Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:СОСТОЯНИЕ ЗАЩИТНО-ПРИСПОСОБИТЕЛЬНЫХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ ПЛОДА ПРИ АНОМАЛИЯХ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ И РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДАХ КОРРЕКЦИИ



на правах рукописи УДК 618.43: 618.171.1

БЫКОВЩЕНКО АННА НИКОЛАЕВНА

СОСТОЯНИЕ ЗАЩИТНО-ПРИСПОСОБИТЕЛЬНЫХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ ПЛОДА ПРИ АНОМАЛИЯХ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ И РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДАХ КОРЕКЦИИ

14.00.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации яа соискание ученой степени кандидата медицинских наук

с

Москва - 2001

Работа выполнена в Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

Заслуженный деятель науки РФ, чл.-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор И.С. Сидорова

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Доктор медицинских наук, профессор Л. Г. Сичинава

Доктор медицинских наук, профессор Л.М. Смирнова

Ш-ДУЩР.Г: УЧРЕЖДЕНИЕ:

Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии

Зашита диссертации состоится«.......»...........................2001 г. в........часов

на заседании диссертационного Совета Д.208.040.03 при Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова (1199352,п Москва, ул. Б. Пироговская д. 2/6).

С диссертацией можно ознакомь ^»нблиотеке Московской медицинской

академии имени И.М, Сеченова площадь д.1).

*

Автореферат разослан «.,...»............01г.

Автореферат разослан «.,...».

Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор

А.М. Шулутко

Актуальность проблемы: снижение <матеРимск°й и ^младенческой заболеваемости и смертности в значигсод1№Й: степени зависит от рационального ведения беременности ' и... правильного выбора - метода родоразрешения (В.В. Абрамчснш, 1996; Е,М. Вихнясва и соавт., 1990; Л. Лнмго,1979; Л.С, Перемани) юа и соавт., 1980; Й.С. Сидорова, 2000; Е.А. ,Чернуха, 1990; НА. Акоигу а Л, 1988; Ш. ВагтйеТа]., 1992).".^ " ■ './,■■/■.■1-•■■'■ ^ \ ■.'■■ <"

Течение родов, состояние плода и новорожденного »о многом определяется характером сократительной деятельности матки. Координированная сократительная* ' деятельности маггки способствует поддержанию нормального маяочно-плаценатрвого : кровотока, обеспечивает оптимальный уровень метаболических и морфогенетических . тфоиессов пгюща, его устойчивость к родовому стрессу (И.С. Сидорова и соавт., 1987; . И.О.Сидорова,2000). V . .(V • ." 'С. ■ ' ' '

- Современная концепция ведения родов направлена на обеспечение безопасного материнства, а также рождение не только живого, но и^ здорового ребенка (И.С.' Сидорова и соавт,, 2000). Аномалии родовой деятельности являются одним го самых распространенных видов; акушерской патологии ; в , родах. V , 40% детей ^ с перинатальнымипоражениями; ЦНС при рождении имела место > патология

- сократительной деятельности матки (Э.К. АЛламазян, 1997). Ежегодно в РФ рождается >■ более 50000 дстей-инвшшдов (К>И. Барашнее, 2000). Аномалии родовой деятельности

находятся на первом месте в структуре показаний для экстренного кесарева сечения в родовспомогательных учреждениях г. Москвы (МЛ. Курцер, 2000; ПМ. Савельева, 1 < И.С. Сидорова и соавт., 2000; А Н. Стрижаков и соант, 1998). Несмотря на возрастание ,: частоты кесарева сечения, в Москве довольно медленно снижается,перинатальная' см^шюсть (И.С. Сидорова и соаиг, 2000). . ■ "...■-.--у- у-. -

■:■ Используемые в настоящее время методы наблюдения не всегда объективно и

- точно отражают состояние организма плеща во время родов. В связи с этим возросла . необходимость поиска новых и усовершенствоваше -существующих , методов

исследования, состояния плода во время родов, которые позволят своевременно выявить нарушения состояния плода, оценить степень их выраженности и избрать !'' наиболее рациональную тактику ведения родов..

^;г'.-л.»'■-.-'"'■ч ■■-.\---i~ '.• ' .-Л.' .-■-'■; : . *'В ингранагалыюй1 диагностике' наиболее, широкое распространение получил ;

"метод кардиогокографин (КТО (И.О. Макаров, 1998;, И.С.' Сидорова,*2000;А.Н,-

* возможностей плода для решения вопроса о тактике ведения родов, целесообразности V . >.V. :корригирующей терапии и прогнозировании нехеша родов. Это существенно снижает. , / у. ; " >] '' его' диагностическую и прогностическую значимость (И.С. Сидорова и соавт., • 2000; V¿Р:Ыа*1зоп^аЦ2()б0;Нрк^^ № " / ;

- ^ ' : Высокоинформативный метод ' карщюннтерважнрафии' (КИГ) грасширяет

V ' , г возможности прогнозирования зашишо-приспоообигеяьных возможностей плода1 в' "

- ; : родах (Н.В. Зотова," 1997; И.О. Макаров^-1998; И.С/<^орова и соагг.; 1998;'Хб. Д . . > .;•'• " Эдохова. 1997). Теоретической основой метода КИГ является концепция В.В. Парика и -'• • Г ;Л соакг/" (19*57)* ' о ' серикчно-сосудистой системе;]., как '■ индикаторе' защитно» • >■ ; : . ' •; ■ * приспособительных возможностей организма. Математический анализ ригмограммы " , ' " серлиа плода позволяет я реальном масштабе времени оценить динамику изменений ••' V

; . . адагггашганно^компенсаторных возможностей плода к их взаимосвязь с вегетативной . • , регуляцией(Р.М.Бае»ский,* 1979;' Р.М.Баевский,М984).; В имеющейся литературе ' '

:;>;" . отсутствуют данные об юменении заиопно-приспособительньк возможностей плода -'■'""■- ■" "Р" аномальной родовой деятельности и • на фоне корригирующей терапии,- что ' -' .' псштве1жпаетак1уалыюсп>да1оюгоисс11сдойа1шя. ')■:•::•'.[ -¿^Г/■'Хг-С *.. ''."'•'" ■ у • Изучению - поведенческих ' реакций " плода методом ультразвукового ^ .'

сканирования вроаахпосвящено достаточно ограниченное колнчестворабот(В.П. '■';'

V ». •. . , Праздников и соает., 1972; И.С Сидорова и соавгг, 2000; ДГ. Сичинава и соавт./1990, .

»992; к. ВосМу. 1976; Д. Поп<1о е* а1„ 1999; К. Магеа! е» а).; 1979; 1:Ра(пск е» а1„ 1976, л ' -V'' 1V1982; ШсЬап1$0(1 « 1979), данные которых противоречивы. Однако в них показана диагносшческм ценность этого метода.:К сожалению/ в'литературе отсутствует -■7 - ' ' информация о характере поведенческих реакций плода, как при нормальном течении ' ■> '!

ч' родов, тех и при аномалиях родовой деятельности и на фоне корригирующей терапии.. ' ..' '

. ' - ■ т ^■ -. - - ■ '.1.7' ■ - , ■ , ' ^ .V ■ * .. > ■ V - . ."" ^ *

Это указывает ка бесспорную актуальность дальнейших исследований ? в этом направлении. ,;■..';■*■■ -V:;; ...>,;. \ :; .'.V! ■ -у., ■,.'

• Комплексное использование этихметодов(УЗИ, КИГ, КТГ) дают еще более достоверную ннформашю ,о фуикцноналвдом состгании.плооа в родах, .так как учитывают различные параметры.. Преимущество комплексного исследования плода состоит в возможност устранении ошибок и погрешностей отдельных методов, а также своевременной диагностике « проведению лечебных мероприятий в родах (В.И. Кулаков, 1994; У.Л. СЭДивагйе е* а!.. 1987; С.1~ Ьжегу е< а1,1990). . ,

и Релыр настоящего исследовании ■ является: _сниженнечасготы. и тяжести перинатальных, осложнений: при.. аномальной ^ родовой деятельности путем ' использования комплексного динамического наблюдения, за функциональным ; состоянием в родах. 7 к -^'■•"¿■г■.'. -.■ . .* ,:у.- "■ ■ .• ... ..'„.

, - В тпгпц-гствци с нелцо <=>ыли пгкттяипкны слспукупие "чу^чц р^ЖДОВЗИИЯ'.

]. Оцетль дыхательную и двигательную активность пгседа при физиологической и аномальной ■ родовой деятельности в активней фазе родов с помощью ультразвукового сканирования. ,

2. Выявить состояние реактивности ССС плода при нормальном^ и аномальном , • течении родов. 'и.. . --Л ;.

