Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Состояние ЛОР-органов у детей, рожденных после применения вспомогательных репродуктивных технологий
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.03
Автореферат диссертации по медицине на тему Состояние ЛОР-органов у детей, рожденных после применения вспомогательных репродуктивных технологий
На правах рукописи
Пивнева Наталья Дмитриевна
СОСТОЯНИЕ ЛОР-ОРГАНОВ У ДЕТЕЙ, РОЖДЕННЫХ ПОСЛЕ ПРИМЕНЕНИЯ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ
14.01.03 - болезни уха, горла и носа
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
2 2 КОЯ Ш1
Москва 2012
005055615
005055615
Работа выполнена в ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения РФ
Научный руководитель:
доктор медицинских наук Радциг Елена Юрьевна
Официальные оппоненты:
Карпова Елена Петровна - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России, заведующая кафедрой детской оториноларингологии
Свистушкин Валерий Михайлович - доктор медицинских наук, профессор, ГБУЗ МО Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского, заведующий кафедрой оториноларингологии факультета усовершенствования врачей
Ведущая организация:
ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России
Защита состоится «/\ »2012г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.071.03 при ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России по адресу: 123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1.
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России (125445, г. Москва, ул. Беломорская, д. 19)
Автореферат разослан «_/_»_ ил)£&1иЯ 2012г.
Ученый секретарь диссертационного совета
Мосин Илья Михайлович
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ Актуальность темы
В настоящее время в нашей стране, как и во всем мире, широкое применение получают современные технологии искусственного оплодотворения для лечения бесплодного брака. К ним относятся программа экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и переноса эмбрионов (ПЭ), в которой используется свежая или замороженная сперма мужа или донора, а также инсеменация спермой донора и применяется метод интрацитоплазматической инъекции в ооцит сперматозоидов, полученных из эякулята или тестисов с выраженной формой бесплодия. Все перечисленные методы лечения относятся к вспомогательным репродуктивным технологиям (ВРТ). К настоящему моменту в мире после экстракорпорального оплодотворения родилось более 1 миллиона детей.
В России на сегодняшний день проводят около 10 ООО циклов ВРТ в год. Количество живорождённых детей в соотношении с количеством перенесенных эмбрионов (эффективность ВРТ) не превышает в среднем 25,5% [51,52] и зависит от многих факторов в том числе и от возраста беременной женщины. Так в России у женщин в возрасте от 23 до 35 лет эффективность ВРТ составляет около 20%, от 36 до 38 лет - 15%, в возрасте 39 лет - 10% и в возрасте старше 40 лет - около 6 %. Беременность, наступившая в результате ВРТ, относится к группе высокого риска.
В то же время существует мнение (Баранов A.A., 2009 г.) о том, что у 75% детей, рождённых в результате ВРТ, имеются те или иные отклонения в состоянии здоровья, что существенно превышает аналогичные показатели у детей, рождённых без применения ВРТ.
Поэтому актуальным представляется изучение в динамике особенностей и закономерностей физического и психомоторного развития
детей, рожденных с помощью экстракорпорального оплодотворения, а также их заболеваемость, которая отражает состояние реактивности организма этих детей.
По данным отечественной и зарубежной литературы последних лет [4, 8, 14, 147, 153], отягощающими факторами, влияющими на здоровье новорожденных являются:
- инвазивность методов ЭКО,
- различные заболевания половой сферы родителей (инфекционные заболевания, эндокринопатии, эндометриоз, аномалии развития органов малого таза),
- экстрагенитальные заболевания (мочевыделительной, сердечнососудистой систем) у женщин, страдающих бесплодием.
Аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы за последние годы о течении беременности после оплодотворения in vitro показывает, что единого мнения по этому вопросу нет [146, 158, 161]. С одной стороны [2, 4, 5, 7, 69, 124], имеются наблюдения большего числа патологического течения беременности, достигнутых в результате ЭКО по сравнению с числом естественных беременностей, по другим наблюдениям [26, 29, 31, 45, 113], осложнения беременности связаны только с патологией ее течения (гестозы, угроза прерывания). В немногочисленных исследованиях отмечается, что к факторам, влияющим на течение беременности, относятся:
- возраст матери старше 30 лет,
- социальный статус, образование,
- причины бесплодия,
- перенесенные урогенитальные инфекции,
- наличие соматической патологии,
- метод экстракорпорального оплодотворения, многоплодные беременности [167,168,192].
Несмотря на достаточно большое количество наблюдений женщин, беременность которых достигнута экстракорпоральными методами, не выработано единого мнения по наблюдению, ведению и наименее травматичному методу родоразрешения у таких пациенток [115, 118, 120].
Имеющиеся в литературе данные о клиническом течении неонатального периода не дают возможности полностью исключить негативное влияние методов экстракорпорального оплодотворения на развитие и формирование плода [113,124,125].
Наибольшей проблемой является возможное увеличение частоты врожденных пороков развития у детей, рожденных после ВРТ (особенно при применении таких методов, как ИКСИ) по сравнению с частотой возникновения врожденных пороков у детей, рожденных после естественно наступившей беременности [110, 111, 121]. С самого начала введения в практику ВРТ микроманипуляционных методов, стоял вопрос о его возможном отрицательном воздействии на потомство, вследствие более инвазивной природы данного метода и необходимости использовать сперматозоиды более низкого качества. До настоящего времени, последствия их негативного влияния на состояние здоровья детей не изучены.
Путем снижения риска возникновения врожденных пороков развития и других патологий является тщательное обследование и лечение женщин до процедуры искусственного оплодотворения, всестороннее и своевременное наблюдение за женщиной во время беременности, а также пренатальная диагностика.
Катамнестические наблюдения за детьми, рожденными с помощью новых репродуктивных технологий, подробно не изучены и в литературе
представлены единичными случаями, что не позволяют оценить проблему в целом, а также прогнозировать развитие ребенка в дальнейшем [163, 178].
В зарубежной и отечественной литературе основное внимание уделяется течению раннего неонатального периода и психическому здоровью детей, рожденных с помощью новых репродуктивных технологий. Анализ литературы последних лет, свидетельствует, о высоком риске у них задержки психомоторного развития [148, 183, 184]. Состояние отдельных органов и систем у детей, рожденных с помощью новых репродуктивных технологий, практически нигде не отображено и не изучено.
Исследование структуры влияния негативных факторов, связанных с экстракорпоральным оплодотворением, на развитие, частоту и особенности течения заболеваний ЛОР-органов у детей, рожденных с помощью новых репродуктивных технологий, выделение групп риска по возникновению врожденных пороков развития, оценка их значимости могут быть положены в основу формирования современного представления о тактике наблюдения за такими детьми не только оториноларингологами, но и другими узкими специалистами.
Цель исследования
Оценить состояние, частоту и особенности течения заболеваний ЛОР-органов и состояние слуховой функции детей, рожденных в результате применения вспомогательных репродуктивных технологий.
Задачи исследования
1. Провести оценку частоты встречаемости врожденных пороков развития у детей, рожденных после применения ВРТ;
2. Выявить частоту возникновения и особенности течения воспалительных заболеваний ЛОР - органов у детей, рожденных после применения ВРТ;
3. Оценить взаимосвязь между акушерско-гинекологическим и соматическим анамнезом матерей, примененным методом ВРТ и состоянием ЛОР - органов у детей;
4. Сравнить полученные результаты с аналогичными в группе детей, рожденных от естественно наступившей беременности;
5. Обосновать и разработать рекомендации по наблюдению врачами-оториноларингологами детей, рожденных после применения ВРТ.
Научная новизна исследования
Впервые проведена оценка состояния ЛОР-органов у детей, рожденных после применения ВРТ.
Выявлено, что потенциально вредные для развивающегося плода факторы у женщин с бесплодием и без него идентичны.
Проведено сравнение особенностей ЛОР-органов у детей, в том числе в зависимости от метода лечения инфертильности у матери.
Установлено, что особенности развития детей связаны с осложненным течением беременности и не зависят от метода лечения бесплодия у матери.
Практическая значимость работы
Результаты данного исследования могут целесообразно использоваться для оценки и прогнозирования состояния ЛОР - органов детей, рожденных с помощью новых репродуктивных технологий, динамического наблюдения и прогнозирования развития заболеваний.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования внедрены в практику работы ЛОР -отделений Морозовской детской городской клинической больницы (гл. врач - проф., д.м.н. Колтунов Е.И.), Российской детской клинической больницы (гл. врач - проф., д.м.н. Ваганов H.H.), отделения катамнеза Центра планирования семьи и репродукции (гл. врач - член-корр. РАМН, проф., д.м.н. Курцер М.А.).
Основные положения, выносимые на защиту
1. Состояние ЛОР - органов у детей, рожденных в результате ВРТ, не отличается от такового у детей, рожденных от естественно наступившей беременности.
