Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Сравнительный анализ течения острого обструктивного пиелонефрита, вызванного различными родами неклостридиальных анаэробов

На правах рукописи

Митусова Евгения Валерьевна

СРАВНИТЕЛЬНЫМ АНАЛИЗ ТЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ОБСТРУКТИВНОГО ПИЕЛОНЕФРИТА, ВЫЗВАННОГО РАЗЛИЧНЫМИ РОДАМИ НЕКЛОСТРИДИАЛЬНЫХ АНАЭРОБОВ (клинико - экспериментальное исследование)

14.01.23 - урология 03.02.03 - микробиология

2 3 СЕН 2015

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону - 2015

005562548

005562548

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители: Заслуженный деятель науки Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор Коган Михаил Иосифович. Доктор медицинских наук, доцент Набока Юли» Лазаревна.

Официальные оппоненты:

Синякова Любовь Александровна, доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования <<Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры урологии и хирургической андрологии. Гриценко Виктор Александрович, доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетног учреждение науки «Институт клеточного и внутриклеточного симбиоза» Уральское отделение Российской академии наук, заведующий лабораторией клеточного симбиоза.

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский радиологический центр», филиал - Научно-исследовательский институт урологии и интервенционной радиологии имени H.A. Лопаткина Министерства здравоохранения Российской Федерации.

/ '

Защита состоится « » .2015 г. üsf/ часов на заседании

диссертационного совета Д 208.082.04/на базе Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (по адресу: 344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России и на сайте www.rostgmu.ru.

Автореферат разослан «

Ученый секретарь диссертационного совета, к.м.н.

Ю. В. Лукаш

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность проблемы

Заболевания почек в настоящее время занимают ведущее место в структуре инфекций мочевых путей (ИМП) и регистрируются более чем у 2,2 млн. человек в России ежегодно. Одной из самых тяжелых форм ИМП является острый пиелонефрит (Бешлиев Д.А. и др., 2008; Лоран О.Б. и др., 2008; Аполихин О.И. и др., 2012).

Актуальность проблемы острого пиелонефрита (ОП) характеризуется прогрессивным ростом заболеваемости населения, с преимущественным поражением людей трудоспособного возраста, прежде всего женщин, а также возрастанием случаев хронизации процесса (Colgan R. et al., 2011). Так, в настоящее время у 10,0% - 30,0% пациентов с ОП отмечается рецидивирование инфекции после стандартного курса терапии (Foxman В. et al., 2000; Czaja С.А. et al., 2007; Hawn T.R. et al., 2009; Shields J., Maxwell A.P., 2010).

Высокая частота рецидивов ОП после лечения, переход заболевания в хроническую форму побуждают к расширению подхода по изучению этиологической структуры заболевания.

К уропатогенным микроорганизмам, вызывающим более 90,0% инфекций мочевыводящих путей, относят представителей семейства Enterobacteriaceae с доминированием Е. coli, обусловливающей 80,0 - 85,0% всех симптоматических ИМП, в том числе и ОП (Глыбочко П.В. и др., 2006; Сидоренко C.B., 2006; Лоран О.Б. и др., 2008; Максимов В.А., 2012; Натрус Л.В. и др., 2013; Scholes D. et al., 2005; Shields J., Maxwell A.P., 2010; Colgan R., Williams M„ 2011; Ragnar N.S. et al., 2012; Drai J. et al., 2012; Wang A. et al., 2013).

Среди энтеробактерий возбудителями ОП помимо E.coli, являются Klebsiella spp., Proteus spp., Enterobacter spp., Citrobacter spp. и другие (Стрижаков А.Н., Баев O.P., 2007; Аляев Ю.Г. и др., 2008; Шрайер Р.В., 2009; Рафальский В.В. и др., 2011; Ramakrishnan К., Scheid D.C., 2005; Shields J., Maxwell A.P., 2010).

Однако необходимо отметить, что при осложненных ИМП, к которым относится и острый обструктивный пиелонефрит (ООП), частота выделения грамотрицательной флоры снижается до 60,0%, а Е. coli до 30,0%, и следовательно утверждение о доминировании E.coli и других представителей семейства Enterobacteriaceae в качестве основных патогенов при ОП, особенно когда имеет место его обструктивная форма, является весьма спорным (Ходырева Л.А. и др., 2006; Ермоленко В.М. и др., 2012; Натрус Л.В. и др., 2013).

В настоящее время роль анаэробных микроорганизмов в развитии острых воспалительных поражений почек остается не ясной, несмотря на то, что исследования последних лет достоверно подтверждают наличие в моче

при ИМП неклостридиальных анаэробных бактерий (НАБ) в различном количестве и в составе аэробно-анаэробных ассоциаций (Коган М.И., Набока Ю.Л., 2006; Fouts D.E. et al., 2012; Wolfe A.J. et al., 2012; Lewis D.A. et al., 2013; Trautner B.W., Grigoryan L., 2014). Так, в группу патогенов урогенитального тракта могут входить Eubacterium spp., Bacteroides spp., Propionibacterium spp., Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp. и другие (Greenwood D. et al., 2012).

Ю.Л. Набока и соавт. (2012) выявили обсемененность мочи здоровых женщин НАБ с большим разнообразием микроорганизмов, среди которых преобладали Propionibacterium spp., Peptococcus spp. (по 72,7%), Eubacterium spp. (54,5%), Peptostreptococcus spp. (45,5%), Bacteroides spp. (18,2%), Veilonella spp., Prevotella spp. (no 16,7%) и Actynomyces spp. (8,3%). Количественный уровень выделения НАБ из мочи колебался в пределах 103 -104 КОЕ/мл. Максимальные количественные показатели регистрировали для бактероидов, пропионибактерий и эубактерий.

При этом в современной литературе крайне скудны сведения о возможной связи НАБ с этиологией ОП. Одно из доказательств причастности НАБ к развитию ООП приведено в работе З.И. Газаева (2012), где автор на экспериментальной модели ООП показал роль Peptococcus niger в его развитии. Морфологические исследования установили, что у животных с пептококковой инфекцией воспалительная реакция в почке наблюдалась к 3-м суткам с изменениями идентичными острому пиелонефриту, вызванному Е. coli. Аналогичные результаты были получены и японскими исследователями J.Kumazava, Н. Kiyohara еще в 1939 г., которые воспроизводили экспериментальную модель пиелонефрита на кроликах, где в качестве инфекционного агента использовали культуру Bacteroides fragilis, однако эти результаты не нашли своего прикладного применения в клинической практике до настоящего времени.

