Автореферат и диссертация по медицине (14.01.22) на тему:Сравнительные аспекты локальной терапии коксартроза

005003863

ПАРУЛЯ Олеся Михайловна

СРАВНИТЕЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ЛОКАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ КОКСАРТРОЗА

14.01.22 - ревматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 8 ДЕК 2011

Ярославль -2011

005003863

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Носков Сергей Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Цурко Владимир Викторович

доктор медицинских наук,

профессор Ершова Ольга Борисовна

Ведущая организация

ГБОУ ВПО Волгоградский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России

Защита диссертации состоится «//ъ^&^Лж 11 г, в ^/-^часов не заседании диссертационного совета , Д 208.119.01 при ГБОУ ВПС «Ярославская государственная медицинская .,. академия» Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу 150000, г. Ярославль, ул. Революционная, 5..

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПС «Ярославская государственная медицинская академия» Министерств; здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу 150000, г. Ярославль, ул. Революционная, д. 5.

Автореферат разослан < 111 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Введение Актуальность проблемы

Остеоартроз тазобедренных суставов - одна из наиболее частых локализаций остеоартритической болезни (Л.И.Алексеева, 2010; Н.В.Чичасова и соавт., 2010). Клинические проявления данной патологии встречаются у каждого третьего пациента в возрасте от 45 до 64 лет. В возрасте старше 65 лет рентгенологические проявления дегенеративных изменений опорно-двигательного аппарата обнаруживаются у 97% населения (Н.В.Сазонова, 2010; M.Nunez et al„ 2009).

Коксартроз сопровождается высоким процентом преждевременного ограничения трудоспособности, значимым ухудшением качества жизни, высоким риском оперативного лечения (Л.И.Алексеева, 2008; В.А.Насонова, 2009; Ш.Ф.Эрдес, 2009; M.Nunez et al., 2009) с большим количеством неблагоприятных исходов (К.А.Кузьменков с соавт., 2009; H.Schmal et al., 2009). В последние годы наблюдается тенденция к росту заболеваемости как за счет постарения популяции, так и за счет омоложения самой болезни (Е.А.Галушко, 2009; M.V.Hurlei, N.E.Walsh, 2007).

В основе медикаментозной терапии остеоартроза тазобедренных суставов лежит назначение пероральных анальгетических и нестероидных противовоспалительных препаратов (А.В.Наумов и соавт,. 2010; В.В. Цурко и соавт., 2010; A.D.Sawitzke et al., 2008; W.Zhang et al., 2008). Курсовой прием хондропротекторов на основе глюкозамина и хондроитина сульфата, диацереина и зинаксина обладает противовоспалительным и анальгетическим действием, обусловленным воздействием на цитокиновые звенья патогенеза (G.Bana et al., 2006; C.Boileau et al., 2008; F.Legendre et al., 2009). Среди средств локальной терапии коксартроза, применяемых при неэффективности НПВП, наиболее значимыми являются производные гиалуроновой кислоты с различной молекулярной массой (Л.И.Алексеева, 2011; Д.В.Лопатина, 2010).

Провоспалительные цитокины ИЛ-1 и ФНО-а, вероятно, играют основную деструктивную роль при остеоартрозе (B.Manger et al., 2009; C.J.Malemud, 2010). Исследования эффективности интраартикулярных инъекций антагониста рецепторов ИЛ-1 (Анакинра) и ингибитора ФНО-а (Ремикейд) не выявили улучшения клинической симптоматики (X.Chevalier et al., 2009; A. Fioravanti et al., 2009; van der Bijl A.E. et al., 2010). Однако, при внутрисуставном введении биотехнологического производного

аутологичной активированной сыворотки (ААС), обогащенной антагонистом рецепторов ИЛ-1 (ИЛ-1 РА), в эксперименте и при гонартрозе были получены положительные клинические результаты (С.М.Носков и соавт., 2010; A.W.Baltzer et al., 2009; P.Wehling et al., 2009). При коксартрозе локальная терапия с применением курсового введения аутологичной активированной сывороткой ранее не применялась,

соответственно, отсутствуют и данные о сопоставлении ее с эффективностью производных гиалуроновой кислоты.

В клинике коксартроза существенное значение принадлежит поражению периартикулярных тканей, определяемому термином «болевой синдром большого вертела» (БСБВ). Значимость локальной глюкокортикостероидной терапии при БСБВ до сих пор не определена в связи с сомнительной эффективностью (Н.Г.Бадалов 2008; J.Chao et al., 2010; J.MLabrosse, 2010). Альтернативной ГКС-терапии может служить введение обогащенной тромбоцитами плазмы (ОТП), которая насыщена анаболическими цитокинами, такими как TGF-b, VEGF, FGF-2, PDGF, IGF-1 и адгезивными молекулами (фибрин, фибронектин, витронектин) (G.Mann, 2010). В эксперименте введение отдельных изолированных факторов роста при экспериментальном OA не сопровождалось значимыми позитивными результатами (LCreaney et al., 2008; RJ.De Vos et al., 2010). В отличие от этого, ОТП оказалась высокоэффективна при лечении спортивных травм, оперативных вмешательствах (в том числе на суставах), в стоматологии и косметологии (M.Sânchez et al., 2009; M.Gawedal et al., 2010). Имеется положительный опыт применения ОТП ревматологами при хронических тендинитах коленного, локтевого и голеностопного суставов - (G.Filardo, 2010; A.Weir et al., 2010; C.Joost et al., 2011). Локальная терапия болевого синдрома у больных коксартрозом обогащенной тромбоцитами плазмой ранее не проводилась.

Цель исследования

Провести сравнительный анализ эффективности локальной терапии коксартроза препаратами гиалуроновой кислоты,

глюкокортикостероидными средствами и производными аутологичной крови в зависимости от локализации болевого синдрома.

Задачи исследования

1. Изучить влияние внутрисуставного введения аутологичной активированной сыворотки на выраженность болевого синдрома у больных остеоартрозом тазобедренных суставов.

2. Оценить динамику функциональной несостоятельности тазобедренных суставов пациентов с коксартрозом при локальной терапии аутологичной активированной сывороткой.

3. Сопоставить клиническую эффективность локальной терапии остеоартроза тазобедренных суставов аутологичной активированной сывороткой и препаратами гиалуроновой кислоты.

4. Исследовать возможность применения аутологичной обогащенной тромбоцитами плазмы крови при болевом синдроме большого вертела в сопоставлении с глюкокортикостероидными препаратами.

Научная новизна

Впервые при лечении больных остеоартрозом тазобедренных суставов использовано внутрисуставное введение аутологичной активированной сыворотки крови. Получены данные о значительном и длительном снижении интенсивности болевого синдрома и улучшении функционального состояния тазобедренных суставов больных.

Установлено, что продолжительность положительного клинического воздействия после внутрисуставного введения аутологичной активированной сыворотки у пациентов с коксартрозом превосходит достигаемую при лечении препаратами гиалуроновой кислоты.

Впервые получены данные о высокой клинической эффективности применения обогащенной тромбоцитами плазмы в лечении болевого синдрома большого вертела. Обогащенная тромбоцитами плазма оказывает более выраженное и стойкое положительное действие по сравнению с локальной глюкокортикостероидной терапией.

Практическая значимость

Курсовое введение аутологичной активированной сыворотки можно использовать при коксартрозе для снижения интенсивности болевого синдрома и улучшения функциональной активности тазобедренных суставов. Локальная терапия с применением аутологичной активированной сыворотки характеризуется более стойким эффектом по сравнению с внутрисуставным введением препаратов гиалуроновой кислоты.

У больных коксартрозом с болевым синдромом большого вертела снижение тяжести клинических проявлений можно достичь локальными инъекциями обогащенной тромбоцитами плазмы. Эффективность обогащенной тромбоцитами плазмы превышает инъекционную глюкокортикостероидную терапию.

Локальная терапия коксартроза аутологичной активированной сывороткой и обогащенной тромбоцитами плазмой является безопасным методом безлекарственной терапии.

Локальная терапия коксартроза производными аутологичной крови показана пациентам с противопоказаниями к применению и индивидуальной непереносимостью гиалуроновой кислоты и глюкокортикостероидных средств.

