Автореферат и диссертация по медицине (14.03.03) на тему:Состояние Т-клеточного иммунного ответа и факторов межклеточного взаимодействия при воспалении на фоне урогенитальной инфекции в ранние сроки беременности и оптимизация ее исходов

На правах рукописи

МОРДОВИНА ИННА ИГОРЕВНА

СОСТОЯНИЕ Т-КЛЕТОЧНОГО ИММУННОГО ОТВЕТА И ФАКТОРОВ МЕЖКЛЕТОЧНОГО ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ПРИ ВОСПАЛЕНИИ НА ФОНЕ УРОГЕНИТАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ В РАННИЕ СРОКИ БЕРЕМЕННОСТИ И ОПТИМ ИЗАЦИЯ ЕЕ ИСХОДОВ

14.03.03 - патологическая физиология 14.01.01 - акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

" 8 № 2011

Сургут-2011

005006637

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Сургутский государственный университет Ханты-Мансийского автономного округа - Югры».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Коваленко Людмила Васильевна

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Белоцерковцева Лариса Дмитриевна

Долгих Владимир Терентьевич ГБОУ «Омская государственная медицинская академия»

доктор медицинских наук, профессор

Башмакова Надежда Васильевна ФГБУ «НИИ охраны материнства и младенчества Росмедтехнологий»

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»

Защита состоится дании диссертационного

« •» и^Сс б^а.? 201 совета Д ^800.005.04 при ГО

1 г. в

Я4?

// часов на засе-

Д-800.005.04 при ГОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО - Югры» (628400, Тюменская область, ХМАО -Югра, г. Сургут, пр. Ленина, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО - Югры», а с авторефератом: на сайте Вуза - www.surgu.ru и на сайте Высшей аттестационной комиссии при Министерстве образования и науки Российской Федерации - www.vak.ed.gov.ru.

Автореферат разослан «_ (Р/ » 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, доцент '' /III I А.Н. Поборский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В сложившихся социально-экономических условиях репродуктивное здоровье населения становится фактором национальной безопасности, критерием эффективности социально-экономической политики государства. Оно напрямую связано с решением демографических проблем.

Концепция демографической политики Российской Федерации на период 2025 г. - сокращение уровня материнской и младенческой смертности не менее чем в два раза, укрепление репродуктивного здоровья населения.

Актуальность изучения проблем внутриутробного инфицирования (ВУИ) при беременности связана с развитием тяжелых осложнений и неблагоприятных исходов как для матери, гак и для плода и новорожденного. Общеизвестно, что при отсутствии инфекционного очага у беременной женщины невозможно развитие ВУИ.

В последние годы отмечено изменение этиологической структуры микрофлоры гениталыюго тракта, когда на первый план стали выходить представители неспецифической оппортунистической флоры с преобладанием вялотекущих, бессимптомных форм генитальной инфекции, что привело к изменению клинического течения воспалительного процесса урогенитальной области. В основе этих проявлений, по мнению многих авторов, лежат нарушения в иммунной системе женщины [Стрижаков А.Н. и соавт., 2004; Макаров О.В. и соавт., 2008].

Общеизвестно, что плацента выполняет функцию барьера от экзогенной инфекции и выступает в качестве органа иммунной защиты. С этой точки зрения в случаях нарушения барьерной функции плаценты возможны диссеминация возбудителя в околоплодную среду и развитие внутриутробной инфекции [Буданов П.В. и соавт., 2009].

Исследование местных и общих иммунных реакций при беременности получило широкое распространение в отечественной и зарубежной литературе. В настоящий момент хорошо изучено состояние клеточного и гуморального иммунитета при физиологической и патологической беременности [Авруцкая В.В., 2008], при этом изучению изменений клеточного звена иммунитета и уровня цитокинов при определенных видах генитальных инфекций посвящены единичные работы [Fidel, P. L., 2005; Morrison, S. G. Et al., 2005].

Недостаточно хорошо изучено состояние специфических иммунологических механизмов защиты беременных, предопределяющих возможность внутриутробного инфицирования плода [Сотникова Н.Ю. et al., 2005; Kelly К. A. et al., 2000; Kelly К.А., 2003; Reddy B.S. et al, 2004].

Изучение вопросов изменений кластерной дифференцировки клеточного звена иммунитета и межклеточных взаимоотношений и состояния фетоплацен-тарного комплекса при определенных видах урогенитальной инфекции позволило бы оценить исходы беременности, разработать методы этиологической и патогенетической коррекции возникающих изменений и оптимизировать тактику ведения беременных.

Цель исследования: улучшить результаты исходов беременности на основе изучения патогенетических особенностей Т-клеточного иммунного ответа при воспалении, обусловленном различными возбудителями урогенитальной инфекции в ранние сроки беременности.

Основные задачи, поставленные в работе:

1. Изучить исходы беременности у пациенток с различными видами уро-генитальных инфекций при реализации внутриутробной инфекции плода (ретроспективное исследование).

2. Определить содержание основных субпопуляций Т-лимфоцитов и факторов межклеточного взаимодействия в ранние сроки физиологически протекающей беременности.

3. Изучить изменения основных субпопуляций Т-лимфоцитов, про- и противовоспалительных цитокинов в ранние сроки беременности у пациенток с признаками воспалительного процесса во влагалище и цервикалыюм канале на фоне неспецифической условно-патогенной флоры, бактериального вагиноза, микоплазменной инфекции в монокультуре, инфекции, вызванной ассоциацией микробной флоры, и инфекции, вызванной грибами рода Candida.

4. Изучить особенности маточно-плацентарной гемодинамики беременных на фоне УГИ.

5. Изучить исходы беременности у пациенток с воспалительным процессом в ранние сроки беременности, обусловленным различными видами урогени-тальной инфекции.

6. Изучить взаимосвязь между состоянием Г-клеточного иммунного ответа, факторами межклеточного взаимодействия в ранние сроки беременности на фоне урогенигальной инфекции, состоянием фетоплацентарного комплекса и клиническими проявлениями течения и исходов беременности.

7. Предложить современный клинический протокол ведения беременных с различными видами урогенитальных инфекций с ранних сроков беременности.

Научная новизна. Впервые проанализированы особенности функционирования клеток основных субпопуляций Т-лимфоцитов и изучен характер изменений про- и противовоспалительных цитокинов (ИЛ-б и ИЛ-10) в системном кровотоке у беременных при воспалительных заболеваниях влагалища и шейки матки, вызванных определенными возбудителями УГИ. Выявлена взаимосвязь между патологическим течением беременности и наличием генитальных мико-плазм (ГМ) в монокультуре.

Установлено, что при клинических проявлениях инфекции урогениталь-ного тракта на фоне всех изученных видов УГИ изменяется баланс провоспали-тельных и противовоспалительных цитокинов в сторону провоспалительного (Thl) ответа.

Выявлены неблагоприятные признаки повышения уровня цитотоксиче-ских Т-лимфоцитов (CD3+/CD8+) и иммунорегуляторного индекса (ИРИ) при неизмененном уровне Т-хелперов (CD3+/CD4+), наиболее выраженные при инфицировании ГМ в монокультуре и вульвовагинальном кандидозе (ВВК).

Установлено, что на фоне проводимой комплексной терапии при всех изучаемых видах урогенитальных инфекций с использованием местных препаратов комплексного действия, эубиотиков, препаратов интерферона изменяются показатели интерлейкинов в системном кровотоке женщины в сторону увеличения противовоспалительных цитокинов, что соответствует физиологической норме. В исследовании установлено улучшение исходов беременности у женщин после комплексной санации влагалища.

Практическая значимость. Определена зависимость при воспалительных процессах урогениталыюго тракта, обусловленных различными видами возбудителей урогенитальных инфекций и изменениями Т-клеточных иммунных реакций, уровней цитокинов в системном кровотоке и функционированием фе-топлацентарного комплекса во время беременности.

Полученные данные свидетельствуют о том, что проведение комплексной санации, местной и общей иммуномодулирующей терапии с ранних сроков беременности способствуют снижению частоты осложненного течения беременности, родов, заболеваемости и смертности новорожденных.

В результате проведенного исследования разработан и предложен для практического здравоохранения клинический протокол ведения беременных с воспалительными заболеваниями урогенитального тракта, обусловленными различными видами урогенитальных инфекций.

Положения, выносимые на защиту:

1. Наличие воспалительных процессов урогенитальной системы, обусловленной различными видами возбудителей инфекционной патологии влагалища и шейки матки, приводят к дисбалансу между про- и противовоспалительными цитокннами с преобладанием провоепалительного ответа. Соотношение уровня Т-хелперов и Т-цитотоксических лимфоцитов зависит от видового состава возбудителей урогенит&аьных инфекций.

2. Воспалительные процессы урогенитального тракта при беременности при различных видах УГИ приводят к нарушениям в формировании фетоплацен-тарного комплекса, начиная с ранних сроков гестации, и способствуют увеличению числа осложнений беременности и ухудшению ее исходов. Данные процессы имеют зависимость между степенью морфологических признаков инфекции и фетоплацентарной недостаточности в плаценте.

3. Раннее начало проведения санации урогенитальных инфекций и иммуномодулирующей терапии улучшает исходы беременности как для матери, так и для новорожденного.

