Автореферат и диссертация по медицине (14.04.03) на тему:Современное состояние и пути оптимизации лекарственного обеспечения больных туберкулезом гражданского и пенитенциарного секторов Смоленской области

На правах рукописи 0/

Павлюченкова Надежда Александровна

СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ И ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ГРАЖДАНСКОГО И ПЕНИТЕНЦИАРНОГО СЕКТОРОВ СМОЛЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

14.04.03 - организация фармацевтического дела

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата фармацевтических наук

2 4 ИЮЛ 2014

Курск—2014

005550686

005550686

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель доктор фармацевтических наук, доцент Крикова Анна Вячеславовна

Официальные оппоненты:

Лаврентьева Лариса Ивановна - доктор фармацевтических наук, доцент, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, декан фармацевтического факультета, заведующая кафедрой управления и экономики фармации с курсом фармации ИПДО

Лагуткина Татьяна Петровна - доктор фармацевтических наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов», профессор кафедры управления и экономики фармации

Ведущая организация Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «!Сг> / & 2014 г. в ^асов на заседании

диссертационного совета Д 208.039.03 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте ГБОУ ВПО КГМУ Минздрава России, http://www.kurskmed.com/diss2/read.php?id=25

Автореферат разослан «//,, ¿¿у ^ 1^2014 г. Ученый секретарь А ^

диссертационного совета ^ • Овод Алла Ивановна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Туберкулез представляет сегодня одну из самых серьезных мировых медицинских проблем. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) за 2012 г., число заболевших туберкулезом оценивалось в 8,6 млн. случаев, число умерших от этого заболевания - 1,3 млн. человек. Ввиду того, что туберкулез поражает преимущественно население в молодом, активном, трудоспособном возрасте, распространение заболевания оказывает существенное отрицательное влияние на экономику страны. Проблема усугубляется распространением случаев лекарственной устойчивости (ЛУ) возбудителя, вызывающей необходимость применения более эффективных, но в то же время и дорогостоящих лекарственных препаратов (ЛП), что осложняется недостаточным финансированием противотуберкулезных мероприятий и государственной системы здравоохранения в целом. В связи с этим рациональное использование ограниченных финансовых ресурсов, в частности средств бюджетов всех уровней, выделяемых на лекарственную помощь, приобретает особую актуальность и требует научного анализа и экономической оценки.

Решение этой проблемы связано с разработкой комплексных мер по оптимизации обеспечения противотуберкулезными препаратами (ПТП) населения и лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) прежде всего на уровне отдельных регионов, что не может быть осуществлено без всестороннего изучения фармацевтического рынка.

Степень разработанности исследования. Разработкой методологических подходов к анализу рынка лекарственных средств (ЛС), формированием и развитием исследований по проблеме фармацевтической помощи занимались такие известные ученые, как Н.Б. Дремова, Л.В. Кобзарь,

B.Л. Багирова, Е.Е. Лоскутова, Г.Ф. Лозовая, Л.В. Мошкова, П.В. Лопатин,

C.Г. Сбоева, Г.Т. Глембоцкая, В.В. Гацан, А.И. Овод, Э.А. Коржавых, Л.Н. Геллер, Т.П. Лагуткина и др. Практические аспекты организации лекарственной помощи, а также региональный опыт в управлении лекарственным обеспечением больных туберкулезом на уровне субъектов Российской Федерации (РФ) представлены в работах A.M. Емановой, И.Г. Котельниковой, Н.М. Бат, A.B. Ломакина, Д.Х. Шахировой, М.В. Кульковой, Н.Б. Дремовой и соавт., Р.И. Ягудиной и соавт. и др. Тем не менее, вопросам совершенствования системы лекарственного обеспечения больных туберкулезом на уровне Смоленской области уделено недостаточно внимания. Это обусловило цель и определило задачи исследования.

Цель и задачи исследования. Целью исследования явилось комплексное изучение организационно-экономических аспектов лекарственной помощи больным туберкулезом для оптимизации их лекарственного обеспечения.

Для достижения цели необходимо решить следующие задачи: 1) изучить и теоретически обобщить основные направления и научный опыт в управлении лекарственным обеспечением больных туберкулезом;

2) провести контент-анализ нормативно-правовой документации, регламентирующей порядок оказания противотуберкулезной помощи, в том числе на региональном уровне;

3) исследовать современные тенденции эпидемиологической ситуации по туберкулезу, в том числе в Смоленской области;

4) провести маркетинговый анализ целевого сегмента российского и регионального рынков противотуберкулезных препаратов;

5) установить источники и объемы финансирования ЛПУ гражданского и пенитенциарного секторов Смоленской области и определить объем и структуру закупок (поставок) ПТП;

6) изучить информационную осведомленность врачей-фтизиатров о ПТП;

7) проанализировать использование ассортимента ПТП в условиях стационара ЛПУ гражданского и пенитенциарного секторов Смоленской области на основе частотного анализа;

8) сформировать методический подход к определению потребности в ПТП и расчету лекарственного бюджета для учреждений гражданского и пенитенциарного секторов на областном уровне здравоохранения;

9) разработать пути оптимизации лекарственного обеспечения больных туберкулезом.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности.

Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.04.03 - «организация фармацевтического дела». Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно пунктам 1, 2, 3 паспорта специальности «организация фармацевтического дела».

Методологическая основа, объекты и методы исследования.

Методологической основой исследования явились принципы системного подхода в изучении фармацевтического рынка, труды отечественных и зарубежных ученых в области маркетинговых исследований, фармакоэкономики, фармакоэпидемиологии и лекарственного обеспечения. В процессе исследования использованы методы: системный подход и комплексный анализ; методы социологического анализа (опрос с помощью анкетирования); экономико-статистические методы (вариационная статистика, ранжирование, группировка, структурный анализ); методы маркетинговых исследований; Activity Based Costing (АВС)-анализ; частотный анализ.

Объектами исследования явились противотуберкулезные ЛПУ Смоленской области, российский и региональный фармацевтические рынки противотуберкулезных препаратов.

Исходной информацией служили: нормативно-правовые документы РФ, законодательные акты Смоленской области по организации лекарственной помощи больным туберкулезом, аналитические и статистические материалы о заболеваемости туберкулезом на территории РФ и Смоленской области, формы федеральной и отраслевой статистической отчетности, Реестры ЛС (2008, 2010, 2012 гг.), 703 истории болезни пациентов: Областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения (ОГБУЗ) «Смоленский

4

противотуберкулезный клинический диспансер» (СПКД) (302 истории), Рославльского противотуберкулезного диспансера (ПТД) (76 историй), Дорогобужского ПТД (53 истории), Вяземского ПТД (54 истории), туберкулезного легочного отделения психиатрической больницы Федерального казенного учреждения здравоохранения (ФКУЗ) «Медико-санитарная часть №67 (МСЧ-67) Федеральной службы исполнения наказаний (ФСИН) России» (218 историй) за 2010-2012 гг., результаты социологического опроса врачей-фтизиатров 9 ЛПУ Смоленской области (33 комплекта анкет), унифицированная электронная форма расчета потребности в ПТП.