Для оптимизации локальной терапии коксартроза в зависимости от локализации болевого синдрома разработана схема дифференцированной локальной терапии коксартроза, в том числе с применением производных аутологичной крови.

Положения, выносимые на защиту

1. У больных остеоартрозом тазобедренных суставов I - III стадий после локальной терапии аутологичной активированной сывороткой крови через 3 и 6 месяцев наблюдается достоверное снижение интенсивности оцениваемых по ВАШ дневных болей в суставах на 61,3% и 45,1% (р<0,001), а при применении производных гиалуроновой кислоты - на 29,4% и 24,6% (р<0,05).

2. У пациентов с коксартрозом с болевым синдромом большого вертела локальная терапия обогащенной тромбоцитами аутологичной плазмой приводила к достоверному уменьшению интенсивности ночной боли по ВАШ через 3 и 6 месяцев на 52,1% и 43,9% (р<0,001), тогда как при применении бетаметазона - на 28,7% (р<0,05) и 6,6 (р>0,05).

3. Применение производных аутологичной крови при локальной терапии коксартроза позволяет достичь более высоких результатов в улучшении функциональной активности тазобедренных суставов и качества жизни пациентов по сравнению с терапией производными гиалуроновой кислоты и глюкокортиокстероидными препаратами.

4. При локальной терапии коксартроза аутологичной активированной сывороткой и обогащенной тромбоцитами плазмой нежелательных реакций не отмечается.

Вклад автора в проведенное исследование

Автором непосредственно проведены отбор и ведение пациентов, принимавших участие в исследовании, выполнено приготовление аутологичной активированной сыворотки и обогащенной тромбоцитами плазмы. Автором проведена обработка полученного материала, систематизация и статистический анализ данных.

Апробация материалов исследования

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на V съезде ревматологов России (Москва, 2009), Российской научно-практической конференции «Терапевтические проблемы пожилого человека» (Санкт-Петербург, 2009), Российской научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва, 2009), II Конгресс ревматологов в России (Ярославль, 2011).

Внедрение результатов исследования в практику

здравоохранения «Медико-санитарная часть Ярославского завода дизельной аппаратуры»; терапевтического и ревматологического отделений Негосударственного учреждения здравоохранения «Дорожная клиническая больница на станции Ярославль открытого акционерного общества «Российские железные дороги»; используются при обучении студентов и ординаторов на кафедре госпитальной терапии с профпатологией Ярославской государственной медицинской академии.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 6 статей изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования России.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 121 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, двух глав собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 181 источников (59 отечественных и 121 зарубежных), приложения. Работа проиллюстрирована 30 таблицами и 9 рисунками. Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии с курсом профпатологии (заведующий кафедрой - профессор, доктор медицинских наук С.М. Носков) Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ректор - профессор, доктор медицинских наук А.В.Павлов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Результаты работы основаны на данных наблюдения за 116 пациентами, из которых 54 - с остеоартрозом тазобедренных суставов, 62 - с сочетанием ОАТС с болевым синдромом большого вертела. Больные находились на лечении в городском ревматологическом отделении на базе МКУЗ МСЧ ЯЗДА (главный врач к.м.н. Е.В.Белоруков), а также под наблюдением на кафедре госпитальной терапии с профпатологией (заведующий кафедрой - профессор, доктор медицинских наук С.М.Носков) ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России (ректор — профессор, доктор медицинских наук А.В.Павлов). Все пациенты давали письменное информированное согласие

на участие в исследовании, которое прошло экспертную оценку и одобрено Этическим комитетом ГБОУ ВПО ЯГМА Минздравсоцразвития России

Клиническая характеристика пациентов представлена в таблице 1.

Таблица 1

Клиническая характеристика пациентов

Показатели Коксартроз Коксартроз+БСБВ

Абс, (%) Абс, (%)

Число больных(п) 54 62

Женщины 44(81,5) 58(93,5)

Мужчины 10(18,5) 4(5,5)

Средний возраст, годы 51,48±10,52 57,96±9,53

Длительность заболевания 6,13±4,53 8,07±5,20

Индекс массы тела, кг/м2 28,23±5,1 32,04±3,82

Гонартроз 11 (20) 50 (81)

В зависимости от использованного метода локальной терапии пациенты, страдавшие ОАТС, были подразделены на четыре группы. В таблице 2 отражена структура клинического испытания анализируемых методов лечения.

Таблица 2

Структура клинического исследования

Метод локальной терапии 116

п %

Аутологичная активированная сыворотка 30 25,86

Гиалуроновая кислота 24 20,69

Обогащенная тромбоцитами плазма 34 29,31

Глюкокортикостероиды 28 24,14

Критерии включения пациентов в группу внутрисуставного введения аутологичной активированной сыворотки и гиалуроновой кислоты: возраст от 45 до 70 лет, коксартроз ЫП стадии по КеН^еп-Ьаитепсе, хронический характер боли в тазобедренном суставе, оценка боли по ВАШ более 40 мм, согласие пациента на участие в исследовании.

Критерии исключения: наличие инфекционного процесса, 0 и IV стадия коксартроза, внутрисуставные инъекции ГК или ГКС в предыдущие шесть месяцев, неспособность пациента дать письменное согласие на участие, понять процедуру исследования и заполнить анкеты.

Критерии включения в группу периартикулярного введения обогащенной тромбоцитами плазмы в сравнении с введением дипроспана с лидокаином: клиника БСБВ не менее 4-х месяцев, возраст от 35 до 70 лет, коксартроз I-III стадии по Kellgren-Lawrence, неэффективность проводимой консервативной терапии, согласие пациента на участие в исследовании.

Критериями исключения являлись: спондиллоартроз позвоночника с корешковыми расстройствами, коагулопатии, тромбоцитопения, наличие остеопении, остеопороза, инъекции ГК или ГКС в предыдущие шесть месяцев, неспособность пациента дать письменное согласие на участие, понять процедуру исследования и заполнить анкеты.

Для постановки диагноза коксартроза использовали классификационные критерии Р. Д. Альтмана (R. Altman, 1991). Критерии диагноза БСБВ (N.A. Segal, 2007) состояли из больших: А) боль в бедре продолжительностью более трех месяцев; Б) боль по боковой поверхности бедра; В) пальпаторная чувствительность над большим трохантером, а также одного из следующих трех малых диагностических критериев: 1) потенцирование боли при максимальном вращении, отведении или приведении бедра; 2) усиление боли при принудительном отведении бедра; 3) боль псевдорадикулярного характера, распространяющаяся вниз по боковой поверхности бедра.

Методы исследования

Клиническое исследование включало определение интенсивности боли по 100 мм визуальной аналоговой шкале (ВАШ) за дневной и ночной период времени. Рельеф боли оценивали по количеству пациентов, отметивших в контрольные сроки наблюдения снижение интенсивности боли по ВАШ на 50 процентов и более. Определение функционального ограничения тазобедренного сустава при помощи теста Фабера (К. Букуп, 2008). Проводилась оценка болезненности при пальпации паховой области латеральнее пульсации бедренной артерии (по передней поверхности тазобедренного сустава на 2 см ниже середины паховой связки) у пациентов с ОАТС, пальпации большого вертела бедренной кости в положении лежа на боку у пациентов с БСБВ. Интенсивность боли оценивали по четырех балльной шкале (от 0 до 3).

Функциональную несостоятельность оценивали с помощью опросников Лекена для коксартроза (1987) и WOMAC (1988). Применяли балльную оценку уровня депрессии на основе шкалы депрессий Центра эпидемиологических исследований США - CES-D (L.S.Radloff, 1977). Качество жизни оценивали по анкете SF-36 (J.E.Brazier et al., 1992), уровень общего здоровья - по визуально-аналоговой шкале EQ-VAS (мм) (1999).

Всем пациентам проводилась рентгенография тазобедренных суставов для определения стадии дегенеративного процесса. Ультразвуковое исследование тазобедренных суставов осуществляли на ультрасонографе

"Vivid-3" (Japan) с использованием линейного датчика с частотой 7,5 МГц. Количественно анализировали толщину суставного хряща (в норме от 2 до 3 мм), ширина суставной щели в наименее узкой части, толщину синовиальной

оболочки (в норме до 2 мм).

