Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем у лиц, длительно пребывающих под повышенным давлением на предельных глубаних

На правах /

ЧУМАКОВ Александр Владимирович

СОСТОЯНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ И ДЫХАТЕЛЬНОЙ

СИСТЕМ У ЛИЦ, ДЛИТЕЛЬНО ПРЕБЫВАВШИХ ПОД ПОВЫШЕННЫМ ДАВЛЕНИЕМ НА ПРЕДЕЛЬНЫХ ГЛУБИНАХ

14.00.06 — кардиология

14.00.32 — авиационная, космичес кая и морская медицина

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

А г

Санкт-Петербург 2007

003177779

Работа выполнена в Военно-медицинской академии им С М Кирова

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор Свистов Александр Сергеевич доктор медицинских наук Бойко Юрий Григорьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Булычев Александр Борисович доктор медицинских наук профессор Бухарин Виктор Александрович

Ведущая организация:

40 Государственный научно-исследовательский институт Аварийно-спасательного дела, водолазных и глубоководных работ Минобороны России.

Защита диссертации состоится «1Ъ> декабря 2007 г в «¿ЪГчасов на заседании диссертационного совета Д 215.002 06 при Военно-медицинской академии им СМ Кирова по адресу 194044, Саша-Петербург, ул Академика Лебедева, 6.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им СМ Кирова

Автореферат разослан ноября 2007 г.

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Филиппов Александр Евгеньевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Во время глубоководных спусков методом длительного пребывания под повышенным давлением (ДП) акванавты способны решать разноплановые задачи на глубинах более 60 м, в частности, осуществлять спасение экипажей затонувших подводных лодок я аппаратов, судоподъем, прокладку коммуникаций, выполнять строительные и ремонтные работы, проводить специальные операции Труд акванавтов незаменим при осуществлении подводных научно-исследовательских программ, при освоении ресурсов Мирового океана Одним из важных направлений их деятельности является обеспечение нефтегазодобычи в арктической зоне и на прилегающем континентальном шельфе (глубины 200 -300 м)

Глубоководные спуски методом ДП связаны с воздействием на организм акванавтов комплекса неблагоприятных для здоровья человека факторов гипербарической среды высокого атмосферного и гидростатического давлений, повышенной плотности дыхательных газовых сред, токсического действия кислорода и индифферентных газов, колебаний температуры и влажности, активированной условно-патогенной микрофлоры, декомпрессионного газообразования и др (Дмитрук А И, 2004, Следков А Ю и соавт , 2003, Смолин В В , 1992, 2000), способствующих формированию хронической соматической патологии

Предельные глубины спусков, в отечест венной водолазной практике достигающие 500 м (Дмитрук А И, 2004, ("емко В В и соавт, 2000, Синьков А П, 1996), характеризуются максимальным напряжением функциональных возможностей сердечнососудистой и дыхательной систем человека (Дмитрук А И ,2004, Мотасов Г П и соавт, 2000, Синьков А П, 1996), зачастую происходит срыв их адаптационных и компенсаторно-приспособительных механизмов (Дмитрук А И ,2004) Непосредственно после окончания спусков, в межспусковом периоде и даже после завершения акванавтами профессиональной деятельности ряд функциональных и структурных особенностей этих систем сохраняется (Гуляр С А, 1991, Дмитрук А И и соавт, 1992, Дмитрук А И, 2004, Титков С И и соавт, 1991,1992)

Для водолазов характерна высокая специфическая и неспецифическая заболеваемость Ведущее место в структуре соматической патологии всех категорий водолазов занимают болезни сердечно-сосудистой системы (Евстропова Г Н и соавт, 2000) Среди водолазов-глубоководников они встречаются особенно часто, являясь основной причиной отстранения от спусков (Нейман И Л и соавт, 1975, Полонский В В, 1977) Высокая досрочная увольняемоссь водолазов-глубоководников и акванавтов по состоянию здоровья, смертность среди действующих водолазов всех категорий в значительной степени обусловлены наличием у них болезней сердца и сосудов (Жердев Г Н и соавт, 1992) Случаи временной нетрудоспос обности водолазов в основном связаны с заболеваниями системы органов дыхания (Радзевич А Э и соавт, 1974)

Весь период профессиональной деятельности акванавты находятся под динамическим врачебным наблюдением, ежегодно проходят стационарное освидетельствование Проводятся мероприятия, направленные на профилактику развития у них специфических и неспецифических заболеваний Однако, эффективность донозо-логической диагностики при этом остается недостаточной, что может быть связано с малой информативностью совокупности используемых методов исследования (Инструкции по медицинскому отбору и освидетельствованию акванавтов ,1987, водолазов ВМФ , 2003, отчет о НИР «Последействие» 40 ГНИЙ Минобороны России, 2003)

Контроль за состоянием здоровья водолазов (акванавтов), прекративших профессиональную деятельность, в настоящее время не о( уществляется после ухода из профессии лица, работавшие в условиях повышенного давления, оказываются вне поля зрения медицинской службы МО и МЗ РФ (Евстропова Г Н и соавт, 2000, Жердев Г М и соавт, 1992) В связи с этим отсутствует представление о динамике состояния их сердечно-сосудистой и дыхательной систем за период, прошедший после окончания водолазных спусков Несмотря на то, что проблеме последействия спусков методом ДП посвящен ряд научных работ (Дмитрук А И, 2004, Следков А Ю, Довгу-ша В В, 2003, Ттков С И и соавт, 1991,1992), отдаленные последствия деятельности акванавтов, особенно на предельных глубинах, практически не изучены

Цель работы

Исследовать состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем акванавтов в периоде отдаленного последействия условий водолазных спусков, проводившихся методом длительного пребывания на предельных (до 500 м) глубинах

Задачи исследования

1 Выполнить комплексное обследование сердечно-сосудистой и дыхательной систем акванавтов, находящихся в периоде отдаленного последействия условий глубоководных спусков методом длительного пребывания

2 Определить функциональные и структурные особенности сердечно-еосудис-той и дыхательной систем акванавтов, характерные для периода отдаленного последействия глубоководных спусков методом длительного пребывания

3 Определить наиболее информативные для акванавтов показатели сердечнососудистой и дыхательной систем При сопоставлении с результатами ранее проведенных исследований оценить динамику этих показателей за период последействия глубоководных спусков методом длительного пребывания

4 Исследовать возможности динамического контроля основных показателей и донозологической диагностики заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной систем акванавтов

5 Обосновать необходимость использования новых способов диагностики сердечно-сосудистой патологии в группе акванавтов

Научная новизна исследования

Впервые исследовано общее состояние, состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем акванавтов в периоде отдаленного последействия спусков с длительным пребыванием под повышенным давлением на предельных (до 500 м) глубинах В группе определены наиболее информативные повязатели, предложены критерии доклинической диагностики некоторых заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной систем Исследована причинно-следственная свя!ь ряда явлений, обусловленных профессиональной деятельностью акванавтов, в том числе впервые установленных Обосновано применение ранее не использовавшихся диагностических методов Для акванавтов, завершивших трудовую деятельность, впервые предложен комплекс мер по поддержанию их здоровья и высокого качества жизни

Практическая значимость

1 Показано, что в отдаленном периоде глубоководных спусков методом длительного пребывания у акванавтов имеются функциональные и структурные изменения сердечно-сосудистой и дыхательной систем, связанные с нахождением и работой в условиях повышенного давления

2 Установлено, что прекращение регулярного воздействия факторов гипербарии (в том числе глубоководных спусков методом длительного пребывания) приводит к замедлению прогрессирования и обратному развитию некоторых изменений в сердечно-сосудистой и дыхательной системах акванавтов

3 Выявлены наиболее информативные показатели, определяющие состояние акванавтов в периоде отдаленного последействия глубоководных спусков методом длительного пребывания Устав овлено, что ведущая роль принадлежит показателям сердечно-сосудистой системы

4 Предложен способ ранней диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы, сопровождающихся гипертрофией миокарда, в периоде последействия водолазных спусков

5 Предложен способ обследования сердечно-сосудистой системы водолазов (акванавтов), включающий современные высокоинформативные диагностические методики

6 Показана необходимость динамического врачебного наблюдения за состоянием сердечно-сосудистой и дыхательной систем акванавтов, завершивших трудовую деятельность

Реализация и внедрение полученных результатов работы

Практические рекомендация, полученные в настоящем исследовании, внедрены и используются

- в научной, преподавательской и лечебно- диагностической работе клиники военно-морской госпитальной терапии Военно-медицинской академии им С М Кирова,

- в научно-практической деятельности 40 ГНИИ Минобороны России,

- в научно-практической деятельности НИЦ-М 1 ЦНИИ МО РФ,

- в научной и преподавательской деятельности кафедры физиологии подводного плавания и аварийно-спасательного дела Военно-медицинской академии им СМ. Кирова,

- в специальном отчете по теме НИР «Исследования по разработке способа спасения подводников из условий повышенного давления с использованием, при необходимости, метода длительного пребывания» (шифр «Кинопроба-03», ГР № 1600989, 2003 г), в исследовательской работе по теме «Оценка функциональных и структурных изменений сердечно-сосудистой системы акванавтов в отдаленном периоде регулярных водолазных спусков на предельные глубины» (шифр «УМА 02 1013 0709/ 0204» НИР «Амфибия»)

Апробация и публикация материалов исследования

Основные положения дисс ертации доложены на Российской научно-практической конференции, посвященной 65-летию кафедры военно-морской госпитальной терапии Военно-медицинской академии им СМ Кирова, «Фундаментальные и прикладные проблемы кардиологии» (2005), VI Всеармейской научно-практической конференции «Баротерапия в комплексном лечении раненых, больных и пораженных» (2006)

По теме диссертации опубликовано 18 научных работ, из них 5 статей (в рецензируемых изданиях — 3)

Поданы заявки на изобретения «Способ стационарной диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы водолазов и акванавтов» (приоритетная справка № 2006102459 от 27 01 2006 г ), «Способ уточнения причин гипертрофии миокарда у водолазов и акванавтов» (приоритетная справка № 2006134401 от 27 09 2006 г)

Объем и содержание работы

Диссертация изложена на 301 странице, состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, общая характеристика обследуемых лиц и методы исследования, результаты проведенных исследований, обсуждение результатов исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 156 отечественных и 95 зарубежных источников, и 4 приложений Диссертация иллюстрирована 53 таблицами и 50 рисунками (из них в приложениях 20 таблиц и 30 рисунков)

Основные положения, выносимые на защиту

1 В периоде отдаленного последействия водолазных спусков методом длительного пребывания на предельных (до 500 м) глубинах у акванавтов наблюдаются следовые структурные и функциональные изменения со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем

2 Сердечно-сосудистая и дыхательная системы акванавтов в периоде отдаленного последействия глубоководных спусков методом длительного пребывания находятся в состоянии напряжённой компенсации

3 Прекращение воздействия факторов длительного пребывания под повышенным давлением приводит к уменьшению степени ремоделирования миокарда, стабилизации показателей гемодинамики и легочной вентиляции

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика обследуемых лиц

В основную группу вошли 20 человек 39 - 65 лет, ранее принимавших участие в экспериментальных водолазных погружениях с длительным пребыванием на предельных глубинах до 500 м 16 водолазов-глубоководников и 4 врача-спецфизиолога (в дальнейшем — акванавты) Спуски методом ДП осуществлялись в морских условиях и в экспериментальных комплексах ГРК-30, ГБК-50 на базе 40 Государственного НИИ Аварийно-спасательного дела, водолазных и глубоководных работ Минобороны России (Семко В В и соавт, 2000) Все акванавты прекратили глубоководные погружения (до 300 - 500 м) более, чем за 10 лет до начала обследования, за исключением одного водолаза-глубоководника, завершившего профессиональную деятельность в 2002 г, после спусков (до 200 м), в том числе связанных с подъемом ПЛА «Курск» Количество насыщенных погружений у каждого акванавта составило от 1 до 10 и более, непрерывный водолазный стаж за период выполнения глубоководных погружений 7-26 лет, 2300-13000 спусковых часов На момент обследования регулярные КП на малые (0-20 м) и средние (20-60 м) глубины продолжали 4 человека (общий водолазный стаж 23-31 лет) У всех акванавтов в анамнезе неоднократные эпизоды декомпрессионной болезни легкой и средней степеней тяжести, регулярно выполнявшиеся спуски с дыханием гипероксическими газовыми смесями (один случай отравления кислородом) Некоторые водолазы-глубоководники погружались в условиях высокогорья, принимали участие в экспериментах по «быстрой компрессии» до глубин 240 и 300 м, свободному всплытию с глубин до 250 м, по провокации декомпрессионной болезни и изобарической противодиффузии индифферентных газов

