглощающий характер влечения и его распространение на всю психическую деятельность больных, признаки витализации аффекта, двигательные стереотипии, внешняя немотивированность поведения - все это свидетельствовало о психотическом уровне поражения психической деятельности и являлось дополнительным аргументом для экскульпации больных.

При компульсивном варианте влечения качество неодолимости затрагивало сферу побуждений при относительной интакгности ассоциативных и интеллектуальных процессов. Это не позволяло сформулировать к данным случаям понятие юридического критерия невменяемости. Однако, доминирующие среди других клинических проявлений компульсивного патологического влечения к ПАВ аффективные нарушения вплоть до аффективно суженого сознания ограничивали способность в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (интеллектуальный признак ст 22 УК РФ) либо руководить ими в силу имеющихся расстройств психической деятельности в виде неодолимого влечения (волевой признак). Приведенное положение соответствует формуле ограниченной вменяемости, используемой во многих странах, и позволяет ставить вопрос о ее применении в отношении этих лиц.

Таким образом, основной принцип вынесения экспертного судебно-психиатрического заключения в отношении лиц с зависимостью от ПАВ

предполагает учет не только стойких психических расстройств, развивающихся вследствие зависимости от психостимуляторов, но и их соотношение с особенностями психических нарушений в рамках фазных наркологических состояний (острая интоксикация, абстинентный синдром), среди которых наиболее значимым является синдром патологического влечения к ПАВ.

ВЫВОДЫ

1. Злоупотребление ПАВ с амфетамииоподобным эффектом и развитие зависимости от них приводит к формированию многообразных стойких психических и поведенческих расстройств, психопатологическая структура и глубина которых определяются видом употребляемого ПАВ и длительностью периода злоупотребления им

2. На начальных этапах формирования зависимости от первитина и фенипропаноламина развиваются преимущественно когнитивные расстройства, не выходящие за рамки снижения уровня личности, не достигающие степени грубого интеллектуально-мнестического снижения и деменции и сопровождающиеся нивелированием преморбидной патохарактерологической структуры личности.

3 При увеличении длительности периода систематического злоупотребления амфетаминоподобными ПАВ наблюдается углубление когнитивных расстройств в ряде случаев до степени деменции при одновременном формировании эмоционально-волевых расстройств различного типа.

3 1 При первитиновой зависимости формируются расстройства личности преимущественно по эмоционально-неустойчивому типу и шизофреноподобные нарушения мышления.

3.2. При зависимости от фенилпропаноламина формируются грубые эмоционально-волевые нарушения по апато-абулическому типу,

выраженность которых даже при относительно неглубоких когнитивных нарушениях создает впечатление деменции.

4. Зависимость от фенилпропаноламина характеризуется более прогредиентным по сравнению с первитиновой наркоманией течением, что проявляется в ускорении темпов формирования деменции и развития грубой дисфункции центральной нервной системы с широкой зоной охвата мозговых структур (лобно-височная часть, теменная доля, лимбическая система).

5. Формирование противоправного вектора социального поведения у лиц с зависимостью от амфетаминоподобных ПАВ часто формируется еще на донозологическом этапе и коррелирует с определенными социально-психологическими (нарушенная или дисфункциональная нуклеарная семья, алкоголизм родителей) и клинико-биологическими (высокая отягощенность наркологическими заболеваниями, патохарактерологическая структура личности) характеристиками преморбидной личности. На фоне формирующегося синдрома зависимости наблюдается увеличение интенсивности противоправной активности этих лиц при одновременном изменении ее характера за счет увеличения доли правонарушений, связанных с незаконным оборотом наркотических средств

6. Многообразие развивающихся при амфетаминовой зависимости психических и поведенческих нарушений в психопатологическом диапазоне от легких когнитивных через расстройства личности и поведения к деменции обусловливает необходимость их дифференцированной судебно-психиатрической оценки.

6.1 .Выраженная психическая и социальная незрелость, резкая дисгармония психического склада, нарушения мышления по шизофреноподобному типу либо выраженный когнитивный дефицит, достигающий степени деменции, эмоционально-волевые расстройства по апато-абулическому типу, импульсивный вариант патологического влечения к ПАВ, сопровождающиеся нарушением критических способностей и

социальной дезадаптацией, свидетельствуют о невозможности лица осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими (ст.21 УК РФ).

6.2. Конкретность и замедленность мышления, примитивность большинства суждений, недостаточная способность к организации и критической оценке собственной деятельности и ситуации в целом, эмоционально-волевая неустойчивость, расстройство в сфере влечений и побуждений в структуре компульсивного патологического влечения к ПАВ, в совокупности определяющие социальное снижение, не исключая вменяемости, лишают этих лиц способности в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими (ст.22 УК РФ).

7 Изменение характера противоправной активности на фоне развития зависимости от ПАВ с амфетаминоподобным действием свидетельствует об увеличении интенсивности ее связи с основными психическими расстройствами в рамках синдрома зависимости от ПАВ, что определяет обязательность проведения этим лицам специфической терапии как основы профилактики их повторной противоправной активности Единственной реальной мерой по оказанию этим лицам медицинской помощи в связи с наркологическим заболеванием является амбулаторное принудительное лечении и наблюдение у психиатра в соответствии с ч 2 ст.22 УК РФ

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Ранний наркотизм подростков и риск делинквентности (современные тенденции) // Социальная дезадаптация: нарушения поведения у подростков. Материалы Российской научно-практической конференции, Москва 1996. - С. 64-66.

2. Реабилитационно-терапевтическая программа для принудительного лечения лиц, совершивших ООД в состоянии алкогольного психоза // В кн • Принудительное лечение психически больных./Руководство для врачей. 4.1. - Москва, 1996 - С. 142-164 (в соавт с А.Л.Игониным, Т.В.Клименко., Л.Е. Пищиковой).

3. Судебно-психиатрическая экспертиза лиц, совершивших ООД в состоянии острой интоксикации психоактивными веществами // Методические указания. - Москва, ГНЦССП им. В П Сербского, 1998. -19 с. (в соавт с Т.Б.Дмитриевой, Т.В.Клименко, А.Л.Игониным., А.Н.Кривинковым).

4 Принудительное лечение психически больных (лечебно-реабилитационные программы)// Пособие для врачей. - Москва, 2002. -28 с. (в соавт. с А.Л.Игониным., Т.В.Клименко., В.П.Котовым., М.М.Мальцевой).

5. Аффективные расстройства у пациентов, злоупотребляющих различными видами психостимуляторов //Аффективные и шизоаффективные расстройства: Материалы Российской конференции. - Москва, 2003, 1-3 октября. - С.212.