Апробация диссертации. Основные положения и результаты исследования были представлены в виде публикаций и докладов на VIII Окружной конференции молодых ученых «Паука и инновации XXI века» (Сургут, 2007); IV Съезде акушеров-гинекологов России (Москва, 2008); II Всероссийской научно-практической конференции «Вопросы патогенеза типовых патологических процессов» (Новосибирск, 2010); IV Съезде Российского общества детских патологов (Выборг, 2010); X Окружной конференции молодых ученых «Наука и инновации XXI века» (Сургут, 2010); XI Всероссийском научном форуме «Мать и Дитя» (Москва, 2010).

Декларация личного участия автора. Автором самостоятельно проведен анализ литературы но профилю диссертационного исследования. Лично проведена обработка историй родов для ретроспективного и проспективного исследований, проводился прием пациенток для проспективного исследования в I и II триместрах, забор материала для бактериологического исследования, кольпоскопическое исследование пациенток в I триместре беременности, назначение лечения по разработанной схеме. Автором произведена статистическая обработка данных. Доля личного участия соискателя в совместных публикациях составляет 70-80%.

Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ, в том числе 7 статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов докторских и кандидатских диссертаций, 1 монография, 1 учебно-методическое пособие.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 112 страницах машинописного текста, иллюстрирована 8 рисунками, 35 таблицами и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиографический указатель содержит 143 источника, из которых 85 отечественных и 58 - иностранных авторов.

ОРГАНИЗАЦИЯ, ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

С целью решения поставленных в научном исследовании задач было обследовано 97 беременных женщин. Контрольную группу0 составили 14 беременных без признаков воспалительного процесса влагалища и шейки матки с нормальным биоценозом.

Основную группу составили 83 беременных, у которых беременность протекала на фоне воспалительных поражений слизистой влагалища и шейки матки. В зависимости от вида возбудителей инфекции пациентки были разделены на 5 подгрупп: 1-я группа - беременные с признаками воспаления на фоне неспецифической вульвовагинальной инфекции (НВИ)1 - 13 человек; 2-я - беременные с признаками бактериального вагиноза (БВ)2 - 12 человек; 3-я группа -беременные с признаками воспаления на фоне гениталыгого микоплазмоза (ГМ)3 в монокультуре - 23 человека; 4-я группа - беременные с признаками воспаления на фоне ассоциации микробной флоры (АМФ)4 - 18 человек; 5-я группа - беременные с признаками воспаления на фоне инфекции, вызванной грибами рода Candida (ВВК)5 - 17 человек. Дизайн исследования представлен на рисунке 1.

Средний возраст, длительность проживания на Севере, начало менструальной функции, начало половой жизни в исследуемых группах не имели достоверных различий.

При изучении уровня ЭГЗ во время беременности отмечается высокая частота заболеваемости во всех исследуемых группах со значимыми различиями между группой контроля (64,29%) и группой женщин с воспалительными заболеваниями, обусловленными НВИ (92,31%; <р=1,87; р<0,05). При изучении структуры ЭГЗ во время беременности во всех исследуемых группах с клиническими проявлениями УГИ выявлены значимые отличия частоты встречаемости анемии (75,00 - 92,31%, р<0,05) от показателей контрольной группы (42,86%).

При анализе частоты возникновения воспалительных заболеваний женской половой сферы в анамнезе у пациенток контрольной и основной групп статистически достоверных различий выявлено не было.

При оценке степени чистоты влагалищного содержимого в ранние сроки беременности у всех пациенток основной группы были выявлены признаки воспалительной реакции при III и IV степени чистоты влагалищного мазка. Верификация УГИ проводилась бактериологическим, кулътуральными и ПЦР методами диагностики.

Обследованные беременные (п = 97)

Беременные без признаков воспа-. лительного процесса влагалища и шейки матки с нормальным биоценозом (п=14)

Беременные с воспалительными процессами влагалища и шейки матки на фоне нарушения биоценоза (п—83)

Беременные Беременные Беременные беременные Беременные

сНВИ с БВ сГМ с АМФ сВВК

(п—13) (п=12) (ч=23) (п=18) (п=17)

Исследование микробиоцепоза влагалища и шейки матки

Исследование основных субпопуляций Т-лимфоцитов в периферической крови

Проведение комплексной санации УГИ

Исследование про- и противовоспалительных цитокинов в периферической крови

Исследование состояния фетонлацентарного комплекса

Проведение местной и общей иммуномодулирую-щей терапии

Оценка состояния новорожденных

Статистическая обработка данных (непараметрические методы статистики - критерии Краскалла-Уоллиса, Манна-Уитни, Вилкоксона, углового распределения Фишера).

V -у

Рис. 1. Дизайн исследования

Уровень экспрессии CD-маркеров на плазмолемме Т-лимфоцитов периферической крови определялся с применением набора моноклональных антител CYTO-STAT triCHROME CD8-FITC/CD4-RD1 /CD3-FITC в первом триместре беременности (10-12 недель). Данная смесь конъюгированных с флуорохромами антител использовалась для многопараметрового анализа лейкоцитов с помощью проточного цитофлуометра BECMAN COULTER® EPICS® XL™ с программным обеспечением System II™.

Исследование интерлейкинов человека (ИЛ-6, ИЛ-10) проводилось имму-ноферментным методом с использованием наборов Bender MedSystems IL-6, IL-10. Для исследования использовалась венозная кровь беременной по тримест-

рам (10-12 недель и 16-18 недель). Исследование проводилось спектрометрическим методом при длине волны 450 нм.

Состояние фетоплацентарной системы оценивалось на основании комплексного обследования, включающего УЗИ, ДМ, изучение уровня фетоплацен-тарных гормонов.

Эхографию осуществляли с помощью ультразвуковых систем фирм «ACUSON Х300», «ACUSON Antares» (Siemens, США), «Voluson Expert 730» (США), имеющих режим тканевой гармоники, «LOGIC 500» (США) с использованием эндокавиталыюго (трансвагинального) конвексного датчика 8,0 МГц (в I триместре беременности) и трансабдоминалыюго датчика 1,8-5,0 МГц (во II-III триместре беременности).

Определение концентрации фетоплацентарных гормонов в сыворотке проводили иммуноферментным методом на автоматическом анализаторе "Personal Lab" (Италия) с использованием реактивов фирм: "ВСМ Diagnostics" (США), "Monobind Inc." (США) (РАРР-А, хорионический гонадотропин, а-фето-протеин).

Оценка детей при рождении проводилась по шкале Апгар с определением КОС, уровня глюкозы пуповинной крови. Исследование проводили спекгрофото-метрическим методом, используя газоанализатор "Radiometer ABL 700" (Далия).

Морфологическое изучение плаценты проведено стандартными методиками в формалиновой фиксации, спиртовой проводке и формалиновой заливке с изготовлением срезов толщиной 6-8 мкм. Изготовленные срезы окрашивались гематоксилином и эозином.

В зависимости от полученных результатов пациенткам исследуемых групп проводилась местная санация в два этапа - I этап - свечи Гексикон® (с I триместра) или нео-пенотран (после 12 недель); II этап - вагинальные шарики с Наринэ), иммуномодулирующая терапия (эпиген-интим спрей в 1 триместре, виферон-1 с 14 недель), антибактериальная терапия проводилась по показаниям (азитромицин г/сут однократно).

Статистическая обработка данных выполнялась с помощью пакета компьютерных программ Microsoft Excel 2007 и «Statistica 6,0» для Windows. Перед началом статистической обработки была проведена проверка распределения данных с помощью критерия Шапиро-Уилка. В большинстве выборок распределение данных отличалось от нормального. В связи с этим статистическая обработка результатов проводилась непараметрическими методами [Гланц С., 1999]. Сравнение двух независимых выборок проводили с использованием U-критерия Ман-на-Уитни. При сравнении более двух групп использовали критерий Краскала-Уоллиса. Для оценки статистической значимости между процентными долями двух выборок оценивалась по значению критерия угловою распределения Фишера (ф). Для оценки статистической значимости изменения параметра при проведении повторных измерений использовали критерий Уилкоксона. Анализ корреляционных связей переменных проводился по методу Спирмена. В качестве параметров распределения в описании данных использовались значения медианы, 25-й и 75-й процентили (верхняя и нижняя квартиль), критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимали равным 0,05 [Зайцев В.М. и соавт., 2006; Платонов А.Е., 2000; Гланц С., 1999].

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Исходы беременности у пациенток с различными видами УГИ при реализации ВУИ плода (ретроспективное исследование). В результате проведенного ретроспективного исследования выявлено, что у пациенток с различными видами УГИ при реализации ВУИ плода течение беременности наиболее часто по сравнению с контрольной группой (р<0,01) осложняется гестационным пиелонефритом (11,43%-50,00%), анемией (27,78%-54,29%, р<0,01), угрозой прерывания беременности (20,00%-35,14%, р<0,05), гестозом различной степени тяжести (68,97%-85,71%, р<0,05), развитием клинических признаков фетопла-центарной недостаточности (48,28%-62,86%, р<0,05).

У пациенток с ВУИ при рождении отмечено возникновение высокой частоты осложнений родов и высокий уровень перинатальных потерь при декомпенсации ФПН (табл. 1).

