Автореферат и диссертация по медицине (14.01.21) на тему:Совершенствование качества оказания медицинской помощи больным с анемиями в сочетании с хронической сердечной недостаточностью

005015188

ДУБИКАЙТИС Ольга Владимировна

Совершенствование качества оказания медицинской помощи больным с анемиями в сочетании с хронической сердечной недостаточностью

14.01.21 - гематология и переливание крови 14.02.03. - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 МАР 2012

Санкт-Петербург - 2012 г.

005015188

Работа выполнена ФГУ «Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии» ФМБА России

Научные руководители: доктор медицинских наук

Колосков Андрей Викторович

доктор медицинских наук Карачевцева Марина Аркадьевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор

Афанасьев Борис Владимирович ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

доктор медицинских наук, профессор кафедры организации здравоохранения Пильник Николай Михайлович СПб ГУ

Ведущая организация: ^

ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ

Защита состоится «19» марта 2012 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д. 208.074.01 при Российском научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии (193024, Санкт - Петербург, ул. 2-я Советская, д. 16)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии» ФМБА России

Автореферат разослан « ' » _____ 2012 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Глазанова Татьяна Валентиновна

Актуальность исследования.

Анемический синдром при хронической сердечной недостаточности встречается довольно часто. По данным литературы, у больных с сердечной недостаточностью анемия встречается с частотой от 4% до 55%. По данным ВОЗ, анемия, как симптом, отмечается почти у 2 млд. жителей планеты (В.М.Чернов, 2004), а количество больных ХСН удваивается за каждое последующее десятилетие, особенно возрастая после 75 лет (Фомин И.В. и соавт., 2006).

Анемия у пациентов с сердечно - сосудистой патологией может быть как сопутствующим, так и развивающимся состоянием вследствие прогрессирования хронической сердечной недостаточности. Сочетание данных патологий запускает ряд патогенетических механизмов, усугубляющих течение обоих заболеваний: результат уменьшения в периферической крови концентрации переносчика кислорода - гемоглобина, приводит к нарушению биохимических процессов, возникают дистрофические изменения сердечной мышцы, возникновение, либо постепенное нарастание стойких изменений миокарда. В свою очередь, неэффективный сердечный выброс, приводит к нарушению перфузии всех органов и тканей, и в том числе органов кроветворения, что приводит, либо-усугубляет течение анемии. Клинически развитие анемии у больных сопровождается утяжелением симптомов сердечной недостаточности, увеличением дозы диуретических препаратов, развитием рефрактерности к медикаментам, снижением показателя смешанной венозной сатурации кислорода, развитием сердечной кахексии, приводит к повышению частоты первичной и повторной госпитализации, увеличивает смертность (Felker G.M. et al., 2004; Kosiborod M. et al., 2005; Caramelo C. et al., 2007; Belonje A. et al., 2010).

Ввиду высокой социальной значимости проблемы представляется актуальным оценить качество медицинской помощи, оказываемой больным

данной категории, изучить характер врачебных ошибок VI их негативных следствий.

Среди методов оценки качества оказания медицинской помощи, результаты применения которых в наибольшей степени пригодны для обоснованного принятия управленческих решений по улучшению качества лечебно-диагностического процесса, наиболее оптимальным представляется метод автоматизированной технологии экспертизы качества медицинской помощи (Чавпецов В.Ф., Михайлов С.М., 2009).

Однако до настоящего времени не изучены возможности применения данного метода для экспертной оценки качества оказания помощи пациентам с сочетанием анемии и сердечной недостаточности. Несмотря на наличие сведений о возможности разработки временных индикаторов качества лечебно-диагностического процесса для оперативного динамического контроля показателей качества при реализации управленческих решений (Карачевцева М.А. и соавт., 2008), индикаторы для контроля качества диагностики и лечения пациентов с сочетанием анемического синдрома и хронической сердечной недостаточности до настоящего времени не разрабатывались. Цель работы.

Целью настоящего исследования явилось совершенствование качества оказания медицинской помощи пациентам с анемиями в сочетании с хронической сердечной недостаточностью. Задачи исследования.

Для реализации поставленной цели представлялось решить следующие задачи:

1. Оценить качество оказания медицинской помощи у больных с анемиями в сочетании с хронической сердечной недостаточностью, с использованием автоматизированной технологии экспертизы качества медицинской помощи.