6. Противоправная активность лиц с зависимостью от психоактивных веществ. Клинико-социальный аспект // Российский психиатрический журнал. - № 5, 2005, - С. (в соавт. с Т.В. Клименко, Г.Г. Смирновой, С.М.Кондрашовой).

Нейропсихологические маркеры химических зависимостей. В печати (в соавт. с Т.В.Клименко, Э.В.Слуцкиным).

Судебио-психиатрическая оценка патологического влечения к производным амфетамина //Х1У съезд психиатров России Тезисы докладов. В печати.

Подписано в печать 9.08.2005 г. Формат 60x90,1/16. Объем 2,0 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 540

Отпечатано в ООО "Фирма Блок" 107140, г Москва, ул Краснопрудная, вл 13. т 264-30-73 www.blok01centre.narod.ru Изготовление брошюр, авторефератов, печать и переплет диссертаций

J

1 475 1

РНБ Русский фонд

2006-4 11851

На территории бывшего СССР с начала 70 - х с наркотической целью все чаще стали использовать кустарно приготовленные на основе лекарственных форм эфедрина различные психоактивные средства с амфетаминоподобным действием (Кошкина Е.А., 2004). Относительно несложный способ приготовления, возможность варьировать количеством ингредиентов и условиями введения для получения желаемого эффекта, дешевизна и относительная доступность исходных веществ привели к широкому распространению немедицинского употребления этих веществ (Рохлина M.JL, Стрелец Н.В., 1989; Кулагина Н.Е., 1992), в первую очередь первитина. При изучении зависимости от психоактивных веществ (ПАВ) амфетаминоподобного действия внимание исследователей обычно ограничивалось исследованием клинических проявлений состояния острой интоксикации, абстинентного синдрома и часто развивающихся при злоупотреблении амфетамином и амфетаминоподобными ПАВ психотических состояний (Лукачер Г.Я., 1987; Пятницкая И.Н., 1994; Кулагина Н.Е., 1992; Клименко Т.В., 1996; Рохлина M.JL, 2001). Структура и динамика психических последствий вследствие развивающийся зависимости от амфетаминоподобных ПАВ, патологическое влечение к ним практически не изучались, а именно эти расстройства обычно являются предметом исследования при проведении этим лицам судебно — психиатрической экспертизы.

Поскольку наиболее частым видом наркотической зависимости в нашей стране является героиновая (Кошкина Е.А., 2004), основные исследования, в том числе и на материале судебно-психиатрической клиники, посвящены именно этой форме химической зависимости (Клименко Т.В., 1996; Субханбердина А.С.,2004; Гиленко М.В. 2004). Зависимость от ПАВ с амфетаминоподобным эффектом наблюдается несколько реже, однако клинические ее проявления по сравнению с героиновой наркоманией существенно многообразнее (Дмитриева Т.Б. и соавт., 2001).

Последние 5 лет все чаще стали наблюдаться случаи злоупотребления другим кустарно приготовленным ПАВ амфетаминоподобного действия -фенилпропаноламином (Пятницкая И.Н., 2002; Тузикова Ю.Б., 2002) - а и р -адреномиметик, оказывающий, главным образом, прямое воздействие на а и (3 адренорецепторы. Этот токсикат как и первитин готовится самостоятельно из лекарственных форм, применяемых при лечении простудных заболеваний.

Доступность исходных средств для приготовления первитина и ФПА привела к тому, что они стали употребляться как самостоятельно, так и для викарной заместительной интоксикации больными с героиновой зависимостью.

По данным В.Е.Пелипаса и И.О.Соломонидиной. (2001) лица с данной формой химической зависимости совершают различные противоправные действия, но чаще всего - правонарушения, связанные с хранением, изготовлением и сбытом наркотиков. Это соответствует данным по криминальной активности лиц, зависимых от других (в первую очередь опиатов) ПАВ. При этом указывалось, что наибольшая криминальная активность наблюдается у больных второй стадии зависимости, поскольку патологическое влечение к наркотикам на данном этапе развития болезни достигает наибольшей степени интенсивности (Дмитриева Т.Б., Игонин А. Л., Клименко Т.В., 1998).

Несмотря на то, что лица с зависимостью от ПАВ с амфетаминоподобным эффектом встречаются среди судебно-психиатрического контингента реже, чем лица с зависимостью от опиатов, изучение их в судебно — психиатрическом аспекте не теряет своей значимости. Развивающиеся в рамках амфетаминоподобной зависимости психические и поведенческие расстройства более разнообразны, чем у больных героиновой наркоманией. Они находятся в психопатологическом диапазоне от продуктивно — психотических до дифицитарно-психотических

Снежневский А.В., 1983) при наличие разнообразных переходных расстройств так называемого пограничного уровня. Все это требует их дифференцированной судебно-психиатрической оценки. Это тем более важно, что введение нормы ст. 22 УК РФ позволяет отойти от четкого дихотомического подхода вменяемости — невменяемости и дать более дифференцированные оценки к психопатологическим расстройствам из разряда пограничных.

Однако, обобщающих и систематизирующих клинических исследований с судебно-психиатрической точки зрения до настоящего времени проведено не было. Это обуславливает актуальность проведения данного исследования.

ЦЕЛЬЮ данной работы явилась разработка критериев экспертной судебно-психиатрической оценки лиц с зависимостью от ПАВ с амфетаминоподобным действием на основе изучения стойких психических расстройств у лиц с зависимостью от первитина и фенилпропаноламина

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1.Выявить клинико-динамические особенности стойких психических расстройств у лиц, злоупотребляющих первитином и фенилпропаноламином (ФПА).

2. Определить клинико-динамические характеристики патологического влечения к ПАВ с амфетаминоподобным действием.

3. Выявить нейропсихологические особенности и характер неврологических расстройств на последовательных этапах развития зависимости от первитина и ФПА.

4. Определить комплекс социально-личностных и клинических факторов, предиспонирующих формированию противоправной активности у лиц с зависимостью от ПАВ амфетаминоподобнного действия.

