Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Сравнительная характеристика информативности скрининговых методов в диагностике синдрома апноэ-гипопноэ сна на примере больных с метаболическим синдромом

□□347453Э На правах рукописи

ИВАННИКОВА Людмила Викторовна

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИНФОРМАТИВНОСТИ СКРИНИНГОВЫХ МЕТОДОВ В ДИАГНОСТИКЕ СИНДРОМА АПНОЭ-ГИПОПНОЭ СНА НА ПРИМЕРЕ БОЛЬНЫХ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ

Специальность 14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

о 9 ИЮЛ 2009

Санкт-Петербург - 2009

003474539

Работа выполнена на кафедре факультетской терапии государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Лышова Ольга Викторовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Чижова Ольга Юрьевна

кандидат медицинских наук,

доцент Трешкур Татьяна Васильевна

Ведущая организация: ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации

Защита диссертации состоится «(/^о « » 2009 года в «_» часов на

заседании диссертационного совета Д 208.086.01 в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр. 47).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан ¿¿¿¡РЛ^ 2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Успенский Юрий Павлович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Эксперты Всемирной организации здравоохранения охарактеризовали метаболический синдром (MC) как «пандемию XXI века». В проекте рекомендаций Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК, 2007) MC характеризуется увеличением массы висцерального жира, снижением чувствительности периферических тканей к инсулину и гиперинсулинемией, которые вызывают развитие нарушений углеводного, липидного, пуринового обмена и артериальной гипертензии (АГ).

Среди основных механизмов развития АГ при MC обсуждаются: инсулинорезистентность, дислипидемия, абдоминальное ожирение, эндотелиальная дисфункция, стимуляция симпатической и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (Дедов И.И., 2004; Yanai Н. et al., 2008).

В последние годы многие исследователи предлагают расширить рамки MC (Wilcox I.T. et al., 1998), включив дополнительные составляющие, например, синдром апноэ-гипопноэ сна (САГС). САГС относится к прогностически неблагоприятным факторам риска развития, быстрого прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний и внезапной смерти (Wölk R., Somers V.K., 2008; Benjamin J.A., Lewis K.E., 2008). По статистике, клинически развёрнутый САГС с нарушениями сна и/или дневной сонливостью наблюдается у 4% мужчин и у 2% женщин (Punjabi N.M., 2008).

Первый этап в диагностике этого состояния - тщательный сбор жалоб и скрининговое анкетирование (Зильбер А.П., 1994; Вейн A.M. и др., 2002). Вместе с тем, известно, что до появления яркой клинической симптоматики САГС может протекать бессимптомно.

При подозрении на САГС рекомендуется проведение полисомнографии. К сожалению, этот «золотой стандарт» диагностики нарушений регуляции дыхания во сне имеет определённые ограничения, связанные с небольшим количеством сомнологических лабораторий в нашей стране. В тех случаях, когда проведение полисомнографического исследования невозможно в силу разных причин.

рекомендуется использовать портативные регистраторы с функцией кардиореспираторного мониторирования (КРМ) (Chesson A.L.Jr. et al., 2003).

Активно обсуждаются диагностические возможности таких неинвазивных методик, как вариабельность сердечного ритма (Roche F. et al., 1999), трансторакальная импедансная плетизмография (Mueller А. et al., 2006), или интегральная реопневмография (Лышова О.В., 2006), скорость распространения пульсовой волны (Argod J. et al., 1998), портативная пульсоксиметрия (Бузунов P.B. и др., 2009). Появление отечественных портативных регистраторов для проведения амбулаторного КРМ позволяет надеяться на более широкое внедрение в практическое здравоохранение инструментальных скрининговых методов диагностики САГС.

Скрининговая диагностика САГС может оказать реальную помощь в своевременном проведении лечебно-профилактических мероприятий, что отразится на снижении заболеваемости атеросклерозом, сахарным диабетом 2 типа и приведёт к уменьшению риска развития внезапной смерти во сне (Dursunoglu D., Dursunoglu N., 2006).

Цель исследования. Сравнить частоту выявляемое™ синдрома апноэ-гипопноэ сна по данным скринингового опроса, динамической реопневмографии и результатам кардиореспираторного мониторирования у мужчин с абдоминальным ожирением, артериальной гипертензией и метаболическими нарушениями.

Задачи исследования:

1. Определить диагностическую чувствительность и специфичность анкеты для скрининга синдрома апноэ во сне, по сравнению с данными ночного кардиореспираторного мониторирования, у мужчин с абдоминальным ожирением, артериальной гипертензией и метаболическими нарушениями.

2. Изучить выраженность сонливости днём, уровень тревоги и депрессии, субъективные характеристики сна у мужчин с абдоминальным ожирением,

артериальной гипертензией и метаболическими нарушениями, имеющих синдром апноэ-гипопноэ сна и не имеющих такового.

3. Сравнить выраженность нарушений липидного, углеводного, пуринового обмена, суточные профили артериального давления, выраженность сердечной дисфункции, особенности нарушений сердечного ритма и проводимости у мужчин с метаболическим синдромом, не имеющих и имеющих синдром апноэ-гипопноэ сна различной степени тяжести.

4. Проанализировать варианты сопряжения между дыхательным ритмом и желудочковыми экстрасистолами (ЖЭ), возникающими на протяжении сна у пациентов, имеющих и не имеющих синдром апноэ-гипопноэ сна.

5. Показать возможности и ограничения метода динамической реопневмографии (РПГ) в диагностике эпизодов апноэ, а также выявить наиболее характерные типы периодического дыхания с апноэ на протяжении сна.

