Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Совершенствование медицинской помощи детям, больным туберкулезом в зависимости от медико-социальной характеристики семьи (на примере города Хабаровска)

На правах рукописи

ДЬЯЧЕНКО Ольга Александровна

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ, БОЛЬНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ХАРАКТЕРИСТИКИ СЕМЬИ (на примере города Хабаровска)

14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 [:«ДР 2612

Хабаровск 2012

005015044

005015044

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ректор - доктор медицинских наук, профессор В. П. Молочный)

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Солохина Людмила Васильевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Киселев Сергей Николаевич

доктор медицинских наук, профессор Шильникова Наталья Федоровна

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Амурская государственная

медицинская академия» Минздравсоцраз-вития России

Защита диссертации состоится «06» марта 2012 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.026.02 при ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, по адресу: 680000, г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 35.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Дальневосточного государственного медицинского университета по адресу: г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 35.

Автореферат разослан « 6/ »12 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук Ю.В. Кирик

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Сохранение и укрепление здоровья детей, снижение риска воздействия на его уровень основных неблагоприятных факторов зависит от реализации государственными структурами всех ветвей власти профилактических мер (Стародубов В.И., 2007; Щепин В.О. с соавт., 2008; Tarimo Е, Webster EG., 1997; Dahlgren G, Whitehead M., 2006; Hanratty В, Zhang Т, Whitehead M., 2007; Xu К et al., 2007). Состояние здоровья детей определяется, в первую очередь, условиями жизни, традициями семьи и ближайшего окружения. Признано, что социальная и бытовая среда, в которой живут дети, значительным образом влияет на их здоровье и развитие (Баранов A.A., Щеплягина JI.A., Ильин А.Г., 2003; Дьяченко В.Г., РзянкинаМ.Ф., Солохина JÏ.B., 2010).

Стратегия охраны здоровья детей в России на рубеже XX-XXI веков формируется на фоне роста общей заболеваемости практически по всем классам заболеваний в среднем на 5-8 % ежегодно (Баранов A.A., Альбицкий В.Ю., 2004), а особенно социально значимыми заболеваниями, такими как туберкулёз (Сиренко И.А., 2004; Дьяченко В.Г., Рзянкина М.Ф., Солохина JI.B., 2010; Овсянкина Е.С. и др., 2005; Скачкова Е. И., 2008). С 2001 г. появилась тенденция к снижению заболеваемости туберкулезом детей и подростков в Российской Федерации, однако, изменяется структура клинических форм с увеличением числа случаев осложненного течения (Аксенова В.А., 2006; Филиппов A.B., Овсянкина Е.С., 2008).

В то же время, инфицированные МБТ дети, часто болеющие неспецифическими заболеваниями, имеют вероятность развития туберкулеза в 6,5 раз выше по сравнению с остальными детьми (Митинская JI.A., Елуфимова В.Ф. и др., 1996). Вопросы комплексной профилактики туберкулеза у инфицированных МБТ детей, часто болеющих, страдающих неспецифическими заболеваниями, в литературе представлены в единичных работах (Глушкова Н.В. и др., 1997; Сенчихина О.Ю. и др., 2005). Основное внимание уделяется режимам химиопрофилактики (Овсянкина Е.С. и др., 2007; Овчинникова Ю.Э., 2007).

Особое значение для детей с проявлениями туберкулёзной инфекции имеет качество их жизни. Для изучения качества жизни в последние годы успешно

используется опросник «Pediatric Quality of Life Inventory - PedsQL™4.0» (Винярская И.В., 2007; Баранов A.A. с соавт., 2007; Черников В.В., 2008; Varni et al., 2001; Schwimmer, J.B., 2003).

В социально-экономических условиях последних десятилетий семья дальневосточников, воспитывающая детей, претерпела определенные изменения, что отрицательно сказалось на здоровье её членов, обусловило рост числа социально-значимых болезней и поставило перед здравоохранением региона новые задачи диагностического, лечебного, профилактического и реабилитационного плана. Для обоснования направлений совершенствования организации медицинской помощи детям из групп риска по туберкулёзу необходимо проведение исследований, ориентированных в первую очередь на медико-социальный статус семьи, где воспитывается ребенок, доступность, качество и безопасность специфической профилактики и лечения туберкулёзной инфекции. Таким образом, все вышеуказанное подтверждает актуальность настоящего исследования.

Цель исследования: научное обоснование направлений совершенствования медицинской помощи детям, больным туберкулезом в зависимости от медико-социальной характеристики семьи в условиях г. Хабаровска.

Задачи исследования:

- провести анализ эпидемиологической ситуации по заболеваемости туберкулезом у детей г. Хабаровска за период с 2000 по 2010 гг.;

- изучить медико-социальный статус семей, воспитывающих детей с проявлениями туберкулезной инфекции и оценить качество жизни детей;

- изучить уровень доступности, качества и безопасности методов первичной медицинской помощи детям с проявлениями туберкулезной инфекции;

- разработать основные направления совершенствования медицинской помощи детям, больным туберкулезом с учетом медико-социальной характеристики семьи в условиях города Хабаровска.

Научная новизна исследования. Впервые в условиях г. Хабаровска проведен комплексный клинико-эпидемиологический анализ туберкулеза у детей, а также особенности его течения у детей из семей различного социального статуса. В реальных условиях городского округа сформирована доказательная база взаимо-

связей между заболеванием туберкулезом детей и социальным статусом семьи, в которой они проживают. Сформированы и обоснованы основные направления совершенствования противотуберкулезной помощи детям, с учетом факторов риска в семье в особых условиях региона с высоким уровнем заболеваемости туберкулезом среди взрослого населения.

Практическая значимость. По итогам проведенного исследования обоснованы и разработаны основные направления совершенствования медицинской помощи детям, больным туберкулезом в г. Хабаровске, сформированы на оценке медико-социального статуса семьи, обеспечения приемлемого уровня доступности, качества и безопасности медицинской помощи исходя из региональных особенностей.

Матерйалы настоящего исследования используются при проведении занятий на циклах повышения квалификации для врачей общей практики, врачей фтизиатров и педиатров, а также руководителей лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) в ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, ГОУ ДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» Министерства здравоохранения Хабаровского края (МЗ ХК). Полученные результаты внедрены в практическую деятельность ГУЗ «Противотуберкулезный диспансер» МЗ ХК. С учетом положительных результатов внедрения работы материалы могут быть использованы при перспективном планировании программных мероприятий по снижению уровня заболеваемости туберкулезом детей в Хабаровском крае. Подготовлено учебное пособие по вопросам организации раннего выявления туберкулеза у детей для врачей-фтизиатров, врачей общей практики, педиатров.

Основные положения, выносимые на защиту:

Социально-экономические условия последних десятилетий сформировали высокий уровень заболеваемости туберкулезом среди детей г. Хабаровска и отсутствие тенденций к ее снижению.

Семьи, воспитывающие детей с проявлениями туберкулезной инфекции, относятся к приоритетным и имеют сочетанные факторы риска развития туберкуле-

за, что повышает их потребность в медико-социальной помощи я снижает качество жизни детей.

Противотуберкулезная помощь детям в особых условиях региона с высоким уровнем заболеваемости туберкулезом среди взрослого населения должна разрабатываться с учетом медико-социальной характеристики семьи.

