Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Сравнительная оценка методов сбережения аутокрови во время длительных операций на открытом сердце

На правах рукописи

АНДРЕЕВА Елена Александровна

Сравнительная оценка методов сбережения аутокрови во время длительных операций на открытом сердце

(Анестезиология и реаниматология -14.01.20)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2013

005048323

Диссертационная работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научный Центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» РАМН

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, академик РАН и РАМН

Официальные оппоненты:

Гельфанд Борис Романович -доктор медицинских наук, академик РАМН, Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Министерство здравоохранения и социального развития РФ, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии факультета усовершенствования врачей

Никифоров Юрий Владимирович -доктор медицинских наук, профессор, городская клиническая больница № 15 им. О.М. Филатова департамента здравоохранения г. Москвы,

заместитель главного врача по анестезиологии и реаниматологии

Бокерия Лео Антонович

Ведущая организация:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Защита диссертации состоится «А » -^//ю-^ 2013 года в « » часов на заседании Диссертационного Совета Д 001.015.01. при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научный Центр сердечнососудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» РАМН: 121552, г. Москва, Рублевское шоссе, 135.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного бюджетного учреждения «Научный Центр сердечнососудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» РАМН: 121552, г. Москва, Рублевское шоссе, 135.

Автореферат разослан » /г^^аХ/'-г 2012 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета,

доктор медицинских наук Газизова Динара Шавкатовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Основной причиной осложнений, летальности и дополнительных финансовых затрат в кардиохирургии по-прежнему остаются интра- и послеоперационные кровотечения [Mcllroy D.R. 2009]. Причинами их чаще всего являются неадекватный хирургический гемостаз или нарушения в системе свертывания крови после искусственного кровообращения (ИК) [Woodman R.C. 1990]. Особенно риск постперфузионной клинически значимой коагулопатии возрастает после длительного ИК (более Зч) [Chandy J. 2008]. Добиться уменьшения объема операционной кровопотери за счет предупреждения серьезных нарушений гемостаза или эффективно компенсировать ее за счет собственной крови больного позволяют иптраоперационные аутогемотрансфузионные кровосберегающие методики.

Цель и задачи исследования

Целью данного исследования являлась оценка эффективности и оптимизация интраоперационных аутогемотрансфузионных методов сбережения крови при операциях на открытом сердце с длительным ИК, для достижения которой решались следующие задачи:

1. Разработать протокол проведения интраоперационного тромбоцитоплазмафереза (ИТП) и оптимизировать выполнение острой нормоволемической гемодилюции (ОНГ) при операциях с длительным ИК.

2. Оценить гемостатический потенциал аутотромбомассы, полученной методом ИТП, и цельной аутокрови, эксфузированной при ОНГ.

3. Сравнить эффективность ИТП, ОНГ и интраоперационной аппаратной реинфузии эритроцитов (ИАРЭ), выполняемой гемосепаратором.

4. Сформулировать правила выбора аутогемотрансфузионного метода кровосбережения с учетом исходных гематологических, гемокоагуляционных, антропометрических показателей, а также нозологии кардиальной патологии у пациентов, оперируемых в условиях длительного ИК.

Научная новизна

Впервые проведено сравнение результатов применения трех интраоперационных аутогемотрансфузиониых методов сбережения крови (ИТП, ОНГ, ИАРЭ) у пациентов, которым выполнялись вмешательства на восходящей аорте, коррекция приобретенных многоклапанных пороков сердца, сочетанные операции. Подобные исследования не описаны в доступной нам отечественной и зарубежной литературе. Доказана более низкая кровосберегающая эффективность ИАРЭ по сравнению с методами ИТП и ОНГ, что выражается в худших гематологических и гемокоагуляционных показателях в конце операции, большей периоперационной кровонотере и потребности в препаратах донорской крови при использовании гемосепаратора. Подробно описана методика и разработан протокол интраоперационного получения аутотромбомассы. Доказана хорошая ее функциональная сохранность до момента реинфузии (время хранения до б ч) и системный гемостатический эффект. Разработан алгоритм выбора оптималыгого аутогемотрансфузионного интраоперационного метода кровосбережения с учетом клинической ситуации.

Практическая значимость исследования

В работе представлены преимущества и недостатки аутогемотрансфузиониых методов сбережения крови (ИТП, ОНГ, ИАРЭ) в кардиохирургии. Проведено сравнение их эффективности. Обоснована необходимость применения методов ИТП и ОНГ при операциях с

длительным ИК, а также перечислены ограничения для их использования. Подробно описана методика ИТП в режиме PRP1 гемосепаратора Electa с вариантами быстрого пассивного и медленного аппаратного забора крови.

Принципы выбора и выполнения кровосберегающих методов могут быть использованы в других клиниках, занимающихся оказанием помощи пациентам с приобретенными пороками сердца и патологией восходящей аорты.

Положения, выносимые на защиту

1. Аутотромбомассу с хорошими гемостатическими свойствами можно получать в предперфузионном периоде кардиохирургической операции методом ИТП используя PRP1- режим гемосепаратора Electa (Dideco).

2. Аутотромбомасса, заготовленная методом ИТП, и цельная аутокровь, полученная путем ОНГ, сохраняют свой гемостатический потенциал в течение 6 ч резервирования.

3. Реинфузия аутотромбомассы и цельной крови после ИК способствуют коррекции постперфузионных расстройств системы гемостаза и, как следствие, уменьшению периопсрационной кровопотери и гемотрансфузии.

4. ИАРЭ обладает ограниченными кровосберегающими свойствами.

Реализация результатов работы Результаты работы, выводы и практические рекомендации используются в НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН при операционном обеспечении хирургической коррекции сложной приобретенной сердечнососудистой патологии и могут быть применены в других кардиохирургических центрах страны, выполняющих вмешательства на восходящей аорте, коррекцию приобретенных многоклапанных пороков сердца и сочетанные операции.

Публикации

Результаты работы представлены в 10 публикациях, изданных в медицинских журналах.

Структура работы

Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения и выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 39 отечественных и 83 иностранных источника. Работа иллюстрирована 27 таблицами, 7 графиками, 2 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика пациентов

Проанализировано течение операционного и послеоперационного периодов у 60 пациентов, которые составили три группы. В первой группе в качестве метода сбережения крови использовался ИТП, во второй - ОНГ, в третьей (контрольной) - ИАРЭ. Все операции были выполнены в отделении реконструктивной хирургии приобретенных пороков НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева с октября 2009 по апрель 2011г.