Научная новизна исследования. Установлено, что при обследовании больных с МС, анкета для скрининга синдрома апноэ во сне имеет относительно высокую диагностическую чувствительность (80%), но низкую специфичность (59%), поэтому возможно получение ложноположительных и ложноотрицательных результатов. Оценка дневной сонливости по Эпвортской шкале малоинформативна у данной категории пациентов при субклиническом течении САГС.

Определена диагностическая чувствительность метода динамической РПГ в диагностике эпизодов апноэ (81%), по сравнению с ночным КРМ. Совпадение результатов по выявлению дыхательных пауз с изоэлектричным ходом реопневмографической кривой наблюдается в 100% случаев, в то время как дыхательных пауз с волнообразным ходом реопневмографической кривой - в 65% случаев.

Выявлены особенности появления ЖЭ во взаимосвязи с ритмом дыхания на протяжении сна. Так, при стабильном дыхании они регистрируются преимущественно по ходу экспираторной фазы дыхательного цикла; при

периодических типах дыхания с апноэ обструктивного типа - по ходу фазы апноэ; при дыхании типа Чейна-Стокса с центральными апноэ - по ходу фазы гиперпноэ.

Обнаружено, что у мужчин с МС и САГС среднего и тяжёлого течения (индекс дыхательных расстройств (ИДР) >15 и >30/ч соответственно) на протяжении ночного периода времени чаще регистрируется периодическое дыхание с фазами гиперпноэ крещендо-декрещендо (типа Чейна-Стокса) и кластерного типа (разновидность биотовского дыхания), преобладают обструктивные апноэ.

Практическая значимость работы. Доказано, что вне зависимости от полученных результатов опроса по анкете скрининга синдрома апноэ во сне и Эпвортской шкале дневной сонливости рекомендуется проведение ночного КРМ у мужчин с МС, в связи с высокой частотой встречаемости САГС у данной категории больных. В настоящем исследовании она составила 69%.

Непосредственное значение для терапевтической практики имеют данные о выраженных метаболических нарушениях, в частности, повышенном уровне холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и триглицеридов (ТГ) в периферической крови, а также о высокой частоте выявляемое™ диастолической дисфункции левого желудочка (ЛЖ) и недостаточном ночном снижении артериального давления (АД) у мужчин с абдоминальным ожирением и САГС среднего и тяжёлого течения.

Установлена обратная зависимость средней силы между значением ИДР и минимальным уровнем сатурации кислорода (Sat02). Следовательно, у больных САГС тяжёлого течения явления преходящей гипоксемии наиболее выражены. Среди этой категории обследованных отмечается высокая частота регистрации ЖЭ (86,7%) в сочетании с другими нарушениями сердечного ритма и проводимости.

Визуальный анализ динамической РПГ на предмет диагностики апноэ с волнообразным ходом реопневмографической кривой имеет ограничения в тех случаях, когда на протяжении эпизода апноэ амплитуда дыхательных движений

грудной клетки пациента существенно не изменяется или, напротив, увеличивается. Вероятность выявления указанного типа апноэ повышается при периодическом дыхании с характерными фазами гиперпноэ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Тестирование по анкете скрининговой диагностики синдрома апноэ во сне и дневной сонливости малоинформативно при субклиническом течении этого состояния.

2. У больных артериальной гипертензией, в сочетании с ожирением и метаболическими нарушениями отмечается высокая частота встречаемости синдрома апноэ-гипопноэ сна, что ухудшает течение болезни.

3. Визуальный анализ динамической реопневмографии с определением типовых особенностей периодического дыхательного ритма позволяет проводить инструментальную скрининговую диагностику синдрома апноэ-гипопноэ сна.

Личный вклад автора в получение результатов. Личное участие автора осуществлялось на всех этапах работы и включало планирование и проведение исследований по всем разделам диссертации, формулирование целей и задач, определение методов исследования, статистическую обработку, анализ и обобщение полученных данных. Автором лично проводился отбор больных. Для этого выполнялось физикальное обследование, в том числе определение антропометрических показателей и измерение АД по тонам Короткова, тестирование по протоколу обследования больных с нарушениями сна. Осуществлялась установка датчиков и электродов портативной системы для полифункционального мониторирования. Доля участия автора в накоплении материалов исследования составила 100%, в обобщении и анализе результатов -70%.

Апробация работы и публикации. Основные положения и результаты исследования доложены на местном уровне: клиническая конференция на базе госпиталя ФГУЗ «Медико-санитарная часть ГУВД по Воронежской области» (Воронеж, 2007), заседание областного общества кардиологов (Воронеж, 2007,

2008), заседание общества специалистов функциональной диагностики (Воронеж,

2009); на конференциях Всероссийского уровня: 9 и 10 Конгрессы Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии (Суздаль, 14-15 мая 2008; Санкт-Петербург, 29 апреля 2009), 6 Всероссийская конференция с международным участием "Актуальные проблемы сомнологии» (Санкт-Петербург, 26-28 ноября 2008); на конференции международного уровня: 9 Международный Симпозиум Мёртвого моря (Тель-Авив, 22-24 сентября 2008).

Диссертация апробирована на расширенном заседании кафедр факультетской терапии, общей врачебной практики (семейной медицины) Института последипломного медицинского образования ГОУВПО ВГМА им. H.H. Бурденко 10 декабря 2008 года. По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, в том числе одна статья в журнале, рекомендованном ВАК для публикации материалов диссертаций на соискание учёной степени доктора и кандидата наук.

