Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Роль неклостридиальных анаэробов в развитии и течении острого обструктивного пиелонефрита

На правах рукописи

Газаев Заурбек Ибрагимович

РОЛЬ НЕКЛОСТРИДИАЛЬНЫХ АНАЭРОБОВ В РАЗВИТИИ И ТЕЧЕНИИ ОСТРОГО ОБСТРУКТИВНОГО ПИЕЛОНЕФРИТА (КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.01.23 - урология 03.02.03 - микробиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2013

Работа выполнена на кафедрах урологии и репродуктивного здоровья человека с курсом детской урологии-гидрологии факультета повышения квалификации и последипломной переподготовки специалистов и кафедре микробиологии и вирусологии № I Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Научные руководители:

Доктор медицинских наук Ибншев Халид Сулеимаиович

Доктор медицинских паук Набока Юлив Лазаревна

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

Ткачук Владимир Николаевич

доктор медицинских наук, профессор кафедры урологии Г'БОУ ВІІО «СПб ГМУ им акад. И.П. Павлова» Минздрава России.

Гриценко Виктор Александрович

Доктор медицинских наук, профессор

Федеральное государственное бюджетное учреждение пауки Институт клеточного и внутриклеточного симбиоза Уральскою отделения Российской академии наук.

ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Защита диссертации состоится « 21 » января 2013 г. в « 13 » часов па заседании диссертационного совета Д. 208.090.05 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.II. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6/8, зал заседаний Ученого Совета).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6/8).

Автореферат разослан « 20» декабря 2012 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета. Доктор медицинских наук, доцент

М О Мясннкова

РОССИЙСКАЯ

ГОСб№ПИОт1ка ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Легальность исследования. Изучение различных аспектов этиологии и патогенеза острого пиелонефрита (ОП) является актуальной задачей, так как частота встречаемости заболевания не имеет тенденции к снижению, растет тяжесть хронизации процесса, а стандартная антибактериальная терапия не всегда эффективна. Социальная значимость проблемы заключается в том, что среди больных преобладают люди репродуктивного возраста (Бухарин О.В. с соавт., 2003; Ураз-баева Д.Ч. с соавт., 2006). Женщины чаще, чем мужчины госпитализируются в стационар с ОП. Уровень летальности при данной патологии также выше у женщин (16,5 на 1000), чем у мужчин (7,3 на 1000) (Бешлиев Д.А., Ходырева Л.А., 2007; Скворцов В.В. с соавт., 2009; Плеханов В.Н. с соавт., 2011). В настоящее время течение ОП характеризуется трансформацией клинической симптоматики в сторону маломанифестированных форм (Глыбочко П.В. с соавт., 2006).

Высокая частота рецидивов ОП после проведенного лечения требует расширенного подхода к изучению этиологической структуры заболевания. ОП характеризуется этиологической мультифакторностью с доминированием представителей семейства Enterobacteriaceae, в частности эшерихий (Бондаренко В.М. с соавт, 2004; Лоран О.Б., Синякова Л.А., 2005; Глыбочко П.В., Хачатуров К.А., 2006; Антонова В.Е.с соавт., 2007; Максимов В.А. с соавт., 2010; Козлов С.Н., Козлова Т.Д., 2010; Anderson G.G., 2004; Sadeghi Z. et al, 2008; Wein A.J. et al., 2012). К развитию ОП, помимо эшерихий, причастны также Klebsiella sp„ Proteus sp., Ente-robacter sp. и другие энтеробактерии. К общепризнанным возбудителям ОП относят E.faecalis, S.aureus, а также P.aeruginosa (Дерябин Д.Г., 2000; Бухарин О.В. с соавт., 2003; Яровой С.К., 2011; Wein A.J. et al., 2012).

Как показал анализ современной литературы, в ней крайне скудно освещен вопрос причастности неклостридиальных анаэробных бактерий (НАБ) к формированию ОП. В единичных работах (Вялкова А.А. с соавт, 1999, 2001; Finegold S.M., 1997; Heritz D.M. et al.. 1997; Murdoch D.A., 1998) есть указание на связь бактероидов, фузо- и эубактерий и анаэробных кокков с этиологией заболевания. Вместе с тем, авторы не приводят конкретные данные об их удельном весе в

этиологической структуре ОП. В работе Набока Ю.Л. (2006) указывается на выделение НАБ из мочи детей с ОП. Однако, для взрослого контингента больных этот вопрос остаётся пока совсем не изученным.

В последние годы, наряду с общеизвестными путями инфицирования почек, все чаще обсуждается транслокационный механизм с лимфо-гематогенной миграцией микроорганизмов из эндогенных очагов в различные органы, в частности, мочевой системы (Гриценко В.А., Иванов Ю.Б., 2009; Бондаренко В.М., Ря-биченко Е.В., 2010; Бондаренко В.М., 2011; Balzan S. et al, 2007). Обсуждая транслокационный механизм, необходимо отметить, что во всех биотопах макроорганизма в количественном и качественном отношении доминируют НАБ, частота обнаружения которых колеблется от 90 до 99%. Так же, как и факультативно-анаэробные бактерии, они обладают полным арсеналом различных факторов патогенности (Давыдов М.И., Дмитриев И.В., 2009; Murray P.R. et al., 2005; Madi-gan M.T. et al., 2009).

Эта обширная и трудоемкая как в методах культивирования, так и методах идентификации группа бактерий абсолютно не учитывается при проведении бактериологического исследования мочи.

Цель исследования: изучение роли неклостридиальных анаэробов в развитии и течении острого обструктивного пиелонефрита.

