Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Состояние репродуктивного здоровья женщин под влиянием комплекса факторов аварии на Чернобыльской АЭС

Г Г П 0 1 1 0

-

1 3 Г'- ич"

На правах рукописи

БЕЖЕНАРЬ Виталии Федорович

СОСТОЯНИЕ РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ ЖЕНЩИН ПОД ВЛИЯНИЕМ КОМПЛЕКСА ФАКТОРОВ АВАРИИ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС

14.00.01 - акушерство н гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой сниени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1996

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии Военно-медицинской академии.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Ю.В.Цвелев доктор медицинских наук А.М.Никифоров

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор М.Л.Репина доктор медицинских наук, профессор Ю.А.Гуркии

Ведущее учреждение - Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии Минздравмедпрома РФ.

Защита диссертации состоится г- в часов на заседании

специализированного совета (Д.001.21.01) по защите диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук при Научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии им.Д.О.Отта РАМН (199034, Санкт -Петербург, линия Менделеева, дом 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-исследовательского института акушерства и гинекологии им.Д.О.Отта РАМН.

Автореферат разослан

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук В.М.БОБКОВ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Крупнейшей радиационной аварией в истории человечества стала авария на Чернобыльской АЭС (ЧАЭС), которая имеет глобальное значение в связи с тяжестью и территориальной распространенность радионуклидного загрязнения, сопряженных с нею жертв и заболеваний [Возняк В.Я. и др.,1989; Шишмарев Ю.Н. и др.,1992; Никифоров A.M.,1994, Цыб А.Ф. и др.,1995; Дедов И.И. и др.,1996].

В работах по ликвидации последствии аварии (ЛПА) на ЧАЭС, поданным различных источников принимало участие от 200 до 800 тысяч человек [Никифоров A.M.,1994; Иванов В.К. и др.,1995]. Основное внимание специалистов в первые годы после аварии на ЧАЭС было уделено изучению острой лучевой болезни и состоянию здоровья населения, проживающего на радиоактивно-загрязненной территории (РЗТ) [Гуськова А.К. и др.,1989,1993]. Оценке состояния здоровья одной из основных групп риска - участникам ЛПА посвящены немногочисленные работы, касающиеся некоторых специальных вопросов или оценке здоровья ликвидаторов в ближайший период после аварии. Категория "женщины-ликвидаторы последствий аварии" не нашла должного отражения в исследованиях по изучению последствий аварии на ЧАЭС.

Исследования, посвященные определению влияния малых доз ионизирующей радиации, в том числе и последствий чернобыльской аварии на женский организм касаются в основном воздействия комплекса факторов радиационной аварии (КФА) на репродуктивную функцию женщин, течение беременности в раннем послеаварийном периоде и отдаленные сроки после аварии у жительниц РЗТ [Ленцнер A.A. и др.,1990; Краснопольский В.И. и др.,1991; Айламазян Э.К.,1992; Малышева З.В. и др.,1992; Муратова P.M. и др.,1992; Погорелова Т.Н.,1992; Жиленко М.И.,1993; Цветаева Т.Ю.,1993; Соколова И.И. и др.,1995; Ульянова О.С.,1995; Alexanin S.S. et al.,1994].

Несмотря на то, что когорта ликвидаторов представляет особый интерес для исследователей, так как имеет наиболее достоверные и документально-подтвержденные медико-дозиметрические данные, работ, посвященных изменениям состояния здоровья женщин-ЛПА крайне мало. В них недостаточно нашли отражение вопросы влияния комбинации факторов аварийной ситуации на репродуктивное здоровье и специфические функции женского организма, а также на возникновение отдаленных эндокринологических, иммунологических, цитогенетических и др. последствий [Цвелев Ю.В. и др.,1993,1994; Цыб А.Ф. и др.,1993; Савельева И.С. и др.,1995].

Таким образом, возникла необходимость проведения комплексного клинико-диагностического обследования когорт женщин-ликвидаторов, эвакуированных и постоянно проживающих на РЗТ, что в свою очередь должно обеспечить повышение эффективности необходимых мер по снижению отдаленных последствий чернобыльской катастрофы.

Цель исследования: выявление закономерностей влияния комплекса факторов аварии на ЧАЭС на репродуктивное здоровье женщин ликвидаторов последствий аварии, эвакуированных из зон отчуждения и проживающих на радиоактивно-загрязненных территориях.

Задачи исследования:

1.Установить степень влияния комплекса факторов радиационной аварии, условий пребывания и работ в радиационно-загрязненной зоне на структуру и частоту гинекологической и общесоматической заболеваемости участниц ЛПА на ЧАЭС, эвакуированных и постоянно проживающих на РЗТ женщин.

2.Исследовать особенности менструальной и репродуктивной функций у женщин участниц ЛПА на ЧАЭС в отдаленный послеаварийный период.

3.Оценить состояние эндокринной системы у женщин участниц ЛПА на ЧАЭС и постоянно проживающих на РЗТ на протяжении 5-9 лет после аварии и влияние на них факторов аварии.

4.Провести оценку нарушений иммунной системы у женщин участниц ЛПА на ЧАЭС и жительниц РЗТ на протяжении 5-9 лет после аварии.

5.Изучить характер и степень генотоксических эффектов радиационной аварии на протяжении 8-9 лет после нее у женщин-ликвидаторов.

Научная новизна исследования. В настоящей работе впервые осуществлена сравнительная оценка состояния репродуктивного и соматического здоровья у категорий пострадавших: женщины-ликвидаторы, эвакуированные и жительницы РЗТ. Определено место гинекологической патологии в структуре заболеваемости обследованных групп женщин. В условиях специализированного стационара, с применением современных методов исследований функционального состояния, морфологического, эндокринологического и иммунологического статусов, радиометрических и цитогенетических исследований проведено углубленное изучение в динамике наиболее часто встречающейся гинекологической патологии у вышеуказанных категорий женщин. Выявлены генетические изменения у женщин-ликвидаторов последствий аварии, свидетельствующие о нестабильности их генома, возникшей под влиянием радиационного фактора аварии.

Практическая значимость результатов работы. Проведенные исследования указывают на важное значение комплекса факторов радиационной аварии в развитии нарушений репродуктивного здоровья у женщин участниц их ликвидации, эвакуированных и жительниц РЗТ. Полученные данные могут служить основанием для формирования групп повышенного риска, выработки тактики динамического наблюдения за участницами ЛПА с системой активного выявления генотоксических эффектов, гинекологической и экстрагенитальной патологии.

В работе разработаны практические рекомендации по диспансерному динамическому наблюдению женщин-ЛПА на ЧАЭС, эвакуированных и жительниц РЗТ с применением клинических и лабораторных критериев для внедрения в практическую деятельность лечебных учреждений Минздравмедпрома РФ и медицинской службы Вооруженных Сил.

Основные положения выноснмме на защиту.

1.Влияние КФА привело к росту гинекологической и общесоматической заболеваемости у женщин-ликвидаторов и эвакуированных из РЗТ через 6-8 лет после аварии. В структуре заболеваемости данных категорий женщин ведущее место занимает гинекологическая патология. Рост ее происходит за счет увеличения частоты доброкачественных новообразований матки и яичников, заболеваний шейки матки, нарушений менструального цикла, воспалительных заболеваний гениталий, а также заболеваний молочных желез.

2.Среди женщин-ликвидаторов выявляется значительное число больных с центральным (гипоталамическим ) уровнем нарушений в эндокринной системе. Воздействие КФА на ЧАЭС на женский организм сопровождается формированием дисбаланса в системе иммунорегуляторных клеток у ликвидаторов ее последствий в виде одновременного существования процессов активации клеточного звена иммунитета и угнетения функциональной активности иммунной системы, а также развитием вторичного иммунодефицитного состояния у жительниц РЗТ по типу нарушения как клеточного, так и гуморального звеньев иммунитета с медленными темпами его восстановления.

3.Влияние КФА привело к формированию неустойчивого состояния генома у участниц ЛПА, сохраняющегося на протяжении 8-9 лет после аварии и проявляющегося в виде высокой частоты хромосомных аберраций, преимущественно за счет аберраций хромосомного типа.

Апробация и внедрение результатов исследования, личный вклад автора в разработку темы.

Материалы исследования доложены на XXI и XXIV научных сессиях НИИ акушерства и гинекологии им.Д.О.Отта РАМН "Актуальные вопросы физиологии и патологии репродуктивной функции женщины" (С.Петербург, 1992, 1995), научной конференции "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения" (С.-Петербург, 1995), на Всероссийской конференции РАН "Действие ионизирующей радиации на иммунную и кроветворную системы" (Москва,1995), на первой Всероссийской конференции "Радиоэкологическая безопасность России" (С.-Петербург, 1995), на научно-практической конференции "Актуальные проблемы перинатологии" (С.-Петербург,1995), на международной конференции ВОЗ по последствиям чернобыльской и других радиационных аварий (Женева, Швейцария, 1995), на совместном Пленуме межведомственного Научного Совета по акушерству и гинекологии РАМН и Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные направления современной гинекологии" (Москва,1995), на научно-практической конференции "Эндокринологические аспекты здоровья населения, пострадавшего в результате аварии на ЧАЭС" (Москва,1995), на научно-практической конференции с международным участием "Медико-психологические последствия аварии на Чернобыльской АЭС и пути их преодоления" (С.-Петербург, 1996).

Настоящая работа выполнялась в соответствии с Президентской программой "Дети России" (1994), с тематическим планом научного обеспечения "Единой Государственной программы по защите населения Российской Федерации от воздействия Чернобыльской катастрофы"(1991). Ряд положений диссертационного исследования включены в пилотный проект "Ликвидатор" международной программы ВОЗ "IPHECA" (International programme on the health effects of the Chernobyl Accident).

В Военно-медицинской академии (ВМедА) исследования выполнены в соответствии с плановыми НИР в период с 1993 по 1995 гг. по темам: "Изучение структуры и причин бесплодия супружеских пар ликвидаторов, разработка новых методов контроля фертильности и коррекции бесплодия" (регистрационный номер 1.3.4."Солярий") и "Изучение влияния экстремальных факторов на специфические функции женского организма (по материалам аварии на Чернобыльской АЭС)"(регистрационный номер N38-95-n2). Совместно с ЦНИРРИ Минздравмедпрома РФ и Санкт-Петербургским НИИ онкологии им.Н.Н.Петрова Минздравмедпрома РФ выполнен итоговый отчет "Разработка критериев и степени риска возникновения радиационно-индуцированной

патологии у детей с целью формирования программы дифференциации методов терапии и реабилитации" по теме НИР "Формирование групп риска канцерогенеза в системе гемопоэза на основе определения стабильных хромосомных аберраций в лимфоцитах периферической крови детей из зон с повышенным уровнем радиоактивного загрязнения" (регистрационный номер 1.3.5.).

Результаты, полученные при выполнении работы используются в учебной и лечебно-диагностической деятельности кафедр акушерства и гинекологии, военно-полевой терапии, военной токсикологии, радиологии и медицинской защиты ВМедА, в практической деятельности Санкт-Петербургского межведомственного экспертного совета по установлению причинной связи заболеваний, инвалидности и смерти с работами по ликвидации последствий аварии на ЧАЭС, Всероссийского центра экологической медицины (ВЦЭМ), лаборатории биодозиметрии ЦНИРРИ Минздравмедпрома РФ, лаборатории молекулярной биохимии НИИ онкологии им Н.Н.Петрова Минздравмедпрома РФ.

Клиническое обследование 37 женщин-ликвидаторов и 74 эвакуированных из радиоактивных зон отселения, исследоваание неспецифических факторов иммунологической реактивности в крови и влагалищном содержимом, а также статистическая обработка и анализ полученных результатов проводились автором самостоятельно.

Публикации. По теме диссертации в отечественных и зарубежных изданиях опубликована 21 печатная работа.

Объем работы и ее структура. Текст диссертации изложен на 145 страницах машинописного текста, иллюстративный материал включает 33 таблицы и 10 рисунков. Работа состоит из введения, 5 глав (1 глава обзорного характера, 4 главы собственных исследований), заключения, выводов, практический рекомендаций и приложения. Библиографический указатель литературы содержит 162 источников отечественных и 57 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Для реализации поставленных задач в период с 1991 по 1995 гг. проведено комплексное клинико-лабораторное обследование 2130 женщин (табл.1). Основную изучаемую группу составили 37 женщин, которые в 1986-1992 гг. принимали участие в ликвидации последствий аварии на ЧАЭС (1-я группа), 2-ю группу - 440 женщин эвакуированных (отселенных) из РЗТ в 1986-1987 гг., находившихся на амбулаторном и/или

стационарном обследовании и лечении в клиниках акушерства и гинекологии и военно-полевой терапии ВМедА.

В 1991-1993 гг. у 1561 женщины (3-я группа), постоянно проживающих на территориях с уровнем радиационного загрязнения от 5 до 40 Ки/км2 (г.Хойники Гомельской обл.) проведено изучение характера и особенностей гинекологической патологии, а также эндокринного и иммунологического статуса.

Для сравнения получаемых результатов и определения достоверности различий были отобраны соответствующие группы: 4-я-здоровые небеременные женщины репродуктивного возраста (п=70), 5-я-здоровые женщины в постменопаузе (п=22).

Проводимое обследование было условно разделено на два этапа -клинический и лабораторный. Клинический этап включал общегинекологическое и специальное обследование, проводимое во время амбулаторного приема и консультирования женщин. В комплексное обследование пациенток были включены терапевт, эндокринолог, гинеколог-эндокринолог, окулист, дерматолог, психиатр. На втором этапе в различных лабораториях ВМедА, ВЦЭМ и ЦНИРРИ проводились специальные исследования определенные задачами работы.

Лабораторные исследования включали: •общие анализы крови, мочи по общепринятым методикам; биохимические исследования крови на анализаторах "Spectrum-2" фирмы "Abbot Diagnostics Division" (Германия) и "Technicon RA-XT System" фирмы "Bayer Austria GmbH" (Австрия);

Таблица 1.

Распределение обследованных женщин по профильным группам

Группа Обследуемый контингент Количество человек Территория проживания Год обследования

1 -л Ликвидаторы последствий аварии на ЧАЭС репродуктивного возраста 19 С - Петербург, Ленинградская обл 1994-1995

1-6 Ликвидаторы последствий аварии на ЧАЭС в постменопаузе 18 С.-Петербург. Ленинградская обл 1994-1995

2 Эвакуированные нз РЗТ 440 С.-Петербург, Ленинградская обл 1494-1995

3 Жительницы РЗТ 1561 г.Хойники Гомельской обл 1991-1992

4 Здоровые небеременные женщины репродуктивного возраста* 70 С.-Петербург. Ленинградская обл J994-1995

5 Здоровые женщины в постменопаузе+ + 22 С -Петербург. Ленинградская обл 1994-1995

ВСЕГО: 2130

*)-Уровень радиационного загрязнения территории по тС5 - 5-40 Ки/км'; + ) - 1-я группа сравнения (пояснения см.в тексте); ++) - 2-я группа сравнения.

•определение в сыворотке крови фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютенизирующего гормона (ЛГ), пролактина, эстрадиола (Ег), прогестерона, 17-гидроксипрогестерона, тестостерона, андростендиола, кортнзола, тиреотропного гормона (ТТГ), трийодтиронина (Тз), тироксина (Т4), инсулина, антител (AT) к инсулину радиоиммунологическими и иммуноферментными методами;

•оценку состояния иммунной системы - Т-лимфоциты (Е-РОК), теофиллинчувствительные (Ет.ч.-РОК)-(Т-супрессоры) и теофиллинрезистентные (Ет.р.-РОК)-(Т-хелперы)Т-лимфоциты,В-лимфоциты(М-РОК), розеткообразующие нейтрофилы (Ен-РОК), фагоцитарная активность нейтрофилов с пекарскими дрожжами [Хавннсон В.Х..Морозов В.Г.,1984], реакция торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ) с митогенами фитогеммаглготинином (ФГА) и конканавалином A (Kon-A)("Serva", Германия), иммуноглобулины М, G, А, Е, СЗ-компонент комплемента [Mancini G. et al.,1984]; циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) [Гриневич Ю.А. и др.,1981], лизосомально-катионный тест (JIKT) в нейтрофнльных гранулоцитах крови [Пигаревский В.Е.,1988] и во влагалищных мазках [Гребешок А.Н. и др.,1996];

•цитогенетические исследования аберрантных изменений хромосом проводились по общепринятым методикам [Макгрегор Г. и др.,1986], нестабильность ядерного материала определяли путем тестирующего облучения проб крови g-лучами на аппарате "Игур-1" с мощностью дозы 1.5 Гр/мин, анализ дифференцированно-окрашенных хромосом (методом G-бендирования) по методу Seabright М. et а].,(1971);

• контроль содержания инкорпорированного l37Cs проводился при радиометрическое исследование на счетчике излучения человека (СИЧ) типа СИБ-1 (Россия) по общепринятым методикам [Филимонов Г.В. и др.,1991];

•гистологические и морфологические методы исследования эндометрия с использованием окраски гематоксилин-эозином;

•вспомогательные исследования включали: эпидемиологический анализ; сбор, хранение и математический анализ полученных данных; фотографическое документирование полученных материалов.

Для математико-статистического анализа использовали пакеты прикладных программ "Statgrafics",' "Quatropro". Работа выполнена на ПЭВМ IBM PC/AT 386 и 486.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При изучении заболеваемости женщин-ликвидаторов в течение 1991-1994 гг. установлено, что одно из ведущих мест в ее структуре занимают болезни мочеполовой системы, причем основную часть из них - гинекологические заболевания (рис.1).

1991 1992 1993 1994 1994

(РГМДР) (ВМедА) Рис.1. Динамика гинекологической заболеваемости женщин ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС.

В структуре гинекологической заболеваемости ликвидаторов в 1992 г. преобладали: фибромиома матки (60%о), фиброаденоматоз молочных желез (40%<>), заболевания шейки матки (20%о) и доброкачественные новообразования яичников (20%о); в 1993 г.-заболевания шейки матки (56.3%о), фибромиома матки (42.2%о) и фиброаденоматоз молочных желез (28.2%о); в 1994 г., при анализе данных Российского Государственного медико-дозиметрического регистра (РГМДР) - фиброаденоматоз молочных желез (161.6%о), фибромиома матки (101%о), нарушения менструального цикла (30.3%о) и воспалительные заболевания влагалища, матки и придатков (30.3%о). По данным собственного обследования также прослеживается тенденция к преобладанию гиперпластических процессов в органах-мишенях половой сферы, однако уровень заболеваемости был значительно выше, так фибромиома матки составила 432.4%о, воспалительные заболевания влагалища, матки и придатков - 378.3%о, опущение (выпадение) гениталий - 243.2%о, фиброаденоматоз молочных желез и заболевания шейки матки - по 216.2%о, доброкачественные новообразования яичников - 135.1%о (рис.2)

□ Заболевания шейки матки ■ Фибромагоз молочных

желез

□ Цистаденомы яичников ■ Миома матки

1992 1993 1934 1994

(РГМДР) (ВМедА)

Рис.2. Структура и динамика гинекологической заболеваемости женщин ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС.

Среди женщин эвакуированных из РЗТ в Северо-Западный регион России наблюдалось снижение гинекологической заболеваемости в период с 1991 по 1994 гг (рис.3). В 1991 г. гинекологическая заболеваемость у эвакуированных женщин превышала аналогичную у ликвидаторов в 2.5 раза, в 1992 г. наоборот была ниже в 2.5 раза, в 1993 г. ниже в 1.9 раза и в 1994 г. ниже в 8.8 раза. В структуре гинекологической заболеваемости эвакуированных в 1991 г. преобладали заболевания шейки матки (32.2%о), воспалительные заболевания влагалища, матки и придатков (16.1?&>), фиброаденоматоз молочных желез (16.1%о); в 1992 году - воспалительные заболевания влагалища, матки и придатков (25.6°оо), нарушения менструального цикла (19.2%о) и фибромиома матки (19.2%о); в 1993 г. -фибромиома матки (19.2%о), заболевания шейки матки (14.4%о), фиброаденоматоз молочных желез (14.4%о), нарушения менструального цикла (14.4%о); в 1994 г.-воспалительные заболевания влагалища, матки и придатков (31.8°оо) и фибромиома матки (13.6%о) (рис.4). '

При обследовании женщин, постоянно проживающих на РЗТ (3-я группа) гинекологические заболевания были выявлены у 869 человек (556.7%о), 692 женщины (443.3%о) констатированы практически здоровыми. Основную долю в структуре гинекологической заболеваемости женщин, проживающих на территории с повышенным радиационным фоном, приходится на воспалительные заболевания гениталий (128.7%о), доброкачественные опухоли матки (109.5"оо), болезни шейки матки (98.0%о), опущение (выпадение) стенок влагалища и матки (81.3%о) и нарушения менструального цикла (44.2%о).

□ Нарушения менструального цикла

I Воспалительные заболевания гениталий

□ Заболевания шейки матки

■ Фиброаденоматоэ молочных желез

□ Цистаденомы яичников

■ Миома матки

Рис.4. Структура и динамика гинекологической заболеваемости женщин эвакуированных из РЗТ.

Анализ структуры и динамики общей заболеваемости участниц ликвидации последствий аварии на ЧАЭС, женщин эвакуированных и постоянно проживающих на РЗТ по данным динамического наблюдения (1991-1995 гг.) показал, что в динамике заболеваемости женщин-ликвидаторов отмечается ее рост в 3.97 раза в 1991 году по сравнению с 1986 и затем некоторое снижение в 1.09 раза в 1992 году и в 1.5 раза в 1993 году (рис.5). Следует обратить внимание на показатели 1994 г., при анализе данных РГМДР отмечается рост общей заболеваемости женщин-ликвидаторов в 5.3 раза по сравнению с 1994 г. и в 12.7 раза по сравнению с 1986 г, аналогичные показатели у ликвидаторов, прошедших комплексное обследование в клинике акушерства и гинекологии ВМедА были сходны и составили 5.1 и 12.2. Столь существенный рост заболеваемости в 1994 г., т.е. через 8 лет после аварии в двух независимых обследованных группах, по-видимому может свидетельствовать об отдаленных проявлениях влияния комплекса факторов радиационной аварии на ЧАЭС на организм женщин, принимавших участие в ликвидации ее последствий.

600000-т'

1986 1991 1992 1993 1994 1994 (РГМДР) (ВМедА)

Рис 5. Динамика общей заболеваемости женщин-

ликвидаторов в 1986-1994 гг.

Ведущее место в структуре общесоматической заболеваемости женщин-ликвидаторов в 1991 г. занимали болезни органов дыхания, костно-мышечной и эндокринной систем; в 1992 г. преобладали заболевания нервной и мочеполовой систем, а также болезни органов дыхания; в 1993 г. - болезни мочеполовой системы, органов дыхания и психические расстройства; в 1994 г., по данным РГМДР отмечался наибольший уровень болезней органов дыхания, эндокринной системы, заболевания брганов пищеварения и мочеполовой системы. При обследовании ликвидаторов в 1994 г. в клинике акушерства и гинекологии ВМедА выявлено преобладание в структуре их заболеваемости доброкачественных новообразований, заболеваний мочеполовой, эндокринной и костно-мышечной систем. В динамике послеаварийного периода обращает внимание непрерывный рост заболеваемости по классам психические расстройства, болезни органов пищеварения и мочеполовых органов.

Уровень общей заболеваемости эвакуированных (2-я группа) был значительно ниже чем у ликвидаторов: в 1991 г. (в 2.7 раза), в 1992 г. (в 3 раза), в 1993 г. (в 1.5 раза), в 1994 г. (в 6.5 раза) (рис.6). В структуре заболеваемости обследованных 2-й группы в 1991 г. преобладали заболевания органов дыхания, психические расстройства, болезни мочеполовой системы; в 1992 г. -болезни органов дыхания, мочеполовой и нервной систем; в 1993 г. психические расстройства, заболевания мочеполовой системы и органов дыхания; в 1994 г. - органов дыхания, нервной и эндокринной систем. Важно отметить, что ежегодно в числе доминирующих заболеваний отмечаются психические расстройства, что, вероятно, может быть связано с психологическим воздействием КФА, то есть к радиофобии, приводящей к состоянию хронического стресса.

На основании полученных результатов можно констатировать о высоком уровне общесоматической и гинекологической заболеваемости среди женщин-ликвидаторов, эвакуированных из РЗТ и женщин постоянно проживающих на территориях подвергавшихся радиоактивному загрязнению. Среди гинекологической патологии отмечается тенденция к росту доброкачественных новообразований матки и яичников, заболеваний шейки матки, воспалительных заболеваний гениталий, фиброаденоматоза молочных желез и нарушений менструального цикла у обследованных женщин и подтверждает необходимость дальнейшего динамического наблюдения за всеми вышеуказанными категориями женщин с целью своевременного принятия профилактических мер по снижению уровня заболеваемости и контроля за онкологической заболеваемостью.

Следует отметить, что при изучении особенностей клинического течения нарушений менструальной функции у женщин-ликвидаторов установлено, что по сравнению с доаварийным периодом, частота дисфункций яичников у ликвидаторов возросла в 4.28 раза, дисфункциональных маточных кровотечений в 7 раз (до 22.6%), кровянистых выделений в середине цикла в 6 раз (до 19.3%), меноррагий в 4 раза (до 12.9%), метроррагий в 3 раза (до 16.1%), полименореи в 4 раза (до 12.9%). Количество женщин с жалобами на синдром предменструального напряжения увеличилось с 19.3% (до аварии) до 29.0%, т.е. в 1.6 раза. Также возросло количество женщин с альгоменореей (до 29.0%). После возвращения из 30-км зоны 33.3% женщин в перименопаузальном периоде отмечали различные нарушения менструального цикла, в т.ч. дисфункциональные маточные кровотечения 25.0%, и в равном проценте (8.3%) полименорею, меноррагии, метроррагии, кровянистые выделения в середине цикла, обильные месячные. 75% обследованных предъявляли жалобы на приступы жара, потливость, приливы. Жалобы на нарушения менструального цикла у ликвидаторов возникали в среднем через 5.25+1.1 года после работ в 30-км зоне.

У большинства женщин-ликвидаторов репродуктивного возраста (38.7%) к моменту обследования развились различные варианты нарушений менструальной функции (рис.6). При этом, изменения объема менструальной кровопотери при сохраненном цикле (гипо,-гиперполименорея, менометроррагия) выявлены у 17 женщин (54.8%), при нарушенном цикле (опсоменорея, дисфункциональные маточные кровотечения - у 10 женщин (3.2%), болевой синдром отмечали у 24 женщин (77.4%).

До аварии (1986 0 После аварии

(1954-1995 г)

Рис.6. Характер изменений менструальной функции у женщин-ликвидаторов репродуктивного возраста .

— ♦ — Регулярные месячные —1 Э— Нерегулярные А

месячные

Среди вариантов нарушений менструального цикла преобладал гнперменструальный синдром (рис.7), свидетельствующий об относительной или абсолютной гиперэстрогении, формирование которой у обследуемых подтверждалось наличием у них целого рада гиперпластических процессов, в том числе развитием миомы матки через 2-3 года после выполнения работ по ЛПА у 13 женщин (41.2%), причем у 6-ти из них диагностирован быстрый рост опухоли. Дальнейшее прогрессирование ранее имевшегося фиброматозного процесса матки выявлено у 2-х женщин (6.5%). Также отмечали развитие доброкачественных новообразований яичников у больных с сохраненным циклом - у 5-ти женщин (16.1%), эндометрноза - у 1-й женщины (3.2%), фиброаденоматоза молочных желез - у 6-ти женщин (19.3%).

До аварии После аварии

(1986 г) (1994-1995 г)

Рис.7. Формы нарушений менструальной функции у женщин-ликвидаторов репродуктивного возраста .

—♦—- Гилерменструальны —П—Гипоменструальный —£— й синдром синдром

Анализ результатов гормонального тестирования у ликвидаторов репродуктивного возраста (табл.2) позволил выделить ряд больных со вторичным характером поражения репродуктивной системы: тиреоидного генеза - 2 (ТТГ-6.4 и 3.5 МЕ/л, в контроле-1.56+0.3 МЕ/л, в норме0.2-3.2 МЕ/л), надпочечникового генеза - 2 (кортизол-780 и 680 нмоль/л, в контроле - 348.6+46.3 нмоль/л, в норме

до 570 нмоль/л). Выявлены также 6 больных с повышенным (>15 мкг/л) содержанием пролактина сыворотки крови (от 15.8 до 81.9 мкг/л) при сохранении нормального базального уровня секреции ЛГ и ФСГ (табл.2). Полученные данные свидетельствуют о формировании у последних гиперпролактинемической недостаточности яичников (центрального, гипоталамического генеза). Резко повышенный уровень пролактина (>23 мкг/л) у 3 больных не исключает формирования у них пролактинсекретирующей микроопухоли гипофиза.

Таблица 2.

Уровень гормонов в сыворотке крови женщин-ликвидаторов репродуктивного возраста с нормопролактинемической (1) и гиперпролактинемической (2) недостаточностью яичников (X + шх)

ГОРМОНАЛЬНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ (поздняя лютеиновая фаза) ОБСЛЕДОВАННЫЕ ГРУППЫ

Контроль ЛПА (1) ЛПА (2)

Число обследованных п= 28 п=9 п=6

Л Г, МЕ/л 14.21+2.08 15.l5iL2.41 8.50+1.58

ФСГ, МЕ/л 10.2 +0.80 14.76+2.1 6.33+1.67

Пролактин,мкг/л 8.0+2.4 5.56+1.4 31.3+5.5*

Эстрадиол, пмоль/л 212.9+30.0 191.5+13.2 280.7+43.1

Прогестерон,нмоль/л 17.31+3.76 10.1+5.8 9.66+5.89

Эстрадиол/Прогестерон (Э/П) 12.3 19.0 29.05

Кортизол,нмоль/л 348.6+46.3 106.1+56.1 196.6+32.6

Тз, нмоль/л 1.47+0.2 0.57+0.2 0.51+0.3

Т4,нмоль/л 69.9+8.7 38.2+1.2* 28.5+1.8*

ТТГ.МЕ/л 1.56+0.3 0.96+0.2 1.18+0.4

* - р<0.05 по сравнению с контролем."

Несмотря на то, что средний уровень эстрадиола в данной группе достоверно не превышал показатели в контроле (Е2=280.7+43.1 пмоль/л, в контроле-212.9+30.0 пмоль/л,р>0.05), коэффициент эстрадиол/прогестерон (Э/П) (29.05 в группе ликвидаторов с гиперпролактинемией и 12.3 в контроле) свидетельствовал о развитии относительной гиперэстрогении на фоне сохраненного менструального цикла. Цифры уровня Ег крови у ликвидаторов с нормопролактинемией (191.5+13.2 пмоль/л) были несколько ниже, чем в группе женщин с гиперпролактинемической недостаточностью яичников (280.7+43.1 пмоль/л) и также достоверно не отличались от показателей в контроле (212.9+30.0 пмоль/л, р>0.05). Коэффициент Э/П составил - 19. Сходная клиническая картина в обеих группах - доминирование гиперпластических процессов в органах-мишенях, подтверждает наличие относительной гиперэстрогении у большинства женщин-ликвдаторов в группе с нормопролактинемией.

При гормональном скрининге среди лиц с отсутствием органической гинекологической патологии, постоянно проживающих на РЗТ (п= 110), выявлены такие патологические состояния, как гиперпролактинемия (14.4%), гипотиреоз (9.6%), гиперкортизолемия (6.7%), гиперинсулинемия (7.7%). Общее количество лиц с эндокринопатиями составило 38.4%. Роль этих эндокринных состояний в генезе большинства классов гинекологических заболеваний, которые мы выявили при клиническом обследовании, широко известна и позволяет во многом объяснить столь большую гинекологическую заболеваемость на территориях, подвергшихся радиоактивному загрязнению в результате чернобыльской катастрофы. В первую очередь это касается высокой частоты нарушений овариально-менструальной функции по типу гиперменструального синдрома (44.2%), являющихся основой формирования гиперпластическнх процессов органов-мишеней половой системы. При этом, можно говорить о вторичном генезе указанных расстройств в 24% случаев. Центральные, гипоталамические нарушения, свидетельствующие о расстройстве дофаминергнческой регуляции секреции гонадотропных гормонов-гиперпролактинемическая недостаточность яичников, выявлены у 14.4% обследованных.

В процессе обследования также было установлено, что у женщин, принимавших участие в ЛПА на ЧАЭС, не наблюдалось существенных изменений гематологических показателей: общего числа лейкоцитов, абсолютного содержания лимфоцитов и неитрофилов. В то же время, нарушения иммунного статуса сохранялись у обследованного контингента и через 8-9 лет после воздействия КФА (табл.4). В этот период в периферической крови женщин-ликвидаторов отмечалось увеличение относительного содержания Т-лимфоцитов с преобладанием в субпопуляции Т-хелперов и снижением числа Т-супрессоров. Эти изменения приводили и к возрастанию хелперно-супрессорного коэффициента до 3.67+0.1 у обследуемого контингента по сравнению с 1.64+0.12 в контрольной группе (р<0.05). Были выявлены нарушения и со стороны показателей неспецифической резистентности. Так, у обследованных женщин-ликвидаторов отмечалось уменьшение концентрации СЗ-компонента комплемента и снижение фагоцитарной способности нейтрофилов. Важно отметить, что те или иные нарушения иммунного статуса наблюдались лишь у 46% обследованных лиц (16 человек). При этом, в 93% случаев отмечались изменения 2-х и более параметров. Однако, эти изменения носили, в основном, характер тенденций и не приводили к формированию выраженных стойких нарушений иммунного статуса организма ликвидаторов.

Таблица 3.

Характер изменений показателей иммунной системы у женщин-ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС (X + шх)

ПОКАЗАТЕЛИ ИММУНОГРАММЫ. ГРУППЫ ОБСЛЕДОВАННЫХ

Контроль Ликвидаторы

Т-лимфоциты,109 1.05+0.05 1.67+0.11*

В-лимфоциты,х 109 0.53+0.03 0.31+0.06*

Т-хелперы,хЮ9 0.65+0 05 0.77+0.08*

Т-супрессоры,х 109 0.41+0.03 2.76 +0.24

Коэфф.дифференцировкн,ед 1.64+0.12 3.67+0.1*

Нейтрофилы,х109 3.58+0.09 2.5+0.06*

Фагоцитоз нейтрофилов с дрожжами,х 109 4.92+0.05 1.70+0.5*

РТМЛ с ФГА,% 40.5+1.8 77.80+5.04*

РТМЛ с Кон-А,% 59.1 + 1.7 74.20+1.7*

С-3 компонент комплемента, г/л 0 84+0 02 0.65+0.1*

ЦИК, ед 94.0+0 9 29.2+4.8**

М, г/л 1.15+0.06 1.74+0.3*

1й Е, г/л 0.90+1.23 4.06+1.9*

* -р< 0.05 ; ** -р<0.01.

Анализ иммунограмм 110 женщин-жительниц РЗТ выявил, что у

обследованного контингента отмечается некоторое увеличение общего количества Т-лимфоцитов (в 1.06 раза), снижение Т-хелперов (в 1.65 раза), увеличение содержания Т-супрессоров (в 1.39 раза), а также снижение общего числа В-лимфоцитов (в 1.87 раза) по сравнению с контролем.

При более подробном анализе полученных результатов установлено, что среди общего числа обследованных, количество женщин имеющих выраженное снижение содержания Т-лимфоцитов (ниже 50%) составляет 27.2%; процент женщин, имеющих низкие значения содержания Т-хелперов (ниже 20%) равен 1020%; повышенное содержание Т-супрессоров (более 20%) наблюдалось у 85% обследованных. У 36% жительниц содержание В-лимфоцитов было значительно выше средних значений (более 40%).

Таким образом, несмотря на отчетливо выраженные признаки восстановления количественных параметров иммунной системы, изменения функциональной активности иммунокомпетентных клеток сохраняются и в отдаленные сроки (8-9 лет) после аварии. При этом, общее состояние системы иммунитета в группе женщин-ликвидаторов можно квалифицировать как субкомпенсированное, в то же время у обследованных 2-й группы изменения в иммунологическом статусе выражаются в глубокой супрессии иммунного ответа.

Глубина и выраженность нарушений иммунного статуса, наличие их у подавляющего большинства жительниц РЗТ, позволяют сформулировать вывод о том, что хроническое действие малых доз ионизирующей радиации

приводит к формированию вторичного иммунодефицитного состояния у женщин, проживающих на радиоактивно-загрязненной местности.

При анализе цитогенетических исследований установлено, что у женщин-ликвидаторов наблюдалось значимое увеличение частоты хромосомных аберраций (ХА) (3.06+0.7%) по сравнению с контролем (1.67+0.01%, р<0.05). Спектр аберраций хромосом в группе ликвидаторов значительно расширяется за счет радиационно специфических дицентриков - 0.77+0.2%, (в контроле-0%, р<0.01) и ацентрических колец - 0.3+0.1%, (в контроле-0%, р<0.05), а также одиночных фрагментов - 2.76+0.4%, (в контроле - 2.57+0.30%, р>0.05), парных фрагментов - 1.7+0.4% (в контроле - 0.72±0.30%, р>0.05).

Уровень лимфоцитов с микроядрами (МЯ) составил 36.6+5.3%о, (в контроле -23.8+3.6%о, р>0.05). При сравнении числа МЯ в клетках периферической крови ликвидаторов и доноров видно, что по их суммарному содержанию эти две группы практически не различаются, однако в крови ликвидаторов отмечается наличие клеток с 3, 4 и более МЯ, которые отсутствуют у доноров. У женщин-ЛПА отмечали наибольшее количество лимфоцитов с одним МЯ -32.8+4.6%о, с двумя-2.84+0.6%о, тремя - 0.46+0.18%«, и более чем тремя МЯ -0.3+0.1%о. Установлены корреляционные зависимости между показателями цитогенетической нестабильности и иммунологической супрессии лимфоцитов периферической крови.

ВЫВОДЫ:

1.Воздействие факторов радиационной аварии привело к росту гинекологической (945.9%о) и общесоматической (4865.0%о) заболеваемости у женщин-ликвидаторов и эвакуированных из радиоактивно-загрязненных территорий (38.6%о и 784.0%о) через 8 лет после аварии.

2.Гинекологическая патология занимает ведущее место в структуре заболеваемости женщин-ликвидаторов. Ее рост происходит за счет увеличения частоты доброкачественных новообразований матки (101. ОУт) и яичников (135.1%о), нарушений менструального цикла (30.3%о), воспалительных заболеваний гениталий (30.3%о), а также фиброаденоматоза молочных желез (161.6%о).

3.Выявление значительного числа ликвидаторов (18.7%) с центральным (гипоталамическим) уровнем поражения (гиперпролактинемическая недостаточность яичников), при отсутствии данных о прямом повреждающем действии комплекса факторов радиационной аварии на яичниковую ткань (гнпергонадотропная аменорея), высокий процент гиперпластических процессов в органах-мишенях половой системы на фоне относительной гиперэстрогенни

свидетельствует о преимущественно регуляторном характере выявленных нарушении в эндокринной системе.

4.Влияние факторов радиационной аварии на женский организм сопровождается формированием дисбаланса в системе иммунорегуляторных клеток у 46% женщин-ликвидаторов в виде одновременного существования процессов активации клеточного звена иммунитета (Е-РОК, Ет.р.-РОК) и угнетения функциональной активности иммунной системы (РТМЛ с ФГА и КонА). У женщин, проживающих в условиях хронического воздействия малых доз ионизирующего облучения, развивается вторичное иммунодефицитное состояние по типу нарушения как клеточного (Ет.р.-РОК) - у 20%, так и гуморального звена иммунитета (М-РОК) - у 36%, с медленными темпами его восстановления.

5.Воздействие комплекса факторов аварии привело к формированию неустойчивого состояния генома у участниц ликвидации последствий аварии, сохраняющегося на протяжении 8-9 лет после аварии, что проявляется в виде высокой частоты хромосомных аберраций (3.06+0.4%), преимущественно за счет аберраций хромосомного типа.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1.При оценке состояния здоровья женщин-участниц ликвидации последствий аварии, при вынесении экспертных решений, необходимо учитывать влияние как радиационных факторов (внешнее и внутреннее облучение), так и нерадиационных факторов (условий пребывания и работ в 30-км зоне, продолжительность работ, состояние специфических функций женского организма на момент аварии, характер и степень их изменений на момент обследования, психологическое воздействие - радиофобии, приводящее к состоянию хронического стресса).

2.С учетом тенденции нарастания в послеаварийном периоде частоты гинекологической заболеваемости, требует обязательного включения в программу обследования участниц ликвидации последствий аварии обследования у гинеколога, эндокринолога и маммолога с проведением ультразвукового исследования органов малого таза, молочных желез, щитовидной железы, а также кольпоцитологического исследования и биопсии эндометрия (по показаниям).

3.Установленный факт преобладания в клинической картине гинекологических расстройств гиперпластических процессов в органах-мишенях на фоне формирующейся относительной гиперэстрогении требует

внесения женщин-ликвидаторов в группу риска по развитию онкологической

патологии половой сферы и молочных желез.

4.При оценке соматических эффектов воздействия комплекса факторов

радиационной аварии необходимо использовать методы исследований,

позволяющие верифицировать генотоксический эффект.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Экологический стресс и возможности его коррекции в гинекологической практике // Актуальные вопросы физиологии и патологии репродуктивной функции женщины: Материалы XXI науч. сессии НИИ акушерства и гинекологии им.Д.О.Отта РАМН. - СПб., 1992. - С. 68 - 69. (соавт.:Долгов Г.В., Марчак A.A., Шаповалов М.В., Шубин Б.В.).

2. Методологические принципы изучения влияния радиационного фактора на специфические функции женского организма // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения: Тез. докл. науч. конф. - СПб.: ВМедА, 1995. - С. 623. (соавт.: Цвелев Ю.В., Кира Е.Ф.).

3. Особенности адаптации к хирургическому стрессу гинекологических больных, подвергавшихся влиянию радиационного фактора // Там же . - С. 78 - 79. (соавт.: Долгов Г.В.).

4. Философские аспекты нормы и патологии женского организма в условиях влияния радиационного фактора // Врач: медицина, философия, религия: Тез. науч. конф. - СПб.: ВМедА, 1995. -. С. 7- 10.

5. Сравнительная характеристика заболеваемости женщин ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС и эвакуированных с радиоактивно-загрязненных территорий // Актуальные вопросы военно-морской и клинической медицины: Сб. матер, науч.-практич. конф., посвящ. 280-летию

I-го Военно-морского клинического госпиталя. - СПб, 1995. - С. 285 - 287. (соавт.: Цвелев Ю.В., Кира Е.Ф., Никифоров A.M., Шантырь И.И.).

6. Состояние иммунологической реактивности у женщин, проживающих на радиоактивно-загрязненных территориях // Там же - С.45 - 46. (соавг.: Кира Е.Ф., Алексанин С.С., Демьянчук Р.В.).

7. Структура и особенности заболеваемости женщин-ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС // Итоговая науч. конф. слушателей I факультета Военно-медицинской академии: Тез.докл. - СПб.: ВМедА, 1995. - С.

II-12.

8. Сравнительная характеристика иммунологической реактивности у женщин-ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС и эвакуированных

с радиоактивно-загрязненных территорий // Действие ионизирующей радиации на иммунную и кроветворную систему: Тез. докл. Всерос. конф. РАН. - М., 1995.

- С. 30 - 31. (соавт.: Цвелев Ю.В., Кира Е.Ф., Никифоров A.M., Алексанин С.С.). 9. Сравнительный анализ заболеваемости женщин-ликвидаторов последствий

аварии на Чернобыльской АЭС и эвакуированных с радиоактивно-загрязненных территорий // Радиоэкологическая безопасность России: Тез. докл. 1-й Всерос. конф. - СПб.; Челябинск, 1995. - С. 82. (соавт.: Цвелев Ю.В., Кира Е.Ф., Никифоров A.M., Шантырь И.И.). Ю.Цитокариогенетические показатели у женщин-ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС // Там же. - С. 83. (соавт.: Цвелев Ю.В., Кира Е.Ф., Колюбаева С.Н., Демьянчук Р.В.).

11.Методические основы цитогенетического обследования потомков лиц, подвергавшихся влиянию комплекса факторов радиационной аварии // Актуальные проблемы перинатологии: Тез. докл. науч. конф. -СПб.: ВМедА, 1995. - С. 97 - 99. (соавт.: Цвелев Ю.В., Кира Е.Ф., Никифоров A.M.).

12.Генетическая нестабильность лимфоцитов периферической крови женщин-ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС и их детей //Там же.

- С. 19 - 20. (соавт.: Цвелев Ю.В., Кира Е.Ф., Комар В.Е., Колюбаева С.Н., Монахов A.C.).

13.Анализ медицинских последствий влияния малых доз ионизирующей радиации на репродуктивную функцию женщины // Там же. - С. 99 - 100. (соавт.: Цвелев Ю.В., Кира Е.Ф., Никифоров A.M., Колюбаева С.Н.).

14.Некоторые аспекты генетической нестабильности лимфоцитов периферической крови женщин-ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС и их детей II Актуальные направления современной гинекологии: Матер, совмест. Пленума межведомств. Науч. Совета по акушерству и гинекологии РАМН и Всерос. науч.-практич. конф. - М., 1995. - С.53. (соавт.: Цвелев Ю.В., Кира Е.Ф., Комар В.Е., Колюбаева С.Н.).

15.Изучение влияния экстремальных факторов на специфические функции женского организма (по материалам аварии на Чернобыльской АЭС): Отчет по НИР по теме N38-95-n2. - СПб.: ВМедА, 1995. - 183 л. (науч. руководитель Цвелев Ю.В., отв. исполнитель Кира Е.Ф.).

16.Разработка критериев и степени риска возникновения радиационно-индуцированной патологии у детей с целью формирования программы дифференциации методов терапии и реабилитации: Отчет по НИР по теме N1.3.5."Формирование групп риска канцерогенеза в системе гемопоэза на основе определения стабильных хромосомных аберраций в лимфоцитах