Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Состояние здоровья и пути оздоровления населения аграрно-промышленного региона

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ВОРОНЕЖСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им.Н.Н.БУРДЕНКО

стг

и-:

! а

с:

г,1:,, £"•-'

На правах рукописи УДК 616-053.001.32:613.95

Пенкин Владимир Николаевич

СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ И ПУТИ ОЗДОРОВЛЕНИЯ ДЕТСКОЙ ПОПУЛЯЦИИ НАСЕЛЕНИЯ АГРАРНО-ПРОМЫШЛЕННОГО РЕГИОНА

14.00.09 - Педиатрия 14.00.33 - Социальная гигиена и организация здравоохранения

НАУЧНЫЙ ДОКЛАД

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж - 1995

Работа выполнена в Воронежской государственной медицинской академии им.Н.Н.Бурденко

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

доктор медицинских наук, профессор В.П.Ситникова доктор медицинских наук Г.Я.Клименко

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор В.А.Платонова доктор медицинских наук, профессор Л.В.Анохин

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

НИИ педиатрии Российской академии медицинских наук

Защита состоится "_"_ 1995 года в _

на заседании специализированного совета Д.084.62.01 Воронежской государственной медицинской академии им.Н.Н.Бурденко по адресу: 394622, г.Воронеж, ул.Студенческая, 10.

С научным докладом можно ознакомиться в библиотеке ВГМА им.Н.Н.Бурденко.

Автореферат разослан "_"_ 1995г.

Ученый секретарь совета,

доктор медицинских наук А.Ф.НЕРЕТИНА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В последние годы медицинское обеспечение детской популяции населения в Российской Федерации происходит в период формирования новых экономических отношений в стране, а также сложных медико-демографических процессов, когда снижается рождаемость, возрастает смертность, ухудшается здоровье беременных женщин, детей. В настоящее время правительством утверждены программы, направленные на сохранение и улучшение здоровья детей.

Выявлена тенденция роста хронизации заболеваний, а, следовательно, увеличение числа инвалидов среди взрослого населения, снижение качества здоровья новорожденных детей (A.A. Баранов, 1990, 1994; А.Г.Грачева, 1989). Актуальной проблемой является исследование состояния демографических показателей в отдельных регионах страны, разработка и внедрение системы мер, направленных на сохранение и укрепление здоровья детей с учетом местных особенностей и условий (М.Я.Студеникин, А.А.Ефимова, 1987г.). При этом важно установить структуру заболеваемости с выделением наиболее значимой патологии, механизмов ее формирования и факторов риска развития, определить наиболее эффективные методы реабилитации больных и методические принципы медицинского обеспечения. В системе преемственного наблюдения больных большое значение имеет диспансеризация и специализированные отделения стационара. Постановка, уточнение диагноза в стационаре позволяет в дальнейшем педиатру выполнить терапевтическую и реабилитационную программу, рекомендованную специалистами (Н.Н.Ваганов и др., 1989; М.Я.Студеникин, 1986). Это создает более высокую возможность управлять болезнью и снизить инвалидизацию населения.

В последнее время увеличивается влияние экологических факторов на организм человека, следствием чего наблюдается рост и изменение структуры заболеваемости (А.А.Воробьев, 1990; Ю.Е.Вельтищев и др. 1990, 1995). Отсутствие научного анализа состояния здоровья детей в современных условиях препятствует разработке перспективного плана по дальнейшему оздоровлению популяции детского населения региона и не позволяет проводить дальнейшие динамические наблюдения.

Цель исследования — изучить состояние здоровья детской популяции, научно обосновать и внедрить в практику систему по оптимизации

наблюдения и оздоровления детей аграрно-промышленного региона на модели Воронежской области.

Задачи исследования

1. Проанализировать динамику младенческой смертности и других демографических показателей.

2. Изучить состояние здоровья и структуру заболеваемости детей в различных регионах Воронежской области.

3. Разработать методические подходы для оценки эффективности терапии, диспансеризации и реабилитации, направленные на оздоровление детей изучаемого региона.

4. Провести эпидемиологическое исследование по выявлению структуры заболеваемости детей в связи с экологическим состоянием региона.

5. Изучить параметры физического развития больных детей (3 группы здоровья).

6. Разработать рекомендации, предусматривающие оздоровление детского контингента.

Научная новизна. Впервые проведена комплексная оценка здоровья, анализ структуры заболеваемости и смертности в различных регионах Воронежской области. Установлен среди детской популяции населения рост определенных классов болезней, при этом впервые выявлены "неблагополучные" регионы. Впервые составлена карта распространенности пяти классов болезней эндокринной, мочеполовой систем, органов кровообращения, пищеварения, заболеваний крови и кроветворных органов. Показана зависимость между заболеваемостью детей и концентрацией химических веществ в окружающей среде. Проведено медико-экологическое картографирование некоторых территорий области.

Впервые установлены параметры физического развития и их отклонения у больных детей. Впервые предложены новые методы оценки эффективности наблюдения за больными детьми с применением корреляционного анализа определения параметров выживаемости.

Впервые разработана система мер по оптимизации медицинского обеспечения детей с заболеваниями нервной системы; доказана ее высокая медицинская и социальная эффективность. Разработана система мероприятий, направленных на оздоровление детского населения региона.

Практическая значимость работы. Результаты проведенных исследований являются фактическим материалом для определения тактики медицинского обеспечения детей в регионах, особенно в зонах неблагополучия. Открытие дневного стационара позволило сократить сроки обследования больного, предоставив возможность пребывания ребенка в привычных условиях, а также позволило более рационально использовать коечный фонд и получить экономический эффект.

Выявленная зависимость между заболеваемостью детей и некоторыми экологическими факторами позволяет проводить направленную профилактическую работу. Разработаны показатели физического развития больных детей, выявлены их отклонения в зависимости от класса болезней, возраста ребенка, что служит ориентиром для ранней коррекции изменений. Предложена и внедрена в практику модель медико-социального обеспечения ребенка с патологией нервной системы.