3. Изучить.защитно-прнсшхюбктельные возможности, плода < при нормальной. и штологическойсо1фшктта1лойде)пельносш матки в активной фазе родов..^ . "

4. Провести сравнительный анализ результатовэхографического .исследования, ; карш10Фокографии и кардкоштгервалографии в . активной фазе родоя при > , ф(ш»опоптескойн аномальной родсмйдеет'мьносг^

5. Определить - влияние. , корригирующей ..терапии . при аномальной/, родовой ■:

• •• • деятельностинафункциональноесостояниеплода. -■..}.■'.,*.„■:.■

. Научная новизна исследования состоит в том, что впервые в акушерской практике при - аномальной " родовой 'деятельности (слабость, ' днекоораинадая) изучена двигательная и дыхательная активность плода с помощью УЗИ н проведена опенка

состояниязавдгшмтриспособительных возможностей 'плеща С* использованием , методики компьютерной обработки кардиоингервалограмм. Выявлена направленность ' изменений показателей двигательной и дыхательной активности плода. Проведен сравнительный аналю г диагностической значимости " применения - метода математического анализа сердечного ритма'плода в комплексе с эхографическим • исследованием и .;к2рдиотокографией.*'Определена ^ взаимосвязь нарушений функционального ; состояния плода в зависимости ' от вица аномалий родовой деятельности. Доказано, 'что наиболеевыраженные нарушения состояния плода возникают при днежоординированной родовой деятельности несколько меньшие - при слабости. ' Выявлено,'' что спазмолитическая ^терапия : при - дискоординацин в значительной мере улучшает показатели функционального состояния плода. Наиболее выраженный; эффект отмечен ' при комбинации спазмолитиков с эпняуралыюй анестезией. ' Родостнмуляция : угеротоннческими средствами V (длительная, : многочасовая) нередко вызывает ухудшение исходного состояния плода, что чаще проявляется при'использовании оксигоцина без комбинации с простагландином Ка " (ПГР2ар ■ :--."■'-■ ;ч ■■ -■,..;. г.: -\ ■■',-

V Практическая значимость •: ^-у. "

Применение 1адхшьк>тершйкардиоинтервалографиииизученнешведенческ1ы реакций плода значительно расширяет диагностические возможности в определении защигно-присгюсобительных возможностей плода у рожениц с аномалиями родовой деятельности. Представленные методы являются высоко информативными, простыми, доступными и не имеют противопоказаний. Они могут быть использованы - для скрюшшчдоагностики < нарушений - состояния ^ проведении

: корригнрукощей терапии в стшдю^эр'ных учреэвдкениях яд^шерсжосо профиля. ? .»■.•

. Комплексная 'оюнка; состояния;- плода (эхографнческое исследование, кардиотокотрафия, кардиоинтервалография) позволяют избрать наиболее рациональную тактику веления ролов и пропкяировэть их исход.

С. у# Основные положения/выносимые НАДуциТУ"'' - ", -'к "Х^'т

г .1., Комплексное использование .. методов ; диагностики . (эхографическое , -■'■■■ с исследование, кардиогокография, гарджжнгервалографга) позволяегполувдгь

t ^компыагермой*-;,кардиоин[ерва1ютрафш//1КХ)вс определить -состояние , регуляторных •. .и .• защкпкьприаюсобкгельных^, ' • ^ V-' ■>. возможностей оргаюма плода при аномалиях родовой деятельности " идля/: / ■ ' '• ; v- , . оценки степени влияния проводимой коррипфующейтерапии. :; Ч 4S, ,>\ ;

3.. Наиболее выраженные ;изменения ... состояния, эащито-приспособительныха \v ••'. • V."*^ возможностей;.,-, плода .. возникают ¿'при / . дискоордкн»1ро8анноЙ ?родовой -.¡.Vi"'У--/;,* у: -У/.■'>. ^логгсимюсги. несколько /менее мшчигслънис - приj слабосги^родовой "

r - деятельности. ¿i-;J;• ''

ï •. . - . 4. Характер. двигательной ..и г дыхательной ;активносш;.;плода:, определяется- • I-" V . - .' характером сократительной деятельности матки, является маркером состояния;:,*

' : .'','Г ../плода во время родов, и имеет прогностическое значение в отношенинтечения V,- ,vj

■ ■■'* раннего неонатальногопериода • ,'. -j!„•<,''..; ,• ..'. :: '.' :

^ . ' 5. Учитывая, : что корригирующая ; терапия применением утеротоничесжих ;

'V ■ - ■' препаратов может приводил к ухудшению, состояния.плода,; необходимо . ' ' *'

'-.. У X"'--v;,',, проведение ,комплексного исследования. еп> состояния для, своевременного - ' ' : .■ выявления возможных нарушений.'.., т > . . > , ■< ; !' ■

-- ' ,6. Предложенный комплекс диагностических мероприятий позволяет достоверно \ / ; г '. - ; ■'^"l,,,..оценить функциональное состояние плода во время нормальных родов, родов, , ¿V- .осложненньтх'^шюмалы«^! родовой дсятелиюстью, ччто 'в свою , очередь . • ' _ . С* v "позволяет' своевременно прннжть\*необходимые.:меры jno^ Гфедотврашению. ;;, '.ослояокний.;;^^^:,■î-'"''-^- !

■ ■ v". '.'i if--... .f-«^' . <• / ■•,'': t:.-:-.- ..;•>•• ^ -■ -

V"> :t v ■■ •• ' '"V-'-J' .■": V"'' '■■" ■-Л'' "> - ..-\ : Vjtî ' с. •••>': „л.;^. " •• ' ■.

■■*."' ■*".". •"'"*- * *.*'' ■ : »■ 'Л"1' ir-;'.-" г -"'Ч'; . "I * '■■ ' ; ^V ;

'■ ^il;'"' ' » j' z-- -■ * ■'-*; ^^ y i J ^ ' J

• V, ; 1 - Л ■ 1 • . ' ' ' '■ ЛГ ■> -v - / ' .'■■-'"■.»..■*■.■ '■ '-1--' .'. " ^ ■"■»■ч I . ■ - Y- i : 7

■ ■ ^ - ^ ' J- * * * - '' \ . * %* '.T .4 ■4 > . j '■ / ' ï " .... '-

Внедрение результатов исследования в практику '; '. ■ ' - ^ : ' . ' - ^ -

Материалы ' диссертации доложены На циклах ' общего' и тематического усовершенствования, птестацюнных'гГсертфикацнонных курсах для акушеров-гинекологов г. Москвы. Основные положения и выводы диссертации включены в учебную "программу и-используются при обучении, врачей-курсантов родильных домов и женских консультаций, интернов н клинических ординатороа Результаты работы; используются : в практике работы родильного дома №11 (база кафедры акушерства и гинекологии ФППО ММА им. И.М. Сеченова). ^ * . Апробация работы н публикации ■ : ■..,, ■ ;./..у.,

- , Апробация диссертации проведена 'на'заседании кафедры 'акушерства и гинекологии ОППО ММА им/И.М. Сеченова 27.12X0 года'совместно с врачами клинической базы кафедры — родильного дома №11. По материалам диссертации опубликовано 3 научные статьи. '' ■- * ; ' ; , * ' СФ-ем И структура лнссертации , - ■ - ^

: ч Диссертация оостоит ю 197 страниц машинописного текста, включающих введение, главы,-выводы,^ практические'рекоменошии, указатель литературы, содержащий 96 отечественных и 128 зарубежных источника1 Работа иллюстрирована 90 таблицами и 25 рисункама " :■■ "У''.'1"/'.

\ ' ' • СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ '■'.

Клиническая характеристика рожениц и методы исследования. Г . : " - ~ , Л

'Для решения поставленных задач нами проведано комплексное обследование 165 рожениц в активной фазе родов а сроке беременности 38-40 неа. В зависимости от особенностей течения родов все обследованные пациентки были распределены на д ве группы: основную ' [рушу составили 110 рожениц с различным» аномалиями сократительной деятельности ' матки." Из ' них слабость родовой деятельности габлюдалась у 53 (48£%) роженицы, дискоординация - у 57 (51,8%). В контрольную фу пну вошли 55 рожениц с фШ1«х1Ю1нча;ким течением родов. ;

Средний возраст рожениц основной группы составил 26,0 ± 0^4 лет с индивидуальными вариациями от 16 до 40 лет. Среди них: первобеременных —

'■С;--';.■■..*;' . 'Ч'^'.':;^'Г-'; -"' ■ V:1 X «г\': >."■';

21(19,!%), повторнобеременых, первородящих - 36 (32,7%) и повторнородящих — 53 * ;; V

'>; -1";[¿Лг*--,/ Н

. л.' ••. '• ."• .. Течение беременности у пациенток основной, группы осложнилось: рщшим . * , токсикозом - у 27 (24,5%), угрозой прерывания беременности 29 (26,4%), анемией - 32 ' 1 '

