Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Совершенствование хирургической тактики при лечении различных форм перитонита

На правах рукописи

Баймедетов Рустем Есмырзаевич

Совершенствование хирургической тактики при лечении различных форм перитонита

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата технических наук

6Ш2и13

Бишкек 2013

005060917

Работа выполнена в Международном Казахско-Турецком университете имени Х.А. Яссави на кафедре хирургии, анестезиологии и реанимации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Рысбеков Мырзабек Мырзашевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Нурманбетов Джумагул Нурмамбетович

кандидат медицинских наук Кочоров Орозалы Тайтокурович

Ведущая организация:

ФГБУ «Институт хирургии имени A.B. Вишневского» Министерства здравоохранения России г. Москва

Защита состоится «fS> 2013г. в 14.00 часов на

заседании диссертационного совета Д 730.001.03 при ГОУ ВПО Кыргызско-Российском Славянском университете, по адресу 720000, г. Бишкек, ул. Киевская, 44.

E-mail: dissovetKRSU@mail.ru

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Кыргызско-Российский Славянский университет, по адресу 720000, г. Бишкек, ул. Киевская, 44.

Автореферат разослан « 6S »_^UlQS^ 2013г.

Решением диссертационного совета Д. 01.07.351 №9 от 10 апреля 2009г. Диссертация принята к защите и разрешается печатание автореферата.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Н.И. Ахунбаева

ОБОЗНАЧЕНИЯ, СОКРАЩЕНИЯ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ

ШГ БСМП - Шымкентская городская больница скорой медицинской помощи

ДНК - двенадцатиперстная кишка

ЖКБ — желчно-каменная болезнь

ОКН - острая кишечная непроходимость

ЯБЖ - язвенная болезнь желудка

ЛИИ — лейкоцитарный индекс интоксикации

ИРО - индекс резистентности организма

МПИ - Мангеймский индекс интоксикации

КПИС МФ РК - Комитет по правам интеллектуальной собственности

Министерства финансов Республики Казахстан РГП - разлитой гнойный перитонит АЛА - активно-проточно-аспирационный ЖКТ- желудочно-кишечный тракт ПП - послеоперационный перитонит ВБД — внутрибрюшное давление МИК - минимальная ингибирующая концентрация МБК — минимальная бактерицидная концентрация ЛХЭ — лапароскопическая холецистэктомия

ЭРХПГ - эндоскопическая ретроградная холангио-пенкреатография УЗИ - ультразвуковое исследование СЭР - санационная этапная релапаротомия ЦРБ - центральная районная больница

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы

Несмотря на значительные успехи в диагностике, интенсивной терапии и оперативном лечении острого перитонита различной этиологии, он был и остается актуальной проблемой современной абдоминальной хирургии, анестезиологии-реаниматологии и других хирургических специальностей медицины (Журихин А.В., 2000; Шапошников В.И., 2000; Филенко Б.П., 2009).

Заболеваемость острым перитонитом различного генеза остается достаточно высокой: перитонит диагностируется у 60% прооперированных больных госпитализированных в экстренном порядке в хирургическое отделение, а среди причин релапаротомий перитонит составляет 57% с летальностью до 30%, что также обуславливает актуальность данной проблемы (Исаев Г.В., 2000; Авдовенко АЛ., 2002; Гостищев В.К., 2002).

Так, летальность при местном ограниченном перитоните колеблется от 1,8% до 3,7%, при диффузном от 9,5 до 18,5%, при разлитом и общем от 70 до 90% и более. В причинной структуре летальности при остром разлитом перитоните преобладает острая кишечная непроходимость - 67%, перфорация опухолей органов брюшной полости - 57%, перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки — 50%, послеоперационный перитонит 40-93%. Летальность также прогрессивно возрастает при задержке операций у пожилых больных (Абакумов М.М., 2003).

Значительная заболеваемость острым перитонитом и высокая летальность с отсутствием четкой тенденции к снижению, подтверждает недостаточную состоятельность применяемой в настоящее время стратегии, тактики и конкретного содержания интенсивной терапии, что и определяют настоятельную необходимость дальнейших исследований в этом направлении (Аскерханов Г.Н., 2000). .

Также, в настоящее время известно, что острый перитонит сопровождается тяжелыми полиорганными нарушениями. В этих условиях одно лишь хирургическое вмешательство очень часто не приносит желаемого результата и больные погибают уже после устранения этиологической причины перитонита и санации очага воспаления (Абакумов В.В., 2006).

Основным методом лечения острого разлитого перитонита различной этиологии является хирургические вмешательства, где важную роль играют дренирование и управляемая лапаростомия (Измайлов С.Г., 2002; Кутуков В.Е., 2003; Ханевич М., 2004).

Таким образом, проблема лечения перитонита является актуальной не только для хирургии. Актуальность проблемы лечения перитонита,

противоречивость данных литературы, теоретическая и практическая значимость качества интра- и послеоперационной санации, заставляет искать новые пути лечения больных с данной патологией с применением различных инновационных технологии (Анисимов А.Ю., 2003; Давыдов Ю.А., 2000; Абдулжалилов М.К., 2005).

Цель исследования: улучшить результаты хирургического лечения больных с перитонитом.

Задачи исследования

Разработать новое техническое средство для дренирования брюшной полости и сближение краев ран при лечении перитонита.