2. Изучить наиболее часто встречающиеся дефекты медицинской помощи и их негативные следствия.

3. Разработать временные индикаторы качества диагностики и лечения пациентов с анемиями в сочетании с хронической сердечной недостаточностью, оценить результаты промежуточного контроля качества на основе временных индикаторов.

4. Провести повторную экспертизу качества медицинской помощи, оценить динамику показателей качества и эффективность управленческих решений, направленных на совершенствование диагностики и лечения больных с анемиями в сочетании с хронической сердечной недостаточностью.

Научная новизна.

Получены новые данные о типичных и наиболее значимых ошибках в оказании медицинской помощи больных с анемиями и хронической сердечной недостаточностью на этапах обследования, постановки диагноза и лечения в условиях многопрофильного стационара.

Впервые на основе результатов экспертизы разработаны временные индикаторы качества для динамической оценки эффективности управленческих решений по улучшению качества диагностики и лечения пациентов с анемиями и хронической сердечной недостаточностью.

Изучена динамика показателей качества медицинской помощи по результатам повторной экспертизы после реализации управленческих решений, направленных на улучшение качества диагностики и лечения пациентов с анемиями и хронической сердечной недостаточностью.

Впервые доказана возможность экспертного исследования качества оказания медицинской помощи пациентам с сочетанной патологией: анемиями и хронической сердечной недостаточностью, с применением автоматизированной технологии экспертизы качества медицинской помощи.

Практическая значимость работы.

Показана возможность практического применения автоматизированной технологии экспертизы для оценки качества медицинской помощи и ее последующего улучшения у больных с анемиями и хронической сердечной недостаточностью.

Полученные результаты позволили выявить наиболее типичные и часто повторяющиеся дефекты медицинской помощи, оказывающие негативное влияние на состояние пациентов и выполнение лечебно-диагностического процесса у пациентов с анемиями и хронической сердечной недостаточностью.

Выполненное исследование позволило улучшить качество медицинской помощи пациентам с анемиями и хронической сердечной недостаточностью.

Положения, выносимые на защиту.

1. Применение автоматизированной технологии экспертизы для анализа качества медицинской помощи больным с сочетанием анемического синдрома и хронической сердечной недостаточности на стационарном этапе позволяет установить типичные ошибки и их негативные следствия при оказании медицинской помощи.

2. При оказании медицинской помощи пациентам с анемическим синдромом и хронической сердечной недостаточностью случаи ненанадлежащего качества медицинской помощи составили 96 % от общего количества проанализированных случаев; в структуре дефектов медицинской помощи преобладают ошибки сбора информации и лечения (46 и 39% выявленных дефектов соответственно), ошибки диагноза и обеспечения преемственности составляют 7 % и 9 % соответственно.

3. Применение временных индикаторов качества медицинской помощи, разработанных на основе результатов экспертизы, обеспечивает

возможность оперативного динамического контроля показателей качества медицинской помощи.

4. Полученная в результате выполненного исследования информация о наиболее типичных дефектах медицинской помощи и их негативных следствиях позволила улучшить качество медицинской помощи, оказываемой пациентами с различными нозологическими вариантами анемий и сердечной недостаточностью. Апробация работы.

Основные результаты исследования докладывались на Международной конференции «Качество медицинской помощи. Проблемы и перспективы совершенствования» (Санкт - Петербург, 2010), Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых «Современные проблемы гематологии и трансфузиологии» (Санкт - Петербург, 2011), Всероссийской научно-практической конференции «Современные проблемы гематологии и трансфузиологии»(Санкт-Петербург, 2011). Реализация работы.

Результаты работы внедрены в практику работы СПб ГУЗ «Городская больница № 26».

Результаты работы используются в учебном процессе на кафедре трансфузиологии, на кафедре терапии и клинической и на кафедре организации здравоохранения и управления качеством медицинской помощи ГБОУ ВПО «Северо-западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздравсоцразвития России.

По результатам исследования опубликованы 4 научные работы, в том числе 3 работы в изданиях, входящих в перечень ведущих периодических изданий ВАК.

Личное участие автора в получении результатов исследования.