Апробация диссертации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях региональных, общероссийских и международных научно-практических конференциях: «Дальневосточная фармация - основные тенденции развития» (Хабаровск, 2009 г.); «Актуальные проблемы подростковой и школьной медицины» (Хабаровск, 2010 г.); XVI и XVII Российского национального конгресса «Человек и лекарство» (Москва, 2009, 2010 гг.); VII международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы естественных наук» (Прага, 2011 г.)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 2 публикации в рецензируемых ВАК изданиях.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и предложений, списка литературы, включающего 235 источников, из которых 160 - отечественных и 75 - зарубежных, приложений - 2. Общий объем работы 186 машинописных страниц. Работа иллюстрирована 35 таблицами, 14 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность исследования, определены цель и задачи. Представлена научная новизна и практическая значимость работы, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен обзор отечественных и зарубежных исследований, освещающих основные направления организации медицинской помощи детям, больным туберкулезом в современных социально-экономических условиях. Отслежены мировые тенденции распространения и клинического течения туберкулеза, особенности формирования эпидемиологических, профилактических и лечебных подходов к туберкулезу у детей, а также влияние социального статуса семей на уровень заболеваемости и особенностей течения туберкулеза у детей.

Рис. 1. Программа исследования

Вторая глава содержит описание методики и организацию исследования. Объектом исследования явились: детское население г. Хабаровска, в возрасте 0-17лет, имеющие проявления туберкулёзной инфекции и состоящие на диспансерном учете в противотуберкулезном диспансере, семьи воспитывающие данных детей и система медицинской помощи детям с туберкулёзом, всего 311 детей и 300 семей. Для решения поставленных задач в работе были использованы следующие методы исследования: статистический, клинический, социологический и метод экспертных оценок (Ю.П. Лисицын, 1999, 2006; A.B. Решетников, 2004). В соответствии с целью и поставленными задачами была разработаны программа данного исследования (рис.1) и методика его проведения.

Настоящее исследование проводилось по принципу многоступенчатого отбора с использованием сплошного и выборочного методов.

Для статистической обработки результатов исследования использовалась компьютерная база данных в табличном процессоре Excel. Обработка полученных результатов с использованием пакета программы SPSS (Statistical Package for the Social Sciences Inc., USA) версия 19.0, русифицированная, для Windows.

Третья глава посвящена углубленному изучению особенностей распространения туберкулезной инфекции у детей города Хабаровска за период 20002010 гг. и анализу эффективности противотуберкулёзной помощи детям города Хабаровска. Дальневосточный федеральный округ является одним из самых неблагополучных по заболеваемости туберкулёзом в Российской Федерации: в 2010 г. показатель превышает среднероссийский в 1,85 раза: 142,5 против 76,9 на 100 000 чел., в Хабаровском крае уровень заболеваемости также остается высоким - 131,6 на 100 тыс. чел.

За период 2000-2010 гг. в г. Хабаровске показатель заболеваемости туберкулёзом взрослых достоверно вырос на 28,4% (р<0,05) при максимальном уровне в 2007 г. (105,3 на 100 000 чел.) (рис. 2). Среди детей до 14 лет уровень заболеваемости туберкулезом достоверно не изменился: темп убыли за период составил -58,8%, среднегодовой темп прироста +11,8%. Отмечается варьирование темпа убыли от - 71,9 % в 2001 г. до темпа прироста +192,9 % в 2003 г. Следует отме-

тать, что показатель заболеваемости туберкулёзом детей в 2010 г. превышал на 16% общероссийский уровень (17,7 против 15,2 на 100 ООО детей соответственно).

Дети -••»••-Подростки

Взрослые -Экспоненциальный (Взрослые)

Экспоненциальный (Подростки) -Экспоненциальный (Дети)

Рис. 2. Динамика первичной заболеваемости туберкулёзом детей, подростков и взрослых в г. Хабаровске в 2000-2010 гг. на 100 000 лиц соответствующего возраста.

Показатель заболеваемости туберкулезом детей в возрасте 15-17 лет также достоверно не изменился и составил в 2010 г. 41,15 на 100 000 чел.; темп убыли за исследуемый период - 22,1%, среднегодовой темп прироста +3,9%; максимальный темп прироста зарегистрирован в 2009 г. (+52,9%), убыли - в 2010 г. (-51%). Максимальный уровень заболеваемости отмечался в 2006 г. - 93,3 на 100 000 подростков.

Выявлены качественные изменения в структуре заболеваемости туберкулезом детей в возрасте до 14 лет (2000-2002гг. и 2008 -2010гг.): при сохранении первого рангового места по причине туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов (85,9 и 68,9% соответственно), второе ранговое место в 2008-2010 гг. разделили туберкулезный плеврит и инфильтративный туберкулез легких (10,5 и 10,5%), в то время как в 2000-2002 гг. его занимал туберкулезный плеврит (7,8%), на третьем месте в 2000-2002 гг. находился первичный туберкулезный комплекс (3,1%), в 2008-2010 г. - очаговый туберкулез легких (7,9%). Отмечается достоверно снижение поражения внутригрудных лимфатических узлов в 2,6 раза - с 19,8 ±4,3 в 2000 г. до 7,6±2,8 на 100 000 детей в 2010 г. (р<0,001).

У детей старших возрастов (15-17 лет) ведущее место в структуре патологии занимает инфильтративный туберкулёз легких, причем в течение анализируемого пе-

риода (2000-2002 гт. и 2008-2010 гг.) его доля снизилась с 55 до 46% при сохранившемся уровне показателя (27,94 и 27,6 на 100 000 детей соответственно). Обращает на себя внимание увеличение доли очагового туберкулёза легких у подростков с 26 до 35% и достоверный рост показателя заболеваемости в 1,6 раза с 13,2 до 21 на 100 0000 чел. соответственно (р<0,05), туберкулёзного плеврита с 9 до 14%.

При высоком уровне охвата детей туберкулиновым тестом (97-99% детской популяции), отмечается достоверное снижение на 21% показателя выявления «виража» туберкулиновых проб с 1,39±0,034% в 2000 г. до 1,1±0,033% в 2010 г., (р<0,001). Вместе с тем, отмечается снижение числа детей, подлежащих ревакцинации БЦЖ при увеличении числа инфицированных в преддекретированном возрасте: за исследуемый период показатель инфицированное™ в возрасте 6 лет увеличился в 1,9 раза (с 14,4 до 26,8%), в возрасте 13 лет - в 2,1 раза (с 21,9 до 46,7%).

В то же время число контактных с больными активным туберкулезом с бак-териовыделением среди детей в возрасте до 14 лет выросло в 2,9 раза (с 149,3 в 2000 г. до 429 на 100 000 детского населения в 2010 г.), с больными, не являющимися бактериовыделителями - в 2 раза (с 137,4 до 274,4 на 100 000 детского населения соответственно); среди детей 15-17 лет - в 2,4 раза (с 90,6 в 2000 г. до 221,7 на 100 000 подросткового населения в 2010 г.) и на 20,5% соответственно (с 83,6 до 100,8 на 100000 чел.).

За исследуемый период отмечается снижение показателя охвата химиопро-филактикой; с 95,1±3,8% до 72,1±8,7% (р<0,05), детей с 98,1±1,1% до 85,0±3,9% (р<0,001), что связано с низкой медицинской активностью семей, не выполнением назначений врача - фтизиатра.

