Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Современное состояние и характеристика йододефицитных заболеваний в средней полосе России и Восточном Казахстане

. 1 "Г-1 '¿"..'Л ? I " -

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК ЭНДОКРИНОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР

На правах рукописи

Кенжебаева Мира Базыкеновна

У Д К 616.441- 006.5 - 036.21 - 07/08 (470+571+574)

СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ И ХАРАКТЕРИСТИКА ЙОДДЕФИЦИТНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В СРЕДНЕЙ ПОЛОСЕ РОССИИ И ВОСТОЧНОМ КАЗАХСТАНЕ

(14.00.03 - эндокринология)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -1996

Работа выполнена в Эндокринологическом научном центре Российской Академии Медицинских наук (директор - Академик РАМН И.И.Дедов)

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ

доктор медицинских наук Г. А Герасимов НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ 1

доктор медицинских наук Б.П. Мищенко

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ

доктор медицинских наук, профессор В.А Петеркова кандидат медицинских наук А.М Мкртумян

Ведущее учреждение -

Московский областной научно-исследовательский институт им. М.Ф. Владимирского

Защита состоится ".............1996г., в..........часов на заседании

Специализированного Ученого Совета Д 001. 13.01 при Эндокринологическом научном центре РАМН (117036, Москва, ул. Д.Ульянова, д. 11)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЭНЦ РАМН

Автореферат разослан " "............1996г.

Ученый секретарь Специализированного Совета, доктор медицинских наук

В.Я. И шатко в

Общая характеристика работы.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

I настоящее время проблема заболеваний, связанных с дефицитом йода, все олыне привлекает к себе внимание во всем мире. Распространенность и еблагоприятные медико-социальные последствия заболеваний, связанных с ефицитом йода, определяют необходимость их профилактики и лечения как одну з первоочередных задач здравоохранения [И.И. Дедов, Г.А. Герасимов, 1992]. [едостаточность йода вызывает широкий спектр нарушений, собирательно азываемых йоддефицитными заболеваниями (ЙДЗ). Самым заметным ледствием дефицита йода является эндемический зоб. При тяжелой степени едостаточности йода, помимо наличия зоба, ЙДЗ манифестируют также омплексом психомоторных и соматических нарушений у детей (эндемический ретинизм), гипотиреозом, снижением фертильности и другими нарушениями э.Хетцель, 1991]. Общее число людей, имеющих риск развития ЙДЗ, по оценке ¡03 составляет приблизительно полтора миллиарда человек [Е. ЭеМаусг, 1981]. В 'НГ ЙДЗ распространены в Сибири, на Урале, в Средней полосе России, в эсударствах Средней Азии, Казахстане и во многих других регионах. В оследние годы был утрачен контроль за проведением профилактических ероприятий, направленных на предотвращение развития ЙДЗ. Анализ езультатов союзно-республиканского опроса 1990 года, проведенного в циннадцати бывших союзных республиках, показал, что во многих эндемичных бластях в конце 1980-х годов наметилась тенденция к росту заболеваемости здемическим зобом, вырос удельный вес увеличения щитовидной железы 1-П гепени.

Основным критерием степени выраженности зобной эндемии в ранее роведенных эпидемиологических Исследованиях служили данные пальпаторного эследования щитовидной железы. Размеры щитовидной железы оценивались в

соответствии с классификацией, рекомендованной Центральной противозобно: комиссией (О.В. Николаев, 1956). Вместе с тем, классификация, рекомендованная Всемирной организацией здравоохранения (1962 г.), отличается от принятой нашей стране, что затрудняет сопоставление полученных данных с аналогичным] исследованиями, проводимыми в других странах. В мировой практике для оценю выраженности йодного дефицита и напряженности зобной эндемии с недавни пор применяют критерии, предложенные Международным советом по контроль за йоддефицитными заболеваниями ЛССГОБ/, Детским Фондом ООН /ЮНИСЕФ и Всемирной Организацией Здравоохранения /ВОЗ/, которые, помим< пальпаторного обследования, учитывают данные ультразвукового исследовани щитовидной железы, результаты определения уровня экскреции йода с мочой, также некоторых другие биохимические индикаторы. Таким образом ремониторинг ЙДЗ, необходимость которого диктуется социальной 1 медицинской значимостью заболевания, следует проводить с использование» новых критериев и подходов, которые к настоящему моменту не нашли широкол применения в странах СНГ.

Цель исследования: Разработать методические подходы к проведении эпидемиологических обследований в регионах с различной тяжестью зобшм эндемии и дать оценку международным критериям выраженности йоднол дефицита применительно к практике в странах СНГ.

Задачи исследования:

1. Сопоставить результаты исследования распространенности ЙД' традиционным (пальпаторным) методом и с помощью современных критериев рекомендованных ВОЗ /ЮНИСЕФ/ 1СС11Ю, в регионах с различной степеньк тяжести зобной эндемии и дать им оценку применительно к отечественно» практике.