Автором самостоятельно проведен анализ отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, спланировано диссертационное исследование, определены цели и сформулированы задачи. Автором

самостоятельно осуществлялся сбор фактического материала, его подготовка к статистической обработке, обобщение и анализ результатов исследования. Автором выполнены экспертизы качества медицинской помощи с использованием автоматизированной технологии экспертизы и с использованием временных индикаторов качества. Осуществлен статистический анализ полученных данных. Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов практических рекомендаций и списка литературы, который включает 57 отечественной и 112 зарубежной литературы. Диссертация иллюстрирована 22 рисунками и 13 таблицами.

Работа выполнена по плану научно - исследовательских работ ФГУ «Российский научно - исследовательский институт гематологии и трансфузиологии» ФМБА России на 2011 - 2015 годы по разделу «гематология».

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Материалом исследования явились результаты обследования и лечения 222 пациентов находившихся на стационарное лечение в Санкт-Петербургском государственном бюджетном учреждении здравоохранения «Городская больница №26» в период с 01 января 2010 по 30 июня 2011 г.

При формировании выборки (вероятностной) из генеральной совокупности были использованы следующие критерии:

1. Временные периоды 01 января 2010-30 июня 2010 г.

2. Случаи, идентифицированные как экстренная госпитализация.

3. Госпитализация пациентов на отделения терапевтического профиля.

4. Возраст пациентов от 18 лет до 99 лет.

5. Пол пациентов - мужской, женский.

6. Наличие у пациента хронической сердечной недостаточности I - IV ф.к. (по классификации NYHA) и наличие у этого же пациента снижения уровня гемоглобина менее 120 г/л для регулярно менструирующих женщин и менее 130 г/л для мужчин и женщин в менопаузе (по лабораторным данным).

При проведении экспертизы мы руководствовались основными положениями «Стандарта медицинской помощи больным железодефицитной анемией», утвержденного Приказом Минздрава РФ от 28 февраля 2005 г. № 169 и рекомендованного к использованию в учреждениях здравоохранения РФ и принципами сложившейся врачебной практики (Воробьев А.И.,1985; Колосков A.B.,1999; Воробьев П.А.,2001; Колосков A.B., 2005, 2007). При экспертной оценке лечения пациентов с различными нозологическими формами анемии мы руководствовались принципами сложившейся врачебной практики и фармакологии (Воробьев А.И.,1985; Колосков A.B.,1999; Воробьев П.А.,2001; Колосков A.B., 2005, 2007).

Анализ значимости и частоты дефектов медицинской помощи, выявленных на данном этапе исследования, позволил разработать временные индикаторы качества медицинской помощи, которые в дальнейшем были использованы для контроля КМП при проведении следующего этапа исследования. С учетом характера типичных ошибок проводился выбор временных индикаторов КМП. На основе анализа типичных и наиболее значимых врачебных ошибок устанавливался состав индикаторов КМП. Для проведения второго этапа исследования было отобрано 20 медицинских карт стационарных пациентов отвечающих критериям отбора, принятым для проведения первого этапа исследования и проходивших лечение в стационаре в период с 01 по 15 декабря 2010 года.

Завершающий этап исследования выполнен на совокупности из 101 наблюдения, отобранных по критериям, аналогичных с критериями отбора для первого этапа исследования.

Для оценки состояния качества медицинской помощи был использован метод «Автоматизированной технологии экспертизы качества медицинской помощи» (АТЭ КМП), разработанный специалистами Санкт-Петербурга (ООО «Центр качества и квалификации») и рекомендованного к применению в медицинских учреждениях Санкт-Петербурга (Распоряжение Комитета по здравоохранению от 04.10.2007 № 507-р «Методические рекомендации о порядке проведения экспертизы качества медицинской помощи в медицинских учреждениях Санкт-Петербурга). Компьютерная программа АТЭ КМП зарегистрирована в Российском агентстве по правовой охране программ для ЭВМ, имеет свидетельство МЗ РФ № 008 от 08 апреля 1999 года.

Программа АТЭ КМП представляет собой комплекс, состоящий из программных средств, формализованного языка экспертизы и его семантического словаря, понятийного аппарата КМП. Понятийный аппарат включает в себя определения КМП, дефекта медицинской помощи, надлежащего и ненадлежащего КМП. Формализованный язык позволяет дать формализованное описание экспертных суждений о дефектах медицинской помощи и их негативных следствиях, который сопровождает семантический словарь. Программные средства позволяют сохранять в электронном виде, архивировать, подвергать статистической обработке формализованные экспертные суждения и получать комплекс количественных показателей. Программа АТЭ КМП позволяет выполнить логический метод экспертного анализа, включающий логические алгоритмы анализа дефектов медицинской помощи и их причинно - следственных связей.