В четвертой главе представлена медико-социальная характеристика семей, имеющих детей с проявлениями туберкулёзной инфекции в г. Хабаровске и качество жизни детей. В основном (90,1±1,7%) родители являлись гражданами Российской Федерации, 9,9±1,7% - не имели российского гражданства. Средний возраст родителей составлял 34,76±0,45 лет, детей - 9,94±0,48 лет, среднее число членов семьи - 3,49±0,06 чел. Основная часть детей посещала средние общеобразовательные школы 69,0±2,7% и 18,7±2,2% - дошкольные учреждения.

Около 65% семей проживало в благоустроенных квартирах, каждая шестая (16,3±2,1%) - в неблагоустроенных домах частного сектора.

Вместе с тем, более половины семей (69,3%) имели значительные материальные проблемы, а каждая четвертая семья (23,0±2,4%) - доход в два раза ниже прожиточного минимума и только каждая третья семья (30,7±2,7%) имела доход на одного члена семьи выше прожиточного минимума.

По мнению респондентов, среди дефектов рациона питания, самым значимым являлся дефицит овощей и фруктов в семейном рационе, на что указал каждый чет-вертый-пятый респондент (23,7±2,5%), второе место занимал дефицит рыбы - каждый шестой опрощенный (17,3±2,2%), третье место - мяса и мясопродуктов (15,7±2,1%) и четвертое место - дефицит молочных продуктов (14,0±2,0%). Только 29,3±2,6% респондентов не отметили недостатков семейных рационов питания.

Данные опроса показали, что здоровыми себя считают 72,1±2,6% матерей и 76,9±2,9% отцов. Нормальное течение беременности наблюдалось лишь у 25,7±2,5% матерей, нормальные роды - у 63,3±2,8% женщин.

В качестве источника информации о туберкулёзе респонденты чаще всего использовали сведения из средств массовой информации (26,7±2,6%), сведениями, предоставляемые участковым врачом - 26,0±2,5%, из сети «Интернет» — 24,3±2,5%, книг и журналов - 13,3±2,0% и 9,7±1,7% получали сведения от родственников и знакомых.

У 88,3±1,9% детей с проявлениями туберкулёзной инфекции физическое развитие соответствовало возрастным нормам; у 27,3±2,6% были выявлены те или иные хронические заболевания в стадии компенсации, что стало обоснованием перевода этих детей в третью группу здоровья.

С целью изучения качества жизни были опрошены дети в возрасте от 8 до 12 лет и от 13 до 17 лет и их родители. В качестве инструментария был использован опросник качества жизни - «Pediatric Quality of Life Inventory-Peds QL™4.0». Все лица подвергнутые опросу были распределены на две большие группы: основную - дети с проявлениями туберкулёзной инфекции и их родители и контрольную - здоровые дети и их родители.

Опрошенные из основной группы были разделены на 4 подгруппы: дети 812 лет с проявлениями туберкулезной инфекции - 105 человек, родители детей 812 лет с проявлениями туберкулезной инфекции - 105 человек; дети 13-17 лет с проявлениями туберкулезной инфекции - 104 человека; родители детей 13-17 лет с проявлениями туберкулезной инфекции — 104 человека.

В качестве контрольной группы были опрошены здоровые дети в возрасте от 8 до 12 лет (51 ребенок) и их родители, а в возрасте от 13 до 17 лет (51 ребенок) и их родители.

Анализ параметров качества жизни (КЖ) детей с проявлениями туберкулёзной инфекции выявил определенные возрастные отличия по уровню общего балла (ОБ), который у детей 8-12 лет составил 78,3±1,43, а у детей в возрасте 13-17 лет -73,21±1,28 (р<0,05). Родители детей с проявлениями туберкулёзной инфекции 8-12 лет склонны занижать оценку КЖ по сравнению с ответами самих детей: ОБ 78,3± 1,43 у детей и 74,84±1,25 у родителей, что же относительно показателя КЖ по общему баллу в группе 13-17 лет, то здесь разница оценок детей и родителей не столь значительна, - соответственно 73,21±1,28 и 72,12±1,46.

Проведенное исследование показало, что КЖ детей в возрасте 8-12 лет с проявлениями туберкулёзной инфекции, достоверно ниже по всем составляющим параметрам, чем их здоровых сверстников по данным опросов детей (рис.3).

ФФ*

I-- —Дети с проявлением тубинфекции Группа контроля |

*р<0,05

Рис. 3. Показатели качества жизни детей 8-12 лет с проявлениями туберкулёзной инфекции и здоровых детей данного возраста (ответы детей).

Наиболее подвержены влиянию туберкулёзной инфекции оказались показатели КЖ: общий балл (ОБ), физическое (ФФ) и психосоциальное функционирование (ПСФ) (р<0,05).

При этом уровень социального функционирования был нарушен меньше всего и имел наименьшую разницу с контрольной группой, что, по нашему мнению, является благоприятным фактором интеграционных перспектив таких детей. Анализ КЖ детей в возрасте 8-12 лет с проявлениями туберкулёзной инфекции по данным опросов родителей, показал, что его уровень был также достоверно ниже по всем составляющим параметрам, чем их здоровых сверстников.

Параметры КЖ детей в возрасте от 13 до 17 лет с проявлениями туберкулёзной инфекции по данным их опросов (рис.4), достоверно ниже по психосоциальному функционированию (ПСФ), социальному функционированию (СФ) и общему баллу (ОБ), чем их здоровых сверстников.

ФФ

| ■ * - Дети с проявлением тубинфекции-Группа контроля |

*р<0,05

Рис. 4. Сравнение профилей качества жизни детей 13-17 лет с проявлениями туберкулёзной инфекции и здоровых детей данного возраста по данным ответов детей.

Наиболее подвержены влиянию туберкулёзной инфекции оказался показатель КЖ общий балл 72,12±1,46 у детей в возрасте 13-17 лет при соответствующем его значении у детей того же возраста в контрольной группе - 78,57±1,84 (р<0,05).

По итогам проведенного медико-социального исследования семей, с учетом оценки качества жизни детей с проявлениями туберкулезной инфекции и медицинской активности, все семьи разделились на три группы по степени риска:

I. Семья малого риска: удовлетворительные материально-бытовые условия жизни, наличие 1-2 медико-биологических факторов риска и оценка качества жизни ребенка по общей шкале (ОБ) 88-81 балл.

II. Семья среднего риска: удовлетворительные бытовые условия, доход на одного члена семьи на уровне прожиточного минимума, наличие 1-2 в медико-биологических и 1-2 социально-гигиенических факторов риска и оценка качества жизни ребенка по общей шкале (ОБ) 80-75 баллов.

III. Семья высокого риска: неудовлетворительные материально-бытовые условия, доход на одного члена семьи ниже прожиточного минимума, 6 и более факторов риска, оценка качества жизни ребенка по общей шкале (ОБ) менее 74 баллов.

На основании проведенного нами исследования показателя КЖ у детей с проявлениями туберкулёзной инфекции, имеются предпосылки использования этого показателя как одного из динамических критериев комплексной оценки состояния здоровья детей с теми или иными проявлениями туберкулёзной инфекции. При заболевании ребенка туберкулёзом происходит снижение большинства показателей КЖ по сравнению со здоровыми детьми.

Таким образом, полученные данные позволили подтвердить ценность методологических подходов оценки КЖ у детей с проявлениями туберкулёзной инфекции, что позволяет использовать данный показатель в качестве критерия, по которому можно оценивать эффективность профилактических и лечебных мероприятий.