2. Оценить распространенность ЙДЗ в высокогорных и равнинных района; Восточного Казахстана.

л

3. Изучить частоту ЙДЗ среди городского (г.Москва) и сельского Тамбовская область) населения Центральной Европейской части России.

4.Проанализировать функциональное состояние щитовидной железы у стей в регионе с тяжелой йодной недостаточностью.

5. Оценить характер и степень выраженности неврологических и ителлектуальных нарушений у детей в регионе с тяжелой йодной едостаточностыо.

Научная новизна: впервые в исследовании, проведенном на территории ывшего СССР, использованы современные методы оценки ЙДЗ, екомендованные ВОЗ /ЮНИСЕФ/ 1СС1Г)0. Дана оценка распространенности и тепени выраженности ЙДЗ в высокогорных и равнинных районах Восточного Казахстана. Впервые доказаны существенные различия в выраженности ЙДЗ у ородских (г.Москва) и сельских (Тамбовская область) жителей средней полосы 'оссии. На большом статистическом материале, собранном в регионах с азличной обеспеченностью йодом, показано, что результаты пальпаторного бследования щитовидной железы приводят к переоценке тяжести эндемии в [естностях с легкой степенью йодного дефицита и к её недооценке в зонах с ыраженным дефицитом йода. Показана высокая информативность сочетания пределения объема щитовидной железы ультразвуковым методом и экскреции ода с мочой по сравнению с традиционными методами оценки степени ыраженности зобной эндемии. В дополнение к определению объема щитовидной селезы предложен новый показатель прироста (ПП), позволяющий более надежно ценивать тяжесть зобной эндемии.

Практическая значимость: в клиническую практику внедрены новые [етоды оценки эпидемиологической ситуации в соответствии с критериями, екомендованными ВОЗ /ЮНИСЕФ/ 1ССПЮ. Разработаны практические екомендации по оценке данных ультразвукового обследования щитовидной :елезы и интерпретации показателей экскреции йода с мочой.

Апробация работы. Результаты были доложены на международно! слмпозиуме по ЙДЗ в г. Алма-Ате (Казахстан 1993). Апробация диссертащи состоялась на заседании межотделенческой конференции Института клинически эндокринологии ЭНЦ РАМН.

Публикации: По теме диссертации опубликованы 3 печатные работы.

Внедрение. Результаты исследования используются в практической работ исследовательских коллективов ЭНЦ РАМН при изучении распространенности i степени тяжести ЙДЗ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на ... страница: печатного текста, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов глав собственных результатов, обсуждения, выводов и практически рекомендаций. Работа содержит ... таблиц, ...схем, ... рисунков. Cnncoi использованной литературы содержит ... отечественных и ... зарубежны: источников.

Материалы и методы обследования.

В соответствии с рекомендациями ВОЗ /ЮНИСЕФ/ ICCIDD дл: обследования были выбраны дети в возрасте 9 и 12 лет, учащиеся средни: общеобразовательных школ. Всего было обследовано 532 ребенка, в том числ! 160 в Москве, 97 в Тамбовской области, 275 детей в регионе Восточног« Казахстана (высокогорные и равнинные районы). Разделение на горные i равнинные районы проводилось согласно классификации Л.А. Чубуковой (1957) Равнинные районы расположены на высоте не более 1000 метров над уровнен моря, среднегорные - 1000 - 2000 метров и высокогорные - свыше 2000 Merpoi над уровнем моря. Указанные возрастные группы были избраны с учетом того, чте анатомо-функциональное состояние щитовидной железы у детей этого возраст; наиболее четко отражает текущий статус йодного обеспечения и мене< вариабельно, чем у подростков в пубертатном периоде. [ J. Molholm Hansen, L Skovsted, 1975]. Для более полного охвата населения нами применялись, наряду <

обследованием организованных детских коллективов (учащихся школ), также 1етоды подворного обхода. Для оценки степени выраженности ЙДЗ были [спользованы следующие методы:

1. Антропометрические (рост, вес).

2. Пальпаторное обследование щитовидной железы с оценкой размеров по лассификации О.В. Николаева (1956).

3. Ультразвуковое исследование щитовидной железы с определением объема проводилось с помощью портативного сканера SDR-1200 (фирма "Philips", 1пония) с датчиком 5.0 МГц. Объем каждой доли рассчитывался по следующей юрмуле [ J.Brunn, 1986]:

Объем = (Длина х Ширина х Толщина) х 0.479 ,

где 0.479 - коэффициент поправки на эллипсоидность

В качестве нормативных (50 и 97 перцентиль), были взяты показатели объемов щитовидной железы у детей и взрослых, проживающих в условиях декватного обеспечения йодом (F. Delange, 1994; R. Gutekunst, 1988). Если объем цитовидной железы превышал значение 97 перцентили, то это расценивалось, как величение щитовидной железы.

