Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Совершенствование методов диагностики и хирургического лечения эхинококкоза печени

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ

УЗБЕКИСТАН

ВТОРОЙ ТАШКЕНТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

_ ^ С| ^ На правах рукописи

НИШАНОВ ХАТАМ ТУРСУНОВИЧ

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЭХИНОКОККОЗА

ПЕЧЕНИ

(14.00.27 — Хирургия)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Ташкент — 1992

Работа выполнена во 2 Ташкентском медицинском институте Минздрава Республики Узбекистан.

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор КАРИМОВ Ш. И.

доктор биологических наук, профессор КАРЕЛИН А. А.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ЗАТЕВАХИН И. И.

член-корреспондент АН Республики Таджикистан, профессор ПУЛАТОВ А. Т.

доктор медицинских наук, профессор ПРОХОРОВА И. П.

Ведущая организация — Московский ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени медицинская академия им. И. М. Сеченова.

Защита состоится 1992 года в/У°£

часов на заседании специализированного совета (Д.087.09.01) во Втором Ташкентском государственном медицинском институте (700109, г. Ташкент, ул. Фароби, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Второго Ташкентского государственного медицинского института.

Автореферат разослан « » января 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета, профессор

ЯНГИБАЕВ 3.

r. . ! ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТУ

.'•Hl

Актуальность проблемы. Эхднококкоз в Узбекистане относится к распространенному и часто встречающемуся шду патологии.

Несмотря на определенные успехи хирургии, частота данного заболевания, к сожалению не имеет тенденции к снижению. С учетом того, что зараженность овец эхинококкозом в некоторых районах Средней Азии, в том числе в Узбекистане, достигает 22$, частота заболевания людей эхинококкозом в эндемических очагах составляет в среднем Ь,2% (Б.А.Акматов, 1989; Ю.С.Гилевич, IS9I; И.Р.Рустамов с соавт., 1991). Если говорить о поражении паразитом различных органов и тканей, то эхинококк печени встречается наиболее часто, и частота его колеблется от 44 до Ы% СБ.И.Альперович, 1990; А.Т.Пу-, латов, 1991; А.А.Мовчун с соавт., 1991; p.u.jormer, 1990). Данное обстоятельство, в совокупности с высокой летальностью (25-47$) при осложненных формах заболевания (К.Д.Цыбирнэ с соавт., 1990;ц.Цои-ц.еа 1930), свидетельствует о необходимости разработки комплексных мероприятий по раннему выявлению и эффективному лечению больных эхинококкозом печени.

До последнего времени вопросы диагностики и выбора оптимального метода хирургического лечения при эхинококк<Эзе печени вое еще окончательно не решены. Поздняя диагностика эхинококкоза печени чревата одасносттю развития' различных осложнений - нагноения, прорыва в грудную полость, желчные пути с развитием обтурационной желтухи и холангята я др., которые разко повышают риск оперативного лечения и нередко приводят к янвалидизации больных или к летальному исходу. •

С другой стороны, при наличии большого числа диагностических катодов исследования (эхография, ангиография, радионукладное скани-

рование, компьютерная томография), совершенно не изучена их совокупная сравнительная диагностическая ценность, нет критериев применения того или иного метода, отсутствуют сведения по этапности использования этих методов, что также сказывается на качестве и продолжительности диагностики.

До настоящего времени единственным радикальным методом лечения эхинококкоза печени является оперативное вмешательство. Однако способы и результаты хирургического лечения сегодня в полной мере не могут удовлетворить клиницистов. Существенно и то, что частота послеоперационных осложнений и рецидивов эхинококкоза продолжает оставаться высокой без тенденции к снижению.

В значительной мере это обусловлено отсутствием дифференцированного подхода к выбору доступа и способа операции в зависимости от стадии и локализации кисты печени. Неразрешенной до настоящего времени является и проблема ликвидации остаточной полости после эхинококкэктомии, отсутствуют сведения относительно возможностей применения пункционного метода лечения эхинококкоза печени.

Цель и задачи работы. Цель - улучшение результатов лечения, снижение частоты осложнений и летальности путем совершенствования методов диагностики;и хирургического лечения больных'эхинококковом печени.

Задачи исследования.

1. Дать сравнительную оценку существующим инструментальным методам диагностики (эхография, радионуклидное сканирование, ангиография, компьютерная томография) и определить их место, роль и этапность в совершенствовании диагностики эхинококкоза печени.

2. Расширить диагностические возможности иммунохимических методов исследования при эхинококкоза за счет определения степени поражения печена и состояния клеточного иммунитета полиморфноядер-

а

ных лейкоцитов,

3. Разработать оптимальную схему ранней диагностики эхинокок-коза печени за счет комплексной оценки клинических, биохимических и инструментальных методов диагностики.

4. Дать критическую оценку существующим хирургическим доступам при эхинококкозе печени, особенно у больных с труднодоступными локализациями, и определить показания к различным доступам в зависимости от локализации патологического очага. Разработать оптимальный доступ при множественных и сочетаниях поражениях печени, селезенки и других органов верхнего эталш брюшной полости.

5. Провести сравнительный критический анализ существующих хирургических методов лечения эхинококкоза печени и дать рекомендации по дифференцированному подходу к выбору метода ликвидации эхинококковых кист в зависимости от формы заболевания.

6. Определить место и возможности пункционного метода лечения больных эхянококкозом печени. Выработать конкретные показания к его применению и определить пути профилактики возможншс осложнений.

7. На основами изучения блиаййпих и отдаленных результатов лечения дать оценку усовершенствованному комплексу диагностики и лечения эхинококкоза печени. . >

Научная новизна. Предложена оптимальная схема этапной диагностики эхинококкоза печени (диагностический алгоритм), основанная на дифференцированной, оценке возможностей клинико-биохимическах, иммунологических и инструментальных методов исследования.

Впервые изучен характер поражения паренхимы печени при эхинококкоза и выявлена зависимость между степенью ее поражения и формой эхинококкоза.

Изучена картина нарушений клеточного иммунитета и разработан

новый иммунологический диагностический тест для ранней диагностики эхинококкоза.

Разработан новый способ ангиографической диагностики путем двойного контрастирования чревного ствола и брыжеечной артерии, позволяющий значительно улучшить диагностику малых размеров эхинококка печени.

Разработан оригинальный расширенный торакофренолапаротоми-ческий доступ к печени (рационализаторское предложение № 47 от . 23.12.91 г., П ТашГосМИ), являющийся оптимальным у больных с множественными и сочетанными поражениями печени,. особенно при труднодоступных локализациях.

На основании.объективной оценки существующих и предложенного оригинального торакофренолапаротомного доступов разработаны показания к выбору оперативного доступа в зависимости от локализации патологического процесса в печени и его распространенности.