2. Заболеваемость ЛОР- органов у детей, рожденных после применения ВРТ, сопоставима с заболеваемостью детей от естественно наступившей беременности
3. Применение метода ИКСИ повышает риск возникновения врожденных пороков развития ЛОР-органов.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на заседаниях детской секции Московских оториноларингологов (2010, 2011), I Международном конгрессе по перинатальной медицине (Москва, 2011), X научной сессии молодых учёных и студентов «Современное решение актуальных научных проблем в медицине» (Н. Новгород, 2011), IV научно-практической конференции оториноларингологов Центрального Федерального округа РФ «Актуальное в Оториноларингологии» (Москва, 2011), XVI конгрессе педиатров России (февраль, 2012). Апробация кандидатской диссертации
состоялась на совместном заседании кафедры оториноларингологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, лаборатории клинической и экспериментальной детской оториноларингологии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова и отделения оториноларингологии МДГКБ 29.11.2011г. (протокол заседания №72(88)).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 4 - в центральной печати (изданиях, рекомендованных ВАК РФ).
Структура и объем работы
Материал диссертационной работы изложен на 118 страницах машинописного текста, проиллюстрирован 40 таблицами. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 151 источников, из них - 71 отечественный и 80 -иностранных.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы
Работа выполнена на кафедре оториноларингологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова (зав,-член-корр. РАМН, засл. деятель науки РФ, проф, д.м.н. Богомильский М.Р.).
Для выполнения поставленной цели за период 2009-2011гг. было обследовано 209 детей с рождения до 3 лет, родившихся в родильном отделении Центра планирования семьи и репродукции г. Москвы (главный врач, д.м.н., член-корр. РАМН Курцер М.А.), а так же обратившихся за
медицинской помощью в отделения оториноларингологии МДГКБ (главный врач - Колтунов И.Е., зав. отделением, к.м.н. Китайгородский А.П.) и РДКБ (главный врач - д.м.н., профессор Ваганов H.H., зав. отделением, к.м.н. Водолазов С.Ю.) (базы кафедры оториноларингологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова (зав,-член-корр. РАМН, засл. деятель науки РФ, проф, д.м.н. Богомильский М.Р.)).
98 детей (рожденные в результате применения ВРТ) наблюдались в отделении катамнеза Центра планирования семьи и репродукции г. Москвы (зав. отделением - к.м.н. Карачунская Е.П.).
Проведен анализ отчетной документации отделения катамнеза Центра планирования семьи и репродукции (истории родов, обменные карты), индивидуальных карт развития детей, историй болезни (для детей, проходивших лечение в ЛОР-отделениях МДГКБ и РДКБ).
Выборка пациентов была сплошной - в исследование были включены все пациенты, соответствующие критериям включения (Табл. 1) и исключения (Табл. 2), родители которых подписали добровольное информированное согласие на участие в данном исследовании.
Таблица 1
Критерии включения пациентов в исследование
Возраст пациентов От 0 до 36 мес.
Течение беременности Нормальное
Количество плодов Не более 2 плодов
Состояние детей Не имеющие больших пороков развития
Таблица 2
Критерии исключения пациентов из исследования
Возраст Более 36 мес.
Количество плодов Более 2
Состояние детей Имеющие большие пороки развития
Дети, рожденные после применения ВРТ, составили основную группу (98 детей, 46,9 %), дети от естественно наступившей беременности - контрольную (111 детей, 53,1%). В основную группу были включены 6 пар близнецов (12 детей,12,2%), в контрольную группу - 1 пара (2 детей, 1,8%).
При сборе анамнеза учитывались возраст, образование, наличие вредных привычек, состояние здоровья родителей, причина бесплодия, метод лечения бесплодия, метод оплодотворения, течение беременности и родов, состояние ребенка при рождении, физическое, соматическое и психоэмоциональное развитие его в дальнейшем на основании данных карт женских консультаций, историй родов и карт индивидуального развития ребенка.
Для оценки физического развития ребенка проводился тщательный сбор анамнеза на основании данных амбулаторных карт и выписок из историй болезни (при наличии госпитализаций в стационары в анамнезе).
Для обследования всех детей применялись:
• тщательный сбор анамнеза,
• традиционное оториноларингологическое обследование, включающее: рино-, фаринго- и отоскопию,
• эндоскопическое исследование JIOP-органов,
• акустическая импедансометрия.
• отоакустическая эмиссия (в рамках обязательного
слухового скрининга)
По показаниям - методы лучевой диагностики (рентгенологическое исследование, компьютерная томография), консультации специалистов (невролога, генетика, окулиста).
Развитие и заболеваемость ЛОР-органов изучали ежемесячно на первом и в последующие годы жизни. Данные получали из анамнеза, собранного со слов родителей и амбулаторных карт детей.
Для определения частоты заболеваемости применяли специальные опросники, заполняемые родителями.
Статистический анализ
Анализ данных проводили с использованием программных пакетов "Excel" и "Statistica 6.0".
Результаты исследования и их обсуждение
Проведено исследование состояния ЛОР-органов 98 детей (46,9%), рожденных с помощью новых репродуктивных технологий и 111 (53,1%) детей, рожденных от естественно наступившей беременности.
Основная и группа сравнения были рандомизированы по основным показателям: по полу и возрасту детей, материнскому возрасту, отягощенному акушерско-гинекологическому анамнезу, социальным показателям. Проведена оценка акушерско-гинекологического анамнеза, социального статуса, течения беременности и родов. В процессе работы все дети были детально обследованы оториноларингологом: всем детям
проведены акустическая импедансометрия, эндоскопическое исследование ЛОР - органов (полости носа, носоглотки, гортани, видеоотоскопия).
В контрольной группе был выше процент женщин с высшим образованием 59 (64,4%) женщин в основной и 83 (75,2%) - в контрольной, занимающих высокооплачиваемые ответственные должности (адвокаты, директора фирм, финансовые работники).
Наличие вредных привычек (курение) у матери в контрольной группе выявлялось реже, чем в основной (21 (23%) — основная группа, 11 (10,1%) контрольная).
В структуре экстрагенитальной, у женщин контрольной группы чаще (31 (28,91%)) выявлялись заболевания желчевыводящих путей по сравнению с основной группой (17 (15,47%)); а в основной группе женщины статистически достоверно чаще страдали хроническим пиелонефритом (28 (25,48%) и 23 (20,93%) соответственно).
Сравнительный анализ показал, что в основной и контрольной группах среди гинекологических заболеваний лидируют хронические урогенитальные инфекции: 15 (15,3%) в основной группе и 17 (15,45%) в контрольной. Следующими по частоте встречаемости являются нарушения менструального цикла, эрозия шейки матки (5 (5,1%) и 6 (5,45%) соответственно). На третьем месте — миомы матки, самопроизвольные выкидыши (7 (7,1%) и 5 (4,45%)). Воспалительные заболевания встретились у 8 женщин в основной группе и у 6 в контрольной, т.е. в 8% случаев в обеих группах. Таким образом, в основной и контрольной группах имеется одинаково неблагоприятный изначальный акушерско-гинекологический анамнез.
Необходимо отметить, что все женщины основной группы были тщательно обследованы до беременности.
Родоразрешено путем операции кесарева сечения 83 (84,6%) беременных женщин основной группы, из них плановое кесарево сечение было в 79(80,6%) случаях, экстренное в 6 (6,1%) случаях.
В контрольной группе процент родоразрешения путем операции кесарево сечение среди беременных женщин не имел достоверного различия и составил 86 (77,4%), из которых плановые операции составили 85 (76,5%), экстренное кесарево сечение проводилось в 1 случае (0,9%).
Таким образом, на основании полученных нами данных можно сделать вывод, что достоверной разницы в течение беременности у женщин, чья беременность была достигнута с помощью экстракорпорального оплодотворения и женщин, забеременевших естественным путем, не выявлено.
На первом году жизни, в возрасте от 0 до 3 мес. осмотрено 10 (10,2%) и 8 (7,2%) детей в основной и контрольной группах соответственно, в возрасте от 4 до 6 мес. - 8 (8,1%) и 5 (4,5%) детей соответственно, от 7 до 9 мес. - 5 (5,1%) и 10 (9%) детей, от 10 до 12 мес. -по 4 (4,08% и 3,6%) ребенка в каждой из групп сравнения. За время проведения исследования большинство детей наблюдались в динамике: максимальный срок катамнестического наблюдения составил 1,5 года.
Учитывая вышеизложенную малоизученность и противоречивость сведений о частоте и спектре встречаемых врожденных пороков развития, а так же о доказанной связи с определенным методом оплодотворения, отсутствия единых подходов в мировой и отечественной практике к классификации пороков развития, мы особенно тщательно проводили собственное исследование этой проблемы.
Врожденные пороки развития (ВПР) представлены в Таблице 3 , были выявлены у 3 (3,06%) детей из основной группы и у 4 (3,6%) детей от естественно наступившей беременности. Дети ОГ, имеющие ВПР, были
зачаты микроманипуляционным методом и методом искусственного оплодотворения. Частота врожденных пороков развития в зависимости от метода ЭКО свидетельствует об их большей встречаемости в группе детей, зачатых с помощью ИКСИ (Таблица 3).