Исследование проводилось как проспективное. Критериями включения были операции многоклапанного протезирования, вмешательства на восходящей аорте, сочетанные операции, предполагающие длительное ИК (свыше 180 мин) с умеренной гипотермией (28° С). Критериями исключения стали критический аортальный или митральный стеноз, синдром низкого сердечного выброса (СНСВ), масса тела меньше 60 кг, фракция выброса <45%, предоперационная концентрация гемоглобина (НЬ) меньше 110 г/л (для группы ОНГ менее 120 г/л), тромбоцитопения менее 150* 10э/л, МНО>1,25, терапия аспирином или плавиксом, отмененные менее чем за 7 и 3 дня до операции соответственно.

Группы были сопоставимы по исходной тяжести состояния и характеру патологии (табл.1), возрасту, антропометрическим данным, гемокоагуляционным и гематологическим показателям, за исключением содержания НЬ между второй и третьей группами (габл. 2).

Таблица 1. Исходная патология в группах пациентов, п (%).

Диагноз Группа 1 Группа 2 Группа 3 Р

Порок МтАоТк клапанов, п (%) 4(20) 3(15) 6(30)

Порок МтАоТк клапанов, ИБС, п (%) 6(30) 7(35) 4(20)

ABA, п (%) 0(0) 1(5) 0(0)

ABA, ИБС, п (%) 0(0) 0(0) 1(5) 0,2

Порок Ао клапана, ABA, п (%) 7(35) 6(30) 6(30)

Порок Ао клапана, ABA, ИБС, п (%) 2(10) 2(10) 2(10)

Порок МтАоТк клапанов, ABA, п (%) 1(5) 1(5) 1(5)

Примечание: Мт-митральиый, Ао-аортальный, Тк-трехсгворчатый, ИБС- ишемическая болезнь сердца, АВА- аневризма восходящей аорты.

Таблица 2. Сравнительная характеристика групп пациентов, M±SD.

Показатель Группа 1 Группа 2 Группа 3 Р (1/2) Р (2/3) Р (//3)

Возраст, годы 53±7,8 49,8±10,6 53,4±6,4 0,51 0,84 0,38

Рост, см 178,1±10 174,3±7,6 174,2±8,2 0,23 0,18 0,85

Вес, кг 85,2±17,8 79,5±14,1 78,8±11,2 0,21 0,12 0,97

НЬ, г/л 126,7±8,8 132,2±10 122,7±10,4 0,13 0,01 0,15

Тромбоциты, х109/л 217,б±37,7 221,8±37,6 212±31,7 0,92 0,53 0,44

MHO 1,16±0,07 1,13±0,08 1,12±0,08 0,19 0,98 0,16

MCF,mm 59,5±3,8 61±4,1 58,9±3,9 0,19 0,68 0,18

Длительность ИК и время пережатия аорты не имели межгрупповых различий (таблица 3).

Таблица 3. Временные параметры ИК, M±SD.

Показатель Группа 1 Группа 2 Группа 3 Р (1/2) Р (1/3) Р (2/3)

Длительность ИК, мин 207,6±21,4 202,2±25,2 211,5±34,7 0,33 0,80 0,75

Время пережатия аорты, мин 122,7±18,1 124±20 119,3±22 ,3 0,85 0,90 0,92

Методы и этапы исследования

Работа была выполнена путем анализа гематологических (НЬ (г/л), гематокрит (Ht) (%), тромбоциты (х109/л)), гемокоагуляционных ((АЧТВ (сек), MHO, фибриноген (г/л), д-димеры (нг/мл), максимальная плотность сгустка (MCF) (мм), активированное временя свертывания (ACT) (сек)), и биохимических показателей крови (общий белок (г/л), альбумин (г/л), лактат (ммоль/л)). Исследование лабораторных показателей проводилось на следующих этапах: после вводного наркоза, в начале ИК, в конце ИК, в конце операции (после реинфузии аутоплазмы в группе ИТП и аутокрови в группе ОНГ), при поступлении в отделение реанимации (ОРИТ) и через 24 часа после операции. Определение гематологических показателей и лактата выполнялось на всех указанных этапах, гемокоагуляционных показателей - после вводного наркоза и в конце операции, а общего белка и альбумина - после вводного наркоза, в начале ИК и при поступлении в ОРИТ.

Для определения клеточного состава заготовленных аутотромбомассы (в группе ИТП) и цельной крови (в группе ОНГ), а также сохранности их коагуляционного потенциала на протяжении срока хранения, измерение

необходимых гематологических и гемокоагуляционных показателей в аутосредах производилось сразу после их резервирования и непосредственно перед реинфузией. Для выяснения степени изменения MHO, содержания фибриногена, д-димеров и MCF за время резервирования аутосред, вычисляли Д этих показателей, выражаемую в %, по формуле:

АМ=(МК0Нх 100% / М„ач) - Мнач, где ДМ - изменение показателя (%),Мнач - среднее значение показателя в аутосредах сразу после резервирования, М,:он - среднее значение показателя в аутосредах перед их реинфузией.

Выполнялись микроскопии мазков из проб заготовленных аутотромбомассы и цельной крови в конце их срока хранения.

В течение всей операции мониторировались гемодинамические показатели (мм.рт.ст): артериальное давление, центральное венозное давление (ЦВД).

Объем кровопотери и гемотрансфузии учитывался за время операции и первые послеоперационные сутки. Также в интра- и послеоперационном периоде оценивалась потребность в инотропной поддержке, индекс оксигенации (p02/Fi02). Анализу подвергались продолжительность ИВЛ (ч.), наличие инфекционных и неинфекционных осложнений, в т. ч. летальных, пребывание в отделении реанимации (ч.) и в клинике (сут.).

Анестезиологическое пособие

Анестезиологическое обеспечение операций проводилось по протоколу, принятому в НЦССХ им. А.Н.Бакулева для данного контингента пациентов. Вводный наркоз: дормикум 0,15-0,2 мг/кг, кетамин 2 мг/кг, фентанил 4 мкг/кг, эсмерон 1 мг/кг. Выполнялась оротрахеальная интубация с последующей ИВЛ в режиме нормовентиляции на аппарате Primus (Drager). Поддержание анестезии: инфузия фентанила 5 мкг/кг/ч,

дробное введением ардуана 0,05 мкг/кг каждые 40-60 мин. В пред- и постперфузионном период с газовой смесью подавался изофлюран в объеме 1-1,5 МАК, во время ИК болюсно вводился тиопентал натрия в суммарной дозе 1-2 г.