Выявить преимущество нового метода дренирования брюшной полости при перитонитах, применяя разработанные дренажи в сравнении с традиционными методами.

Оценить клиническую эффективность применения нового метода дренирования для управляемой лапаростомии при лечении разлитого перитонита.

Научная новизна

Разработано новое техническое средство для лечения гнойных перитонитов и получен патент на изобретение (инновационный патент № 21755 от 15.09.2009г., бюллетень № 10 Комитета по правам интеллектуальной собственности МФ РК (КПИС МФ РК));

Выявлено преимущество нового метода дренирования брюшной полости при перитонитах;

Дана сравнительная оценка эффективности нового метода дренирования при перитонитах в сравнении с традиционными;

Разработана новая методика применения дренажа «АЛА» при лечении различных форм перитонитов;

Предложен новый метод управляемой лапаростомии техническими средствами, которые оказались высокоэффективными при лечении перитонита.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Применение предложенного нами технического средства у больных основной группы привело к сокращению длительности пребывания больных в стационаре.

Применение технического устройства при управляемой лапаростомии позволило снизить количество нагноений у больных перитонитом.

Практическая значимость

Разработанная методика применения дренажа «АПА» при лечении различных видов перитонита позволяет улучшить результаты лечения больных перитонитом и сокращает койко-дни на 25-30%.

Применение технического устройства управляемой лапаростомии при лечении перитонита позволяет уменьшить число послеоперационных осложнений.

Внедрение в практику

Предложенные нами способы лечения различных форм перитонита, применяются в хирургических отделениях Южно-Казахстанской клинической больницы скорой медицинской помощи г.Шымкента и в областном онкологическом диспансере Южно-Казахстанской области.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: совместной научно-практической конференции хирургических кафедр ЮКГМА в 2006 году; конференции сотрудников Южно-Казахстанской клинической больнице скорой медицинской помощи, г. Шымкента в 2008 году; заседании общества хирургов ЮКО 2008г. (протокол № 2), научно-практической конференции БСМП г. Шымкента в 2009г. (протокол № 6), совместной научно-практической конференции кафедр хирургических болезней МКТУ им. Х.А. Яссави и госпитальной хирургии ЮКГМА в 2008г, Международной научно-практической конференции «Новости научной мысли», Пржемышл, 2009г. и проблемной комиссии по хирургическим дисциплинам и Ученом Совете ЮКГМА (г. Шым-кент, 2009г.), проблемной комиссии по хирургическим дисциплинам и Ученом Совете МКТУ (г. Шымкент, 2012г).

Личный вклад

Автор принимал непосредственное участие в обследовании, хирургическом лечении, послеоперационном лечении пациентов. Автором самостоятельно выполнен сбор, обработка и научный анализ клинического и литературного материала. Автор принимал непосредственное участие в написании научных статей по теме диссертации.

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 9 научных статей, в том числе 1 в рецензируемый журнала ВАК РФ, получено 3 патента РК.

Объем и структура работы

Диссертационная работа изложена на 110 страницах компьютерного набора, шрифтом Times New Roman, Кириллица (размер 14, интервал 1,5) содержит 22 таблиц, 14 рисунков. Работа состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Библиографический указатель включает 182 источников, из них 169 отечественных и стран ближнего зарубежья, 13 источников стран дальнего зарубежья. Диссертация иллюстрирована 22 таблицами и 14 рисунков.

Материал и методы исследования

Техническая характеристика и техника применения предложенных способов для лечения различных форм перитонита

Дренажное устройство «АПА» Активно-проточно-аспирационный дренаж, предварительный патент № 17729 от 15.09.2006г., бюллетень №9.

Дренажное устройство «АПА» изготовляется следующим образом (рис. 1, 2 и 3): из цельной полихлорвиниловой или силиконовой медицинской трубки диаметром 5-7 мм., достаточной длины(1), которая сложится почти ровно на два путем вырезки «ослабляющего отверстия»^) в центре трубки, срезаются заостренные участки на конце дренажа в изгибе, создавая тупой конец (3) в виде усеченного конуса, а противоположные свободные концы ,(4) трубок должны выступать примерно на 50-60мм над кожей через контрапертурную рану.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

4

1

2

D

7

Рис. 1. Общий вид дренажной трубки

11

3

{

(

10

§

Рис. 2. Активно-проточно-аспирационная дренажная трубка

Ближе к концу (3) трубок, например, на расстоянии 15-20мм, вырезаются отверстия 7 на 1-2 мм больше диаметра трубки, которые при сложении трубки в двое должны «зеркально» расположиться друг-другу на внутренних сторонах трубок (1), и все это является рабочей частью (8) дренажного устройства «АПА», которая вставляется в очаг скопления патологической экссудации и сложенные трубки (1) фиксируются не рассасывающей лигатурой (10), путем завязывания (11) на расстоянии 10-15 мм от отверстий (7) на рабочей части (8) устройства с оставлением концов нитей для вторичного завязывания обеих трубок (1) на месте фиксации дренажного устройства «АПА» к коже у контра-пертурной раны больного путем прошивания к коже, несколько подтянув, с целью препятствия миграции устройства.