Таблица 3
Частота врожденных пороков развития
Показатель Группы детей
Основная (N=98) 3 (3,06%) Контрольная (N=111) 4 (3,6%)
Врожденные пороки развития
Врожденные околоушные свищи 1 (1,02%) 2(1,8%)
Атрезия хоан 1 (1,02%) 2 (1,8%)
Атрезия наружного слухового прохода 1 (1,02%) 0
Известно, что в основе формирования хронических воспалительных процессов, и в частности со стороны ЛОР-органов, лежит сочетание имеющейся иммунокомпрометации и вызванной острым инфекционным
15
процессом иммунной недостаточности организма. Одним из показателей состояния иммунной системы является резистентность организма, оцениваемая как количество эпизодов острых респираторных заболеваний за предшествовавший осмотру год (высокий уровень - до 3-х, сниженный -более 3-х заболеваний в год).
Так, из 98 детей основной группы, сниженный уровень резистентности отмечался у 61 (62,2%), высокий - у 27 (27,8%) детей. В контрольной группе показатели следующие: 79 (71,1%) со сниженным уровнем резистентности и 32 (28,9%) с высоким.
При оценке частоты респираторных заболеваний в изучаемых группах получены практически идентичные данные, так по 53 (54% в основной и 47,7% в контрольной) ребенка из обеих групп переносили от 3 до 5 ОРВИ в год.
Чаще всего продолжительность ОРВИ в основной и контрольной группах не превышала 7 дней: 63 (64,9%) в основной и 78 (70,2%) в контрольной. Равное число детей в исследуемых группах страдали затяжными ОРВИ (более 7 дней) - 29 (29,8%) и 28 (25,2%) соответственно.
С одинаковой частотой (12 (12,3%) в основной группе и 14 (13,4 %) в контрольной) выявлены в исследуемых группах и осложнения ОРВИ: как со стороны ЛОР-органов (средний отит, ларингит/ларинготрахеит), так и со стороны других органов и систем (пиелонефрит, пневмония).
Анализ анамнестических данных и проведенное инструментального обследование ЛОР-органов у 98 детей, родившихся после применения ВРТ, и 111 детей из группы сравнения выявили наличие следующей ЛОР-патологии (Таблица 4).
Таблица 4
Структура ЛОР-патологии у детей в группах сравнения (*- р>0,05)
Патология Основная группа (п=98) Контрольная группа (п=111)
Абс. % Абс. %
Аденоидит 54 55,1 67* 60,3
Гипертрофия аденоидных вегетации 3 ст. 5 5,2 4 4,1
Гипертрофия аденоидных вегетации 2 ст. 5 5,2 7 6,3
Гипертрофия миндалин 3 ст. 9 9,2 7 6,3*
Хронический тонзиллит, компенсированная форма 3 3 7 6,3*
Аллергический ринит 7 7,5 5 4,5*
Рецидивирующий средний отит 23 23,9 12 10,57
Острый средний отит 1 0,9 2 1,8
Экссудативный средний отит 63 64,2 72 64,8
Нейросенсорная тугоухость 1 1,02 0 0
Хронический ларингит 2 2,0 1 0,9
Узелки голосовых складок 3 3,0 5 4,5
Функциональная дисфония 7 7,1 6 5,4
По результатам эндоскопического исследования носоглотки гипертрофия глоточной миндалины выявлена у 22 (22,9%) детей основной группы и у 17 (16,5%) контрольной. Их них 3 степени у 5 (5,2%) детей основной группы и 4 (4,1%) контрольной группы; 2 степени - у 17 (17,7%) детей из основной группы и у 13 (12,5%) детей из контрольной группы.
У 7 (7,5%) детей из основной группы и у 5 (4,5%) из контрольной выявлен аллергический ринит (диагноз подтвержден результатами риноцитограммы и углубленного аллергологического обследования).
Компенсированная форма хронического тонзиллита с характерной клинической картиной (наличие рыхлых миндалин с единичными казеозно-гнойными пробками, увеличение регионарных лимфоузлов до 1,5 см в диаметре, безболезненных при пальпации; ежегодные рецидивы ангин от 1 до 3 раз в год, при отсутствии системных и органных поражений) диагностировался в 3 (3%) случаях в основной группе и в 7 (6,3%) в контрольной. Декомпенсированная форма хронического тонзиллита не была выявлена ни у одного из наблюдаемых нами детей.
В основной группе 23 (23,9%) ребенка страдали рецидивирующим средним отитами (более 3 в год), 51 (53,1%) - перенесли от 1 до 3 эпизодов острого среднего отита за год и 22 (22,9%) не имели острых средних отитов. В контрольной группе результаты следующие: 11 (10,57%) детей, страдающих рецидивирующим средним отитом (более 3 в год); 76 (73,07%) детей, перенесли от 1 до 3 отитов и 17 (16,3%) детей не болели острым средним отитом.
Экссудативный средний отит выявлен у 63 (64,2%) детей в основной группе и 72 (64,8%) в контрольной. У 10 (10,2%) детей основной и 14 (12,6%) детей контрольной групп отмечена нормализация показателей акустической импедансометрии после проведенного лечения.
В основной группе у 1 (1,02%) ребенка диагностировалась двусторонняя нейросенсорная потеря слуха. Диагноз был подтвержден исследованием слуховой функции методом регистрации стволовых вызванных потенциалов. Причиной заболевания послужила перенесенная в возрасте 1,5 месяцев закрытая черепно-мозговая травма с переломом основания черепа, подапоневротической гематомой теменной области и ушибом головного мозга легкой степени. На фоне проведенного тогда лечения неврологическая симптоматика быстро регрессировала, но в возрасте 1 года у ребенка была диагностирована двусторонняя нейросенсорная тугоухость I степени (состоит на диспансерном учете у врача - оториноларинголога по месту жительства).
Для оценки состояния гортани проводилась диагностическая эндоларингоскопия. Данное исследование проводилось детям при наличии жалоб на изменение тембра голоса и/или имевшим воспалительные заболевания гортани в анамнезе.
Эндоларингоскопия была проведена 12 (12,2%) детям из основной группы и 12 (10,8%) детям из контрольной группы. Были выявлены: узелки голосовых складок у 3 (3%) детей основной группы и 5 (4,5%) -контрольной, функциональная дисфония у 7 (7,1%) и б (5,4%) детей соответственно, хронический ларингиту 2(2%) и 1(0,9%) детей.
ВЫВОДЫ
1. Изучена частота врожденных пороков развития у детей, рожденных после применения ВРТ. Выделение детей, рожденных после применения ВРТ, в группу риска по возникновению врожденных пороков развития не обосновано.
2. Отмечено достоверное повышение заболеваемости у детей основной группы по таким нозологиям как: рецидивирующий средний отит - 23,9% детей в основной группе (10,57% в группе сравнения), аллергический ринит у 7,1% детей основной группы (1,8% в группе сравнения), гипертрофия аденоидных вегетаций 2 ст. у 17,7%. (12,5% в группе сравнения). Что было обусловлено более пристальным вниманием к таким детям родителей, повышенной обращаемостью к врачам (в том числе к узким специалистам) и более ранней и полной диагностикой. Дети контрольной группы статистически достоверно чаще болели хроническим тонзиллитом (в 3 (3%) случаях в основной группе и в 7 (6,3%) в контрольной); хроническим экссудативным средним отитом (у 49 (50%) детей основной группы и у 65 (58,6%) детей из контрольной), у них чаще выявлялся аденоидит (60,3% против 55,1% в основной).
3. Корреляции между применением методов ВРТ и возникновением пороков развития ЛОР-органов не установлено. Выявлено более частое формирование пороков развития после применения ИКСИ, не имеющее, однако, статистической достоверности.
4. Применение методов ВРТ не влияет на течение воспалительных заболеваний ЛОР-органов у детей. Взаимосвязи между отдельными методами ВРТ и повышением частоты заболеваний ЛОР-органов у детей не выявлено.
5. Наблюдение врачами - оториноларингологами детей, рожденных после применения ВРТ, не требует введения дополнительных мероприятий и может проводится по стандартным диспансерным методикам ведения детей, принятых в РФ.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Проблемы педиатра в подготовке новорожденных детей к исследованию слуха и аудиологическому скринингу/ Радциг ЕЛО., Рахманова И.В., М.Р. Богомильский, Ишанова Ю.А., Пивнева Н.Д. // Педиатрия им. Сперанского - 2010. - №3 -С. 56-59.
2. Состояние ЛОР-органов у детей, рожденных после применения методов экстракорпорального оплодотворения / Пивнева Н.Д., Радциг Е.Ю., Богомильский М.Р.// «Современные аспекты оториноларингологии и педитарии», Материалы региональной научно-практической конференции, г. Тверь — 2010 С. 24.
3. Состояние полости носа и носоглотки у детей, рожденных после применения вспомогательных репродуктивных технологий / Пивнева Н.Д., Радциг Е.Ю.// Российская ринология - №2,2011.- С. 47
4. Анализ состояния и частоты заболеваний ЛОР-органов у детей, рожденных после применения вспомогательных репродуктивных технологий / Пивнева Н.Д., Радциг Е.Ю.// Материалы XVIII Съезда отоларингологов России, Санкт-Петербург, 2011- Том 1- С. 341-342.
