Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Состояние репродуктивной системы у женщин фертильного возраста на фоне патологии щитовидной жилезы в зобэндемичном районе

На правах рукописи

ПШЕУНОВА САЙДА ЮРЬЕВНА

Состояние репродуктивной системы у женщин фертильного возраста на фоне патологии щитовидной железы в зобэндемичном регионе

14. 00. 01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Ростов-на-Дону 2005

Работа выполнена в ФГУ Ростовском научно-исследовательском институте акушерства и педиатрии федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научный руководитель: кандидат медицинских наук

Крымшокалова Зарема Султановна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук доцент

Михельсон Александр Феликсович кандидат медицинских наук Авруцкая Валерия Викторовна

_ /шиммшииХ

Ведущая организация: ¿7 а

Кубанский государственны иуниверситет

Защита состоится « ли деяа№- 2005 г. в часов

на заседании диссертационного совет^ Д 208.082.05. при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан « 20 » ноября 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доцент

В.А.Шовкун

гаоо

Z1429M

-3-

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Заболевания щитовидной железы, вызванные дефицитом йода в окружающей среде, являются серьезной проблемой здравоохранения практически во всем мире (Фадеев В. В., Мельниченко Г. А., 1999). Для России проблема йодного дефицита чрезвычайно актуальна, так как более 70% густонаселенных территорий страны имеют недостаток йода в почве, воде и продуктах питания местного происхождения. К ним относятся Урал, некоторые регионы Сибири, Север, Среднее и Верхнее Поволжье, Северный Кавказ, Дальний Восток, Алтай и многие другие (Касаткина Э. П., 1997; Щепля-гина JI. А., 2000; Дедов И.И., Свириденко Н.Ю., Герасимов Г.А. и др., 2000). В настоящее время не вызывает сомнений тот факт, что на протяжении всей жизни человека нормальный уровень тиреоидных гормонов является необходимым условием гармоничного функционирования организма. Проживание в йоддефицитных регионах, даже при эутирео-идном состоянии щитовидной железы, сопровождаются ухудшением адаптационных возможностей ЦНС, снижением интеллекта, нарушениями в иммунной, сердечно-сосудистой системе, ухудшением качества репродуктивного здоровья. Взаимоотношения между яичниками и щитовидной железой (ЩЖ) в разные возрастные периоды, уровень связи, на котором они осуществляются, привлекают пристальное внимание многих исследователей (Садыкова М.Ш., Зигизмунд В.А., Моисеева О.М. 1987; Соснова E.H., Ларичева И.П. 1990; Римарчук Г. В., Васечки-на Л. И.и др.2004; Krassas G.E., 2000; Geoffrey Р/ Redmond., 2004). В настоящее время установлена тесная связь между патологией щитовидной железы и нарушениями в репродуктивной системе женщин. Так в исследовании В. Н. Багрянцева, С. Н. Киселева и др. (1994) было обнаружено, что у женщин с разнообразными нарушениями функции щитовидной железы в 86,1% обнаруживается и патология репродуктивной системы. Заболевания ЩЖ сопровождаются различными нарушениями со стороны репродуктивного здоровья: позднее половое созревание, расстройства менструального цикла, снижение фертильности, привычное невынашивание беременности (Прилепская В.Н., Лобова Т.Н., 1990; Тотоян Э.С., 1994; Демина Т.Н., 1998; Варламова Т. М., Соколова М. Ю, 2004; Anate М, Olantinwo A W., 2001; Choksi NY, Jahnke GD, ets., 2003). В йоддефицитных регионах у женщин увеличивается количество выкидышей и мертворождений (Дедов И. И., Свириденко Н. Ю., Герасимов Г. А, 1999).

Особую актуальность эта проблема имеет в Кабардино-Балкарской республике (КБР), которая также о-^н@сита№К.йовдафпшН-

БИБЛИОТЕКА J

С. Пете^в > 9Э

iXJm

I-r т">>"

ным регионам России. Кабардино-Балкария делится на три климатогео-графические зоны: горную, предгорную и равнинную. Более 2/3 территории республики приходятся на горную и предгорные зоны, которые, как известно, наиболее обеднены йодом. (Дедов И. И., Свириден-ко Н. Ю., Герасимов Г. А. и др., 2000). Несмотря на известное влияние йоддефицитных заболеваний на репродуктивную систему женщины, в республике ни разу не проводились исследования посвященные изучению этой проблемы. В связи с этим изучение структуры и особенностей течения нарушений репродуктивной системы у женщин КБР в условиях дефицита йода, а также разработка тактики обследования и лечения этих больных с учетом региональных особенностей представляются актуальными и значимыми.

Цель настоящего исследования - изучить структуру и особенности течения нарушений репродуктивной системы у женщин КБР в условиях дефицита йода;

разработать тактику, обследования и ведения этих больных с учетом региональных особенностей.

Для реализации указанной цели и были поставлены следующие задачи:

1. Изучить частоту гинекологической патологии у женщин репродуктивного возраста в йоддефицитном регионе с заболеванием щитовидной железы.

2. Изучить структуру нарушений репродуктивной системы у женщин с заболеванием щитовидной железы.

3. Оценить эффективность диагностических методов, используемых для изучения состояния щитовидной железы и репродуктивной системы у данных больных.

4. Сравнение полученных результатов с учетом различных зон (горной, предгорной, равнинной) Кабардино-Балкарской республики и разработка тактики ведения этих больных.

Научная новизна.

Впервые в Кабардино-Балкарской республике у женщин репродуктивного возраста с патологией щитовидной железы была определена структура нарушений менструальной и генеративной функций. На основании результатов исследований, изучен патогенез гормональных нарушений с определением уровня изменений гипоталамо-гипофизарно-яичниковой систем.

Впервые представлены данные комплексных исследований при

нарушениях менструальной и генеративной функций при патологических состояниях щитовидной железы в различных зонах зобэндемично-го региона. Разработаны рациональные методы лечения данной соче-танной патологии.

Практическая значимость работы:

Результаты, полученные в ходе исследования, явились базой для разработки системы превентивных мероприятий для предупреждения различных нарушений репродуктивной функции у женщин, проживающих в зобэндемических регионах. Разработан рациональный метод коррекции данной патологии. Исследования, проведенные в данной работе, представляют интерес, как в теоретическом, так и в практическом плане для ежедневной работы акушеров-гинекологов и эндокринологов.

Внедрение результатов в практику. Материалы диссертационной работы нашли практическое применение в гинекологических отделениях ГКБ №1, ГУЗ «Центре планирования семьи и репродукции», «Эндокринологическом центре».

Новые данные включены в программу обучения студентов медицинского факультета КБГУ.

Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены на заседании Ученого совета Ростовского НИИАП, протокол №7 от 29 сентября 2005 года и республиканской научно-практической конференции «Современные подходы к проблемам преждевременных родов», 7 апреля 2005 года.

Публикации: По материалам диссертации опубликованы 5 научных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста и состоит из 4 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа содержит 46 таблиц, 7 графиков, 2 рисунка. Библиография содержит 221 автора (128 отечественных и 93 зарубежных).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

С целью выполнения поставленных задач было обследовано в гинекологическом отделении ГКБ №1 г. Нальчика, ГУЗ Центре планирования семьи и репродукции, а также в Республиканском эндокрино-

логическом центре 209 жительниц Кабардино-Балкарской республики. У 188 (89,9%) из них была обнаружена патология репродуктивной системы на фоне нарушений функции щитовидной железы. В зависимости от климатогеографических особенностей Кабардино-Балкария условно разделена на 3 зоны: горную, предгорную и равнинную. По климатогео-графическим зонам обследованные женщины распределились следующим образом: в горной зоне проживало 30,3%, в предгорной зоне -59,6%, в равнинной зоне - 11,2%.

