Состояние транспозированных яичников после лечения инвазивных форм рака шейки матки

Рубцова, Наталья Алефтиновна

Диссертации по медицине → Лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Состояние транспозированных яичников после лечения инвазивных форм рака шейки матки

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Рубцова, Наталья Алефтиновна Москва 2002 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.19

Автореферат диссертации по медицине на тему Состояние транспозированных яичников после лечения инвазивных форм рака шейки матки

На правах рукописи

РУБЦОВА НАТАЛЬЯ АЛЕФТИНОВНА

СОСТОЯНИЕ ТРАНСПОНИРОВАННЫХ ЯИЧНИКОВ ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ ИНВАЗИВНЫХ ФОРМ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия 14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2002

Работа выполнена в Московском научно-исследовательском онкологическом институте им. П.А. Герцена МЗ РФ (директор - академик РАМН, профессор В.И. Чиссов)

Научные руководители:

доктор медицинских наук С.А. Седых

доктор медицинских наук, профессор Е.Г. Новикова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор A.B. Зубарев доктор медицинских наук, профессор В.В. Кузнецов

Ведущая организация:

Российский научный центр рентгенорадиологии МЗ РФ

Защита состоится « Lit&fe/scc) 2002 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.047.01 при Московском научно-исследовательском онкологическом институте им. П.А. Герцена МЗ РФ

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МНИОИ им. П.А. Герцена

Адрес: 125284, Москва, 2-й Боткинский проезд, д.З

Автореферат разослан «/У » г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

И.А. Максимов

Аюуальпость проблемы

До сегодняшнего дня рак шейки матки в структуре онкологической заболеваемости женского населения России, среди поражений органов репродуктивной системы стабильно занимает второе место после рака эндометрия. Среди женщин в возрасте до 30 лет ежегодный рост заболеваемости раком шейки матки составляет 2,1 %. В возрастной группе 30 -40 лет темп роста данного показателя составил 0,9 % в год (Чиссов В.И. с соавт., 2001).

До настоящего времени для лечения инвазивных форм рака шейки матки используются классические методы: хирургический - в объеме расширенной экстирпации матки с придатками (операция типа Е. Wertheim), комбинированный, комплексный и сочетанный лучевой, которые неизбежно приводят к овариоэктомии или лучевой кастрации.

Учитывая ежегодный рост заболеваемости раком шейки матки в группе женщин репродуктивного возраста, наряду с радикальностью лечения, важным аспектом является качество жизни пациенток после проведенной терапии. У 80 % женщин репродуктивного возраста после удаления яичников развивается постовариоэктомический синдром, включающий комплекс патологических вегето-сосудистых, нервно-психических и обменно-эндокринных нарушений, который в 25 % случаев имеет тяжелое течение (Савельева Г.М., 1996; Сметник В.П., Тумилович Л.Г., 1999).

Современной тенденцией в онкологии является внедрение органосохраняющих и функционально-щадящих методов лечения (Антошечкина М.А., 1994; Новикова Е.Г., 2000).

В последние годы многие онкогинекологи (Kovacev M., 1968; Michel G. Et al., 1983; Belinson J.L., 1984; Leporreier M. et al. 1987; Chambers S.K., Chambers J.T., 1990) при лечении инвазивных форм рака шейки матки выполняют транспозицию яичников из малого таза в брюшную полость. Сохранять овариальную функцию, выполняя транспозицию гонад позволяет

низкий процент их метастатического поражения, который составляет: при плоскоклеточном раке - 1,5 %, при аденогенном - 1,7 % (Sevin В. et al., 1992; Bidzinski М. et al., 1993).

В свою очередь, в 1988 г., в гинекологической клинике МНИОИ им. П.А. Герцена был разработан и предложен этап операции - транспозиция яичников, как составная часть расширенной экстирпации матки.

Доказано, что оставленные гонады не оказывают отрицательного влияния на 3-х и 5-летние результаты лечения по сравнению со стандартным объемом проводимой терапии (Nahhas W.A. et al., 1971; Chambers S.K., Chambers J.T., 1990; Вознесенский В.И., 1995).

Несмотря на широкое применение различных методик транспозиции яичников, до настоящего времени не было разработано оптимального диагностического комплекса, который позволял бы адекватно оценивать функцию сохраненных гонад после лечения инвазивного рака шейки матки, устанавливать сроки и причины ее нарушения.

В этой связи мы сочли актуальным проведение настоящего исследования.

Цель исследования

Изучение функциональной активности транспозированных яичников у пациенток репродуктивного возраста, после лечения инвазивных форм рака шейки матки, с помощью ультразвуковой диагностики в сочетании с инструментально-лабораторными тестами.

Задачи исследования

1. Разработать клинико-диагностический комплекс для изучения функции транспозированных яичников у женщин репродуктивного возраста с инвазивньши формами рака шейки матки после хирургического, комбинированного и комплексного лечения.

2. Усовершенствовать методику ультразвукового исследования у больных с транспозированными яичниками при инвазивных формах рака шейки матки в послеоперационном периоде и в процессе последующего динамического наблюдения.

3. Уточнить и разработать семиотику эхографического изображения «сосудистого рисунка» тралспозированных яичников в норме и при нарушении их функциональной активности.

4. Изучить зависимость между показателями кровотока в яичниковой и внутрияичниковых артериях при триплексном ультразвуковом сканировании и уровнем гормонов, регулирующих функцию гонад, в различные сроки после лечения.

5. Оценить функциональную активность сохраненных яичников в соответствии с данными допплерографии, допилерометрии и уровнем половых гормонов крови.

Научная новизна.

Впервые выполнено длительное динамическое наблюдение за состоянием транспозированных яичников у пациенток с инвазивным раком шейки матки, обследованных в период от 1 года до 11 лет после лечения.

С учетом видов проводимого лечения, изучены возможные причины нарушения функциональной активности сохраненных гонад.

Для оценки состояния транспозированных яичников применен комплекс ультразвуковых методик, включающих допплерографию и допплерометрию.

Изучены возможности триплексного ультразвукового сканирования в диагностике функциональной активности сохраненных гонад после лечения инвазивных форм рака шейки матки.

Предложены типы сосудистого рисунка транспозированных яичников, которые в ряде случаев позволяют избегать исследования гормонального профиля пациенток, выполняемого для изучения овариальной функции.

Практическая значимость работы

В клиническую практику внедрен мониторинг за функциональной активностью транспозированных яичников, который позволяет оптимизировать процесс обследования пациенток репродуктивного возраста, прошедших лечение инвазивного рака шейки матки. Применение УЗИ с использованием допплеровских методик позволит улучшить диагностику состояния сохраненных гонад.

Информативность, доступность и безопасность предложенной методики в изучении овариальной функции позволяет рекомендовать УЗИ транспозированных яичников у пациенток репродуктивного возраста для широкого применения в практике.

Внедрение результатов работы

Оценка состояния транспозированных яичников с использованием ультразвуковых методик используется в практике отделения лучевых методов диагностики МНИОИ им. П.А. Герцена.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены:

• На 1-м Российском научном форуме с международным участием «Радиология 2000», Москва. 13-16 июня 2000 г.

• На заседании межотделенческой конференции Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена, 18 января 2002 г.