(29,1%), угрозой преждевременных родов - 32 (29,1%); гесгозом легкой - 48 (43,6%) н ■ • >1 .' V ' фДОев — (10,0%),* степени тяжести; .фетотлщешарной ^недосташчнсютыо,

- • . -компенсирован»юй-39(35,5%)исубкомиенС1фован1ю^ ? : . . .г' '' ■ ' При слабости роговой деятельности я I периоде раде» при раскрытии шейки ►-*..'•'. ; : ■ на 6 см и более проводилась родостнмуляция утеротоническимн средствами. 27 V "

• ? '; (50,9%) роженицам приме|мли .эшапрост с окситоцнномв половинной дшировке (по ,-* > 4 ' 0,5 мл). Длительность такой родосгимуляцни составила З ч 35 мин ± 45 мин,.У 26 , / ; V • (49,1%) рожениц(применяли только оксигоции 1 мл (5 Ед), продолжительность ■ " .* родостимуляции составила 3 ч 55 мин ± I ч. Введеш»е угерегошчетих препаратов .. :' % "' -'Гсочетали с введением спазмолитиков (но-шпа, папаверин) анальгетиков (баралгин) и ' " ; ■ ">препаратов, улучшающих метаболические,и биоэнергетические процессы (АТФ. . ';..'*'■' л ,•/ глн>ксги,аскорбиноваякислота).. ■¿V'- ' .. .' ■//',

■ ' . • / ..' ,' При . ¿некоординированной - родовой. деггеяъносга (гипертонической ...* . дисф}™смии матки I степени) применяли; спазмолитики (но-шпа), таркотичесхие ;'

; анальгетики (промедолХ средства, улучшающие тканевой обмен (ККБ, АТФ), средства '* V; <; ■•медикаментозной за1щпы плода (седуксен). Прт раскрьтш шейхи мапси на 4 см и : ■« ■"'.у Г более 33 (57,9%) роженишм продолжали вводил» указанную терапию. У 24 (42,1%), Г - ■ ~ ■ -: наряду с представленной терапией, применяли эпидуральную анестезию (тримекаин,. )' / ^ ;

' * Во всех наблюдениях в ахтивной фазе 1 периода родов тфоводали профилактику - *

л > ^внутриутробнЫ1 пшоксии плода (глюкоза, 1 аскорбиновая кислота, ККБ, ' АТФ) т и ;' Г - '

; \(|р^нла1сп1ку ; кровотечения в послеоовом и ранакм послеродовом ^периоде

- 1 (мегилэргомертинвконце II периода родов). .ч • Г / •■.■ '/■ : • / ' Родоразрешены - через естествешше родовые пути 93 (84,5%) папиекпеи

'. ^' основной группы^. Кесарево'сечение выполнено. у '17 (15^%) рожениц основной•••'•

Ч группы. ^ Показаниями для . экстренного ^абдоминального . родора^>ешення были ь

' . ~ -■: ,. ' ,'н . ■. ^ ; ■ л - т.... * » . ь'

^ ; ;дискоорщшашм и слабость родовой деятельности,' не поддающиеся корригирующей V ;> - ^.;-;

Г. ^ \ терапий и сопровождавшиеся нарастанием явлений гипоксии плода при отсутствии Л:Г

*.- . условий для родоразрешекия через естественные родовые пути —г14 (12,7%). * УЗ * ."-' у у •

.V ; * , (2,7%) паш«е«ток наложеяы акушерские шипцы ¿"связи с острой гипоксией плода. • . , ■

■'■ "Наиболее частыми : осложнениями родов . в у основной 1 группе /явились; --- •

-■ • - .,.';.......-.*.. ..; '" а ... • • ' "- 1 ?■ • ••• • • • 4 ■■ ' : ■

' ■ несьосвремснное тлитие околоплсшных вод - 59 (53,6%), многоводне - 37 (33,6%), V/ ^ ^ . ' ■' . ¡ травмы мягких тканей родовых путей

-19(17,3%),11 дефект плаценты '-9 (8,2%\ ^ ' .ь ~ ппютоническое кровотечение врашкм послеродовом периоде—б (5,4%),'? ; V Л/У • ! . . Все :'110 'детей ''основной г'группы', были ' доношенными. Средняя1 масса , , ••••

V * V 'г- шюсркведенныхс^спшида 3264± 158,4 г. С опенкой по шкале Апгар на11/5 минуте ' ; - у,

V , : жгани 8-8 балловродилось 4 (3,6%), 7-8 баллов - 73 (66,4%), 6-8 баллов -^24 (21,8%), ; - Г ^ 6-7 баллов - 6 (5,5%) и 5-7 баллов - 3 (2,7%Х У 52 (47,1%) новорожденных в периоде ; , - . •*

ранней адаптации отмечались явления церебральной ишемии: у 33 (30,0%) легкой, у 16 ''V , > ('4^%); средней, ,у^3'(2,7%) тяжелой 'степени. Респираторный дистресс-синдром' V: „^

отмечен у 3 (2,7%),*вспирация'околош10д|»ыми вадами у ^ (5,3%). Выписаны домой;'",; г';'

■ . . - на 5 сутки 1$ (40,9%) детей, 6-12 сутки «жизни после проведения необходимых ":'. ^ •

:-" •: лечебных мероприятий г 65 (59,1%) лете Й.У7 (6^5%) новорожденных была применена '

... |тл'.<'^''' 'С^ .г\\ л,'<: •...•, -V.' :Г"'< . '-'С. ¡ч« л.."'. -,-■','*-' .'

'-'■;. » И1Ы|- I ' ..- ;■.. •. . . .. г.. — .-'.'. V ■>■:.' ;

•* ' - ■ . , л ^ * - ' . - .■. ' ^ ■ '- . ■■■■ .1 ■ ' ' « - V- 1 ' - .

■ -' 'л, Возрасгобследованных рожениц конгральной группы находилсяв пределах от , -

' . ¡8 да 37 лет и составил в среднем 24,5±0,5 лег, и) них первобереметодх' 12 {21.8%),' , «ювторнобеременых - первородящих 19 (34,5%), повторнородящих - 24 (43,6%). Во. 1 .

' \ ' всех ' наблюдениях**контрольной: группы"имело'' место1 физиологическое^течение ~-У,

> беременности и родов. Все роды были своевременные, в головном пердлежакии через _ •.

'' есгесгвеннью Г родовые" пути.- ' Родилось 55 *(100%) доношенных ? детейв -у \ ;<

: ' удоапетворкгельном состоянии с оценкой по шкале АпгарШ (89,1%) и 8/9 (3,6%) и ' ;

- -7/8 (7^гЗ%)баллов.' Средняя массанок>1>м^енных эпой фуппы сяхггавияа 3207^*286,4'

' ф- Ранний неонатальный период протекал без осложнений, и все дети контрольной , г ;: группы на 4-6 сутки были выписаны ломой. . ' • > " - V Ч-''- •••ч ^ ! г; .¿л л Для изучения * состояния ^ плода . и новорожденного ^ использовались . ^ л. ^ ■*•■: - ' общеклинические ' метешы : исследования^ Изучеже1 двшагелыюй' и дыхагелы'юй . .*,*■' ' '■;■■'■'■ ■■■ - ' ' " . • . ■ ■■ ; "'Г- ^ -1' '•..''•• ' • .*..

- 'Г *Ч V ... • о ^ -ч V - \ .. *■ ; ■■'■■■

.. . . V-.■, ^ . ( ^ ■■>.* , . . в• - ■ - / -. ■.,:. _ А ■' - * '■' ■ ■ *

■ .. ■ - ; '/**> ■ " . '•> ' ~ - т" "*■ ' ' : '.^'' -Г ■■' .;■■;.■ . - ..' "V 1,5с'1»'-

. ' „>■ ..■ * , ■ т ..., ; 1Г. • , , т; - ■" ..... -■ -Т1- - .-ц. < -■; ■■

активности-плода, в Г периоде родов проговодиля спомосшде, диагностического прибора Toshiba SAL 50А & течение 60 мин даажвд: сначала при выявлении аномалий родовой деятельное™, затем -через I час от начала корригирующей терапии (на фоне нормализации; маточных,-сокращений)., Дыхательную и двигательную,активность плода ^регистрировали в продольном и ¡поперечном", сечении в; В/М - режиме по общепринятым методикам (В.Н. Демидов и соакт., 1989; АЛ. Сгрижакови соавт.; !988;-'А.Н. Сфижаков: и соавт, \ 1990; F^. Manning et al, 1985). Полученные результаты сопоставляли с оценкой реапивносга ССС плсма по бальной шкале, ■ разработанной иа нашей кафедре (И С. Сидорова и соавт., 1998) и с уровнем защитно-приспособительных возможностей пода по данным КИТ (И.О. Макаров, 1998). У рожениц осжжнс&группывыпоотеноМО.ул^

котропьной• 55.: .„и..;,; ; г/.:

, . ..j Всем роженшшм1 производили запись; КТГ в течете всей активной фазы I периода родов с помощью фетального кардиотокогрэфа «Analogie Fetolgard 2000» США.... Интерпретациюданных КТГ. плода производили j по, бальной - шкале, разработанной на нашей кафеоре, специально для оценки petucnmHOcm ССС плода в (периодародов при головном предлежанни. Полученные результаты сопоставляли с данными УЗ и КИТ исследований В основной группе КТГ плода проводили у , 110 рожениц, выполнено 110 исследований. В контродыюй группе ЮТ ппода проводили у. 55 рожениц,произведено55 исследований. ■, * -.. • ...г. "vt-v

■ ...Исследование регуляторных и заш>тк>приспоооб»ггельных возможностей плода,в активной фазе, (периода родов' {доводили, 1фИ i помощи, юмпыегсернай кардиоинтервалогрзфии (КИГ) с использованием компьютерной программы «Дсигтор-А» версии 53 «НИЦ БКБ», специально разработанной недатированной для работы с плодом. . При исследовании - определяли „" основные математико-сгагисгические показатели . распределения кардиошггервалов ^ характеризующие^ эффективность регуляторных влияний дыхательной, сосудистой и нейрогум оральной систем на ритм сердца - гшода,^ потенциал - ВНС,; напряженность высших вегетативных центров, антистрессовую устойчивость,, плода... Итоговым показателем являетсяуровень защнтно-прнспособигельных реакцнй плода. Полученные данные КШ\ плода были

сопоставлены сданными УЗ и КТГ исследований. В основной группе КИГ выполняли в активнуюфазу родов дважды - всего выполнено 220 исследований. В контрольной ; труппе КИГ исследование проводили однократно всего 55 исследований.' '

^ ' Спггисгаческм ' оСрабочха' полученных" данных; проведена по'правилам вариационной<~- статистикис •' вычислением вероятностей случайности «р» по ■ Стьюденту.1 *-'.-.V; ;- V..4; ~ ;'< <'';' ..••'. •_ » V! 4,'; ■ -у. -

>■■■■; (^ГЧ'ГКЧ- :.: •. •> .^'-г* ?:.•.' " >/'.:• •:-> «. :'■•■ ' 1 '

^■ »•; ,*т,*1' О',.' -,<■. '-»{ "лт'Т' (^

-"Результаты нуледраання и их обсуждение." -Т !":!

; ^ При'изучемиишведенческих'реакций плода (дыхательной'и двигательной активности) во время активной фазы ролов в кошрольной группе было получено, что . ири нормальном состоянии плода (физиологическом течении радов) в подавляющем бот>шшкггве ' кабтодений (89,1%) отмечены; шюош д*игатепмой' актимости плода (ДАПХ наши данные согласуются с результетам ¡^ других исследователей ОСМ. АкЬе(а1.| 1993;Р.Воу1да«а1^ 1980; А; Оииасйагоеп е{ аЦ: 1997;1Р Ий* « а].; 1997;'V. Зотокв! е^ а).^ 1992) Большинство движений (91,8%) имели генерализованную форму. Движения плодачаще (75,3%) происходили всхватку.' Продолжительность' эпизода ДАЛ. совпадающего по времени наступления со схваткой была выше (в среднем па 30 «ж),' чем вне схватки; Отмечено, что при сокращении метки гораздо чаше (95,3%) происходят генералгоованные движения ллсш&'Пршюлагаст ДАЛ направлено на компенсацию периодически возникающей гипоксемин плода при схватках: когда уменьшается кровенаполнение матки. Уровень кровенаполнения матки при ДАЛ снижается в меньшей степени, чем без ДАЛ." (В.П.-Праздников и соавт,, : 1972).'■"'ДАП^'при4 нормальном течении родов ■ является * одной го 1 защитно-приспособительных реакций, необходимой для оптимизации фегального кровотока во время схваток, так как во время ДАЛ тцюисходиг учащение сердцебиений плода (В.П. Праздников и соаат.; !972; Б. СЬиа е1а1^1996; Е. БаЙоуяку е» 1976) н швышается уровень кровенаполнения метки (В.П." Праздникови ооавт^ 1972). Возюошоэеиие ДАЛ Т может' быть ' объяснено раздражением ^хеморецепторов •' синокаротидной - и . сердечно-аортальной :' зон ■ три ** гипоксемии. '- Афферентная 4 нмпульсацня - ю

хемореиепторов увеличивает То1о^центроевагуснойнннервацинсердиа и способствует возникновение ДАЛ. Это подтверждено более чалой регистрацией ДАЛ во время схваток, когда уменьшается кровенаполнение матки {В Л. Праздников н соавт„ 1972). Наши наблюдения согласуются с мнением зарубежных авторов, утверждающих, что ДАЛ является маркером хорошего состояния плода во время родов. (К.М. Ashrison et а)., 1993; A. Chittacharoen et aL, 1997; J .P. Elliott et al„ 1997; T. Farrell et al„ 1998; W. Gross et . aL, ■ 1998). Расхождение наших результатов с имеющимися в литературе данными (П С. Бабкин, 1937; Л.Г, Сичинава, О.Т, Шраер, 1992) об отсутствии ДАП в рода* может объясняться малым количеством наблюдений, различной длительностью исследования, отсутствием разграничения I периода родов на латентную и активную фахш и различными методологическими подходами у этих ' исследователей.: ■ - ■ ■.-.... ■ . >•, '...■ -

> Изучение дыхательной активности плода при нормальном течении родов <контрольная группа) показало, что в активную, фазу родов плод, не совершает дыхательных движений (ДДП). Это согласуется с данными литератур" (П.С. Бабкин и соавт., 1987; И.О. Сидорова, 1992; Л.Г. Сичинава и соавт., 1990,1992; Н.Н.Яновская. 1992; P. Agustsson et aL, 1987; R.E. Bestnger et aL, 1987; P, Boylan et aL, 1980; U Carmichael et al., 1984; LD. Devoe et aL, 1988; W. Gross, 1989; S.A. Hollmgwortti et aL, 1996; U.M. Reddyet al, 1991; B. Richardson et al., 1979; Y, Sorokin d aL, 1992; CS. Watscrt, (998; E.Z. Zimmer et aL, 1988). Это, возможж\ связано с ингибирующим действием просгагландадкш, повышение которых происходит с прогреосированием . родовой деятельности (S. Degany et al., 1996; D.F. Lewis et aL; 1999; A. Norman et aL, 1998; P. Agustsson et aL, 1987). Отсутствие ДДП в родах, вероятно, служит защитной реакцией от аспирации отолошоднымн водами, ^ °... ■,-;,, , i

Признаки удовлетворительного ■ состояния пледа, - . наличие ДАЛ (генерализованной фермы), отсутствие ДДП, - в активную фазу родов подтверждены высокой оценкой новорожденных по шкале Апгар и благоприятными перинатальными исходами, что согласуется с литературными данными (P. Agustsson et al., 1987; L. Carmichael etal, 1984; U.M. Reddy et al,, 1991; ILZ. Zimmer etaL, 1988),:

H -

Полученные данные о поведенческих реакциях плода противоречат концепции об юпранэтальиой гибернации плода, выдвинутой в 1978 ■ году П.С.Бабкиным, согласно которой в I периоде родов происходит глубокое торможение функций Ц11С, гииобиотический уровень метаболизма и иммунологическая толерантность, в результате чего развивается торможение двигательной и дыхательной активности плода (П.С. Бабкин и соавт, 1988; Л.Г. Сичинава и соавт, 1992). Наши результаты согласуются с мнением В.И.Бодяжиной, что при физиологических родах происходит активация функций коры больших полушарий, лимбической системы и ретикулярной формации, проявляющаяся двигательными реакциями и активным участием плода в родах(В.И. Бодяжннансоаат,1972).

При проведении нардаотокографии в контрольной группе более чем в Vi наблюдений не отмечено патологических признаков. тучаемых показателей кардиотокограммы. Характерным является нормальная реактивность ССС плеща - 5 баллов (78,2%) и начальные пршнаки нарушения реактивности ССС плода - 4 балла

'gw»). ■■■.■'.■ ■'■■-с.---.-.-;..;.-... ■ :;пл.;.■■■■■;■ --л

У подавляющего большинства плодов контрольной фуппы. по даниым КИГ* имеет место достаточное и эффективное регулирующее влияние на функцию сердца со стороны сосудистого тонуса и нейрогуморалыюй системы, адекватная антистрессовая устойчивость, ■ сбалансированное .1 напряжение - высших :. вегетативных: центров, вегетативная релаксация на фоне высокого потенциала ВНС, сохраняется нормальное соотношение активности симпатического и парасимпатического отделов ВНС. Это является наиболее благоприятным для деятельности всех функциональных систем организма, включая эащитно-пржпособктепьные реакции плода (MX.Удельное, 1977). Итоговой характеристикой является высокий (76,4%) или средний (23,6%) уровень заащтно-приспособигельяых возможностей плода. Полученные данные соответствуют результатам других исследователей, указывающих, что при физиологическом течении родов имеет место «функциональный оптимум» регуляции функциональных систем и ' защитно-приспособительных возможностей плода (Г.И. Герасимович и соавт,, 1983; И О. Макаров, 1998; И.С. Сидорова и соавт, 2000). ' ' ; л-

Представленный нами анализ -взаимосвязи поведенческих реакний, реактивности ССС и изучения заштно-прнспособтельных возможностей плода выявил, что наличие'ДАП (генерализованная форма), отсутствие ДДП является физиологичным, - так как они сопровождакггсянормапьными • показателями реактивности ССС плода и высоким уровнем его защтно-прнспособительных реакций.".' ■■';'■' "■■■'■■■.■*..■ ■ ■ ■ ■.=; ир ■:>■> с.ч»' *

■ • В активную фазу родов при слабости родовой деятельности длшапияыюя акти*ностъ плода (ДАП) снижена; и отмечена только в 52,8% наблюдениях. Возрастает количество изолированных движений плода (68,1%), которые являются ^ патологической формой ДАП и свидетельствуют о нарушении состояния плода (Н.В. Рымашевскнй,' 1982; Ь.1' Цсуос еТ а1., 1994) и уменьшается доля физиологических; генерализованных форм 1 ДАП.: Происходит.; изменение 'взаимосвязи' ДА! 1с сокращениями матки: 64,4% движений происходят вне схватки, причем, эо время \ схватки 72,4% движений плода были юолированного вида. Изолированные движения являются патологической и энергосберегающей формой ДАП для плеща в условиях -гипоксии (А.Б. Эдокова и со авт., 2001). Средняя продолжительность эпизода ДАП, совпадающего по времени наступления со схваткой была в два раза больше, чем вне схватки. Возможно, что маточные сокращения инициируют двигательную аммвность плода, которая, 1юн1Н№мому; госашнаст влияние на сократительную деятельность матки и является активным «регулятором родовой деятельности» (В.И. Бодяжина и ' соавт., 1972), Этим можно объяснил. наличие редких и коротких схваток на фоне сниженной ДАП при слабости родовой деятельности. ■ ■ '.■■.■-,■='-

При проведении решоешмушшин утерогоническимн препаратами выявлено снижение ДАП, по сравнению с исходными данными (до роаостимуляцнн). Однако при родоешмуляции с помощью комбинированного применения ПГ Р2а с окитямном отмечено меньшее снижение ДАП, чем при применении окситоцина. Так,ДАП зарегистрирована в 48,1%набгаодекиях. Изолированные формы«ДАП отмечены в 35,8%, соответственно возрастает доля генфализованкых форм (44Д%). В схватку совершено 403% движений, причем большинство га них (67,7%) ■ были ■ генерализованного вида. Средняя ,■ продолжительность одного . эпизода ДАП,

совпадающего со схваткой составила 76± 2 сек, а не совпадающего 45 ± 1 сек. При радосгимуляпии оксигошшом выявлено более значительное снижение ДАЛ, что выражалось в уменьшении наблюдений с ДАЛ - 42,3%. Отмечено увеличение изолированных движений - 61,7% и уменьшение генерализованных (38,3%). В схватку зарегистрировано 31,7% движений плода, причем 62,4% изолированного вида. Средняя продолжительность этеюда ДАП, совпадающего по времени наступления со схваткой составила 67 ± 1 сек; не совпадающего - 42 ± 3 сек. Представленные данные свидетельствуют о более выраженном угнетении ДАП в активную фазу радов тфи

Применении ОКСИГОЦННа. . ' . . - ' . ^ Г . . : ; '

: Анализ ДАП в родах и течение раннего нсонатального периода показал, что при наличии ДАП не отмечено осложнений в 76,9% - при родостимуляиии 11Г F2a с окекгоиином, и в 63,6% - при применении только окситоцина. При отсутствии ДАП в радах частота осложнежй возрастала бопее, чем 8 два раза при обоих видах . родосгамуляции. Однако более тяжелые осложнения у новорожденных отмечены при ■ применении окситоцина л:, ■'■■.■:.■ v.- ■. ■, ¡', .

' Изучение дыхательных движений плода в активной фазе родов при слабости родоврй деятельности выявило наличие ДДП в 45,3% случаев, у большинства из них отмечено: 7-8 эпизодов ДДП (87,5%); продолжительность одного эгооода ДДП 40 сек (68,7%); в 43,4% имели место патологические формы ДДП (высокоамплитудныг. типа gasps). Во время ошалей ДДП отмечены в 68,7%, Показатели ДДП в наблюдениях со слабостью родовой деятельности указывают на увеличение дыхательной активности, особенно во врем а схваток. Активизация ДДП является рсахцией на кислородное голодание и свидетельствует о страдании плода. При гипоксии плода накопление углекислоты в крови приводит к возбуждению ретикулярной формации и появлению у плода ДД (В. Richardson , et а!.. -1979; P. Schrcyer « а!.. 1991). Подтвержден шпоксический генез ДД плода (по данным сатурации крови плода) (А.Б. Эдокова и соавг, 2001). ■■ ■ : лv . 'X.

При проведении родостнмулдщцч отмечается увеличение наблюдений С ДДП: 55,6% -при комбинации ПГ F2a с окситоцкном и 65,4% - при применении окситоцина. При применении только оксктрцина < ДДП - были более активными: (имели ряд

Y особенностей), чемщш применения ПГ F2a сокснтоцяном и характеризовались: 9-10; .• : . эптодовза время наблюдения (88,2%); удлинением 1 эпизода ДДП до J0 сек (72,5%); . .

• увеличением доли ДДП во время схваток (72,5%) и преобладанием патологических ' V * форм ДДП в 61,9%. В большинстве наблюдений,'где применяли комбинацию ПГГ2ас . ::

окситоцином выявлено~снижение дыхательной активности плода, а именно:'6-7 .' эпизодов ДДП (86,7%V продолжительность 1 эпизода ДДП в 74,0%'- 30 сек; 67,9% V Ч"; ДДП - во время схватки; и в 51,9% ДДП'- нормальной формыЧ Таким образом,. ; . ■ выявлено, что коррекция слабости родовой деятельности ПГ F2a с окситоцином более ■ ' \ ' выражение ингибирует Д ДП, в сравнении с окситоцином, и в этой связи является . . 1" ^ оптимальным способом коррекции.- Устадовлеш 'прошостчеси« значение'ДДП в логпюшспии гипоксического поражения Ц11С (J.M. Perlman, 1999; Bü. Kisilevskyet al., Ч4.4. ' 1999; Р. Lewis et aL; 1979).' ' ^ ' i '■

• . ; • ' При отсутепшнДДП, веонатальный период протекал без осложнений в 91,7% ' - ;' случаев, где применяли ПГ F2a с окситоцкном и;в 88,9%, где применяли только

'окситоцин.> Наличие' ДДП в активной фазе' родов предшествовало ■ развитию '.. осложнений у большинства новорожденных, однако, при использовании оксотоцина, v

• где отмечена более: высокая'дыхательная'активность,,осложнений было!больше V':v Ч ' (82,4%) и более тяжелой степени, чем при применении ПГ F2a с оксигоютом (73,3%). ■

г ,5Прн:наличинДДПпрнобоих видах - родоегкмуляцин имела место • аспирация -: околоплодными водами, что может свидегельствовгггьч о ■ потенциальном i риске ' аспирационного синдрома.'Однако на фоне окситоцина аспирация околоплодных вод ; , -'отмечена в 2 раэа чаше, чем'при применении ПГ'F2a с окситоцином.' Ранее ■ предполагалось (С. Endo < et al.,' 1999)," что ргавитию аспирационного синдрома ' ' ; - предшествует гюкжеия плода, сгимулируяшая ДДП. Наши наблюдения под1вецадают.'' '■■ наличие взаимосвязи ДЦ11 в: активной, фанё радов и: аспирационного' синдрома -Ч ЧЧ '' Сравнительный анализ влияния 2. способов медикаментозной коррекции«слабости Ч-'Ч '.о радовой деятельности на поведенческие реакют плода доказал целесообразность

комбинированного применения ПГР2асокснгоцивом. -.'^y'jY

>'-■''': i , " По данным КТГ, при. слабости родовой деяте^но?™ характерно снижение . вариабельности Сазального?.ритма, ,комплексы АДАи ;ранние - децелерации* с,'