Вместе с тем, этиологическое значение других родов и видов НАБ в развитии ООП остается неизвестным и требует углубленного изучения.

Все вышеперечисленное показывает, что этиология острого пиелонефрита, в том числе обструктивного, продолжает оставаться недоизученной, и как следствие этого подходы к терапии данного заболевания осуществляются без учета целого ряда инфекционно-воспалительных факторов, которые могут оказывать серьезное влияние на тяжесть течения патологического процесса и приводить к хронизации заболевания.

Цель и задачи исследования

Целью настоящей работы является изучение роли различных родов неклостридиальных анаэробных микроогранизмов в развитии острого обструктивного пиелонефрита и повышение эффективности его терапии.

В соответствии с поставленной целью были сформулированы следующие задачи исследования:

1. Изучить в эксперименте особенности поражения почек на модели острого обструктивного пиелонефрита при инфицировании лоханочной мочи неклостридиальными анаэробами (Eubacterium spp., Propionibacterium spp., Bacteroides spp.).

2. Оценить бактериологические характеристики мочи до (пузырная моча) и после (лоханочная моча) ликвидации обструкции верхних мочевых путей у больных с острым обструктивным пиелонефритом.

3. Исследовать клинико-бактериологические особенности течения острого обструктивного пиелонефрита при сравнении стандартного и модифицированного подходов к выбору антибиотической терапии.

4. Определить антибиотикочувствительность микроорганизмов пузырной мочи при расширенном бактериологическом исследовании.

5. Исследовать отдаленные результаты лечения острого обструктивного пиелонефрита в связи с анаэробной бактериурией.

Научная новизна исследования

1. Впервые в эксперименте установлено, что различные таксоны неклостридиальных анаэробных бактерий (Eubacterium spp., Propionibacterium spp., Bacteroides spp.) в форме моноинфекции вызывают развитие острого обструктивного пиелонефрита с гнойным воспалением почки, аналогичное острому обструктивному пиелонефриту, вызванному E.coli.

2. Впервые в эксперименте доказано, что тяжесть токсического синдрома, клинические, морфологические и бактериологические паттерны ООП связаны с родом неклостридиального анаэроба, а наиболее тяжелые деструктивные изменения в почке среди изученных НАБ вызывает Eubacterium spp.

3. Неклостридиальные анаэробные бактерии (Eubacterium spp., Propionibacterium spp., Bacteroides spp.) наряду с общедоказанными патогенами (E.coli, Proteus spp., Klebsiella spp. и др.) следует рассматривать в качестве этиологических агентов ООП.

4. Впервые показано, что спектры доминирующих в пузырной и лоханочной моче микроорганизмов (энтеробактерии, грампозитивная флора и неклостридиально-анаэробные бактерии) у пациентов с острым обструктивным пиелонефритом до и после ликвидации обструкции значимо не отличаются друг от друга, однако после дренирования почки в моче достоверно ниже (р<0,05) частота присутствия некоторых представителей грампозитивной флоры и неклостридиально-анаэробных бактерий.

Практическая значимость результатов исследования

1. Проведение расширенного бактериологического исследования мочи до и после ликвидации обструкции верхних мочевых путей выявило идентичность спектра микроорганизмов пузырной и лоханочной мочи, что подтверждает правомерность бактериологического исследования средней порции мочи при ООП для назначения этиотропной терапии.

2. Бактериологическое исследование мочи при остром пиелонефрите целесообразно проводить на средах, специфичных для выделения как аэробов, так и анаэробов.

3. Выбор антибиотической терапии ООП должен быть направлен на основные группы доминирующих микроорганизмов, выделенных при бактериологическом исследовании мочи.

Положения, выносимые на защиту

1.При моделировании экспериментального ООП неклостридиальными анаэробными бактериями (Eubacterium spp., Propionibacterium spp., Bacteroides spp.) сроки развития острого воспаления в почке, тяжесть токсического синдрома и выраженность клинической симптоматики зависят от вида инфекционного агента. Экспериментальное введение взвеси Eubacterium spp. 105 КОЕ/мл в лоханку почки вызывает наиболее тяжелое течение заболевания, с ранней манифестацией симптомов (1-3 сутки) и характеризуется развитием гнойного воспаления в почечной ткани с формированием абсцессов и выраженных деструктивных изменений, вплоть до папиллонекрозов, и гематогенным распространением процесса на контрлатеральную почку.

2. Бактериологическое исследование мочи до (пузырная) и после (лоханочная) дренирования верхних мочевых путей не выявляет значимых различий в спектре микрофлоры, которая в большинстве случаев представлена аэробно-анаэробными ассоциациями с преобладанием НАБ (до - 94,4%, после - 89,7%), энтеробактерий (до - 80,5%, после - 80,8%) и грампозитивной флоры (до - 63,8%, после - 52,9%).

3. Использование с 5 - 6 суток лечения ООП модифицированного подхода при проведении антибиотической терапии с воздействием на все микроорганизмы, выделенные при расширенном бактериологическом исследовании мочи, характеризуется более высокой клинической, лабораторной и бактериологической эффективностью лечения и полным купированием основных клинических проявлений ООП через 1 месяц от начала проведения терапии.

4. Общедоказанные (E.coli, Klebsiella spp., Proteus spp. и др.) и дискутабельные патогены (коагулазо-отрицательные стафилококки (КОС), НАБ) наиболее чувствительны к антибактериальным препаратам из группы карбапенемов. Для общедоказанных патогенов наибольшая чувствительность регистрируется к карбапенемам (66,7% - 100,0%), ципрофлоксацину (71,4% -

81,3%), офлоксацину (57,1% - 70,5%), амоксиклаву (62,5% - 66,7%), для НАБ - к карбапенемам (88,1% - 96,6%), тетрациклинам (88,1% - 83,0%) и клиндамицину (91,5%).

5. Использование комбинированной антибиотической терапии ООП позволяет добиться максимальной лабораторной эффективности (100,0%) к 6 месяцу мониторирования, в отличие от случаев, где применяли стандартную антибиотическую терапию, при которой лабораторная эффективность отсутствовала у 39,5% больных в аналогичные сроки наблюдения.