Разработан новый способ ликвидации полости фиброзной капсулы о использованием пломбировочного биоматериала (заявка на изобретение й 4917226 е положительным решением Госкомитета, по изобретениям от 27.09.91 г.).

Показано, что у больных с нагноившимися одиночными эхинококковыми кистами печени возможно применение пункционного способа лечения.

В лабораторных условиях.установлена возможность лизирова-ния хитиновой оболочки ферментом хитиназы, содержащейся, в куль-туральной жидкости актиномицета ^урсанаве.

Анализ ближайших и отдаленных результатов исследования показал, что применение усовершенствованного лечебно-диагностического комплекса позволяет улучшить раннюю диагностику эхинококка пе-

чепи,онизять летальность до 0,53$ и послеоперационных осложнений -до 5,455.

Научно-практичэокая ценность работы. На основании сравнительного изучения современных инструментальных, биохимических и иммунологических методов исследования разработана схема последовательного обследования больных с разлачными_формами эхянококкоза печени, позволяющая повысить точность диагностики и сократить сроки обследования.

Разработан оригинальный торакофренолапаротомный доступ, позволяющий получить адекватный доступ к диафрагмальной и задней поверхностям обеих долей печени, правого легкого и органам верхнего этажа брюшной полости.

Разработана рациональная схема оперативных доступов к различ-. ныы сегментам печени в зависимости от локализации эхинококковых кист, учитывающая трудноступные зоны печена.

Разработан и внедрен в клиническую практику новый способ ликвидации полости фиброзной капсулы, с использованием пломбировочного биоыатериала, позволяющий значительно сократить время операции, а также исключить опасность повреждения внутрипвченочных сооудов а желчных протоков.

Разработана дифференцированная тактика хирургического лечения эхянококкоза печени в зависимости от формы, локализации, числа и размеров кист. При этом показано, что у больных с неосложненныы эхинококком печени оптимальным методом операции является закрытая эхавококкэктоыяя, при краевом и поверхностном расположении - идеальная эхинококкэктошя и резекция печени (краевая, атипичная), при обызвествлении стенок йаст - перицистэктоция, при нагноении одиночных эхинококковых каст - пункциоаный способ.

Внедрение. Результаты работы внедрены в клиническую практику отделения хирургии цечени и желчных путей кафедры госпитальной хирургии Второго Ташкентского государственного медицинского института, в Республиканском печеночном центре МЗ Республики Узбекистан, -в отделении абдоминальной хирургии Института хирургии им. А.В.Вишневского АМН СССР.

Материалы работы используются при подготовке студентов на кафедрах топографической анатомии с оперативной хирургии и госпитальной хирургии 1-го и 2-го Ташкентских государственных медицинских институтов.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на П съезде хирургов Таджикистана (Душанбе, 1989), республиканской конференции рентгенологов и радиологов (Караганда, 1990), симпозиума "Хирургия печени" с участием иностранных специалистов (Москва, 1990). Кроме того, был представлен и принят доклад на Ш Международную конференцию хирургов и гастроэнтерологов (Италия, 1992).

Публикации. По теме диосертации опубликовано^? статей. Имеются I изобретения, I методическая рекомендация и 6 рационализа- \ торских предложений.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 311 страницах машинописи и состоит из введения, 6 глав,. заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя.-

Библиографический указатель включает '449 источников, из них; 239 отечественных и 210 зарубежных авторов.. "

Текст иллюстрирован 41 таблицей и 49 рисунками. - .

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.-Клинический раздал работы основан на изучения 282 больных, оперированных по поводу различных форм эхинококкоза печени. Из них мужчин было НО (39$), женщин -172 (61$). Возраст колебался от 15 до 72 лет, среда них преобладали лица молодого и среднего возраста (81,6$).

У 180 (63,8$) из 282 больных были солтарные кисты печени, у 55 (19,5$) - множественные, у 22 (7,8$) - рецидивный эхинококкоз печени и у 25 (В,86$) больных отмечено сочетанное поражение печени и других органов. В 201 (71,27$) случав - в правой доле печени, в 51 (18$) - в левой.доле, в 30 (10,63$) - в обеих долях. Наиболее часто (51,7$) кисты располагались в 7-8 сегментах печени, что в связи с труднодоступностью этих отделов требовало применения специальных технических приемов во время операции.

Из 282 больных эхинококкозом печени осложненные формы .заболевания имели место у 133 (47^2$). Наиболее частыми осложнениями были нагноение эхинококковой кисты и формирование цисто-*билиарных свищей .(табл.1).

Клиническая картина эхинококкоза печени неспецифична, она за)

висела от локализации паразитарных кист, их размеров и числа, характера осложнения, степени поражения печени и желчных путей, а также от вовлечения в процесс соседних органов. В зависимости от • наличия этих факторов и их выраженности на первый план в клинической картине выступали те ила иные симптомы.

В своей практике мы придерживались классификации, предложенной А.Б. Мельниковым (1935) в модификации М.Ю.Вилявина (1987), в которой различаются три периода заболевания: I) период отсутствия клинических проявлений (латентный период); 2) период манифестации

Таблица I.

. Локализация и число осложнений эхинококкоза печени в зависимости от характера

поражения

"[ "(локализация кист ]" Характер осложнения Т

Характер ; Число ;---т — т---¡~---.—• —> - т----------; Всего

поранения ¡болышх;в пра-ле-(В обе-{нагнов- перфорация!перфорация;перфорация ¡ослонне-; гвой . ¡вой ¡их до-;ние кисты в ¡в грудную ¡в доддиа- ; ний

; ¡доле }доле ¡лях ¡касты ¡желчные ¡полость ¡фрагмальн. ;

; I • I ' I г ¡ПУ^ : ! |пространст. |

эхинококк ' 180 . 142 :. 38 - 49 31 8 4. 92(51$)

' ■ Мнояественный ■ .

эхинококкоз 55 31 . - 3 21 14 . , 8 3 - 25(45,5$)

Сочетаний

эхинококкоз • 25 ' 19 3 3 6 3 I - 10(40$)

Рециди'ЕНЫй

эхинококкоз.. 22.9 76.4 2 - - 6(27,3$)

'Итого 282 201 51 ' 30 73 44 ' ' 12 4 133(47,2$)

100 71,27 18 10,6 54,8 33,06 . 9,02 3,02

основных клинических симптомов; 3) период развития осложнений.

В комплекс осбледования больных эхинококковом печени входили общеклинические и биохимические анализы, реакции латекс агглютинации, непрямой гемагглютинации, обзорная рентгенография бршной и грудной полости, эхография, радионуклидное сканирование, ангиография и компьютерная томография.