Создана компьютерная программа, использующая базу данных детей, имеющих хронические заболевания, которые способствуют инвалидизации населения.

Материалы исследования были использованы и отражены в методических рекомендациях для практического здравоохранения, а именно:

— "Проблемы и перспективы лечения и профилактики детской инвалидности", Воронеж, 1994;

— "Системный подход к оздоровлению детей в учебно-воспитательных учреждениях", МЗ СССР, Москва, 1988;

— "Об опыте работы врачей-педиатров по смешанному типу в детской поликлинике N 5 г.Воронежа", МЗ СССР, Москва, 1988.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Отмечается отрицательная динамика состояния здоровья детской популяции населения: рост хронической патологии, детской инвалидности.

2. Рост числа детей, имеющих заболевания определенных классов патологии требуют изучения факторов и механизмов их формирования.

3. Новые методы организации медицинского обеспечения больных (дневной стационар, модель реабилитации детей с неврологической патологией, оценка эффективности терапии и др.) способствуют оздоровлению детской популяции населения.

Апробация диссертационного материала

Результаты исследований были представлены на:

1. Совещании "Охрана здоровья населения"(г.Запорожье, 1983);

2. Научно-практической конференции "Молодые ученые — народному здравоохранению" (г.Воронеж, 1983);

3. Научно-практической конференции "Укрепление семьи и охрана здоровья населения в системе мер демографической политики" (Москва, 1984);

4. Всесоюзной школе передового опыта по организации восстановительного лечения (МЗ СССР, Москва, 1988);

5. Всесоюзном совещании по охране здоровья детей дошкольного и школьного возрастов (МЗ СССР, Одесса, 1989);

6. Республиканском совещании "Принципы организации детской нефрологической службы" (г.Воронеж, 1989);

7. Республиканском совещании (Ижевск, 1991);

8. Научно-практической конференции "Программно-целевой подход в охране материнства и детства" (Ленинград, 1991);

9. III областном съезде акушеров-гинекологов, педиатров и терапевтов (Самара, 1993);

10. II Российском национальном конгрессе (Москва, 1995);

11. Международном конгрессе детских нефрологов (Сантьяго,

1995).

По теме диссертации опубликовано 25 печатных работ. Результаты исследований внедрены в работу лечебно-профилактических учреждений Воронежской, Липецкой, Тамбовской, Самарской, Белгородской областей и других территорий Российской Федерации.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для достижения поставленной цели и разрешения задач нами были использованы методы клинического наблюдения за детьми, экспертной оценки первичной медицинской документации (формы № 1030, 112, 30, 63, ...), а также анализ деятельности лечебно-профилактических учреждений 32 районов Воронежской области, областной детской клинической больницы.

В основу работы положены принципы комплексного изучения, используемые в клинико-социально-гигиенических исследованиях. С

целью определения структуры причин младенческой смертности был использован метод ретроспективной экспертной оценки причин смерти детей первого года жизни. Использована методика комплексного изучения состояния здоровья населения, разработанная в НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. H.A. Семашко Российской АМН (А.А.Роменский, 1978; Р. К. Игнатьева, 1991; Т. М. Максимова, 1993). Анализ заболеваемости проводился по данным обращаемости с включением результатов медицинских осмотров детей педиатрами, специалистами областной детской клинической больницы и сотрудниками кафедры госпитальной педиатрии под руководством автора работы. Использовалась международная медицинская классификация болезней, травм и причин смертей IX пересмотра.

Группы здоровья определяли, основываясь на критериях С.М.Грамбаха (1973). Использованы данные областного статистического управления, годовые отчеты учреждений.

В качестве показателей физического развития детей были взяты масса и длина тела, которые определялись согласно требованиям методических рекомендаций "Контроль за развитием и состоянием здоровья детей" (1982). Оценка уровня и гармоничности физического развития проводилась по стандартам И.М.Воронцова с соавторами (1984).

Для получения сведений об особенностях здоровья детей региона было проанализировано 14000 историй болезни детей специализированных отделений областной детской клинической больницы, проведен углубленный осмотр детей районов области.

Специально разработана карта для компьютерной программы, база даных об 11000 госпитализированных детях. Экономический эффект работы дневного стационара оценен в период пребывания больных в областной детской клинической больнице в 1994 г.

Метод оценки терапевтической эффективности и прогноза заболеваемости (S.Cutler, F.Ederer) был апробирован в нефрологическом отделении путем составления т.н. "таблицы жизни" на уровнях 5-, 10-, 15-, 20-летней выживаемости больных.

При статистической обработке результатов исследования для определения достоверности различия показателей использовался критерий Стьюдента (t-критерий). Различия считались достоверными при Р<0,05. Использовали двухфакторный и множественный корреляционный анализ. Статистическая обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере IBM PC АТ/386 с использованием статистического пакета Статграф и специальной программы, разработанной в СУБД Paradox 4.5.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При изучении демографических показателей Воронежской области следует отметить ухудшение состояния здоровья населения. На протяжении последних шести лет (с 1988 года) выявлено динамичное снижение рождаемости: с 14,6 (1987г.) до 8,5 (1993г.) на 1000 населения, что составляет 42%. Снижается количество родов, число родившихся детей и коэффициент рождаемости. Даже при повышении уровня рождаемости в 1994 году на 0,1 единицы показателя по сравнению с 1993 годом число родившихся детей уменьшилось на 894. Во всех районах области имеется отрицательный баланс населения, устойчиво низкие показатели рождаемости в Борисоглебском, Грибановском, Калачеевском, Лискинском, Рамонском районах.

Таблица 1

Показатели здоровья населения Воронежской области (поданным 1991—1994г.г.)

Показатели 1991 1992 1993 1994 Изменение в % к 1991г.