Внедрение в практическое здравоохранение. Полученные результаты используются в клинической практике терапевтического отделения госпиталя ФГУЗ «Медико-санитарная часть ГУВД по Воронежской области»; отделения функциональной диагностики МУЗ ГО г. Воронеж ГКБ СМП № 1; кардиологического отделения МУЗ ГО г. Воронеж ГКБ № 3; в учебном процессе кафедры факультетской терапии ВГМА им. H.H. Бурденко. Разработаны методические рекомендации для врачей терапевтов, интернов, ординаторов, аспирантов «Скрининговые методы в диагностике синдрома апноэ во сне» (утверждены на заседании центрального методического совета ГОУВПО ВГМА им. H.H. Бурденко).

Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 128 страницах, содержит 23 таблицы и 20 рисунков, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических

рекомендаций. Список литературы включает 190 источников, из них 30 отечественных и 160 зарубежных.

Содержание работы Материал и методы исследования Работа основана на результатах обследования 87 мужчин в возрасте 29-63 лет, средний возраст (М±т) 44,0±1,7 лет, которые проходили обследование и/или лечение в госпитале ФГУЗ «Медико-санитарная часть ГУВД по Воронежской области» с 2007 по 2008 г.г.

Обязательные критерии включения в исследование: мужской пол, абдоминальный тип ожирения (окружность талии >94 см), установленный диагноз гипертонической болезни I-II стадии, АГ 1-3 степени (АД >140 и 90 мм рт.ст.). Обязательные критерии должны были сочетаться с одним из следующих дополнительных критериев: повышенный уровень холестерина ЛПНП (>3,0 ммоль/л), ТГ (>1,7 ммоль/л), сниженный уровень холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛПВП <1,0 ммоль/л), гипергликемия натощак (уровень глюкозы >6,1 ммоль/л), нарушение толерантности к глюкозе (глюкоза в плазме крови через 2 ч после нагрузки глюкозой в пределах >7,8 и <11,1 ммоль/л).

Критерии исключения: гипертоническая болезнь III стадии, клинические проявления распространенного атеросклеротического поражения сосудов, хроническая сердечная недостаточность III-IV функционального класса (по NYHA), почечная недостаточность, хронические обструктивные заболевания лёгких, диагностированный ранее сахарный диабет 1-го или 2-го типа. Анамнез заболевания собирался с использованием амбулаторных карт пациентов.

У всех больных тщательно изучались жалобы, проводилось тестирование по протоколу обследования больных с нарушениями сна Сомнологического центра МЗ РФ. В этот протокол включены: анкета скрининговой диагностики синдрома апноэ во сне (Блигулашвили Т.С., 1998), Эпвортская шкала дневной сонливости (Johns M.W., 1993), балльная оценка субъективных характеристик сна, госпитальная шкала тревоги и депрессии (Zigmond A.S. и Snaith R.P., 1983).

Физикальное обследование пациентов дополнялось вычислением индекса Кетле, определением окружности шеи и талии при помощи сантиметровой ленты. В последнем случае она накладывалась циркулярно на уровне гребней подвздошных костей.

Лабораторные исследования включали: клинический и биохимический анализы крови (определение концентрации общего холестерина и липидограммы; уровня глюкозы натощак, по показаниям проводился стандартный тест на толерантность к глюкозе; уровня мочевой кислоты, мочевины и креатинина); общий анализ мочи.

Выполнялись следующие инструментальные методы исследования: ЭКГ в 12 общепринятых отведениях, рентгенография грудной клетки, осмотр глазного дна, ЛОР-органов; по показаниям - велоэргометрия, ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Суточное мониторирование АД и трансторакальная импульсная допплер-эхокардиография выполнялись у 36 пациентов. Помимо перечисленного, всем пациентам проводили полифункциональное мониторирование с кардиореспираторным исследованием во время ночного сна. Это исследование выполнялось на фоне отмены медикаментозной терапии.

Измерение АД при суточном мониторировании (портативная система «Валента», ВР1аЬ, Нижний Новгород) производилось по осциллометрическому методу с 30-минутными интервалами в период с 08:00 до 23:00 и с 60-минутными интервалами - с 23:00 до 08:00. К нормальным значениям относили уровни АД <140 и 90 мм рт.ст. днём, <120 и 80 мм рт.ст. ночью. Анализировали средние, минимальные, максимальные значения систолического и диастолического артериального давления (САД и ДАД соответственно) за сутки в целом и отдельно в дневные и ночные периоды времени, а также индекс времени гипертонической нагрузки. Кроме того, оценивали выраженность двухфазного ритма АД (по суточному индексу) и вариабельность АД (по стандартному отклонению от среднего значения).

По данным эхокардиографии (прибор Sonoline G50) анализировали следующие показатели: диаметр аорты и левого предсердия; конечный диастолический и конечный систолический размеры ЛЖ, толщину межжелудочковой перегородки и задней стенки ЛЖ в диастолу, размер правого желудочка в диастолу, фракцию выброса ЛЖ.

Полифункциональное мониторирование в режиме свободной активности проводили на отечественной портативной системе «Кардиотехника-04-ЗРМ» (ЗАО ИНКАРТ, Санкт-Петербург). Обработка полученных результатов осуществлялась с использованием программного обеспечения «KT Result», версия V307h ikv307. Регистрировали: три модифицированных отведения ЭКГ (V4m, Y и V6m), интегральную РПГ с нижних отделов обоих лёгких, двигательную активность и положение тела пациента (акселерометр встроен в прибор). Перед сном, пациент самостоятельно накладывал дополнительные датчики: портативный пульсоксиметр на палец и одноразовый носовой катетер для регистрации потока воздуха и звуковых явлений при дыхании (храп). Периоды бодрствования и сна в каждом случае были индивидуальными.