У 57 больных по методу i.iabor 0t A.H.Liehler, (1955) в модификации В.А.Буробина и Р.Н.Короткиной (1982) изучена активность гепатоспецяфических ферментов - гистидазы и уроканиназы, у 24 больных проведено исследование супероксидгенэрирующей способности пола-морфноядерных лейкоцитов путем определения восстановления цитохро-ма С.

В диагностике эхинококкоза печени как скрининг-метод использовано ультразвуковое исследование (УЗИ), которое выполнено у 234 (82,9$) больных с помощью аппарата фирмы "Алока" (Япония).

В 92 (32,6$) случаях для уточнения диагноза произведено комплексное ангиографическое исследование (целиакография, меЭентерико-графия, селективная гепатоартериография), выполненное на ангиогра-фачаской установке фирмы "Сименс" (Германия), оснащенной реатгено-телевизионной системой и сдраографом.

Компьютерная томография. (КТ) в диагностике эхинококкоза печени использована у 64 больных. Исследование проводили в лаборатории ко;,(ль»тарной томографии Института хирургии им. А.В.Вишневского АМН-СССР на аппарате "Соматом ДР-2" фирмы."Сименс" (Германия).

У 15 (5,32%) больных с диагностической целью выполнена лапароскопия. Исследование произведено лапароскопом фирмы "Карл-Шторо" (Германия). '

9 '

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Изучение активности гепатоспецифических ферментов у 57 больных с эхинококкозом печени позволило установить, что наибольшие величины сывороточной активности гистидазы и уроканиназы наблюдаются у больных эхинококкозом печени, осложненной механической желтухой и холангитом. Содержание ферментов у этих больных превышало соответствующие показатели при неосложненных формах эхинококкоза на 65-70$.

Исследование активности сывороточных гепатоспецифических ферментов гистидазы и уроканиназы у- больных после операции, показало, что при неосложненном эхинококкозё показатели этих ферментов постепенно снижаются и достигают уровня контрольных больных к 9-12 дню, а у больных с осложненным эхинококком эти показатели оставались значительно более высокими, чем в контрольной группе.

При сравнительном изучении активности гистидазы и уроканиназы в зависимости от вида операции нами обнаружено следующее. После резекции печени вместе с эхинококковой кистой активность гисти-. ' дазы и уроканиназы в крови в первые сутки после операции цо -сравнению с исходным уровнем увеличивалась в 3 раза, указывая на преимущество органосохраняющих и щадящих методов операции по сравнению с радикальными.' -

Таким образом, результаты изучения активности сывороточных . гепатоспецифических ферментов у больных с различными формами эхинококкоза печени показали их высокую информативность для верификации степени поражения гепатоцитов, прогноза и контроля■эффектив.-кости проводимого лечения. ..'■.

Необходимость разработки новых специфических методов диагностики эхинококкоза привела нас к сообщению о выделении антигена - с

1U

I I

*%

молекулярной массой 12 кД аз жидкости эхинококковой кисты ( s^e-pherd. i.et al. 1991). Этот антиген является ингибитором нейтро-фильных протааз и подавляет миграционную активность нейтрофилов.

В результате проведениях иммунохимических исследований у 24 больных выявлено, что активирующее действие сыворотки крови больных эхинококкозом на продукцию супероксада ¡шйтрофалаш. наблюдается практически во всех случаях, за исключением больных эхинококкозом, осложненным нагноением кисты. Возможно это связано с присутствием в сыворотке крови больных эхинококкозом белков антигенов, продуцируемых паразитом эхинококка, которые прямо или коовенно активизируют окислительные процессы нейтрофилов. В этом случае сыворотка больных нагноившимся эхинококком не обладает розко выраженной стимулирующей активностью из-за наличия защитного барьера, препятствующего выходу антигенов эхинококка в циркуляции.

Таким образом, реакция нейтрофилов донора на сыворотку больного эхинококкозом печени мохет служить специфическим диагностическим тестом па ранней стадии разштия эхянококкоза (рационализаторское предложение Уе В5 от 13.06.91 г., Москва, Институт хирургия им. А.В.Внпневского АШ СССР).

Рзакцая латекс-агглютцнацан (PJIA) и непрямой гемагглютянацаи . (РИГА) у больных эхинококкозом печена шполнена у '82 человек. Положительный результат реакции латакс-агглютинацил получен у 67 (Ь7,7$) больных, при использовании реакции непрямой геыагглютина- • ции у 70 (65,3$) больных она оказалась положительной в высоких титрах.

Чувствительность РЛА и РИГА не зависела от локализации, числа паразитарных кист, характера содержимого кист. Результаты реакции при одиночных глетах с мутным и гнойным содержимым или обызвествле-

нш фиброзной капсулы-имели более низкий титр (1:8, 1:16), что объясняется гибелью паразита. В то же время, при всех локализациях эхинококка более высокие титры РЛА и РИГА отмечены при прозрачном содержимом кист с наличием живых элементов паразита.

При обзорной рентгеноскопии органов грудной и брюшной полостей прямые или косвенные рентгенологические симптомы (высокое стояние купола диафрагмы, закрытие реберно-диафрагмального синуса) были обнаружены у 106 (37,6$) исследованных больных. Из них у 19 (17,9$) больных было обнаружено обызвествление кист.

Рентгенологическое исследование больных с прорывом эхинококка в плевральную полость и в бронхи давало картину обширного затемнения правого легочного поля. У 18 больных с подозрением на перфорацию эхинококка печени в грудную полость и легкое произведена' бронхография. Из них у 3 больных бронхография-позволила установить сообщение бронхиального дерева с кистозной ■ печени.

Ультразвуковое исследование произведено 234 больным эхинокок-козом печени. Из них неосложненные кисты имели место у 116, осложненные у 96 больных, в' том числе с рецидивным эхинококкозом печени было 22 больных. Диагноз правильно установлен у 229, в 5 случаях получено ложноотрицательное и в 15 - ложноположителъное заключение. Чувствительность УЗИ в диагностике эхинококкоза печени составила 97,8$, специфичность - 93,5$.

Наши наблюдения показали, что ультразвуковая картина эхинококковой кисты печени зависит от стадии развития паразита. Неосложненные эхинококковые кисты (116 больных) представлялись, на эхограм-мах в виде округлых образований с четкими границами. Нередко трудно дифференцировать неосложненные эхинококковые кисты от непарази-тернкх кист, так как эхографическая картина при кистах непаразитар-

ной природа была аналогична вышеописанной.