Общая численность населения, в т.ч. детей до 14 лет 2474600 471582 2487600 476588 2498500 473012 2506900 471146 1.3 -0.1

Рождаемость (на 1000 населения) 10.5 9.6 8.5 8.6 -18.1

Общая смертность (на 1000 населения) 14.1 14.4 16.6 17.1 21.3

Младенческая смертность (на 1000 детей) 16.9 17.8 17 16.1 -4.7

Заболеваемость детского населения (на 1000 детей) 1217 1197 1264 1230 1.1

Младенческая смертность на 1000 живорожденных в Воронежской области по сравнению с Россией значительно ниже: 17,1 (1987г.) и 13,8 (1990г.). Однако, в последующие (после 1990) годы отмечена тенденция к росту и незначительному (-4,7%) снижению в 1995 году (табл.1).

В структуре причин младенческой смертности первые три места занимают перинатальные причины (37,6%), врожденные аномалии (28,8%), болезни органов дыхания (12,0%). В течение ряда лет более высокие, чем областные, показатели младенческой смертности имеются в Бобровском, Воробьевском, Ольховатском, Панинском, Подгоренском районах.

Выявлена высокая заболеваемость новорожденных, обусловленная "перинатальными причинами" (гипоксия и асфиксия в родах, синдром дыхательных расстройств, врожденные пневмонии и инфекции). В 1994 году показатель заболеваемости ("перинатальные причины") составил 250,4 на 1000 родившихся, что на 20% выше показателя в 1992 году (200,0 на 1000 родившихся живыми). Новорожденные с перинатальными заболеваниями в детском возрасте нередко становятся хроническими больными, инвалидами. В нашей работе большое внимание было обращено на создание модели лечения, реабилитации детей с патологией нервной системы вследствие "перинатальных причин".

При низкой рождаемости и тенденции ее к дальнейшему снижению большое значение приобретает качество здоровья не только новорожденных, но детского населения в целом, т.к. оно определяет в дальнейшем здоровье женщины-матери и трудовой потенциал территории страны. Изучив официальные статистические показатели по Воронежской области и акушерских стационаров, было установлено, что за три года (1992—1994г.г.) у женщин увеличились осложнения в родах вследствие анемии (с 1397,8 до 2336,0), болезни органов кровообращения (с 365,0 до 523,0 на 10000 родов). Увеличилось число беременных, которые имели заболевания мочеполовой системы (с 761,4 до 877,2), дисфункцию щитовидной железы (с 106,8 до 259,2 на 10000 родов). Эти заболевания матерей возникали нередко в детском возрасте и способствовали асфиксии и другой патологии плода и новорожденного.

Учитывая вышеизложенное в своей дальнейшей работе мы исследовали показатели общей и первичной заболеваемости детей в Воронежской области. Было установлено, что общий ее уровень с 1991 по 1994 г.г. практически не изменился и соответственно составил 1189,8 и 1208,5 по данным обращаемости на 1000 детей, однако по отдельным классам болезней отмечается ее рост (рис. 1).

Заболеваемость детского населения Воронежской области по данным обращаемости за медицинской помощью (на 1000 детей)

12а

III VI IX

IV VII X

Наибольший рост заболеваемости среди детей до 14 лет отмечался по следующим классам: III — "Болезни эндокринной системы, расстройства питания, нарушения обмена веществ и иммунитета"; IV — "Болезни крови и кроветворных органов"; VI — "Болезни нервной системы" (главным образом за счет болезней, возникших в перинатальном периоде); VII — "Болезни органов кровообращения"; IX — "Болезни органов пищеварения"; X — "Болезни мочеполовой системы". Все эти заболевания имеют хроническое течение, являются причиной инвалидности и выделены нами для анализа. Выявлен также

рост класса болезней I — "Инфекционные и паразитарные болезни", новообразований, которые в данном исследовании не анализируются.

При сравнении заболеваний впервые в жизни выявленных на 1000 детей установлен (за 1992—1994г.г.) рост болезней эндокринной системы на 11%, болезней крови и кроветворных органов на 44%, главным образом анемии (90%), болезней нервной системы на 11%, болезней системы кровообращения и болезней органов пищеварения на 6%, болезней мочеполовой системы на 33,6% (табл.2).

Таблица 2

Характеристика заболеваемости детей Воронежской области

(на 100000 детей)

Классы болезней 1992 1993 1994 % к 1992

III. Болезни эндокринной системы 1028.0 1171.1 1153.6 11.1

Россия 689.2 788.5

IV. Болезни крови и кроветворных органов 317.1 511.9 560.8 44.5

Россия 555.6 639.1

IX. Болезни органов пищеварения 2988.0 3278.4 3160.0 5.4

Россия 4686.1 5056.1

X. Болезни мочеполовой системы 531.1 768.2 902.9 33.4

Россия 979.0 1093.3

Показатели заболеваемости эндокринной системы среди детей Воронежской области превышают показатели Российской Федерации в 1,5 раза. По темпам роста болезни крови, кроветворных органов, а

также мочеполовой системы занимают первое и второе место. Совершенствование и расширение диагностической, консультационной работы в районах области, а также работа специализированных отделений и бригад ОДКБ, способствовали улучшению качества диагностики и более полному выявлению заболеваний среди детской популяции населения (табл.3).

Таблица 3

Заболеваемость детского населения Воронежской области в 1994г. (на 1000 детей 0—14 лет)

Классы болезней Зарегистрировано первичных случаев заболеваний Всего выявлено заболеваний Различие в%

Ш.Болезни эндокринной системы и обмена веществ 11.5 35.8 67.9

IV. Болезни крови и кроветворных органов 5.7 9.8 41.8

УП.Болезни системы кровообращения 23 10.1 77.2

IX. Болезни органов пищеварения 31.6 68.2 53.6

X. Болезни мочеполовой системы 8.1 18.1 55.2

По данным наших исследований в 1994 году были установлены различия от 41,8 до 77,2% между первично зарегистрированными случаями заболеваний и общим количеством выявленных больных.

Болезни органов пищеварения и мочеполовой системы увеличились в 2 раза в 1993 году по сравнению с 1992 годом среди детей первого года жизни, что, очевидно, может быть источником формирования хронической патологии у детей старшего возраста (рис.2).