В исследовании приняли участие две контрольные группы В состав первой группы вошли 15 действующих старших офицеров ВМФ РФ из числа профессорско-преподавательского состава (42-58 лег) Результаты их обследования были использованы в качестве контроля при выполнении всех методик, за исключением изотопной диагностики и велоэргометрии (ВЭМ) Вторую контрольную группу составили 17

военнослужащих и пенсионеров МО РФ (39 - 58 лет), проходивших стационарное обследование в клинике военно-морской госпитальной терапии Военно-медицинской академии им С М Кирова, соответствующих основной группе по гемодинамическим характеристикам (артериальному давлению) и результатам ЭКГ-диагностики (отсутствию патологического отклонения ST-T на ЭКГ в покое и при нагрузке) Вторая группа принимала участие в изотопных исследованиях и ВЭМ

Предварительно со всеми участниками обследования оговорен объем и особенности применяемых методик, степень их безопасности для здоровья По результатам беседы письменно получено добровольное информированное согласие

За три дня до проведения планируемых исследований исключался прием лекарственных препаратов и биологически активных добавок Лабораторная и инструментальная диагностика проводилась по утвержденным протоколам и с соблюдением должных мер безопасности

Методы исследования

Работа выполнена на базе кафедры военно-морской госпитальной терапии Военно-медицинской академии им С М Кирова В результате проведенного обследования получено общее представление о характере соматической патологии в основной группе, подробно исследовано состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем акванавтов

При помощи анкетирования изучали характер жалоб на момент начала обследования, анамнез жизни, профессиональный анамнез Оценка психологического статуса производилась на основании субъективных шкал САН, Спилбергера-Ханина, SF-36 Биологический возраст определяли по амбулаторной методике, предложенной Институтом геронтологии АМН СССР (Войтенко В П и соавт, 1984)

Комплекс лабораторных исследований включал обгцеклинический и биохимический анализ крови, эритроцитометрию с построением кривой Прайс-Джонса по стандартным методикам При помощи иммуноферментного анализа (лаборатория «Хеликс», Россия) исследовали концентрацию в крови антимиокардиальных антител - иммуноглобулинов к кардиомиозину (Ig к КМ) классов А и G нормальными считали значения от 0,01 до 0,20, пограничными - от 0,21 до 0,50, повышенным - уровень от 0,51

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и щитовидной железы проводили с использованием системы VIVID Five (США)

На аппарате SIEMENS AXIOM Iconos R 200 выполняли цифровую рентгенографию плечевых и коленных суставов по протоколу, рекомендованному Британским медицинским научно-исследовательским Советом по декомпрессионной болезни (Medical Research Council Decompression Sickness Panel m Britain MRC DSP, 1971) В присутствии врача-рентгенолога производился поиск дефектов костной ткани в юкстаартикулярных и диафизарных участках проксимальных отделов плечевых и больших берцовых костей и дистальных отделов бедренных костей (в плечевых и коленных суставах), полученные результаты классифицировали в соответствии с критериями MRC DSP

Электрокардиографическое исследование (ЭКГ) проводили на цифровом аппарате «МАС-1200» (Япония) в 12 отведениях Оценивали ЧСС, длительность интервалов RR, PQ, QT, комплекса QRS, амплитуду и длительность зубца Р, амплитуду зубцов R и Т, отклонения сегмента ST

По результатам 5-минутной записи ЭКГ при помощи компьютерного комплекса САКР (Россия) осуществляли частотный анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР) Оценку коэффициента LF/HF производили в соответствии с нормативами,

рекомендованными группой Европейского кардиологического общества и Североамериканского общества стимуляции и электрофизиологии (1996 г )

Велоэргометрия (ВЭМ) использовалась в качестве самостоятельного исследования и как нагрузочный тест при проведении однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) миокарда ВЭМ выполняли на системе ВЭ-05 «Ритм» (СССР) начиная с 75 Вт, каждые 3 минуты производили ступенчатое увеличение мощности на 25 Вт Тест прекращали в случае достижения максимальной ЧСС (220-возраст), повышения (> 220/120 мм рт ст ) либо снижения (на 25-30% от исходного) артериального давления, возникновения жизнеугрожающих желудочковых аритмий, ишемических изменений вТ-Т, появления жалоб на боль в области сердца, общее утомление, слабость, головную боль, головокружение, усталость в ногах, отказ от продолжения исследования Толерантность к физической нагрузке расценивали как низкую в случае прекращения теста при максимальной достигнутой мощности, меньшей 100 Вт (Липовецкий Б М, 1985) Критериями ишемии миокарда служила достоверная горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента БТ более 1 мм от исходного уровня в точке^0,08с не менее чем в трех соседних отведениях (Липовецкий Б М, 1985) Для оценки аэробной работоспособности организма обследуемых вычисляли уровень максимального потреб тения кислорода (МПК, л/мин) по Авйапс! Р 0,1976 Соответствие результата должным возрастным нормам проверяли по номограмме Преварского Б В Высокой считали работоспособность при МПК > 75 %, патологической - при МПК < 35 % Аэробную работоспособность также оценивали в метаболических единицах (МЕТ, мл/кг/мин) по известной формуле значения МЕТ > 9 мл/кг/мин соответствовали высокой, МЕТ < 7 мл/кг/мин - низкой работоспособности обследуемых (Липовецкий Б М, 1985)

Для суточного мониторирования электрокардиограммы по Холтеру применяли системы «Авйгосагс!» (Россия), «Кардиотехника-4000» (Инкарт, Россия) и «Сак1ю8оЙ» (США) Исследовали особенности ритма и проводимости сердца в течение суток В ходе анализа временных характеристик вариабельности сердечного ритма определяли степень соответствия ЗЭКИ нормативным значениям (итеГаЫ Т е1 а1, 1998) Характер жалоб и время их возникновения, время выполнения физических нагрузок сопоставляли с динамикой сегмента БТ в точке J+0,08 с Критерием ишемии миокарда считали косонисходящую или горизонтальную депрессию сегмента БТ более 1 мм продолжительностью не менее 1 минуты при отсутствии значимых изменений ширины и формы комплексов С®.8, в особенности, на фоне прироста ЧСС

Суточное мониторирование артериального давления проводили на системах «АвИосагё» (Россия) и «СагёюБоЙ» (США) в условиях повседневной деятельности Определяли показатели средних систолического и диастолического артериального давления в дневные и ночные часы (срСАДд и срДАДд, срСАДн и срДАДн) Рассчитывали индексы времени дневной и ночной шпертензии (ИВСАДд и ИВДАДд, ИВСАДн и ИВДАДн) Нормой считали срСАДд / рДАДд < 140/90 мм рт ст, срСАДн/срДАДн< 125/75 мм ртст Уровень срСАДд/срДАДд 140-159/90- 99 мм рт ст и срСАДн/срДАДн 125-144/75-89 мм рт ст расценивали как мягкую, срСАДд/срДАДд 160-179/100-109 мм рт ст и срСАДн/срДАДн 145-169/90-99 ммрт ст-умеренную артериальную гипертензию Более высокие значения САД/ ДАД в дневное и ночное время считали признаками выраженной (тяжелой) артериальной типертензии Значения ИВСАД и ИВДАД от 25 % до 50% свидетельствовали о наличии лабильной, 50% и выше - стойкой артериальной гипертензии

Для эхокардиографии (ЭХО КГ) и допплерографии сердца использовали систему ACUSON Sequoia 512 (США) Определяли диаметр корня и восходящего отдела аорты, конечные диастолический и систолический размеры левого желудочка (КДРлж и КСРдж), толщину межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка в диастолу (ТМЖПд и ТЗСд), конечный диастолический размер правого желудочка (КДРпж) и толщину его передней стенки в диастолу, диаметр ствола лёгочной артерии, размеры предсердий (Фейгенбаум X 1999) Конечные диастолический и систолический объемы левого желудочка (КДО;]ж и КСОлж) рассчитывали по Teicholz L. et al, 1976 Вычисляли фракцию выброса (ФВ-М) Массу миокарда левого желудочка (ММдж) определяли по Devereux R В , 1977 Для расчета индекса массы миокарда левого желудочка использовали формулу НММлж=ММдж/S, где S - площадь поверхности тела, м2 (Gehan Е. А, Georges S L, 1970) Гипертрофию левого желудочка диагностировали при ИММлж>134 г/м2, а также при ТЗСд> 1,2 см или ТМЖПд> 1,2 см (Приказ МЗ РФ № 164, 2002 г ) Относительную толщину стенки левого желудочка (ОТС) вычисляли по Mitchel G F et al, 1992 На основании данных ИММлж и ОТС определяли варианты гипертрофии и ремоделирования левого желудочка. О диасголи-ческой функции левого желудочка судили на основании допплеровского анализа трансмитрального потока по соотношению пиковых скоростей раннего и позднего диасго-лического наполнения (Е/А), а также времени изоволюмического расслабления левого желудочка (TVRT) Результаты сравнивали с нормативными значениями, соответствующими возрасту обследуемых (Фейгенбаум X, 1999) Для вычисления среднего давления в системе легочной артерии использовали формулу Krîabatake A et al, 1983. Также оценивали степень уплотнения стенок аорты, изменения структуры и кинетики клапанного аппарата сердца, локальную сократимость миокарда левого желудочка

Нагрузочную перфузионную однофотонную эмиссионную компьютерную томографию (ОФЭКТ) миокарда с 9"гаТс-тетрофосмином («Myoview», Великобритания, per № 008792) проводили на цвухдетекторной гамма-камере SIEMENS Е Cam, per № 99/54 Соблюдались нормы радиационной безопасности Радиофармпрепарат (РФП) вводили внутривенно в покое, затем через 4 часа, на пике нагрузочного теста (ВЭМ) Сканирование осуществляли через 25 - 30 мин после введения РФП, при этом ОФЭКТ синхронизировали с интервапами R-R на ЭКГ-мониторе.Настройки гамма-камеры фотопик ""Тс (140кэВ), вращение детектора по кругу на 180°, шаг 3°, 60 проекций, не менее 100 тыс имп на проекцию, матрица 64 x 64 пике , низкоэнергетический параллельный коллиматор, ширина симметричного энергетического окна дифференциального дискриминатора 20% Результаты компьютерной обработки суммы томосрезов по короткой оси левого желудочка представляли в виде полярной карты, отражающей распространенность стойких и преходящих дефектов перфузии левого желудочка (%) в условных проекция;; коронарных артерий (LAD, LCX, RCA), 17-сегментных полярных карт, показывающих распространенность и выраженность нарушений захвата РФП до и после нагрузки (%), особенности систолического утолщения (%) и подвижности миокарда (мм) левого желудочка Накопление РФП в каждом сегменте оценивали по отношению к максимально зарегистрированному (%) при 70% и более его считали удовлетворительным, при 70-50 % - диагностировали незначительную, 50-30 % - умеренную, 30-10 % - значительную гипофиксацию "Тс-тетрофосмина (Лишманов Ю Б ,Чернов В И , 2004)

Сцинтиграфию адреноакгивности миокарда также выполняли на гамма-камере SIEMENS Е Cam (per № 99/54) В качестве РФП применялся 1231-мета-йодобензил-гуанидин (,231-МЙБГ) Общую симпатическую активность сердца исследовали посред-

сгвом пленарной сцингнграфии органов грудной клетки (ПСГ) сканирование осуществляли через 20 минут и повторно в течение 4 часов после вверения Ш1-МЙБГ (75 МБк/м2) в режиме фотопик Ш1 (159 кэВ), 500 тыс имп в передней проекции, матрица 256 х 256 пике , низкоэнергетический параллельный коллиматор, ширина симметричного энергетического окна дифференциального дискриминатора 10% Результаты ПСГ были представлены в виде значений активности 1231-МИБГ над зонами интереса (ROI) - сердцем, средостением и левым легким Рассчитывали коэффициенты сердце/средостение, ранний (H/MJ и отсроченный (H/Md), сердце/ легкое (Н/Ц, H/La), легкое/средостение (L/Me,L/Md) Индекс вымывания (washout rate, WR) вычисляли по формуле Wada Y et al, 2003 Особенности локального пресинапти-ческого захвата 1231-МЙБГ исследовали при помощи ОФЭКТ миокарда, проводившейся сразу после первого ПСГ-скана в режиме вращение детектора по кругу на 180°, шаг 3°, 60 проекций, не менее 100 тыс имп на каждую, матрица 64x64 пике, низкоэнергетический параллельный коллиматор, ширина симметричного энергетического окна дифференциального дискриминатора 20% Результаты компьютерной реконструкции суммы томосрезов левого желудочка по короткой оси представляли в виде 17-сегментной полярной карты Степень локального накопления 123ГМЙБГ оценивали по отношению к максимально зарегистрированному, от 70% и выше - норма, 7050% - умеренная, менее 50% - значительная гипофиксация 1231-МЙБГ (Лишманов Ю Б, Чернов В И, 2004).

