Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Совершенствование диагностики и лечения острого аппендицита, осложненного аппендикулярным инфильтратом

На правах рукописи

Аванесова Варвара Ашотовна

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДШдаТА, ОСЛОЖНЕННОГО АППЕНДИКУЛЯРНЫМ ИНФИЛЬТРАТОМ

14.00.27 - «Хирургия» 14.00.15 - «Патологическая анатомия»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

34 /7227 Москва-2009

003477227

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте скорой помощи им. Н.В. Склифосовского

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Галина Васильевна Пахомова Доктор медицинских наук, профессор Ирина Евгеньевна Галанкина

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Бенуан Семенович Брискин

Доктор медицинских наук, профессор Людмила Михайловна Михалева

Ведущее учреяедение: ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава.

Защита состоится « ^ »01Д-Т Д Б ^ X. 2009 г.

в «14? часов на заседании Диссертационного совета Д 850.010.01 при Научно-исследовательском институте скорой помощи им. Н.В.Склифосовского (129010, Москва, Большая Сухаревская площадь, д.З).

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского

Автореферат разослан

2009 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

А.А. Гуляев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. В хирургической практике продолжают встречаться осложнения острого аппендицита, которые требуют прицельного внимания со стороны хирургов. До сих пор актуальны слова И.И. Грекова: "Острый аппендицит - хамелеоноподобное заболевание: его не находят там где предполагают, и, наоборот, находят там, где о нем совсем не думают". Острому аппендициту посвящена обширная литература. Подробно описаны клиническое течение, особенности диагностики, осложнения, лечение острого аппендицита в монографиях Брайцева В.Р. (1946), Бржозовского А.Г. (1960), Колесова В.И. (1972), Утешева Н.С. (1975), Роткова И.Л. (1988), Нифантьева О.Е. (1986), Кригера А.Г. (2002), Седова В.М. (2002). Несмотря на это по-прежнему позднее обращение за медицинской помощью, позднее поступление больного в стационар, диагностические ошибки на догоспитальном этапе и в стационаре обуславливают гА летальных исходов при остром аппендиците (Утешев Н.С., 1975; Ротков И.Л., 1988; Кригер А.Г., 2002).

Осложнение острого аппендицита как аппендикулярный инфильтрат, по данным разных авторов встречается от 0,2% до 14,6% случаев (Утешев Н.С., 1975; Мазурик М.Ф., 1990; Гусак И.В., 1991; Niteck S., 1993; Хаитов P.M., 2000; Бобоев Б.Ж., 2005; Meshikhes A.W., 2008). Летальность при аппендикулярном инфильтрате (АИ) и периаппендикулярном абсцессе (ПАА) составляет 1,9-9,7% (Меженин A.M., 1980; Земсков B.C., 1985; Постолов М.П., 1989; Алиев С.А., 1997). В подавляющем большинстве публикаций, посвященных АИ, мало места отводится его диагностике, что естественно отражается на результатах лечения (Меженин А.М., 1980; Калиш Ю.И., 2004; Bennett J, 2007).

Схема консервативного лечения АИ, применяемая в стационарах, основанная на традиционном введении антибиотиков, не всегда позволяет избежать его абсцедирования. В 1979г. в хирургической практике с целью

совершенствования антибактериальной терапии был предложен метод

\

прямого эндолимфатического введения антибиотиков (Савельев B.C., 1982; Ермолов A.C., 1985). Ряд авторов успешно использовали данный метод и в лечении АИ (Шевхужев З.А., 1994; Гульмурадов Т.Г., 2007; Новикова О.М., 2007). До сих пор нет единого мнения в отношении дренирования ПАА под ультразвуковым наведением (Дроздов Г.Э., 1996; Гринберг A.A., Михайлусов C.B., 1998; Охотников О.И., 2004).

Недостаточно изучены вопросы о морфологических изменениях, происходящих в червеобразном отростке после перенесенного АИ и ПАА. В последние годы ряд авторов ставят под сомнение целесообразность выполнения отсроченной аппендэктомии у таких больных (Deutsch А., 1981; Hoffman J., 1984; Price M.R., 1996; Lai H.W., 2006; Deakin D.E., 2007; Meshikhes A.W., 2008).

Таким образом, нет четкого алгоритма диагностики и объема комплексной консервативной терапии, не достаточно изучен вопрос пункции и дренирования ПАА под ультразвуковым наведением (УЗ-наведением), спорны вопросы о целесообразности отсроченной аппендэктомии, практически не изучено морфологическое состояние червеобразного отростка, удаленного при отсроченном оперативном лечении у больных после перенесенного однократно или рецидивирующего АИ или ПАА.

Все вышеизложенное свидетельствует об актуальности и практическом значении разработки вопроса о диагностики и лечении аппендикулярного инфильтрата.

Цель исследования. Разработать комплекс диагностики и лечения пациентов с острым аппендицитом, осложненным аппендикулярным инфильтратом. Задачи исследования.

1. Провести ретроспективную оценку качества диагностики и результатов лечения больных аппендикулярным инфильтратом.

2. Усовершенствовать комплекс лучевой диагностики аппендикулярного инфильтрата (ультразвуковое исследование, рентгенологическое исследование, компьютерная томография).