Научная новизна исследования. Впервые в сравнительном аспекте проведены исследования в области лекарственного обеспечения больных туберкулезом гражданского и пенитенциарного секторов Смоленской области.

По данным маркетингового анализа целевого сегмента фармацевтического рынка ПТП впервые установлены количественные и качественные его характеристики и определена доступность лекарственного ресурса для больных туберкулезом гражданского и пенитенциарного секторов на региональном уровне.

На основе социологического метода получены экспертные оценки ПТП врачей-фтизиатров Смоленской области, которые позволили определить степень информированности специалистов об ассортименте ПТП, получить мнение об эффективности и безопасности препаратов.

Впервые определены группы наиболее высокозатратных противотуберкулезных препаратов для ЛПУ гражданского и пенитенциарного секторов Смоленской области методом АВС-анализа.

На основе фармакоэпидемиологических исследований впервые проведен сравнительный анализ практики назначения ПТП в стационарах гражданского и пенитенциарного секторов Смоленской области. Определены наиболее часто назначаемые и заменяемые ПТП, а также охарактеризованы причины замен препаратов, как фактор, влияющий на потребление.

Рассчитан прогноз финансовых ресурсов на лекарственное обеспечение больных туберкулезом гражданского и пенитенциарного секторов Смоленской области с помощью разработанного методического подхода на основе нормативного метода.

Полученные результаты позволили сформировать направления оптимизации и совершенствования лекарственного обеспечения больных туберкулезом гражданского и пенитенциарного секторов Смоленской области.

Практическая значимость и внедрение результатов исследования. Исследование регионального рынка лекарственных препаратов, применяемых для лечения туберкулеза в стационарных условиях, позволило установить используемую номенклатуру противотуберкулезных препаратов, определить перспективную потребность и необходимые объемы финансирования лекарственной помощи пациентам ЛПУ гражданского и пенитенциарного секторов Смоленской области. Результаты диссертационного исследования используются в работе учреждений, оказывающих медицинскую помощь больным туберкулезом, что способствует повышению уровня экономического

5

обоснования принимаемых решений при формировании ассортимента ПТП, а также повышению качества организации лекарственного обеспечения данной категории больных.

На основании проведенных исследований разработаны и внедрены в практическую и учебную деятельность:

- методическое пособие для фармацевтических и медицинских работников практического здравоохранения, а также для учебного процесса фармацевтических и лечебных факультетов медицинских вузов, факультетов послевузовского образования «Лекарственное обеспечение больных туберкулезом» (внедрено в учебный процесс кафедры управления и экономики фармации Смоленской государственной медицинской академии (акт внедрения от 23.12.2013 г.); кафедры фтизиопульмонологии Смоленской государственной медицинской академии (акт внедрения от 23.12.2013 г.); кафедры управления и экономики фармации Тюменской государственной медицинской академии (акт внедрения от 24.12.2013 г.); кафедры управления и экономики фармации и фармацевтической технологии Нижегородской государственной медицинской академии (акт внедрения от 24.12.2013 г.); в практическую деятельность Смоленского противотуберкулезного клинического диспансера (акт внедрения от 04.03.2014 г.); Брянского областного противотуберкулезного диспансера (акт внедрения от 25.02.2014 г.));

- информационное письмо «Лекарственная помощь больным туберкулезом Смоленской области» для внедрения в практическую деятельность ЛПУ гражданского и пенитенциарного секторов (внедрено в практическую деятельность Департамента Смоленской области по здравоохранению (акт внедрения от 24.12.2013 г.); медицинских подразделений Управления Федеральной службы исполнения наказаний (УФСИН) по Смоленской области (акт внедрения от 26.12.2013 г.)).

Основные положения, выносимые на защиту:

- результаты мониторинга эпидемиологической ситуации по туберкулезу в гражданском и пенитенциарном секторах, в том числе Смоленской области;

- качественные и количественные тенденции развития целевого сегмента фармацевтического рынка противотуберкулезных препаратов;

- результаты опроса врачей-фтизиатров: осведомленность об ассортименте ПТП, мнение об эффективности и безопасности препаратов;

- результаты АБС-анализа закупаемых (поставляемых) ПТП в ЛПУ гражданского и пенитенциарного секторов Смоленской области;

- результаты частотного анализа использования ПТП в условиях стационара ЛПУ гражданского и пенитенциарного секторов Смоленской области;

- методический подход к определению суммы бюджетных ассигнований на лекарственное обеспечение больных туберкулезом;

- основные направления оптимизации лекарственного обеспечения больных туберкулезом на региональном уровне.

Личный вклад автора. Автором самостоятельно и в полном объеме выполнены: анализ федеральной и отраслевой статистической отчетности по

б

туберкулезу, ретроспективный анализ историй болезни стационарных больных, опрос врачей-фтизиатров, ABC- и частотный анализы, рассчитана потребность в ПТП. Проведен обзор отечественной и зарубежной литературы по эпидемиологии, проблемам лечения и лекарственной терапии больных туберкулезом, а также статистическая обработка результатов исследований. Автор лично участвовал в апробации результатов исследования и подготовке публикаций по выполненной работе.

Связь задач с проблемным планом фармацевтических наук. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научных исследований Смоленской государственной медицинской академии по специальности «Фармация» и является фрагментом комплексной междисциплинарной научно-исследовательской работы «Оптимизация диагностики, лечения и профилактики туберкулёзной инфекции в условиях напряженной эпидемиологической ситуации», выполняемой в рамках международного сотрудничества Россия - Германия. Номер государственной регистрации темы 01201262856.

Степень достоверности и апробация результатов. Достоверность полученных результатов определяется комплексностью проведенных исследований, использованием современных научных методов исследования, большим массивом используемой информации, подтвержденной достаточной выборочной совокупностью изучаемых объектов.