Объем и структура работы

Диссертация написана на русском языке и состоит из оглавления, введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и сокращений. Указатель литературы включает 33 отечественных и

68 иностранных источников. Работа изложена на 105 страницах машинописного текста, иллюстрирована 4 схемами, 34 рисунками, 3 графиками и 35 таблицами.

Публикации

Основные положения диссертации опубликованы в 5 печатных работах.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В основу исследования положены результаты комплексного клинико-диагностического обследования 128 больной инвазивным раков шейки матки. Основную группу составили 96 пациенток с транспозированными яичниками, прошедших лечение в гинекологической клинике МНИОИ им. П.А. Герцена за период с 1989г. по июнь 2001г., контрольную группу - 32 больные, обследованные до оперативного лечения.

Средний возраст пациенток основной группы на момент выполнения транспозиции яичников составил 35,6 +/- 3,7 лет, при колебаниях от 24 до 45 лет, на момент исследования - 37,6 +/- 4,2 лет, при колебаниях от 28 до 54 лет.

Возраст пациенток контрольной группы колебался в пределах от 20 до 42 лет, при среднем показателе - 29 +/- 5,6 лет.

Среди обследованных больных большую часть составили пациентки с Ib (Т1Ъ N0 МО) стадией заболевания - 58 (60,4 %%). С III (Т1-2 N1 МО) стадией (метастатический вариант) наблюдалось 24 женщины (25 %) и со II (Т2а-Ь N0 МО) стадией -14 (14,6 %).

У пациенток основной группы преобладал плоскоклеточный рак, встречающийся в 93 (96,88 %) случаях.

Всем больным было выполнено комплексное клинико-диагностическое обследование, включавшее: осмотр гинеколога; УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза по стандартной методике; УЗИ гонад в В-режиме, допплерографию и допплерометрию во

внутрияичниковых, и яичниковых артериях с последующей оценкой кривых скоростей кровотока; исследование уровня эстрадиола, ФСГ, прогестерона.

Для динамического контроля за функциональным состоянием транспозированных яичников после лечения были установлены сроки наблюдения в зависимости, от которых все больные были подразделены на 4 группы. Распределение больных в зависимости от сроков наблюдения представлено в таблице 1.

Таблица 1. Распределение больных с учетом сроков наблюдения.

Сроки наблюдения после операции Количество больных (п/%)

В течение 1 года 31/32,3%

От 1 года до 3 лет 34/35,4%

От 3 до 5 лет 10/10,4%

Более 5 лет 21/21,9%

Всего: 96/100%

С целью выявления изменений состояния транспозированных яичников в течение 1 года после операции, уточнения причин и времени их возникновения, 31 пациентке (32,3 %) выполнено многократное исследование на различных этапах проводимого лечения:

- Через 1 неделю после хирургического лечения

- Через 2-3 недели после операции

- Через 6-8 недель (в процессе лучевой терапии)

- Через 11-12 недель (перед химиотерапией)

- Через 24-26 недель (после 3 курсов химиотерапии)

- Через 52 недели (через 1 год после операции).

На первом этапе лечения всем больным было выполнено оперативное вмешательство в объеме расширенной экстирпации матки с транспозицией яичников. У 84 (87,5%) пациенток выполнена двусторонняя транспозиция яичников и в 12 (12,5%) случаях - односторонняя, т.к. второй яичник был удален из-за сопутствующей патологии.

Транспозиция яичников осуществлялась по разработанной методике, состоящей из нескольких этапов:

- выделение по протяжению сосудистой «ножки» яичника и маточной трубы длиной 10-12 см (при этом длина могла быть изменена в зависимости от анатомических особенностей пациентки)

- производили маркировку верхнего и нижнего полюсов яичников танталовыми скрепками, фиксация которых осуществлялась отдельными шелковыми лигатурами

- тупым и острым путем формировали правый и левый латеральные каналы с верхней и нижней апертурами

- с помощью специального зажима яичники проводили через забрюшинные латеральные каналы и выводили в брюшную полость через верхнюю апертуру

- фиксировали яичники отдельными шелковыми лигатурами к латеральным отделам брюшной стенки в области подреберья.

Уровень транспозиции яичников зависел непосредственно от индивидуальных анатомических особенностей пациенток - длины яичниковой артерии (сосудистой «ножки»). Транспозиция считается «адекватной», если яичники фиксированы в области подреберья. При расположении гонад на уровне передне-верхних остей крыльев подвздошных костей, выполненная транспозиция считается «низкой» (схема 1).

Схема 1. Транспозиция яичников.

а «адекватная» транспозиция,

б «низкая» транспозиция

Хирургическое лечение было выполнено 18 (18,75 %) больным, комбинированное - 48 (50 %) и комплексное - 30 (31,25 %).

Все больные в зависимости от возможных причин нарушения функции транспозированных яичников, обусловленных видом проведенной терапии были подразделены в 3 группы: I группу составили 26 (27,1 %) пациенток, из них 18 (18,75 %) было проведено только хирургическое лечение и 8 (8,3 %), которым операция была дополнена интраоперационным облучением; II группу - 40 (41,7 %) женщин, в объем лечения которых входило хирургическое лечение в комбинации с лучевой терапией (сочетанной, дистанционной, внутриполостной); в III группу вошли 30 (31,3 %) пациенток, которым было выполнено комплексное лечение, включающее операцию, лучевую и химиотерапию терапию (цисплатин, метотрексат, блеомицин).

В I группе больных причинами нарушения функции транспозированных яичников являются погрешности, допускаемые хирургами во время оперативного вмешательства, к которым относятся: перегиб, ротация, сильное натяжение и сдавление «сосудистой ножки» транспозированного яичника. Во П группе среди причин нарушения функции сохраненных гонад, наряду с хирургическими, повреждающее воздействие оказывает лучевая терапия, в том случае если была выполнена «низкая» транспозиция и яичники входили в поля облучения. К причинам нарушения овариальной функции в III группе

пациенток, помимо хирургических и лучевых, относится цитотоксическое действие химиотерапии (схема 2).

Схема 2. Причины нарушения функции транспозированных яичников, обусловленные видом лечения инвазивных форм рака шейки матки.

Хирургическое лечение

а) перегиб сосудистой «пожки», б) ротация сосудистой «ножки», в) сильное натяжение «сосудистой ножки», г) сдавление «сосудистой ножки» узким отверстием в брюшине

Комбинированное лечение

¡ы

а) поля облучения при «нормальной» транспозиции

б) «низко» транспозированный яичник в поле облучения

Комплексное лечение

а) влияние ПХТ при «нормальной» транспозиции после проведения ЛТ

б) влияние ПХТ при «низко» транспозированных яичниках, расположенных в поле облучения при выполнении ЛТ

Состояние транспозированных яичников оценивалось при УЗИ с использованием допплеровских методик. Верификация овариальной функции проводилась по данным гормонального исследования. Всего у 96 больных инвазивными формами рака шейки матки после лечения было проведено 329 трансабдоминальных УЗИ транспозированных яичников и 192 гормональных исследования.

Ультразвуковое исследование транспозированных яичников проводили на аппаратах Aloka SSD-1700 (Япония), Acuson-128 ХР/10 (США) и Simens Siena (Германия), оснащенных датчиками электронного сканирования, работающими в режиме реального времени, частотой в диапазоне 3,5-7МГц.