На аппарате SIEMENS AXIOM Iconos R 200 выполняли цифровую рентено-графию органов грудной полости - в прямой и левой боковой проекциях, по стандартному протоколу

Исследование функции внешнего дыхания проводили по стандартным методикам Для измерения максимальной вентиляции легких (МВЛ, л/мин), записи петли «поток-объем» использовался спироанализатор «Диамант» (Россия) Пиковую скорость выдоха определяли при помощи пикфлоуметра «Ferraris Medical Pocket Peak» (Великобритания) Регистрировали следующие показатели жизненную емкость легких (ЖЕЛ, л, %), форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ, л, %), объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВь л, %), индекс Тиффно (ОФВ1/ЖЕЛ), пиковую объемную скорость выдоха (ПОС,л/с), мгновенную максимальную объемную скорость выдоха при 25% ФЖЕЛ (МОСг5%,л/с,%), мгновенную максимальную объемную скорость выдоха при 50 % ФЖЕЛ (MOCg», л/с, %), мгновенную максимальную объемную скорость выдоха при 75 % ФЖЕЛ (МОС15Ъ, л/с, %), среднюю максимальную объемную скорость выдоха (СОС, л/с, %), время выдоха (Т выд, с), абсолютные значения пиковой скорости выдоха (ПСВ, л/мин) и их отношение к должному (%) при пикфлоумегрии, максимальную вентиляцию легких (МВЛ, л/мин) После фоновой записи обследуемым осуществлялась однократная ингаляция препарата атровент (80 мкг), через 40 минут исследование повторяли На следующий день выполнялась ингаляция препарата беротек (400 мкг), через 20 минут производили повторную запись Измерения по каждой методике повторяли не менее трех раз Оценка результатов исследования производилась по записям с наилучшими показателями легочной вентиляции Наилучшими результатами кривой «поток-объем» считали достигнутые в ходе маневра с максимальной суммой ФЖЕЛ и ОФВ1 (Кучмин А H и соавт, 2000) Оценку бронхиальной проходимости выполняли на основании должных величин, границ нормы и градаций отклонений от нормальных значений (Клемент Р Ф и соавт, 1986)

Математическая обработка результатов выполнена на IBM-совместимом персональном компьютере Электронная база данных создана в программной среде «Microsoft Excel-2002», статистический анализ выполнен с помощью пакета прикладных программ «Statistica for Windows, v 6,0» (StatSoft, США) Предварительно оценивали соответствие исследуемых выборок закону нормального распределения Определяли среднее арифметическое и его стандартное отклонение (M±SE>), 95%-доверительный интервал для среднего (M±m*t95), медиану (Me), верхний и нижний квартили (25%,75%) Значимость различий средних устанавливали, используя парные критерии Вилкоксона для связанных, Манна-Уитни - для независимых выборад Также проводили сравнение по Колмогорову-Смирнову, множественное межгрупповое - по Краскелу-Уоллису Различия считали значимыми при р < 0,05 Наиболее информативные показатели (явления) определяли при помощи факторного анализа методом главных компонент Связи между показателями (явлениями) устанавливали и изучали посредством корреляционного (по Пирсону, Спирмену, Кевдаплу) и одно-фаюгорного дисперсионного (по Фишеру) анализа Из-за малого объема выборок (п<20), в соответствии с принципами проведения множественных сравнений, при корреляционном анализе по Пирсону различия считали значимыми при р<0,03 На основании результатов статистической обработки данных при помощи метода ортогональной регрессии рассчитывали уравнения интегральных показателей, характеризующих состояние сердечно-сосудистой системы акванавтов

Результаты проведенных исследований

Общая характеристика группы акванавтов

Первоначальное представление о состоянии здоровья акванавтов в периоде отдаленного последействия факторов профессиональной деятельности получено на основании изучения жалоб, анализа заболеваемости в группе, оценки психологического статуса, определения биологического возраста Также использованы результаты лабораторной диагностики, рентгенографии, УЗИ внутренних органов

При помощи анкетирования было установлено, что все обследуемые ведут активный образ жизни, работают Среди представителей группы злоупотребления алкогольными напитками не отмечается, курят 8 человек (40 %) 10 акванавтов предъявляют жалобы на редкие кардиалгии малой интенсивности, достоверно не связанные с физической и психоэмоциональной нагрузками Неврогенные жалобы (боли в груди и спине при движениях в позвоночнике, боли в крупных суставах при движении в них, головная боль, головокружение, онемение в конечностях) наблюдаются у 12 человек (60 %)

При изучении анамнеза, а также в результате настоящего обследования была определена структура соматической патологии в группе акванавтов Результаты представлены в табл 1

Особое внимание обратили случаи четырех акванавтов I) артериальная гапертен-зия злокачественного течения (ТареевЕ М, 1964) - ЗАГ АД достигало 170- 220/100140 мм рт ст, за время наблюдения (1 год) отмечалось его дальнейшее прогрессиро-вание с летальным исходом на фоне острой аневризмы нисходящего отдела аорты, 2) тяжелый приобретённый аортальный порок (относительная недостаточность Ш-IV степени), в дальнейшем - желудочковая аритмия высоких градаций (IV b по Lown В, WolfM, 1971), инфекционный эндокардит аортального клапана, 3) буляезная эмфизема легких, осложненная рецидивирующим спонтанным пневмотораксом, 4) рубцовая деформация луковицы 12-перстной кишки, стеноз залуковичного отдела (в анамнезе дебют заболевания в виде синдрома Меллори-Вейса вскоре после ДП)

Таблица 1

Структура патологии в группе акванавтов

СШ1ГЧНО-СОСУДИСТ1Ш1Я1ЖЖ?1Ш1«ГЛ чел

Артериальная гипертензия (в том числе 1 случай злокачественной) 16

Лёгочная гипертензия (умеренная) 2

Относительная аортальная недостаточность Ш - IV степени (с выраженной дилятацией камер сердца и гипертрофией миокарда) 1

Атеросклеротическое сужение позвоночных артерий (по данным допплерографии, до 60 %) 1

Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей (подтверждено допплерографией) 1

Варикозная болезнь вен нижних конечностей 1

Синкопальные состояния (в том числе 1 случай часто рецидивирующих, связаных с расстройством церебральной гемодинамики на фоне атеросклеретического сужения позвоночных артерий) 2

Миокардитический кардиосклероз 2

сившгадавмвтвдетч.' -, , -

Пневмофиброз 18

Эмфизема лёгких (1 случай буллезной эмфиземы с исходом в рецидивирующий спонтанный пневмоторакс) 13

ПРОЧИЕ ОРГАНЫ И СИСГЕ.МЫ

Синдром Меньера в анамнезе 1

Язвенная болезнь, рубцовая деформация 12-перстной кишки (кровотечение в анамнезе) 1

Аутоиммунный тиреоидит (эутиреоз) 1

Диффузный узловой зоб (эутиреоз) 1

Гипергликемия натощак при нормальной толерантности к глюкозе 2

Киста почки (крупная) 1

Пародонтоз (выраженный) 1

Костные шпоры и кальциноз связок 3

Последствия сложных внутрисуставных переломов конечностей 2

Деформирующий артроз плечевых и коленных суставов 16

Асептический (дисбарический) остеонекроз 20

Массивные внутрикостные (интрамедуллярные) кальцинаты 2

HBsAg + 2

Кроме того, заслуживают внимания следующие наблюдения Для группы акванавтов характерны 1) нарушение жирового обмена веществ (повышенная масса тела, гипер-холестеринемия, УЗ-признаки жирового гепатоза), 2) атеросклероз и расширение корня, восходящего отдела аорты, 3) повышенный уровень антимиокардиальных антител (у двух человек в анамнезе миокардит тяжелого течения), 4) умеренный и выраженный перибронхиальный пневмофиброз, эмфизема лёгкие, 5) асептический остеонекроз (у всех обследуемых), в т ч крупные калъцифицированные кисты в костномозговом веществе, а также деформирующий артроз плечевых и коленных суставов, межпозвонковый артроз, снижение высоты межпозвонковых дисков, уплотнение продольных связок и остеофиты

При исследовании психологического состояния ак ванавтов было установлено, что на момент начала обследования показатели самочувствия (5,8±0,4), активности (5,б±0,6) и настроения (5,7*0,5) у них были значимо выше, реактивной тревожности -значимо ниже, чем в контрольной группе Уровни реактивной (31,9*8,1) и личностной (33,3*7,1) тревожности акванавтов соответствовали умеренным, при оценке качества

жизни, связанного со здоровьем (8Р-36), они показали менее дифференцированные, чем у контрольной группы, ответы Уровень средних значений рангов для шкал ББ-Зб в основной 1руппе был выше, при сравнении средних по Манну-Ушни наблюдались значимые различия по шкалам ЯР, МН, ОН и УТ

Биологический возраст (БВ) акванавтов практически соответствовал должному (ДБВ) При сравнении с контрольной группой в равном диапазоне календарного возраста (КВ) значимых различий средних БВ и БВ-ДБВ не было

Общеклиническое исследование капиллярной крови акванавтов показало их некоторую склонность к лейкопении (у пяти человек 3,8-4,4х 109/л), в 1/3 случаев имела место тенденция к лимфоцитозу (39 - 50 %) Уровень гемоглобина (154,5±8,7 г/л) у семерых обследуемых достигал 160 -172 г/л В результате эритроцитометрии у девяти человек выявлен макроцитоз (17-48 %), у одного - микроцитоз (18%), при этом в группе средние значения абсолютного количества (5,0810,26 х 1012/л), диаметра (7,58*0,25 ц) и объема (90,8*5,7 ц3) эритроцитов, средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах (33,3 * 1,8%) оставались в пределах нормы При биохимическом анализе венозной крови установлено, что для основной группы характерно нарушение жирового обмена у 14 из 19 человек уровень общего холестерина (5,794 0,95 ммоль/л) превышал 5,2 ммоль/л, из них у 9 он был выше 6 ммоль/л Сравнение по Манну-Уитни значимых различий уровня общего холестерина в основной и конпроль-ной группах не показало Нарушение жирового обмена подтверждено в результате антропометрии индекс массы тела по Кеггле (27,1 * 2,4 кг/м2) у 15 акванавтов был выше 25 кг/м2, из них у двоих - более 30 кг/м2 Тенденция к повышению этого индекса также наблюдалась в контрольной группе, однако статистически значимых межгрупповых различий при сравнении по Манну-Уитни не было УЗИ органов брюшной полости у большинства обследуемых показало наличие признаков жирового гепатоза, в нескольких случаях наблюдалось уплотнение и диффузная неоднородность структуры поджелудочной железы

На основании классификации МК.С08Р (1971) проведен анализ результатов рентгенографии плечевых и коленных суставов У всех акванавтов обнаружены признаки асептического остеонекроза в виде начальных и умеренных, преимущественно симметричных, костных дефектов (всего 395) В юкста-артикулярных и диафи-зарных зонах наблюдались локальные нарушения трабекулярносга костной структуры с участками повышенной и пониженной плотности. В головках трубчатых костей встречались участки обширного кистозного перерождения и разрежения костной ткани Дефекты, в основном, были даухсторонние, носили множественный характер, располагались субкортикально, внутрикостно и даже в медуллярной полости, где у двух человек обнаружены массивные кальодфикаты (последствия инфаркта костного мозга) По сравнению с контрольной группой у акванавтов больше дефектов в плечевых суставах - в 5,3 раза, в коленных суставах - в 4,7 раз Деформирующий артроз выражен более чем в 1,6 раз, однако, в отличие от кошроля, доминирующим типом поражения он не является

Состояние сердечно-сосудистой системы

При стандартной и 5-минутной записи ЭКГ в покое на фоне синусового ритма в основной группе наблюдалась тенденция к брадикардии (63 ± 10 уд/мин), наибольшее распространение имели ЭКГ-синдромы неполной внутрипредсердной блокады (п = 10), ранней реполяризации желудочков (п=10), неполной блокады правой ножки пучка Гиса (п=5), гипертрофии левого желудочка (п=4) Время электрической систолы желудочков увеличено у 11 человек При суточном мониторировании ЭКГ значимых нарушений

ритма и проводимости не отмечалось Синусовая брадикардия весь период записи (в среднем 58 уд/мин) сохранялась лишь у одного акванавта. Спектральный и частотный анализ ВСР явного преобладания симпатического либо парасимпатического компарт-мента вегетатичной нервной системы не показал Данных за ишемию и рубцовые изменения миокарда получено не было