Получение аутологичной активированной сыворотки и обогащенной тромбоцитами плазмы проводились в соответствии со «Способом локальной терапии производными аутологичной крови пациентов ревматологического профиля» (Разрешение Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития на применение новой медицинской технологии ФС №2010/327 от 8 сентября 2010 года).

Схема проведения внутрисуставной локальной терапии у пациентов с ОАТС выглядела следующим образом: аугологичная активированная сыворотка вводились дважды в неделю в течение 3 недель (всего 6 инъекции) по 2 мл. Терапия ГК состояла из трех еженедельных внутрисуставных инъекций препарата «Синокром» по 20мг (суммарная доза 60мг). Инъекции проводились спинальной иглой 22x31/2 внугрисуставно в положении лежа на спине под контролем УЗИ. После проведения локальной терапии пациентам рекомендовался охранительный режим в течение суток.

У пациентов с сочетанием ОАТС и БСБВ периартикулярная терапия состояла из трех инъекции обогащенной тромбоцитами плазмы с интервалом в неделю или 1мл (7мг) бетамехазона в сочетании с 4 мл 2% лидокаина один раз в неделю, с последующим введением двух с интервалом в неделю инъекций лидокаина. Инъекции проводились в положении лежа на боку спинальной иглой 22x31/2 в наиболее болезненную область в зоне

проекции большого вертела.

Оценку эффективности терапии осуществляли через 1, 3 и 6 месяцев от

начала терапии.

Методы статистического анализа

Статистическая обработка результатов исследования проводилась на PC Pentium IY при помощи программного обеспечения, включающего электронные таблицы Excel 7.00, пакеты статистических программ Primer of Biostatistics (Version 4.03, Copyright 1998, McGrawHill) и Statistica (Version8.0, Copyright 2001,StatSoft, Inc). Определялись средние величины и стандартные отклонения, достоверность различий средних величин по критерии: Стьюдента (t). Из непараметрических методов применялись критерии Хи-квадрат, Z-парный тест Вилкоксона. Определялись показатели медианы, 259! и 75% процентили и их различия по критерию Стьюдента. За уровеш достоверности принимали р<0,05. Достоверные различия по t - критерии Стьюдента в таблицах обозначены знаком *.

и

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Эффективность внутрисуставных инъекций аутологичной активированной сыворотки крови и препарата гиалуроновой кислоты

у пациентов с ОАТС

Клиническая характеристика включенных в исследование больных ОАТС представлена в таблице 3.

Таблица 3

Клиническая характеристика больных с ОАТС

Показатели ОАТС

ААС Абс (%) ГК Абс (%)

Число больных(п) Женщины Мужчины 30 25 (83,3) 5 (16,7) 24 19 (79,2) 5 (20,8)

Средний возраст, годы 54,07+4,79 52,14±3,36

Длительность заболевания: < 5 лет 5-10 лет > 10 лет 5,73+4,34 15 (50) 8 (26,7) 7 (23,3) 4,82±4,6б 13(54,2) 6(25) 5 (20,8)

Индекс массы тела, кт/м1 Нормальный (<24,9) Избыточная МТ (25-29,9) Ожирение (>30) 27,49±4,24 9(30) 9(30) 12(41) 28,72±5,96 7 (29,2) 6(25) 11 (45,8)

Рентгенологическая стадия ОАТС I II III 5(16,6) 15(50) 10 (33,3) 3 (12,5) И (45,8) 7 (29,2)

Локализация терапии: Правый тазобедренный сустав Левый тазобедренный сустав Оба сустава 15(50) 13 (43,3) 2 (6,7) 10(41,6) 12(50) 2 (8,4)

Оценка боли по ВАШ днем, мм 66,3±14,7 64,1+19,4

Индекс Лекена 14,2±5,0 13,8±5,8

Группы пациентов были сопоставимы по полу, возрасту, средней продолжительности заболевания, индексу массы тела, распределению стадий ОАТС.

Динамика оценки дневной боли у больных коксартрозом при лечении аутологичной активированной сывороткой и гиалуроновой

кислотой

Лечение ОЦЕНКА ДНЕВНОЙ БОЛИ ПО ВАШ (мм)

Исходно (0) 1 месяц (1) 3 месяца (2) 6 месяцев (6)

ААС 66,3±14,7 37,0+16,9 25,6±14,1 36,4±17,6

п=30 -44,2% -61,3% -45,1%

К0-1)=7,18* 1(0-2)=10,9* 1(0-3)=7,16*

ГК 64,1 ± 19,4 43,7±23,8 45,2 ± 19,3 48,3±21,5

п=24 -31,8% -29,4% -24,6%

«0-1)=3,25* 1(0-2)=3,36* 1(0-3)=2,67*

Критерий Стьюдента 1=0,47 1=1,20 1=4,31* 1=2,23*

ААС - ГК 3,3% 18,1% 76,5% 32,7%

Примечание- знаком * обозначены достоверные различия (р<0,05).

При лечении ААС у больных ОАТС интенсивность дневной боли в суставах по ВАШ составил - 44% (р=0,002) через месяц, - 61% (р<0,0001) через 3 месяца, - 45% (р<0,001) через 6 месяцев после начала терапии. У больных ОАТС, получивших три внутрисуставных инъекции ГК, показатель снизился на 31,8% (р<0,0001), 29,4% (р<0,001), 24,6%(р<0,001) в контрольные сроки наблюдения.

Через месяц после начала локальной терапии различия в динамике оценки дневной боли по ВАШ в группах ААС и ГК не носили достоверного характера (18,1%, р>0,05). Через три месяца снижение выраженности дневной боли у больных группы ААС было на 76,5% (р<0,0001) больше, чем в группе ГК. Через шесть месяцев различия снизились до 32,7% (р<0,001).

Анализ влияния ААС на дневную боль по ВАШ у больных ОАТС позволил сделать заключение о наличии существенного и не уступающего по степени воздействия ГК благоприятного эффекта.

Динамика рельефа боли, отражающая процент пациентов, отметивших в контрольные сроки наблюдения снижение интенсивности боли по ВАШ на 50 процентов и более, представлена в таблице 5.

К концу первого месяца терапии рельеф боли в группе ААС составил 47%, 64% и 54%. Показатель в группе ГК составил 43%, 29% и 25% в контрольные сроки наблюдения. Различия в значениях показателя между группами были сопоставимы в срок один месяц (хи-квадрат=0,05, р>0,05), но различались в сроки три (хи-квадрат=4,9, р<0,01) и шесть месяцев (хи-квадрат=4,2, р<0,05).

Динамика рельефа боли по ВАШ днем в ходе локальной терапии коксартроза аутологичной активированной сывороткой и гиалуроновой

кислотой

Группы 1 месяц 3 месяца 6 месяцев

ВАШ (мм) Рельеф %(п) ВАШ (мм) Рельеф %(п) ВАШ (мм) Рельеф %(п)

ААС (п=30) 34,4±14,1 47 (14) 44,9±13,1 64 (19) 36,5±17,8 54(16)

ГК (п=24) 28,9±10,2 43 (10) 24,5±11,8 29 (7) 22,2±16,4 21(5)

1 1,6 (р>0,05) 5,9 (р<0,001) 3,03 (р<0,01)

Примечание - критерий Стьюдента между группами ААС и ГК.

Динамика изменения функционального компонента индекса \VOMAC к исходу первого месяца составила 20,81% (1=3,13, р<0,001), третьего -31% (1=4,9, р<0,0001). На фоне терапии гиалуроновой кислотой динамика показателя составила -37% (1=4,91, р<0,0001) и -18,91% (1=2,34, р<0,001) соответственно.

К исходу шестого месяца наблюдения в группе пациентов ААС терапии уровень данного индекса был выше исходного на 28,7% (1=3,93, р<0,0001), в то время как у пациентов, получавших ГК терапию, - на 15,57% (1=1,77, р>0,05).

Сравнительный анализ эффективности обоих методов терапии не показал достоверных отличий между собой на протяжении всего срока контроля.