Для исследования сосудов сохраненных гонад применяли различные УЗ методики: в режиме ЦЦК определяли скорость и направление кровотока в яичниковых и внутрияичниковых артериях, для оценки сосудистого рисунка на уровне более мелких сосудов паренхимы гонад использовали режим ЭДК. При исследовании в данных режимах установочные параметры кровотока были постоянными и оптимально настроенными на регистрацию кровотока в мелких сосудах.

Определение уровня эстрадиола, ФСГ и прогестерона проводилось методом радиоиммунологического анализа.

Статистическую обработку материала проводили по критерию Стьюдента. Для оценки информативности УЗ методик использовали критерии чувствительности, специфичности и точности.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Из 96 больных, на момент исследования, 84 были представлены женщинами репродуктивного возраста, 8 - пременопаузального периода и 4 -постменопаузального.

При трансабдоминальном ультразвуковом исследовании транспозированные яичники определялись, непосредственно под брюшной стенкой, в латеральных отделах брюшной полости.

В результате проведенного обследования установлено, что «низкая» транспозиция правого яичника произведена у 22 (25 %) пациенток, левого яичника у 31 (33,7 %) больной. В 66 (75%) случаях справа и в 61 (66,3 %) -слева была выполнена «адекватная» транспозиция гонад.

Нами было проанализировано влияние лучевой терапии на функциональную активность транспозированных яичников в зависимости от их расположения относительно полей облучения. Из 65 больных репродуктивного возраста, прошедших лучевую терапию, у 43 (66,2 %) больных яичники не входили в поле облучения, у 9 (13,8 %) - располагались по краю поля и у 13 (20 %) - в поле облучения.

В результате проведенного исследования установлено, что в 21 случае угасания овариальной функцией, когда яичники не входили в поля облучения, причинами ее нарушения могли являться: погрешности, допускаемые при хирургическом лечении - у 9 (43%) больных после комбинированного лечения; наряду с хирургическими причиниами, цитотоксическое действие химиотерапии - у 12 (57%) пациенток после комплексного лечения. В свою очередь, из 22 пациенток, у которых гонады располагались по краю поля или в поле облучения, лучевая терапия явилась причиной угасания овариальной функции только в 12 (54,5%) случаях, у остальных 10 (45,5%) больных лучевая терапия не оказала повреждающего воздействия на состояние транспозированных яичников.

При непрерывном наблюдении за состоянием сохраненных гонад у 30 больных, в течение 3 лет с момента операции, в 20 (67 %) случаях было зарегистрировано нарушение овариальной функции. Из них у 10 (50 %) пациенток функциональная активность транспозированных яичников

восстанавливалась и в 10 (50%) случаях имело место необратимое угасание овариальной функции.

Период адаптации функции сохраненных яичников в 1 группе пациенток не превышал 1,5 мес. (график 1) с момента выполнения транспозиции, тогда как после комбинированного и комплексного лечение в среднем составил 18 мес. (график 2) и 22 мес. (график 3).

График 2. Период адаптации овариальной функции у пациенток II группы.

600 500 400 300 200 100 0

—»

12 18 24 36

мес мес мес мес

- Эстрадиол пмоль/мл -ФСГ млЕ/мл

График 3. Период адаптации овариальной функции у пациенток III группы.

12 18 24 36 мес мес мес мес

У женщин репродуктивного возраста в 55 (65,5 %) случаях, транспозированные яичники на эхограммах выявлялись как образования овальной формы, средней эхогенности, с фолликулярным аппаратом в виде нескольких эхонегативных включений по периферии и краевыми гиперэхогенными включениями линейной структуры, представляющими танталовые скрепки, которыми гонады были маркированы во время операции. При этом объем сохранешшх гонад, в среднем, составлял 7,4 смЗ. Аналогичную эхографическую структуру имели транспозированные яичники у 2 (25 %) из 8 паци енток пременопаузального периода.

У 18 (21,4 %) пациенток репродуктивного возраста, у 2 (25 %) женщин пременопаузального и у 4 (100%) - постменопаузального периода эхографическое изображение тралспозированных яичников характеризовалось отсутствием фолликулярного аппарата и уменьшении размеров, при этом средний объем гонад составлял 4,6 смЗ.

При исследовании транспозированных яичников, в течение 1 года, у 7 (22,6 %) пациенток в раннем послеоперационном периоде и у 5 (22,7 %) больных в процессе лучевой терапии, наблюдался отек ткани яичников.

При отеке транспозированные яичники имели нечеткие контуры, пониженную эхогенность, отмечалось увеличение их размеров.

У 11 (13,1 %) пациенток фертильного возраста и у 4 (50 %) женщин пременопаузального периода, в различные сроки наблюдения, при ультразвуковом исследовании транспозированных яичников выявляли кистозные образования, в виде включений анэхогенной структуры, диаметр которых превышал 25 мм.

При допплеровском картировании мы выделяли четыре типа сосудистого рисунка: 1 тип - кровоток хорошо визуализируется в сосудах паренхимы и в яичниковой артерии, 2 тип - отмечается обеднение кровотока в паренхиме яичников, 3 тип - кровоток в паренхиме яичников не определяется, но сохранен

в области яичниковой артерии, 4 тип - кровоток в сосудах транспозировашшх яичников не определяется.

У 4 (100 %) пациенток постменопаузального периода, у 6 (75 %) -пременопаузального и у 19 (22,6 %) женщин репродуктивного возраста при допплеровском картировании кровотока в транспозированных яичниках был отмечен 4 тип сосудистого рисунка. У 2 (25 %) женщин пременопаузального возраста и у 24 (28,6 %) репродуктивного регистрировался 2 тип картограммы. Сосудистый рисунок 1 и 3 типа определялся среди пациенток репродуктивного возраста в 20 (23,8 %) и 21 (0,25 %) случаях соответственно.

Сопоставляя данные, полученные в результате изучения уровня половых гормонов и ультразвукового исследования, выполненного в режиме ЦЦК и ЭДК, было установлено, что 1 тип сосудистого рисунка в 100 % случаев регистрировался у женщин репродуктивного возраста с нормальным гормональным фоном. Чувствительность ультразвукового метода в диагностике функционального состояния сохраненных гонад после лечения инвазивных форм рака шейки матки, при 1 типе картограммы кровотока, составила 100 %. Высокая информативность УЗИ при данном типе сосудистого рисунка позволяет использовать метод для изучения функции транспозированных гонад, избегая исследования уровня половых гормонов крови.

У женщин репродуктивного возраста 2 тип сосудистого рисунка, при нормальном уровне половых гормонов, определялся в 21 (87,5 %) случае, в у 2 (8,3 %) пациенток имело место повышение ФСГ при нормальных значениях эстрадиола и в 1 (4,2 %) - нормальный уровень ФСГ сочетался с низким значением эстрадиола.

При 3 типе картограммы, в большинстве случаев (66,7 %) отмечалось нарушение гормональной активности транспозированных гонад. Однако у 7 (33,3 %) больных, когда при ЦДК и ЭДК был установлен 3 тип сосудистого рисунка, уровень гормональной активности яичников соответствовал возрастной норме, установленной для женщин репродуктивного периода.

