Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Состояние здоровья, образ жизни и медико-социальная реабилитация студентов с офтальмологической патологией в поликлинике высшего учебного заведения

логинов

ИГОРЬ АЛЕКСАНДРОВИЧ

СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ, ОБРАЗ ЖИЗНИ И МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ

РЕАБИЛИТАЦИЯ СТУДЕНТОВ С ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ В ПОЛИКЛИНИКЕ ВЫСШЕГО УЧЕБНОГО ЗАВЕДЕНИЯ

14.02.03 - общественное здоровье н здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степепи кандидата медицинских наук

Москва 2010 г.

004601544

Работа выполнена в ФГУП «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены» Роспотребнадзора

Научный руководитель:

доктор медицинских наук М.Ф. Вильк

Официальные доктор медицинских наук, профессор

оппоненты: A.A. Калининская

доктор медицинских наук, профессор Е.П. Какорина

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова»

Защита состоится 26 мая 2010 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д.218.001.01, созданного при ФГУП «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены» Роспотребнадзора, по адресу 125438, г. Москва, Пакгаузное шоссе, д.1, кор.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУП «Всероссийский научно - исследовательский институт железнодорожной гигиены» Роспотребнадзора, по адресу: 125438, г. Москва, Пакгаузное шоссе, д.1, кор.1.

Автореферат разослан «г. Ученый секретарь

диссертационного совета Овечкина Жанна доктор медицинских наук __Васильевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования Охрана здоровья молодого поколения страны относится к одной из наиболее актуальных и наиболее значимых проблем не только здравоохранения, но и общества в целом, поскольку здоровье молодежи является определяющим условием благополучия государства. Однако сложившаяся обстановка в нашей стране расширяет круг факторов, оказывающих негативное влияние на состояние здоровья.

Исследование состояния здоровья студентов высших учебных заведений с социально-гигиенических позиций нашло свое отражение в комплексе работ, выполненных под руководством академика РАМН, профессора Лисицына Ю.П., академика РАМН, профессора Стародубова В.И., профессоров ГаджиеваГ.С., Гршпшой О.В., Кичи Д.И., Молчановой Л.Ф., Розенфельд Л.Г., и их учеников. Экономические трудности, сокращение финансирования профилактического направления здравоохранения, пассивные формы отдыха, увеличение нагрузки в процессе обучения приводят к росту заболеваемости, социальной дезадаптации учащейся молодежи (Косолапов А.Б. с соавт., 2002; Емельяненко C.B., 2003; Круглякова И.П., 2004; Рамазанов P.C., 2005; Арасланова С.А., 2006; Попова Н.М., 2006; Ахметова З.М.. 2007, Е.И. Нестеренко с соавт., 2009, Чумаков Б.Н. с соавт., 2009). Все это требует безотлагательного решения задачи сохранения здоровья и повышения работоспособности студенческой популяции.

На фоне роста общей заболеваемости отмечается интенсивный рост офтальмологической патологии, в том числе тяжелых форм миопии, требующих длительного диспансерного наблюдения с использованием индивидуальных приемов профилактики, реабилитации и лечении, что в настоящих условиях сложно в рамках районной поликлиники. В то же время вопросы диспансерного наблюдения за студентами с миопией, разработка и внедрение индивидуальных программ лечения и реабилитации имеют недостаточное скромное отражение в научной литературе.

Цель исследования

Научное обоснование и разработка системы профилактики, реабилитации и лечения студентов с офтальмологической патологией в условиях специализированного монопрофильного центра на базе поликлиники ВУЗа.

Для достижения поставленной цели сформулированы следующие задачи:

1. Проанализировать в динамике распространенность и структуру офтальмопатологии у абитуриентов, студентов ВУЗа, сформировать диспансерные группы на основе верифицированной клинической оценки состояния органа зрения у обследованного контингента.

2. Составить медико-социальный портрет студента с миопией, определить факторную обусловленность его здоровья и разработать интерактивную программу реабилитации.

3. Разработать и внедрить компьютерную историю болезни для диспансерного мониторинга пациентов с офтальмологической патологией.

4. Научно обосновать, разработать и внедрить в деятельность поликлиники ВУЗа современные медико-организационные технологии профилактики, лечение и реабилитации офтальмологической патологии.

Научная новизна исследования определяется тем, что выявлено увеличение распространенности болезней глаза данного контингента, определена миопия как ведущая офтальмологическая патология, требующая длительного диспансерного наблюдения, сформулированы принципы построения амбулаторной компьютерной истории болезни и формирования диспансерных групп пациентов с близорукостью на основе верификации диагноза. Определены основные факторы риска, способствующие развитию патологических состояний и формированию здоровья, что легло в основу индивидуальных программ медико-социальной реабилитации студентов с миопией. Научно обоснована медицинская, социальная и эргономическая эффективность и экономический эффект создания специализированного офтальмологического центра в условиях поликлиники ВУЗа.

Практическая значимость исследования

Сформулированы новые принципы формирования диспансерных групп пациентов с близорукостью, разработана трехуровневая система оказания диспансерной, консультативной и лечебной помощи. Разработанная амбулаторная компьютерная история болезни эффективна для мониторинга пациентов с близорукостью рекомендована врачам других специальностей. Определены наиболее эффективные медико-социальные реабилитационные мероприятия на основе верифицированного диагноза, внедрение которых позволило улучшить исходы лечения студентов с миопией. Разработана и внедрена в организационно-функциональная модель офтальмологического центра.

Внедрение результатов исследования в практику

Материалы работы нашли отражение в методических рекомендациях. Имеется научное изобретение (гос. регистр, патент № 2001610177 от 16.02.2001 г.). Разработанная программа медико-социальной реабилитации больных с офтальмологической патологией внедрена в деятельность лечебно-профилактических учреждений Москвы. Материалы настоящего исследования используются в учебном процессе на кафедрах Российского государственного медицинского университета.

Апробация работы

Материалы диссертационного исследования были доложены на научно-практической конференции с международным участием «Здоровье, труд и отдых» (Москва, 2003 г.), II Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы правового регулирования медицинской деятельности» (Москва, 2004 г.), XI и XII Национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2004, 2005 гг.), научно-практической конференции «Инновационные процессы в здравоохранении» (Ижевск, 2006 г.), научно-практической конференции с международным участием «Аспекты соматического здоровья школьников и студентов» (Москва, 2009 г.), Всероссийской научно-практической конференции «Межсекторальное партнерство в решении медико-

социальных и правовых проблем молодежи» (Москва, 2009 г.), Межинстатутской научной конференции, посвященной 65-летию победы в Великой Отечественной войне (Москва, 2010 г.).

Основные положения выносимые на защиту

1. Выявлен рост офтальмологической патологии среди абитуриентов и студентов ВУЗа, лидером которой является миопия.

2. У студентов с миопией интенсивность роста как первичной, так и общей заболеваемости существенно выше, чем у студентов контрольной группы.

3. Наиболее значимыми факторами риска для формирования здоровья у студентов с миопией являются низкая медицинская активность, неудовлетворительный психологический климат в семье и студенческом коллективе, напряженность характера и условия учебы.

