Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Состояние здоровья детей с перинатальными поражениями центральной нервной системы и задержкой нервно-психического развития, воспитывающихся в семье и домах ребенка

На правах, рукописи

ШИРОКОВА Ольга Сергеевна

СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ С ПЕРИНАТАЛЬНЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ И ЗАДЕРЖКОЙ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ, ВОСПИТЫВАЮЩИХСЯ В СЕМЬЕ И ДОМАХ РЕБЕНКА

14.00.09 — педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ОСУ317 г гаи

Иваново 2007

003177790

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н. Городкова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»,

Научный руководитель —

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

Кандидат медицинских наук

Ведущая организация —

ФГУ «Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи».

Защита диссертации состоится января 2008 года в

часов на заседании диссертационного совета Д 208.027,01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 153012, г. Иваново, просп. Ф. Энгельса, 8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан « » декабря 2007 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор Жданова Л.А.

Филькина Ольга Михайловна Кузнецова

Валентина Александровна Москвина Любовь Петровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность научного исследования

В последнее время отмечается ухудшение состояния нервно-психического развития детей, одной из основных причин которого является перинатальное поражение центральной нервной системы. Даже в условиях своевременной патогенетической терапии 69% детей, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию, не достигают возрастного уровня нервно-психического развития (Шниткова Е В, Бурцев Е M, Новиков А.Е, Философова М.С., 2000; Кочерова О Ю., 2005). Еще большие отклонения нервно-психического развития возникают у детей с перинатальными поражениями центральной нервной системы, воспитывающихся в домах ребенка. Практически все воспитанники домов ребенка (98%), растущие в условиях «дефицита общения», несмотря на хорошее питание и медицинское обслуживание, отстают в нервно-психическом развитии. У подавляющего большинства таких детей (74,1%) наблюдается комплексное отставание нервно-психического развития (Лещенко М.В , Тонкова-Ямпольская Р.В., Фрухт Э.Л., 2000, Дьячкова М.Г., 2004; Долотова Н.В., 2005; Филькина О.М., Воробьева Е А., 2006).

В настоящее время во многих работах уделяется большое внимание изучению состояния здоровья детей, перенесших перинатальные поражения ЦНС Известны особенности их вегетативной нервной системы (Кравцов Ю.И., 1997, Шниткова Е.В., 1999, Краснова Е Е. с соавт, 2004), дыхательной, пищеварительной (Шиляев Р Р., Копило-ваЕБ. с соавт., 2004; Горелов А.В с соавт., 2005), сердечнососудистой (Черкасов Н.С с соавт, 2003; Попов C.B., 2003), костно-мышечной систем (Ратнер АЮ., 1990; Яременко Б.Р. с соавт, 1996; Воробушкова М.В. с соавт, 2004) Эти дети формируют группу часто болеющих, более склонны к хроническому течению заболеваний; у них часто выявляются кожные и респираторные аллергозы (Какори-наЕП., 1995; Яременко Б Р. с соавт, 1999, Володин H.H., Дегтярев Д H с соавт., 1999, Капранова Е.И., 2000, Тонкова-Ямпольская Р В , 2002; Маркова ТА., 2003, Балаболкин И.И. с соавт., 2003), а также отклонения физического развития (Грищенко В И,

1990; Ильенко ЛИ и соавт, 1996; Володин Н.Н, 1999, Костыле-ва А В., 1999, Васильев М.Д, 2000, Чиненова НС., 2001; Шнитко-ва Е В , Философова М С , 2003). Все эти нарушения наиболее выражены у воспитанников домов ребенка (Доскин В.А. с соавт, 2001, Ларина О А., 2005, Филькина О.М с соавт., 2006)

Кроме того, ряд работ посвящен особенностям здоровья детей с такими исходами перинатальных поражений центральной нервной системы, как синдром дефицита внимания и гиперактивности (Криво-ногова Т.С. с соавт., 2003, Кочерова О.Ю, 2005), детский церебральный паралич (Виноградова Л И. с соавт, 2000, Васильева Е.М с соавт , 2005) Тогда как данных об особенностях здоровья детей с перинатальными поражениями центральной нервной системы и задержкой нервно-психического развития в литературе недостаточно. Изучены факторы риска формирования отклонений в психоречевом развитии у детей дошкольного возраста (Бочарова Е.А с соавт, 2002), но отсутствуют объективные критерии прогноза глубокой задержки нервно-психического развития у детей раннего возраста с перинатальными поражениями центральной нервной системы.

Известно, что для детей раннего возраста характерна взаимосвязь физического, нервно-психического развития и соматического здоровья. Так, в проведенных ранее исследованиях были выявлены психосоматические дисфункции у детей первого года жизни с перинатальным поражением центральной нервной системы (Качурина Д.Р. с соавт, 2006). Установлено, что замедление темпов физического развития (Лебединский В В , 1985, Кочерова О Ю., 2005) и снижение адаптационных возможностей (Беляков В.А, 2005) в большинстве случаев происходят на фоне отклонений нервно-психического развития Однако эти данные разрозненны, не систематизированы, и отсутствие комплексного подхода к изучению детей с задержкой нервно-психического развития не дает полной картины особенностей состояния их здоровья

Приведенные данные определили выбор цели и задач настоящего исследования

Цель исследования — выявить особенности физического развития, заболеваемости, эмоционального статуса, вегетативной регуляции, ряда показателей перекисного окисления липидов, антиокси-дантной защиты и гипофизарно-тиреоидной системы у детей раннего

возраста с перинатальными поражениями центральной нервной системы и задержкой нервно-психического развития, воспитывающихся в условиях дома ребенка и семьи, для обоснования дифференцированной программы наблюдения за этими детьми

Задачи научного исследования

1. Выявить особенности физического развития, заболеваемости, эмоционального статуса, вегетативной регуляции у детей раннего возраста с перинатальными поражениями центральной нервной системы в зависимости от степени задержки нервно-психического развития

2. Дать сравнительную характеристику состояния здоровья детей с перинатальными поражениями центральной нервной системы и одинаковым уровнем нервно-психического развития, воспитывающихся в различных условиях.

3. Установить различия отдельных показателей перекисного окисления липидов, антиоксидантной защиты и ггаюфизарно-тиреоидной системы у детей раннего возраста с учетом разного уровня нервно-психического развития и условий воспитания.

4. Выявить факторы риска и разработать прогностические таблицы углубления задержки нервно-психического развития у детей раннего возраста с перинатальными поражениями центральной нервной системы по данным их социально-биологического анамнеза и биохимическим показателям

5. Разработать дифференцированную систему наблюдения за формированием здоровья детей с перинатальными поражениями центральной нервной системы и задержкой нервно-психического развития с учетом глубины задержки и условий воспитания.