5. Состояния ЛОР-органов у детей, рожденных после применения вспомогательных репродуктивных технологий / Пивнева Н.Д. // X научная сессия молодых учёных и студентов «Современное решение актуальных научных проблем в медицине», г. Нижний Новгород - 2011. - С. 76.
6. Вспомогательные репродуктивные технологии и их влияние на состояние ЛОР-органов у детей / Пивнева Н.Д., Радциг Е.Ю. // Материалы I Международного конгресса по перинатальной медицине» - М,2011. -С. 44.
7. Анализ состояния и частоты заболеваний ЛОР-органов у детей, рожденных после применения вспомогательных репродуктивных технологий / Пивнева Н.Д., Радциг Е.Ю. // Материалы IV научно-
практической конференции оториноларингологов Центрального Федерального округа РФ «Актуальное в оториноларингологии» - М, 2011. -С. 133-134.
8. Влияние применения вспомогательных репродуктивных технологий на состояние ЛОР-органов у детей /Пивнева Н.Д., Радциг ЕЛОЛ Вестник Оториноларингологии - 2011. - №6.- С. 34-36.
9. Заболеваемость и состояние ЛОР-органов у детей, рожденных после применения вспомогательных репродуктивных технологий / Пивнева Н.Д., Радциг Е.Ю.//Педиатрия им. Сперанского - 2012. -№!.- С. 150-151.
Подписано в печать: 31.10.2012 Объем: 1,0 п.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 682 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, пр-т Вернадского, д. 39 (495) 363-78-90; www.reglet.ru
Оглавление диссертации Пивнева, Наталья Дмитриевна :: 2012 :: Москва
Введение.
Актуальность.
Научная новизна исследования.
Практическая значимость работы.
Внедрение результатов исследования в практику.
Основные положения, выносимые на защиту:.
Апробация работы:.
Публикации:.
Структура и объем работы:.
Глава I. ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ РЕПРОДУКТИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ И СОСТОЯНИЕ ДЕТЕЙ, РОЖДЕННЫХ ПОСЛЕ ИХ ПРИМЕНЕНИЯ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).
1.1. История развития вспомогательных репродуктивных технологий.
1.2. Структура вспомогательных репродуктивных технологий.
1.3. Причины бесплодия и состояние здоровья матерей.
1.4. Влияние методов ЭКО на потомство.
Глава II. общая характеристика наблюдавшихся больных и методов исследования.
II. 1 Общая характеристика обследованных больных.
11.2. Методы исследования.
II. 2.1. Сбор анамнеза.
II. 2.1.2. Общий ЛОР - осмотр.
11.2.1.3. Эндоскопия полости носа и носоглотки.
11.2.1.4. Эндоларингоскопия.
11.2.1.5. Видеоотоскопия.
11.2.1.6. Оценка слуховой функции (ЗВОАЭ, импедансометрия).
II.3 Методы статистической обработки материала.
Глава III. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ РОДИТЕЛЕЙ.
III. 1. Сравнительный анализ репродуктивного здоровья родителей детей, родившихся в результате применения ВРТ, и выбранного метода оплодотворения.
III.2. Особенности акушерско-гинекологического анамнеза у женщин в группах сравнения.
ГЛАВА IV. Состояние ЛОР-органов у детей.
IV. 1.Клиническая характеристика обследованных детей.
IV.2. Частота врожденных пороков развития ЛОР-органов.
ГЛАВА V. ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ЛОР-ОРГАНОВ.
V. 1. Заболеваемость ОРВИ у наблюдаемых детей.
V.2. Заболевания полости носа и околоносовых пазух.
V.3. Состояние и заболеваемость структур лимфоидно-глоточного кольца.
V.3. Заболевания гортани.
V.4. Заболевания среднего уха и состояние слуховой функции.
Глава VI. ЗАКЛЮЧЕНИЕ.
Выводы:.
Введение диссертации по теме "Болезни уха, горла и носа", Пивнева, Наталья Дмитриевна, автореферат
Актуальность
В настоящее время в нашей стране, как и во всем мире, широкое применение получают современные технологии искусственного оплодотворения для лечения бесплодного брака. К ним относятся программа экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и переноса эмбрионов (ПЭ), в которой используется свежая или замороженная сперма мужа или донора, а также инсеменация спермой донора и применяется метод интрацитоплазматической инъекции в ооцит сперматозоидов, полученных из эякулята или тестисов с выраженной формой бесплодия. Все перечисленные методы лечения относятся к вспомогательным репродуктивным технологиям (ВРТ). К настоящему моменту в мире после экстракорпорального оплодотворения родилось более 1 миллиона детей.
В России на сегодняшний день проводят около 10 000 циклов ВРТ в год. Количество живорождённых детей в соотношении с количеством перенесенных эмбрионов (эффективность ВРТ) не превышает в среднем 25,5% [51,52] и зависит от многих факторов в том числе и от возраста беременной женщины. Так в России у женщин в возрасте от 23 до 35 лет эффективность ВРТ составляет около 20%, от 36 до 38 лет - 15%, в возрасте 39 лет - 10% и в возрасте старше 40 лет - около 6 %. Беременность, наступившая в результате ВРТ, относится к группе высокого риска.
В то же время существует мнение (Баранов A.A., 2009г.) о том, что у 75% детей, рождённых в результате ВРТ, имеются те или иные отклонения в состоянии здоровья, что существенно превышает аналогичные показатели у детей, рождённых без применения ВРТ.
Поэтому актуальным представляется изучение в динамике особенностей и закономерностей физического и психомоторного развития детей, рожденных с помощью экстракорпорального оплодотворения, а также их заболеваемость, которая отражает состояние реактивности организма этих детей.
По данным отечественной и зарубежной литературы последних лет [4, 8, 14, 147, 153], отягощающими факторами, влияющими на здоровье новорожденных являются:
- инвазивность методов ЭКО,
- различные заболевания половой сферы родителей (инфекционные заболевания, эндокринопатии, эндометриоз, аномалии развития органов малого таза),
- экстрагенитальные заболевания (мочевыделительной, сердечнососудистой систем) у женщин, страдающих бесплодием.
Аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы за последние годы о течении беременности после оплодотворения in vitro показывает, что единого мнения по этому вопросу нет [146, 158, 161]. С одной стороны [2, 4, 5, 7, 69, 124], имеются наблюдения большего числа патологического течения беременности, достигнутых в результате ЭКО по сравнению с числом естественных беременностей, по другим наблюдениям [26, 29, 31, 45, 113], осложнения беременности связаны только с патологией ее течения (гестозы, угроза прерывания). В немногочисленных исследованиях отмечается, что к факторам, влияющим на течение беременности, относятся:
- возраст матери старше 30 лет,
- социальный статус, образование,
- причины бесплодия,
- перенесенные урогенитальные инфекции,
- наличие соматической патологии, метод экстракорпорального оплодотворения, многоплодные беременности [167, 168, 192].
Несмотря на достаточно большое количество наблюдений женщин, беременность которых достигнута экстракорпоральными методами, не выработано единого мнения по наблюдению, ведению и наименее травматичному методу родоразрешения у таких пациенток [115, 118, 120].
Имеющиеся в литературе данные о клиническом течении неонатального периода не дают возможности полностью исключить негативное влияние методов экстракорпорального оплодотворения на развитие и формирование плода [113, 124, 125].
Наибольшей проблемой является возможное увеличение частоты врожденных пороков развития у детей, рожденных после ВРТ (особенно при применении таких методов, как ИКСИ) по сравнению с частотой возникновения врожденных пороков у детей, рожденных после естественно наступившей беременности [ПО, 111, 121]. С самого начала введения в практику ВРТ микроманипуляционных методов, стоял вопрос о его возможном отрицательном воздействии на потомство, вследствие более инвазивной природы данного метода и необходимости использовать сперматозоиды более низкого качества. До настоящего времени, последствия их негативного влияния на состояние здоровья детей не изучены.
Путем снижения риска возникновения врожденных пороков развития и других патологий является тщательное обследование и лечение женщин до процедуры искусственного оплодотворения, всестороннее и своевременное наблюдение за женщиной во время беременности, а также пренатальная диагностика.
Катамнестические наблюдения за детьми, рожденными с помощью новых репродуктивных технологий, подробно не изучены и в литературе представлены единичными случаями, что не позволяют оценить проблему в целом, а также прогнозировать развитие ребенка в дальнейшем [163, 178].
В зарубежной и отечественной литературе основное внимание уделяется течению раннего неонатального периода и психическому здоровью детей, рожденных с помощью новых репродуктивных технологий. Анализ литературы последних лет, свидетельствует, о высоком риске у них задержки психомоторного развития [148, 183, 184]. Состояние отдельных органов и систем у детей, рожденных с помощью новых репродуктивных технологий, практически нигде не отображено и не изучено.
Исследование структуры влияния негативных факторов, связанных с экстракорпоральным оплодотворением, на развитие, частоту и особенности течения заболеваний ЛОР-органов у детей, рожденных с помощью новых репродуктивных технологий, выделение групп риска по возникновению врожденных пороков развития, оценка их значимости могут быть положены в основу формирования современного представления о тактике наблюдения за такими детьми не только оториноларингологами, но и другими узкими специалистами.
Цель исследования.