4. Механизмы совершенствования, лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий в специализированном офтальмологическом центре поликлиники на основе мониторинга пациентов с близорукостью в условиях диспансерного наблюдения. Объем и структура диссертации

Диссертация включает введения, 5 глав, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы, включающий 234 источников литературы, материалы внедрения в практику и приложения. Общий объем диссертации составляет 197 страниц компьютерного текста, работа иллюстрирована 38 таблицами и 10 рисунками и 9 схемами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Во введении обоснована актуальность исследования, сформулированы цель и задачи, научная новизна и практическая значимость, положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен аналитический обзор по данным отечественных и зарубежных авторов, посвященный теоретическим и методологическим основам изучения состояния и охраны здоровья

студенческой молодежи. Детально рассматриваются вопросы диспансерного наблюдения за учащимися с офтальмологической патологией.

Во второй главе изложена программа исследования, материалы, источники информации и методы исследования. В качестве территории для проведения исследования была выбрана Москва, имеющая хорошо развитую сеть лечебно-профилактических учреждений различных форм собственности. Базой исследования являлась поликлиника Московского государственного института международных отношений (Университета) Министерства иностранных дел Российской Федерации. Был использован метод типологического отбора, который включал в себя такие характеристики, как оказание бесплатной помощи по программе ОМС у врачей-специалистов различного профиля, возможность проведения профилактических осмотров, формирование диспансерных групп и динамического диспансерного наблюдения. Поликлиника МГИМО (У) имеет достаточную материально-техническую оснащенность, компьютерную технику. Для оказания лечебно-профилактической помощи студентам с офтальмологической патологией в поликлинике образован специализированный монопрофильный офтальмологический центр. Объекты исследования представлены на схеме 1.

Основной единицей наблюдения является абитуриент и учащийся с патологией органа зрения. Предметом исследования явилась медико-демографическая характеристика учащихся с патологией органа зрения, их социальный статус, условия и характер обучения, образ жизни, заболеваемость по данным обращаемости за медицинской помощью, клиническая офтальмологическая характеристика, динамика показателей здоровья в процессе диспансерного наблюдения. При проведении исследования был использован сплошной и выборочный методы. Сплошной метод был использован при изучении лечебно-профилактической и реабилитационной помощи специализированного офтальмологического центра поликлиники МГИМО (У) МИД РФ, при анализе используемых центром инноваций.

Схема 1. Объекты комплексного исследования органа зрения у учащейся молодежи

В основе исследований состояния органа зрения у учащейся молодежи и анализа распространенности офтальмологической патологии была взята медицинская документация да всех абитуриентов, поступавших в ВУЗ за период с 1998 по 2005 гг. (12064 единицы наблюдения) и медицинская документация, заполненная на каждого обучающегося за периоды 1998-1999 и 2005-2006 учебные годы на пяти курсах обучения (6296 единиц наблюдения). Проведенный анализ дал возможность отобрать 3847 студентов, страдающих офтальмологической патологией, что позволило осуществить углубленное изучение не только заболеваемости глаза, дать клиническую оценку состояния органа зрения у студентов с премиопией и миопией, но и выделить наиболее часто встречающиеся у них соматические заболевания. Изучение заболеваемости проводилось на основании данных комплексных медицинских осмотров, дополненных сведениями о состоянии здоровья, полученными при анкетировании.

Оценка эффективности работы офтальмологического центра проводилась на генеральной статистической совокупности студентов состоящих на диспансерном наблюдении у врача-офтальмолога за периоды 2001-2002 и 20052006 учебные годы (в среднем 600 человек ежегодно). При этом особо были выделены студенты с «учебным» или «профессиональным» типом миопии (245 единиц наблюдения).

Выборочный метод использован при изучении образа жизни 153 студентов, отобранных методом случайного отбора и страдающих миопией. Для определения особенностей образа жизни студентов с офтальмологической патологией использована контрольная группа, подобранная методом копи-пара и максимально идентичная основной по таким признакам как возраст, пол, курс обучения (153 единицы наблюдения). Главным отличием от основной группы явилось отсутствие миопии. Для определения эффективности индивидуальной программы медико-социальной реабилитации в той же отобранной группе студентов с миопией (153 единицы наблюдения) проведено анкетирование по социально-гигешиеской характеристике образа жизни. При проведении исследования применялись математические методы определения объема выборки (по методике К. А. 0тдельновой,1980), оценка достоверности по критерию Стыодента, метод корреляций, факторный анализ, статистический критерий Вилкоксона). Вся обработка информации проводилась с использованием компьютерных программ.

В третьей главе приведены полученные результаты изучения состояния органа зрения, представлен анализ состояния офтальмологической патологии среди абитуриентов и студентов высшего учебного заведения. Данные о выявленной офтальмологической патологии, у абитуриентов ВУЗа представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Динамика о фтальмологической патологии у абитуриентов ВУЗа_

Годы наблюдения Показатели

Уровень заболеваемости (В %о) Темп прироста заболеваемости (в %)

1998- г. 522 -

2000 г. 563 7,9

2002 г. 591 5,0

2003 г. 615 4,1

2005 г. 632 2,8

в среднем за 8 лет 584,6 21,1

За последнее десятилетие (1997-2005 гг.) отмечается достоверное увеличение распространенности офтальмологической патологии среди абитуриентов и студентов ВУЗа (с 522 до 632%о и 602 до 655%о соответственно), которая существенно выше у студенческой молодежи, при этом темп прироста показателей составил 21,1 и 7,9%. Анализ динамики уровней офтальмологической заболеваемости среди абитуриентов с учетом нозологических групп показал, что за истекший период (1998 - 2005 гг.) достоверно выросла распространенность гиперметрологии на 29,8%, миопии -на 24,7 %, премиопии на 8,9% (р<0,01), при этом уровень распространенности практически не изменился.

Наиболее социально значимой из общей патологии является близорукость. В структуре близорукости слабая степень составила в 1998 г.-64,7%, в 2001 г. - (63,1%) и в 2005 г. - (60,7%); средняя степень соответственно (30,9; 30,2 и 30,9%) и высокая (4,4; 6,7; 8,9%). Особенно наглядно рост высокой степени близорукости проявляется при сравнении в динамике показателей распространености (в 1998 г. - 19,1%, в 2005 г. - 45,4%). При выборочном исследовании у 11 абитуриентов (0,5%) выявлен высокий уровень внутриглазного давления.

Проведение диспансеризации студентов всех курсов позволило изучить динамику распространенности офтальмологической патологии. Если в 19981999 гг. уровень заболеваемости болезнями глаз и его придаточного аппарата

составил 602 случая в расчете на 1 ООО студентов, то 2005-2006 учебном году -660 случаев (темп прироста в среднем за 8 лет - 7,9%).

Результаты исследования свидетельствуют о том, что структура состояния органа зрения за прошедший период не изменилась и сопоставима с выявленной у абитуриентов. Отмечено, что в 1,2 раза достоверно снизился удельный вес студентов с эмметропией, только каждый третий студент имеет соразмерную рефракцию глаз ив 1,2 раза увеличился удельный вес студентов с миопией. Наиболее распространенной офтальмологической патологией у студентов, также как и у абитуриентов, является нарушение рефракции и аккомодации (97% всех случаев выявленной патологии). Первое место в структуре офтальмологической патологии студентов принадлежит миопии (более 80% всех случаев патологии глаза), на втором месте лидирует премдапия (10%), на третьем месте находится гиперметропия (10%).