4. Определение концентрации йода проводилось в разовых порциях мочи, обранных в полевых условиях, на проточном спектрофотометре с микропроцессором System 103 (Ciba Corning, Англия) и использованием церий -рсенитового метода с предварительным влажным озолением образцов мочи (О. Vawschinek, 1985) в лаборатории клинической биохимии ЭНЦ РАМН руководитель - д.м.н Б.П Мищенко). Результаты содержания йода в моче [редставлены в мкг%.

5. Определение концентраций тиреотропного гормона (111), свободного ироксина (сТ4) методом иммуноферментного- анализа производилось в

иммунологической лаборатории клинической больницы ЦМСЧ-119 использованием наборов фирмы "Берингер-Маннхейм" (Германия).

6.С целью выявления в исследованных населенных пункта неврологических симптомов эндемического кретинизма совместно с профессоре! Р. ДеЛонгом (Университет Дьюка, США) в высокогорном и равнинном района Восточного Казахстана были обследованы дети, состоящие на диспансерном учет по поводу различной неврологической патологии. Всего было обследовано 7 человек в возрасте от 8 до 18 лет. У всех обследованных детей проводилас оценка умственных способностей с применением шкалы, предложенной Мак Карти (Mc-Carthy Scales of Children's Abilities), модифицированной применительн к условиям экспедиционной работы. На основании полученных данны определялся индекс общих познавательных способностей (GCI) в единица показателя IQ для каждой возрастной группы.

Традиционная оценка степени тяжести зобной эндемии проводилась nyrei расчета "коэффициента напряженности", в основу которого положено отношени между частотой начальных форм зоба (I-II степень) и частотой выраженных фор! зоба (ИЫУстепени), выраженное в процентах [Б.В. Алешин, 1973; М.Г Коломийцева; И.И. Неймарк, 1963].

Степень тяжести йодного дефицита в обследованных региона оценивалась по классификации, предложенной Международным советом п борьбе с йоддефицитными заболеваниями (ICCIDD) и ВОЗ. Согласно это классификации выделяют 3 степени тяжести ЙДЗ. Для легкой формы ЙД характерно наличие зоба с частотой от 10 до 20% в популяции и медиано концентрации йода в моче от 5.1 до 10.0 мкг%. Гипотиреоз и кретинизм ка следствие дефицита йода отсутствуют. При средней тяжести ЙДЗ частота зоб достигает 21- 30% при медиане уровня йода в моче в пределах от 2.1 до 5.0 мкг'М Возможны единичные случаи гипотиреоза. При тяжелой степени ЙДЗ частота зоб

тревышает 31%, кретинизм встречается с частотой от 1 до 10%, медиана сонцентрации йода с мочой составляет менее 2.0 мкг%.

Кроме того, для определения степени увеличения щитовидной железы нами 5ыл предложен дополнительный критерий - показатель прироста (ПП). Он 1редставляет собой разность между фактическим объемом щитовидной железы у )бследуемого и показателем верхней границы нормы (97 перцентиль) для данного юзраста.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с 1рименением непараметрических методов сравнения (критерий Манна-Уитни) и )анговой корреляции, поскольку распределение показателей объема щитовидной келезы и концентрации йода в моче отличается от нормального и носит симметричный характер [R. Gutekunst, W. Becker, 1988]. Достоверность различия тризнаков устанавливали с помощью t-критерия Стьюдента. Собственные результаты н их обсуждение.

1. Результаты определения уровня йода в моче.

Современные требования к оценке распространенности йоддефицитных (аболеваний и мониторингу программ ликвидации дефицита йода основываются m совместных рекомендациях Всемирной Организации Здравоохранения /ВОЗ/, Детского Фонда ООН /ЮНИСЕФ/ и Международного Совета по Контролю за 1оддефицитными Заболеваниями (ICCIDD), подготовленных в 1994 г. ( WHO NUT/ 94.6).

Все параметры, применяемые для оценки ЙДЗ, первоначально делятся на 2 ипа: исходные, которые позволяют оценить состояние йодного дефицита на >бследуемой территории, и текущие индикаторы, предназначенные для контроля фограмм по ликвидации йодного дефицита. Исходные индикаторы отражают иштелыюсть существования йодного дефицита (например, наличие случаев сретинизма в популяции), а также воздействие дефицита йода на морфологию

щитовидной железы ( ее размеры и структура, концентрация тиреоглобулина) ] функцию (концентрации тиреоидных гормонов и ТТГ).

К текущим индикаторам относится концентрация йода в моче. Так ка! большая часть йода (более 90%) экскретируется с мочой, уровень йода в моче хороший показатель, адекватно отражающий потребление йода. Установлено, чп между суточной экскрецией йода с мочой и концентрацией его в разовых порция: существует высокая корреляция. В этой связи в полевых условия: целесообразным является определение уровня йода в разовых порциях мочи.

Таблица 1

Медиана концентрации йода в моче у обследованных школьнике!