Дренажное устройство «АПА» используется таким образом: вставив рабочую часть (8) в очаг скопления патологической экссудации вводится через одну трубку шприцами стерильная дезинфицирующаяся жидкость, а от второй трубки на 1-2 секунд позже начинается активная принудительная аспирация отсосом (шприцом, электроотсосом, водоструйным насосом и т.д.), скопившиеся экссудации вместе с введенной жидкостью, которая разбавляет патологическую экссудацию (гной, фибрин и детрит), а при затруднении оттока нужно менять очередность введения и отсасывание жидкостей по трубкам.

Регулируется частота манипуляции в зависимости от выведения патологической экссудации из очага скопления и продолжительность как обычно, до «чистых вод», а сроки удаления дренажа определяется степенью прекращения скопления в очаге патологической экссудации и улучшения состояния больного, т.е. при исчезновении явлений интоксикации, улучшении показателей лабораторных анализов и т.д.

Правый боковой канал

пуло;

Малый таз

Рис. 3. Положение дренажных трубок «АПА» в брюшной полости

Устройство для лечения ран, предварительный патент № 13864, бюллетень № 8 от 15.08.2007г.

Устройство для лечения ран и принцип его применения поясняются чертежами: на рисунке 4 - общий вид аппарата в сборе; на рис. 5 -аппарат до натягивания лигатур, с переставленными стержнями в соответствии с шириной раны; на рисунке 6 - аппарат после натяжения лигатур; на рисунке 7 — подвижные планки с лодочками и полулодочками с видами сбоку и с торцов.

Аппарат состоит из 2-х стержней (7) с многозаходными резьбами на концах, например, до одной трети длины стержней с обеих сторон, соединенные между собой подвижными планками (2), фиксированными между обычными металлическими техническими гайками (6), например, шестигранными, с резьбами, соответствующие резьбам стержней, а подвижные планки имеют отверстия (3) и подушечки-лодочки или полулодочки (4) для свободного скольжения и предупреждения травмы кожи больного при передвижении планок во время применения аппарата.

1

\ г1 О » 0 »40 |Л

/ « « 0 « #0,1 V

1 1

Рис. 4. Общий вид аппарата в сборе

6 4 3 б

Рис. 5. Аппарат до натягивания лигатур

Для предупреждения нагноения и расхождения краев ран после длительной обширной лапаротомии, до наложения традиционных послойных швов. Непрерывно со средним шагом, (3-4 см) прошивается кожа с захватом мышц брюшной стенки (не прокалывая брюшину)

вдоль раны с обеих сторон на расстоянии 3-4 см от ее края прочными стерильными парными шовными нитями достаточной толщины и длины, длиннее длины раны в 1,5-2 раза, после чего концы нитей завязываются к подвижным планкам несколько натягивая.

Центральные гайки закручиваются ближе к середине стержней и после этого накладываются послойно швы на операционную рану и затем при помощи гаечных ключей натягиваются нити лигатур, плотнее прижимая края раны друг-другу.

При необходимости для программированной лапаростомии, производят ослабление нитей лигатур придерживающие техническое устройство, устройство удаляется, после проведения необходимых манипуляций, техническое средство устанавливается на уже имеющиеся нити лигатур.

Применение новых композиционных материалов, например, на основе углеводородных полимеров, при изготовлении технического средства приведет к облегчению аппарата и более эстетичному виду устройства.

Способ лечения гнойных перитонитов, инновационный патент № 21755 от 15.09.2009г., бюллетень № 10 КПИС МФ РК.

Предлагаемый способ лечения разлитых гнойных перитонитов осуществляется следующим образом: под общим обезболиванием производится широкая срединная лапаротомия и после удаления электроотсосом патологической экссудации устраняется источник перитонита (ап-пендэктомия или ушивание перфоративной язвы желудка, резекция некротизированной петли кишечника и т.д.). В корни брыжеек тонкогои толстого кишок вводится теплый 0,5% раствор новокаина по 200,0-250,0 мл и тщательно начинают отмывать брюшную полость дезинфицирующими

Рис. 6. Техническое средство после натяжения лигатур

Рис. 7. Подвижные планки с лодочками и полулодочками

растворами, фибриновые пленки удаляются остро и тупо по возможности и далее через контрапертурные раны - вставляются в анатомические образования брюшной полости, дренажные устройства «АПА».

Лапаротомная рана послойно ушивается наглухо и дополнительно кооптируются ее края при помощи предложенного технического средства и за которое в послеоперационном периоде при продолжающемся перитоните техническое средство приподнимается на «балканской» рамке и вводится дезинфицирующие растворы в брюшную полость максимально под давлением. Перемешивание этих растворов вместе с патологической экссудацией происходит путем поворота туловища больного в стороны несколько раз и начиная с верхнего этажа живота, начинают производить активную аспирацию жидкой смеси из брюшной полости вакуум-отсосом через верхние дренажные трубки, при этом остальные нижние трубки дренажей «АПА» перекрываются. Такую процедуру повторяют 2-3 раза и в конце через трубки дренажей «АПА» в брюшную полость вводят 0,25% теплый раствор новокаина по 15 - 20,0 мл, с антибактериальными препаратами широкого спектра действия. Во время «сеанса очищения» брюшной полости постепенно головной конец кровати приподнимается и опускается.

Устройство перед каждьм «сеансом очищения» подтягивается еще более кооптируя края раны и при отсутствии нагноения раны по лигатуре не снимается до полного заживления послеоперационной раны.