3. Разработать и внедрить в практику схему комплексной консервативной терапии аппендикулярного инфильтрата, определить возможность выявления УЗ-«окна» для пункции и дренирования периаппендикулярного абсцесса.

4. Выявить особенности патогенеза хронического аппендицита после перенесенного аппендикулярного инфильтрата или периаппендикулярного абсцесса. Определить степень выраженности и характер воспалительного процесса в червеобразном отростке в зависимости от наличия рецидивов и от сроков его удаления и с этих позиций оценить целесообразность проведения плановой аппендэктомии.

Научная новизна.

Разработан и применен комплекс лучевой диагностики аппендикулярного инфильтрата, включающий в себя динамическое ультразвуковое исследование, полипозиционное рентгенологическое исследование брюшной полости, компьютерную томографию брюшной полости с применением болюсного контрастного усиления.

Установлена роль ультразвукового исследования в лечении периаппендикулярного абсцесса: доказана важность выявления акустического «окна» для его пункции и дренирования под уз-наведением.

Разработано и внедрено в клинику комплексное лечение АИ и ПАА с применением эндолимфатической антибактериальной и иммунной терапии.

На основе изучения патоморфологических изменений удаленных в отсроченном периоде червеобразных отростков, определена степень выраженности воспалительного процесса в них в зависимости от наличия рецидивов и от сроков его удаления, а также обоснована целесообразность плановой аппендэктомии у больных, перенесших аппендикулярный инфильтрат и периаппендикулярный абсцесс.

Практическая значимость.

Результаты разработанного алгоритма диагностики АИ и ПАА позволяют своевременно установить диагноз, осуществлять лечение с первых суток после поступления больного в стационар, что способствует снижению количества необоснованных лапаротомий, выполненных в связи с ошибочно установленным диагнозом острого аппендицита.

Выявление УЗ-«окна» с последующей пункцией и дренированием периаппендикулярного абсцесса позволяет в большинстве случаев добиться клинического выздоровления без полостной операции.

Применение иммунной и эндолимфатической антибактериальной терапии в комплексном лечении аппендикулярного инфильтрата уменьшает вероятность его абсцедирования, способствует его более быстрому обратному развитию, что сокращает сроки нахождения в стационаре и улучшает результаты лечения.

Патоморфологическая оценка удаленных червеобразных отростков позволила обосновать необходимость удаления червеобразного отростка у больных, перенесших аппендикулярный инфильтрат или периашгеидикулярный абсцесс, т.к. он является источником хронического воспалительного процесса. Основные положения, выносимые на защиту.

1. При исследовании аппендикулярного инфильтрата необходимо использование комплекса методов диагностики на раннем этапе, включая ультразвуковое исследование, компьютерную томографию, диагностическую видеолапароскопию.

2. Разработанный лечебно-диагностический алгоритм позволяет установить диагноз и выбрать оптимальную тактику лечения.

3. При установлении диагноза аппендикулярного инфильтрата показана консервативная терапия: антибактериальная терапия, в том числе и методом прямого эндолимфатического введения, иммунотерапия при постоянном ультразвуковом контроле.

4. В случае появления признаков абсцедирования показано вскрытие и дренирование или, при возможности, пункция и дренирование ПАА под ультразвуковым наведением.

5. Морфологическое изучение червеобразных отростков, удаленных в отсроченном периоде после перенесенного АИ и ПАА, выявило наличие хронического воспалительного процесса и прогрессирование структурных изменений в отростке в течение периода ремиссии (до 6 месяцев), сопровождающихся выраженной дисфункцией, высоким риском обострения воспаления, что является обоснованием необходимости отсроченной аппендэктомии.

Апробация работы.

Результаты исследования и основные положения диссертац ии доложены на:

• VI Московской ассамблеи «Здоровье столицы» в 2007г. ( г.Москва);

• VII Московской ассамблеи «Здоровье столицы» в 2008 г.( г.Москва);

• Расширенном заседании проблемно-плановой комиссии №1 НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского в 2009 г. (г. Москва).

Внедрение в практику.

Разработанный лечебно-диагностический алгоритм положен в основу диагностики и лечения больных острым аппендицитом, осложненным аппендикулярным инфильтратом, в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 2 работы в журналах, рекомендованных перечнем ВАК Минобнауки РФ.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 105 страницах компьютерной машинописи, иллюстрирована 8 таблицами и 18 рисунками. Состоит m введения, пяш пив, заключения, выводов, практических рекомецдаций и списка литературы. Библиографический указатель включает 185 названий работ, из которых 110огечесгвенныхи75 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы исследования.

Работа основана на результатах комплексного обследования и лечения 204 больных с острым аппендицитом, осложнившимся аппендикулярным инфильтратом, что составило 4,6% из общего количества (4393) больных острым аппендицитом, госпитализированных в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского за период с 1998 по 2008 гг. Проведено сравнительное изучение клинического материала за период времени с 1998-2001гг (82 пациента) и с 2002-2008 гг. (122 пациента). До 2002 года диагностика больных АИ основывалась на данных клинического осмотра и лабораторных показателях, а в лечении использовали традиционный метод: постельный режим, щадящая диета, антибиотики (ампиокс, левомицетин, гентомицин), ГБО. Лечение по данной схеме было проведено 82 больным, которые составили контрольную группу.