Таблица 1

Течение и осложнения родов

Осложнения Контрольная" п=30 нви1 п=35 Г. В2 11=18 ГМ3 п=49 АМФ4 п=25 ввк5 п=29

% (абс.) % (абс.) % (абс.) % (абс.) % (абс.) % (абс.)

Роды срочные 100% (30) 91,43% (32) 72,22% (13) 87,76% (43) 96,00% (24) 93,10% (27)

Роды преждевременные - 5,71% (2) 16,67% (3) 8,16% (4) 4,00% (») 6,90% (2)

Роды запоздалые - 2,86% (О 11,11% (2) 4,08% (2) - -

Антенатальная гибель плода - 11,43% (4) 11,11% (2) 14,29% (7) 8,00% (2) -

Интранатальная гибель плода - - - 2,04% (1) - -

ПОНРП, срок - 5,71% (2) 5,56% (1) - 4,00% (1) 3,45% (1)

ПИОВ - 8,57% (3) 16,67% (3) 4,08% (2) 4,00% (1) 13,79% (4)

Аномалии родовой деятельности - 5,71% (2) 22,22% (4) 18,37% (9) 28,00% (7) 20,69% (6)

Хориоамниониг - 17,14% (6) 22,22% (4) 10,20% (5) 24,00% (6) 3,45% (1)

Патология 3 периода родов - 5,71% (2) 5,56% (1) 6,12% (3) 4,00% (1) 3,45% О)

Кровотечение в послеродовом периоде - 2,86% (2) - 4,08% (2) -

Послеродовый эндометрит - 11,43% (4) 5,56% (1) 4,08% (2) 8,00% (2) -

Асфиксия новорожденных различной степени тяжести, РДС, гипоксиче-ски-ишемическое поражение ЦНС, мекониальная аспирация при рождении выявлялись только в группе пациенток с различными видами урогенитальной инфекции и реализацией ВУИ плода (рис. 2).

30,0% 25,0% 20,0% 15,0% 10,0% 5,0% 0,0%

Ш! Асфиксия новорожденных ОСЗРП

в рдс ИГипоксически-ишемическое поражение ЦНС

□ Мекониальная аспирация

Рис. 2. Состояние новорожденных при рождении

Внутриутробная инфекция у новорожденных основной группы реализовалась в виде поражения кожи и слизистых в 72,22%-93,88% случаев, внутриутробной пневмонии - 10,20%-27,78% случаев, сепсис и геморрагический синдром диагностировался у новорожденных, чьи матери во время беременности имели НВИ, БВ и ГМ (табл. 2).

Таблица 2

Инфекция у новорожденного (плода)

Нозологии НВИ1 п=35 БВ2 п=18 ГМ3 п=49 АМФ4 п=25 ввк5 п=29

% (абс.) % (абс.) % (абс.) % (абс.) % (абс.)

Внутриутробная пневмония 11,43% (4) 27,78% (5)3* 10,20% (5) 12,00% (3) 10.34% (3)

Инфекция кожи и слизистых 82,86% (29) 72,22% (13) 93,88% (46) 88,00% (22) 93,10% (27)

Сепсис 2,86% (1) 5,56% (1) 2,04% (1) - -

Геморрагический синдром - 5,56% (1) 2,04% (1) - -

Омфалит 11,43% (4) 5,56% (1) - - -

Примечание: *различия между группами статистически значимы при р<0,05 по отношению к группе с ГМ3.

У новорожденных контрольной группы признаков ВУИ при рождении выявлено не было.

При морфологическом исследовании последов после рождения выявлено значимое увеличение частоты ФПН в стадии субкомпенсации в группе беременных с БВ (табл. 3).

Таблица 3

Данные морфологического исследования последов

Морфологические изменения Контрольная0 п=30 мои1 п=35 БВ2 п=18 ГМ3 п=49 АМФ4 п=25 ввк5 11=29

% (абс.) % (абс.) % (абс.) % (абс.) % (абс.) % (абс.)

Всего воспалительных изменений в плаценте - 34,29% (12) 38,89% (7) 20,41% (10) 16,00% (4) 48,28% (14)

Хориодецидуит - 25,71% (9) 27,78% (5) 16,33% (8) 12.00% (3) 24,14% (7)

Мембран ит - 20,00% (7) 11.11% (2) 2,04% (1) 8,00% (2) 17,24% (5)

Интервиллузит - 2,86% П) 11,11% (2) 2,04% (П 27,59% (8)

Инфицирование III ст. - 20,00% (7) 5,56% m 2,04% (1) - 20,69% <бГ

ФПН, компенсация 100% (30) 74,29% (26) 66,67% (12) 75,51% (37) 88,00% (22) 89,66% (26)

ФПН, субкомпенсация - 14,29% (5) 22,22% (4)3'4* 4,08% (2) 4,00% (1) 6,90% (2)

ФПН, декомпенсация - 11,43% (4) 11,11% (2) 16,33% (8) 8,00% (2)

Примечание: *различия между группами статистически значимы при р<0,05, при р <0,01 по отношению к группе с ГМ3, АМФ4

Таким образом, при наличии клинических признаков инфекции влагалища и цервикального канала возникает риск развития ФПН и восходящего инфицирования околоплодной среды с развитием клинических признаков ВУИ у плода и новорожденного

Содержание основных субпопуляций Т-лимфоцитов в ранние сроки физиологически протекающей беременности. У беременных женщин без признаков инфекции влагалища и цервикального канала (клинических и лабораторных) при исследовании основных показателей субпопуляции Т-лимфоцитов отмечено отсутствие значимых отклонений от нормы. Так уровень лейкоцитов составил 7,30 (5,10-11,00)*1012/л, лимфоцитов 24,00 (17,00-26,00)%, относительных показателей СБЗ+ - 80,50 (77,00-87,00)%, абсолютных показателей лимфоцитов 1,57 (1,44-1,98)* 109/л, относительных СОЗ+/СБ4+ - 49,75 (44,00-53,00)%, абсолютных СОЗ+/СЭ4+ - 0,81 (0,71-1,03)*109/л, относительных СЭЗ+/С08+ - 32,00(26,00-36,00)%, абсолютных СОЗ+/СБ8+ - 0,51 (0,40-0,75)* 109/л, ИРИ 1,48(1,32-2,09).

При исследовании уровня интерлейкинов в системном кровотоке у беременных контрольной группы в ранние сроки беременности было отмечено преобладание уровня противовоспалительных цитокинов (ИЛ-10) по отношению к провоспалительным (ИЛ-6) - 11,68 (5,00-19,40) пг/мл и 5,20 (3,80-18,20) пг/мл соотв. По мере прогрессирования беременности при исследовании в динамике (16-18 нед.) данный баланс сохранялся - 11,37 (9,00-17,10) пг/мл и 6,04 (1,8015,56) пг/мл соответственно.

Таким образом, показатели Т-клеточного иммунитета и межклеточных взаимоотношений у пациенток контрольной группы без признаков УГИ в основном соответствовали показателям физиологической беременности.

Закономерности изменений основных субпопуляций Т-лимфоцитов, про- и противовоспалительных цитокинов в ранние сроки беременности у пациенток с признаками воспалительного процесса во влагалище и церви-кальном канале на фоне различных видов УГИ. При длительном проживании пациенток на территории, приравненной к условиям Крайнего Севера, и высоком уровне клинических проявлений воспаления влагалища и цервикапьного канала нами сделана попытка изучить закономерности клеточного звена иммунитета у беременных с различными видами УГИ по показателям Т-лимфоцитов и их субпопуляций. При оценке показателей содержания Т-клеток в крови беременных женщин для всех групп было характерно более высокое абсолютное содержание Т-лимфоцитов хелперов индукторов (СОЗ+/СВ4+) по отношению к Т-супрес-сорам эффекторам (С03+/С08+-). При исследовании относительного уровня Т-лимфоцитов хелперов (С03+/С04+) не выявлено значимых отличий показателей групп с инфекцией по отношению к контрольной группе. При исследовании относительного уровня Т-лимфоцитов супрессоров (С03+/С08+) отмечена обратная зависимость - повышение их уровня по отношению к группе контроля (32,00 (26,00-36,00)%) в 3-5 группах, максимально выраженное в группе с ГМ (33,00 (30,00-39,00)%) и ВВК (34,00 (30,00-41,00)%). Наибольший показатель абсолютного уровня Т-супрессоров отмечен также в этих группах (0,67 (0,570,85) и 0,61 (0,53—0,92)* 109/л). ИРИ во всех исследованиях превышал единицу.

С целью оценки межклеточных взаимоотношений на фоне воспалительных проявлений, обусловленных УГИ, нами проведено изучение уровня про- и противовоспалительных цитокинов (ИЛ-6 и ИЛ-10) (табл. 4).