Искусственное кровообращение

Все операции были выполнены в условиях умеренной гипотермии (28 0 С). Системная антикоагуляция осуществлялась гепарином (3 мг/кг). Использовались экстракорпоральные контуры «D-903» (Sorin Group, Didcco, Italy), аппараты ИК Stockert (Sorin Group, Italy). Индекс перфузии поддерживался в интервале 2,4-2,6 л /мин/м2, перфузионное давление - в диапазоне 50-80 мм рт ст. Для защиты миокарда применялся внутриклеточный раствор Custodiol в объеме 2-3 л.

После окончания основного этапа операции начиналось согревание, восстановление сердечной деятельности. При достижении центральной температуры тела 35°С подключали инотропную поддержку, постепенно переходили на вспомогательную перфузию и при наличии удовлетворительных показателей гемодинамики завершали ИК.

Методы сбережения крови Интраоперапионный тромбоцитоплазмаферез

В первой группе выполнялся ИТП с помощью гемосепаратора Electa (Dideco). Для этого до начала операции производилась сборка контура гемосепаратора Electa с дополнительной емкостью и подготовка его работы в режиме PRP1. PRP1 подразумевает разделение крови пациента на две части: аутоэрмассу с Ht более 65% и аутотромбомассу (рис. 1).

После вводного наркоза в яремную или подключичную вену устанавливался интродьюсер (8 Fr), через который производилась эксфузия крови в стандартную переносную емкость с консервантом CPDA (фирмы «Baxter»). Параллельно восполнялся объем циркулирующей крови

(ОЦК) кристалоидными и синтетическими коллоидными растворами. Эксфузия крови осуществлялся дробно - по 450 мл (объем пакета с консервантом). После наполнения первой емкости, она присоединялась к контуру гемосепаратора и производилось аппаратное разделение аутокрови на фракции. Кровь в колокол гемосепаратора подавалась в объеме 100 мл/мин и центрифугировалась со скоростью 5600 об/мин. После заполнения колокола подача аутокрови в него снижалась до 50 мл/мин, а центрифугирование - до 2400 об/мин (при этом происходила сепарация плазмы с тромбоцитами в дополнительную емкость, а эритроциты концентрировались в нижней части колокола). Центрифугирование продолжалось до тех пор, пока видимая граница разделения плазмы и эритроцитов не поднималась вверх колокола. После этого в течение 1 мин производилось финальное отделение тромбоцитов со скоростью 10 мл/мин, на чем цикл заканчивался. Эритромасса переносилась в емкость для эритроцитов и реинфузировалась пациенту (полностью или частично в зависимости от уровня НЬ).

Ауто-эритроциты

й цитрат натрия

Рис. 1. ИТП в режиме PRP1 гемосепаратора Electa. Примечание: 1- схема ИТП с аппаратным забором крови, 2- схема ИТП с пассивной эксфузией крови.

Далее производилась эксфузия цельной крови во вторую емкость с консервантом. Цикл забора аутокрови и аппаратный

Аут ромбомасса

тромоцитоплазмаферез повторялся до 3 раз. В группе ИТП было обработано 1055±158 мл крови (от 600 до1250 мл), получено 632,5±93,6 мл аутоплазмы с тромбоцитами. ОЦК восполнялось сначала кристаллоидными растворами (Йоностерил, Стерофундин) - 0,5 л, а потом коллоидным препаратом Гелофузин - 700-1000 мл. В большинстве случаев доза аутоэритроцитарной массы после первого цикла сразу реинфузировалась пациенту (во избежание излишней гемодилюции), а аутоэритроциты, полученные после второго (или после третьего) цикла, при достаточном исходном уровне НЬ, сохранялись в пакете. В среднем было задепонировано 211,3±115,9 мл аутоэритроцитарной массы, которая реинфузировалась на этапе согревания ИК.

ИТП заканчивался перед введением гепарина и началом ИК. До момента реинфузии заготовленная аутотромбомасса (аутоплазма с тромбоцитами) содержалась в условиях комнатной температуры при постоянном щадящем помешивании. Время хранения ни в одном из случаев не превысило 6 ч. После окончания ИК аутотромбомасса реинфузировалась пациенту.

Одному пациенту из первой группы ИТП производился путем непосредственного забора аутокрови, осуществляемого мотором гемосепаратора (техника «Direct Drovv»), вместо описанной выше методики предварительной «пассивной» эксфузии. При этом консервант CPDA вводился в линию забора крови с расчетной скоростью, пропорциональной скорости эксфузии и необходимого соотношения объемов консерванта и крови. После завершения ИТП, гемосепаратор использовался в обычном режиме ИАРЭ, что позволило за время операции возвратить 79 ± 20,2 мл аутоэритрмассы.

Острая нормоволемическая гемодилюция Операции во второй группе пациентов проводились с использованием ОНГ. Эксфузия аутокрови выполнялась через интродьюсер (8 Fr), установленный в яремной или подключичной вене, в стандартные пакеты с консервантом CPDA (фирмы «Baxter»). Объем эксфузируемой крови определялся расчетным методом. При этом мы старались задепонировать максимально возможное количество крови, не снизив уровень НЬ ниже трансфузионного порога, который составляет в предперфузионном периоде 100 г/л, во время ИК - 60-70 г/л [Cross М.Н. 2001]. Количество крови, которую мы могли эксфузировать, рассчитывалась по формуле:

V^Oll^HW-HUO/HV

где V - объем крови, который можно эксфузировать, ОЦК принималось за 7% массы тела у мужчин и 6,5% массы тела у женщин, Ht„cx - уровень гематокрита перед гемодилюцией, Шкон - уровень гематокрита после дилюции (принимался за 33%), Htcp - среднее арифметическое Шисх и

ntKOrt

Мы в нашем исследовании смогли эксфузировать в среднем 592,5±144,4 мл аутокрови, выполняя ОНГ. Уровень волемии поддерживали синтетическими коллоидными (Гелофузин) и кристалоидными растворами (Стерофундин, ЙоЕюетерил). Аутокровь хранилась в операционной при температуре 18-20°, периодически щадяще помешивалась.