Заболеваемость детей до 1 года в Воронежской области (на 1000 детей)

60г

50-

40г

30-

20-

10-

.28---г

29.

1991 1993

1992 1994

Для определения целенаправленной работы в регионах области нами проанализирована заболеваемость в 32 районах и г.Воронеже, что позволило определить территории с максимальными отклонениями уровней заболеваемости детского населения по изучаемым классам болезней (табл.4).

Максимальные отклонения уровней заболеваемости детского населения в 1994г. в Воронежской области (на 1000 детей)

Классы болезней Характеристика отклонений

Колебания максимальных уровней и "М" Областной показатель % отклонения Количество районов

III. Болезни эндокринной системы и обмена веществ 210.5-40.0 15

92.6 35.8 61.2

IV. Болезни крови и кроветворных органов 31.1-10.2 16

20.3 9.8 51.2

VI. Болезни нервной системы и органов чувств 161.9-112.2 6

134.5 110.5 17.8

VII. Болезни системы кровообращения 36.5-11.1 15

17.7 10.1 42.9

IX. Болезни органов пищеварения 235.0-69.4 8

120.2 68.2 45.7

X. Болезни мочеполовой системы 30.8-19.6 13

24.1 18.2 24.5

Максимальные отклонения уровней заболеваемости детского населения в районах Воронежской области в 1994 году колебались в пределах 17,8—61,2% по сравнению с областными показателями. Наибольшие отклонения уровней и наиболее часто максимальные отклонения зарегистрированы среди третьего (эндокринная система), четвертого (болезни крови) и седьмого (болезни системы крово-

обращения) классов болезней.

Увеличение заболеваемости эндокринной системы выявлено в 15 районах, болезнями крови и кроветворных органов в 16 районах, болезнями системы кровообращения в 15 районах.

Установлены наиболее неблагополучные территории, где превышение областных показателей заболеваемости выявлено по 6 классам изучаемых болезней, это Грибановский, Репьевский районы, пяти — Панинский район, четырем — Борисоглебский, Калачеевский, Новоусманский, Подгоренский, по трем классам болезней — Богучар-ский, Бутурлиновский, Нижнедевицкий, Острогожский и г.Воронеж. Полученные данные позволили составить карту "неблагополучия" определенных районов и попытаться расшифровать причины. С этой целью мы провели медико-экологические исследования в поселке Грибановский ("неблагополучная территория") и в г.Россошь, где установлена повышенная заболеваемость только по одному классу болезней, а именно мочеполовой системы.

Среди "неблагополучных" регионов следует отметить Панинский, Репьевский районы, которые обозначены как пострадавшие от аварии на ЧАЭС, кроме того и в других 6 подобных районах выявлена повышенная заболеваемость эндокринной системы, проявляющаяся в основном патологией щитовидной железы.

Установлены максимально значимые связи концентрации ряда элементов тяжелых металлов почвы в пос. Грибановский с частотой заболеваний мочеполовой системы, пищеварения, вегето-сосудистой дистонии (табл.5). Таблица 5

Коэффициенты парной корреляции (г) между уровнем заболеваемости и содержанием в почве г.Россошь тяжелых металлов

Наименование металла Заболевания органов пищеварения

Кобальт -0.55

Хром 0.43

Ниобий 0.54

Медь 0.49

Свинец 0.43

В таблице приведены только достоверные г

В г.Россошь такие связи выявлены с частотой заболеваний органов пищеварения, а при исследовании концентрации элементов металлов в снеге — с уровнем болезней щитовидной железы (табл. 6 и 7).

Таблица 6

Коэффициенты парной корреляции (г) между уровнем заболеваемости и концентрацией тяжелых металлов в снеге г.Россошь

Наименование металла Заболевания щитовидной железы

Никель 0.46

Хром 0.49

Ниобий 0.46

Свинец 0.75

Серебро 0.46

Висмут 0.66

Галлий 0.43

Стронций 0.62

В таблице приведены только достоверные г

' Согласно установленным корреляционным связям рассчитаны формулы регрессии, по которым можно установить частоту заболеваний мочеполовой системы, пищеварения, врожденных пороков сердца и вегето-сосудистой дистонии на отдельных территориях пос.Грибановский по концентрации тяжелых металлов в почве. Приводится формула регрессии для заболеваний мочеполовой системы:

у = 9,42 V + 2,77 ва - 1,24 Со + 22,36 Мо - 60,6,

где у — уровень заболевания мочеполовой системы,

V, Са, Со, Мо — концентрации ванадия, галлия, кобальта, молибдена в почве.

Для г.Россошь такое уравнение правомочно для заболеваний органов пищеварения и при исследовании концентрации металлов в

снеге — для болезней щитовидной железы.

Коэффициенты парной корреляции (г) между уровнем заболеваемости детей и содержанием в почве пос.Грибановский тяжелых металлов

Наименование металла Заболевания

органов мочеполовой системы органов пищеварения врожденные пороки сердца вегето-сосудистая дистония

Марганец 0.76 0.82

Цирконий 0.86

Барий 0.74 0.71 0.82

Стронций 0.86 0.86

Никель 0.87

Молибден 0.87 0.97 0.87

Свинец 0.78 0.82 0.7

Цинк 0.71

Олово 0.82 0.86

В таблице приведены только достоверные г

Рассчитанные коэффициенты множественной корреляции (К), определяющие степень взаимосвязи уровня заболеваемости детского населения с концентрацией солей тяжелых металлов в почве пос.Грибановский, выявили тесную связь уровня анализируемых групп заболеваний с загрязненностью почвы; в г.Россошь для заболеваний органов пищеварения Я=0,78; для болезней щитовидной железы 11=0,77.

Таким образом, изменение концентрации солей тяжелых металлов в почве существенно влияет на уровень заболеваемости детского населения, что подтверждается результатами исследования в пос.Грибановский и в г.Россошь.