Задачи исследования:

1. Определить в эксперименте на модели острого обструктивного пиелонефрита клинико-лабораторные и морфологические признаки поражения почки при инфицировании мочи неклостридиальным анаэробом.

2. Сравнительно оценить на модели острого обструктивного пиелонефрита кли-нико-лабораторные и морфологические признаки почечного поражения при инфицировании мочи E.coli, Peptococcus niger и их комбинации.

3. Провести бактериологический анализ мочи пациенток с острым обструктив-ным пиелонефритом на основе расширенного микробиологического исследования.

4. Дать сравнительную характеристику клинико-лабораторной и бактериологической эффективности двух вариантов этиотропной терапии острого обструктивного пиелонефрита.

5. Изучить антибиотикочувствительность бактериальных ассоциантов мочи женщин с острым обструктивным пиелонефритом.

Научная новизна исследования:

Впервые в эксперименте установлено, что неклостридиальный анаэроб Peptococcus niger вызывает острое гнойное поражение почки в модели острого обструктивного пиелонефрита.

Впервые в эксперименте доказано, что сочетанное инфицирование лоханочной мочи E.coli и Peptococcus niger приводит к гнойно-геморрагической деструкции почки и летальному исходу животных.

Впервые определено, что этиотропная терапия острого обструктивного пиелонефрита, учитывающая антибиотикочувствительность к основным бактериальным ассоциантам мочи, обеспечивает клинико-лабораторную и бактериологическую ремиссию в 3 раза чаще, чем этиотропная терапия, проводимая исключительно против известных уропатогенов. Практическая значимость:

Расширенное микробиологическое исследование мочи создает предпосылки к более эффективному излечению острого обструктивного пиелонефрита.

Неклостридиально-анаэробный микроорганизм Peptococcus niger следует рассматривать как этиологический фактор острого обструктивного пиелонефрита.

Антибиотикотерапия острого обструктивного пиелонефрита (ООП) должна быть направлена против основных групп бактериальных патогенов мочи. Основные положения, выносимые на защиту: I. Введение взвеси Peptococcus niger 105 КОЕ/мл в лоханку почки кроликов при обструкции ипсилатерального мочеточника вызывает у животных развитие клинико-лабораторной картины острого инфекционного процесса, течение которого на протяжении 3-х недель подобно поражению, вызванному иноку-ляциеи E.coli 105 КОЕ/мл.

2. Микст-инфекция в составе E.coli и Peptococcus niger при создании модели обструктивного пиелонефрита воспроизводит клинико-лабораторную картину крайне тяжелого течения острого инфекционного процесса, завершающегося летальным исходом животных (кроликов) на 12-14 сутки эксперимента.

3. Острый гнойный обструктивный пиелонефрит, вызванный в эксперименте E.coli и Peptococcus niger, отличается от пиелонефрита, воспроизведенного моноинфекцией, резко выраженным повышением сосудистой проницаемости, сопровождающейся обширными кровоизлияниями и очагами геморрагического некроза.

4. Этиотропная терапия острого обструктивного пиелонефрита, направленная на элиминацию типичных уропатогенов (энтеробактерий и т.д.), приводит к клинико-лабораторному излечению пиелонефрита лишь в 31,0% случаев к 6 месяцам наблюдения, бактериологическая эффективность к этому времени достигает 50,0% наблюдений для эшерихий.

5. При выборе препаратов для этиотропной терапии ООП, исходящих из чувствительности к ним основных ассоциантов микробного спектра мочи, удается повысить клинико-лабораторное излечение пиелонфрита к 6 мес. наблюдения до 93,1% случаев, а бактериологическую эффективность - во всех наблюдениях.

Связь с планом научных исследований. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР Ростовского государственного медицинского университета в рамках комплексно-целевой научной программы «Научно-организационные основы профилактики, диагностики и лечения хирургических заболеваний», раздел № 4: «Разработка новых методов диагностики, лечения и профилактики заболеваний мочевыводящей системы» (№ гос. Регистрации 01.2007 07830).

Тема, план и сроки диссертационной работы утверждены на заседании Ученого совета по постдипломному образованию Ростовского государственного медицинского университета от 28 апреля 2010 г., протокол № 3.

Степень личного вклада в результат исследования. Автор самостоятельно проводил эксперимент по моделированию острого обструктивного пиелонефрита на животных, забирал материал для гистологического и микробиологического исследования. Участвовал в обследовании и лечении всех больных острым обструктивным пиелонефритом. Самостоятельно проводил динамическое наблюдение за больными, а также сбор, обработку и статистический анализ клинического, гистологического и микробиологического материала.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на IV Всероссийском конгрессе «Мужское здоровье» (Москва, 2008), III създе нефрологов Юга России «Актуальные проблемы региональной нефрологии» (Ростов-на-Дону, 2010), 26 конгрессе Европейской ассоциации урологов (Вена, 2011), X Межвузовской конференции с международным участием «Обмен веществ при адаптации и повреждении» (Ростов-на-Дону, 2011), 23 съезде Европейского общества патологов (Хельсинки, 2011), VI Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Рациональная фармакотерапия в урологии» (Москва, 2012), X съезде Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов «Итоги и перспективы обеспечения эпидемиологического благополучия населения Российской Федерации» (Москва, 2012), 7'h Scientific Symposium «Improving Research for a Common Future» (Кёльн, 2012), IX научной межвузовской конференции студентов, молодых ученых и специалистов с международным участием «Актуальные вопросы морфологии» (Ростов-на-Дону, 2012).

Внедрение результатов исследования в работу. Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностический процесс отделения урологии Клиники ГБОУ ВПО РостГМУ (г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29), урологического отделения ФГБУЗ «Южный окружной медицинский центр» ФМБА России клиническая больница № 1 (г. Ростов-на-Дону, ул. Пешкова 34), урологического отделения МБУЗ «Городская больница № 4 (г. Ростова-на-Дону, Богатяновский спуск, 27).