Анализировали следующие показатели: ритм сердца, средние, минимальные и максимальные значения частоты сердечных сокращений за 1 минуту в дневные и ночные часы; суммарное количество и циркадная динамика нарушений ритма сердца и проводимости; ишемические изменения сегмента ST.

Оценку нарушений ритма проводили применительно к «норме» по В.М. Тихоненко (1996); оценку градаций желудочковых аритмий - дополнительно по Ryan (1975), при частоте регистрации >10/ч их относили к частым. Оценку циркадной динамики нарушений ритма по Л.М. Макарову (1996).

При выявлении ночного типа распределения аритмий анализировали время появления преждевременного желудочкового сокращения (или сокращений) во взаимосвязи с дыханием. При стабильном дыхании определяли связь с инспираторной или экспираторной фазой дыхательного цикла, при периодическом типе дыхания - с фазой апноэ или гиперпноэ.

По данным ночного КРМ определяли следующие показатели: общую продолжительность сна; количество, продолжительность и тип эпизодов апноэ за каждый час сна; ИДР; уровень 8аЮ2 - базовый, минимальный и средний; выраженность десатурации в каждом эпизоде апноэ; храп.

При анализе респираторной активности выделяли два типа нарушения дыхания: гипопноэ и апноэ продолжительностью 10 сек и более. К гипопноэ относили эпизоды уменьшения амплитуды воздушного потока на спирограмме на 50% и более относительно исходной, к апноэ - на 100%. Проводили дифференцировку эпизодов апноэ-гипопноэ на типы. К обструктивному типу (рис. 1) относили эпизоды отсутствия потока воздуха на уровне носа с сохранёнными дыхательными движениями грудной клетки (волнообразный ход реош">вмографической кривой), а к центральному типу (рис. 2) - эпизоды отсутствия потока воздуха на уровне носа и грудной клетки (изоэлектричный ход реопневмографической кривой).

Здесь и далее сверху вниз: 1 - РПГ, 2 - спирограмма, 3 - кривая БаЮг, 4 -храп. Обозначения: А - поток воздуха на уровне носа; Б - храп; В - фаза гиперпноэ типа крещендо-декрещендо; Г - апноэ продолжительностью 40 сек.

Рис. 1. Апноэ обструктивного типа.

ё м II

1 W Б л.,/ щ ■Л- Л 1» К

j i

2 1 liu\ А , А ♦

3 -813

4

Обозначения: А - отсутствие потока воздуха на уровне носа, продолжительность 40 сек; Б - дыхательные движения грудной клетки отсутствуют, стрелками обозначены фазы гиперпноэ кластерного типа.

Рис. 2. Апноэ центрального типа.

Визуально, по фазе гиперпноэ, определяли типовую принадлежность периодических ритмов дыхания на протяжении сна. По количеству дыхательных циклов, составляющих эту фазу, а также с учётом динамики их амплитуды выделяли следующие варианты: кластерный - разновидность биотовского дыхания (в фазе гиперпноэ обычно от 2-х до 4-х дыхательных циклов, см. рис. 2); крещендо-декрещендо, дыхание типа Чейна-Стокса, в фазе гиперпноэ серия дыхательных циклов с постепенным увеличением и уменьшением амплитуды, см. рис. 1); крещендо и декрещендо (редуцированные варианты чейн-стоксового дыхания, представляющие собой серию дыхательных циклов с постепенным увеличением или уменьшением амплитуды соответственно, рис. 3).

В зависимости от величины ИДР все обследованные разделены на 4 группы. 1-ю группу составили 29 пациентов с лёгкой степенью тяжести САГС (ИДР 5-14/ч), 2-ю - 16 пациентов со средней степенью тяжести САГС (ИДР 15-29/ч), 3-ю - 15 пациентов с тяжёлой степенью тяжести САГС (ИДР >30/ч), четвёртую группу - 27 пациентов без САГС (группа сравнения). Анализируемые группы

репрезентативны по возрастному признаку, в то время как по антропометрическим данным различались (табл. 1).

Таблица 1.

Характеристика обследованных больных (Ме, Р^Р;^.

Критерий 1 группа (п = 29) 2 группа (п=16) 3 группа (п=15) 4 группа (п = 27)

Возраст, лет 45 (38-47) 43 (40-52) 44 (39-49) 44 (37-48)

Окружность талии, см 106 (99-112) 106 (99-120) 124 (115-140)* 102 (96- 109)

Индекс Кетле, кг/м2 31 (27-33) 29 (27-33) 37 (30-43)* 31 (27-33)

Окружность шеи, см 43 (41-44) 41 (40-45) 45 (43-47) 42 (40-44)

ИДР, в час 8 (6-11) 23 (19-26) 49 (32-68) 2 (1-3)

Примечание: * р=0,002 - достоверность различий между показателями в 3-й и остальных группах.

По данным анамнеза, давность заболевания гипертонической болезнью находилась в пределах от одного года до 15 лет. В 1-й и 4-й группе средняя продолжительность заболевания была достоверно ниже, чем в 3-й (4 года, против 10 лет, р<0,05 в обоих случаях). Во 2-й группе она составляла в среднем 7 лет.