Таблица 4

Показатели цитокинового баланса в системном кровотоке у беременных в 11-12 и 16-18 недель гестации

Показатели Контрольная0 п=14 нви1 п=13 БВ2 п=12 ГМ3 11=23 АМФ4 п=18 ВВК5 11=17

Ме (025-075) Ме (025-075) Ме (025-075) Ме (025-075) Ме (025-075) Ме (025-075)

11-12 недель (до лечения)

ИЛ-10, пг/мл 11,68 (5,00-18,20) 7,00 (4,00-14,52) 5,70 (3,68-7,90) 8,98 (5,00-12,26) 6,50 (4,20-13,98) 7,00 (3,50-9,00)

ИЛ-6, пг/мл 5,20 (3,2018,20) 3,90(1,80-4,10) 3,65 (2,554,05) 3,80 (1,90-4,46) 3,50(1,92-3,90) 3,90 (2,804,00)

16-18 недель (после лечения)

ИЛ-10, пг/мл 11,37(9,00-17,10) 6,95 (4,848,00) 7,50 (4,2514,28) 8,80 (6,0013,32) 8,00 (6,009,00) 7,80 (5,009,00)

ИЛ-6, пг/мл 6.04(1,80-15,56)1'2'4,5** 2,60 (1,703,90) 3,40(1,95-3,90) 4,00 (2,048,98) 3,75 (3,004,30) 3,60 (2,004,00)

Примечание: **различия между контрольной и основными группами статистически значимы при р<0,01 по отношению к группе с НВВ1, БВ2, АМФ4, ВВК5.

До проведения комплексной санации у пациенток основной группы показатели уровня ИЛ (ИЛ-6 и ИЛ-10) были ниже физиологической нормы и не имели статистической значимости в группах с различными УГИ.

При проведении санации с использованием интерферонов во всех клинических группах женщин с УГИ отмечены положительные изменения ИЛ со стабилизацией Th-2/Thl ответа в сторону противовоспалительных цитокинов. Снижение уровня ИЛ-6 имело статистическую значимость в группах с НВИ, БВ, АМФ и ВВК по сравнению с группой контроля (р<0,01). Уровень ИЛ-10 в 16-18 недель беременности был ниже показателей контрольной группы по отношению к женщинам с УГИ.

Таким образом, у пациенток с ВВК и ГМ выявлены неблагоприятные признаки повышения уровня цитотоксических Т-лимфоцитов (CD3+/CD8+) и ИРИ при относительном снижении уровня Т-лимфоцитов хелперов (CD3+/CD4+), что позволяет предположить у этих групп женщин стимуляцию цитотоксических реакций лимфоцитарной системы иммунного ответа и развитие наиболее выраженной местной воспалительной реакции в цервикальном канале с возможными неблагоприятными исходами беременности.

Отсутствие значимых различий показателей клеточного иммунитета между контрольной и основными группами мы связываем с одинаковой длительностью и условиями проживания, приравненных к Крайнему Северу.

Формирование фетоплацентарного комплекса и возможные механизмы его изменений в ранние сроки беременности у пациенток при воспалении, обусловленном различными видами урогенитальной инфекции. Уровни АФП, ХГЧ и РДРР-А в крови беременных женщин являются одним из классических критерием оценки характера протекания беременности и контроля развития плода. Отклонения от нормы Moiyr свидетельствовать о наличии патологии у беременной или о хромосомных и иных аномалиях развития плода.

При исследовании гормонов фетоплацентарного комплекса в периферической крови в сроке 11-12 недель отмечено некоторое снижение РАРР-А и ХГЧ в группах пациенток с УГИ по сравнению с группой контроля без статистической значимости этих показателей.

Во II триместре в группе НВИ уровень АФП (24,49 (20,64-29,94) ед/мл) и ХГЧ (12,42 (4,81-14,29) нг/мл) был самым низким по сравнению с другими основными группами, что, вероятнее всего, вызвано ранним развитием фетопла-центарной недостаточности, но данный показатель не имел статистическую значимость к группе контроля (25,17 (22,01-43,23) ед/мл и 10,93 (6,83-12,93) нг/мл соотв.).

Всем пациенткам трижды за беременность проводились УЗИ и ДМ. Оценивались состояние хориона/плаценты (структура, толщина), количество околоплодных вод, гемодинамика сосудов системы мать-плацента-плод.

Так, начиная с I триместра, при беременности в группе женщин с воспалительными изменениями влагалища и шейки матки на фоне НВИ статистически чаще (р<0,05) выявлялись гиперплазия хориона (46,15%) и изменение его структуры (23,08%) по сравнению с контрольной группой (гиперплазия хориона -14,29%). У пациенток с ВВК изменение структуры хориона, как признак первичной ФПН, диагностировался чаще, чем в других группах пациенток с УГИ

(р<0,01) (88,24%). Увеличение скорости кровотока в маточных артериях по сравнению с контрольной группой (0,64 (0,52-0,69)) (р<0,05) и физиологической нормой для данного срока гестации отмечалось в группах пациенток с БВ (0,75 (0,63-0,77)) и ВВК (0,74 (0,66-0,77)). С 10-12 недель выявлялись более высокие показатели СДО в МВП, чем в группе контроля (1,68 (1,34-2,11)) (р<0,05), у беременных с воспалительными заболеваниями влагалища и шейки матки на фоне ГМ в монокультуре (1,79 (1,57-2,13)) и НВИ (1,78 (1,61-1,97)).

При проведении УЗИ во II триместре в группе пациенток с НВИ во время беременности гиперплазия плаценты (61,54%; р<0,01) и расширение МВП (46,15%; р<0,05) выявлялись статистически чаще, чем в контрольной группе (14,29% и 14,29% соотв.). Статистически значимого изменения скорости кровотока в сосудах маточно-плацентарного комплекса во II триместре выявлено не было.

В III триместре беременности, по данным УЗИ, в группе пациенток с воспалительными изменения слизистой влагалища и шейки матки на фоне ГМ в монокультуре статистически чаще выявлялась гиперплазия плаценты (52,17%; р<0,05) по сравнению с контрольной группой (21,43%).

Таким образом, у пациенток с воспалительными заболеваниями урогени-тальной системы при исследовании фетоплацентарной системы с ранних сроков беременности отмечены значимые изменения при УЗИ и ДМ, характерные для формирования первичной ФПН и ВУИ.

Исходы беременности у пациенток с воспалительным процессом в ранние сроки беременности, обусловленным различными видами УГИ. Данная беременность у всех пациенток основной группы была осложнена вульвова-гинитами различной этиологии. При этом жалобы на выделения из половых путей чаще предъявляли пациентки с БВ, ГМ в монокультуре и ВВК. У пациенток основной группы беременность часто осложнялась угрозой прерывания беременности в поздние сроки гестации, при этом в группе с ВВК выявленны статистически значимые различия увеличения частоты данного осложнения (41,18%) по отношению к группе контроля (14,29%) (р<0,05). Преэклампсия средней и тяжелой степени была диагностирована только у пациенток с ГМ (4,35%) в монокультуре и ВВК (5,88%).

В группе пациенток с воспалительными поражениями влагалища и шейки матки различной этиологии течение родов осложнялось преждевременным изли-тием околоплодных вод (15,38%—33,33%), аномалиями родовой деятельности (17,39%-33,33%), кровотечениями (4,35%-5,88%), выходом мекония в околоплодные воды (5,56%-8,70%). Преждевременное излитие околоплодных вод в группе с АМФ (33,33%) статистически значимо превышало показатели контрольной группы (7,14%) (р<0,05). Кесаревым сечением родоразрешены в плановом порядке были 8,43% (7) пациенток основной группы и 50,00% (7) женщин контрольной группы. Показанием для планового кесарева сечения послужили рубец на матке, тазовое предлежание плода. Кесарево сечение в экстренном порядке было проведено только в группе женщин с вульвовагинальными инфекциями (8,43%). Показанием для родоразрешения оперативным путем в срочном порядке послужили прогрессирующие признаки дистресса плода во время беременности и в родах.

Основным показателем неблагополучного течения беременности является изменение состояния новорожденного и его заболеваемость.

В нашем исследовании средние показатели массы тела новорожденных и срок при родоразрешении в группах женщин с УГИ не имели статистически значимых различий.

Рождение детей в состоянии асфиксии различной степени тяжести отмечалось только у пациенток в группах с УГИ без статистической значимости между группами. При этом в состоянии асфиксии легкой степени было рождено 7,69%-16,67% детей, в состоянии асфиксии средней степени тяжести - 4,35%-15,38%, с асфиксией тяжелой степени - 4,35%-5,88% детей, что потребовало госпитализации новорожденных в реанимационное отделение (ОРИТН). В группах женщин с НВИ, ГМ, АМФ и ВВК состояние новорожденных осложнялось гипоксически-ишемическим поражением ЦНС в 5,56%-15,38% случаев. В группах с АМФ и ВВК отмечались случаи мекониальной аспирации новорожденных.

При исследовании кислотно-основного состояния пуповинной крови при рождении новорожденные в группах пациенток с НВИ, ГМ, АМФ и ВВК имели идентичный уровень рН и показатели лактата (рис. 3).

8

6

Е

2

О

Рис. 3. Некоторые показатели КОС пуповинной крови новорожденного

При рождении у новорожденных, несмотря на то что проводилась профилактика УГИ в ранние сроки беременности, при бактериологическом посеве из ушка во всех клинических группах наблюдался рост этиологически значимой микрофлоры в 11,76%-38,46% случаев соответственно. У пациенток с инфекцией урогенитального тракта при НВИ имелись случаи рождения детей с признаками ВУИ - конъюнктивитом и внутриутробной пневмонией (7,69% и 7,69% соотв.); при БВ - конъюнктивит у новорожденного (8,33% случаев).