Аппаратная реинфузия эритроцитов Пациентам третьей, контрольной, группы производилась ИАРЭ с помощью гемосепаратора Electa (Dideco). Объем аутоэритроцитов, выделенных гемосепаратором и реинфузированных за операцию, составил 225 ± 103,2 мл.

Методы статистической обработки данных

1. Описательная статистика (данные представлены как M±SD и в показателях наглядности(%)).

2. Непараметрические методы оценки значимости различий между независимыми (U-критерий Манна -Уитни) и зависимыми величинами (Т-критерий Вилкоксона).

3. Для сравнения качественных признаков в группах использовался критерий

4. Характер и сила связи между переменными величинами определялась на основании корреляции Спирмена.

О достоверности различий величин судили на основании р<0,05.

Для расчетов использовались пакеты программ Excel 2007, Biostat, StatPlus

2009.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Разработка протоколов иитраоперационного тромбоцитоплазмафереза и острой нормоволемич(еской гемодилюции при длительных кардиохирургнческих операциях с ИК

Для интраоперационной секвестрации аутотромбомассы можно использовать аппараты для цитоплазмафереза или гемосепараторы в соответствующем режиме. Stover Е.Р. с соавт., А1- Rashidi F. с соавт., Cristenson J. Т. с соавт. аутотромбомассу интраоперационно получали с помощью гемосепараторов. При составлении своего протокола проведения ИТП мы воспользовались их рекомендациями относительно скоростных режимов подачи крови и центрифугирования.

Составленный нами алгоритм проведения ИТП в режиме PRP1 гемосепаратора Electa включает такую последовательность действий: 1) Сборка контура гемосепаратора Electa для работы в режиме ИТП (PRP1), предусматривающая присоединение дополнительной емкости для

аутотромбомассы.

2) Катетеризация интродыосером (8 Рг) яремной или подключичной вены для эксфузии аутокрови.

3) Восполнение волемии перед эксфузией крови до уровня ЦВД 8-11 мм рт ст кристалоидным (до 500 мл) и коллоидным (Гелофузин) растворами.

4) Эксфузия крови в объеме 450-500 мл (в стандартный пакет с актикоагулянтом СРОА) с параллельным восполнением ОЦК коллоидным синтетическим раствором (Гелофузин).

5) Присоединение пакета с аутокровыо к приводящей магистрали контура гемосепаратора.

6) Аппаратная подача цельной крови в колокол гемосепаратора с начальной скоростью 100 мл/мин до его полного заполнения с центрифугированием на этом этапе 5600 об/мин.

7) Снижение скорости подачи крови в колокол гемосепаратора до 50 мл/мин и центрифугирования до 2400 об/мин после начала секвестрации плазмы с тромбоцитами в дополнительный пакет.

8) Финальное отделение тромбоцитов в течение одной минуты со скоростью 10 мл/мин после того, как завершилась секвестрация плазмы с тромбоцитами (видно по поднявшейся вверх колокола границе раздела между эритроцитами и плазмой).

9) Окончание цикла обработки крови. Аппаратный перенос аутоэритроцарной массы из колокола в пакет для эритроцитов.

10) Реинфузия аутоэритромассы пациенту.

11) Повтор эксфузии аутокрови в следующий пакет с консервантом и этапы 4-10 до секвестрирования намеченного количества тромбоцитов и объема аутоплазмы (возможно повторение цикла до 3- 4 раз).

12) Депонирование дозы аутоэритромассы после последнего цикла разделения крови до этапа согревания ИК (при условии концентрации НЬ

выше 100 г/л перед началом перфузии).

13) Хранение аутоплазмы с тромбоцитами в операционной в условиях комнатной температуры до окончания ИК и введения протамина.

14) Реинфузия аутотромбомассы после нейтрализации гепарина под контролем ЦВД.

Пациентам второй группы ОНГ выполнялась по следующему, оптимизированному нами, протоколу:

1) Установка интродьюсера (8 Гг) в яремную или подключичную вену для забора крови.

2) Расчет объема эксфузии крови по формуле:

V- ОЦКх(1Кисх- Шшн)/Н1ср,

где V - объем крови, который можно эксфузировать, ОЦК определяли как 7% массы тела у мужчин и 6,5% массы тела у женщин (выражается в мл), - уровень Ш перед гемодилюцией, Шкон - уровень Ш после дилюции, Н1сР - среднее арифметическое Шисх и 111КШ1 Н1КПЯ принимали за 33%:

3) Достижение нормоволемии с помощью инфузионных растворов (ЦВД 8-11 ммртст).

4) Эксфузия крови через иптродьюсер пассивным способом в емкость с антикоагулянтом с параллельным возмещением ОЦК синтетическим коллоидным раствором (Гелофузин).

5) Хранение аутокрови в операционной в условиях комнатной температуры до этапа окончания ИК и введения протамина (при Ш ниже 24% или выраженной СН, не позволяющей завершить ИК, реинфузия аутокрови производится на этапе параллельной перфузии).

6) Реинфузия аутокрови после нейтрализации гепарина. Изменения, внесенные нами в стандартные правила ОНГ,

заключались в применении интродьюсера (8 Бг) для предупреждения активации свертывания крови при медленной эксфузии [Во1ск I. 2000], а

также в стремлении к № 30-33% после окончания процедуры, что обеспечивает достаточную доставку кислорода в организме в предперфузнонном периоде даже при наличии исходной сердечной недостаточности [Cross М.Н. 2001, The Society of Thoracic Surgeons and The Society of Cardiovascular Anesthesiologists 2007].

Сохранность гемостатических свойств цельной аутокрови и аутотромбомассы на протяжении их срока хранения.

Анализ изменений активности плазменных факторов в зарезервированных средах проводился путем сравнения показателей коагулограммы, определяемых в начале и в конце хранения аутокомпонентов крови. Изменения в функциональной активности тромбоцитов оценивали по показателю MCF тромбоэластограммы. Первая проба для указанных анализов набиралась сразу после заготовки аутокомпонентов крови, вторая — перед их реинфузией, а именно через 5-6 ч хранения.

Оказалось, что активность факторов внешнего пути свертывания, оцениваемая по MHO, достоверно снижалась за время хранения как в цельной крови, так и в аутотромбомассе, на 4 и 4,9 % соответственно (табл. 4). MCF в меньшей степени снижалась в цельной крови (на 5,3%) по сравненению с аутотромбомассой (на 8%) (табл. 4).