За исследуемый период наблюдения распространенность миопии выросла на 25,6%. Незначительно, но достоверно, снизился уровень премиогаш и гипермегропии. Количественное соотношение близорукости слабой, средней и высокой степени в 2005-2006 учебном году составило в среднем 8:4:1 от общего числа студентов 32,7, 16 и 3% соответственно; аналогичное соотношение в 1998-1999 учебном году составило 5:3:1 (22,9; 15,1; 4,6%), что свидетельствует об увеличении распространенности близорукости за счет миопии слабой и средней степени. Уровень миопии нарастает с возрастом, и среди девушек она встречается несколько чаще (54-55 случая на 100 студенток), чем среди юношей (48-49 случая на 100 студентов) (р<0,05).

В этой же главе представлена клиническая характеристика офтальмопатолопш студентов МГИМО (У), находящихся на диспансерном наблюдении по поводу болезней глаза. Представлены данные наблюдения и клинического состояния в следующих группах.

• Группа с премиопией и аккомодационной астенопией из числа здоровых студентов;

• группа миопии слабой и средней степени аккомодационно-гидродинамического типа (поздно приобретенная по времени возникновения);

• группа прогрессирующей миопии средней и высокой степени (склерально - дегенеративного или смешанного типа);

• группа миопии с выраженной патологией глазного дна;

• группа миопии с высоким внутриглазным давлением (офтальмогипергензия, выраженная глаукома, дисгенетическая миопия).

В четвертой главе представлены результаты изучения заболеваемости и медико-социальных характеристик студентов с миопией и факторной обусловленности здоровья студентов. Проанализирована информация о состоянии здоровья 3847 студентов с миопией на фоне общей заболеваемости как острой, так и хронической за период с 1998 по 2006 г.

Сравнение заболеваемости с впервые установленным диагнозом студентов (по данным настоящего исследования) с результатами по г. Москве и Российской Федерации установило, что заболеваемость студентов МГИМО (У) практически аналогична с данными г. Москвы. Изучение заболеваемости свидетельствует, что на первом месте во всех изучаемых возрастных группах студентов находятся болезни органов дыхания (379,9 - 524,2%о), второе место занимает класс болезней органов пищеварения (125,9 - 374,296о). Следующие 5 мест последовательно занимают болезни органов кровообращения (101,6%о) травмы и отравления (86,4%о), болезни костно-мышечной системы (85,1 %о), болезни мочеполовой системы (59,8%о), болезни эндокринной системы (44,7%о) соответственно.

На указанные 7 классов болезней у студентов с миопией приходится 84,9% от всей выявленной патологии. Установлено, что в 81,3% случаев выявленная у студентов с миопией общая патология имеет хронический характер. При этом на 100 обследованных 41,6 имеют 1 заболевание, 39,7 студентов имеют 2 заболевания, 13,4 соответственно 3 заболевания и 5,3 -более трех.

Среди студентов контрольной группы удельный вес имеющих 1 заболевание значительно выше. Анализ данных самооценки состояния здоровья

по материалам анкетирования показал, что и в основной, и в контрольной группах имеется заниженная оценка состояния здоровья (табл. 2).

В процессе исследования приведено сопоставление в основной и в контрольной группах полученных дашых, касающихся имеющихся факторов напряженности в учебе: соблюдение семейных традиций, оценка морально-психологического климата в ВУЗе, наличие стресогенных причин, оценка морально- психологического климата в семье, продолжительность ночного сна, физической активности, характер и состояние, распространения вредных привычек, своевременность обращения за медицинской помощью.

Таблица 2

Самооценка здоровья студентами (в расчете на 100 опрошенных)

Группа наблюдения Оценка здоровья

Здоров Практически здоров Имею хроническое заболевание с редкими обострениями Имею хроническое заболевание с частыми обострениями

Студенты с миопией 24,4 43,6 29,1 2,9

Студенты контрольной группы 23,3 51,2 23,3 1,9

Полученные данные свидетельствуют, что в основной группе значительно выше показатели распространенности с точки зрения влияния на здоровье негативных условий и ситуаций. Так гипокинезию в процессе учебы отмечали 43,6 на 100 обследованных в основной группе и 23,4 в контрольной, конфликты со студентами 28,7 и 6,8, с преподавателями 24,2 и 6,9, с близкими 35,1 и 7,6, дали неблагоприятную оценку морально-психологического климата соответственно 78,2 и 17,6 на 100 обследованных.

С целью определения роли и силы влияния образа жизни на состояние здоровье студентов с миопией были составлены репрезентативные комплексы для качественных признаков по социально-гигиенической и социально-психологической характеристике образа жизни с учетом состояния их здоровья. С помощью корреляционного и многофакторного дисперсионного анализов

была рассчитана и оценена степень взаимосвязи между образом жизни и состоянием здоровья студентов, а также долевое участие отдельных факторов образа жизни в формировании здоровья.

Таблица 3

Распределение основных характеристик психоэмоционального состояния по

силе влияния на формирование неблагоприятных показателей здоровья у _студентов с миопией__

Характеристики психоэмоционального состояния Сила влияния т| ±т Критерий достоверности р<

Повышенное чувство внутренней тревожности 0,828 + 0,0122 0,001

Неудовлетворительное эмоциональное поведение 0,769 ±0,0122 0,001

Нарушения сна 0,734 + 0,0122 0,001

Сниженная работоспособность 0,712 ±0,0122 0,001

Комплексное влияние 0,767 ±0,0124 0,001

Полученные данные свидетельствуют, что наиболее сильное влияние на формирование неудовлетворительных показателей здоровья у студентов с миопией оказывает низкий уровень медицинской активности, доля влияния которой составляет 29,8% от общего влияния всех факторов образа жизни, сила влияния которой достоверна и определяется корреляционным отношением равным 0,841±0,'0122.

Среди факторов, формирующих низкую медицинскую активность ведущее место занимает низкий уровень медицинской грамотности, которая проявляется в отсутствии интереса к медицинской информации, касающейся профилактики и лечения миопии. Следующие места занимают воздействие морально-психологического климата, отражающегося в оценке психоэмоционального состояния, складывающейся из повышенного чувства внутренней тревожности, неудовлетворительном эмоциональном поведении, нарушении сна и снижении работоспособности.

В пятой главе представлены результаты диспансерного наблюдения и медико-социальной реабилитации студентов с офтальмологической патологией в условиях специализированного центра поликлиники ВУЗа.

Для выявления офтальмологической патологии учащихся и наблюдения за динамикой зрительных функций в структуре Вузовской поликлиники организован научно-практический центр. Учитывая среднюю численность ежегодно обучающихся в МГИМО (У), для проведения диспансеризации, динамического наблюдения и лечения были выделены 1,5-2 ставки врачей офтальмологов и 1,5 ставки медсестры. В своей работе центр использует все внутренние ресурсы поликлиники, а также внешние - кафедры медицинских институтов, лечебно-профилактические учреждения города. В процессе работы создана структура врач-консультант-клиника, которая используется во всех сложных случаях диагностики и лечения.

Основные направления деятельности центра:

• диагностические предэкзаменационные осмотры абитуриентов, поступающих в МГИМО;

• оценка состояния органа зрения студентов ВУЗа в целом, выявление лиц с офтальмологической патологией и здоровых студентов;

• формирование диспансерных групп пациентов с миопией и групп риска ее возникновения;

• медикаментозная профилактика возникновения и прогрессирования близорукости;

• хирургическая стабилизация прогрессирования близорукости с помощью склеропластических операций;

• лазерная профилактика развития осложнений при выявлении опасных форм хориоретино дистро фии;

• оказание офтальмологической помощи студентам;

• обеспечение очковой и контактной коррекции зрения обслуживающегося контингента;

• статистическая обработка информации и составление графика диспансеризации учащихся.