Статистическую обработку полученных данных проводили с

использованием пакета программ для обработки и анализа статистической информации Statgraphics Plus for Window 2.1 и Биостат. Для описания полученных данных использовали методы непараметрической и параметрической статистики. Данные представили в виде медианы (Me) и процентилей (P2s, Р75); средней арифметической (М) и стандартного отклонения (о). Межгрупповой сравнительный анализ проводили с использованием критериев Крускала-Уоллиса и Данна; /-критерия Стьюдента с поправкой Бонферрони. При сравнении долей использовали критерий z. Во всех случаях различия считали достоверными при уровне р<0,05. Степень статистической связи между признаками изучали с помощью коэффициента корреляции по Спирмену (rs) с последующим определением чувствительности и специфичности выявленных зависимостей.

Результаты исследования

Согласно результатам КРМ, проведенного у 87 мужчин с абдоминальным типом ожирения, артериальной гипертензией и метаболическими нарушениями, САГС диагностирован у 60 (69% от общего числа обследованных). По данным анкетирования синдром апноэ во сне можно было предполагать у 58 пациентов (67%). При этом ложноотрицательный результат получен у 13 человек (22%), ложноположительный - у 11 (41%) из 27 без нарушений регуляции дыхания во сне. Диагностическая чувствительность анкеты для скрининга синдрома апноэ во сне составила 80%, специфичность - 59%. Зависимость между суммарным баллом, вычисленным по анкете скрининга синдрома апноэ во сне и ИДР отсутствовала (rs=0,25; р=0,067).

Суммарный балл, характеризующий выраженность дневной сонливости по Эпвортской шкале, достигал более высоких значений у больных САГС 2-й (6,0; 5,0-10,0 баллов) и 3-й группы (7,0; 6,0-8,0 баллов), тогда как более низкие значения (2,0; 1,0-6,0 баллов) - в 4-й (группа сравнения). Различия достоверны, в обоих случаях р=0,001. У больных САГС, по сравнению с группой контроля, дневная сонливость возникала сравнительно в большем количестве анализируемых ситуаций (пять против трёх из восьми).

В обследованной выборке больных нарушенные и пограничные субъективные характеристики сна, по сравнению с нормальными, выявлялись чаще. Суммарная оценка субъективных характеристик сна соответствовала нормальным значениям у 20% больных САГС (первые три группы) и 26% больных без САГС (4-я группа), тогда как нарушенным и пограничным значениям - в 30 и 50% случаев у больных САГС, а в группе сравнения - в 30 и 44% случаев соответственно. По данным тестирования, клинические проявления тревоги и депрессии отмечались в каждой группе, но это были единичные случаи. Вместе с тем, субклинические проявления тревоги и депрессии определялись довольно часто: у 37 и 32% больных САГС, и у 41 и 37% больных в группе сравнения. Во всех случаях межгрупповые различия не достигали уровня статистической значимости.

Второй этап исследования посвящён анализу результатов лабораторного и инструментального обследования. В табл. 2 представлены усреднённые значения биохимических показателей крови, характеризующие состояние липидного, углеводного и пуринового обмена.

Таблица 2.

Биохимические показатели крови у обследованных (Me; P2rP7i).

Показатель 1 группа (п = 29) 2 группа Сп -16) 3 группа (п=15) 4 группа (п = 27)

Холестерин ЛПНП, ммоль/л 6,0 (5,8-6,7) 9,1 13 (7,7-11,0) 7,8 (7,2-8,7) 5,5 (4,5-6,0)

Холестерин ЛПВП, ммоль/л 0,95 (0,86-1,02) 0,86 (0,78-0,94) 0,80 (0,76 - 0,90) 1,01 (0,92-1,12)

ТГ, ммоль/л 1,80 (1,41-3,15) 6,60м (4,10-7,30) 2,88 (1,96-3,48) 0,97 ''2>J (0,80-1,65)

Глюкоза, ммоль/л 4,4 (3,9-4,8) 5,2 (4,5-6,0) 5,5 (4,7-6,2) 4,1 (3,7-4,7)

Мочевая кислота, мкмоль/л 482 (425 - 522) 522 (436-586) 546 (452-624) 361 (280-390)

Примечание: жирным шрифтом выделены достоверные различия (р<0,05), '' ,3- номер сравниваемой группы.

Повышенный уровень холестерина ЛПНП регистрировался с высокой частотой как у больных САГС, так и в группе сравнения (100 и 74% соответственно, р=0,000). Повышенный уровень ТГ и сниженный уровень холестерина ЛПВП чаще определялся у больных САГС (45 и 67% против 19 и 41%, в обоих случаях р<0,05). Гипергликемия натощак и нарушение толерантности к глюкозе имели место только у 12% больных САГС, а гиперурикемия - у 35% больных САГС и у 7% в группе сравнения (р<0,05).

Эхокардиографическое исследование и суточное мониторирование АД выполнено у 36 пациентов, из них 12 больных 1-й группы, по 7 - во 2-й и 3-й, 10 -в 4-й. В 3-й группе определялись достоверно большие размеры толщины межжелудочковой перегородки (12,3±0,1 мм), полости левого предсердия (36,3±0,6 мм) и диаметра аорты (35,1±0,3 мм). Диастолическая дисфункция ЛЖ имела место у 18 из 36 обследованных, из них 16 - это больные САГС.

Анализ среднедневных показателей АД среди обследованных больных в 3-й и 2-й группе, по сравнению с группой сравнения, показал более высокие уровни среднего ДАД в обоих случаях (108,5±2,3 и 102,5±3,8 мм рт.ст. против 90,1±1,7 мм рт.ст. соответственно). Кроме того, во 2-й группе, по сравнению с группой сравнения, регистрировалось более высокое максимальное ДАД (111,1±2,9 и 92,2±4,8 мм рт.ст.), а в 3-й группе - максимальное САД (188,8±3,9 и 162,3±5,8 мм рт.ст.). Средненочные показатели САД и ДАД были достоверно выше в 3-й группе. Различия достоверны, во всех случаях р<0,05.