Материалы работы используются в учебном процессе кафедры урологии и репродуктивного здоровья человека с курсом детской урологии - андрологии

ФПК и ППС ГБОУ ВПО РостГМУ (г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29), кафедры микробиологии и вирусологии № 1 ГБОУ ВПО РостГМУ (г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский № 29).

Публикации: По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе 4 - в центральных периодических изданиях, рекомендуемых ВАК РФ. Получен 1 патент РФ № 2452773.

Структура и объем диссертации. Материалы диссертации изложены на 160 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 127 отечественных и 89 зарубежных источников, приложения. Работа иллюстрирована 71 рисунком и 27 таблицами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование основано на изучении экспериментальной модели ООП и кли-нико-микробиологическом обследовании 58 пациенток с данной патологией, находившихся на стационарном лечении в отделениях урологии клиники РостГМУ и больницы скорой медицинской помощи № 2 в период 2009-2011 гг.

Эксперимент выполнен в соответствии с «Правилами проведения клинических испытаний в Российской Федерации» (утв. МЗ РФ 01.01.99). Порядок работы, содержание животных и выведение их из опыта выполняли в соответствии с приложением к приказу № 755 от 12.08.77. Экспериментальные исследования проводили с разрешения этического комитета РостГМУ (9/1 от 13.05.2010) на 48 белых кроликах породы New Zeland в возрасте 3,5 месяца, весом 3,11+0,69 кг. Модель гидронефроза и ООП воспроизводили по методике Gianiarello-Bourboulis Е. et al. (2004). Животных разделили на IV группы по 12 в каждой: I (контрольная) - только с моделью гидронефроза, II - модель ООП, вызванного E.coli (Ю5КОЕ/мл) как доказанного патогена, III - модель ООП, вызванного P.niger (Ю5КОЕ/мл) для уточнения этиологической роли НАБ в развитии ООП, IV - модель ООП, вызванного E.coli+P.niger. В эксперименте использованы клинические изоляты (лабораторные штаммы E.coli № 27 и P.niger № 7 с типичными свойст-

вами) от больных с ООП. Животные были умерщвлены четырьмя партиями на 3, 7, 14, 21 сутки. Проводили гистологическое и бактериологическое исследование сегментов органов.

Комплекс клинико-диагностических мероприятий обследования пациенток включал: выявление жалоб, анамнеза заболевания, объективный осмотр, общеклинические исследования крови, мочи, биохимический анализ крови, бактериологическое исследование мочи на расширенном наборе питательных сред для факультативно-анаэробных и НАБ, ультрасонографическое, рентгенологическое, радиоизотопное исследования, компьютерную томографию почки.

Средний возраст пациенток — 37,3+6,3 лет. В обеих группах при поступлении в стационар до назначения антибиотикотерапии забирали среднюю порцию утренней мочи для бактериологического исследования. Посев мочи, и определение уровня бактериурии проводили по методике В.В.Меньшикова (2009), но с использованием расширенного набора питательных сред. Для факультативно-анаэробных бактерий использовали среды Эндо, Hi Crom Candida Differential Agar, Hi Crom Enterococci Agar, Hi Crom Aureus Agar Base, желточно-солевой агар, кровяной агар, приготовленный на основе Muller Hinton Agar с добавлением бараньих эритроцитов. Для выделения неклостридиальных анаэробных бактерий использовали среды Блаурокка, Shaedler Agar и бульон, Bacteroides Bile Esculi-num Agar. Посев мочи на плотные питательные среды производили секторными методами стандартной бактериологической петлей. Для определения НА бактерий в жидких (бульон Shaedler) и полужидких средах (Блаурокка) проводили десятикратные разведения в тиогликолевом буфере с высевом на соответствующие питательные среды (Патент РФ. № 2452773, 2012 Бюл. № 16). С первого дня поступления в стационар больные получали стандартную терапию, рекомендованную Европейской ассоциацией урологов (ЕАУ). После получения результатов индивидуальных антибиотикограмм пациентки были разделены на 2 группы, I группе назначали препараты, к которым были чувствительны только доказанные патогены, II группе - с учетом чувствительности всех ассоциантов, выделенных из мочи. В обеих группах проводили стандартное (общий анализ) и бакте-

риологическое исследование мочи через 1, 3 и 6 месяцев после госпитализации. Клинические проявления ООП в обеих группах были однотипны и характеризовались болью в поясничной области (100,0%), слабостью (95,0%), тошнотой (76,0%), ознобом (64,0%), рвотой (34,0%). В 63,8% случаев причиной ООП являлась мочекаменная болезнь (МКБ), в 34,5% наблюдений - врожденная обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС) с формированием гидронефроза, в единичном случае (1,7%) - парапельвикальная киста. На первом этапе лечения у всех пациенток восстанавливали отток мочи из лоханки. Наиболее частым способом разрешения обструкции, обусловленной МКБ и обструкцией ЛМС явились установка стента (43,2% и 55,0% соответственно) или установка мочеточни-кового катетера (32,4% и 35,0% соответственно). У 6 (20,7%) больных камни отошли самостоятельно на фоне литокинетической терапии, а 23 (79,3%) больным произвели уретероскопию после купирования ООП в плановом порядке. Эмпирическую антибиотикотерапию начинали после восстановления пассажа мочи.