За период времени с 2002 по 2008 года был разработан и применен лечебно-диагностический алгоритм АИ и ПАА 122 больным и включал клинику заболевания, лабораторные методы (клинический, иммунологический, микробиологический), ультразвуковой,

рентгенологический метод (рентгеноконтрастный метод исследования, ирригоскопия), компьютерно-томографический, видеолапароскопический метод. Эти больные составили основную группу. Краткая характеристика больных обеих групп представлена в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных по группам.

Группы Контрольная Основная

Женщин 50(60,9%) 53(43,4%)

Мужчин 32(39%) 69(56,5%)

Средний возраст 53 (±2,5) 46 (± 1,8)

АИ 39(47,6%) 68(55,8%)

ПАА 43(52,4%) 54(44,2%)

Всего больных 82(100%) 122(100%)

Из таблицы 1 видно, что больные из обеих групп находились в трудоспособном возрасте, средний возраст составил 53±2,5 для контрольной и 46±1,8 лет для основной группы. Частота развития инфильтрата у женщин в основной группе несколько ниже, по сравнению с контрольной. Сроки поступления больных в стационар приведены в таблице 2.

Таблица 2

Сроки поступления больных в стационар.

Время Группы Основная Контрольная

АИ ПАА Всего АИ ПАА Всего

6-12 часов 4 3 7 8 3 11

12-72часов 25 17 42 15 16 31

3-5суток 19 6 25 9 15 24

Более 5 суток 20 28 48 7 9 16

Всего 122 82

В основной группе в первые 6-12 часов поступили 7 больных, в сроки от 12 до 72 часов - 42, через 3-5 суток - 25 больных, и большая часть пациентов - 48 были госпитализированы более чем через 5 суток от начала заболевания. Каналы поступления больных с АИ в НИИ им. Н.В. Склифосовского приведены на рис. 1.

Основная группа

|ДОсновная группа

Контрольная группа

ВКонтроль-ная группа

23,10%

29,1 _

Рис. 1. Каналы поступления больных с аппендикулярным инфильтратом. Как видно из рис. 1 большинство пациентов их обеих групп обратились в институт самостоятельно 54 (44,2%) и 39 человек (47,5%), бригадой СМП доставлено 47 больных (38,5%) и 24(29,2%), из поликлиники направлено 18 пациентов (14,7%) и 19 (23,1%), из других стационаров переведены 3 (2,9%) из основной группы.

Методы диагностики.

Клинический метод включал сбор анамнеза, осмотр больного, показатели системной воспалительной реакции.

Методы диагностики АИ и ПАА включали: ультразвуковой, КТ, рентгенологический, видеолапароскопический. Расчет диагностической ценности инструментальных методов обследования проводился с помощью прикладных программ STATISTICA по формулам (Реброва О.Ю., 2002 г.).

Диагностическая чувствительность (ДЧ): ДЧ = а/(а + с)х100%, где: а -истинно-положительный результат; с - ложно-отрицательный результат,

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости выполняли на аппаратах «Aloka-500», «Aloka-630», «Esaote Megas» (Япония), датчиками 3,5 мГц и 7,5 мГц. Исследование проводилось в течение 10-20 минут после поступления и в динамике. Оценивали наличие свободной жидкости в брюшной полости, локализацию и размеры объемного образования в правой подвздошной области, червеобразный отросток и его расположение, признаки абсцедирования и выявление акустического «окна» для пункции и дренирования абсцесса под УЗ-наведением. Задачей динамического УЗИ являлась оценка развития инфильтрата, особенности его течения, выявление осложнений в послеоперационном периоде. Исследование проводилось в первые 3-е суток ежедневно, затем раз в 3-5 суток. При ПАА ультразвуковое исследование выполнялось сразу после дренирования и после удаления дренажа.

Рентгеновская компьютерная томография (TCP брюшной полости проводилась на рентгеновском компьютерном томографе «СТ МАХ-320» фирмы «General Electric» третьего поколения и спиральном компьютерном томографе «GE СТ/е» с толщиной среза в 10 мм и максимальным углом наклона 20. Исследование выполнялось в первые сутки после поступления после предварительной подготовки больного в случаях, когда клиническая и ультразвуковая картины заболевания не могли позволить исключить абсцедирование инфильтрата или для дифференциальной диагностики с другими объемными образованиями брюшной полости. Динамический

контроль осуществлялся на 7-12-е сутки после проведенного лечения. Определялись объем (в см 3), плотность (в единицах Хаунсфельда), локализацию инфильтрата. Для оценки состояния органов брюшной полости и дифференцировки патологических образований, перед началом поперечных срезов применяли контрастное усиление изображения, путем внутривенного введения 60 мл водорастворимого контрастного вещества (омнипак, ультравист).