Ведущая роль в защите от инфекционной патологии у беременной принадлежит плаценте. При этом плацента играет роль барьера от экзогенной инфекции и выступает в качестве органа иммунной защиты. С этой точки зрения в случаях нарушения барьерной функции плаценты возможны диссеминация возбудителя в околоплодную среду и развитие внутриутробной инфекции, в случаях дисфункции иммунного ответа возможны нарушение противоинфекционной защиты и возникновение других патологических состояний при беременности, связанных с активацией или угнегением маркеров воспаления [Буданов П. В. и соавт., 2009].

Как известно, в большинстве случаев инфекционный процесс ограничивается поражением последа с развитием компенсаторно-воспалительных реакций и признаков хронической или острой фетоплацентарной недостаточности (ФПН). В наших исследованиях признаки ФПН были выявлены у 92,31%-100% обследованных женщин клинических групп, что указывает на негативное влияние инфекционного процесса на формирование плаценты в ранние сроки беременности. При УГИ различной этиологии наиболее часто наблюдалась как атрофия, так и гиперплазия трофобласта. На фоне НВИ, БВ и ВВК статистически значимо (р<0,05, р<0,01) отмечалось повышенное отложение фибриноида, варикозное изменение вен стволовых ворсин. В группе контроля признаки ФПН в стадии компенсации выявлялись в 92,86% случаев (рис. 4).

контрльная НВИ БВ ГМ АМФ ВВК

группа_

□Без признаков ФПН ВФПН, компенсация □ ФПН субкомпенсация

Рис. 4. Признаки ФПН при морфологическом исследовании последа

В группах с УГИ компенсированная стадия ФПН встречалась в меньшем количестве случаев исследований. Данный показатель имел статистически значимые отличия в группах пациенток с НВИ (р<0,05; <р=1,65; ЯК=1,44; С1=11,75— 59,00%), ГМ в монокультуре (р<0,05; <р=2,13; ЯК=0,86; С1=4,49-59,77%) и АМФ (р<0,01; (р=2,77; Ю1=1,3; С1=2,06-72,54%).

Учитывая, что инфекционный процесс имеет стадии заболевания, а во время беременности возможно как купирование воспалительного заболевания, так и повторное инфицирование различными возбудителями УГИ, инфицирование последа было выявлено при морфологическом исследовании у 62,82%-83,33% обследованных во всех клинических группах исследования.

При этом признаки восходящего инфицирования чаще (р<0,05, р<0,01) выявлялись в группах с БВ и ГМ во время беременности. Признаки смешанного и гематогенного инфицирования во всех клинических группах встречались практически с одинаковой частотой (табл. 6).

При бактериологическом посеве с материнской и плодовой части последа в группах пациенток с УГИ различной частотой высевалась условно-патогенная флора в этиологически значимом росте. При этом в группе женщин с НВИ положительный рост УПФ выявлялся чаще (30,77%), чем в других группах, и имел статистически значимые (р<0,05; <р=1,86; Ю*=4; С1=7,64—42,14%) отличия от группы пациенток с ВВК (5,88%).

Таблица 6

Морфологическое исследование последов

Морфологические изменения Контроль пая"п=14 нви' п=13 БВ2 п=12 ГМ3 п=23 АМФ4 п=18 ввк5 п=17

Ме (025-075) Ме (025-075) Ме (025-075) Ме (025-075) Ме (025-075) Ме (025-075)

Масса последа, гр 452,50 (433,00510,00) 466,00 (427,00503,00) 427,00 (365,00462,00) 456,00 (407,00530,00) 452,50 (430,00503,00) 446,00 (404,00470,00)

Инфекция смешанная форма - - 33,33% (4) 21,75% (5) 27,78% (5) 29,41% (5)

Восходящее инфицирование - 38,46% (5) 83,33% (ЮГ 69,57% (16)1* 66,67% (12) 64,71% (П)

Мембранит - 23,08% (3) 25,00% (3) 30,43% (7) 33,33% (б) 35,29% (6)

Интервиллу-зит - 7,69% (1) 25,00% (3) 34,78% (8) 27,78% (5) 35,29% (6)"

плацентит - 15,38% (2) 41,67% (5) 39,13% (9) 22,22% (4) 35,29% (6)

децидуит - 23,08% (3) 50,00% (6) 43.48% (10) 38,89% (7) 47,06% (8)

фунникулит - 15.38% (2) 8,33% (1) 21,74% (5) 5,56% (1) 11,76% (2)

Гематогенное инфицирование - 46,15% (6) 41,67% (5) 34,78% (8) 33,33% (6) 59,94% (9)

Базальный децидуит - 38,46% (5) 41,67% (5) 34,78% (8) 27,78% (5) 47,06% (8)

Виллузит - 38,46% (5) 33,33% (4) 26,09% (6) 22,22% (4) 47,06% (8)

Фиброзный-десквамоз-ный виллузит - 46,15% (б)3* 25,00% (3) 17,49% (4) 22,22% (4) 41,18% (7)3*

Примечание: *различия между группами статистически значимы при р<0,05; **при р<0,01 по отношению к группе с НВВ1, ГМ3.

Таким образом, у пациенток при воспалительных изменениях в урогени-талыюм тракте на фоне всех исследуемых видов возбудителей УГИ выявлено статистически значимое превышение уровня осложнений беременности и родов. Ухудшение исходов беременности и родов, состояния и заболеваемости новорожденного связано с развитием признаков хронической ФПН и ВУИ последа. Данные осложнения имели статистически значимые различия с контрольной группой беременных.

Взаимосвязь между состоянием Т-клеточного иммунного ответа, факторами межклеточного взаимодействия в ранние сроки беременности на фоне УГИ, состоянием фетоплацентарного комплекса и последа. Анализируя течение и исходы беременности пациенток с НВИ, диагностированной в ранние сроки беременности, выявлена прямая корреляционная связь между воспалительными процессами влагалища и шейки матки, вызванными неспецифической микрофлорой и развитием гестационной анемии (rs=0,89; р<0,05), развитием гиперплазии плацепты во II триместре беременности (rs=0,64; р<0,05).

Для пациенток с воспалительными заболеваниями влагалища и шейки матки, вызванными БВ и выявленными в ранние сроки беременности, характерна прямая корреляционная связь с развитием аномалий родовой деятельности (rs=0,54 р<0,01).

Наличие ГМ в монокультуре с ранних сроков беременности имеет прямую корреляционную связь с развитием JIOP-заболеваний (rs=0,67; р<0,01), гес-тационного пиелонефрита (г ¿=0,70; р<0,01), гипотрофии новорожденного (rs=0,71; р<0,01).

Таким образом, наличие воспалительного процесса влагалища и церви-кального канала на фоне УГИ в начале беременности увеличивает риск осложнений беременности, родов и заболеваемость новорожденных.

Современный клинический протокол лечения беременных с различными видами УГИ с ранних сроков беременности.

С целью санации УГИ нами рекомендовано проведение местной санации влагалища в два этапа - I этап - вагинальные суппозитории с действующим веществом хлоргексидин (с I триместра) или суппозитории метронидазол 750 мг + миконазола нитрат 200мг (после 12 недель); II этап - вагинальные шарики с на-ринэ или суппозитории с действующим веществом Lactobacillus acidophilus не менее 107); для нормализации флоры кишечника назначение наринэ внутрь от 15 до 30 дней; антибиотикотерапия (азитромицин) при титре ГМ более 104 КОЕ/мл однократно 1 грамм внутрь; иммуномодулирующая терапия (спрей 0,1% глицир-ризиновая кислота с I триместра беременности вагинально, ректальные суппозитории с действующим веществом интерферон-альфа 150000 ME с 14 недель рек-тально).

ВЫВОДЫ

1. У пациенток с реализацией клинических признаков ВУИ на фоне различных видов УГИ беременность чаще, чем в контрольной группе, осложнялась ЭГЗ в 18,2 раза (р<0,01), гестозами - в 8,5 раза (р<0,05), угрозой прерывания беременности - в 14,3 раза (р<0,01), клиническими проявлениями ФПН - в 8,5 раза (р<0,01).

2. Содержание основных субпопуляций Т-клеточного иммунитета в системном кровотоке в I триместре у пациенток без признаков УГИ соответствовало показателям физиологической беременности. Значения ИЛ-6 превышали нормальные показатели для небеременных женщин в 1,5 раза.

3. Во время беременности, осложненной воспалительными заболеваниями влагалища и шейки матки, на фоне исследованных нами различных видов УГИ в I триместре не выявлено статистически значимых отклонений показателей

основных субпопуляций Т-лимфоцитов в периферической крови в сравнении с физиологической нормой. При исследовании межклеточных взаимодействий в I триместре беременности также не отмечали статистически значимых отклонений ИЛ-6 и ИЛ-10 от нормы. Тогда как во II триместре в группах с НВИ, БВ, АМФ и ВВ1С отмечалось снижение ИЛ-6 в системном кровотоке в 1,8 раза по сравнению с группой контроля.