Данные о содержании дефектов медицинской помощи и их негативных следствиях рассчитывались в автоматическом режиме и складывались в виде получения расширенных обобщающих таблиц, так же программа позволила сохранить эти суждения для последующего статистического анализа. Программным методом проводился расчет показателей структуры

ненадлежащего качества медицинской помощи. В своей работе мы использовали следующее определения:

Дефект медицинской помощи - это такое объективно неправильное предотвратимое действие или бездействие врачей, которое способствовало или могло способствовать нарушению выполнения медицинских технологий, увеличению или неснижению риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, возникновения нового патологического процесса, неоптимальному использованию ресурсов медицины и неудовлетворенности потребителей медицинской помощи.

Медицинская помощь надлежащего качества - это такой процесс оказания медицинской помощи, в котором отсутствуют дефекты медицинской помощи, которые способствовали или могли способствовать нарушению выполнения медицинских технологий, увеличению или неснижению риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и возникновения нового патологического процесса, неоптималыгому использованию ресурсов и неудовлетворенности потребителей медицинской помощи.

Медицинская помощь ненадлежащего качества - это такой процесс оказания медицинской помощи, в котором имеются дефекты медицинской помощи, которые способствовали или могли способствовать нарушению выполнения медицинских технологий, увеличению или неснижению риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и возникновения нового патологического процесса, неоптимальному использованию ресурсов и неудовлетворенности потребителей медицинской помощи.

В соответствии с принятой классификацией, к первому классу ненадлежащего КМП относятся случаи с дефектами медицинской помощи, которые затруднили оценку процесса оказания медицинской помощи и/или планирование потребности в ресурсах здравоохранения (условно надлежащие качество).

Ко второму классу ненадлежащего качества относятся случаи с дефектами, которые привели к неоптимальному использованию ресурсов здравоохранения.

К третьему классу ненадлежащего КМП относятся случаи с дефектами медицинской помощи, вследствие которых повышен / не снижен риск ухудшения / неулучшения состояния пациента, развития новых заболеваний (возможное развитие).

К четвертому классу ненадлежащего КМП относятся случаи с дефектами, которые привели к ухудшению / неулучшению состояния пациента, развитию новых заболеваний (реальное развитие).

К пятому классу ненадлежащего КМП относятся случаи с дефектами, которые оказали негативное влияние на состояние пациента, вследствие которых повышен / не снижен риск негативных социальных последствий (преждевременная смерть, инвалидность - возможное развитие).

К шестому классу ненадлежащего КМП относятся случаи с дефектами, которые привели к негативным социальным последствиям (преждевременная смерть, инвалидность - реальное развитие).

Для статистической обработки данных в программных средствах АТЭ КМП используются модифицированные методы статистического контроля качества процессов: стратификация по факторным признакам (вариант аналитической группировки), стратификация по результативным признакам (вариант кластерного анализа), оценка стабильности систем на основе расчета нормированных интегрированных показателей КМП, диаграмма Парето (вариант метода главных компонент). Результаты статистической обработки предоставляются пользователям в виде обобщающих таблиц и графиков.

Гематологические методы исследования.

Морфологический состав периферической крови оценивали на гематологическом анализаторе Sysmex ХТ 2000 («Roche», Швейцария) с определением следующих показателей: количество эритроцитов,

концентрация гемоглобина, гематокрит, средний объем эритроцита (МСУ), среднее содержание гемоглобина в эритроците (МСН), средняя концентрация гемоглобина в эритроците (МСНС), ширина распределения эритроцитов по объему (ЙГ^), количество тромбоцитов, тромбокрит, средний объем тромбоцитов (МРУ), ширина распределения тромбоцитов по объему (Р1)\¥), количество лейкоцитов. При автоматическом подсчете лейкоцитарной формулы определялись следующие показатели: относительное и абсолютное количество нейтрофилов, эозинофилов, базофилов, лимфоцитов и моноцитов. Для получения информации о количестве палочкоядерных нейтрофилов и более юных форм проводился подсчет лейкоцитарной формулы в стандартно окрашенных мазках периферической крови. При наличии назначения лечащего врача проводился подсчет количества ретикулоцитов (метод суправитального окрашивания). Для цитологического исследования аспират костного мозга получали методом пункции рукоятки грудины иглой Кассирского (стернальная пункция) с последующей фиксацией материала на предметном стекле и окраской по стандартной методике.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ. Экспертиза качества медицинской помощи с использованием автоматизированной технологии экспертизы качества.