Сосудистый рисунок 4 типа регистрировался у 17 (89,5 %) пациенток репродуктивного возраста, у которых уровень половых гормонов крови соответствовал значениям, характерным для постменопаузалыюго периода, т.е. на фоне выраженного повышения ФСГ отмечалось снижение эстрадиола, и в 2 случаях, когда уровень гормонов не отклонялся от нормы, установленной для женщин репродуктивного периода.

Таким образом, 1 и 2 тип сосудистого рисунка, регистрируемый при ЦЦК и ЭДК, характерны для транспозированных яичников с нормальной функциональной активностью. При этом 1 тип картограммы был наиболее типичен для «активных» гонад во вторую фазу овари&чьного цикла, тогда как 2 тип — чаще встречался при исследовании «неактивных» яичников и «активных» в первой фазе цикла. В свою очередь 3 и 4 тип сосудистого рисунка в большинстве случаев регистрировались у женщин с нарушенной овариальной функцией.

С учетом особенностей, выявленных при сопоставлении данных гормональных исследований и картограмм сосудистого рисунка транспозированных яичников, был разработан алгоритм динамического наблюдения за состоянием сохраненных гонад (приложение № 1).

Вид кривой скоростей кровотока (КСК) и ее количественные показатели, полученные из яичниковых и внутрияичниковых артерий, зависят от фазы цикла и активности яичника в данном цикле.

С помощью допплерометрии была установлена прямая корреляционная связь между активностью функции транспозированных яичников и параметрами кровотока, регистрируемыми в сосудах яичников (коэффициент корреляции составил +0,7).

У пациенток с нормальной овариальной функцией, в сосудистой ножке (в яичниковой артерии) «активного» транспозированного яичника определялся кровоток с достаточно высокой скоростью.

В отличие от «активных» транспозированных яичников, в сосудистой ножке «неактивных» гонад регистрировался низкоскоростной кровоток.

Параметры кровотока в сосудистой ножке транспозированного яичника со сниженной овариальной функцией характеризовалась низкой скоростью кровотока, как систолической так и диастолической, и высокими значениями ИР, что в свою очередь отражало снижение перфузии. Как правило, подобные изменения встречались при 3 типе сосудистого рисунка и считались прогностически неблагоприятными факторами в оценке овариальной функции.

В первой фазе овариалыюго цикла во внутрияичниковых артериях «активного» транспозированного яичника определялся низкоскоростной, высокорезистентный кровоток. По мере созревания доминнантного фолликула происходило изменение параметров кровотока во внутрияичниковых артериях -возрастала максимальная систолическая скорость, параллельно этому происходило снижение ИР. Приближаясь к овуляции, кривая скоростей кровотока приобретала сглаженный вид за счет подъема конечной диастолической скорости кровотока.

После овуляции, в соответствии с циклическими преобразованиями яичников, скоростные показатели кровотока и угол-независимые индексы периферического сопротивления возвращались к исходным параметрам.

При ультразвуковом исследовании кровотока в сосудах паренхимы «неактивных» транспозированных яичников скоростные показатели, ИР и ПИ не претерпевали значительных изменений относительно фаз овариалыюго цикла.

Систематизированные результаты параметров кровотока представлены в таблицах 2 и 3.

Таблица 2. Сравнительная оценка кровотока в яичниковых артериях транспозированных яичников с нормальной и сниженной овариальной функцией.

Показатели Утах (м/с) Р1 М

Кровоток в яичпиковой артерии «активного»

транспозированного яичника

Разброс значений 0,23 - 0,55 0,99-1,75 0,59 - 0,91

Среднее значение 0,39+/-0,12 1,38+/-0,35 0,79+/-0,12

Кровоток в яичниковой артерии «неактивного»

транспозированного яичника

Разброс значений 0,19-0,31 0,97-2,49 0,59 - 0,86

Средпес значение 0,26+/-0,1 1,55+/-0,49 0,73+/-0,11

Кровоток в яичниковой артерии тралспозированного яичника со сниженной

функциональной активностью

Разброс значений 0,11-0,24 1,52-3,02 0,82-1,25

Среднее значение 0,13+/-0,07 1,90+/-1,3 0,95+7-0,1

Таблица 3. Сравнительная оценка кровотока во внутрияичниковых артериях «активных» и «неактивных» транспозированных яичников.

Показатели Утах (м/с) Р1 Ш

Кровоток во внутрияичниковых артериях «неактивного» транспозированного

яичника

Разброс значений 0,15-0,28 0,70 - 2,61 0,51 - 1,1

Среднее значение 0,21+/-0,07 0,92+/-0,32 0,69+7-0,12

Кровоток во внутрияичниковых артериях «активного» транспозированного

яичника, в 1 фазу овариального цикла

Разброс значений 0,14 - 0,254 1,22-1,98 0,61 - 0,94

Среднее значение 0,23+/-0,03 1,51+/-0,1 0,76+/-0,1

Кровоток в стенке доминантного фолликула

транспозированного яичника

Разброс значений 0,218-0,482 0,66-1,23 0,55 - 0,80

Среднее значение 0,417+/-0,14 0,70+/-0,14 0,64+/-0,1

Кровоток в стенке желтого тела

транспозированного яичника

Разброс значений 0,289 - 0,582 0,47-1,02 0,36 - 0,60

Среднее значение 0,43+/-0,12 0,59+/-0,07 0,46+/-0,11

При допплеровском картировании транспозированных яичников, в случаях выявления эхографических признаков отека яичниковой ткани, практически всегда, имело место расширение сосудов венозного типа. В свою очередь, при выполнении допплерометрии во внутрияичниковых артериях отмечался низкоскоростной, высокорезистентный кровоток (таблица 4).

Таблица 4. Численные показатели параметров кровотока во внутрияичниковых артериях тарснпозированных яичников с явлениями отека.

Показатели Ушах (м/с) Р1 И

Разброс значений 0,07 - 0,19 1,66 - 3,02 0,73 - 1,64

Среднее значение 0,14+7-0,08 1,76+7-0,39 0,85+7-0,1

Все результаты допплерометрии, отраженные в таблицах 2,3 и 4 были статистически достоверны (р<0,05).

В результате проведенного обследования пациенток репродуктивного возраста, после лечения инвазивных форм рака шейки матки, нормальная функциональная активность транспозированных яичников была установлена: в группе больных (после хирургического лечения и комбинации операции с интраоперационным облучением) - в 94,7 % случаев; во группе больных (после комбинированного лечения) - в 60 % случаев; в группе больных (после комплексного лечения) - в 36,7 % случаев.

Информативность комплексного ультразвукового исследования с использованием методик ЦЦК и ЭДК составила: чувствительность - 82 %, точность - 85,7 % и специфичность - 91,2 %.

Таким образом, высокая информативность метода в диагностике функциональной активности сохраненных гонад позволяет использовать УЗИ

для динамического контроля за их состоянием наряду с исследованием уровня

половых гомонов крови.

ВЫВОДЫ

1. Методически правильно выполненная транспозиция и интраоперационная лучевая терапия не влияют на функцию сохраненных яичников. Уровень половых гормонов крови у пациенток репродуктивного возраста с транспозированными яичниками соответствует норме в 94,7 % случаев после проведения хирургического лечения инвазивного рака шейки матки или его комбинации с интраоперационным облучением, в 60 % и 36,7 % случаев после комбинированного и комплексного лечения.