По суммарному уровню заболеваний, которые подвержены влиянию тяжелых металлов, построены карты экологического зони-

рования пос.Грибановский и г.Россошь. Зона "экологической опасности", т.е. территории с максимально высокой (в 10 раз выше фоновой) частотой детской заболеваемости в пос.Грибановский приходятся на улицы с интенсивным транспортным движением, территории рядом с предприятием "Сельхозтехника" и складом удобрений. В г.Россошь (заболеваемость в 4 раза выше фонового) это также зона транспортной магистрали и вблизи предприятия "Химудобрения".

С 1973 года по инициативе ВОЗ начата программа комплексной оценки влияния окружающей среды на здоровье человека. Состояние здоровья, особенно детской популяции, в свою очередь позволяет осуществить обоснованную оценку эффективности мероприятий по охране окружающей среды.

Среди многих фактов, влияющих на здоровье детей, тяжелые металлы занимают одно из основных мест. Данное влияния на частоту заболеваний детей нами выявлено как в поселке Грибановский, так и в городе Россошь. В поселке Грибановский это влияние значительно; на 5 групп заболеваний. В этом районе за последние годы возрос уровень детской заболеваемости, в том числе болезней органов пищеварения, мочеполовой системы, органов кровообращения, то есть тех, на которые распространяется влияние концентрации тяжелых металлов, согласно нашим исследованиям.

В городе Россошь концентрация тяжелых металлов в почве оказывает влияние в меньшей степени только на болезни органов пищеварения. В данном районе роста детской заболеваемости за последние 3 года не зарегистрировано.

Однако нельзя исключить, что данная взаимосвязь и выявленное влияние концентрации тяжелых металлов в снеге на частоту патологии щитовидной железы, в г. Россошь повлечет рост этих заболеваний в ближайшие годы. Вычисленные уравнения регрессии позволяют прогнозировать заболеваемость детей на территории пос. Грибановский и г. Россошь. Причем данные расчеты нельзя автоматически перенести на другие территории, так как для каждого региона существует своя приоритетная ассоциация тяжелых металлов, влияющих на частоту заболеваний детей.

Согласно построенным картам экологического зонирования выделены зоны "экологической опасности", которыми являются: улицы с интенсивным транспортным движением (и в пос.Грибановский и в г. Россошь), а также территории вблизи складов хранения ядохимикатов и "Сельхозтехника" для пос. Грибановский, около завода "Химудобрения" для г. Россошь.

Хотя известно, что основной метод оздоровления — это дис-

пансеризация, но анализ ее уровня еще не достаточно характеризует качество медицинского обеспечения детского населения. Поэтому в 1994 году нами проведено сравнение числа больных детей на диспансерном учете и госпитализированных в ОДКБ по изученным классам болезней и суммарных показателей в каждом районе области (рис.3,4,5,6,7).

Обозначения: А — все больные, В — диспансерные, С — госпитализированные, по горизонтальной оси — коды районов (список кодов районов приведен в приложении 1), по вертикальной оси — количество больных.

Частота заболеваний у детей в 1994 году

Рис.3

В

"1-1-1-1-\-1-г

i- 29 2 5 22 112а 2 0 1^2^ 31 э 1 о 2 19 1513 3 12 13 1 "7 3 "7 5 2627 1 21 16

Рис.4

Частота эндокринологических заболеваний у детей в 1994 году

зо 6 4 17 2 5 2 4 3 2 о 11 27 14-21 5 31 16 1 о

Рис.5

Частота кардиоревматологических заболеваний у детей в 1994 году

Рис.6

Частота гастроэнтерологических заболеваний у детей в 1994 году

Рис.7

Частота заболеваний мочеполовой системы у детей в 1994 году

1Г I 1 I 1 I I 1 I I 1 I I I I 1 I I I 1 I 1 I ] I I I I I I I 3 о 15 в 1э 25 17 26 13 7 5 2 э 1^-31 Л- 2 о 1 о 2322 11 13 6 32 2 12 2-^ 1 2 а 3 9 21 1627

При парной и множественной корреляции суммарных показателей наибольшее соответствие было получено между общим числом больных в районах (А) и диспансерных больных (В), г=0,86; более низкая корреляционная зависимость выявлена между общим числом больных и госпитализированных в 1994 году (С), г=0,59; а также между показателями диспансерного учета и количеством госпитализированных (г=0,54). Однако, коэффициент множественной корреляции (между А и ВС) достаточно высоки (г=0,87), что говорит об удовлетворительном медицинском обеспечении больных детей в Воронежской области. Подобные закономерности сохраняются по пяти изученным классам болезней, однако, выявлены более низкие корреляционные заимоотношения среди больных гастроэнтерологического профиля (АВ — г=0,58; АС — г=0,37; ВС — г=0,37), что может свидетельствовать о недостаточной госпитализации и недостаточном диспансерном наблюдении этого контингента больных детей.

Графическое представление показателей позволило установить в отдельных территориях несоответствие между числом больных, их диспансерным наблюдением и госпитализацией в профильные отделения ОДКБ, что дало возможность объективно оценить работу специалистов. При патологии эндокринной системы большое число больных в Бобровском, Верхнехавском, Богучарском районах не соответствует низкому уровню диспансеризации, госпитализации (рис.4).

В 1994 году госпитализированных детей с патологией органов кровообращения оказалось больше, чем числится, в Семилукском районе и очень низкий уровень диспансеризации при превышающей ее госпитализации в Подгоренском, Лискинском районах (рис.5). Низкий уровень диспансеризации и госпитализации при большом числе больных гастроэнтерологического профиля выявлен также в Подгоренском районе (рис.6).

Большие совпадения получены между общим числом детей с патологией органов мочеполовой системы и их диспансерным наблюдением, госпитализацией. Однако в Богучарском, Павловском районах выявлены недостаточные показатели работы при высокой заболеваемости. Хорошо выявляются и наблюдаются больные дети в Бутурлиновском районе, но при этом здесь плохо используют специализированную койку ОДКБ и поэтому имеет место недостаточная верификация диагноза.