Таблица 4. Изменение лабораторных показателей в заготовленных аутотромбомассе и цельной крови за время хранения, М±8П,%.

Ауто- Показатели Сразу после Перед Д Р

компонент секвестрации, реинфузией, М,

M±SD M±SD %

Аутотромбо- MHO 1.22±0.11 1,28±0,1 4,9 0,0006

масса MCF, мм 58,05±4,42 53,75±3,46 8 <0,0001

Цельная MHO 1,19±0,08 1,24±0,08 4 0,0008

кровь MCF, мм 59,05±4,3 56,1±3,9 5,3 0,0002

Снижение количества тромбоцитов в динамике происходило менее чем на 10 %, как в цельной крови, так и в аутотромбомассе (табл. 5). Микроскопии мазков из проб заготовленных аутосред не зафиксировали клеточных обломков и их агрегатов.

Таблица 5. Динамика клеточного состава аутотромбомассы, M±SD

Ауто-компонент Показатели Сразу после секвестрации, Перед реинфузией, Р

Аутотромбо-масса Тромбоциты, х Ю* 198,3 5±47,56 181,75±47 <0,0001

Hb, г/л 39,9±3,93 39,75±3,99 0,97

Цельная кровь Тромбоциты,х 10у 151,3±13,64 137,35±11,74 <0,0001

Hb, г/л 111,8±9,84 112±10,13 0,95

Важно, что изменения указанных выше лабораторных показателей в циркулирующей крови за время ИК обычно намного более значительны. Так, концентрация тромбоцитов в русле пациентов за перфузионный период снижается на 30-50% [Павлова О.В.1981, Чарная М.А. 2007, Mohr R 1986], агрегационная способность их - на 30-60% и более в зависимости от длительности ИК и степени гипотермии Дементьева И.И. 2010; Чарная МА 2007, Tanemoto К. 2004].

Результаты применения методов сбережения крови при операциях с длительным ИК К концу операции во всех группах достоверно снижались содержание Hb и тромбоцитов. В первой группе в конце операции Hb был значимо выше, чем в третьей, тогда как между второй и третьей группами различие не достигло достоверности (табл.6), что связано с более объемной интраоперационной трансфузией донорской эритроцитарной взвеси в контрольной группе (р<0,0001). Содержание тромбоцитов в конце операции достоверно различалось между всеми группами (р<0,005). Наибольшим оно было в группе ИТП, наименьшим - в контрольной (табл. 6). Лабораторные показатели гемостаза в конце операционного

периода характеризовались достоверно лучшими значениями в первой и второй группах по сравнению с контрольной (р<0,05) (табл. 6). Межгрупповое различие по значениям MHO и MCF были обнаружены также и между изучаемыми группами (группы ИТП и ОНГ) (табл. б).

Таблица 6. Лабораторные показатели в конце операции, M±SD.

Показатели Группа 1 Группа 2 Группа 3 Р (1/2) Р (2/3) р(1/3)

НЬ, г/л 109,4±5,1 106,6±6 101,5±8,7 0,11 0,07 0,003

Тромбоциты, х109 118,2±13,8 104,7±11,7 85,8-tlO 0,003 <0,0001 <0,0001

MHO 1,22±0,04 1,26±0,04 1,3±0,06 0,013 0,005 <0,0001

Фибриноген, г/л 2,83±0,3 2,73±0,34 2,54±0,29 0,19 0,039 0,004

MCF, мм 55,8±2,5 53,5±2,6 47±3,1 0,012 <0,0001 <0,0001

Объемы интраоперационной, послеоперационной (за 1-е сут.) и суммарной периоперационной кровопотери оказались наиболее выраженными в группе ИАРЭ, минимальными в группе ИТП (табл. 7). Таблица 7. Объемы кровопотери, М±5[).

Показатели Группа 1 Группа 2 Группа 3 Р (1/2) Р (2/3) Р (1/3)

Объем интраоперационной кровопотери, мл 352,5±101,9 437,5±97,1 512,5±131,7 0,024 0,058 <0,0001

Объем послеоперационной кровопотери, мл 322,5±96,6 392,5±110,4 495±131,7 0,047 0,011 <0,0001

Объем периоперационной кровопотери, мл 672,5±182,4 827,5±188,8 1015±229,5 0,022 0,017 <0,0001

С этим связаны и межгрупповые различия в объемах суммарной периоперационной гемотрансфузии (эритроцитарная взвесь+ свежезамороженная плазма) (рис. 2).

Рис. 2.Объемы периоперационной гемотрансфузии в группах пациентов. Приложение: Достоверность различия (р<0,05): *- между изучаемыми группами (группы 1 и 2) и контролем, Х- между группой I и 2.

По способности метода ИТП снижать периоперационную кровопотерю и сокращать использование препаратов донорской крови, наши результаты схожи с данными целого ряда авторов [А1- Rashidi F. 2007; Cristenson J.T. 1996; Okamura Т. 2011]. Также, подобно нам, они отметили более высокое содержание тромбоцитов и НЬ к концу операции.

Много указаний в литературе и на подобные эффекты ОНГ [Американская ассоциация банков крови 2000; Самсонова Н.Н. 1998: Шмырев В .А. 2009]. В нашем исследовании по всем изучаемым признакам метод ОНГ показал немного более скромные эффекты, чем ИТП. Однако по сравнению с контролем, пациенты ОНГ имели к концу операции достоверно более высокое содержание тромбоцитов (р<0,0001), выше MCF (р<0,0001), ниже MHO (р=0,005). Имелась тенденция в группе ОНГ к более высокой концентрации НЬ (0,07), которая не достигла достоверной значимости только потому, что пациентам контрольной группы было интраоперационно трансфузировано 199,2±166,5 мл донорской эритроцитарной взвеси, а представителям группы ОНГ 30,2±96,5 мл (р<0,0001).

К концу операции была обнаружена достоверно лучшая

оксигенирующая функция легких в первой и второй группах по сравнению с третьей. С^егкоп .1. Т. а1 а1. также описали подобный эффект ИТП в своем исследовании. Сравнив между собой группы 1 и 2 по индексу оксигенации (р02/1ч02). достоверного различия между ними мы не обнаружили (р= 0,78).

По времени ИВЛ группы не различались. Длительность пребывания в ОРИТ и клинике у пациентов контрольной группы оказалась достоверно больше по сравнению с группой ИТП (табл.8).

Таблица 8. Временные показатели послеоперационного периода, М±80.