Результаты исследования и их обсуждение

При моделировании ООП у животных I группы изменений со стороны общего состояния в течение I недели эксперимента не было. Незначительные признаки адинамии и озноба зафиксированы на 8 и 9 сутки, минимальную симптоматику анорексии и диареи регистрировали к 14 суткам. Тенденцию к подъему температуры отмечали через 50 мин. после создания обструкции мочеточника. К концу 1 суток температура достигла 39°С, колеблясь в этих пределах до 21 дня. Показатели лейкоцитоза крови достоверно увеличивались (р<0,05) на всем протяжении эксперимента, достигая максимальных значений (32x10%) к 21 суткам.

У животных II группы, инфицированных Е.соП (общедоказанным патогеном), тенденция к подъему температуры отмечена через 2 часа после инфицирования с одновременным появлением клинических симптомов (озноб, тахикардия, вялось, диарея, адинамия) с манифестацией тяжелых симптомов интоксикации к 6-9 суткам. Температура на всем протяжении эксперимента колебалась от 38,8°С

до 40,0°С. Показатели лейкоцитоза увеличивались на протяжении всего эксперимента. К концу 1 суток они были (5,2x10ч/л) достоверно выше (р<0,05) нормы, достигая максимальных значении (22.0 x107л) к 21 суткам. Таким образом, у животных II группы наблюдали более выраженные изменения температурной кривой с более стремительным нарастанием лейкоцитоза крови и ухудшением общего состояния по сравнению с I группой.

У животных III группы, инфицированных Р.niger, тенденция к подъему температуры отмечена через 1,5 часа после инфицирования. В течение всего срока наблюдения она колебалась в пределах 38,7°С - 40,0°С. Изменения общего состояния были аналогичны таковым во II группе животных, но с манифестацией тяжелой симптоматики в более ранние сроки (2-3 сутки), чем в I и II группах. Лейкоцитарные показатели крови, по сравнению с предыдущими группами наблюдения, начали стремительно расти уже с 1 суток инфицирования (9,8х10ч/л). К 21 суткам они составили 35,0х10ч/л, что достоверно выше (р<0,05) по сравнением с нормой и показателями лейкоцитоза для II группы. Таким образом, у животных III группы были более выражены показатели лейкоцитоза крови и изменения общего состояния по сравнению с предыдущими группами наблюдения.

В IV группе животных, инфицированных микст-инфекцией, тенденция к повышению температуры зафиксирована через 1 час после инфицирования с максимальным подъемом на 5 сутки (39,8°С). Однако, в отличие от предыдущих групп, начиная с 6 суток и до окончания эксперимента, температурные показатели стремительно снижались, достигая к 12 суткам минимальных значений (32,8°С). Общее состояние животных, начиная со 2 суток, было крайне тяжелым. Через 2 часа после инфицирования появились озноб, вялость, диарея, нарастающие в динамике. С 3 суток животные начинали отказываться от приема пищи и воды. Все животные IV группы погибали на 12-14 сутки. Лейкоцитоз крови стремительно нарастал, достигая к концу 1 суток 14x10'/л. Затем лейкоцитарные показатели экспоненциально увеличивались с максимальным значением (58хЮ9/л) к 12-14 суткам. Лейкоцитоз крови в данной группе достоверно пре-

вышал (р<0,05) не только формально нормативные показатели, но и аналогичные у животных I, II и Ш групп.

Таким образом, на основании клинико-лабораторных исследований ООП, воспроизведенного в эксперименте, можно заключить следующее:

течение острого гидронефроза сопровождается определенной последовательностью развития клинических и лабораторных признаков поражения почек; ООП, вызванный E.coli и P.niger, характеризуется однотипной клинико-лабораторной картиной острого инфекционного процесса, однако признаки токсического синдрома развиваются быстрее и протекают тяжелее при ООП, воспроизведенном при инфицировании P.niger;

микст-инфекция (E.coü+P.niger) верифицирует крайне тяжелую клинико-лабораторную картину острого инфекционного поражения, приводящего к летальному исходу всех животных в течение 2 недель.

При гистологическом исследовании в I группе на 1-3 сутки от момента создания обструкции отмечали умеренную эктазию лоханки, расширение выводных и собирательных протоков мозгового и коркового вещества. На 7, 14, 21 сутки признаки обструкции нарастали. К 3 неделе эксперимента в почке формировалась развернутая морфологическая картина гидронефроза, включая выраженную атрофию мозгового вещества (рис.1, 2).

Рис. I. Выраженная эктазия собирательных протоков, прямых и

дистальных извитых канальцев коркового вещества, формирование микрокистозных структур (14 день обструкции). Окр. гематоксилином-эозином, ув. х200.

Рис. 2. Выраженная атрофия мозгового вещества, трансформация в гидронефроз (21 день обструкции). Окр.гемагоксилнном-эозином, ув. х!00.

Во II группе животных на 3—7 сутки в клетчатке почечного синуса и паранеф-рии, в стенке лоханки отмечены признаки гнойного воспаления со скоплением гнойного экссудата в просвете лоханки. В перенхиме почек имелись очаги папилло-некроза и инфарктов. На 14-21 сутки в клетчатке почечного синуса и паранефрии определяли очаги гнойного воспаления с формированием абсцессов, окруженных грануляционной и рубцовой тканью. В корковом и мозговом веществе встречали немногочисленные абсцессы с перифокальным развитием рубцовой ткани (рис.3, 4).

г'ЩВ - . - \ ¿к

С '___«ЛЬ&ЯНЕ

Рис. 3. Морфологические изменения в клетчатке почечного сннуса и стенке лоханки на 7 сутки инфицирования Е.соН. Очаг гнойного воспаления, перифокалыю развитие грануляционной и фиброзной ткани с полиморфноклеточной инфильтрацией. Тромбартериит. Окр. гематоксилнном-эозином, ув. х200.