В случае относительной аортальной недостаточности в течение 1 года наблюдалось прогрессирование электрической нестабильности миокарда - появление желудочковой, в т ч полифокусной, экстрасистолии (5446/сут), желудочковой бигеминии (280/сут), парных желудочковых экстрасистол (63/сут), пробежек желудочковой (до225/мин) и наджелудочковой (до 111/мин) тахикардии, эпизодов АВ-диссоциации

При суточном мониторировании артериального давления у 12 из 18 человек выявлены признаки пограничной и мягкой, у трех - умеренной артериальной гипер-тензии В случае с относительной аортальной недостаточностью наблюдалась изолированная систолическая артериальная пшертензия Повышение давления, как правило, носило стойкий характер Акванавт с 3 АГ участия в этом исследовании не принимал

Бри ЭХО КГ установлено, что для основной группы характерно расширение корня (3,67±0,28 см) и восходящего отдела (3,50*0,30 см) аорты, выраженное уплотнение ее стенок У обследуемых, за исключением случая сочетания аортальной (III-IV степени) и пульмональной (П степени) недостаточности, регургитации на клапанах не отмечалось Ударный объем левого желудочка (УОлж) у большинства соответствовал нормативным значениям (75,2 ± 10,8 мл) и даже их превышал Установлено по одному случаю нарушения общей (ФВ-М 46%) и локальной сократимости (в области нижней стенки) левого желудочка, не связанных с ишемией миокарда Диастолическая дисфункция миокарда левого желудочка встречалась менее чем у половины обследуемых Гипертрофия миокарда левого и правого желудочков, повышенное среднее давление в легочной артерии обнаружены у лиц, имевших клинически значимое нарушение гемодинамики на фоне относительной аортальной недостаточности (ИММлж 349 г/м2, КДРдж 8,2 см, КСРлж 4,8 см, ТМЖПд 1,3 см, ТЗСд 1,4 см, ОТС 0,33, толщина передней стенки ПЖ 0,6 см, срРлд 26 мм рт ст ) и ЗАГ (ИММлж 142 г/м2, ТМЖПд 1,27 см, ТЗСд 1,16 см, ОТС 0,46, толщина передней стенки ПЖ 0,5 см, срРлл 32 мм рг ст) Среди остальных акванавтов концентрическое ремоделирование миокарда левого желудочка отмечалось в одной трети случаев, пограничные значения толщины (гипертрофия) миокарда правого желудочка - у двух человек, в группе отмечена тенденция к дилятации предсердий, в основном левого В полости левого предсердия у одного из обследуемых обнаружена нитевидная структура, идущая от клапанного кольца к задне-боковой стенке, которая расценена как дополнительная перегородка либо фиброзный тяж При сравнении с контрольной группой по показателям левого желудочка во избежание искажения результатов случаи с относительной аортальной недостаточностью и ЗАГ из общей выборки были исключены, в результате установлено, что размеры и масса миокарда левого желудочка, толщина меж-келудочковой перегородки в группах практически не различаются, толщина задней стенки левого желудочка при отсутствии отклонения от нормы оказалась значимо больше в контрольной группе

Сравнение с контролем показало статистически значимое преобладание концентрации к КМ (р=0,02) и к КМ (р=0,009) у акванавтов При этом уровень антител к миокарду был диагностически значимым (1§А к КМ 0,56) только в случае относительной аортальной недостаточности, связанном с резкой гипертрофией миокарда и дилятацией камер сердца При сцинтиграфии с Тс99т-гексаметилпропилен-

аминооксимом ("тТс-ГМПАО) у этого человека обнаружена ограниченная лейкоцитарная инфильтрация в области межжелудочковой перегородки, ассоциированная с одовтогенным очагом хронической инфекции.

В ВЭМ обследуемый с относительной аортальной недостаточностью участия не принимал; показатели акванавта со стойкой синусовой брадикардией (достигнута мощность 175 Вт при ЧСС 106 уд/мин) из выборки были исключены во избежание искажения результатов при описательных и сравнительных статистических расчётах. Остальные представители основной группы при ВЭМ показали высокую физическую (163,6 * 21,3 Вт) и аэробную (МПК 109,9117,7 % от должн., МЕТ 9,41 1,9 мл/кг/мин) работоспособность, реакция на нагрузку была у них нормотензивной. Причиной прекращения ВЭМ служило достижение целевой ЧСС (141,6 ± 15,1 уд/мин). На ЭКГ в период исследования и в течение 5 минуг после его прекращения признаков нарушений ритма и проводимости, ишемии миокарда выявлено не было. При равном диапазоне максимальной ЧСС показатели физической и аэробной работоспособности у акванавтов были значимо выше (р <0,001), чем в контрольной группе.

При перфузионной ОФЭКТ с 99|пТс-тетрофосмином значительного локального снижения накопления РФП в миокарде (< 30 % от максимального) как в покое, так и после ВЭМ ни в основной, ни в контрольной группах не наблюдалось. Гипофиксация РФП была незначительно выражена в базальных отделах межжелудочковой перегородки, передней и нижней стенок, в задней части боковой стенки левого желудочка, при этом у акванавтов исходно она была более выражена, особенно в базальных отделах нижней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки (рис. 1).

| | - нормальное накопление РФП в миокарде левого желудочка | | - нормальное накопление с тенденцией к гипофиксации РФП - гипофиксация РФП

Рис. 1 Локализация зон со сниженным накоплением ""Тс-тетрофосмина и 1231-МЙБГ в миокарде левого желудочка акванавтов (по результатам ОФЭКТ)

Межгрупповые различия накопления РФП были значимы (р = 0,018) в области верхушки и срединного сегмента передней стенки. После ВЭМ в контрольной группе была тенденция к некоторому снижению захвата 99тТс-тетрофосмина в проекции нижней стенки без перераспределения в другие сегменты. У акванавтов происходило смещение фронта гипофиксации РФП от верхушки в область нижней стенки и межжелудочковой перегородки - наблюдался феномен распространённой транзиторной гипофиксации """Тс-тетрофосмина: после ВЭМ зарегистрированные в покое дефекты накопления перемещались в другие, исходно интактные отделы миокарда левого желудочка (рис. 1). Наибольшую распространённость они имели в услов-

99т -Т^ ,

1 с-тетрофосмин

'"1-МЙБГ

ной проекции бассейна огибающей ветви девой коронарной артерии (ЬСХ). Сравнение с результатами контрольной группы также показало, что у акванавтов площадь стойких и транзиторных дефектов накопления значительно больше. В течение 1 года наблюдения у человека с относительной аортальной недостаточностью перфузия в области межжелудочковой перегородки и боковой стенки левого желудочка существенно ухудшилась.

При синхронизации перфузионной ОФЭКТ с ЭКГ-интервалами К.-К установлено, что утолщение миокарда в систолу наиболее выражено (> 60 % от исходного) в области верхушки и апикального сегмента нижней стенки левого желудочка. Относительное снижение подвижности миокарда в систолу обнаружено в области межжелудочковой перегородки, в базальных отделах нижней стенки (рис. 2). В случае с нарушением общей сократительной функции левого желудочка (ФВ-М 46%) при ОФЭКТ наблюдалось распространённая (в области межжелудочковой перегородки, нижней стенки, верхушки) гипокинезия.

Рис. 2 Результаты ЭКГ-синхронизированной ОФЭКТ с 99тТс-тетрофосмином у акванавтов. Слева: локальное утолщение миокарда левого желудочка в систолу (%). Справа: подвижность миокарда левого желудочка в систолу (мм)

В результате сщштиграфии с 1231-МЙБГ установлено, что показатели Н/Мс (1,75 * 0,19) и Н/М<) (1,89 ±0,28) у акванавтов снижены; при сравнении по Вилкоксону между ними выявлено статистически значимое различие (р=0,02). Динамика коэффициента Н/Ь была положительной, коэффициента 17М - отрицательной, различия между ранними и отсроченными результатами значимы (р<0,01). \¥И. сердца был преимущественно отрицательным, достигал - 57 %; для средостения и лёгкого представлены как положительными, так и отрицательными значениями-скорость убывания активности РФП над зонами интереса, очевидно, была недостаточной. В нескольких случаях, против ожидаемого, наблюдалось парадоксальное нарастание активности. Особенности локального распределения РФП были следующие: умеренная гипофиксация 1231-МЙБГ отмечалась в базальных отделах передней, нижней и боковой (Р) стенок, межжелудочковой перегородки, при этом тенденция к значительному нарушению захвата обнаружена в базальных отделах нижней стенки и межжелудочковой перегородки (5). Сходное распложение дефектов Ш1-МЙБГ ранее описано при гипертонической болезни, не сопровождающейся гипертрофией миокарда (Шуленин К.С., 2005). Зоны умеренной гипофиксации 1231-МЙБГ и незначительной гипофиксации 99шТс-тетрофосмина в целом совпали (рис. 1). Локализация дефекта накопления 1231-МЙБГ в области верхушки и нижней стенки левого желудочка соответствовала фронту гюстнагрузочного перераспределения ""Тс-тетрофосмина (рис. 1) и участку с наиболь-

шим систолическим утолщением миокарда (рис 2) Нарушение захвата РФП в базальных сегментах нижней стенки и межжелудочковой перегородки с патологическими изменениями миокарда, по-видимому, не связано (Сухов В Ю и соавт, 2006)

Состояние системы органов дыхания

На основании результатов рентгенографии лёгких было установлено, что для акванавтов характерны признаки эмфиземы (72%) и выраженного перибронхиаль-ного пневмофиброза (100%) расширение межреберных промежутков, низкое стояние купола диафрагмы, увеличение ретростернального пространства, ячеистая перестройка и усиление пульмональнош рисунка Крупноячеистая перестройка лёгких (буллез-ная эмфизема) была обнаружена у человека, впоследствии перенесшего три эпизода спонтанного рецидивирующего пневмоторакса. Сравнение с результатами контрольной группы показало, что у акванавтов описанные выше изменения были более выражены и встречались значимо чаще (р < 0,001)

При многократном выпо шении дыхательного маневра обследуемыми была продемонстрирована высокая индивидуальная вариабельность кривой «поток-объём» Фоновые показатели легочной вентиляции акванавтов в цепом соответствовали нормативным значениям, за исключением случая буллезной эмфиземы легких (ЖЕЛ 122,1 % от должн, ФЖЕЛ 111,3%, ОФВ, 114,2%, МОСм* 118,7%, МОС^ 148,4 %, МОС75% 95,9 %, СОС 133,59 % от должн ), который при выполнении статистических расчетов не учитывался При несколько повышенных ЖЕЛ (103,9 * 8,4 % от должн.) и ФЖЕЛ (98,0 ± 9,0 % от должн ), нормальной ОФВ! (88,6 ± 10,1 % от должн ) у акванавтов наблюдалась тенденция к ухудшению проходимости на уровне средних (МОС50% 71,6 * 26,4 % от должн) и особенно мелких (МОС75% 55,6 * 20,2 % от должн) бронхов Удлинение Твыд (4,49 4 0,88 с) может быть связано с ремоделированием аппарата вентиляции. Замедление времени выдоха может препятствовать развитию экспираторного коллапса, признаки которого (выраженный перепад скоростей от ПОС до МОСда-МОСя« и прогиб дистапьной части нисходящего колена кривой форсированного выдоха) были выявлены у трех человек. ПОС (95,5111,3 % от должн ) и ПСВ (612 4 113 % л/мин), по-видимому, свидетельствуют о наличии высоких функциональных резервов дыхательной мускулатуры Бронхолитические пробы сопровождались статистически значимым приростом объемных и скоростных показателей - на фоне ингаляции беротека, скоростных показателей - на фоне ингаляции атровента. Проба с беротеком сопровождалась небольшим клинически значимым (23%) приростом МОС75%

Результаты статистического анализа

В результате статистического анализа было установлено, что наиболее информативными показателями, характеризующими состояние акванавтов в периоде отдаленного последействия ДП, являются ММЛЖ (в первой компоненте) и диастолическое артериальное давление в течение суток (во второй компоненте) Высокий факторный вес также имеют ИММдж, КДРлж, % А к КМ, ТЗСд, диаметр корня аорты, уровень щелочной фосфатазы в крови и некоторые другие показатели

На основании статистического анализа для основной группы были сделаны следующие выводы уровень ДАД зависит от динамики атеросклеротического поражения сосудов, уровень САД связан с активностью симпатической нервной системы, с толщиной миокарда, нарушение проходимости средних и мелких бронхов протекает на фоне относительного гипертонуса парасимпатической нервной системы, нельзя исключить наличие скрытой гипоксии, приводящей к компенсаторному макроцитозу, кардиалгии метут иметь вазоспастическое происхождение, возникать на фоне иммуно-воспалительного процесса, повторные спуски методом ДП оказывают тренирующее