6. Бактериологическое мониторирование мочи у больных ООП через 1,3 и 6 месяцев после окончания лечения показывает, что стандартная антибиотическая терапия приводит к снижению частоты обнаружения и уровня бактериурии только общедоказанных патогенов без изменения аналогичных показателей для дискутабельной флоры. В группе пациентов, где проводили комбинированную антибиотическую терапию, отмечается достоверное снижение частоты обнаружения и уровня бактериурии всех родов микроорганизмов.

Связь с планом научных исследований

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы Ростовского государственного медицинского университета в соответствии с программой «Научно - организационные основы профилактики, диагностики и лечения хирургических заболеваний» от 9 декабря 2010г.

Тема, план и сроки диссертационной работы утверждены на заседании Ученого совета по постдипломному образованию Ростовского государственного медицинского университета 21 декабря 2012г., протокол № 10.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: II Конгрессе урологов Сибири с международным участием (Томск, 2013); V Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы онкоурологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии» (Абзаково, 2013); 1 Итоговой научной сессии молодых ученых РостГМУ (Ростов-на-Дону, 2014); Заседании региональной общественной организации «Ассоциация урологов Дона» (Ростов-на-Дону, 2014); V Международной научно-практической конференции «Академическая наука -проблемы и достижения» (North Charleston, USA, 2014); 30 конгрессе Европейской ассоциации урологов (Мадрид, 2015); 1-й Научно-практической конференции урологов Северо-Западного федерального округа «Актуальные вопросы урологии» (Санкт-Петербург, 2015); 2 Итоговой научной сессии молодых ученых РостГМУ (Ростов-на-Дону, 2015).

Внедрение результатов исследования в работу

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность урологического отделения клиники Ростовского государственного медицинского университета, урологического отделения МБУЗ ГБСМП города Ростова-на-Дону, урологического отделения ГБ №1 им. H.A. Семашко города Ростова-на-Дону.

Материалы работы используются в учебном процессе кафедры урологии и репродуктивного здоровья человека с курсом детской урологии-андрологии ФПК и ППС, кафедры микробиологии и вирусологии №1 ГБОУ ВПО

РостГМУ Минздрава России. «

Публикации: По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 5 - в центральных периодических изданиях, рекомендуемых ВАК РФ.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 72 отечественных и 108 зарубежных источников, приложения. Работа иллюстрирована 58 рисунками и 43 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Для реализации целей и задач исследования проведен клинико-статистический анализ 72 больных с ООП, которые проходили лечение в урологическом отделении больницы скорой медицинской помощи г. Ростова-на-Дону в 2013г. и экспериментальное моделирование ООП с использованием разных родов НАБ.

Модель ООП воспроизводили по методике Giamarellos-Bourboulis E.J. et al., (2004) на 30 кроликах-самцах породы New Zealand в возрасте 3,5±0,5 мес. и весом 3,11±0,69 кг, которые случайной выборкой были разделены на 3 группы по 10 в каждой. Животным вводили бактериальные взвеси различных родов НАБ, полученных при бактериологическом исследовании мочи от пациентов с ООП при госпитализации в стационар до проведения антибактериальной терапии. 1 группа (п=10) - моделирование ООП Eubacterium spp.; 2 группа (п=10) - моделирование ООП Propionibacterium spp.; 3 группа (п=10) — моделирование ООП Bacteroides spp. Объем бактериальной взвеси, вводимой в почечную лоханку, и концентрация патогенов была идентична во всех группах (1,0 мл - 105 КОЕ/мл).

Перед началом эксперимента у подопытных животных измеряли ректальную температуру, забирали кровь и мочу для выполнения общеклинических и бактериологических исследований. Содержание, питание, уход за животными до и после введения в эксперимент

осуществляли в соответствии с требованиями «Правил проведения работ с использованием экспериментальных животных» (приложение к приказу МЗ СССР от 12.08.1977 №5), а также с учетом норм и правил биомедицинской этики с разрешения Этического комитета РостГМУ (№ 20/12 от 20.12.2012 года).

После введения в эксперимент у животных ежедневно оценивали общее поведение (активность, подвижность, аппетит, наличие озноба, диареи), измеряли ректальную температуру, исследовали уровень лейкоцитов в крови. По протоколу экспериментального исследования, животных умерщвляли на 1, 3, 7, 14 и 21 сутки. После вскрытия в асептических условиях забирали сегменты почек, печени, селезенки, легкого и сердца для морфологического и бактериологического исследований.

При госпитализации в стационар всем пациентам с ООП проводили комплексное обследование с оценкой жалоб и анамнеза заболевания, объективного статуса больного, клинико-лабораторных и инструментальных результатов исследования. Также при госпитализации всем пациентам выполнялось бактериологическое исследование 2 порций мочи, взятых до и после дренирования верхних мочевых путей (ВМП) с использованием расширенного набора питательных сред, перед началом проведения антибиотической терапии.

Среди пациентов преобладали женщины (83,3%), что соответствует общеизвестным статистическим данным по встречаемости данного заболевания в РФ. В табл. 1 представлено общее число пациентов, их возрастная характеристика и распределение по полу.

Таблица 1

Возраст и пол пациентов

Возраст Мужчины Женщины

Абс. число % Лбе. число %

<20 лет - - 4 6,7

21 -30 лет - - 10 16,7

31-40 лет - - 4 6,7

41 - 50 лет - - 8 13,2

51-60 лет 8 66,7 10 16,7

61-70 лет 4 33,3 10 16,7

>70 лет - - 14 23,3

Всего: 12 100,0 60 100,0

Все больные ранее не имели урологического анамнеза, не отмечали у себя наличие конкрементов в мочевых путях и текущее обращение за специализированной медицинской помощью было первым в жизни.

Клинические проявления заболевания у пациентов на момент госпитализации широко варьировали (табл. 2), но при этом у всех больных (100,0%) имели место болевой синдром и гипертермия тела.