.■ * амплитудой до 30 уд/мин. Наиболее типично начальное (4 б) (37,7%) н умеренное (3 б) . (30,2%) нарушение реактивности ССС плода, эти данные подтверждены в работах других авторов (И.О. Макаров,, 1998; И.С. Сидорова и соавт, 2000; А-Б. Эдокова, ' \.у Л ■'. ; 1997); Нормальная реактивность ССС плода (5 6) имела место в 26,4% наблюдениях.; ■ ' Выраженное нарушение реактивности ССС плода (2 б) зарегистрировано в 5,7% < 1 ■ > .случаях. Полученные данные свидетельствуют об угнетении реактивности ССС плода V 7..у и сннжении(0(«мгенащщ1»ф0ви, плела при слабости родовой деятельности, что -■ ■ 7 совпадает с данными других авторов (СЛ. Воскресенский, 1993; Ю.М. Караш, 1982; 7у ■■;.И.О. Макаров, 1998; А.Б.Элокова. 1997). . • л ••> \. .7; Х^;*."1'? ■

:..•'■ . При опенке реактивности ССС плода, 1ю данным КТГ, на фоне роцюстимуляцни ' ' прострг^уздцнд^ $ оу^игоциноц отмечено некоторое увеличение наблюдений с 7 .■ . / Ч нормальной (5 б)реактивностьюССС плода(29,6%) нначальнымн признаками (4 б)ее , . 7 нарушения (40.7%); и, уменьшениенаблюденкйс умеренными (3 ■ б) (25,9%) и ■ . .;■. ■выраженными (2 6):(3,7%)'нарушениями, как в сравнении с!наблюдениями, где -, применяли, окаггоцкн, .так н • с исходными (до 'Лечения). - При использовании 71:" *■ окситонина имеет место обратная - картина — уменьшено ■ количество случаев - с'■■* V - .. ,у. 777 . нормальной реакпшноегью ССС. (5 < б) (23,1%) и начальными нарушениями (4 6)

■ (30,8%) 1 и. увеличено ' количество ■ наЛлкмкмий с умеренными ;(3 б), (42^%> у " ■ 7 У у .- нарушениями,.как,в,сравнении^с: наблюдениями,-где применяли комбинацию1с

просгагляндином, .так и . в .сравнении с исходными данными. Таким, образом, У .у. * г.установлено,'что состояние реактивности ССС плода значительно ухудшается при •

7 применении окситонина. Наши результаты совпадают с данными других авторов (И.О. ■ У.'

71 У Макаров, 1998; ■ И.С , Сидорова и соавт, ; 2000). Выявлена зависимостьмежду. ';>' ■■.' ■ ; состоянием реактивности ССС плода и характером его поведенческих реашщй на фоне 7 ■рСДОСтимуляции. г'. , : >.'.у У':" . ■^¡-■.'чч' 7 :-У'> ; хУ У У ■'

■-—: ^ При слабости родовой деятельности. по данмим К11Г. в болтлтнетве -7.; 7 ^'.7наблюдений сохраняется ; нормальная-;эффективность регулягорных влияний со \ уУ:

/ стороны ; сосудистого тонуса (71,7%) н '■■ нейрогуморальной: системы(60,4%). ■ .7 ; . :7у' 7 Рсгушпорные влияния со стороны ДЩ1.во всех наблюдениях значительно снижены, > ."т . ... так как появляются патологические формы ДДП (по амплитуде и виду), которые не77:-;'

.Г: : ч V 7'" ^ V"; - ^ :ч>7." -^ : •!.;_-7"".г1" -■ 'л .; - г"■

^ ^оказывают эффективного влияние что совпадает с данными другихисследователей'^-.; ; "'"'*>" (И.О.Макаров]11998; Г.В.Чистяков,' 1984; K.Boddy,f 1976). Происходит сдвиг в сторону

■'.* гуморального компонента регуляции сердечного ротма, что подтверждено данными«

.1 ' л литературы (И.О.Макаров; 1998; ВТ.Филимонов и соавт, 1986). Более чем .в 2/3 \ ^ , ^ ~ наблюдений *; отмечено; повышенное. напряжение * ВВЦ ■■ (71,7%) и * вегетативная \

активация (69,8%), снижается потенциал ВНС(77,4%Х снижается АСУ (50,9%\ ъ 5,7% \ [ t! " ? развился стресс, - что ^является признаком возрастающей ;нагрузки-наi заштгио-* ,.^ -

."'j': - "приспсм^кгешлщс возможности плода, угнетается способность'организма плода ^ i 7 jV- ? ' обеспечить адекватную защиту в ответ на гипоксию,- Более чем в 2/Знаблгсдеиий при (<: . :' • • • слабости,• происходит сшскенне - итогового ■ • показателя •«• • уровня >: защитно- * , . . приспособительных'возможжхлсй tuiojm,^чю иодашмсг способноси. ортшзман ■ :

достаточной мере выдерживать родовой стресс и сопротивляться • повреждающему ■ ' •;...' действию гипоксии (И.О. Макаров,^ 1998).'-^Наиболее' характерным*. (41,5%) . был ; - ;

, * Л ■ подобные характеристики' вегетативного ■' баланса и антистрессовой < устойчивости - : регистрировали ре^ При применении пррстагланднца рркагтмином наиболее у : ; ; ." типичным (44,4%) был «средний» уровень запитю-приспособкгельных возможностей ¿ V *«низкий»- регнстр(фовали • реже, • чем:при :* " ■ : > : родостимуляции окснтоцином, При - родосгимуляции ркд^рцином ■ в * одинаковом > У * *;■5 соотношении (по 38^%) отмечен передний» • и «ниже среднего» уровень зашкгно-, *, ,* приспособительных возможностей плода, а «низкий» уровень выявляли почти в 2 раза j . i у* 'чаще;' чем при сочетании - просгагланлнна F2a c. оксигоцином >;г . Наши данные V: • j - . • согласуются с дшвым'н литературами (Н С. Сидорова и соавт, 2000). Результаты КИГ-: '' " • ' -у ^'/.указывают на то, что родосгнмуляция оксмшнном приводтг к более значительному; ' -, * ; напряжению и перенапряжению ВНС, нсчершлающему ре^лягор^м способностн и -; ;; , ч • аютшишаше — ресурсы : орга(изма^' шкт . Это* приводитквыраженной . " '' v недостаточности' защито-прнспособигельных: возможностей' плода,? которые ^ lie ^ ' . -

; - .*обеспечивают адекватную реакцию на возникающие нагрузки во'время родов.:Это ч ■ -

- г ^ -v '■' "'V-V *■■"'"''"';'

- t ■ - ■ . ■ V-Ч ... » . -Ъ >■ ■ . ■■ -- 1 т. . ■'* - - . " ' . : ' ',* ' ■

л,-1,- . •'• у?:": ;

V соответствует данным литературы (А.М. Вейн и соавт., 1973, 1991; ИА Евгскьева,. - > . ' 1988; И А Мануйлова и соавт., 1971; ВВ. Меньшиков, 1970; Е.Т, Михайленко и соавт,, - ;ч; -' ■ ' ',>1988; И.С. Сидорова, н соавт. 1988,2000; Л.В. Тимошешо н соавт.,1972; А.М. Якушев". ^ -1990). .ч г'I

■ ■'-У'-.При - изучении■ >взаимосвязи^между уровнем< защигно-присгюообителышх;1 Г-;

■ , возможностей ■ плода - в, активной .фазе ' родов, ^ его . поведенческими , реакциями, - , „

Л >;' .параллели, характерные дпя обоих" видов родостимуляции:;,При. регистрации; /."С1'-0: оптимального;уровня защшно-приспособигельных,возможностейплода отмечено - ..' -- -. отсутствие. -^ДДП, - наличие ^ ДА11, (фитисшогач«жих.ге11ера1100ва»пплх форм), .-■"V 1 нормальная реактивность сто ССС и отсутствие осложнений в раннем нсоыагалыюм ."}■" , периоде. Снижение и истощение уровня зашитно-приспоообкгелькых возможностей- -V",. ~ ; : ^' • плода характеризовалось в подавляющем большинстве наблюдений наличием ДДП," ' ; ' V ' ° • отсутствием •/> ДАП;-;(илиналичием патологических, изолнроваюшхформ), ■ Д].- * V ~ н^ушениями реактивности ССС* от. умеренных■ (3, б) до. выраженных (2' б) и " .,.•". ' - _; осложнениям и различной степени тяжосш Г у большинства новорожденных; причем . " при уровне «ниже среднего» осложнения выявляли.у.90% новорожденных, а при<

■ * ■■'.': -V : ■ ■ ■ ,ч:. - ^ ■■<■:■■ .■■ - ^ . *

Л, ► «низком*-во всех наблюдениях. ; '.■„. у-' ''■■ л ! V I."'■' "■*

.-'.:Х-."• " •- ■■>.' ^ При днекоординашш родовой : деятельности происходит, более выражамос_ > • угнетение Д4/7, чем при слабости." Это выражалось в наличии ДАП только в 38,6% ; V". . ' наблюдениях,' уменьшении дали физиологических, генералгоованмых движений до' ;" С; - I-22£% и преобладании патологических,' изолированных форм (77,5%) Усиливается Г ; ';' рассогласованность ДАП и сокращений матки - 71,7% движений происходило между . г V : . »схватками. В схватку преобладали' - движения изолированного, характера (77,5%). ¿V { . У' ' ~Уменьшение ДАП при днекоординшии.и выявление патологических показателей ; ; V , - указывает - на неблагополучное,^ состояние плода, ^ что ■ согласуется с окитыми . -^ " . ^литературы (АБ.Эдокова, 2001; Н.В. Рымашевский, 1982; Оеуоё е1 аС 1994).'По-. -" ,вндимому, юолнроваиные движения плода. являются энергосберегающей формой у : у . ; у.* ДАП, возникающие при нарушении состояния плода, когорыс,как и генерализованная >.