Рис. 4. Инфаркт почки и скопления микробов в просвете собирательных протоков. Третьи сутки

инфицирования Е.соП. Окр. гематоксилином-эозином, ув. х20().

В III группе животных на 1-3 сутки наиболее выраженные изменения отмечали в клетчатке почечного синуса — гнойное воспаление с формированием острых абсцессов, захватывающих стенку лоханки с ее разрушением и формированием язвенных дефектов, определились фокусы инфарктов почечной паренхимы. На 7 сутки наблюдали выраженный пионефроз, в паренхиме почек - очаги па-пиллонекроза и инфарктов, захватывающих корковое и мозговое вещество. На 21 сутки (рис.5, 6) в стенке лоханки, клетчатке почечного синуса и паранефрии определяли развитие рубцовой ткани с очаговой слабо выраженной лимфо-гистиоцитарной инфильтрацией.

У животных IV группы к 3 суткам в почке формировались очаги геморрагического некроза с большим количеством микробов. На 7 сутки (рис. 7, 8) отмечали пионефроз с формированием язвенных дефектов и скоплением свободного гноя в просвете лоханки. На 12-14 сутки на большом протяжении в почечном синусе, паранефрии и лоханке воспаление сменялось развитием грубоволокнистой соединительной ткани с диссиминированными лимфо-гистио-плазмоцитарными инфильтратами.

Рис. 5. Инфаркт почки (3 день инфицирования РсрШсоссия |^ег). Окр. гемагоксилином-эозином, ув. х100.

Рис. 6. Зона инфаркта с гнойным расплавлением,перифо-кально развитие грануляционной ткани (7 день инфицирования Реріососсіїя і^ег). Окр. ге-матокилином-эозином, ув. хЮО.

Рис. 7. Обширные некрозы в клетчатке почечного синуса, скопления микробов (3 день инфицирования микст-инфекцией). Окр. гема гокснлнном-эознном, ув. хЮО.

Рис. 8. Гнойный тубулит с формированием острых абсцессов в ткани

почки (7 день инфицирования микст-инфекцией). Окр. гематоксилином-эозином, ув. х200.

Для морфологического исследования, помимо ткани почек, забирали кусочки легкого, печени, селезенки, мочевого пузыря. Вне зависимости от вида микроба, изменения носили трафаретный характер: полнокровие и стаз в изучаемых органах, отек легких, очаговая жировая дистрофия гепатоцитов и т.д., что можно рассматривать как проявление системной воспалительной реакции в ответ на эн-дотоксикоз.

Одновременно с гистологическим проводили бактериологическое исследование вышеперечисленных органов и мочи, взятой из мочевого пузыря и лоханки левой почки в те же сроки эксперимента. У животных II группы регистрировали максимальную обсемененность тканей левой, правой почки, селезенки. Максимальные уровни бактериурии (>Ю|0КОЕ/мл) регистрировали до 14 суток с дальнейшим снижением на несколько порядков (Ю7"8КОЕ/мл) к концу эксперимента. У животных III группы наблюдали максимальную обсемененность ткани левой почки. Максимальный уровень бактериурии (Ю7КОЕ/мл) зафиксирован на 1-3 сутки с тенденцией к снижению на 7-14 сутки. У животных IV группы регистрировали достоверное увеличение (р<0,05) инфицированности биоптатов печени, легких по сравнению со II и III группами. Уровни бактериурии оставались максимально высокими (>Ю10КОЕ/мл) на всем протяжении эксперимента.

Таким образом, на основании гистологического и бактериологического исследований можно сделать следующие выводы:

P.niger вызывает в эксперименте типичную клинико-лабораторно-морфоло-гическую картину ООП;

морфологические изменения при ООП, вызванном данным микроорганизмом, динамика развития патологического процесса, результаты бактериологического исследования практически не отличаются от таковых для модели заболевания, вызванного E.coli;

у животных, инфицированных микст-инфекцией, клиника ООП протекает тяжелее, чем при моноинфекции, с преобладанием с первых суток эксперимента резко выраженного повышения сосудистой проницаемости, наличием кровоизлияний и очагов геморрагического некроза.

Проведено клинико-лабораторное исследование 58 пациенток с ООП, а также бактериологическое исследование мочи при их поступлении в стационар, через 1, 3 и 6 месяцев после госпитализации. Частота клинических проявлений ООП при поступлении в I и II группе пациенток достоверно не отличалась. Доминировали болевой синдром (100% и 93,1% соответственно), температура (у всех больных) и тошнота (79,3% и 72,4% соответственно). При выписке достоверно чаще (р<0,05) вышеперечисленные проявления регистрировали у пациенток I группы. В большинстве случаев в обеих группах при поступлении регистрировали в крови лейкоцитоз и лейкемоидную реакцию нейтрофильного типа с увеличением количества палочкоядерных гранулоцитов. Анемию обнаруживали у 34,5% пациенток I группы и 20,7% - II группы (табл.1). В 1 группе выявлена высокая теснота коррелятивной связи по Спирмену (г=1, р<0,01) между анемией и показателями креатинина, а также между показателями креатинина и билирубина. Во II группе - умеренная связь (г=0,64, р<0,05) между анемией и креатинином крови и высокая теснота связи (г=0,96, р<0,01) между показателями креатинина и билирубина, что характеризует тяжесть токсического синдрома у больных ООП и одновременное развитие почечной и печеночной недостаточности. При выписке в обеих группах регрессировали лабораторные показатели анемического синдрома, достоверно снизился (р<0.05) лейкоцитоз и количество палочкоядерных гранулоцитов.

Таблица 1.