При нагноении эхинококковых кист (£6 больных) при эхолокации наблюдались относительно слабые эхо-сигналы, происходящие от некротически измененных участков. Равномерность границ терялась при этом тем больше, чем более были выражены структурные изменения в стенке кисты и перифокальные измененйя паренхимы печени. При обызвествлении стенок кисты на эхограмме выявлялась округлая тень с плотными стенками.

Ь общем, ультразвуковое исследование, наряду с диагностикой эхинококковых кист, позволяет заранее планировать доступ и возможный объем операции, что несомненно имеет большое значение с точки зрения повышения радикальности оперативного вмешательства. Кроме того, учитывая безвредность, доступность и экономичность, ультразвуковое исследование необходимо использовать для первичного ориентирования.

Радионуклидное сканирование печени применено у 117 больных. При эхинококкозе печени наиболее частым сканографаческим признаком являлись: наличие одного или нескольких дефектов накопления радиоактивного препарата (106 больных), деформация (68) и увеличение размеров печени (63), а также нередко сочетание т§х или иных признаков (54 больных). Ложноотрицательное заключение получено у 9, ложнополояитедьное - у 25 больных.

Результаты нашего исследования показали, что основным недостатком метода является неспецифячность выявляемых на*сканограмме изменении при очаговых поранениях, что делает практически невозможной дифференциальную диагностику г.езду эхинококковой и непарази-тзрной кастами, доброкачественными и злокачественными новообразованиями печени, рецидивны.: эхинококком и образованием соединитель-

ной ткани на месте удаленной эхинококковой кисты. Кроме того, трудно поддавались распознаванию кисты малого размеры.

Таким образом, результаты нашего исследования показали, что радионуклидное сканирование для выявления очаговых поражений печени достаточно чувствительно, но неслецифично. Однако этот метод важен для определения функциональных нарушений печени. Рентгеноконт растное исследование сосудов брюшной полости произведено 92 (32,6$) больным эхинококкозом печени: 72 больным выполнена целиакография, 9 - селективная ангиография общей печеночной артерии, 5 — верхняя мезентерикографая, у 3 больных выполнено одновременно контрастирование чревного ствола и верхней брыжеечной артерии.

Характерными ангиографичаскими признаками эхинококкоза печени являлись: наличие четко ограниченной аваскулярной зоны округлой формы соответственно локализации кисты, дугообразное оттеснение резко истонченных и вытянутых внутрипеченочных артериальных разветвлений 2-3 порядка, исчезновение ветвей 4-5-6 порядка, а при больших размерах кисты - смешение аорты', чревного ствола и ветвей.

Селективная ангиография печеночной артерии позволяла уточнить локализацию, размеры, характер патологического.образования и взаимоотношение его с магистральными сосудами. Однако ангиография является инвазивным методом, поэтому к нему надо прибегать в тех случаях, когда более простыми методами исследования' не удается определить локализацию, степень распространенности и характер патологического процесса.

При малых размерах (до 4 см) эхинококковых кист изолированная селективная ангиография не позволяла определить наличие кисты, Исходя из этого нами разработан новый способ одновременного двойного контрастирования верхней брыжеечной и печеночной артерии (рациона-

лизаторсков предложение №48 от 27.12.91 г., ТашГосМИ). Данный способ значительно улучшал качество контрастирования сосудов в области очага поражения и точность диагностики.

С помощью компьютерной томографии обследовано 64 больных эхинококкозом печени. У 63 больных был установлен топический диагноз, который полностью совпал с операционными находками. У I больного имело место ложноположительное заключение, диагноз эхинокок-коза был исключен на основании других методов исследования. Чувствительность компьютерной томографии в диагностике эхинококкоза печени составила 99,1$, специфичность - 98,8$.

Компьютерная томография позволяла судить о размерах кистоз-ных образований, их форме, взаимоотношении друг с другом, а также о локализации по сегментам печени. При компьютерной томографии для эхинококковых кист характерны ровные контуры, низкая плотность, наличие капсулы и ее калъциноз. Нередко выявлялись дочерние кисты паразита.

У всех больных, которым была произведена КТ, до операции был поставлен развернутый клинический диагноз с указанием Локализации■ эхинококковых кист по сегментам печени, что полностью совпадало

с интраоперационными данными. Компьютерная томография в поолеопе-

>

рационном периоде позволяла судить о наличии и размерах остаточной полости и выявить "просмотренные" во время операций кисты. Все это предопределяло выбор оптимального доступа и объем оперативного вмешательства.

Изучение информативности 4 основных инструментальных метопов, применяемых для диагностики эхинококкоза печени (УЗИ, КТ, СП я ангиографии), позволило установить следующее. Ультразвуковое исследование и компьютерная томография обладают наиболее выоокой

хэ ,

чувствительностью в выявлении неосложненных эхинококковых кист печени, превосходя все другие методы, что выражалось наименьшим числом ложноотрицательных результатов. Чувствительность УЗИ и КТ в диагностике эхинококкоза печени составила 97,8$, 99,1$ со специфичностью соответственно 93,5$ и 98,8$. .

При радионуклидном сканировании чувствительность метода составила 89,3$. Однако специфичность его невелика - 79,8$. Метод дает большое число ложноположительных результатов. Высокая чувствительность (94,2$) и специфичность (96,3$) в диагностике эхинококкоза печени получена при использовании ангиографии. Метод относительно травматичен и уступает по диагностической ценности УЗИ и КТ.

Таким образом, по своей информативности в выявлении и значимости в оценке деталей и расположения строения эхинококковых кист печени, КТ и УЗИ занимают ведущее положение среди всех других диагностических методов. Ангиография позволяет уточнить взаимоотношение кисты со смежными органами и магистральными сосудами, а также важное значение Имеет для дифференциальной диагностики кисты' печени от злокачественных новообразований. Однако учитывая'инвазивность метода, применение ангиографии должно быть- ограничено случаями, требующими дифференциальной диагностики с образованиями смежных, органов.

Учитывая различную информативность наиболее популярных в нас-, тоящее время методов диагностики эхинококкоза печени возникает необходимость выбора оптимальной последовательнорти их-применения.

Предложенная нами схема обследования этого контингента' больных выглядит следующим образом (схема I).

Как метод первичного ориентирования при эхинококкозе печени наиболее целесообразно использовать УЗИ.

СХ14М посядоздп/ьиости сгс/глоьлиия шьных эхинококка».« печени

Пра неубедительных данных УЗИ необходимы иммунохимические обследования для определения природы кисти. Малые размеры кисты, особенно при ее труднодоступной локализации требуют применения КТ. Для определения связи кист при их больших размерах о магистральными сосудами а смежными органами прибегали к аагиографическому исследованию. Это позволяло заранеа спланировать доступ а объем оперативного вмешательства.