Таблица 2

Симптомы заболевания на момент госпитализации

Симптомы Мужчины Жени ины

Лбе. число % Абс. число %

Боль в поясничной области 12 100,0 60 100,0

Гипертермия 12 100,0 60 100,0

Озноб 4 33,3 14 23,3

Учащенное мочеиспускание 2 16,6 10 16,6

Тошнота 4 33,3 34 56,6

Рвота - - 10 16,6

Оценивая лабораторные показатели, у всех пациентов на момент госпитализации был зафиксирован лейкоцитоз крови в диапазоне 10-15x109/л и выраженный палочкоядерный нейтрофильный сдвиг более 11,0% у основного числа больных, как среди мужчин (33,3%), так и среди женщин (46,7%). Биохимическое исследование крови выявило умеренные проявления почечно-печеночной недостаточности у 10,0-16,0% пациентов с ООП.

При помощи инструментальных исследований (УЗИ, рентгеновское исследование, СКТ) диагностировали локализацию и сторонность острой обструктивной патологии верхних мочевых путей (табл. 3,4).

Таблица 3

Сторонность острого обструктивного пиелонефрита у пациентов

Почка Мужчины Женщины

Лбе. число % Лбе. число %

Левая 4 33,3 34 56,7

Правая 8 66,7 26 43,3

Таблица 4

Зона обструкции при остром обструктивном пиелонефрите

Локализация Мужчины Женщины

Абс. число % Абс. число %

Лоханочно- мочеточниковый сегмент 2 16,7 5 8,4

в/3 мочеточника 2 16,7 19 31,7

с/3 мочеточника 2 16,7 10 16,6

н/3 мочеточника 6 50,0 26 43,3

После определения локализации обструкции, согласно рекомендациям Европейской Ассоциации Урологов (EAU) и стандартам медицинской помощи РФ, лечение ООП начинали с дренирования ВМП, которое

производили в течение первых 3-6 часов с момента госпитализации одним из нижеперечисленных методов (табл. 5).

Таблица 5

Варианты дренирования верхних мочевых путей у пациентов

Вид лечения Мужчины Женщины

Абс. число % Абс. число %

Стентирование 8 66,7 42 70,0

ЧПНС 4 33,3 4 6,7

Катетеризация с последующим стентированием - - 14 23,3

После выполнения экстренного вмешательства, всем пациентам в первые 5 суток лечения назначалась идентичная стартовая эмпирическая антибиотическая терапия (Ципрофлоксацин 400 мг х 2 раза в сутки в/в), а также стандартная дезинтоксикационная и противовоспалительная терапия. Эмпирическая антибиотическая терапия проводилась до времени получения результатов бактериологического исследования мочи.

После получения результатс>в бактериологического исследования мочи на 6 сутки, начинался этап этиотропной антибиотической терапии. В зависимости от направленности этой терапии все пациенты были разделены на 2 группы: 1 группа (п=38) - больные, которым проводили антибиотическую терапию с учетом индивидуальной чувствительности общедоказанных патогенов (представители семейства Enterobacteriaceae, энтерококки, золотистый стафилококк, P.aeruginosa и т.д.) в соответствии с рекомендациями EAU; 2 группа (п=34) - пациенты, которым проводили антибиотическую терапию в соответствии с чувствительностью как общедоказанных, так и дискутабельных патогенов (НАБ, КОС). Общая продолжительность антибиотической терапии у пациентов обеих групп составила 21 сутки. К 14 суткам все пациенты были выписаны из стационара.

После завершения лечения пациентам обеих групп проводили клинико-лабораторный и микробиологический мониторинг на 1,3 и 6 месяцы.

Для обработки данных использовали статистические методы: получение средних значений и средне-квадратических ошибок, t - критерий Стьюдента, а также коэффициент корреляции Спирмена и дискриминантный анализ. Применяли общепринятые уровни значимости: р<0,05; р<0,01и р<0,001.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты экспериментального исследования

При моделировании ООП у животных различными родами НАБ установлено, что в 1 группе тяжелое состояние с возникновением гипертермии, озноба и общих симптомов интоксикации, верифицировалось уже на 2-3 сутки, во 2 группе — на 3-4 сутки, в 3 группе первые проявления системного воспалительного ответа регистрировали к 5 суткам, а полную манифестацию болезни констатировали на 6-9 сутки от начала эксперимента, однако выраженность интоксикационного синдрома по всем оцениваемым показателям в 3 группе значимо не отличалась от таковых во 2 группе.

Анализ динамики гипертермии тела у животных установил, что во всех исследуемых группах имела место стойкая тенденция к подъёму температуры тела уже к концу 1 суток от начала эксперимента с сохранением высоких значений этого показателя на протяжении всего времени наблюдения. Средний показатель гипертермии на протяжении всего эксперимента в 1 группе составил 39,1°С, во 2 - 38,3°С, в 3 группе - 38,5°С.

При оценке лабораторных показателей, выявлено, что достоверное увеличение лейкоцитоза крови во все сроки наблюдения отмечали только в 1 и 3 группах животных. Во 2 группе животных, инфицированных Propionibacterium spp., в первую неделю эксперимента количество лейкоцитов в крови соответствовало нормативным значениям. Достоверное (р<0,05) увеличение (в 2 раза) показателей было отмечено к 14 суткам (16,1х109/л), с последующим умеренным снижением к 21 суткам.

С клинико-лабораторной картиной заболевания коррелировали морфологические и бактериологические результаты.

В экспериментальной модели ООП, вызванного эубактериями признаки выраженного острого экссудативного воспаления отмечены с первых суток инфицирования, с гнойным характером воспаления и с формированием абсцессов в ткани почки. Также отмечались и выраженные деструктивные изменения по типу инфарктов, карбункулов и папиллонекроза (рис. 1, 2). Особенностью поражения эубактериями являлось гематогенное распространение инфекта на контрлатеральную почку.

- Шр;

Рис. 1. 1-е сутки инфицирования эубактеоиями

В просветах собирательных протоков в корковом и мозговом веществе скопления полиморфноядерных

лейкоцитов, местами с инфильтрацией интерстиция, лизисом стенок протоков и началом формирования острых абсцессов. Окр.гематоксилином-

эозином. Ув.х 200.

Рис. 2. 7-е сутки инфицирования эубактериями

Выраженная лейкоцитарная инфильтрация, захватывающая все слои почки, с очагами лизиса ткани и формированием острых абсцессов. Окр.гематоксилином-эозином. Ув.х 100

Морфологические изменения в модели экспериментального ООП, вызванного пропионибактериями характеризовались наличием острого экссудативного серозного и серозно-фибринозного воспаления в почке и прилежащих тканях только в первые трое суток от момента инфицирования, с последующим преобладанием морфологических признаков прогрессирующей обструктивной нефропатии (рис. 3, 4).