В основу диссертационной работы положены результаты клинических наблюдений и анализ историй болезни 265 больных с разлитым гнойным перитонитом и абсцессами брюшной полости, лечившихся в хирургических отделениях № 1 и № 2 Шымкентской городской клинической больницы скорой медицинской помощи и в хирургическом отделении №2 областной клинической больницы г. Шымкента.

Больные были разделены на 2 группы - основную и контрольную, состав которых был сопоставим по полу и возрасту, нозологическим формам и тяжести заболевания.

В основную группу были включены 115 (43,4%) хирургических больных с разлитым гнойным перитонитом и ограниченными абсцессами брюшной полости, лечение которых проведено по предложенной нами методике. В контрольную группу были отнесены 150 (56,6%) больных с разлитыми гнойными перитонитами и ограниченными абсцессами брюшной полости, которые пролечены традиционными способами.

По результатам анализа историй болезни лечение больных в обоих группах включало — хирургическое воздействие на первичный очаг, санация и дренирование брюшной полости, антибактериальная терапия, включая дренирование кишечника, озонотерапию, а также интенсивная инфузионная терапия, направленная на восстановление потери жидкости

с рвотой, мочой, за счет процессов транссудации ее в брюшную полость и просвет кишечника, нормализацию водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния, улучшение функции сердечно-сосудистой и дыхательной системы.

В табл. 1 показано распределение больных с распространенным перитонитом и ограниченными абсцессами брюшной полости по полу.

Возраст хирургических больных с распространенным гнойным перитонитом и абсцессами брюшной полости варьировал от 18 до 75 лет.

Таблица 1

Распределение больных по полу

Количество больных Контрольная группа Основная группа Всего

абс.ч. % абс.ч. % абс.ч. %

Мужчины 84 53,5 73 46,5 157 59,2

Женщины 66 61,1 42 38,9 108 40,8

Всего 150 56,6 115 43,4 265 100

В табл. 2 показан возраст хирургических больных с распространенным перитонитом и абсцессами брюшной полости.

Таблица 2

Распределение больных по возрасту_

Возраст Всего Контрольная группа Основная группа

абс.ч. % абс.ч. % абс.ч. %

До 20 лет 10 3,8 6 4,0 4 3,5

21-30 62 23,4 35 23,3 27 23,5

31-40 76 28,7 42 28,0 34 29,6

41-50 48 18,1 27 18,0 21 18,3

51-59 37 13,9 21 14,0 16 13,9

60-79 25 9,4 15 10,0 10 8,9

Более 70 лет 7 2,6 4 2,7 3 2,6

Итого: 265/ 100 150/ 56,6 115 43,4

Как видно из таблицы, наибольшее количество больных было в возрастной группе от 21 до 40 лет, что составляет 52,1 % в основном это больные молодого трудоспособного возраста.

Из 265 больных с разлитым перитонитом и абсцессами брюшной полости 233 больных трудоспособного возраста, что составило 88,8% от общего количества пациентов, причем среди больных контрольной

группы их было 131 (49,4%), в основной группе 103 пациентов, что составило 38,9%. Самый молодой пациент поступил в стационар с разлитым перитонитом причиной которого была прободная язва двенадцатиперстной кишки в возрасте 15 лет.

Всем больным произведены операции по поводу разлитого гнойного перитонита (РГП) и/или абсцесса брюшной полости, причиной которых явились различные хирургические заболевания, представленные в табл. 3.

Для улучшения качества оказания хирургической помощи беременным и родильницам согласно приказа № 278 от 20.04.10 Управления здравоохранения Южно-Казахстанской области экстренная хирургическая помощь беременным и родильницам по области оказывается в клинической больнице скорой медицинской помощи г.Шымкента так как здесь сконцентрированы практически все специализированные хирургические отделения и где круглосуточно дежурит хирургическая, гинекологическая, урологическая, нейрохирургическая, травматологическая бригады. РГП и абсцессы брюшной полости имели место у 19 женщин с гинекологическими заболеваниями, что составило 7,2%.

Таблица 3

Характеристика хирургических заболеваний

Нозологическая форма Всего, % Контрольная группа, % Основная группа, %

Острый аппендицит 53 20,0 29 19,3 24 20,9

Острая кишечная непроходимость 47 17,7 26 17,3 21 18,3

Язвенная болезнь желудка и ДПК 68 25,7 39 26,0 29 25,2

Острый панкреатит 14 5,3 9 6,0 5 4,3

Ущемленные грыжи передней брюшной стенки 12 4,5 7 4,7 5 4,3

Тупая травма живота и проникающие ранения органов брюшной полости 31 11,7 17 п,з 14 12,2

Эхинококкоз печени и/или брюшной полости 9 3,4 5 3,3 4 3,5

Острый холецистит 12 4,5 7 4,6 5 4,3

Гинекологические заболевания 19 7,2 11 7,3 8 6,9

Итого 265 100 150 56,6 115 43,4

Все больные женщины переведены из других лечебных учреждений, после операций кесарева сечения или переведены из гинекологического отделения после проведения оперативного вмешательства на орга-

нах малого таза. Из 19 женщин, 11(7,3%) пациенток были из контрольной группы и 8 (6,9%) больных из основной группы.

Таким образом, РГП и абсцессы брюшной полости наиболее чаще наблюдаются при остром аппендиците, ОКН и язвенной болезни желудка и ДПК, что составляет в структуре хирургических заболеваний по нашим наблюдениям 63,4%.