Все результаты проведенного обследования заносились в специально разработанную анкету.

Обследование начиналось со сбора анамнеза и определения зоны проживания пациентки. Обращали внимание перенесенные в прошлом гинекологические и экстрагенитальные заболевания, особенности становления менструальной функции, генеративную функцию, характер и время возникновения нарушений в репродуктивной системе. Особое внимание уделяли изучению характеру нарушений функции щитовидной железы. Объективное обследование включало в себя общий клинический осмотр, гинекологическое исследование, кольпоскопию, исследование по тестам функциональной диагностики. По показаниям проводилась рентгенография черепа с проекцией на турецкое седло, гистеросальпингография, лечебно-диагностическое выскабливание до и эндоцервикса и эндометрия под гистероскопическим контролем. Гистероскопия производилась гистероскопом фирмы «Карл Шторц» (Германия) после предварительного расширения цервикального канала расширителями Гегара до №7-8 под внутривенным обезболиванием, на 2728 день менструального цикла.

Для получения достаточно полной информации о состоянии внутренних половых органов и щитовидной железы применялся метод ультразвукового сканирования. Ультразвуковое исследование органов малого таза проводилось по «серой шкале» датчиками частотой 3,5 -4,5 МГц с помощью прибора «Combison 320,5» и «Aloka SSD-630» (Япония). При УЗИ щитовидной железы использовался высокочастотный датчик 7,5 МГц. Исследование щитовидной железы проводилось в положении лежа на спине с подложенным под плечевой пояс валиком и выгнутой шеей.

О функциональном состоянии различных отделов репродуктивной и тиреоидной системы судили на основании определения концентрации в периферической крови тиреоидных гормонов (ТЗ, Т4), го-надотропинов (JIT, ФСГ, ТТГ, пролактина), стероидных гормонов (Е2, прогестерона) в лаборатории лечебно-диагностического центра "Эскулап" г. Нальчика. Гормональное тестирование проводилось при помощи

иммуноферментного анализатора "Унипан" (Россия) и "Dil Metra S.r.l." Италия. Обследование проводилось натощак, путем забора венозной крови на 5-7 день менструального цикла; для исследования содержания в крови прогестерона забор крови осуществлялся на 21-23 день менструального цикла (4-ый день подъема базальной температуры). При наличии у женщины первичной или вторичной аменореи обследование проводилось в любой день цикла. Все пациентки были обследованы специалистами смежных специальностей (эндокринологом, терапевтом, окулистом, невропатологом).

Для сравнительной оценки эффективности различных методов лечения нарушений репродуктивной системы на фоне патологии щитовидной железы 57 женщинам проведена гормональная терапия препаратами «Новинет» фирмы «Гедеон Рихтер» и «Дюфастон» фирмы « Со-лвей Фарма». Коррекция функции щитовидной железы проводилась препаратами «Мерказолил» фирмы «Акрихин», «Левотироксин» фирмы «Берлин-Хеми» и «Йодомарин» фирмы «Берлин-Хеми».

Статистическую обработку полученных результатов проводили общепринятыми статистическими методами (Ашмарин И.П., Воробьев A.A., 1962; Гублер Е.В.,1978). Для каждого ряда значений определяли среднюю арифметическую, стандартную ошибку среднее и среднеквадратичное отклонение. Достоверность различий между выборками определяли с использованием t-критерия Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Из 188 женщин с нарушениями в репродуктивной и тиреоидной системах у 96 (51,1%) были выявлены нарушения менструального цикла - I группа; 92 (48,9%) человека страдали бесплодием - II группа. Характер функции щитовидной железы у больных с нарушениями менструального цикла был следующим: 11 (11,4%) - гипертиреоз, 32 (33,3%) -эутиреоз, 53 (55,2%) - гиотиреоз. У больных с бесплодием гипертиреоз встретился у 10 (10,8%) женщин, эутиреоз - у 43 (46,7%), гипотиреоз - у 39 (42,4%). У больных I группы с нарушениями менструального цикла структура имеющихся нарушений была следующей: гиперменструальный синдром - 22 (22,9%) человека, гипоменструальный синдром - 56 (58,3%) человек, вторичная аменорея - 18 (18,7%) человек. Из больных II группы с бесплодием у 71 (77,2%) было обнаружено первичное бесплодие, у 21 (22,8%) -вторичное бесплодие.

Социальный состав обследованных больных бы представлен следующими группами: служащие - 69 человек (36,7%); домохозяйки -73 человек (38,8%); учащиеся - 31 человек (16,5%); рабочие - 14 человек

(7,4%). Различную группу инвалидности имели 11 человек (5,8%). Возрастной состав обследованных женщин колебался от 18 до 40 лет. Средний возраст составил 27,1± 1,2 лет. Больше половины пациенток с нарушением репродуктивной системы - 56,9%, находилось в возрасте от 20 до 29 лет.

Средняя давность имевшихся нарушений репродуктивной системы составила у больных с гипоменструальным синдромом - 7,9 ±0,39 лет, у больных с гиперменструальным синдромом - 4,8 ± 0,26 лет, у пациенток с вторичной аменореей - 10 ± 0,45 лет и у женщин с бесплодием - 5,6 ± 0,18 лет. Основными жалобами, которые предъявляли обследованные женщины помимо нарушения менструального цикла и бесплодия были следующие: боли в гипогастральной области - 138 (73,4%); прибавку в весе - 79 (42,1%); избыточный рост волос на теле -69 (36,7%); неврологические расстройства (головные боли, плаксивость, бессонницу и т. д.) - 86 (45,7%).

При анализе перенесенных в детстве заболеваний у обследованных больных ведущее место занимают инфекционные заболевания. Согласно полученным данным у пациенток с нарушениями репродуктивной системы на фоне эндемического зоба наиболее часто встречались следующие заболевания: корь - 110 (58,5%); скарлатина - 68 (36,2%); ветряная оспа - 128 (68,1%); эндемический паротит - 89 (47,3%); краснуха - 61 (32,4%); хронический тонзиллит - 89 (47,3%). Анализ соматической патологии у обследованных больных показал высокую частоту острых и хронических экстрагенитальных заболеваний таких как, хронические неспецифические заболевания легких (хронический бронхит, и т. д.) - 79 (39,9%); заболевания желудочно-кишечного тракта (гастрит, дуоденит, язва желудка и т. д.) - 94 (50%); заболевания мочевыводящих путей (пиелонефрит, цистит и т. д.) - 61 (32,4%); заболевания сердечно-сосудистой системы (ВСД, пороки сердца, миокардит и т.д.) - 88 (46,8%). Достаточно часто у обследованных пациенток встречаются заболевания молочных желез 46 (24,4%). Из них чаще у обследованных женщин была обнаружена фиброзно-кистозная мастопатия - 35 (18,6%), фиброаденома - у 12 (6,4%), киста молочной железы - у 2 (1,1%) женщин. В прошлом 6 (3,2%) женщин перенесли оперативное лечение на одной или обеих молочных железах. В единичных случаях у обследованных женщин встречались такие тяжелые заболевания как эпилепсия, сахарный диабет, черепно-мозговые травмы в анамнезе; 2 пациентки в детстве отставали в физическом и психическом развитии.

Менструальная функция у большинства пациенток установилась в возрасте 12-14 лет. При этом раннее начало менархе (до 12 лет) отмечали 11 (5,8%) женщин; позднее (15 лет и старше) 38 (20,2%) па-

циенток.

О важной роли щитовидной железы в период становления менструальной функции и о том, что ее дисфункция может повлечь различные нарушения менструального цикла, говорят многочисленные исследования (Бескровный С. В., 1981; Казарян Г. А., Акунц К. Б. и др., 1987; Лобова Г.Н., 1990; Канцалиева Г. Т., 1999). Согласно полученным результатам исследования средний возраст менархе у женщин с тирео-идной патологией в Кабардино-Балкарии составил 13,6 ± 0,57 лет, что несколько выше среднего возраста менархе (12,6 года) для девочек в КБР (Бейтуганова А. 3.1999). Сопоставляя данные среднего возраста менархе у обследованных женщин в зависимости от климатогеографи-ческих зон, удалось установить, что для горной зоны характерно более позднее наступление менархе - 13,8 ± 0,41 года в сравнении с предгорной (13,6 ± 0,39 лет) и равнинной (13,2 ± 0,56 года) зонами. Обращало на себя внимание и то, что те больные, которые с детства страдали заболеванием щитовидной железы, чаще отмечали нерегулярный менструальный цикл с начала менархе, и, в основном, имело место нарушение по типу гипоменструального синдрома.

При изучении репродуктивной функции было обнаружено, что наиболее благополучный генеративный анамнез наблюдался у больных с гиперменструальным синдромом: эти женщины реже, чем представительницы других нозологических групп страдали бесплодием; у 89,4% в анамнезе имелись срочные роды. Частота преждевременного прерывания беременности на разных сроках наибольшей была в группе с вторичным бесплодием, составив 46,1%. В сумме у обследованных больных 26,7% в анамнезе имели самопроизвольные выкидыши на разных сроках беременности, 4,6% - преждевременные роды, 20,7% к моменту настоящего исследования уже лечились и наблюдались по поводу бесплодия.

При изучении гинекологического анамнеза было установлено, что 105 (55,8%) женщин в прошлом обследовались и лечились по поводу различных гинекологических заболеваний миомы матки - 17 (16,2%); аденомиоза - 16 (15,2%); воспалительных заболеваний внутренних половых органов - 88 (83,8%); псевдоэрозии шейки матки - 67 (63,8%); опухолевых и опухолеподобных образований яичника - 18 (17,1%). Обращало на себя впимание преобладание той или иной патологии в определенных клинических группах. Так, например, миома матки наиболее часто встречалась у больных с гиперменструальным синдромом - 47,3%, и лишь в одном случае в группе больных, страдающих вторичной аменореей.

Всем пациенткам, живущим половой жизнью проводилось

кольпоскопическое исследование, в результате которого были получены следующие результаты: эктопия - у 81 (51,5%) женщин; зоны трансформации - у 76 (48,4%); лейкоплакия - у 12 (7,6%); у 73 (46,4%) женщин никакой патологии обнаружено не было.

Краниография была произведена 135 (71,8%) пациенткам. Из них у 66 (48,9%) на краниограмме никаких изменений обнаружено не было; у 57 (42,2%) на краниограммах был обнаружен усиленный сосудистый рисунок.

Гистероскопия была произведена 38 (20,2%) больным. При этом у 12 (6,4%) пациенток в полости каких-либо патологических процессов обнаружено не было; у 28 (14,9%) - по данным гистероскопического исследования был обнаружен аденомиоз; у 17 (9,1%) - гиперплазия эндометрия; у 3 (1,6%) - субмукозный узел.

При гормональном исследовании функции щитовидной железы (ТТГ, ТЗ, Т4) были получены следующие результаты: у 21 (11,2%) пациенток обнаружена повышенная функция щитовидной железы; у 75 (39,8%) больных обнаружено эутиреоидное состояние щитовидной железы; у 92 (48,9%) - пониженная функция щитовидной железы, причем у 56 (29,7%) из них гипотиреоз носил субклинический характер.

Для определения морфологических и структурных изменений в щитовидной железе, а также в матке и яичниках всем женщинам проводилось эхографическое исследование органов малого таза и щитовидной железы. В результате проведенного ультразвукового исследования щитовидной железы были получены следующие данные: наиболее часто у обследованных больных встречалось увеличение щитовидной железы не более чем на 30% - 105 (55,8%); увеличение от 30% до 50% встретилось у 34 (18,1%) женщин; увеличения щитовидной железы более чем на 50% было обнаружено у 49 (26,1%) больных; у 28 (14,9%) женщин были обнаружены узловые образования в щитовидной железе; у 23 (12,2%) женщин были обнаружены признаки тиреоидита. Среди обследованных больных увеличение щитовидной железы не более чем на 30% от нормального объема чаще, чем в других группах диагностировалось у больных с ггаюменструальным синдромом и вторичной аменореей. Преобладающей формой нарушения функции щитовидной железы у этих больных явился гипотиреоз - 57,1% и 72,3%, причем субклинические его формы составили 25% и 44,4%. Средние объемы щитовидной железы составили: 25,4 ±1,17 см3 у больных с ги-поменструальным синдромом, и 24,2 ± 0,59 см3 у больных с вторичной аменореей. У больных с гиперменструальным синдромом чаще, чем в других группах встречалось увеличение щитовидной железы на 30%-50% и более. Средний объем щитовидной железы был наибольшим у

этих больных, составив 31,8 ± 1,2 см3. Гипертиреоз встречался у больных с гиперменструальным синдромом чаще, чем в других группах - в 27,2% случаев. У больных с бесплодием эутиреоз являлся основным характером функционирования щитовидной железы - 47,8%. Средний объем щитовидной железы был наименьшим в этой группе, составив 23,8 ± 1,14 см3. Как видно из приведенных данных, между средним объемом щитовидной железы й характером нарушений в тиреоидной и репродуктивной системы прослеживается обратная зависимость. Возможно, объем щитовидной железы не всегда свидетельствует о тяжести имеющихся нарушений в репродуктивной и тиреоидной системах. Основным определяющим фактором выраженности этих нарушений является характер функции щитовидной железы, даже субклинические формы, а также давность имеющихся нарушений. Полученные данные подтверждались тем, что при рассмотрении такого аспекта как отношение объема щитовидной железы к уровню ТТГ в плазме крови, была выявлена обратная коррелятивная связь: по мере увеличения среднего объема щитовидной железы уменьшается средний уровень ТТГ в плазме крови. Напротив, прямая коррелятивная связь была установлена для отношения среднего объема щитовидной железы к значениям среднего уровня ТЗ, Т4: по мере увеличения среднего объема щитовидной железы, тем выше значения среднего уровня ТЗ и Т4 в плазме крови. В результате проведенного исследования было выяснено, что у женщин, проживающих в предгорной зоне, нарушения репродуктивной системы встречаются почти в 2 раза чаще, чем у жительниц горной зоны и почти в 6 раз чаще, чем на равнине (см. таблицу 2).

В зависимости от климатогеографических зон проживания больные с различным функциональным состоянием щитовидной железы распределялись следующим образом (см. рисунок 1).

Как видно из представленных данных, наибольшее число женщин с пониженной функцией щитовидной железы проживали в горной и предгорной зонах. Что касается гипертиреоза, то число женщин с этим нарушением функции щитовидной железы уменьшалось по мере снижения зоны проживания: от горной зоны к равнинной. Больных с эутиреоидной гиперплазией щитовидной железы было достаточно много среди жительниц всех трех зон, но наибольший процент их проживал на равнине - 63,1%.

В результате проведенного исследования также были выявлены некоторые особенности частоты различных нарушений репродуктивной системы, в зависимости от функционального состояния щитовидной железы. Так, например, по мере снижения функции щитовидной железы уменьшалось число больных с гиперменструальным синдро-

Таблица № 1. Характер функции щитовидной железы в различных нозологических группах.

Характер функции Больные с ги- Больные с Больные с Больные с пер- Больные с Итого абс/%

щитовидной железы перменстру- гипоменстру- вторичной вичным бес- вторичным

альным син- альным син- аменореей плодием абс/% бесплодием

дромом абс/% дромом абс/% абс./% п=71 абс/%

п=22 п=56 п=18 п=21 •

Гипертиреоз 6/27,2 5/8,9 - 9/12,7 1/4,8 21/11,2

Эупгоеоз 8/36.3 19/33.9 5/27.7 34/47.8 9/42.8 75/39.9

Гипотиреоз 8/36,4 32/57.1 13/72,3 28/39,4 11/52,4 92/48,9

Субклинический ги- 2/19,1 14/25 8/44,4 26/36,2 6/30,7 56/29,7

потиреоз

Таблица № 2. Распределение обследованных больных по климатогеографичееким зонам КБР.

Нозологические группы Горная зона абс/% Предгорная зона абс/% Равнинная зона абс/%

Больные с первичным бесплодием п=71 24/33,8 41/57,7 6/8,4

Больные с вторичным бесплодием п=21 6/28,5 1 1/52,4 4/19,1

Больные с гиперменструальным синдромом п=22 5/22,7 16/72,7 1/4,5

Больные с гипоменструальным синдромом п=56 16/28,6 36/64,3 4/7,1

Больные с вторичной аменореей п=18 6/33,3 8/44,4 4/22,2

мом - от 28,5% у больных с гипертиреозом до 8,7% у больных с гипо-тирезом. А среди больных с гипотиреозом увеличивалось число женщин с гипоменструальным синдромом и вторичной аменореей.

Таким образом, складывается следующая закономерность, дальнейшее снижение функции щитовидной железы ведет к более выраженным нарушениям в репродуктивной системе, вплоть до вторичной аменореи. Что касается больных, страдающих первичным бесплодием, то надо сказать, что их число достаточно велико среди больных с различным состоянием щитовидной железы. Но наибольшее число их встретилось в группе с эутиреоидной гиперплазией щитовидной железы - 45,3% (см. рисунок 2).

При изучении функционального состояния гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы в зависимости от характера нарушений в репродуктивной системе обращала на себя внимание тенденция к повышению значений среднего уровня ЛГ и среднего уровня ФСГ в плазме крови у больных по мере выраженности имеющихся нарушений. Так, например, в группе больных с гиперменструальным синдромом среднее значение ЛГ составило 7,78 ± 0,56 МЕ/мл, у больных с гипоменструальным синдромом - 9,84 ± 0,62 МЕ/мл, у больных с вторичной аменореей - 12,8 ± 0,39 МЕ/мл. При изучении секреции стероидных гормонов была обнаружена обратная зависимость: по мере усугубления тяжести имеющихся нарушений в репродуктивной системе понижались средние значения эстрадиола и прогестерона в плазме крови. Результаты изучения функционального состояния гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы в зависимости от характера нарушений в репродуктивной системе представлены в таблицах № 3 и 4.

При изучении характера секреции гонадопгропных гормонов у больных с нарушениями менструального цикла в зависимости от функционального состояния щитовидной железы было обнаружено, повышение значений среднего уровня ЛГ по мере понижения функции щитовидной железы. У больных с бесплодием значения среднего уровня ЛГ оставались в пределах нормы вне зависимости от характера функции щитовидной железы. Что касается секреции ФСГ, то средние значения его оставались в пределах нормы у больных с различным состоянием щитовидной железы. Это подтверждается и данными литературы, указывающими на отсутствие изменений в уровне ФСГ при нарушении функции щитовидной железы (Бескровный С. В., 1981; ¿основа Е. А., 1989; Варламова Т. М., Соколова М. Ю., 2004). Уровень пролактина имел тенденцию к повышению по мере снижения функции щитовидной железы, что также не противоречит литературным данным (Ткаченко Н. Н., По-тин В. В. И др., 1989; Соснова Е. А., Ларичева И. П., 1990;

Рисунок 1. Частота нарушений функции щитовидной железы в зависимости от климатогеографической зоны проживания.

63,1%

56, ЗУ.

46,6%,

Зона проживания Зона проживания Зона проживания горная п=57 предгорная п=112 равнинная п=19

ЩГипертиреоз

I Эутиреоз □Гипотиреоз

Рисунок 2. Частота нарушений репродуктивной системы, в зависимости от функционального состояния щитовидной железы.

42,9%

45,3%

30,4%

0 гиперменструальный синдром □ гипоменструальный синдром

■ вторичная аменорея Я первичное бесплодие

■ вторичное бесплодие

Таблица № 3. Уровни гонадотропных и стероидных гормонов в периферической крови у женщин

с нарушениями менструального цикла.

Название гормонов, единицы выражения I группа п=22 Абс/% Числовое выражение II группа п=5б Абс/% Числовое выражение П1группа п=18 Абс/% Числовое выражение

1 2 3 4 5 6 7

ЛГМЕ/мл 7,78 ±0,36 9,84 ± 0,62 12,8 ±0,39

Выше 7/38,1 16,5 ±1,5 11/19,6 15.7 ±0,83 8/44,4 18,2 ±0,72

1 2 3 4 5 6 7

Норма 8/36,4 5,64 ±0,23 45/80,3 5,84 ± 0,23 10/55,6 6,6 ±0,41

Ниже 7/31.8 1.1 7 ±0.08 - - - -

ФСГ МЕ/мл 7,43 ±0,45 7,36 ± 0,46 11, 6 ±0,48

Выше 14/63,6 13.2 ±0.12 8/14,3 12,1 ±0,51 5/27.7 21,3 ±1,07

Ноома 8/36.3 3.87 ±0.1 9 48/85.7 6. 15 ±0.21 13/72.2 7.6 ± 0.55

Ниже - - - - - -

Пролактин нмоль/л 590,5 ± 23,5 509,3 ± 23,4 655,8 ± 30,4

Выше 5/27,3 И 43,3 ±84,4 18/32.1 11 17,5 ±45,3 11/61,1 11 44,8 ±54,3

Норма 16/72,7 302,4 ±12,4 38/67,9 268,0 ±12,7 7/38,8 252,3 ± 10,9

Ниже _ _ - - -

Эстрадиол, пг/мл 66.1 ± 1.05 41,1 ±2,1 29,3 ±1,5

Выше 6/27.3 131.7 ±3.03 8/14.3 121. 16 ±5.08 -

Норма 12/54,5 68,7 ±1,07 34/60,7 35,3 ±1,9 5/27,7 59,96 ± 2,6

Ниже 4/18,1 21,4 ±1,3 14/25 25,3 ±0,87 13/72,2 17,1 ±0,73

Прогестерон нмоль/л 5,4 ± 0,22 4,95 ± 0,23 3,41 ±0,15

Выше - - - -

Норма 12/54,5 11. 58 ±0.56 30/53.6 8,5 ±0,37 6/33,3 8,84 ± 0,22

Ниже 10/45,5 0,16 ±0,03 26/46,4 2, 15 ±0,01 12/66,6 1,15 ±0,01

Таблица № 4. Содержание гонадотропных и стероидных гормонов в плазме крови у женщин

с бесплодием.

Содержание гормонов I группа, абс/% женщин п = 71 среднее значение II группа, абс/ % женщин п = 21 среднее значение

1 2 3 4 5

ЛГ, МЕ/мл 10.8 ±0.51 7.84 ±0.32

выше 22/31.4 22,6 ±1,06 8/38,1 14,1 ±0,67

1 2 3 4 5

норма 49/68.6 5.4 ±0.11 13/61.9 4.72 ±0.25

ниже - - - -

ФСГ, МЕ/мл 9.92 ±0.48 7,93 ±0,26

выше 11/16 24,2 ±1.18 3/14,3 12.3 ±0.57

норма 58/82 5.54 ±1.21 14/66.6 8,21 ±0.36

ниже 2/2 1,5 ±0,05 4/19,04 2,72 ±0,14

Пгюлактин. нмоль/л 456.7±23.4 507.4 ±20.6

выше 18/25 1052,1 ±42,6 9/42,8 872,7 ±37,5

норма 53/75 279.8 ±12.8 12/57.2 209.82 ±10.7

ниже - - - -

Эстоадиол. пг/мл 73.9 ±3.4 43.2 ±1.3

выше 14/19.7 121,1±5,7 5/23.8 159,01±6,7

норма 39/54.9 58,5 ±2,83 1 1/52,4 6 1.8 ±2,6

ниже 18/25.3 23.02 ±1.18 5/23.8 22.3 ±1.4

Прогестерон, нмоль/л 3,56 ±0,1 7 4,74 ±0,13

выше _ -

норма 18/25.4 12,75 ±0,53 9/49,9 11. 49 ±0,55

ниже 53/74,6 2,59 ±0,13 12/57,1 4,15 ±0,12

Варламова Т. М., Соколова М. Ю., 2004). При изучении характера секреции стероидных гормонов, было обнаружено снижение секреции эст-радиола по мере понижения функции щитовидной железы. Что касается прогестерона, то во всех группах больных наблюдалась гипопроге-стеронемия, с наименьшими значениями у больных с нарушениями менструальной функции и гипотиреозом. Данное положение подтверждается исследованиями различных авторов, указывающих на снижение секреции стероидных гормонов при различных нарушениях функции щитовидной железы (Тотоян Э. С., 1990; Демина Т. Н., 1998; Те-решин А. Т., 1995) см. таблицы № 5 и 6.

Из обследованных женщин 57 было проведено лечение нарушений репродуктивной системы на фоне ЙДЗ. Средний возраст женщин составил 27,4 ± 125 года. Давность основного заболевания колебалась от 2 до 10 лет и в среднем составила 7,4 ± 0,35 года. Для исключения других причин нарушения репродуктивной системы все пациенткам было произведено обследование, включающее рентгенографию черепа и турецкого седла, УЗИ матки и яичников, гистеросалыганго-графию, определение тестостерона и кортизола в плазме крови. Кроме того, был исключен мужской фактор бесплодия исследованием спермо-граммы супруга. Из 57 женщин 39 (68,4%) ранее обследовались и получали лечение у гинеколога по поводу имеющихся у них нарушений репродуктивной системы: всем проводилась противовоспалительная терапия, 19 женщин получали гормональное лечение эстроген-гестагенными препаратами, 1 пациентке была произведена клиновидная резекция яичников методом лапароскопии. Остальные 18 женщин обратились впервые. Основные жалобы, которые предъявляли больные, кроме нарушения менструального цикла и бесплодия, являлись головные боли, плаксивость, раздражительность, прибавка в весе. Анализ менструальной функции показал, что у 31 (54,3%) женщин имелись нарушения менструального цикла по типу олигооп-соменореи, у 14 (24,5%) - по типу мено - метроррагии, у 12 (21,1%) - регулярный менструальный цикл. У 35 (61,4%) женщин данное нарушение менструального цикла имело место с момента менархе, у 10 (17,5%) пациенток возникло после перенесенного воспалительного процесса, стресса, начала половой жизни и т. д. По результатам измерения базальнои температуры у 31 (54,3%) женщины менструальный цикл был ановуля-торным, а у 26 (45,7%) женщины наблюдалась недостаточность лютей-новой фазы. Все пациентки страдали первичным бесплодием.

У больных с эутиреоидным состоянием щитовидной железы и субклиническим гипотиреозом лечение начинали с назначения препаратов йода -йодомарин в дозе 150 - 200 мкг в сутки в течение 3 месяцев.

Таблица № 5. Средние показатели содержания гонадотропных и стероидных гормонов в плазме крови у женщин с нарушением менструального цикла в зависимости от характера функции щитовидной железы.

Название гормонов, единицы выражения Больные с гипер- тиреозом п=11 Абс/% Числовое выражение Больные с эутиреозом п=32 Абс/% Числовое выражение Больные с гипотиреозом п=53 Абс/% Числовое выражение

ЛГ МЕ/мл 9,9 ±0,65 10,1 ±0,64 10,5± 1,4

Выше 3/27.3 13.3 ±0.85 16/50 14.9± 1.09 17/32.7 20.3± 1.65

Норма 8/72.7 8,07 ±0,1 8 14/43,7 5,19±0,48 33/62,3 6,14±0,18

Ниже - - 2/6,3 1,17±0,04 3/5,7 1,79±0,07

ФСГ МЕ/мл 8.31 ±0,88 7.85±0,61 9,4± 0,92

Выше 3/27.3 12.4±0.42 5/15.6 15.1±3.6 12/22.6 19.4± 1.74

Норма 8/72,7 6,95± 0,42 24/75 7,5± 0,32 37/69,8 6,74±0,13

Ниже _ - 3/9.3 0.8± 0.03 4/7.5 2,05±0Л1

Пролактин нмоль/л 577, 1± 25,2 394,05± 14,7 646,2± 26,5

Выше 7/63.6 696,8± 34.3 6/18.7 1157.7±56.9 21/39.6 1135.6±52.7

Норма 4/36.3 337.8±15.5 26/81.2 276.2± 13.6 32/60.3 275.5±11.7

Ниже - - - - - -

Эстрадиол, пг/мл 36.4± 1.27 27. 1± 224 23,6± 1.73

Выше - - - - 4/7,5 126,43± 3,46

Норма 4/36.3 72.2± 1.28 12/37.5 54.7± 2.72 23/43.4 55.24±2.01

Ниже 7/63,6 18,2±0,17 20/62,5 22, 1± 1,07 26/49,1 19,5 ±0.89

Прогестерон нмоль/л 6.4±0.21 7.85± 0.33 5.84± 0.25

Выше - - - - - -

Норма 6/54,5 8,7± 0,43 21/65,6 8,95± 0,44 29/54,7 9,38±0,31

Ниже 5/45,4 1,1 5± 0,002 11/34,4 3,12±0Д5 24/45,3 4,15±0,2

Таблица № 6. Содержание гонадотропных и стероидных гормонов в крови у женщин с бесплодием в зависимости от функционального состояния щитовидной железы.

Название гормонов, единицы выражения Больные с гиперти- реозом п=10 абс/% Числовое выражение Больные с эутиреозом п=43 абс/% Числовое выражение Больные с гипотиреозом п=39 абс/% Числовое выражение

ЛГ МЕ/мл, 4,9±0,21 8, 14 ±0,65 9,52± 0,63

Выше 3/30 13.3±0.8 11/25.6 21.2±1.1 14/35.8 24.6 ±1.3

Норма 5/50 6,2±0,25 25/58,1 5,6±0,11 22/56,4 6,52±0,12

Ниже 2/20 1,8±0,08 7/16,3 1,18±0,02 3/7.7 1,76±0,08

ФСГ МР./мп 2,07±0,21 10,7±0,33 12,2±0,45

Выше 3/30 18.6±0.8 8/18.6 34.9±1.8 1 1/28.2 23.3± 1.17

Норма 5/50 5,83± 0,31 29/67,4 6,7±0,22 25/64.1 6,42±0,13

Ниже 2/20 1,6±0.06 6/13,9 1,9±0,07 3/7,6 1,4 ±0,05

Пролактин нмоль/л, 410,1± 16,9 452,4±21,3 564,4 ± 25,8

Выше 3/30 936,4± 25,4 8/18,4 1009,35 ±38,7 18/46,1 1124,4 ±43,7

Норма 7/70 304.8± 14.4 35/81.3 313.2 ±15.8 21/53.8 271.01 ±13.8

Ниже - - - - -

Эстрадиол. пг/мл. 44.6± 2.5 34.4 ±1.58 47.8 л 2.37

Выше 1/10 124,7±6,8 - - 6/15,3 133,8 ±6.7

Норма 6/60 50,4±2,2 16/37,2 60,8± 3,85 10/25,6 64,2 ± 3,03

Ниже 3/30 27,3±1,35 27/62,7 16,8± 0,54 23/58,9 2 1,2 ±0,89

Прогестерон нмоль/л. 5.2±0.21 10.3 ±0.31 3.3 ±0.13

Выше - ■ - - -

Норма 7/70 12,2±0,61 35/83,7 9,5 ±0,11 18/46,2 12,58± 0,58

Ниже 3/30 6,19±0,2 8/18,6 5,15± 0,21 21/53,8 2,15 ±0,1

При отсутствии выраженного эффекта от проводимого лечения в дальнейшем добавляли тиреоидный препарат L-тироксин в минимальной дозе 50 мкг в сутки в течение 3-4 месяцев. У больных с клинически выраженным гипотиреозом лечение проводилось сочетанием йодистого препарата йодомарин в суточной дозе 150 - 200 мкг и L-тироксином в суточной дозе 100-150 мкг в сутки в зависимости от тяжести гипотиреоза. L-тироксин первоначально назначали в дозе 50-75 мкг, затем дозу постепенно увеличивали, доводя до терапевтических величин. У больных с повышенной функцией щитовидной железы назначали малые дозы мерказолила 15 - 20 мг в сутки, в зависимости от функционального состояния щитовидной железы. Если после 5-6 месяцев лечения препаратами, корригирующими функцию щитовидной железы, менструальный цикл не восстанавливался (появление овуляции, удлинение лю-теиновой фазы), то к лечению добавляли препараты стероидных гормонов и стимуляторы овуляции. Как правило, это требовалось больным с большой давностью имеющихся нарушений. При наличии стойкой ано-вуляции больным проводилось лечение новинетом по контрацептивной схеме в течение 3 месяцев. В случае неэффективности терапии проводили стимуляцию овуляции клостильбегитом в дозе 50 - 150 мг в течение 3-5 месяцев. Больным с недостаточностью лютеиновой фазы к проводимой терапии тиреоидными препаратами добавляли дюфастон по 10 мг два раза в сутки с 11 по 25 день менструального цикла. Больным с ожирением основное лечение рекомендовали начинать со снижения веса тела, для чего назначалась редукционная диета с ограничением углеводов, жира, соли. Помимо диеты таким больным назначали прием диуретика верошпирона в дозе 25 мг 2-3 раза в день в течение 3 месяцев. Кроме того, всем больным назначалась витаминотерапия, в частности, фолиевая кислота 400 мг в сутки; токоферола ацетат по 1 драже 2 раза в сутки в течение 3 месяцев.

Положительный эффект от проводимого лечения у больных с ановуляторным менструальным циклом был достигнут у 27 (87,1%) женщин из них у 15 только после приема препаратов, корригирующих функцию щитовидной железы. У всех нормализовался менструальный цикл; беременность наступила у 12 (38,7%) женщин. Овуляторный характер цикла был подтвержден динамикой базальнои температуры и повышением уровня прогестерона в крови на 19-21 день цикла (35,7 ± 1,23 нмоль/л). У больных с субклиническим гипотиреозом уровень ТТГ снизился до 2,15 ±0,15 мМе/л, а у больных с клинически выраженным гипотиреозом до 2,78 ±0,12 мМе/л; объем щитовидной железы уменьшился до 19,4 ± 0,96 см3. У тех пациенток, у которых восстановился менструальный цикл, уровень пролактина снизился до нормальных

значений и составил в среднем 467,3 ± 12,4 нмоль/л. Длительность лечения составила от 6 до 9 месяцев. Более подробно результаты лечения представлены в таблице № 7.

Положительный эффект от проведенного лечения у больных с недостаточностью лютеиновой фазы наблюдался у 23 (92,3%) женщин, из них у 13 только после приема препаратов, корригирующих функцию щитовидной железы. У всех отмечалось удлинение лютеиновой фазы, что подтверждалось данными базальной температуры и уровнем прогестерона в крови на 19-21 день цикла (59,6 ± 2,23 нмоль/л). Беременность наступила у 10 (38,4%) пациенток. Уровень ТТГ у больных с субклиническим гипотиреозом снизился до 2,05 ±0,12 мМе/л, а у больных с клинически выраженным гипотиреозом до 2,14 ± 0,21 мМе/л. А уровень пролактина у этих больных составил после лечения 400,3 ±13,4 нмоль/л. Объем щитовидной железы у этих больных после лечения составил 18,6 ±0,83 см3. Более подробно см. таблицу № 8.

Итак, изучив клинико-эпидемиологические и климатогеографи-ческие особенности состояния репродуктивной системы у женщин фер-тильного возраста, проживающих в Кабардино-Балкарии, следует подчеркнуть необходимость и целесообразность дальнейшего детального и поэтапного изучения влияния щитовидной железы на состояние репродуктивной системы женщины в различные возрастные периоды в условиях йоддефицита. Можно предположить, что женщины, проживающие в зоне зобной эндемии, представляют собой группу риска по возникновению у них различных нарушений репродуктивной системы. Также следует учитывать, что эутиреоидная гиперплазия щитовидной железы вызывает не менее значительные нарушения в репродуктивной системе, вследствие скрытого гипотиреоза, чем клинически выраженный гипотиреоз и повышенная функция щитовидной железы. Поэтому необходимо проведение комплексного исследования состояния щитовидной железы, которое должно включать в себя ультразвуковое исследование, с определением объема и структуры щитовидной железы и определение гормонального фона. При лечении нарушений репродуктивной системы на фоне заболеваний щитовидной железы необходимо, как можно раньше, уже на стадии эутиреоза, начинать лечение препаратами, корригирующими функцию щитовидной железы и препаратами йода.

Таким образом, результаты исследования показали, что лечение больных с нарушениями в репродуктивной системе на фоне дисфункции тиреоидной системы следует начинать с коррекции функции щитовидной железы. Чем меньше давность имеющихся нарушений и раньше начато лечение, тем лучше результаты проводимой терапии. У больных с более выраженными и давними нарушениями репродуктивной систе-

Таблица № 7.Сравнительные результаты лечения у больных с ановуляторным менструальным циклом.

Клинические показатели До лечения После лечения

Жалобы: Раздражительность Плаксивость Прибавку в весе Головные боли 78,3% 67,9% 56,3% 78,3% 34,4% 24,6% 32,7% 32,8%

Объем щитовидной железы 23,1 ±1,13 о*3 19,4 ±0,96 см'

ТТГ 2,89 ± 0,17 мМе/л (субклинический гипотиреоз); 9,12 ± 0,23 мМе/л (гипотиреоз); 2,15 ± 0,15 мМе/л (субклинический гипотиреоз; 2,78 ± 0,12 мМе/л (гипотиреоз);

Пролактин 713,8 ± 18,Знмсшь/л 467,3 ± 12,4 нмоль/л

Прогестерон 3,12 ±0,18 нмодь/л; 35,7 ± 1,23 нмоль/л;

Нарушение менструального цикла Олигоопсоменорея -100% Ановуляция -100% Восстановление овуляторного цикла -27(87,1%)

Бесплодие 100% 12(38,7%)

Таблица № 8. Сравнительные результаты лечения у больных с недостаточностью лютеиновой фазы.

Клинические показатели До лечения После лечения

Жалобы:

Раздражительность 56,7% 23,7%

Плаксивость 75,9% 26,9%

Прибавку в весе 43,8% 17,9%

Головные боли 65,8% 22,3%

Объем щитовидной железы 21,3 ± 1,04 см3 18,6 ±0,83 см3

ТТГ 2,67 ±0,16 мМе/л (субклинический 2,05 ±0,12 мМе/л (субклинический

гипотиреоз); гипотиреоз);

6,23 ± 0,28 мМе/л (гипотиреоз); 2,14 ± 0,21 мМе/л (гипотиреоз);

Пролактин 679,7 ± 25,3 нмоль/л 400,8 ± 13,4 нмоль/л

Прогестерон 2,3 ±0,11 нмоль/л; 59,6 ± 2,23 нмоль/л;

Нарушение менструального Гиперменструальный синдром —14 Нормализация менструального

цикла (53,8%) НЛФ-100% цикла-12 (46,1%)

Удлинение лютеиновой фазы - 23

(92,3%)

Бесплодие 100% 10(38,4%)

мы в схемы лечения следует добавлять препараты стероидных гормонов и стимуляторы овуляции, но после коррекции функции тиреоидной системы.

ВЫВОДЫ:

1. У женщин фертильного возраста, проживающих в Кабардино-Балкарской республики, как в йодцефицитном регионе, на фоне патологии щитовидной железы выявляется высокая частота нарушений репродуктивной системы - 89,9%, из них у 51,1% были обнаружены различные нарушения менструального цикла, у 48,9% - бесплодие. *

2. Структура нарушений менструального цикла была следующей: гипоменструальный синдром - 58,3%, гиперменструальный синдром -

22,9%, вторичная аменорея - 18,8%. Структура нарушений генеративной к

функции была представлена первичным бесплодием - 77,2% и вторичным бесплодием - 22,8%.

3. Изменение функции щитовидной железы в сторону ее дальнейшего понижения ведет к более тяжелым нарушениям менструальной функции, вплоть до вторичной аменореи.

4. Изучение функционального состояния тиреоидной и репродуктивной систем по определению гормонального фона в плазме крови у больных с нарушениями менструальной и генеративной функций на фоне ЙДЗ, является более информативным диагностическим методом, поскольку объем щитовидной железы не всегда соответствует тяжести имеющихся нарушений в репродуктивной и тиреоидной системах.

5. У жительниц горной и предгорной зон нарушения репродуктивной системы на фоне ЙДЗ встречаются значительно чаще, чем у жительниц равнинной зоны. Преобладающей формой нарушения функции 1 щитовидной железы у этих больных является гипотиреоз.

¡5. Лечение нарушений менструальной и генеративной функций у больных с заболеванием щитовидной железы препаратами, корриги- •

рующими функцию тиреоидной системы, повышает эффективность проводимой терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Наряду с общепринятым обследованием считаем необходимым проводить более детальное изучение функции щитовидной железы у жительниц КБР с нарушением репродуктивной системы.

2. Пациентки, с детства страдающие нарушением функции щитовидной железы, входят в группу риска по развитию у них различных

нарушений со стороны репродуктивной системы и подлежат диспансерному наблюдению гинеколога и эндокринолога.

3. Пациентки, у которых после лечения бесплодия на фоне тирео-идной патологии наступила беременность, представляют собой группу повышенного риска по невынашиванию беременности и различным осложнениям во время родов. Поэтому они подлежат постоянному диспансерному наблюдению во время беременности как гинекологом, так и эндокринологом.

4. Поскольку Кабардино-Балкарская республика является йоддефи-цитным регионом и в последнее время отмечается рост йоддефицитных заболевании в республике, несообразным было бы возобновление проведение массовой профилактики дефицита йода путем приема препаратов йода в суточных дозах рекомендуемых ВОЗ, особенно в период полового созревания девочек, до и во время беременности, а также во время лактации.

5 Важным звеном профилактики йоддефицтиных заболеваний и их последствий для организма женщины является создание условий для повышения уровня информированности населения КБР по данной проблеме. Обеспечить высокую степень информированности населения о влиянии йодного дефицита на репродуктивную систему женщины и интеллектуальные возможности человека можно через школьные программы и средства массовой информации.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Гегиева (Пшеунова) С. Ю., Фролова О. Г., Хашукоева А. 3., Тха-кахова Ф. А. Характер нарушений менструальной функции у женщин с заболеванием щитовидной железы. //Актуальные проблемы медицины. Материалы республиканской научно- практической конференции. -Нальчик, 2001- С. 313-314.

2. Пшеунова С. Ю., Хапачева И. Б., Крымшокалова З.С Характер нарушений менструальной функции у женщин с эндемическим зобом, проживающих в КБР. // «Современные подходы к проблемам преждевременных родов». Материалы республиканской научно-практической конференции. - Нальчик, 2005 - С. 81-83.

3. Гегиева (Пшеунова) С. Ю., Фролова О. Г., Хашукоева А. 3., Па-зова М.К. Состояние репродуктивной функции у женщин с различным функциональным состоянием щитовидной железы. // Актуальные проблемы медицины. Материалы республиканской научно- практической конференции - Нальчик, 2001 - С. 314-316.

4. Гегиева (Пшеунова) С. Ю. Состояние гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы у женщин с различной функцией щитовидной железы. // Вопросы теоретической и клинической медицины. Тезисы докладов конференции, посвященных памяти проф. Гапгго-ва А. Г. - Нальчик, 2001-С. 96.

5. Пшеунова С. Ю., Крымшокалова 3. С., Якушенко М. Н. Характер нарушений менструальной функции у женщин репродуктивного возраста с эндемическим зобом в КБР. // Объединенный медицинский журнал - 2004, №1 - Москва - С. 43-44.

Подписано в печать {$.Н.05 Формат 60*84 '/,6 Бумага офсетная Печать офсетная Объема (?физ печ л. Тираж /ООж! Заказ №2203

ИПО РГПУ-

344082, г. Ростов-на-Дону, ул Большая Садовая, 33

»23847

РЫБ Русский фонд

2006-4 25800

*

i

Актуальность. Заболевания щитовидной железы, вызванные дефицитом йода в окружающей среде, являются серьезной проблемой здравоохранения практически во всем мире (Фадеев В. В., Мельниченко Г. А., 1999). Проживание в йоддефицитных районах, даже при эутиреоидном состоянии щитовидной железы, сопровождаются ухудшением адаптационных возможностей ЦНС, снижением интеллекта, нарушениями в иммунной, сердечнососудистой системе, ухудшением качества репродуктивного здоровья. В частности, у женщин дисфункция щитовидной железы может быть причиной нарушения менструальной функции, бесплодия, галактореи, невынашивания беременности. В йоддефицитных регионах у женщин увеличивается количество выкидышей и мертворождений (Прилепская В.Н., Лобова Т.Н., Ларичева И.П., 1990; Тотоян Э.С., 1994; Демина Т.Н., 1998; Дедов И. И., Свириденко Н. Ю., Герасимов Г. А., 1999 Варламова Т. М., Соколова М. Ю, 2004; Becks G. Р, Burrow G. N.,1991; Anate М, Olatinwo AW., 2001; Choksi NY, Jahnke GD, St Hilaire C, Shelby M. 2003).Для России медико-социальное значение ИДЗ обусловлено тем, что более или менее выраженный дефицит йода наблюдается практически на всей территории. В приказе МЗ РФ от 14. 12. 1999. указано, что «недостаточное потребление йода создает серьезную угрозу здоровью около 100 млн. россиян и требует проведения мероприятий по массовой и групповой профилактике». Особую актуальность эта проблема имеет в Кабардино-Балкарской республике (КБР), которая также относится к йоддефицитным регионам России.По отчетам Министерства Здравоохранения КБР, число больных страдающих ЙДЗ составило в 2004 году 15501 человек, из них впервые выявленных в этом году 1796 человек. Несмотря на компактную по площади территорию, населенные пункты расположены в существенно различающихся климатогеографических зонах: на равнине, в предгорных районах и в условиях высокогорья. В республике проживает 897900 человек, из них 265843 составляют женщины репродуктивного возраста, что почти - 30 % от общей численности населения- Несмотря на известное влияние щитовидной железы на репродуктивную систему женщины, в республике ни разу не проводились исследования посвященные изучению проблемы взаимодействия щитовидной железы и репродуктивной системы женщины.Целью настоящего исследования явилось изучение структуры и особенностей течения нарушений репродуктивной системы у женщин КБР в условиях дефицита йода; разработка тактики, обследования и ведения этих больных с учетом региональных особенностей.Для реализации указанной цели и были поставлены следующие задачи: 1. Изучить частоту нарушений репродуктивной системы у женщин фертильного возраста с заболеванием щитовидной железы в йоддефицитном регионе.2. Изучить структуру нарушений репродуктивной системы у женщин с заболеванием щитовидной железы.3. Оценить эффективность диагностических методов, используемых для изучения состояния щитовидной железы и репродуктивной системы у данных больных.4. Сравнить полученные результаты с учетом различных зон (горной, предгорной, равнинной) Кабардино-Балкарской республики и разработать тактику ведения этих больных.Научная новизна. Впервые в Кабардино-Балкарии у женщин репродуктивного возраста с патологией щитовидной железы была определена структура нарушений менструальной и генеративной функций. На основании результатов исследований изучен патогенез гормональных нарушений с определением уровня изменений гипоталамо - гипофизарно - яичниковой систем.Впервые представлены данные комплексных исследований при нарушениях менструальной и генеративной функций при патологических состояниях щитовидной железы в различных зонах зобэндемичного региона. Разработаны рациональные методы лечения данной сочетанной патологии.Практическая значимость работы: результаты, полученные в ходе исследования, явились базой для разработки системы превентивных мероприятий для предупреждения различных нарушений репродуктивной функции у женщин, проживающих в зобэндемических регионах. Разработан рациональный метод коррекции данной патологии. Исследования, проведенные в данной работе, представляют интерес, как в теоретическом, так и в практическом плане для ежедневной работы акушеров-гинекологов и эндокринологов.Внедрение результатов в практику Материалы диссертационной работы нашли практическое применение в гинекологических отделениях ГКБ №1, ГУЗ «Центре планирования семьи и репродукции», «Эндокринологическом центре».Новые данные включены в программу обучения студентов медицинского факультета КБГУ. Апробация. Основные материалы диссертации доложены на республиканской научно-практической конференции «Современные подходы к проблемам преждевременных родов», г. Нальчик, 7 апреля 2005года и заседании Ученого совета Ростовского НИИАП, протокол №7 от 29 сентября 2005 года.Публикации: По материалам диссертации опубликованы 5 научных работ.Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста и состоит из 4 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Диссертация содержит 46 таблиц, 7 графиков, 2 рисунка. Библиография содержит 221 автора (128 отечественных и 93 зарубежных).

1. У женщин фертильного возраста, проживающих в Кабардино-Балкарской республики, как в йоддефицитном регионе, на фоне патологии щитовидной железы выявляется высокая частота нарушений репродуктивной системы -

89,9%, из них у 51,1% были обнаружены различные нарушения менструаль ного цикла, у 48,9% - бесплодие.2. Структура нарушений менструального цикла была следующей: гипоменст руальный синдром - 58,3%, гиперменструальный синдром - 22,9%, вторич ная аменорея - 18,8% . Структура нарушений генеративной функции была представлена первичным бесплодием - 77,2% и вторичным бесплодием -

3. Изменение функции щитовидной железы в сторону ее дальнейшего пони жения ведет к более тяжелым нарушениям менструальной функции, вплоть до вторичной аменореи.4. Изучение функционального состояния тиреоидной и репродуктивной сис тем по определению гормонального фона в плазме крови у больных с нару шениями менструальной и генеративной функций на фоне ЙДЗ, является бо лее информативным диагностическим методом, поскольку объем щитовид ной железы не всегда соответствует тяжести имеющихся нарушений в ре продуктивной и тиреоидной системах.5.У жительниц горной и предгорной зон нарушения репродуктивной системы на фоне ЙДЗ встречаются значительно чаще, чем у жительниц равнинной зо ны. Преобладающей формой нарушения функции щитовидной железы у этих больных является гипотиреоз.6. Лечение нарушений менструальной и генеративной функций у больных с заболеванием щитовидной железы следует начинать препаратами, корриги рующими функцию тиреоидной системы, уже на стадии клинического эути реоза, что повышает эффективность проводимой терапии.П Р А К Т И Ч Е С К И Е Р Е К О М Е Н Д А Ц И И

1. Наряду с общепринятым обследованием, считаем необходимым проводить более детальное изучение функции щитовидной железы у жительниц КБР с нарушением репродуктивной системы.2. Пациентки, с детства, страдающие нарушением функции щитовидной же лезы, входят в группу риска по развитию у них различных нарушений со стороны репродуктивной системы и подлежат диспансерному наблюдению гинеколога и эндокринолога.3. Пациентки, у которых после лечения бесплодия на фоне тиреоидной па тологии наступила беременность, представляют собой группу повышенного риска по невынашиванию беременности и различным осложнениям во время родов. Поэтому они подлежат постоянному диспансерному наблюдению во время беременности, как гинекологом, так и эндокринологом.4. Поскольку Кабардино-Балкарская республика является йоддефицитным регионом, целесообразным было бы возобновление проведение массовой профилактики дефицита йода путем приема препаратов йода в суточных до зах рекомендуемых ВОЗ, особенно в период полового созревания девочек, до и во время беременности, а также во время лактации.5. Важным звеном профилактики йоддефицтиных заболеваний и их послед ствий для организма женщины является создание условий для повышения уровня информированности населения КБР по данной проблеме, что воз можно при освещении данного вопроса через образовательные программы в школах, а также средства массовой информации.