Основные направления работы выполнялись непосредственно в условиях созданного Центра. Центр имеет современную материально-техническую базу, включающую не только стандартное, но и дополнительное лечебно-

диагностическое оборудование. В целях осуществления сбора, хранения и обработки информации о диспансерном контингенте использовалась специально созданная при участии автора в процессе данного исследования компьютерная история болезни КиБ «МиГ», адаптированная под операционную систему Windows. Основными принципами построения амбулаторной КИБ для диспансеризации хронических больных с офтальмопатологией является модульность структуры, трансформируемое!!., управляемость и эргономичность.

К основным модулям КИБ относятся: картотека-регистратура, жалобы и анамнез развития заболевания, описание клинической картины в текстах и схемах, объективные обследования, диагноз, рекомендации, заключение, обработка результатов. Дополнительные модули включают: статистический анализ, банк фото- и видеоизображений динамики клинической картины заболевания, график диспансеризации, различные экспертные и диагностические программы, схемы лекарственной терапии и др.

Специалист, работающий с программным комплексом, сам определяет целесообразность, состав и количество блоков в структуре КИБ. Построенная на принципе модульности КИБ легко трансформируется для оформления выписок-заключений больным, прошедшим курс лечения в стационаре, или этапного эпикриза в период проведения диспансеризации для наглядности динамики в течение заболевания. Программа предусматривает факторный, регрессивный и корреляционный анализы, построение диаграмм и графиков, отражающих распределение результатов обследований. Статистическая обработка результатов выполняется в КИБ автономно на основе собственной программы, поэтому для ее проведения не требуются особые навыки от оператора.

Изучение временных затрат при профилактических осмотрах и осмотрах диспансерных групп выявило, что первичный осмотр абитуриентов и тотальный плановый осмотр учащихся II-V курсов продолжался соответственно 8 и 20 минут (каждый пациент), включая ответы на вопросы

компьютерной анкеты в течение 5-8 минут при плановом офтальмологическом осмотре. Осмотр диспансерной группы с премиопией, миопией прогрессирующей, высокой степени и с изменениями на глазном дне в некоторых случаях занимал до 30-40 минут на каждого пациента. Обследование каждого пациента из диспансерной группы с миопией и повышенным офтальмотонусом длилось 20-25 минут. За 2006 год. в офтальмологическом центре поликлиники МГИМО(У) МИД нагрузка на одного врача офтальмолога в среднем за один день приема составила первичных пациентов 18-59 и повторных 8, не считая диспансерного контингента. Затраты на обследование одного пациента в день составили 20-30 минут. Врачом-офтальмологом совместно со средним медицинским работником может быть осмотрено в день 25-35 человек, а в месяц при 6-дневной рабочей неделе 600-800 пациентов (таблица 4).

Таблица 4

Нагрузка офтальмологического центра поликлиники МГИМО(У) МИД

Мес. I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII

Всего 315 348 857 995 824 1860 29 27 783 859 850 620

Нагрузка 17 18 40 45 48 93 4 3 36 41 48 28

Сравнительный анализ показал, что в консультативных центрах и ведомственных поликлиниках г. Москвы плановая нагрузка на врача офтальмолога при подобном качественном уровне обследования (6-7 методик на одного пациента) составляет 8 первичных пациентов за прием. Время затраченное пациентом на обследование составляет 2-3 часа, при этом районные поликлиники могут предоставлять только услуги по 3- основным методикам.

Оценка возможных материальных затрат при однократном проведении основных диагностических исследований одного пациента с миопией по расценкам коммерческих специализированных офтальмологических центров показала, что стоимость всего комплекса процедур составляет в среднем около 2000 рублей. При средней нагрузке офтальмологического лечебно-

диагностического центра поликлиники МГИМО (составляющей 26-27 пациентов в день (18-19 первичных = 8 повторных), стоимость осмотров в 2006г. составила 66440 рублей в день. За 1 месяц (в среднем 21 рабочий день) -1395240 руб., в целом за 2006г. - 13952400 руб. Стоимость дополнительных методик обследования за год (не входящих в основной осмотр) - 61000 рублей. Стоимость консультаций составила 192000 руб. Общая стоимость офтальмологического центра МГИМО(У) МИД РФ за 2006г. составила 14205400 руб. Следует отметить, что кроме гарантированной медицинской офтальмологической помощи по московской городской программе ОМС, центр оказывает, достаточно широкий спектр медицинской помощи, предоставляемой студентам МГИМО (У) бесплатно за счет бюджетных средств МИД РФ.

В диссертации детально проанализирован план лечебно-оздоровительных мероприятий, подлежащих реализации в каждой группе диспансерного наблюдения. Следует отметить, что лечебно-оздоровительная работа со студентами состоящими на диспансерном наблюдении осуществляется по индивидуальным планам медико-социальной реабилитации (ИПМСР). Индивидуальный план ИПМСР включает медицинскую, психологическую, педагогическую и социальную реабилитацию. Медицинская реабилитация включает медикаментозную, оптическую и физиотерапию, физиологическое, хирургическое и лазерное лечение, а также дието-витаминотерапию и пищевые добавки.

Психологическая реабилитация включает в себя коррекционную работу со стороны специалиста и осуществление методов психологической регуляции своего состояния со стороны самого учащегося при непосредственном участии его окружения. Раздел программы, касающийся педагогической реабилитации, предусматривает рекомендации для администрации ВУЗа со стороны руководства поликлиники и врачей офтальмологического центра по улучшению полиграфических характеристик учебной литературы, издаваемой в ВУЗе, улучшению таких гигиенических условий учебы как освещенности учебных аудиторий, комфортности учебных аудиторий, использованию средств

защиты от ионизирующего излучения и уменьшению нагрузки на зрительные анализаторы при работе с компьютером, возможности чередовать режим учебы и отдыха и др.).

Социальная реабилитация включает 3 раздела: медицинская грамотность, медицинское поведение и здоровый образ жизни. Медицинская грамотность -это повышение медицинских знаний необходимых при данной патологии, привитие убеждений в необходимости их применений и создание прочных гигиенических навыков. Медицинское поведение - своевременное обращение к врачу, выполнение назначений врача, выполнение рекомендаций врача.

Изучение субъективных и объективных показателей здоровья у студентов с миопией по основным показателям здоровья позволило получить убедительные данные в наличии положительной динамики (таблицы 4 и 5).

Таблица 4

Динамика субъективных и объективных показателей здоровья у студентов с миопией основной группы

Показатели оценки здоровья Основная группа наблюдения Критерий достоверности Р

до ИПМСР после ИПСМР

Плохое самочувствие (в %) 49,2 26,4 <0,01

Пониженная работоспособность (в %) 93,4 64,2 <0,01

Сниженная концентрация внимания (в%) 80,4 52,8 <0,01

Эмоциональная лабильность (в%) 56,7 32,9 <0,01

Немотивированная внутренняя тревожность (в %) 89,5 38,4 <0,001

Кратность заболеваний в течение года (случаи) 3,2 1,9 <0,05

Средняя длительность 1 случая заболевания (дни) 23,2 16,1 <0,05

Полученные результаты показали, что реализация в полном объеме ИПМСР среди страдающих миопией привела к достоверному снижению лиц с плохим самочувствием (в 1,7 раза) с повышенным уровнем внутренней тревожности (в 2,3 раза), со сниженной работоспособностью (в 1,6 раза),

пониженной концентрацией внимания (в 1,5 раза), с эмоциональной лабильностью (в 1,7 раза). Кроме того, отмечено снижение кратности заболеваний в год в 1,7 раза и средней длительности 1 случая заболевания по общей заболеваемости в 1,4 раза.