Динамика объема движения, измеряемого в градусах при проведении теста Фабера, у пациентов с ОАТС на фоне локальной терапии ААС и ГК представлена в таблице 6.

При внутрисуставном введении ААС максимальное увеличение теста Фабера было отмечено через три месяца после начала терапии (+29,77%, р<0,001), с сохранением эффекта к концу срока наблюдения (+26,85%, р< 0,001).

В группе пациентов получавших ГК, показатель количество градусов увеличился на 11,2% (1=2,07, р>0,05) к первому, на 17,9% (1=2,11, р<0,05) к третьему месяцу терапии. В дальнейшем, имея тенденцию к снижению,

объем движения превышал к концу срока наблюдения исходный уровень на 9,1% (1=0,9, р>0,05).

Изменения теста Фабера в группах были сопоставимы в течение всего срока наблюдения.

Таблица б

Динамика функционального теста Фабера пациентов с коксартрозом при аутологичной активированной сывороткой и гиалуроновой кислотой

Лечение ТЕСТ ФАБЕРА (Градусы1»

Исходно (0) 1 месяц (1) 3 месяца (2) 6 месяца (3)

ААС п=30 42,86±9,58 49,29± 10,49 15% И0-1)=2,48* 55,62±8,82 29,77% 1(0-2)=5,37* 54,37±7,26 26,85% 1 (0-3)=5,25*

ГК п=24 47,14±12,5 52,14±14,3б 11,21% К0-1)=2,07* 55,57±15,05 17,9% 1(0-2)=2,11* 51,43±17,05 9,1% 1(0-3)=0,9

Критерий Стьюдента ААС-ГК 1=1,4 9,9% 1=1,32 9,74% 1=0,015 0,1% 1=0,85 5,7%

Примечание - знаком * обозначены достоверные различия (р<0,05).

Динамика суммарного индекса \VOMAC представлена в таблице 7.

Таблица 7

Динамика суммарного индекса \УОМАС у пациентов с косартрозом при лечении аутологичной активированной сывороткой и гиалуроновой кислотой

Лечение СУММАРНЫЙ ИНДЕКС WOMAC ("Баллы)

Исходно(О) 1месяц(1) Змесяца(2) бмесяцев(З)

ААС п=30 71,7±18,5 54,4±17,2 -24,1% 1(0-1)=3,75* 46,6±15,5 -35,0% X (0-2)=5,69* 45,5±16,7 -36,5% 1(0-3)=5,75*

ГК п=24 69,8 ±21,3 42,5 ±16,6 -39,1% К0-1)=4,95* 51,1±18,4 -26,8% 1 (0-2)=3,25* 57,2±17,2 -18,0% 1 (0-3)=2,25*

Критерий Стьюдента ААС-ГК 1=0,35 2,7% 1=2,57* 21,8% 1=0,97 9,6% 1=2,52* 25,7%

На фоне терапии ААС по окончании первого месяца динамика индекса \VOMAC составила 24,1% (1=3,75, р<0.001). В последующие контрольные сроки три и шесть месяцев показатель достигал максимального снижения составляя -35% (1=5,69, р<0,001) и -36,5% а=5,75, р<0,001).

При сравнительном анализе эффективности методов внутрисуставной терапии выявлены достоверные различия в срок один и шесть месяцев на 21,8% 0=2,57, р<0,05) и 25,7% (1=2,52, р<0,05) в пользу применения ААС.

К основным параметрам, оцениваемым при ультразвуковом исследовании тазобедренных суставов, были отнесены ширина суставной щели в наименее узкой части сустава, высота хряща и толщина синовиальной оболочки. Исходные данные были сопоставимы. Во все контрольные сроки наблюдения не отмечено достоверных изменений как внутри, так и между группами.

Динамика физических шкал, оцениваемых по опроснику БР-Зб, включающих физическую активность, роль физических проблем, боль] общее состояние здоровья, была положительно достоверной в группе ААС во все сроки наблюдения с максимумом развития эффекта к третьему месяцу наблюдения. У пациентов, получавших лечение ГК, наблюдались похожие изменения. Однако, при сравнении двух методов динамика в первой группе достоверно отличалась от второй в контрольные точки три и шесть месяцев.

Оценка общего уровня здоровья по шкале Е(2-УА5 представлена в таблице 8. При терапии ГК показатель достоверно увеличился в сроки один и три месяца на 23,8% (1=4,45, р<0,001) и 33,7% (1=9,1, р<0,001). В группе больных коксартрозом, прошедших терапию ААС, оценка общего уровня здоровья превосходила исходные значения во все сроки наблюдения на 30,4%, 45,8%, и 35,5% (р<0,001).

Таблица 8

Динамика шкалы общего здоровья у пациентов с косартрозом при лечении аутологичиой активированной сывороткой и гиалуроновой ___кислотой

Лечение ЕО-УЛБ (мм)

Исходно(О) 1месяц(1) 3 месяца(2) 6 месяцев(З)

ААС п=30 50,6±7,6 66,0±4,9 30,4% К0-1)=4,66* 73,8±3,7 45,8% 1(0-2)=7,52* 68,6±6,7 35,5% 1(0-3)=4,66*

ГК п=24 52,8 ±4,1 65,4±5,6 23,8% 1(0-1)=4,45* 70,6 ± 8,6 33,7% 1 (0-2)=9,1 * 58,8±12,1 11,4% 1(0-3)= 1,15

Критерий Стьюдента ААС - ГК 1=1,3 4,3% 1=0,4 0,9% 1=1,8 4,3% 1=3,8* 14,3%

Следует отметить, что в срок наблюдения шесть месяцев эффективность группы ААС превосходила ГК терапию на 14,3% (1=3,8, р<0,01).

Группы больных с ОАТС характеризовались достаточно высоким уровнем (около 50%) пациентов с наличием расстройств депрессивного спектра (СЕ8-0>19). В группе ААС терапии к концу первого месяца наблюдения количество таких больных составляло 37% (Хи-квадрат=1,07, р=0,3), к концу третьего - 27% (Хи-квадрат=4,6, р<0,05), к концу шестого -13% (Хи-квадрат=9,3, р<0,001). Среди пациентов ГК терапии изменение количества пациентов составило 20,8% (Хи-квадрат=4,4, р<0,05), 8,3% (Хи-квадрат=10,1, р<0,001) и 16,7% (Хи-квадрат=6, р<0,01) соответственно.

В обеих группах отмечалось достоверное снижение пациентов с наличием расстройств депрессивного характера (СЕБ-В>19) в контрольные сроки три и шесть месяцев. Различий в величине снижения между сравниваемыми группами не выявлено.

В группе больных с ОАТС на фоне внутрисуставного введения ААС и ГК не было зарегистрировано нежелательных реакций.

Таким образом, применение ААС у больных ОАТС приводит к улучшению клинической картины заболевания, при этом существенно снижает тяжесть болевого синдрома и улучшает функциональное состояние тазобедренный суставов, что приводит к повышению уровня качества жизни пациентов.

Динамика клинических показателей при локальной терапии аутологичной сывороткой крови сопоставима с достигаемой при лечении препаратами гиалуроновой кислоты в ранние периоды наблюдения и превосходит ее в поздние сроки.

Эффективность введения обогащенной тромбоцитами плазмы у пациентов с БСБВ в сравнении с введением глюкокортикостероидов

В таблице 9 представлена клиническая характеристика пациентов с БСБВ, получавших периартикулярные инъекции обогащенной тромбоцитами плазмы и глюкокортикостероидов.

Пациенты групп исследования достоверно не отличались по основным клиническим параметрам, включая средний возраст, индекс массы тела, длительности заболевания, распределению стадии коксартроза, сопутствующей патологии.

Группы были сопоставимы по исходному уровню оценки боли в тазобедренном суставе по ВАШ ночью и индексу Лекена.