влияние на сердечно-сосудистую систему, использование методики определения БВ (институт геронтологии АМН СССР, 1984 г) при обследовании акванавтов малоинформативно При помощи метода ортог ональной регрессии для основной группы были рассчитаны уравнения интегральных показателей получивших названия «индекс гипертрофии миокарда» (ИГМ) и «индекс диастолической артериальной гипертензии» (ИДАГ)

ИГМ мм = 0,014 • ММлж + 7,28 • ТЗС д + 5,57 • ТМЖП д - 13, (1) ИДАГ = 0,051 • срДАДд + 0,054* срДАДн -;- 0,015« ИВДАДд+0,018- ИВДАД н-7,5, (2)

Вопрос практического использования предложенных индексов при одномоментном групповом обследовании акванавтов и при индивидуальном динамическом наблюдении за ними требует дальнейшего исследования

Обсуждение результатов исследований

Неоднородность группы, добровольное участие в обследовании, а также уникальные условия труда ее представителей (предельные 1лубины ДП до 500 м) исключают возможность полной экстраполяции результат ов настоящей работы на всю популяцию акванавтов Нельзя исключить наличие «эффекта здорового работника» ("healthy woiker effect") -удовлетворительного состояния в группе в результате динамического отбора наиболее здоровых, выносливых, приспособленных к водолазному труду лиц (Следков А Ю , Довгуша В В ,2003, Thorsen Е, 1990)

Результаты опросника SF-36 показали, что по сравнению со сверстниками акванавты ощущают себя более здоровыми и полными сил, более оптимистичны и работоспособны Не исключено, что самооценка качества жизни, связанного со здоровьем, у них недостаточно объективна, завышена, что вызвано стремлением к однозначной характеристике своего состояния - модели поведения, адекватной экстремальным условиям С другой стороны, функциональное состояние акванавтов, отраженное в ответах на вопросы SF-36, объективно оказалось удовлетворительным и по многим показателям было лучше, чем в контрольных группах

Наше исследование продемонстрировало, что в отдаленном периоде спусков показатели реактивной (РТ) и личностной (JIT) тревожности этих специалистов соответствуют умеренным значениям Сравнительно низкий уровень РТ может быть результатом качественного психофизиологического отбора либо своеобразным компенсаторным следом хронического эмоционального стресса

Считается, что старение организма является генетически детерминированным процессом, на скорость протекания которого влияют различные факторы (Крутько В Н и соавт, 1995) Темп функциональных изменений (в том числе во время профессиональной деятельности и после ее прекращения) отражает биологический возраст (БВ) человека. Нами наблюдалась лишь некоторая тенденция (р=0,1) к уменьшению БВ акванавтов относительно календарного возрасти (KB) при увеличении водолазного стажа (часов под повышенным давлением), однако соотношение БВ/КВ имело значимую (р = 0,02) обратную зависимость от интенсивности пребывания в условиях пшербарии (часов под повышенным давлением в год) Сильная корреляционная связь между количеством водолазных спусков методом ДП и общим количеством часов под повышенным давлением (г = 0,87, R = 0,87, р < 0,0001) подтверждает, что профессиональная деятельность обследуемых в основном была ассоциирована с насыщенными погружениями Таким образом, можно предположить, что факторы Д П в значительной степени определили характер воздействия гипербарии на организм акванавтов, в частности, на состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем Установлено, что соотношение

БВ/КВ обратно пропорционально количеству спусков методом ДП (р = 0,02) и прямо пропорционально максимальному давлению среды, которому подвергались акванавты Отсутствие значимых межгрупповых различий БВ и его отклонения от должного в равном диапазоне КВ может быть обусловлено соответствием биологического возраста среднепопуляционным тенденциям либо низкой информативностью входящих в уравнение показателей В результатестатистического анализа установлено, что в основной группе БВ имеет низкий факторный вес и малую вариабельность, что исключает возможность его использования з качестве интегральной величины, способной отражать истинный биологический возраст Тем не менее, БВ описывает некоторое состояние, характерное для изучаемой группы На основании динамики БВ мы предполагаем, что длительное повторное воздействие факторов гипербарии может оказывать на организм акванавтов определенное тренирующее влияние, выраженность которого зависит от интенсивности пребывания под повышенным давлением Не исключено, что увеличение давления во время ДП способствует необратимому истощению функциональных возможностей организма, в частности, сердечно-сосудистой системы После завершения профессиональной деятельности в группе наблюдается переход с «гипербарического» типа функционирования на «нормобарический», при этом высокие адаптационные резервы организма сохраняются (Дмитрук А И, 2004) Функциональные показатели постепенно приближаются к среднепопуляционной динамике - особенности труда и быта после ухода из профессии оказывают на биологический возраст акванавтов значимо меньшее влияние, чем факторы гипербарии

Известно, что дисбарический осгеонекроз практически не отличается от асептического некроза кости другой этиологии (Макколум Р И, Гаррисон ДжА.Б, 1988) Наличие костных изменений у акванавтов вряд ли можно однозначно связать с профессиональной патологией развитию остеонекроза потенциально могли способствовать гипер-липидемия, сосудистый атеросклероз, травма и ряд других факторов Однако, значительное количественное превосходство и степень выраженности дефектов указывает на присутствие некоего дополнительного этиологического фактора, вероятнее всего -хронических декомпрессионных расстройств В таком случае, учитывая системность и регулярность воздействия внучрисосудистого декомпрессиооного газообразования, допустимо ожидать изменения в сердце (кардиосклероз) и легких (пневмофиброз), конкордатные объему костного поражения Несмотря на то,что уровень щелочной фосфатазы в основной группе находился в пределах нормы (67,1*22,2 Е/л), обратил на себя внимание ее высокий фаю орный вес Кроме того, щелочная фосфатаза являлась независимым показателем В сочетании с данными рентгенографии это обстоятельство может говорить о повышенной активности обменных процессов в костной системе акванавтов (Следков А Ю, Довгуша В В, 2003) спустя несколько лет после завершения ими профессиональной деятельности Таким образом, сохраняется вероятность дальнейшего прогрессирования костного повреждения при усугублении возрастных нервно-трофических и обменных расстройств По-видимому, есть предрасположенность к возникновению сложных внутрисуставных переломов Риск разрушения суставных поверхностей с развитием болевого синдрома и инвалидизацией у обследуемых расценивается как высокий

При осуществлении глубоководных сатурационных погружений иммунная система акванавтов подвергается существенной нагрузке (Семко В В , 1997, Следков А Ю , Довгуша В В, 2003), в межспусковом периоде у них отмечается гиперреактивность в ответ на стимуляцию тканевыми (миокардиальным, легочным) антигенами (Дмитрук А И, 2004) В нашем исследовании сравнительно высокие титры ^Аи к КМ в

основной группе могут свидетельсгвать о повышенной аутоиммунной реактивности миокарда в периоде отдаленного последействия спусков методом ДП Дополнительным подтверждением этого предположения служат прямые корреляционные связи между наличием синдрома кардиалгии неишемического генеза и уровнем лейкоцитов (р = 0,01), эозинофилов (р=0,02) и моноцитов (р = 0,002) в крови Антитела к миокарду способны оказывать непосредственный цитш-оксический и кардиодепрессивный эффект (Дерюгин М.В, 2005) При хроническом воздействии антител возможно развитие диля-тации камер сердца (Палеев Ф Н, 2004) Высокий факторный вес % А к КМ, наличие сильных прямых связей этого показателя с КДРдж (г=0,96, р<0,0001,11=0,88, р=0,002) и УОлж (г=0,87, р=0,0002, Я=0,82, р=0,001) свидетельствует в пользу подобной тенденции Мы считаем, что повышенная иммунная реактивность организма акванавтов, сформировавшаяся на фоне регулярного (длительного) воздействия факторов профессионального труда, является начальным звеном в каскаде процессов, в результате которых к тканям образуются специфические ашитела Циготоксическое влияние антител приводит к дистрофическим изменениям органов-мишеней Нельзя исключить,что кардиосклероз, тенденция к дилятации предсердий, выраженный атеросклероз и расширение восходящего отдела аорты обусловлены в том числе и иммуновоспалитель-ным компонентом Аналогичные процессы могут протекать в легочной паренхиме, способствуя развитию пневмофиброза и эмфиземы

Данные литературы свидетельствуют о том, что в период профессиональной деятельности у водолазов (акванавтов) с увеличением возраста, трудового стажа и количества часов под повышенным давлением прогрессирует гипертрофия миокарда левого и правого желудочков Основной причиной ее развития считается гемодинамический фактор, действующий в условиях водолазного спуска и в межспусковом периоде (Коле-динов В И, 1962; Мирошников Е Г, 1976, Тихенко В В, 2003, Штерн Б М, 1961) В обследованной нами группе гипертрофия миокарда левого и правого желудочков наблюдалась при тяжелой патологии сердечно-сосудистой системы (относительной аортальной недостаточности Ш - IV степени, ЗАГ) В подавляющем большинстве случаев индекс массы миокарда левого желудочка не превышал пределы нормы (ИММлж< 134 г/м2), гипертрофия и пограничные значения толщины миокарда правого желудочка встречались редко Сравнительный анализ результатов нашей работы и отчетов о проведенных ранее исследованиях (Дмитрук А И, 2004, Колединов В.И , 1962, Мирошников Е.Г, 1976, Тихенко В В, 2003, Штерн Б М, 1961) позволил предположить, что за период последействия глубоководных спусков в результате устранения ведущей причины развития гипертрофии у акванавтов происходит уменьшение массы миокарда. Концентрическое его ремоделирование, наблюдаемое в 1/3 случаев, можно связать со структурным «следом» (Гуляр С А, Ильин В Н, 1990, Дмитрук А И, 2004) гипертрофии Вероятно, пограничная и мягкая артериальная гипертензия, а также легочная нормотензия у большинства обследуемых являются недостаточно значимыми газодинамическими факторами для под держания гипертрофии миокарда Тем не менее, исключить возможность прогрессирования массы миокарда по мере возрастных изменений сердечно-сосудистой системы не представляется возможным С целью мониторинга динамики этих процессов мотуг быть использованы предложенные нами индекс гипертрофии миокарда (ИГМ) и индекс диастолической артериальной гипертензии (ИДАГ)

Известно, что в течение ближайших 3 лет последействия спусков методом ДП у акванавтов сохраняются повышенный У Ода, а также синусовая брадикардия и эхоприз-наки диастолической дисфункции миокарда С увеличением возраста, профессиональ-

ного стажа, количества спусковых часов и глубин погружений у водолазов всех специальностей наблюдается тенденция к снижению УОлж и ФВ-М, при этом нормальный минутный объем кровообращения (МОК) поддерживается за счет увеличения ЧСС (Тихенко В В , 2003) В отдаленном периоде погружений методом ДП описан гипокинетический тип кровообращения, обусловленный сниженным УОдж и синусовой брадикардией (Титков С И, и соавт, 1992) В нашем исследовании нарушений локальной и общей сократительной способности миокарда у большинства акванавтов не было Отмечали как увеличенный, так и сниженный относительно нормы УОлж МОК в группе был преимущественно повышен Мы предполагаем, что несмотря на известную динамику, в периоде отдаленного последействия глубоководных насыщенных спусков УОлж сохранен, что в сочетании с некоторым ускорением ЧСС в покое поддерживает МОК на высоком уровне. Нельзя исключить, что диасголическая д исфункция миокарда среди представителей основной группы является следовым явлением профессиональной деятельности

В условиях повышенного давления, а также в периоде последействия спусков у водолазов могут наблюдаться различные нарушения сердечного ритма и проводимости, реполяризационные и ишемические изменения миокарда (Гуляр С А. и соавт, 1977; Дмитрук АЛ ,2004, МоисеенкоЕ-В, 1992, отчет о НИР «Компор» ГЩ РФ ИМБП,2000, отчет о НИР «Последействие» 40 ГНИИ Минобороны России,2003, Синьков А.П, 1996, Солодков А С , 1965, Титков С И и соавт, 1991,1992) Нами установлено, что для акванавтов^ находящихся в периоде отдаленного последействия глубоководных спусков методом ДП, характерны нарушения внутрипредсердной проводимости, увеличение времени электрической систолы желудочков, есть некоторая склонность к синусовой брадикардии В группе распространен феномен ранней реполяризации желудочков (в литературных источниках у акванавтов он не описан) Также встречаются известные синдромы неполной блокады правой ножки пучка Гиса и гипертрофии миокарда Аритмический риск в покое и на фоне физической нагрузки при отсутствии явной сердечно-сосудистой патололии низкий. Ишемические изменения миокарда для основной группы не характерны.