форма, напраияены на регуляиию фетального крового^ и тердечного выброса в '

■ . ■ " ■ - • -.'-1 .' \.. * У Л V г . ' ' ' ■ ,ч . : : ... - '' ,

организме плода-' Однако преобладание изолированных' движений плода является признаком истощения компенсаторных возможностей пикша, чгго ярче выражено ГфИ днскоорлинации, чем при слабости. Это. согласуется с мнением авторов (Н.В. Рымашеяскнй, 1982; L. Devoeet al„ 1994} о том.что изолированные движения плода являются патологической формой ДАП, так как совершаются на * фоне»низких показателей сатурации и ешжения реактивности ССС плода. .. .- с : '

-. При коррекции дискоординированных маточных сокращений спазмолиткамн и анальгетикам^ ДАП зарегистрирована в 48,5% случаях, что выше, чем до лечения. 1 Большинство движений были • генерализованного характера (52,0%).:Чаще (51,0%) движения происходили во время . маточного -i сокращения, однако в схватку преобладали (57,4%) изолированные формы ДАП. , ■; ли-г 1 " >чПг -i

' . ' " При добавлении эиилуралыюй' анестезии имело место, более выраженное повышение ДАП,; чем без нее. ДАП■ регистрировали в более чем в 'Л (54,2%) наблюдений. Около 2/3 (66,7%) движений были генерализованными, что выше чем npw лечении спазмолитиками и анальгетиками. Увеличивается согласованность ДАП с маточными сокращениями, более Vi (58,1%) движашй происходили в схватку, 72,5% ' из 'которых были генерализованной формы. Таким j образом, - при. применении эпидуральной- анестезии происходит более значительная оптимизация показателей ДАП по сравнению со спазмолитиками и анальгетиками. Следовательно, коррекция дискоординации родовой деятельности приводит к улучшению состояния плода, особенно если применялась эпидуралъная анестезия. О благоприятном 'влиянии эпидуральной анестезии на плод свидетельствуют данные литературы (МЛ. Курцер, 1999; J.A Bofill et al., 1997; R.E. Collis et al., 1995; N. Johnson et al.; 1996; R. Jouppila et al., 1979,1985; T. Kangas-Saarda et al., 1989; M. Vicelc et al., Ш9) - ■ ■ • '» > vo - • : У1- Течение неонэтального периода было более осложненным при отсутствии ДАЛ иди регистрации изолированных>форм, как на фоне-лечения спазмолитиками'* и . анальгетиками (88,2%Х так и с применением эпидуральной анестезин (72,7%)/ ' . ; ■ ■ г - При дискоординаииц розовр^ деятельности выявлена активизация ДЦП более чем в Vi (59,6%) наблюдений, что значительно выше, чем в наблюдениях со слабостью.

Изучение отдельных, показателей ДДП'При дискоораннашш родовой деятельности указывает' на. выраженную; дыхательную; активность:'. 9 • эпизодов, ДДП. (47,1%); увеличение длительности одного эпизода ДДП до 50 сек (44,8%);'регистрацня ДДП во время нехватки :.(бв,8%) У иг.'калкчие патологических*.*форм Г: ДДП >(65,5%) (высокоамплктудные и типа ^аф5»).. £ .•• Ь'-У. <•• "м-

, . На фоне коррекции дискоординировакных маточных сокращений происходит снижение *< дыхательной активности й плода,"' в : сравнении с аналогичными хараетерис1жамн зарепкпт»1рованнымндолечен11я. При применении спазмолитиков и анальгетиков ДДП выя&лены менее чем в 'Л (45,5%) на&подений.'В большинстве, случаев имело место уменьшение количества эпизодов ДДП за время наблюдения до 7 (46,7%); сократилась гфодолжтггельность эпизодов ДДП до40 сек (46,4%). ' Бсшее 'Л ДДП происходило »не схватки (55,7%) и были: нормального вида (53,6%). Это указывает на эффективность" проводимой ,терапии в > отношении функционального состояния плода. При применении ■мтидуральной анестезин зарегистрировано еще более выражение« уменьшение ДДП или нормализация имеющихся показателей, чем при использовании спазмолитиков и анальгетиков. Наличие ДДП выявлено в 37,5% случаях. В большинстве наблюдений:^ эпизодов ДДП за 1 час наблюдения (44,5%); Продолжкпяыюстк/эгоегода ДДП, 30 сек (41,5%); ДДП вне схватки, (64,2%) и нормального вида (66,1%). Более выраженное снижение дыхательной активности при использовании эпидуралыюй анестезии по сравнению с наблюдениями, где применяли спазмолитики и анальгетики может указывать на более благоприятное влияние на плод ПерВОЙ.^,: К'/Л/:-:;!'.^ .Д**" •• . .'; -'•»*«„

' ^ ^'.При ретроспективном анализе результатов изучения ДДП с характером течения раннего неонапального периода, .установлено,то тдеи отсутствии ДДП выявляется значительно меньше осложнений и более легкого характера,чем при наличии ДДП. При применении эпидуралыюй анестезии и отсутствии ДДП осложнения выявляли в 3 раза реже,- чем при наличии ДОП.-В наблюдениях,- где применяли спазмолитики и шальгетики о<дажнения у -новорозеденных'выявляли чаще, чемприприменении эпидуральной анестезии,- одашсо на. фоне ДДП, почти в.2 раза чаще,4, чем без дыхательной активности плода. '¡'Л,-'- ./. ..'■">' у *

■ ■■"■■' т. ■ ' При днскоординированной родовой деятельности в подавляющем большинстве наблюдений происходи/» патологическое изменение всех показателей КТГ, . в ■■;;■ - наибольшей' степени происходило снижение базаяьной ЧСС. выявлллн, наличие - ■ поздних децелераций с амплитудой до 60 уд/мин, неполное восстановление базалыюго ■ ритма (БР) и перемежающийся. тип вариабельности БР.. Этообьясняется ' ,., ^ неблагоприятным . воздействием на ■ плод : гнпсрдннамнческой„ по; амплитудою-' ' временным показателям родовой деэтельиоети, при которой существенно снижается ;.' МПК (И.О. Макаров н соавт, •2000), уменьшается оксигенация плода, развивается ■ птоксия (НЛ. Гармашева и соавт, 1985; Ю.М. Каращ 1977; S.A.Струков н соавт, 1970; Ф.Л. Сыроваггко и соавт., 1972; К J. Mukler et aL, 1987; S. Neldam, M. Osler a aL, ,: 1986). Для'Правильной оценки Г состояния плода необходимо учитывать характер > \ нарушений сократительной деятельности мяпси, что согласуется с мнением авторов (S, F Penning et al, 1999; М. Sakai et al.; 1997; E. Salamelekis et al„ 1999; S.A. Scherjon et aL.

. :; 1996; J. Spencer et al, 1997; S.P. Chauhan et aL, 1994; O.G. Thompson, 1994). При дискоордннации родовой деятельности (до начала лечения) наиболее типичным (в 2/3 к (68,4%)) было умеренное (3 б) нарушение реактивности ССС плода; в 10,5%

регистрировали начальное (4 б) и в 123% - выраженное (2 б) нарушение; тяжелое ■ нарушение реактивности ССС (I б) имело место в 5,3% наблюдениях; критическое (0 ■'." б) - в 2 (3,5%) случаях. ■■ - ;т:*Ц ■ .-> ;v ,; ■ ^ ■

-■■ ■ При птмененииспа^олит11коаианадьгстм1ф^р1^евстречал11сь умеренные (3 -Л-б>:(57,6%), выраженные (2 б) (9,1%) и критические (16) (3,0%) нарушения реактивности ССС плода, в наблюдения с легкими (4 б) (30,3%) нарушениями - чаше, V чем до лечения. Не выявлено наблюдений; с критическими (О б), нарушениями " реактивности ССС плода. При применении эгтндуральной анестезии происходит более / выраженное улучшение показателей реактивности ССС плода, о чем свидетельствует ' -' Гшмвлен^ (5 6) (8,3%) ССС плода и

"' увеличение наблюдений с легкими нарушениями (4 б) (37,5%), а также уменьшение ' наблюдений с умеренными (3 б) (50,0%) и выраженными (2 б) (4,2%) нарушениями. V- • При этом не зарегистрировано"ни одного наблюдения с тяжелыми (I б), и критическими (0 б) нарушениями реактивности ССС плода.