Клиническая характеристика больных с БСБВ

БСБВ

Показатели ОТП ГКС

Абс (%) Абс (%)

Число больных(п) 34 28

Женщины 32(94,1) 26 (92,8)

Мужчины 2(5,9) 2(7,2)

Средний возраст, годы 59,32±9,69 57,68+8,92

Длительность 9,02±6,13 7,55±3,85

заболевания: 8(23,5) 6(21,4)

< 5 лет 7 (20,6) 6(21,4)

5-10 лет 19 (55,9) 16(57,1)

> 10 лет

Индекс массы тела, 31,39±3,25 32,88±4,48

кг/м2 14(41,2) 14 (50)

Ожирение (>30)

Рентгенологическая

стадия ОАТС:

I 8 (23,5) 6(21,4)

II 19 (55,9) 16 (57,2)

III 7 (20,6) 6(21,4)

Оценка боли по ВАШ 80,8±3,7 78,7±6,8

ночью, мм

Индекс Лекена 14,84±2,27 15,87±2,15

Изменение выраженности боли по ВАШ ночью при БСБВ в ходе локальной терапии ОТП и ГКС представлена в таблице 10.

Через месяц локального введения ОТП отмечено достоверное снижение боли по ВАШ в ночное время на 33,7% (1=11,8, р<0,0001). Дальнейшая динамика составила -52,1% (1=16,7, р<0,0001) по окончании третьего, -43,9% (1=14,0, р<0,0001) по окончании шестого месяца терапии.

У пациентов, проходивших курс инъекций ГКС, снижение ночной боли к концу первого месяца составляло 38% (1=12,9, р<0,001), к концу третьего -28,7% (1=7,7, р<0,01). К концу срока наблюдения показатель был близок к изначальному уровню с разницей в 6,6% (1=1,98, р>0,05).

Интенсивность боли по ВАШ в срок три и шесть месяцев от начала терапии была достоверно ниже в группе больных, получавших лечение ОТП на 44,9% (1=4,8,р<0,001) и 62,3% (1=8,3, р<0,0001).

Динамика интенсивности боли по ВАШ ночью в ходе локальной терапии болевого синдрома большого вертела

Лечение БОЛЬ ПО ВАШ НОЧЬЮ (мм)

Исходно (0) 1месяц(1) 3 месяца (2) 6 месяцев (3)

ОТП 80,8±3,7 53,6±12,9 38,7±14,2 45,3±14,3

п=34 -33,7% -52,1% -43,9%

1(0-1)=11,8* 1(0-2)= 16,7* 1(0-3)=14,0*

ГКС 78,7+6,8 48,8±10,2 56,1±13,9 73,5±12,1

п=28 -38% -28,7% -6,6%

Ц0-1)=12,9* Ц0-2)=7,7* г (0-3)=1,98

Критерий Стьюдента 1=1,55 1=1,6 1=4,8* 1=8,3*

ОТП-ГКС 2,6% 8,9% 44,9% 62,3%

Примечание - знаком * обозначены достоверные различия (р<0,05).

Динамика рельефа боли по ВАШ представлена в таблице 11. Число больных, у которых отмечалось снижение интенсивности боли по ВАШ более, чем на 50%, в течение первого месяца наблюдения в группе ОТП терапии составило 38% , 68% и 50%. Данный показатель в группе ГКС составил 0% в контрольные сроки наблюдения. Различия в значениях показателя между группами были достоверны в срок один (хи-квадрат=11,3, р<0,001, три (хи-квадрат=27,3 , р<0,001) и шесть месяцев (хи-квадрат =16,9, р<0,001).

Таблица 11

Динамика рельефа боли по ВАШ ночью в ходе локальной терапии болевого синдрома большого вертела

Группы 1 мес 3 мес 6 мес

ВАШ (мм) Рельеф %(п) ВАШ (мм) Рельеф %(п) ВАШ (мм) Рельеф %(п)

ГКС(п=28) 18,7±8,9 0 13,0+12,5 0 4,3±6,9 0

ОТП(п=34) 27,9+10,6 38(13) 44,2±12,2 68(23) 37,5+12,6 50(17)

1 3,7 (Р<0,01) 9,9 (р<0,001) 12,5 (р<0,001)

Через месяц от начала периартикулярного введения ОТП наблюдалось увеличение объема движения при проведении пробы Фабера на 12,05% (1=2,04, р<0,05). К концу третьего месяца показатель достиг своего максимума (+22,44%, 1=4,05, р<0,001) с сохранением на данном уровне эффекта при окончании шестого месяца наблюдения (+22,07% , 1=4,06, р<0,001).

В группе пациентов, получавших инъекции ГКС, тест Фабера достоверно возрос на 16,88% (1=1,96, р<0,05). В контрольные сроки три и шесть месяцев увеличение объема движения в тазобедренном суставе увеличился на 15,58% (1=1,73, р>0,05) и 3,75% (1=0,44, р>0,05).

Более высокие значения объема движения при проведении пробы Фабера зарегистрировано у пациентов, получавших лечение ОТП в отдаленный срок шесть месяцев (14%, 1=2,33, р<0,05).

Максимальное улучшение шкалы функциональной недостаточности суставов - индекса \VOMAC у пациентов, прошедших лечение ГКС, отмечалось после первого месяца лечения (12,5%, г=3,72, р<0,001). К шестому месяцу показатель возвращался к исходному уровню (1%, 2=0,2, р>0,05). У больных, получавших инъекции ОТП, достоверное улучшение функционального состояния, достигнутое в первый месяц (+24,5%, г=3,72, р<0,001), сохранялось и в последующие сроки наблюдения (+32%, г=3,72; +28,3%, 2=3,55, р<0,001).

Наблюдаемая положительная динамика у больных группы ОТП терапии в сроки один, три и шесть месяцев достоверно превосходила таковую при локальном введении ГКС на 23,8%, 35,7% и 36% (р<0,05).

Результаты динамики оценки тяжести коксартроза по индексу Лекена на фоне терапии ОТП и ГКС представлены в таблице 12.

Таблица 12

Динамика индекса Лекена в ходе в ходе локальной терапии болевого синдрома большого вертела

Лечение ЛЕКЕН (Баллы)

Изначально(О) 1 месяца (1) 3 месяца (2) 6 месяцев (3)

ОТП п=34 14,84±2,27 10,5±3,08 -29,25% 1(0-1)6,61* 7,95±2,79 -46,43% 1(0-2)11,17* 9,88±3,22 -33,42% 1(0-3)7,34*

ГКС п=28 15,87±2,15 13,64 ±2,77 -14,1% 1(0-1)3,37* 14,72±3,15 -7,2% 1(0-2)1,6 16,2±2,14 -1,21% 1(0-3)0,58

Критерий Стьюдента ОТП-ГКС 1=1,82 6,9% 1=4,18* 29,9% 1=8,97* 85,2% 1=8,88* 63,97%

У больных с БСБВ при периартикулярном введении ОТП количество баллов индекса Лекена снижалось на 29,25% (1=6,61, р<0,001) через один месяц. Через три месяца, показатель, достигнув своего максимального снижения -46,43% (1=11,17, р<0,001), сохранялся на низком уровне и к концу шестого месяца наблюдения (-33,42%, 1=7,34, р<0,001).

При проведении терапии ГКС индекс Лекена достоверно снижался только в первый месяц лечения -14,1% (1=3,37, р<0,05). В дальнейшем показатель повышался и составлял -7,2% (1=1,6, р>0,05) и -1,21% 0=0,32, р>0,05) по сравнению с исходным уровнем.

В контрольные сроки один, три и шесть месяцев эффективность терапии ОТП превосходила на 29,9% 0=4,18, рсО.001), 85,2% 0=8,97, р<0,001) и 63,97% 0=8,88, р<0,001) терапию ГКС у пациентов с БСБВ.

Периартикулярное введения ОТП у пациентов с БСБВ приводит к достоверному повышению показателей физического здоровья и психологического комфорта опросника ББ-Зб как в ближайшие, так и в отдаленные сроки наблюдения, в то время, как при терапии ГКС - только к концу первого месяца.