Согласно вышеописанным критериям, для первого этапа исследования была отобрана 101 медицинская карта и в исследование были включены результаты лечения 101 пациента. В исследуемой группе преобладали женщины - 72 пациентки (71,3 % от общего количества больных), мужчины составляли, соответственно, 29 пациентов - (28,7 % от общего количества больных). Возраст пролеченных больных варьировал в диапазоне от 39 до 96 лет. Средний возраст пациентов составил 68,2 ± 5,91 лет, при этом средний возраст у мужчин составил 68,1 ± 6,18 лет, а у женщин 73,9 ± 5,72 лет.

У пациентов в изучаемой группе уровень гемоглобина варьировал от 60 до 119 г/л (среднее 97,7 ± 4,17 г/л). В исследуемой группе больных

уровень гемоглобина у мужчин составлял от 78 до 119 г/л (среднее 101,4 ± 6,18). Уровень гемоглобина у женщин отличался более низкими цифрами: от 60 до 114 г/л (среднее 83,5 ± 8.52 г/л). При этом отличие показателей среднего уровня гемоглобина между этими двумя группами пациентов было статистически достоверным (р < 0,05).

Как показали результаты исследования, у 59 больных (58,4 % от общей популяции) (46 женщин и 13 мужчин) анемия носила гипохромный характер (МСУ < 80 фл), у 27 пациентов (26,7 % от общей популяции) (20 женщин и 7 мужчин) анемия была нормохромной (МСУ = 80 - 100 фл), а в 15 наблюдениях (14,8 % от общей популяции) (6 женщин и 9 мужчин) - анемия являлась гиперхромной (МСУ > 100 фл).

Распределение больных по нозологическим диагнозам представлено в таблице 1.

Таблица 1. Распределение пациентов по нозологическим диагнозам.

№ нозологический диагноз количество больных

1 Железодефицитная анемия 59

2 Анемия хронического воспаления 10

3 Нефрогенная анемия 9

4 Витамин В12 дефицитная анемия 12

5 Фолиеводефицитная анемия 3

6 Нозологический диагноз неустановлен 8

Полученные результаты о преобладании в изучаемой популяции больных пациентов с гипохромной (железодефицитной) анемией хорошо согласуются с известными данными о том, что железодефицитная анемия является самым распространенной нозологической формой среди анемий (Воробьев А.И., 1985; Колосков A.B., 1999; Воробьев П.А., 2001; Чернов В.М., 2004; Колосков A.B., 2005,2007).

Второе место по частоте встречаемости (26,7 % от всех пациентов) в изучаемой популяции занимали нормохромные анемии, что также представляется закономерным (Ania В J. et al., 1994; Krantz S.B., 1994), хотя

по сведениям некоторых источников, анемии этой группы встречаются у пациентов с хронической сердечной недостаточностью чаще, чем гипохромные анемии (Weiss G., Goodnough LT., 2005).

Гиперхромные анемии встречались в нашем исследовании у 14,8 % пациентов, и эта группа анемий была единственной, где количество пациентов мужчин преобладало над женщинами (соотношение мужчины : женщины составило 1,5 : 1, для групп гипохромных и нормохромных анемий эти показатели составляли 1 : 3,5 и 1 : 2,9 соответственно). Как и группа нормохромных анемий, группа гиперхромных анемий является гетерогенной и требует широкого дифференциально - диагностического поиска с назначением цитологического и/или гистологического исследования костного мозга для верификации точного нозологического диагноза.

По результатам выполненной экспертизы качества медицинской помощи, выполненной на первом этапе исследования, установлено, что медицинская помощь ненадлежащего качества имела место в 96 % проанализированных случаев, в то время как на долю случаев с надлежащим качеством медицинской помощи приходилось только 4 % наблюдений.