Проведенное исследование определило, что в семьях, воспитывающих детей с проявлениями туберкулезной инфекции, имеет место сочетание нескольких факторов риска, что повышает их потребность в комплексе медико-социальной помощи.

В пятой главе рассматриваются данные, полученные в результате проведенного системного анализа организационной модели первичной медицинской помощи детям с проявлениями туберкулезной инфекции в г. Хабаровске и программные мероприятия совершенствования противотуберкулёзной помощи детям

г. Хабаровска предложены в виде системы комплекса взаимосвязанных и взаимо-обуславливающих целей и задач (рис. 5).

Целью указанных мероприятий является максимально возможное снижение ущерба, наносимого туберкулезом детям. Эти мероприятия явятся основой для программы профилактики, создания правовых и нормативных документов, планирования научных исследований в области туберкулеза.

Программные мероприятия должны обеспечить рациональное использование ресурсной базы здравоохранения города и объединение усилий ЛПУ, органов управления здравоохранением, правительственных и административных органов регионального и муниципального уровня, неправительственных организаций, медицинской общественности и средств массовой информации. Мероприятия должны быть согласованы не только на уровне краевой столицы, но и на уровне Правительства края, как важная составляющая региональной программы борьбы с ТБ.

Органы управления здравоохранением и учреждения противотуберкулезной

службы являются организаторами и координаторами деятельности по социальной «

поддержке семей больных туберкулезом, оказываемой органами государственной власти и местного самоуправления, благотворительными фондами, общественными организациями, международными неправительственными организациями и др.

В рамках повседневной работы участковых педиатров, фтизиатров по организации динамического наблюдения за детьми весьма важным является определение медико-социальных потребностей семьи и при их наличии усилить внимание в связи с высоким риском заболевания туберкулезом. Все члены социально-дезадаптированных (рисковых) семей должны быть учтены и обследованы по программе раннего выявления туберкулёза (табл.1) и получить соответствующую социальную помощь и медико-социальную реабилитацию.

Изучив потребности семьи, определив роль семьи в удовлетворении этих потребностей, медицинские и социальные работники получают возможности разработки комплексных направлений удовлетворения разнообразных потребностей на основе совершенствования деятельности медико-социальных служб, форм и методов работы с семьей, с одной стороны, и повышения ответственности самой семьи, с другой стороны.

--

Программные мероприятия совершенствования противотуберкулёзной помощи детям

г. Хабаровска

Рис. 5. Основные направления совершенствования противотуберкулёзной помощи детям г. Хабаровска

Таблица 1

Дополнительные мероприятия по профилактике, раннему выявлению ту-

беркулеза и диспансеризации детей в «рисковых» семьях

Семья низкого риска Семья среднего риска Семья высокого риска

1. Медико-социальный маркетинг 1. Медико-социальный маркетинг 1. Психолого-педагогическая поддержка родителей и детей

2. Психолого-педагогическая поддержка родителей и детей 2. Психолого-педагогическая поддержка родителей и детей 2. Медико-социальный маркетинг

3. Медико-социальная реабилитация 3. Активное обследование детей с хроническими неспецифическими заболеваниями из группы риска по туберкулезу 3. Социальное, юридическое консультирование

4. Оценка качества жизни 4. Оценка качества жизни 4. Привлечение к работе Комиссии по делам несовершеннолетних

5. Медико-социальная реабилитация 5. Оценка качества жизни

6. Медико-социальная реабилитация

Дети из семейных бациллярных туберкулезных контактов, должны быть обследованы преимущественно в условиях стационара. Проведение профилактического курса химиотерапии, при отсутствии локальной формы туберкулеза, должно проводиться таким детям в условиях специализированного санатория.

Для координации усилий всех субъектов, отвечающих за сохранение здоровья детей в г. Хабаровске необходимо дальнейшее совершенствование работы межведомственной комиссии на уровне правительства края из представителей администрации, здравоохранения, социальной службы, образования и правовых учреждений. Это позволит объединить силы и средства различных структур муниципального уровня по вопросам решения медико-социальных проблем семей и воспитывающихся в них детей, в том числе детей с проявлениями туберкулёзной инфекции.

Именно для решения этих вопросов на коммунальном уровне, т.е. на уровне микрорайона, квартала необходимо создавать отделения по медико-социальной работе в детских территориальных поликлиниках в соответствие с

выполнением Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации (МЗ РФ) от 05.05.1999 г. № 154 «О совершенствовании медицинской помощи детям подросткового возраста».

Деятельность отделения по медико-социальной работе в детской поликлинике основывается на преемственности и взаимосвязи по различным направлениям и с различными организациями. Взаимодействие органов управления и учреждений социальной защиты населений в основном касается семей, находящихся в социально-опасном положении, к ним относятся и семьи детей больных туберкулезом (ТБ). На сегодняшний день сформированы все предпосылки для создания стройной системы взаимодействия учреждений в области решения медико-социальных проблем детского населения г. Хабаровска, которая должна включать все заинтересованные структуры. Координация деятельности учреждений и служб по решению медико-социальных проблем детского населения возлагается на органы управления здравоохранения и управления по социальным вопросам мэрии г. Хабаровска. Управление здравоохранения, мэрия решают следующие задачи по медико-социальным проблемам детского населения через систему государственных и муниципальных ЛПУ:

- осуществляет координацию деятельности учреждений системы здравоохранения по работе с семьями, где воспитываются дети, больные ТБ и находящихся в социально-опасном положении;

-участвуют в выявлении семей находящихся в социально-опасном положении, и передает информацию в Комиссию по делам несовершеннолетних для создания единого банка данных;

- осуществляет прием и содержание здоровых детей до 3-х лет в Домах ребенка, матери которых больны заразной формой туберкулеза и находятся на лечении в противотуберкулезном учреждении;

Координация деятельности учреждений и служб муниципального образования Хабаровский городской округ по работе с неблагополучными семьями возлагается на Комиссию по делам несовершеннолетних и защите их прав, которая функционирует при заместителе главы администрации муниципального образования.

Среди основных мероприятий по решению медико-социальных проблем детей, осуществляемых при взаимодействии выше перечисленных учреждений, можно выделить такие, как практическая реализация целевых программ по профилактике безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних; проведение межведомственных комплексных операций: «Защита», «Подросток», профилактических операций: «Контакт», «Каникулы». Однако одним из важнейших вопросов по координации деятельности учреждений и служб муниципального образования Хабаровский городской округ должен стать вопрос о профилактике распространения социально-значимых заболеваний среди детей, таких, как туберкулёз.

Таким образом, предложенные меры могут быть использованы при перспективном планировании программных мероприятий по снижению уровня заболеваемости туберкулезом детей в городе Хабаровске.

В заключении отражены основные результаты исследования.

ВЫВОДЫ

1. За период 2000-2010 гг. показатель заболеваемости туберкулёзом среди взрослого населения г. Хабаровска достоверно вырос на 28,4% (р<0,05); в 2010 г. его уровень превышал среднероссийский в 1,85 раза. Среди детей достоверного изменения заболеваемости не зарегистрировано при темпе убыли показателя у детей до 14 лет - 58,8%, 15-17 лет - 22%. При этом уровень заболеваемости детей до 14 лет превышает средний по России на 16%.