>

Пра осложненном эхянококкозе печени первоначально выполняла ультразвуковое и иммунохимическое исследования. Для дифференциального прогноза нагноения эхинококковой кисты с абсцессом печени следующим этапом выполнялась компьютерная томография. Оцрнку функционального состояния печени при этом производили по результатам исследований активности гепатоспецифическах ферментов в крови и радиоизотопного сканирования.

При подозрении на эхинококкоз, осложненный механической желтухой, после УЗИ вторым этапом выполняли чрескожную чреспеченочную

X I ,

(ЧЧХ) или эндоскопическую ретроградную холангиографию, являющуюся обязательным методом в дифференциальной диагностика желтух. При необходимости одновременно производили дренирование желчных путей. При выборе вида и объема операции для оценки функционального состояния печени производили радионуклидное сканирование печени.

Рациональный подбор диагностических методов и их последовательность (диагностический алгоритм) позволяют полноценно использовать их возможности и сгладить недостатки некоторых из них (инва-зивность, стоимость, длительность). Результатом применения разработанного диагностического алгоритма явилось улучшение результатов диагностики и сокращение срока обследования.

■ Выбор оперативного доступа при эхинококкозе печени.

Успешное проведение операции при эхинококкозе печени в значительной степени зависит от правильно выбранного доступа, который позволяет наименее травматично выполнить адекватную операцию наряду с другими факторами, обеспечивает гладкое течение послеоперационного периода.

Сравнительное изучение существующих различных лапаротомных, торакоабдоминальных и разработанного нами расширенного торакофрено-лапаротомного доступов проводилось по методу А.Ю.Сазон-Ярошевича.

При этом установлено, что верхняя срединная лапаротомия оозда-ет адекватную экспозицию 2-3-4 и 5 сегментов печени. В то же время этот доступ не обеспечивает достаточный доступ к 1-7-8 сегментам.

При косом правом.подреберном доступе и при верхней поперечной лапаротомии пересекаются все широкие мышцы передней бркшнбй стенки, а также 6-7-8, 9 межреберные нервы с сопровождающимися сосудами. Это является причиной нарушения чувствительности в области послеоперационного рубца и возникновения атрофии мышц передней брюшной стен

• I — ¿.и —

ки, асимметрии живота и развития послеоперационных грыж.

Косой правый подреберный доступ (КППД) и верхняя поперечная лапаротомия (БГШ) обеспечивают достаточную экспозицию только линь левой доли и 5-6 сегментов правой доли печени.

Двухподреберный доступ. (ДПД) обеспечивает хороший обзор органов верхнего этажа брюшной полости, включая обе доли печени, однако при этом доступе пересекаются все широкие мышцы живота с двух сторон с соответствующими магистральными сосудисто-нервными образованиями.

Изучение традиционного и разработанного нами расширенного то-ракофренолапаротомного (ТФЛ) доступов и их сравнительная оценка показали, что при обоих доступах направление межреберных нервов и сосудов совпадает с линией разреза, что исключает повреждение их основных стволов. Следовательно, у больных снижается возможность возникновения послеоперационных вентральных грыж.

Не менее важным преимуществом указанных доступов следует считать создание при них стабильной экспозиции и возможность произвести во время операции у больных интраоперационнута ревизию, а при необходимости, и одномоментную операцию на печени и легких. Это, на наш взгляд, является одним из основных требований, предъявляемых в современной хирургии печени.

При традиционном и расширенном ТФЛ доступах, в отшчае от вышеуказанных лапаротомных, создаются наилучшие условия для доступа к труднодоступным сегментам (7-8 сегменты) печени, что обусловлено небольшой глубиной раны (8,6-9,1 см), и большим УНО.ОД (78,8-83,5°). Благодаря этому в 6 случаях при традиционном торакофренолапаротом-ном доступе удалось выполнить одномоментную эхинококкэктомию из печени и правого легкого и в 4 - при расширенном торакофренолапаро-

19 1

томной доступе произведена одномоментная эхинококкэктомия из обеих долей печени и селезенки. Следовательно, указанные доступы позволяют произвести радикальную операцию яри распространеннрм эхинокок-козе печени.

Таким образоы, основываясь на клинических наблюдениях и исследованиях на трупах, мы предлагаем следующую схему выбора оптимального оперативного доступа в зависимости от локализации, распространенности патологического процесса и объема операции, а также конституционных особенностей пациентов, которая, по нашему мнению, ногат слупить руководством для практического хирурга общего профиля (схема 2).

Г --------;---- ' ' 1 "Г

/

(

Выбор метода операции я клиническая оценка хирургического ле-' вня зхино.коккоза печени.

При оперативных вмешательствах у 282 больных с различными формами ахинококкоза печени выбор метода операции осуществляли диффе-

Хкюгаесва детой к ииаил вша.

ренцированно в зависимости от стадии развития, локализации, размера кисты и ее распространенности, а также наличия и характера осложнения (схема 3).

Закрытая эхинококкэктомия выполнена у 175 больных (62%). Наиболее важным этапом при закрытой эхинококкэктомии являлся выбор способа ликвидации полости фиброзной капсулы. Показания к применению закрытой эхинококкэктомии с ликвидацией фиброзной полости путеы капитонажа устанавливались при киотах небольшого и среднего размера, при элаотичной фиброзной капсуле, особенно при субкортикальном или периферическом расположении кисты. Этот метод выполнен у 89 (50,3$) больных.

У 66 (37,7$) больных применен метод инвагинации в остаточную полость печени краев и свободных участков фиброзной капсулы вворачивающими швами а Несколько рядов. Показанием к данному способу мы считаем наличие ригидной фиброзной капсулы и та случаи, когда эхинококковая киота расположена вблизи магистральных оосудов и желчных путей. Послеоперационные осложнения имели место у 4 больных. В 2 наблюдениях отмечено нагноение остаточной полости, у I больного -поддиафрагмалъный. абсцесс.и нагноение остаточной полости, которые ликвидированы путем чрескожного дренирования под контролем УЗИ и рентгенотелевидения. Повторное оперативное вмешательство не потре--бовалось.

У 8 (4;в$) больных использован метод тампонады остаточной полости сальником на питающей ножке. ИЗ 8 оперированных после оменто-пластики в I случа'а наблюдалось.нагноение полости с формированием наружного гнойного свища, что.требовало длительного консервативного лечения.