Структура качества медицинской помощи пациентам с анемиями и сердечной недостаточностью представлена на рисунке 1. Среди случаев ненадлежащего качества медицинской помощи, в 4 случаях (4 % от общего количества наблюдений) качество оценивалось, как ненадлежащее II класса (случаи с дефектами, которые привели к неоптимальному использованию ресурсов здравоохранения), в 76 случаях - как (75,2 % от общего количества наблюдений) - ненадлежащее IV класса (случаи с дефектами, которые привели к ухудшению / неулучшению состояния пациента, развитию новых заболеваний (реальное развитие)), в 17 случаях (16,8 % от общего количества

■ 2 класс НКМП Ш4 класс НКМП я 5 класс НКМП

□ надлежащее КМП

.75,2%

Рисунок 1. Структура качества медицинской помощи пациентам с анемиями и сердечной недостаточностью по результатам первого этапа исследования. Условные обозначения: КМП - качество медицинской помощи; НКМП — ненадлежащее качество медицинской помощи.

наблюдений) - как ненадлежащее V класса (случаи с дефектами, которые оказали негативное влияние на состояние пациента, вследствие которых повышен / не снижен риск негативных социальных последствий (преждевременная смерть, инвалидность - возможное развитие)). Случаев ненадлежащего качества медицинской помощи I класса (случаи с дефектами медицинской помощи, которые затруднили оценку процесса оказания медицинской помощи и/или планирование потребности в ресурсах здравоохранения (условно надлежащие качество)), III класса (случаи с дефектами медицинской помощи, вследствие которых повышен / не снижен риск ухудшения / неулучшения состояния пациента, развития новых заболеваний (возможное развитие)), и VI класса (случаи с дефектами, которые привели к негативным социальным последствиям (преждевременная смерть, инвалидность - реальное развитие)) в результате экспертной оценки выявлено не было.

Полученные результаты экспертизы качества медицинской помощи у пациентов с анемиями и сердечной недостаточностью демонстрируют, что в подавляющем большинстве случаев (92 % от общего количества наблюдений) выявленные дефекты качества медицинской помощи имели

негативное влияние на состояние пациента и социальные ресурсы (ненадлежащее качество медицинской помощи IV и V классов).

Как видно из результатов выполненной экспертизы качества медицинской помощи, представленных на рисунке 2, в структуре дефектов, допущенных при оказании медицинской помощи изучаемой категории больных, преобладали ошибки сбора информации - 46 %, ошибки диагноза составили 7 %, ошибки лечения - 39 % и на долю ошибок преемственности, соответственно - 8 %.

Таким образом, на основании результатов автоматизированной экспертизы качества медицинской помощи установлено, что наиболее многочисленными являются дефекты, допускаемые на начальном этапе медицинской помощи - этапе сбора информации о пациенте (46 % от общего количества ошибок).

Структура ошибок сбора информации по результатам выполненной экспертизы была представлена следующим образом:

- ошибки, связанные с выбором лабораторных исследований - 80 % от общего числа ошибок сбора информации;

- ошибки, связанные с непосредственными исследованиями - 17 % от общего числа ошибок сбора информации;

- ошибки, связанные с выбором инструментальных исследований - 3 % от общего числа ошибок сбора информации.

Ошибки лечения составляли 39 % в общей структуре дефектов медицинской помощи. Наиболее характерным дефектом из данной группы ошибок (42 % от общего количества ошибок лечения) являлось назначение фармакологических препаратов без верифицированного нозологического диагноза анемии (применено, но не показано).

В большинстве данных случаев назначались железосодержащие препараты либо без подтверждения диагноза железодефицитной анемии, либо преждевременно (до выполнения диагностических тестов, в частности до определения концентрации сывороточного железа), а также при

гиперхромных и нормохромных анемиях, которые заведомо не являлись железодефицитными.

39%

Я ошибки сбора информации

^ошибки диагноза

□ ошибки преемственной и

Рисунок 2. Структура дефектов, допущенных при оказании медицинской помощи пациентам с анемиями и сердечной недостаточностью.

Также достаточно значимое количество ошибок (37 % от общего количества ошибок лечения) составляли ошибки связанные с отсутствием назначения препаратов железа в случаях, когда данное назначение было необходимо (не применено, но показано). Иными словами, при зафиксированных в медицинской карте стационарного больного всех признаков, необходимых и достаточных для верификации диагноза и, в ряде случаев, зафиксированном диагнозе в соответствующем разделе медицинской карты, показанная больному терапия не назначалась.

Назначение терапии парентеральным препаратом витамина В12 при отсутствии показаний к такому лечению (применено, но не показано) составило 13 % от общего количества ошибок лечения.