2. Регистрируются качественные изменения в структуре заболеваемости туберкулезом: при сохранении первого рангового места за «малыми» формами туберкулеза у детей до 14 лет, отмечается достоверно снижение поражения внутри-грудных лимфатических узлов в 2,6 раза - с 19,8 ±4,3 в 2000 г. до 7,6±2,8 на 100 000 детей в 2010 г. (р<0,001). Среди детей 15-17 лет при сохранении первого рангового места и уровня заболеваемости по причине инфильтративного туберкулеза легких регистрируется негативная тенденция увеличение доли очагового туберкулёза легких при росте показателя в 1,6 раза (с 13,2 до 21 на 100 0000 чел. соответственно, р<0,05).

3. За исследуемый период показатель инфицированное™ детей в возрасте 6 лет увеличился в 1,9 раза (с 14,4 до 26,8%), 13 лет - в 2,1 раза (с 21,9 до 46,7%); число контактных с больными активным туберкулезом с бактериовыделением среди детей до 14 лет выросло в 2,9 раза (с 149,3 в 2000 г. до 429 н 100 000 детского населения в 2010 г, р<0,001), детей 15-17 лет - в 2,4 раза (с 90,6 в 2000 г. до 221,7 на 100 000 подросткового населения в 2010 г. р<0,05).

4. Установлено достоверное снижение охвата химиопрофилактикой детей 1517 лет с 95,1±3,8% в 2000 г. до 72,1±8,7% в 2010 г., р<0,05; детей14 лет с 98,1±1,1% до 85,0±3,9%, соответственно, р<0,001, что обусловлено низкой медицинской активностью семей и социальными факторами. Среди контингентов детей 15-17 лет, с впервые выявленным туберкулёзом каждый пятый (20,6±3,0%) относился к неорганизованным; около половины (47,7±3,7%) воспитывались в малоимущих и социально дезадаптированных семьях; у каждого второго (42,2±3,6%) регистрировались хронические заболевания бронхолегоч-ной системы или частые ОРВИ, около половины (42,8±3,6%) курили, употребляли алкогольные напитки.

5. По данным социологического исследования 80% родителей, детей, с проявлениями туберкулёзной инфекции имели высшее и среднее специальное образование; 30,7±2,7% опрошенных чувствовали себя комфортно по уровню доходов, более половины (69,3±2,7%) - имели значительные материальные проблемы, каждая третья семья (35±2,8%) - неудовлетворительные жилищные условия; на пристрастие к табаку указали более половины родителей (68,3±2,7); злоупотребляли алкоголем 23,3±2,4%. Около половины респондентов (43,7±2,9%) отметили наличие регулярных конфликтов в семье, причинами которых у каждой третьей семьи (33,6±4,1%) являлись материальные затруднения, у 32,8±4,1% - вопросы воспитания детей. Информацию о туберкулезе, предоставляемую участковым врачом, используют 26,0±2,5% семей.

6. Установлено, что КЖ детей в возрасте 8-12 лет с проявлениями туберкулёзной инфекции по данным опроса, достоверно ниже по всем параметрам, чем здоровых сверстников: 78,3±1,43 и 88,1±1,35 соответственно (р<0,05), в основном, за счет показателей физического и психосоциального функционирования

(р<0,05). С возрастом у детей с проявлениями туберкулёзной инфекции отмечается снижение общего балла показателя качества жизни с 78,3±1,43 в возрасте 8-12 лет до 73,21±1,28 - в возрасте 13-17 лет - (р<0,05); снижение параметров психосоциального функционирования наиболее характерно.

7. На фоне достоверного роста эффективности лечения и диспансерного наблюдения за детьми до 14 лет с проявлениями туберкулезной инфекции (доля детей, переведенных из I и II групп учета в III группу выросла с 41,0 ±3,9% в 2000 г. до 90,0 ±3,3% в 2010г., р<0,001), по данным экспертных оценок регистрируется снижение контроля участковых педиатров за развитием поствакцинального процесса БЦЖ у детей первого года жизни (39,8±1%); снижение уровня качества проведения профилактических осмотров среди неорганизованных детей 1517 лет (41,8±2,3%), несвоевременное направление к фтизиатру детей при наличии «виража» туберкулиновых проб (21,7±1%); несвоевременное обследование групп риска по туберкулезу среди детей с хроническими неспецифическими заболеваниями (60,7±1,1%). Только 56,7±2,9% родителей, дети которых имели проявления туберкулёзной инфекции, были удовлетворены качеством работы участковых врачей-фтизиатров.

8. Проведенное исследование показало, что семьи, воспитывающие детей с проявлениями туберкулезной инфекции, относятся к приоритетным и имеют в среднем 3 социально-гигиенических и 2 медико-биологических факторов риска, что обуславливает дифференцированный подход к профилактике и диспансеризации детей, больных туберкулезом с учетом медико-социальной характеристики семьи и показателями качества жизни детей в виде предложенных основных направлений совершенствования медицинской помощи детям.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Министерству здравоохранения Хабаровского края при разработке программных мероприятий по модернизации регионального здравоохранения до 2020 г. рекомендуется рассмотреть следующие вопросы:

модернизацию структурных элементов противотуберкулёзной помощи детям в виде реконструкции и переоснащения медицинским оборудованием

детского легочного и диспансерного отделений в ГУЗ « Противотуберкулезный диспансер» МЗ ХК;

открытие туберкулезного отделения при одном из детских санаториев г. Хабаровска для оказания лечебно-реабилитационной помощи детям с повышенным риском заболевания туберкулезом;

организацию дневного стационара в одной из отдаленных поликлиник г. Хабаровска (Южный округ) для проведения специфического лечения детей, страдающих малыми формами ТБ;

для повышения качества и эффективности лечения детей старше 15 лет на базе детского легочного отделения организовать подростковое отделение для детей 15-17 лет.

2. Органам управления здравоохранением и муниципальным образованиям г. Хабаровска рекомендовать:

— использовать полученные результаты исследования по проблеме туберкулеза у детей при разработке муниципальных программ медико-социальной помощи семьям, находящихся в трудных условиях.

3. Медицинским учреждениям общей лечебной сети г. Хабаровска:

- предусмотреть усиление мер по раннему выявлению и профилактике туберкулёза у детей в рамках реализации программы межведомственного взаимодейст вия органов управления здравоохранением с органами законодательной и ис полнительной власти, ведомствами и общественными организациями, участ вующими в создании и реализации мероприятий по предотвращению распро странения туберкулеза среди медико-социальных групп риска. Для организаци дифференцированного подхода к повышению эффективности диспансеризащ детей с проявлениями туберкулёзной инфекции использовать методику опреде ления степени риска в семье и показателей качества жизни детей.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Дьяченко, O.A. Изучение качества жизни детей больных туберкулёзом [текст] / J1.B. Солохина, O.A. Дьяченко, Е.И. Яринчук II Дальневосточный медицинский журнал. -2010. - №1. - С. 134-137.

2. Дьяченко, O.A. Проблемы распространения туберкулезной инфекции у детей и подростков г. Хабаровска [текст] / O.A. Дьяченко, E.JI. Тараненко, C.B. Дьяченко // Дальневосточный журнал инфекционной патологии. - 2010. -№16. - С. 114-117.

3.Дьяченко, O.A. Проблемы борьбы с проявлениями туберкулезной инфекции у детей в современных социально-экономических условиях [текст] / O.A. Дьяченко, E.JI. Тараненко // Здравоохранение Дальнего Востока. - 2010. - №2 (44).