Показатели Группа 1 Группа 2 Группа 3 Р (1/2) Р (2/3) Р (1/3)

ИВЛ, ч 40,8±39,8 38,1±40,4 49,9±48,7 0,33 0,19 0,7

Пребывание в ОРИТ, ч. 47,3±42,8 50,2±54 71,9±73,1 0,7 0,13 0,04

Пребывание в клинике, сут. 18,5±6,0 19,4±4,1 25,2±9,1 0,29 0,069 0,01

Структура послеоперационных осложнений и летальность в группах оказались сопоставимы. Среди послеоперационных неинфекционных осложнений во всех группах преобладали сердечная недостаточность, неврологические расстройства, дыхательная, острая почечная недостаточность, а также различные их сочетания. Уровень летальности между группами не различался (15% в первой, 10% во второй, 20% в третьей группе) (р=0,68).

Выбор интраоперационного аутогемотрансфузионного метода кровосберсжения

Из-за наличия противопоказаний для ИТП и ОПТ, не всегда возможно выполнение этих методов, показавших большую эффективность. Мы учли все ограничения к их применению при составлении алгоритма

выбора оптимального аутогемотрансфузионного метода кровосбережения (рис.3).

Критический аортальный стеноз, критический митральный стеноз, СНСВ

да /

+ коагулопатия

/ \

да нет

1 \ ИАРЭ + НЬ <110 г /л

нет

+ коагулопатия

Да 1

ИАРЭ

- НЬ <110 г /л

да

ИАРЭ

нет

I

НЬ >110 г /л

I

ИТП (с медленным аппаратным забором крови)

да нет

I \

ИАРЭ НЬ 110-120 г/л

/ \ да нет

/ 1 ИТП НЬ>^120 г/л

расчетный объем забора крови более 500 мл возможен

/ \

да нет

\

г

онг

ИТП

Рис.3. Схема выбора оптимального аутогемотрансфузионного интраоперационного метода сбережения крови.

Примечание: Коагулопатия1 - лабораторно подтвержденные дооперационные нарушения в любом из звеньев системы свертывания, в том числе лекарственно индуцированные, а также тромбоцитопатии и тромбоцитопении (менее 150х109).

ИТП нс рекомендуется выполнять при исходном Ht менее 35% [Boldt J. 1990]. а ОНГ при НЬ меньше чем 120 г/л [Американская ассоциация банков крови 2000]. ОНГ с эксфузией крови в объеме менее 500 мл является неэффективной [Segal J.B. 2004]. Критический аортальный и митральный стенозы, СНСВ являются противопоказаниями для быстрой пассивной эксфузии крови [Мэшур Дж.А. 2011; Boldt J. 1990], а коагулопатия делает бессмысленным выполнение ИТП и ОНГ [Cristenson J.T. 1996; Американская ассоциация банков крови 2000].

Выводы

1. Аутотромбомассу (содержание тромбоцитов 198,35* 105±47,56 х109) с хорошими гемостатическими свойствами удается получить в предперфузионном периоде методом ИТП при использовании модифицированного нами режима работы гемосспаратора.

2. Аутотромбомасса, получаемая интраоперационно, сохраняет гемостатический потенциал до 6 ч, в течение которых отмечается незначительное снижение активности плазменных факторов свертывания и тромбоцитов (Д MHO = 4,9%, AMCF = 8%).

3. ИТП обеспечивает лучший послеоперационный гемостаз, что выражается в меньших (р<0,05) объемах периоперационной кровопотери (672,5±182,4мл) и суммарной гемотрансфузии (349,6±240,9 мл) по сравнению контролем (1015±229,5 мл и 821,9±438,4 мл) и ОНГ (827,5±188,8 мл и 478,4±238,2 мл).

4. Гемостатический эффект ИТП обусловлен лучшей сохранностью функции тромбоцитов (MCF-55.8±2,5 мм) и их количества (118,2±13,8х109/л) в конце операции по сравнению с таковыми в группе ОНГ (53,5±2,6 мм и 104,7±11,7хЮ9/л соответственно).

5. ОНГ позволяет заготавливать цельную аутокровь, гемостатические свойства которой сохраняются в течение 6 ч (А MHO = 4%, A MCF = 5,3%).

6. ОНГ обеспечивает уменьшение периоперационной кровопотери (827,5±188,8 мл) и суммарной гемотрансфузии (478,4±238,2 мл) по сравнению с группой контроля (р<0,05).

7. Реинфузия цельной крови, заготовленной при ОНГ, позволяет достичь более высокой концентрации тромбоцитов (104,7±11,7*109/л) и их функциональной активности (МСР=53,5±2,6 мм) по сравнению с показателями контрольной группы (85,8±10х109/л и 47±3,1 мм, соответственно).

8. ИАРЭ обладает ограниченными кровосберегающими свойствами, что характеризуется более низким уровенем гемоглобина крови в конце операции (101,5±8,7 г/л), чем в группах ИТП (109,4±5,1 г/л, р=0,03) и ОНГ (106,6±6, р=0,07).

Практические рекомендации

1. Обширные оперативные вмешательства на сердце или восходящей аорте, с длительным ИК, должны предусматривать применение одного из интраоперационных аутогемотрансфузконных методов.

2. При возможности эксфузии крови в объеме более 500 мл (определяется расчетным методом), отсутствии коагулопатии должна выполняться ОНГ. Для предупреждения процессов свертывания при медленном темпе эксфузии следует использовать широкопросветный интродьюсер (8 Рг).

3. При невозможности применения ОНГ с забором крови более 500 мл, исходном уровне гемоглобина не менее 110 г/л, отсутствии коагулопатии рекомендуется проведение ИТП. При отсутствии противопоказаний для пассивного забора крови, эксфузия может производиться в пакет с антикоагулянтом. Последующая подача крови в колокол гемосепаратора должна выполняться со скоростью 100 мл/мин, центрифугирование 5600 об/мин до момента заполнения колокола, с последующим их снижением до

50 мл/мин и 2400 об/мин соответственно. Перед окончанием цикла должно производиться финальное отделение тромбоцитов со скоростью 10 мл/'мин в течение 1 мин.

4. При высокой вероятности гемодинамической нестабильности в ответ на быструю эксфузию крови (синдром низкого сердечного выброса, критический аортальный или митральный стеноз) ИТП должен выполняться с аппаратным забором крови (техника «Direct Drow») с контролируемой подачей цитрата натрия.