Важнейшее, порой решающее значение, как в диагностике, так в хирургической тактике и в развитии послеоперационных осложнений имеют сроки госпитализации больных. В табл. 4 показано время с момента начала заболевания до госпитализации.

Так, из 265 больных все исследуемые пациенты поступили в стационар в экстренном порядке в приемное отделение клинической больницы скорой медицинской помощи г.Шымкента, причем 216 (81,5%) больных были доставлены каретой скорой медицинской помощи, 28 пациентов -самообращением (10,6%) и направлены из других лечебно-профилактических учреждений 21 больных, что составило 7,9%.

Таблица 4

Время госпитализаций больных

Время госпитализации с момента развития перитонита Количество больных, % Контрольная группа Основная группа

абс.ч. % абс.ч. %

До 6 часов 19 7,2 11 7,3 8 7,0

От 7 до 24 часов 35 13,2 19 12,7 16 13,9

Больше 24 часов 211/ 79,6 120 80,0 91 79,1

Всего 265 100 150 56,6 115 43,4

Имеются случаи переводов из роддомов и районных больниц по договоренности: все больные, которым проведены гинекологические операции, были переведены из других лечебных учреждений - 19 пациенток; 12 пациентов переведены из районных больниц ЮжноКазахстанской области, все эти больные при переводе были уже оперированы и у них имелись гнойные осложнения брюшной полости.

Распределение хирургических больных с распространенным перитонитом и абсцессами брюшной полости по фазам показано в табл. 5.

Таблица 5

Распределение больных с РГП по фазам

Фазы перитонита Всего, % Контрольная группа Основная группа

абс.ч. % абс.ч. %

Реактивная фаза 67 25,3 39 26,0 28 24,4

Токсическая фаза 140 52,8 78 52,0 62 53,9

Терминальная фаза 58 21,9 33 22,0 25 21,7

Итого 265 100 150 56,6 115 43,4

В данных таблицах указаны преимущественно фазы и осложнения, обусловившие тяжесть состояния больных и определившие дальнейшее течение послеоперационного периода у исследуемых больных.

В табл. 6 показано распределение больных по распространенности гнойного перитонита в брюшной полости.

Таблица б

Распределение больных по распространенности РГП

Осложнение Всего, % Контрольная группа Основная группа

абс.ч. % абс.ч. %

Разлитой перитонит 133 50,2 75 50,0 58 50,4

Общий перитонит 89 33,6 49 32,7 40 34,8

Местный перитонит в т.ч. инфильтраты и абсцессы в брюшной полости 32 12,1 19 12,6 13 11,3

Гнойно-воспалительные процессы передней брюшной стенки (флегмоны) 11 4,1 7 4,7 4 3,5

Итого 265 100 150 56,6 115 43,4

В основном оперативные вмешательства проводились в экстренном порядке. Из 265 больных экстренные операции проведены у 237 (89,4%) больных, плановые операции проведены 28 (10,6%) больным, у этих больных наблюдался послеоперационный перитонит.

В табл. 7 показаны послеоперационные осложнения в сравниваемых группах.

В целом частота и характер послеоперационных осложнений зависели от времени прошедшего с момента начала заболевания, фазы перитонита, возраста и сопутствующей патологии.

Таблица 7

Послеоперационные осложнения в сравниваемых группах

Осложнения Всего, % Контрольная группа Основная группа

абс.ч. % абс.ч. %

Эвентрация 27 10,2 27 18,0 - -

Несостоятельность швов, послеоперационный перитонит 28 10,5 15 10,0 13 11,3

Нагноение послеоперационной раны 49 18,5 31 20,7 18 15,6

Гнойные осложнения внутренних органов (пневмонии, плевриты, пиелонефриты и др.) 41 15,5 22 14,7 19 16,5

Сепсис 15 5,7 9 6,0 6 5,2

Тромбоэмболия легочной артерии 5 1,9 4 2,7 1 0,9

Кишечные свищи 27 10,2 16 10,7 11 9,6

Осложнений нет 73 27,5 26 17,3 47 40,9

Итого: 265 100 150 56,6 115 43,4

Для объективной оценки состояния больных при поступлении в клинику и в динамике применялись клинические, рентгенологические, инструментальные, лабораторные, бактериологические методы исследования, а также исследовались функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта. В зависимости от назначения все методы исследования разделены на общеклинические и специальные.

Общеклинические исследования включали в зависимости от основного заболевания и сопутствующих заболеваний следующие методы: общий анализ крови - определение уровня гемоглобина крови, эритроцитов, лейкоцитов и СОЭ.

Общий анализ мочи включал ее визуальную оценку, определение рН, удельного веса, концентрацию белка, наличие глюкозы, кетоновых тел (ацетона, ацетоуксусной кислоты), уробилиногена и желчных пигментов общепринятыми методами, а также сопровождался микроскопией

осадка мочи с описанием количества и морфологии найденных элементов, который является информативным показателем, свидетельствующим о нарушении функции паренхиматозных органов.

Из коагуляционных свойств крови исследовались: время свертывания, протромбиновое время, концентрация фибриногена. Проводили развернутый биохимический анализ крови, который включал определение содержания общего белка унифицированным биуретовым методом; глюкозы - глюкозооксидазным методом с использованием набора реактивов «Фотоглюкоза» производства НПО "ИМПАКТ".