В 12 случадас был применен разработанный наш новый способ лик-'

IMMVIMM

CMC» шммшшм

тммы

эямеепокм

ми шмлвид mm с

идлтжте» «mraww

ЯРЯ рягалиой »»»ми«*

МММ! И мкмпи Я45-

««> мсты

пш мсподож|нт> кисты ыигтяи мч»ия ix) ntfti-

mai НЯЖИ1Й пемрлкостя

•m шмыкшия MV«цMÍ кисты

при мммметяом меяв-

лык1мим и смс4икм К КС ты м иаям

■fu одиночны! мтемк-тм( »«ст« 2,6,7 8 tir«!«-m

пм мпжстымных кяс-

ш я » юлит с няств-ИМЫРНЫМЯ С№МД)М ,

Л1мничи:мл жито* я «ьммгатгм

пги мсмюниияи м леям •Л ч*тк хкеты wrwaw*»«»

им кешмпл я kmimx мспдожми* кисты

пгя KMibM мсямоммя шимымх «*ст

ит1л ммтмим

iwti* мм пм4чм vtlmumd млс14ы § в m *

WLM Ымпоклды и КОШ

оцте* молкты имдгспиа i в

lutjjmu« 1хямомккмто-/НИ1

(МнкчяФихыА спои»

«кнотик-томм

S/IKHIT^e

имаиммгаияя

тирицистмтол»«

«мкц«я

п(чем)

«ОПв

■А-

К

видации полости фиброзной капсулы с использованием пломбировочного биоматериала. Метод заключается в том, что после удаления хитиновой оболочки полость фиброзной капсулы неоднократно обрабатывали антипараз итарными растворами {2% раствором формалина, водным раствором хлоргекседина и 30% раствором Nací ). Затем фиброзная полость тщательно осушалась и производилась электротермокоагуляция с помощью термокоагулятора фирмы "Карл-Шторс". Посла этого фиброзная полость заполнялась специальным пломбировочным биоматериалом. После этого фиброзную капсулу наглухо зашивала. Операция заканчивалась подведением через отдельную контуропертуру в правом подреберье двухпросветной дренажной трубки в область удаленной эхинококковой кисты на 2-3 дня. Метод исключал наложение глубоких швов для ликвидации остаточной полости фиброзной капсулы и тем.самым значительно снижал риск повреждения сосудов и желчных путей, сокращая время операции.

Ъ случаях, когда невозможно выполнить закрытую эхинококкэкто-мию, в частности при эхинококкозе печени, осложненным нагноением и цисто-билиарныш.свищами, использовали полузакрытую эхинококкэкто-мию. Она приманена у 54 (19,14$) больных. .Однако при полузакрытом способе эхинококкэктомии.нередко долго сохранялся наружный свищ (3) • на месте дренажной трубки и имело место инфицирование остаточной :полости, что и способствовало длительному существованию гнойного свища. . • .

Открытая эхинококкэктоша выполнена у 14 (4,96$) больных. Показанием к .этой операции явилось нагноение эхинококковой кисты. Основным недостатком открытого метода' операции являлась длительность послеоперационного периода, частое развитие осложнений (нагноение, остаточная полость, желчные свищи) и невозможность осуществить

тщательную ревизию органов бршной полости. Из 14 больных после открытой эханококкэктоши у 2 потребовались повторные операции по поводу ложного рецидива. Учитывая вышеуказанные недостатки, в настоящее время к открытому способу эхинококкэктомии прибегаем крайне редко.

Наиболее радикальным способом являлась перицистэктомия, которая выполнена у 13 (4,6$) больных. В 2 случаях отмечалось кровотечение и жалчеистечение. Б связи с этим показания к парицистэкто-ши, по нашему мнению, должны быть ограничены случаями краевого расположения касты и тотальным обызвествлением фиброзной капсулы. Несмотря на травыатичиость, при правильном определении показаний к данному методу, результаты этой операции хороале.

Идеальная эхинококкэктоцая, то есть удаление эхинококковой касты баз нарушения целостности хитиновой и фиброзной оболочек, показана при свисании кисты в брюшную полость на узком основании и расположении ео в области края печени. Однако следует отметить, что при выполнении идеальной эхинококкэктомии могут наблюдаться повреждения а разрывы эхинококковой кисты с риском обсеменения бранной полрста. Учитывая-вышеуказанные ограничения и опасности, да редко прибегала к идеальной эхинококкзктошш из печени. Всего ата операция выполнена у 9 (3,2?) больных. После операции у X больного сформировался наружный желчный свищ, который самостоятельно закрылся после проведенного консервативного лечения.

Резекция печени шесте с эхинококковой кистой являлась наиболее радикальным вмешательством. 15ы выполнили атипичные резекции печени при краевом и обызваствленноы эхинококкозе у 9 (3,2?) больных. В послеоперационном периоде у 2 больных развился наружный желчный свищ. В обоих случаях желчный свищ закрылся самостоятельно.

В последние годы в ряде работ сообщается об успешном применении чрескожного пункционного дренирования под контролем УЗИ и КТ при лечении абсцессов печени (Ф.И.Тодуа с соавт., 1990;н.Р:И1;, 1990; к.т/оав, • 1990)..

Исходя из этого, чрескожное чреспеченочное дренирование одиночных эхинококковых кист печени под контролем УЗИ или рентгено-толзвидения наш выполнено у 8 (2,83$) больных. Метод'использовали только при установлении нагноения одиночных эхинококковых киот. -Несмотря на исходное тяжелое состояние больных, послеоперационный период у них протекал относительно гладко. В результате адекватного дренирования нагноившейся эхинококковой кисты и регулярной санации полости антисептическими препаратами наступило выздоровление всех 8 больных.

Полученные результаты вселяют надевду на возможность ликвидации и неосложненных одиночных эхинококковых кист путем чрескожного чреспеченочного дренирования в раннем периоде развития эхинококкового паразита.

Анализ непосредственных результатов хирургического лечения эхинококкоза печени показал, что наиболее частым послеоперационным осложнением' является нагноение остаточной фиброзной полости (19 больных); Это осложнение наиболее часто отмечалось после открытой (50$) и полузакрытой (14,8$) эхинококкэктомаи, в то время как после закрытой эхйнококкэктомии только у 4 (2,3$) из 175 больных.

Вторым по частоте послеоперационным осложнением является формирование наружного желчного свища. Это осложнение имело место у II (3,9$) оперированных больных. Из них посла открытой эхйнококкэктомии оно отмечалось у 3 из 14 пациентов, посла' полузакрытой - у 3 из 26, после лерицистэктомии - у 2 из 13, после резекции печени

- у 2 из Э и посла идеальной эхинококкэктомия - у I больного из 9 оперированных.

Цоддияфрагмальный абсцесс развился у 2 больных посла закрытой вхиаококкэктоша, когда операции выполнялись по поводу нагноившихся эхинококковых каст диафрагмальной и задней поверхностей ОЛУШ сегаенты) печена. £ обоих случаях произведено чрескожное дренирование гнойной полости под контролем ультразвука и ронтганотелэ-видения, что дало возможность ликвидировать додццафрагмальный абсцесс баз повторной операции.