Основные фрагменты диссертационной работы доложены и обсуждены на: 37-й конференции молодых ученых и 61-й студенческой научной конференции (с международным участием) (Смоленск, 2009), XVII, XX Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2010, 2013), II Областном научно-практическом заседании фармацевтических работников «О проблемах безопасности лекарственных средств» (Смоленск, 2011), III, IV Всероссийских научно-практических конференциях «Актуальные проблемы фармацевтической науки и практики» (Владикавказ, 2012, 2013), Ежегодных конференциях «Фармация и общественное здоровье» (Екатеринбург, 2010, 2011, 2012), Евразийском Конгрессе «Фармация и общественное здоровье» (Екатеринбург, 2013), I Всероссийской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Актуальные проблемы науки XXI века» (Смоленск, 2013), на заседании рабочей группы по разработке международного академического межкафедрального проекта в области диагностики и лечения туберкулеза в рамках международного сотрудничества - Германо-Российский Форум им. Р. Коха и И.И. Мечникова (Смоленск, 2013), Областном конкурсе молодых ученых (Смоленск, 2013), 5-й Международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы полиморбидной патологии в клинике внутренних болезней» (Белгород, 2013), 68-й региональной конференции «Разработка, исследование и маркетинг новой фармацевтической продукции» (Пятигорск, 2013), 8 научном симпозиуме в рамках Всемирного дня борьбы с туберкулезом (Берлин, 2014), II Всероссийской научно-практической конференции студентов и молодых

ученых с международным участием «Актуальные проблемы науки XXI века» (Смоленск, 2014).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 22 научные работы, в том числе 4 - в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объём и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, пяти взаимосвязанных глав, выводов, списка литературы и приложений. Библиографический указатель включает 180 литературных источников, в том числе 31 на иностранных языках. Работа изложена на 186 страницах машинописного текста (без приложений), содержит 28 таблиц, 44 рисунка, 7 приложений.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность диссертационной работы, определены цель, задачи и методы исследования, изложены научная новизна, практическая значимость работы, положения выносимые на защиту, определен личный вклад автора, а также степень достоверности и апробация результатов.

Глава 1. Медицинские и фармацевтические аспекты лечения туберкулезной инфекции

На основе контент-анализа литературы изучено современное состояние лекарственной помощи больным туберкулезом. Помимо дефицита медицинских кадров, низких объемов высокотехнологической помощи, особенно важное значение имеет недофинансирование государственной системы здравоохранения, что вызывает проблемы, связанные с обеспечением населения необходимыми лекарствами на бесплатной основе. Проблема осложняется увеличением количества случаев ЛУ, особенно множественной лекарственной устойчивости (МЛУ), к чему приводит несвоевременное выявление заболевания. Наличие резистентности возбудителя требует назначения более эффективных, но в то же время и более дорогих ПТП, что увеличивает расходы наиболее затратного стационарного звена.

Как фактор, способствующий поддержанию напряжённой эпидситуации по туберкулезу, следует отметить и контингент, отбывающий наказание в местах лишения свободы. В силу асоциальной направленности образа жизни, эти лица до поступления в исправительные учреждения малодоступны профилактическим и оздоровительным мероприятиям, которые проводят органы здравоохранения, и даже при наличии признаков заболевания не обращаются за врачебной помощью. Часть больных, освободившихся из мест лишения свободы, не обращаются за медицинской помощью и не продолжают дальнейшее лечение.

Проблемы лекарственного обеспечения больных туберкулезом в настоящий момент вызывают интерес многих ученых России. На основании результатов анализа научных публикаций сформирована концепция исследований по оптимизации лекарственного обеспечения больных туберкулезом на региональном уровне (Смоленская область). Реализация концепции производилась поэтапно: I -анализ нормативно-правового регулирования противотуберкулезной помощи в РФ и

на уровне региона в частности; II — мониторинг эпидемиологической ситуации по туберкулезу; III - анализ целевого сегмента российского и регионального рынков противотуберкулезных препаратов; IV - анализ особенностей деятельности противотуберкулезных ЛПУ региона; V - социологическое исследование с участием врачей-фтизиатров; VI - анализ практики использования ПТП в условиях стационара; VII - прогнозирование потребности в ПТП. Конечной целью программы являлась разработка путей оптимизации лекарственного обеспечения больных туберкулезом на региональном уровне.

Глава 2. Система лекарственного обеспечения больных туберкулезом

Политика государства в настоящий момент направлена на активную борьбу с туберкулезом: принят ряд нормативно-правовых актов для организации противотуберкулезных мероприятий в гражданском и пенитенциарном секторах, представления отчетности с целью постоянного мониторинга эпидемиологической ситуации, как на уровне субъектов, так и в России в целом, реализуются проекты и программы, в том числе в Смоленской области.

На территории Смоленской области лекарственная помощь больным туберкулезом оказывается в Смоленском противотуберкулезном клиническом диспансере, Рославльском ПТД, Вяземском ПТД, Дорогобужском ПТД, Ярцевском ПТД, Тумановской туберкулезной больнице для социально-дезадаптированных лиц, больных туберкулезом, а также в тубкабинетах Центральных районных больниц.

Управление средствами на лекарственное обеспечение ПТП ЛПУ гражданского сектора Смоленской области на региональном уровне осуществляется ОГБУЗ СПКД, который выступает в качестве заказчика при приобретении необходимых лекарств за счет средств регионального бюджета. Размещение заказов на поставки препаратов осуществляется согласно Федеральному закону № 44-ФЗ исключительно по международному непатентованному наименованию (МНН). Смоленский тубдиспансер осуществляет формирование сводной заявки на приобретение ПТП за счет средств федерального бюджета для лечения больных с МЛУ и представляет ее в Департамент Смоленской области по здравоохранению. Стоит отметить, что с 2013 г. Департамент осуществляет закупку ПТП для больных с МЛУ за счет межбюджетных трансфертов, перечисляемых Министерством здравоохранения РФ. В последующем ОГБУЗ СПКД осуществляет передачу приобретенных ПТП за счет средств федерального и регионального бюджетов в ЛПУ региона.

Контроль за целевым использованием учреждениями здравоохранения межбюджетного трансферта осуществляет находящаяся в ведении Министерства здравоохранения РФ Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения (Росздравнадзор) (рисунок 1).

Медицинская помощь подозреваемым, обвиняемым и осужденным предоставляется ЛПУ и медицинскими подразделениями ФСИН, создаваемыми для этих целей, либо ЛПУ государственной и муниципальной систем здравоохранения. К ЛПУ уголовно-исполнительной системы Смоленской

области относится психиатрическая больница для осужденных ФКУЗ МСЧ-67 ФСИН России с туберкулезным отделением, хирургическим отделением, тремя психиатрическими отделениями, а также медицинские части четырех исправительных колоний и двух следственных изоляторов.

гч

|1

11

н

^ 5

Министерство здравоохранения РФ

г

____1г

Смими замка *в ' 1 ПТП н ечгг срслета I

• ~ — — ф*ДСрЫЬИ«Г*

| Смджгта |

Департамент Смоленской области по здравоохранению

Ср«мти •Ькгмп

мкудку ПТТ1

ь

Кмпуш м ртммшми средга фсдсраяьявг* (»дат

«I

IV

1

I

I ,-----------

Ь « ~ — — * ПТП м 1<КТ грея ста

Свмиаа мтм ив |

"" |

J

Смоленский противотуберкулезный клинический диспансер

Кмтрмъ м рвстодманием срсдст» +*а«ральаог« бмлжгга

¡21 9 ||

Ц

У' 0-1

I

I

I ~ I

ЛПУ Смоленской области

—---— Информационные потоки (Документация)

--- Товарные потоки (противотуберкулезные препараты)

Финансовые потоки (средства бюджетов различных уровней)

Рисунок 1 - Порядок лекарственного обеспечения больных туберкулезом Смоленской области (гражданский сектор)

В учреждения исполнения наказаний ПТП поступают только централизованно за счет средств федерального бюджета по национальному проекту «Здоровье» и Федеральной целевой программе «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями» согласно определенной потребности 2 раза в год. Централизованную закупку антибактериальных и ПТП для федеральных государственных учреждений, оказывающих медицинскую помощь, подведомственных ФСИН, с 2013 г. также осуществляет ФСИН за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных указанной Службе в федеральном бюджете на эти цели.