2. Продолжительность функции сохраненных гонад индивидуальна и обусловлена длительностью репродуктивного периода пациенток. Период адаптации функциональной активности транспозированных яичников зависит от вида проведенной терапии. Восстановление овариальной функции после хирургического лечения в среднем не превышает 1,5 мес. с момента выполнения транспозиции, тогда как после комбинированного и комплексного лечение в среднем составляет 18 мес. и 22 мес. соответственно.

3. Использование ультразвукового исследования с применением допплеровских методик и разработанных типов картограмм кровотока в динамическом наблюдении за состоянием транспозированных яичников позволяет объективно оценить изменения в их структуре и васкуляризации. Для нормальной овариальной функции в 100 % и 87,5 % случаях были характерны 1 и 2 типы сосудистого рисунка, при нарушениях функции в 66,7 % и 89,5 % случаях определялись 3 и 4 типы картограмм.

4. Максимальная систолическая скорость кровотока, пульсационный индекс и индекс резистентности в яичниковой и внутрияичниковых артериях

транспозированных яичников коррелируют с активностью овариальной функции, коэффициент корреляции составил +0,7.

5. Информативность ультразвукового исследования транспозированных яичников в определении овариальной функции составила: точность 85,7 %, чувствительность 82 % и специфичность 91,2 %.

6. Высокая диагностическая информативность допплеровского картирования при 1 типе сосудистого рисунка не требует дополнительного исследования уровня половых гормонов крови для оценки функционального состояния сохраненных гонад.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При рассмотрении перспектив и возможностей выполнения транспозиции яичников необходимо учитывать их гормональную активность до начала лечения.

2. В процессе выполнения транспозиции хирургам рекомендуется четко соблюдать технологию разработанной операции, с целью избежания ротации, перегиба, чрезмерного натяжения и сдавления «сосудистой ножки» яичника, что в последствии может приводить к нарушению функции гонад.

3. Для расчета истинной дозы облучения, получаемой сохраненными гонадами в процессе лучевой терапии, необходимо перед ее началом под контролем УЗИ выполнять разметку гонад с уточнением их расположения и глубины залегания относительно поверхности брюшной стенки.

4. В схему обследования пациенток с транспозированными яичниками, для изучения их функционального состояния, должно входить: УЗИ с использованием допплерографии и допплерометрии в яичниковых и внутрияичниковых артериях; исследование уровня эстрадиола и ФСГ, так как эстрадиол у женщин репродуктивного возраста обладает наибольшей биологической активностью и вскоре после установления менопаузы

достигает нулевых значений, что по принципу обратной связи сопровождается повышением выработки фоллитропина.

5. Динамическое наблюдение за состоянием транспозированных яичников следует начинать с послеоперационного периода (через нед. после операции) и продолжать исследование в течение 1 года с учетом этапов проводимого лечения (в среднем: через 6-8 недель - в процессе лучевой терапии, через 11-12 недель - перед химиотерапией, через 24-26 недель -после 3 курсов химиотерапии). В сроки от 1 года до 3 лет, наблюдение рекомендуется выполнять не менее 2 раз в год, в дальнейшем - в сроки от 3 до 5 лет и более - достаточно 1 исследования в год.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Новикова Е.Г., Рубцова H.A., Седых С.А. // Оценка состояния транспозированных яичников после хирургического или комбинированного лечения инвазивных форм рака шейки матки по данным дуплексного сканирования/ Сборник тезисов «Радиология 2000» - стр. 432-434. Москва.

2. Новикова Е.Г., Антипов В.А., Демидова JI.B., Рубцова H.A., Тер-Арутюнянц С.А. // Современный подход в лечении инвазивного рака шейки матки у молодых женщин/ Тезисы докладов научно-практической конференции 7 декабря 2000 г. - стр.111-112. Москва.

3. Рубцова H.A. // Состояние транспозированных яичников после хирургического или комбинированного лечения инвазивных форм рака шейки матки по данным дуплексного сканирования/' Тезисы докладов научно-практической конференции 7 декабря 2000 г. — стр. 236-237. Москва.

4. Новикова Е.Г., Седых С.А., Рубцова H.A., Савостикова М.В. // Критерии оценки функциональной активности транспозированных яичников у

пациенток после лечения инвазивных форм рака шейки матки / Российский онкологический журнал - 2001г., №4 - стр. 15-19.

5. Новикова Е.Г., Седых С.А., Рубцова Н.А. // Состояние транспозированных яичников после лечения инвазивных форм рака шейки матки/ Российский онкологический журнал - 2002г., № 5.

Приложение № 1. Мониторинг функционального состояния транспозирсванных яичников

ПАЦИЕНТКА С ТРАНСПОЗИРОВАННЫМИ ЯИЧНИКАМИ

УЗИ в режиме серой шкалы

Яичники пормальной эхоструктуры Уменьшение размеров яичников и отсутствие фолликулярного аппарата

УЗИ в режиме ЦЦК, ЭДК

1 тип

2,3,4 тип

3,4 тип

Исследование уровня эстрадиола, ФСГ

Функция сохрапена

Нарушение функции

УЗИ в режиме ЦДК, ЭДК

1 тип

2 тип 3,4 тип 2,3,4 тип 3 тип 4 тип

Исследование уровня эстрадиола, ФСГ

Функция сохранена

Нарушение функции

УЗИ в режиме ЦЦК, ЭДК

1 тип

2 тип

3,4 тип

2 тип

ГХ

3 тип

4 тип

Исследование уровня эстрадиола, ФСГ

Нарушение функции

1Г

1 г

1Г

дг

Оглавление диссертации Рубцова, Наталья Алефтиновна :: 2002 :: Москва

Введение

Глава I Обзор литературы

1. Заболеваемость и методы лечения больных инвазивными формами рака шейки матки.

2. Постовариоэктомический синдром, влияние лучевой и химиотерапии на функциональную активность гонад

3. Функционально-щадящее лечение инвазивных форм рака шейки матки, история развития.

4. Ультразвуковое исследование в изучении функционального состояния яичников

5. Овариальная функция, методы диагностики, оценка функциональной активности транспозированных яичников

Глава II Материалы и методы

1. Общая характеристика клинического материала

2. Оценка функционального состояния транспозированных яичников

2.1. Методика ультразвукового исследования транспозированных яичников

2.2. Применяемая аппаратура.