Оценить состояние, частоту и особенности течения заболеваний ЛОР-органов и состояние слуховой функции детей, рожденных в результате применения вспомогательных репродуктивных технологий.
Задачи исследования.
1. Провести оценку частоты встречаемости врожденных пороков развития у детей, рожденных после применения ВРТ;
2. Выявить частоту возникновения и особенности течения воспалительных заболеваний ЛОР - органов у детей, рожденных после применения ВРТ;
3. Оценить взаимосвязь между акушерско-гинекологическим и соматическим анамнезом матерей, примененным методом ВРТ и состоянием ЛОР - органов у детей;
4. Сравнить полученные результаты с аналогичными в группе детей, рожденных от естественно наступившей беременности;
5. Обосновать и разработать рекомендации по наблюдению врачами-оториноларингологами детей, рожденных после применения ВРТ.
Научная новизна исследования.
Впервые проведена оценка состояния ЛОР-органов у детей, рожденных после применения ВРТ.
Выявлено, что потенциально вредные для развивающегося плода факторы у женщин с бесплодием и без него идентичны.
Проведено сравнение особенностей ЛОР-органов у детей, в том числе в зависимости от метода лечения инфертильности у матери.
Установлено, что особенности развития детей связаны с осложненным течением беременности и не зависят от метода лечения бесплодия у матери.
Практическая значимость работы.
Результаты данного исследования могут целесообразно использоваться для оценки и прогнозирования состояния ЛОР - органов детей, рожденных с помощью новых репродуктивных технологий, динамического наблюдения и прогнозирования развития заболеваний.
Внедрение результатов исследования в практику.
Результаты исследования внедрены в практику работы ЛОР -отделений Морозовской детской городской клинической больницы (гл. врач - проф., д.м.н. Колтунов Е.И.), Российской детской клинической больницы (гл. врач - проф., д.м.н. Ваганов H.H.), отделения катамнеза Центра планирования семьи и репродукции (гл. врач - член-корр. РАМН, проф., д.м.н. Курцер М.А.).
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Состояние ЛОР - органов у детей, рожденных в результате ВРТ, не отличается от такового у детей, рожденных от естественно наступившей беременности.
2. Заболеваемость ЛОР- органов у детей, рожденных после применения ВРТ, сопоставима с заболеваемостью детей от естественно наступившей беременности
3. Применение метода ИКСИ повышает риск возникновения врожденных пороков развития ЛОР-органов.
Апробация работы:
Материалы диссертации доложены на заседаниях детской секции Московских оториноларингологов (2010, 2011), I Международном конгрессе по перинатальной медицине (Москва, 2011), X научной сессии молодых учёных и студентов «Современное решение актуальных научных проблем в медицине» (Н. Новгород, 2011), IV научно-практической конференции оториноларингологов Центрального Федерального округа РФ «Актуальное в Оториноларингологии» (Москва, 2011), XVI конгрессе педиатров России (февраль, 2012). Апробация кандидатской диссертации состоялась на совместном заседании кафедры оториноларингологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, лаборатории клинической и экспериментальной детской оториноларингологии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова и отделения оториноларингологии МДГКБ 29.12.2011г. (протокол заседания №72(88)).
Публикации:
Автор является автором 11 публикаций; по материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 4 - в центральной печати (изданиях, рекомендованных ВАК РФ).
Структура и объем работы:
Материал диссертационной работы изложен на 118 страницах машинописного текста, проиллюстрирован 40 таблицами. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 151 источников, из них - 71 отечественный и 80 -иностранных.
Заключение диссертационного исследования на тему "Состояние ЛОР-органов у детей, рожденных после применения вспомогательных репродуктивных технологий"
ВЫВОДЫ:
1. Изучена частота врожденных пороков развития у детей, рожденных после применения ВРТ. Выделение детей, рожденных после применения ВРТ, в группу риска по возникновению врожденных пороков развития не обосновано.
Отмечено достоверное повышение заболеваемости у детей основной группы по таким назологиям как: рецидивирующий средний отит - 23,9% детей в основной группе (10,57% в группе сравнения), аллергический ринит у 7,1% детей основной группы (1,8% в группе сравнения), гипертрофия аденоидных вегетаций 2 ст. у 17,7%. (12,5% в группе сравнения). Что было обусловлено более пристальным вниманием к таким детям родителей, повышенной обращаемостью к врачам (в том числе к узким специалистам) и более ранней и полной диагностикой. Дети контрольной группы статистически достоверно чаще болели хроническим тонзиллитом (в 3 (3%) случаях в основной группе и в 7 (6,3%) в контрольной); экссудативным средним отитом (23 (23,2%) основной группы и у 27 (24,8%) ребенка контрольной), у них чаще выявлялся аденоидит (60,3% против 55,1% в основной).
2. Корреляции между применением методов ВРТ и возникновением пороков развития ЛОР-органов не установлено. Выявлено более частое формирование пороков развития после применения ИКСИ, не имеющее, однако, статистической достоверности.
3. Применение методов ВРТ не влияет на течение воспалительных заболеваний ЛОР-органов у детей. Взаимосвязи между отдельными методами ВРТ и повышением частоты заболеваний ЛОР-органов у детей не выявлено.
4. Наблюдение врачами - оториноларингологами детей, рожденных после применения ВРТ, не требует введения дополнительных мероприятий и может проводится по стандартным диспансерным методикам ведения детей, принятых в РФ.
Глава VI. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Новые репродуктивные технологии во всем мире широко используются в течение последних лет [4,9,16, 153,154], и становятся более доступными. Возрастает и актуальность сохранения здоровья детей [138]. Успехи, достигнутые в диагностике и лечении бесплодия, привели к увеличению числа беременностей и родов у данного контингента женщин [31,46,150,183,223]. Лечение бесплодия можно считать эффективным и оправданным не только при наступлении беременности, и ее благополучном течении, но и получении здорового, полноценного потомства. Наряду с негативными влияниями внешней среды, темпоритмов современной жизни, воздействующих на всех детей, рожденных в данный период времени, на детей, рожденных с помощью новых репродуктивных технологий, оказывают влияние и сами методы оплодотворения и негативные факторы отягощенного родительского анамнеза [129,145].
Проведено исследование состояния ЛОР-органов 98 детей, рожденных с помощью новых репродуктивных технологий и 111 детей, рожденных от естественно наступившей беременности. Общий объем выборки составлял 209 детей.
Основная группа и группа сравнения были рандомизированы по основным показателям: по полу и возрасту детей, материнскому возрасту, отягощенному акушерско-гинекологическому анамнезу, социальным показателям. Проведена оценка акушерско-гинекологического анамнеза, социального статуса, течения беременности и родов. В процессе работы все дети были детально обследованы оториноларингологом, при наличии показаний проведены дополнительные исследования, в том числе лучевые и эндоскопические.
В контрольной группе был выше процент женщин с высшим образованием - 59 (64,4%) женщин в основной и 83 (75,2%) - в контрольной, занимающих высокооплачиваемые ответственные должности (адвокаты, директора фирм, финансовые работники).
Наличие вредных привычек (курение) у матери в контрольной группе выявлялось реже, чем в основной (21 (23%) - основная группа, 11 (10,1%) контрольная).
Сравнительный анализ гинекологических заболеваний, выявленных до беременности у женщин изучаемых групп, показывает, что структура заболеваний имеет достоверное различие только в частоте таких хронических заболеваний органов малого таза у женщин основной группы, приводящих к бесплодию, как сальпингоофарит, эндометриоз, а также хронических урогенитальных инфекций (при этом спектр возбудителей был идентичен в группах сравнения). Необходимо отметить, что все женщины основной группы были тщательно обследованы до беременности.
Невынашивание беременности на ранних сроках и угроза прерывания на всех сроках встречалась достоверно чаще в основной группе.
В основной и контрольной группах показатель частоты доношенных беременностей на сроке 39/40 недель не имеет достоверных отличий. Причины преждевременного родоразрешения не имели специфических особенностей и являлись однородными для обеих групп: тяжелая гестозная патология, хроническая внутриматочная гипоксия, а также острая отслойка плаценты. В литературе не приводится анализа причин невынашиваемости беременности в зависимости от метода оплодотворения, не являлось это и задачей нашего исследования.
Учитывая вышеизложенную малоизученность и противоречивость сведений о частоте и спектре встречаемых врожденных пороков развития ЛОР-органов [126], а так же о доказанной связи с определенным методом оплодотворения [127], мы особенно тщательно проводили собственное исследование этой проблемы. Врожденные пороки развития ЛОР - органов (атрезия хоан, атрезия слухового прохода, околоушные свищи) были выявлены у 3 (2,04%) детей из основной группы и у 4 детей от естественно наступившей беременности. Дети, имеющие ВПР, зачаты микроманипуляционным методом и методом искусственного оплодотворения. Частота врожденных пороков развития в зависимости от метода ЭКО свидетельствует об их большей встречаемости в группе детей, зачатых с помощью ИКСИ.
Большинство данных литературы о частоте заболеваемости детей после ЭКО практически совпадают с полученными нами в результате исследования^ 13,145].