Помимо ПТП для лечения, поступающих в ФКУЗ МСЧ-67 ФСИН России, исправительные учреждения региона направляют заявку в отдел организационно-методического обеспечения, организации лечебной и клинико-экспертной работы (ранее медицинский отдел) ФКУЗ МСЧ-67 ФСИН России на ПТП в рамках профилактических мероприятий. На основании представленных заявок формируется сводная заявка на ПТП, направляемая в Управление организации медико-санитарного обеспечения ФСИН России.

Закупленные для учреждений исполнения наказаний ПТП поступают в аптеку ФКУЗ МСЧ-67 ФСИН России, откуда на основании распоряжения отдела организационно-методического обеспечения, организации лечебной и клинико-экспертной работы ФКУЗ МСЧ-67 ФСИН России распределяются по медицинским частям исправительных учреждений области (рисунок 2).

ФСИН России

Средств» федерального бюджет»

Министерство здравоохранения РФ

1-

Сводная заявка на

Управление организации медико-санитарного обеспечения ФСИН России

I__птп__|

1

и.

I

I | Гволыи |

—~заявка на |

I I _ лтп__|

Медицинский отдел ФКУЗ МСЧ-67 ФСИН России

Г

Распоряжение ¡^ |

^ I I ____

1 | . ц | — _J "Заявка на

I I Г _!

Аптека ФКУЗ МСЧ-67 ФСНП России

Исправительные учреждения Смоленской области

Информационные потоки (документация) Товарные потоки (противотуберкулезные препараты) - Финансовые потоки (средства федерального бюджета)

Рисунок 2 - Организация лекарственного обеспечения больных туберкулезом Смоленской области (пенитенциарный сектор)

Закупка препаратов за счет средств регионального бюджета в учреждения уголовно-исполнительной системы Смоленской области отсутствует. Поэтому размер средств, определенных на закупку ПТП значительно меньше (в настоящий момент более чем в 20 раз) такового в ЛПУ гражданского сектора, что ограничивает возможности в получении более дорогих, эффективных препаратов и в конечном итоге влияет на результат лечения, распространение заболевания, в том числе лекарственно устойчивых форм.

Глава 3. Особенности эпидемиологической обстановки по туберкулезу в Смоленской области

Основные эпидемиологические показатели по туберкулезу (заболеваемость, смертность, распространенность) были проанализированы в динамике за период 2007 - 2012 гг.

Среди населения показатель заболеваемости всеми формами туберкулеза на территории Смоленской области достоверно превышал значение по России (р = 0,0013, р<0,05), но, как и по стране в целом, имел тенденцию к снижению с регистрируемым максимальным пиком в 2008 г. (98,7 и 85,1 на 100000 по области и РФ соответственно). С 2007 по 2012 гг. заболеваемость по региону уменьшилась на 17,8%, по стране - на 18,2% (рисунок 3). Смертность всего населения от туберкулеза по РФ за исследуемый период снизилась на 32,1%. Такая же тенденция наблюдалась в Смоленской области - смертность уменьшилась на 36%. При этом значение показателя по области в период с 2007 по 2012 гг. достоверно превышало таковой по РФ (р = 0,012, р<0,05).

Значение показателя распространенности туберкулеза в динамике среди жителей России имело четкую тенденцию к снижению: с 2007 по 2012 гг. уменьшилось на 18,9%. Данный показатель по области изменялся волнообразно с максимальным пиком в 2007 г. (227,8 на 100000 населения) и повышением значения в 2010 г. (211 на 100000). Но в целом отмечено снижение распространённости по региону на 16,9%, хотя данные достоверно превышали среднероссийские показатели (р = 0,003, р<0,05).

Значение показателя заболеваемости среди спецконтингента ФСИН более чем в 10 раз превышает таковой среди гражданского населения. С 2007 по 2012 гг. заболеваемость среди осужденных Смоленской области снизилась на 44% (с 1331,1 до 745,6 на 100000 контингентов). Положительная тенденция наблюдалась и в целом по России - уменьшение показателя на 20,9% (с 1372 до 1085,5 на 100000 контингентов). При этом заболеваемость в пенитенциарном секторе Смоленской области в течение анализируемого периода достоверно отличалась в меньшую сторону от значений показателя по стране (р = 0,0541) (рисунок 4).

Смертность среди спецконтингента в РФ с 2007 по 2012 гг. выросла на 2,9%. По области, напротив, наблюдалась благоприятная динамика - снижение показателя на 66,8%. При этом данные по Смоленской области были ниже таковых по стране (р = 0,935, р>0,05).

Распространенность туберкулеза за последние 6 лет по области снизилась на 49% - с 2695,0 до 1374,3 на 100000 контингентов. По России значение показателя уменьшилось на 14,1% - с 5040 до 4330 на 100000 контингентов. При этом распространенность туберкулеза в регионе среди спецконтингента ФСИН была ниже показателя по стране целом (р = 0,0979, р>0,05).

•Смоленская область

■Смоленская область

Рисунок 3 - Заболеваемость населения туберкулезом в динамике в РФ и Смоленской области

Рисунок 4 - Заболеваемость туберкулезом спецконтингента ФСИН в динамике в РФ и Смоленской области

Таким образом, эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в гражданском и пенитенциарном секторах сохраняется напряженной при имеющейся тенденции снижения основных эпидемиологических показателей.

Глава 4. Мониторинг сегмента рынка противотуберкулезных препаратов

Согласно Приказу № 109 от 21.03.2003 г. «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» противотуберкулезные препараты подразделяют на основные и резервные. Основные препараты: изониазид (другие производные гидразида изоникотиновой кислоты (ГИНК): метазид, опиниазид, фтивазид, феназид), рифампицин (рифапентин), пиразинамид, этамбутол, стрептомицин. Резервные препараты: протионамид (этионамид), канамицин, амикацин, капреомицин, циклосерин, рифабутин, парааминосалициловая кислота (ПАСК) (парааминосалицилат натрия, пара-бензоиламиносалицилат кальция), фторхинолоны (ФХ). Из препаратов ФХ при проведении контент-анализа учитывались те, которые по данным исследований проявляют активность в отношении микобактерии туберкулеза: левофлоксацин, моксифлоксацин, офлоксацин (ВОЗ, 2008, 2010), гатифлоксацин, ломефлоксацин, спрафлоксацин, ципрофлоксацин (Борисов С.Е и соавт., 2011, Зоркальцева Е.Ю., 2010).

В структуре зарегистрированных ПТП на протяжении 2008-2012 гг. преобладали препараты резервного ряда, при этом наблюдалась тенденция к увеличению их доли в структуре ассортимента (с 59 до 64%) (рисунок 5).

Анализ ассортимента ПТП по производственному признаку показал незначительный рост доли препаратов зарубежного производства с 45,1 до 49,1% при сохраняющемся преимуществе отечественных ПТП (рисунок 6).

13

100

80

60

к

40

Ч 20

0

59

36

22 14

, . 1

02008 год □ 2012 год

21 3.2

II

с .=

Рисунок 5 - Динамика структуры противотуберкулёзных препаратов по группам

13отечественные ПТП □зарубежные ПТП

Рисунок 6 - Характеристика ассортимента по производственному признаку

Среди зарубежных производителей данной группы препаратов, на протяжении анализируемого периода лидирующие позиции занимали фирмы Индии. Доля поставляемых ими на российский рынок ПТП увеличилась с 24,7 до 35,5%.

Доминирующее количество противотуберкулезных препаратов на протяжении всего периода мониторинга представлено в твердых лекарственных формах (ЛФ) (в среднем 72,7±1,9%): таблетках, капсулах, гранулах. Превалировали таблетки (в среднем 60,1±1,9% общего количества ПТП). Инъекционные ЛФ представлены полуфабрикатами (порошками для приготовления растворов для инъекций и инфузий) и готовыми растворами, доля которых в среднем за анализируемый период составила 14,4±2,3 и 12,9±0,7% соответственно.

Индекс обновления (10) ассортимента составил 0,17 для ТН и 0,11 для ЛП. Причем большая часть новых препаратов приходилась на группу комбинированных ПТП (10 =0,6 для ТН и 0,7 для ЛП).

Основная часть ассортимента (более 50% за весь период мониторинга по ТН и ЛП) относилась к группе .Г 04 анатомо-терапевтическо-химической (АТС) классификации - препараты, активные в отношении микобактерий. В общей номенклатуре ТН и ЛП также велика доля (в среднем 47,7 ± 1,2%) препаратов группы 101— антибактериальные препараты для системного применения.

В результате исследования российского рынка ПТП нами получена многоаспектная характеристика этого рыночного сегмента. На основе максимальных показателей разработан макроконтур и проведено его сопоставление с мезоконтуром рынка ПТП гражданского и пенитенциарного секторов по данным 2012 г. (рисунок 7).

Анализ регионального рынка ПТП проводился на основе отчетности лечебных учреждений гражданского и пенитенциарного секторов о закупках и поставках препаратов. Номенклатура противотуберкулезных препаратов на региональном фармацевтическом рынке составляла лишь 11,4 и 4% от российского, зарегистрированного по данным Государственного реестра лекарственных средств.

14

т

------------------'*«■•>>• ~

Лф тп. ЛФ

грлтшы 3 04

группы J 0-4

** -»-*»«»« С*ал«п»4 «.„ст. -«-Рь^жРф ^Г^Сш^^с

Гражданский сектор Пенитенциарный сектор

Рисунок 7 - Сопоставление макро- и мезоконтуров рынка ПТП

ТЯ&ЛГГКЕ

В процессе ретроспективного контент-анализа установлен факт наличия на российском и региональном фармацевтических рынках ассортимента ПТП, позволяющего обеспечить выполнение стандартов оказания медицинской помощи, а также реализацию установленных режимов химиотерапии больным туберкулезом.

Глава 5. Оптимизация лекарственного обеспечения больных туберкулезом Экспертная оценка используемой номенклатуры противотуберкулезных препаратов врачами-фтизиатрами Смоленской области

Для анализа используемой номенклатуры ПТП нами применялся социологический метод экспертных оценок, основанный на балльной оценке полученных результатов (Дремова Н.Б., Кобзарь Л.В., 1978).

Анализ профессиональных данных врачей показал, что 84,9% специалистов, участвовавших в анкетировании, имели стаж работы более 10 лет. Среди врачей-экспертов 18,2% занимали должности заведующих отделениями. Квалификационные категории были присвоены 26 специалистам (78,9%), большее число которых имели высшую (66,7%). Среди врачей один являлся кандидатом медицинских наук (3%). Установлено, что 81,8% респондентов - высококомпетентные специалисты.

Вся номенклатура ПТП была разделена на четыре группы. В группу наиболее эффективных ПТП, получивших средневзвешенные оценки в пределах 4,5-5,0 баллов, вошли: изониазид, пиразинамид, ПАСК в таблетках, этамбутол, рифампицина в капсулах, протионамид, стрептомицин, из ФХ -ломефлоксацин, левофлоксацин, офлоксацин, среди комбинированных -протиокомб и ломекомб. Эта группа ПТП характеризуется как имеющая «благоприятную» конъюнктуру, в неё входят наиболее эффективные, по мнению врачей, препараты, преимущественно назначаемые в ЛПУ.

Как эффективные препараты оценены 10 наименований ПТП, недостаточно эффективные - 19. Еще 10 ПТП не были оценены врачами.

Большинство респондентов отмечали для всех препаратов в редких случаях (в 15% и менее назначений) возникновение лекарственной

несовместимости при их применении. Наиболее высокая степень риска возникновения побочных эффектов (у 85% и более пациентов), по мнению большинства врачей, характерна для циклосерина и форкокса.

Результаты экспертной оценки позволили установить низкую осведомленность врачей о новых эффективных ПТП основного ряда (рифапекс), резервного ряда (теризидон, ФХ) и большинстве комбинированных ПТП.

Анализ закупок и поставок противотуберкулезных препаратов в ЛПУ

гражданского и пенитенциарного секторов Смоленской области

В результате проведенного исследования установлено, что большая часть средств в ЛПУ гражданского сектора в 2010, 2011 и 2012 гг. расходовалась на закупку резервных ПТП (65, 54 и 64% соответственно в 2010, 2011 и 2012 гг.). Доля затрат на препараты основного ряда в анализируемые периоды составляла от 12, 28 и 18%, на комбинированные - 23, 18 и 18%.

Для ЛПУ пенитенциарного сектора также характерно преобладание в структуре поставок резервных препаратов (89, 47 и 84% соответственно в 2010, 2011 и 2012 гг.). Доля затрат на ПТП основного ряда в анализируемые периоды составляла 11, 11,5 и 5,7%. Поставка комбинированных препаратов в учреждения пенитенциарного сектора Смоленской области осуществлялась только в 2011 (41,3% затрат) и 2012 гг. (9,5% расходов).

В ЛПУ гражданского сектора среди основных препаратов в структуре закупок преобладали рифампицин, изониазид и его производные, среди резервных - ПАСК и препараты ФХ.

Среди основных ПТП в структуре поставок для ЛПУ пенитенциарного сектора преобладали рифампицин и пиразинамид, среди резервных - ПАСК. Для оценки рациональности расходования финансовых средств, а также выявления наиболее дорогостоящих групп ПТП, вносящих основой вклад в расходы учреждения, был проведен АВС-анализ (таблица 1).

Таблица 1 — Результаты АВС-анализа закупок / поставок ПТП

Группа А Группа В Группа С

Гражданский сектор ПАСК, теризидон, капреомицин, рифампицин, рифапекс, гатифлоксацин, левофлоксацин, ломекомб, протиокомб фтивазид, циклосерин, спарфлоксацин, левофлоксацин, рифабугин, протионамид, изокомб, протуб - 2 метазид, изониазид, пиразинамид, этамбутол, офлоксацин, ломефлоксацин, моксифлоксацин, этионамид

Пенитенциарный сектор ПАСК, циклосерин, капреомицин рифампицин, ципрофлоксацин, левофлорипин, протиокомб пиразинамид, форкокс, стрептомицин, протионамид, левофлоксацин, рифабугин, канамицин

Установлено, что наиболее высокозатратными ПТП для ЛПУ гражданского и пенитенциарного секторов являлись преимущественно препараты второго ряда.

Анализ использования противотуберкулезных препаратов в условиях

стационара

Анализ историй болезни пациентов, проживающих на территории города Смоленска или направленных в ОГБУЗ СПКД на лечение районными ЛПУ, показал, что средний возраст больных туберкулезом составил 41,8 ± 11,0 лет. Большинство — мужчины (71,8%). Диагноз туберкулез органов дыхания поставлен 97,4% пациентов, туберкулез почек и посттуберкулезный нефрит — 1,4%, туберкулез позвоночника - 0,6%, менингоэнцефалит туберкулезной этиологии - 0,3%, полиорганный туберкулез - 0,3%.

Спецконтингент ФСИН, направленный на лечение в туберкулезное легочное отделение, - мужчины, средний возраст которых, согласно выборке, составил 35,7 ± 7,9 лет. Основная доля - это пациенты с туберкулезом органов дыхания (82,6%). Туберкулез периферических лимфатических узлов наблюдался у 0,5% контингентов, туберкулезный спондилит и туберкулез кишечника - по 0,5%. Часть осужденных проходили лечение по контакту и в связи с наличием посттуберкулезных изменений в легких при клиническом излечении заболевания (15,9%).

Частотный анализ позволил определить преимущественно назначаемые и заменяемые ПТП. Из ПТП основного преимущественно назначаются производные ГИНК и этамбутол, из резервного ряда — ФХ, комбинированных-протиокомб и рифакомб в ЛПУ гражданского и пенитенциарного секторов Смоленской области соответственно. Наиболее часто заменялись: производные ГИНК (из ПТП основного ряда), ФХ и канамицин (из ПТП резервного ряда) и ломекомб и фтизопирам (из комбинированных) для ЛПУ гражданского и пенитенциарного секторов соответственно.

Большинство замен ПТП основного ряда было связано с побочными эффектами от приема препаратов (46% - при лечении населения), а также неэффективностью курса химиотерапии (44% - при лечении спецконтингента ФСИН) (рисунок 8).

6 __________т>

□ Неэффективность курса

химиотерапии

О Установленная ЛУ

□ Побочные эффекты

ООткаэ

Гражданский сектор Пенитенциарный сектор

Рисунок 8 - Причины замен ПТП основного ряда в стационарах ЛПУ

Основными причинами замен ПТП резервного ряда явились отсутствие препарата в стационаре (64% - для ЛПУ гражданского сектора) и неэффективность курса химиотерапии (67% - для ЛПУ пенитенциарного сектора) (рисунок 9).

■ Установленная

ЛУ

□ Неэффективность курса

хнмнотреаннн В Побочные эффекты

в Отсутствие препарата

Н Установленная ЛУ

О Неэффективность курса химиотерапии

Гражданский сектор

67%

Пенитенциарный сектор

Рисунок 9 - Причины замен ПТП резервного ряда в стационарах ЛПУ

Частота назначений ПТП в текущем периоде определяет частоту назначения того или иного режима химиотерапии, что в конечном итоге влияет на прогнозируемую потребность в конкретных препаратах.

Разработка методического подхода и определение потребности в

противотуберкулезных препаратах Нами был предложен методический подход к определению потребности в ПТП на основе утвержденного Минздравом нормативного метода (Письмо № 14-1/10/2-852 от 09.02.2010 г.) с использованием унифицированной электронной формы расчета в виде одного файла Excel. Но в отличие от данного метода расчет потребности в ПТП резервного ряда производился с учетом различных препаратов ФХ (помимо определенного нормативным методом офлоксацина), поступление которых планировалось в ЛПУ гражданского (офлоксацин, моксифлоксацин, левофлоксацин) и пенитенциарного секторов (моксифлоксацин и левофлоксацин) Смоленской области. Такой подход обусловлен и увеличением случаев ЛУ в регионе, что вызывает необходимость назначения более эффективных препаратов - ФХ, стоимость ряда которых значительно отличается от стоимости офлоксацина.

Величина общей суммы бюджетных ассигнований была рассчитана, исходя из средней стоимости одной таблетки, капсулы или флакона ПТП по данным Государственного реестра предельных отпускных цен производителей и предельных розничных цен на жизненно необходимые и важнейшие ЛП в субъектах Российской Федерации (Смоленская область). При этом учитывались преимущественно цены отечественных и индийских производителей. Это связано с преобладанием препаратов указанных стран на региональном рынке, что установлено по результатам маркетингового анализа ассортимента, а также с выбором, на наш взгляд, наиболее экономичного пути планирования бюджета.

Общая сумма планируемых расходов на закупку / поставку ПТП должна составить 69,6 и 5,7 млн. руб. для ЛПУ гражданского и пенитенциарного секторов соответственно. Если расчеты проводить только с учетом офлоксацина, сумма ассигнований составила бы 42,3 и 3,1 млн. руб. для ЛПУ гражданского и пенитенциарного секторов соответственно.

Разработка концепции совершенствования лекарственной помощи больным туберкулезом на региональном уровне Проведенные исследования позволили разработать пути оптимизации лекарственного обеспечения больных туберкулезом на региональном уровне (рисунок 10).

Рисунок 10- Концепция оптимизации лекарственного обеспечения больных туберкулезом Смоленской области

Результатами реализации и внедрения решений, предложенных в концепции, на наш взгляд, будут: улучшение качества лекарственной помощи, повышение доступности противотуберкулезных препаратов для всех пациентов, рациональное расходование бюджетных средств. Повышение эффективности лечения после реализуемых мероприятий будет способствовать снижению заболеваемости, уровня множественной лекарственной устойчивости в регионе и, как следствие, снижение расходов бюджетных средств на лечение больных туберкулезом.

ВЫВОДЫ

1. В результате анализа и обобщения данных отечественных и зарубежных публикаций было установлено, что туберкулез остается одной из главных проблем здравоохранения. Ситуация обостряется учащением случаев лекарственной устойчивости, что увеличивает расходы на лекарственное обеспечение. Приток лиц из учреждений ФСИН оказывает существенное влияние на ситуацию по туберкулезу в обществе. Установлено, что многие ученые в настоящее время уделяют большое внимание данной проблеме, однако комплексных исследований в области лекарственного обеспечения больных туберкулезом гражданского и пенитенциарного секторов на уровне Смоленской области до настоящего времени не проводилось.

2. С применением системного подхода была сформирована программа исследования, включающая в качестве основных этапов анализ нормативно-правового регулирования противотуберкулезной помощи, эпидемиологической ситуации, российского и регионального рынков ПТП, особенностей функционирования ЛПУ Смоленской области, социологические исследования врачей-фтизиатров, определение потребности в ПТП и разработку концепции оптимизации лекарственного обеспечения в регионе.

3. Контент-анализ нормативной документации показал, что в Российской Федерации активно реализуется политика в направлении борьбы с туберкулезом: принят ряд нормативно-правовых актов для организации противотуберкулезных мероприятий в гражданском и пенитенциарном секторах, предоставления отчетности с целью постоянного мониторинга эпидемиологической ситуации, как на уровне субъекта РФ, так и в Российской Федерации в целом, реализуются проекты и программы, в том числе в регионах.

4. Методом статистического анализа установлено, что за период с 2007 по 2012 гг. основные эпидемиологические показатели по туберкулезу в Смоленской области находились на стабильно высоком уровне с характерной тенденцией к снижению. Значение показателя заболеваемости всего населения туберкулезом снизилось на 17,8%, распространенности - на 16,9%, смертности - на 36%. Заболеваемость спецконтингента ФСИН с 2007 по 2012 гг. снизилась на 44,5%, смертность - на 66,8%, распространённость - на 49,0%.

5. Определены основные характеристики ассортимента российского рынка ПТП: 45 МНН (включая комбинации), 180 ТН и 403 ЛП из двух подгрупп группы J АТС-классификации. Ассортиментный макроконтур рынка ПТП

имеет следующие характеристики: монокомпонентные (86,1%), российского производства (50,4%), в таблетированных формах (63%), индекс обновления ассортимента - 0,11. Номенклатура ПТП на региональном фармацевтическом рынке составляет лишь 11,4 и 4% от российского. В ассортименте присутствуют ПТП, необходимые для применения всех режимов химиотерапии, однако, для большинства возможность выбора ограничена.

6. Финансирование ЛПУ гражданского сектора осуществляется за счет средств федерального и регионального бюджетов. Препараты для лечения туберкулеза в ЛПУ пенитенциарного сектора поступают только за счет средств федерального бюджета. Объем финансирования ЛПУ для лечения населения более чем в 20 раз превышает таковой для лечения спецконтингента ФСИН. В структуре закупок и поставок преобладают препараты резервного ряда. В группу наиболее высокозатратных ПТП по результатам АВС-анализа вошли: ПАСК, теризидон и капреомицин (гражданский сектор); ПАСК, циклосерин и капреомицин (пенитенциарный сектор).

7. .Социологические исследования врачей-фтизиатров позволили установить низкую осведомленность специалистов о новых препаратах основного ряда (рифапекс), резервного (теризидон, фторхинолоны), комбинированных ПТП. По результатам опроса ассортимент разделен на группы в зависимости от полученных средневзвешенных оценок: высокоэффективные препараты - 14 наименований, эффективные - 10, недостаточно эффективные - 19, неоцененные — 10.

8. Частотный анализ позволил определить преимущественно назначаемые препараты основного (производные ГИНК; этамбутол), резервного ряда (фторхинолоны) и комбинированные ПТП (протиокомб; рифакомб) в ЛПУ гражданского и пенитенциарного секторов Смоленской области соответственно. Наиболее часто заменялись: производные ГИНК (из ПТП основного ряда), фторхинолоны и канамицин (из ПТП резервного ряда) и ломекомб и фтизопирам (из комбинированных) для ЛПУ гражданского и пенитенциарного секторов соответственно. Большинство замен было связано с побочными эффектами от приема препаратов и отсутствием ПТП на стационарном этапе (при лечении населения), а также неэффективностью курса химиотерапии (при лечении спецконтингента ФСИН).

9. Разработан методический подход к определению потребности в ПТП на региональном уровне с учетом уровня лекарственной устойчивости и экономических возможностей субъекта, позволивший определить не только количество ПТП, но и сумму необходимого финансирования.

10. С учетом выявленных региональных особенностей и проблем в организации лекарственной помощи больным туберкулезом разработана концепция оптимизации лекарственного обеспечения пациентов гражданского и пенитенциарного секторов на уровне субъекта. Результаты работы внедрены в практическую деятельность территориальных органов исполнительной власти в сфере здравоохранения, а также медицинских подразделений системы УФСИН Смоленской области и ЛПУ, обслуживающих различные категории больных.

В автореферате использованы следующие сокращения: ABC - Activity Based Costing, АТС - Anatomical Therapeutic Chemical (анатомо-терапевтическо-химическая классификация), ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения, ГИНК - гидразид изоникотиновой кислоты, ЛП -лекарственный препарат, ЛПУ — лечебно-профилактическое учреждение, ЛС -лекарственное средство, ЛУ - лекарственная устойчивость, ЛФ - лекарственная форма, МЛУ — множественная лекарственная устойчивость, МНН — международное непатентованное наименование, МСЧ - медико-санитарная часть, ОГБУЗ - Областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения, ПАСК - парааминосалициловая кислота, ПТД -противотуберкулезный диспансер, ПТП- противотуберкулезные препараты, РФ - Российская Федерация, СПКД - Смоленский противотуберкулезный клинический диспансер, ТН - торговое наименование, УФСИН - Управление Федеральной службы исполнения наказаний, ФКУЗ - Федеральное казенное учреждение здравоохранения, ФСИН - Федеральная служба исполнения наказаний, ФХ - фторхинолоны.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Доронин, В. А. Маркетинговые аспекты изучения номенклатуры лекарственных средств фторхинолонового ряда (на примере г. Смоленска) / В. А. Доронин, Н. А. Парамонова, А. В. Крикова // Вестник Смоленской государственной медицинской академии. Спец. вып. Материалы 37-й конференции молодых ученых и 61-й студенческой научной конференции СГМА (с международным участием). - Смоленск, 2009. - С. 115.

2. Анализ ассортимента зарегистрированных противотуберкулезных препаратов / Н. А. Парамонова, А. В. Крикова, Т. В. Мякишева, Ж. В. Ушивец, В. В. Рафальский // XVII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» : сб. материалов конгр. (тез. докл.). - М., 2010. - С. 537-538.

3. Структура ассортимента комбинированных препаратов, применяемых для лечения туберкулеза легких / Н. А. Парамонова, А. В. Крикова, Т. В. Мякишева, Ж. В. Ушивец // Фармация и общественное здоровье: материалы ежегод. конф. - Екатеринбург, 2010. - С. 565-567.

4. Анализ ассортимента комбинированных противотуберкулезных препаратов, разрешенных к применению на территории Российской Федерации / Н. А. Парамонова, А. В. Крикова, Т. В. Мякишева, Ж. В. Ушивец // Вестник Смоленской медицинской академии. -2010. -№ 1, — С. 163-165.

5. Анализ номенклатуры зарегистрированных противотуберкулезных препаратов / А. В. Крикова, Н. А. Парамонова, Т. В. Мякишева, Ж. В. Ушивец // Актуальные проблемы фармацевтической науки и практики : материалы Всерос. науч.-практ. конф. — Владикавказ, 2010. - С. 174-175.

6. Характеристика основных эпидемиологических показателей по туберкулезу легких в учреждениях исполнения наказаний Смоленской области / Ж. В. Ушивец, А. В. Крикова, Н. А. Парамонова, Т. В. Мякишева // Вестник Смоленской медицинской академии. -2011. - Спец. вып. - С. 64-65.

7. Анализ предельных розничных цен на препараты группы фторхинолонов, применяемых в схемах лечения туберкулеза легких, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов / Н. А. Парамонова, А. В. Крикова, Т. В. Мякишева, Ж. В. Ушивец // Фармация и общественное здоровье: материалы ежегод. конф. - Екатеринбург, 2011. -С. 203-205.

8. Ушивец, Ж. В. Динамика заболеваемости и смертности от туберкулеза легких в учреждениях Управления Федеральной службы исполнения наказаний по Смоленской области / Ж. В. Ушивец, Н. А. Парамонова,

A. В. Крикова // Туберкулез и болезни легких. - 2011. - № 12. - С. 43-46.

9. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу легких в учреждениях Управления Федеральной службы исполнения наказаний по Смоленской области за 2008-2010 гг. / H.A. Павлюченкова, А. В. Крикова,

B. В. Рафальский, Ж. В. Ушивец // Фармация и общественное здоровье : материалы ежегод. конф. - Екатеринбург, 2012. - С. 257-259.

10. АВС-анализ перечня лекарственных препаратов, закупаемых Смоленским областным противотуберкулезным клиническим диспансером / Н. А. Павлюченкова, А. В. Крикова, В. В. Рафальский, Т. В. Мякишева, Е. А. Сахаритова II XX Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» : сб. материалов конгр. : тез.докл. - М., 2013. - С. 403-404.

11. Павлюченкова, Н. А. Структура назначений препаратов группы фторхинолонов на примере Смоленского областного противотуберкулезного клинического диспансера / Н. А. Павлюченкова // Фармация и общественное здоровье : материалы Евраз. конф. - Екатеринбург, 2013. - С. 245-249.

12. Анализ закупок лекарственных препаратов ОГБУЗ «Смоленским противотуберкулезным клиническим диспансером» / Н. А. Павлюченкова, А. В. Крикова, В. В. Рафальский, Т. В. Мякишева, Е. А. Сахаритова // Актуальные проблемы фармацевтической науки и практики : материалы Всерос. науч.-практ. конф. - Владикавказ, 2013. - С. 105-107.

13. Павлюченкова, Н. А. Анализ предпочтений врачей-фтизиатров при выборе препаратов группы фторхинолонов / Н. А. Павлюченкова // Вестник Смоленской государственной медицинской академии. Спец. вып. Материалы I Всероссийской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Актуальные проблемы науки XXI века». -Смоленск, 2013.-С. 58-59.

14. Анализ структуры расходов на лекарственное обеспечение Смоленского областного противотуберкулезного клинического диспансера / Н. А. Павлюченкова, А. В. Крикова, Т. В. Мякишева, В. В. Рафальский, Е. А. Сахаритова // Разработка, исследование и маркетинг новой фармацевтической продукции : материалы 68-й регион, конф. - Пятигорск, 2013.-С. 442.

15. Анализ структуры и частоты назначений и замен противотуберкулезных препаратов второго ряда в условиях стационара / Н. А. Павлюченкова, А. В. Крикова, Т. В. Мякишева, Е. В. Дмитриева // Международный научно-исследовательский журнал. - 2013. - № 10 (17), ч. 5. - С. 42-43.

23

16. Павлюченкова, H.A. Исследование регионального рынка противотуберкулезных препаратов на примере Смоленской области / Н. А. Павлюченкова, А. В. Крикова // Вестник Смоленской государственной медицинской академии.-2013.-Т. 12, №4.-С. 115-118.

17. Павлюченкова, Н. А. Анализ и прогнозирование рынка лекарственных препаратов, применяемых для лечения туберкулеза легких на примере некоторых областей Центрального федерального округа / Н. А. Павлюченкова // Материалы областного конкурса молодых ученых. - Смоленск, 2013. — С. 3035.

18. Туберкулез в уголовно-исполнительной системе Смоленской области / Н. А. Павлюченкова, Ж. В. Ушивец, А. В. Крикова, В. В. Рафальский // Эпидемиология в XXI веке: новые горизонты профилактики : материалы Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием. - Кемерово, 2013. - С. 78.

19. Экспертная оценка препаратов группы фторхинолонов, применяемых в лечении туберкулеза легких / Н. А. Павлюченкова, А. В. Крикова,

B. В. Рафальский, Т. В. Мякишева // Актуальные вопросы полиморбидной патологии в клинике внутренних болезней : сб. тез. 5-й Междунар. науч.-практ. конф. - Белгород, 2013. - С. 91.

20. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу легких в учреждениях Управления Федеральной службы исполнения наказаний по Смоленской области за период 2007-2011 гг. / Ж. В. Ушивец, Н. А. Павлюченкова, А. В. Крикова, В. В. Рафальский, Т. В. Мякишева // Научные ведомости Белгородского государственного университета. - 2013. - № 11 (154), вып. 22. - С. 232-237.

21. Обеспечение противотуберкулезными препаратами лечебно-профилактических учреждений Смоленской области / Н. А. Павлюченкова, А. В. Крикова, Т. В. Мякишева, В. В. Рафальский, Е. А. Сахаритова // Фармация. - 2014. - № 1. - С. 29-31.

22. Частотный анализ использования противотуберкулезных препаратов в условиях стационара / Н. А. Павлюченкова, Т. В. Мякишева, Ю. В. Фролова, Е. А. Сахаритова // Врач-аспирант. - 2014. - № 1.2 (62). -

C. 339-344.

Подписано в печать 02.07.2014 г. Формат 60 х 84 '/ie-Бумага офсетная №1. Печать офсетная. Объем 1 п. л. Тираж 100 экз. Заказ № 4269.

Отпечатано в ОАО «Смоленская городская типография», 214000, г. Смоленск, ул. Маршала Жукова, 16, тел.: 38-28-65, 38-14-53