2.3. Метод исследования показателей гормональной функции транспозированных яичников

2.4. Методика статистической обработки

Глава III Ультразвуковое исследование транспозированных яичников

1. Ультразвуковое исследование неизмененных яичников в контрольной группе

2. Ультразвуковая анатомия транспозированных яичников

3. Семиотика ультразвукового изображения транспозированных яичников

4. Ультразвуковое исследование сосудов транспозированных яичников

Глава IV Исследование половых гормонов крови

1. Оценка гормональной активности неизмененных яичников у пациенток контрольной группы

2. Оценка гормональной активности транспозированных яичников у пациенток с инвазивными формами рака шейки матки после лечения

Глава V Результаты исследований и их обсуждение

Введение диссертации по теме "Лучевая диагностика, лучевая терапия", Рубцова, Наталья Алефтиновна, автореферат

Несмотря на существенные успехи, достигнутые в настоящее время в области отечественной и зарубежной онкологии основной операцией, выполняемой при хирургическом лечении инвазивных форм рака шейки матки, остается расширенная экстирпация матки с придатками (операция типа Е. Wertheim). Наряду с радикальностью лечения важным аспектом является качество жизни пациенток после проведенной терапии. С учетом ежегодного роста заболеваемости раком шейки матки в группе женщин репродуктивного возраста (Day N.E., 1992), этот вопрос становится особенно актуальным. У 80 % женщин репродуктивного возраста после удаления яичников развивается постоварэктомический синдром, включающий комплекс патологических вегето-сосудистых, нервно-психических и обменно-эндокринных нарушений, который в 25 % случаев имеет тяжелое течение (Савельева Г.М.,1996; Сметиик В.П., Тумилович Л.Г., 1999).

Современной тенденцией в онкологии является внедрение органосохраняющих и функционально-щадящих методов лечения (Антошечкина М.А., 1994; Новикова Е.Г., 2000). В последние годы многие онкогинекологи (Kovacev M., 1968; Michel G. Et al., 1983; Belinson J.L., 1984; Leporreier M. et al. 1987; Chambers S.K., Chambers J.T., 1990) сохраняют функцию яичников, выполняя их транспозицию из малого таза в брюшную полость, при хирургическом, комбинированном или сочетанном лучевом лечении инвазивных форм рака шейки матки. Было доказано, что оставленные яичники не оказывают отрицательного влияния на 3-х и 5-летние результаты лечения по сравнению со стандартным объемом проводимой терапии (Nahhas W.A. et al., 1971; Chambers S.K., Chambers J.T., 1990; Вознесенский В.И., 1995).

Сохранность функциональной активности транспозированных яичников оправдывает выбор такой тактики. Однако до сегодняшнего дня не было разработано оптимального диагностического комплекса, результаты исследования которого адекватно позволяли бы контролировать овариальную функцию при динамическом наблюдении.

Настоящая работа посвящена разработке методики сонографии транспозированных гонад с допплерометрией в яичниковых и внутрияичниковых артериях, в сочетании с изучением гормонального фона, определяющего овариальную активность.

Таким образом, данная проблема представляет научный и практический интерес и требует углубленного исследования ряда аспектов, связанных с диагностической оценкой функции транспозированных яичников у женщин репродуктивного возраста после лечения инвазивных форм рака шейки матки.

Цель исследования

Целью данного исследования является изучение функциональной активности транспозированных яичников, после лечения инвазивных форм рака шейки матки, с помощью ультразвуковой диагностики в сочетании с инструментально-лабораторными тестами.

Задачи исследования

1. Разработать клинико-диагностический комплекс для изучения функции транспозированных яичников у женщин репродуктивного возраста с инвазивными формами рака шейки матки после хирургического, комбинированного и комплексного лечения.

3. Уточнить и разработать семиотику эхографического изображения «сосудистого рисунка» транспозированных яичников в норме и при нарушении их функциональной активности.

5. Оценить функциональную активность сохраненных яичников в соответствии с данными допплерографии, допплерометрии и уровнем половых гормонов крови.

Научная новизна.

С учетом видов проводимого лечения, изучены возможные причины нарушения функциональн. ж активности сохраненных гонад.

Практическая значимость работы

Заключение диссертационного исследования на тему "Состояние транспозированных яичников после лечения инвазивных форм рака шейки матки"

ВЫВОДЫ

4. Максимальная систолическая скорость кровотока, пульсационный индекс и индекс резистентности в яичниковой и внутрияичниковых артериях транспозированных яичников коррелируют с активностью овариальной функции, коэффициент корреляции составил +0,7.

6. Вые-исая диагностическая информативность допплеровского картирования при 1 типе сосудистого рисунка не требует дополнительного исследования уровня половых гормонов крови для оценки функционального состояния сохраненных гонад.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

5. Динамическое наблюдение за состоянием транспозированных яичников следует начинать с послеоперационного периода (через нед. после операции) и продолжать исследование в течение 1 года с учетом этапов проводимого лечения (в среднем: через 6-8 недель - в процессе лучевой терапии, через 11-12 недель - перед химиотерапией, через 24-26 недель - после 3 курсов химиотерапии). В сроки от 1 года до 3 лет, наблюдение рекомендуется выполнять не менее 2 раз в год, в дальнейшем - в сроки от 3 до 5 лет и более -достаточно 1 исследования в год.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2002 года, Рубцова, Наталья Алефтиновна

1. Анохин П. К. //Принципиальные вопросы общей теории функциональных систем/ М., 1971.

2. Арсеньева М.Г. //Основы гормональной цитологической диагностики в гинекологии/ 1963.

3. Арсеньева М.Г. //Цитологические исследования влагалищных мазков в различные периоды жизни женщин/1961.

4. Бабичев В.Н. //Нейрогормнальная регуляция овариального цикла/ М.: Медицина, 238 с., 1984.

5. Буланов М.Н., Зыкин Б.И. //Низкорезистентный кровоток в нормальных яичниках и доброкачественных новообразованиях матки и яичников казуистика или реальность?/ Ультразвуковая диагностика, 1997, № 2, С. 9.

6. Бохман Я.В. //Руководство по онкогинекологии/ JL: Медицина, 1989.

7. Вишневская Е.Е. //Рак шейки матки/ Минск, «Беларусь», 1987.

8. Вознесенский В.И. // Транспозиция яичников при функционально-щадящем лечении инвазивных форм рака шейки матки. Дис. канд. мед. наук-М. 1995.

9. Грифф Т. Росс, Джеймс Р. Шрейбер //Яичники/ Репродуктивная эндокринология под редакциией акад. Дедова, М., "Медицина", 1998, С.160-193.

10. Дедов И.И., Мельниченко Г.А. //Персистирующая галакторея-аменорея/ М.: Медицина, 254 е., 1985.

11. Демидов В.Н., Зыкин Б.И. //Артефакты, акустические феномены и основные принципы интерпретации эхограмм/ Клин. Мед., 1989, №9, С. 117-123.

12. Демидов В.Н., Зыкин Б.И. //Ультразвуковая диагностика в гинекологии/ М., «Медицина», 1990, 224с.

13. Зыкин Б.И. //Физические основы метода ультразвуковой диагностики и интерпретации эхограмм/ Вестник Медицины, №1, 1992, С. 10-12.

14. Зыкин Б.И., Буланов М.Н. //Допплерография яичников/ в кн: «Допплерография в гинекологии», М., «Реальное время», 2000, С. 893.

15. Зыкин Б.И., Проскурякова О.В., Буланов М.Н. //Ультразвуковое исследование яичников/ Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике, 1997, М., «Видар», Т.З, С. 132-174.

16. Кост Е.А. //Справочник по клиническим лабораторным методам исследования/1975.

17. Кузнецова М.Н. //Влияние эндокринных заболеваний на функционирование репродуктивной системы/ Руководство по эндокринной гинекологии под редакцией Вихляевой, М., "Медицина", 1998, С 160-193.

18. Мануйлова И.А. //Посткастрационный синдром. М., 1976, С. 338-350.