Статистическая обработка данных позволяет сделать выводы, что частота и продолжительность ОРВИ у детей в основной и контрольной группе не имеют статистически значимых различий. Отмечена более частая обращаемость к педиатрам и оториноларингологам детей из основной группе, как во время заболевания, так и вне его. Данный фактор можно расценить как повышенное внимание родителей к здоровью детей, рожденных после применения ВРТ, что также отмечает большинство исследователей [95,112].
При оценке частоты респираторных заболеваний в изучаемых группах получены практически идентичные данные, так 61,8% детей из основной группы и 71,1% детей из контрольной переносили от 3 до 5 ОРВИ в год.
Осложнения течения ОРВИ выявлялись в исследуемых группах с равной частотой (12,3% основная группа и 11,7%) контрольная.
Заболеваемость полости носа и околоносовых пазух в исследуемых группах имела схожий характер и не статистически достоверной разницы, за исключением распространенности аллергического ринита. При этом частота выявления круглогодичного аллергического ринита в основной группе составила 11,2% в основной группе и 11,7% в контрольной. Достоверно чаще у детей, рожденных после применения ВРТ, выявлялся сезонный аллергический ринит - 7,1%) в основной группе и 1,8% в контрольной. В целом заболеваемость аллергическим ринитом достоверно чаще выявлялась в основной группе, что мы, как и большинство исследователей, также связываем с более частой обращаемостью детей, рожденных после применения ВРТ к врачам.
Заболеваний околоносовых пазух в нашем исследовании не выявлено.
В структуре заболеваний лимфоидно-глоточного кольца у детей основной группы достоверно чаще выявлялась патология глоточной миндалины: гипертрофия аденоидных вегетаций 2 ст. - 17,7% (в контрольной - 12,5%). Хронический тонзиллит статистически достоверно чаще выявлялся у детей контрольной группы- в 3 (3%) случаях в основной группе и в 7 (6,3%) в контрольной.
Аденоидит по результатам эндоскопического обследования был выявлен у 54 (55,1%) детей основной и у 67 (60,3%) контрольной групп.
При проведении диагностической эндовидеоларингоскопии детям имевшим охриплость или воспалительные заболевания гортани в анамнезе, выявлен следующий спектр заболеваний: узелки голосовых складок у 3 (3%) детей основной группы и 5 (4,5%) - контрольной, функциональная дисфония у 7 (7,1%>) и 6 (5,4%) детей соответственно, хронический ларингит у 2(2%) и 1(0,9%о) детей. Анализ полученных данных позволяет сделать вывод, что статистически достоверной разницы в структуре и распространенности патологии гортани в группах сравнения не выявлено.
Из детей, составивших основную группу, 23 (23,9%) ребенка перенесли рецидивирующие средние отиты (более 3 в год), 51 (53,1%) -перенесли от 1 до 3 эпизодов острого среднего отита за год и 22 (22,9%) не имели острых средних отитов. В контрольной группе результаты следующие:
11 (10,57%) детей, страдающих средними острыми отитами (более 3 в год), 76 (73,07%) детей, перенесших от 1 до 3 отитов, 17 (16,3%) детей не имели острых средних отитов.
Экссудативный средний отит выявлен у 23 (23,2%) основной группы и у 27 (24,8%) ребенка контрольной.
Из приведенных выше данных следует, что хронический экссудативный средний отит статистически достоверно чаще встречался у детей группы сравнения.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Пивнева, Наталья Дмитриевна
1. Абрамченко В.В. Кесарево сечение / В.В. Абрамченко, Е.А. Ланцев. -СПб, 1991.- 147 с.
2. Абрамченко В.В. Клиническая перинатология. СПб,: ИАГ РАМН им. Отта- 1996-с. 102-132.
3. Айламазян Э.К. Акушерство текст. / Э.К. Айламазян. // Учебник для медицинских вузов. СПб, 1998. - С. 285-290.
4. Айламазян Э.К., Устинкина Т. И., Баласанян И. Г. Эпидемиология бесплодия в семье.//Акушерство и гинекология,- 1990 №4. — с.46-49.
5. Акин А., Стрельцова Д. Девять месяцев и вся жизнь,- СПБ, 1999.
6. Акулова И. К. Проблемы репродукции. Вспомогательные репродуктивные технологии и пороки развития. // Проблемы репродукции. 1997 - №2 - с. 813.
7. Акулова И.К. Вспомогательные репродуктивные технологии и врожденные пороки развития (обзор литературы) текст. / И.К. Акулова. // Проблемы репродукции. 1997. -№ 2.-С.8-14.
8. Алиева Х.М. Гиперкинетический синдром у детей с гипоксически — ишемическим поражением ЦНС и задержкой внутриутробного развития текст. / Х.М. Алиева. // Российский педиатрический журнал. 2003. - №1. -С. 17-19.
9. Александрова Н.И., Шаймандарова Р.Б. Дифференцированное наблюдение за детьми групп риска в детской поликлинике. — Актуальные вопросы педиатрии, Спб: Издательский дом СПбМАПО 2002, с. 135-143.
10. Аншина М.Б. Дефицит прогестерона, способы его оценки и коррекции с помощью препарата дюфастон (клиническая лекция) / М.Б.Аншина, Р.А.Нерсесян // Проблемы репродукции.- 2003. — Т.9, №4. — С.23 26.
11. Аржанова О.Н. Этиопатогенезневынашивания беременности / О.Н.Аржанова, Н.ГЛСошелева //Журнал акушерства и женских болезней. -2004.-Т.52, Вып. 1,- С.37-41.
12. Аржанова О.П. Применение дюфастона в терапии невынашивания беременности / О.Н.Аржанова, И.В.Ковалева // Журнал акушерства и женских болезней. 2003. — Т.52, Вып. 1. - С.43 — 45.
13. Ахильгова М.М. Состояние плода при задержке внутриутробного развития текст.: Автореф. дисс. канд. мед.наук / М.М. Ахильгова. Ростов-на-Дону, 2003.-21 с.
14. Бадалян Л.О. Детская неврология /Л.О. Бадалян. — М.: Медпрессинформ, 2001. — 603с.
15. Барашнев Ю.И. Неонатальная неврология: действительность, иллюзии и надежды /Ю.И.Барашнев //Акушерство и гинекология, 1993.- №1.— С. 1418.
16. Барашнев Ю.И. Дети, родившиеся после экстракорпорального оплодотворения методом интрацитоплазматической иньекции сперматозоида / Ю.И. Барашнев, Л.Н. Кузьмичев, М.К. Пономарева. // Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 2001. №4.-С. 15-20.
17. Барашнев Ю.И. Перинатальная неврология. -М.: Триада-Х.- 2001.-с.640.
18. Барашнев Ю.И. Неврологическое здоровье детей, рожденных и оставшихся в живых в результате использования новых репродуктивных и неонатальных технологий / Ю.И. Барашнев. // Перинатальная неврология. -Москва, 2001.-600 с.
19. Барашнев Ю.И. Перинатальная патология головного мозга: предел безопасности, ближайший и отдаленный прогноз / Ю.И. Барашнев. // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 1998. —№4. — С. 6-12.
20. Бауэр Т. Психология развития младенца. М,: Медицина, 1997.- с. 3945.
21. Богомильский М.Р., Самсыгина Г.А., Минасян B.C. Острый средний отит у новорожденных и грудных детей. М.: ГОУ ВПО РГМУ. - 2009. -с.190.
22. Боровиков В.П. Программа STATIST1CA для студентов и инженеров. 2-е издание.- М.: Компьютер Пресса.- 2001,- с. 301-306.
23. Боровиков В.П., Боровиков И.П. STATISTICA- Статистический анализ и обработка данных в среде Windows.- М.: Филин, 1997.
24. Булгакова В.А., Балаболкин И.И., Сенцова Т.Б. Острые респираторные инфекции у часто болеющих детей. М.: Медицинский совет. - 2007. - №3. -с. 76.-79.
25. Ведение ранних сроков беременности, наступившей после применения вспомогательных репродуктивных технологий / Т.А.Назаренко и др. // Проблемы репродукции. — 2003. Т.9, №4. - С.56 - 58.
26. Вельтищев Ю.Е. Проблемы охраны здоровья детей России / Ю.Е.Вельтищев // Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 2000. — №1. —с.5-9.
27. Висаитова М.Б. Течение беременности и родов, перинатальные исходы при двойне: Автореф. дисс. . канд. мед.наук / М.Б. Висаитова. — Москва, 2003.-26 с.
28. Гланц С. Медико-биологическая статистика / С.Гланц.- М.: Практика, 1999.-459с.
29. Гоголевский П.А. ИКСИ: существует ли риск возрастания частоты врожденных пороков развития? / П.А. Гоголевский. // Проблемы репродукции. 1998. - № 6. - С. 9-13.
30. Гордеев В.И., Александрович Ю.С. Методы исследования развития ребенка: качество жизни новый инструмент оценки развития детей. — СПб.: Речь.-2001.-с. 56-89.
31. Дементьева Г.М. Оценка физического развития новорожденных / Г.М.Дементьева: пособие для врачей. М. - 2000. - 25с.