Рис. 3. 1-е сутки инфицирования пропионибактериями

В собственной пластинке слизистой оболочки, прилежащей к клетчатке почечного синуса умеренно выраженная инфильтрация полиморфноядерными лейкоцитами, отек. Окр. гематоксилином-эозином. Ув.х200.

Рис. 4. 7-е сутки инфицирования пропионибактериями

Выраженная эктазия собирательных протоков и извитых дистальных канальцев. Мелкие лимфо-

гистиоцитарные инфильтраты в интерстиции почки. Окр.

гематоксилином-эозином. Ув.х200.

В модели экспериментального ООП, вызванного бактероидами острое гнойное воспаление в паренхиме почки отмечено с первых суток инфицирования, с прогрессированием изменений и образованием острых абсцессов на 3-7 сутки патологического процесса (рис. 5, 6).

Рис. 5. 1-е сутки инфицирования бактероидами

Эктазия собирательных протоков и прямых канальцев, отек ингерстицня. диссеминированные мелкие лимфо-гистио-плазмацитарные инфильтраты. Окр. гематоксилином-эозином. Ув.х200

Таким образом, наиболее тяжелое клиническое течение ООП отмечали при инфицировании мочевых путей Eubacterium spp., что выражалось в тяжести интоксикационного синдрома, гипертермии тела животных, более ранних сроках манифестации основных симптомов заболевания и проявлений процессов деструкции в почке. Морфологические изменения при ООП, вызванном Propionibacterium spp. были наименее выраженными по сравнению с экспериментальной моделью ООП, вызванного Eubacterium spp. и Bacteroides spp.

Результаты бактериологических исследований (табл. 6) выявляли максимальную обсемененность мочи и гкани почки (108 КОЕ\мл) у животных 1 группы и корреспондировали с результатами гистологических исследований.

Таблица 6

Результаты бактериологического исследования ткани почек и мочи у животных в группах

Сроки заражения Эубактерии Пропионибактерии Бактероиды

Биоптаты Моча Биоптаты Моча Биоптаты Моча

Левая почка Правая почка Левая почка Правая почка Левая почка Правая почка

1 сутки ю5 10J 105 10" 10" 103 102 102 10J

3 сутки 10" 10! 10" 104 10J 104 103 10* 10J

7 сутки ю8 10" 10" 103 10* 10J 104 ю4 ю4

14 сутки 107 105 10' 10" ю2 105 ю4 ю4 ю3

21 сутки 106 ю4 106 ю1 - 101 103 ю2 ю2

Необходимо отметить, что морфологические и бактериологические изменения при ООП, вызванном эубакгериями и бактероидами, и динамика его развития практически не отличались от ООП, вызванного E.coli.

Таким образом, нами подтверлсдена роль ряда НАБ (эубактерии, пропионибактерии, бактероиды) в генезе экспериментального ООП.

& t'

Рис. 6. 7-е сутки инфицирования бактероидами

Острый абсцесс в стенке лоханки с распространением на клетчатку почечного синуса. Окр. гематоксилином-эозином. Ув.хЮО

Результаты клинических исследований

Проведена клинико-лабораторная и бактериологическая оценка эффективности проведения двух вариантов этиотропной антибиотической терапии у пациентов обеих групп, начатой с 6 суток после госпитализации в стационар.

К началу проведения пациентам разнонаправленной антибиотической этиотропной терапии, были проанализированы основные параметры течения заболевания, при этом достоверных различий в общеклиническом течении ООП у пациентов 1 и 2 групп не выявлено. Так, к 5 суткам проводимой терапии болевой синдром в поясничной области сохранялся у 31,6% пациентов 1 группы, и у 29,4% - 2 группы. Гипертермию тела регистрировали у 57,9% пациентов в 1 группе, и у 55,9% - во 2 группе. Нормализация показателей гипертермии тела к 5 суткам отмечена у 42,1% больных 1 группы, и у 44,1% - 2 группы. Оценка лабораторных показателей течения болезни также не выявила достоверных различий.

На 14 сутки все пациенты были выписаны из стационара, с предварительной оценкой клинической и лабораторной эффективности проводимой терапии. В данный период мониторинга отмечена достоверная регрессия всех основных симптомов заболевания у пациентов 2 группы (табл. 7).

Таблица 7

Динамика симптомов заболевания у пациентов к 14-м суткам этиотропной

терапии в группах.

Симптомы 1 группа(п=38) Клиническая эффективность 2 группа(п=34) Клиническая эффективность

5 сутки 14 сутки 5 сутки 14 сутки

Боль 12/ 31,6% 5/ 13,1%* 18,5% 10/ 29,4% 1/ 2,9%* 26,5%

Гипертермия 22/ 57,9% 7/ 18,4%* 39,5% 19/ 55,9% 2/ 5,9%* 50,0%*

Озноб 5/ 13,1% - 86,9% 3/ 8,8% - 91,2%

Учащенное мочеиспускание 4/ 10,5% - 89,5% - -

Тошнота 8/ 21,0% 2/ 5,3%* 15,7% 9/ 26,5% 1 / 2,9%* 23,6%

*р<0,05

Основным критерием оценки лабораторной эффективности лечения было отсутствие пиурии в общем анализе мочи как к моменту окончания антибиотической терапии (21 сутки), так и на протяжении последующего периода наблюдения в течение 6 месяцев (рис. 7).

Рис. 7 - Отсутствие пиурии у пациентов обеих групп в динамике

наблюдения.

Результаты бактериологических исследований.

При оценке результатов бактериологического исследования мочи, взятой при госпитализации пациентов до (пузырная моча) и после (лоханочная моча) дренирования ВМП, в большинстве случаев обнаружены аэробно-анаэробные ассоциации с доминированием НАБ (94,4%, 89,7%), энтеробактерий (80,5%, 80,8%) и грампозитивной флоры (63,8%, 52,9%). Частота выделения в лоханочной моче КОС, НАБ, коринебактерий и энтерококков была ниже, чем в пузырной моче. Уровень бактериурии в лоханочной моче достоверно (р<0,05) не отличался от изучаемых показателей в пузырной моче (табл. 8).

{

Таблица 8

Микробный спектр образцов мочи больных до и после дренирования ВМП.