Среди пациентов с ОАТС наличие расстройств депрессивного спектра (СЕБ-ЕЬ19) отмечено у 47% в группе ОТП и 50% ГКС терапии. К концу первого месяца наблюдения количество таких больных составило 41% (хи-квадрат=0,1, р>0,05) и 29% (хи-квадрат=1,9, р>0,05), к концу третьего - 12% (хи-квадрат=8,6, р=0,003) и 36% (хи-квадрат=8,6, р=0,003), к концу срока наблюдения 21% (хи-квадрат=4,2, р>0,05) и 43% (хи-квадрат=0,07, р>0,05).

При периартикулярном введении ОТП и ГКС у пациентов с БСБВ не было зарегистрировано нежелательных реакций.

Таким образом, оценка влияния на клинические проявления БСБВ трехкратного периартикулярного введения обогащенной тромбоцитами плазмы выявила уменьшение выраженности боли, увеличение функциональных возможностей тазобедренных суставов, с одновременным улучшением качества жизни пациентов и снижением уровня депрессивного расстройства.

Применение локального введения обогащенной тромбоцитами плазмы у пациентов с ОАТС с БСБВ позволило добиться положительного клинического эффекта через один месяц после начала терапии с пролонгацией его до шести месяцев, чего не наблюдалось при лечении ГКС.

Таким образом, используя рекомендаций ОАЯ81 и результаты проведенного исследования, в таблице 13 выведена схема дифференцированной локальной терапии у пациентов с остеоартрозом тазобедренных суставов.

Таблица 13.

Схема дифференцированной локальной терапии коксартроза

Основной диагноз Клинические формы Основное лечение Альтернативная терапия

Коксартроз I стадия ГК ОТП

II-III стадия ГК, ГКС ААС

IV стадия Артропластика Артропластика+ОТП

Сочетание с БСБВ ГКС ОТП

Выводы

1. У больных остеоартрозом тазобедренных суставов I - III стадии через 1, 3 и б месяцев наблюдения после трехнедельного курса лечения аугологичной активированной сывороткой крови наблюдается достоверное снижение интенсивности оцениваемых по ВАШ дневных болей в суставах на 44,2%, 61,3% и 45,1% (р<0,001) соответственно. Терапия с применением внутрисуставных инъекций производных гиалуроновой кислоты сравнимо снижала выраженность дневной боли на 31,8% (р<й,001) после первого месяца наблюдения. Динамика выраженности дневной боли в сроки 3 и 6 месяцев после начала лечения (-29,4% и -24,6%, р<0,05) существенно меньше, чем в группе лечения аугологичной активированной сывороткой (76,5% и 32,7%, р<0,001). Аналогичные данные получены и при анализе влияния внутрисуставных инъекций аугологичной активированной сыворотки и производных гиалуроновой кислоты на выраженность ночной боли по ВАШ.

2. Функциональная недостаточность тазобедренных суставов, анализируемая по опроснику WOMAC, при применении аугологичной активированной сыворотки через 1, 3 и 6 месяцев достоверно снижалась на 20,8%, 31,0% и 28,7% (р<0,001). У больных, лечившихся препаратами гиалуроновой кислоты, уменьшение выраженности функциональной недостаточности через 1 месяц составила 36,5% (р<0,001), через 3 месяца -18,9% (р<0,001), а через 6 месяцев - отсутствовала. Функциональный тест Фабера и индекс Лекена существенно улучшались при введении аугологичной активированной сыворотки во все контрольные сроки наблюдения, тогда как при инъекциях гиалуроновой кислоты положительные изменения регистрировались только к концу первого и третьего месяца.

3. Уровень физического и психического здоровья по опроснику оценки качества жизни ЗБ-Зб возрастает после введения и аутологичной активированной сыворотки и гиалуроновой кислоты, однако через 3 и 6 месяцев в группе лечения аутологичной активированной сывороткой показатель достоверно лучше.

4. У пациентов с болевым синдромом большого вертела трехкратное локальное введение обогащенной тромбоцитами плазмы (разовая доза 5 мл) приводит к достоверному уменьшению интенсивности ночной боли по ВАШ в контрольные сроки на 33,7%, 52,1% и 43,9% (р<0,001). Положительная динамика у пациентов, получавших курс локальной терапии инъекциями дипроспана и лидокаина, отмечена только к концу 1 и 3 месяцев наблюдения (-38%,-28,7%, р<0,01).

5. Достоверное улучшение функционального состояния пациентов с болевым синдромом большого вертела, получавших лечение обогащенной тромбоцитами плазмой, по шкале \VOMAC отмечено уже в первый месяц наблюдения с сохранением эффекта в течение всего срока наблюдения (+24,5%, +32% и +28,3% через 1, 3 и 6 месяцев, р<0,001). У больных, прошедших лечение дипроспаном, улучшение функционального состояния отмечалось к концу первого месяца лечения, составляя 12,5% (р<0,05). Установлена положительная динамика функционального индекса Лекена и теста Фабера при обоих методах к концу первого месяца терапии с сохранением результата до конца срока наблюдения в группе применения обогащенной тромбоцитами плазмы.

6. При проведении локальной терапии остеоартроза тазобедренных суставов аутологичной активированной сывороткой и болевого синдрома большого вертела обогащенной тромбоцитами плазмой нежелательных реакций за исключением небольшой болезненности в месте инъекции у наблюдаемых больных не было зарегистрировано.

Практические рекомендации

1. Внутрисуставное введение аутологичной активированной сыворотки при остеоартозе тазобедренных суставов рекомендуется для коррекции болевого синдрома у лиц с I - III стадиями остеоартроза, особенно в случаях непереносимости препаратов гиалуроновой кислоты или с повышенным риском нежелательных реакций на введение глюкокортикостероидных препаратов.

2. Курс локальной терапии с применением аутологичной активированной сыворотки при остеоартозе тазобедренных суставов включает шестикратное с интервалом в 3 - 4 дня внутрисуставное введение 2,0 мл препарата.

3. Локальная терапия болевого синдрома большого вертела обогащенной тромбоцитами плазмой рекомендуется больным имеющим

предубеждение в отношении применения глюкокортикостероидных средства и/или с высоким риском нежелательных реакций на их введение.

4. Курс локальной терапии болевого синдрома большого вертела с применением обогащенной тромбоцитами плазмы включает

периартикулярное трехкратное еженедельное введение препарата дозе 5 мл в нижнюю или задне-боковую область большого вертела.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Сравнительная эффективность структурно-модифицирующих препаратов при остеоартрозе коленных суставов у больных различного возраста. / Майорова С.М., Паруля О.М., Широкова Л.Ю., Снегирева A.B. // Клиническая геронтология. - 2009. - Т. 15. - № 8-9. - С.82-83.

2. Лечение вертельных энтезитов: кортикостероиды или тромбоцитарные цитокины? / Широкова Л.Ю., Паруля О.М., Фуфина В.А., Лаврухин В.В., Красивина И.Г., Носкова A.C. // Вестник российского университета дружбы народов. - 2009. - № 4. - С.602-604.

3. Интервенционные манипуляции на крупных суставах при остеоартрозе. / Носков С.М., Широкова Л.Ю., Лаврухин В.В., Паруля О.М., Голикова Ю.В. // Медицинская визуализация. - 2009. - № 4. - С.72-75.

4. Эффективность перфузионной терапии у больных остеоартрозом различных возрастных групп. / Долгова Л.Н., Красивина И.Г., Паруля О.М., Сенча А.Н., Майорова С.М. // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова. - 2009. - № 2/1. - С. 140-145.

5. Experience of using platelet cytokines in the treatment of trochanteric enthesopathy in patients with hip osteoarthritis (THU0405). / L.Shirokova, Noskov S., Parulya O., Bakhtiarova T., Dibin S., Abrosimova E. // Ann. Rheum. Dis. -2010. - № 69. - P.279.

6. Роль цитокинов в патогенезе остеоартроза. / Широкова Л.Ю., Носков С.М., Паруля О.М., Козлова О.Г., Нагибин P.M., Долгова Л.Н., Абросимова Е.Б. // Цитокины и воспаление. - 2010. - Т. 9. - № 4. - С. 16-19.

7. Обогащенная тромбоцитами плазма в лечение болевого синдрома большого вертела. / Паруля О.М., Жомова М.В, Широкова Л.Ю., Парусов И.А., Носков С.М. // Тезисы II Конгресса ревматологов в России.- Ярославль. -2011.-С. 59.