19. Медведев М.В., Куница И.М. //Цветное допплеровское картирование в онкогинекологии/ Ультразвуковая диагностика, Акуш., Гинек., Педиатр., 1994, №1, С.26-35.

20. Менопаузальный синдром под редакцией акад. В.И. Кулакова - М., 1996.

21. Митьков В.В., Зыкин Б.И., Буланов М.Н. //Ультразвуковая ангиография/ Мед. визуал., № 2, С. 4-13, 1996.

22. Натори М., Коуно X., Нозава Ш. //Анализ кривых скоростей кровотока в диагностике рака яичников/ Ультразвуковая диагностика, Акуш., Гинек., Педиатр., 1993, №3, С. 65-72.

23. Новикова Е.Г. //Органосохраняющее лечение больных начальными формами рака шейки матки. Диссертация д-ра мед. наук М., 1989.

24. Новикова Е.Г. //Избранные лекции по клинической онкологии/ под редакцией акад. Чиссова, М. 2000, 501-521.

25. Новикова Е.Г., Антипов В.А. //Сохранение функции яичников при комбинированном лечении инвазивного рака шейки матки/ в кн. Материалы II Российского форума «Мать и дитя» М. 18-22 сентября 2000, С. 261.

26. Проскурякова О.В. //Возможности ультразвукового исследования сосудов малого таза у женщин в постменопаузе/ Материалы научно-практической конференции поев. 10-летию клин. Госпит. ГУВД, г.Москвы, М., 1999, С.126-127.

27. Розен В.Б., Смирнов А.Н. //Рецепторы и стероидные гормоны/ М.: Изд-во МГУ, 309 е., 1984;

28. Савельева Г.М. //Менструалько-овариальный цикл/ Акушерство и гинекология М., 1997.

29. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. //Неоперативная гинекология/, М. 1997.

30. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. //Неоперативная гинекология/, М. 1999.

31. Стрижаков А.Н., Медведев М.В., Давыдов А.И., Бунин И.А. //Возможности ультразвуковой диагностики в изучении кровотока в подвздошных и яичниковых артериях у здоровых женщин/ Акушерство и гинекология., 1989, №7, С. 28-31.

32. Чернова Т.В., Ефремова И.Ю. //Значение цветного допплеровского картирования и индекса резистентности в диагностике опухолей яичников/ Ультразвуковая диагностика, 1997, №4, С. 35.

33. Чиссов В.И., Старинский В.В., Ременник Л.В. // Основные показатели состояния специализированной онкологической помощи населению России в 1996 году / Под редакцией акад. В.И. Чиссова М. 1997.

34. Antoniades H.N. //Hormones in human blood/ Harvard University Press, Cambridge, Mass., 1976.

35. Battey R. /Trans. Am. Gynec. Soc., 1:101, 1876.

36. Belinson J.L. et al. //A new technique for ovarian transposition/ Surg. Gynecol. Obstet., 159:157, 1984.

37. Besser G.M., Thorner M.O. //Prolactine and gonadal function/ Pathol Biol., 23:779, 1975.

38. Bidzinski M., Lemieszczuk B., Zielinski J. //Evaluation of the hormonal function and features of the ultrasound picture of transposed ovary in cervical cancer patients after surgery and pelvic irradition/ Eur. J. Gynec. Oncol., 14:77, 1993.

39. Bolte E., Coudert S., LepeboseY. //Steroid production from plasma cholesterol. II. In vivo conversion of plasma cholesterol to ovarian progesteron and adrenal C19 and C21 steroids in humans/ J. Clin. Endocrinol Metab, 38:394, 1974.

40. Borkowski A.J., Delcroix C., Levin S. //Metabolism of adrenal cholesterol in man. I. In vivo studies/J. Clin Invest, 51:1664, 1972.

41. Bourne T., Campbell S., Steer C. //Transvaginal color Flow imaging: a possible screening Technique for ovarian cancer/ Br. Med. J., 299:1367, 1989.

42. Campbell S., Goswamy R., Goessens L. //Real-time ultrasonography for determination of ovarian morphology and volume: a possible early screening test for ovarian cancer?/ Lancet, 1:425, 1982.

43. Chambers S.K., Chambers J.T. et al. //Sequelae of lateral ovarian transposition in unirradiated cervical cancer patients/ Gynecologic oncology 39:155-159, 1990.

44. Chapman R.M. //Effect of cytotoxic therapy on sexuality and gonadal function/ Semin. Oncol., 9:84, 1982.

45. Chapman R.M., Sutcliffe S.B., Malpas J.S. //Cytotoxic-induced ovarian failure in women with Hodgkin"s disease/ JAMA, 242:1877, 1982.

46. Damedwood M.D., Grochow L.B. //Prospects for fertility after chemotherapy or radiation for neoplastic disease/ Fertility and Sterility, 45(4):443, 1986.

47. Day N.E. //Gynecology/ Edited by Robert Show Churchill. 45, Livingstone, 1992.

48. Diczfalusy E., Diczfalusy A. //Immunoassay of gonadotropins/ Acta Endocrinol (Kbh) 63, Suppl 142, 1969.

49. Fleischer A.C., Rodgers W.H., Kepple D.M. //Color Doppler Sonography of ovarian masses: a multiparameter analysis/ J. Ultrasound Med., 12(1):41, 1993.

50. Franks S.M., Murray A.F., Jequier A.M. //Incidence and significance of hyperprolactinanemia in women with amenorroea/ Clin. Endocrinol 4:597, 1975.

51. Gaetini A., Simone M.D., Urgesi A. //Lateral High abdominal ovariopexy: An original surgical technique for protection of the ovaries during curative radiotherapy for Hodgkin"s disease/ J. Of Surgical Oncology, 39:22-28, 1988.

52. Goswamy R., Campbell S., Royston I. //Ovarian size in postmenopausal women/Br. J. Obb^t. Gynecol. 95:795, 1988.

53. Grammatikati J. /Zentralbl. Gynac., 8:105, 1889.

54. Granberg S., Wikland M. //A comparison between ultrasound and gynecologic examination for detection of enlarged ovaries in a group of women at risk for ovarian carcinoma/ J. Ultrasound Med. 7:59, 1988.

55. Granberg S., Wikland M., Jansson I. // Macroscopic characterisation of ovarian tumors and the relation to the histological diagnosis: criteria to be used for ultrasound evaluation/ Gynecol. Oncol., 35:139-144, 1989.

56. Hall D.A., McCarthy K.A., Kopans D.B. //Sonographic visualization of the normal posmenopausal ovary/ J. Ultrasound Med. 5:9, 1986.

57. Hata K., Hata T., Senot D. Et al. //Chenge in ovarian arterial complaince During the human menstrual cycle assessed by Doppler Ultrasound/ Br. J. Obstet. Gynecol. 1990, V.97., P. 163-166.

58. Howard R.P., Keaty E.C., Reifenstein E.C. /Unpublished data.

59. Kovacev M. //Exteriorization of ovaries under the skin of young women operated upon for cancer of the cervix/ Am. J. Obst. & Gynec, 101(6):756, 1968.

60. Kurjak A., Zalud I., Alfirevic Z. //Evalution of adnexal masses with transvaginal color ultrasound/ J. Ultrasound Med., 10:295, 1991.