средней полосы России и Восточного Казахстана

Москва Тамбовская область Восточный Казахстан

Равнина Средне-горьс Высокогорье

Медиана концентрации йода в мкг%. 7.2 5.4 4.9 3.2 4.3

Исследование популяции, проживающей в регионе средней полосы России показало наличие легкой степени йодной недостаточности в г. Москве 1 Тамбовской области, причем уровень экскреции йода с мочой в ТамбовскоГ области был более низким (5.4 мкг%), по сравнению с Москвой (7.2 мкг% ).

В регионе Восточного Казахстана была выявлена умеренная степень йодной недостаточности в высокогорном и равнинном районах. Самая тяжелая ситуация с обеспеченностью йодом наблюдалась в районах среднегорья, где медиана уровня йода в моче составила всего 3.2 мкг%.

Анализ процентного соотношения детей, имеющих различную степень йодной недостаточности показал, что большинство детей 9 лет, проживающих в

■.Москве, имело легкую степень йодного дефицита (46%) (рис. 1), примерно )авное количество детей имело умеренную степень йодного дефицита (25%) и юрмальное содержание йода в моче (26%) и только 1.5%' детей имели тяжелую ¡тепень йодной недостаточности. У детей 12 лет прослеживалась та же тенденция.

При анализе частотного распределения показателей концентрации йода в ноче у детей, проживающих в Тамбовской области, было установлено, что Золынинство детей 9 лет имели легкую (41%) и среднюю степень (41%) йодной тедостаточности. Нормальные показатели экскреции йода имели только 18%

Рис.1.

Частотное распределение ( в %) показателей концентрации йода в моче у школьников 9 лет в городе Москве и Тамбовской области

обследованных детей. Тяжелой степени йодного дефицита выявлено не было.

У детей в возрасте 12 лет только 7% имело нормальную экскрецию йода с мочой. Большинство детей (69%) имело легкую степень йодного дефицита, остальная четверть (25%) среднюю степень йодного дефицита.

Анализ структуры распространенности йодного дефицита в Восточном Казахстане показал, что практически вся обследованная популяция (90-100%)

имела йодную недостаточность, независимо от высоты населенного пункта на; уровнем моря (рис.2).

У школьников, проживающих в равнинном районе, чаще определялаи йодная недостаточность легкой (44%) и средней (47%) степени тяжести Нормальную экскрецию йода с мочой имели только 8 % детей. Тяжелая степеш йодной недостаточности определялась в 1.7% случаев. Среди учащихся

Рис.2.

Частотное распределение (в %) показателей концентрации йода в моче у школьников 9 лет

в Восточном Казахстане

%

высокогорных сел также преобладали дети с легкой (40%) и средней (39%) степенью выраженности йодного дефицита. Однако число детей, имеющих тяжелую степень йодной недостаточности, было достоверно выше (р< 0.05) и составило 20% в группе детей 9 лет и 8 % в группе 12-ти летних детей. Показатели нормальной экскреции йода с мочой имели только 5 % детей 12 лет, тогда как у детей 9 лет все показатели йода в моче были ниже 10 мкг% (рис.3). У детей, проживающих в районе среднегорья, преобладала средняя степень йодной недостаточности (66%), легкую степень йодного дефицита имело 21% детей, показатели нормальной концентрации йода в моче сомечались только у 4%

Рис.3.

Частотное распределение (в %) показателей концентрации йода в моче у школьников 12 лет в Восточном Казахстане

детей. Процент детей имеющих тяжелую степень йодной недостаточности был также выше по сравнению с равнинным селом и составил 5% и 12% в этих же возрастных группах.

Полученные данные свидетельствуют о более выраженной йодной недостаточности в высокогорных и среднегорных районах Казахстана по отношению к равнинной местности.

Проведенные нами исследования позволили не только выявить наличие йодной недостаточности в обследованных регионах, но и установить степень выраженности дефицита йода у детей разных возрастных групп, проживающих в данных регионах.

2. Данные пальпаторного обследования.

Наиболее доступным, независимо от места проживания обследуемой популяциии, самым распространенным и не требующим специальной технической .подготовки из клинических индикаторов ЙДЗ является метод

пальпаторного обследования щитовидной железы. В странах бывшего Советского Союза его широко используют при оценке эпидемиологической ситуации, оценивая при этом не только распространенность зоба, но и тяжесть эндемии путем определения коэффициентов Ленца-Барра и М.Г. Коломийцевой. При оценке эпидемиологической ситуации, согласно упомянутым рекомендациям распространенность зоба по данным пальпаторного обследования щитовидной железы является одним из исходных признаков оценки тяжести ЙДЗ. При легкой степени йодной недостаточности частота зоба не должна превышать 20%, при умеренной степени 30%, тяжелая степень характеризуется превышением частоты зоба более 30%.

Данные пальпаторного обследования щитовидной железы у школьников города Москвы и сельских школьников Тамбовской области показали, что увеличение щитовидной железы I-II степени отмечено примерно у половины школьников г. Москвы 9 и 12 летнего возраста (49% и 52%, соответственно). В то же время у сельских школьников Тамбовской области распространенность увеличения щитовидной железы I-II степени была выше, чем у городских детей и составила 70% и 79%, соответственно. Увеличения щитовидной железы III степени и узловых форм зоба не было выявлено ни у одного из обследованных школьников в обоих регионах.