Показатели «нагрузки давлением» для САД и ДАД достигали относительно наибольших значений в 3-й группе, они составили 88,9±2,8% и 90,2±3,2% соответственно в период бодрствования, а также 77,0±2,6% и 73,8±4,0% в период сна. Суточный профиль АД был нарушен у большинства больных САГС. Так, недостаточное ночное снижение САД отмечалось у 50, 71 и 86% больных в 1-й, 2-й и 3-й группе; выраженная гипертензия в ночные часы - у 25, 29 и 14% больных соответственно. В группе сравнения средние значения суточного индекса для САД и ДАД находились в пределах нормальных значений.

По данным суточного мониторирования ЭКГ у всех обследованных регистрировался синусовый ритм. У больных 3-й группы отмечалась тенденция к более высоким среднедневным значениям частоты сердечных сокращений (88; 7795 ударов в 1 минуту), межгрупповые различия не достигали уровня статистической значимости.

ЖЭ выявлены у 32 (53,3%) больных САГС. Доля больных с ЖЭ в 3-й группе была в два раза больше, по сравнению с 1-й и 2-й (86,7%, против 41,3 и 43,9%), в группе сравнения - 48,1%. Аритмии I, И и IVA градации (по Ryan) встречались с различной частотой во всех группах, в то время как III градация - у больных 3-й и 4-й группы, IVB градация - у одного больного в 3-й группе. Необходимо отметить, что I градация определялась чаще остальных.

Частая ЖЭ (>10/ч) выявлена у 10 больных, имеющих и не имеющих САГС (по пять для каждого случая). Преимущественно ночной тип циркадного распределения аритмий определялся соответственно у четырёх и двух пациентов, а смешанный тип - у одного и трёх. Рассмотрим особенности появления частых ЖЭ во взаимосвязи с паттерном дыхания на протяжении сна у пяти больных САГС и в группе сравнения.

Суммарное количество проанализированных ЖЭ экстрасистол составило 1385, из них 54,9% возникали при стабильном дыхании по ходу экспираторной фазы дыхательного цикла и 0,3% - по ходу инспираторной фазы. Остальные ЖЭ возникали на фоне периодического дыхания: 31,2% регистрировались по ходу фазы апноэ, а 13,6% - по ходу фазы гиперпноэ. В последнем случае 60,8% ЖЭ регистрировались у больного с дыханием типа Чейна-Стокса и эпизодами апноэ преимущественно центрального типа. В группе сравнения подавляющее большинство ЖЭ оказалось сопряжёнными с выдохом.

Практически у всех больных САГС, имеющих ЖЭ (всего 32 из 60) регистрировались и другие нарушения сердечного ритма и проводимости. Это замечание в большей мере относится к одиночным наджелудочковым экстрасистолам, частота встречаемости которых составила 98%, Парные и

групповые наджелудочковые экстрасистолы, а также пароксизмы иаджелудочковых тахиаритмий встречались значительно реже, соответственно в 17; 7 и 3% случаев. Преходящие нарушения синоатриального и атриовентрикулярного проведения (СА блокада и АВ блокада 2 степени типа Мобитц 1) выявлены у четырёх (12,5%) и двух (6,3%) пациентов соответственно. В одном случае (3,1%) диагностирован синдром слабости синусового узла. Паузы за счёт указанных выше нарушений проведения сердечного импульса колебались в пределах 1,5-2 сек у шести пациентов; 2-3 сек - у трёх; 3-6 сек - у одного пациента. Паузы продолжительностью более 2 сек выявлялись при тяжёлом течении САГС (26,7% случаев).

Во время сна у пациентов 3-й группы регистрировались наименьшие минимальные значения SatOj- 83,5% (81-86,7%), по сравнению с аналогичным показателем в 4-й (88,9%; 86,8-90,2%, р=0,000), а также в 1-й (88,4%; 87,1-88,9%) и 2-й группе (86,9%; 85,2-88,2%), в обоих случаях р=0,002. По базальному и среднему уровню Sat02 межгрупповые различия отсутствовали. Среднее количество апноэ, сопровождающихся десатурацией 4% и более равнялось 13% (3-26%) во 2-й группе и 35% (8-54%) в 3-й, различия недостоверны. Следовательно, в подавляющем большинстве случаев явления преходящей гипоксемии были невыраженными. Между ИДР и SatCh, в частности, минимальным и средним уровнем, существует отрицательная корреляционная связь средней силы (г= -0,55; р=0,0005 и г= -0,45; р=0,0055).

Следующий этап исследования заключался в сравнительном анализе возможностей диагностики эпизодов апноэ на РПГ по сравнению с данными, полученными при КРМ, а также в изучении особенностей фазовой структуры периодического паттерна дыхания на протяжении сна у больных САГС различной степени тяжести.

В исследование включили мониторограммы 23 больных САГС, из них лёгкая степень тяжести определялась у 14, средняя - у 9. В общей сумме, по данным КРМ, проанализирован 2431 эпизод апноэ. На РПГ совпадение

результатов наблюдалось в 81% случаев, в остальных - расхождение результатов. Диагностика апноэ с изоэлектричным ходом реопневмографической кривой по данным РПГ и КРМ совпадала в 100% случаев, тогда как с волнообразным ходом - в 65% случаев. В последнем случае несоответствие полученных данных можно объяснить следующим образом. После прекращения поступления воздуха через верхние дыхательные пути грудная клетка продолжает совершать дыхательные движения, их амплитуда не всегда уменьшается, напротив, она может увеличиваться или оставаться неизменной. Вероятность выявления указанного типа апноэ повышается при периодическом ритме дыхания с характерными фазами гиперпноэ.