Уиерло 4 больных в результате прогрессировали пэчоночно-почечной недостаточности вследствие развития септического холанги-та, холаигаогендых абсцессов печена и гнойного легочного осложне-ция ^ результата прорыва нагноившейся эхинококковой глеты в груд-кув полость. Из пдх 2 - после полузакрытой эхннококкэктошт, I -поело порацастэктошп а I - после открытой ахинококкэкюмйи

Сравнительный ашзлаэ результатов хирургического леченая больных эхинококкезол печени первого периода (с 1£о0 по 1985 гг.) и второго периода (о 1986 по 1991 гг.) наблюдения показал, что в пераоц периоде шзблвдешш послеоперационное осложнение аиало ыосто у 23,22 больных, а летальность соотавала 3,2$.

Б то га врегш, благодаря ранней диагностике я рациональному аёпользованяю ооврешняьк методов ессладовяная, выбору оптимального операционного доступа в зааисиыостн от локализаций, стадии развития к распространенности, частота послеоперационных осложнении снизалась до 5,4$, а летальность, соответственно, до 0,53$.

Анализ продолжительности пребывания больных в стационара после операции показал, что наименьшая средняя продолжительность послеоперационного периода отмечена после закрытой эхинококкэктоыяд

. " 26 (21,8 койко-дня), а наибольшая имела место после открытой (62,3 койко-дня) и полузакрытой эхинококкэктомии (50,4 койко-дня).

Отдаленные результаты хирургического лечения эхинококкоза печени изучены у 214 больных в сроки от 5 месяцев до 8 лет после перенесенной операции.

В зависимости от жалоб,- общего состояния больного и изменений в области рубца, отдаленные результаты оценивались как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные.

Из 127 больных, обследованных в отдаленные сроки после закрытой эхинококкэктомии, хороший отдаленный результат отмечен у 116 • (91,3$). удовлетворительный - у 8 (6,3$) и неудовлетворительный -у'3-(2,36$). Причинами неудовлетворительных результатов закрытой эхинококкэктомии были в 2 случаях нагноение остаточной полости и у I больного - лоддиафрагмальный абсцесс.

' <" После полузакрытой эхинококкэктомии хороший отдаленный результат, был отмечен .у 16 больных из 37, . удовлетворительный - у 12 и неудовлетворительный - у 9. Причинами неудовлетворительных результатов после полузакрытой эхинококкэктомии были необходимость длительного дрвнирования_остаточной полости, нагноение остаточной полости, формирования гнойного или желчного свища. .

После открытой эхинококкэктомии хороший отдаленных результат 'был отмечен только у 2 яз 13 больных,' удовлетворительный у 3 и неудовлетворительный - у 8. •

Причинами неудовлётворительных результатов после открытой эхинококкэктомии были длительное- существование гнойных и желчных свишей, повторные операции и развитие дистрофических изменений в .печени.

Неудовлетворительные отдаленные результаты после перицистэкто-

пая отпечены у 2 из 12 оперированных, после идеальной эхинококкэктомии - у I аз 9, после резекции печени - у 2 из 8 оперированных больных.

При оценке степени трудоспособности оперированных у 20 (9,3$) человек отмечено снижение трудоспособности в связи с перенесенной операцией, из них в В случаях посла открытой эхинококкэктомии, в 7 - полузакрытой, в 3 - закрытой и по I - после идеальной эхинокок-кэктомаи и чрескожного дренирования.

Хорошие результаты хирургического лечения зхинококкоза печена у больных пожилого и старческого возраста показывали на целесообразность выполнения операции при эхинококкозе печени, независимо от возраста больного.

£аким образом, анализ результатов хирургического лечения эхи-нококкоза печени показал, что рациональная схема объема и последовательности выполнения диагностических исследований позволяет почти в 2 раза сократить сроки дооперационного обследования больного. Дифференцированный подход к выбору операционного доступа, вида операции и использование ряда разработанных технических деталей операции значительно снижает число послеоперационных осложнений а летальность.

Таким образом, разработанная наш система дифференцированного рационального подхода к выбору диагностических и лечебных мероприятий позволяет существенно улучшать результаты хирургического лечения больных эхянококкозом печени.

28

ВЫВОДЫ

1. При осложненных формах эхинококкоза печени (нагноение,прорыв кисты в желчные пути, обтурацйонная желтуха) отмечается трехкратное повышение активности сывороточных гепатоспецифических ферментов - гистидазы й уроканиназы, свидетельствующее о значительном пораженш паренхимы печени.

2. Уже на ранних стадиях заболевания при небольших размерах кисты (2-3 см) отмечается резкое повышение продукции супероксида нейтрофилами, которое может быть положено в основу нового иммуно-химического диагностического теста.

3. Последовательное комплексное использование клинико-биохими-ческих, иммунологических и-инструментальных методов диагностики на основе разработанного'алгоритма позволяет повысить точность диагностики до 99,1$ и сократить сроки обследования больных эхи-нококкозом печени в 2 раза. ..-•'■

.4. При локализации эхинококка в труднодоступных (7-8) сегментах печени, а также при поражении диафрагмы и правого легкого оптимальным доступом является правосторонная торакофренолапаротомия, а вовлечение в патологический процесс, помимо печени, других органов брюшной полости является показанием к разработанной нами расширенной торакофренолапа^отоглии.

5. Выбор метода.хирургического лечения больного эхинококковом п&чени зависит от локализации кист,, их размера и числа, стадии развития и характера осложнения: при неосложненном эхинокок-коэе печени' оптимальным методом операции является закрытая эхи-нококкэктомия, при нагноении одиночных эхинококковых кист - пунк-ционный способ, при краевом и поверхностном расположении - идеальная эхинококкэктомия или.резекция печени (краевая, атипичная), при обызвествлении стенок кист - перицистэктомия.

6. Ликвидация небольших остаточных полостей после эхинококкэк-томии оригинальным способом с использованием пломбировочного.биома-тераала позволяет снизить травматичность вмешательства' за счет 'сокращения времени операции и исключения опасности повреждения внутри-печеночных сосудов и желчных протоков.

7. С учетом минимальной травматичности при лечении больных с нагноившимися одиночными эхинококковыми кистами печени методом выбора является пункционный способ ликвидации кист путем чресколшого чреопеченочного дренирования и санации полости растворами антибиотиков л антиоептаков.