Согласно международной классификации тяжести ЙДЗ, данные пальпаторного обследования щитовидной железы (табл.2) в регионе средней полосы России свидетельствуют о наличии тяжелой зобной эндемии. Это противоречит описанным выше результатам определения экскреции йода с мочой, указывающим на существование легкой степени йодного дефицита. В то же время, по нашим данным в регионе средней полосы России преобладают I-II степени увеличения щитовидной железы (согласно классификации О.В. Николаева). По данным ряда исследователей [ R. Gutekunst, 1990, J. Dunn, 1974] при столь незначительном увеличении щитовидной железы чувствительность и специфичность пальпаторного метода очень низки.

Таблица 1.

Частота увеличения щитовидной железы (в % ) по данным пальпаторного обследования у школьников

средней полосы России

Москва Тамбовская область

Возраст 9 лет 12лет 9 лет 12лет

Число обследованных п=92 п=68 п=51 п=46

0 степень 51 47 30 26

I степень 28 33 42 53

И степень 21 20 28 21

В высокогорных и равнинных районах Восточного Казахстана распространенность различных степеней увеличения щитовидной железы по данным пальпаторного обследования была высока во всех возрастных группах и колебалась от 100% у детей с высокогорья, до 93.5% у детей средйегорья и до 83.2% у детей с равнинной местности (табл.3).

Нами не было получено достоверных различий в частоте встречаемости увеличения щитовидной железы 1-П степени (согласно классификации О.В. Николаева) во всех районах и возрастных группах у школьников Восточного

Таблица 3.

Частота увеличения щитовидной железы в (%) по данным пальпаторного обследования у школьников Восточного Казахстана.

Равнина Среднегорье Высокогорье

Возраст 9 лет 12 лет 9 лет 12лет 9 лет 12лет

Степень п=65 52 п=55 п= 45 п=61 п=57

0 12 5 6 0 0 1

I 35 39 35 33 26 32

II 51 50 47 53 53 55

III 2 6 12 14 21 12

Казахстана. В то же время в высокогорных районах у детей 12 лет частота встречаемости увеличения щитовидной железы III степени (20 %) была достоверно выше, чем в среднегорье - 13 % (р< 0.005) и равнинной местности - 6

% (р< 0.005). У детей 9 лет прослеживалась та же тенденция встречаемости увеличения щитовидной железы 111 степени (20 %) была достоверно выше, чем в среднегорье - 13 % (р< 0.005) и равнинной местности - 6 % (р< 0.005). У детей 9 лет прослеживалась та же тенденция.

Оценка напряженности зобной эндемии с использованием коэффициента М.Г. Коломийцевой показала наличие слабой зобной эндемии в населенных пунктах среднегорья и равнины (коэффициент 7.8 и 9.4, соответственно). В высокогорье этот коэффициент составил - 5.5, что соответствует средней степени напряженности зобной эндемии. Чувствительность метода пальпации в регионе Восточного Казахстана была значительно выше (48% увеличения щитовидной железы) вследствие того, что в этом регионе преобладало увеличение щитовидной железы II-III степени.

Чувствительность и специфичность данных пальпаторного обследования щитовидной железы по сравнению с данными ультразвукового обследования представлены в таблице 4.

Таблица 4.

Чувствительность и специфичность данных пальпаторного

обследования.

Чувствительность Специфичность

I-II степени 19% 24%

III степени 48% 26%

Чувствительность пальпаторного метода по сравнению с "золотым стандартом" (ультразвуковым исследованием) более высока в регионе, где преобладают "истинные" (видимые) формы увеличения щитовидной железы, тогда как специфичность не зависит от степени увеличения щитовидной железы и является низким.

Исходя из вышеизложенных данных, можно полагать, что анализ эпидемиологической ситуации, основанный только на данных пальпаторного

исследования щитовидной железы не позволяет адекватно оценить степень тяжести ИДЗ.

3. Результаты ультразвукового исследования.

В настоящее время по данным многих исследователей [Э.П Касаткина 1993; A.Tannahil, 1987; J. Brunn, 1983] высокой чувствительностью, специфичностью и воспроизводимостью обладает метод ультразвукового исследования щитовидной железы. Ультразвуковая волюмометрия (определение объема органа) -неинвазивный и безопасный метод обследования. Доказано, что по сравнению с пальпацией, ультразвуковая волюмометрия позволяет более точно определить объем щитовидной железы, что особенно важно, если в обследуемой популяции

Таблица 5.

Объем щитовидной железы (в мл), частота увеличения щитовидной железы, по данным УЗИ ( в %) у школьников средней полосы России.

Москва Тамбовская область

Возраст 9 лет 12лет 9 лет 12лет

Число детей 92 68 44 40

Объем 1ЦЖ (в мл) 7.0 9.5 7.9 11.3

(97 перцентиль).