Особенности периодического дыхательного ритма изучали по данным КРМ у 31 больного САГС среднего и тяжёлого течения. Для этой категории обследованных наиболее типичным оказалось периодическое дыхание с фазами гиперпноэ крещендо-декрещендо (56 и 73% во 2-й и 3-й группе) и кластерного типа (69 и 53% соответственно). Преобладали обструктивные апноэ, частота выявляемое™ составила 90% (49-100%) в 3-й группе и 66% (55-88%) во 2-й.

Таким образом, визуальный анализ РПГ с определением типовой принадлежности периодического ритма дыхания позволяет предполагать САГС, в частности, в тех случаях, когда на протяжении фазы апноэ амплитуда дыхательных циклов меняется не существенно. Метод динамической пульсоксиметрии не подходит для скрининга начальных проявлений САГС, когда эпизоды апноэ-гипопноэ не сопровождаются выраженной гипоксемией.

Выводы

1. В исследованной выборке больных с метаболическим синдромом частота выявляемое™ синдрома апноэ-гипопноэ сна (по данным ночного кардиореспираторного мониторирования) составила 69%, при этом скрининговая шкала показала высокую диагностическую чувствительность (80%) и низкую специфичность (59%).

2. У мужчин с абдоминальным ожирением, артериальной гипертензией и метаболическими нарушениями вне зависимости от наличия или отсутствия синдрома апноэ-гипопноэ сна оказались характерными нарушения субъективной оценки сна (по 30% в обоих случаях), субклинические проявления тревоги (37 и 41% соответственно) и депрессии (32 и 37%), а также слабо выраженные проявления дневной сонливости.

3. Наиболее выраженные нарушения липидного, углеводного, пуринового обмена, а также более высокие значения индекса времени гипертонической нагрузки, изменения суточного профиля артериального давления и диастолическая дисфункция левого желудочка диагностировались у мужчин с метаболическим синдромом и синдромом апноэ-гипопноэ сна среднего и тяжёлого течения. При тяжёлом течении этого состояния чаще регистрировались желудочковые экстрасистолы (86,7%), а также паузы продолжительностью более 2 сек (26,7%), обусловленные преходящими нарушениями синоатриального и атриовентрикулярного проведения за счёт интермиттирующей ночной гипоксемии.

4. Выявлена зависимость сопряжения между интервалами сцепления желудочковых экстрасистол с экспираторными фазами дыхательных циклов при стабильном дыхании (54,9%); по ходу фазы апноэ при периодическом дыхании с апноэ обструктивного типа (31,2%); по ходу фазы гиперпноэ - 13,6%, из них 60,8% при чейн-стоксовом дыхании с апноэ центрального типа.

5. Диагностическая чувствительность метода динамической реопневмографии в диагностике периодического дыхания с апноэ во сне составила 81%; совпадение результатов по диагностике апноэ с изоэлектричным и волнообразным ходом реопневмографической кривой отмечалось в 100 и 65% случаев соответственно. У мужчин с метаболическим синдромом и синдромом апноэ-гипопноэ сна среднего и тяжёлого течения на протяжении сна с высокой частотой определялось периодическое дыхание с фазами гиперпноэ крещендо-декрещендо (56 и 73% соответственно) и кластерного типа (69 и 53%).

Практические рекомендации

1. Динамическое мониторирование ЭКГ и реопневмограммы или ночное кардиореспираторное мониторирование рекомендуется проводить всем пациентам с метаболическим синдромом вне зависимости от полученных результатов опроса по анкете для скрининга синдрома апноэ во сне и Эпвортской шкале дневной сонливости.

2. При визуальном анализе динамической РПГ целесообразно определять типовую принадлежность периодического ритма дыхания, что позволяет предполагать синдром апноэ-гипопноэ сна в тех случаев, когда на протяжении эпизода апноэ амплитуда дыхательных циклов изменяется не существенно.

3. Больным с абдоминальным ожирением, метаболическими нарушениями и артериальной гипертензией, имеющих нарушения суточного профиля артериального давления, ночной тип распределения нарушений сердечного ритма и проводимости рекомендуется проведение кардиореспираторного мониторирования.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Наджелудочковая эктопическая активность и синдром апноэ во сне / О.В. Лышова, И.Э. Есауленко, C.B. Смольянинов, В.М. Белянский, Л.В. Иванникова, В.Н. Моногарова, Т.А. Швецова, Т.Г. Данильченко // Современные аспекты патогенеза, диагностики и лечения суправентрикулярных тахиаритмий: III международный симпозиум по интервенционной аритмологии совместно с учебным семинаром Европейского аритмологического общества: сб. тезисов. - М., 2007. - С. 60.

2. Изменения качества сна у больных гипертонической болезнью и синдромом апноэ во сне: по данным скринингового опроса / О.В. Лышова, И.Э. Есауленко, Л.В. Иванникова, C.B. Смольянинов // Вестник аритмологии: материалы 8 Международного славянского Конгресса по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца; 10 Всеросс. конференции по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца; 6 Международного симпозиума «Электроника в медицине». - 2008. - Приложение А. - С. 72.