Рентгенологическое исследование проводилось на аппаратах с системой цифровой обработки изображения АРЕЬЕМ-2005г, «СЕ РгевйНх 1600х» (США). Полипозиционное рентгенологическое исследование органов брюшной полости позволяло выявить признаки кишечной непроходимости, вызванной сдавлением инфильтратом. В послеоперационном периоде на 3-5 сутки после оперативного вмешательства проводили рентгенологическое исследование для оценки изменений в брюшной полости. При подозрении на послеоперационные осложнения, определялся дальнейший объем и последовательность рентгенологических методов (динамическое рентгенологическое наблюдение, фистулография, контрастное исследование желудочно-кишечного тракта). Фистулография проводилась больным, перенесшим дренирование абсцесса открытым методом или под УЗ-наведением (сразу после дренирования). В динамике фистулографию выполняли на 7-е сутки, и в зависимости от количества и характера отделяемого по дренажам с целью оценки объема полости дренированного абсцесса, наличия свищевого хода и его связи с кишечником. Исследование заключалось во введении в дренаж водорастворимого контрастного вещества (омнипак, 60% урографин, 76% верографин)

Учитывая схожую клиническую картину АИ с таковым, развивающимся при опухолях и дивертикулитах выполняли ирригоскопию. Исследование проводилось в поздние сроки заболевания, после проведенной терапии и стихания острого периода воспаления, при условии, что инфильтрат не имел полного обратного развития в течение 3-5 недель.

Диагностическая видеолапароскопия (ДВЛС). Для . исследования использовали эндохирургическую стойку, укомплектованную аппаратурой фирмы «Storz» (Германия). ДВЛС выполняли больным, клинические, лабораторные и ультразвуковые данные которых не позволили достоверно установить диагноз АИ. Видеолапароскопия явилась как диагностическим, так и лечебным методом, позволяющим при обнаружении ПАА выполнить его дренирование.

Морфологическое исследование червеобразных отростков проводилось после удаления их при отсроченной операции в промежутке от 1 до 6 месяцев после перенесенного АИ или ПАА. В 22 отростках исследовали по 5-6 объектов (общее число кусочков-114). Материал фиксировали в нейтральном формалине, заливали в парафин, срезы окрашивали гемотоксилином и эозином, по Ван Гизону.

Статистическая обработка. Для математической обработки данных использовали статистические пакеты MS Excel и Statistica 6.0 (Microsoft). Для обработки полученных данных использовали методы описательной статистики и критерии оценки достоверности различий. Сопоставление показателей проводилось с помощью t-критерия Стьюдента для независимых выборок. Различия считались достоверными при р<0,05.

Комплексная консервативная терапия. Антибактериальная терапия назначалась с момента установки диагноза, а также после вскрытия и дренирования ПАА, в том числе и путем миниинвазивного пункционно-* дренирующего вмешательства под УЗ-наведением. Оптимальными препаратами явились цефалоспорины III-IY поколения (цефалотоксим, цефтриаксон) 2,0 в/в через 12 ч в сочетании с 0,5% раствором метронидазола 100,0 в/в через 8 часов. Также использовалась комбинация фторхинолонов (ципрофлоксацин) + метронидазол или тиенам в дозе 0,5г через 8 часов. Антибактериальная терапия проводилась в течение 7-12 дней и шла в сочетании с противовоспалительной (диклофенак, индометацин), детоксикационной и иммунной терапиями. Инфузионную терапию

проводили с целью борьбы с интоксикацией и для коррекции нарушений микроциркуляции. Для профилактики развития грибковой инфекции назначался флуконазол (дифлюкан) внутрь. Иммуноактивные препараты были включены в комплексное лечение в разные сроки от начала клинических проявлений развития гнойных осложнений. Иммунокоррекция проводилась в зависимости от результатов анализа иммунного статуса. Пассивная иммунотерапия включала переливание гипериммунных антимикробных антитоксических плазм (антисинегнойной, антистафилококковой, антипротейной). У больных с ПАА введение антитоксической плазмы осуществлялось практически с первых суток после поступления и в раннем послеоперационном периоде. Критериями для оценки иммунологического ответа были: количество лейкоцитов периферической крови, активность фагоцитирующих нейтрофильных гранулоцитов, относительное и абсолютное количество лимфоцитов, концентрация иммуноглобулинов классов А, М, в, а также содержание антител к золотистому стафилококку, клебсиелле, кишечной и синегнойной палочке, протею.

В схему комплексного лечения больных АИ было введено использование целенаправленной эндолимфатической антибактериальной терапии. Группы были идентичны по возрасту и тяжести состояния. Сравнительная оценка в группах была произведена по продолжительности стационарного лечения, обратному развитию инфильтрата, нормализации лейкоцитоза в крови и температурной реакции.

Хирургическое лечение. При безуспешном консервативном лечении и возникновении абсцедирования инфильтрата, подкрепленной данными лучевых методов диагностики (УЗИ, КТ), проводилось вскрытие периаппендикулярного абсцесса и его дренирование. Наиболее целесообразным был доступ Мак-Бурнея в модификации Н.М. Волковича и Д.И. Дьяконова. В случаях, когда при обследовании (УЗИ, КТ) определялась локализация червеобразного отростка и самого инфильтрата в области

забрюпшнного пространства, наиболее рациональным являлся внебрюшинный доступ (по Пирогову) вскрытия ПАА. Дренирование полости абсцесса производилось трубчатыми 2-х просветными силиконовыми дренажами ТММК-18, ТММК-24. Поиски червеобразного отростка и его удаление не проводились во избежание травматизации воспаленных тканей, часто приводящих к тяжелым осложнениям. Дренирование ПАА под УЗ-наведением проводилось при условии, что жидкостная зона располагалась непосредственно под передней брюшной стенкой. Для дренирования под УЗ-наведением использовались дренажи «Pig-tail» № 8,5 F.