Длительное пребывание под давлением 3,6-5,1 МПа сопровождается активацией энергопродуцирующего метаболизма с переключением его преимущественно на липидный обмен (отчет о НИР «Последействие» 40 ГНИИ Минобороны России, 2003, Поваженко А А, 1997, Семко В.В и соавт, 1994,1998) Непосредственно после окончания насыщенных погружений уровень холестерина и бега-липопрогеидов в крови повышен (Следков А Ю, Довгуша В В , 2003) Мы установили, что для периода отдаленного последействия ДП также характерно нарушение жирового обмена веществ Высокий уровень атерогенных фракций холестерина наряду с артериальной гипертензией, курением и КВ являются факторами риска ишемической болезни сердца Сочетание этих факторов с эхопризнаками выраженного атеросклероза стенки аорты и результатами перфузионной ОФЭКТ миокарда может свидетельствовать о поражении коронарных артерий Редкие эпизоды кардиалгии, встречающиеся в группе, с физическими или психоэмоциональными нагрузками не связаны Результаты функциональных и изотопных исследований ишемическую природу болевого синдрома не подтверждают Тем не менее, обратная связь между фактом наличия кардиалгии и максимальной достигнутой мощностью при ВЭМ (г = -0,52, р = 0,03, Б = 6,1, р = 0,03) в основной группе существует

Обратил на себя внимание феномен распространенной постнагрузочной транзи-торной гипофиксации "Тс-тетрофосмина. Причинами неишемического перераспреде-

ления РФП у акванавтов могут служить особое cocí ояние метаболизма миокарда (блокирование внутриклеточных транспоргных структур, извращение митохондриаль-ной активности), а также спазм мелких ветвей коронарных артерий Эти явления могут быть следствием устойчивой адаптации организма к повышенному энергопотреблению в период ДП и к регулярному (длительному) действию некоторых факторов гипербарической среды Так, гипероксия в условиях водолазного спуска способна стать причиной реакций, направленных на уменьшение проникновения кислорода к тканям (Гуляр С А, 1984), на изменение внутриклеточных синтетичес ких, транспортных и обменных процессов (Бобровницкий М П, Семенцов В Н, 1999 Буравкова Л В и соавт , 1992, Вдовин А В и соавт , 1999, Семенцов В Н и соавт , 1992) После ДП у акванавтов налюдается замедление подключения компенсаторных анаэробных механизмов энергообеспечения (Черкашин Д.В, 1997) При спусках методом ДП (3,7-5,1 МПа), в которых участвовали обследованные нами акванавты, парциальное давление кислорода в дыхательной газовой смеси достигало 35 кПа (Семко В В и соавт, 1994)-допустимо ожидать, что метаболическая активность клеток их организма, в частности, миокарда, подвергалась значительным изменениям, в результате стала возможна высокая физическая и аэробная работоспособность Значительные концентрации индифферентных газов наряду с гипероксией способны угнетать трансмембранный транспорт в сердце (Синьков А П, 1996), что также может проявиться в периоде последействия спусков Обратная связь количества проведенных спусков методом ДП и факта наличия кардиалгии (г = - 0,48, р = 0,03, F = 4,9, р = 0,04), по-видимому, говорит о «тренирующем» влиянии повторных насыщенных погружений на интенсивность обмена веществ в миокарде. Помимо непосредственного воздействия на клетки организма, повышенное давление газовой среды оказывает влияние и на процессы передачи нервных импульсов в адренергических рецепторах (холинорецепторы к действию гипербарии более устойчивы) (Darnels S et al, 1997) Таким образом, в условиях спуска преобладание парасимпатической нервной системы может бьпь реализовано уже на рецепторном уровне Сохранение этого эффекта после прекращения регулярных водолазных погружений способно влиять на скорость обменных процессов в миокарде, на тонус коронарных артерий Таким образом, мы предполагаем, что в основной группе атеросклеротичес-кое поражение коронарных артерий сравнительно выражено, возможен спазм мелких ветвей коронарных артерий, ишемическое происхождение эпизодов кардиалгии не доказано, высокие функциональные резервы сердечно -сосудистой системы связаны с особым состоянием метаболизма кардиомиоцитов

При сцинтиграфии с 1231-МЙБГ установлено, что дня акванавтов характерно наличие сниженного коэффициента Н/М, получены данные о преобладании отрицательных значений WR Проведенное комплексное обследование сердечно-сосудистой системы показало, что снижение коэффициента Н/М однозначно связать с ремоделированием камер сердца, уменьшением фракции выброса и ишемией миокарда (Estorch М et al, 2001, Ido A. et al, 1997, Parthenakis F et al, 2002) у акванавтов не представляется возможным Причиной низких значений Н/М способны служить возрастной фактор, коронарный атеросклероз и артериальная гипертензия (Hartikainen J et al, 1997, Nanta M et al, 1994, Simula S et al, 2002, Tsuchimochi S et al, 1994) Известно, что снижение коэффициента Н/М и увеличение WR происходит на фоне повышенной симпатической активности сердца. Если значения Н/М можно ассоциировать с гипертонусом симпатической нервной системы, то отрицательный WR объяснить трудно Кроме того, результаты временного и спектрального анализа вариабельности сердечного ритма наличие однозначного преобладания симпатического звена регуляции не

подтвердили. В доступной изучению литературе возможность расчёта отрицательного индекса вымывания в норме и при сердечно-сосудистой патологии не описана. Мы предполагаем, что сочетание сниженного коэффициента Н/М и отрицательных значений WR связано с замедлением процессов поглощения и вымывания |231-МЙБГ в пре-синаптических нервных окончаниях миокарда (рис.3).

Рис. 3 Гипотетический сдвиг кривой поглощения-распада-вымывания по отношению к должной (д) при замедлении динамики Ш1-МЙБГ в миокарде акванавтов (акв). ROI -активность РФП в зоне интереса., Т - время исследования

Активность РФП в зоне интереса при первом сканировании (ROIe) была ниже пиковой, a ROId превышала должные значения. В результате наблюдалась положительная динамика активности в зоне интереса, что и послужило причиной расчёта отрицательного WR по формуле Wada et al.,2003. В пользу замедления процессов поглощения также говорят результаты перфузионной ОФЭКТ миокарда с ^тТс~тетрофосмином: возникновение распространённых зон транзиторной гипофиксации этого РФП, как и замедение кинетики 12,1-МЙБГ, может быть связано с нарушением метаболизма кардиомиоцитов, а также со спгвмом мелких ветвей коронарных артерий. Изменение метаболизма миокарда подтверждается совокупностью медленного поглощения-вымывания Ш1-МЙБГ в покое, высокой физической и аэробной работоспособности на фоне диффузно-неравномерного захвата "Тс-теггрофосмина, перераспределения 99тТс-тетрофосмина в результате нагрузочных проб. Это явление может быть следствием воздействия факторов гипербарии на транспортные и обменные процессы в клетках (Бобровницкий М.П. и соавт., 2000; Вдовин A.B. и соавт., 2000; Синьков А.П., 1996), а также на адренергическую передачу нервных импульсов (Daniels S. et al., 1998). На интенсивность поглощения 1231-МЙБГ также влияет спазм венечных артерий (На J. et al., 1998), который может быть ассоциирован с локальным гипертонусом блуждающего нерва в покое (Morozumi T.et al., 1997). Преобладание парасимпатической регуляции, учитывая результаты исследования вариабельности сердечного ритма, гипотетически возможно на уровне периферических нервных окончаний в случае сохранения описанного в литературе «симпатолитического» эффекта гипербарии (Akers Т.К., Carlson L.C., 1976; Daniels S., 1998 ) в периоде последействия ДП. При физической нагрузке у обследуемых происходит усиление симпатической активности сердца, уровень норадренапина в периферических нервных окончаниях возрастает, спазмиро-ванные коронарные артерии расширяются, что приводит к «перемещению» исходных зон транзиторной гипофиксации ""ЧГс-тетрофосмина в участки с худшей перфузией. Отсутствие данных за наличие ишемии миокарда свидетельствует против значимых

Те Td

расстройств сосудистого тонуса Вероятно, замедление поглощения РФП характерно не столько для миокарда, сколько для организма акванавтов в целом Об этом говорят результаты расчета индексов вымывания 1231-МЙБГ для средостения (WRm) и легких (WIiL) Совпадение зон локальной гипофиксации 99тТс-тетрофосмина и 1231-МЙБГ подтверждает заключение ряда исследователей о наличии общих патогенетических механизмов в развитии нарушений перфузии и иннервации миокарда (Estorch М et al, 2001, Hartikatnen J et al, 1997) Дефекты накопления 1231-МЙБГ могут служить признаком гистопатологических изменений в миокарде (гипертрофии и дегенерации кардио-миоцитов) (Murata К et al, 1997) В результате исследования с 1231-МЙБГ были сделаны следующие выводы 1) низкий уровень Н/М, отрицательный WR, явление распространенной транзиторной гипофиксации "Тс-тетрофосмина при высокой физической и аэробной работоспособности у акванавтов связаны с замедлением метаболизма миокарда (возможно, что аналогичные процессы наблюдаются в других органах и тканях в легких, средостении и др ), 2) на уровне периферических нервных окончаний имеет место перманентный симпаголитический эффект с относительным преобладанием вагуса и напряжением центральных звеньев регуляции, 3) замедление клеточного метаболизма и симпатолитический эффект связаны с проявлением устойчивых компенсаторно-приспособительных реакций, выработанных в результате многократного (длительного) действия факторов гипербарической среды

Процесс ремоделирования бронхсшегочного аппарата, развитие эмфиземы и пневмо-фиброза на фоне регулярного (длительного) воздействия факторов водолазного погружения представляется закономерным (Штерн Б.М и соавт, 1961) Однако, возрастная динамика изменений, наблюдаемая среди обследуемых, по сравнению с описанной ранее у водолазов оказалась более выраженной (Штильбанс И И, 1944) Таким образом, условия трудовой деятельности представителей основной группы с позиции перспектив ремоделирования лепаих можно охарактеризовать как неблагоприятные В числе основных факторов гипербарии, способствующих развитию пульмональных изменений, могли выступить повышенное внутрибронхиальное и внугриальвеолярное давление, легочное полнокровие, гипертензия малого круга кровообращения, гапероксия, внутри-сосудистое декомпрессионное газообразование, иммунные реакции (Дмитрук А И, 1990,2004, Жиронкин А Г, 1972, отчет о НИР «Последействие» 40 ГНИИ Минобороны России, 2003, Титков С И и соавт, 1991,1992) По-видимому, прекращение регулярной экспозиции в условиях глубоководных насыщенных спусков существенно снижает риск прогрессирования эмфиземы и пневмофиброза, однако активация механизмов иммунной защиты в периоде последействия ДП способна ускорить динамику изменений в легких Так, возникновение выраженной эмфиземы, образование крупных булл, развитие спонтанного рецидивирующего пневмоторакса у одного из представителей основной группы могли был. связаны с воздействием некоторого фактора (инфекционный процесс, курение и т д ) на фоне повышенной иммунореактивности (Дмитрук А И, 2004) легких, а также генетически детерминированной предрасположенности к респираторным заболеваниям Случай спонтанного рецидивирующего пневмоторакса, вероятно, является исключительным Это подтверждают данные литературы (Hoiberg А , Blood С, 1985), а также результаты проекции на факторную плоскость совокупных показателей легочной вентиляции, рассчитанных с учетом ЖЕЛ, ОФВь MOQ>5%, МОСда, МОС75% представителей основной группы Нарушение проходимости средних и мелких бронхов в периоде отдалённого последействия ДП носит преимущественно обратимый характер, о чем свидетельствует статистически значимый прирост скоростных показателей легочной вентиляции при проведении бронхолитических проб Мы