- С. 4-9.

4. Дьяченко, O.A. Распространенность лекарственноустойчивых форм туберкулеза у впервые выявленных больных [текст] / Л.Ф. Землякова, O.A. Дьяченко, Д.П. Соколенко, Е.Л. Тараненко // Тезисы докладов XVI Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - Москва, 2009. - С. 575.

5. Дьяченко, O.A. Анализ потребления противотуберкулезных препаратов в Хабаровском крае [текст] / O.A. Дьяченко, Т.П. Вдовина // Тезисы докладов XVII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - Москва, 2010.-С. 518-519.

6. Дьяченко, O.A. Тенденции распространенности туберкулезной инфекции среди детей и подростков г. Хабаровска на рубеже 21 века [текст] / O.A. Дьяченко, O.JI. Карпенко, JI.B. Солохина // Сборник научных статей к конференции «Актуальные проблемы подростковой и школьной медицины». - Хабаровск, 2010. С. 60-65.

7. Дьяченко, O.A. Организация противотуберкулезной помощи детям и подросткам в г. Хабаровске [текст] / O.A. Дьяченко // Сборник научных статей Материалы VII международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы естественных наук - 2011». - г. Прага, 7-15 июня 2011. С. 9-13.

8. Дьяченко, O.A. Социально-экономические характеристики семей, воспитывающих детей с проявлениями туберкулёзной инфекции в г. Хабаровске [текст] / O.A. Дьяченко, Н.В. Гевлич, Е.И. Яринчук, Е.В. Тумакова, Е.В. Мартын, JI.A. Воробьева // Здравоохранение Дальнего Востока. - 2011.

- №4.

9. Дьяченко, O.A. Показания к применению гепатопротекторов в комплексной химиопрофилактике туберкулеза у детей [текст] / O.A. Дьяченко, Т.П. Вдовина, Е.Л. Тараненко // Тезисы докладов: Дальневосточная региональная научно-практическая конференция «Дальневосточная фармация - основные тенденции развития». - Хабаровск, 2009,- С. 15.

Ю.Дьяченко, O.A. Актуальные вопросы раннего выявления туберкулеза у детей и подростков: учебное пособие для врачей [текст] / О.Л. Карпенко, O.A. Дьяченко, Л.Ф. Землякова - Хабаровск, 2011.- 50 с.

Дьяченко Ольга Александровна Совершенствование медицинской помощи детям, больным туберкулезом в зависимости от медико-социальной характеристики семьи (на примере города Хабаровска) Автореф. на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 1.02.2012. Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Уся. печ. л. 1,39.

Тираж 100 экз. Заказ № 12. Издательство ГБОУ ВПО ДВГМУ. 680000, г. Хабаровск, Муравьева-Амурского, 35.

Сохранение и укрепление здоровья детей, снижение риска воздействия на его уровень основных неблагоприятных факторов зависит от реализации государственными структурами всех ветвей власти профилактических мер (Стародубов В.И., 2007; Щепин В.О. с соавт., 2008; Tarimo Е, Webster EG., 1997; Dahlgren G, Whitehead M., 2006; Hanratty B, Zhang T, Whitehead M., 2007; Xu К et al., 2007). Совершенствование медицинской помощи детям является одной из главных целей реализации Национального проекта «Здоровье» (Рзянкина М.Ф., 2005). В этой связи следует отметить, что уровень влияния неблагоприятных факторов на здоровье детей находится в прямой взаимосвязи с социально-экономическим состоянием семьи (Гринина О. В., Паначина М. И., 1978), поэтому возрождение и поддержка семейных традиций - одна из сторон духовного возрождения всей России, поскольку отношение ко многим ценностям (например, наличие детей в семье), определяется не только социальной помощью государства, но и общественной психологией и тем, насколько общество и семья благожелательно относятся к детям (Гринина О.В., 1989; Антонов А.И., 1990, 1994; Архангельский В.Н., 1994; Шарапова Е.И., Землянова Е.В., 2002; Баранов А.А., Альбицкий В.Ю., 2003).

Состояние здоровья населения и в особенности детей определяется, в первую очередь, условиями жизни, традициями семьи и ближайшего окружения. Признано, что социальная и бытовая среда, в которой живут дети, значительным образом влияет на их здоровье, развитие, а также эмоциональное и психологическое благополучие (Баранов А.А., Щеплягина Л.А., Ильин А.Г., 2003). Получено значительное число доказательств, о существовании связи между плохими жилищными условиями, социальными лишениями и симптомами нездоровья (Гребешева И.И., Камсюк Л.Г., 1997).

По принятому в настоящее время определению, семья - это социокультурная система из взрослого человека и еще одного или нескольких взрослых или детей, связанных обязательствами поддерживать друг друга эмоционально и физически и объединенных во времени, пространстве и экономически (Баранов A.A., 1999; Цыбульская И.С., 2000). Основными функциями семьи являются: хозяйственно-бытовая, эмоциональная и духовное общение, репродуктивная (воспроизведение потомства), воспитательная, первичный социальный контроль (обеспечение выполнения членами семьи принятых социальных норм) и медицинская (Гринина О.В., Солохина JI.B., 1996).

Современные тенденции медицинской помощи детям в России на рубеже XX-XXI веков развиваются на фоне роста общей заболеваемости практически по всем классам заболеваний в среднем на 5-8 % ежегодно (Баранов

A.A., Альбицкий В.Ю., 2004), а особенно социально значимыми заболеваниями, такими как туберкулёз (Сиренко И.А., 2004; Овсянкина Е.С., Добкин

B.Г. и др., 2005; Скачкова Е. И., 2008). Заболеваемость детей туберкулёзом в России за период социально-экономических реформ с 1989 по 2003 год выросла в 2 раза (Аксенова В.А., 2005; Русских, Н.Ю., 2008). Начало нового столетия характеризуется ежегодным увеличением заболеваемости туберкулезом детей и подростков, ухудшением ее структуры, более частым выявлением процессов, имеющих осложненное течение (Павлова М.В., 1994; Аксенова В.А., 2006; Филиппов A.B., Овсянкина Е.С., 2008; Фещенко Ю.1., 2005). До настоящего времени этот показатель не имеет тенденции к снижению, составив в 2007 году 16,4 на 100 тыс. детей и 35,8 на 100 тыс. подростков (Шилова М.В., 2008).

Тяжелая ситуация сложилась в Дальневосточном регионе, в частности в Хабаровском и Приморском краях, которые считаются неблагополучными в эпидемиологическом отношении территориями (Шилова М.В., 2005; Щепин О.П. с соавт., 2006; Мотанова, JI.H. с соавт., 1999-2007 гг.), где уровень заболеваемости превышает 130 на 100 тыс. населения, т.е. в 1,5 раза выше среднероссийского, а смертность от туберкулеза более 28 на 100 тыс. населения. Одной из главных причин развития заболевания у детей является неконтролируемая и неэффективная профилактика туберкулеза, как правило, это относится к детям, воспитывающимся в семьях из группы социального риска (Русских, Н.Ю., 2006; Карданова JL Д., 2007). Кроме того, к ним следует отнести инфицированных детей с гиперергией к туберкулину, имеющие риск заболевания в 8-10 раз выше, чем инфицированные с нормергией (Плеханов М. А., 2007; Chaulet Р et al., 1992; Donald PR, Fourie PB, Grange JM„ 1999).