Наибольший интерес в анализах у больных представляет количество белков в сыворотке крови и электролиты. С учетом их содержания производилась коррекция лечения больных.

Для диагностики РГП и абсцессов брюшной полости, наибольшую практическую ценность имели рентгеноскопия, фиброгастродуоде-носкопия (ФГДС), лапароскопия.

Рентгенологическое исследование: проводили при поступлении больного для выявления симптома «свободного» газа в брюшной полости. Рентгенограммы делали в двух позициях в вертикальном положении больного. В сомнительных случаях устанавливали назогастральный зонд в желудок, проводились пневмогастроскопии.

Лапароскопию больным проводили аппаратом фирмы "Olympus" при подозрении на РГП, не подтвержденную рентгенологическим исследованием и для дифференциальной диагностики с другими острыми заболеваниями органов брюшной полости: острым холециститом, аппендицитом, острым панкреатитом, перитонитом неясной этиологии, а также с целью верификации диагноза при травмах.

Фиброгастродуоденоскопию проводили аппаратом фирмы «Olympus». Это исследование проведено 52 пациентам, 19,6%.

При обследовании исследуемых больных, диагностировались сопутствующие заболевания, такие как гипертрофический гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, у больных с механической желтухой производился осмотр дуоденального сосочка.

У больных с РГП и абсцессами брюшной полости во время операции производили забор экссудата из брюшной полости на бакпосев с целью определения антибиотикочувствительности.

В условиях клинической больницы скорой медицинской помощи г.Шымкента (ШГБСМП), нами проведено бак исследование абдоминальной микрофлоры взятой у всех больных при экстренных операциях на органах брюшной полости.

Констатация критериев сепсиса, полиорганной дисфункции позволило упростить подходы к прогнозированию исходов и послеопера-

ционных осложнений, более точно оценить риск негативных результатов лечения, изучить эффективность лечебных методик.

Изучена частота выделения грамотрицательных и грамположи-тельных микроорганизмов и определена чувствительность к 20 антибактериальным препаратам из различных групп.

УЗИ брюшной полости проводили для комплексного обследования хирургических больных. В неясных случаях использовалась компьютерная томография брюшной полости и ядерно-магнитная резонансная диагностика.

Эхокардиография производилась у всех больных, т.к. у большинства исследуемых были сопутствующие заболевания. Рентгенография органов грудной клетки проводилась для диагностики нередкой сопутствующей патологии — застойной пневмонии или реактивного плеврита и др.

Исследования при перитонитах, включая послеоперационные, можно проводить с помощью компьютерной томографии (КТ), магнитно-ядерной томографии (МРТ). В некоторых клиниках выполняют пункции абсцессов брюшной полости под контролем КТ. Однако КТ и МРТ из-за высокой дороговизны аппаратуры и трудностей проведения исследования у тяжелобольных не могут быть рутинными диагностическими методами у больных с перитонитом.

В ряде стран к настоящему времени разработаны и широко применяются специальные интегральные шкалы и системы для определения степени тяжести разлитого перитонита, которые основаны на оценке функциональных нарушений и предназначены для составления прогноза и оценки риска летального исхода.

Так, степень эндогенной интоксикации позволяет определить Мангеймский перитонеальный индекс (МПИ), получивший международное признание. Величина этого индекса отражает тяжесть состояния больного, и чем выше этот показатель, тем больше летальность больных с перитонитом, этот индекс рассчитывается на основании простых клинических признаков.

Подсчет МПИ предусматривает выявление трех степеней тяжести перитонита. Если МПИ менее 20 баллов (I степень тяжести), летальность определяется как нулевая, при МПИ от 20 до 30 баллов (II степень тяжести) летальность составляет 29%, при МПИ более 30 баллов (III степень тяжести) летальность 100%.

В связи с выше изложенным, как вспомогательный метод диагностики воспалительных и гнойных заболеваний в послеоперационном периоде, а также в определении степени гнойной интоксикации предложены ряд методик, из которых наибольшее применение нашли определение уровня средних молекул, лейкоцитарные индексы.

Наибольшее применение нашел индекс Я.Я.Кальф-Калифа, названный автором лейкоцитарным индексом интоксикации (ЛИИ).

Показатель ЛИИ по Я.Я.Кальф-Калифу был тем выше, чем тяжелее был процесс. Кроме того, отмечено, что по показателям ЛИИ можно судить о динамике процесса более достоверно, чем по другим критериям, особенно на фоне антибиотикотерапии и нечеткой симптоматики. По этим соображениям рекомендуется применение ЛИИ в послеоперационном периоде.

Кроме ЛИИ, в разных модификациях предложен индекс, в который ЛИИ входит как один из его компонентов. Таким индексом является индекс резистентности организма (ИРО).

Таким образом, ЛИИ в разных модификациях получил широкое применение в диагностике, как самих острых хирургических заболеваний, так и их осложнений. Эти индексы могут служить также для диагностики и прогнозирования осложнений и исходов воспалительных и гнойных заболеваний.

Результаты и их обсуждение

Использование разработанных методик и способов лечения больных с перитонитами и абсцессами брюшной полости проводилось в клинической практике параллельно с традиционными способами лечения перитонитов.

Пациентам контрольной группы — 150 (56,6%) применялись традиционные способы и методики лечения.

115(43,4%) больным основной группы применялись методики и способы лечения больных с перитонитами и абсцессами брюшной полости предложенные нами.

Принцип радикального оперативного лечения перитонита основан на полной, адекватной и ранней ликвидации или ограничении всех основных, дополнительных и потенциальных источников (очагов) эндогенной интоксикации как микробного, так и дисметаболического характера. На следующем этапе оперативного лечения выполнение перитонеального ла-важа и санации брюшной полости. Лечение резидуального и профилактика рекуррентного внутрибрюшного инфицирования достигается обоснованным выбором одного или нескольких методов: перитонеального лаважа антисептиками в проточном или фракционном режиме; программируемой (этапной) ревизии и санации брюшной полости; лапаростомии. Показания к программируемым санационным релапаротомиям должны основываться на понимании положительных и отрицательных сторон этого метода и объективной оценке тяжести состояния больного

Виды оперативного вмешательства, проведенные исследуемым больным, показаны в табл. 8.

Таблица 8

Оперативные вмешательства у больных с РГП в сравниваемых группах

Контрольная Основная

Операции Всего, % группа группа

абс.ч. % абс.ч. %

Закрытый способ И 4,1 6 4,0 5 4,3

Лапароскопическая санация брюшной полости 9 3,4 4 2,7 5 4,3

Полузакрытый способ 188 70,9 109 72,7 79 68,7

Полуоткрытый способ 51 19,2 27 18,0 24 20,9

Открытый способ 6 2,3 4 2,7 2 1,7

Итого 265 100 150 56,6 115 43,4

Из 265 больных с разлитыми перитонитами и абсцессами брюшной полости у 233 больных наблюдали разлитой гнойный, фибринозный и серозный перитониты (табл. 9).

Необходимо отметить, что все больные с разлитым серозным перитонитом поступили до 6 часов от начала заболевания в результате, среди этих больных летальности не наблюдалось.

Таблица 9

Распределение больных в сравниваемых Группах по характеру экссудата

Контрольная Основная

Характер экссудата Всего, % группа группа

абс.ч. % абс.ч. %

Гнойный перитонит 171 64,5 93 62,0 78 67,8

Фибринозный перитонит 43 16,2 27 18,0 16 13,9

Серозный перитонит 19 7,2 11 7,3 8 7,0

Местный перитонит в т.ч. инфильтраты и абсцессы в брюшной полости 32 12,1 19 12,7 13 11,3

Итого 265 100 150 56,6 115 43,4

Мы для лечения и профилактики хирургической инфекции широко применяли озон.

Лечение перитонитов и абсцессов брюшной полости у 265 больных проводилось, как указывалось выше по различным методикам, при-

чем эти пациенты подразделены по течению заболевания, по времени пребывания в стационаре.

Больные основной группы подразделены на 2 подгруппы: к 1 подгруппе относятся пациенты у которых имело место абсцессы брюшной полости и 2 подгруппа это больные с разлитым гнойным перитонитом. В зависимости от принадлежности больных к подгруппам применялись различные, предложенные нами методики лечения.

Нами проводилось лечение больных с остаточными полостями после эхинококкэктомий, абсцессов брюшной полости — поддиафраг-мальных, подпеченочных, боковых каналов, малого таза, а также абсцессов сальниковой сумки, флегмон забрюшинного пространства.

Из 115 больных основной группы дренаж «АЛА» применен у 63 больных с разлитым перитонитом, что составило 54,8%; у 9 пациентов с остаточной полостью после эхинококкэктомии - 7,8%; у одной больной при гнойно-гнилостной флегмоне около мочепузырного пространства -0,9%; а также у 32 больных с ограниченными абсцессами брюшной полости и у 3 больных с абсцессами забрюшинного пространства, что составило 27,8% и 2,6% соответственно.

Таким образом, дренаж «АЛА» применен нами в общей сложности у 108 больных основной группы, что составило 93,9%.

Из 63 больных с разлитым перитонитом (54,8%) дренаж «АПА» применялся у следующих пациентов основной группы:

— больные с разлитым перитонитом, хирургическое лечение, которых проводилось полузакрытым способом - 50 больных, что составило 43,5%;

— больные с разлитым перитонитом, лечение которых проводилось полуоткрытым способом 12 (10,4%) больных;

— больные лечение, которых проводилось открытым хирургическим способом 1 больная, что составило 0,9% соответственно.

Сравнительный анализ результатов лечения хирургических больных с РГП

Исход заболевания во многом зависит от времени начала заболевания до момента госпитализации и начала лечения, чем дольше время развития перитонита, тем высока летальность среди пациентов в соответствии с табл. 10.

Таблица 10

Летальность в зависимости от времени развития перитонита

Время развития перитонита Количество больных, % Летальность, % Контрольная группа Летальность, Основная группа Летальность,

абс.ч. % абс.ч. % абс.ч. % абс.ч. %

До б часов 19 7,2«±0,2 - 11 7,3'±0,6 - 8 7,0*±0,3 -

От 7 до 24 часов 35 13,2±0,5 2 0,75±0, 4 19 12,7±0,5 2 1,3±0,5 16 13,9±0,3 -

От 25 до 48 часов 98 }7,0*±0.7 4 1,5±0,3 57 38,0*±0,2 3 2,0±0,2. 41 35,б*±0,6 1 0,9*0,1

От 49 до 72 часов 65 24,5±0,3 7 2,640,9 34 22,7±0,4 5 3,3±0,5 31 27,0±0,3 2 1,7*0,1

Более 72 часов 48 18,1±0,4 11 4,2±0,3 29 19,3±0,4 8 5,3±0,5 19 1б,5±0,3 3 2,610,1

Всего 265 100 24 9,0 150 56,6 18 12,0 115 43,4 6 5.2

Примечание* - достоверность р < 0,05

Основной причиной летальных исходов явилась полиорганная недостаточность.