предполагаем, что в настоящий момент уменьшение МОС»«, и МОС75% в некоторой степени связано с проявлением симпатолитического эффекта на уровне постганглио-нарных пресинаптических нервных окончаний Это может объяснить склонность бронхиального дерева к констрикции с клинически значимым приростом МОС75% при ингаляции бета-адреномиметиков Статистический анализ позволил предположить, что в настоящий момент у акванавтов имеют место признаки напряжения транспортной системы кислорода в виде тенденции к макроцигозу, ассоциированной с повышенным тонусом бронхиального дерева Факт курения приводит к активации дополнительных компенсаторных возможностей организма в виде увеличения количества циркулирующих в крови эритроцитов и повышения концентрации гемоглобина В основной группе шпертензия малого круга кровообращения и гипертрофия правых отделов сердца, как правило, не наблюдались, что можно объяснить 1) гемодинами-чески незначимой перестройкой легких, 2) отсутствием артериальной гипоксемии (газовый состав крови не исследовался), 3) восстановлением «нормобарического» типа кровообращения и обратным ремоделированием миокарда в периоде последействия спусков методом ДП Повышенное экспираторное мышечное усилие при выполнении форсированного выдоха мы связываем с гипербарическим стереотипом дыхания, выработанным в результате многократных водолазных спусков, в том числе методом ДП Замедление времени выдоха, тенденция к возникновению экспираторного коллапса рассматриваются нами как дополнительный признак нарушения эластических свойств легочной ткани и бронхиальной обструкции (Дмитрук А И., 1990,1999,2004, Тшков С И., 1991) Таким образом, в периоде отдаленного последействия глубоководных спусков методом ДП для системы органов дыхания акванавтов характерны признаки ускоренного развития перибронхиального пневмофиброза и эмфиземы лёгких, клинически незначимая обратимая обструкция на уровне средних и мелких бронхов на фоне периферического симпатолитического эффекта, высокое экспираторное мышечное усилие при выполнении форсированного дыхательного маневра

При обследовании большинства акванавтов создается впечатление об их удовлетворительном общем состоянии Не исключено, «по некоторые показатели, характеризующие работу сердечно-сосудистой и дыхательной систем, после завершения глубоководных насыщенных спусков приблизились к среднепопуляционным тенденциям Однако функциональный и структурный «след» воздействия гипербарии (Гуляр С А, Ильин В Н, 1990, Дмитрук А.И, 2004), состояние напряженной компенсации регуля-торных механизмов в периоде отдаленного последействия ДП сохраняются Дестабилизация компенсаторных процессов способна привести к быстрому развитию и прогрес-сированию кардиореспираторной патологии Данные анамнеза свидетельствуют о том, что в большинстве случаев болезни и их осложнения у представителей основной группы развились уже после снятия с медицинского учета Это диктует необходимость создания системы динамического врачебного контроля за состоянием акванавтов, завершивших профессиональную деятельность По нашему мнению, эти люди нуждаются в специальном врачебном наблюдении, включающем ежегодное амбулаторное и периодическое (раз в 3-5 лет) стационарное обследование в обязательном порядке В числе прочих методик оправдано выполнение ЭКГ в покое, ВЭМ, ЭХО КГ, суточного мониторирования артериального давления и ЭКГ, исследования функции внешнего дыхания, рентгенографии органов грудной клежи и крупных суставов Представляется перспективным применение методов изотопной диагностики и иммуноферментного анализа.

выводы

1 Со стороны сердечно-сосудистой системы акванавтов функциональные и структурные эффекты отдаленного последействия длительного пребывания на предельных (до 500 м) глубинах проявляются в виде синусовой брадикардии, нарушения внутри-предсердной проводимости, расширения корня и восходящего отдела аорты, ремо-делирования камер сердца, диастолической дисфункции миокарда, иммунной гиперреактивности кардиомиоцитов, замедления клеточного метаболизма, симпатолити-ческого эффекта в постганглионарных пресинаптических нервных окончаниях, способности к перераспределению миокардиального кровотока при нагрузке, стойкой артериальной гипертензии и выраженного сосудистого атеросклероза

2 Несмотря на высокие функциональные резервы сердечно-сосудистая и дыхательная системы акванавтов в периоде отдаленного последействия глубоководных спусков методом длительного пребывав ия находятся в состоянии напряженной компенсации Наиболее информативными в характеристике напряженности механизмов компенсации являются изменения массы миокарда левого желудочка и диастоли-ческого артериального давления в течение суток

3 Прекращение воздействия факторов пшербарии на организм акванавтов приводит к уменьшению степени ремоделирования миокарда, стабилизации показателей гемодинамики и легочной вентиляции Отсутствие этил изменений свидетельствует о высокой вероятности развития заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной систем

4 Состояние системы органов дыхания акванавтов в периоде отдаленного последействия спусков методом длительного пребывания на предельных (до 500 м) глубинах характеризуется ускоренным развитием перибронхиального пневмофиброза и эмфиземы легких К следовым явлениям также относ ится клинически незначимая динамическая обструкция средних и мелких бронхов на фоне периферического симпатолитического эффекта, а также гипербарический стереотип дыхания, обусловленный высоким экспираторным мышечным усилием при выполнении форсированного дыхательного маневра

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 После прекращения профессиональной деятельности акванавты должны находиться под динамическим врачебным наблюдением, включающим ежегодное амбулаторное и периодическое (раз в 3-5 лет) стационарное обследование в обязательном порядке

2 В комплекс стационарного обследования акванавтов, прекративших профессиональную деятельность, помимо стандартных лабораторных и инструментальных методов исследования должны быть включены эхокардиография, суточное мони-торирование артериального давления и ЭКГ, велоэргометрия, исследование функции внешнего дыхания, рентгенография органов грудной клетки (легких) и крупных суставов

3 При проведении углубленного медицинского обследования акванавтов для уточнения характера середечно-сосудистой патологии целесообразно использование изотопной (перфузионной сцинтиграфии миокарда с ИтТс-тетрофосмином, адрено-сцинтиграфии сердца с 1231-МЙБГ и др) и иммуноферментной диагностики

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Исследования по разработке способа спасения подводников из условий повышенного давления с использованием, при необходимости, метода длительного пребывания отчет о НИР (итог) шифр «Кинопроба-03» / под рук Г.П Мотасова, в ч 20914

— СПб , Ломоносов Б и, 2003 — 78 с — № ГР 1600989

2 Чумаков А В Фармакологическая профилактика переутомления военнослужащих при переохлаждении и интенсивных физических нагрузках / А В Чумаков, Ю Г Бойко, А С Свистов // Медико-экологические проблемы лиц экстремальных профессий работоспособность, здоровье, реабилитация и экспертиза профессиональной пригодности материалы 4-го Междунар науч -пракг конгр ,18-22 окг 2004 г / под ред ВД Власова—М Би,2004 —С 241-242

3 Сухов В Ю Возможности гамма-камеры на основе твердотельной технологии для определения симпатической активности сердца у кардиологических пациентов / В Ю Сухов, А В Чумаков, К С Шуленин, А С Свистов // Медицинская физика — 2005 материалы П Бвраз конгр по мед физике и инженерии, 21-24 июня 2005 г

— М Б и, 2005 —С 167-168

4 Свистов А С Рентгенологическая характеристика состояния опорно-двигательного аппарата акванавтов /АС Свистов, А В Чумаков, Г П Мотасов, Ю Г Бойко, ИЕ Сухороспова//Веста Рос Воен-мед акад— 2005—№2(13) Прил Рос науч,-практ конф «Фундаментальные и прикладные проблемы кардиологии», посвящ 65-летию каф. воен -мор госпит терапии Воен -мед акад материалы конф ,17-18 нояб 2005 г — СПб ВМедА, 2005 — С 233 - 238

5 Чумаков А В Морфологическая характеристика крови акванавтов в период отдаленного последействия водолазных спусков // Веста Рос Воен -мед акад — 2005

— № 2 (13) Прил Рос науч -пракг. конф «Фундаментальные и прикладные проблемы кардиологии», посвящ 65-летию каф воен -мор госпит терапии Воен -мед акад материалы конф ,17-18 нояб 2005 г — СПб ВМедА, 2005 — С 239 - 240

6 Свистов АС О профилактическом применении антиаггрегантов при регулярных водолазных спусках / А С Свистов, А А Мясников, ЮГ Бойко, А В Чумаков//Баротерапия в комплексном лечении и реабилитации раненых, больных и пораженных IV Всеарм науч-пракг конф, 31 мая-1 июня 2006 г— СПб [ВМедА],2006 —С 72-74

7 Свистов А С Опыт применения нагрузочной перфузионной ОФЭКТ миокарда с Тс99п1-теггрофосмином (Муо\¥ге\у) при обследовании акванавтов /АС Свистов,, А В Чумаков, В Ю Сухов, Ю Г Бойко, С Л Гришаев, А.П Неустроев, Д В Реймов // Баротерапия в комплексном лечении и реабилитации раненых, больных и пораженных IV Всеарм науч -пракг конф, 31 мая -1 июня 2006 г —СПб [ВМедА], 2006 — С 74-75

8 Чумаков А В Состояние системы органов дыхания акванавтов по данным цифровой рентгенографии / А В Чумаков, А С Свистов, Ю Г Бойко, И Е Сухорослова, Г П Мотасов, Д В Реймов // Баротерапия в комплексном лечении и реабилитации раненых, больных и пораженных IV Всеарм науч -практ конф, 31 мая -1 июня 2006 г

— СПб [ВМедА], 2006 — С 85

9 Свистов АС К вопросу о необходимости коррекции дозировки ацетилсалициловой кислоты при профилактике и лечении декомпрессионной болезни /АС Свистов, А А Мясников, ЮГ Бойко, А В Чумаков//Вопросы психологии и физиологии труда корабельных специалистов материалы 6-й науч -практ конф врачей, психофизиологов и специалистов ВМФ, посвящ 70-летию Науч -исслед центра обитаемости кораблей и мед обеспечения личного состава ВМФ 1 ЦНИИ МО РФ, 20-21 окг 2005 г — СПб Б и, 2005 — С 168-171

10 Шуленин К С Возможности сцинтиграфии миокарда с метайодбензилгуани-дином в комплексной оценке симпатического влияния на сердце при различных сердечно-сосудистых заболеваниях /КС Шуленин, А А. Аланичев, А С Свистов, К А Солодухин, В.Ю. Сухов, А В Чумаков, А А Яловец//Интегративная медицина основа национальной системы подготовки медицинских кадров материалы Ш нац конгр, 11 апр 2006г /подобщ.ред АЗ Шаброваидр —СПб Би,2006 —С 95-96

11 Шуленин К С Сочеганная патология у лиц, длительно пребывавших в условиях повышенного давления окружающей среды /КС Шуленин, А В Чумаков, Ю Г. Бойко, Б Г Арутюнян, А И Захарова, И Е Сухорослова, В Ю Сухов // Интегративная медицина основа национальной системы подготовки медицинских кадров материалы Ш нац конгр, 11 апр 2006г /подобщ ред.А£ Шаброваидр —СПб Би,2006 —С 116-117

12 Свистов А С Опыт обследования акванавтов / А С Свистов, ЮГ Бойко, А В Чумаков // Медицинское обеспечение сил флота в условиях Кольского Заполярья материалы науч -пракг конф, посвящ. 100-летию подводного флота России и 35-летию 436 воен -мор госпиталя, 3 мая 2006 г — Видяево Б и, 2006 — С 177 -178

13 Чумаков А В Особенности оценки качества здоровья флотских специалистов различных возрастных групп / А В Чумаков, С В Горнов, Ю Г Бойко, А С Свистов, В А Корзунин // Актуальные вопросы повышения работоспособности и восстановления здоровья военнослужащих и гражданского населения в условиях чрезвычайных ситуаций (40-лет науч.-исслед отд обитаемости и проф отбора НИЦ ВМедА им С М Кирова) • материалы Всерос. науч -пракг конф ,6-7 дек. 2006 г — СПб ВМедА, 2006 —С 239

14. Горнов С В Самооценка качества жизни, связанного со здоровьем, у специалистов ВМФ в зависимости от возраста и рода профессиональной деятельности / С В Горнов, АВ Чумаков //Веста психотерапии — 2006 —Т 23,№ 18 —С 87-92

15 Чумаков А.В Особенности симпатической активности сердца акванавтов в периоде отдаленного последействия насыщенных глубоководных спусков / А В Чумаков, В Ю. Сухов, Г П Мотасов, А.П Неустроев, Ю Г Бойко, А С Свистов // Средства и методы аварийно-спасательных, водолазных и глубоководных работ науч -тех сб /вч 20914 —СПб .Ломоносов Б и, 2006 — Вып 23 -151-163

16 Бойко Ю Г Иммунная гиперреактивность миокарда акванавтов /ЮГ Бойко, М В Дерюгин, А С Свистов, А В Чумаков // Вести Нац медико -хирург Центра им Н И Пирогова. — 2007 — Т 2, № 1 Прил Современные методы диагностики и лечения кардиальной и церебральной патологии материалы Всерос науч -пракг конф, Светлогорск,8-9фев 2007г —М Би,2007 —С 6-27

17 Бойко ЮГ Эхокардиографическая диагностика у лиц, длительное время пребывавших в условиях повышенного до 5,1 МПа давления /ЮГ Бойко, А И Захарова, А С Свистов, А В Чумаков II Вести Нац медико-хирург Центра им НИ Пирогова — 2007 — Т 2, № 1 Прил Современные методы диагностики и лечения кардиальной и церебральной патологии материалы Всерос науч -практ конф , Светлогорск, 8-9 фев 2007г —М Б и, 2007, — С 27-28

18 Чумаков А В Симпатическая активность сердца у акванавтов после глубоководных спусков методом длительного пребывания под повышенным давлением / А В Чумаков, В Ю Сухов, Г П Мотасов, А П. Неустроев, Ю Г Бойко, А С Свистов // Юбилейн науч -пракг конф, посвящ 30-летию 15 ЦНИЛ ВМФ, 20 - 21 фев 2007 г материалы конф/под ред А И. Опарина—СПб.; Петродворец, 2007 —С 303-312

Подписано в печать 12 11 07 Формат 60x84'/,

Объем 1 пл_Тираж 100 экз_Заказ № 831_

" Типография БМедА,

194044, СПб , ул Академика Лебедева, 6

Актуальность исследования

Опыт спасательных операций в Баренцевом море (ПЛА К-141 «Курск» пр. 949 «Антей», 2000 г.) и Тихом океане (ПА АС-28 «Приз», 2005 г.) показал недостаточную степень боеготовности современной Аварийно-спасательной службы ВМФ к выполнению стоящих перед ней задач [86].