Средний объем ЩЖ 4.810.15 7.2±0.25 5.0710.25 8.5+0.35

(в мл).

Количество детей,

имеющих увеличение 34.5 23.2 47.4 37.9

объема ЩЖ(в%)

Средняя величина

показателя прироста 1,17±0,16 126±0,20 1.4510.18 1.72+0.17

(ПП) в мл.

распространенность видимых форм зоба невелика.

Данные ультразвукового исследования школьников средней полосы России (табл. 5) показали, что средний объем щитовидной железы у сельских школьников Тамбовской области был несколько больше, чем у детей города Москвы в обеих возрастных группах, однако различие было недостоверным.

В то же время, процент детей, имеющих увеличение объема щитовидной железы, по данным волюмометрии был достоверно выше (р<0.05) среди учащихся сельских школ Тамбовской области в обеих возрастных группах по сравнению со школьниками города Москвы.

У учащихся Восточного Казахстана проявления зобной эндемии зависели от высоты расположения населенного пункта по отношению к уровню моря. Средний объем щитовидной железы, 97 перцентиль, частота зоба, показатель прироста увеличивались от равнины к высокогорью. Объемы щитовидной железы, соответствующие 97 перцентили, у школьников равнины и среднегорья достоверно не различались. У детей высокогорья они были выше в обеих возрастных группах. Средний объем щитовидной железы имел несколько иную тенденцию. Он был примерно одинаков у детей, проживающих в среднегорье и высокогорье. У детей проживающих в равнинной местности этот показатель был ниже в обеих возрастных группах.

Частота увеличения щитовидной железы по данным волюмометрии была примерно одинаковой среди детей, проживающих в среднегорье и высокогорье, в обеих возрастных группах, тогда как у детей, проживающих в равнинной местности, частота зоба в обеих возрастных группах была ниже.

Сопоставление результатов ультразвукового исследования школьников средней полосы России и Восточного Казахстана показало, что все показатели волюмометрии были достоверно выше у детей, проживающих в горных и равшпшых районах Восточного Казахстана (р<0.0005).

Данные обследования щитовидной железы в регионе с легкой степенью йодной недостаточности (Москва) показали более низкую частоту встречаемости увеличения щитовидной железы (29%) по сравнению с данными пальпаторного обследования, по которым частота увеличения щитовидной железы составила 51%. В Тамбовской области частота увеличения щитовидной железы по данным волюмометрии составила 33%, тогда как по данным пальпаторного обследования

Таблица 6.

Объем щитовидной железы (в мл), частота увеличения щитовидной железы по данным УЗИ ( в %) у школьников Восточного Казахстана.

Равнина Среднегорье Высокогорье

Возраст 9 лет 12 лет 9 лет 12 лет 9 лет 12 лет

Число детей 65 52 55 57 45 61

Объем ЩЖ (в мл) 12.0 19.3 12.0 26.6 22.3 19.0

(97 перцентиль).

Средний объем 7.48± 9.8± 8.33+ 12.77± 8.67± 12.77±

ЩЖ в мл 0.26 0.83 0.30 0.7 0.53 0.53

Количество детей

имеющих 68.6. 79.3 87.3 84.2 86.7 89.9

увеличение объема ЩЖ (в %).

Средняя величина 2.88± 3.96± 3.90+ 5.28± 4.28± 5.88±

показателя 0.24 0.99 0.24 0.71 0.38 0.48

прироста (МП) в

мл.

этот показатель был значительно выше (62%). Полученные данные свидетельствуют о более высокой чувствительности волюмометрии щитовидной железы по сравнению с данными пальпаторпого обследования в регионах с легкой степенью йодной недостаточности и преобладанием начальных форм увеличения щитовидной железы.

Данные волюмометрии щитовидной железы в регионе Восточного Казахстана выявили высокую распространенность зобной эндемии как по данным волюмометрии (74% в равнинном районе и 98% в высокогорных районах), так и по данным пальпаторного обследования (67% и 88% соответственно).

Сравнительный анализ данных пальпаторного обследования щитовидной железы и данных волюмометрии не выявил корреляционной зависимости между этими показателями (р> 0.05) в регионе средней полосы России, тогда как в горных районах (высокогорье и среднегорье) была получена достоверная корреляция (г=0.62, р< 0.003) в группе 12 летних детей.

Результаты обследования, также как и данные литературы [ В: Nyagaard, 1993], еще раз показали, что чувствительность метода пальпаторного обследования выше в регионах с высокой частотой видимых форм зоба, но все же ниже чувствительности УЗИ- исследования щитовидной железы.

В настоящее время в практике оценки эпидемиологической ситуации 01сутегвуют четкие критерии оценки тяжести ЙДЗ на основе результатов волюмометрии щитовидной железы. В классификации, предложенной Международным советом по контролю за йоддефицитными заболеваниями /1CCIDD/ в ноябре 1995 года, частота зоба по данным ультразвукового исследования совпадает с частотой зоба по данным пальпаторного обследования, тогда как в ряде работ доказано, что результаты пальпаторного обследования не коррелируют с данными волюмометрии щитовидной железы.