Динамику лечения оценивали по изменениям показателей системы воспалительной реакции: температуре тела, частоте сердечных сокращений, лабораторным показателям (количество лейкоцитов и лейкоцитарная формула), по изменению клеточного и гуморального иммунитета, по количеству и характеру отделяемого по дренажам у больных после дренирования ПАА.

Результаты исследования.

Основной жалобой при поступлении в стационар была боль в правой подвздошной области, которую предъявляли все 122 больные основной группы. Локализация болей в животе зачастую определялась расположением червеобразного отростка: при ретроцекальном расположении у 21 больного (17,2%) боли локализовались в правой подвздошной или правой поясничной области, у 4 (3,2%) боли иррадиировали в ногу. При тазовом расположении инфильтрата у 2 больных (1,6%) наблюдалось учащенное мочеиспускание. Жалобы на общую слабость предъявляли 27 пациентов (22,1%), тошнота, рвота наблюдалась у 14 (11,4%). Повышение температуры отмечено было у 92 больных (75,4%) с АИ. Температура тела колебалась от 37,5 до 39,3°С. В клиническом анализе крови выраженный лейкоцитоз наблюдался у 92 больных (75,4%), увеличение СОЭ было у 87 больных (71,3%). При пальпации живота в правой подвздошной области инфильтрат был обнаружен у 67 больных (54,9%), у 9 больных (10,9%) инфильтрат

определялся в мезогастральной области, у 5 (4%) инфильтрат пальпировался в правой подвздошной области с переходом в надлобковую область, у 18 (14,7%) инфильтрат не определялся из-за выраженной подкожно-жировой клетчатки, у 28 (22,9%) - инфильтрат невозможно было пальпировать из-за болевого синдрома. У 7 больных (5,7%) отмечена болезненность ректального исследования без признаков инфильтрата. У 4 женщин (3,2%) при влагалищном исследовании определялся инфильтрат в области задней стенки влагалища, у 5 (4%) отмечена болезненная тракция матки и нависание сводов с инфильтрацией задней стенки влагалища. Границы ЧСС, в диапазоне 70-90 ударов в минуту, отмечено у 80 больных (65,5%). Общее состояние, расцененное, как относительно удовлетворительное, было у 75 больных (61,4%), как средней тяжести у - 47 больных (38,5%). Практически у всех больных с АИ и ПАА в клинических анализах крови отмечался лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и увеличение СОЭ. В биохимических анализах выраженных изменений выявлено не было. Существенных различий вышеописанных данных в контрольной и основной группах не наблюдалось.

Ультразвуковое исследование брюшной полости было выполнено 28 (34%) пациентам из контрольной группы, правильный диагноз в приемном отделении установлен только 5 больным (6%). В основной группе УЗИ выполнено 107 больным (87,7%) с АИ, из них у 89 (83%) исследование было выполнено в приемном отделении и правильный диагноз установлен у 82 больных (92%), у 3 (3,3%) при УЗИ патологии не было выявлено, у 4 (4,4%) при исследовании в приемном отделении обнаружены признаки абсцедирования инфильтрата, не подтвердившиеся интраоперационно. Чувствительность метода для первичной диагностики составила 92,1%. Данные ультразвукового исследования приведены в таблице 3.

Таблица 3.

Результаты ультразвукового исследования.

Объемное образование в правой подвздошной области Визуализация червеобразного отростка Наличие свободной жидкости в брюшной полости Признаки абсцедирования Очаговой патологии не выявлено Выявление акустическ ого «окна» для пункции

АИ 59(55%) 25(23,3%) 28(26%) 14(13%) 3(2,8%)

ПАА 48(44,8%) 7(6,6%) 6(5,6%) 48(44,8%) 4(3,7%) 5(4,6%)

Всего 107(100%) 32(29,9%) 34(31,7%) 62(57,8%) 7(6,5%) 5(4,6%)

Процент рассчитан к общему числу обследуемых больных.

Из таблицы 3 видно, что у 48 больных (44,8%) ультразвуковые данные исследования соответствовали ПАА и совпадали с юшнико-лабораторными показателями. У 4 больных (3,7%) с существующим ПАА при ультразвуковом исследовании последний не был обнаружен. Из 107 больных, которым проводилось УЗИ 7 (6,5%) диагноз не был установлен. Чувствительность метода составила 93,8%.

Аппендикулярный инфильтрат визуализировался в виде опухолевидного образования смешанной эхогенности, в котором иногда можно было дифференцировать червеобразный отросток. Ультразвуковыми признаками абсцедирования явились неоднородная структура с жидкостными зонами с наличием газа, расхождение листков брюшины и раздуше заполненные жидкостью петли кишки без перистальтики (рис.2).

Рис. 2. Периаппендикулярный абсцесс.

Рентгеновская компьютерная томография выполнена 53 больным (43,4%). У 48 (90,5%) выявлен аппендикулярный инфильтрат, при этом у 31 больного

(58,4%) с признаками абсцедирования. 5 больным (9,4%) диагноз не был установлен правильно: у 3-х инфильтрат не определялся, у 2-признаков абсцедирования выявлено не было. Чувствительность метода составила 90,5%.

У одного больного контраст выходил за контуры слепой и восходящего отдела ободочной кишки, что позволило заподозрить внутренний кишечный свищ, который впоследствии был подтвержден ирригоскопией. У 4 больных использовали контрастирование толстой кишки с целью дифференциальной диагностики инфильтрата с опухолью толстой кишки.

Полипозиционное рентгеновское исследование брюшной полости проведено 77 больным (63%). На обзорных рентгенограммах брюшной полости у 14 больных (18,8%) с АИ выявлялась деформация внутреннего контура купола слепой кишки, содержащей газ в виде полуовального сдавления. При абсцедировании инфильтрата у 8 больных (10,3%) определялось скопление мелких газовых образований, не сливающихся между собой, что по данным Э.А. Бересневой и Н.С. Пауткиной (1996г) является специфическим рентгенологическим признаком абсцедирования. Чувствительность метода составила 57%.

Ирригоскопия проведена 42 больным (54,5%) с АИ для исключения опухолевого поражения слепой кишки. Опухоль слепой кишки была обнаружена у 2 больных, у одного больного, при наличии АИ, была дополнительно выявлена опухоль сигмовидной кишки. Косвенные признаки инфильтрата в области слепой кишки имели место у 11 больных (26%), признаки колита у 7 (16,6%), дивертикулеза у 6 (14%). Патологии толстой кишки не было обнаружено у 14 больных (33%). Фистулографию в послеоперационном периоде проводили 12 больным (20,6%) с дренированным ПАА, в том числе и под УЗ-наведением. У 6 больных был выявлен наружный свищ с толстой кишкой.

Видеолапароскопия является эффективным методом для дифференциальной диагностики острого аппендицита и его осложнений. Применение ДВЛС оправдано в случаях, когда клинико-лабораторная

картина заболевания, ультразвуковая и компьютерно-томографическая картина не позволяли исключить наличие у больного острого аппендицита. По нашим данным, обнаруженный у 5 больных при ДВЛС плотный АИ создавал угрозу повреждения прилежащих органов, в связи с чем вмешательство ограничивалось дренированием полости малого таза с последующей комплексной консервативной терапией, согласно разработанной схеме. При обнаружении периаппендикулярного абсцесса 2-м больным было выполнено его дренирование без попытки поиска и удаления червеобразного отростка. Чувствительность метода не высчитывалась в связи с малым количеством выполненных ДВЛС.

Комплексное лечение больных с аппендикулярным инфильтратом.

Рис.3 Лечебно-диагностический алгоритм у больных с АИ.

Предложенный лечебно-диагностический алгоритм АИ позволил установить последовательность диагностического поиска и выбрать наиболее рациональную тактику лечения, что привело к сокращению количества необоснованных операций с 23,1% до 9%.

Прямая эндолимфатическая антибактериальная терапия была проведена 25 больным с АИ. В сравнительную группу вошли 50 больных, которым введение антибиотиков выполнялось традиционным способом. Продолжительность ЭЛТ была от 3 до 7 суток в среднем 4,1±0,16. Промежуток между введением составил 12-24ч. Сравнительные результаты антибиотикотерапии больных АИ представлены в таблице 4 (р<0,05).

Таблица 4

Сравнительные показатели эффективности антибиотикотерапии у больных аппендикулярным инфильтратом.

Показатели Способы введения антибактериальных средств

Эндолимфатическое введение п=25 Парентеральное введение п=50

Нормализация температуры 3,8 ±0,25 6,5±1,4

Нормализация лейкоцитоза в крови 5,3±1,32 7,7±2,3

Полная регрессия инфильтрата 9,24 ±2,16 22,6 ±3,2

Продолясительность лечения ( койко-день) 12,63±0,31 18,4±1,74

Как видно из таблицы 4, у больных, которым проводилось эндолимфатическое введение антибиотиков, нормализация температуры тела наблюдалась уже на 3-5 сутки от начала лечения, в среднем 3,8±0,25, лейкоцитоза в крови на 5-7 сутки (5,3±1,32). Обратное развитие инфильтрата начиналось с 4-х суток и к 7-12 суткам инфильтрат полностью регрессировал. Срок пребывания этих больных в стационаре составил в среднем 12,63±0,31 койко-дней. Абсцедирование инфильтрата не наблюдалось в этой группе больных. У пациентов, которым введение препаратов осуществлялось традиционным способом, субфибршгатет сохранялся до 6 - 10 суток, в среднем 6,5±1,4, инфильтрат не определялся на 11-26, в среднем 22,6±3,2 суток. Продолжительность пребывания этих больных в стационаре составила в среднем 18,4±1,74 койко-дней.

Абсцедирование инфильтрата наблюдалось у 6 больных (8%). Послеоперационных осложнений в основной группе больных не было. Из контрольной группы у 7 пациентов (14%) наблюдалось нагноение послеоперационной раны.