В настоящий момент ВМФ России не располагает достаточным штатом водолазов-глубоководников, способных осуществлять не только кратковременные погружения (КП), но и спуски методом длительного пребывания под повышенным давлением (ДП). На флотах возможности обеспечения деятельности этих специалистов ограничены [86].

Тем не менее, дальнейшее существование сильного ВМФ без водолазов-глубоководников (акванавтов) невозможно. При соответствующем материально-техническом оснащении они способны решать разноплановые задачи на глубинах более 60 м, в частности, спасения экипажей затонувших ГШ и ПА, судоподъёма, прокладки коммуникаций, выполнения строительных и ремонтных работ, проведения специальных операций. Труд водолазов-глубоководников (акванавтов) незаменим при осуществлении подводных научно-исследовательских программ, при освоении ресурсов Мирового океана. Одним из важных направлений их деятельности является обеспечение нефтегазодобычи в арктической зоне и на прилегающем континентальном шельфе (глубины 200 - 300 м).

Известно, что спуски, проводимые методом ДП, многократно эффективнее КП [25,125,130]. В частности, увеличивается глубина погружений, время полезной работы на грунте, сокращается период декомпрессии [125, 130]. Спуски на глубины более 200 м осуществляют только при использовании метода длительного пребывания под повышенным давлением [130].

Для работы в условиях ДП водолазы получают дополнительную квалификацию «акванавт» [111].

S J

Глубоководные спуски методом ДП связаны с воздействием на организм акванавтов комплекса неблагоприятных для здоровья человека факторов гипербарической среды (высокого атмосферного и гидростатического давлений, повышенной плотности дыхательных газовых сред, токсического действия кислорода и индифферентных газов, колебаний температуры и влажности, активированной условнопатогенной микрофлоры, декомпрессионного газообразования и др.) [38,55,130,131,133], способствующих формированию хронической соматической патологии [55, 56].

Предельные глубины спусков, в отечественной водолазной практике достигающие 500 м [38,125,128,235,236], характеризуются максимальным напряжением функциональных возможностей сердечно-сосудистой и дыхательной систем человека [38,87,128], зачастую происходит срыв их адаптационных и компенсаторно-приспособительных механизмов [38]. Непосредственно после окончания спусков, в межспусковом периоде и даже после завершения акванавтами профессиональной деятельности ряд функциональных и структурных особенностей этих систем сохраняется [28,36,38,56,140,141].

Для водолазов (водолазов-глубоководников, акванавтов) характерна высокая специфическая и неспецифическая заболеваемость [55,56]. Ведущее место в структуре соматической патологии всех перечисленных категорий занимают болезни сердечно-сосудистой системы [41]. Среди водолазов-глубоководников они встречаются особенно часто [110], являясь основной причиной отстранения от спусков [93,110]. Высокая досрочная увольняемость водолазов-глубоководников и акванавтов по состоянию здоровья, смертность среди действующих водолазов всех категорий в значительной степени обусловлены наличием у них болезней сердца и сосудов [43,56]. Случаи временной нетрудоспособности в основном связаны с заболеваниями системы органов дыхания [112].

Весь период профессиональной деятельности акванавты находятся под динамическим врачебным наблюдением, ежегодно проходят стационарное освидетельствование [52,53]. Проводятся мероприятия, направленные на профилактику развития у них специфических и неспецифических заболеваний [56].

Однако, эффективность донозологической диагностики при этом остаётся недостаточной [56], что может быть связано с малой информативностью совокупности используемых методов исследования [52,53,56].

Контроль за состоянием здоровья водолазов (акванавтов), прекративших профессиональную деятельность, не осуществляется [41]: после ухода из профессии лица, работавшие в условиях повышенного давления, оказываются вне поля зрения медицинской службы МО и МЗ РФ [43]. В связи с этим отсутствует представление о динамике состояния их сердечно-сосудистой и дыхательной систем за период, прошедший после окончания водолазных спусков. Несмотря на то, что проблеме последействия спусков методом ДП посвящен ряд научных работ [55,56,130,140,141], отдалённые последствия деятельности акванавтов, особенно на предельных глубинах, практически не изучены [36,140,141].

Цель работы

Исследовать состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем акванавтов в периоде отдалённого последействия условий водолазных» спусков, проводившихся методом длительного пребывания на предельных (до 500 м) глубинах.

Задачи исследования

1. Выполнить комплексное обследование сердечно-сосудистой и дыхательной систем акванавтов, находящихся в периоде отдалённого последействия условий глубоководных спусков методом длительного пребывания.

2. Определить функциональные и структурные особенности сердечно-сосудистой и дыхательной систем акванавтов, характерные для периода отдалённого последействия глубоководных спусков методом длительного пребывания.

3. Определить наиболее информативные для акванавтов показатели сердечнососудистой и дыхательной систем. При сопоставлении с результатами ранее проведённых исследований оценить динамику этих показателей за период последействия глубоководных спусков методом длительного пребывания.

4. Исследовать возможности динамического контроля основных показателей и донозологической диагностики заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной систем акванавтов.

5. Обосновать необходимость использования новых способов диагностики сердечно-сосудистой патологии в группе акванавтов.

Научная новизна исследования

Впервые исследовано общее состояние, состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем акванавтов в периоде отдалённого последействия спусков с длительным пребыванием под повышенным давлением на предельных (до 500 м) глубинах. В группе определены наиболее информативные показатели, предложены критерии доклинической диагностики некоторых заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Исследована причинно-следственная связь ряда явлений, обусловленных профессиональной деятельностью акванавтов, в том числе впервые установленных. Обосновано применение ранее не использовавшихся диагностических методов. Для акванавтов, завершивших трудовую деятельность, впервые предложен комплекс мер по поддержанию их здоровья и высокого качества жизни.

Теоретическая и практическая значимость

1. Показано, что в отдалённом периоде глубоководных спусков методом длительного пребывания у акванавтов имеются функциональные и структурные изменения сердечно-сосудистой и дыхательной систем, связанные с нахождением и работой в условиях повышенного давления.

2. Установлено, что прекращение регулярного воздействия факторов гипербарии (в том числе глубоководных спусков методом длительного пребывания) приводит к замедлению прогрессирования и обратному развитию некоторых изменений в сердечно-сосудистой и дыхательной системах акванавтов.

3. Выявлены наиболее информативные показатели, определяющие состояние акванавтов в периоде отдалённого последействия глубоководных спусков методом длительного пребывания. Установлено, что ведущая роль принадлежит показателям сердечно-сосудистой системы.

4. Предложен способ ранней диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы, сопровождающихся гипертрофией миокарда, в периоде последействия водолазных спусков.

5. Предложен способ обследования сердечно-сосудистой системы водолазов (акванавтов), включающий современные высокоинформативные диагностические методики.

6. Показана необходимость динамического врачебного наблюдения за состоянием сердечно-сосудистой и дыхательной систем акванавтов, завершивших трудовую деятельность.

Реализация и внедрение полученных результатов работы

Практические рекомендации, полученные в настоящем исследовании, внедрены и используются:

- в научной, преподавательской и лечебно-диагностической работе клиники военно-морской госпитальной терапии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова;

- в научно-практической деятельности 40 ГНИИ Минобороны России;

- в научно-практической деятельности НИЦ-М 1 ЦНИИ МО РФ;

- в научной и преподавательской деятельности кафедры физиологии подводного плавания и аварийно-спасательного дела Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова;

- в специальном отчёте по теме НИР «Исследования по разработке способа спасения подводников из условий повышенного давления с использованием, при необходимости, метода длительного пребывания» (шифр «Кинопроба-03», ГР № 1600989, 2003 г.), в исследовательской работе по теме «Оценка функциональных и структурных изменений сердечно-сосудистой системы акванавтов в отдалённом периоде регулярных водолазных спусков на предельные глубины» (шифр «VMA.02.10.13.0709/ 0204» НИР «Амфибия»).

Апробация и публикация материалов исследования

Основные положения диссертации доложены на Российской научно-практической конференции, посвященной 65-летию кафедры военно-морской госпитальной терапии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова, «Фундаментальные и прикладные проблемы кардиологии» (2005), VI Всеармейской научно-практической конференции «Баротерапия в комплексном лечении раненых, больных и поражённых» (2006).

По теме диссертации опубликовано 18 научных работ, из них 5 статей (в рецензируемых изданиях - 3).

Поданы заявки на изобретения: «Способ стационарной диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы водолазов и акванавтов» (приоритетная справка № 2006102459 от 27.01.2006г.), «Способ уточнения причин гипертрофии миокарда у водолазов и акванавтов» (приоритетная справка № 2006134401 от 27.09.2006 г.).

Объём и содержание работы

199 ВЫВОДЫ

1. Со стороны сердечно-сосудистой системы акванавтов функциональные и структурные эффекты отдалённого последействия длительного пребывания на предельных (до 500 м) глубинах проявляются в виде синусовой брадикардии, нарушения внутрипредсердной проводимости, расширения корня и восходящего отдела аорты, ремоделирования камер сердца, диастоличес-кой дисфункции миокарда, иммунной гиперреактивности кардиомиоцитов, замедления клеточного метаболизма, симпатолитического эффекта в постган-глионарных пресинаптических нервных окончаниях, способности к перераспределению миокардиапьного кровотока при нагрузке, стойкой артериальной гипер-тензии и выраженного сосудистого атеросклероза.

2. Несмотря на высокие функциональные резервы, сердечно-сосудистая и дыхательная системы акванавтов в периоде отдалённого последействия глубоководных спусков методом длительного пребывания находятся в состоянии напряжённой компенсации. Наиболее информативными в характеристике напряжённости механизмов компенсации являются изменения массы миокарда левого желудочка и диастолического артериального давления в течение суток.

3. Прекращение воздействия факторов гипербарии на организм акванавтов приводит к уменьшению степени ремоделирования миокарда, стабилизации показателей гемодинамики и лёгочной вентиляции. Отсутствие этих изменений свидетельствует о высокой вероятности развития заболеваний сердечнососудистой и дыхательной систем.

4. Состояние системы органов дыхания акванавтов в периоде отдалённого последействия спусков методом длительного пребывания на предельных (до 500 м) глубинах характеризуется ускоренным развитием перибронхиаль-ного пневмофиброза и эмфиземы лёгких. К следовым явлениям также относится клинически незначимая динамическая обструкция средних и мелких бронхов на фоне периферического симпатолитического эффекта, а также гипербарический стереотип дыхания, обусловленный высоким экспираторным мышечным усилием при выполнении форсированного дыхательного манёвра.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. После прекращения профессиональной деятельности акванавты должны находиться под динамическим врачебным наблюдением, включающим ежегодное амбулаторное и периодическое (раз в 3-5 лет) стационарное обследование в обязательном порядке.

2. В комплекс стационарного обследования акванавтов, прекративших профессиональную деятельность, помимо стандартных лабораторных и инструментальных методов исследования должны быть включены эхокардиография, суточное мониторирование артериального давления и ЭКГ, велоэргометрия, исследование функции внешнего дыхания, рентгенография органов грудной клетки (лёгких) и крупных суставов.

3. При проведении углублённого медицинского обследования акванавтов для уточнения характера середечно-сосудистой патологии целесообразно использование изотопной (перфузионной сцинтиграфии миокарда с 99тТс-тетрофосмином, адреносцинтиграфии сердца с 1-МИБГ и др.) и иммуно-ферментной диагностики.