8. Новые подходы к терапии болевого синдрома большого вертела. / Носков С.М., Широкова Л.Ю., Паруля О.М., Башкина A.C. // ЛФК и спортивная медицина, • 2011, - № 4, - С. 25-30.

9. Применение обогащенной тромбоцитами плазмы в купировании болевого синдрома большого вертела. / Башкина A.C., Широкова Л.Ю., Князева Т.С., Паруля О.М., Абросимова Е.Б., Носков С.М. // Травматология и ортопедия. - 2011. - № 2. - С. 57-61.

Список сокращений

ААС - аутологичная активированная сыворотка БСБВ - болевой синдром большого вертела ВАШ - визуально-аналоговая шкала ГК- гиалуроновая кислота ГКС - глюкокортикоиды ИЛ-1 -интерлейкин-1

ИЛ-1РА- антагонист к рецептору интерлекина-1

ОАТС - остеоартроз тазобедренного сустава

ОТП - обогащенная тромбоцитами плазма

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФНО-а - фактор некроза опухоли альфа

WOMAC - Western Ontario and McMaster Osteoarthritis Index

PDGF - тромбоцитарный фактор роста

TGF-b - трансформирующий фактор роста бета

VEGF- сосудистый эндотелиальный фактор роста

FGF2 - фактор роста фибробластов

IGF-инсулиноподобный фактор роста

ПАРУЛЯ Олеся Михайловна

Сравнительные аспекты локальной терапии коксартроза

14.01.22 - ревматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 22.11.2011г. Отпечатано в ООО «Рецикл» 150040, г. Ярославль, пр. Октября, 34/21.

Тел. 26-90-95 Тираж 100 экз. Усл. п. л. 1,5. Заказ № 1

Актуальность проблемы^

Коксартроз сопровождается высоким процентом, преждевременного ограничения трудоспособности, значимым ухудшением качества жизни, высоким риском оперативного лечения- [2,49]. Клинические проявления* остеоартроза встречаются у каждого третьего пациента в возрасте от 45 до 64 лет, а» в возрасте старше 65 лет рентгенологические проявления дегенеративных изменений?опорно-двигательного аппарата обнаруживаются у 97% населения [38,42]. Наблюдается рост заболеваемости как за счет общей тенденции к постарению населения, так и за счет младших возрастных групп* [12,55].

Способы медикаментозного лечения коксартроза лекарственными препаратами не обеспечивают достаточного качества жизни пациентов [1,32,58], что приводит к лавинообразному нарастанию частоты-хирургических вмешательств в виде протезирования тазобедренных суставов [22,37,160].

В основе медикаментозной терапии коксартроза лежит назначение нестероидных противовоспалительных препаратов [39,54,181]. Хондропротективная терапия, диацереин, зинаксин обладают противовоспалительным и анальгетическим действием* влияя на цитокиновые звенья патогенеза коксартроза [71-,78,126]. Среди средств локальной терапии коксартроза наиболее значимы препараты гиалуроновой кислоты с различной молекулярной массой, глюкокортикостероиды длительного действия, алфлутоп, адгелон, Цель-Т[25,45,122,124]. Стандартным методом локальной терапии, применяющимся при неэффективности НИ ВС, является внутрисуставное введение глюкокортикостероидов [5,10,77,139].

Учитывая высокую клиническую эффективность экзогенного пополнения пула гиалуроновой кислоты в суставе при OA, особый интерес вызывает возможность стимулирования В-клеток синовиальной оболочки по интенсификации выработки собственной гиалуроновой кислоты. В ходе проведения различных исследований установлено, что FGF-2 и VEGF могут усиливать ангиогенез и реваскуляризацию обедненной кровотоком синовиальной, оболочки при: OA, a TGF-b -увеличивать матричный синтез основного вещества хряща хондроцитами [125,133^135,15

Провоспалительные цитокины ИЛ-1 и ФНО-а, играют основную деструктивную роль при OA [92,130,134]. К сожалению, применению лекарственных препаратов, блокирующих данные цитокины (ремикейд, анакинра), не позволили выявить значимый' клинический эффект при внутрисуставном введении [86,-103].

При. применении! биотехнологического производного аутологичной активированной сыворотки; (ААС), обогащенной ИЛ-1 РА в эксперименте: и при гонартрозе. были: полученышоложительные результаты; [41,70Ц 77]. . При коксартрозе локальная1 терапия с применением, ААС ранее, не проводилась, соответственно, отсу тствуют и данные о сопоставлении ее с эффективностью производных гиалуроновой: кислоты.

В. клинике коксартроза существенная: роль принадлежит поражению периартикулярных тканей, определяемому термином; «болевой; синдром большого вертела» (БСБВ)[73]. Локальная терапия, с применением Г'КС при БСБВ до сих пор имеет, противоречивые результаты [9,80,85,124]. Альтернативой ГКС-терапии может служить применение аутологичной обогащенной тромбоцитами плазмой (ОТП). ОТП содержит TGF-b; VEGF, FGE-2; PDGF, IGF, EGF и адгезивные молекулы, (фибрин, фибронектин, витронектин) [135,138],. Следует отметить, что попытки использования; отдельных факторов роста изолированно при экспериментальном OA не сопровождались значимыми результатами [69,91,162]. В' отличие от этого биологические препараты на основе обогащенной тромбоцитами; плазмы оказались высокоэффективны при лечении спортивных травм, оперативных вмешательствах (в том числе на суставах), в стоматологии и косметологии [19,158,159]. Значимые результаты, превосходящие по величине достигаемые при глюкокортикостероидной терапии, получены при хронических периартритах коленного, голеностопного, локтевого суставов [102,110,114]. Опыт применения ОТП у пациентов с сочетанием коксартроза и БСБВ отсутствует.

Цель исследования

Провести сравнительный анализ эффективности локальной терапии коксартроза препаратами гиалуроновой кислоты, глюкокортикостероидными средствами и производными аутологичной крови в зависимости от локализации болевого синдрома.

Задачи исследования

1. Изучить влияние внутрисуставного введения аутологичной активированной сыворотки на выраженность болевого синдрома и функциональную несостоятельность тазобедренных суставов у больных коксартрозом. и сопоставить достигаемый клинический эффект с таковым при введении препаратов гиалуроновой кислоты.

2. Исследовать сравнительную клиническую эффективность локального применения аутологичной обогащенной тромбоцитами плазмы крови и глюкокортикостероидных препаратов у больных коксартрозом с болевым синдромом большого вертела.

3. На основе сравнительного анализа различных методов локальной терапии разработать схему дифференцированной локальной терапии коксартроза, включая производные аутологичной крови.

Научная новизна

1. Впервые при лечении больных остеоартрозом тазобедренных суставов использовано внутрисуставное введение аутологичной активированной сыворотки крови. Получены данные о значительном и длительном снижении интенсивности болевого' синдрома и улучшении функционального состояния тазобедренных суставов больных.

2. Установлено, что продолжительность. положительного клинического воздействия- после внутрисуставного введения аутологичной активированной сыворотки у пациентов с коксартрозом превосходит достигаемую при лечении препаратамигиалуроновой кислоты.

3. Впервые получены данные о высокой клинической эффективности применении обогащенной тромбоцитами-плазмы в лечении-болевого синдрома большого-вертела. Обогащенная тромбоцитами плазма оказывает более выраженное и стойкое положительное действие по сравнению с локальной глюкокортикостероидной терапией.

Практическаязначимость

1. Курсовое введение аутологичной активированной сыворотки* можно использовать при коксартрозе для снижения интенсивности-болевого синдромам улучшения* функциональной активноститазобедренных суставов*. Локальная; терапия с применением аутологичной активированной'сыворотки характеризуется более стойким эффектом по сравнению с внутрисуставным введением препаратов гиалуроновой кислоты.

2. У больных коксартрозом с болевым синдромом большого вертела снижение тяжести клинических проявлений можно * достичь локальными инъекциями обогащенной тромбоцитами плазмы. Эффективность обогащенной тромбоцитами плазмы превышает инъекционную глюкокортикостероидную терапию.