На долю ошибок связанных с необоснованной задержкой в назначении терапии витамином В12 (не применено, но показано) приходилось 6 % от общего количества ошибок лечения.

Другие дефекты терапии носили единичный характер, их доля составила 2% от общего количества ошибок лечения.

Таким образом, выполненная экспертиза качества медицинской помощи с использованием технологии АТЭ КМП у больных с анемическим синдромом и сердечной недостаточностью и позволила выявить наличие значимых проблем, имеющим место при оказании медицинской помощи указанной категории пациентов.

Динамическая оценка качества медицинской помощи с использованием временных индикаторов.

Исходя из данных первого этапа исследования, выполненного с использованием компьютерной программы АТЭ КМП, рассчитана диаграмма Парето (рисунок 3).

10 т-

8

7

г

......жл*6 _

II-

- 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% ----20%

■ЙГ"4 10%

Рисунок 3. Диаграмма Парето для показателей риска возникновения врачебных ошибок. По левой оси абсцисс: интегрированный показатель (риски). По правой оси абсцисс: кумулятивный процент. Над графиком: накопительная кривая.

На диаграмме представлена информация о вкладе каждой группы дефектов медицинской помощи в ненадлежащее качество медицинской помощи и имеющих наибольшее влияние на образование рисков возникновения врачебных ошибок.

Согласно полученным данным, в риск возникновения врачебной ошибки максимальный вклад вносят ошибки этапа лечения и этапа сбора информации (суммарный вклад 85%).

В результате выполненного анализа, за временные индикаторы качества были приняты следующие показатели: определение уровня сывороточного железа, выполнение анализа крови на ретикулоциты, выполнение анализа кала на скрытую кровь, назначение препаратов железа (по показаниям), назначение витамина В12 (по показаниям).

Промежуточная экспертиза на основании временных индикаторов показала, что отмечается положительная тенденция в улучшении показателей качества оказания медицинской помощи больным с анемиями в сочетании с хронической сердечной недостаточностью.

Сравнительная характеристика результатов экспертизы качества медицинской помощи до и после принятия управленческих решений, направленных на улучшение качества медицинской помощи.

После реализации управленческих решений администрацией лечебного учреждения (ознакомление врачей учреждения с результатами экспертизы, проведение курса лекций по вопросам патогенеза, диагностики и лечения анемий) была проведена повторная экспертиза на основе АТЭ КМП. для завершающего этапа исследования была отобрана 101 медицинская карта и в исследование были включены результаты лечения 101 пациента.

У пациентов в изучаемой группе уровень гемоглобина варьировал от 61 до 115 г/л (среднее 95,7 ± 4,1 г/л). В исследуемой группе больных уровень гемоглобина у мужчин составлял от 79 до 115 г/л (среднее 99,4 ± 5,52 г/л). Уровень гемоглобина у женщин варьировал: от 61 до 110 г/л (среднее 82,1 ± 7,12 г/л). По цветовому показателю (MCV) пациенты, включенные в завершающий этап исследования, распределялись следующим образом: у 62 больных (61,3 % от общей популяции) (50 женщин и 12 мужчин) анемия носила гипохромный характер (MCV < 80 фл), у 27 пациентов (26,9 % от общей популяции) (17 женщин и 10 мужчин) анемия была нормохромной (MCV = 80 - 100 фл), а в 12 наблюдениях (11,8 % от общей популяции) (6 женщин и 6 мужчин) - анемия являлась гиперхромной (MCV >100 фл).

Распределение больных, включенных в завершающий этап исследования, по нозологическим диагнозам было представлено следующим образом (таблица 2).

Таблица 2. Распределение пациентов, включенных в завершающий этап исследования, по нозологическим диагнозам.

№ Нозологический диагноз Количество больных

1 Железодефицитная анемия 62

2 Анемия хронического воспаления 11

3 Нефрогенная анемия 14

4 Витамин В12 дефицитная анемия 9

5 Фолиеводефицитная анемия 3

6 Нозологический диагноз неустановлен 2

Сводные данные по начальному и заключительному этапам

исследования КМП представлены в таблице 3.

Таблица 3. Сравнительная характеристика результатов экспертиз КМП на основе АТЭ КМП до и после принятия управленческих решений (1 и 3 этапы

исследования).