Научная новизна исследования

Установлены особенности физического развития, заболеваемости у детей с перинатальными поражениями центральной нервной системы, воспитывающихся в семье и домах ребенка, в зависимости от уровня нервно-психического развития. Показано, что самая высокая частота нарушений физического развития определялась у воспитанников домов ребенка с глубокой задержкой нервно-психического развития

Показана структура неблагоприятных эмоционально-поведенческих реакций, определяющих низкий эмоциональный статус у детей

с глубокой задержкой нервно-психического развития, особенно выраженных у воспитанников домов ребенка, частые отрицательные эмоции в виде плача, проявлений гнева и страха, низкая познавательная деятельность, ограничение социальных контактов, слабо выраженные положительные эмоции, а также нарушения двигательной активности и сна.

Выявлены различия в состоянии вегетативной регуляции в зависимости от уровня нервно-психического развития, которые проявляются у детей с глубокой задержкой нервно-психического развития усилением симпатических влияний, наиболее выраженных у воспитанников домов ребенка.

Показано, что нарушение процессов перекисного окисления ли-пидов, снижение антиоксидантной защиты и функциональной активности щитовидной железы зависят от степени задержки нервно-психического развития.

Выделены анамнестические факторы риска усугубления задержки нервно-психического развития у детей раннего возраста и доказано влияние на этот процесс низкого уровня церулоплазмина.

Обоснованы дополнения в программу наблюдения за состоянием здоровья детей с задержкой нервно-психического развития в зависимости от степени задержки и условий воспитания, а также дифференцированный подход к проведению профилактических мероприятий.

Практическая значимость исследования

Определены прогностические значения церулоплазмина в сыворотке крови (20—41,6 мг/дл) и разработаны таблицы прогнозирования риска углубления задержки нервно-психического развития у детей раннего возраста с перинатальными поражениями центральной нервной системы.

Научно обоснована и разработана программа наблюдения за формированием здоровья детей раннего возраста с перинатальными поражениями центральной нервной системы и задержкой нервно-психического развития

Даны рекомендации проведения дифференцированных профилактических мероприятий с учетом степени задержки нервно-психического развития и условий воспитания.

Положения, выносимые на защиту

1. Особенностями здоровья детей с перинатальными поражениями центральной нервной системы и задержкой нервно-психического развития являются: высокая частота острой заболеваемости, хронической патологии, отклонений физического развития, низкий эмоциональный статус, усиление симпатических влияний вегетативной нервной системы, сопровождающиеся нарушением процессов перекисного окисления липидов, снижением антиокси-дантной защиты организма и функциональной активности щитовидной железы

2 Выраженность нарушений здоровья детей с перинатальными поражениями центральной нервной системы различна в зависимости от степени задержки нервно-психического развития и условий воспитания, что обосновывает целесообразность дифференцированного подхода к системе слежения за формированием здоровья таких детей и выбору приоритетных профилактических мероприятий

Апробация работы

Основные положения работы доложены на 7-й Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (23—26 ноября 2006 г., Москва), XI Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2007), научно-практической конференции «Актуальные проблемы микропсихиатрии» (Москва, 2007), международном Конгрессе «Внутриутробный ребенок и общество» (Москва, 2007), итоговой научной сессии молодых ученых (Иваново, 2007).

Внедрение результатов работы

Результаты работы внедрены в домах ребенка № 2 г Иванова и № 1 г Шуи, МУЗ «Городская клиническая больница № 4 Поликлиника № 9» г Иванова По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ. Получена приоритетная справка на изобретение.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на Г// страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания объема и

методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций Работа иллюстрирована 25 таблицами, 4 рисунками Библиография включает 203 отечественных и 77 зарубежных источников

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Под наблюдением находилось 226 детей от 1 года до 3 лет с перинатальными гипоксически-ишемическими поражениями центральной нервной системы (ЦНС), воспитывающихся в домах ребенка, и 210 сверстников с перинатальными гипоксически-ишемическими поражениями ЦНС, воспитывающихся в семье. Первую группу составили дети без отставания в нервно-психическом развитии (НПР) (I группа НПР) — 120 человек, воспитывающиеся в семье. Во вторую группу вошли дети со средней степенью задержки НПР (III группа НПР), воспитывающиеся в домах ребенка (84 человека) и в семье (52 человека) К третьей группе отнесли детей с глубокой задержкой НПР (IV—V группа НПР), воспитывающихся в домах ребенка (142 человека) и в семье (38 человек)

Диагностику НПР детей проводили по методике К Л. Печоры, Г В Пантюхиной, Л.Г. Голубевой.

Оценивали заболеваемость, физическое развитие, эмоциональный статус, вегетативную регуляцию, отдельные показатели перекис-ного окисления липидов, антиоксидантной защиты и гипофизарно-тиреоидной системы Биохимические исследования проводили в лаборатории клинической биохимии ФГУ «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им В.Н Городкова Росмедтехнологий». Определяли концентрацию тиреотропного гормона ' (ТТГ), трийодтиронина (ТЗ), тироксина (Т4), соматотропного гормона (СТГ) в сыворотке крови на иммунохемюпоминесцентном анализаторе «1ММ1ЯЛТЕ» наборами фирмы «ЭРС» (Германия); концентрацию фосфолипидов, церулоплазмина в сыворотке крови наборами фирмы «8егЛте1» на приборе «СаррЫге-400»; уровень малонового диальдегида (МДА) биохимическим спектрофотометрическим методом количественного определения в сыворотке крови (Га^ К е1 а1, 1968)

Статистическая обработка данных проводилась при помощи программы Microsoft Excel из комплекта Microsoft Office 2003 и программы «Statistica 6,0». Оценка достоверности различий статистических показателей (р) проводилась по критерию Фишера-Стьюдента (t) (Рокицкий П.Ф., 1973).

Результаты исследования и их обсуждение

В процессе наблюдения установлено, что дети с задержкой НПР характеризовались высокой частотой острой заболеваемости по сравнению со сверстниками без отклонений НПР. Наибольшее число часто болеющих детей определялось среди обследованных с глубокой задержкой НПР. При этом среди воспитанников домов ребенка и сверстников из семьи в группах детей с одинаковым уровнем НПР достоверных различий не выявлено (рис. 1 ).

Примечание: р — достоверность различий с первой группой; * — р < 0,01, ** — р < 0,002; *** — р < 0,001

Рис. 1. Частота острой заболеваемости у детей раннего возраста с перинатальными поражениями ЦНС, воспитывающихся в домах ребенка и семье, в зависимости от уровня их НПР (%)

Анализ соматического здоровья показал, что среди обследованных, воспитывающихся в семье, у детей со средней степенью задержки НПР, по сравнению со сверстниками без отклонений НПР, в 8,4 раза чаще (р < 0,05) выявлялись гипертрофии миндшшн и аденоидов (8,4 и 1% соответственно) и в 4,2 раза реже (р < 0,01) — отсутствие соматической патологии (6,3 и 26,5% соответственно).

У детей с глубокой задержкой НПР из семьи в 27,5% случаев диагностировались железодефицитные анемии, что в 3,5 раза чаще,

Е31 группа ■ 2 группа □ 3 группа

Часто Эпизодически Не болеющие

болеющие болеющие

чем у детей с нормальным уровнем НПР, и в 2,6 раза чаще, чем у детей со средней степенью задержки НПР. У них чаще, чем у сверстников без задержки НПР, диагностировали болезни мочеполовой системы (20%), гипертрофии миндалин и аденоидов (22,5%).

У воспитанников домов ребенка с. глубокой задержкой НПР по сравнению с детьми со средней степенью задержки НПР в 1,7 раза чаще определялись болезни органов пищеварения (р < 0,05), в 2,9 раза — органов мочевыделительной системы (р < 0,05), в 1,4 раза — врожденные аномалии развития (р < 0,01), в 2 раза — рахит (р < 0,05) и в 4,5 раза — гипотрофии (р < 0,01). В данной группе дети с отсутствием соматической патологии не встречались.

У воспитанников домов ребенка со средней степенью задержки НПР достоверно чаще, чем у сверстников той же группы из семьи, выявлялись малые аномалии развития сердца, анемии, рахит.

Среди обследованных с глубокой задержкой НПР воспитанники домов ребенка отличались от детей из семьи наиболее высокой частотой малых аномалий развития сердца, врожденных деформаций бедра, гипотрофии, рахита.

Наибольшее число отклонений состояния здоровья, приходящееся на одного ребенка, которое свидетельствует о комплексности формирования патологии, определяли у детей с глубокой задержкой НПР (рис. 2).

3,1++++ •••

ЕШДети, воспитывающиеся в семье

■ Дети, воспитывающиеся в домах ребенка

1 группа 2 группа 3 группа

Примечание: * — достоверность различий с первой группой; **** — р < 0,001; ++ — достоверность различий со второй группой; ++ — р < 0,02, ++++ — р < 0,001; • — достоверность различий с детьми из семьи той же группы; ••• — р < 0,01; »•• — р <0,001

Рис. 2. Среднее число отклонений состояния здоровья, приходящееся на одного ребенка, в группах детей с разным уровнем НПР, воспитывающихся в домах ребенка и семье

Установлено, что дети с задержкой НПР, воспитывающиеся в семье, характеризовались высокой частотой отклонений физического развития, проявляющихся в большинстве случаев дефицитом массы тела. Кроме того, у них выявлялись все варианты отклонений физического развития за исключением сочетания высокого роста с избытком массы тела. Среди них дети с глубокой задержкой НПР отличались наиболее высокой частотой отклонений физического развития (44,7%), которые в большинстве случаев, как и у детей со средней степенью задержки НПР, проявлялись дефицитом массы тела (76,5%).

У воспитанников домов ребенка со средней степенью задержки НПР отклонения физического развития (73,5%) в большинстве случаев проявлялись низким ростом (41%). Особенностью детей с глубокой задержкой НПР, воспитывающихся в домах ребенка, была наиболее высокая частота отклонений физического развития (85,2%), в структуре которых на первом месте определялись сочетания низкого роста и дефицита массы тела (63,5%). Во все возрастные периоды средние значения массы тела и роста детей с глубокой задержкой НПР, воспитывающихся в домах ребенка, были достоверно ниже таковых у детей со средней степенью задержки НПР

При любой степени задержки НПР среди воспитанников домов ребенка, по сравнению со сверстниками из семьи, не встречались дети с избытком массы тела, высоким ростом и ростом выше среднего. Кроме того, у них чаще определялось физическое развитие с отклонениями, проявляющимися в основном сочетанием низкого роста с дефицитом массы тела, тогда как у детей из семьи на первом месте в структуре отклонений определялся дефицит массы тела

При изучении эмоционального статуса установлено, что его балльная оценка у детей из семьи со средней степенью задержки НПР (17,53 ± 1,44) была достоверно ниже (р< 0,001), чем у детей без задержки НПР (33,67 ± 1,25), что обусловлено более высокой частотой у них неблагоприятных вариантов эмоционально-поведенческих реакций (выраженные отрицательные эмоции, страх, слабо выраженные положительные эмоции), а также низкой познавательной деятельностью, нарушением двигательной активности и сна

У детей из семьи с глубокой задержкой НПР средняя балльная оценка эмоционального статуса (11,13 ± 1,53) была ниже, чем у детей со средней степенью задержки НПР (р < 0,01) и у детей без задержки НПР (р <0,001) В большей степени отмечали снижение познаватель-

ной деятельности, недостаточность социальных контактов, положительных эмоций, нарушение двигательной активности, сна. Кроме того, у них были наиболее выражены отрицательные эмоции в виде плача, проявлений гнева и страха.

У воспитанников домов ребенка с глубокой задержкой НПР чаще, чем у детей домов ребенка со средней степенью задержки НПР, встречались выраженные отрицательные эмоции, низкая познавательная деятельность, низкая двигательная активность. Поэтому общая балльная оценка эмоционального статуса у них была ниже (15,61 ± 1,13 и 9,06 ± 1,33 соответственно, р < 0,001).

В группах детей с одинаковым уровнем НПР воспитанники домов ребенка отличались от сверстников из семьи слабо выраженными положительными эмоциями, выраженным страхом, низкой познавательной деятельностью.

При изучении вегетативной регуляции с помощью спектрального и временного анализа вариабельности ритма сердца (Михайлов В.М, 2002) у детей со средней степенью задержки НПР, воспитывающихся в семье, по сравнению с детьми без задержки НПР отмечалась более низкая автономная регуляция при высоком уровне функционирования центрального контура регуляции ритма сердца (значения TP, SDNN, RRNN, CV), а также высокие симпатические влияния (показатель LFn.u.) и низкие показатели, характеризующие активность парасимпатического звена вегетативной регуляции (HF, HF n u, HF %) При проведении активной ортостатической пробы вегетативное обеспечение деятельности характеризовалось у детей из семьи с задержкой НПР более выраженным усилением симпатических влияний (показатель LF/HF увеличивался в 1,7 раза, у детей без задержки НПР — в 1,1 раза) Среди них у детей с глубокой задержкой НПР определялся самый низкий уровень суммарной активности регуляторных систем (значения TP и SDNN) и низкая активность парасимпатического звена (pNN50)

У детей домов ребенка с глубокой задержкой НПР, по сравнению с детьми со средней степенью задержки НПР, определялись более высокие симпатические влияния на сердечный ритм (показатели LF, LF nu, LF %, LF/HF) при низкой активности парасимпатического звена вегетативной регуляции (HF, HF n u, HF %) При ортопробе отмечалась неадекватная реакция симпатического отдела вегетативной нервной системы, проявляющаяся отрицательной динамикой симпато-парасимпатического баланса (показатель LF/HF снижался), которая

свидетельствует о выраженном напряжении регуляторных механизмов

У воспитанников домов ребенка со средней степенью задержки НПР, в отличие от сверстников той же группы из семьи, отмечались наиболее низкий уровень суммарной активности регуляторных систем (значение ТР), а также при переходе в вертикальное положение менее выраженная активация симпатического отдела вегетативной нервной системы (показатель и/ОТ повышался незначительно) при значительной активации гуморально-метаболических и церебрально-эрготропных влияний (показатель УЫ7), которые не способны быстро обеспечивать гомеостаз и указывают на психологическую неустойчивость этих детей.

Воспитанники домов ребенка с глубокой задержкой НПР отличались от детей из семьи той же группы наиболее низким уровнем суммарной активности регуляторных систем (значение ТР, М1ММ), наиболее высокими симпатическими влияниями (показатели и7НР, и %) и наиболее низкими показателями, характеризующими активность парасимпатического звена вегетативной регуляции (ОТ). При ортопробе у них, в отличие от детей из семьи, вегетативная регуляция деятельности характеризовалась отрицательной динамикой симпато-парасимпатического баланса (уменьшение показателя и/НР) при выраженной активации гуморально-метаболических влияний (показатель УЪБ), что свидетельствует о более сильном напряжении вегетативной регуляции и истощении функциональных резервов у этих детей

При анализе показателей перекисного окисления липидов, анти-оксидантной защиты и гипофизарно-тиреоидной системы у обследованных из семьи в группах со средней степенью задержки НПР и с глубокой задержкой НПР достоверных различий не выявлено Однако у детей с глубокой задержкой НПР, воспитывающихся в семье, по сравнению со сверстниками без задержки НПР, отмечался наиболее низкий уровень Т4 в сыворотке крови — 6,6 ± 0,47 тк^/сИ (у детей без задержки НПР — 8,38 ± 0,47 шк§/<11, у детей со средней степенью задержки НПР — 8,25 ± 0,43 тк^Ш), что указывало на снижение функциональных возможностей щитовидной железы и в свою очередь могло приводить к замедлению созревания и дифференцировки нервной системы ребенка, к задержке нервно-психического и физического развития (Верещагина Г В., Трапкова А А., 1984, Касаткина ЭП, 1995, Герасимов ГА, 1998, Долгов В.В и соавт, 2002, Слободин ВБ,

2004). У этих детей выявлена наиболее низкая концентрация церуло-плазмина в крови — 31,68 ± 2,17 rag/dl (у детей без задержки НПР — 41,68 ±1,98 mg/dl, у детей со средней степенью задержки НПР — 35,66 ± 3,73 mg/dl), свидетельствующая о снижении антиоксидантного и нейропротекторного эффектов, так как исследованиями отечественных и зарубежных авторов доказан тот факт, что церулоплазмин является основным антиоксидантом крови и обладает свойствами, близкими к супероксиддисмутазе, которая является одним из основных анти-апоптотических факторов (Шевченко О П., Орлова О В., 2006, Ким Л .Б , Калмыкова Е Ю-, 2006, Стыкут A.A., 2006, Maltais D. et al., 2003)

Определена корреляционная взаимосвязь концентрации в сыворотке крови церулоплазмина с уровнем НПР у детей из семьи и домов ребенка (г = 0,36, р < 0,01 и г = 0,3, р<0,01 соответственно), свидетельствующая о роли этого белка в формировании отклонений в НПР детей с перинатальным поражением ЦНС

Кроме того, у детей из семьи с глубокой задержкой НПР определялся наиболее высокий уровень фосфолипидов — 3,45 ± 0,24 ммоль/л (у детей без задержки НПР — 2,92 ±0,11 ммоль/л, у детей со средней степенью задержки НПР — 2,98 ± 0,2 ммоль/л). Известно, что важная физиологическая роль фосфолипидов определяется тем, что они входят в состав белково-липидных комплексов клеточных мембран (Абрамова Ж И , Оксендендлер Г.И , 1985). Повышение уровня фосфолипидов может бьггь вызвано усилением их синтеза для стабилизации клеточных мембран, направленным на уменьшение разрушающего действия процессов пероксидации липидов (Рыбкин А.И. с соавт, 1991, Васильева Е М. с соавт., 2005)

У детей с глубокой задержкой НПР по сравнению со здоровыми детьми и детьми без задержки НПР выявлено снижение концентрации малонового диальдегида — конечного продукта перекисного окисления липидов — 3,58 ± 0,24 нмоль/мл (4,75 ± 0,29 нмоль/мл — у детей без задержки НПР, 4,68 ± 0,2 нмоль/мл — у детей со средней степенью задержки НПР), подтверждающее сдвиг процессов пероксидации липидов (Климов А.Н. с соавт., 1995, Васильева Е M с соавт., 2005, Криворучко А.Ю., 2006).

У воспитанников домов ребенка с глубокой задержкой НПР, по сравнению с детьми со средней степенью задержкой НПР, регистрировалась более низкая концентрация в сыворотке крови тироксина

(7,34 ± 0,24 mkg/dl и 6,39 ± 0,2 mkg/dl, соответственно), церулоплаз-мина (36,28 ± 1Д mg/dl и 31,17 ± 1,69 mg/dl), МДА (4,5 ± 0,2 нмоль/мл и 3,93 ± 0,11 нмоль/мл соответственно) и более высокое содержание фосфолипидов (3,23 ±0,11 ммоль/л и 3,66 ±0,16 ммоль/л соответственно).

Кроме того, у воспитанников домов ребенка с глубокой задержкой НПР, в отличие от детей со средней степенью задержки НПР, отмечался более низкий уровень в сыворотке крови ТЗ (1,47 ± 0,05 и 1,69 ± 0,04 ng/ml соответственно) и, вероятно по принципу обратной связи, — более высокий уровень ТТГ (2,28 ± 0,16 mIU/ml и 1,81 ± 0,11 mIU/ml соответственно), а также более низкое содержание СТГ (2,12 ± 0,15 ng/ml и 2,63 ±0,19 ng/ml соответственно). По нашему мнению, снижение продукции СТГ гипофизом может быть связано с более низкой концентрацией тиреоидных гормонов у этих детей (Пономарева Л П. с соавт, 1990), а также со снижением выделения гипо-талямического рилизинг-фактора в результате психоэмоционального стресса, вызванного материнской депривацией (Касаткина Э.П., 1995).

У воспитанников домов ребенка по сравнению с детьми из семьи в группах с одинаковым НПР не выявлено достоверных различий по концентрации в сыворотке крови изучаемых биохимических показателей

На основании полученных данных установлено, что дети раннего возраста с перинатальными поражениями ЦНС и глубокой задержкой НПР характеризуются снижением функциональной активности щитовидной железы (низкая концентрация Т4 в сыворотке крови), нарушениями процессов перекисного окисления липидов (низкий уровень МДА и повышенный — фосфолипидов), при более низких анти-оксидантных и нейропротекторных возможностях (низкий уровень церулоплазмина в сыворотке крови)

В результате исследования социально-биологического анамнеза детей раннего возраста с перинатальными поражениями ЦНС выделены прогностически значимые факторы риска формирования углубления задержки НПР к завершению периода раннего детства этих детей, возраст матери старше 35 лет, низкий образовательный уровень матери, социальный статус матери — домохозяйка, второй брак матери, возраст матери при вступлении в брак до 20 лет, непланируемая настоящая беременность, четвертая и более настоящая беременность, вторые настоящие роды, курение матери (в том числе и во время бе-

ременности), анемия, токсикоз первой половины беременности, угроза прерывания во втором триместре беременности, двое и более детей в семье, отсутствие закаливающих процедур в режиме дня ребенка, несвоевременное выполнение врачебных процедур, профессиональные вредности отца (стресс, тяжелый физический труд, работа в ночное время суток, отсутствие выходных дней), возраст вступления в брак отца до 30 лет, автономность во взаимоотношениях между членами семьи, недостаточное количество времени (менее 1 часа в день), уделяемое ребенку отцом.

В проводимых ранее исследованиях установлено, что глубокая задержка НПР диагностируется у большинства воспитанников домов ребенка с перинатальными поражениями ЦНС. Условия воспитания являются прогностически значимым фактором для формирования глубокой задержки НПР Поэтому все дети, поступающие в дома ребенка, попадают в группу риска по развитию глубокой задержки НПР Однако следует учесть такой фактор, как возраст поступления в дом ребенка: чем раньше дети попадают в условия психоэмоциональной депривации (до 6 месяцев жизни), тем раньше и чаще у них формируется глубокая задержка НПР.

На основании выявленных прогностически значимых факторов и расчета прогностических коэффициентов разработаны таблицы для использования в практике врачей.

Для выявления объективных прогностических критериев разработан способ прогнозирования углубления задержки НПР к 3 годам жизни у детей с гипоксически-ишемическими перинатальными поражениями ЦНС путем определения содержания церулоплазмина в сыворотке периферической венозной крови у детей в возрасте 1 года. При его уровне 20—41,6 мг/дл прогнозируют углубление задержки НПР к завершению периода раннего детства (приоритетная справка № 2007111013 от 26.03 07)

На основании полученных результатов для улучшения качества медицинского наблюдения за детьми с задержкой НПР предложен ряд дополнений, включающих- оценку нервно-психического развития и эмоционального статуса в эпикризные сроки с учетом возраста, которому соответствует развитие ребенка; исследование вариабельности ритма сердца один раз в 6 месяцев; мероприятия по профилактике нарушений вегетативной регуляции, эмоционального статуса (расширение двигательной активности, психопрофилактические методы воспи-

тания). Кроме этого, детям с глубокой задержкой НПР, воспитывающимся в семье и домах ребенка, предлагается проведение общего анализа крови и мочи два раза в год, оценка функциональной активности щитовидной железы с определением уровня тироксина один раз в год; мероприятия по профилактике риска развития анемий, инфекций мо-чевыделительной системы Детям, воспитывающимся в семье, дополнительно необходим осмотр ЛОР-врача один раз в 6 месяцев, детям, воспитывающимся в домах ребенка, дополнительно- эхокардиогра-фия, осмотр ортопеда; при глубокой задержке — УЗИ печени и жел-чевыводящих путей один раз в год, определение трийодтиронина, ти-реотропного и соматотропного гормонов один раз в год, мероприятия по профилактике заболеваний органов пищеварения, рахита, гипотро-фий.

Для коррекции задержки НПР и нарушений здоровья составляется комплексная программа медико-психолого-педагогической реабилитации для детей, которая проводится такими специалистами, как педиатр, невролог, психолог, логопед, педагог и другими, а также родителями ребенка

Работа с семьей должна включать, консультирование родителей по вопросам НПР ребенка, обучение родителей педагогическим технологиям сотрудничества со своим ребенком, приемам и методам его воспитания в условиях семьи, организации питания, режима дня, закаливания; позитивное изменение отношения взрослого к ребенку; диагностику эмоционального состояния родителей и психологические тренинги для них, разработку программы по включению их в коррек-ционно-педагогический процесс

Таким образом, дети раннего возраста с перинатальными поражениями ЦНС и задержкой НПР имеют отличительные особенности состояния здоровья, которые определяют необходимость совершенствования прогностического, диагностического и профилактического этапов в системе формирования их здоровья.

Предложенные дополнения в схему наблюдения за детьми с задержкой НПР позволяют своевременно прогнозировать, проводить профилактику и коррекцию нарушений здоровья, которые часто возникают у таких детей

выводы

1. Особенностью здоровья детей с задержкой нервно-психического развития является высокая частота острой заболеваемости, хронической патологии, низкий эмоциональный статус при выраженных симпатических влияниях. При глубокой задержке нервно-психического развития у детей, воспитывающихся как в семье, так и в домах ребенка, эти нарушения наиболее выражены, у них отмечается наибольшая частота отклонений физического развития, проявляющихся в основном дефицитом массы тела, а у воспитанников домов ребенка — сочетанием его с низким ростом

2. У воспитанников домов ребенка, по сравнению со сверстниками, воспитывающимися в семье, с одинаковой степенью задержки нервно-психического развития, определяется более высокая частота отклонений физического развития (дефицит массы тела, низкий рост и их сочетание), малых аномалий развития сердца, врожденных деформаций бедра, фоновой патологии в виде железодефи-цитной анемии, гипотрофии, рахита, сочетанность патологии, а также редкие и слабо выраженные положительные эмоции, частые проявления страха, низкая познавательная деятельность.

3 Для детей с глубокой задержкой нервно-психического развития характерно нарушение процессов перекисного окисления липидов, о чем свидетельствуют низкий уровень малонового диальдегида и высокий — фосфолипидов; снижение антиоксидантной защиты, на что указывает низкая концентрация церулоплазмина в крови, а также недостаточная функциональная активность щитовидной железы, подтвержденная низким уровнем тироксина, а у воспитанников домов ребенка — еще и трийодтиронина, при более высоком содержании тиреотропного гормона

4 При увеличении степени задержки нервно-психического развития к завершению раннего возраста у детей в возрасте 1 года — более низкий уровень церулоплазмина по сравнению со сверстниками без таких изменений, что позволило обосновать значимость этого показателя для прогнозирования углубления задержки нервно-психического развития и выделить его критические значения (20—41,6 мг/дл)

5 Высокую прогностическую значимость в формировании углубления степени задержки нервно-психического развития к трем годам

жизни у детей с перинатальными поражениями ЦНС имеют такие факторы социально-биологического анамнеза, как неблагоприятное течение беременности у матери, низкий образовательный уровень и профессиональные вредности родителей, несвоевременность выполнения врачебных назначений, недостаточность общения ребенка с отцом Фактор, способствующий усилению степени задержки нервно-психического развития воспитанников домов ребенка, — ранний возраст поступления в условия психоэмоциональной депривации 6. Программа профилактического наблюдения за детьми с перинатальными поражениями центральной нервной системы должна строиться с учетом структуры нарушений состояния здоровья, зависящей от степени задержки нервно-психического развития и условий воспитания

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 У детей с перинатальными поражениями центральной нервной системы в возрасте 1 года проводить прогнозирование углубления задержки нервно-психического развития к трем годам жизни по разработанным прогностическим таблицам и по содержанию це-рулоплазмина в сыворотке периферической венозной крови 2. При выявлении задержки нервно-психического развития у детей раннего возраста с перинатальными поражениями центральной нервной системы предлагается использовать разработанные дополнения в систему наблюдения за такими детьми

- оценка нервно-психического развития и эмоционального статуса в эпикризные сроки с учетом возраста, которому соответствует развитие ребенка;

- исследование вариабельности ритма сердца 1 раз в 6 месяцев;

- мероприятия по профилактике нарушений вегетативной регуляции, эмоционального статуса (расширение двигательной активности, психопрофилактические методы воспитания),

Детям с глубокой задержкой нервно-психического развития, кроме этого, рекомендуется:

- проведение общего анализа крови и мочи — 2 раза в год,

- определение уровня тироксина в сыворотке крови 1 раз в год,

- мероприятия по профилактике риска развития анемий, инфекций мочевыделительной системы;

- детям, воспитывающимся в семье, дополнительно- осмотр ЛОР-врача - 1 раз в 6 месяцев,

- воспитанникам домов ребенка — дополнительно.

- эхокардиография;

- осмотр ортопеда;

- УЗИ печени и желчевыводящих путей — 1 раз в год,

- определение трийодтиронина, тиреотропного и сомато-тропного гормонов — 1 раз в год,

- мероприятия по профилактике риска развития заболеваний органов пищеварения, рахита, гипотрофий.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Состояние здоровья детей, воспитывающихся в домах ребенка, и механизм формирования его нарушений / Е А. Воробьева, Н В. Долотова, Л.А Пыхтина, О М Филькина, О.С. Широкова // Вестник новых медицинских технологий. — 2006 — №4. — С 81—82

2 Характеристика нервно-психического развития воспитанников домов ребенка / Е А Воробьева, О М. Филькина, О Ю. Кочерова, Т.Г. Шанина, Л А. Пыхтина, Н.В Долотова, Е А Матвеева, О.С. Широкова // Материалы VII Международной научно-практической конференций «Здоровье и образование в XXI веке» — М,2006 — С 117

3 Иммунологическая характеристика детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью / О.Ю Кочерова, О.М. Филькина, Н Ю Сотникова, Е.А Воробьева, Л А. Пыхтина, Т.Г. Шанина, А В Кудряшова, Е.А. Матвеева, О.С. Широкова // Материалы VII Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» — М, 2006. — С 268

4 Влияние термопульсации на эмоциональное состояние, вегетативную регуляцию и мозговую гемодинамику детей с последствиями перинатальных поражений ЦНС / О.М. Филькина, О.Ю. Кочерова, Е А. Воробьева, Т.Г Шанина, Л А. Пыхтина, О.С. Широкова, ЕА Матвеева // Материалы VII Международной научно-

практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке». — М., 2006 — С. 530

5 Особенности развития детей раннего возраста с перинатальными поражениями центральной нервной системы / ЕА Воробьева, О.М Филькина, Н.В Долотова, JI.A Пыхтина, О.С. Широкова, ЕА Матвеева // Сборник материалов XI Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». — М., 2007 — С 142.

6. Особенности реабилитации воспитанников домов ребенка / ОМ.Филькина, ЕА Воробьева, JI.A.Пыхтина, HB Долотова, Е.А. Матвеева, О.С. Широкова // Сборник материалов XI Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» — М., 2007. —С 693

7 Соматическое здоровье детей с перинатальными поражениями ЦНС, воспитывающихся в домах ребенка / ЕА Воробьева, О М Филькина, Н.В. Долотова, Л.А Пыхтина, Е.А. Матвеева, О.С. Широкова // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. — 2007. — № 4 — С. 29—30

8 Особенности здоровья детей, рожденных от нежеланной беременности / ОМ Филькина, ЕА Воробьева, Л А Пыхтина, Н В. Долотова, О.С. Широкова // Материалы Всемирного конгресса «Внутриутробный ребенок и общество Роль пренатальной психологии в акушерстве, неонатологии, психотерапии, психологии и социологии» — М, 2007. — С. 119

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

МДА — малоновый диальдещц НПР — нервно-психическое развитие СТГ — соматотропный гормон ТЗ — трийодгиронин

Т4 —тироксин

ТТГ — тиреотропный шрмон ЦНС — центральная нервная система СУ — коэффициент вариации НБ —мощность высокочастотных колебаний

НБ п. и — мощность высокочастотных колебаний в нормализованных единицах

1Л7 — мощность низкочастотных колебаний рМЫ50 —количество пар последовательных Я—И. интервалов, отличающихся более чем на 50 мс, выраженное в процентах

МУШ — средняя длительность интервалов Л—К. вБИМ — стандартное отклонение величин нормальных интервалов Я—К ТР — общая мощность спектра

УЬБ — мощность очень низкочастотных колебаний

ШИРОКОВА Ольга Сергеевна

СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ С ПЕРИНАТАЛЬНЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ И ЗАДЕРЖКОЙ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ, ВОСПИТЫВАЮЩИХСЯ В СЕМЬЕ И ДОМАХ РЕБЕНКА

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 12.12.2007. Формат 60x84 1/16. Печ. л. 1,5. Усл. печ. л. 1,4. Тираж 100 экз. ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава 153012, г. Иваново, пр. Ф.Энгельса, 8.

Актуальность научного исследования

В последнее время отмечается ухудшение состояния нервно-психического развития (НПР) детей, одной из основных причин которого являются перинатальные поражения центральной нервной системы (ЦНС). Даже в условиях своевременной патогенетической терапии 69% детей, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию, не достигают возрастного уровня (НПР) (Е.В.Шниткова, Е.М.Бурцев, А.Е.Новиков, М.С.Философова, 2000). Еще большие отклонения в развитии возникают у детей с перинатальными поражениями ЦНС, воспитывающихся в домах ребенка, число которых за последние годы превысило 80%. Практически все воспитанники домов ребенка (98%), растущие в условиях «дефицита общения», несмотря на хорошее питание и медицинское обслуживание, отстают в нервно-психическом развитии. У подавляющего большинства таких детей (74,1%) наблюдается комплексное отставание (М.В.Лещенко, Р.В.Тонкова-Ямпольская, Э.Л.Фрухт, 2000; М.Г.Дьячкова, 2004).

В настоящее^ время во многих работах уделяется большое .внимание изучению отклонений в развитии детей, перенесших перинатальные поражения ЦНС различной степени тяжести. Многими исследователями подтверждено, что состояние здоровья детей' при рождении и последующие периоды детства после всех форм перенесенной перинатальной гипоксии, достоверно ниже, чем в общей популяции детей.

Известно, что у детей раннего возраста с перинатальной патологией ЦНС часто нарушаются корково-подкорковые взаимоотношения и функции подкорковых структур, что приводит к дисбалансу вегетативной нервной системы и в результате - к разнообразным функциональным расстройствам (Ю.И.Кравцов 1997; Е.В.Шниткова, 1999; Р.Р.Шиляев, Е.Б.Копилова, О.А.Петрова, 2004; Е.Е.Краснова и соавт., 2004). Причем выявлено, что наиболее уязвимы при этом органы дыхания (перинатальные поражения ЦНС способствуют развитию и утяжеляют течение обструктивного бронхита, бронхиальной астмы, пневмонии) и пищеварительная система (Шиляев P.P., Копилова Е.Б. и др., 2004). Перинатальное поражение ЦНС определяют как один из ведущих механизмов развития хронической гастроэнтерологической патологии (Горелов A.B. с соавт., 2005).

У детей с перинатальными поражениями ЦНС высок риск развития сердечно-сосудистых заболеваний (Н.С. Черкасов и др., 2003; С.В.Попов,

2003), органных пороков развития, патологии костно-мышечной системы (А.Ю. Ратнер, 1990, Б.Р. Яременко и соавт, 1996, М.В. Воробушкова и соавт,

2004), зрительных нарушений в дошкольном и младшем школьном возрасте (Н.Ю. Шубина, 1998, Е. Mercuri et al., 2004).

Перинатальная гипоксия вызывает нарушение течения периода постна-тальной адаптации (Ф.З.Меерсон, 1988; С.Б. Бережанская, Е.А. Лукьянова, 2002) и оказывает неблагоприятное воздействие на становление иммунитета (О.В. Ефименко, 1991, П.Д.Ваганов, 2004). Дети с перинатальными поражениями ЦНС формируют группу часто болеющих детей, более склонны к хроническому течению заболеваний; у них часто выявляются кожные и респираторные аллергозы (Е.П. Какорина, 1995; Б.Р. Яременко и соавт, 1999; Н.Н.Володин, Д.Н.Дегтярев с соавт., 1999; Е.И. Капранова, 2000; Р.В. Тон-кова-Ямпольская, 2002; Т.А. Маркова, 2003, И.И. Балаболкин и соавт, 2003).

Заболевания у таких детей протекают тяжелее, часто имеют неблагоприятный прогноз (Е.И. Капранова, 2000; Р.В.Тонкова-Ямпольская, 2002; В.И.Морозов, A.A. Ахунзянов, 2003, Т.Г. Васильева с соавт., 2003). У них в последующем с высокой вероятностью наблюдаются отклонения физического развития (В.И Грищенко, 1990; Л.И. Ильенко и соавт, 1996; Н.Н Володин, 1999; А.В.Костылева, 1999; М.Д. Васильев, 2000; Н.С. Чиненова, 2001; Е.В. Шниткова, М.С. Философова, 2003).

Кроме того, ряд работ посвящен особенностям здоровья детей с такими исходами перинатальных поражений ЦНС, как синдром дефицита внимания с гиперактивностью (Т.С.Кривоногова с соавт., 2003; О.Ю.Кочерова, 2005), детский церебральный паралич (Л.И.Виноградова с соавт., 2000; Е.М.Васильева с соавт., 2005). Тогда как данных об особенностях здоровья детей с перинатальными поражениями ЦНС и задержкой нервно-психического развития в литературе недостаточно. Изучены факторы риска формирования отклонений в психоречевом развитии у детей дошкольного возраста (Е.А.Бочарова с соавт., 2002), но отсутствуют объективные критерии прогноза усугубления задержки НИР у детей раннего возраста с перинатальными поражениями ЦНС.

Известно, что для детей раннего возраста характерна взаимосвязь физического, нервно-психического развития и соматического здоровья. Так, в проведенных ранее исследованиях были выявлены психосоматические дисфункции у детей первого года жизни с перинатальным поражением ЦНС (нарушения пищевого поведения, терморегуляции, лабильность сосудистого тонуса) (Д.Р. Качурина с соавт., 2006). Установлено, что замедление темпов физического развития (В.В.Лебединский, 1985; О.Ю.Кочерова, 2005) и снижение адаптационных возможностей (В.А.Беляков, 2005) в большинстве случаев происходят на фоне отклонений НИР. Однако эти данные разрозненны, не систематизированы, и отсутствие комплексного подхода к изучению детей с задержкой НИР не дает полной картины особенностей состояния их здоровья.

Приведенные выше данные определили выбор цели и задач настоящего исследования.

Цель исследования

Выявить особенности физического развития, заболеваемости, эмоционального статуса, вегетативной регуляции, ряда показателей перекисного окисления липидов, антиоксидантной защиты и гипофизарно-тиреоидной системы у детей раннего возраста с перинатальными поражениями центральной нервной системы и задержкой нервно-психического развития, воспитывающихся в условиях дома ребенка и семьи, для обоснования дифференцированной программы наблюдения за этими детьми. Задачи исследования

1. Выявить особенности физического развития, заболеваемости, эмоционального статуса, вегетативной регуляции у детей раннего возраста с перинатальными поражениями центральной нервной системы в зависимости от степени задержки нервно-психического развития.

2. Дать сравнительную характеристику состояния здоровья детей с перинатальными поражениями центральной нервной системы и одинаковым уровнем нервно-психического развития, воспитывающихся в различных условиях.

3. Установить различия отдельных показателей перекисного окисления липидов, антиоксидантной защиты и гипофизарно-тиреоидной системы у детей раннего возраста с учетом разного уровня нервно-психического развития и условий воспитания.

4. Выявить факторы риска и разработать прогностические таблицы углубления задержки нервно-психического развития у детей раннего возраста с перинатальными поражениями центральной нервной системы по данным их социально-биологического анамнеза и биохимическим показателям.

5. Разработать дифференцированную систему наблюдения за формированием здоровья детей с перинатальными поражениями центральной нервной системы и задержкой нервно-психического развития с учетом глубины задержки и условий воспитания.

Научная новизна исследования

Установлены особенности физического развития, заболеваемости у детей с перинатальными поражениями центральной нервной системы, воспитывающихся в семье и домах ребенка, в зависимости от уровня нервно-психического развития. Показано, что самая высокая частота нарушений физического развития определялась у воспитанников домов ребенка с глубокой задержкой нервно-психического развития.

Показана структура неблагоприятных эмоционально-поведенческих реакций, определяющих низкий эмоциональный статус у детей с глубокой задержкой нервно-психического развития, особенно выраженных у воспитанников домов ребенка: частые отрицательные эмоции в виде плача, проявлений-гнева и страха, низкая познавательная деятельность, ограничение социальных контактов, слабо выраженные положительные эмоции, а также нарушения двигательной активности и сна.

Выявлены различия в состоянии вегетативной регуляции в зависимости от уровня нервно-психического развития, которые проявляются у детей с глубокой задержкой нервно-психического развития усилением симпатических влияний, наиболее выраженных у воспитанников домов ребенка;

Показано, что нарушение процессов > перекисного окисления липидов, снижение антиоксидантной защиты и функциональной активности щитовидной железы зависят от степени задержки нервно-психического развития.

Выделены анамнестические факторы риска усугубления задержки нервно-психического развития у детей раннего возраста и доказано влияние на этот процесс низкого уровня церулоплазмина.

Обоснованы дополнения в программу наблюдения за состоянием здоровья детей с задержкой нервно-психического развития в зависимости от степени задержки и условий воспитания, а также дифференцированный подход к проведению профилактических мероприятий.

Практическая значимость исследования

Определены прогностические значения церулоплазмина в сыворотке крови (20-41,6мг/дл) и разработаны таблицы прогнозирования риска углубления задержки нервно-психического развития у детей раннего возраста с перинатальными поражениями центральной нервной системы.

Научно обоснована и разработана программа наблюдения за формиро ванием здоровья детей раннего возраста с перинатальными поражениями центральной нервной системы и задержкой нервно-психического развития.

Даны рекомендации проведения дифференцированных профилактических мероприятий с учетом степени задержки нервно-психического развития и условий воспитания.

Апробация результатов работы

Основные положения работы доложены на 7 Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (23-26 ноября 2006г., г. Москва), XI Конгрессе педиатров России «Актуальные-проблемы педиатрии» (Москва, 2007г.), научно-практической конференции «Актуальные проблемы микропсихиатрии» (Москва, 2007г.), международном Конгрессе «Внутриутробный ребенок и общество» (Москва, 2007г.), итоговой научной сессии молодых ученых (г. Иваново, 2007).

Получена приоритетная справка на изобретение «Способ прогнозирования задержки нервно-психического развития у детей раннего возраста» (№ 2007111013 от 26.03.07.).

Результаты работы внедрены в МУЗ «Городская клиническая больница № 4. Поликлиника № 9» г.Иванова, в домах ребенка г. Шуи и г. Иваново. Положения, выносимые на защиту

1. Особенностями здоровья детей с перинатальными поражениями центральной нервной системы и задержкой нервно-психического развития являются: высокая частота острой заболеваемости, хронической патологии, отклонений физического развития, низкий эмоциональный «статус, усиление симпатических влияний вегетативной нервной системы, сопровождающиеся нарушением процессов перекисного окисления липидов, снижением антиоксидантной защиты организма и функциональной активности щитовидной железы.

2. Выраженность нарушений здоровья детей с перинатальными поражениями центральной нервной системы различна в зависимости от степени задержки нервно-психического развития и условий воспитания, что обосновывает целесообразность дифференцированного подхода к системе слежения за формированием здоровья таких детей и выбору приоритетных профилактических мероприятий.

ВЫВОДЫ

1. Особенностью здоровья детей с задержкой нервно-психического развития является высокая частота острой заболеваемости, хронической патологии; низкий эмоциональный статус при выраженных симпатических влияниях. При глубокой задержке нервно-психического развития у детей, воспитывающихся как в семье, так и в домах ребенка, эти нарушения наиболее выражены, у них отмечается наибольшая частота отклонений физического развития, проявляющихся в основном дефицитом массы тела, а у воспитанников домов ребенка - сочетанием-его с низким ростом.

2. У воспитанников домов ребенка, по сравнению со сверстниками, воспитывающимися в семье, с одинаковой степенью задержки нервно-психического развития, более высокая частота отклонений физического развития (дефицит массы тела, низкий рост и их сочетание), малых аномалий развития сердца, врожденных деформаций бедра, фоновой патологии в виде железодефицитной анемии, гипотрофии, рахита, сочетание сть патологии, а также редкие и слабо выраженные^ положительные эмоции, частые проявления страха, низкая познавательная деятельность.

3. Для детей с глубокой задержкой нервно-психического развития характерно нарушение процессов перекисного окисления липидов, о чем-свидетельствуют низкий уровень малонового диальдегида и высокий — фосфолипидов; снижение антиоксидантной защиты, на что указывает низкая концентрация церулоплазмина в крови; а также недостаточная функциональная активность щитовидной железы, подтвержденная низким уровнем, тироксина, а у воспитанников домов ребенка - еще и трийодтиронина, при более высоком содержании тиреотропного гормона.

4. При увеличении степени задержки нервно-психического развития к завершению раннего возраста у детей в возрасте 1 года - более низкий уровень церулоплазмина, по сравнению со сверстниками без таких изменений, что позволило обосновать значимость этого показателя для прогнозирования углубления задержки нервно-психического развития и выделить его критические значения (20 - 41,6 мг/дл).

5. Высокую прогностическую значимость в формировании углубления степени задержки нервно-психического развития к трем годам жизни у детей с перинатальными поражениями ЦНС имеют такие факторы социально-биологического анамнеза, как неблагоприятное течение беременности у матери, низкий образовательный уровень и профессиональные вредности родителей, несвоевременность выполнения врачебных назначений, недостаточность общения ребенка с отцом. Фактор, способствующий усилению степени задержки нервно-психического развития воспитанников домов ребенка, - ранний возраст поступления в условия психоэмоциональной депривации.

6. Программа профилактического наблюдения за детьми с перинатальными поражениями центральной нервной системы должна строиться с учетом структуры нарушений состояния здоровья, зависящей от степени задержки нервно-психического развития и условий воспитания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У детей с перинатальными поражениями центральной нервной системы в возрасте 1 года проводить прогнозирование углубления задержки нервно-психического развития к трем годам жизни по разработанным прогностическим таблицам и по содержанию церулоплазмина в сыворотке периферической венозной крови .

2. При выявлении задержки нервно-психического развития- у детей раннего возраста с перинатальными поражениями центральной нервной системы предлагается использовать разработанные дополнения в систему наблюдения за такими детьми:

- оценка нервно-психического развития и эмоционального статуса в эпикризные сроки с учетом возраста, которому соответствует развитие ребенка; Л

- исследование вариабельности ритма сердца 1 раз в 6 месяцев;

- мероприятия по профилактике нарушений вегетативной регуляции, эмоционального статуса (расширение двигательной активности, психопрофилактические методы воспитания). ■

Детям с глубокой задержкой нервно-психического развития, кроме этого, рекомендуется:

- проведение общего анализа крови и мочи — 2 раза в год;

- определение уровня тироксина в сыворотке крови 1 раз в год;

- мероприятия по профилактике риска развития анемий, инфекций мо-чевыделительной системы;

- детям, воспитывающимся в семье, дополнительно: осмотр ЛОР-врача

- 1 раз в 6 месяцев;

- воспитанникам домов ребенка-дополнительно:

- эхокардиография;

- осмотр ортопеда;

- УЗИ печени и желчевыводящих путей - 1 раз в год;

- определение трийодтиронина, тиреотропного и соматотропного гормонов - 1 раз в год;

- мероприятия по профилактике риска развития заболеваний органов пищеварения, рахита, гипотрофий.