3. Локальная терапия коксартроза аутологичной активированной сывороткой и обогащенной тромбоцитами плазмой является безопасным методом безлекарственной терапии.

4. Локальная терапия коксартроза производными аутологичной крови показана пациентам с противопоказаниями к применению и индивидуальной непереносимостью гиалуроновой кислоты и глюкокортикостероидных средств.

5. Для оптимизации локальной терапии коксартроза в зависимости от локализации болевого синдрома разработана схема дифференцированной локальной терапии коксартроза; в том числе с применением* производных аутологичнойгкрови.

Положения, выносимые на защиту

1. У больных остеоартрозом? тазобедренных суставов I - III стадий после локальной терапии' аутологичной активированной'сывороткой крови через 3' и 6 месяцев, наблюдается^ достоверное снижение интенсивности оцениваемых по- ВАШ дневных болей- в суставах на 61,3% и 45,1% (р<0,001), а при применении производных гиалуроновой кислоты - на 29,4% и 24,6% (р<0>05).

2. У пациентов > с коксартрозом с болевым- синдромом большого вертела локальная терапия* обогащенной тромбоцитами аутологичной плазмой приводила к достоверному уменьшению интенсивности ночной боли по ВАШ через 3 и 6 месяцев на 52,1% и 43,9%,(р<0,001), тогда как при применении бетаметазона - на 28,7% (р<0,05) и 6,6 (р>0,05).

3. Применение производных аутологичной крови при локальной терапии коксартроза позволяет достичь лучших результатов в улучшении функциональности тазобедренных суставов и качества жизни пациентов] по сравнению с терапией производными гиалуроновой кислоты и глюкокортиокстероидными препаратами.

4. При локальной терапии коксартроза аутологичной активированной сывороткой и обогащенной тромбоцитами плазмой нежелательных реакций не отмечается.

Апробация материалов исследования

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на V съезде ревматологов России (Москва, 2009), Российской научно-практической конференции «Терапевтические проблемы пожилого человека» (Санкт-Петербург, 2009), Российской научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва, 2009), ПКонгресс ревматологов в России (Ярославль, 2011).

Внедрение результатов исследования в практике

Основные положения диссертации внедрены в практику работы» ревматологического отделения Муниципального клинического учреждения здравоохранения «Медико-санитарная часть Ярославского завода дизельной аппаратуры»; терапевтического и ревматологического отделений Негосударственного учреждения здравоохранения «Дорожная клиническая больница на станции Ярославль открытого акционерного общества «Российские железные дороги»; используются при обучении студентов и ординаторов на кафедре госпитальной терапии с профпатологией. Ярославской государственной медицинской академии.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 6 в изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования России.

Вклад автора в проведенное исследование

Автором непосредственно проведены отбор и ведение пациентов, принимавших участие в исследовании, выполнено приготовление аутологичной активированной сыворотки и обогащенной тромбоцитами плазмы. Проведена обработка полученного материала, систематизация и статистический анализ данных.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста и' состоит из; введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, двух глав собственных наблюдений; заключения, выводов;, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 181 источников (59 отечественных и 108 зарубежных), приложения. Работа проиллюстрирована 32 таблицами и 17 рисунками. Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии с профпатолошей (заведующий кафедрой — профессор, доктор медицинских наук С.М. Носков) Государственного бюджетного образовательного учреждения, высшего; профессионального образования «Ярославская; государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ректор - профессор, доктор медицинских наук АЗ. Павлов):

Выводы

1. У больных остеоартрозом тазобедренных суставов I — III стадии через 1, 3 и 6 месяцев наблюдения после трехнедельного курса лечения аутологичной активированной сьтороткой крови* наблюдается достоверное снижение интенсивности оцениваемых по BAIII дневных болей в суставах на 44,2%, 61,3% и 45,1% (р<0,001) соответственно; Терапия с применением внутрисуставных инъекций производных гиалуроновой кислоты сравнимо снижала^ выраженность дневной боли на 31,8% (р<0,001) после первого месяца наблюдения; Динамика- выраженности дневной боли* в сроки 3' и 6 месяцев-; после начала лечения (-29,4% и -24,6%, р<0,05) существенно; меньше, чем в группе лечения аутологичной' активированной; сывороткой; (76,5%. и 32,7%, р<0;001). Аналогичные данные получены, т при анализе влияния, внутрисуставных инъекций аутологичной активированной? сыворотки и производных гиалуроновой: кислоты на выраженность ночной боли по ВАШ. . ■ ' .

2. Функциональная; недостаточность, тазобедренных суставов; анализируемая? по опроснику WOMAC, . при- применении аутологичной активированной сыворотки через 1, 3? и 6 месяцев достоверно снижалась на 20,8%, 31,0% и 28,7% (р<0;001). У больных, лечившихся; препаратами гиалуроновой кислоты, уменьшение выраженности функциональной недостаточности через. 1г месяц составила 36,5% (р<0,001); через З: месяца -18,9% (р<0,001), а через 6 месяцев - отсутствовала. Функциональный тест Фабёра*: и. индекс Лекена существенно: улучшались, при введении аутологичной активированной сыворотки во все. контрольные сроки наблюдения, тогда как при инъекциях гиалуроновой кислоты положительные изменения регистрировались только к концу первого и третьего месяца.

3. Уровень физического и, психического здоровья по опроснику оценки качества жизни SF-36 возрастает после введения и аутологичной активированною сыворотки и гиалуроновой кислоты, однако через 3 и 6 месяцев в группе лечения аутологичной активированной сывороткой показатель достоверно лучше.

4. У пациентов с болевым синдромом большого вертела трехкратное локальное' введение обогащенной тромбоцитами плазмы (разовая5 доза 5 мл) приводит к достоверному уменьшению интенсивности ночной боли по ВАШ- в- контрольные сроки на 33,7%, 52,1% и 43,9% (р<0,001). Положительная динамика у пациентов, получавших курс локальной терапии инъекциями дипроспана и лидокаина, отмечена только к концу 1 и 3 месяцев наблюдения (-38%, -28;7%, р<0,01).

5. Достоверное улучшение функционального »состояния пациентов с болевым синдромом- большого вертела, получавших лечение обогащенной тромбоцитами плазмой, по шкале WOMAC отмечено уже в первый месяц наблюдения* с сохранением эффекта в течение- всего' срока, наблюдения^ (+24;5%, +32% и +28,3% через 1, 3 и, месяцев, р<0,001). У больных, прошедших лечение дипроспаном, улучшение' функционального состояния1 отмечалось к концу первого месяца- лечения, составляя 12,5% (р<0,05): Установлена положительная- динамика функционального« индекса Лекена т Теста Фабера при» обоих методах к концу первого месяца, терапии с сохранением результата до конца срока наблюдения« в группе применения* обогащенной тромбоцитами* плазмы.

6. При проведении локальной терапишостеоартроза тазобедренных суставов аутологичной активированной сывороткой и« болевого синдрома большого вертела обогащенной тромбоцитами плазмой, нежелательных реакций; за исключением небольшой болезненности в месте инъекции у наблюдаемых больных не было зарегистрировано.

Практические рекомендации

1. Внутрисуставное введение аутологичной активированной сыворотки при остеоартозе тазобедренных суставов рекомендуется для коррекции болевого синдрома у лиц с I — III стадиями остеоартроза, особенно в случаях непереносимости препаратов гиалуроновой кислоты или с повышенным риском нежелательных реакций на введение глюкокортикостероидных препаратов.

2. Курс локальной терапии с применением аутологичной активированной сыворотки при остеоартозе тазобедренных суставов включает шестикратное с интервалом в 3 - 4 дня внутрисуставное введение 2,0 мл препарата.

3. Локальная терапия болевого синдрома большого вертела обогащенной тромбоцитами плазмой рекомендуется больным имеющим предубеждение в отношении применения глюкокортикостероидных средств и/или с высоким риском нежелательных реакций на их введение.

4. Курс локальной терапии болевого синдрома большого вертела с применением обогащенной тромбоцитами плазмы включает периартикулярное трехкратное еженедельное введение препарата дозе 5 мл в нижнюю или задне-боковую область большого вертела.