Летальность наблюдалась в 24 (9,0%) случаях, 265 больных с перитонитом и абсцессами брюшной полости.

Наша практика показала перспективность наших предложений в лечении больных с РГО.

На рисунке 8 представлен сравнительный анализ результатов лечения 265 больных с РГП в контрольной и основной групп по летальности.

Установлено, что снижение показателя индекса резистентности организма указывало на возможность развития инфекционных осложнений, причем не только со стороны послеоперационной раны, но и со стороны других внутренних органов, например развитие в послеоперационном периоде застойной пневмонии, абсцессов брюшной полости, чаще у больных старше 50 лет. Кроме того, отмечается тенденция повышения ИРО на 5 - 8 сутки у больных, не имевших гнойных осложне-

ний, тогда как у больных с гнойными осложнениями ИРО значительно снижался.

ко £|№Л1МвСТ*Э ^вднш 115 | "" • Г Щ летал

13 § , ,1у.. ,'"*■!...................................1 б икт .УГ.Л_

ю«тролша« груяя* ссно»114 I р. ■ 83

Рис. 8. Сравнительный анализ результатов лечения больных с РГП по летальности в сравниваемых группах

Наши исследования подтвердили, показатели лейкоцитарного индекса интоксикации по Я.Я. Кальф-Калифу и индекс резистентности организма могут служить для диагностики и прогнозирования осложнений и исходов хирургических заболеваний.

Результаты, полученные при клинических исследованиях позволили нам усовершенствовать лечение разлитых гнойных перитонитов и абсцессов брюшной полости у хирургических больных, обосновать эффективность предложенных нами методик лечения.

ВЫВОДЫ

1. Разработан способ лечения гнойных перитонитов, включающий в себя дренажное устройство «АПА» и устройство для сближения краев ран.

2. Применение дифференцированной хирургической тактики при различных формах перитонита позволило улучшить результаты лечения, удалось добиться снижения летальности в основной группе по сравнению с контрольной группой с 12,0% до 5,2%.

3. Применение технического средства у больных основной группы уменьшило длительность пребывания больных в стационаре на 25-30% и сократить частоту послеоперационных осложнений с 82,6% до 59,1%.

РЕКОМЕНДАЦИИ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ПРИМЕНЕНИЮ

1. При разлитом гнойном перитоните следует использовать способ его лечения, предложенный нами.

2. Предлагается использование дренажного устройства «АПА» для дренирования ограниченных абсцессов брюшной полости.

3. 3 Перитонеальный индекс интоксикации и лейкоцитарный индекс интоксикации могут служить для диагностики и прогнозирования осложнений и исходов РГП.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Перспективный способ ускорения заживления гнойных ран / М.М. Рысбеков, М.Р. Есиркепов, P.E. Баймедетов и др. // Актуальные вопросы клинической медицины. — Актобе, 2004. С. 165-166.

2. Аппаратный метод в лечении эвентраций / О.Дайрбеков, М. Рысбеков, У. Муканова, Р. Баймедетов // Вестник хирургии Казахстана. -2005. №3. С. 81.

3. Baimedetav R.E. Application of drenages in emergency abdominal surgery / R. E. Baimedetov // Материалы VI Международной научно-практической конференции «zpravy vedecke ideje, 2011. T.17, C.45-47c.

4. Баймедетов P.E. Инфекции при хирургических заболеваниях органов брюшной полости и их антибиотикочувчтвительность / P.E. Баймедетов // IV Международный Молодежный медицинский конгресс. 2011. С.176.

5. Баймедетов P.E. Применение дренажей в экстренной абдоминальной хирургии / P.E. Баймедетов // Современные перспективы клинической хирургии. 2011. С. 158-159.

6. Баймедетов P.E. Оценка тяжести состояния больных абдоминальным сепсисом / P.E. Баймедетов // Хирургия. Морфология. Лимфо-логия. Научно практический журнал. 2011. Т. 8, №16. С. 23-24.

7. Баймедетов P.E. Принудительная активно-проточная аспирация гнойно-воспалительных очагов / P.E. Баймедетов, У.А. Муканова // Хирургия. Морфология. Лимфология. Научно-практический журнал. 2011.Т.8, №16. С. 25-27.

8. Баймедетов P.E. Индекс Мангейма в оценке тяжести состояния больных с абдоминальным сепсисом / P.E. Баймедетов, Т.Т. Рысбеков // Вестник хирургии Казахстана. 2012. №1. С. 233.

9. Баймедетов P.E. Сравнительный анализ результатов лечения хирургических больных с разлитым перитонитом / P.E. Баймедетов // Креативная хирургия и онкология. Научно-практический журнал. 2012. №4. С. 9-11.

Соискатель:

Баймедетов P.E.

Подписано в печать 2.04.13. Формат 60х841/16 Офсетная печать. Объем 1,5 п.л. Тираж 100 экз. Заказ 85.

Отпечатано в типографии КРСУ 720048, Бишкек, ул. Горького, 2