Показатель Экспертиза на основе «АТЭ КМП» 1 этап исследования Экспертиза на основе «АТЭ КМП» 3 этап исследования

Надлежащее качество 4% 78%

Ненадлежащее качество 96% 22%

Риск возникновения врачебной ошибки 10,1 2,2

Риск неоптимального использования ресурсов 7,0 1,6

Риск ухудшения состояния пациента 2,8 0,6

Риск социально значимого ухудшения 0,3 0,0

Представленные результаты демонстрируют улучшение качества

оказания медицинской помощи пациентам с сочетанием данных патологий: процент надлежащего качества увеличился до 78 %, риск возникновения врачебной ошибки снизился до 2,2, так же отсутствует риск социально-значимого ухудшения состояния пациента. Таким образом, результаты завершающего исследования продемонстрировали, что принятые

управленческие решения привели к достижению поставленной цели -улучшению качества медицинской помощи у пациентов с анемиями и сердечной недостаточностью.

ВЫВОДЫ.

1. Применение автоматизированной технологии экспертизы качества медицинской помощи позволяет получить необходимую информацию о состоянии качества медицинской помощи больным с сочетанием патологий анемия и хроническая сердечная недостаточность.

2. По результатам первого этапа исследования установлено, что качество медицинской помощи оказываемой больным с анемиями и сердечной недостаточностью было ненадлежащем в 96 % исследованных случаев.

3. Типичными врачебными ошибками при оказании помощи являются ошибки сбора информации (46 % от общего количества ошибок) и лечения (39 % от общего количества ошибок). Следствием данных ошибок было влияние на состояние пациента, социальные ресурсы и ресурсы здравоохранения.

4. Экспертиза КМП выполненная, на основе временных индикаторов качества позволила выявить тенденцию к снижению количества ошибок на этапах сбора информации и лечения.

5. По результат экспертизы КМП, выполненной на завершающем этапе исследования установлено, что реализация управленческих решений позволила достигнуть поставленной цели и улучшить качество медицинской помощи, о чем свидетельствует повешение количества случаев надлежащего качества до 78%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Применение автоматизированной технологии экспертизы качества медицинской помощи позволяет получить объективную количественную информацию, характеризующую качество медицинской помощи, оказываемой больным с анемическим синдромом.

2. Использование результатов экспертной оценки качества медицинской помощи выявить наиболее значимые врачебные ошибки, имеющие наибольшее негативные следствия для пациентов и ресурсов здравоохранения.

3. Результаты экспертной оценки качества медицинской помощи, полученные с помощью автоматизированной технологии целесообразно использовать для принятия управленческих решений, направленных на улучшение качества медицинской помощи.

4. Применение временных индикаторов качества позволяет оперативно контролировать эффективность принятых управленческих решений.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Дубикайтис О.В. Оценка качества медицинской помощи у больных с анемическим синдромом и сердечной недостаточностью с использованием автоматизированной технологии экспертизы /О.В. Дубикайтис // «Вестник гематологии» - 2011,- том VII, -№1 С. 15-16

2. Дубикайтис О.В. Анемия у пожилых людей [Электронный ресурс] / О.В. Дубикайтис, A.B. Колосков // MEDLINE.RU: сетевой журнал. -2011. - Том 12. - С. 887-899. - Режим доступа: http.7/www.medline.ru/public/art/toml2/art74.html, свободный.

3. Дубикайтис О.В. Анемия у больных с сердечной недостаточностью [Электронный ресурс] / О.В. Дубикайтис, A.B. Колосков // MEDLINE.RU: сетевой журнал. - 2011. - Том 12. - С. 910 - 923. Режим доступа: http://www.medline.ru/public/art/toml2/art76.html. свободный,

4. Дубикайтис О.В. Применение автоматизированной технологии экспертизы для оценки качества медицинской помощи у больных с сердечной недостаточностью и анемическим синдромом [Электронный ресурс] / О.В. Дубикайтис, М.А. Карачевцева, A.B. Колосков // MEDLINE.RU: сетевой журнал. - 2011. - Том 12. - С. 900 - 909. -Режим доступа: http://www.medline.ru/public/art/toml2/art75.html, свободный.

Подписано в печать 17.02.12 Формат 60x90/16 Объем 0,75 усл.п.л. Печать ризографическая Бумага офсетная. Тираж 100 экз. Заказ № 28

Отпечатано в типографии ООО «Фирма «Стикс» 196128, Санкт-Петербург, ул. Кузнецовская. 19