Микроорганизмы До дренирования (n — 72) После дренирования (n - 68)

1 2 3 1 2 3

Энтеробактерии 80,5 юМо" 10J' 80,8 Ю'-Ю' 10J'5

Е.соН 52,7 102-10! 104-9 52,9 102-107 104-7

Klebsiella spp. 19,4 юМо' 104'4 19,1 IO'-IO" 10J''"

Proteus spp. 6,9 104-105 10Jb 7,3 10J-10' 104'4

Providencia rettgeri 1,3 105 1050 1,4 103 1030'

НГОБ

Burkholderia cepacia 1,3 10" 10 1,4 105 103'u

Грампозитивная флора 63,8 ю'-ю6 Ю1-8 52,9 101- 106 lO1-9

CNS 44,4 io'-io6 102-2 27,9* 10'-10® 102'4

Corynebacterium spp. 30,5 10'-103 10'-' 16,1* 10'-104 lO1"

Enterococcus spp. 30,5 IO'-IO5 102'1 19,1* 10'-10J 102U

S.aureus 5,5 102 1020 7,3 io'-io2 101-6

Micrococcus spp. 1,3 10' 10'° - - -

Bacillus sp. 1,3 102 102-0 - - -

НАБ 94,4 102-10' 102'4 89,7 IO'-IO" 102U

Eubacterium spp. 50,0 юМо5 10Jl 39,7* 10'-103 102'2

Peptococcus spp. 36,1 102-105 102-4 27,9* IO'-IO" 102-5

Peptostreptococcus spp. 30,5 102-10! 102-8 22,0* ю'-ю5. 102-'

Propionibacterium spp. 29,1 102-105 102-2 17,6* 10'-104 102'2

Bacteroides spp. 13,8 102-105 102J 13,2 10'-10; 102J

Fusobacterium spp. - - - 5,8 10' 10'°

Veillonella spp. - - - 4,4 10'-10z 10'-2

Meeasphaera elsdenii 1,3 102 102-° " - - -

Грибковая флора

Candida tropicalis | 1,3 | 10' 1 10z u | 1,4 | 102 | 10iu

*р<0,05

1 - Частота обнаружения (%); 2 - Пределы колебаний (КОЕ/мл); 3 - Средний уровень бактериурии (КОЕ/мл)

Критерием оценки эффективности проведения двух вариантов разнонаправленной антибиотической терапии были результаты бактериологического мониторинга мочи, который проводили через 1,3 и 6 месяцев после окончания лечения.

Так, у пациентов 1 группы в динамике обследования наблюдали снижение частоты обнаружения и уровня бактериурии для всех представителей семейства Е^егоЬайепасеае. В частности, средний уровень бактериурии для Е.соН при поступлении составил 105-2, спустя 6 месяцев -Ю2'0, для КкЬвюИа эрр. - 105'3 при поступлении и 102'5 через 6 месяцев.

Для представителей грампозитивной флоры и НАБ в 1 группе отмечали иную динамику показателей. Так, частота обнаружения и уровень

бактериурии для СЫЗ достоверно увеличивались к 6 месяцу (47,3%, Ю1'9 при поступлении и 76,3%, 104'7 через 6 месяцев). Для НАБ прослеживалась аналогичная динамика (100%, 101'8 при поступлении и 100%, 103'8 через 6 месяцев) (табл. 9).

Таблица 9

Частота обнаружения микроорганизмов и средний уровень бактериурии у пациентов 1 группы в динамике исследования.

Микроорганизмы При поступлении до дренирования 1 месяц 3 месяца 6 месяцев

1 1 2 1 I 2 1 1 2 1 1 2

Энтеробактерии

E.coli 55,2 5,2 15,7* 2,6* 18,4 2,4 5,2* 2,0

Klebsiella sp. 21,0 5,3 10,5* 4,5 5,2* 4,0 10,5* 2,5*

Proteus sp. 13,1 4,6 2,6* 4,0* 5,2* 3,0* 0 0

Providencia rettgeri 2,6 5,0 0 0* 0 0 0 0

НГОБ

Pseudomonas aeruginosa 0 0 2,6 6,0 0 0 0 0

Burkholderia cepatia 2,6 6,0 0 0 0 0 0 0

Грампозитивная флора

CNS 47,3 1,9 76,3* 3,2* 71,0 4,3* 76,3 4,7*

Corynebacterium sp. 28,9 2,0 73,6* 1,4 78,9 2,4* 81,5* 2,3

Enterococcus sp. 28,9 2,3 42,1* 1,6 34,2 1,5 39,4 1,4

S. aureus 10,5 2,0 15,7* 1Д 10,5 1,5 0 0

Streptococcus sp. 0 0 2,6 2,0 0 0 0 0

Micrococcus sp. 0 0 10,5 1,0 10,5 1,0 0 0

НАБ

Eubacterium sp. 47,3 2,1 57,8* 2,9 63,1 3,6 65,7* 4,6*

Peptostreptococcus sp. 36,8 2,2 34,2 3,1* 39,4 3,8* 42,1 4,5*

Propionibacterium sp. 31,5 1,8 57,8* 3,5* 63,1 3,8 68,4 4,6*

Peptococcus sp. 23,6 1,8 50,0* 3,1* 47,3 3,3 42,1 4,0*

Bacteroides sp. 7,8 1,3 7,8 3,0* 5,2 4,5* 18,4* 3,7

Veillonella sp. 0 0 5,2* 1,5 7,8 2,6 10,5* 2,0

Fusobacterium sp. 0 0 5,2 2,5* 7,8 2,0 5,2 3,5*

Candida 2,6 2,0 15,7 2,0 0 0 0 0

*р<0,05

1 - Частота обнаружения (%); 2 - Средний уровень бактериурии (КОЕ/мл)

Таким образом, у пациентов 1 группы абсолютную бактериологическую эффективность с элиминацией микроорганизмов из мочи в группе общедоказанных патогенов наблюдали для E.coli в 90,5% случаев, для Klebsiella spp. в 50,0% случаев, для Proteus spp., P. rettgeri, P. aeruginosa, S. aureus во всех случаях.

Однако, если рассматривать относительную бактериологическую эффективность, заключающуюся в снижении уровня бактериурии в динамике исследования, то ее регистрировали во всех случаях для Е. coli и Klebsiella spp.