Проведено изучение иммунологической защиты у 57 (46,7%) больных с АИ и ПАА. После лечения увеличивалось содержание лимфоцитов, абсолютное и относительное число Т-лимфоцитов, увеличивалась их фагоцитарная активность. Уровень антител к золотистому стафилококку, клебсиелле, кишечной палочке, протею представлен на рис. 4.

Рис. 4 Соотношение содержания антител к антигенам к золотистому стафилококку, клебсиелле, кишечной и синегнойной палочке, протею.

Анализ показал, что наиболее часто встречалось повышение содержания в крови антител к: кишечной палочке-26(45,6%), клебсиелле 12(21%), стафилококку-10(17,5%), протею-7(12,2%), синегнойной палочке-2(3,5%). При этом отмечено, что у 53 больных (92,9 %) имелось повышение титров антител к 2 и более возбудителям.

В комплексе лечения у 64 больных (52,4%) использовалась гипербарическая оксигенация (ГБО). Длительность ГБО терапии не превышала 10 суток. У 3 больных, поступивших с клиническими и рентгенологическими признаками кишечной непроходимости, причиной которой являлся аппендикулярный инфильтрат, ГБО оказалась эффективной в плане разрешения явлений непроходимости.

У 14 (25,9%) из 54 больных с периаппендикулярным абсцессом клиническое течение заболевания позволило не прибегать к оперативному

вскрытию абсцесса, а проведенная комплексная терапия привела к ожидаемому результату, не потребовав оперативного вмешательства. Сроки от момента заболевания до поступления в стационар превышали 3 суток. Возраст больных в среднем был 34±1,7 года. У 9 больных (7,3%) признаки абсцедирования были выявлены при поступлении, 5(4%)- в процессе лечения на 3-5 сутки. По данным УЗИ, размеры инфильтрата колебались от 3x6см до 9x5см, с наличием неоднородной жидкостной зоной и с участками газового скопления, размеры жидкостной зоны колебались в пределах 0,3 - 1,8 см. По данным КТ, инфильтрат в правой подвздошной области определялся с участками жидкостной плотности, не превышающими 46 мм. В ходе лечения при динамическом УЗИ и КТ контроле на 5-9 сутки признаки абсцедирования инфильтрата не определялись. Проводимая комплексная консервативная терапия у этих больных дала положительный результат.

У 35(64,8%) больных с ПАА проведено вскрытие и дренирование открытым методом. Пункционное дренирование под УЗ-наведением выполнено 5 больным Объем жидкостной фракции составлял от 30 до 150 мл. После пункционного дренирования и эвакуации содержимого всем больным выполнялось контрольное УЗИ и фистулография для исключения наружного кишечного свища с брюшной полостью. В одном случае у больного сформировался наружный кишечный свищ, который закрылся на 17-е сутки после дренирования. У всех 5 больных миниинвазивное вмешательство позволило добиться клинического выздоровления без полостных операций.

При изучении послеоперационных осложнений у этих больных было выявлено, что в 25% случаев имело место нагноение послеоперационной раны. У одного больного развилась спаечная кишечная непроходимость на 3-и сутки после вскрытия и дренирования ПАА. Вовлечение петель тонкой кишки в инфильтрат, нарушение диеты в раннем послеоперационном периоде привели к развитию тонкокишечной непроходимости, что потребовало оперативного вмешательства. У 6 больных (15%), которым

выполнено дренирование ПАА был выявлен наружный толстокишечный свищ. Проводилось аспирационно-промывное лечение. Свищи закрылись на 24-45 сутки после операции. Летальных исходов не было.

При морфологическом исследовании червеобразных отростков в 7 случаях (31,8%) наблюдался рецидив заболевания АИ или ПАА в сроки до 6 месяцев. Морфологические изменения свидетельствовали о наличии хронического воспалительного процесса с тяжелой деформацией и дисфункцией отростка в исходе ранее перенесенного деструктивного аппендицита. Доказано, что независимо от длительности периода ремиссии (от 1,5 до 6 мес.) в червеобразном отростке происходит прогрессирование морфологических изменений, что повышает риск повторного развития деструктивной формы и обострение воспаления особенно в случаях наличия инородных тел в толще стенки. Это является обоснованием необходимости отсроченного удаления червеобразного отростка у больных, перенесших ранее АИ или ПАА, т.к. он является источником хронического воспалительного процесса.

Однозначно ответить на вопрос о сроках плановой аппендэктомии у этих больных затруднительно. Однако, исходя из морфологических данных, при решении его необходимо учитывать прогрессирование процесса в связи с фиброзной деформацией, нарушением функций и трофики, в т.ч. и в связи с повреждением сосудов и нервных стволов, а также риском обострения воспалительного процесса. >

Выводы

1. Ретроспективный анализ результатов качества диагностики и лечения больных с аппендикулярным инфильтратом выявил высокий процент необоснованных оперативных вмешательств (23,1%), выполненных в связи с подозрением на острый аппендицит, что обусловлено поздним обращением за медицинской помощью и недостаточным объемом диагностических мероприятий при поступлении.

2. Разработанный клинико-диагностический алгоритм позволяет своевременно диагносцировать аппендикулярный инфильтрат, снизить количество необоснованных операций с 23,1% до 9%, определить адекватную тактику лечения.