4. В I триместре у пациенток с НВИ и ГМ происходило статистически значимое (р<0,05) увеличение систоло-диастолического отношения в кровотоке МВП ив 14 раз чаше наблюдали гиперплазию хориона в сравнении с контрольной группой.

5. У беременных с воспалительными поражениями влагалища и шейки матки на фоне различных видов УГ'И угроза позднего выкидыша осложняла беременность в 11 раз чаще, чем у пациенток контрольной группы. Аномалии родовой деятельности, кровотечения, выход мекония в околоплодные воды осложняли течение родов только в основной группе. Рождение новорожденных с низкой массой тела при рождении, в состоянии асфиксии различной степени тяжести также было отмечено только у пациенток основной группы.

6. При изучении взаимосвязи между основными параметрами выявлена прямая корреляционная связь: у пациенток с НВИ развитием гестационной анемии (г8=0,89; р<0,05), развитием гиперплазии плаценты во II триместре беременности (г =0,64; р<0,05); у пациенток с БВ - с развитием аномалий родовой деятельности (г5=0,54 р<0,01); у пациенток с ГМ в монокультуре - с развитием ЛОР-заболеваний (г8=0,67; р<0,01), гестационного пиелонефрита (гу=0,70; р<0,01), гипотрофии новорожденного (г,=0,71; р<0,01).

7. Предложенный нами протокол лечения позволил улучшить исходы беременности, родов и состояния новорожденных при беременности на фоне воспалительных заболеваний шейки матки и влагалища, вызванных различными видами УГИ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При УГИ необходимо своевременное проведение предгравидарной подготовки и санации очагов воспаления.

2. При наличии воспалительного процесса влагалища и цервикального канала во время беременности необходимы верификация и определение титра возбудителей инфекции бактериологическим, культуральным и ПЦР методами.

3. Пациентки с наличием УГИ составляют группу риска по развитию ФПН и ВУИ и требуют проведения расширенного обследования (УЗИ и ДМ), оценки иммунологического статуса с ранних сроков беременности.

4. Проведение комплексной санации с использованием местных проти-вомикробных препаратов, интерферонов, пробиотиков необходимо начинать с I триместра беременности при выявлении УГИ:

- Вагинальные суппозитории с действующим веществом хлоргексидин назначаются с I триместра для профилактики инфекций, передаваемых половым путем (сифилис, гонорея, трихомониаз, хламидиоз, уреаплазмоз, генитальный герпес и др.), и при наличии клинических признаков УГИ по 1 свече 1 раз в день в течение 10 дней вагинально.

- Вагинальные суппозитории с действующим веществом метронидазол 750 мг + микоиазола нитрат 200 мг назначаются после 12 недель беременности для санации вагинального кандидоза, бактериального вагиноза по 1 свече 1 раз в день в течение 7 дней вагинально.

- Спрей 0,1% глицирризиновая кислота с 1 триместра назначается в качестве местного противозудного, противовоспалительного, иммуномодулирующего и регенерирующего препарата курсами через каждые 4 недели до 24 недель по 2 впрыскивания 2 раза в день в течение 10 дней вагинально.

- II этап санации рекомендуется проводить с использованием пробиоти-ков наринэ или суппозитории с Lactobacillus acidophilus не менее 107.

Наринэ как средство для профилактики и лечения дисбактериоза и его последствий назначается как внутрь (по 1 капсуле (500 мг) 3 раза в день от 15 до 30 дней), так и вагинально в виде вагинальных шариков, смоченных в 15-20 мл жидкого концентрата Наринэ, 1 -2 раза в день в течение 15 дней вагинально (кроме случаев санации ВВК).

- Вагинальные суппозитории с действующим веществом Lactobacillus acidophilus не менее Ю7. Назначались в качестве II этапа санации 1-2 раза в день в течение 10 дней вагинально.

- Применение системных антибиотиков (однократный прием) для санации УГИ имеет ограниченное применение при обнаружении ГМ в титре более 104 КОЕ/мл и ХИ. Для этого назначается азитромицин (полусинтетический антибиотик, первый представитель подкласса азалидов) после 12 недель беременности 1 грамм.

- Ректальные суппозитории человеческого рекомбинантного интерферо-на-альфа 2-Ь 150000 ME назначаются после 14 недель беременности курсами через каждые 4 недели по 1 свече 2 раза в день в течение 5 дней (на курс по 10 свечей) ректалыю.

- Обязательная санация полового партнера.

5. Рекомендовано проведение динамического наблюдения во время беременности по протоколам ведения с целью предупреждения СЗРП, ФПН, ВУИ (измерение высоты дна матки, кардиотокография, УЗИ, ДМ в динамике; проведение контроля санации воспалительных заболеваний влагалища и шейки матки на фоне УГИ через 4 недели после лечения и в 36 недель гестации).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Статьи в ведущих рецензируемых журналах, определенных ВАК

1. Роль внутриутробной инфекции в прогнозировании развития плацентарной недостаточности при беременности высокой группы риска // Вестник РУДН. Серия Медицина. Акушерство и гинекология. - М., 2010. - № 6. - С. 4460. (соавт. Белоцерковцева Л.Д., Каспарова А.Э., Коваленко Л.В., Сус Л.А.).

2. Патогенетические механизмы формирования кардиоплацентарной недостаточности при внутриутробном инфицировании // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - М., 2010. - Т. 9. - № 4. - С. 13-22. (соавт. Белоцерковцева Л.Д., Каспарова А.Э., Коваленко Л.В., Сус Л.А.).

3. Современные представления о патогенетических изменениях иммунной системы при внутриутробном инфицировании и преэклампсии при формиро-

вании кардиоплацентарной недостаточности /7 Вестник уральской академической науки. - Екатеринбург, 2011. - № 2(34). - С. 116-119. (соавт. Каспарова А.Э., Белоцерковцева Л.Д., Коваленко J1.В., Сус J1.A.).

4. Прогностические признаки развития тяжелых форм инфекционных заболеваний при внутриутробном инфицировании // Медицинская наука и образование Урала. - Тюмень, 2010. - Т. 11. - № 4(64). - С. 111-113. (Каспарова А.Э., Белоцерковцева Л.Д., Коваленко Л.В., Сус Л.А., Ибадова У.М.).

5. Морфологические изменения в последах при бактериальной, грибковой и смешанной инфекции урогенитального тракта во время беременности // Морфология (архив анатомии, гистологии и эмбриологии). - СПб., 2011. -jYs 140(5). - С. 40. (соавт. Каспарова А.Э., Белоцерковцева Л.Д., Коваленко Л.В.).

6. Morphofunctional changes in the placenta of patients at with high risk pregnancy pathology. The role of integrated prevention in improving outcomes // Vest-nik Novgorod state univessity. - Veliky Novgorod, 2011. - № 62. - P. 133-137. (Kas-parova A.E., Belotserkovtseva L.D., Kovalenko L.V., Sus L.A. Starodumova V.A.).

7. Значение воспалительных заболеваний слизистых женской половой сферы в развитии патологии беременности и внутриутробного инфицирования // Вопросы патогенеза типовых патологических процессов: Сб. трудов II Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. - Новосибирск, 2010. - С. 45-50. (соавт. Белоцерковцева Л.Д., Каспарова А.Э., Коваленко Л.В., Сус Л.А.).

Статьи в сборниках и научных журналах, не входящих в список ВАК

8. Прогностическая ценность различных методов исследования в выявлении внутриутробной инфекции, и ее лечение // Сборник научных трудов. Вып. 22. Естественные науки. - Сургут : Изд-во СурГУ, 2005. - С. 56-60. (соавт. Белоцерковцева Л.Д., Каспарова А.Э.).

9. Значение инфекции цервикального канала как причина невынашивания // IV съезд акушеров-гинекологов России : Сб. мат-лов IV съезда акушеров-гинекологов России. - М., 2008. - С. 25. (соавт. Белоцерковцева Л.Д., Каспарова А.Э.).

10. Инфекция цервикального канала и влагалища как причина невынашивания беременности // Вестник СурГУ. Серия Медицина. - Сургут, 2009. -№2(2). - С. 66-71. (соавт. Белоцерковцева Л.Д., Каспарова А.Э., Коваленко Л.В.).

11. Перинатальные инфекции: настоящий взгляд на проблему. Современные методы профилактики вертикального пути передачи ВИЧ : учеб. пособие (УМО) / Сургут : Изд-во СурГУ, 2008. - 81 с. (соавт. Белоцерковцева Л.Д., Каспарова А.Э., Коваленко Л.В.).

12. Современные подходы к диагностике и комплексному лечению при синдроме влагалищных выделений. Алгоритм санации урогенитальной инфекции при беременности (обзор литературы) // Вестник СурГУ. Серия Медицина. -Сургут, 2010. - № 4. - С. 107-118. (соавт. Каспарова А.Э., Сус Л.А.).

13. Значение цитологического исследования околоплодных вод у пациенток с высоким риском внутриутробного инфицирования // Вестник СурГУ. Серия

Медицина. - Сургут, 2010. - № 4. - С. 100-106. (соавт. Белоцерковцева Л.Д., Каепарова А.Э., Коваленко Л.В., Серегина C.B.).