Показатели крови у пациенток I и II групп при поступлении

Показатели 1 группа II группа

абс. % абс. %

Анемия 10 34,5+8,8 6 20,7+7,5

Гиперлейкоцитоз 22 75,9+7,9* 23 79,3+7,5*

Увеличение палочкоядерных гранулоцитов 25 86,2±6,4* 23 79,3+7,5*

Увеличение сегментоядерных гранулоцитов 9 31,0+8,5 13 44,8+9,2

Повышение мочевины 6 20,7+7,5** 0 0

Повышение креатинина 11 37,9+8,9** 3 10,3+5,6

Повышение билирубина 6 20,7+7,5* 7 24,1 ±7,9*

Примечание: * - р<0,05 по сравнению с нормой ** - р<0,05 между группами

При поступлении в стационар микрогематуршо практически с одинаковой частотой регистрировали в обеих группах (34,5% и 27,7% соответственно). Во всех случаях микрогематурия была обусловлена МКБ. При выписке данный признак выявлен только в I группе (3,4%). При дальнейших исследованиях эритроциты в моче отсутствовали. У пациенток I группы лейкоцитурию >10 в поле зрения регистрировали достоверно чаще (р<0,05) по сравнению с обследуемыми II группы при выписке, а также через I, 3 и 6 месяцев (рис. 9). Нормализация данного показателя с отсутствием лейкоцитурии, свидетельствующая о лабораторной эффективности проводимой терапии, к 6 месяцу обследования составила 31,0% в I группе и 93,1% во II группе (р<0,05).

I группа II группа

37,9%

■ П|1П поступ. ІІІІІІІІ

■ ІІ|ІІ1 выписке

■ спустя 1 месяц

■ спусти 3 месяца

■ спусти А месяцев

13,8%

3,4% 3,4% 3,4%

48,3%

Рис. 9. Показатели лейкоцитурии >10 в поле зрения у пациенток I

и II групп в динамике.

При проведении бактериологического посева мочи на расширенный набор

питательных сред этиологическая структура ООП при поступлении в стационар в обеих группах практически не отличалась. Во всех случаях из мочи выделяли НАБ с доминированием РерШсоссиз Бр. (44,8% и 62,1% в I и II группах соответственно) и ЕиЬас(епит Бр. (44,8% и 51,7% соответственно) со средним уровнем бактериурии от 104 до 105 КОЕ/мл. Представителей грампозитивной флоры (коа-гулазоотрицательные стафилококки (КОС)), коринебактерии, энтерококки, золотистый стафилококк) выделяли в 93,1% и 100% случаев соответственно, с преоб-

ладанием КОС, в частности S.haemolyticus со средним уровнем бактериурии 10^ КОЕ/мл. Представителей семейства Enterobacteriaceae выделяли из мочи в 75,7% случаев у пациенток I группы: Exoli (48,3%), Klebsiella sp. (17,2%), Proteus sp. (6,9%), Citrobacter sp. (3,4%) и в 79,2% - во II группе: E.coli (31%), Klebsiella sp. (13,8%), Enterobacter sp. (10,3%), Proteus sp., Serratia sp.. Providencia sp. (по 6.9%), Citrobacter sp. (3,4%) со средним уровнем бактериурии от 10б до 107 КОЕ/мл. Не-ферментирующие грамотрицателные бактерии (НГОБ) (P.algaligenes, P.putida, В.cepacia, Acinetobacter sp.) выделяли в обеих группах по 10,2% случаев (106 КОЕ/мл). Дрожжеподобные грибы рода Candida (С.albicans, C.kruseii, С.tropicalis) регистрировали в моче в 20,4% (4,4 КОЕ/мл) и 20,7% (4,9 КОЕ/мл) соответственно. Общность микробного спектра уропатогенов с доминированием одних и тех же видов свидетельствует о равнозначности исследуемых групп.

При бактериологическом исследовании мочи в динамике (через 1, 3 и 6 месяцев) у пациенток I группы в этиологической структуре общепризнанных патогенов - энтеробактерий - не наблюдали кардинальных изменений. Уровень бактериурии снижался по сравнению с таковым при поступлении, но сохранялся на пороговых значениях. В частности, средний уровень бактериурии для E.coli при поступлении составил 107 КОЕ/мл, спустя 6 месяцев - 105 КОЕ/мл. Однако у 50% больных он был выше предельно допустимого (10* КОЕ/мл). Таким образом, бактериологическую эффективность для эшерихий регистрировали в 50,0% случаев у пациенток I группы. Однако, в динамике обследования в I группе повышалась частота обнаружения и уровень бактериурии для КОС (41.4%, 3,7 КОЕ/мл при поступлении и 100%, 6,0 КОЕ/мл через 6 месяцев) и НАБ (100%, 4,0 КОЕ/мл при поступлении и 100%, 5,3 КОЕ/мл через 6 месяцев). Для дискута-бельных патогенов, (КОС и НАБ), четко прослеживалась тенденция увеличения количества бактерий в моче к 6 месяцу обследования (рис. 10). Бактериологическая эффективность для данной группы отсутствовала.

Рис. 10. Частота обнаружения в моче различных видов микроорганизмов у пациенток I группы в динамике исследования.

У пациенток II группы частота обнаружения доказанных патогенов — представителей семейства Еп1егоЬас1епасеае - достоверно (р<0,05) снижалась в динамике с 79,2% при поступлении до 31% спустя 6 месяцев.

Так же, как у и пациенток I группы, возрастала частота обнаружения КОС (рис. 11) но, в отличие от I группы уровень бактериурии для этих микроорганизмов был минимальным (10 'КОЕ/мл).

При Спустя 1 Спустя 3 Спустя 6

поступлении месяц месяца месяцев

♦ E.coli ■ Klebsiella üp. ~Чк— Proteus sp. -W-НГОБ -«-КОС —•—Candida —+— Corynebacterium sp,

S.aureus —♦— Propionibacterium sp.

И Peptococcus sp. ""A1 Eubacteriuin sp.

При Спустя 1 Спустя 3 Спустя 6

поступлении месяц месяца месяцев

♦ E.coli

> Klebsiella sp. А Enterobacter.sp )< Proteus —*—НГОБ

—•—Corynebacterium sp. I E.faccialis S.aureus -КОС

♦ Peptococcus sp. HB— Eubacteriuin sp.

—Propionibacterium sp. Candida

Рис. 11. Частота обнаружения в моче различных видов микроорганизмов у пациенток II группы в динамике исследования.

Для НАБ сужался видовой спектр выделенных бактерий от 7 видов при поступлении (4,4 КОЕ/мл) до 5 видов через 6 месяцев со снижением уровня бакте-риурии (1,6 КОЕ/мл).

Таким образом, у пациенток II группы бактериологическую эффективность регистрировали во всех случаях как для общедоказанных, так и для дискутабель-ных патогенов. Лабораторную эффективность (отсутствие лейкоцитов в^моче) констатировали в 93,1% случаев к 6 месяцу обследования.

При постановке индивидуальных антибиотикограмм к препаратам различных групп выявлена множественная лекарственная устойчивость, как к общедо-казанымм так и к дискутабельным патогенам. Наиболее эффективным для обеих групп патогенов являлись карбопенемы. Для представителей семейства Entero-bacteriaceae наиболее оптимальным препаратом является офлоксоцин (50-63%), выделенные культуры были чувствительны к левофлоксацину (75-100%). Энтерококки были чувствительны к цефуроксиму (75-100%) и к левофлоксацину (75100%).

Для дискутабельных патогенов прослеживалась аналогичная тенденция множественной лекарственной устойчивости и чувствительности к карбопене-мам. Наиболее эффективными для КОС являлись также офлоксацин (55-68,7%), для НАБ карбенициллин (60,2%) и офлоксацин (50%).

ВЫВОДЫ

1. Неклостридиальный анаэроб Peptococcus niger чаще других неклостридиаль-ных анаэробов выделяется из мочи женщин с острым обструктивным пиелонефритом (44,8%-в I группе., 62,1%-во II группе).

2. Peptococcus niger при создании в эксперименте модели острого обструктивного пиелонефрита приводит к развитию в почке острого гнойного поражения, аналогичного поражению, вызванному E.coli, и сопровождаемого возникновением у животных типичной клинико-лабораторной картины острого инфекционного процесса.

3. Микст-инфекция (E.coli+Peptococcus niger) в эксперименте на модели острого обструктивного пиелонефрита воспроизводит гнойную деструкцию почки с массивным геморрагическим некрозом, проявляющуюся клинико-

лабораторной картиной сепсиса с тяжелым эндотоксикозом, завершающимся летальным исходом животных в течение 12-14 суток эксперимента.

4. Стандартная этиотропная терапия ООП, нацеленная на известные уропатоге-ны, приводит к ремиссии пиелонефрита в течение 6 мес. лишь в трети случаев. Напротив, этиотропная терапия ООП, направленная на элиминацию основных ассоциантов бактериальной флоры мочи, способна повышать степень клини-ко-лабораторного излечения до 93,0%, а микробиологическая эффективность достигается во всех случаях в те же сроки.

5. Наивысшей клинической и микробиологической эффективностью по отношению к патогенам ООП обладают карбапенемы. К фторхинолонам, фосфоми-цийу, цефуроксиму и цефоперазону обладают чувствительностью 44,4 - 70,8% штаммов известных патогенов.

6. Программа лечения ООП в соответствии с действующими стандартами нуждается в пересмотре на основе новых исследований по этиологической структуре пиелонефрита и эффективности антибиотикотерапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Стандартный набор питательных сред для микробиологического анализа мочи позволяет обнаруживать ограниченный спектр бактерий, которые могут быть причастны к развитию острой инфекции мочевых путей.

2. Следует расширить стандартный набор питательных сред для микробиологического исследования мочи путем включения в него хромогенных питательных сред для аэробных и факультативно-анаэробных бактерий, а также специальных питательных сред для обнаружения в моче неклостридиальных анаэробных бактерий.

3. Антибиотикотерапия острого обструктивного пиелонефрита карбапенемами способна привести к клинико-лабораторной и микробиологической эффективности более чем у 90% больных.

4. Мониторинг больных после ООП целесообразно проводить в случае выхода в ремиссию не менее 6 мес., а при сохранении патологической бактериурии и далее.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Коган М.И., Ибишев Х.С., Куцевалова О.Ю., Газаев З.И. Мнкоти-Лская инфекция в этиологической структуре осложненной инфекции мочевых путей II Мед. вестник Башкортостана. 2001. № 2. С. 101 - 103.

2. Коган М.И., Ибишев Х.С., Набока Ю.Л., Газаев З.И. Роль неклостриди-альпых анаэробов в генезе обструктивного пиелонефрита II Владикавказский медико-биологический вестник. 2011. T. XIII, № 20 — 21. С. 155 - 159.

3. Коган М.И., Пасечник Д.Г., Набока Ю.Л., Ибишев Х.С., Газаев З.И., Гу-дима И.А. Могут ли неклостридиально-анаэробные бактерии вызывать острый пиелонефрит? (экспериментальное исследование) // Урология. 2012. №2. С. 8-13.