5. Разработать подходы к экспертной судебно-психиатрической оценке лиц с зависимостью от психостимуляторов амфетаминоподобного действия с учетом глубины развивающихся при этом стойких психических нарушений и их влиянием на способность этих лиц осознавать фактических характер и общественную опасность своих действий и руководить ими.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые на судебно-психиатрическом материале проведено клинико-психопатологическое исследование лиц, злоупотребляющих ПАВ с амфетаминоподобным действием. Показано, что на начальных этапах формирования зависимости от первитина и ФПА развиваются легкие когнитивные расстройства, а на отдаленных — наблюдается углубление когнитивных нарушений при одновременном нарастании эмоционально - волевых расстройств. При этом у лиц с зависимостью от первитина формируются расстройства личности по эмоционально-неустойчивому типу, а при зависимости от ФПА - нарушения апато-абулического типа, которые в сочетании с выраженным интеллектуально-мнестическим снижением формируют клиническую картину деменции. Впервые описаны структурно-динамические характеристики патологического влечения к амфетаминоподобным ПАВ, выделены его клинико-динамические варианты. Показано, что в формировании противоправного поведения лиц с зависимостью от первитина и ФПА принимает участие комплекс преморбидных (биологические, клинические, социальные) факторов, которые моделируются морбидными психопатологическими расстройствами в рамках синдрома зависимости и в итоге принципиально меняют характер противоправной активности этих лиц за счет увеличения доли противоправных нарушений, связанных с незаконным оборотом наркотиков. Выделены уголовно-релевантные психические расстройства вследствие злоупотребления амфетаминоподобными ПАВ.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Результаты данного исследования по корреляции особенностей высших психических функций, выявляемых нейропсихологическими методами, и стадий зависимости от первитина и ФПА способствуют уточнению и объективизации диагностики данной формы химической зависимости. Показано, что при первитиновой и ФПА зависимости развивается широкий спектр стойких психопатологических расстройств, которые по разному влияют на способность этих лиц понимать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими, что требует их дифференциальной судебно-психиатрической оценки. Предложены экспертные критерии судебно-психиатрической оценки лиц с психическими расстройствами вследствие зависимости от амфетаминоподобных ПАВ, в том числе и критерии применения ст.22 УК РФ. Выделенные социально-биологические и клинические факторы, предиспонирующие формированию противоправной активности у лиц с зависимостью от производных амфетамина, могут быть положены в основу соответствующих профилактических программ.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

С целью разработки критериев экспертной судебно-психиатрической оценки в отношении лиц с зависимостью от амфетаминов на основе изучения психических расстройств у лиц, злоупотребляющих первитином и фенилпропаноламином (ФПА) обследовано 79 лиц (все наблюдения - личные) с зависимостью от производных амфетамина. 56 из них злоупотребляли первитином (1 группа исследования) и 23 — фенилпропаноламином (2 группа). 69 обследованных находились на стационарной судебно-психиатрической (34) и комплексной нарколого-психиатрической (26) или нарколого-психолого-психиатрической (9) экспертизе в ФГУ «ГНЦССП им. В.П. Сербского Росздрава». 10 обследованных обратились для получения амбулаторного лечения в консультативно-диагностическое отделение Центра в период с 1997 по 2003 годы.

Использовались следующие методы исследования: клинико-психопатологический, неврологический, клинико-инструментальные (электроэнцефалографический, эхоэнцефалографический), нейропсихологический (методики А.Р.Лурия, 1974; Е.Д.Хомская, 1987, 2004). При неврологическом и нейропсихологическом исследовании для удобства выявления динамики выявляемой патологии выраженность каждого синдрома оценивалась по четырехбальной шкале: 0 - отсутствие синдрома, 1 балл - легкая степень выраженности, 2 балла - умеренная, 3 - значительная.

Для систематизации полученных данных и обработки клинического материала использовалась специально разработанная карта, содержащая 300 позиций, которые отражали персонографические, социально-психологические и криминологические данные, а также сведения о клинико-динамических параметрах формирующегося синдрома зависимости.

Полученные данные собирались и систематизировались в компьютерную базу данных при помощи СУБД MS Access 2000, дальнейшая обработка материала выполнялась с применением методов одномерной статистики. При оценке качественных данных применялось ранжирование с последующей оценкой достоверности различий по критерию х2. При оценке количественных данных применялся критерий Стьюдента, коэффициент корреляции Пирсона. При малом количестве сравниваемых признаков использовался непараметрический критерий Манна-Уитни. Обработка данных проводилась на компьютере IBM PS с использованием программ STATGRAF и STAT-N.

В зависимости от характера психических нарушений, связанных со злоупотреблением амфетаминоподобными ПАВ, все обследованные были разделены на подгруппы: подгруппа «1.А» — стойкое когнитивное расстройство вследствие злоупотребления первитином (42 чел.); подгруппа «1.В» — расстройство личности и поведения вследствие злоупотребления первитином (14 чел.); подгруппа «И.А» - стойкое когнитивное расстройство вследствие злоупотребления ФПА (12 чел.); подгруппа «П.В» - расстройство личности и поведения вследствие злоупотребления ФПА (11 чел.).

Все обследованные - мужчины, преимущественно молодого возраста (85,5% в возрасте до 30 лет). Лица с зависимостью от ФПА были достоверно моложе (57,2% - в возрастном диапазоне 16-20 лет) лиц с зависимостью от первитина (55,1% - в возрасте от 26 до 35 лет).

Психопатологически отягощенная наследственность выявлена только у лиц из подгрупп «В». Наследственная отягощенность наркологическими заболеваниями чаще наблюдалась у обследованных 1 группы (69,5% и 48,7% по подгруппам соответственно), у зависимых от ФПА она выявлена достоверно реже (31,5% и 9,4% по подгруппам).

У большинства обследованных выявлены различные формы перинатальной патологии (67,0%), черепно-мозговые травмы (64,6%) средней (73,2%) или легкой (25,3%) степени тяжести без достоверной разницы по группам по этим параметрам. В результате перенесенных экзогенных вредностей у большинства обследованных сформировалось органическое расстройство личности (82,7%; 79,9%) с развитием неврозоподобных (97,2%) и церебрастенических (43,5%) нарушений. Среди личностных расстройств (44,7%) преобладало эмоционально-неустойчивое (65,5%) реже наблюдалось тревожное и зависимое (19,5%), истерическое (13,5%) или другие специфические расстройства личности (1,5%). Достоверной разницы по группам исследования по данному параметру не выявлено, за исключением подгруппы «1В», в которой в 75,2% случаев личностное развитие характеризовалось как условно гармоничное.

Первые пробы ПАВ у лиц 1 группы пришлись на более поздний возраст (69,5% в возрасте 18-22 лет) по сравнению с лицами 11 группы (73,8% и 67,4% по подгруппам в возрасте от 14 до 17 лет).