Таким образом, примененный нами анализ позволяет выделить недостаточную работу педиатров и специалистов ОДКБ в определенных районах, направленную на уменьшение хронизации, инвалидности и предполагает конкретные пути оптимизации качества здоровья детей в

Воронежской области.

Сравнительная оценка состояния 4815 детей с патологией эндокринной, мочеполовой системы, заболеваниями крови и кроветворных органов, кровообращения, пищеварения до и после лечения показала значимые улучшения здоровья больных:

уменьшилось в 2 раза число больных в тяжелом и среднетяжелом состоянии, в 8 раз увеличилось число детей с удовлетворительным состоянием (табл.8). Лучшие показатели выявлены в нефрологическом, гастроэнтерологическом, онкогематологическом отделениях, где 77 — 93 % больных выписаны в 1994 году в удовлетворительном состоянии.

Таблица 8

Сравнительная эффективность лечения детей в ОДБ (1994г.)

Состояние До лечения После лечения

Число больных % Число больных %

Тяжелое 526 10.93 271 5.63

Средней тяжести 3962 82.28 1680 34.89

Удовлетворительное 327 6.79 2864 59.48

Всего: 4815 100.0 4815 100.0

Нами изучены длина и масса тела у больных детей пяти классов, средние возрастные показатели и отклонения от нормативных величин. В основном отклонения длины тела больные дети имели в пределах 19,8 — 25,8 %, более частые среди девочек 6 — 9 лет с заболеваниями крови и кроветворных органов (48%). Отклонения массы тела (в основном дефицит) наблюдались у 25,7 — 40,6 % больных детей, наиболее часто среди девочек 6 — 9 лет (50%) с заболеваниями мочеполовой системы (табл.9, приложение 2).

Частота отклонений от нормативных величин показателей физического развития больных детей (1994г.)

Классы болезней Число набл. Длина тела Масса тела

Мальчики Девочки Мальчики Девочки

част, откл. % откл. част, откл. % откл. част, откл. % откл. част, откл. % откл.

3 — 5 лет

IX 73 28 38.36 29 39.73 12 16.44 19 26.03

VII 60 9 15.00 15 25.00 15 25.00 16 26.67

X 185 27 14.59 31 16.76 60 32.43 79 42.70

IV 49 10 20.41 17 34.69 9 18.37 11 22.45

III 50 9 18.00 9 18.00 11 22.00 12 24.00

всего 417 83 19.90 101 24.22 107 25.66 137 32.85

6 — 9 лет

IX 265 72 27.17 81 30.57 81 30.57 101 38.11

VII 201 50 24.88 55 27.36 75 37.31 79 39.30

X 274 55 20.07 51 18.61 131 47.81 137 50.00

IV 50 20 40.00 24 48.00 9 18.00 9 18.00

III 163 35 21.47 35 21.47 61 37.42 63 38.65

всего 953 232 24.34 246 25.81 357 37.46 389 40.82

10—14 лет

IX 620 121 19.52 124 20.00 198 31.94 211 34.03

VII 523 130 24.86 134 25.62 159 30.40 145 27.72

X 439 74 16.86 82 18.68 175 39.86 178 40.55

IV 67 15 22.39 11 16.42 11 16.42 15 22.39

III 687 122 17.76 109 15.87 247 35.95 225 32.75

всего 2336 462 19.78 460 19.69 790 33.82 774 33.13

Нами была внедрена оценка эффективности терапии больных по S.Cutler, F.Ederer. Данный метод позволяет учитывать не только число выживших и умерших больных, но также пациентов, выбывших из-под наблюдения. Настоящий метод считается на сегодня самым объективным средством оценки эффективности терапии, прогноза заболеваний. Уровни 5-, 10-, 15-,20-,25-летней выживаемости определяли путем составления т.н. "таблиц жизни" с последующим математическим анализом по составленной программе. Оценена терапевтическая эффективность у 182 больных гломерулонефритом четырех режимов иммуносупрессивной терапии. Максимальная кумулятивная частота выживания отличалась при лечении цитостати-ческими препаратами в комбинации с преднизолоном (IV режим) — 98,2% на протяжении 15 лет и 90% — после 20 лет от начала терапии. Значительно ниже были показатели выживаемости у пациентов, получивших лечение преднизолоном в малых дозах и коротким курсом (1-й режим); 5-,10-,15-летняя выживаемость составила лишь 77%, а 20-,25-летняя — 68%. Использование данного метода должно широко применяться в лечебных учреждениях, что позволит прогнозировать исход заболевания и эффективность терапевтических, реабилитационных мероприятий.

Эффективность использования коечного фонда и экономический эффект выявлен при сравнении работы профильных отделений и отделения дневного стационара при обслуживании детей с ведущей патологией (таблица 10).

Для лечения и профилактики заболеваемости и инвалидности нами разработаны: оптимальная структура ОДКБ и модель медико-социальной реабилитации детей с патологией нервной системы (приложения 3,4), которые внедрены в работу ОДКБ и других учреждений области на протяжении последних 5 лет, что позволило адаптировать к нынешним условиям жизни и улучшить здоровье самого тяжелого контингента больных региона.

Анализ деятельности различных этапов выявил медико-социальную эффективность работы созданной модели реабилитации у 82% детей. Структура специализированных учреждений (отделений), созданных в области на основании разработанной нами "модели", позволяет на всех этапах жизни ребенка предупредить инвалидность, а в случае, если она наступила, обеспечить ему условия реабилитации и специальной адаптации.

Эффективность работы дневного стационара ОДКБ в 1994г.

Ведущая патология специализированных отделений Специализированные отделения Дневной стационар

Среднее пребывание койко-день Стоимость 1 больного в руб. Среднее пребывание койко-день Стоимость 1 больного в руб.

Пиелонефрит 35 1307425 18 511740

Патология щитов.железы 26 1158656 18 511740

Вегето-сосудис-тая дистония 30 930650 21 597030

Гастродуоденит 19 715863 18 511740

выводы

1. На протяжении последних пяти лет в Воронежской области наблюдается нарастание хронической патологии у детей при относительной стабильности показателей общей заболеваемости и младенческой смертности.