5. У пациентов с коагулопатией любой этиологии, уровнем гемоглобина менее 110 г/л, нестабильностью гемодинамики в предперфузионном периоде, единственным возможным методом сбережения крови является ИАРЭ.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Аверина Т.Б. Методы сбережения аутокрови при операциях на открытом сердце. / Аверина Т.Б., Андреева Е.А., Киселева Е.А. // Клиническая физиология кровообращения. - 2008.-№1- с. 68-81.

2. Андреева Е.А. Показания к трансфузии донорских эритроцитов и современные кровосберегающие методы в кардиохирургии. / Андреева Е.А.// Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». Приложение,- 2009.-т. 10 - № 3- с. 124.

3. Андреева Е.А. Острая нормоволемическая гемодилюция: гемостатический потенциал цельной крови. / Андреева Е.А.// Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». Приложение.-2009.- т. 10,-№ 3-е. 124.

4. Андреева Е.А. Использование гемосепаратора Electa для обеспечения интраоперационного тромбоцитафереза. / Андреева Е.А.// Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». Приложение.- 2009.- т. 10.- № 6- с. 234.

5. Андреева Е.А. Использование гемосепаратора Electa для обеспечения интраоперационного тромбоцитафереза. / Андреева Е.А.// Анналы хирургии. - 2010.- №3- с.65-67.

6. Андреева Е.А. Острая нормоволемическая гемодилюция: гемостатический потенциал цельной крови. 7 Андреева Е.А.// Клиническая физиология кровообращения,- 2010.- №1- с. 70-72.

7. Андреева Е.А. Интраоперационный тромбоцитаферез у пациента с критическим аортальным стенозом. /Андреева Е.А., Рыбка М.М., Юдин Г.В. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». Приложение.- 2011.- т. 12. - №6.- с.180.

8. Андреева Е.А. Интраоперационный тромбоцитаферез при операциях с искусственным кровообращением. /Андреева Е.А., Рыбка М.М., Юдин Г.В. // Клиническая физиология кровообращения. - 2012.- № 2.- с. 32-38.

9. Андреева Е.А. Интраоперационный тромбоцитаферез у пациента с критическим аортальным стенозом. /Андреева Е.А., Рыбка М.М., Юдин Г.В. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». - 2012.- т. 13.- № 3.- с. 50-53.

10. Андреева Е.А. Методы сбережения крови при операциях с длительным искусственным кровообращением. / Андреева Е.А. //Клиническая физиология кровообращения. - 2012.- № 1.- с. 5-10.

Подписано в печать:

25.12.2012

Заказ № 8017 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография « 11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www. autoreferat. ru

Интраоперационные и послеоперационные кровотечения по-прежнему являются основной причиной осложнений, летальности и дополнительных финансовых затрат в кардиохирургии [80]. Нередко выраженный геморрагический синдром влечет за собой развитие полиорганной недостаточности. Кровотечение, по данным нашего Центра, занимает второе место среди причин этого самого грозного послеоперационного осложнения [4], летальность при котором достигает 60% [23].

Известно, что 20% кардиохирургических пациентов, получают более 80% продуктов донорской крови в ходе операций на открытом сердце, то есть, имеется группа повышенного риска высокообъемной гемотрансфузии [110]. Наиболее значимыми факторами риска кровотечений и массивных гемотрансфузий после коррекции приобретенных пороков сердца являются повторные операции на сердце, искусственное кровообращение (ИК) более 180 мин, большая протяженность швов на магистральных сосудах и камерах сердца, сочетанная операция (клапанное протезирование в сочетании с аортокоронарным шунтированием (АКШ)), возраст свыше 70 лет, наличие хронической почечной недостаточности (ХПН) [9,10].

Постперфузионное кровотечение может быть обусловлено как неадекватным хирургическим гемостазом, так и нарушением в системе свертывания крови после ИК, особенно длительного, и проводимого в гипотермическом режиме. Коагулопатический характер кровотечения в кардиохирургии носят в 35-40% случаев [10, 66, 78].

Восполнение кровопотери с максимальным сохранением гемостаза крови - одна из самых сложных задач кардиоанестезиолога. Возмещение объема потерянной крови и ее коллоидно-осмотического давления успешно решается с помощью кристаллоидных и синтетических коллоидных растворов, то есть искусственных препаратов. Что же касается коррекции свертывающей и кислородно-транспортной функций крови, то при большой кровопотере, пока не представляется возможным обойтись без донорских плазмы и эритроцитов [6]. Инфузионно-трансфузионная терапия определенных категорий кардиохирургических пациентов предусматривает применение достаточно большого количества компонентов донорской крови. Большая нагрузка на службу переливания крови, которой все сложнее обеспечивать возрастающие потребности сердечно-сосудистой хирургии [110], а также всем известные осложнения [14,96], связанные с переливанием компонентов аллогенной крови, служат поводом для разработки и внедрения альтернативных методов сбережения аутокрови.

В настоящее время, существует целый ряд кровосберегающих методик, которые позволяют добиться уменьшения объема операционной кровопотери. Эти методы условно подразделяют на анестезиологические, фармакологические, хирургические и аутогемотрансфузионные (методы ауто донорства). Одними из наиболее перспективных являются интраоперационные аутогемотрансфузионные методы кровосбережения, часто позволяющие во много раз сократить объем переливаемых продуктов донорской крови [6,20,22,31]. К ним относятся:

1) острая нормоволемическая гемодилюция (ОНГ), позволяющая заготовить цельную аутокровь;

2)интраоперационный плазма- и тромбоцитоплазмаферез, предусматривающие интраоперационное резервирование компонентов аутокрови (аутоплазма или аутоплазма с тромбоцитами, соответственно);

3) аппаратная реинфузия аутоэритроцитов с помощью гемосепаратора.

К сожалению, до конца не ясна степень эффективности аутогемотрансфузионных методов кровесбережения у пациентов с длительными и большими по объему кардиохирургическими вмешательствами, то есть у контингента, для которого особенно актуальна проблема послеоперационного гемостаза. Нет данных относительно того, 7 какой из указанных методов обладает большими кровосберегающими эффектами по сравнению с другими. Открытым также остается вопрос выбора в конкретной клинической ситуации оптимального аутогемотрансфузионного метода.

Цель исследования

Целью данного исследования является оценка эффективности и оптимизация интраоперационных аутогемотрансфузионных методов сбережения крови при операциях на открытом сердце с длительным ИК.

Задачи исследования

1. Разработать протокол проведения интраоперационного тромбоцитоплазмафереза (ИТП) и оптимизировать выполнение острой нормоволемической гемодилюции (ОНГ) при длительных операциях с ИК.

2. Оценить гемостатический потенциал аутотромбомассы, полученной методом ИТП, и цельной аутокрови, эксфузированной при ОНГ.

3. Сравнить эффективность ИТП, ОНГ и интраоперационной аппаратной реинфузии эритроцитов (ИАРЭ), выполняемой гемосепаратором.

4. Сформулировать правила выбора аутогемотрансфузионного метода кровосбережения с учетом исходных гематологических, гемокоагуляционных, антропометрических показателей, а также нозологии кардиальной патологии у пациентов, оперируемых в условиях длительного ИК.

Объекты исследования

Проведено всестороннее исследование 3 групп пациентов общим количеством - 60 человек, прооперированных в НЦССХ им. А.Н. Бакулева

РАМН в 2009-2011 гг. У всех пациентов корригировались приобретенные пороки сердца и восходящей аорты, а кардиохирургическое вмешательство сопровождалось длительным (свыше 180 мин) гипотермическим (28°С) ИК. В 8 первой группе пациентов в качестве интраоперационного метода сбережения аутокрови использовался тромбоцитоплазмаферез, во второй в предперфузионном периоде заготавливалась аутокровь посредством ОНГ, в третьей (контрольной группе или группе гемосепаратора) проводилась ИАРЭ, выделенных гемосепаратором из теряемой в ходе операции крови.

Научная новизна исследования

Впервые проведено сравнение результатов применения трех интраоперационных аутогемотрансфузионных методов сбережения крови (ИТП, ОНГ, ИАРЭ) у пациентов, которым выполнялись вмешательства на восходящей аорте, коррекция приобретенных многоклапанных пороков сердца, сочетанные операции. Подобные исследования не описаны в доступной нам отечественной и зарубежной литературе. Доказана более низкая кровосберегающая эффективность ИАРЭ по сравнению с методами ИТП и ОНГ, что выражается в худших гематологических и гемокоагуляционных показателях в конце операции, большей периоперационной кровопотере и потребности в препаратах донорской крови при использовании гемосепаратора. Подробно описана методика и разработан протокол интраоперационного получения аутотромбомассы. Доказана хорошая ее функциональная сохранность до момента реинфузии (время хранения до 6 ч) и системный гемостатический эффект. Разработан алгоритм выбора оптимального аутогемотрансфузионного интраоперационного метода кровосбережения с учетом клинической ситуации.

выводы

1. Аутотромбомассу (содержание тромбоцитов 198,35х 109±47,56 xlO9) с хорошими гемостатическими свойствами удается получить в предперфузионном периоде методом ИТП при использовании модифицированного нами режима работы гемосепаратора.

2. Аутотромбомасса, получаемая интраоперационно, сохраняет гемостатический потенциал до 6 ч, в течение которых отмечается незначительное снижение активности плазменных факторов свертывания и тромбоцитов (А MHO = 4,9%, AMCF = 8%).

3. ИТП обеспечивает лучший послеоперационный гемостаз, что выражается в меньших (р<0,05) объемах периоперационной кровопотери (672,5± 182,4мл) и суммарной гемотрансфузии (349,6±240,9 мл) по сравнению контролем (1015±229,5 мл и 821,9±438,4 мл) и ОНГ (827,5±188,8 мл и 478,4±238,2 мл).

4. Гемостатический эффект ИТП обусловлен лучшей сохранностью функции тромбоцитов (MCF=55,8±2,5 мм) и их количества (118,2± 13,8x109/л) в конце операции по сравнению с таковыми в группе ОНГ (53,5±2,6 мм и 104,7±11,7x109/л соответственно).

5. ОНГ позволяет заготавливать цельную аутокровь, гемостатические свойства которой сохраняются в течение 6 ч (Д MHO = 4%, Д MCF = 5,3%).

6. ОНГ обеспечивает уменьшение периоперационной кровопотери (827,5± 188,8 мл) и суммарной гемотрансфузии (478,4±238,2 мл) по сравнению с группой контроля (р<0,05).

7. Реинфузия цельной крови, заготовленной при ОНГ, позволяет достичь более высокой концентрации тромбоцитов (104,7±11,7х 10%) и их функциональной активности (MCF=53,5±2,6 мм) по сравнению с показателями контрольной группы (85,8±10хЮ9/л и 47±3,1 мм, соответственно).

8. ИАРЭ обладает ограниченными кровосберегающими свойствами, что характеризуется более низким уровенем гемоглобина крови в конце

115 операции (101,5±8,7 г/л), чем в группах ИТП (109,4±5,1 г/л, р=0,03) и ОНГ (106,6±6, р=0,07).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Обширные оперативные вмешательства на сердце или восходящей аорте, с длительным ИК, должны предусматривать применение одного из интраоперационных аутогемотрансфузионных методов.

2. При возможности эксфузии крови в объеме более 500 мл (определяется расчетным методом), отсутствии коагулопатии должна выполняться ОНГ. Для предупреждения процессов свертывания при медленном темпе эксфузии следует использовать широкопросветный интродьюсер (8 Fr).

3. При невозможности применения ОНГ с забором крови более 500 мл, исходном уровне гемоглобина не менее 110 г/л, отсутствии коагулопатии рекомендуется проведение ИТП. При отсутствии противопоказаний для пассивного забора крови, эксфузия может производиться в пакет с антикоагулянтом. Последующая подача крови в колокол гемосепаратора должна выполняться со скоростью 100 мл/мин, центрифугирование 5600 об/мин до момента заполнения колокола, с последующим их снижением до 50 мл/мин и 2400 об/мин соответственно. Перед окончанием цикла должно производиться финальное отделение тромбоцитов со скоростью 10 мл/мин в течение 1 мин.

4. При высокой вероятности гемодинамической нестабильности в ответ на быструю эксфузию крови (синдром низкого сердечного выброса, критический аортальный или митральный стеноз) ИТП должен выполняться с аппаратным забором крови (техника «Direct Drow») с контролируемой подачей цитрата натрия.

5. У пациентов с коагулопатией любой этиологии, уровнем гемоглобина менее 110 г/л, нестабильностью гемодинамики в предперфузионном периоде, единственным возможным методом сбережения крови является ИАРЭ.