4. Коган М.И., Набока ЮЛ., Гудима И.А., Газаев З.И., Ибишев Х.С., Миту-сова Е.В. Новый взгляд на этиологическую структуру острого обструктивного пиелонефрита // Современные проблемы науки и образования (электронный журнал). 2012. №4.

5 Kogan M.I., Naboka J.L., Pasechnik D.G., Ibishev H.S., Gazaev Z.I. Can acute pyelonephritis be caused by non-clostridial anaerobic bacteria? // European urology supplements 2'"h Anniversary Congress of European Association of Urology, Vienna, 2011. P. 162.

Коган M.И., Набока Ю.Л., Пасечник Д.Г., Ибишев Х.С., Газаев З.И. Может ли острый пиелонефрит быть вызван неклостридиальными анаэробными бактериями? 26-й Ежегодный конгресс Европейской ассоциации урологов, Вена, 2011, стр.162

6. Naboka J.L., Kogan M.I., Gudima I.A., Miroschnitschenko E.A., Gazaev Z.I. Harnflora bei gesunden frauen // Archiv EuroMedica. 2011. № I - 2. P. 115 - 117. Набока Ю.Л., Коган M.И., Гудима И.А., Мирошниченко Е.А., Газаев З.И. Микрофлора мочи здоровых женщин// Архив EuroMedica, 2011, № 1-2, стр.115-117.

7. Kovaleva Е.А., Surailidi D„ Markov L.I., Maikhasuan A., Gazaev Z.I. Experimental model of the acute pyelonephritis was caused by aerobic and non-clostridial anaerobic bacteria // Proc.of the 10th Intercollegiate Conference with Foreign Participants 'Adaptation and Damage Metabolism'. Rostov-on-Don, 2011, p. 193. Ковалева E.A., Сураилиди Д., Марков Л.И., Майхасуан А.. Газаев З.И. Экспериментальная модель острого пиелонефрита, вызванного аэробными и неклостридиальными бактериями // Сборник материалов X межвузовской конф. с международным участием «Обмен веществ при адаптации и повреждении». Ростов-на-Дону, 2011. С. 193.

8. Набока Ю.Л., Пасечник Д.Г., Ибишев Х.С., Газаев З.И. Роль неклострндиаль-ных анаэробов в генезе обструктивного пиелонефрита // Сборник материалов VII Всероссийского конгресса «Мужское здоровье». М. 2011. С. 133 - 134.

9. Pasechnik D.G., Kogan M.I., Naboka J.L., Ibischev U.S., Gazaev Z.I., Gudima l.A. The experimental model of obstructive acute pyelonephritis induced by non-clostridial infection//Virchows Arch. 2011. №2. P. 290-291.

Пасечник Д.Г., Коган M.И., Набока Ю.Л., Ибишев Х.С., Газаев З.И., Гудима И.А. Экспериментальная модель обструктивного острого пиелонефрита, вызванного неклостридмальной инфекцией // Архив Virchow, 2011, № 2, стр. 290-291.

10. Коган М.И., Ибишев Х.С., Куцевалова О.Ю., Газаев З.И. Антибактериальная терапия при иозокомиальной инфекции в урологической практике // Сборник материалов пленума правления Российского общества урологов «Диагностика и лечение нейроурологическнх заболеваний». М., 201 I. С. 319 - 320.

11. Коган М.И., Набока Ю.Л., Ибишев Х.С., Гудима И.А., Газаев З.И. Сравнительный анализ микробного спектра мочи, исследованного при стандартном и расширенном микробиологических исследованиях, при остром пиелонефрите // Сборник тезисов VI Всероссийской иаучн.-практ. конф. с международным участием «Рациональная фармакотерапия в урологии». М., 2012. С.51 - 52.

12. Коган М.И., Набока Ю.Л., Ибишев Х.С., Гудима И.А., Мирошниченко Е.А.. Газаев З.И. Микробный спектр мочи молодых здоровых женщин // Сборник тезисов VI Всероссийской научи.-практ. конф. с международным участием «Рациональная фармакотерапия в урологии». М., 2012. С.53 - 54.

13. Gazaev Z.I., Miroschnichenco Е.А., Markov L.I., Haidar L.A. Can acute pyelonephritis be caused by non-clostridial anaerobic bacteria? // Proc.of the 9lh Intercollegiate Research Conference of Students, Young Scientists and Specialists with Foreign Participants 'Challenging Issues of Morphology1, Rostov-on-Don, 2012, pp. 54-55.

Сборник материалов IX научной межвузовской конференции студентов, молодых ученых и специалистов с международным участием «Актуальные вопросы морфологии». Ростов-на-Дону, 2012. С. 54-55.

14. Набока Ю.Л., Пасечник Д.Г., Коган М.И., Ибишев Х.С., Гудима И.А., Газаев З.И., Черницкая М Л. Роль неклостридиальных анаэробных бактерий в развитии острого экспериментального пиелонефрита // Инфекция и иммунитет. 2012. Т. 2, №. I -2. С. 302.

15. Набока Ю.Л., Коган М.И., Гудима И.А., Ковалева Е.А., Ибишев Х.С., Васильева Л.И., Газаев З.И., Остапенко Н С. Способ определения бактериологической обсемененности мочи, секрета предстательной железы, эякулята // Патент РФ на изобретение № 2452773. 2012. Бюл. № 16.

¡3- -177

Слано в печать 19.12.2012. Подписано в печать 20.12.2012. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Тираж 100 жз. Зак. 104.

Отпечатано в учебной типографии ГБОУ НПО РоетГМУ Минздрава России. 344022, г. Ростов-иа-Дону. пер. Махичсваиский. 29.

2012249227