Длительность синдрома зависимости к периоду настоящего обследования у лиц, злоупотреблявших первитином, была более продолжительной (62,0% - более 3-х лет). У злоупотреблявших ФПА длительность наркомании обычно не превышала 6 месяцев (81,1% и 86,8% по подгруппам). В подгруппах «А» длительность наркомании была достоверно меньше, чем в подгруппах «В» (р <0,001). Все обследованные к периоду настоящего исследования имели зависимость от амфетаминоподобных ПАВ II стадии.

У большинства лиц с зависимостью от первитина (группа 1) в анамнезе наблюдались интоксикационные психозы (75,2%) обычно галлюцинаторно-параноидной или параноидной структуры и продолжительностью от 1 до 2 суток. У обследованных подгруппы «1В» в 56,5% случаев наблюдались психозы с синдромом Кандинского-Клерамбо (56,5%). У зависимых от ФАП психотические состояния параноидной структуры развивались лишь в подгруппе «ПВ» (50,0%), они были редуцированными и кратковременными (не более 3-5 часов).

В результате развития зависимости от ПАВ амфетаминоподобного эффекта формировались разнообразные стойкие психические расстройства, психопатологическая структура и выраженность которых определялись не только видом употребляемого ПАВ (первитин, ФПА), но и длительностью периода наркотизации. Как показало проведенное исследование, выделенные по подгруппам исследования варианты психических нарушений вследствие злоупотребления первитином и ФПА (подгруппы «А» - стойкое когнитивное расстройство, подгруппы «В» - расстройство личности и поведения) представляли собой последовательные этапы формирования интоксикационного психоорганического синдрома в процессе прогредиентной динамики синдрома зависимости.

У 55 обследованных (подгруппы «1А» и «11 А») выявлялись психические расстройства, не выходившие за рамки стойких когнитивных расстройств. Они наблюдались на начальных этапах формирования заболевания (при первитиновой зависимости - первые 1,5-2,0 года, при зависимости от ФПА - первые 1,0-1,5 месяца) и принципиально по подгруппам исследования не отличались. Выявлялась поверхностность и легковесность суждений (67,8%), реже - обстоятельность и торпидность мышления (22,3%). Ассоциации были бедны (76,8%), отмечалась недостаточная способность к абстрагированию и умению отделить главное от второстепенного, но при этом сохранялась способность оценить свою роль в тех или иных ситуациях и выполнять задания, требующие определенных умственных усилий.

Повышенная истощаемость психических процессов наблюдалась у всех пациентов. У 61,5% обследованных отмечалось субъективное затруднение репродукции недавно полученной информации, при этом из памяти выпадали лишь отдельные эпизоды и детали реальных событий, в то время как общий их ход и смысл запоминался правильно. Эти субъективные трудности запоминания были обусловлены не истинными мнестическими нарушениями, а расстройством внимания, его быстрой истощаемостью.

Наблюдалась эмоциональная лабильность (93,2%) вследствие субъективных трудностей в управлении своими эмоциями, расстройства аффективной сферы в форме дисфорической (61, 23%), тоскливой (26,16%) или апатической (23,04%) депрессии.

Клинически заметного интеллектуального снижения не выявлялось. Небольшой запас общеобразовательных знаний был больше связан с неспособностью усваивать новые знания вследствие когнитивных нарушений, невнимательности и неусидчивости.

При экспериментально - психологическом исследовании выявлялось снижение когнитивной продуктивности, незначительное снижение мнестических процессов, трудности сосредоточения внимания и усвоения новых знаний. Наблюдалось снижение устойчивости и концентрации внимания, нарастание ошибок и уменьшение производительности операций в ходе выполнения заданий в процессе длительного эксперимента. Критика к своему состоянию сохранялась в полной мере. Все пациенты связывали наблюдавшиеся у них психические расстройства с конкретной причиной -употреблением наркотических средств.

Уже на данном этапе формирования синдрома зависимости отчетливо проявлялись признаки морально-этического снижения, которое определялось формирующимися иждивенческими установками со склонностью к тунеядству, нарастающим эгоизмом и эгоцентризмом, игнорированием семейных проблем с жестокостью, непристойными, грубыми выходками в отношении близких людей. В общении с окружающими появлялся цинизм, развязность, нарочитое несоблюдение дистанции и субординации. Формировалось пренебрежительное отношение к собственному социальному положению и возникающим проблемам социального плана, неустойчивость намерений, слабый контроль эмоций, уход от ответственности, внешнеобвиняющие формы защиты и реагирования.

Формирующийся морально-нравственный дефект личности существенно нивелировал преморбидные личностные особенности. Наблюдавшиеся на данном этапе патохарактерологические расстройства не выходили за клинические проявлениям преимущественного типа личностного реагирования, структура которых обычно соответствовала облигатному типу преморбидного личностного расстройства.

Нивелирование преморбидных характерологических особенностей в сочетании с когнитивными нарушениями и нарастающим морально-нравственным дефектом стигматизировало личность всех обследованных с формированием так называемой «наркоманической личности» (Козлов А.А., 1999; Менделевич В.Д., 2002).

Наряду с такими общими личностными особенностями, характерными для всех обследованных подгрупп «А» пациенты из подгруппы «11 А» отличались повышенной внушаемостью («1А» - 23,86%; «11А» - 89,43%; р<0,001) с легкой и непосредственной восприимчивостью к внешнему воздействию без критического осмысления реальности и попытки анализа ситуации. Они легко консолидировались с референтной группой, абсолютно и полностью включались в принятую в ней единообразную систему оценок и понятий.

Повышенная внушаемость наряду со свойственными этим лицам незрелыми максималистскими паттернами осмысления действительности, непосредственностью ее восприятия, максимальной открытостью, острой восприимчивостью к мнению приоритетных лиц, повышенным уровнем эмоционального реагирования определяли клиническую картину психической инфантильности, также достоверно чаще отмеченной у лиц из подгруппы «11А» («1А» - 34,76%; «11А» - 79,64%, р < 0,01).

Для всех обследованных на этом этапе формирования синдрома зависимости была характерна недостаточная способность в полной мере и адекватно планировать и прогнозировать будущее. Эти лица обычно опирались на короткий ряд предшествующих событий (Гульдан В.В., 1988) и прямо следовали случайно возникшей ситуации под непосредственным влиянием внешних условий без какого-либо сопровождения вероятностным прогнозом. Особенно явно это проявлялось в вопросах и ситуациях, связанных с добыванием и употребление привычного ПАВ. В результате формировались паттерны поведения, которые не подвергались какому-либо осмыслению.

Патологическое влечение к наркотику на данном этапе развития синдрома зависимости имело обсессивный характер, его актуализация была связана с гедонистическими и атарактическими мотивами. Оно проявлялось навязчивыми мыслями о приеме наркотика, фантазиями об эффектах его употребления. Клинически выраженным был и аффективный компонент влечения в форме субдепрессивного или дистимически-дисфорическими аффекта в сочетании с повышенной раздражительностью и возбудимостью. Все это приводило к характерным поведенческим расстройствам в виде повышенной конфликтности, ауто - и гетероагрессивности. Нейро-вегетативный компонент влечения был представлен наличием тахикардии, чувством жжения в привычных местах инъекций, нарушением аппетита и сна. Клинические проявления патологического влечения после их формирования отличались значительным постоянством при более или менее выраженных колебаниях его интенсивности, то есть носили волнообразный характер.

При нейропсихологическом исследовании у всех обследованных из подгрупп «А» отмечалось снижение функции счета, вербально-логического мышления, зрительной памяти, динамического праксиса. Наряду с этим у лиц подгруппы «11 А» отмечалось ухудшение качества выполнения заданий на слухо-речевую память, слуховой гнозис и конструктивный праксис. Степень выраженности этих расстройств у лиц подгруппы «1А» чаще оценивалась как легкая (75,54%), у лиц подгруппы «11 А» - как умеренная (84,46%>; р <0,001). Характер нарушения высших психических функций свидетельствовал о локализации корковой дисфункции в медиобазальных отделах с вовлечением у лиц подгруппы «11 А» лобной, правой височной и теменных долей головного мозга.

При неврологическом обследовании у лиц с зависимостью от первитина (подгруппа «1А») отмечалась рассеянная неврологическая микросимптоматика (85,96%): незначительная асимметрия лицевого черепа, скрытая диссинергия взора, ослабленная конвергенция, слабоположительный симптом Якобсона-Ласка с обеих сторон. На электроэнцефалограммах и при ЭХО - исследовании каких- либо изменений не отмечалось.

У лиц с зависимостью от ФПА (подгруппа «11 А») развивались значительно более грубые очаговые неврологические нарушения, что было связано с тем, что в состав употреблявшегося ими кустарно приготовленного токсиката помимо ФПА входил марганец. Выявлялись нарушения со стороны черепно-мозговых нервов: нистагм, скрытая диссенергия взора, нарушение конвергенции взгляда, изменения болевой чувствительности на лице. Помимо этого во всех случаях отмечалась гиподинамия, резкая замедленность речи вплоть до полной афазии, замедленность произвольных движений, общая слабость, в том числе в нижних конечностях, мышечная скованность, насильственные движения (дрожание конечностей, спазмы лицевых мышц, грубое нарушение почерка вплоть до потери навыков письма), что в совокупности обусловливало затруднения при самообслуживании.

Были выделены следующие неврологические синдромы у лиц подгруппы «11 А»: 1).Мозжечковый синдром - статические и динамические атаксии с понижением мышечного тонуса, нарушением рисунка походки, нарушение координации движений конечностей на стороне очага поражения вследствие поражения полушарий мозжечка. 2). Гипертензионный синдром -повышение внутричерепного давления, что объясняло наличие сильных головных болей, головокружений, рвоты. 3). Бульбарный синдром - паралич мышц, иннервируемых IX, X, XII парами черепно-мозговых нервов. Это проявлялось в нарушении глотания, поперхиванием. Речь была дизартричной с носовым оттенком, ее темп замедлялся. Пациенты могли произносить либо отдельные слоги, либо слова, не связывая их в предложения. Также присутствовали рефлексы орального автоматизма - губной и ладонно -подбородочный, сопровождаемый « насильственной улыбкой».

При различной по выраженности и характеру неврологической симптоматике у всех пациентов со стойкими когнитивными расстройствами (подгруппы «1А», «11 А») наблюдался комплекс вегетативных расстройств в виде повышенного гипергидроза, лабильности пульса и артериального давления, гиперемии кожных покровов.

В подгруппы «В» вошли лица, психические расстройства которых соотносились с рубрикой МКБ-10 - расстройства личности и поведения (F15.71). За исходный критерий диагностики в этих случаях были приняты критерии психоорганического синдрома с интелектуально-мнестическим снижением различной степени выраженности и эмоционально-волевыми расстройствами (25 чел. из подгруппы «1В» и «11В»). Этот тип психических расстройств наблюдался при длительности синдрома зависимости у лиц 1 группы от 1,5 до 5,7 лет (средняя длительность 2,7 года) и у лиц 11 группы от 1,5 месяцев до 3-х лет (средняя длительность - 8,3 месяца).

У всех обследованных из подгрупп «В» также выявлялись стойкие когнитивные нарушения, однако более выраженные по сравнению с лицами из подгрупп «А». Наблюдалось снижение памяти как на текущие, так и на прошлые события (95,7%), которое имело как субъективный характер (жалобы пациентов), так и объективно устанавливалось при патопсихологическом исследовании. При этом обнаруживалось ухудшение репродукции и снижение механической памяти, нарушения непосредственной и опосредованной памяти, мотивационного компонента памяти и динамики мнестической деятельности. Реже наблюдалось ослабление фиксационной памяти.

Нарушение мышления в виде заторможенности и обстоятельности наблюдалось у всех больных. Для этих лиц была характерна конкретность представлений, затруднение в выделении существенных признаков, невозможность осмысления отвлеченных понятий и понимания сложной ситуации в целом при иногда правильном усвоении отдельных ее деталей. Мышление было замедленным и ригидным (брадифрения) в сочетании с трудностями переключения с одного вида деятельности на другой. Отмечались примитивность суждений, застревание на мелочах, неспособность к обобщению и выделению главного из второстепенного. Во время беседы испытуемые быстро утомлялись, не могли сконцентрироваться на обсуждаемой теме, не следили за динамикой разговора. В субъективно сложных ситуациях они становились беспомощными, выглядели растерянными, от попыток поиска выхода или ответа легко отказывались, быстро теряли интерес к беседе, легко отвлекались и переключались на другие темы. Отмечалась утрата интересов к общественной жизни, их социальная активность все больше ограничивалась узким кругом лиц, референтным им по интересам и образу жизни. Их мироощущение постепенно сужалось до «наркотических» интересов, они создавали «свой мир наркотиков», в котором жили, не ощущая какого- либо внутреннего дискомфорта.

У лиц подгруппы «1В» (14 чел.) при длительности первитиновой зависимости более 5 лет (9 чел.) развивались такие шизофреноподобные нарушения мышления как «сделанные» переживания, обрывы мыслей, резонерство, необычные ассоциации, неопределенные, расплывчатые суждения. В двигательной сфере появлялась выраженная двигательная заторможенность.

У 3 обследованных подгруппы «1В» и у 9 из подгруппы «11В» снижение интеллектуально-мнестических функций достигало степени деменции. Наблюдался распад механизмом регулирования когнитивной деятельности, вследствие чего была нарушена целостная структура интеллектуальных процессов, актов восприятия, переработки, фиксации и сопоставления с предшествующим опытом вновь поступающей информации, прогнозирования. Происходило разрушение такой комплексной функции как критические способности. Интеллектуальная деятельность утрачивала свойство целенаправленного адаптивного процесса, происходило рассогласование взаимосвязи результатов когнитивной деятельности и эмоционально-волевой активности. На фоне распада целостности актов интеллектуальных процессов выявлялось резкое обеднение запаса знаний, сужение круга интересов до удовлетворения базовых биологических потребностей, расстройство стереотипов сложной моторной деятельности, трудовых навыков.

Экспериментально - психологическое исследование в этих случаях выявляло заметное снижение темпа психических процессов, нарушения внимания, связанные с инертностью психических процессов, значительные затруднения в его переключении, резкое снижение уровня обобщения, способности к логическим операциям, недоступность опосредования и опосредованного запоминания.

Суммарный результат нейропсихологического исследования у лиц подгрупп «В» был достоверно хуже по сравнению с лицами со стойкими когнитивными расстройствами (р < 0,001). Результаты заданий на слухо-речевую и зрительную память чаще оценивались в 2 балла (78,76%; умеранная выраженность синдрома, при выполнении задания требовалась постоянная стимуляция, не замечали ошибок, но исправляли их после указания врача), на вербально-логическое мышление - в 3 балла (66,85%; значительная выраженность синдрома, когда самостоятельное выполнение задания невозможно, и оно выполняется только по образцу). Самыми низкими (достоверно хуже в подгруппе «11В», чем в подгруппе «1В», р <.0,001) были результаты на слуховой гнозис (4 балла - полная невозможность выполнения задания; «1В» - 13,9%; «11В» - 49,34%), счет (3 балла - 34,86% и 56,78% по подгруппам; 4 балла - 6,56% в подгруппе «11В»), конструктивный и динамический праксис (3 балла - 3,23% и 9,56%; 4 балла -5,78% и 16,56% по подгруппам соответственно). Все это свидетельствовало с расширении зоны заинтересованности коры головного мозга с вовлечением дисфункции теменно-затылочно-височных отделов коры головного мозга и дисфункции лобных долей с заинтересованностью конвекситальных отделов.

Патологическое влечение к ПАВ у лиц из подгрупп «В» возникало обычно аутохтонно и носило компульсивный характер. Мысль об употреблении наркотика приобретала характер доминирующий идеи, которая имела выраженную побудительную силу, сопровождалась чувством внутренней напряженности, неудовлетворенности собой и окружающими. По мере нарастания интеллектуально-мнестического снижения (от легких когнитивных нарушений до деменции) все больше нивелировался идеаторный компонент патологического влечения. Оно все больше определялось привычными паттернами поведения в сочетании с выраженными аффективными нарушениями и при отсутствии какой-либо борьбы с возникающими побуждениями, что придавало им характер овладевающих представлений. По мере нивелирования идеаторного компонента влечения и доминирования в его структуре поведенческих и аффективных расстройств, которые все чаще актуализировались под воздействием индифферентных и не имеющих к употреблению ПАВ ситуаций, его динамика приобретала циклический характер.

Наряду с общими клиническим проявлениями обследованные подгруппы «1В» и «11В» имели отличительные особенности.

У лиц с первитиновой зависимостью формирование и нарастание когнитивного дефицита сопровождалось углублением патохарактерологических расстройств по эмоционально-неустойчивому типу.

При зависимости от ФПА на фоне углубления интеллектуально-мнестических функций в структуре аффективной патологии появлялась неадекватная эйфория, расторможенность поведения, некритичная оценка своего поведения. На фоне устойчивого эйфорического аффекта отмечались брутальные аффективные разряды. Постепенно больные становились пассивными, аспонтанными, ведомыми и подчиняемыми. Развивался апато -абулический вариант психоорганического синдрома, когда ведущей становилась группа расстройств волевой сферы в виде апатии, а когнитивные расстройства были больше вторичными. Разрушалось ядро личности, нарастала неспособность достижения цели и осуществления целенаправленных поступков (дисэкзикъютивный синдром). Больные достаточно быстро утрачивали способность к ведению своих дел, как правило, теряли работу и учебу.

В подгруппе «11В» тип патологического влечения к наркотику в большинстве случаев квалифицировался как импульсивный: отсутствовало осознанное побуждение и контроль над своими действиями и поступками, они воспринимались как привычные, автоматические, независимые от воли. В результате разрушения ассоциативной сферы происходило обеднение сознания, поэтому практически не выявлялся идеаторный компонент влечения, и оно ограничивалось его поведенческим компонентом в сочетании с нейро-вегетативными составляющими. Патологическое влечение к наркотику возникало внезапно, ему не предшествовала внутренняя переработка переживаний, при возникновении побуждения оно сразу переходило в действие, что придавало ему пароксизмальный характер.

В неврологическом статусе у лиц подгруппы «1В» принципиальных изменений не наблюдалось. Отмечалась вялая реакция зрачков на свет, сглаженность носогубного треугольника, ослабление подошвенных рефлексов, непостоянный симптом Оппенгейма справа. На ЭЭГ амплитуда биопотенциалов была резко снижена. Практически на всем протяжении записи регистрировалась так называемая «плоская ЭЭГ». Альфа - ритм отсутствовал.

У обследованных из подгруппы «ИВ» наблюдалось высокопрогредиентное формирование энцефалопатии с токсическим поражением центральной нервной системы: мозжечковые расстройства, сенсорные и моторные нарушения, миоклонии, бульбарные и фокальные (афазия и атаксия) симптомы.

Таким образом, у обследованных II группы (злоупотребление ФПА) наблюдалось развитие интоксикационной энцефалопатии с явлениями грубого поражения центральной нервной системы, что свидетельствовало о чрезвычайной токсической агрессивности ФПА. Клиника поражения центральной нервной системы в этих случаях была полностью идентична хроническому отравлению марганцем, тропным к нейронам центральной нервной системы (преходящий паркинсоноподобный синдром, внутричерепная гипертензия, дисфункция вегетативной нервной системы, и, как финал - развитие тяжелой энцефалопатии и психоорганического синдрома). Развивающийся апато-абулический тип деменции сопровождался грубой дисфункцией центральной нервной системы с широкой зоной охвата мозговых структур: коры (лобно - височная часть, теменная доля, лимбическая система) и подкорковых структур (белого вещества).

Противоправный вектор социальной активности у большинства обследованных 1 группы формировался еще на донозологическом этапе, когда они привлекались к уголовной ответственности за преступления против личности (8,4%), имущественные (25,4%) и антиобщественные (23,6%) правонарушения. До начала наркотизации лица с зависимостью от ФПА к уголовной ответственности практически не привлекались, только в подгруппе «II А» 9% обследованных совершили антиобщественные правонарушения.

После начала систематического злоупотребления амфетаминоподобными ПАВ в обеих группах исследования наблюдалось увеличение интенсивности криминальной активности при одновременном изменении ее характера: основная часть противоправной активности пришлась на незаконные действия с наркотиками (60,6%; 79,7% по группам соответственно) и только 39,4% и 20,3% - а имущественные правонарушения.

Таким образом, можно утверждать, что криминальная активность лиц с зависимостью от ПАВ с амфетаминоподобным эффектом не являлась исключительно следствием злоупотребления ПАВ. Она формировалась на донозологическом этапе и коррелировала с определенными социально-психологическими (нарушенная или дисфункциональная нуклеарная семья, алкоголизм родителей) и клинико-биологическими (высокая отягощенность наркологическими заболеваниями, патохарактерологическая структура личности) характеристиками преморбидной личности.

В проведенном исследовании из 69 человек, проходивших судебно-психиатрическую экспертизу (подгруппа «1А» - 42 чел., «1В» - 14 чел., «11А» - 2 чел, «11В» - 11 чел), 44 были признаны вменяемыми, 21 -невменяемыми, а к 4 вменяемым рекомендовалось применение ст. 22 УК РФ

Решение о невменяемости выносилось только в отношении больных из подгрупп «В», что естественно. При этом процент экскульпированных решений в подгруппах «1В» и «ПВ» принципиально не отличался.

Экспертное решение о вменяемости в отношении лиц с зависимостью от ПАВ с амфетаминоподобным действием преимущественно с когнитивными расстройствами определялось тем, что их противоправные действия обычно были социально детерминированы и определялись сложившимися еще в преморбидном периоде социальными установками, допускающими маргинальные способы достижения цели. Имеющиеся в этих случаях когнитивные расстройства не влияли и не искажали целостной оценки окружающего и своей роли в ситуации. Они сохраняли способность понимать систему морально-нравственных запретов, способность сознательно регулировать свое поведение в юридически значимых ситуациях и предвидеть последствия своих поступков. Этот факт являлся основным аргументом в пользу того, что имеющиеся психические расстройства, обусловленные хронической интоксикацией ПАВ, не влияли на способность подэкспертного в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) и руководить ими в период, относящийся к инкриминируемому деянию.

Таким образом, решающим в этих случаях являлось сохранение у субъекта преступления, несмотря на имеющиеся у него когнитивные расстройства, способности отражать реальную социально-психологическую ситуацию и в соответствии с ней осознавать, определять и организовывать свое поведение, а также понимать его правовое значение, правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для дела, и давать о них показания. Развивающиеся в этих случаях когнитивные расстройства не отвечали ни медицинскому, ни юридическому критерию невменяемости и, следовательно, не являлись основанием для экскульпации.

В подгруппах «В» обеих групп в большинстве случаев выносилось экскульпирующее решение (80,6%) и реже - решение о вменяемости с применением ст. 22 УК РФ (20,4%). Инкульпирующего решения в отношении лиц из подгрупп «В» не выносилось ни в одном случае.

Экспертное решение в этих случаях строилось на основе сопоставления данных, характеризовавших актуальное психическое состояние испытуемых, с теми, которые были получены в результате анализа анамнестических либо катамнестических сведений. С юридической точки зрения важное значение при решении экспертного вопроса имела связанная как с эмоционально-волевыми, так и интеллектуально-мнестическими нарушениями способность субъекта строить логически обоснованный и адекватно-мотивационный замысел: его наличие представляет один из атрибутов любого сознательного акта, в том числе и преступного.

В отношении больных с синдромом зависимости от ПАВ с амфетаминоподобным действием показателями глубины интеллектуально-мнестических расстройств в рамках психоорганического синдрома, соответствующих медицинскому и юридическому критериям невменяемости, являлось грубое расстройство внимания, мышления, памяти, способности к прогнозированию, распад механизмов регулирования когнитивной деятельности, наличие неадекватной (как завышенной, так и заниженной) самооценки, агрессивность и аутоагрессивность, неспособность себя контролировать.

У больных с апато-абулическим вариантом психоорганического синдрома, который наблюдался у обследованных «ПВ» подгруппы, показателями грубых психических расстройств, позволяющих их соотносить с медицинским критерием невменяемости и с неспособностью этих лиц осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими, являлись замедленность и торпидность ассоциативных процессов, затруднявших или даже делавших неспособным лицо конструировать целостную ситуацию и определять свое положение в ней, аспонтанность и абулия, проявлявшиеся в резком снижении побудительной функции, расстройстве познавательного инстинкта, отсутствии даже попытки критического осмысления ситуации и своего поведения в ней.

По своим характеристикам эти психические нарушения приближались к тотальному варианту органического слабоумия с грубым расстройством высших психических функций. Эти проявления могли быть соотнесены с понятием как «хронического психического расстройства», так и «слабоумия» в качестве вариантов медицинского критерия невменяемости.

Выявление в экспертно значимой ситуации импульсивного варианта патологического влечения к ПАВ, было дополнительным аргументом в пользу экскульпирующего решения.

К 4 пациентам (подгруппы «1В» и «ПВ») с расстройством личности и поведения вследствие зависимости от амфетаминоподобных ПАВ было рекомендовано применение ст.22 УК РФ. Конкретность и замедленность мышления, примитивность большинства суждений, недостаточная способность к организации и критической оценке собственной деятельности и ситуации в целом, эмоционально-волевая неустойчивость, расстройство в сфере влечений и побуждений в структуре компульсивного патологического влечения к ПАВ в совокупности определяли социальное снижение этих лиц и, хотя и не достигали уровня деменции, не могли не оказывать, влияния на их поведение и способность в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими в экспертно значимой ситуации.

По данным- проведенного исследования актуальные правонарушения чаще совершались в состоянии наркотического опьянения (первитин -78,3%; ФПА - 67,5%), реже - и в состоянии абстинентного синдрома (первитин - 21,7%% ФПА - 32,5%).

В структуре опьянения доминировал стимулирующий эффект, сопровождавшийся подъемом настроения, нарушением восприятия и самосознания. Однако, при отсутствии обманов восприятия и бредовых идей, признаков расстроенного сознания пациенты из подгрупп «1А» и «ГВ» с когнитивными нарушениями сохраняли способность разобраться в ситуации. В их действиях можно было установить связь с внешними обстоятельствами, имело место лишь количественное усиление эмоционально-волевых нарушений без развития качественно иных расстройств, что не изменяло способность этих лиц осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими.

У многих обследованных в актуальной противоправной ситуации было выявлено патологическое влечение к ПАВ, которое актуализировалось как в структуре острой интоксикации (32.5%), так и в структуре абстинентного синдрома (21.7%). Обычно при проведении судебно-психиатрических экспертиз лицам с наркологическими заболеваниями ни сам факт его наличия, ни его синдромальные особенности никогда не учитываются при вынесении экспертного решения.

При обсессивном патологическом влечении волевой компонент юридического критерия невменяемости находится в прямой связи с интеллектуальным, а имеющиеся эмоционально-волевые нарушения не достигают той глубины, при которой можно говорить об экскульпации этих лиц.

При импульсивном варианте влечения искаженное отражение в сознании больного реальной ситуации, всепоглощающий характер влечения и его распространение на всю психическую деятельность больных, признаки витализации аффекта, двигательные стереотипии, внешняя немотивированность поведения — все это свидетельствовало о психотическом уровне поражения психической деятельности и являлось t дополнительным аргументом для экскульпации больных.

При компульсивном варианте влечения качество неодолимости затрагивало сферу побуждений при относительной интактности ассоциативных и интеллектуальных процессов. Это не позволяло сформулировать к данным случаям понятие юридического критерия невменяемости. Однако, доминирующие среди других клинических проявлений компульсивного патологического влечения к ПАВ аффективные нарушения вплоть до аффективно суженого сознания ограничивали способность в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (интеллектуальный признак ст.22 УК РФ) либо руководить ими в силу имеющихся расстройств психической деятельности в виде неодолимого влечения (волевой признак). Приведенное положение соответствует формуле ограниченной вменяемости, используемой во многих странах, и позволяет ставить вопрос о ее применении в отношении этих лиц.

Таким образом, основной принцип вынесения экспертного судебно-психиатрического заключения в отношении лиц с зависимостью от ПАВ предполагает учет не только стойких психических расстройств, развивающихся вследствие зависимости от психостимуляторов, но и их соотношение с особенностями психических нарушений в рамках фазных наркологических состояний (острая интоксикация, абстинентный синдром), среди которых наиболее значимым является синдром патологического влечения к ПАВ.

1. Злоупотребление ПАВ с амфетаминоподобным эффектом и развитие зависимости от них приводит к формированию многообразных стойких психических и поведенческих расстройств, психопатологическая структура и глубина которых определяются видом употребляемого ПАВ и длительностью периода злоупотребления им.

2. На начальных этапах формирования зависимости от первитина и фенипропаноламина развиваются преимущественно когнитивные расстройства, не выходящие за рамки снижения уровня личности, не достигающие степени грубого интеллектуально-мнестического снижения и деменции и сопровождающиеся нивелированием преморбидной патохарактерологической структуры личности.

3. При увеличении длительности периода систематического злоупотребления амфетаминоподобными ПАВ наблюдается углубление когнитивных расстройств в ряде случаев до степени деменции при одновременном формировании эмоционально-волевых расстройств различного типа.

3.1. При первитиновой зависимости формируются расстройства личности преимущественно по эмоционально-неустойчивому типу и шизофреноподобные нарушения мышления.

3.2. При зависимости от фенилпропаноламина формируются грубые эмоционально-волевые нарушения по апато-абулическому типу, выраженность которых даже при относительно неглубоких когнитивных нарушениях создает впечатление деменции.

4. Зависимость от фенилпропаноламина характеризуется более прогредиентным по сравнению с первитиновой наркоманией течением, что проявляется в ускорении темпов формирования деменции и развития грубой дисфункции центральной нервной системы с широкой зоной охвата мозговых структур (лобно-височная часть, теменная доля, лимбическая система).

5. Формирование противоправного вектора социального поведения у лиц с зависимостью от амфетаминоподобных ПАВ часто формируется еще на донозологическом этапе и коррелирует с определенными социально-психологическими (нарушенная или дисфункциональная нуклеарная семья, алкоголизм родителей) и клинико-биологическими (высокая отягощенность наркологическими заболеваниями, патохарактерологическая структура личности) характеристиками преморбидной личности. На фоне формирующегося синдрома зависимости наблюдается увеличение интенсивности противоправной активности этих лиц при одновременном изменении ее характера за счет увеличения доли правонарушений, связанных с незаконным оборотом наркотических средств.

6. Многообразие развивающихся при амфетаминовой зависимости психических и поведенческих нарушений в психопатологическом диапазоне от легких когнитивных через расстройства личности и поведения к деменции обусловливает необходимость их дифференцированной судебно-психиатрической оценки.

6.1 .Выраженная психическая и социальная незрелость, резкая дисгармония психического склада, нарушения мышления по шизофреноподобному типу либо выраженный когнитивный дефицит, достигающий степени деменции, эмоционально-волевые расстройства по апато-абулическому типу, импульсивный вариант патологического влечения к ПАВ, сопровождающиеся нарушением критических способностей и социальной дезадаптацией, свидетельствуют о невозможности лица осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими (ст.21 УК РФ).

6.2. Конкретность и замедленность мышления, примитивность большинства суждений, недостаточная способность к организации и критической оценке собственной деятельности и ситуации в целом, эмоционально-волевая неустойчивость, расстройство в сфере влечений и побуждений в структуре компульсивного патологического влечения к ПАВ, в совокупности определяющие социальное снижение, не исключая вменяемости, лишают этих лиц способности в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими (ст.22 УК РФ).

7. Изменение характера противоправной активности на фоне развития зависимости от ПАВ с амфетаминоподобным действием свидетельствует об увеличении интенсивности ее связи с основными психическими расстройствами в рамках синдрома зависимости от ПАВ, что определяет обязательность проведения этим лицам специфической терапии как основы профилактики их повторной противоправной активности. Единственной реальной мерой по оказанию этим лицам медицинской помощи в связи с наркологическим заболеванием является амбулаторное принудительное лечении и наблюдение у психиатра в соответствии с ч.2 ст.22 УК РФ.