2. Установлены уровни и темпы роста (1992—1994гг.) болезней эндокринной системы на 11%, болезней крови и кроветворных органов на 44%, болезней мочеполовой системы на 33,6%, болезней нервной системы на 11%. Болезни системы кровообращения и органов пищеварения увеличились на 6%. Определена распространенность перечисленных классов болезней в районах и степень отклонений частоты от областных показателей. Выделено семь неблагополучных территорий, где превышение областных показателей заболеваемости выявлено по шести, пяти, четырем классам изученных болезней (Грибановский, Репьевский, Панинский, Подгоренский, Борисоглебский, Калачеевский, Новоусманский).

3. Отмечается корреляция между определенной экологической нагрузкой и частотой отдельных классов болезней в детской популяции исследуемых территорий области.Установлено влияние концентрации тяжелых металлов на заболеваемость мочеполовой системы, органов пищеварения, кровообращения. Составлена карта повышенной заболеваемости отдельными классами болезней детского населения области, определены неблагополучные районы. Проведено медико-экологическое картографирование отдельных территорий области (пос.Грибановский, г.Россошь).

4. Предложены и внедрены в практику новые методы оценки эффективности наблюдения за больными детьми (построение графиков, корреляционный регрессионный анализ, компьютерная программа, определение выживаемости по составлению "таблиц жизни"). Новые методы позволяют интенсифицировать работу по уменьшению хронизации и инвалидности детей.

5. Установлены параметры физического развития и их отклонения у больных детей различного возраста. Установлены отклонения длины тела у 19,8—25,8% больных, чаще среди девочек 6—9 лет с заболеваниями крови, кроветворных органов. Отклонения массы тела выявлены у 25,7—40,6% больных детей, наиболее часто среди девочек 6—9 лет с заболеваниями мочеполовой системы.

6. Определена эффективность новых форм работы по оздоровлению детей в дневном стационаре и профильных специализированных отделениях ОДКБ.

7. Разработана и внедрена в практику модель профилактики, лечения и реабилитации детей с патологией нервной системы, определены медицинские и социальные параметры эффективности разработанной модели.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДОКЛАДА

1. Сезонные изменения заболеваемости с временной утратой трудоспособности работниц производства микросхем//Здравоохранение Российской Федерации,—1982,— № 6,—С.30—32, в соавт. с Г.Я.Клименко, О.Сафоновым.

2. Восстановительное лечение — одна из форм амбулаторно-поликлинической помощи детям//Материалы XI Всесоюзного совещания молодых ученых: Сб.науч.трудов.—Москва, 1983,—С.59—60.

3. Системный подход к профилактике хронических заболеваний у детей//Охрана здоровья населения: Тезисы докл. совещания г.Запорожья.— Запорожье, 1983.—С.42—43, в соавт. с Г.Я.Клименко, Н.В.Иванниковой.

4. Опыт организации восстановительного лечения детей в амбулаторно-поликлинических условиях//Здравоохранение Российской Федерации.— 1984,—№ 5,—С.38—40, в соавт. с Г.Я.Клименко и др.

5. Некоторые результаты изучения мнения родителей о качестве амбулаторно-поликлинической помощи детям//Семья и общество — укрепление семьи и охрана здоровья населения в системе мер демографической политики: Тезисы докл. научно-практической конференции.—Москва,Ростов-на-Дону, 1984.—С. 152—153, ДСП.

6. Изучение некоторых социально-гигиенических мотивов материнства (по материалам родильных домов г.Воронежа)//Медико-социальные аспекты влияния образа жизни на формирование здорового поколения: Сб.статей молодых ученых,—Москва, 1984.— С. 103—104, ДСП, в соавт. с Т.А.Носковой, В.В.Зайцевым.

7. Опыт организации учреждений восстановительного лечения// Советское здравоохранение,—1984,—№ 11,—С.51—53, в соавт. с Г.Я.Клименко, Н.В.Иванниковой.

8. К вопросу об организации учреждений восстановительного лечения//Комплексные медико-социальные исследования: Сб.науч. трудов,—Саратов, 1984.—С.84, ДСП, в соавт. с Г.Я.Клименко, Н.В.Иванниковой.

9. Задачи органов и учреждений здравоохранения по дальнейшему улучшению медицинской помощи детям и женщинам-матерям// Актуальные вопросы физиологии и патологии новорожденных и детей раннего возраста: Сб.науч.трудов.—Воронеж, 1990.—С.5—7, в соавт. с Н.А.Куралесиным, А.И.Котуковым.

10. Лечебно-оздоровительные мероприятия в школах по профилактике острых респираторных вирусных инфекций: Информационное письмо,—Воронеж, 1989, в соавт. с Л.И.Улановой, М.М.Володиной.

11. Организация диспансерного наблюдения и этапной реабилитации детей с заболеваниями органов дыхания: Сб.науч.трудов.— Воронеж, 1989.— С.З—15, в соавт. с В.А.Платоновой, Н.В.Иванниковой.

12. Состояние здоровья детей дошкольных и школьных учреждений//Опыт и проблемы формирования здорового образа жизни детей и учащейся молодежи: Сб.науч.трудов, —Воронеж, 1990,—С.5—7, в соавт. с Н.А.Куралесиным, А.И.Котуковым.

13. Опыт организации восстановительного лечения детей Воронежской области: Информационное письмо № 12—14 МЗ СССР.— Москва,1991.—5 е., в соавт. с Л.Н.Гришиной.

14. Опыт социально-медицинской реабилитации детей-инвалидов в Воронежской области//Медицинская реабилитация при хронических болезнях детей и инвалидов: Сб.науч.трудов,—Саратов, 1991.—С.61, в соавт. с В.С.Апариным, В.Б.Казьминым.