32. ДементьеваГ.М. Профилактика нарушений адаптации и болезней новорожденных / Г.М. Дементьева, Ю.Е. Вельтищев. — М.: Российский вестник перинатологии и педиатрии: Приложение. — 2003.-75 с.
33. Демикова Н.С. Мониторинг врожденных пороков развития и его значение в изучении их эпидемиологии / Н.С.Демикова II Российский вестник перинатологии и педиатрии. —2003—№4. — С. 13 17.
34. ЕмельяноваА.С. Выживаемость и развитие маловесных детей: Автореферат дис.канд. мед. наук /А.С.Емельянова; Воронежск. Мед.акад. — Воронеж, 1999.- 160с.
35. Ероян J1.X. Перинатальные исходы у пациенток после ЭКО и переноса эмбрионов /Л.Х. Еронян, М.А. Курцер, К.В. Краснопольская // Акушерство и гинекология-2003.- №2.- С.60-61.
36. Жученко Л.А. Прогноз потомства и алгоритмы акушерского мониторинга за беременными с заболеваниями щитовидной железы /Л.А.Жученко, Ф.Ф.Бурумкулова // Российский вестник акушера-гинеколога. 2003. - Т.З, №6. — С.50 — 53.
37. Здановский В.М. Современные подходы к лечению бесплодного брака: Дис. д-ра мед наук в форме научного доклада / В.М.Здановский; Рос. гос. мед. ун-т.-М.,2000.- 69с.
38. Использование репродуктивных технологий и результаты родов при многоплодной беременности / Н.М.Побединский и др. //Акушерство и гинекология. 2001.- №5.- С. 16-19.
39. Каплина С.П., Ильина H.H. О реабилитации детей с перинатальной энцефалопатией.//Российский педиатрический журнал.- 2001.- №1,- с. 42.
40. Кашеева Т.К. Синдром Дауна у плода после экстракорпорального оплодотворения / Т.К. Кашеева, В.Г. Вахарловский // Проблемы репродукции. 2000. - Т.6, №3. - С.57 - 58.
41. КозловаВ.И., Пухнер А.Ф. Вирусные и микоплазменные заболевания гениталий. Руководство для врачей.- 6-е издание, дополненное.- М.: Триада X, 2003,- с. 440.
42. Корнеева И.Е. Эффективность лечения бесплодия в амбулаторных условиях /И.Е. Корнеева //Акушерство и гинекология. 2002. - №2 . — С.13-17.
43. Коротеев А.Л., Михайлов А.В, Константинова H.H. Современное представление о тактике ведения многоплодной беременности на ранних сроках // Журнал акушерства и женских болезней. 2001. - Т. XLX, - № 2. -С. 27-32.
44. Корсак B.C., Исакова Э.В. Бесплодие: вопросы и ответы. СПб., 2001. -31 с.
45. Корсак B.C., Исакова Э.В. Громыко Ю.Л. Алгоритм ведения и исходы беременностей, наступивших в результате репродуктивных технологий //Проблемы репродукции. — 2003. — Т.9, №3. — С.40-42.
46. Корсак B.C. От опытов с искусственным оплодотворением кроликов до вспомогательных репродуктивных технологий. //Журнал акушерства и женских болезней.— 2004.— Т. 52, Вып.1.— С.31 — 36.
47. Кудашов Н.И., Пенькова Ж.П. Инфекции, особенности терапии у новорожденных, родившихся у матерей после экстракорпорального оплодотворения // Материалы VI Российского форума "Мать и дитя". -Москва, 2004. С. 567-568.
48. Кулаков В. И., Бахтиарова В. С., Баращнев Ю. И., Леонов Б. В. Оценка состояния здоровья детей, рожденных в результате эко и искусственной инсеминации.// Акушерство и гинекология. 1995 - №4 - с.35-38.
49. Курцер М.А., Ероян Л.Х., Краснопольская К.В. Беременность и роды у пациенток после ЭКО. // Акушерство и гинекология. 2001.-№5.-С. 24-28.
50. Литвина C.B. Влияние курения матери в течение беременности на особенности развития детей первых четырех месяцев жизни. Автореферат дис. канд. мед.наук-СПб 2001, с.25.
51. Мартынова Т.И., Минасян B.C., Пожарская A.M. Преимущества цифровой видеоотоскопии в диагностике острых и хронических заболеваний среднего уха у детей и подростков// М.: Педиатрия, 2011 №3. - Т. 90 с. 78-80.
52. Медик В.А., Юрьев В.К. Курс лекций по общественному здоровью. Часть первая. М.: Медицина, 2003 с. 1-16.
53. Михайленко, A.A. Вторичная иммунная недостаточность / A.A. Михайленко, В.И. Покровский // Терапевт, арх. 1998. - № 11.-С.5-9.
54. Никитина И.В. Особенности неонатального периода у детей от многоплодной беременности, полученных в результате экстракорпорального оплодотворения. // Материалы VI Российского форума "Мать и дитя". -Москва, 2004. — С. 573-574.
55. Парамей О.В., Сидоренко Е.И. Состояние органа зрения детей, родившихся в результате экстракорпорального оплодотворения. // Вестн. офтальмологии. 1997. Т. ИЗ, № 2. С. 23-25.
56. Побединский Н.М., Ляшко Е.С., Титов С.Ю. Использование репродуктивных технологий и результаты родов при многоплодной беременности // Акушерство и гинекология. -2001.-№5.-С. 16-19.
57. Поликлиническая педиатрия: учебное пособие для студентов мед.вузов / В.А. Доскин, Т.В., Косенкова, Т.Г. Авдеева и др.-М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2002. 503с.
58. Полунина, Н.В. Состояние здоровья детей и факторы, его определяющие на современном этапе // Актуальные проблемы педиатрии / Под ред. В.Ф. Деминой, С.Д. Ключниковой. М., 2000.-С.7-14.
59. Радциг Е. Ю. Нарушение голоса у детей и подростков: этиология, клиника, диагностика и лечение. Автореферат дис. . доктора медицинских наук // Моск. науч.-практ. центр оториноларингологии М., 2005 -Количество страниц: 42 с.
60. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STAT1ST1CA. // Медиасфера, М., 2002-с. 312.
61. Сергиенко В.И., Бондарева И.Б. Математическая статистика в клинических исследованиях. -М.: Гэотар, Медицина,- 2000.- с. 256.
62. Сеникова M.K. Состояние здоровья и постнатальное развитие новорожденных, родившихся при применении вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО, ИКСИ): Автор, дисс. .канд. мед.наук / М.К. Сеникова. Москва, 2001. -25 с.
63. Шапкайц В.А. Медико-социальные, клинические и организационные проблемы формирования здоровых детей в перинатальном периоде жизни. Автореферат дис. докт. мед. наук. -СПб.: 2001.-с. 14.
64. Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии беременных,- М.: Триада-Х.-2003.
65. Юдаев В.Н. Многоплодная беременность: клинические и медико-организационные проблемы: Автореф. дисс. . докт. мед.наук / В.Н. Юдаев. -Москва, 2003.-40 с.
66. Юнкеров В.И. Основы математико-статистического моделирования и применения вычислительной техники в научных исследованиях: лекции для адъюнктов и аспирантов./ Под. ред. Кувакина В.И.- СПб., 2000. -с. 140.
67. Юрьев В.В., Симаходский A.C., Воронович H.H., Хомич М.М. Рост и развитие ребенка. Спб: Питер, 2003 с.35-39, 156-185.
68. Abdelmassih V, AbdelmassihR. Monozygotic twins and transfer at the blastocyst stage after ИКСИ. Hum Reprod 2001 Feb; 16(2): pp. 333-336.
69. Abusheikha N, Hassouneh M. Evaluation of reproduction with gametes donation. CECOS ContraceptFertil Sex 1995 Jul;23(7-8): pp. 484-486.
70. Age of the mother and parity (the number of times she has given birth before) and the sex of the child did not affect the results. //New England Journal of Medicine. 2002; 346: 731-737.
71. Andersen A N, Westergaard HB, Olsen The study results showed 87 percent of triplets and more than 42 percent of the twins were born prematurely, meaning before 37 weeks gestation. Fertility Clinic, Rigshospitalet, Copenhagen.- 2001.
72. Andersen A N, Westergaard HB, Olsen J. Pregnancy and child outcome after assisted reproduction techniques. Hum Reprod 1999 Sep; 14: pp.232
73. Blayney M, Avery S, BrinsdenP.Bourn Hall Clinic, Cambridge, UK. J Assist Reprod Genet 2000 Mar; 17(3): 151-155.
74. Blayney M, Avery S. The Danish in vitro fertilisation (IVF) register. Dan Med Bull 1999 Sep;46(4): pp. 357-360.
75. Bonduelle M, Devroey P, Liebaers I. Steirteghem A. Follow-up of children born after ICSL- Van Hum Reprod Update2002Mar-Apr;8(2)-p.ll9-126.
76. Bonduelle M, Devroey P, Liebaers 1. Steirteghem A. From 1991 to 1995, the number of embryos transferred to a woman's uterus, a procedure called in vitro fertilization, was limited to three. Van Hum Reprod Update 2002 Mar-Apr; 8 (2) -p. Ill - 116.