6. Своевременная ранняя диагностика за счет рационального использования современных ашунохимических и инструментальных методов исследования, а также выбор адекватного доступа даже при труднодоступных локализациях эхинококка печени позволил нам повысить число радикальных операций до 86$ и снизить летальность до 0,53$.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Дня раннего выявления эхянококкоза печени необходимо праые-

ненее этапного диагностического алгоритма, включающего клинико-био-- *

химач^ские, шадунологические и инструментальные методы обследования. Как штод первичного ориентирования наиболее, целесообразно использовать УЗИ.

i

2. При локализации эхинококковых каст в труднодоступных сегментах (7-6) правой дола, а также при порахеаии диафрагмы и правого легкого оптимальным доступом является правосторонний торакофренолапа-

/ ротомический доступ, а при сочетанием поражении обеих долей печени, селезенки и других органов бршной полости - расширенный торакофрено-лапаротомический доступ.

3. При выборе хирургического вмешательства у больных с эхино-

коккозом печени необходимо учитывать локализацию кист, их размеры и число, стадии развития и характер осложнения: при этом закрытую эхинококкэктомию необходимо выполнять при неосложненном эхинокок-козе печени, перицистэктомию - при обызвествлении стенок кисты, идеальную эхшюкоккэктошш и резекцию печени (краевая, атипичная) — при краевом и поверхностном расположении кисты, пункционный способ - при нагноении одиночных эхинококковых кист.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕЛЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Выбор хирургического доступа при эхинококкозе печени. Мед. журн.Узбекистана.- 1988.- Н0,с.58-60.(соавт.Ш.И.Каримов и др.).

2. Некоторые аспекты хирургического лечения эхинококкоза печени. В сб.; Современ.проблемы реконструктивной хирургии. - М., 1988,- С.86-87. (соавт.Г.%стафакулов, Хасан Усман).

3. Некоторые пути совершенствования диагностики и лечения эхинококкоза лечени. Ш съезд.хирург. Таджикистана.- Душанбе, 1989. (соавт.Ш.И.Каримов, Н.А.Абдуллаев, А.Р.Ахтаев). - С.103-104.

4. Выбор методов хирургического лечения эхинококкоза печени. Симп. с меддун.-участ. спец.' "Хирургия печени". .- М. Д990.С.91-92. (соавт.В.С.Помелов, Ш.Й.Каримов, В.А.Вишневский).

5..Рентгенологическая семиотика труднодоступных локализаций эхинококка печени и ее значение в выборе вида хирургического вмешательства.' Тез.докл.респуб.конф.рент, и радиол.' Караганда, 19-22 ■окт. 1590. - С.11-12. (соавт.Ш.И.Карлмов, А.Бадшахзар).

6.Экспериментальное обоонование. выбора оперативного доступа при хирургическом лечении труднодоступных локализаций эхинококка печени. Мед.иурн.Узбекистайа, 1991, №4,'30-32 (соавт.А.Бадшахзар, ЖМирахмедов).

7. Некоторые вопросы диагностики и лечение эхинококкоза печени

осложненного прорывов в желчные протока. X Бсесоюзн.конф. по хирургии а желчных путей. Ташкент, 1991, 14-15 ноября. Соавт. Ш.И. Каримов, А.Бадщахзар.- С.98-100.

8. Возможности УЗИ пра диагностике и. лечении эхинококкоза печена. Там же. Соавт. А.Бадщахзар, Н.Давранбеков.- С.235-236.

9. Выбор штода хирургического лечения эхинококкоза печени. Цед.журн.Узбекистана, 1991, № 10. Соавт. Ш.И.Кариыов, Бадшахзар.

10. Хирургическая тактика пра эхинококкоза печени и легких. Хирургия, 1991, JS II. Соавт. В.С.Поыалов, Ш.И.Кариыов.- С.69-74.

11. Осложнения после эхинококкэктоыаи печени и возможности их профилактики. Хирургия, 1992, ü I. Соавт. В.С.Помелов, Ш.И.Кариыов.

12. Диагностическая ценность определения сывороточной активности гистддазы и уроканиназы пра эхинококкоза печени. Сов. медицина, 1992. Соавт. Р.Н.Кароткина, А.Н.Арипов.

13. Тактика хирургического леченая эхинококкоза печени. Вест, хирургии, 1992. Соавт. Ш.И.Карамов, А.Бадщахзар.

14. Диагностика и лечение эхинококкоза печени, осложненного прорывом в желчные пути. Хирургия, 1991, Jí 12. Соавт. В.С.Поыелов, Ш.ИтКараыов,- С.87-92,

/15. Стимуляция образования супероксида нейтрофилами человека под воздействием сыворотки крова больных с эхинококкозом. печени. Цад.паразитология, bá2. Соавт. А.¿.Карелия, А.Г.Глоба, А.И.Ыар-чук.

16. Усовераенствованшй способ дренирования гнойных полостей печева. Хирургия, 1992. Соавт. Ш.И.Караков, А.Бадаахаар, В.О.Квы.

17.

Dlogáosla .«¡Л treataeat of lix»r «cMnococcoeie соврИсь-t»4 with perforation Into biliary tract.In« International Gaetro-surgical club 3 ri IGSG joint Ueeting of surgeons end Gaotro-«ate-rologists.Italy.aBSIHACT.Book,199¿ у./in preee/.Pojwlov V.B.,Kari~ boy Sla. »NishanoT Cb.T.

АВТОРСКИЕ СВИДЕТЕЛЬСТВА И РАЩРВДЖЖЕНЩ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Х.Т.Нишанов. Способ эхинококкэктомии печени. Изобретение. Положительное решение по заявке № 4917226/I4 от 27.09.91 г.

2. Х.Т.Нишанов. Способ•дренирования остаточной полости печени после эхинококкэктомии. Рацпредложение (удостов. Л 1044 от 15.05.89 г. Ташкент, Второй ТашГосМИ).

3.Х.Т.Нишанов. Способ дренирования гнойных полостей печени. Рацпредложение, (удостовер. Л 1194 от 27.12.90 г. Ташкент, Второй ТашГосМИ).

4. Х.Т.Нишанов. Способ ранней диагностики степени поражения печени при эхинококхозе печени. Рацпредложение (удостовер. № 15 24.05.91 г. Ташкент, Второй ТашГосМИ).

5. Х.Т.Нишанов. Способ определения стимулирующего эффекта сыворотки эхинококковых больных на продуцирование супероксида нейтрофилами доноров. Рацпредложение (удостовер. № 85 от 13,06. 91 г. Москва, Институт хирургии им.А.В.Вишневского АМН СССР).

6. Х.Т.Нишанов.'Модификация торакофренолапаротомного досту- • па.. Рацпредложение (удостовер. № 47 от.23.12.91 г., Второй ТашГосМИ).

7. Х.Т.Нишанов. Способ эндоваскулярной диагностики эхино-коккоза печени. Рацпредложение (удостовер. Л 48 от 27.12.91 г. Ташкент, ТашГосМИ).'