В качестве контрольной группы для оценки эффективности ИПМСР были взяты студенты, не посчитавшие по разным причинам необходимость выполнения намеченных в программе мероприятий. Установлено, что в этой группе за исследуемый период времени рассматриваемые показатели практически не изменились. Эффективность проводимых офтальмологическим Центром лечебно-профилактических мероприятий (сочетанное применение холинолитиков и беттаблокаторов, а также физиотерапевтического воздействия на ресничную мышцу) позволила в 2 раза достоверно увеличить число студентов со стабилизированной близорукостью при 3-летнем сроке наблюдения. Темп прироста близорукости, однако, не превышал 0,5 дптр. во всех терапевтических группах.

Таблица 5

Течение миопического процесса в терапевтических группах.

Течение миопии Терапевтическая группа

МидриацшН-Арутимол (I группа) Лазерная стимуляция (II группа) Мидрнаиш1+ арутимол+ лазерная стимуляция (III группа)

Стабилизация 69,3% 63,7% 61,9%

Медленное прогрессирование 13,8% 23,6% 23,6%

Умеренное прогрессирование 16,9% 12,7% 14,5%

Быстрое прогрессирование - - -

Средний годовой градиент прогрессирования 0,44±0,037 дптр. 0,35±0,032 дптр. 0,36±0,025 дптр.

После проведенного лечения по одной из выбранных схем острота зрения без коррекции и размер ПЗО достоверных различий не имели. Заметно увеличился во всех группах запас относительной аккомодации с 2,14±0,17 до 2,8±0,24 (р<0,05) в группе, где назначали мидриацил+арутимол, с 2,02±0,13

доЗ,44±0г26 (р<0,001) при лсчешш лазерной стимуляцией ресничной мышцы и с 2,32±0,2 до 3,28±0,25 (р<0,05) при комбинированном лечении мидриацил+аругамол+лазерная стимуляция. В группе диспансерного наблюдения пациентов, не получавших лечения (контроль), стабилизация миопии наблюдалась в 32,8% случаев, медленно прогрессировала (до 0,5 дптр. в год) у 47,1% учащихся, умеренно - (от 0,5 до 1 дптр. в год) у 14,3% пациентов. Быстрое прогрессирование отмечено в 5,8% случаев. Средний годовой градиент прогрессирования миопии у этих лиц с нестабильной миопией составил 0,57±0,032 дптр.

Проведенное исследование установило, что объем проводимых диагностических и лечебных мероприятий тесно связан с уровнем внедрения инноваций, что подтверждено расчетом коэффициента ассоциации между указанным признаками (С! = +0,782; т = ±0,0032, р<0,001). Индивидуальный подход к выбору той или иной схемы лечения учащихся не был бы возможен без регулярного контроля ведущих параметров прогрессирования в условиях специализированного офтальмологического центра. Наиважнейшее значение регулярные профилактические осмотры лиц 17-23-летнего имеют в диспансерных группах миопии склерально-дегенеративного, дисгенетического типа и с выраженной патологией глазного дна.

ВЫВОДЫ

1. За последнее десятилетие (1997-2005 гг.) отмечается достоверное увеличение распространенности офтальмологической патологии среди абитуриентов и студентов ВУЗа (с 522 до 63296о и 602 до 655%о соответственно), которая существенно выше у студенческой молодежи, при этом темп прироста показателей составил 21,1 и 7,9%. Структура состояния органа зрения у абитуриентов и студентов не изменилась, однако, значительно снизился удельный вес абитуриентов и студентов с эмметропией, только каждый третий студент имеет соразмерную рефракцию глаза.

2. Наиболее распространенной офтальмологической патологией среди учащейся молодежи является нарушение рефракции и аккомодации - блок болезней мышц глаза, нарушения содружественного движения глаз, аккомодации и рефракции (97%). Первое место в структуре офтальмологической патологии принадлежит миопии, составляющей более 80% всех случаев нарушения рефракции и аккомодации, распространенность которой выросла на 25%, второе - премиопии, третье - гиперметропи. В структуре близорукости у абитуриентов и студентов преобладают случаи слабой и средней степени миопии. На фоне достоверного увеличения уровней распространенности миопии слабой и средней степени среди абитуриентов (соответственно в 1,3 и 1,2 раза) уровень заболеваемости миопией высокой степени возрос в 2,4 раза, причем у 36 студентов была миопия 8,0 дптр и более. Миопизация студентов имеет возрастно-половые особенности и особенно выражена на первых курсах обучения, поскольку зрительная нагрузка является максимальной. Миопия прогрессирует у студентов, не получавших регулярное лечение.

3. Длительного диспансерного наблюдения и постоянного мониторинга со стороны офтальмолога на основе новой клинико-патогенетической классификации близорукости с различной тактикой проведения лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий требуют следующие группы учащейся молодежи: абитуриенты здоровые и с офтальмопатологией; группа лиц с премиопией и аккомодационной астенопией из числа здоровых студентов; группа миопии слабой и средней степени аккомодационно-гидродинамического типа; группа миопии средней и высокой степени прогрессирующая (склерально-дегенеративного или смешанного типов); группа миопии с выраженной патологией глазного дна, которая сформирована из различных диспансерных групп ввиду опасности инвалидизации вследствие грубой хориоретинодистрофии и возможного возникновения отслойки сетчатки; группа миопии дисгенетического типа.

4. Уровни общей и первичной заболеваемости студентов с миопией имеют стойкую тенденцию к росту и существенно выше (соответственно на 21,7 и 13,4%) в сравнении с группой кошроля. Общая заболеваемость на 66% представлена заболеваемостью с впервые установленным диагнозом.

5. Учеба студентов с миопией сопряжена с сочетанием нескольких факторов чрезмерного напряжения зрительного анализатора. Практически у каждого второго студента основной группы учеба сопровождалась необходимостью изучения нескольких языков или сложных восточных языков, гиподинамией во время учебного дня, у каждого третьего студента - чтением учебной литературы свыше 6 часов в день у каждого четвертого с ионизирующими излучениями в связи с работой на компьютере. Практически всеми студентами отмечено низкое качество полиграфических изданий, которыми приходится пользоваться при работе с учебной литературой.

6. Студенты с миопией в основном проживают в полных родительских семьях с хорошими жилищно-бытовыми и материальными условиями, но с высокой степенью семейной дезинтеграции. У студентов с офтальмологической патологией часто наблюдаются изменения поведенческой сферы, которые, в свою очередь, способствуют неадекватным реакциям на события в учебном коллективе и дома. При комплексной оценке образа жизни отмечено, что среди студентов с миопией преобладают лица с нездоровым образом жизни, в то время как в контрольной группе таковых 4,7 раза меньше. Между показателями здоровья студентов с миопией и характером их образа жизни установлена достоверная корреляционная зависимость, равная г=+0,674, т=±0,012, р<0,001.