77. Bonduelle M. Pregnancy outcome after ICSI: a cohort study of 2995 IVF children and 2899 ICSI children. Brussels, Belgium. -2004.
78. Brewaeys A. If we have infertility treatment, will our baby be healthy? -Box 90/22 Utrecht; Netherlands. -2003.
79. Chaessen. The impact of blastocyst transfer with or without preimplantation genetic diagnosis for aneuploidy screening in couples with advanced maternal age.- Brussels, Belgium.-2003.
80. Children conceived with assisted reproductive technology (ART), for example IVF, have about twice the risk of having a major birth defect or low birth weight than children conceived naturally. -Australian and US studies show. -15.03.2002.
81. Cigarette smoking and the outcome of in vitro fertilisation. Selected Reports. - 03.2002.
82. Devroey P, Liebaers I. By 1996 to 1999, only two embryos were being transferred, on average.- Van Hum Reprod Update 2002 Mar-Apr; 8 (2) -p. 104.
83. Distribution of fetal malformations and chromosomal disorders in 1290 ICSI nevv-borns between 1993 and 2000. Selected Reports. -03.2002.
84. Ditdrich K. Outcome of Children Born after In Vitro Fertilization (IVF) and In- tracytoplasmic Sperm Injection (ICSI). -Fértil Steril 2001 Jan;75(l): pp. 18-22.
85. Establishing a quality management system (International Standards Organisation ISO 9001/2000) in a reproductive medipine unit's clinical programmeio Selected Reports. -03.2002.
86. Establishing a quality management system (International Standards Brown SJ. Organisation ISO in a reproductive medicine unit's clinical programme. Adelaide, Australia.-2004.
87. Faddy MJ, Gosden RG. Intra-cytoplasmic sperm injection and infertility. -Nat Genet 2001 Oct;29(2): p. 131.
88. Gaspard O. In vitro maturation of oocytes: towards a daily practice? Liege, Belgi. -2004.
89. Hamori M. Distribution of fetal malformations and chromosomal disorders in 1290 ICSI new-boms between 1993 and 2000. Erlangen, Germany. -2004.
90. ICSI and its outcome. -Center for Reproductive Medicine and Infertility, New York. -2004.
91. If we have infertility treatment, will our baby be healthy? Centre for Reproductive Medicine, Dutch-speaking Brussels Free University, Belgium. -2002.
92. Improving quality in the embryology laboratory, a USA perspective.-Selected Reports. -03.2002.
93. In vitro maturation of oocytes: towards a dailypractice? Selected Reports. -03.2002.
94. Intracytoplasmic sperm injection: what are the risks? GynecolSurv 2000 Jan;55(l): pp. 58-62.
95. J Belaisch-Allart. Cigarette smoking and the outcome of in vitro fertilization. Sèvres, France.- 2004.
96. J. Koudstaal, D.D.Braat, H.W.Bruinse. Obstetric outcome of singleton pregnancies after IVF:a matched control study in four Dutch university hospitals. -Acta
97. ObstetGynecolScand 2001 Apr;80(4): p. 331.
98. Jean Luc Pouly. Ferrand told UPI the multiple pregnancy rate in the U.S. will eventually decline. United Press International. -.12.2002
99. Kallen B. Incidence of congenital malformations in children born afler ICSI. Human Reproduction. Vol 15(4) 2000. - pp. 944-948.
100. Lansac J. Royere D. Follow-up studies of children bom after frozen sperm donation (2001-3302). -Human Reproduction Update. Vol 7(1), 2001.- pp. 33-37.
101. Lieberman BA. Successful restoration of ovarian function using cryopreserved ovarian cortical strips. Manchester.-2004.
102. Ludwig M. Ditdrich K. Outcome of Children Born after In Vitro Fertilization (IVF) and Intracytoplasmic Sperm Injection (ICSI). Acta Biomed Ateneo Par- mense 2000; 7171: pp. 473-478.
103. Lukassen M. This small study involved 43 patients, but researcher said the procedure shows promise and could have an impact on fertility policies, although more research is needed to confirm these findings. -Hospital Port Royal, Paris. -2000.
104. Neri QV, Hariprashad JJ, Davis OK, Veeck LL, Rosenwaks Z. Outcome in the second year of life after in-vitro fertilisatipn by intracytoplasmic sperm injection: a UK case-control study.- Acta Biomed AteneoParmense 2000; 7171: pp.401408.
105. Nygren K. There's a fraud they've been fooled in a way to think they save money, but they don't. It's not a gift from God to have seven babies. United Press International. -01. 2002.
106. NygrenK . In the U.S., in vitro fertilization treatment costs four times more than in my country.- United Press International. 11.2002
107. Nygren K. IVF treatments can cost American couples several thousand dollars for a single cycle of treatment. -United Prpss International.-05.2002.
108. Nygren K. The short answer is their financing. -United Press International. — 11.2002
109. Nygren K. Americans struggling with infertility falsely believe increasing the number of embryos transferred to improve odds of pregnancy will save money from future IVF treatments.- United Press International.- 05.2002
110. Nygren K. I would say it's a dilemma. Sofiahemmet Hospital in Stockholm, Sweden.- 12.2003.
111. Olsen J. A second study from France found multiple births fell during the 1990s.-Fertility Clinic, Rigshospitalet, Copenhagen. -2001.
112. Parent-child relationships and child development in donor insemination families.- Fertility & Sterility. Vol 75(1), 2001.-pp 18-22.
113. Pasquali R. Obesity and reproduction. Bologna, Italy. -2004.
114. Pennings G. Ivf babies at more risk of birth defects than naturally conceived babies. -Brussels, Belgium. -2004.
115. Pennings G. Providing infertility treatment to HIV positive people: considerations regarding the moral responsibility of the physician. Brussels, Belgium. - 2004.
116. Pregnancy outcome after ICSI: a cohort study of 2995 IVF children and 2899 ICSI children. Selected Reports. -03.2002.
117. Preimplantation genetic diagnosis (PGD): the Gothenburg experience. Acta Biomed AteneoParmense 2000; 7171: p.467.
118. Providing infertility treatment to HIV ppsitive people: considerations regarding the moral responsibility of the physician.- Selected Reports. -03.2002.
119. Racowsky C. Improving quality in the embryology laboratory, a USA perspective. Boston, USA. -2004.
120. Reproduced with kind permission .// -Medical Observer Weekly. -Reviewed. 03/2002.
121. Ross E. Study Allays Fears Over IVF Children. AP Medical Writer LAUSANNE, Switzerland. -2002.
122. Silber SJ. Sperm banking and assisted reproduction treatment for couples following cancer treatment of the male partner. -Hum Reprod Update 2001 Jul-Aug;7(4): pp. 37-47.
123. Soderstrom-Anttila V. Pregnancy and child outcome after oocyte donation (2001-3301). -Infertility Clinic, Finland. -2002.
124. Steirteghem A. Parents can be strained financially and psychologically by the demands of twins, triplets, quadruplets, and so on, he said. .- Van Hum ReprodUpdate 2002; p. 90.
125. Successful restoration of ovarian function using cryopreserved ovarian cortical stripsio- Selected Reports -03.2002.
126. Sutcliffe AG, Taylor B, Saunders K, Thornton S, Lieberman BA, Grudzinskas JG. Outcome in the second year of life after in-vitro fertilisation by intracyto- plasmic sperm injection: a UK case-control study. Lancet. 2001 Jun 30.
127. The dilemma consists of a clash between efficacy and safety. New England Journal of Medicine 2004; 34: 567-587.
128. The impact of blastocyst transfer with or without preimplantation genetic diagnosis for aneuploidy screening in couples with advanced maternal age Selected Reports. -03.2002.
129. The Outcome of Infertility Treatment. Human Reproduction Update. Vol 7(1) 200l/-pp 38-46.
130. The use of ART also increased the chances of multiple major defects, chromosomal and musculoskeletal defects. //New England Journal of Medicin. -2002; 346: 720-727.
131. This increased risk was the same whether the children were from single or multiple pregnancies, the review of all births. Australia showed. -15.03.2002
132. Van Golde RJ. Assisted reproduction by intracytoplasmic sperm injection: a survey on the clinical experience in 1994 and the children born after ICSI, carried out until. Hum Reprod 1998 Jun;13(6): pp. 1737-1746.
133. Van Steirteghem A, Liebaers I. Comparative follow-up study of 130 children born after intracytoplasmic sperm injection and 130 children born after in-vitro fertilization. HumReprod 1995 Dec; 10(12): pp. 3327-3331.
134. Wennerholm U.-B. Obstetric outcome and follow-up of children born after in vitro fertilization (IVF) Human Fertility, yol 3(1) (pp 52-64), 2000.
135. Wennerholm U-B, Bergh C, Hamberger L. Children born after ICSI. -Related Articles, Books, LinkOut.- 2001.
136. Wennerholm U-B, Bergh C, Hamberger L. Children born after ICSI. Acta Bio- med AteneoParmense 2000; 7171: p. 478.
137. Wert GM. Analysis of spermatozoa from seven ICSI males with constitutional sexchromosomal abnormalities by fluorescent in situ hybridization. -Acta Bio- med AteneoParmense 2004; 71:73-78.