14. Кардиоплацентарная недостаточность при внутриутробном инфици-ровании.Современные представления о патогенетических механизмах формирования /У IV съезд российского общества детских патологов : Сб. трудов. - Выборг, 2010. - С. 12-17. (соавт. Белоцерковцева Л.Д., Каепарова А.Э., Коваленко Л.В., Сус Л.А.).

15. Возможность прогноза фетоплацентарной недостаточности в ранние сроки беременности // IV Региональный научный Форум Мать и дитя : Сб. мат-лов. - Екатеринбург, 2010. - С. 35-36. (соавт. Каепарова А.Э., Белоцерковцева Л.Д., Коваленко Л.В., Сус Л.А.).

16. Состояние клеточного иммунитета в I триместре беременности у пациенток с инфекционной патологией слизистых влагалища и шейки матки // XI Научный Форум Мать и дитя : Сб. мат-лов. - М., 2010: 152. (соавт. Каепарова А.Э., Белоцерковцева Л.Д., Коваленко Л.В.).

17. Влияние местной иммуномодулирующей терапии у беременных с инфекционными заболеваниями половых путей // Человек и лекарство: Сб. мат-лов XVIII Российского национального конгресса. - М., 2011: 215. (соавт. Белоцерковцева Л.Д., Каепарова А.Э., Коваленко Л.В.).

18. Современные представления о патогенетических механизмах формирования кардиоплацентарной недостаточности при внутриутробном инфицировании и преэклампсии : монография // Красноярск. Научно-инновационный центр, 2011. - 112 с. (соавт. Каепарова А.Э., Белоцерковцева Л.Д., Коваленко Л.В., Сус Л.А., Стародумова В.А.).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СБ - кластеры дифференцировки

АМФ - ассоциация микробной флоры

АФП - альфа-фетопротеин

БВ - бактериальный вагиноз

ВВК - вульвагинальный кандидоз

ВУИ - внутриутробное инфицирование

ГДН - гемодинамические нарушения

ГМ - генитальные микоплазмы

ДМ - допплерометрия

ИЛ - шгтерлейкины

ИР - индекс резистентности

ИРИ - иммуннорегуляторный индекс

КТР - копчико-теменной размер

МВП - межворсинчатое пространство

НВИ - неспецифическая вульвовагинальная инфекция

ОРИТН - отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных

ПИОВ - преждевременное излитие околоплодных вод

ПОНРП - преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

ПЦР - полимеразная цепная реакция

РАРР-А - протеин, ассоциированный с беременностью

РДС - респираторный дистресс-синдром

СДО - систоло-диастолическое отношение

СЗРП - синдром задержки роста плода

УГИ - урогенитальные инфекции

ФПН - фетоплацентарная недостаточность

ХГЧ - хорионический гонадотропин

ЦНС - центральная нервная система

ЭГЗ - экстрагенитальные заболевания

Подписано в печать 22.11.2011 г. Формат 60><84/1б. Усл. печ. л. 1,3. Печать трафаретная. Тираж 100. Заказ П-84.

Отпечатано полиграфическим отделом издательского центра СурГУ. г. Сургут, ул. Энергетиков, 8. Тел. (3462) 76-30-67.

ГОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО - Югры» 628400, Россия, Ханты-Мансийский автономный округ, г. Сургут, пр. Ленина, 1. Тел. (3462) 76-29-00, факс (3462) 76-29-29.

Актуальность исследования. В сложившихся социально-экономических условиях репродуктивное здоровье населения становится фактором национальной безопасности, критерием эффективности социально-экономической политики государства. Оно напрямую связано с решением демографических проблем.

Задача демографической политики Российской Федерации на период до 2025 г. - сокращение уровня материнской и младенческой смертности не менее чем в два раза, укрепление репродуктивного здоровья населения.

Актуальность изучения проблем внутриутробного инфицирования (ВУИ) при беременности связана с развитием тяжелых осложнений и неблагоприятных исходов как для матери, так и для плода и новорожденного. Общеизвестно, что при отсутствии инфекционного очага у беременной женщины невозможно развитие ВУИ.

В последние годы отмечено изменение этиологической структуры микрофлоры генитального тракта. На первый план стали выходить представители неспецифической оппортунистической флоры, с преобладанием вялотекущих, бессимптомных форм генитальной инфекции, что привело к изменению и клинического течения воспалительного процесса урогенитальной области. В основе этих проявлений, по мнению многих авторов, лежат нарушения в иммунной системе женщины [Айламазян Э. К., Савичева А. М. Башмакова М. А., 2000; Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Белоцерковцева Л.Д., Игнатко И.В., 2004; Макаров О.В., Озолиня Л.А., Сумеди Т.Н., 2008].

Общеизвестно, что плацента выполняет функцию барьера от экзогенной инфекции и выступает в качестве органа иммунной защиты. С этой точки зрения в случаях нарушения барьерной функции плаценты возможны диссеминация возбудителя в околоплодную среду и развитие внутриутробной инфекции [Буданов П.В., Стрижаков А.Н., Малиновская В.В., Казарова Ю.В., 2009].

Исследование местных и общих иммунных реакций при беременности получило широкое распространение в отечественной и зарубежной литературе. В настоящий момент хорошо изучено состояние клеточного и гуморального иммунитета при физиологической и патологической беременности [Авруцкая В.В., 2008], при этом изучению изменений клеточного звена иммунитета и уровня цитокинов при определенных видах генитальных инфекции посвящены единичные работы [Fidel, P. L., 2005; Kalayoglu M.V. et al., 2000].

Недостаточно хорошо изучено состояние специфических иммунологических механизмов защиты беременных, предопределяющих возможность внутриутробного инфицирования плода [Сотникова Н.Ю., Анциферова и др. 2005; Kelly К. А., Walker J.C., Jameel S.H., 2000; Kelly К.А., 2003; Reddy B.S. et all, 2004].

Изучение вопросов изменений кластерной дифференцировки клеточного звена иммунитета и межклеточных взаимоотношений и состояния фетоплацентарного комплекса при определенных видах урогенитальной инфекции позволило бы оценить исходы беременности, разработать методы этиологической и патогенетической коррекции возникающих изменений и оптимизировать тактику ведения беременных.

Цель исследования: улучшить результаты исходов беременности на основе изучения патогенетических особенностей Т-клеточного иммунного ответа при воспалении, обусловленном различными возбудителями урогенитальной инфекции в ранние сроки беременности.

Основные задачи, поставленные в работе:

1. Изучить исходы беременности у пациенток с различными видами урогенитальных инфекций при реализации внутриутробной инфекции плода (ретроспективное исследование).

2. Определить содержание основных субпопуляций Т-лимфоцитов и факторов межклеточного взаимодействия в ранние сроки физиологически протекающей беременности.

3. Изучить изменения основных субпопуляций Т-лимфоцитов, про- и противовоспалительных цитокинов в ранние сроки беременности у пациенток с признаками воспалительного процесса во влагалище и цервикальном канале на фоне неспецифической условно-патогенной флоры, бактериального вагиноза, микоплазменной инфекции в монокультуре, инфекции, вызванной ассоциацией микробной флоры, и инфекции, вызванной грибами рода Candida.

4. Изучить особенности маточно-плацентарной гемодинамики беременных на фоне УГИ.

5. Изучить исходы беременности у пациенток с воспалительным процессом в ранние сроки беременности, обусловленным различными видами урогенитальной инфекции.

6. Изучить взаимосвязь между состоянием Т-клеточного иммунного ответа, факторами межклеточного взаимодействия в ранние сроки беременности на фоне урогенитальной инфекции, состоянием фетоплацентарного комплекса и клиническими проявлениями течения и исходов беременности.

7. Предложить современный клинический протокол ведения беременных с различными видами урогенитальных инфекций с ранних сроков беременности.

Научная новизна. Впервые проанализированы особенности функционирования клеток основных субпопуляций Т-лимфоцитов и изучен характер изменений про- и противовоспалительных цитокинов (ИЛ-6 й ИЛ-10) в системном кровотоке у беременных при воспалительных заболеваниях влагалища и шейки матки, вызванных определенными возбудителями УГИ. Выявлена взаимосвязь между патологическим течением беременности и наличием генитальных микоплазм (ГМ) в монокультуре.

Установлено, что при клинических проявлениях инфекции урогенитального тракта на фоне всех изученных видов УГИ изменяется баланс провоспалительных и противовоспалительных цитокинов в сторону провоспалительного ответа.

Выявлены неблагоприятные признаки повышения уровня цитотоксических Т-лимфоцитов (С03+/С08+) и иммунорегуляторного индекса (ИРИ) при неизмененном уровне Т-хелперов (С03+/С04+), наиболее выраженные при инфицировании ГМ в монокультуре и вульвовагинальном кандидозе (ВВК).

Установлено, что на фоне проводимой комплексной терапии при всех изучаемых видах урогенитальных инфекций с использованием местных препаратов комплексного действия, эубиотиков, препаратов интерферона изменяются показатели интерлейкинов в системном кровотоке женщины в сторону увеличения противовоспалительных цитокинов, что соответствует физиологической норме. В исследовании установлено улучшение исходов беременности у женщин после комплексной санации влагалища.