т ■ Пп ■ пантлм КИГ при днгигтрпинапни прпигжппиг ицртртдр гмги-нт' эффективности регушггоршлх механизмов на сердечный ритм: легочно-сердечных (59,6%), сосудисго-сфдечных (75,4%),* нейрогуморалъно-сердечных (80,7%). Резко возрастает напряжение ВВЦ (93,0%) и вегетативная активация (94,7%). Значительно снижается потенциал ВНС (93,0%), и уровень антистрессовой устойчивости плода (78,9%Х в 19,3% развился стресс.: Напряжение и перенапряжение ВНС приводит к преобладанию активности' симпатического'отдела ВНС^ более чем у У* ппсшов. ; Отсутствуют ~ наблюдения - с " «высоким» уровнем зашигно-приспоообнгельных возможностей. Наиболее типичной характеристикой - был уровень «ниже среднего» (66,7%у <й!изкнй»уровень -вьивленв П,5%наблюдениях. й . ( . - •

.'• - При проведении К0ррегуру}01деВ|. .тсиапич происходит повышение зашитно-прнстюсобнгеяьных возможностей плода- Балее значительио это .выяапено при применении эпидуральнойанестезии чем.при лечении / спазмолитиками. .. н анальгетиками. .Так,~.«высокий» уровень имел место в 16,7% наблюдений при применении эпидуральной анестезии против 9,1% при лечении спазмолитиками н анальгетиками; «средний», соответственно, 37,5% против 27,3%; «ниже среднего», соответственно, 37,5% против 54,5%; «нижийй.соответсгвенно, 83% и 9,1%.,

■Выявлена * взаимосвязь - между уровнем запшио-приспособигельных возможностей плода, его поведенческими реакциями и состоянием реактивности ССС при проведении корригирующей терапии при днскоординации. Так, оптимальному уровню зашщно-приспособигельных возможностей плода в большинстве наблюдений . соответствовали нормальные показатели ДАП н ДДП н нормальная, реактивность ССС Отмечено сочетание низких защкгно-приспособшельных возможностей плода с отсутствием ДАП, наличием патологических ферм Д ДП и нарушениями реактивности ССС от умеренных до тяжелых.1 При применении эпидуральной анестезии течение ' раннего неонатапьиого периода менее осложненное: отсутствовали осложнения в виде : респираторного дистресс-синдрома и церебральной никмии тяжелой степени. Оценки по шкале Апгар у 'этих: новорожденных были выше, чем в наблюдениях,- где применяли спазмолитики н анальгетики При проведении обоих способов лечения

наибольшееколичество осложнений было отмечено при снижении в родах зашито-> . ' ■ . ! '■'!■ приспособительных возможностей плода до «ниже среднего» и «низкого» уровня., ';' 'Ч 4 ■ --''Представленные "данные -

■■1 * ' ■ ■■ : ' . . • - - .'-. 'Л.'- - ' V ''■'**■ ■ ',

ч. ^ наблюдения в родадрешают'разные: задачи, но в комплексе дакимакшмальную •.'

'' информацию о;состоянии плода/Лапько целостное;представление.об изменении * : ' загантно-прнспособнтепытых возможностей плода процессе родов-икорректная ■ ; > интерпретация Ч полученных ¡и; результатов может уменьшить количество. . - \ . Ч ; ■ _ диагностических ошибок, а применение сочетания наиболее современных методик - с ;.* * ; .'... * Г" 1: высокой точностью прогнозировать исход родов, правильно оценить состояние плода '1' ,4 V ^н своевременно определить тактику ведения родов. ь.,... • ^ - : "' 1 ;.

1 эпгоодов двигательной активности и отсутствие дыхательных движений, плода." . ;, '.V. При слабости, и дискоординацни родовой .деятельности¿.увеличивается число :

а наблюдений с угнетением двигательной * активности (54,5%) и повышением -Ч' ' ,1 г дыхательной активности плода (52,7%). В большей' степени 7Ш особенности ;..-".;

_ . ' • проявляются при диасоординированном характере сократительной деятельности ;;*• 'Я ^ матси (соответственно, 31,8% ДАЛ и 30,9%ДДП). Ч-У.; .' .'<?у:.•;.'•.! *.',"

V . 2. Аномальная родовая деятельность сопровождается угнетением реактивности ССС " г; ■ • плода (87,2%), что чаше всего'Проявляется начальными (23,6%) и умеренными . дЧ - ,

(50,0%) нарушениями.' В остальных: случаях имеют■ место выраженные((9,1 %)> у'^-тяжелые (2,7%) и критические (1,8%) нарушения. Ошечснше - изменения в 4 • ■ ■Ч-' Д < : наибольшей степени характерны д ля гипергоничесхой дисфункции матки (51,8%)." *;" /••'•'• ' ' •' 3? Нарушения сократительной деятельности магки в родах привооят к. снижению - ^ ч"." •' •"':•• зашигао-пристюсобигельных 'и регуляторкых реакций : плода -(89,7%). При ,-Д '/■_'*; гипертонической дисфункции матки это более выражено (51,8%). , с ■ „ Ч

Г' . При 'наличии дистресса ,'плода" на4 фоне аномальной. родовой .(деятельности. . *

■ - '"'"¡. "а отмечается прямая 'взаимосвязь между' степенью ■ выраженности .юрушений со.-',;

:.'.' :* ' '.' -" и:г; Ух | ■'

* ■ • '.¡у;,- ;■-.. . / ■ _ - ■■ >■,.-■■-; -„.^■',:. . ; .. ... ■

стороныповеденческихреакний пледа, реактивности его ССС и снижением регуляторных н защитно-приспособительных возможностей плода „■ . . - ' , , '-5.'Коррекция1. дискоордииированной ' родовой деятельности .с - применением 1 ' ' эпнпуральвой анестезии приводит к более выраженному улучшению показателей ■ ф^ .сравнению со спазмолитиками, и

- ' анальгетиками: двигательной (соотвстствен»ю, на 9,9% и 15,6%),* дыхательной ' '' активности (соответственно, на 14,1% и 22,1%), реактивности ССС плода (на 19,8%

" и 353%, ' соответственно) - и гзашгпжнтриспособнггсльных . возможностей (соответственно, на 9,1% и 16,7%).* • . - ^ л ^ , ; ' , ; Ч

6. Родостимуляция окситоштом я в . большей >' степени вызывает угнетение ■ - функционального состояния плода нем ' комбинированное применение просгагдандина 72а и окситоцина (в половинной . дозировке), Это проявляется угнетением двигательной активности плода (соответственно, ' на 10,5% и 4,7%Х J активизацией дыхагельиой - активности - (соответственно, на 20,1% и -10,3%), 1 нарушениями • реактивности ' ССС ■ (по 33%) и снижением : зашжно-

• Практическиерекомендации . .v ' - "

V 1.1 Принимая во вниманий что при аномалиях родовой деятельности возникает риск ухудшения состояния плода (более выраженное при .^некоординированной родовой 'деятельности) для наиболее ранней диагностики целесообразно комплексное

- f исследование состояния плода с помощью Кп, КИГ и ультразвуковой оценки его л поведенческих реакций. . < . г • . '

2. Учитывая • отрицательные >•влияния \ на состояние.. плода - родостимуляцнн - i окекгошшом предпочтительно. применение тфспарагов просгагландита Р2а. V . Любая родосгимуляцкя, При исходной гипоксии плода, должна проводиться либо .. на фоне спазмолитиков, либо на фоне элвдуральной анестезии. : 3.'В -комплекс • мероприятий по - коррекции удискоордтщированной родовой > деятельности рекомендуется использование эпидуральной анестезии. ;

Список работ, ^публккррднныхпотеме диссертации '

1) Быковшенко А.Н. Оценка состояния плаца при аномальной родовой деятельности по данным кардиоингервалографии // Материалы конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины», посвяшенной 240-летию ММА им. И.М. Сеченова. Москва, 1998. - С.12-13.

2) Быковшенко А Н. Механизмы адаптации плода в родах, (обэор литературы) // Рукопись депонирована в ГЦМБ Д-26612 от 5 декабря 2000,- 14 с.

3) Сидорова И.С., Макаров И.О., Быковшенко АН., Блудов А.А. Адаптация плода при аномалиях родовой деятельности. // Акушерство и гинекология. - 2001.-№2.-С. 17-23,

Объем печ, л.

Зак Тираж 100 экз.

АНО «Издательство МСХА» 127550, Москва, уя. Тимирязевская, 44