15. Некоторые подходы к снижению детской смертности в Воронежской области//Программно-целевой подход в охране материнства и детства: Сб.науч.трудов.—Ленинград, 1991.—С.78, в соавт. с В.С.Денисенко и др.

16. Расти здоровым, малыш,—Воронеж: "Вход", 1992,— 48 е., в соавт. с А.Ф.Неретиной.

17. Пути развития и проблемы специализированной помощи в областной детской больнице//Достижения в педиатрии:Сб.науч. трудов.—Воронеж, 1993,—С.7, в соавт. с Р.Г.Голубевой и др.

18. Риск неонатальной патологии у детей от матерей, перенесших гестоз//Достижения в педиатрии: Сб.науч.трудов,—Воронеж, 1993,—С.38—40, в соавт. с И.С.Бутко и др.

19. Непосредственные и отдаленные результаты терапии как критерий эффективности различных режимов иммуносупрессии нефроти-ческой формы гломерулонефрита в детском возрасте//Материалы III областного съезда акушеров-гинекологов, педиатров и терапевтов: Сб.науч.трудов,—Самара,1993,—С.146—147, в соавт. с В.П.Ситниковой.

20. Проблемы и перспективы лечения и профилактики детской инвалидности: Информационное письмо, Воронеж, 1994.—12 е., в соавт. с Р.Г.Голубевой и др.

21. Влияние различных режимов иммуносупрессивной терапии на выживаемость больных нефротической формой хронического гло-мерулонефрита//Человек и лекарство: Тезисы докл. II Российского национального конгресса,—Москва, 1995,—С. 176, в соавт. с В.П.Ситниковой, Е.В.Стеныпинской.

22. Если ребенок кашляет,—Воронеж: ВГУ, 1995.—75 е., в соавт. с А.Ф.Неретиной.

23. Viruria in Children with Urinary Tract Infection (UTI): Abstracts of IPNA Congress.—Santiago, 1995,—P.122, et al.

24. Glomerular and Tubular Morphometry in Glomerulonephritis (GN) with and without Hypertension (HT): Abstracts of IPNA Congress.— Santiago, 1995.-P.71, et al.

Приложение 1: Список кодов районов Воронежской области (к рис. 3, 4, 5, 6, 7)

Код Наименование района

1 Аннинский р-н

2 Бобровский р-н

3 Богучарский р-н

4 Борисоглебский р-н

5 Бутурлиновский р-н

6 Верхнемамонский р-н

7 Верхнехавский р-н

8 Воробьевский р-н

9 Грибановский р-н

10 Калачеевский р-н

11 Каменский р-н

12 Кантемировский р-н

13 Каширский р-н

14 Лискинский р-н

15 Нижнедевицкий р-н

16 Новоусманский р-н

17 Новохоперский р-н

18 Ольховатский р-н

19 Острогожский р-н

20 Павловский р-н

21 Панинский р-н

22 Петропавловскийр-н

23 Поворинский р-н

24 Подгоренский р-н

25 Рамонский р-н

26 Репьевский р-н

27 Россошанский р-н

28 Семилукский р-н

29 Таловский р-н

30 Терновский р-н

31 Хохольский р-н

32 Эртильский р-н

33 Воронеж

34 Нововоронеж

Приложение 2: Антропометрические показатели больных детей (1994г.)

Классы болезней Число набл. Длина тела (М+т) см Масса тела (М+т) кг

Мальчики Девочки Мальчики Девочки

3 — 5 лет

IX 73 105.95+6.37 109.59+10.87 16.66+2.33 18.00+4.40

VII 60 105.61+9.14 106.53+12.43 17.54+3.66 17.41+5.09

X 185 105.58+8.14 106.89+11.16 17.75+4.13 17.60+4.16

IV 49 107.47+10.477 108.32+15.74 16.87+3.10 17.74+7.92

III 50 107.19+15.31 107.15+9.62 19.38+6.75 17.85+4.46

всего 417 106.36+9.89 107.70+11.96 17.64+3.99 17.72+5.20

6 — 9 лет

IX 265 129.23+9.85 129.83+10.29 26.73+6.30 26.08+7.22

VII 201 129.26+11.12 128.11+7.75 26.46+7.44 25.12+5.40

X 274 126.89±9.29 126.66+8.66 25.71+5.66 25.56+5.93

IV 50 126.51+9.18 125.07+12.76 25.31+6.21 23.73+5.15

III 163 129.29+11.99 130.47+11.25 29.60+11.34 29.28+11.18

всего 953 128.24+10.29 128.03+10.14 26.76+7.39 25.95+6.97

10—14 лет

IX 620 155.37+12.52 153.70+9.94 44.72+12.53 43.17+11.01

VII 523 155.68+12.39 153.06+10.73 45.26+11.79 44.65+31.07

X 439 153.27+13.20 152.71 ±9.90 43.25+11.84 42.88+10.76

IV 67 150.34+16.63 148.25+16.14 41.40+17.47 41.91+12.13

III 687 152.34±12.25 155.54+10.31 47.46+18.00 49.69+16.29

всего 2336 153.40+13.40 152.65+11.40 44.42+14.33 44.46+16.25

Приложение 3: Модель профилактики и реабилитации

детской инвалидности в Воронежской области

1

УРОВЕНЬ

УРОВЕНЬ

УРОВЕНЬ

4

УРОВЕНЬ

/детские пот-Ллиники с каык' ,

(тми (отделениями! хвосстановитель-, vhoto лечения

УРОВЕНЬ

<ГСПЕЦИАЛИ-\ /пОЛИКЛИНИК*\

зированная \>а/реабилитации v-v ИКТЕРЬМТ уУА^^НЛДЕЖДыД^

областной \ (городской) \

психо- \

^НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ / ДИСПАНСЕР /

Приложение 4: Многоуровневая система профилактики, лечения и реабилитации детей неврологической инвалидности

СЛЕЦИШШ РОВ ИШК

шдицинскон ломо щи

//£4ИК0-С0ЩШШ.

ипсихо лого-

ЛЕДАГОГтЕОШк /7РОБЛЕМ