3. Альтернация Т-зубца у больной с миокардиальными мостиками и эпизодами потери сознания в анамнезе / О.В. Лышова, И.Э. Есауленко, Л.В. Иванникова, C.B. Смольянинов // Вестник аритмологии: материалы 8 Международного славянского Конгресса по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца; 10 Всеросс. конференции по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца; 6 Международного симпозиума «Электроника в медицине». -2008.-ПриложениеА. -С.71.

4. Лышова О.В. Периодическое дыхание с апноэ во время сна у мужчин с синдромом Z / О.В. Лышова, Л.В. Иванникова, C.B. Смольянинов // Функциональная диагностика: сб. материалов 9 Конгресса Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии, 2 Российского Конгресса Клиническая электрокардиология. - Суздаль. - 2008. - № 2, специальный выпуск. - С. 122.

5. Иванникова Л.В. Опыт применения анкеты для скрининга синдрома апноэ во сне / Л.В. Иванникова, В.Е. Моргачёв, О.В. Лышова // Функциональная диагностика: сб. материалов 9 Конгресса Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии, 2 Российского Конгресса Клиническая элеетрокардиология. - Суздаль. - 2008. - № 2, специальный выпуск. - С. 123.

6. Иванникова Л.В. Синдром апноэ во сне и качество сна при гипертонической болезни у мужчин: по данным скринингового опроса / Л.В. Иванникова, О.В. Лышова // Функциональная диагностика: сб. материалов 9 Конгресса Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии, 2 Российского Конгресса Клиническая электрокардиология. -Суздаль. - 2008. - № 2, специальный выпуск. - С. 123.

7. Лышова О.В. Возможности динамической реопневмографии в диагностике эпизодов апноэ / О.В. Лышова, Л.В. Иванникова // Функциональная диагностика: сб. материалов 9 Конгресса Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии, 2 Российского Конгресса Клиническая электрокардиология. - Суздаль. - 2008. - № 2, специальный выпуск. - С. 124.

8. Артериальная гипертензия, метаболические нарушения и синдром апноэ-гипопноэ во сне у мужчин / О.В. Лышова, И.Э. Есауленко, Л.В. Иванникова, C.B. Смольянинов, Л.М. Тимошенко // Гипертоническая болезнь и вторичные артериальные

гипертонии: Материалы IV Всероссийской научно-практической конференции. - М., 2008.-С. 66.

9. Lyshova О. Ventricular arrhythmias in male with syndrome Z / O. Lyshova, L. Ivannicova, V. Morgachev // 9 International Dead Sea Symposium (IDSS) on Cardiac Arrhythmias and Device Therapy. - Tel-Aviv, Israel. - 2008. - P. 139.

10. Лышова O.B. Выраженность гипоксемии и частота сердечных сокращений при артериальной гипертензии и синдроме апноэ во сне / О.В. Лышова, Л.В. Иванникова, В.Е. Моргачёв // Кардиоваскулярная терапия и профилактика: материалы Российского национального Конгресса кардиологов. - М., 2008. - Т. 7, № 6. -Приложение 1. - С. 222.

11. Иванникова Л.В. Ограничения скринингового метода в диагностике синдрома апноэ-гипопноэ во сне и оценке качества сна / Л.В. Иванникова, О.В. Лышова // Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации: сб. материалов III национальный Конгресс терапевтов, 5-7 ноября. - М., 2008. - С. 97-98.

12. Лышова О.В. Реопневмография в диагностике апноэ: возможности и ограничения метода / О.В. Лышова, Л.В. Иванникова // Актуальные проблемы сомнологии: тезисы докладов VI Всеросс. конференции с международным участием, 2628 ноября. - С-Пб., 2008. - С. 57.

13. Лышова О.В. Желудочковая экстрасистолия на протяжении сна у мужчин синдромом Z / О.В. Лышова, Л.В. Иванникова, В.Е. Моргачёв // Вестник аритмологии. -

2008.-№53. _с. 33-40.

14. Скрининговые методы в диагностике синдрома апноэ во сне: методические рекомендации для врачей терапевтов, интернов, ординаторов, аспирантов под ред. В.М. Провоторова / О.В. Лышова, Л.В. Иванникова, C.B. Смольянинов. - Воронеж: ВГМА,

2009.-24 с.

15. Лышова О.В. Желудочковые аритмии у мужчин с синдромом Z: по данным амбулаторного кардиореспираторного мониторирования / О.В. Лышова, Л.В. Иванникова, В.Е. Моргачёв // Вестник аритмологии: сб. материалов 10 Конгресса Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии, 3 Российского Конгресса Клиническая электрокардиология. - 2009. - Приложение А. - С. 109-110.

Список сокращений

АВ - атриовентрикулярный

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

внок - Всероссийское научное общество кардиологов

ДАД - диастолическое артериальное давление

ЖЭ - желудочковые экстрасистолы

идр - индекс дыхательных расстройств

КРМ - кардиореспираторное мониторирование

лж - левый желудочек

лпвп - липопротеиды высокой плотности

лпнп - липопротеиды низкой плотности

мс - метаболический синдром

РПГ - реопневмограмма

СА - синоатриальный

САГС - синдром апноэ-гипопноэ сна

САД - систолическое артериальное давление

ТГ - триглицериды

ЭКГ - электрокардиограмма

БаЮг - сатурация кислорода

Подписано в печать 23.06.2009 г. Формат 60 х 84/16 . Бумага офсетная. Усл. печ. л. 1,0 Тираж 100 экз. Заказ № 1690

Отпечатано в типографии Воронежский ЦНТИ - филиал ФГУ «Объединение «Росинформресурс» Минпромэнерго России

394730, г. Воронеж, пр. Революции, 30