7. Использование однофакгорного дисперсионного анализа для качественных признаков позволило установить, что наиболее сильное долевое влияние на формирование здоровья студентов с миопией оказывают следующие факторы: медицинская активность, психологический климат в семье, образовательная активность, низкий уровень деятельности в быту. Среди параметров медицинской активности наиболее сильное влиянии на здоровье оказывает биосоциальная активность (35,8%), далее следуют физическая

активность (26,9%), медицинское поведение (21,6%) и медицинская грамотность (10,5%).

8. Опыт работы монопрофильного специализированного Центра в условиях поликлиники ВУЗа с выделением трехуровневой системы оказания полного спектра офтальмологической помощи пациентам, включающей на первом уровне - первичный осмотр врача, на втором - обследование консультантом (куратор Центра), на третьем уровне - лечение в специализированной клинике подтверждает оптимальность его структуры, мобильность, высокий уровень и эффективность проводимого в его условиях лечения, а также экономическую и эргономическую целесообразность его создания.

9. Разработанная и внедренная в практику работы Центра современная компьютерная история болезни, снабженная блоком автономной статистической обработки данных, информативна, управляема, обеспечивает возможность формирования групп диспансерного наблюдения, эргономична. Модульная форма КИБ для конкретной патологии позволяет значительно сократить время обследования больного, сконцентрировать и провести анализ полученных данных, оценить динамик)' течения заболевания, сохранить информацию для дальнейшего наблюдения, легко трансформируется для оформления выписок-заключений больным, прошедшим курс лечения в стационаре, или этапного эпикриза в период проведения диспансеризации.

10. Внедрение индивидуальной программы медико-социальной реабилитации интерактивного характера способствовало увеличению удельного веса пациентов, стремившихся повысить уровень медицинской грамотности с 39,1% до 54,3%. Это привело к увеличению удельного веса пациентов, своевременно посещающих врача и выполняющих его рекомендации, а также применяющих различные аспекты здорового образа жизни. Кроме того, отмечено снижение доли курящих за счет полного отказа от курения (19,4% от числа «курильщиков»), увеличение удельного веса лиц, внедривших элементы рационального питания (с 27,7% до 36,1%), повысивших

двигательную активность (с 22,3% до 39,7%), использующих методы психологической саморегуляции (с 3,1% до 13,9%), соблюдающих режим учебы и отдыха (с 18,1 до 26,2%).

11. Анализ эффективности внедрения индивидуальной программы медико-социальной реабилитации среди студентов с миопией выявил достоверное уменьшение доли лиц с плохим самочувствием (в 1,7 раза), со сниженной работоспособностью (в 1,6 раза), пониженной концентрацией внимания (в 1,5 раза), с эмоциональной лабильностью (в 1,7 раза), с повышенным уровнем внутренней тревожности (в 2,3 раза). Кроме того, отмечено сокращение кратности заболеваний в год в 1,7 раза и средней длительности 1 случая заболевания в 1,4 раза по общей заболеваемости. Заметно увеличился во всех терапевтических группах запас относительной аккомодации. Была установлена прямая сильная достоверная корреляционная зависимость между степенью внедрения современных медицинско-организационных технологий и объемом диагностических, лечебных мероприятий

Практические рекомендации

1. В целях оптимизации деятельности студенческого здравоохранения и повышения эффективности лечебно-диагностической помощи учащейся молодежи целесообразно распространение опыта работы офтальмологического центра поликлиники МГИМО(У) МИД РФ на другие медицинские специальности и формирование модульной структуры для длительного диспансерного наблюдения.

2. Для повышения эргономичное™ работы врача как офтальмолога, так и другого специалиста рекомендуется использовать разработанную компьютерную историю болезни «МиГ», адаптированную под операционную среду Windows.

3. В индивидуальной программе медико-социальной реабилитации система интерактивного оздоровления пациентов с офтальмопатологией должна основываться на формировании стереотипов здорового образа жизни.

4. Целесообразно включить в профессиональную обязанность врачей офтальмологов систематическое информирование пациентов о роли факторов образа жизни в формировании здоровья, а так же обучение навыкам здорового образа жизни студенческой молодежи.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ АВТОРОМ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лапочкин В.И., Свирин A.B., Логинов И.А., Жукова С.И., Игнатьева Е.И., Граденко С.И., Кудрявцев B.C. Компьютерный мониторинг студентов с близорукостью в поликлинике ВУЗа // Методические рекомендации, Москва, 2000. -17 с.

2. Лапочкин В.И., Свирин A.B., Логинов И. А, Жукова С.И., Игнатьева Е.И., Граденко С.И., Кудрявцев B.C. Диспансерный мониторинг лиц молодого возраста с близорукостью в условиях поликлиники // Пособие для врачей. Москва, 2000. - 12 с.

3. Компьютерная история болезни / Лапочкин В.И., Граденко С.Г., Логинов И.А., Кудрявцев B.C. // гос. регистр, патент № 2001610177 от 16.02.2001 г.

4. Нестеренко Е.И., Карповский АГ., Логинов И.А. К вопросу изучения качества жизни хронических больных // Сборник научных трудов Волго-градского государственного медицинского университета: «Гуманитарное образование и медицина». Волгоград: Изд-во ВОЛГМУ, - 2005. - Т.62. - вып. 3. - С. 128-134.

5. Нестеренко Е.И., Карповский А.Г., Логинов И. А. Эффективность интерактивной терапии при лечении больных хроническими заболеваниями //Главврач. -2005. - №3. - С. 59-66

6. Вильк М.Ф., Логинов И.А., Нестеренко Е.И. Эффективность диспансерного наблюдения студентов с близорукостью в условиях высшего учебного заведения // Инновационные технологии профилактической медицины в вузовской науке начала XXI века. Материалы межвузовской научной конференции с международным участием. 4 мая 2009 г. М.: ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава, 2009. - С. 105-108.

7. Логинов И.А. Особенности состояния органа зрения и офтальмопатология среди студентов элитного высшего учебного заведения // Инновационные технологии профилактической медицины в вузовской науке начала XXI века. Материалы межвузовской научной конференции с международным участием. 4 мая 2009 г. М..: ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава, 2009. -С. 113-115.

8. НестеренкоЕ.И., Лапочкин В.И., Логинов И.А. Основные нозологические формы офтальмопатологии и их распространенность среди учащихся элитного ВУЗа. // Сборник научных статей по материалам научно-практической конференции с международным участием «Аспекты соматического здоровья школьников и студентов» 14-17 января 2009г. .Москва. -М.: МГПУ, 2009. - С. 36-39.

9. Вильк М.Ф., Логинов H.A., Дубинина Е.И. Медико-социальная реабилитация студентов с офтальмологической патологией и ее эффективность // Вестник всероссийского общества специалистов по медико-социальной реабилитации н реабилитационной индустрии, 2010. - С. 63-65

10. Логинов И.А. Состояние здоровья, образ жизни и медико-социальная реабилитация студентов с офтальмологической патологией // Модернизация и повышение качества стоматологической помощи населению. Материалы межинститутской научной конференции, посвященной 65-летию победы в Великой Отечественной войне, 2010. - С. 56-59

11. Нестеренко Е.И., Логинов И.А., Лапочкин В.И., Дубынина Е.И. Инновации в организации медико-социальной реабилитации студенческой молодежи с офтальмопатологией // Межсекторальное партнерство в решении медико-социальных и правовых проблем молодого поколения. Сборник научных трудов ФГУ «ЦНИИОИЗ Росздрава», 2009. - С. 169-173.

12. Логинов И.А. Организационные основы построения офтальмологической помощи студентам ВУЗов // Современные технологии в профилактической и клинической медицине. Материалы межинститутской научной конференции, посвященной 65-летию победы в Великой Отечественной войне. М., 2010. - С. 28-32.

13. Вильк М.Ф., Логинов И.А., Дубынина Е.И. Офтальмологическая патология у студентов и эффективность реабилитации // Современные технологии в профилактической и клинической медицине. Материалы межинстигутской научной конференции, посвященной 65-летию победы в Великой Отечественной войне. М., 2010. - С. 43-46.

Отпечатано в типографии ФГУ "ЦНИИОИЗ Росздавсоцразвития" 127254, г. Москва, ул. Добролюбова, д.11

Заказ 02/04-10. Тираж 100 экз. Формат 60x90/16

Актуальность исследования Охрана здоровья молодого поколения страны относится к одной из наиболее актуальных и наиболее значимых проблем не только здравоохранения, но и общества в целом, поскольку здоровье молодежи является определяющим условием благополучия государства. Однако сложившаяся обстановка в нашей стране расширяет круг факторов, оказывающих негативное влияние на состояние здоровья.

Исследование состояния здоровья студентов высших учебных заведений с социально-гигиенических позиций нашло свое отражение в комплексе работ, выполненных под руководством академика РАМН, профессора Лисицына Ю.П., академика РАМН, профессора Стародубова В.И., профессоров Гаджиева Г.С., Грининой О.В., Кичи Д.И., Молчановой Л.Ф., Розенфельд Л.Г., и их учеников. Экономические трудности, сокращение финансирования профилактического направления здравоохранения, пассивные формы отдыха, увеличение нагрузки в процессе обучения приводят к росту заболеваемости, социальной дезадаптации учащейся молодежи (Косолапов А.Б. с соавт., 2002; Емельяненко С.В,, 2003; Круглякова И.П., 2004; Рамазанов Р.С., 2005; Арасланова С.А., 2006; Попова Н.М., 2006; Ахметова З.М. 2007, Е.И. Нестеренко с соавт., 2009, Чумаков Б.Н. с соавт., 2009). Все это требует безотлагательного решения задачи сохранения здоровья и повышения работоспособности студенческой популяции.

На фоне роста общей заболеваемости отмечается интенсивный рост офтальмологической патологии, в том числе тяжелых форм миопии, требующих длительного диспансерного наблюдения с использованием индивидуальных приемов профилактики, реабилитации и лечении, что в настоящих условиях сложно в рамках районной поликлиники. В то же время вопросы диспансерного наблюдения за студентами с миопией, разработка и внедрение индивидуальных программ лечения и реабилитации имеют недостаточное скромное отражение в научной литературе. Цель исследования

Научное обоснование и разработка системы профилактики, реабилитации и лечения студентов с офтальмологической патологией в условиях специализированного монопрофильного центра на базе поликлиники ВУЗа.

Для достижения поставленной цели сформулированы следующие задачи:

1. Проанализировать в динамике распространенность и структуру офтальмопатологии у абитуриентов, студентов ВУЗа, сформировать диспансерные группы на основе верифицированной клинической оценки состояния органа зрения у обследованного контингента.

2. Составить медико-социальный портрет студента с миопией, определить факторную обусловленность его здоровья и разработать интерактивную программу реабилитации.

3. Разработать и внедрить компьютерную историю болезни для диспансерного мониторинга пациентов с офтальмологической патологией.

4. Научно обосновать, разработать и внедрить в деятельность поликлиники ВУЗа современные медико-организационные технологии профилактики, лечение и реабилитации офтальмологической патологии.

Научная новизна исследования определяется тем, что выявлено увеличение распространенности болезней глаза данного контингента, определена миопия как ведущая офтальмологическая патология, требующая длительного диспансерного наблюдения, сформулированы принципы построения амбулаторной компьютерной истории болезни и формирования диспансерных групп пациентов с близорукостью .на основе верификации диагноза. Определены основные факторы риска, способствующие развитию патологических состояний и формированию здоровья, что легло в основу индивидуальных программ медико-социальной реабилитации студентов с миопией. Научно обоснована медицинская, социальная и эргономическая эффективность и экономический эффект создания специализированного офтальмологического центра в условиях поликлиники ВУЗа.

Практическая значимость исследования

Сформулированы новые принципы формирования диспансерных групп пациентов с близорукостью, разработана трехуровневая система оказания диспансерной, консультативной и лечебной помощи. Разработанная амбулаторная компьютерная история болезни эффективна для мониторинга пациентов с близорукостью рекомендована врачам других специальностей. Определены наиболее эффективные медико-социальные реабилитационные мероприятия на основе верифицированного диагноза, внедрение которых позволило улучшить исходы лечения студентов с миопией. Разработана и внедрена в организационно-функциональная модель офтальмологического центра.

Внедрение результатов исследования в практику

Материалы работы нашли отражение в методических рекомендациях. Имеется научное изобретение (гос. регистр, патент № 2001610177 от 16.02.2001 г.). Разработанная программа медико-социальной реабилитации больных с офтальмологической патологией внедрена в деятельность лечебно-профилактических учреждений Москвы. Материалы настоящего исследования используются в учебном процессе на кафедрах Российского государственного медицинского университета.

Апробация работы

Материалы диссертационного исследования были доложены на научно-практической конференции с международным участием «Здоровье, труд и отдых» (Москва, 2003 г.), II Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы правового регулирования медицинской деятельности» (Москва, 2004 г.), XI и XII Национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2004, 2005 гг.), научно-практической конференции «Инновационные процессы в здравоохранении» (Ижевск, 2006 г.), научно-практической конференции с международным участием «Аспекты соматического здоровья школьников и студентов» (Москва, 2009 г.), Всероссийской научно-практической конференции «Межсекторальное партнерство в решении медико-социальных и правовых проблем молодежи» (Москва, 2009 г.), Межинститутской научной конференции, посвященной 65-летию победы в Великой Отечественной войне (Москва, 2010 г.). Основные положения выносимые на защиту

1. Выявлен рост офтальмологической патологии среди абитуриентов и студентов ВУЗа, лидером которой является миопия.

2. У студентов с миопией интенсивность роста как первичной, так и общей заболеваемости существенно выше, чем у студентов контрольной группы.

3. Наиболее значимыми факторами риска для формирования здоровья у студентов с миопией являются низкая медицинская активность, неудовлетворительный психологический климат в семье и студенческом коллективе, напряженность характера и условия учебы.

4. Механизмыv совершенствования, лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий в специализированном офтальмологическом центре поликлиники на основе мониторинга пациентов с близорукостью в условиях диспансерного наблюдения.

ВЫВОДЫ

1. За последнее десятилетие (1997-2005 гг.) отмечается достоверное увеличение распространенности офтальмологической патологии среди абитуриентов и студентов ВУЗа (с 522 до 632%о и 602 до 655%о соответственно), которая существенно выше у студенческой молодежи, при этом темп прироста показателей составил 21,1 и 7,9%. Структура состояния органа зрения у абитуриентов и студентов не изменилась, однако, значительно снизился удельный вес абитуриентов и студентов с эмметропией, только каждый третий студент имеет соразмерную рефракцию глаза.