3. Применение комплексного лечения больных аппендикулярным инфильтратом с включением иммунной и эндолимфатической антибактериальной терапии позволило уменьшить частоту абсцедирования инфильтрата с 34% до 13,1%, сократив сроки лечения в стационаре до 12,6 ±0,31 суток.

4. Дренирование периаппендикулярного абсцесса под УЗ-наведением при соответствующих условиях способствует клиническому выздоровлению без полостной операции.

5. Морфологические изменения червеобразного отростка после перенесенного аппендикулярного инфильтрата и периаппендикулярного абсцесса свидетельствуют о наличии хронического воспалительного процесса, фиброза и деформации отростка с его дисфункцией в исходе ранее перенесенного деструктивного процесса. Структурные изменения прогрессируют в фазе ремиссии с высоким риском развития рецидива острого воспаления, особенно при наличии инородных тел в толще стенки. Это является обоснованием обязательного отсроченного удаления червеобразного отростка.

Практические рекомендации

1. Ультразвуковое исследование показано всем больным с подозрением на аппендикулярный инфильтрат, это исследование должно проводиться в динамике с целью оценки эффективности консервативного лечения и своевременного выявления абсцедирования. При недостаточных данных УЗИ о развитии абсцедирования инфильтрата, соответствующих клинических проявлениях этого осложнения показана компьютерная томография.

2. Миниинвазивное вмешательство под УЗ-наведение можно производить при наличии акустического «окна» с последующей фистулографией.

3. Предлагается лечебно-диагностический алгоритм, позволяющий сократить сроки выявления АИ и ПАА, число диагностических ошибок и избежать необоснованной лапаротомии.

4 В схему комплексного лечения больных с АИ и ПАА рекомендуется включить эндолимфатическую антибактериальную терапию- цефалоспорины 3-4 поколения, препарат группы тинидазола (метронидазол); иммуномодулирующие препараты (антибактериальные плазмы, тимические пептиды 2 поколения, миелопид, эубиотики); противовоспалительные препараты (диклофенак, индометацин).

5. В случаях абсцедирования АИ необходима экстренная операция вскрытие и дренирование абсцесса. Аппендэктомия допустима только при свободном нахождении червеобразного отростка в полости абсцесса. Дренирование следует производить 2-х просветными трубчатыми дренажами ТММК-18, ТММК-24.

6. Учитывая прогрессирование структурных изменений, происходящих в червеобразном отростке, повышение риска повторного развития деструктивной формы, особенно в случаях наличия инородных тел в толще стенки, больным показана отсроченная аппендэктомия.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Применение эндолимфатической терапии в комплексном лечении аппендикулярного инфильтрата и периаппендикулярного абсцесса:-[материалы Тринадцатой Рос. гастроэнтерол. недели, г.Москва, 22-24 окт. 2007 г.] //Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.-2007.-№ 5.-Прил. № 30.-С.158,- №588. (соавт. Г.В. Пахомова).

2. Использование метода прямой эндолимфатической антибактериальной терапии в лечении больных аппендикулярным инфильтратом // Здоровье столицы-2007: прогр., тез. докл., каталог участников выставки VI Моск. ассамблеи, 13-14 дек. 2007 г.-М.:ГЕОС,2007.-С.155. (соавт. Г.В. Пахомова).

3. Ультразвуковая диагностика аппендикулярного инфильтрата: [материалы Тринадцатой Рос. гастроэнтерол. недели, г.Москва, 22-24 окт. 2007 г.] // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.-2007.-№ 5.-Прил. № 30.-С.48.- № 170. (соавт. Е.Ю. Трофимова, Г.В. Пахомова, A.B. Червоненкис).

4. Клиника, диагностика и лечение аппендикулярного инфильтрата // Хирургия.-2008.-№12.-С.8-11. (соавт. A.C. Ермолов, Г.В. Пахомова).

5. К вопросу о лечении больных аппендикулярным инфильтратом // Хирург.-2008.-№ 12.-С.10-11. (соавт. Г.В. Пахомова, Н.С. Утешев).

6. Современная диагностика и лечение аппендикулярного инфильтрата // Здоровье столицы-2008: прогр., тез. докл., каталог участников выставки VII Моск. ассамблеи, 18-19 дек. 2008 г.-М.:ГЕОС,2008.-С.193-194. (соавт. Г.В. Пахомова, Е.Ю. Трофимова, A.B. Скворцова, Ф.М. Ахмеджанов, Т.Г. Бармина).

7. Видеолапароскопия в диагностике и лечении острого аппендицита // Здоровье столицы-2008: прогр., тез. докл., каталог участников выставки VII Моск. ассамблеи, 18-19 дек. 2008 г.-М.:ГЕС)С,2008.-С.192-193. (соавт. A.C. Ермолов, В.Д. Левитский, Г.В. Пахомова, A.A. Гуляев, П.А. Ярцев).

8. Эхосемиотика аппендикулярного инфильтрата // Неотложная и специализированная хирургическая помощь: тез. докл. III конгресса моек, хирургов, 14-15 мая 2009г. -М.: ГЕОС, 2009 - С.40. (соавт. Е.Ю. Трофимова, A.B. Червоненкис, Г.В. Пахомова).

Заказ № 524. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru