Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Состояние здоровья детей подросткового возраста и совершенствование системы их медицинского обеспечения

На правах рукописи

Ильин Александр Геннадьевич

СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА И СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ СИСТЕМЫ ИХ МЕДИЦИНСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ

14.00.09 - «Педиатрия» 14.00.33 - «Общественное здоровье и здравоохранение»

Работа выполнена в ГУ Научном центре здоровья детей Российской академии медицинских наук

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН А.А. Баранов

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Л. С. Балева

Доктор медицинских наук, профессор В.К. Таточенко

Доктор медицинских наук Л.П. Чичерин

Ведущая организация -

Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова

Защита состоится « 05 » апреля 2005 года в 14,00 часов на заседании Диссертационного совета Д.001.023.01 при ГУ Научный центр здоровья детей РАМН (119991, Москва, Ломоносовский пр-т, д.2/62)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Научного центра здоровья детей РАМН

Автореферат разослан «_» марта 2005 года

Учёный секретарь Диссертационного совета кандидат медицинских наук

А.Г. Тимофеева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. На фоне сложной и нестабильной социально-экономической ситуации, характерной для развития страны в последние десятилетия, сформировались устойчивые негативные тенденции динамики состояния здоровья детей всех возрастных групп. Ухудшение состояния здоровья наиболее выражено среди подростков -детей в возрасте от 10 до 17 лет включительно (А.А. Баранов, 1997, 1998; СА. Молодцов, И.А. Камаев, 1997; В.Р. Кучма, Л.М. Сухарева, 1999,2000; О.М. Филькина с соавт., 2000 и др.).

Ежегодно возрастает частота болезней, уровень заболеваемости среди детей как младшего (10-14 лет), так и старшего (15-17 лет) подросткового возраста (Д.И. Зелинская, 1995; А.А. Баранов, 1995, 1998, 1999, 2001; Н.Н. Ваганов, 1999). В настоящее время более чем у половины подростков выявляется хроническая патология (О.В. Шарапова, 2001; В.Р. Кучма, 2001; Л.М. Сухарева с соавт., 2003; Г.Г. Онищенко, А.А. Баранов, В.Р. Кучма, 2004 и др.). За последние годы наиболее значительно увеличилась частота тяжёлых форм патологии, что, в определённой мере, способствовало росту числа детей-инвалидов, которое на начало 2002г. составило 617 тысяч человек (Ежегодный информационный сборник Минздрава России «Служба охраны здоровья матери и ребёнка», 2001, 2002; Л.А. Щеплягина, А.Г. Ильин, СР. Конова, 2003 и др.). Детская смертность сохраняется на стабильно высоком уровне- 1,3-1,5 на 1000 всего детского населения, 0,5 - среди детей 10-14 лет, 1,3-1,5 - среди 1519-летних. При этом изменилась структура причин смерти детей -ведущими в подростковом возрасте в настоящее время являются внешние причины (Л.А. Никольская, 2001; Ежегодный информационный сборник Минздрава России «Служба охраны здоровья матери и ребёнка», 2001).

Выраженные негативные сдвиги в состоянии здоровья детей подросткового возраста уже в настоящее время привели к серьёзным медико-социальным последствиям - ухудшению репродуктивного здоровья, ограничению возможности получения профессионального образования, трудоустройства, уменьшению числа юношей, годных к военной службе (А.А. Баранов, 1997,1998,1999; А.Г. Ильин с соавт., 1997,

1998, 1999; В.Н. Ядчук с соавт., 2001, 2002; И.С. Долженко, 2001; А.Г. Румянцев, Д.Д. Панков, 2002 и др.).

В связи с этим, проблема сохранения, укрепления и восстановления здоровья подростков имеет высокую социальную значимость. Современные подростки будут в ближайшем будущем определять возможность динамичного поступательного развития российского общества. Ухудшение их здоровья будет способствовать значительному увеличению экономических и социальных потерь общества и государства.

Подростковый возраст является критическим как с медицинских и психологических позиций (Л.Т. Антонова, 1993; Л.А. Щеплягина с соавт., 2000; А.А. Баранов, 2003), так и с социальной точки зрения (Е.И. Шубочкина, 2001; А.Г. Ильин с соавт., 2002). Формирование здоровья ребёнка на подростковом этапе развития происходит под воздействием активной физиологической перестройки организма и интенсивной социализации личности (Т.Н. Сердюковская, 1986; Д.А. Фарбер, И.А. Корниенко, В.Д.Сонькин, 1990; Л.А. Жданова с соавт., 2000 и др.). В период наиболее выраженного роста и развития организм крайне чувствителен к воздействию социальных факторов. При этом, переходный характер современного российского общества, чрезвычайно быстрые и интенсивные перемены последних лет определили формирование у современных подростков стереотипов поведения не ориентированных на сохранение и укрепление здоровья (Д. Дербенев, 1997; B.C. Собкин, Н.И. Кузнецова, 1998; А.В. Ляхович, А.И. Маркова, 1999; Е.И. Шубочкина, 2001; Е.Л. Вишневская, Н.Б. Мирская, 2001 и др.).

В последние годы при планировании и реализации системы мер по охране здоровья детей подросткового возраста не учитывались современные особенности состояния здоровья детей этой возрастной группы, весь комплекс факторов, влияющих на формирование здоровья, а также значительные медико-социальные последствия его ухудшения. Система раздельного медицинского наблюдения за детьми младшего и старшего подросткового возраста не обеспечивала снижения не только заболеваемости, но и инвалидности, смертности подростков (Л.А. Щеплягина с соавт., 1998, 1999; А.Г. Ильин, 1999, 2000). Кроме того,

снижение внимания со стороны государства к социальным проблемам, резкое ограничение финансирования профилактического направления в здравоохранении привели к потере контроля за состоянием здоровья детей всех возрастных групп, свертыванию профилактической работы с подростками. Проводимые научные исследования не носили комплексного характера и были ориентированы на отдельные аспекты формирования здоровья на подростковом этапе, решали частные прикладные задачи (военная служба, профессиональное образование и др.).

Всё это не позволяло разработать и реализовать адекватные меры по охране здоровья, в том числе, эффективные профилактические и организационные технологии медицинского обеспечения детей подросткового возраста, а также привлечь самого подростка к активному формированию здоровья (А.А. Баранов, 1999).

Учитывая, что ведущая роль в системе реализации мер по охране здоровья детей, в том числе подросткового возраста, принадлежит системе здравоохранения, разработка и внедрение современных научно обоснованных технологий профилактики и коррекции расстройств здоровья, оздоровления детей, являются приоритетными проблемами педиатрической науки, а также органов управления и учреждений здравоохранения (А.А. Баранов, 2001; О.В. Шарапова, 2001).

В связи с изложенным, особую актуальность приобретают научное обоснование и разработка новых подходов к организации и проведению работы по охране здоровья детей подросткового возраста, совершенствование системы их медицинского обеспечения на основе внедрения новых организационных технологий, учитывающих состояние здоровья, факторы, оказывающие влияние на его формирование и медико-социальные особенности подросткового возраста в современных условиях.

Цель работы. Научное обоснование концепции и разработка системы мер по совершенствованию организации медицинского обеспечения детей подросткового возраста в современных условиях.

Задачи исследования:

1. Изучить динамику состояния здоровья детей подросткового (10-18 лет) возраста за последние 10 лет (показатели распространённости

нарушений здоровья, заболеваемости, физического развития, инвалидности, смертности и др.).

2. Провести анализ и оценить динамику за последние годы основных параметров, характеризующих стереотипы поведения детей подросткового возраста, сопряжённые с риском для здоровья.

3. Оценить влияние отдельных медико-социальных факторов (условия обучения и воспитания, образ и условия жизни, состояние медицинского обеспечения) на формирование здоровья детей подросткового возраста.

4. Проанализировать современные медицинские и социальные последствия негативных сдвигов в состоянии здоровья детей подросткового возраста и дать комплексную медико-социальную характеристику подросткового этапа развития в современных условиях.

5. Обосновать и разработать концепцию создания современной системы организации медицинского обеспечения детей подросткового возраста на амбулаторно-поликлиническом уровне.

6. Разработать новую эффективную модель медицинского обеспечения детей подросткового возраста в педиатрических амбулаторно-поликлинических учреждениях.

Научная новизна.

Получены новые данные о 10-летней динамике состояния здоровья детей подросткового возраста (10 - 18 лет). Выявлены особенности физического развития, состояния отдельных функциональных систем организма, уровня и структуры заболеваемости, инвалидности и смертности детей данного возраста в современных условиях. Впервые проанализированы данные по инвалидности детей 15-17 лет, что позволило выявить особенности структуры причин инвалидизации детей этого возраста, провести сравнительный анализ структуры инвалидности среди детей младшего и старшего подросткового возраста.

Проведён комплексный анализ ряда медико-социальных показателей, характеризующих стереотипы поведения, условия жизнедеятельности детей, изучена динамика частоты данных параметров за последние годы. Оценена эффективность существующей системы

медицинского обеспечения детей подросткового возраста. Выявлена тесная зависимость формирования здоровья детей на подростковом этапе развития от проанализированных медико-социальных факторов.

Установлено, что произошедшее за последние годы выраженное ухудшение состояния здоровья детей подросткового возраста в значительной мере определяет формирование серьёзных медико-социальных проблем современного российского общества. В качестве серьёзных последствий негативных сдвигов в состоянии здоровья этой возрастной группы населения следует рассматривать частую социальную и психологическую дезадаптацию, ограничение возможности получения профессионального образования, свободного трудоустройства, возможности реализации репродуктивной функции, низкий уровень годности к военной службе. Сохранение негативных тенденций динамики состояния здоровья уже в ближайшем будущем и на длительное время будет определять устойчивость неблагоприятной демографической ситуации в стране, снижение кадрового, интеллектуального и военного потенциала, ухудшение репродуктивных возможностей населения.

Выявленная тесная взаимосвязь различных медицинских и социальных параметров, свойственных современной популяции детей подросткового возраста, позволила сформулировать комплексную медико-социальную характеристику подросткового этапа развития в современных условиях. Это - совокупность многообразных социально обусловленных факторов (поведенческих, образа жизни, личностных, системы медицинского наблюдения), связанных с биологическими особенностями развития и влияющих на формирование здоровья, состояние которого, в свою очередь, совместно с факторами, определяет возможность и успешность социальной адаптации и интеграции на подростковом этапе развития и в последующие периоды жизни

Результаты проведённого анализа дали возможность определить приоритетные направления работы по совершенствованию системы охраны здоровья детей подросткового возраста, в том числе в системе здравоохранения.

Обоснованы ведущие положения и разработана концепция реформирования (цель, задачи, принципы, этапы, механизмы реализации) системы организации медицинского обеспечения детей подросткового возраста.

Полученные современные данные о состоянии здоровья и особенностях его формирования у детей подросткового возраста позволили научно обосновать принципы организации медицинской помощи подросткам на амбулаторно-поликлиническом уровне, обосновать и разработать организационную структуру детской поликлиники, определить цель и задачи её деятельности.

Практическая значимость.

Основные положения работы, результаты проведённых исследований, явились основой принятия на федеральном уровне (Правительство Российской Федерации, Министерство здравоохранения Российской Федерации, Министерство образования Российской Федерации, Министерство обороны Российской Федерации) ряда организационных решений, результатом которых явилась разработка и принятие нормативно-правовых документов, направленных не только на совершенствование системы медицинского обеспечения детей, в том числе подросткового возраста, но и на повышение эффективности межведомственной работы органов и учреждений здравоохранения, образования, военно-врачебной экспертизы по сохранению и укреплению здоровья детского населения. Документы предназначены для реализации органами управления и учреждениями систем здравоохранения, образования и военно-врачебной экспертизы.

Обоснованы и разработаны новые положения об организации деятельности детской поликлиники и её отдельных структурных подразделений, а также изменение штатов поликлиники, нормативов нагрузки на врачей и средних медицинских работников.

На основе полученных материалов разработаны новые и усовершенствованы существующие организационные технологии контроля за состоянием здоровья детей подросткового возраста, профилактики заболеваний, оздоровления детей, коррекции нарушений

здоровья и развития. Это позволило оформить и утвердить на федеральном уровне 13 нормативных, 14 методических и инструктивно-методических документов, предназначенных для педиатрических поликлиник, образовательных учреждений, организаторов здравоохранения, врачей-педиатров, педагогов. Материалы работы использованы при подготовке 1 заседания Правительства Российской Федерации, 3 коллегий Минздрава России, 1 совместной коллегии Минобразования России, Минздрава России и Госкомспорта России.

Обоснована необходимость и социальная значимость дальнейшего совершенствования нормативной и правовой базы охраны здоровья детей подросткового возраста, в том числе в системе здравоохранения.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты работы использованы при подготовке материалов к заседанию Правительства Российской Федерации 21.03.2002г. по вопросу «О мерах по улучшению охраны здоровья детей в Российской Федерации»; заседанию коллегии Минздрава России 01.07.1998г. «О совершенствовании медицинской помощи детям подросткового возраста» (протокол №7); заседанию коллегии Минздрава России 27.03.2001г. «Организация медицинской помощи детям подросткового возраста в современных условиях» (протокол №7); заседанию коллегии Минобразования России, Минздрава России, Госкомспорта России, Российской академии образования 23.05.02 «О совершенствовании процесса физического воспитания в образовательных учреждениях Российской Федерации» (протокол №11/9/6/5); заседанию коллегии Минздрава России 06.09.2002г. «О совершенствовании охраны здоровья детей подросткового возраста» (протокол №14).

Материалы работы использованы при подготовке следующих нормативных документов: подпрограммы «Здоровый ребёнок» федеральной целевой программы «Дети России» на 2003-2006 годы (утверждена Постановлением Правительства Российской Федерации от 03 октября 2002 г. №732 «О федеральной целевой программе «Дети России» на 2003-2006 годы»); приказа Минздрава России от 07.05. 1998г. №151 «О временных отраслевых стандартах объема медицинской помощи детям»;

приказа Минздрава России от 05.05.1999г. №154 «О совершенствовании медицинской помощи детям подросткового возраста»; приказа РАМН и Минздрава России от 31.12.1999г. № 113/465 «О создании Центра медико-социальных проблем детей подросткового возраста Минздрава России»; приказа Минздрава России от 03.07.2000г. №241 «Об утверждении «Медицинской карты ребенка для образовательных учреждений (форма №026/у-00)»; приказа Минздрава России и Минобороны России от 27.05.2001г. № 240/168 «Об организации медицинского обеспечения подготовки граждан Российской федерации к военной службе»; приказа Минздрава России от 16.10.2001г. №371 «О штатных нормативах медицинского и педагогического персонала детских городских поликлиник в городах с населением свыше 25 тысяч человек»; приказа Минздрава России от 15.03.2002г. № 81 «О проведении Всероссийской диспансеризации детей в 2002 году»; приказа Минздрава России от 17.04.2002г. №121 «Об утверждении медицинской карты Всероссийской диспансеризации детей»; приказа Минздрава России и Минобразования России от 30/31 мая 2002г. №176/2017 «О мерах по улучшению охраны здоровья детей в Российской Федерации»; приказа Минобразования России, Минздрава России, Госкомспорта России, РАО от 16.07.2002г. №2715/227/166/19 «О совершенствовании процесса физического воспитания в образовательных учреждениях Российской Федерации»; приказа Минздрава России от 25.11.2003г. №567 "О совершенствовании медико-социальной и психологической реабилитации детей-инвалидов и инвалидов с детства"; приказа Минздрава России от 30.12.2003г. №261 "О комплексной оценке состояния здоровья детей"

Материалы работы использованы при разработке методических документов: программы постоянно действующего семинара повышения квалификации в системе практического здравоохранения для врачей «Физиология, патология и охрана здоровья детей подросткового возраста», М., Минздрав России, 2000г.; инструкции «Порядок деятельности отделения (кабинета) организации медицинской помощи детям в образовательных учреждениях амбулаторно-поликлинического

учреждения по обслуживанию детского населения», М., Минздрав России,

2000г.; инструктивно-методических указаний «Организация медицинского обеспечения юношей подросткового возраста до первоначальной постановки на воинский учёт», М., Минздрав России, 2000г.; пособия для врачей «Медико-организационные подходы к оценке состояния здоровья детей, поступающих в общеобразовательные школы (классы) с углублённым содержанием обучения», М., Минздрав России, 2000г.; пособия для врачей «Врачебно-профессиональное консультирование и медицинское обеспечение профессиональной ориентации детей», М., Минздрав России, 2001г.; инструктивно-методических материалов по реализации приказа Минздрава России от 07.07.2002г. «О совершенствовании оказания медицинской помощи беспризорным и безнадзорным детям», М., Минздрав России, 15.03.2002г., №2510/2427-0232.; информационного письма «О результатах проведения в 2000-2001 г.г. эксперимента по медицинскому освидетельствованию юношей, подлежащих первоначальной постановке на воинский учёт, в педиатрических амбулаторно-поликлинических учреждениях», М., Минздрав России, 2002г.; пособия для врачей «Современные технологии оздоровления детей и подростков в образовательных учреждениях», М., Минздрав России, 2002г.; информационного письма «Об укомплектовании медицинскими кадрами отделений организации медицинской помощи детям в образовательных учреждениях детских поликлиник», М., Минздрав России, 2002г.; учебно-методического пособия для педагогов «Формирование здорового образа жизни российских подростков», М., Минобразования России, 2002г.; методических рекомендаций «О проведении 7 апреля в образовательных учреждениях ежегодного «Всероссийского урока здоровья», М., Минздрав России, 2003г. пособия для врачей «Физическое здоровье школьников: система мониторинга, оценка и коррекция», М., Минздрав России, 2003г.; пособия для врачей «Комплексная оценка состояния здоровья детей в возрасте от 3 до 17 лет включительно при профилактических медицинских осмотрах с использованием схемы определения групп здоровья», М., Минздрав России, 2003г.; пособия для врачей «Многоуровневая система профилактики инвалидности у детей», М., Минздрав России, 2003г.

Полученные данные и результаты работы используются при последипломной подготовке на кафедре педиатрии ФУВ Тверской медицинской академии, при подготовке педиатров на кафедре поликлинической педиатрии Ивановской медицинской академии.

Апробация работы.

Материалы диссертации были представлены в виде 28 научных докладов и обсуждены на Съездах педиатров России, Всероссийских конгрессах, конференциях, конференциях с международным участием, Всероссийских и региональных ведомственных (межведомственных) семинарах и совещаниях.

Публикации.

Основные положения диссертации изложены в 71 печатной работе.

Структура и объём диссертации.

Диссертационная работа состоит из введения, главы, отражающей организацию, методы и объём исследований, 5 глав собственных исследований, заключения (обсуждения), выводов, практических предложений, списка использованной литературы, содержащего 494 отечественных и 138 зарубежных источников, приложения. Диссертация изложена на . . . страницах, содержит . . . .таблиц,. . . . рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Организация работы, объём и методы исследования. Для решения поставленных задач была разработана структура проведения исследования (рис.1), в соответствии с которой была организована работа.

Основными предметами исследования являлись изучение динамики основных параметров, характеризующих состояние здоровья, условия и образ жизни детей подросткового возраста, анализ эффективности системы их медицинского обеспечения, а также медико-социальные последствия сложившихся негативных сдвигов в состоянии здоровья детей.

При изучении динамики распространённости нарушений здоровья, заболеваемости, структуры патологии использованы два источника информации:

- результаты собственных многолетних научных исследований (1990-2001г.г.) по изучению динамики состояния здоровья (частоты функциональных нарушений и хронических болезней, физического развития, полового созревания);

Рисунок 1. Структура проведения исследования

- результаты анализа динамики показателей распространённости нарушений здоровья и заболеваемости среди детей в возрасте от 0 до 14 лет и 15-17 лет включительно (данные официальной статистической отчётности за 1992 - 2001 годы, отчётные формы №12 и №31).

Уровень и структура инвалидности и смертности, их динамика среди детей младшего и старшего подросткового возраста изучались на основании данных официальных источников (форма Государственной статистической отчётности №19 и сборники статистических материалов Минздрава России «Смертность населения Российской Федерации» -выпуски 1992,1996,2001 годов).

Изучение динамики параметров, характеризующих условия и образ жизни детей подросткового возраста включало в себя анализ стереотипов поведения, сопряжённого с риском для здоровья (курение, употребление алкоголя, наркотиков, токсикоманических веществ, сексуальное поведение)

и условий жизнедеятельности (условия обучения и воспитания в образовательных учреждениях; характер и качество питания, уровень физической активности; частота стресса и его последствий в повседневной жизни ребёнка).

При решении данных проблем источником информации являлись как данные собственных исследований (результаты опроса и осмотра детей, данные гигиенических исследований), так и формы Государственной статистической отчётности №9, №10, №11, №36, №37 (частота и заболеваемость наркоманиями, токсикоманиями, алкоголизмом, инфекциями, передаваемыми половым путём, отдельными психическими расстройствами).

Анализ эффективности медицинского обеспечения детей подросткового возраста проводился по данным, полученным при анкетировании детей, подростковых терапевтов, при сравнении результатов профилактических осмотров, проведённых врачами амбулаторно-поликлинических учреждений и бригадой научных сотрудников. Оценивалось качество профилактической работы поликлиник -профориентационной и профконсультационной, по формированию стереотипов здорового поведения. Из данных официальной статистической отчётности анализировались параметры, характеризующие охват детей младшего и старшего подросткового возраста плановыми профилактическими медицинскими осмотрами, охват диспансерным наблюдением, обеспеченность кадрами врачей-терапевтов подростковых.

При оценке медико-социальных последствий негативных сдвигов в состоянии здоровья детей подросткового возраста анализировались интегральные характеристики - уровень годности юношей к военной службе, структура причин ограничения годности, возможность реализации репродуктивной функции, социальная и психологическая адаптированность, возможность получения профессионального образования, свободного трудоустройства.

Для решения этого круга задач оценены результаты собственных исследований по анализу состояния здоровья детей, стереотипов их поведения, уровня школьной (социальной) адаптации. Использованы

данные Государственной статистической отчётности - ежегодный «Отчёт о результатах медицинского освидетельствования граждан при первоначальной постановке на воинский учёт и призыве на военную службу», отчётные формы №10, №12, №13, №36, №61.

На основании всех полученных данных и с учётом имеющихся сведений в доступной литературе была разработана концепция совершенствования организации медицинской помощи детям подросткового возраста. Это, в свою очередь, позволило научно обосновать новую систему организации медицинской помощи детям данной возрастной группы на уровне первичного звена здравоохранения.

Решение поставленных в исследовании задач осуществлялось на основе результатов обследования в начале, середине и конце 90-х годов различных контингентов детей младшего (10-14 лет) и старшего (15-17 лет) подросткового возраста (школьники, проживающие в г. Москве, Республике Калмыкия, г. Иваново учащиеся учреждений профобразования г.г. Москвы и Иваново). Среди детей, обучающихся в учреждениях общего среднего (полного) образования, обследовались учащиеся школ с традиционным построением учебного процесса и школ «нового вида»

Численность групп детей разного возраста, результаты комплексного обследования которых проанализированы в настоящей работе, представлена в табл. 1.

Таблица 1.

Распределение обследованных детей в зависимости от возраста и типа

образовательных учреждений

Тип образоват. учреждения Возраст Год

1991 1995 2000

Школа 7 - 8 лет 223 - -

10-14 лет 719 381 547

15- 17 лет 787 719 656

Учреждения начального профобразования 15-17 лет - 740 827

Всего 10-17 лет 1729 1840 2030

В общей сложности в разработку вошли данные комплексного медико-социального обследования 5599 школьников и учащихся учреждений начального профобразования. Проведён анализ сведений о

росте, развитии, медицинском наблюдении и его результатах, содержащихся в амбулаторных картах всех обследованных детей («История развития ребёнка» и «Медицинская карта амбулаторного больного»).

Кроме того, оценка условий и образа жизни по данным анкетирования проводилась среди детей 15-17 лет, проживающих в г. Иваново и обучающихся в средних школах и учреждениях начального профобразования (1991г. - 457 чел., 1995г. - 489 чел., 2000г. - 534 чел.).

В течение 1998-99г.г. проведено анкетирование врачей-терапевтов подростковых, работающих в амбулаторно-поликлинических учреждениях г.г. Москвы и Иваново (114 чел.).

При проведении собственных исследований анализировались показатели, полученные при проведении профилактических осмотров детей. Исследования носили комплексный характер и включали опрос (на доврачебном этапе), содержащий жалобы и сведения о микросоциальных условиях и образе жизни, а также медицинский осмотр (включая применение лабораторных и инструментальных методов), что позволило получить сведения о физическом развитии, функциональном состоянии организма, наличии функциональных нарушений и хронических болезней. В исследовании учитывались только верифицированные диагнозы и заключения, вынесенные на профосмотрах.

Доврачебный этап реализовывался с применением автоматизированной системы профилактических медицинских осмотров подростков, разработанной НИИ гигиены детей и подростков и ВНИИ медицинского приборостроения (Л.Т. Антонова, М.М. Эльянов, 1986) в модификациях 1990г. (Л.М. Тихомирова, М.М. Эльянов) и 1995г. (А.Г. Ильин, М.М. Эльянов). Результаты сбора медико-социального анамнеза и данные объективного обследования анализировались в автоматизированном режиме, в соответствии с задачами исследования. Частота функциональных нарушений и хронических болезней рассчитывалась на 1000 осмотренных соответствующего возраста и пола

Динамика уровня физического развития детей оценивалась на основании анализа многолетних изменений средних показателей длины,

массы тела и окружности грудной клетки среди девочек и мальчиков разного возраста. По изменению частоты соответствующих значений весового индекса Кетле проведена оценка динамики частоты избыточной массы тела и её дефицита среди детей 15-17 лет за период с 1987 по 1997 годы. Оценка полового созревания девочек проводилась на основании анализа изменений возраста шепагеИе за последние десятилетия. Половое развитие в середине 90-х годов изучалось по возрасту начала менструаций и характеру становления менструальной функции.

Анализ параметров государственной статистики осуществлялся по данным, содержащимся в отчётных формах №9, №10, №11, №12, №13, №19, №30, №31, №36, №57, №61, в сборниках статистических материалов Минздрава России «Смертность населения Российской Федерации» и ежегодных «Отчётах о результатах медицинского освидетельствования граждан при первоначальной постановке на воинский учёт и призыве на военную службу» (ЦВВК Минобороны России) 1992,1996 и 2001 годов.

Анализ данных официальной статистической отчётности проводился в расчёте на всё детское население в зависимости от возраста и пола. Численность детского населения в разные годы наблюдения, на которое проводился расчёт показателей, исходя из абсолютных величин, содержащихся в отчётных формах, представлена в табл. 2.

Таблица 2.

Численность детского населения в Российской Федерации

в 1992-1996-2001 годах __ (Госкомстат России)_

Возраст Годы

1992 1996 2001

0-14 лет 33 562 842 30 694 973 24 254 090

15 -17 лет 10 890493 6 548 413 7 341 674

0-17 дет 44 453 335 37243 386 31 595 764

Для анализа имеющихся параметров официальной статистической отчётности проводился расчёт относительных показателей, характеризующих распространённость (частоту) определённых признаков на 100 000,10 000, и 1 000 детей соответствующего пола и возраста.

При оценке результатов собственных исследований и данных официальной статистической отчётности использован комплексный подход

к анализу различных медико-социальных факторов, определяющих характер жизни детей подросткового возраста. При этом негативные условия жизнедеятельности рассматривались как «факторы риска» формирования нарушений здоровья и развития детей подросткового возраста (Ю.Е. Вельтищев, 1994).

Автор являлся руководителем, ответственным исполнителем и исполнителем работ по соответствующим плановым научным исследованиям, результаты которых явились основой настоящей диссертационной работы. Расчёт показателей, их анализ и обобщение данных, в том числе официальных, проведены непосредственно автором.

Результаты работы.

Динамика состояния здоровья детей подросткового возраста.

На основании анализа данных официальной статистической отчётности (рис. 2) установлено, что за период с 1992 по 2001 год показатели частоты патологии и заболеваемости возросли как среди детей в возрасте до 14 лет (в 1,5 раза), так и среди 15-17-летних (более, чем в 2,5 раза).

0-14 лет 15-17 лет

1992г. 1996г. 2001г. 1992г 1996г. 2001г.

□распространённость Взаболеваемость

Рисунок 2. Распространённость болезней и заболеваемость среди детей в возрасте до 14 лет и 15-17 лет, на 100 000 детей соответствующего возраста (Минздрав России).

Среди детей всех возрастов наиболее заметно (в 2-3 раза среди детей до 14 лет, в 5-5,5 раз среди 15-17-летних) увеличилась частота болезней крови и кроветворных органов, эндокринной системы, органов пищеварения, костно-мышечной системы. Кроме того, среди детей до 14 лет отмечен значительный рост распространённости болезней

мочеполовой системы и системы кровообращения, среди детей 15-17 лет -новообразований.

Опережающий рост отдельных классов болезней определил изменение их рангового распределения в общей структуре патологии. Значительно возросла доля болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани, эндокринной системы, органов пищеварения. Среди детей до 14 лет повысилось ранговое место болезней крови, среди 15-17-летних - болезней мочеполовой системы.

Значительный рост частоты некоторых классов патологии обеспечивался увеличением распространённости отдельных групп болезней - анемий, патологии гастродуоденальной зоны, желчевыводящих путей, поллиноза, бронхиальной астмы, расстройств менструации и воспалительных гинекологических заболеваний. По отдельным классам и группам болезней рост заболеваемости опережает увеличение частоты патологии, что является прогностически неблагоприятным в отношении дальнейшего значительного увеличения распространённости соответствующих болезней.

Анализ отчётной формы №31 (профилактические медицинские осмотры школьников) показал, что в течение 90-х годов среди детей 10-14 лет постоянно возрастала частота слуховых, зрительных, речевых нарушений, нарушений осанки и сколиоза, а среди 15-17 летних - частота сколиоза и нарушений осанки. Установлено, что в процессе школьного обучения от 10 к 17 годам резко возрастает частота сколиоза, нарушений зрения, осанки и слуха.

На основании данных собственных исследований установлено, что за прошедшие 10 лет среди детей подросткового возраста значительно снизилось число здоровых (I группа здоровья) и детей, имеющих функциональные нарушения (II группа здоровья). Увеличение числа детей с хроническими заболеваниями (ПЫУ группы здоровья) среди 10-14-летних было более выраженным (на 39,9%), чем среди 15-17-летних (на 15,7%). В настоящее время среди детей младшего подросткового возраста доля лиц, страдающих хроническими заболеваниями, такая же, как среди 15-17-летних.

За 10 лет произошёл значительный рост общей частоты нарушений здоровья у детей подросткового возраста (рис. 3).

10-14 лет 15-17 лет

5000 4000 3000 2000 1000

4023,8

3288,4 ^ 3622,3

" 2647,8, --" "

> " _ ■ 2751,9 2155,9 __

1561 , ^ .»- ' --

< »М__________1359,3 ^ - 24"'5

1271,9

154'5—7п 9 1112,8 796-6

912,8

1^49,8

1991г. 1996г. 2000г. 1991г. 1995г. 2000г.

—(Ьункц. наруш. —"~хоон.б-ни —■- всего

Рисунок 3. Частота функциональных нарушений и хронических болезней среди школьников младшего и старшего подросткового возраста в 1991-2000г.г., на 1000 осмотренных соответствующего возраста (собственные исследования)

Увеличение показателя среди школьников 10-14 лет (в 2,6 раза) было достоверно большим, чем среди 15-17 летних (в 1,7 раза). В связи с этим в 2000г. частота всех нарушений здоровья среди 10-14-летних детей стала на 10% превышать показатель среди 15-17-летних. Среди детей в возрасте 1014 лет рост общего показателя обеспечивался увеличением частоты хронических болезней (в 3,2 раза), что определило увеличение доли хронической патологии в общей структуре нарушений до 31,6%.

Среди функциональных нарушений наиболее значительно увеличилась частота расстройств эндокринной (с 24,4%о до 417,5%о), костно-мышечной (со 181,6%о до 583,6%о) систем, органов кровообращения (с 84,0%о до 392,8%о), мочеполовой системы (с 14,7%о до 44,7%о). Рост распространённости хронической патологии обеспечивался увеличением частоты болезней костно-мышечной системы (с 37,9%о до 284,0%о), систем кровообращения (с 8,1%о до 70,7%о), пищеварения (с 83,3%о до 240,2%о), органов дыхания (с 27,8%о до 101,7%о), эндокринной патологии (с 8,1%о до 33,7%о). За период наблюдения по отдельным группам патологии наиболее значительно возросла частота миопий, особенно средней и высокой степени, болезней гастродуоденальной зоны и желчевыделительной системы.

Среди школьников 15-17 лет частота функциональных нарушений возросла несколько больше (в 1,8 раза), чем хронических болезней (в 1,4

раза). В настоящее время доля хронических болезней в общей структуре патологии составляет 31,7%.

Среди детей 15-17 лет значительно возросла распространённость функциональных нарушений эндокринной (с 27,9%о до 421,8%о), нервной (с 587,3%о до 1О65,2%о), костно-мышечной систем (с 226,9%о до 310,8%о), органов пищеварения (с 97,7%о до 177,6%о), системы кровообращения (с 183,5%о до 333,2%о), органов дыхания (с 32,9%о до 159,2%о).

Среди хронических болезней наиболее заметно увеличилась частота болезней кожи (с 17,2%о до 69,0%о), органов пищеварения (с 85,9%о до 241,5%о) и заболеваний мочеполовой системы (с 26,4%о до 114,0%о).

Среди отдельных групп нарушений здоровья следует отметить увеличение распространённости миопии средней и высокой степени (с 13,8%о до 92,0%о), поражений гастродуоденальной зоны (с 69,9%о до 184,0%о) и желчевыделительной системы (с 11,8%о до 57,5%0). Среди девочек очень значительно увеличилась частота нарушений менструации (в 1,7 раза) и хронических воспалительных заболеваний половых органов (в 4,4 раза).

Сложившиеся тенденции динамики показателей определила значительные структурные изменения патологии, выявляемой у детей подросткового возраста. В целом среди детей 10-17 лет значительно возросла доля патологии эндокринной системы, снизилась доля болезней нервной системы и органов чувств. При этом среди последних значительно увеличился удельный вес тяжёлых форм миопии. У девочек обеих возрастных групп заметно увеличился удельный вес нарушений менструации и хронических заболеваний женской половой сферы.

Установлено, что за последние 5 лет среди детей 15-17 лет, обучающихся в учреждения начального профессионального образования, число лиц с хроническими заболеваниями (III—IV группы здоровья) увеличилось на 16%. Среди мальчиков преимущественно снизилась доля лиц с функциональными нарушениями (на 8,9%), среди девочек - число здоровых (на 8,2%). Среди девочек, по сравнению с мальчиками, на 8,2% больше тех, кто имеет хронические заболевания. При сопоставлении показателей среди учащихся профессиональных училищ (ПУ) и школ,

очевидно, что среди старшеклассников на 4,9% меньше здоровых и больше, относимых ко II и Ш—IV группам здоровья (рис. 4).

Рисунок 4. Сравнительная характеристика результатов комплексной оценки состояния здоровья детей 15-17 лет, обучающихся в ПУ и школах, %, 2000г.

За период с 1995 по 2000г.г. среди мальчиков-учащихся ПУ частота всех нарушений здоровья увеличилась на 24,8% (преимущественно, за счёт функциональных нарушений), среди девочек - на 22,1% (преимущественно, за счёт хронической патологии). Частота всех расстройств здоровья среди девочек на 60% выше, чем среди мальчиков. Среди школьников общий показатель выше, чем среди учащихся ПУ в 1,3 раза, частота функциональных нарушений - в 1,4 раза, хронических болезней - в 1,1 раза. Изменения структуры выявляемой патологии среди учащихся ПУ были аналогичны тем, которые выявлены среди учащихся старших классов. В то же время, следует отметить, что частота почти всех классов, групп болезней, нозологических форм достоверно выше среди школьников.

За период наблюдения выявлены значительные изменения и такой важнейшей группы параметров, характеризующих состояние здоровья, как физическое развитие, половое созревание, функциональные возможности.

В исследованиях, проведённых в 60-е - 80-е годы (Ю.А. Ямпольская, 1991-2000), установлено, что к началу 90-х годов акцелерация роста и развития детей подросткового возраста практически закончилась и популяция вступила в период децелерации. Дети старшего подросткового возраста в обхватных размерах и массе тела достоверно отстают от сверстников 70-х годов. Резко снизились силовые возможности у 15-17-

летних детей - по сравнению с 60-ми годами у мальчиков они стали ниже на 18,5% (10 кг), у девочек - на 21% (7кг).

Данные собственных исследований свидетельствуют о том, что в последнее десятилетие более чётко, чем ранее обозначилось снижение темпов увеличения роста и даже его стабилизация, уменьшение массы тела и окружности грудной клетки. Данные тенденции особенно выражены среди девочек и начинают прослеживаться уже с 11-12 лет, среди мальчиков они менее заметны и появляются в 13-14-летнем возрасте. При этом, за последнее пятилетие наблюдения (1995-2000г.г.) достоверное снижение всех основных антропометрических характеристик произошло как среди мальчиков, так и среди девочек старшего подросткового возраста.

За последние 10 лет число детей 15-17 лет, имеющих нормальный вес, снизилось среди мальчиков на 16,9%, среди девочек - на 13,9%. В настоящее время среди детей с отклонениями массы тела преобладают лица с её дефицитом. Среди детей, как с избытком, так и с дефицитом веса преобладают мальчики. При обеих вариантах отклонений чаще отмечаются «умеренно низкие» и «умеренно высокие» показатели. Однако, достаточно часто (от 4,0% до 6,0%) дети имеют «очень низкие» и «очень высокие» показатели.

Анализ сроков наступления полового созревания показал, что за последние десятилетия среди девочек произошло увеличение возраста наступления полового созревания. В 90-е годы сохраняется сложившаяся ранее тенденция увеличения числа девочек, созревающих поздно и снижения числа, созревающих рано. В настоящее время у 32,2% девочек 13-14 лет, у 25,1% 15-16-летних и у 22,3% 17-летних половое развитие замедлено по сравнению со сверстницами 70-х годов.

Установлено, что с 1996г. в Российской Федерации число детей-инвалидов увеличилось в 2,6 раза и достигло в 2001г. 617096 чел. Наиболее значительно число инвалидов возросло среди детей подросткового возраста (на 33,2%). В настоящее время 64,6% детей-инвалидов - это дети в возрасте 10-17 лет. За анализируемое пятилетие

изменилась структура заболеваний, являющихся причиной формирования инвалидности (рис. 5).

Рисунок 5. Структура болезней, послуживших причиной инвалидности у детей подросткового возраста, %, 2001г.,

Среди детей 10-17 лет основными причинами инвалидности являются инфекционные и соматические болезни (24,9%), психические нарушения (23,8%), болезни нервной системы (18,8%) и врождённые аномалии (13,6%). При этом в структуре причин инвалидности 15-17-летних ведущее место занимают психические расстройства (26,0%). Изменения структуры причин согласуются с динамикой частоты отдельных классов и групп болезней, изменениями структуры патологии.

В структуре главных нарушений состояния здоровья, послуживших непосредственной причиной социальной недостаточности, ведущими являются висцеральные, метаболические нарушения и расстройства питания (24,4%), умственные (23,4%) и двигательные (21,5%) нарушения. В старшем подростковом возрасте наиболее значимы умственные нарушения (25,3%).

При сопоставлении различных показателей, отражающих структуру инвалидности в зависимости от возраста, причин и главного нарушения, установлено, что в возрастном аспекте инфекционные и соматические заболевания определяют развитие висцеральных и метаболических нарушений и формирование социальной недостаточности ребёнка преимущественно к 10-15-летнему возрасту. Психические расстройства формируют соответствующие нарушения и социальную недостаточность, в основном, к возрасту 15-17 лет.

В работе показано, что в течение 90-х годов значительно увеличилось число смертей среди детей подросткового возраста (10-19 лет), особенно среди лиц в возрасте 15 лет и старше (табл. 3).

Число умерших в зависимости от возраста и

Таблица 3.

Возраст Показатель год

1992 1996 2001

1-9 лет Число умерших 15300 11370 8309

Структура(%) 45,0 34,3 27,6

10-14 лет Число умерших 5482 5514 5254

Структура (%) 16,1 16,7 17,5

15-19 лет Число умерших 13220 16231 16517 "

Структура (%) 38,9 49,0 54,9

ВСЕГО Число умерших 34002 33115 30080

Структура (%) 100,0 100,0 100,0

В возрастной структуре смертности в 2001г. доля 15-19-летних стала втрое превышать число смертей среди 10-14-летних. За анализируемый период наиболее значительно возрастало число смертей среди юношей старшего подросткового возраста. В связи с этим в настоящее время в целом среди лиц 10-19 лет число смертей среди юношей превышает число умерших девушек более, чем в 3 раза. Показатели смертности (на 1000 соответствующего возраста и пола) в течение десятилетия имели аналогичные колебания.

В настоящее время высокий уровень смертности определяется внешними причинами (29,3 на 100 тыс. 10-14-летних. 104,5 на 100 тыс. 1519-летних), основными из которых являются самоповреждения (включая самоубийства) и транспортные несчастные случаи. Кроме того, среди причин смерти в последние годы возрастает значение отдельных групп болезней и нозологических форм. Так, среди подростков всех возрастов увеличиваются показатели смертности от туберкулёза (0,1 на 100 тыс. 1014-летних. 1,0 на 100 тыс. 15-19-летних), пневмонии (0,9 на 100 тыс. 1014-летних. 1,8 на 100 тыс. 15-19-летних), сосудистых поражений сердца (0,8 на 100 тыс. 15-19-летних) и головного мозга (0,4 на 100 тыс. 10-14-летних), а среди детей старшей группы - от вирусного гепатита (0,6 на 100

тыс. 15-19-летних), осложнений беременности, родов и послеродового периода (3,5 на 100 тыс. девушек 15-19 лет).

Таким образом, установлено, что за последние более, чем 10 лет, сформировалась устойчивая динамика ухудшения состояния здоровья детей подросткового возраста - рост частоты болезней, заболеваемости, ухудшение физического и полового развития, функционального состояния, увеличение инвалидности, сохранение высокого уровня смертности.

Медико-социальные аспекты формирования здоровья детей на подростковом этапе развития, медицинские и социальные последствия ухудшения состояния здоровья

Среди медико-социальных факторов формирования здоровья детей подросткового возраста в современных условиях важнейшее место занимают стереотипы поведения, сопряжённого с риском для здоровья.

Установлено, что в течение 90-х годов распространённость курения среди детей 10-11 лет увеличилась на 12,5%, среди 13-14-летних - на 34,4%, 15-17-летних - на 32,0%. В настоящее время курит почти 20% детей 10-11-летнего возраста, более 45% 13-14-летних и более 60% детей 15-17 лет. Средний возраст приобщения к курению значительно снизился (на 4 года 4 месяца) и составляет 10 лет 1 месяц. Установлена высокая интенсивность курения, особенно, среди детей 15-17 лет, которая составляет 17,7 сигарет в день. Наиболее интенсивное приобщение к курению происходит на возрастном отрезке от 14 до 17 лет. При этом среди девушек темп роста частоты курения выше, чем среди юношей.

Уровень потребления тех или иных алкогольных напитков составляет среди 10-11-летних более 50%, 13-14-летних - 81%, а среди детей старшего подросткового возраста - 92%. Темп роста частоты употребления алкоголя по возрастным группам составил 48,9%, 73,6% и 76,7%, соответственно. Темпы роста показателя были несколько выше среди девочек, чем среди мальчиков. Возраст приобщения детей к регулярному потреблению алкоголя снизился на 4 года 5 месяцев и достиг 11 лет. Частое употребление алкоголя (1 раз в неделю и чаще) характерно для каждого 10-го ребёнка младшего подросткового возраста и для

каждого 3-4-го - в 15-17 лет. Интенсивность употребления алкоголя резко возрастает с 14-летнего возраста.

Отмечено, что в настоящее время школьники курят на 33,8% реже, чем учащиеся ПУ и на 23,5% реже учащихся учреждений среднего профессионального образования. Доля детей 15-17 лет, употребляющих алкоголь чаще 1 раза в нед., на 5% выше среди обучающихся в ПУ, чем среди школьников. В то же время число школьников, употребляющих спиртные напитки реже 1 раза в нед., на 7% выше, чем учащихся ПУ.

По данным официальной статистической отчётности установлено, что в течение 90-х годов значительно увеличилось число детей всех возрастов с клинически выраженными формами алкогольной зависимости (среди детей до 14 лет - в 3,4 раза, среди лиц 15-17 лет - в 2,8 раза), в 1,6 раза возросла заболеваемость алкоголизмом. Число официально состоящих на профилактическом учёте в связи со злоупотреблением алкоголем среди детей до 14 лет возросло более чем в 2 раза, среди 15-17-летних - в 1,5 раза. Увеличение частоты и заболеваемости алкоголизмом обеспечивалось преимущественным ростом показателей среди детей в возрасте 15-17 лет, а в конце 90-х годов - в том числе и значительным их увеличением среди детей до 14 лет.

Сопоставление результатов собственных исследований с официальными показателями свидетельствует о том, что по данным опросов наиболее заметное увеличение частоты потребления алкоголя отмечается в первой половине 90-х годов. При этом официально зарегистрированные показатели заболеваемости и распространённости алкогольной зависимости наиболее значительно увеличились во второй половине 90-х годов. Данные процессы логически взаимосвязаны и свидетельствуют о достоверности выборочных исследований. Увеличение частоты потребления алкоголя в начале 90-х годов привело к росту показателей заболеваемости и распространённости во второй половине 90-х годов.

При анализе употребления несовершеннолетними психоактивных веществ (ПАВ) установлено, что за период с 1992 по 2001г.г. интенсивно увеличивалось число детей в возрасте до 14 лет (в 4,7 раза) и, особенно

старшего подросткового возраста (в 27,5 раз), страдающих наркозависимостью. Возрастание числа больных токсикоманией было достоверно меньшим - в 2,0 раза и 2,2 раза, соответственно.

Установлены определённые тенденции динамики официальных показателей, характеризующих заболеваемость и частоту зависимости от ПАВ, среди детского населения (табл. 4).

Таблица 4.

Заболеваемость и частота наркоманий и токсикоманий среди детей разного

Возраст Показатель Нозологич. форма Год

1992 1996 | 2001

0-14 лет Заболеваемость Наркомании 0,03 0,47 0,58

Токсикомании 0,38 3,10 2,12

Распространённость Наркомании 0,08 J 0,61 1,24

Токсикомании 0,91 4,73 6,32

15-17 лет Заболеваемость Наркомании 5,22 59,42 55,01

Токсикомании 6,04 16,78 8,29

Распространённость Наркомании 11,75 86,60 138,23

Токсикомании 21,34 38,65 51,57

Анализ показателей заболеваемости и частоты наркоманий и токсикоманий среди детей всех возрастов показал, что за десятилетний период произошло увеличение показателей. При этом, резкий рост всех их значений среди детей обеих возрастных групп в первое пятилетие наблюдения сменился снижением темпов роста некоторых показателей и их уменьшением во второй половине 90-х годов.

С практической точки зрения в целях совершенствования системы профилактики наркоманий и токсикоманий было проанализировано число детей, относящихся к группам риска по формированию устойчивой зависимости от ПАВ. В течение 90-х годов среди детей всех возрастов увеличилось абсолютное и относительное число, состоящих на профилактическом учёте в связи с употреблением наркотических и токсикоманических веществ. В то же время, настораживает тот факт, что за период с 1996г. по 2001г. крайне незначительно увеличилось число детей, впервые поставленных на профилактический учёт в связи с употреблением наркотиков (в 2,5 раза среди детей до 14 лет, в 1,5 раза среди 15-17-летних) и в связи с употреблением ненаркотических веществ

(среди детей до 14 лет число практически не изменилось, среди детей 1517 лет —в 1,2 раза).

В настоящее время значительно большее, чем по данным официальной статистики, число детей разного возраста может быть отнесено в группу высокого риска формирования зависимости от приёма ПАВ. Результаты проведённых исследований свидетельствуют о значительном снижении возраста, когда дети впервые пробовали наркотики или токсикоманические вещества. Пробовали наркотические или токсикоманические вещества 4% 11-летних детей, 7,6% 13-летних и почти 16% 15-летних. Число детей, пробовавших ПАВ, наиболее значительно увеличивается на возрастном отрезке от 13 до 15 лет (на 8,3%). По нашим данным в настоящее время каждый 10-й ребёнок младшего и каждый 4-й старшего подросткового возраста знает в своём окружении сверстников, употребляющих наркотики или подобные вещества. Все эти факты позволяют отнести данных детей в группу высокого риска по 'приобщению к ПАВ и формированию зависимости от их употребления.

При изучении стереотипов полового поведения и их изменений за последние годы установлено, что за 10 лет число мальчиков, начавших половую жизнь до 16 лет, увеличилось на 27,0%, девочек - на 29,6% и составило в 2000г. от числа опрошенных 63,0% и 46,0%, соответственно. Средний возраст начала половой жизни снизился с 16 лет в 1991г. до 12 лет 6 месяцев в 2000г. За 10 лет число девочек, начинающих половую жизнь до 16 лет, увеличилось больше, чем аналогичное число мальчиков.

Снижение возраста первых половых контактов и увеличение числа лиц, рано начинающих половую жизнь, сопровождалось ростом распространённости инфекций, передающихся половым путём (ИППП). Значительное увеличение частоты ИППП обеспечивалось ростом показателя как среди детей до 14 лет, так и среди 15-17-летних. В структуре инфекций, доминировали хламидиоз, герпетические урогенитальные инфекции, трихомониаз.

Таким образом, комплексный анализ данных, полученных из разных источников информации, показал, что за последние годы сформировалась

устойчивая тенденция прогрессивного роста среди детей подросткового возраста частоты негативных поведенческих стереотипов.

Изучены условия жизнедеятельности детей подросткового возраста. Установлено, что в процессе школьного обучения происходит значительное ухудшение состояния здоровья детей. На протяжении 90-х годов в динамике обучения на 17,7% увеличилось число лиц, имеющих к окончанию школы хроническую патологию. Снизилось число здоровых (на 6,1%) и лиц, имеющих функциональные нарушения (на 11,6%). Преимущественно возрастает распространённость хронических болезней (на 59,1%).

Наиболее выраженные негативные сдвиги в состоянии здоровья отмечены среди детей, обучающихся в школах «нового вида», в которых режимы обучения наименее соответствуют физиологическим возможностям учащихся. Так, распространённость патологии среди учащихся школ «нового вида» за 10 лет увеличилась на 67,7% и в настоящее время почти в 2 раза превышает уровень показателя среди школьников массовых школ. Для детей, обучающихся в учреждениях «нового вида», характерна достоверно более высокая частота как функциональных нарушений, так и хронических болезней (в 1,5 - 2,0 раза).

Питание является достаточно важной составляющей условий жизнедеятельности и важным фактором нормального роста и развития организма. При анализе питания и оценке динамики его отдельных характеристик установлено, что, в начале 90-х годов частота нарушений режима питания не превышала 20% без достоверной разницы между группами детей 10-14 лет и 15-17 лет. Более половины детей обеих возрастных групп (53%-55%) редко употребляли в пищу молочные продукты, более трети (30%-35%) - мясо и мясные продукты, свежие овощи, фрукты, соки.

Показано, что в конце 90-х годов отдельные варианты нарушений режима питания имеют от 15% до 37% детей. В целом оценивают своё питание как нерегулярное 44,1% детей в возрасте 15-17 лет и 40,0% - 10-12-летних. Среди детей как младшего, так и старшего подросткового возраста сохраняется высокая доля лиц редко употребляющих молоко и молочные

продукты (36,0% и 38,1%, соответственно), мясо и мясные продукты (38,4% и 33.9%, соответственно), свежие овощи, фрукты и соки (35,1% и 29,3%, соответственно).

В настоящее время одним из важнейших параметров, определяющих условия жизнедеятельности детей, является наличие в их жизни хронического психотравмирующего воздействия и стресса, которые могут способствовать развитию невротических, соматовегетативных или сочетанных расстройств. К факторам, способствующим развитию данных нарушений, относится несоответствие физиологических возможностей реальным условиям жизни и деятельности, неблагоприятные семейно-бытовые условия.

Установлено, что за последние годы недельный учебный план во всех образовательных учреждениях увеличился в среднем на 56 часов. Количество уроков в день в средних и старших классах возросло до 8 и более. В средних и старших классах не менее, чем на 41 минуту превышается предельно допустимый уровень нагрузки. Это привело к тому, что «рабочий день» школьников младшего и старшего подросткового возраста увеличился до 14-16 часов.

Большая учебная нагрузка создаёт значительные препятствия для реализации возрастных биологических потребностей организма ребёнка на подростковом этапе развития в отдыхе, необходимости соблюдения режима дня.

Сочетание всех или отдельных представленных факторов формирует стресс и способствует развитию устойчивых и клинически очерченных форм функциональных нарушений различных систем организма.

Установлено, что за 10 лет среди школьников младшего и старшего подросткового возраста частота функциональных нервно-психических 'нарушений возросла в 1,4 раза, а распространённость кардиоваскулярных расстройств - в 3,1 раза среди 10-14-летних и в 1,8 раза среди 15-17-летних. В настоящее время среди учащихся школ «нового вида» частота нейроциркуляторной астении, вегетативных сосудистых расстройств в 3,57,3 раза выше, чем среди учащихся массовых школ. Показано, что в течение 90-х годов среди детей в возрасте 15-17 лет распространённость и

заболеваемость невротическими расстройствами, обусловленными стрессом и соматоформными расстройствами увеличились, соответственно, на 30% и 50%.

Одним из значимых медико-социальных факторов формирования здоровья детей на подростковом этапе является эффективность системы медицинского обеспечения.

Одним из показателей эффективности существующей в настоящее время раздельной системы медицинского обеспечения детей подросткового возраста является охват детей 15-17 лет профилактическими осмотрами и качество их проведения. Установлено, что в течение 90-х годов охват детей данного возраста профосмотрами снизился на 4,9% (школьников - на 14,0%, работающих подростков - на 1,4%, учащихся ПУ - на 0,8%).

О низком качестве осмотров детей 15-17 лет, проводимых в общелечебной сети, свидетельствует сравнение их результатов с медицинскими осмотрами, проведёнными в ходе настоящего исследования. Установлено, что общие показатели частоты нарушений здоровья, полученные в ходе экспертных осмотров, более чем в 5 раз превышают данные, полученные врачами общелечебной сети, по отдельным классам и группам болезней разница показателя достигает пяти - восьмикратного уровня. Кроме того, при призыве юношей на военную службу (18 лет) 30% из них направляются на стационарное или амбулаторное обследование в связи с отсутствием в медицинской документации каких-либо значимых сведений о состоянии здоровья за последние 1-2 года, то есть с 15-16 лет.

Установлено, что основными причинами низкого уровня выявления патологии при проведении профилактических медосмотров детей 15-17 лет в общелечебной сети являются: отсутствие доврачебного этапа осмотра, при этом не используются эффективные методики скрининг-обследования, при оценке результатов и вынесении заключения не учитываются морфофункциональные особенности подросткового возраста.

Система раздельного медицинского обеспечения детей младшего и старшего подросткового возраста на практике связана с нарушением

непрерывности медицинского наблюдения за ростом и развитием на протяжении 2-х лет. За этот период (с 14 до 16 лет) при отсутствии регулярного медицинского контроля за состоянием здоровья происходит его значительное ухудшение. Это выражается в формировании у 46,0% детей, имеющих функциональные нарушения, хронической патологии, а также в формировании клинически определённых форм патологии у 40,3% детей с недифференцированными психоневрологическими нарушениями.

В амбулаторно-поликлинических учреждениях общелечебной сети отсутствует адекватная состоянию здоровья и полноценная медицинская профессиональная ориентация детей, предшествующая выбору будущей профессии. Установлено, что 28,5% юношей и девушек, обучающихся в ПУ, имеют медицинские противопоказания к выбранным профессиям.

Низкий уровень работы по первичной профилактике во многом связан с недостаточным уровнем знаний врачей по данным вопросам. В ходе работы установлено, что только половина врачей-терапевтов подростковых (52,6%) рассматривают курение как фактор риска развития ХНИЗ и четверть (25,8%) - как фактор риска онкологических заболеваний. Недооценивается роль в формировании нарушений здоровья наследственного фактора, влияния психо-эмоциональных нагрузок, систематического недосыпания, нерационального питания. Так, нерациональное питание, рано начатое курение, как факторы риска язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, отметили только 34,7% и 32,9% врачей, соответственно. Только 16,2% врачей считают необходимым своевременное выявление факторов риска. Более половины (51,4%) респондентов не оценивают наличие функциональных расстройств как значимое в формировании хронической патологии уже в подростковом возрасте.

О низком качестве медицинского обеспечения детей в возрасте 15-17 лет свидетельствует и тот факт, что за 90-е годы при росте частоты всех классов болезней охват больных диспансерным наблюдением практически не изменился. При сравнении показателей с аналогичными в популяции детей до 14 лет показано, что в младшем возрасте уровень охвата диспансерным наблюдением в 1,3-1,5 раза выше, чем среди 15-17-летних.

Организационное и кадровое оббеспечение подростковой службы во многом определяют эффективность её работы. За последние 5 лет сократилась сеть подростковых отделений, с 2300 до 1700 уменьшилось число врачей-терапевтов подростковых. Соответственно, снизилась укомплектованность кадрами подростковых отделений (до 0,6 врача на 1 подростковое отделение), а также обеспеченность врачами населения старшего подросткового возраста (до 2,4 на 10 тыс. населения 15-17 лет, т.е. 1 врач на 4200 детей).

В результате исследования выявлены значительные медицинские и социальные последствия, к которым привели негативные сдвиги в состоянии здоровья детей подросткового возраста.

За последние годы снижение уровня годности юношей подросткового возраста к военной службе составило 9,4%. Число абсолютно годных уменьшилось на 4,2%. Изменилась структура заболеваний, являющихся причиной негодности к военной службе. В настоящее время ведущие места принадлежат психическим расстройствам, болезням костно-мышечной системы, органов пищеварения, а также такому нарушению физического развития, как дефицит массы тела.

Полученные данные свидетельствуют об ухудшении возможности реализации детьми подросткового возраста в будущем репродуктивной функции. Среди несовершеннолетних значительно увеличилось число абортов, проводимых по медицинским показаниям (среди девочек 10-14 .лет на 14,3%, среди 15-19-летних на 1,7%), что обусловлено выраженным ухудшением состояния здоровья девочек. Более 90% абортов среди 10-14-летних и более 50% - среди 15-19-летних - это аборты при первой беременности, 11,2% абортов у 10-14-летних и 3,4% у девочек 15-17 лет проводятся в поздние сроки (22-27 недель).

Согласно официальным данным за последние 5 лет частота расстройств менструации среди 10-14-летних ежегодно увеличивалась в среднем на 15%, среди 15-17-летних - на 10%. Ежегодное увеличение распространённости воспалительных гинекологических заболеваний среди девочек старшего подросткового возраста в среднем составило 5%. Результаты научных исследований показали, что истинный уровень

частоты расстройств менструации выше официальных данных у 10-14-летних - почти в 2 раза, у 15-17-летних - в 4 раза. Распространённость воспалительных гинекологических заболеваний среди девочек 15-17 лет в 9,4 раза выше статистических показателей.

При анализе состояния социальной и психологической адаптации у детей подросткового возраста выявлена её зависимость от состояния здоровья, от степени и глубины имеющихся нарушений. В настоящее время различные виды социально-психологической дезадаптации среди школьников с хроническими болезнями достигают уровня 75%-85% и встречаются в 2-3 раза чаще, чем среди детей, имеющих функциональные нарушения, Наиболее часто формируются такие виды дезадаптации, как трудности и неуспешность в усвоении программ обучения, а также-конфликтность в отношениях с преподавателями и сверстниками.

Установлено, что на протяжении 90-х годов среди детей всех возрастных групп возрастает распространённость таких неблагоприятных вариантов дезадаптации, как поведенческие синдромы и непсихотические расстройства. Частота данных нарушений среди детей до 14 лет увеличилась в 1,6 раза, среди 15-17-летних - в 3,4 раза. Показатель заболеваемости - в 1,2 раза и в 6 раз, соответственно.

Проведена оценка возможности профессионального обучения и труда подростков в современных условиях. Установлено, что 28,5% мальчиков и девочек подросткового возраста приняты на обучение в профессиональные училища по тем специальностям, обучение и дальнейшая работа по которым им противопоказаны по состоянию здоровья. В результате воздействия учебных и профессионально-производственных факторов в процессе обучения общая распространённость нарушений здоровья возрастает до 3600-3800 на 1000 обследованных. В целом, к моменту окончания профессионального обучения не менее 62,7% выпускников по состоянию здоровья нуждаются в индивидуальном подборе места и условий работы по полученной специальности.

Таким образом, прослежена чёткая связь и зависимость формирования здоровья на подростковом этапе развития от медико-

социальных факторов риска - поведенческих, условий и образа жизни, состояния медицинского обеспечения. Оценены медико-социальные последствия ухудшения состояния здоровья детей подросткового возраста.

Тесная взаимосвязь различных медицинских и социальных характеристик современной популяции детей подросткового возраста позволила дать их комплексную характеристику, основные компоненты

которой отражены на рис 6.

Рисунок 6. Медико-социальная характеристика детей подросткового возраста в современных условиях

При таком характере взаимосвязи различных параметров состояние здоровья детей подросткового возраста следует рассматривать как категорию не только медицинскую, но и социальную.

В рассмотренной схеме причинно-следственных отношений одно из ключевых мест занимает система медицинского обеспечения, от эффективности которой во многом зависит изменение других параметров. Это ставит в ряд приоритетных задачу совершенствования организационной системы медицинского обеспечения детей подросткового возраста.

Совершенствование системы медицинского обеспечения на уровне первичного звена должно осуществляться по пути не только повышения эффективности и качества лечебно-диагностической, но и интенсивного-развития профилактической, в том числе медико-социальной, помощи. При этом необходимо учитывать возросшую за последние годы роль социальных факторов в формировании здоровья на подростковом этапе развития, а также выраженность отрицательных медико-социальных последствий его ухудшения.

Кониепиия совершенствования организации медицинской помощи детям подросткового возраста

Все положения Концепции совершенствования медицинской помощи детям подросткового возраста основаны на данных, полученных в ходе настоящего исследования, а также на сведениях, содержащихся в современной доступной отечественной и зарубежной литературе.

Значительное ухудшение состояния здоровья детей подросткового возраста во многом произошло за счёт уменьшения внимания к этой социально значимой проблеме государства, отдельных органов управления, ответственных за реализацию социальных программ и общества в целом. В то же время, сложившаяся в последние десятилетия система медицинского обеспечения предполагает раздельное медицинское наблюдение за детьми младшего (10-14 лет) и старшего (15-17 лет) подросткового возраста. Реализация данной модели не решает современных задач по снижению заболеваемости, инвалидности, смертности, повышению социальной адаптации и интеграции детей. Кроме

того, система медицинского обеспечения перестала учитывать весь спектр медико-социальных проблем, оказывающих влияние на формирование здоровья на подростковом этапе развития. В связи с этим, данную организационную модель нельзя считать эффективной, а её развитие и совершенствование целесообразным.

Основой системы медицинского обеспечения детей подросткового возраста должен являться контроль за состоянием здоровья и факторами, определяющими его формирование, ранняя коррекция нарушений здоровья и развития, снижение влияния управляемых неблагоприятных факторов. Основной объём данной работы должен проводиться на уровне первичной медицинской помощи, то есть в амбулаторно-поликлинических учреждениях. В связи с этим приоритетной задачей реформирования является изменение системы медицинского обеспечения детей подросткового возраста на амбулаторно-поликлиническом уровне.

Определены наиболее значимые направления реформирования системы медицинского обеспечения детей на уровне учреждений первичного звена:

- разработка и принятие на разных уровнях (федеральном, региональных, муниципальных) правовых и нормативных актов, обеспечивающих эффективное межведомственное взаимодействие в Системе охраны здоровья детей;

- изменение нормативной базы оказания медицинской помощи детям подросткового возраста на амбулаторном уровне для обеспечения не только лечения детей при острых и обострении хронических болезней, но и охраны здоровья, медицинской реабилитации;

- подготовка кадров, владеющих вопросами физиологии, патологии и охраны здоровья детей подросткового возраста;

- разработка, апробация и внедрение новой организационной системы оказания первичной медицинской помощи детям всех возрастных групп (до 17 лет включительно);

разработка методической базы деятельности новой организационной системы медицинского обеспечения детей подросткового возраста на первичном уровне.

Сформулированы цель и задачи проведения реформы, направленной на создание условий, позволяющих обеспечить снижение заболеваемости, инвалидности, смертности среди детей в возрасте 10-17 лет, повышение уровня их социальной адаптации и интеграции в современное меняющееся общество.

Для успешного проведения реформы разработаны принципы её проведения, предусматривающие наличие единой базовой организационной модели, оказание медицинской помощи по территориально-производственному принципу, преимущественное развитие и внедрение профилактических форм работы, существование эффективной системы межведомственного взаимодействия, этапность проведения реформы, обеспечение непрерывности и преемственности медицинского наблюдения на подростковом этапе развития, учёт современных особенностей, в том числе региональных, уровня и структуры заболеваемости, физического развития.

Достижение цели и решение задач реформирования на основе разработанных принципов возможно только при определении конкретных механизмов реализации реформы.

1. Разработка и утверждение правовых и нормативных документов, обеспечивающих адекватное межведомственное взаимодействие в реализации системы мер по охране здоровья детей подросткового возраста, совершенствование системы финансирования деятельности учреждений первичного звена, стандартов оказания помощи и оснащения учреждений, документов, определяющих структуру детской поликлиники, организацию её деятельности и нормативов штатного обеспечения, разработку учётно-отчётной медицинской документации, организацию эффективной медицинской помощи детям в учреждениях начального и среднего профессионального образования, а также при подготовке юношей к военной службе.

2. Научное обоснование, разработка и внедрение методической базы по предупреждению формирования, развития и раннему выявлению социально значимых болезней у детей подросткового возраста, охране соматического, репродуктивного и психического здоровья, по

медицинской поддержке детей в образовательных учреждениях, по вопросам физиологии, патологии, охраны здоровья детей подросткового возраста, подготовки к выполнению социальных функций.

3. Разработка пакета документов по подготовке кадров, включающих введение субспециальности «врач-педиатр - участковый», введение программ дипломной и последипломной подготовки педиатров и среднего медицинского персонала по вопросам медицинской помощи детям подросткового возраста в учреждениях первичного звена здравоохранения, разработку и внедрение системы контроля профессиональных знаний в области охраны здоровья детей в возрасте 10-17 лет включительно.

Создание единой системы охраны здоровья детей всех возрастных групп позволит обеспечить наиболее полное решение медицинских и медико-социальных проблем, стоящих перед детьми и подростками в современных условиях. Реализация реформы позволит устранить существующие недостатки в медицинском обеспечении детей подросткового возраста, преодолеть имеющиеся негативные тенденции в динамике их состояния здоровья.

Научные основы организации медицинской помощи детям подросткового возраста в современных условиях (детская поликлиника: организация работы, структура.

Основной объём медицинских мероприятий по охране здоровья детей подросткового возраста обеспечивают амбулаторно-. поликлинические учреждения, ведущая и координирующая роль среди которых принадлежит территориальным детским поликлиникам. Ключевым вопросом совершенствования медицинский помощи детям подросткового возраста в системе учреждений педиатрической сети является увеличение объёма и спектра решаемых ими задач и соответствующее изменение структуры учреждений.

Разработанная организационная модель базируется на действующей сети педиатрических поликлиник (поликлинических отделений). Она предполагает непрерывность и преемственность медицинского наблюдения и контроля за состоянием здоровья детей вплоть до достижения 18-летнего возраста, преимущественное внедрение

профилактических технологий, оказание всех видов медицинской помощи как по месту проживания, так и в образовательных учреждениях.

Задачи реформы, а также результаты, полученные в ходе настоящего исследования, дали возможность определить круг проблем, решением которых должна заниматься детская поликлиника: лечение острых и обострений хронических заболеваний; диспансерное наблюдение; наблюдение за детьми групп высокого биологического и медико-социального риска; оказание коррекционной, лечебной и реабилитационной помощи детям с функциональными нарушениями, хроническими болезнями, детям-инвалидам; проведение всего объёма профилактической работы; организация работы и контроль эффективности и качества оздоровительной и коррекционной работы в образовательных учреждениях; клинико-экспертная работа; сбор и анализ информации о состоянии здоровья и проблемах, оказывающих влияние на его формирование у детей разработка программ профилактики и коррекции заболеваний, оздоровления детей.

Территориальная детская поликлиника осуществляет амбулаторную помощь детям в возрасте от 0 до 17 лет 11 месяцев 29 дней, обеспечивает оказание помощи по территориальному и цеховому принципу с учётом прикреплённых детей. Поликлиника отвечает за качество медицинского обеспечения детей всех возрастов на амбулаторно-поликлиническом этапе.

По вопросам охраны здоровья детей и подростков поликлиника организует и координирует межведомственное взаимодействие, а также работу других медицинских учреждений, оказывающих медицинскую помощь детям, в том числе, подросткового возраста.

Задачи, решаемые в педиатрических поликлиниках в современных условиях, определяют её структуру и кадровый потенциал (перечень специалистов, их численность).

С учётом передачи медицинского наблюдения за подростками, штаты поликлиники формируются из высококвалифицированных специалистов, владеющих вопросами физиологии, патологии, профилактики, диагностики, лечения и реабилитации в старшем подростковом возрасте (до 17 лет включительно).

В связи с новыми задачами поликлиники нами разработаны её штатные нормативы. При этом учитывались современные особенности уровня и структуры патологии, факторов риска, причины инвалидности и смертности детей в подростковом возрасте, а также медицинские причины ограничений возможности выполнения социальных функций на подростковом этапе развития и в более старших возрастах.

Расчёт числа должностей врачей для обеспечения приёма детей от 0 до 18 лет в поликлинике, работы в образовательных учреждениях, оказания медицинской помощи на дому и другой амбулаторно-поликлинической работы представлены в таблице 5.

Таблица 5.

Штаты детской поликлиники_

Наименование должностей Число должностей на 10 тыс. детей до 17 лет 11 мес. 29 дней, прикреплённых к поликлинике

Врач - педиатр участковый 12,5

Врая - детский хирург 0,5

Врач - травматолог-ортопед 0,75

Врач - уролог 0,5

Врач - акушер-гинеколог 1,25

Врач - отоларинголог 1,25

Врач - офтальмолог 1,5

Врач - невролог 1,5

Врач - кардиолог (ревматолог) 0,3

Врач - детский эндокринолог 0,5

Врач - детский онколог (гематолог) од

Врач - аллерголог-иммунолог 0,1

Должности врача-педиатра, работающих в учреждениях общего среднего, начального и среднего профессионального образования должны устанавливаться из расчёта 1 должность на 1200 учащихся образовательных учреждений, а должности медицинских сестёр или фельдшеров - из расчёта 1 должность на 600 учащихся.

В разработанных штатных нормативах значительно увеличено число отдельных врачебных должностей. Впервые в структуру детских поликлиник вводятся должности врача - акушера-гинеколога и врача -детского онколога (гематолога). Практически в 2 раза снижена нагрузка на

врача-педиатра и среднего медицинского работника, работающих в образовательных учреждениях.

В структуре детской поликлиники целесообразно предусмотреть наличие следующих подразделений, решающих различные задачи в системе охраны здоровья детей (рис. 7).

Педиатрическое отделение (в т.ч. кабинеты здорового ребёнка, прививочный, стационар на дому)

Отделение организации медицинской помощя детям в образовательных . учреждениях (в т.ч. медицинские кабинеты)

Отделение медико-социальной помощи

(в т.ч. кабинеты врачебный, психолога, социально-правовой)

Рисунок 7. Структура детской поликлиники.

Спектр основных задач, решаемых различными структурными подразделениями детской поликлиники, вытекает из представленной схемы.

Следует отметить, что при реализации системы непрерывного наблюдения за ростом и развитием ребёнка до достижения им возраста 18 лет врач -педиатр участковый должен являться единственным ответственным врачом, обеспечивающим и отвечающим за оказание квалифицированной медицинской помощи детям всех возрастов на прикреплённом участке.

При реформировании системы медицинского обеспечения детей, в том числе подросткового возраста, поликлинике должны быть приданы функции организации и координации межведомственного взаимодействия при разработке и реализации системы мер по охране здоровья детей на уровне первичного звена. В ходе настоящего исследования разработана

схема организации межведомственного взаимодействия, в которой ключевая роль принадлежит детской поликлинике (рис. 8).

Ключевыми вопросами эффективного межведомственного взаимодействия, решение которых должно быть возложено на детскую поликлинику, являются получение и взаимный обмен информацией о проблемах в области охраны здоровья детей, разработка, принятие и реализация совместных согласованных решений по совершенствованию системы охраны здоровья детского населения на данной территории.

Рисунок 8. Организация межведомственного взаимодействия в системе охраны здоровья детей.

ВЫВОДЫ

1. В течение 90-х годов произошли негативные изменения показателей распространённости болезней и заболеваемости детей подросткового возраста. По данным официальной статистической отчётности частота болезней и заболеваемость среди детей до 14 лет возросли в 1,5 раза, среди 15-17-летних - более чем в 2,5 раза, по результатам собственных исследований - среди детей 10-14 лет увеличилась в 2,6 раза, среди 15-17-летних - в 1,7 раза. Преимущественно возросла частота хронических болезней (21,2%), что обеспечило повышение их доли в структуре выявляемых нарушений здоровья до 31,7%.

Изменилась структура выявляемой патологии. Это произошло за счёт преимущественного роста частоты болезней эндокринной, костно-

мышечной, мочеполовой систем, органов пищеварения, кровообращения, дыхания.

Комплексная оценка состояния здоровья показала снижение в популяции детей 10-17 лет числа здоровых (до 2,3%) и имеющих функциональные нарушения (до 28,7%) и увеличение числа детей с хронической патологией (до 69,0%). В 2000-2003 годах сохраняются установленные тенденции динамики основных показателей заболеваемости.

2. Основными закономерностями динамики параметров физического развития детей подросткового возраста в 90-е годы являются выраженное снижение темпов увеличения роста, уменьшение массы тела и окружности грудной клетки. Данные тенденции наиболее заметны у девочек начиная с 11-12 лет, у мальчиков - с 13-14-лет и нарастают к возрасту 15-17 лет, когда отмечается достоверное снижение всех основных антропометрических характеристик.

За последние 10 лет число детей 15-17 лет, имеющих нормальный вес, снизилось среди мальчиков на 16,9%, среди девочек - на 13,9%. Среди детей с отклонениями массы тела преобладают лица с её дефицитом. При обеих вариантах отклонений чаще отмечаются «умеренно низкие» и «умеренно высокие» показатели массы. От 4,0% до 6,0% детей имеют «очень низкие» и «очень высокие» показатели.

Среди девочек увеличился возраст наступления полового созревания. В настоящее время у 32,2% девочек 13-14 лет, у 25,1% 15-16-летних и у 22,3% 17-летних половое развитие замедлено по сравнению со сверстницами 70-х годов.

3. Число детей-инвалидов ежегодно возрастает, преимущественно, за счёт увеличения инвалидов в возрасте 10-17 лет, доля которых составляет 64,6%. Ведущими причинами инвалидности в возрасте 10-14 лет являются соматическая патология и последствия инфекционных заболеваний (24,2%), психические нарушения (22,:6%), болезни нервной системы (19,7%), врождённые аномалии (14,7%), в возрасте 15-17 лет наиболее значимы психические расстройства (26,0%). Структура инвалидности по

главному нарушению среди детей 10-14 и 15-17 лет аналогична структуре причин инвалидности.

Соматические заболевания формируют висцеральные и метаболические нарушения, приводящие к социальной недостаточности, преимущественно, к 10-15-летнему возрасту, психические расстройства - к 15-17 годам.

4. За последние 10 лет на 24,9% увеличилась смертность детей старшего подросткового возраста. В возрастной структуре детской смертности доля 15-19-летних втрое превышает смертность в группе 1014-летних. Смертность среди юношей 15-19 лет в 3 раза выше показателя среди девушек. В структуре причин смерти внешние причины являются ведущими (68%-74%), среди которых большая часть - это самоповреждения (включая самоубийства). Среди причин смерти лиц 1019 лет увеличилась значимость туберкулёза, пневмонии, сосудистых поражений сердца и головного мозга, а среди 15-19-летних - вирусного гепатита, осложнений беременности, родов и послеродового периода.

5. В 90-е годы среди детей подросткового возраста возросла частота негативных поведенческих стереотипов. Резко увеличилось число курящих и употребляющих алкоголь подростков. В настоящее время курят до 20% детей 10-11 лет, более 45% - 13-14 лет, более 60% - 15-17 лет. Частота употребления алкоголя в соответствующих возрастных группах составляет 50%, 81% и 92%. Снизился возраст приобщения к курению и употреблению алкоголя. Число детей до 14 лет с клинически выраженными формами алкогольной зависимости увеличилось в 3,4 раза, детей 15-17 лет - в 2,8 раза, на 60% возросла заболеваемость алкоголизмом.

За изучаемый период число детей, страдающих наркозависимостью, среди лиц в возрасте до 14 лет увеличилось в 4,7 раза, среди 15-17-летних - 27,5 раза. По данным исследования пробовали наркотические или токсикоманические вещества среди 11-летних детей 4%, среди 13-летних 7,6% и среди 15-летних почти 16%.

За последние годы число мальчиков, начавших половую жизнь до 16 лет, увеличилось на 27,0%, девочек - на 29,6% и составило в 2000г. от числа опрошенных 63,0% и 46,0%, соответственно.

6. По данным исследования, наиболее значимыми среди факторов риска являются неблагоприятные условия обучения и воспитания в образовательных учреждениях, ухудшение питания, наличие стресса в повседневной жизни. В динамике обучения на 6,1% снижается число здоровых, на 17,7% увеличивается число детей, имеющих к окончанию школы хроническую патологию, распространённость которой возрастает на 59,1%. Наиболее выраженные негативные сдвиги в состоянии здоровья отмечаются среди детей, обучающихся в школах «нового вида».

Оценивают своё питание как нерегулярное 44,1% детей в возрасте 1517 лет и 40,0% - 10-12-летних. Среди детей как младшего, так и старшего подросткового возраста значительная доля лиц редко употребляет молоко и молочные продукты (36,0% и 38,1%, соответственно), мясо и мясные продукты (38,4% и 33.9%, соответственно), свежие фрукты и соки (35,1% и 29,3%, соответственно).

За период наблюдения, вследствие наличия стресса, среди школьников в 1,4 раза возросла частота функциональных нервно-психических нарушений. Среди учащихся школ «нового вида» частота нейроциркуляторной астении, вегетативных сосудистых расстройств в 3,57,3 раза выше, чем среди учащихся массовых школ.

7. В деятельности системы медицинского обеспечения детей подросткового возраста выявлен ряд существенных недостатков:

- снижение охвата детей 15-17 лет профилактическими медицинскими осмотрами (на 4,9%, особенно школьников - на 14,0%);

- ухудшение качество проведения профилактических осмотров;

- несоблюдение требований действующих нормативных документов по технологии проведения профилактических осмотров;

- отсутствие преемственности при передаче медицинского наблюдения за подростком из детской поликлиники;

- снижение уровня охвата детей диспансерным наблюдением;

- отсутствие адекватной состоянию здоровья медицинской профессиональной ориентации детей;

- снижение уровня знаний врачей по вопросам физиологии и патологии подросткового возраста, проблемам первичной профилактики;

- ухудшение кадрового обеспечения подростковой службы.

8. Негативные сдвиги в состоянии здоровья детей подросткового возраста привели к значительным медицинским и социальным последствиям:

- снижение за 1997-2001 годы уровня годности юношей подросткового возраста к военной службе на 9,4%, уменьшение числа абсолютно годных на 4,2%;

- ухудшение возможности реализации в будущем репродуктивной функции (высокий уровень абортов, увеличение частоты расстройств менструации и воспалительных заболеваний женских половых органов);

- снижение уровня социальной и психологической адаптации (у 75%-85% школьников с хроническими болезнями, частота поведенческих синдромов за 90-е годы увеличилась в 1,5-3 раза);

- снижение возможности свободного выбора профессии и трудоустройства (62% выпускников ПУ по состоянию здоровья нуждаются в индивидуальном подборе места и условий работы).

9. Установленная тесная взаимосвязь различных параметров, отражающих особенности современной популяции детей подросткового возраста, позволила определить и сформулировать комплексную медико-социальную характеристику детей данной возрастной группы. В схеме причинно-следственных отношений (неблагоприятные факторы -ухудшение состояния здоровья - негативные медико-социальные последствия) одно из ключевых мест занимает система медицинского обеспечения, от эффективности которой во многом зависит изменение других параметров. В связи с этим, задача её совершенствования является ключевой в комплексе мер по охране здоровья детей данного возраста.

10. Разработана Концепция совершенствования организации медицинской помощи детям подросткового возраста. Определены

основные проблемы, решение которых должно осуществляться в рамках предлагаемой реформы, сформулированы её ведущие направления.

Принципы проведения реформы предусматривают наличие единой базовой организационной модели, оказание медицинской помощи по территориально-производственному принципу, преимущественное развитие профилактических форм работы, существование эффективной системы межведомственного взаимодействия, этапность проведения реформы, обеспечение непрерывности и преемственности медицинского наблюдения на подростковом этапе развития, учёт современных особенностей, в том числе региональных, уровня и структуры заболеваемости, физического развития.

11. На основании положений Концепции и результатов, полученных в ходе настоящего исследования, определен комплекс задач, решением которых должна заниматься детская поликлиника.

В структуре детской поликлиники необходимо предусмотреть следующие подразделения - педиатрическое отделение, специализированное отделение, отделение восстановительного лечения, отделение организации медицинской помощи детям в образовательных учреждениях, отделение медико-социальной помощи, клинико-экспертную комиссию. Согласно разработанной структуре определены задачи каждого функционального подразделения детской поликлиники.

-В связи с новыми задачами поликлиники разработаны её штатные нормативы. Снижена нагрузка на врачей ряда специальностей, введены новые должности врачей-специалистов, ранее не предусмотренные в штате детских амбулаторно-поликлинических учреждений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Совершенствование законодательной базы охраны здоровья детей, в том числе подросткового возраста, путём разработки и принятия Закона «Об охране здоровья детей в Российской Федерации». Это позволит поднять проблему охраны здоровья подрастающего поколения на общегосударственный уровень, внедрить механизмы эффективного межведомственного взаимодействия, реально обеспечить приоритетное развитие профилактического направления в систему оказания

медицинской помощи детям до 18 лет, расширить научные исследования в педиатрии, обеспечить внедрение современных технологий в педиатрическую практику.

2. Осуществление ежегодного пересмотра Программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи с коррекцией в сторону увеличения объёмов амбулаторной помощи детям до 18 лет (не менее 15000 посещений на 1000 детей от 0 до 17 лет включительно), финансовых затрат на единицу объёма и подушевых нормативов.

3. Совершенствование нормативной базы оказания амбулаторно-поликлинической помощи детям, в том числе подросткового возраста:

- внесение изменений и дополнений в учётную и отчётную медицинскую документацию, предусматривающих возможность анализа показателей среди детей младшего подросткового возраста (10-14 лет) и необходимость регистрации групп болезней и нозологических форм с учётом их значимости в структуре заболеваемости;

- разработка нормативных документов по организации деятельности педиатрических учреждений амбулаторно-поликлинического звена в городах с численностью населения менее 25 тыс. чел. и в сельской местности, по повышению эффективности стационарозамещающих форм оказания медицинской помощи детям до 18 лет;

- принятие нормативных актов по расширению сети и совершенствованию работы учреждений, оказывающих реабилитационную помощь детям с хронической патологией и детям-инвалидам.

4. Расширение научных исследований по разработке технологий профилактики, ранней диагностики, лечения и реабилитации детей в амбулаторных условиях, а также стандартов оказания всех видов медицинской помощи (в том числе профилактической) в амбулаторно-поликлинических учреждениях.

Список научных трудов, опубликованных по теме диссертации

1. Ильин А.Г., Тихомирова Л.М., Зутлер А.С. и др. Состояние здоровья и репродуктивная функция девушек - учащихся ПТУ // Гигиена и санитария. -1994,-№7.-С.20-22.

2. Ильин А.Г., Тихомирова Л.М., Зутлер А.С., Звездина И.В. Территориальные стандарты амбулаторной помощи детям и подросткам для Московской области (по основным нозологическим формам) // Методические рекомендации. - ГУЗМО, М., -1994. - 223С.

3. Ильин А.Г., Звездина И.В., Рапопорт И.К., Агапова Л.А. Эльянов М.М. Методические подходы к организации профилактики хронических неинфекционных заболеваний у подростков. //Тезисы докладов научно-практической конференции «Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний»- М.,-1995.-С.63-64.

4. Ильин А.Г., Звездина И.В., Рапопорт И.К., Агапова ЛА. Опыт проведения профилактических осмотров школьников в условиях перехода к бюджетно-страховой медицине.//Тезисы докладов научно-практической конференции «Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний»- М.,-1995.- С. 63.

5. Ильин А.Г., Сухарева Л.М. Шубочкина Е.И. Выявление патологии органов системы пищеварения у подростков. // Материалы II Конгресса педиатров России «Болезни органов пищеварения у детей. Питание здорового и больного ребёнка» - М.-Н. Новгород.-1996.-С309.

6. Ильин А.Г., Звездина И.В., Усольцев А.Н., Агапова ЛА. Отдельные методические подходы к социально-гигиеническому мониторингу здоровья подростков. // Материалы VIII Всероссийского съезда гигиенистов и санитарных врачей.-1996г.С. 167-169.

7. Ильин А.Г., Рапопорт И.К., Малахова А.Н., Центерова Л.Г., Бондаренко Н.М. Медицинская профессиональная ориентация подростков как метод профилактики заболеваемости. // Сборник научных трудов «Актуальные проблемы профессиональных заболеваний».- 1997г.-С. 40-42.

8. Ильин А.Г., Рапопорт И.К., Малахова А.Н., Центерова Л.Г. Состояние здоровья и проблемы медицинской профессиональной ориентации подростков. // Тезисы Всероссийской научно-практической конференции «Человек. Культура. Здоровье. Проблемы и перспективы социально-психологической и половозрастной адаптации детей и подростков».- М.,-18-20 ноября 1997.-С. 238241.

9. Ильин А.Г., Звездина И.В., Усольцев А.Н., Рапопорт И.К. Эпидемиологические аспекты повышенного артериального давления у подростков г. Элисты.// Тезисы докладов Научно-практической конференции с международным участием. «Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний» -М.,-1997-С. 70-71.

10. Ильин А.Г., Звездина И.В., Рапопорт И.К., Пляскина И.В., Агапова Л.А. Современные особенности состояния здоровья подростков. // Тезисы докладов Научно-практической конференции с международным участием. «Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний» -М.,-1997,- С. 82-84.

11. Ильин А.Г., Рапопорт И.К., Звездина И.В., Усольцев А.Н Коган Ю.В., Цамерян А.П., Тихомирова Л.М. Распространённость ХНИЗ среди школьников, проживающих в городах с различными уровнями загрязнения окружающей среды. // Тезисы докладов Научно-практической конференции с международным

участием. «Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний» -М.,-1997,- С. 202-203.

12. Ильин А.Г., Усольцев А.Н., Звездина И.В., Рапопорт И.К., Агапова ЛА Современные тенденции динамики некоторых показателей физического развития подростков. // Тезисы докладов Научно-практической конференции с международным участием. «Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний» -М.,-1997,- С. 248.

13. Ильин А.Г., Рапопорт И.К., Малахова А.Н. Особенности состояния здоровья подростков и проблемы медицинской профориентации в современных условиях. // Материалы IV Международного конгресса «Эколого-социальные вопросы защиты и охраны здоровья молодого поколения на пути в XXI век» -С/Петербург.-1-4 июня 1998г.-2 с.

14. Ильин А.Г., Рапопорт И.К., Латышева Т.Х. Актуальные проблемы и перспективные формы работы с молодыми инвалидами по медико-социальной и трудовой реабилитации. // Материалы IV Международного конгресса «Эколого-социальные вопросы защиты и охраны здоровья молодого поколения на пути в XXI век» - С/Петербург,-1-4 июня 1998г.-2с.

15. Ильин А.Г., Звездина И.В., Эльянов М.М. Системный подход при проведении мониторинга состояния здоровья подростков. // Материалы IV Международного конгресса «Эколого-социальные вопросы защиты и охраны здоровья молодого поколения на пути в XXI век» - С/Петербург.-14 июня 1998г.-2с.

16. Ильин А.Г., Щеплягина ЛА Основные задачи оказания медицинской помощи подросткам в современных условиях. // Материалы IV Международного конгресса «Эколого-социальные вопросы защиты и охраны здоровья молодого поколения на пути в XXI век» - С/Петербург.-1-4 июня 1998г.-2с.

17. Ильин А.Г., Рапопорт И.К., Малахова А.Н., Центерова Л.Г. Актуальные проблемы медицинской профессиональной ориентации и врачебной профконсультации. // Тезисы докладов международной конференции «Медицина труда в третьем тысячелетии» -М.,-23-25 июня 1998г.-С77.

18. Ильин А.Г., Рапопорт И.К., Звездина И.В., Усольцев А.Н. Современные тенденции в состоянии здоровья подростков и проблемы трудовых ресурсов. // Тезисы докладов международной конференции «Медицина труда в третьем тысячелетии»-М.,-23-25 июня 1998г.-С. 167.

19. Щеплягина ЛА, Ильин А.Г., Сухарева Л.М. и др. Пути совершенствования медицинской помощи подросткам. // Российский педиатрический журнал.-1998г.-№ 1 .-С. 18-20.

20. Ильин А.Г., Рапопорт И.К., Звездина И.В., Пляскина И.В. Динамика показателей заболеваемости подростков за 10 лет. // Материалы VIII съезда педиатров России «Современные проблемы педиатрии» - М.,-1998г.-С88 (публ.

199).

21. Ильин А.Г., Звездина И.В., Усольцев А.Н., Рапопорт И.К. Артериальное давление у современных подростков. // Материалы VIII съезда педиатров России «Современные проблемы педиатрии» - М.,-1998г.- С. 89 (публ.

200).

22. Ильин А.Г. Значение денситометрии при изучении причин формирования отклонений в состоянии здоровья детей и подростков. //

Материалы VIII съезда педиатров России «Современные проблемы педиатрии» -М.,-1998г.-С.89(публ.2О1).

23. Ильин А.Г., Щеплягина ЛА, Звездина И.В. и др. Экологические факторы и здоровье подростков. // Тез. докл. Ш Конгресса педиатров России «Экологические и гигиенические проблемы педиатрии».- -М.,-1998г.-С. 91.

24. Ильин А.Г., Рапопорт И.К., Коган Ю.В. Актуальные проблемы медицинской профессиональной ориентации подростков и молодёжи с отклонениями в состоянии здоровья. // Сборник научных трудов «Образование инвалидов».-М.,-1998г.-С. 123-130.

25. Ильин А.Г. Профилактические технологии при организации первичной медицинской помощи подросткам. // Тезисы докладов Всероссийской научной конференции с международным участием «Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний».-М.-26-27 октября 1999.-С. 45.

26. Ильин А.Г., Пляскина И.В. Современные подходы к оздоровлению детей в образовательных учреждениях. // Материалы V Конгресса педиатров России «Здоровый ребёнок».-М.,-1999г.-С. 176.

27. Ильин А.Г., Щеплягина Л.А. Основные задачи оказания медицинской помощи подросткам в современных условиях. // Материалы V Конгресса педиатров России «Здоровый ребёнок».-М.,-1999г.-С. 176.

28. Ильин А.Г., Сухарева Л.М., Павлович К.Э., Шубочкина Е.И., Рапопорт И.К. Медицинская профессиональная ориентация подрастающего поколения как важное направление профилактической медицины. // Материалы V Конгресса педиатров России «Здоровый ребёнок».-М.,- 1999г.- С. 425.

29. Ильин А.Г. Тенденции некоторых показателей физического развития подростков в современных условиях. // Тезисы докладов III Конгресса этнографов и антропологов России.-М.,-1999г.-С. 139.

30. Ильин А.Г., Степанова М.И. Школы становятся фактором риска. // Медицинский курьер,-1999г.-№1.-С. 8-9.

31. Ильин А.Г., Рапопорт И.К., Звездина И.В., Ямпольская Ю.А. Состояние здоровья подростков: современные тенденции и проблемы.//Врач.-1999г.-№9.-С.4-6.

32. Ильин А.Г., Звездина И.В., Эльянов М.М. Стандартизация методов обследования подростков как основа эффективности мониторинга состояния здоровья. // Тезисы докладов Всероссийской научно-практической конференции - «Проблемы стандартизации в здравоохранении» - М.,-1999г.-Т. 2.-С. 37.

33. Ильин А.Г., Щеплягина Л.А. Основные принципы стандартизации первичной медико-санитарной помощи подросткам. // Тезисы докладов Всероссийской научно-практической конференции - «Проблемы стандартизации в здравоохранении» - М.,-1999г.-Т. 2.- С. 37.

34. Ильин А.Г., Щеплягина Л.А. Распространённость остеопороза и роль метаболизма кальция в формировании здоровья у детей и подростков // «Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний». -Тез докл. Всеросс. конф.-М., 1999г. -С.26.

35. Ильин А.Г., Рапопорт И.К. Врачебная профессиональная консультация подростков как технология вторичной профилактики ХНИЗ//«Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заб-ний».-Тез. докл. Всеросс. конф.-М.,1999г.-С.82.

36. Ильин А.Г., Рапопорт И.К. ЗвездинаИ В. Ямпольская ЮА Состояние здоровья учащихся школ нового вида // «Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний». -Тез. докл. Всеросс. конф.-М, 1999г. -С.72.

37. Ильин А.Г., Степанова М.И., Рапопорт И.К., Куинджи Н.Н и др. Здоровье школьников и реформирование школьного образования // Российский педиатрический журнал. -1999г С. 14-18.

38. Рапопорт И.К. Сергиенко А. О. и др. Автоматизированная экспертная система для медицинской профессиональной ориентации // «Гигиена детей и подростков на пороге третьего тысячелетия». -Мат. научн. Конф. с междун. участием.-М., 1999г.-С173.

39. Ильин А.Г. Роль образовательных учреждений в сохранении и укреплении здоровья подростков // «Гигиена детей и подростков на пороге третьего тысячелетия». -Мат.-лы научн. конф. с междун. участием.-М., 1999г.-С.175.

40. Ильин А.Г. Профилактические технологии при организации первичной медицинской помощи подросткам // «Гигиена детей и подростков на пороге третьего тысячелетия». -Мат. научн. Конф. с междун. участием.-М., 1999г.-С.177.

41. Ильин А.Г., Звездина И.В. Методические основы проведения мониторинга здоровья детей и подростков // «Гигиена детей и подростков на пороге третьего тысячелетия». -Мат. научн. Конф. с междун. участием.-М., 1999r.-C.182.

42. Щеплягина ЛА., Ильин А.Г., Звездина И.В., Ямпольская ЮА., Сухарев А.Г., Филькина О.М., Шубочкина Е.И., Миронов Н.Е., Молчанова С.С. Морфофункциональные особенности подросткового возраста. // Физиология роста и развития детей и подростков (теоретические и клинические вопросы). Под ред. А.А. Баранова, ЛА. Щеплягиной.-М.,-2000г.-С. 238-273.

43. Ильин А.Г., Рапопорт И.К., Зелинская Д.И. и др. Медико-организационные подходы к оценке состояния здоровья детей, поступающих в общеобразовательные школы (классы) с углублённым содержанием обучения. // Пособие для врачей, М., Минздрав России, 2000г., 13с;

44. Ильин А.Г., Звездина И.В., Рапопорт И.К., Эльянов М.М. и др. Современные тенденции динамики состояния здоровья подростков // Гигиена и санитария. - 2000. - №1. - С. 59-62.

45. Степанова М.И., Ильин А.Г., Куинджи Н.Н., Рапопорт И.К. и др. Гигиенические проблемы реформирования школьного образования // Гигиена и санитария. - 2000. - №1. - С. 40-44.

46. Ильин А.Г. Основные принципы организации и технологии профилактической и оздоровительной работы в учреждениях общего среднего, начального и среднего специального образования. // Тезисы Всероссийской научно -практической конференции «Укрепление здоровья в школе»-Казань.-4-6 апреля 2000г.-с. 33-35.

47. Ильин А.Г., Рапопорт И.К., Звездина И.В., Ямпольская ЮА Состояние здоровья школьников и выбор профессии. // Тезисы Всероссийской научно -практической конференции «Укрепление здоровья в школе»-Казань.-4-6 апреля 2000г.-с. 70.

48. Ильин А.Г., Ядчук В.Н. и др. Медицинское обеспечение подготовки граждан к военной службе. // Военно-медицинский журнал. - 2001г. - №3.-С.16-19.

49. Сухарева Л.М., Ильин А.Г., Рапопорт И.К. и др. Врачебно-профессиональное консультирование и медицинское обеспечение профессиональной ориентации детей. // Пособие для врачей, М., Минздрав России, 2001г., 35с;

50. Ильин А.Г., Сухарева Л.М., Рапопорт И.К. и др. Заболеваемость московских школьников в 2000г. // Материалы IX съезда педиатров России «Детское здравоохранение России: стратегия развития». - М., - 19-22 февраля 2001г.-С. 256.

51. Корсунский А.А., Ильин А.Г., Гаврилова Л.В. Служба охраны здоровья матери и ребёнка в 2000 году. // Сборник информационных материалов.-М., - Минздрав России - 2001г.-76с.

52. Ильин А.Г., Ядчук В.Н. Актуальные вопросы межведомственного взаимодействия министерств и ведомств, участвующих в строительстве Вооружённых Сил России. // Сборник научных трудов «Социальные и медицинские проблемы здоровья подростков», - Рязань,-2002г.-С. 27-30.

53. Кучма В.Р., Сухарева Л.М., Ильин А.Г. и др. // Пособие для врачей «Современные технологии оздоровления детей и подростков в образовательных учреждениях», М., Минздрав России, 2002г., 69 с;

54. Ильин А.Г., Щеплягина Л.А., Звездина И.В., Миронов Н.Е. Морфофункциональные и психофизиологические особенности подросткового возраста.//Учебно-методическое пособие для классных руководителей 5-9 классов «Формирование здорового образа жизни российских подростков».,-М.,2002г.-С. 12-20.

55. Ильин А.Г. Состояние здоровья подростков в современных условиях. // Учебно-методическое пособие для классных руководителей 5-9 классов «Формирование здорового образа жизни российских подростков»-М.,2002г.- С. 23-29.

56. Ильин А.Г., Звездина И.В. Здоровый образ жизни как основа профилактики хронических неинфекционных заболеваний. // Учебно-методическое пособие для классных руководителей 5-9 классов «Формирование здорового образа жизни российских подростков»-М.,2002г.-. С. 29 - 33.

57. Ильин А.Г., Шубочкина Е.И. Стереотипы поведения современных подростков и их роль в формировании здоровья. // Учебно-методическое пособие для классных руководителей 5-9 классов «Формирование здорового образа жизни российских подростков» -М.,2002г.- С. 33 - 43.

58. Ильин А.Г., Звездина И.В. Актуальные проблемы профилактики инфекционных болезней. // Учебно-методическое пособие для классных руководителей 5-9 классов «Формирование здорового образа жизни российских подростков»-М.,2002г.-С.43-48.

59. Корсунский А.А., Ильин А.Г. и др. // Служба охраны здоровья матери и ребёнка в 2001 году. Сборник информационных материалов - М., Минздрав России, -2002г.-82 с.

60. Баранов АА., Щеплягина Л.А., Ильин А.Г., Ямпольская ЮА, Звездина И.В. Биологические особенности подросткового возраста. //

«Актуальные проблемы подросткового возраста» (избранные главы) Под ред. АА Баранова, ЛА. Щеплягиной-М., 2003г.-С. 5 - 54.

61. Баранов АА, Ильин А.Г., Конова С.Р. Организационно-методические вопросы работы педиатрических амбулаторно-поликлинических учреждений. // «Актуальные проблемы подросткового возраста» (избранные главы) Под ред. АА Баранова, Л.А. Щеплягиной -М., 2003г.- С. 324-349.

62. Баранов АА, Щеплягина ЛА, Ильин А.Г. Подпрограмма «Здоровый ребенок» федеральной программы «Дети России»//«Права ребёнка»,-М.,2003г.-№1, С.5-16.

63. Конова СР., Ильин А.Г. и др. «О проведении 7 апреля в образовательных учреждениях ежегодного «Всероссийского урока здоровья». // Методические рекомендации, М, Минздрав России, 2003г., 14с.

64. Поляков С.Д. Ильин А.Г. и др. Система мониторинга физического здоровья детей в образовательных учреждениях // Пособие для врачей, - М., Минздрав России, - 2003г., - 28с.

65. Ильин А.Г., Щеплягина Л.А и др. Многоуровневая система профилактики инвалидности у детей // Пособие для врачей, М., - Минздрав России,-2003г.-44с.

66. Баранов АА., Кучма В.Р., Сухарева Л.М. Ильин А.Г. и др. Комплексная оценка состояния здоровья детей в возрасте от 3 до 17 лет включительно (по результатам профилактических медицинских осмотров) // Пособие для врачей, - М., - Минздрав России, - 2003г. - 32с.

67. Ильин А.Г., Кучма В.Р. и др. Перечень оснащения медицинских блоков образовательных учреждений для проведения профилактической и оздоровительной работы // Пособие для врачей, - М., - Минздрав России, - 2003 г. -28с.

68. Кучма В.Р., Сухарева Л.М. Ильин А.Г. и др. Перечень профилактических и оздоровительных технологий, реализуемых в образовательных учреждениях // Пособие для врачей, - М., - Минздрав России, -2003г.-39с.

69. Ильин А.Г., Цветкова ЕА, Кочубей А.В. О ходе выполнения •подпрограммы «Здоровый ребёнок» федеральной целевой программы «Дети России» в 2003 году // «Права ребёнка». - 2004. - №1 - С.12-15.

70. Ильин А.Г., Вахрамеева С.Н., Шмакова С.Г., Цветкова ЕА, Мигали И.И. Результаты диспансеризации детей Центрального федерального округа // М-лы IX Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». М., 2004 -С.512

71. Баранов А.А., Кучма В.Р., Сухарева Л.М. Ильин А.Г. и др. Оценка здоровья детей и подростков при профилактических медицинских осмотрах // Руководство для врачей, - М., - «Династия», - 2004г. - 168с.

i Ь 215

2 2 v-P ¿::5\ - WAt-14* 4

На фоне сложной и нестабильной социально-экономической ситуации, характерной для развития страны в последние десятилетия, сформировались устойчивые негативные тенденции динамики состояния здоровья детей всех возрастных групп. Ухудшение состояния здоровья наиболее выражено среди подростков - детей в возрасте от 10 до 17 лет включительно (A.A. Баранов, 1997, 1998; С.А. Молодцов, И.А. Камаев, 1997; В.Р. Кучма, Л.М. Сухарева, 1999, 2000; О.М. Филькина с соавт., 2000 и др.).

Ежегодно возрастает частота болезней, уровень заболеваемости среди детей как младшего (10-14 лет), так и старшего (15-17 лет) подросткового возраста (Д.И. Зелинская, 1995; A.A. Баранов, 1995, 1998, 1999, 2001; H.H. Ваганов, 1999). В настоящее время более чем у половины подростков выявляется хроническая патология (О.В. Шарапова, 2001; В.Р. Кучма, 2001; JIM. Сухарева с соавт., 2003; Г.Г. Онищенко, A.A. Баранов, В.Р. Кучма, 2004 и др.). За последние годы наиболее значительно увеличилась частота тяжёлых форм патологии, что, в определённой мере, способствовало росту числа детей-инвалидов, которое на начало 2002г. составило 617 тысяч человек (Ежегодный информационный сборник Минздрава России «Служба охраны здоровья матери и ребёнка», 2001, 2002;. JI.A. Щеплягина, „А.Г. Ильин, С.Р. Конова, 2003 и др.). Детская смертность сохраняется на стабильно высоком уровне- 1,3-1,5 на 1000 всего детского населения, 0,5 -среди детей 10-14 лет, 1,3-1,5 - среди 15-19-летних. При этом изменилась структура причин смерти детей — ведущими в подростковом возрасте в настоящее время являются внешние причины (JI.A. Никольская, 2001; Ежегодный информационный сборник Минздрава России «Служба охраны здоровья матери и ребёнка», 2001).

Выраженные негативные сдвиги в состоянии здоровья детей подросткового возраста уже в настоящее время привели к серьёзным медико-социальным последствиям - ухудшению репродуктивного здоровья, ограничению возможности получения профессионального образования, трудоустройства, уменьшению числа юношей, годных к военной службе (A.A. Баранов, 1997, 1998, 1999; А.Г. Ильин с соавт., 1997, 1998, 1999; В.Н. Ядчук с соавт., 2001, 2002; И.С. Долженко, 2001; А.Г. Румянцев, Д.Д. Панков, 2002 и др.).

В связи с этим, проблема сохранения, укрепления и восстановления здоровья подростков имеет высокую социальную значимость. Современные подростки будут в ближайшем будущем определять возможность динамичного поступательного развития российского общества. Ухудшение их здоровья будет способствовать значительному увеличению экономических и социальных потерь общества и государства.

Подростковый возраст является критическим как с медицинских и психологических позиций (JI.T. Антонова, 1993; JI.A. Щеплягина с соавт., 2000; A.A. Баранов, 2003), так и с социальной точки зрения (Е.И. Шубочкина, 2001; А.Г. Ильин с соавт., 2002). Формирование здоровья ребёнка на подростковом этапе развития происходит под воздействием активной физиологической перестройки организма и интенсивной социализации личности (Г.Н. Сердюковская, 1986; Д. А. Фарбер, И. А. Корниенко, В.Д.Сонькин, 1990; JI.A. Жданова с соавт., 2000 и др.). В период наиболее выраженного роста и развития^ организм крайне чувствителен к воздействию социальных факторов. При этом, переходный характер современного российского общества, чрезвычайно быстрые и интенсивные перемены последних лет определили формирование у современных подростков стереотипов поведения не ориентированных на сохранение и укрепление здоровья (Д. Дербенев, 1997; B.C. Собкин, Н.И. Кузнецова, 1998; A.B. Ляхович, А.И. Маркова, 1999; Е.И. Шубочкина, 2001; E.JI. Вишневская, Н.Б. Мирская, 2001 и др.).

В последние годы при планировании и реализации системы мер по охране здоровья детей подросткового возраста не учитывались современные особенности состояния здоровья детей этой возрастной группы, весь комплекс факторов, влияющих на формирование здоровья, а таюке значительные медико-социальные последствия его ухудшения. Система раздельного медицинского наблюдения за детьми младшего и старшего подросткового возраста не обеспечивала снижения не только заболеваемости, но и инвалидности, смертности подростков (JI.A. Щеплягина с соавт., 1998, 1999; А.Г. Ильин, 1999, 2000). Кроме того, снижение внимания со стороны государства к социальным проблемам, резкое ограничение финансирования профилактического направления в здравоохранении привели к потере контроля за состоянием здоровья детей всех возрастных групп, свертыванию профилактической работы с подростками.

Всё это не позволяло разработать и реализовать адекватные меры по охране здоровья, в том числе, эффективные профилактические и организационные технологии медицинского обеспечения детей подросткового возраста, а также привлечь самого подростка к активному формированию здоровья (A.A. Баранов, 1999).

Учитывая, что ведущая роль в системе реализации мер по охране здоровья детей, в том числе подросткового возраста, принадлежит системе здравоохранения, разработка и внедрение современных научно обоснованных технологий профилактики и коррекции расстройств здоровья, оздоровления детей, являются приоритетными проблемами педиатрической науки, а также органов управления и учреждений здравоохранения (A.A. Баранов, 2001; О.В. Шарапова, 2001).

Проводившиеся научные исследования не носили комплексного характера и были ориентированы на отдельные аспекты формирования здоровья на подростковом этапе, решали частные прикладные задачи (военная служба, профессиональное образование) (В.Н. Ядчук, 2001,2004; Е.И. Шубочкина, 2001 и др.). Отдельные вопросы оказания медицинской помощи детям, в том числе подросткового возраста, отражены в ряде работ последних лет (H.H. Ваганов, 1996; Л.П. Чичерин, 1999; И.А. Лешкевич, 1999 и др.). Однако научные исследования в области охраны здоровья детей подросткового возраста не носили комплексного характера и не предлагали такого же комплексного решения проблем на уровне первичного звена здравоохранения.

В связи с изложенным, особую актуальность приобретают научное обоснование и разработка новых подходов к организации и проведению работы по охране здоровья детей подросткового возраста, совершенствование системы их медицинского обеспечения на основе внедрения новых организационных технологий, учитывающих состояние здоровья, факторы, оказывающие влияние на его формирование и медико-социальные особенности подросткового возраста в современных условиях.

Цель работы. Научное обоснование концепции и разработка системы мер по совершенствованию организации медицинского обеспечения детей подросткового возраста в современных условиях.

Задачи исследования:

1. Изучить динамику состояния здоровья детей подросткового (10-18 лет) возраста за последние 10 лет (показатели распространённости нарушений здоровья, заболеваемости, физического развития, инвалидности, смертности и др.).

2. Провести анализ и оценить динамику за последние годы основных параметров, характеризующих ^стереотипы поведения детей подросткового возраста, сопряжённые с риском для здоровья.

3. Оценить влияние отдельных медико-социальных факторов (условия обучения и воспитания, образ и условия жизни, состояние медицинского обеспечения) на формирование здоровья детей подросткового возраста.

4. Проанализировать современные медицинские и социальные последствия негативных сдвигов в состоянии здоровья детей подросткового возраста и дать комплексную медико-социальную характеристику подросткового этапа развития в современных условиях.

5. Обосновать и разработать концепцию создания современной системы организации медицинского обеспечения детей подросткового возраста на амбулаторно-поликлиническом уровне.

6. Разработать новую эффективную модель медицинского обеспечения детей на подростковом этапе развития в педиатрических амбулаторно-поликлинических учреждениях.

Научная новизна.

Получены новые данные о 10-летней динамике состояния здоровья детей подросткового возраста (10 — 18 лет). Выявлены особенности физического развития, состояния отдельных функциональных систем организма, уровня и структуры заболеваемости, инвалидности и смертности детей данного возраста в современных условиях. Впервые проанализированы данные по инвалидности детей 15-17 лет, что позволило выявить особенности структуры причин инвалидизации детей этого возраста, провести сравнительный анализ структуры инвалидности среди детей младшего и старшего подросткового возраста.

Проведён комплексный анализ ряда медико-социальных показателей, характеризующих стереотипы поведения, условия жизнедеятельности детей, изучена динамика частоты данных параметров за последние годы. Оценена эффективность^ существующей системы медицинского обеспечения детей подросткового возраста. Выявлена тесная зависимость формирования здоровья' детей на подростковом этапе развития от проанализированных медико-социальных факторов.

Установлено, что произошедшее за последние годы выраженное ухудшение состояния здоровья детей подросткового возраста в значительной мере определяет формирование отдельных медико-социальных проблем современного российского общества. В', качестве серьёзных последствий негативных сдвигов в состоянии здоровья этой возрастной группы населения следует рассматривать частую социальную и психологическую дезадаптацию, ограничение возможности получения профессионального образования, свободного трудоустройства, возможности реализации репродуктивной функции, низкий уровень годности к военной службе. Сохранение негативных тенденций динамики состояния здоровья уже в ближайшем будущем и на длительное время будет определять устойчивость неблагоприятной демографической ситуации в стране, снижение кадрового, интеллектуального и военного потенциала, ухудшение репродуктивных возможностей населения.

Выявленная тесная взаимосвязь различных медицинских и социальных параметров, свойственных современной популяции детей подросткового возраста, позволила сформулировать комплексную медико-социальную характеристику подросткового этапа развития в современных условиях. Это -совокупность многообразных социально обусловленных факторов (поведенческих, образа жизни, личностных, системы медицинского наблюдения), связанных с биологическими особенностями развития и влияющих на формирование здоровья, состояние которого, в свою очередь, совместно с факторами, определяет возможность и успешность социальной адаптации и интеграции на подростковом этапе развития и в последующие периоды жизни

Результаты проведённого анализа дали возможность определить приоритетные направления работы по совершенствованию, системы охраны здоровья детей подросткового возраста, в том числе в системе здравоохранения.

Обоснованы ведущие положения и разработана концепция реформирования (цель, задачи, принципы, этапы, механизмы реализации) системы организации медицинского обеспечения детей подросткового возраста.

Полученные современные данные о состоянии здоровья и особенностях его формирования у детей подросткового возраста позволили научно обосновать принципы организации медицинской помощи подросткам на амбулаторно-поликлиническом уровне, обосновать и разработать организационную структуру детской поликлиники, определить цель и задачи её деятельности.

Практическая значимость.

Основные положения работы, результаты проведённых исследований, явились основой принятия на федеральном уровне (Правительство Российской Федерации, Министерство здравоохранения Российской Федерации, Министерство образования Российской Федерации, Министерство обороны Российской Федерации) ряда организационных решений, результатом которых явилась разработка и принятие нормативно-правовых документов, направленных не только на совершенствование системы медицинского обеспечения детей, в том числе подросткового возраста, но и на повышение эффективности межведомственной работы органов и учреждений здравоохранения, образования, военно-врачебной экспертизы по сохранению и укреплению здоровья детского населения. Документы предназначены для реализации органами управления и учреждениями систем здравоохранения, образования и военно-врачебной экспертизы.

Обоснованы и разработаны новые положения об организации деятельности детской поликлиники и её отдельных структурных подразделений, а также изменение . штатов . поликлиники, нормативов нагрузки на врачей и средних медицинских работников.

На основе полученных материалов разработаны новые и усовершенствованы существующие медицинские и организационные технологии контроля за состоянием здоровья детей подросткового возраста, профилактики заболеваний, оздоровления детей, коррекции нарушений здоровья и развития. Это позволило оформить и утвердить на федеральном уровне 13 нормативных, 14 методических и инструктивно-методических документов, предназначенных для педиатрических поликлиник, образовательных учреждений, организаторов здравоохранения, врачей-педиатров, педагогов. Материалы работы использованы при подготовке 1 заседания Правительства Российской Федерации, 3 коллегий Минздрава России, 1 совместной коллегии Минобразования России, Минздрава России, Госкомспорта России.

Обоснована необходимость и социальная значимость дальнейшего совершенствования нормативной и правовой базы охраны здоровья, детей подросткового возраста, в том числе в системе здравоохранения.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты работы использованы при подготовке материалов к заседанию Правительства Российской Федерации 21.03.2002г. по вопросу «О мерах по улучшению охраны здоровья детей в Российской Федерации»; заседанию коллегии Минздрава России 01.07.1998г. «О совершенствовании медицинской помощи детям подросткового возраста» (протокол №7); заседанию коллегии Минздрава России 27.03.2001г. «Организация медицинской помощи детям подросткового возраста в современных условиях» (протокол №7); заседанию коллегии Минобразования России, Минздрава России, Госкомспорта России, Российской академии образования 23.05.02 «О совершенствовании процесса, физического воспитания в образовательных учреждениях Российской Федерации» (протокол №11/9/6/5); заседанию коллегии Минздрава России 06.09.2002г. «О совершенствовании охраны здоровья детей подросткового возраста» (протокол №14).

Материалы работы использованы при подготовке следующих нормативных документов: подпрограммы «Здоровый ребёнок» федеральной целевой программы «Дети России» на 2003-2006 годы (утверждена Постановлением Правительства Российской Федерации от 03' октября 2002 г. №732 «О федеральной целевой- программе «Дети России» на 2003-2006 годы»); приказа Минздрава России от 07.05. 1998г. №151 «О временных отраслевых стандартах объема медицинской помощи детям»; приказа Минздрава России от 05.05.1999г. №154 «О совершенствовании медицинской помощи детям подросткового возраста»; приказа РАМН и

Минздрава России от 31.12.1999г. №113/465 «О создании Центра медико-социальных проблем детей подросткового возраста Минздрава России»; приказа Минздрава России от 03.07.2000г. №241 «Об утверждении «Медицинской карты ребенка для образовательных учреждений (форма №026/у-00)»; приказа Минздрава России и Минобороны России от 27.05.2001г. № 240/168 «Об организации медицинского обеспечения подготовки граждан Российской федерации к военной службе»; приказа Минздрава России от 16.10.2001г. №371 «О штатных нормативах медицинского и педагогического персонала детских городских поликлиник в городах с населением свыше 25 тысяч человек»; приказа Минздрава России от 15.03.2002г. № 81 «О проведении Всероссийской диспансеризации детей в 2002 году»; приказа Минздрава России от 17.04.2002г. №121 «Об утверждении медицинской карты Всероссийской диспансеризации детей»; приказа Минздрава России и Минобразования России от 30/31 мая 2002г. №176/2017 «О мерах по улучшению охраны здоровья детей в Российской Федерации»; приказа Минобразования России, Минздрава России, Госкомспорта России, РАО от 16.07.2002г. №2715/227/166/19 «О совершенствовании процесса физического воспитания в образовательных учреждениях Российской Федерации»; приказа Минздрава России от 25.11.2003г. №567 "О совершенствовании медико-социальной и психологической реабилитации детей-инвалидов и инвалидов с детства"; приказа Минздрава России от 30.12.2003г. №261 "О комплексной оценке состояния здоровья детей"

Материалы работы использованы при разработке методических документов: программы постоянно действующего семинара повышения квалификации в системе практического здравоохранения для врачей «Физиология, патология и охрана здоровья детей подросткового возраста», М., Минздрав России, 2000г.; инструкции «Порядок деятельности отделения (кабинета) организации медицинской помощи детям в образовательных учреждениях амбулаторно-поликлинического учреждения по обслуживанию детского населения», М., Минздрав России, 2000г.; инструктивно-методических указаний «Организация медицинского обеспечения юношей подросткового возраста до первоначальной постановки на воинский учёт», М., Минздрав России, 2000г.; пособия для врачей «Медико-организационные подходы к оценке состояния здоровья детей, поступающих в общеобразовательные школы (классы) с углублённым содержанием обучения», М., Минздрав России, 2000г.; пособия для врачей «Врачебно-профессиональное консультирование и медицинское обеспечение профессиональной ориентации детей», М., Минздрав России, 2001г.; инструктивно-методических материалов по реализации приказа Минздрава России от 07.07.2002г. «О совершенствовании оказания медицинской помощи беспризорным и безнадзорным детям», М., Минздрав России, 15.03.2002г., №2510/2427-02-32.; информационного письма «О результатах проведения в 2000-2001г.г. эксперимента по медицинскому освидетельствованию юношей, подлежащих первоначальной постановке на воинский учёт, в педиатрических амбулаторно-поликлинических учреждениях», М., Минздрав России, 2002г.; пособия для врачей «Современные технологии оздоровления детей и подростков в образовательных учреждениях», М., Минздрав России, 2002г.; информационного письма «Об укомплектовании медицинскими кадрами отделений организации медицинской помощи детям в образовательных учреждениях детских поликлиник», М., Минздрав России, 2002г.; учебно-методического пособия для педагогов «Формирование здорового образа жизни российских подростков», М., Минобразования России, 2002г.; методических рекомендаций «О проведении 7 апреля в образовательных учреждениях ежегодного «Всероссийского урока здоровья», М., Минздрав России, 2003г. пособия для врачей «Физическое здоровье школьников: система мониторинга, оценка и коррекция», М., Минздрав России, 2003г.; пособия для врачей «Комплексная оценка состояния здоровья детей в возрасте от 3 до 17 лет включительно при профилактических медицинских осмотрах с использованием схемы определения групп здоровья», М., Минздрав России, 2003г.; пособия для врачей «Многоуровневая система профилактики инвалидности у детей», М., Минздрав России, 2003г.

Полученные данные и результаты работы используются при последипломной подготовке на кафедре педиатрии ФУВ Тверской медицинской академии, при подготовке педиатров на кафедре поликлинической педиатрии Ивановской медицинской академии.

Апробация работы.

Материалы диссертации были представлены в виде 28 научных и научно-практических докладов и обсуждены на Съездах педиатров России, Всероссийских конгрессах, всероссийских конференциях, конференциях с международным участием, всероссийских и региональных ведомственных (межведомственных) семинарах и совещаниях (1995-2005 годы).

430 ВЫВОДЫ

1. В течение 90-х годов произошли негативные изменения показателей распространённости болезней и заболеваемости детей подросткового возраста. По данным официальной статистической отчётности частота болезней и заболеваемость среди детей до 14 лет возросли в 1,5 раза, среди 15-17-летних — более чем в 2,5 раза, по результатам собственных исследований - среди детей 10-14 лет увеличилась в 2,6 раза, среди 15-17-летних - в 1,7 раза. Преимущественно возросла частота хронических болезней (21,2%), что обеспечило повышение их доли в структуре выявляемых нарушений здоровья до 31,7%.

Изменилась структура выявляемой патологии. Это произошло за счёт преимущественного роста частоты болезней эндокринной, костно-мышечной, мочеполовой систем, органов пищеварения, кровообращения, дыхания.

Комплексная оценка состояния здоровья показала снижение в популяции детей 10-17 лет числа здоровых (до 2,3%) и имеющих функциональные нарушения (до 28,7%) и увеличение числа детей с хронической патологией (до 69,0%). В 2000-2003 годах сохраняются установленные тенденции динамики основных показателей заболеваемости.

2. Основными закономерностями динамики параметров физического развития детей подросткового возраста в 90-е годы являются выраженное снижение темпов увеличения роста, уменьшение массы тела и окружности грудной клетки. Данные тенденции наиболее заметны у девочек начиная с 11-12 лет, у мальчиков - с 13-14-лет и нарастают к возрасту 15-17 лет, когда отмечается достоверное снижение всех основных антропометрических характеристик.

За последние 10 лет число детей 15-17 лет, имеющих нормальный вес, снизилось среди мальчиков на 16,9%, среди девочек - на 13,9%. Среди детей с отклонениями массы тела преобладают лица с её дефицитом. При обеих вариантах отклонений чаще отмечаются «умеренно низкие» и «умеренно высокие» показатели массы. От 4,0% до 6,0% детей имеют «очень низкие» и «очень высокие» показатели.

Среди девочек увеличился возраст наступления полового созревания. В настоящее время у 32,2% девочек 13-14 лет, у 25,1% 15-16-летних и у 22,3%

17-летних половое развитие замедлено по сравнению со сверстницами 70-х годов.

3. Число детей-инвалидов ежегодно возрастает, преимущественно, за счёт увеличения инвалидов в возрасте 10-17 лет, доля которых составляет 64,6%. Ведущими причинами инвалидности в возрасте 10-14 лет являются соматическая патология и последствия инфекционных заболеваний (24,2%), психические нарушения (22,:6%), болезни нервной системы (19,7%), врождённые аномалии (14,7%), в возрасте 15-17 лет наиболее значимы психические расстройства (26,0%). Структура инвалидности по главному нарушению среди детей 10-14 и 15-17 лет аналогична структуре причин инвалидности.

Соматические заболевания формируют висцеральные и метаболические нарушения, приводящие к социальной недостаточности, преимущественно, к 10-15-летнему возрасту, психические расстройства — к 15-17 годам.

4. За последние 10 лет на 24,9% увеличилась смертность детей старшего подросткового возраста. В возрастной структуре детской смертности доля 15-19-летних втрое превышает смертность в группе 10-14-летних. Смертность среди юношей 15-19 лет в 3 раза выше показателя среди девушек. В структуре причин смерти внешние причины являются ведущими (68%-74%), среди которых большая часть - это самоповреждения (включая самоубийства). Среди причин смерти лиц 10-19 лет увеличилась значимость туберкулёза, пневмонии, сосудистых поражений сердца и головного мозга, а среди 15-19-летних-вирусного гепатита, осложнений беременности, родов и послеродового периода.

5. В 90-е годы среди детей подросткового возраста возросла частота негативных поведенческих стереотипов. Резко увеличилось число курящих и употребляющих алкоголь подростков. В настоящее время курят до 20% детей 10-11 лет, более 45% - 13-14 лет, более 60% - 15-17 лет. Частота употребления алкоголя в соответствующих возрастных группах составляет 50%, 81% и 92%. Снизился возраст приобщения к курению и употреблению алкоголя. Число детей до 14 лет с клинически выраженными формами алкогольной зависимости увеличилось в 3,4 раза, детей 15-17 лет - в 2,8 раза, на 60% возросла заболеваемость алкоголизмом.

За изучаемый период число детей, страдающих наркозависимостью, среди лиц в возрасте до 14 лет увеличилось в 4,7 раза, среди 15-17-летних — 27,5 раза. По данным исследования пробовали наркотические или токсикоманические вещества среди 11-летних детей 4%, среди 13-летних 7,6% и среди 15-летних почти 16%.

За последние годы число мальчиков, начавших половую жизнь до 16 лет, увеличилось на 27,0%, девочек - на 29,6% и составило в 2000г. от числа опрошенных 63,0% и 46,0%, соответственно.

6. По данным исследования, наиболее значимыми среди факторов риска являются неблагоприятные условия обучения и воспитания в образовательных учреждениях, ухудшение питания, наличие стресса в повседневной жизни. В динамике обучения на 6,1% снижается число здоровых, на 17,7%) увеличивается число детей, имеющих к окончанию школы хроническую патологию, распространённость которой возрастает на 59,1%. Наиболее выраженные негативные сдвиги в состоянии здоровья отмечаются среди детей, обучающихся в школах «нового вида».

Оценивают своё питание как нерегулярное 44,1%> детей в возрасте 15-17 лет и 40,0% - 10-12-летних. Среди детей как младшего, так и старшего подросткового возраста значительная доля лиц редко употребляет молоко и молочные продукты (36,0% и 38,1%), соответственно), мясо и мясные продукты (38,4% и 33.9%, соответственно), свежие фрукты и соки (35,1% и 29,3%, соответственно).

За период наблюдения, вследствие наличия стресса, среди школьников в 1,4 раза возросла частота функциональных нервно-психических нарушений. Среди учащихся школ «нового вида» частота нейроциркуляторной астении, вегетативных сосудистых расстройств в 3,5-7,3 раза выше, чем среди учащихся массовых школ.

7. В деятельности системы медицинского обеспечения детей подросткового возраста выявлен ряд существенных недостатков:

- снижение охвата детей 15-17 лет профилактическими медицинскими осмотрами (на 4,9%, особенно школьников - на 14,0%);

- ухудшение качество проведения профилактических осмотров;

- несоблюдение требований действующих нормативных документов по технологии проведения профилактических осмотров;

- отсутствие преемственности при передаче медицинского наблюдения за подростком из детской поликлиники;

- снижение уровня охвата детей диспансерным наблюдением; отсутствие адекватной состоянию здоровья медицинской профессиональной ориентации детей;

- снижение уровня знаний врачей по вопросам физиологии и патологии подросткового возраста, проблемам первичной профилактики;

- ухудшение кадрового обеспечения подростковой службы.

8. Негативные сдвиги в состоянии здоровья детей подросткового возраста привели к значительным медицинским и социальным последствиям:

- снижение за 1997-2001 годы уровня годности юношей подросткового возраста к военной службе на 9,4%, уменьшение числа абсолютно годных на 4,2%;

- ухудшение возможности реализации в будущем репродуктивной функции (высокий уровень абортов, увеличение частоты расстройств менструации и воспалительных заболеваний женских половых органов);

- снижение уровня социальной и психологической адаптации (у 75%-85% школьников с хроническими болезнями, частота поведенческих синдромов за 90-е годы увеличилась в 1,5-3 раза); снижение возможности свободного выбора профессии и трудоустройства (62% выпускников ПУ по состоянию здоровья нуждаются в индивидуальном подборе места и условий работы).

9. Установленная тесная взаимосвязь различных параметров, отражающих особенности современной популяции детей подросткового возраста, позволила определить и сформулировать комплексную медико-социальную характеристику детей данной возрастной группы. В схеме причинно-следственных отношений (неблагоприятные факторы - ухудшение состояния здоровья - негативные медико-социальные последствия) одно из ключевых мест занимает система медицинского обеспечения, от эффективности которой во многом зависит изменение других параметров. В связи с этим, задача её совершенствования является ключевой в комплексе мер по охране здоровья детей данного возраста.

10. Разработана Концепция совершенствования организации медицинской помощи детям подросткового возраста. Определены основные проблемы, решение которых должно осуществляться в рамках предлагаемой реформы, сформулированы её ведущие направления.

Принципы проведения реформы предусматривают наличие единой базовой организационной модели, оказание медицинской помощи по территориально-производственному принципу, преимущественное развитие профилактических форм работы, существование эффективной системы межведомственного взаимодействия, этапность проведения реформы, обеспечение непрерывности и преемственности медицинского наблюдения на подростковом этапе развития, учёт современных особенностей, в том числе региональных, уровня и структуры заболеваемости, физического развития.

11. На основании положений Концепции и результатов, полученных в ходе настоящего исследования, определен комплекс задач, решением которых должна заниматься детская поликлиника.

В структуре детской поликлиники необходимо предусмотреть следующие подразделения - педиатрическое отделение, специализированное отделение, отделение восстановительного лечения, отделение организации медицинской помощи детям в образовательных учреждениях, отделение медико-социальной помощи, клинико-экспертную комиссию. Согласно разработанной структуре определены задачи каждого функционального подразделения детской поликлиники.

В связи с новыми задачами поликлиники разработаны её штатные нормативы. Снижена нагрузка на врачей ряда специальностей, введены новые должности врачей-специалистов, ранее не предусмотренные в штате детских амбулаторно-поликлинических учреждений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Совершенствование законодательной базы охраны здоровья детей, в том числе подросткового возраста, путём разработки и принятия Закона «Об охране здоровья детей в Российской Федерации». Это позволит поднять проблему охраны здоровья подрастающего поколения на общегосударственный уровень, внедрить механизмы эффективного межведомственного взаимодействия, реально обеспечить приоритетное развитие профилактического направления в систему оказания медицинской помощи детям до 18 лет, расширить научные исследования в педиатрии, обеспечить внедрение современных технологий в педиатрическую практику.

2. Осуществление ежегодного пересмотра Программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи с коррекцией в сторону увеличения объёмов амбулаторной помощи детям до 18 лет (не менее 15000 посещений на 1000 детей от 0 до 17 лет включительно), финансовых затрат на единицу объёма и подушевых нормативов.

3. Совершенствование нормативной базы оказания амбулаторно-поликлинической помощи детям, в том числе подросткового возраста: внесение изменений и дополнений в учётную и отчётную медицинскую документацию, предусматривающих возможность анализа показателей среди детей младшего подросткового возраста (10-14 лет) и необходимость регистрации групп болезней и нозологических форм с учётом их значимости в структуре заболеваемости;

- разработка нормативных документов по организации деятельности педиатрических учреждений амбулаторно-поликлинического звена в городах с численностью населения менее 25 тыс. чел. и в сельской местности, по повышению эффективности стационарозамещающих форм оказания медицинской помощи детям до 18 лет; принятие нормативных актов по расширению сети и совершенствованию работы учреждений, оказывающих реабилитационную помощь детям с хронической патологией и детям-инвалидам.

4. Расширение научных исследований по разработке технологий профилактики, ранней диагностики, лечения и реабилитации детей в амбулаторных условиях, а также стандартов оказания всех видов медицинской помощи (в том числе профилактической) в амбулаторно-поликлинических учреждениях.

437