В настоящей работе для интерпретации данных волюмометрии щитовидной железы помимо определения показателей среднего объема щитовидной железы использовался показатель прироста (ПП), который представляет собой разницу между фактическим объемом щитовидной железы и верхней границы нормы для каждой возрастной группы. В регионе с легкой степенью йодной эндемии (Москва и Тамбовская область) ПП отклонялся от верхней границы нормы на небольшую величину (от 1.0 до 2.0 мл), в зоне умеренной степени эндемии (равнинный район Восточного Казахстана) ПП колебался в диапазоне от 2.0 до 4.0 мл, в зоне более тяжелой эндемии (горные районы Восточного Казахстана) ПП был выше 4.0 мл.

4. Функциональное состояние щитовидной железы Другим показателем, характеризующим функциональное состояние щитовидной железы в йоддефицигных регионах, являются концентрации i l l и свободного Т4 (сТ4) в крови. В ряде исследований [М.Е Зельцер, 1992] показано, что при выраженном дефиците йода повышена частота скрытого и явного гипотиреоза.

Нами было определенно содержание сТ4 и ТТГ в высокогорных и равнинных районах Восточного Казахстана (таб. 7).

Уровень базального ТТГ был несколько выше у детей, проживающих в высокогорных районах, по сравнению с детьми, проживающими в равнинной местности в обеих возрастных группах, тогда как в группе детей 12 лет различие

Таблица 7.

Содержание ТТГ, с'Г4 у школьников Восточного Казахстана.

Населенные Высокогорье Равнина

пункты

Возраст 9 лет 12 лет 9 лет 12 лет

Число 24 18 17 14

обследованных

ТТГ 3.55±0.22 4.08±0.18 3.05+0.12 3.09+0.31

сТ4 11.52±1.26 12.5810.21 15.7910.42 17.27+0.48

носило достоверный характер (р< 0.05).

При проведении сравнительного анализа частотного распределения базального уровня ТТГ у обследованных детей (рис. 4) было установлено, что у детей, проживающих в высокогорных районах, уровень ТТГ был ближе к верхней границе нормы и у 11% детей превышал ее.

Уровень сТ4 был достоверно ниже (р< 0.05) в обеих возрастных группах у детей, проживающих в районах высокогорья, по сравнению с детьми из равнинной местности. 33% обследованных детей, проживающих в высокогорных районах, имели сниженный свободного тироксина, тогда как в равнинном районе количество этих детей составило всего 3% .

Анализ соотношения показателей ТТГ и сТ4 во всех обследованных населенных пунктах выявил наличие достоверной обратной корреляционной связи (г=-0.72, р<0.0006). Корреляционной связи между показателями ТТГ и объемом щитовидной железы, ТТГ, сТ4 и результатами определения экскреции йода с мочой получено не было.

Рис.4.

Частотное распределение базального уровня ТТГ в группе детей 12 лет

% [□Высокогорье

■Равнина

50 40 30 20 10 0

<0.23 0.24-2.0 2.1-3.0 3.1-4.0 >4.0

мЕд/мл .

5. Эндемический кретинизм.

Эндемический коетинизм, наиболее значительное следствие йодного дефицита, вызывается дефицитом тиреоидных гормонов во время развития центральной нервной системы [в. Ве1ап£е, Б. ОеЬо1^, 1989]. В число проявлений эндемического кретинизма входят задержка умственного развития, моторные нарушения, косоглазие к глухота. Кретинизм является наиболее тяжелым проявлением воздействия йодного дефицита на центральную нервную систему. На практике чаще встречаются более легкие, стертые проявления неврологических и психических нарушений, диагностика и интерпретация которых доступны только квалифицированным специалистам. Распространенность кретинизма малочувствительный с точки зрения оценки эндемичности региона индикатор, так как диагностика легких форм может проводиться только опытными квалифицированными специалистами, а легко диагностируемые тяжелые формы кретинизма представляют собой только "верхушку айсберга". Распространенность

ретинизма характеризует длительность периода, в течение которого обследуемая юпуляция подвергалась воздействию дефицита йода, и не отражает современное остояние йодного дефицита. В настоящей работе были обследованы дети, [аходящисся на диспансерном учете с различной неврологической патологией. Неврологические нарушения вследствие дефицита йода были выявлены у 5 детей 4 - в высокогорных районах и 1 случай на равнине). Неврологические проявления гретинизма у этих детей были легкими и обнаружены, в основном, у подростков. Найденные симптомы не были абсолютно специфичными для ЙДЗ, но в этих случаях был высокий процент уверенности в том, что они действительно пражают ЙДЗ. Самому молодому обследованному было 8 лет. Это дает >снование предполагать, что неврологические нарушения вследствие дефицита юда существовали 8-10 лет назад, но в настоящее время эпидемиологическая ;итуация более благоприятная.