Особенно велика и постоянно увеличивается заболеваемость туберкулезом детей в очагах семейного контакта с бактериовыделителями. По мнению многих специалистов, первостепенное значение для ранней диагностики туберкулёза имеют рентгенологические и флюорографические методы обследования (Казьмина Е. А., 2007; Плеханов М. А., 2007). Удельный вес больных туберкулёзом в Хабаровском крае, выявленных при флюорографическом обследовании, составил 65,7%; у подростков методом флюорографии выявлен туберкулёз в 71,7% случаев (Карпенко О.Д., 2008).

Проблема профилактики туберкулеза тесно связана с общим ухудшением здоровья детей и подростков, распространением у них хронических заболеваний, что наблюдается в конце XX и начале XXI века (Баранов А. А., 2001; Чичерин Л.П., 2005, Rieder H.L., 1995, 1999). Инфицированные МБТ дети, часто болеющие неспецифическими заболеваниями, имеют вероятность развития туберкулеза в 6,5 раз выше по сравнению с эпизодически болеющими инфицированными (Митинская JI.A., Елуфимова В.Ф. и др., 1996).

Вопросы комплексной профилактики туберкулеза у инфицированных МБТ детей, часто болеющих, страдающих неспецифическими заболеваниями, в литературе представлены в единичных работах (Глушкова Н.В. и др., 1997; Сенчихина О.Ю. и др., 2005). Основное внимание обычно уделяется режимам химиопрофилактики (Овсянкина Е.С. и др., 2007; Овчинникова Ю.Э., 2007; World Health Organization, 2009). Задачи повышения общей резистентности этих детей, улучшения показателей их здоровья в целом, как составной части профилактики туберкулеза, рассматриваются значительно реже (Dewan РК et al., 2006).

В условиях социально-экономических реформ последних десятилетий, отрицательно сказавшихся на социальном статусе семей, имеющих детей, вопросы ранней диагностики, профилактики и повышения уровня эффективности проводимого специфического лечения туберкулеза в условиях региона возникла острая необходимость совершенствования дифференцированного подхода, ориентированного на социальный статус семьи, лабораторный, рентгенологический и другие виды диагностики и мониторинга (ир1екаг М, Райтша V, Яау1§Попе М., 2001). Для обоснования направлений совершенствования организации медицинской помощи детям из групп риска по заболеванию туберкулезом и больных различными формами туберкулеза необходимо проведение исследования, ориентированного в первую очередь на социально-экономический статус семьи, где воспитывается ребенок, доступность, качество и безопасность специфической профилактики и лечения.

В связи с выше сказанным целью исследования явилось обоснование направлений совершенствования медицинской помощи детям, больным туберкулезом в зависимости от медико-социальной характеристики семьи в условиях города Хабаровска. Для достижения поставленной цели были запланировано выполнение следующих задач.

1. Провести анализ эпидемиологической ситуации по заболеваемости туберкулезом у детей города Хабаровска за период с 2000 по 2010 гг.

2. Изучить медико-социальный статус семей, воспитывающих детей с проявлениями туберкулезной инфекции и качество жизни детей.

3. Изучить уровень доступности, качества и безопасности методов первичной медицинской помощи детям с проявлениями туберкулезной инфекции.

4. Разработать основные направления совершенствования медицинской помощи детям, больным туберкулезом с учетом медико-социальной характеристики семьи в условиях города Хабаровска.

К изучаемым явлениям отнесены: распространение различных клинических форм туберкулезной инфекции у детей; качество жизни детей и членов семей, страдающих туберкулезом; уровень доступности, качества и безопасности применяемых методов специфической профилактики и раннего выявления туберкулеза у детей.

Объектами исследования являлись: ребенок из группы риска и с клиническими проявлениями туберкулезной инфекции, семья, воспитывающая ребенка страдающего туберкулезом, система организации медицинской помощи детям с клиническими проявлениями туберкулезной инфекции в городе Хабаровске. Применялись следующие методы исследования: статистический, клинический, социологический и метод экспертных оценок.

К новизне исследования нами отнесены следующие положения. Впервые в условиях города Хабаровска проведен комплексный клинико-эпидемиологической анализ туберкулеза у детей, а также особенностей его течения у детей из семей различного социального статуса. В условиях городского округа сформирована доказательная база взаимосвязей между заболеванием туберкулезом детей и социальным статусом семьи, в которой они проживают. Сформированы и обоснованы основные направления совершенствования противотуберкулезной помощи детям, с учетом факторов риска в семье в условиях региона с высоким уровнем заболеваемости туберкулезом среди взрослого населения.

Результаты исследования. По итогам проведенного исследования обоснованы и разработаны основные направления совершенствования медицинской помощи детям больным туберкулезом, основанных на оценке социального статуса семьи, обеспечения приемлемого уровня доступности, качества и безопасности медицинской помощи исходя из региональных особенностей, которые планируется реализовать в ЛПУ города Хабаровска. Подготовлено учебное пособие для врачей всех специальностей «Актуальные вопросы раннего выявления туберкулеза у детей и подростков».

С точки зрения медико-социальной значимости рассмотрены пути дальнейшее совершенствование системы управления медицинской помощи детям больным туберкулезом, основанных на оценке медико-социального статуса семьи, обеспечения приемлемого уровня доступности, качества и безопасности медицинской помощи, исходя из региональных особенностей.

На защиту были вынесены следующие основные положения диссертационной работы:

1. Социально-экономические условия последних десятилетий сформировали высокий уровень заболеваемости туберкулезом среди детей г. Хабаровска и отсутствие тенденции к ее снижению.

2. Семьи, воспитывающие детей с проявлениями туберкулезной инфекции, относятся к приоритетным и имеют сочетанные факторы риска развития туберкулеза, что повышает их потребность в медико-социальной помощи и снижает качество жизни.

3. Противотуберкулезная помощь детям в особых условиях региона с высоким уровнем заболеваемости туберкулезом среди взрослого населения должна разрабатываться с учетом медико-социальной характеристики семьи. Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано: 10 научных работ, в том числе 2 публикации в рецензируемых ВАК изданиях.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях региональных научно-практических конференций «Дальневосточная фармация - основные тенденции развития». - Хабаровск, 2009 г., «Актуальные проблемы подростковой и школьной медицины». - Хабаровск, 2010 г., XVI и XVII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - Москва, 2009, 2010 гг., VII международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы естественных наук». -Прага, 2011 г. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на ученом совете ГБОУ ВПО ДВГМУ.

Личный вклад автора. Автором была составлена программа исследования, разработаны первичные учетные документы и собран материал. Проведен сбор первичной информации путем выкопировки из учетных статистических форм ЛПУ г. Хабаровска. Проанализированы показатели демографического и социально-экономического положения семьи, имеющей детей в г. Хабаровске.

Проведена оценка распространенности инфицированности и клинических форм туберкулёза у детей г. Хабаровска за 2000-2010 гг. Осуществлены социологические опросы более 300 родителей, обследовано более 1800 детей по разработанной для исследования методике, проведено более 250 экспертиз медицинских документов по определению уровня доступности, качества и безопасности медицинской помощи детям г. Хабаровска. Статистическая обработка результатов исследования с оценкой показателей проводилась лично автором. Доля участия автора в сборе и обработке статистических материалов 95%. Клиническое обследование пациентов - 100%. Анализ и обобщение данных проведены лично автором.