К общедоказанным патогенам ОП также относят и многочисленную группу энтерококков, патогенный потенциал которых лучше изучен для вида Е. ГаесаИэ. В исследуемой когорте больных частота обнаружения энтерококков повышалась в динамике исследования, однако их количество во все сроки наблюдения колебалось в пределах формально допустимых для данной нозологии.

В группе дискутабельных патогенов, в частности СЫБ и НАБ отсутствовала как абсолютная, так и относительная бактериологическая эффективность с плавным нарастанием уровня бактериурии от незначительного при поступлении (101'9 КОЕ/мл и 101-8 КОЕ/мл соответственно) до практически диагностического через 6 месяцев (104'7 КОЕ/мл и 103'8 КОЕ/мл).

У пациентов 2 группы частота обнаружения представителей семейства Ег^егоЬайепасеае достоверно (р<0,05) снижалась в динамике. Так, для Е.соН показатели составили 50,0% при поступлении и 8,8% через 6 месяцев наблюдения. Уровни бактериурии были 104'7 при поступлении и 103'3 спустя 6 месяцев, соответственно.

Так же как и у пациентов 1 группы, возрастала частота обнаружения СЫБ через 1 и 3 месяца, но, в отличие от 1 группы уровень бактериурии был минимальным. К 6 месяцу обследования для данной группы микроорганизмов отмечали снижение частоты обнаружения и уровня бактериурии.

Для НАБ количественные характеристики достоверно снижались для эубактерий, пептострептококков, бактероидов и вейллонелл (табл. 10).

Таблица 10

Частота обнаружения микроорганизмов и средний уровень бактериурии у пациентов 2 группы в динамике исследования

Микроорганизмы При поступлении до дренирования 1 месяц 3 месяца 6 месяцев

1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 2

Энтеробактерии

E.coli 50,0 4,7 32,3* 2,6* 26,4* 2,6 8,8* 3,3

Klebsiella sp. 17,6 3,6 8,8* 3,3 8,8 3,3 8,8 2,3*

Грампозитивная флора

CNS 41,1 2,6 67,6* 1,5* 76,4* 1,4 32,3* 1,4

Corynebacterium sp. 32,3 1,5 61,7* 1,7 73,5* 1,6 85,2* 1,7

Enterococcus sp. 32,3 1,9 41,9* 1,7 35,2 1,2 35,2 1,7

S. aureus 0 0 14,7 1,0 5,8* 1,0 5,8 1,5

Streptococcus sp. 0 0 2,9 3,0 0 0 0 0

Micrococcus sp. 2,9 1,0 11,7 1,0 0 0 11,7 1,0

Bacillus sp. 2,9 2,0 5,8* 1,0* 0 0 5,8 1,0

Неклостридиальные анаэробные бактерии (НАБ)

Eubacterium sp. 52,9 4,1 61,7* 2,3* 58,8 2,6 41,1* 2,1*

Peptococcus sp. 50,0 3,1 67,6* 1,2* 61,7 1,1 70,5 1,7*

Propionibacterium sp. 26,4 2,7 47,0* 1,5* 67,6* 1,4 64,7 1,5*

Peptostreptoc occus sp. 23,5 3,3 41,1* 2,1* 55,8* 1,8 38,2* 1,6*

Bacteroides sp. 20,5 3,4 20,5 2,1* 11,7* 1,7 20,5* 2,1*

Veillonella sp. 0 0 14,7* 1,2 17,6 1,8 8,8* 2,0

Fusobacterium sp. 0 0 11,7* 3,5* 14,7* 1,4* 17,6 2,6*

Megasphaera sp. 2,9 2,0 0 0 2,9 1,0 2,9 1,0*

Candida 0 0 8,8 1,6 11,7 1,0 2,9* 1,0

*р<0,05

1 — Частота обнаружения (%); 2 - Средний уровень бактериурии (КОЕ/мп)

У пациентов 2 группы к 6 месяцу динамического наблюдения абсолютную бактериологическую эффективность для Е.соН регистрировали в 82,4% случаев, для К1еЬз1е11а эрр. в 50,0% случаев. Относительную бактериологическую эффективность регистрировали во всех случаях как для общедоказанных, так и дискутабельных патогенов.

Таким образом, представленные экспериментальные и клинические сведения показывают, что неклостридиальные анаэробные бактерии играют важную роль в этиопатогенетическом звене развития и течения острого обструктивного пиелонефрита. Поэтому общепризнанная и являющаяся стандартом лечения антибиотическая терапия, с воздействием на общепризнанные патогены, не в полной мере позволяет минимизировать хронизацию патологического процесса после купирования острых проявлений заболевания.

Проведение антибиотической терапии с учетом чувствительности всех выделенных из мочи ассоциантов, в первую очередь НАБ, позволяет существенно снизить в 2-2,5 раза вероятность развития рецидива заболевания к 6 месяцу наблюдения, что подтверждается данными лабораторных исследований мочи.

ВЫВОДЫ

1. Неклостридиальные анаэробные бактерии (Eubacterium spp., Propionibacterium spp., Bacteroides spp.) вызывают развитие в экспериментальной модели острый обструктивный пиелонефрит, что позволяет считать их этиологическим агентом заболевания. Тяжесть течения и клинико-лабораторные показатели воспалительного процесса в почках зависят от рода анаэробного микроорганизма.

2. Бактериологическое исследование пузырной и лоханочной мочи у пациентов с ООП выявляет идентичность спектра микрофлоры, что является доказательством оправданности этиотропной антибиотической терапии по результатам бактериологического исследования средней порции пузырной мочи.

3. Проведение комбинированной антибиотической терапии ООП с учетом чувствительности не только общедоказанных (E.coli, Klebsiella spp., Proteus spp. и др.), но и дискутабельных патогенов (НАБ, КОС), повышает клинико-лабораторную и микробиологическую эффективность лечения.

4. Максимальная чувствительность микроорганизмов мочи при ООП отмечена к карбапенемам. Среди антибиотиков фторхинолонового ряда максимальная чувствительность уропатогенов определяется к ципрофлоксацину и офлоксацину.