2. Наиболее распространенной офтальмологической патологией среди учащейся молодежи является нарушение рефракции и аккомодации - блок болезней мышц глаза, нарушения содружественного движения глаз, аккомодации и рефракции (97%). Первое место в структуре офтальмологической патологии принадлежит миопии, составляющей более 80% всех случаев нарушения рефракции и аккомодации, распространенность которой выросла на 25%, второе -премиопии, третье - гиперметропи. В структуре близорукости у абитуриентов и студентов преобладают случаи слабой и средней степени миопии. На фоне достоверного увеличения уровней распространенности миопии слабой и средней степени среди абитуриентов (соответственно в v

1,3 и 1,2 раза) уровень заболеваемости миопией высокой степени возрос в 2,4 раза, причем у 36 студентов была миопия 8,0 дптр и более. Миопизация студентов имеет возрастно-половые особенности и особенно выражена, на первых курсах обучения, поскольку зрительная нагрузка является максимальной. Миопия прогрессирует у студентов, не получавших регулярное лечение.

3. Длительного диспансерного наблюдения и постоянного мониторинга со стороны офтальмолога на основе новой клиникопатогенетической классификации близорукости с различной тактикой проведения лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий требуют следующие группы учащейся молодежи: абитуриенты здоровые и с офтальмопатологией; группа лиц с премиопией и аккомодационной астенопией из числа здоровых студентов; группа миопии слабой и средней степени аккомодационно-гидродинамического типа; группа миопии средней и высокой степени прогрессирующая (сютерально-дегенеративного или смешанного типов); группа миопии с выраженной патологией глазного дна, которая сформирована из различных диспансерных групп ввиду опасности инвалидизации вследствие грубой хориоретинодистрофии и возможного возникновения отслойки сетчатки; группа миопии дисгенетического типа.

4. Уровни общей и первичной заболеваемости студентов с миопией имеют стойкую тенденцию к росту и существенно выше (соответственно на 21,7 и 13,4%) в сравнении с группой контроля. Общая заболеваемость на 66% представлена заболеваемостью с впервые установленным диагнозом.

5. Учеба студентов с миопией сопряжена с сочетанием нескольких факторов чрезмерного напряжения зрительного анализатора. Практически у каждого второго студента основной группы учеба сопровождалась необходимостью изучения нескольких языков или сложных восточных языков, гиподинамией во время учебного дня, у каждого третьего студента — чтением учебной литературы свыше 6 часов в день у каждого четвертого с ионизирующими излучениями в связи с работой на компьютере. Практически всеми студентами отмечено низкое качество полиграфических изданий, которыми приходится пользоваться при работе с учебной литературой.

6. Студенты с миопией в основном проживают в полных родительских семьях с хорошими жилищно-бытовыми и материальными условиями, но с высокой степенью семейной дезинтеграции. У студентов с офтальмологической патологией часто наблюдаются изменения поведенческой сферы, которые, в свою очередь, способствуют неадекватным реакциям на события в учебном коллективе и дома. При комплексной оценке образа жизни отмечено, что среди студентов с миопией преобладают лица с нездоровым образом жизни, в то время как в контрольной группе таковых 4,7 раза меньше. Между показателями здоровья студентов с миопией и характером их образа жизни установлена достоверная корреляционная зависимость, равная г=+0,674, т=±0,012, р<0,001.

7. Использование однофакторного дисперсионного анализа для качественных признаков позволило установить, что наиболее сильное долевое влияние на формирование здоровья студентов с миопией оказывают следующие факторы: медицинская активность, психологический климат в семье, образовательная активность, низкий уровень деятельности в быту. Среди параметров медицинской активности наиболее сильное влиянии на здоровье оказывает биосоциальная активность (35,8%), далее следуют физическая активность (2(>,9%), медицинское поведение (21,6%) и медицинская грамотность (10,5%).

8. Опыт работы монопрофильного специализированного Центра в условиях поликлиники ВУЗа с выделением трехуровневой системы оказания полного спектра офтальмологической помощи пациентам, включающей на первом уровне - первичный осмотр врача, на втором — обследование консультантом (куратор Центра), на третьем уровне -лечение в специализированной клинике подтверждает оптимальность его структуры, мобильность, высокий уровень и эффективность проводимого в его условиях лечения, а также экономическую и эргономическую целесообразность его создания.

9. Разработанная и внедренная в практику работы Центра современная компьютерная история болезни, снабженная блоком автономной статистической обработки данных, информативна, управляема, обеспечивает возможность формирования групп диспансерного наблюдения, эргономична. Модульная форма КИБ для конкретной патологии позволяет значительно сократить время обследования больного, сконцентрировать и провести анализ полученных данных, оценить динамику течения заболевания, сохранить информацию для дальнейшего наблюдения, легко трансформируется для оформления выписок-заключений больным, прошедшим курс лечения в стационаре, или этапного эпикриза -в период проведения диспансеризации.

10. Внедрение индивидуальной программы медико-социальной реабилитации- интерактивного характера способствовало увеличению удельного веса пациентов, стремившихся повысить уровень медицинской грамотности с 39,1% до 54,3%. Это привело к увеличению удельного веса пациентов, своевременно посещающих врача и выполняющих его рекомендации, а также применяющих различные аспекты здорового образа жизни. Кроме того, отмечено снижение доли курящих за счет полного отказа от курения (19,4% от числа «курильщиков»),, увеличение удельного веса лиц, внедривших элементы рационального питания (с 27,7% до 36,1%), повысивших двигательную активность (с 22,3% до 39,7%), использующих методы психологической саморегуляции (с 3,1% до 13,9%), соблюдающих режим учебы и отдыха (с 18,1 до 26,2%).

11. Анализ эффективности внедрения индивидуальной программы медико-социальной реабилитации среди студентов с миопией выявил достоверное уменьшение доли лиц с плохим самочувствием (в 1,7 раза), со сниженной работоспособностью (в 1,6 раза), пониженной концентрацией внимания (в 1,5 раза), с эмоциональной лабильностью (в 1,7 раза), с повышенным уровнем внутренней тревожности (в 2,3 раза). Кроме того, отмечено сокращение кратности заболеваний в год в 1,7 раза и средней длительности 1 случая заболевания в 1,4 раза по общей заболеваемости. Заметно увеличился во всех терапевтических группах запас относительной аккомодации. Была установлена прямая сильная достоверная корреляционная зависимость между степенью внедрения современных медицинско-организационных технологий и объемом диагностических, лечебных мероприятий

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В целях оптимизации деятельности студенческого здравоохранения и повышения эффективности лечебно-диагностической помощи учащейся молодежи целесообразно распространение опыта работы офтальмологического центра поликлиники МГИМО(У) МИД РФ на другие медицинские специальности и формирование модульной структуры для длительного диспансерного наблюдения.

2. Для повышения эргономичности работы врача как офтальмолога, так и другого специалиста рекомендуется использовать разработанную компьютерную историю болезни «МиГ», адаптированную под операционную среду Windows.

3. В индивидуальной программе медико-социальной реабилитации система интерактивного оздоровления пациентов с офтальмопатологией должна основываться на формировании стереотипов здорового образа жизни.

4. Целесообразно включить в профессиональную обязанность врачей офтальмологов систематическое информирование пациентов о роли факторов образа жизни в формировании здоровья, а так же обучение навыкам здорового образа жизни студенческой молодежи.