ВЫВОДЫ

1. За период 2000-2010 гг. показатель первичной заболеваемости туберкулёзом среди взрослого населения г. Хабаровска достоверно вырос на 28,4% (р<0,05) и в 2010г. его уровень превышал среднероссийский в 1,85 раза. Среди детей и подростков достоверного изменения заболеваемости не зарегистрировано при темпе убыли показателя у детей - 58,8%), у подростков - 22%. При этом уровень заболеваемости детей превышает средний по России на 16%.

2. Регистрируются качественные изменения в структуре заболеваемости туберкулезом детей: при сохранении первого рангового места за «малыми» формами туберкулеза у детей до 14 лет, отмечается достоверно снижение поражения внутригрудных лимфатических узлов в 2,6 раза - с 19,8 ±4,3 в 2000г. до 7,6±2,8 на 100 000 детей в 2010г. (р<0,001). Среди детей 15-17 лет при сохранении первого рангового места и уровня заболеваемости по причине инфильтративного туберкулеза легких регистрируется негативная тенденция увеличение доли очагового туберкулёза легких при росте показателя в 1,6 раза (с 13,2 до 21 на 100 0000 чел. соответственно, р<0,05).

3. За исследуемый период показатель инфицированности детей в возрасте 6 лет увеличился в 1,9 раза (с 14,4 до 26,8%), в возрасте 13 лет - в 2,1 раза (с 21,9 до 46,7%>); число контактных с больными активным туберкулезом с бак-териовыделением среди детей в возрасте до 14 лет выросло в 2,9 раза (с 149,3 в 2000г. до 429 на 100 000 детского населения в 2010г. р<0,001), детей 15-17 лет - в 2,4 раза (с 90,6 в 2000г. до 221,7 на 100 000 подросткового населения в 2010г. р<0,05).

4. Установлено достоверное снижение охвата химиопрофилактикой детей 15-17 лет с 95,1 ±3,8%о в 2000 г. до 72,1±8,7% в 2010 г., р<0,05; у детей до 15 лет с 98,1±1,1%> до 85,0±3,9%> (р<0,001) соответственно, что связано с низкой медицинской активностью семей, не выполнением назначений врача-фтизиатра. Среди контингентов детей 15-17 лет, с впервые выявленным туберкулёзом в г. Хабаровске каждый пятый (20,6±3,0%) относился к неорганизованным; около половины (47,7±3,7%) воспитывались в малоимущих и социально дезадаптированных семьях; у каждого второго (42,2±3,6%) регистрировались хронические заболевания бронхолегочной системы или частые ОРВИ, около половины (42,8±3,6%) курили, употребляли алкогольные напитки.

5. По данным социологического исследования 80% родителей, детей, с проявлениями туберкулёзной инфекции имели высшее и среднее специальное образование; 30,7±2,7% опрошенных чувствовали себя комфортно по уровню доходов, более половины (69,3±2,7%) - имели значительные материальные проблемы, каждая третья семья (35±2,8%>) - неудовлетворительные жилищные условия; на пристрастие к табаку указали более половины родителей (68,3±2,7); злоупотребляли алкоголем 23,3±2,4%. Около половины респондентов (43,7±2,9%) отметили наличие регулярных конфликтов в семье, причинами которых у каждой третьей семьи (33,6±4,1%>) являлись материальные затруднения, у 32,8±4,1%> - вопросы воспитания детей. Информацию, предоставляемую участковым врачом, используют 26,0±2,5% семей.

6. Установлен, что КЖ детей в возрасте 8-12 лет с проявлениями туберкулёзной инфекции по данным их опроса, достоверно ниже по всем параметрам, чем здоровых сверстников: 78,3±1,43 и 88,1±1,35 соответственно (р<0,05), в основном, за счет показателей физического и психосоциального функционирования (р<0,05). С возрастом у детей с проявлениями туберкулёзной инфекции отмечается снижение общего балла показателя качества жизни с 78,3± 1,43 в возрасте 8-12 лет до 73,21 ±1,28 - возрасте 13-17 лет р<0,05); снижение параметров психосоциального функционирования наиболее характерно.

7. На фоне достоверного роста эффективности лечения и диспансерного наблюдения за детьми до 14 лет с проявлениями туберкулезной инфекции (доля детей, переведенных из I и II групп учета в III группу выросла с 41,0 ±3,9% в 2000 г. до 90,0 ±3,3% в 2010г., р<0,001), по данным экспертных оценок регистрируется снижение контроля участковых педиатров за развитием поствакцинального процесса БЦЖ у детей первого года жизни (39,8±1%); снижение уровня качества проведения профилактических осмотров среди неорганизованных детей 15-17 лет (41,8±2,3%), несвоевременное направление к фтизиатру детей при наличии «виража» туберкулиновых проб (21,7±1%); несвоевременное обследование групп риска по туберкулезу среди детей с хроническими неспецифическими заболеваниями (60,7±1,1%). Только 56,7±2,9% родителей, дети которых имели проявления туберкулёзной инфекции, были удовлетворены качеством работы участковых врачей-фтизиатров.

8. Проведенное исследование показало, что семьи, воспитывающие детей с проявлениями туберкулезной инфекции, относятся к приоритетным и имеют в среднем 3 социально-гигиенических и 2 медико-биологических факторов риска, что обуславливает дифференцированный подход к профилактике и диспансеризации детей, больных туберкулезом с учетом медико-социальной характеристики семьи в условиях города Хабаровска и показателями качества жизни детей в виде предложенных основных направлений совершенствования медицинской помощи детям.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Министерству здравоохранения Хабаровского края при разработке программных мероприятий по модернизации регионального здравоохранения до 2020гг. рекомендуется рассмотреть следующие вопросы: Модернизацию структурных элементов противотуберкулёзной помощи детям в виде реконструкции и переоснащения медицинским оборудованием детского легочного и диспансерного отделений в ГУЗ « Противотуберкулезный диспансер» МЗ ХК; Открытие туберкулезного отделения при одном из детских санаториев г. Хабаровска для оказания лечебно-реабилитационной помощи детям с повышенным риском заболевания туберкулезом; Организацию дневного стационара в одной из отдаленных поликлиник г. Хабаровска (Южный округ) для проведения специфического лечения детей, страдающих малыми формами ТБ; Для повышения качества и эффективности лечения детей старше 15 лет на базе детского легочного отделения организовать подростковое отделение для детей 15-17 лет.

2. Органам управления здравоохранением и муниципальным образованием г. Хабаровска - использовать полученные материалы и результаты исследования по проблеме туберкулеза у детей и подростков при разработке муниципальных программ медико-социальной помощи семьям, находящихся в трудных условиях.

3. Медицинским учреждениям общей лечебной сети г. Хабаровска предусмотреть усилением мер по раннему выявлению и профилактике туберкулёза у детей в рамках реализации программы межведомственного взаимодействия органов управления здравоохранением с органами законодательной и исполнительной власти, ведомствами и общественными организациями, участвующими в создании и реализации мероприятий по предотвращению распространения туберкулеза среди медико-социальных групп риска. Для организации дифференцированного подхода к повышению эффективности диспансеризации детей и подростков с проявлениями туберкулёзной инфекции использовать методику определения степени риска в семье по развитию туберкулеза у детей и показателей качества жизни детей.