5. Бактериологический мониторинг при использовании стандартной и модифицированной антибиотической терапии подтверждает их равную абсолютную бактериологическую эффективность с полной элиминацией возбудителей из мочи к б месяцу наблюдения по отношению к общедоказанным патогенам. В то же время стандартная антибиотическая терапия сопровождается ростом бактериурии дискутабельных патогенов (КОС, НАБ), а модифицированная антибиотическая терапия, напротив, снижает ее уровень.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Бактериологическое исследование мочи при ООП следует производить не только на стандартные питательные среды (МПА, Эндо, кровяной агар), но и используя набор сред, позволяющих выявлять наличие и концентрацию широкого паттерна факультативно - анаэробных и неклостридиально-анаэробных бактерий (среда Блаурокка, Anaerobic Agar, Shaedler Broth, Shaedler Agar, Bacteroides Bile Esculinum Agar, HiCrome Candida Differential Agar, HiCrome Enterococci Agar, HiCrome Aureus Agar Base).

2. Антибиотическую терапию ООП целесообразно проводить с учетом чувствительности к ней дискутабельных патогенов, главным образом - НАБ.

3. Мониторирование пациентов с целью профилактики рецидива заболевания и вероятности возникновения хронического воспалительного процесса в почках, должно включать бактериологическое исследование мочи через 1,3 и 6 месяцев после окончания терапии с использованием расширенного набора питательных сред.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Коган М.И., Набока Ю.Л., Гудима И.А., Газаев З.И., Ибишев Х.С., Митусова Е.В. Новый взгляд на этиологическую структуру острого обструктивного пиелонефрита [электронный ресурс] // Современные проблемы науки и образования: электронный науч. журнал. - 2012. -№4. - Режим доступа: http://www.science-education.ru. - 24.05.15.

2. Набока Ю.Л., Пасечник Д.Г., Газаев З.П., Гудима И.А., Митусова Е.В. Неклостридиальные анаэробы как этиологическая причина острого пиелонефрита // Стат. и тез. докл. II конгр. урологов Сибири с междунар. участием. - Томск. - 2013. - С. 98-100.

3. Набока Ю.Л., Коган М.И., Гудима И.А., Черницкая М.Л., Ибишев Х.С., Хасигов A.B., Митусова Е.В. Роль неклостридиальных анаэробов в развитии инфекционно-воспалительных заболеваний органов мочевой и половой систем // Урология. — 2013. — № 6. - С. 118— 121.

4. Пасечник Д.Г., Набока Ю.Л., Ибишев Х.С., Газаев З.И., Митусова Е.В. Сравнительный анализ течения экспериментального острого обструктивного пиелонефрита, вызванного различными неклостридиально-анаэробными бактериями [Электронный ресурс] // Вестн. урологии: сетевое издание. - 2013. - № 1. - С. 8-21. - Режим доступа: http:// www.UROVEST.RU.-24.05.15.

5. Коган М.И., Набока Ю.Л., Ибишев Х.С., Газаев З.И., Черницкая М.Л., Гудима И.А., Моргун П.П., Левченко В.В., Митусова Е.В. Этиологическая структура острого обструктивного пиелонефрита и эффективность терапии // Стат. и тез. докл. II конгр. урологов Сибири с междунар. участием. - Томск, 2013. - С. 101-103.

6. Коган М.И., Набока Ю.Л., Гудима И.А., Газаев З.И., Митусова Е.В. Эффективность антибактериальной терапии острого обструктивного пиелонефрита в зависимости от результатов бактериологического исследования мочи // Мед. вестн. Башкортостана. -2013. - Т. 8, № 2. - С. 88-91.

7. Набока Ю.Л., Коган М.И., Митусова Е.В. Могут ли неклостридиальные анаэробные бактерии быть этиологическим агентом

острого обструктивного пиелонефрита // Сб. матер. 1 итоговой науч. сессии молодых ученых РостГМУ. - Ростов-на-Дону, 2014. - С. 66-67.

8. Коган М.И., Набока Ю.Л., Митусова Е.В. Экспериментальный острый обструктивный пиелонефрит, вызванный неклостридиально-анаэробными бактериями // Академическая наука - проблемы и достижения: сб. матер. V междунар. науч.-практ. конф. - North Charleston. USA, 2014. - С. 38-41.

9. Коган, М.И., Набока, Ю.Л., Гудима, И.А., Митусова Е.В. Ближайшие и отдаленные результаты двух вариантов антибиотикотерапии осложненной инфекции верхних мочевых путей // Урологические ведомости. - 2015. - Т. 5, № 1. - С. 101 - 102.

10. Митусова, Е.В. Оценка цитокинового профиля у пациентов с острым обструктивным пиелонефритом // Сб. матер. 2 итоговой науч. сессии молодых ученых РостГМУ. - Ростов-на-Дону, 2015. - С. 123 - 124.

11. Набока Ю.Л., Гудима И.А., Моргун П.П., Коган М.И., Митусова Е.В. Динамика микробиоты мочи пациентов с острым обструктивным пиелонефритом при длительном наблюдении // Вестн. урологии: сетевое издание. - 2015. - № 1. - С. 15-24. - Режим доступа: http://www. UROVEST.RU. - 24.05.15.

12. Naboka J.L., Kogan M.I., Gudima I.A., Mitusova E.V. Microbiota bladder and pelvis urine in complicated infections of the upper urinary tract // European Urology, supplements. -2015. - Vol. 14. - P. e259 - e259a.

13. Kogan M.I., Naboka J.L., Pasechnik D.G., Gudima I.A., Mitusova E.V. Nonclostridial anaerobic bacteria - an etiological factor of complicated infection of the upper urinary tract (experimental studies) // European Urology, supplements. -2015. - Vol. 14. - P. e252 - e252a.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВМП - верхние мочевые пути

ИМП - инфекция мочевых путей

КОЕ - колониеобразующая единица

КОС (CNS) - коагулазо-отрицательные стафилококки

НАБ - неклостридиальные анаэробные бактерии

ООП - острый обструктивный пиелонефрит

ОП - острый пиелонефрит

EAU - Европейская ассоциация урологов

Подписано в печать 02.09.2015 г. Заказ № 4676. Тираж 100 экз. Формат 60x84 Чи,. Усл. печ.л. 1,0. Уч.-изд. л. 1,0. Отпечатано в отделе полиграфической, корпоративной и сувенирной продукции Издательско-полиграфического комплекса КИБИ МЕДИА ЦЕНТРА ЮФУ. 344090, г. Ростов-на-Дону, пр. Стачки, 200/1, тел. (863) 247-80-51.