61. Kurjak A. /An atlas of transvaginal color Doppler. The current state of the art. The Parthenon Publishing Gr., 1994.

62. Kurjak A., Kupesic S. //Ovarian senescence and its significance on uterine and ovarian perfusion/ Fertil. Steril., 64(3):532, 1995.

63. Kurjak A., Kupesic S. //Benign adnexal messes assessed by color and pulsed Doppler/ Doppler Ultrasound in Gynecology/ Ed. By Kurjak A., Fleicher A.C.N.Y.; L.: The Parthenon Pabl. Cir., 1998, P. 37-45.

64. Leporrier M., Theobald P., Roffe J. //A new technique to protect ovarian function before pelvic irradiation/ Cancer, 60:2201-2204, 1987.

65. Lin J.T., Billiar R.B., Little B. //Metabolic clearance rate of progesterone in the menstrual cycle/ J. Clin. Endocrinol Metab., 35:879, 1972.

66. Maguire L. //Fertility and cancer therapy/ Postgrad Med., 65(5):293, 1979.

67. Marinho A.O., Sallam N.H., Goessens L.K. //Real-time pelvic ultrasonography during the periovulatory period of patients attending an artificial insemination clinic/Fertil. & Steril., 37:633, 1982.

68. McCall M.L., Keaty E.C., Thompson J.D. //Conservation of ovarian tissue in the treatment of carcinoma of the cervix with radical surgery/ Amer. J. Obster. Gynecol., 75:590, 1958.

69. Merce L.T.A. Bases anatomical de la circulación utero-ovarica //Ed. By Merce L.T.A. Ecografia. Madrid: Interamericana McGraw-Hill, 1993, P. 1-7.

70. McNatty K.P., Hunter W.M., McNeilly A.S. //Chenges in the concentration of pituitry and steroid hormones in the follicular fluid of human graafian follicles throughoust the menstrual cycle/ J. Endocrinol, 64:555, 1975.

71. Michel G., Lasser P., Castaigne D. //Transposition ovarienne/ Chirurgie, 109:55-60, 1983.

72. Miller J.J., Williams G.C., Leissring J.C. //Multiple late complications of therapy with cyclophoaphamide, including ovarian destruction/ Am. J. Med., 50:530-535, 1971.

73. Moris P., Castaigne D. et al. //Laparoscopic ovarian Transposition for pelvic malignancies: indications and functional outcomes/ Fertility & Sterility, 70(5):956, 1998.

74. Nahhas W.A., Lourdes Z.N., D"Angio G.J. //Lateral ovarian transposition/ Obstetrics & Gynecology, 38(5):785, 1971.

75. Piatt L.D., Karlan B.D., Lopez E. //Color Doppler and evaluation of ovarian masses/ Book of abstracts. The Sixth World Congress of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 8, Ultrasound Obstet. Gynecol. 8(1):243,1996.

76. Qureshi M.S., Pennington J.H., Goldsmith H.J. //Cyclophosphamide terapy and sterility/ Lancet, 2:1290, 1972.

77. Ranney B., Peckham B.M., Greene R.R. /Federation Proc. 6:184, 1947.

78. Ray G.R., Trueblood H.W., Enright L.P. //Oophoropexy: a means of preserving ovarian function following pelvic megavoltage radiotherapy for Hodgkin"s disease./ Radiology, 96:175,1970.

79. Richardson E.H. /Trans. Am. Gynec. Soc., 43:114, 1918.

80. Ritchie W.G.M. //Sonographic evalution of normal and induced ovulation/ Radiology, 161:1, 1986.

81. Rose D.P., Devis T.E. //Ovarian Function in patients receiving adjuvant chemotherapy for brest cancer/ Lancet, 1:1174-1176, 1977.

82. Rowley M.J., Leach D.R., Warner G.A. //Effect of graded doses of ionizing radiation on the human testes/ Rad. Res., 59:665-678, 1974.

83. Sanger W.G., Armitage J.O., Schmidt M.A. //Feasibility of semen cryopreservation in pstients with malignant disease/ JAMA, 233:789-790, 1980.

84. Sevin B., Creasman W./Am. J. Obstet. Gynecol., Jan., P.50, 1992.

85. Sobrinho L.G., Levine R.A., DeConti R.C. //Amenorrea in patients with Hodgkin"s disease treated with antineoplastic agents/ Am. J. Obstet. Gynecol., 109:135, 1971.

86. Spreafico C., Frigerio L., Lacocita R. //Color Doppler ultrasound in ovarian masses: anatomo-pathologic correlation/ Tumori., 79(4):262, 1993.

87. Taylor H.C. /Discussion of Vineberg, 1916.

88. Tekay A., Jouppila P. //Intraobserver reproducibility of transvaginal Doppler measurements in uterine and intraovarian arteries in regularly menstruating women/ Ultrasound Obstet. Gynecol., № 7, P. 129-134.

89. Timor-Tritsch L.E., Lerner J.P., Monteagudo A. //Transvaginal ultrasonographic characterization of ovarian masses by means of color flow-directed Doppler measurements and a morphologic scoring system/ Am. J. Obstet. Gynecol., 168(3):909, 1993.

90. Transvaginal ultrasound // by Dodson M.J., Churchill Livingstone, 1995.

91. Treissman M.J., Miller D., McComb P. //Laparoscopic lateral ovarian transposition/ Fertility & Sterility, 65(6): 1229, 1996.

92. Vineberg H.N. / Trans. Am. Gynec. Soc., 40:59, 1915.

93. Vaitukaitis J.L. et al. //Gonadotropins and their subunits: Basic and clinical stadies/ Recent Prog Horm Res 32:289, 1976.

94. Weick R.F. et al. //Periovulatory time course of circulating gonadotropic and ovarian hormones in the rhesus moncey/ Endocrinology, 93:1140, 1973.

95. Williams R.S., Mendenhall N. //Laparoscopic oophoropexy for preservation of ovarian function before pelvic node irradiation/ Obstet. Gynecol., 80(3):541, 1992.

96. Yussman M.A., Taymor M.L. //Serum levels of follicle-stimulating hormon and luteinizing hormone and of plasma progesterone related to ovulation by corpus luteum biopsy/ J. Clin. Endocrinol., 30:396, 1970.

97. Zalud I., Maulik D., Conway C. //Pelvic blood flow in postmenopausal women: color power Doppler/ Book of abstracts. The Sixth World Congress of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, Ultrasound Obstet. Gynecol. 8(1):8, 1996.

98. Zandt-Stastny D., Thorsen M.K., Middieton W.D. //Inability of sonography to detect imminent ovulation/A.J.R., 159:91, 1989.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Состояние транспозированных яичников после лечения инвазивных форм рака шейки матки

Автореферат диссертации по медицине на тему Состояние транспозированных яичников после лечения инвазивных форм рака шейки матки

Оглавление диссертации Рубцова, Наталья Алефтиновна :: 2002 :: Москва

Введение диссертации по теме "Лучевая диагностика, лучевая терапия", Рубцова, Наталья Алефтиновна, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Состояние транспозированных яичников после лечения инвазивных форм рака шейки матки"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2002 года, Рубцова, Наталья Алефтиновна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций