Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Состояние почек, некоторые показатели клеточного иммунитета и фагоцитоза у перенесших геморрагическую лихорадку с почечным синдромом

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РС5СР ХАБАРОВСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ' ВДЩШСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи УДК 616.61-02:616.61-002.151:611.018.1:612.017.1

КОНГВА ОЛЬГА АНТОНОВНА

СОСТОЯНИЕ ПОЧЕК, НЕКОТОРЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ КЛЕТОЧНОГО ИММУНИТЕТА И -ФАГОЦИТОЗА У ПЕРЕНЕСШИХ ГЕМОРРАГИЧЕСКУЮ ЛИХОРАДКУ С почтам СИНДРОМОМ.

14.00.05-- Внутренние болезни АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Хабаровск - 1991

Диссертация выполнена на кафедре факультетской терапии лечебного факультета Хабаровского ордена Трудового Красного Знамени государственного медицинского института.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: доктор мёдициноких наук, профессор Б.3.Сиротим.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЖШ: доктор медицинских наук, профессор А.Б.Островский доктор медицинских наук, заслуженный деятель науки. РСФСР, профессор 31 .А .Берета

ВЕДУЩЕЕ УЧРВДЕНИЕ: Новосибирский государственный медицинский институт

Защита диссертации' состоится "_"_,_1992г. на за

седании специализированного совета Д.084.11,01 "Внутренние боле ни" Хабаровского государственного медицинского института.

680000, г.Хабаровск, ул.Карла Маркса, .35. "

. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института -г.Хабаровск, ул.Карла Маркса, 35.

Автореферат разослан " _" _;_ 1992г.

' Ученый, секретарь специализированного совета, доктор медицинск наук, профессор

- А.С.Руденко

I 3.

■. "' Ьшя ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТ!;!

Актуальность проблемы. Поражение почек с развитием ОПН занима-т основное место .в клинической картине геморрагической лихорадки почечным синдромом /ГЛПС/ и во многом определяет исход заболева-ия. Выздоровление больных с тяжелыми и средне-тяжелыми формами олезни выдвигает проблему отдаленных последствий, в Первую очередь о стороны почек, у перенесших1ГЛПС. Согласно данным литературы Б.3.Сиротин, Г.С.Лобас.това, 1980; Г.К.Кустатаиков, 1982; В.И.Крн-ановскнй, 1983; Н.В.Воронина, 1986; Б.3.Сиротин и е.,1987/ у пе-еболевтих ГЛПС возможно формирование хронической почечной патоло-ии. У части из них'нахопят хронический пиелонефрит. Выделяют так-е группу реконвалесцентов, у которых нет .признаков пиелонефрита, о тем не менее имеются изменения функции почек, которые ппедполо-ителыго объясняют наличием интерстигатального фиброза, нефросклеро-а, интерстипиального петита.

Большую роль в патогенезе-ГЛПС, как и другой вирусной патологии, тводят нарушениям -гуморального и клеточного звеньев иммунитета, ри самом заболеваний эти звенья иммунитета изучены достаточно пол— о /31.А.Берета и соавт.,1991; Т.II.Владимирова и соавт.,1982,1983, 98?; В.'Д.Ронупкин и соавт. ,1987,1991; Л.Н.Еланская, 1983; Л.Н.Room линцева, 1981; Ф.С.барская, 1985; Chen в.Q. 1986; hang X.L.et.ai. , 1988/. Имеются отдельные работы по изучению ^морального, и в меньшей степени клеточного иммунитета у перенесете ГЛПС /Т.П.Владимирова, 1987;-Л.Н.Ровомлинцева, 1981; В.Г.Скрып-пк, Г.П.Выборов, 1975; Л.Н.Еланская, 1990/, однако, что особенно аяно, без связи изменений иммунитета. с состоянием почек. В .поступай литературе подобий* исследований мы не встречали. В то зхе время оказано, что в развитии хтоиичеокой патологии почек могут иметь ваченне нарушения клеточного течуттета и фагоцитоза, как звеньев мму но регуляций, отршяяпих активность местных защитных механизмов, ээтоку представляет большой интерес изучение в тесно» связи с сос-эянием почек,- клеточного иммунитета н фагоцитоза у перенесли* ГЛПС ля понимания места данного звена иммунитета в формировании патолога почек нос'IP ГЛПС.

Цель исследования. Изучение состояния клеточного иммунитета и агоцит.оза у перенесших ГЛПС Для выяснения их роли в формировании эчёчной Патологии после этого заболевания.

Задачи цссяедоаания.

- g .

1. Определить у леренешиу ГЛ<1 С общее содержание лим^цитов, Т-

лимфоцитов и их субпопуляций в периферической крови в зависимости от состояния почек и давности заболевания.

2.Определить у данной категории лиц состояние функциональной активности лимфоцитов в'присутствии поликлонального митогена-ФГА,

3.Выявить у перенесших ГЛПС с различным состоянием почек паличи клеточной сенсибилизации лимфоцитов к почечному и фибробпастическо му антигенам.

4,Изучить хемотаксис, функциональную активность нойтрофилов периферической крови и тканевых макрофагов у переболевших ГЛПС.

5.Охарактеризовать совокупность-ответов,клеточного ыдаунитс-та и фагоцитоза в зависимости от патологии почек и давности перенесенного заболевания, оценить возможность применения использованных иммунологических методов для совершенствования диспансерного наблю денкя.

Научная новизна. Впервне современными информативнши методами выявлены особенности изменения некоторых показателей клеточного иммунитета и фагоцитоза у перенесших ГЛПС при длительном /по Юлот наблюдений за ними после перенесенного заболевания. Впервне проана лизгрована взаимосвязь между 'изменениями тубулотштерстициального аппарата почек и нарушениями клеточного иммунитета и фагоцитоза. Впервые дана комплексная оценка изменений кпеточного иммунитета и фагоцитоза у перенесших ГЛПС, способствующая выяснению природы па тологии почек у переболевших этим заболеванием.

Практическая значимость. Результан проведенного исследования по 8В0ЛШШ выявить участие клеточного иммунитета и фагоцитарной систе мы в формировании почечной патологии у перенесших ГЛПС. Определён« количественного содержания Т-лимфоцитов, их функционального состоя ния, клеточной сенсибилизации к почечному и фиброблйстическому антигенам, функциональной активности нейтрошилов периферической крови и тканевых макрофагов могут быть использованы в качестве показе телей, отражающих глубину, характер поражения клеточного иммунитета и фагоцитарной системы у перенесших ГЛПС. в зависимости от состс яния почек и давности перенесенного заболевания.

Использование при диспансерном наблюдении за переболевшими ГЛПС иммунологических тестов, наряду с общеклиническими методами'и фуга ционалъными пробами почек, могут оказаться полезными для выделения среди них лиц с наличием или отсутствием патологических отклонен^ в почках после'перенесенного заболевания, прогнозирования.течения почечной патологии, а такке выбора рациональной терагаш.

Основное положения, ввдосимне на защиту.

1. У части перенесших ГЛПС выявлены разной степени выраженности нарушения клеточного иммунитета и фагоцитоза в зависимости от,состояния почек и давности перенесенного заболевания.

2. Среди перенесших ГЛПС с' нормальными функциями почек измене -ний клеточного иммунитета не выявлено. Име'ется умеренное угнетение функциональной активности нейтрофилов /снижение поглотительной с по-' собности фагоцитов/ и тканевых макрофатов лить первые 1-3 года, после болезни.

3. У перенесших ГЛПС с тубулярными дисфункциями и признаками хронического пиелонефрита найдены различные нарушения показателей клеточного иммунитета й фагоцитоза в разные сроки после болезни.

4. При обследовании перенесших ГЛПС наряду с другими методами рекомендуется включать комплекс иммунологических методик и цитомор-фологическое изучение осадка мочи для оценки патологического процесса в почках, его течения.и степени активности. • '

Аппобацта работы. Материалы диссертации доложены '¿а итоговой конференции молодых ученых Хабаровского государственного медицине-* кого института /г.Хабаровск, 1988г./; головой итоговой научной конференции Хабаровского государственного медицинского института /г.Хабаровск, 1989г./; всесоюзной научной конференции молодых ученых и студентов /г.Москва, 4-6декабря 1990г./; совместном расширенном заседании кафедр факультетской терапии, инфекционных болезней, терапии ФУВ, нефрологии Хабаровского Государственного медицинского института и отдела природно-очаговнх инфекций Хабаровского НИИЭМ /г.Хабаровск, 1991г./.

Личное участие. При непосредственном участии автора проводилось эбслеяование перенесших ГЛПС и контрольной rpjnnp лиц, сбор и подготовка данных к анализу на' ЭВМ, математическая обработка результатов исследования. Функциональная способность почек изучалась совместно с асо.кафедры фак.терапии к.м.н., И.А.Шаггаро.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 работ, в которых тредставяены основные результаты проведенного исследования. Получе-ю эвторекое свидетельство на изобретение. -

Объем к структура ггкссетоацри. Диссертация изложена на страницах шютстжсного текста но русском языке. Идяюстряровага 27табли-ам, 29 рисунками я фотографиями. Указатель литературы содержит

Б.

269 источников /169 - отечественных, 100 - иностранных/. Диссертация состоит из введения, 5 глав, обсуждения результатов, практических результатов, выводов, указателя литературы.

Первая глава освещает -данные литературы о состоянии почек, гуморального и клеточного иммунитета у (Зольных ГЛПС и. перенесших это заболевание. Во второй главе изложена клиническая характеристика обследованной группы перенесших ГДПС и применявшиеся метопы исследования. Третья глава ПосвяШена анализу показателей клеточного иммунитета и' фагоцитоза у перенесших ГЛПС с нормальными функциями по-гючбк. В четвертой главе дана характеристика этих де иммунологических показателей у перенесших ГЛПСгС тубулярными дисфункциями. В пятой главе представ тени данные о показателях клеточного иммунитета. и фагоцитоза у перенесших ГЛПС с признаками хронического пиелонефрита. ' .

Объем исследования, материалы и метопы. Настоящая работа является фрагментом программно-целевого исследования, проводимого коллективом кафедры факультетской терапии совместно.с рядом цругкх кафещ: Хабаровского медицинского института по проблеме ГЛПС, в рамках государственной программы "Здоровье человека в Сибири и на Дальнем Востоке". . >- '

Обследовано 109 человек, перенесших ГЛПС, 39 из них - от 2-х до 4-х раз, в сроки от нескольких месяцев до 10 лет. Среди,них было 93 мужчины и' 16 женмин в возрасте от 18 по 50 лет. В группу обесле-дованнцх включены лишь те лица, у которых по данным анамнеза отсут-сгвовалн признаки патологии почек, артериальная гипертензия, либо другое соматическое заболевание до ГЛПС, Среди обследованных. 33$ перенесли тяжелую, 67% - средне-тяхелую форму ГЛПС.

На основании данных обследования, включающих клинико-лаборатор-ные, _инструментальные методы, функциональные пробы почек, всех перенесших ГЛПС разделили на 3 группы: 1-я включала перенесших ГЛПС с сохранными функциями почек - 41человек /37,6%/; 2-я - с различными тубулярннш да санкциями, но без. признаков инфицирования моче, выводящей системы - Збчеловек /32,1%/; 3-я с признаками хрониче ского пиелонефрита на фоне тубудярных расстройств - ЗЗчеловека /30,3%/.

Для оценки состояния клеточного иммунитета и фагоцитоза был при менен комплекс иммунологических методик.

Общее содержание лимфоцитов /относительное и абсолютное/ в пери ферической крови определяли общепринятым к топом с подсчетом клето в камере Горяева. • ' ,

О&иео количество Т-димфоцитов определяли метолом спонтанного

розеткообразования /Е-рол/ с эритроцитами барана /М,1972,

модификации Р.В.Петрова, 1976, 1984/. За розеткообразнуга клетку г-

ринимали лимфоцит, присоединивший не менее 3-х эритроцитов.барана.

одсчитнваля относительное и абсолютное количество Т-лимфоютов. Определение субпопуляций Т-лимфоцитов проводили с тесте инкуба-

ии Е-рол с теофиллином ¿йоге А. е^«1,1978, ЫтаиЪи! 3. ей а^-978/.

Кроме количественного определения сублопулягатй лимфоцитов, расчитывали иммунорегуляторный индекс, как соотношение те'офиллинрезя-гентннх к теофшшшчувствительшдл клеткам и отражающий баланс этих леток в организме.

Функциональную активность лимфоцитов периферической крови опре-зляли по наличию клеточной сенсибилизации к почечному антигену в ГМЛ, а такке по наличию сенсибилизации к фибробластическому анти-5ну /ФАГ/ и путей оценки поликяоналышх эффекторшлс функций гипер-?вствителъности замедленного типа /ГЗТ/ в ответ на поликлоналышй гсогенфятогемагглгаткнтш /ФГА/ - в методе, разработанном В.С.Кокев-'ковнм и с./1988/ в ЖИ СО АМН СССР. Реакцию торможения'миграции !йкоцитое /РТМЛ/. .проводили непрямым капиллярным методом /ЗоЪог0; тсИхеп( 19^7/ с незначителъннми модификациями. В качества анти- . ¡на использовали обпшй почечный антиген, приготовленный по методу Е.Вязова /1973/ в концентрации 100 мкгДи. Поля миграции с по -таью фотоувеличителя проецировали на мелованную бумагу, вырезали взвешивали на торсионных весах.. Определяли индекс миграции /ИМ/ ''формуле: . '

мм = вес затасованного участка в опыте -вес зарисованного участка в контроле

При снижении Ш ниже ЧЬ% Р'ПуШ считалась положительной, что рас-атривалось как доказательство наличия ГЗТ у обследуемого. Определение функциональной активности эффекторов ГЗТ проводили и помощи системы^ разработанной В.С.Кожевниковым и соавт./Авт. идетельство £1575711, 1988/.

Для исследования полкклоналыдах эффекторннх (Тункций ГЗТ в реак-п использовали 5ГА-Р /"ДкФко", США/ со стимулирующей дозой -икг/мл и ингпбпруютей - 5 мкг/мд. • .

Рассчитывали интегральный показатель эффекторннх ¡функций ГЗТ на алий сти"г/л /ПЭТ'/ по фот»<уле:

_ индекс- йу.ггацта_

индекс- ингкбиши миграции

гпе индекс миграции /ИМ/ - частное от деления количества клеток

в опыте со стимулирующей миграции дозой ФГА на количество клеток

в контроле, а индекс иигибдали миграции /УШ/ - частное от деле-

ния количества клеток в опыте с ингибирующей дозой ФГА на таковое в контроле.

Для оценки клеточной сенсибилизации к тканевому антигену - фиС робластическому - ФАГув данном методе вместо ФГА использовали эт антиген' со стимулирующей дозой 10 мкг/мл и ингибируидей - 50мкгД /антиген изготовлен в лаборатории клинической' иммунопатологии ИК СО АШ СССР, зав. чл.-корр.АМН СССР, профессор В.П.Лозовой/.

Определение фагоцитарной активности лейкоцитов периферической крови с использованием суточной культуры.золотистого стафилококк 209 шташа, по методу ГЛ.Подоггригора и В.И.Андреева /1976/.*

Оценку фагоцитоза'прободали в ^динамике через .30 и 120 минут ин кубации микробно-лейкоцитарной взвеси по стадиям развития реакции прилипание оценивалось по показателю аттракции /ПА1 и ПА2 соответ ственно/, поглощение - по фагоцитарному индексу /Ш\ и ФИ2/ и фагоцитарному числу /ФЧ1 и ФЧ2/.

0 последней фазе фагоцитоза-переваривании судили по коэффициен там фагоцитарного индекса /К®/ и фагоцитарного числа /КФЧ/, кото рые определялись как отношение ФИ2 и ФЧ2 к соответствую!чмм показа телям Ш1 и ФЧ^. Фагоцитоз считался незавершенным при и КФЧ менее 1,0. •"

Изучение функциональной активности нейтрофилов л тканевых макрофагов /хемотаксических их сеойств/, а также ососбенности течени асептической воспалительной реакции /АВР/ проводили методом "кожи го окна" по ЛеЬик /195^^апаа . /1975/* Наблюдали и анализировал - характер смены нейтрофильной фазы на макрофагальную. Проводили та же морфологическую клеточную оценку полученного отпечатка.

Кроме перечисленных иммунологических методик проводили изучени цитоморфологического состава осадка мочи с определением типа.каче твенной лейкоцитурш /нейтрофклышй,' смешанный, лимфомоноцитарный

Контрольную группу /32человека/ обследовали..с учетом наличия половых, сезонных и циркацннх колебаний показателей иммунной системы, дм невилирования которых кровь в данной группе бр!али в одн и те же часы, круглосуточно, что и у перенерших ГЛПС. В ряде случ ев выполняли забор крови методом спаренного контроля с индивидуал ным подбором здоровых доноров, соответствующего пола и возраста.

Математическая обработка данных производилась на ЭВМ-ДВК-3. Пр статистической обработке кроме параметрических методов, использов ллсь и нелараыетрические критерии Вилкоксона-Манна-Уитш и Вилкок сона-Уктиея, ,

* -Приносим благодарность за консультации ..о этим методикам иокто ру ме;'.наук,профессору кафодрц тетании и нт>05>, заболевании Московской медишнской акадеши Л. В. Козлов с ко и.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ .

Показатели клеточного иммунитета и Фагоцитоза у перенесших ГЛПС нормальными функциями почек.

В группе перенесших ГЛПС с нормальными функциями дочек' иммуноло-ческие нарупения были наименьшими /табл.1/. Так, в этой группе не по обнаружено в сравнении с контролем статистически значимых из-яений общего числа лимфоцитов, периферической крови, Т-отмфоцитов их субпопуляций, а такке их функциональной активности. Не было тлено и клеточной сенсибилизации к почечному и фибробластичес-ду антигенам.

При анализе результатов исследования фагоцитарной активности *коцитов выявлено, что та всех показателей в этой группе, досто-жо снижалось■ лишь - 5, 6 - 0,19 /р^'0,05/, составляя 82,5$ нормы, т.е. ймело место умеренное нарушение поглотительной спорости фагоцитов при нормально!?! их количестве. По результатам реакции "кожное окно" /рис.1/ почти у пбловины ледованных при нормальном выходе клеток в 1 фазе воспаления была жена миграция макрофагов к 24 часэ.м реакции,, т.е. имело место :1(фи>ко редуцированная макрофагальная-фаза АВР. При исследовании обогащенного осадка мочи у перенесших ГЛПС дан; группы лишь у 20,5$ обследованных удалось определить тип качес-иной лейкоштурии. Преобладания какого-либо одного типа лейкоци-ии выявлено не.было /нейтрофильннй я смешанный типы ее встреча -ь практически с одинаковой частотой в первые 3 года после ГЛПС/. фомоноцитарный тип лейкоцитурки в этой группе встретился. Йри рассмотрении зависимости иммунологических нарушений от дав-ти перенесенного, заболевания в ранние сроки после ГЛПС /до 1года/ астк обследованных /28%/ .выявлена минимальная клеточная сенсиби-ация к почечному антигену. Установлена зависимость от давности внесенного заболевания для показателей ФАЛ и функциональной ак-ности тканевых макрофагов /табл.2/. Так, снижение поглотительной зобности фагоцитов найшдалось люь в течении 2-х лет после бога /в течении первого года фагоцитоз носил, к тому же, незавер-:1ый характер/, и по 3-х лет бита снижена миграг'.конная способность эевых макрофагов. В последующие годы после болезни все перечислю гаруления нормализуются. Полученные результаты соответствуют -на! литературы о наличии у части реконБаяесшнтов ГЛПС клеточной ^ибидизацхи к почечному антигену /Ф.С.Жа-рская, 1985/ и об угне-ш фагоцитарной активности Лейкоцитов у больных ГЛПС и в течении' сольких месяцев после этого заболевания /В.Г.Скрилиик, Г..П.Визе, 1975/.

Таблица I

Некоторые показатели клеточного иммунитета и фагоцитоза у перенесши ГЛПС

Показатели

Контроль

' П =28;

Состояние почек

Нормальные функции

Тубулярные дисфункции

Хронически! пиелонефрит

Лищюциты а I ьт/%

Т-лимфоцитц а | мкл7%

> в I мкл *тр -

Тпш в.. I мкл

Т А ■ У .е.

мл

^фга • У.е.

ЮФ,

фаг .0.'

ПАТ

П^' %

%

ФЕэ %

ьцт микр. > фагоц.

фНгВц.

Ш- у.в.

Ш У.9,

1945+56,4 31,7+1,2 '

994,4+26,3 52,И1,8

812^47.1 •

ЗР.Т-24.6 ■ 1?,2±1,2

2,27^3,22

85,214,8

2,810,2

1,43±0,08

16-,5±0,4 .7,8+0,21

46,111,3 32,1+1,1

6,7910,25 5,5810,17 0,6910,04 0,83±0,05

П =36 1972+81,2

29,1+1,5

П =34 •. 1024+30,5

' 51,911,9

П =34 744.9153.1

371

1.2^3.

I

15,411,7

П =34 2,4810,68

П =21

82,514,5 .

П =14

2,2±0',В

П =14 '

1,3^0,15

П =23

16,4И,2

П =23 7,1310,72.

' П =23

45,0813,5

П =23 34,311,2

П=23 5,б10,19х П=23 5,35^0,22

0,7510,04 0,9110,04

п =33 1650+44,9

24,1+1,0 т

82?,8^5,4^

44,0811,2 '

П =38 636.4154,2 38,5^,8

208П,8^2. 3** 11,411,3*

П =38 3,310,18*

П=-В 55,0М,7Ш

П=13 1,5340,26* П=13

I,8510,1й П=27

II,610,4*

. 5,£о,6*

П=2?

42,1+2,1 '

П= 27, 42

П=27 -

5,3810,19*

П=27

4,62 ±0,28*

1,0210,05504 0,85±0,05

п =29 2059+78,4

32,4+1,9

П =23 . 865,3+27,1}

44,011,6 П =23 725149.7 ЭГ?,4±2,07 ™ П =23 }

13,811,6 ' П =23 2,7133,52

П =20

65,114,4*

П=Ю

1,34±0,24*

П=ГО

1,0210,21 .

П =21 .

10,610,7**

п I 5,2^0,4 **

П =21

38 ,911,2

П=21 „ 24,111,4*

П=2Х 4,810,25**

б[Ш,11*

0,6210,02 1,25^0,04**

словн^е обозначения: к -

•достоверность с -достоверность с

контролем с вероятностью<0,05 ' контрой .1 с вероятностью <0,0!

РИС,1

¡0 I

ао-зо ■ 80 70 60 50 кй . 30

го 10

МИГРАЦИЯ НЕИТРОфИПаВ и ИАкРОСРЯГОВ

в .кошше окння предплечьЕ у перенесших' ГППС в зявисимасти от сас гпяния функции почем

£г ¿И

Нант роль

6 г гчх. норм, сруннции

бг. гчь хр. пиепанеазрит

6г '

тёмдрные дисазуннции

- неи/пРОФипы

---- маНроазаги

Таблица 2

Показатели клеточного Ешунитета к фагоцитоза у перенесших ГЛПС б зависимости от состояния почек _

л давности перенесенного заболевания.

Показатель! Контрол! Состоят-п;е почек

1 1

П =28 ногмаль кие Функцж тубулятжне дпслунеге: хгошгческпн пггелонесгпит

до I годе 1-3 года 3 лет до I года 1-3 года 3 лет до I год; 1-3'года 3 лет

Лкмфоц.% 31,7^1,2 22,3+1,3 Л -ь 31,4+1,8 /7=1В 35,3+1,4 гг.й-о.э*' /7 =9" 24,8+1,1* л-2о 27,3+1,5 П =«¿5 33 т * ¿ =8" ^ 27,2+1.1 31/яг4

Т-лииф.,% 52,1+1,8 51,5+1,3 46,7+2,1 48,8+1,8 42,1+1,2** 45,2+1,3* 51,2+1,7 44,2+1,5 46,3-1-,2 51,9+1,9

П=о /7 ^=14~ ■ /7 =9~ : 0,3+1,г*' /7=25 п =25 77 =8 /7 ^22 /7 ~16

17,2-1,2 16,1+1,2 13,6-_1,4 17, 4+1,8 13,3+1,3 14,3+1,3' 12,1+1,1* 15,3+1,6 19,6+1,5

/7=3 /7=18 . /7=14 /7 =э~ /7=25 ' Л -25 /7 =8 П =22 . 17 =16

т /т тр' тч У-е, 2,27+0,2 2,37+0,2 3,01+0,2 2,34+0,2 4,41+0,5* 2,38+0,1 3,С4+0,2 3,1+0,1* 3,54+13,2 2,08-0,2

/7=6 /7=18 /7=14 П =3~ • П =25 ^ П =25 /7 =8 /7 =2* п

85,2+4 ,8 79,6-гЗ,8 84,3+4,3 87,1+4,5 04,1+4,8** 62,4+3,2 73,9+4,2 63,3+3,7 76,5^3,3 75,6+4,2

/7=7 П =8~ 4=7 " /7=8 ■ /7 =6 /7 =4~ . ' п =Ь 10,4-0,3*" /7 =Ю 4- п ^А

16,5+0,4 14,7+0,5 16,2+0,3 16,7+0,4 :: ,5+0,7 12,6+0,3* 18,1+0,7 II,&0,6 17,1+0,6

/7=5 Л =11 =10 /7 =3 18,6+1,2 /7 =18 П =18 „ п =6 * п =15 ^ П -14 „

32,1+1,1 34,5+1,7 33,8Л ,2 - 34 ,2+1,1 40,6+2,0 33,2-1,8 ОС Т.- л ■ '24,6+1,6 26,0-:! ,7

6, 75-гО,2 /7=5 4,7+0,2** „=11 5,6+0,2 /7=Ю 6,29^0,2 /7 =3 _ Щ* 4,38+0,2 /7 =18 * 5,4т1,2' /7 =18 . , 4,95-0,3 И ~6 ^ 53--' 2 Л =Т5^ - |76н1,2 П =14 5,11+0,2

Я =5 /7=1Г П =10 /7 =18 П =18 ■ /? =6 1 П =15 * П =14

5,58^0,2 4,62+0,4 4,54+0,2 6,Г+и ,2 4,53+1,1 о ,о+0,2 4',93-41',2 6,54-0,1 6,75+С,1 5,64^0,2

- П =5 П -II п =ю /7 =з , " =~8 «* П =18- /1 =6 Г) =15 п ~и

0^9+0,1 0,57+0,05 0,77^0,03 0,72+0,02 0,86+0*'2 1,03+0,06 0,75г_0,1 0,7^0,04 0,6-0.03 0,58-гО ,04

Я =5 * /7 -=11 Г? =10 /7 =3 п =18 П =18 ./7-6 ^ /,54

КФЧ.У.е. 0,6+0,05 0,92+0,01 и ,84+0,05 С, 85+0,ОЬ 1,0Э*С,йЗ 1,0+0,07 0,56_0,1 1,4410,04 г,42_0,07 1,1_0,06

Л -5 П =Г1 Я =10 п ке- п -18 П =18 л | . /7-15 | /7=1,4 .

Условные обозначения:?? -достоверность с контролем р<0,65,йй

- р<0,01.

Таким образом, изучение показателей клеточного иммунитета и фагоцитоза и вдтомоуфологического состава осадка мочи у лиц, заболе-¡ание которых закончилось полным восстановлением функции почек, ¡видетельствует о том, что иммунологическое выздоровление при этом [всколько отстает от клинического. Для восстановления нарушенных • [ммунологических показателей у перенесших ГЛПС с нормальными функциями почек необходим определенный промежуток времени /до 2-х, а I ряде случаев - до 3-х лет/. Спустя указанный отрезок времени,' рошед'пий после ГЛПС, происходит полное как клиническое, так и цитологическое выздоровление.

Показатели клеточного иммунитета и Фагоцитоза у перенесших ГЛПС тубулястшми дисфункциями.-

У перенесших ГЛПС с тубулярныг.ш дисфункциями в отличие от пре-ыдущей группы обнаружены ряд иммунологических расстройств /таблД/, ак, в целом' по группе оказались сниженными общее количество лим-оцктов, Т-лимфоцитов, число число теофиллшгчувствительных клеток Т - супрессоров/, за счет которых повышался иммунорегуляторный нцекс. Т-кяеточннй иммунодефицит у рековалесцентов ГЛПС наблюдали другие исследователи /Л.Н.Новошганцева,1974; В.И.Рощупкин,1981; .П.Владимирова и е.,1987/. ' '■

Кроме количественной недостаточности Т-лимфоцитов у большинства ереболевпшх этой группы обнаружено снижение их функциональной ак-явности /ПЭФфга- 1,53 ± 0,26 у е., р<0,05/. Была выявлена клеточ-ш сенсибилизация к почечному /у и фибробластическому .

■( 46$, лиц/ антигенам. ЙМрТМЛ у обследованных данной группы был уменьшим - 55,0 ^ 4,7$, /р<0,03/

В отличие от переболевших ГЛПС с нормальными функциями почек, у эторых страз[ала лишь поглотительная способность пейтрофилов, в 1НН0Й группе в большинства обследованных нарушены были все стадии 1Гоцитоза. Так, снижены были прилипание, поглотительная и перева-гваюыая способность фагоцитов, при более значительном снижении чист 1 фагоцитирующих-'¡клеток. Фагоцитоз носил пролонгированный, иезгтер-знный'характер ДФИ - 1,04 ± 0,05, р<0,01/.

Практически у всех перенесших ГЛПС этой группы была изменена фун-тональная активность нейтрофшюв и тканевых макрофагов по данным тонного окна" /рис.1/. Эти нарушения щралались у большинства об--' зледованнюс /63$/н ускоренной миграции макрофагов к этому времени, но с последующей задерлкой их миграции к 24.часам, а у небольной части лт /18,2%/ - в замедленной миграции нейтрофилов к 6 часам реакции. Макрофагаяьпая фаза у 78,9% лиц была либо редуциро-?ана, либо полностью отсутствовала. Об изменении функционального .

состояния клеток, участвующих в воспалительной реакции указывает и то, что большой частотой /до 70$/ встречались дегенеративно измененные цейтрофилы..и макрофаги. Более чем у половины перенесших ГЛПС этой группы ÁBP протекала на фоне большого количества лимфоцитов /чего не наблюдалось в других группах обследованных/ и воло нистнх структур.. Наличие последних указывает на присутствие проду тивного типа воспаления.

■ У перенесших ГЛПС с тубулярннми дисфункциями отмечена четкая зависимость всех изменений клеточного иммунитета и показателей фа гоцитоза от давности перенесенного заболевания /табл.2/. Так, угле шение общего числа лимроциюв, Т-лимфоцитов и теофиллинчувствител ной их субпопуляции /Тс/, и.всвязи с этим,повышения иммунорегуля-торного индекса, а такие снижение функциональной активности лимфо; тов наблпдадись у больпинства переболевших в первые 1-2 года поел болезни. В более отдаленном периоде отмечались постепенная нормализация иммунологических показателей. Клеточная сенсибилизация к почечному антигену чаще выявлялась в первые 1-3.года после ГЛПС, в то время, как к фибробластическому, напротив, через 3 и более лет. В первые 1-2 года после болезни'были изменены все показатели ФАЛ, последовательно отражающие нарушение всех стадий фагоцитоза. С течением времени, прошедшего после болезни, прилипающая способность клеток нормализуется, но поглотительная и переваривающая их функции 'сохраняются сниженными более 3 лет. Фагоцитоз до 2-х лет остается незавершенным. Картина "колзого окна" и.особенности смен! клеточных фаз АВР были также различны в разные сроки после перене^ сенного заболевания. Так, если замедленная миграция нейтрофилов н; фоне экссудата в зону асептического воспаления через б часов реакции чаще встречалась в первые 1-2 года после ГЛПС, то в последующ увеличивалось число лиц с активным выходом макрофагов в 1 фазе АВ] и задержкой их миграции ко 2 фазе /напряженностью функции макрофагов/. При этом увеличивалось количество колла'геновнх волокон, нит< фибрина, лг;ф0Цнтов в ко;::ной ранке.

В данной группе перенесших ГЛПС тип лекоцитурии удалось оппете-лить почти у половины обследованных, однако .лишь -у 16,6',' их них лейкоцитурия носила как относительный /в обогащенном осадке мочи/ так и абсоасотный /в пробе' по Кечипорекко и в общем анализе мочи/ характер. Обрацгзог на себя внимание высокие показатели лиифоцитурр - €ог.рр, чем у ло/ювкиы обследованных, у которых наблюдалась цитурия в обогащенном осадке мочи. Встретившейся только б данной группе перенесших ГЛПС лимфомоноцитарный тип яейвдцитурич нг<5лто-дался у 44,5% обследованных, смешанный /с большим количеством лимфоцитов/ - 3лкд. Сам факт выделения с мояой лимфоцитов может

быть связан с наличием клеточных инфильтратов в почках и шкет рассматриваться как показатель степени активности иммунного патологического процесса /Л.В.Козловская, 198?; Parrot а М.1980/.

Анализируя показатели клеточного иммунитета и фагоцитоза у пе-ренескшх ГЛПС с тубулярными дисфункциями, мы обратили внимание, что у 16 человек из 35 обследованных этой группы через 2-3 года происходила нормализация всех иммунологических нарушений по мере восстановления у них тубулярных функций. У остальных переболевших на фоне сохраняющихся тубулярных расстройств показатели клеточного иммунитета фагоцитоза оставались измененными через 3 года и более после ГЛПС. Данных переболевших мы попытались разделить на 2 подгруппы с разнонаправленными нарушениями изученных показателей.

В первую подгруппу вошли 12 человек из 35, у которых имели место выраженные иммуннологические расстройства. Так, у них отмечено уменьшение числа лимфоцитов, Т-лимфоцитов и их теофиллинчувствитель-ной субпопуляции, снижение функциональной активности лимфоцитов, ;; наличие выраженной клеточной сенсибилизации к почечному и, в меньшей степени, к фибробластическому антигенам, нарушении всех стадий фагоцитоза. В "кожном окне" у большинства обследованных наблюдались признаки напряженности функции макрофагов на фоне увеличенного в два раза выхода лимфоцитов и повышенного образования волокнистых структур. Подобные изменения были обнаружены Н.А.Коровиной /1979/ при исследовании особенностей течения АВР у больных хроническим йнтерстициальным нефритом -независимо от природы заболевания.

У большинства перенесших ГЛПС данной подгруппы встречался лим-Зхзмоноцитарный тип лейкоцитурии. Учитывая данные литературы, мы полагаем, что в этой подгруппе у перенесших ГЛПС имеет место хронический активный воспалительный процесс в почках с иммунным компонентом. ' '

В другой подгруппе перенесших ГЛПС с тубулярными дисфункциями /7 человек из 35/ были найдены лить выраженная,сенсибилизация к соединительнотканному /ФАГ/ антигену, умеренное нарушение поглотительной способности фагоцитов с уменьшением их числа, большое количество волокнистых структур.и отсутствие лимфоцитов в "кожном окне" з признаками напряженности функции макрофагов. У всех этих перенес-чех на УЗИ-почек определяли линейные и глнбчатые уплотнения /усиление ЭХО-сигнала/ по периферии и в центре пирамид. Лимфомоноци-гарный тип лейкоцитурии .в данной подгруппе не встретился. Мы полагаем, что у этих переболевших патологический процесс в почтах закончился.склерозированием интерсткция почечной ткани.

йоказатели клеточного иммунитета и Фагоцитоза у перенесших ГЛПС с признаками хронического пиелонефрита.

При обследовании перенесших ГЛПС с признаками хронического пиелонефрита были выявлены также значительные нарушения клеточного иммунитета и фагоцитоза, но несколько, отличающиеся от таковых среди переболевших с тубулярными дисфункциями /табл.1/.

Так, общее содержание лимфоцитов, Т-лимфоцитов и их субпопуля-цкй в периферической, крови не было изменено. У большинства обследо ванных наблюдалось снижение функциональной активности лимфоцитов • /54,5$ лиц/, клеточная сенсибилизация к почечному антигену /60$ лиц/ с ИМ - 65,1 £ 4,4 р<0,05/. В целом по группе не было найдено сенсибилизации лимфоцитов к ФАГ. В отличие от двух предыдущих групп у данных обследованных наблюдались более выраженные изменения ФАЛ: значительнее били нарушены прилипание, поглощение и переваривание микробных тел при менее выраженном сникенш числа фагоцитов. У большинства фагоцитоз носил незавершенный характер. Все функции' фагоцитоза были изменены более, чем у половины обследованных.

Практически у всех перенесших ГЛПС с хроническим пиелонефритом обнаружено нарушение смены клеточных фаз АВР в "коеном окне", несколько отличные от подобных изменений в предыдущей группе /рис.1/ У значительного числа лиц наблюдалась задержка миграции нейтрофи-лов в 1 фазе реации /нарушен их хемотаксис/. Более, чем у половины обследованных не происходило смены клеточных фаз АВР: макрофа-гальная фаза либо отсутствовала /редко/, либо была редуцирована. Меньшее число лиц этой группы, в отличие от перенесших с тубулярными дисфункциям, имели усиленное образование волокон. Чаше встречались клетки с признакам дегенеративных изменении /пикноз ядер нейтрофилов, разрушение цитоплазмы/. Нормальная смена йаз АВР, как и повышенный выход лимфоцитов в коотую ранку встречались у единичных обследованных. Подобные изменения показателей клеточного имму-'нитсаи фагоцитоза отмечены у больных хроническим пиелонефритом . другой этиологии /Е.А.Вашев, 1980; И.М.Гагота, 1985; Ю.А.Боибнов, 1987; Л.Ф.Шехаб, 1987/.- ' . <

'^Установленная зависимость изменений показателей'клеточного иммунитета и фагоцитоза от давности перенесенного заболевания наблюдалась п для перенесших ГЛПС с хроническим пиелонефритом /табл.2/. Так, если в целом по группе изменений в содержании ижунокошетент-ных клеток не било, то общее количество лимфоцитов в 1-й год, Т-лимфоцитов - в первые 2 года и Т7Ч-клеток в 1-й год после болезт бмло снижена. В последующие годы эти показатели нормализуются. Б

>вые 1-2 гона чаш выявлялась клеточная сенсибилизация к почеч-ау антигену. У 30% обследованных через 3 и более лет после ГЛПС гречалась сенсибилизация к ФАГ. Функциональная активность лимфо-ч :ов была снижена также в первые.3 года после болезни. Изменения ФАЛ сохранялись довольно длительное время после ГЛПС. Так, если )собность клеток к прилипанию восстанавливалась через 3 года, то ляотительная и переваривающая способность клеток оставалась снятой, на протяжении 3-х и более лет после болезни, как инезавер-шый характер фагоцитоза.'

При анализе особенностей смены меточных фаз АВР в данной груп-зацержка миграции нейтрофилов в 1 фазе АВР чалю наблюдалась в эки менее 1-3 лет после ГЛПС, Увеличение числа клеточных элемен-з в коленой ранке при задержке смены фаз АВР и наличии большого • зла волокнистых структур бшш более характерны для лиц с давнос-q заболевания более 3-х лет. В это же' время встречались о признйт т напряженности функции макрофагов.

Лейкоцитурия в этой группе переболевших' встретилась у Зольтпнст-обследованных /71,8%/ и почти у всех носила как относительный, к и абсолютный характер. Нейтрофильный тип лейкоцитурии был пре-иадаюгцим и стабильным во все периоды наблюдения за перенесшими, эбенно при обострении пиелонефрита, где он встречался в 100$ /чаев. Лимфомоноцптарныз тип лейкоцитурии в данной группе обнару-г я не был.

При обострении хронического пиелонефрита у перенесших ГЛПС изменил показателей клеточного иммунитета и фагоцитоза бичи более вике ны, чем в ремиссии.

Таким образом, особенностью хронического пиелонефрита у перенес-х ГЛПС является то, что он формируется как наслоение вторичной ктериаздлюй инфекции на уже имеющиеся изменения со стороны почек, энический пиелонефрит-у данных лиц развивается и протекает при астпи иммуноклеточных механизмов, в основе которых лежат реакции Г и на (Jone нарукгёний фагоцитоза.

Надо отметить, что нами не .обнаружено зависимости иммунологичес.-х нарушений от степени тяжести перенесенного заболевания. В процессе изучения иммунологических сдвигов при развитии почеч-й патологии у гтрепеспих ГЛПС заслуживает внимания вопрос о свя-межлу тубулярнытли расстройствами, инфицированием мочевых путей кммугашми реакциями. Однонаправленность сдвигов показатглей клеточ-го иммунитета ц фагоцитоза, отмоченная нами у перенесших ГЛПС с tj-лярннш дисфункциями и хроническим пиелонефритом няболят на wiera там, что данные наречения,'которые возникли и период заболевания, .

сохранялись и в дальнейшем и, видимо, способствовали развитию хронической почечной патологии после ГЛПС. Параллелизм между изменениями клеточного иммунитета и патологией почек после ГЛПС де основание предположить связь между этими явлениями. В свою очере это позволяет допускать роль персистенции вируса ГЛПС в формиро! нот патологии почек у перенесших это Заболевание и тлеющих отклс нения клеточного иммунитета и фагоцитоза./Б.3.Сиротин и соавта,1£ Нарушения иммунного ответа после ГЛПС предрасполагают к дальнейшему развитию хронического процесса в почках и присоединению ба! териальной инфекции 6 мочевыводящей системе.

ВЫВОДЫ .

1. У. перенесших ГЛПС выявлены различной степени нарушения йов зателей клеточного иммунитета и .фагоцитоза.

2. Изменения иммунологических показателей у перенесших ГЛПС £ большей мере зависят от состояния почек и времени, прошедшего пс ле болезни и не зависят от тяяести этого заболевания..

3. У. лиц с нормальными функциями почек отсутствовали изменен!

Т-клеточного звена иммунитета. Отмечалось лишь умеренное сникеот поглотительной способности фагоцитов более, чем в 50$ случаев, г.

рупениё хемотаксиса тканевых макрофагов почти у половины перенес

ших ГЛПС через 1-2 года- после болезни.

4. У перенесших ГЛПС с тубулярными дисфункциямй выявлены зна^ тельные иммунологические нарушения:, депрессия Т-клеточного звене иммунитета с наличием клеточной сенсибилизации к почечному икс динительнотканному антигенам; снижение функциональной активности нейтрофилов, напряженность функции тканевых макрофагов при увели ченном числе лимфоцитов и волокнистых структур в реакции "кожное окно". .

5. Перечисленные нарушения клеточного иммунитета и фагоцитоза •у перенесших'ГЛПС с тубулярными дисфункциями сохраняются в течен 1-3 лет после заболевания. В дальнейшем у половины из них парадл ко с улучшением тубулярннх функций нормализуются и ^гммунологичес показатели. У трети же лиц этой группы яш'увологические и тубуля нке нарушения сохраняются более 3-х лет, сопровождаясь лимфомоно торным типом лейкоцнтурии. У 20% переболевших при наличии тубуля дисфункций после 3-х лет наблюдается лга »неточная сеискбплизап к сосдтттелыютказшогцу антигену при боль • ч количестве волоккио структур в тчтюш "ко.тпюг окно";

6. У перенесших ГЛПС с признаками хронического пиелонефрита в >вне 1-2 года также отмечалась депрессия Т-клоточногб звена ш-штета и клеточная сенсибилизация к почечному антигену. У них [ее значительно, чем в друтих группах переболевших была измене-функциональная активность нейтрофилов периферической крови и левых макрофагов, наблюдался у большинства обследованных нейтронный тип лейкоцитурии.

Эти изменения сохранялись через 3 и более лет, после ГЛПС.

7.В комплекс обследования перенесших ГЛПС целесообразно вклю-I. /наряду с другими/ иммунологические методы, характеризующие-тояние клеточного иммунитета и фагоцитарной системы, а также ¡едоление типа качественной лейкоцитурии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЖОМЩЦАЦШ

1. Результаты нашей работы свидетельствуют о том, что перенес-ГЛПС нуждаются в длительном, не менее 3-5 лет диспансерном падении, при котором, наряду с общеклшшческим, инструментальным ледованием и функциональными пробами почек, необходимо включать ченко показателей клеточного иммунитета, фагоцитоза и цитомор-огического состава осадка мочи с определением типа качественной коцитурии.

2. Комплексное обследование с" включением изучения некоторых1 унологических показателей необходимо проводить в динамике у х перенесших ГЛПС для суждения вопроса о наличии хронической зчной патологии, ее характере, течении и активности /диагнос-з и прогнозированию хронического процесса в почках/.

3. Использованные нами показатели клеточного имтлунитета и фаго-эза, наряду с другими нлинпко-лабораторнпми признаками, позволят ,1ть о полном /клиническом и иммунологическом/ выздоровлении

ле ГЛПС.

ШЩРЕНИЕ В ПРАКТИКУ.

Тредло^енннй комплекс исследования клеточного иммунитета и фа-ггоза у перенесших ГЛПС внедрен в практику работы 3-й городской эницн г.Хабаровска.

Датериалы диссертации использованы в подготовке методических ■ жендаций на республиканском уровне "Прогнозирование тянести те-?я острой почечной недостаточности и развития почечной патологии ю геморрагической лихорадки с почечным синдромом" /Составители:-

Б.5.Сиротин, Л.А.Верета, Т.П.Владимирова, И.С.Старостина, Г.С.Ко вальский, И.А.Шапиро, О.А.Конева, С.П.Павлова, Г.М.Боронкова, П.И.Макаревич/.

Они представлены также в совместном с сотрудниками отдела при родно-очаговых.инфекций ХНИИЭМ, кафедрой факультетской терапии и инфекционных болезней ХПЖ изобретении "Способ прогнозирования х нической патологии почек у переболевших геморрагической лихорадк с почечным синдромом" /A.C. Ji 1654747 от 8.02.91г. Составители: Старостина, Т.П.Владимирова, И.А.Шапкро, Л.А.Верета, Б.3.Сиротин Г.С.Ковальский,Т.В.Ковальская,O.A.Конева,О.М.Копылова/.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1.Некоторые показатели клеточного и гуморального иммунитета у больных ГЛПС и перенесших это Заболевание //Геморрагическая лихо радка с почечным .синдромом и другие арбовирусные инфекции.-Хабар век,1985.-С.21-24. /в соавторстве с Ф.С.Карской/.

' 2.Показатели клеточного иммунитета и состояние почек у перене тих ГЛПС.//Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом.-Хабар 1987.-С.33-35.

3.Отдаленные последствия у перенесших ГЛПС к вопросы их диопа серизации //Там же.-С.109-111./в соавторстве с В.З,Сиротиннм,Н.Е Ворониной,Г.С.Лобастовой,А.А.Красной,И.А.Шапиро,И.М.Давидович/.

4.Некторне показатели клеточного иммунитета у перенесших ГЛПС //Хабаровский государственный медицинский институт.-Хабаровск,iE 10с..-Деп. во ВНИИМИ 09.09.88. Шифр Д-16195.

5.Новые данные о патогенезе и последствиях геморрагической др радки с почечным синдромом //Годовая итоговая научная конференщ Тезисы докладов.-Хабаровск,1989.-С.34-36./в соавторстве с Б.З.Су ттшым, И. А. Шапиро ,Ю. Л. &дорченко, ИДи Давидович, IO.Ворониной, С.П.Павловой,Б.Н.^анешпшм/. ;

6.Некоторые'показатели клеточного иммунитета и фагоцитарной г ности лейкоцитов у перенесших геморрагическую лихорадку с почеч! синдромом.//"Молодещфактическоыу здраврохрайешро® '.Всесоюзная г кар конференция молоюлс ученых и студентов:Тез.док*.-Москва,199С С.119-120./в соавторстве с И.А.Шапкро/.

7.Связь клеточного иммунитета и патологии почек у переболевш» Г.ГОС, возможная роль персистенции вируса.//Международный симпоз> по геморрагической лихорадке с почечнш синдромом'Леа.докл: Леи/ рад,СССР,Р-10мая 1991г. -Ленинград,1991,-С.23./в соавторстве с Б.3.Сиротимым и И.А.Шапиро/.