Таким образом, сопоставление результатов исследования заспространешюсти ЙДЗ традиционным ( пальпаторным) методом и с помощью »временных индикаторов, рекомендованных ВОЗ/ЮНИСЕФ/ 1СС1ПЮ, в зегионах с различной степенью тяжести зобной эндемии показало наибольшую шформативность сочетания нескольких индикаторов для оценки >пидемиологической ситуации в обследуемом регионе. Использование только здного индикатора (либо пальпации, либо данных определения экскреция йода с чочой) не позволяет точно оценить тяжесть ЙДЗ. В регионах с преобладанием начальных форм (1-Н степень) увеличения щитовидной железы чувствительность зальпаторного метода исследования приводит к переоценке тяжести зобной эндемии, в то время как сочетание волюмометрии щитовидной железы и эпределения экскреции йода с мочой более точно отражает эпидемиологическую ситуацию. Чувствительность пальпаторного метода более высока в регионах с преобладанием истишгых форм зоба, но и в этих районах сочетание УЗИ с определением ренальной экскреции йода позволяют более точно оценить степень гяжести эндемии.

Дополнительным критерием оценки тяжести зобной эндемии можез служит введенный нами показатель прироста (ПП). Он представляет собой разницу между фактическим объемом щитовидной железы у обследуемого и показателем верхней границы нормы (97 перцентиль) для данного возраста.

Выводы:

1. При оценке степени тяжести ЙДЗ, наиболее информативен комплексны] подход с определением объема щитовидной железы ультразвуковым методом 1 величины экскреции йода с мочой. Обследование с применением традиционны: методов (пальпации) приводит к переоценке тяжести эндемии в регионах с легко1 степенью йодной недостаточности и недооценке в регионах с тяжелой степень« йодного дефицита.

2. Дополнительным критерием оценки тяжести зобной эндемии може служить показатель разности между фактическим объемом щитовидной железь обследуемого и верхней границей нормы для данной возрастной группы показатель прироста.

3. Состояние ЙДЗ в средней полосе России (г. Москва и Тамбовска5 область) характеризуется снижением ренапьной экскреции йода с мочой (7.7 и 5.! мкг% соответственно), значительной частотой зоба по данным ультразвуково? волюмометрии щитовидной железы (29% и 42% соответственно) и пoкaзaтeлev прироста 1.7 мл, что соответствует легкой степени йодной недостаточности е данном регионе.

4. Состояние ЙДЗ в равнинном районе Восточного Казахстана характеризуется снижением рснальной экскреции йода с мочой (5.0 мкг%), более высокой частотой зоба по данным волюмометрии щитовидной железы (68%) и показателем приросгга-3.7 мл, что соответствует средней степени йодной эндемии.

5. ЙДЗ в горных районах Восточного Казахстана характеризуются более сраженным снижением экскреции йода с мочой (3.4 мкг%), высокой частотой оба по данным ультразвукового исследования щитовидной железы ( 89%) и юказателем прироста 4.8 мл, а также наличием скрытого гипотиреоза у 33.4% обследованных детей и единичных случаев стертых форм эндемического гретинизма, что свидетельствует о тяжелой степени зобной эндемии.

Практические рекомендации:

1. Для оценки распространенности йоддефицитных заболеваний >екомендуется комплексный подход, включающий ультразвуковое определение объема щитовидной железы и данные экскреции йода с мочой.

Дополнительным критерием может служить показатель прироста -[редставляющий собой разность между фактическим объемом щитовидной селезы у обследуемого и показателем верхней границы нормы для данного озраста.

2. В регионах с выраженной зобной эндемией дополнительно екомендуется определять функциональное состояние щитовидной железы и роводить квалифицированный неврологический осмотр для исключения еврологических нарушений связанных с дефицитом йода.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Состояние йодной эндемии в г. Новозыбково Брянской области пострадавшем при аварии на Чернобыльской АЭС. Тезисы доклада на II] Республиканской конференции - г.Гомель, 1992,- С.78 / Соавторы: Назаров А.Н. Зарубина Н.А, Свириденко Н.Ю /.

2. Эндемический зоб в областях России, пострадавшем при аварии не Чернобыльской АЭС. // Медицинские аспекты влияния малых доз радиации на организм детей и подростков, 1992.- С.53-57/ Соавторы: Дедов Й.И, Герасимов Г. А, Александрова Г.Ф/.

3. 3. Iodine Deficiency Disorders (IDD) in Regions of Russia Affected by Chernobyl. // First Intern. Conference of the European Comission Belarus, the Russian Feder. and the Ukraine on the radiological consequences of the Chernobyl accident (Minsk, Belarus, 18 -22 March, 1996) IOS Press, Amsterdam, 1996, p.817-820. // G. Gerasimov, G. Alexandrova, M. et.al.

Тираж 100

Подписано в печать 27.05.96

Отпечатано в АО «МАШМИР»

Зак. 201