Практическая значимость. Определена зависимость при воспалительных процессах урогенитального тракта, обусловленных различными видами возбудителей урогенитальных инфекций и изменениями Т-клеточных иммунных реакций, уровней цитокинов в системном кровотоке и функционированием фетоплацентарного комплекса во время беременности.

Полученные данные свидетельствуют о том, что проведение комплексной санации, местной и общей иммуномодулирующей терапии с ранних сроков беременности способствуют снижению частоты осложненного течения беременности, родов, заболеваемости и смертности новорожденных.

В результате проведенного исследования разработан и предложен для практического здравоохранения клинический протокол ведения беременных с воспалительными заболеваниями урогенитального тракта, обусловленными различными видами урогенитальных инфекций.

Положения, выносимые на защиту:

1. Наличие воспалительных процессов урогенитальной системы, обусловленной различными видами возбудителей инфекционной патологии влагалища и шейки матки, приводит к дисбалансу между про- и противовоспалительными цитокинами с преобладанием провоспалительного ответа. Соотношение уровня Т-хелперов и Т-цитотоксических лимфоцитов зависит от видового состава возбудителей урогенитальных инфекций.

2. Воспалительные процессы урогенитального тракта при беременности при различных видах УГИ приводят к нарушениям в формировании фетоплацентарного комплекса, начиная с ранних сроков гестации, и способствуют увеличению числа осложнений беременности и ухудшению ее исходов. Для данных процессов характерна зависимость степени морфологических признаков инфекции от фетоплацентарной недостаточности в плаценте.

3. Раннее начало проведения санации органов при урогенитальных инфекциях и иммуномодулирующей терапии улучшает исходы беременности как для матери, так и для новорожденного.

Апробация диссертации. Основные положения и результаты исследования были представлены в виде публикаций и докладов на VIII Окружной конференции молодых ученых «Наука и инновации XXI века» (Сургут, 2007); IV Съезде акушеров-гинекологов России (Москва, 2008); II Всероссийской научно-практической конференции «Вопросы патогенеза типовых патологических процессов» (Новосибирск, 2010); IV Съезде Российского общества детских патологов (Выборг, 2010); X Окружной конференции молодых ученых «Наука и инновации XXI века» (Сургут, 2010); XI Всероссийском научном форуме «Мать и Дитя» (Москва, 2010), Международной научно-практической конференции «Фундаментальные и клинические аспекты охраны здоровья человека на Севере» (Сургут, 2010).

Декларация личного участия автора. Автором самостоятельно проведен анализ литературы по профилю диссертационного исследования. Лично проведена обработка историй родов для ретроспективного и проспективного исследований, проводились прием пациенток для проспективного исследования в I и II триместрах, забор материала для бактериологического исследования, кольпоскопическое исследование пациенток в I триместре беременности, назначение лечения по разработанной схеме. Автором произведена статистическая обработка данных. Доля личного участия соискателя в совместных публикациях составляет 70-80%.

Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ, в том числе 7 статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов докторских и кандидатских диссертаций, 1 монография, 1 учебно-методическое пособие.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на ИЗ страницах машинописного текста, иллюстрирована 8 рисунками, 35 таблицами и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиографический указатель содержит 143 источника, из которых 87 отечественных и 56 - иностранных авторов.

ВЫВОДЫ

1. У пациенток с реализацией клинических признаков ВУИ на фоне различных видов УГИ беременность чаще, чем в контрольной группе, осложнялась ЭГЗ в 18,2 раза (р<0,01), гестозами - в 8,5 раза (р<0,05), угрозой прерывания беременности - в 14,3 раза (р<0,01), клиническими проявлениями ФПН - в 8,5 раза (р<0,01).

2. Содержание основных субпопуляций Т-клеточного иммунитета в системном кровотоке в I триместре у пациенток без признаков УГИ соответствовало показателям физиологической беременности. Значения ИЛ-6 превышали нормальные показатели для небеременных женщин в 1,5 раза.

3. Во время беременности, осложненной воспалительными заболеваниями влагалища и шейки матки, на фоне исследованных нами различных видов УГИ в I триместре не выявлено статистически значимых отклонений показателей основных субпопуляций Т-лимфоцитов в периферической крови в сравнении с физиологической нормой. При исследовании межклеточных взаимодействий в I триместре беременности также не отмечали статистически значимых отклонений ИЛ-6 и ИЛ-10 от нормы. Тогда как во II триместре в группах с НВИ, БВ, АМФ и ВВК отмечалось снижение ИЛ-6 в системном кровотоке в 1,8 раза по сравнению с группой контроля.

4. В I триместре у пациенток с НВИ и ГМ происходило статистически значимое (р<0,05) увеличение систоло-диастолического отношения в кровотоке МВП и в 14 раз чаще наблюдали гиперплазию хориона в сравнении с контрольной группой.

5. У беременных с воспалительными поражениями влагалища и шейки матки на фоне различных видов УГИ угроза позднего выкидыша осложняла беременность в 11 раз чаще, чем у пациенток контрольной группы. Аномалии родовой деятельности, кровотечения, выход мекония в околоплодные воды осложняли течение родов только в основной группе. Рождение новорожденных с низкой массой тела при рождении, в состоянии асфиксии различной степени тяжести также было отмечено только у пациенток основной группы.

6. При изучении взаимосвязи между основными параметрами выявлена прямая корреляционная связь: у пациенток с НВИ развитием гестационной анемии (гу=0,89; р<0,05), развитием гиперплазии плаценты во II триместре беременности (г5=0,64; р<0,05); у пациенток с БВ - с развитием аномалий родовой деятельности (г5=0,54 р<0,01); у пациенток с ГМ в монокультуре - с развитием ЛОР-заболеваний (г5=0,67; р<0,01), гестационного пиелонефрита (г8=0,70; р<0,01), гипотрофии новорожденного (г3=0,71; р<0,01).

7. Предложенный нами протокол лечения позволил улучшить исходы беременности, родов и состояния новорожденных при беременности на фоне воспалительных заболеваний шейки матки и влагалища, вызванных различными видами УГИ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При УГИ необходимо своевременное проведение предгравидарной подготовки и санации очагов воспаления.

2. При наличии воспалительного процесса влагалища и цервикального канала во время беременности необходимы верификация и определение титра возбудителей инфекции бактериологическим, культуральным и ПЦР методами.

3. Пациентки с наличием УГИ составляют группу риска по развитию ФПН и ВУИ и требуют проведения расширенного обследования (УЗИ и ДМ), оценки иммунологического статуса с ранних сроков беременности.

4. Проведение комплексной санации с использованием местных противомикробных препаратов, интерферонов, пробиотиков необходимо начинать с I триместра беременности при выявлении УГИ:

- Вагинальные суппозитории с действующим веществом хлоргексидин назначаются с I триместра для профилактики инфекций, передаваемых половым путем (сифилис, гонорея, трихомониаз, хламидиоз, уреаплазмоз, генитальный герпес и др.), и при наличии клинических признаков УГИ по 1 свече 1 раз в день в течение 10 дней вагинально;

-Вагинальные суппозитории с действующим веществом метронидазол 750 мг + миконазола нитрат 200 мг назначаются после 12 недель беременности для санации вагинального кандидоза, бактериального вагиноза по 1 свече 1 раз в день в течение 7 дней вагинально.

- Спрей 0,1% глицирризиновая кислота с I триместра назначается в качестве местного противозудного, противовоспалительного, иммуномодулирующего и регенерирующего препарата курсами через каждые 4 недели до 24 недель по 2 впрыскивания 2 раза в день в течение 10 дней вагинально.

- II этап санации рекомендуется проводить с использованием пробиотиков наринэ или суппозитории с Lactobacillus acidophilus не менее 10 .

Наринэ как средство для профилактики и лечения дисбактериоза и его последствий назначается как внутрь (по 1 капсуле (500 мг) 3 раза в день от 15 до 30 дней), так и вагинально в виде вагинальных шариков, смоченных в 15-20 мл жидкого концентрата Наринэ, 1-2 раза в день в течение 15 дней вагинально (кроме случаев санации ВВК).

-Вагинальные суппозитории с действующим веществом Lactobacillus acidophilus не менее 10 . Назначались в качестве II этапа санации 1-2 раза в день в течение 10 дней вагинально.

- Применение системных антибиотиков (однократный прием) для санации УГИ имеет ограниченное применение при обнаружении ГМ в титре более 104 КОЕ/мл и ХИ. Для этого назначается азитромицин (полусинтетический антибиотик, первый представитель подкласса азалидов) после 12 недель беременности 1 грамм.

Ректальные суппозитории человеческого рекомбинантного интерферона-альфа 2-Ь 150000 ME назначаются после 14 недель беременности курсами через каждые 4 недели по 1 свече 2 раза в день в течение 5 дней (на курс по 10 свечей) ректально.

- Обязательная санация полового партнера.

5. Рекомендовано проведение динамического наблюдения во время беременности по протоколам ведения с целью предупреждения СЗРП, ФПН, ВУИ (измерение высоты дна матки, кардиотокография, УЗИ, ДМ в динамике; проведение контроля санации воспалительных заболеваний влагалища и шейки матки на фоне УГИ через 4 недели после лечения и в 36 недель гестации).