Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Состояние брюшной аорты и ее ветвей у больных неспецифическим аортоартериитом по данным ультразвукового исследования

На правах рукописи

ииао5б211

Гольцова Елена Евгеньевна

Состояние брюшной аорты и ее ветвей у больных неспецифическим аортоартериитом по данным ультразвукового исследования

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия 14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

003056211

Работа выполнена в ФГУ «Институте Хирургии им. А.В.Вишневского

Росмедтехнологий»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Кунцевич Галина Ивановна доктор медицинских наук Зотиков Андрей Евгеньевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Чупин Андрей Валерьевич

доктор медицинских наук, профессор Балахонова Татьяна Валентиновна

Ведущая организация: ГУ Институт ревматологии РАМН

Защита диссертации состоится «_»_2007г.

в «_» часов на заседании диссертационного совета Д 001.019.01 при ФГУ

«Институте Хирургии им. А.В.Вишневского Росмедтехнологий» (адрес: 115998 г. Москва ул. Б.Серпуховская. 27).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института Хирургии им. А.В.Вишневского Росмедтехнологий.

Автореферат разослан «_»_2007г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Коков Л.С.

Общая характеристика работы

Актуальность темы

Характерным признаком неспецифического аортоартериита (НАА) является

системность поражения артериального русла, поражение различных сосудистых бассейнов, что проявляется вазоренальной гипертензией, ишемией головного мозга, нижних конечностей и абдоминальной ишемией.

Согласно данным А.В.Покровского и соавт. (2002) у больных НАА частота развития вазоренальной гипертензии составляет 58%, сочетанные поражения торакоабдоминального отдела аорты и брахиоцефальных артерий отмечаются в 57% наблюдений. Поражения торакоабдоминального отдела аорты в сочетании с изменением почечных и висцеральных артерий встречаются у 40-70% больных (Y Lee, 1987, К Ureten et al. 2004).

В течение последнего десятилетия в комплексе методов исследования, которые используются для диагностики состояния брюшной аорты и ее ветвей (рентгеноконтрастная ангиография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, ангиография), одно из ведущих мест принадлежит ультразвуковой диагностике и, в частности, цветовому дуплексному сканированию. Этот метод дает возможность диагностировать не только локализацию, степень и распространенность оккпюзирующего поражения аорты и ее ветвей, но и впервые позволил подойти к решению проблемы диагностики ранних структурных изменений стенки исследуемых сосудов (Т.В. Балахонова, 2002; Г.И.Кунцевич, А В.Покровский и соавт., 2004; Г.И. Кунцевич, 2006)

На современном этапе изучения неспецифического аортоартериита актуальным является детальное изучение качественных и количественных структурных характеристик стенки сосудов и паравазальных мягких тканей на различных этапах заболевания. В литературе вопросы ультразвуковой оценки сосудистой стенки и данных спектра допплеровского сдвига частот в диагностике степени поражения аорты и ее ветвей у больных НАА, к сожалению, не были предметом специального изучения.

Доказано, что в процессе проведения противовоспалительной терапии может наблюдаться уменьшение толщины стенки артерий и, соответственно, уменьшение степени стеноза (R. Raninen et al, 1996). На современном этапе развития ультразвуковой диагностики увеличивается роль цветового дуплексного сканирования в динамическом наблюдении и оценке

эффективности медикаментозного лечения (D. Launay, Е. Hashulla, 2004; N. Chaubal et al, 2004).

Совершенствование режимов ультразвукового сканирования, внедрение в клиническую практику новых технологий и, в частности, трехмерной реконструкции сосудов, расширило возможности ультразвукового исследования аорты и ее ветвей и позволило с качественно новых позиций подойти к оценке структурных особенностей сосудистой стенки (Г.И. Кунцевич, 2005). В настоящее время ни в отечественной, ни в иностранной литературе нет работ, в которых разработаны и сформулированы показания к проведению трехмерной ультразвуковой реконструкции брюшного отдела аорты и ее ветвей у рассматриваемой категории больных

В послеоперационном периоде важен динамический контроль за состоянием реконструированных артерий и других артериальных бассейнов. При этом методом выбора является цветовое дуплексное сканирование К сожалению, работы по изучению результатов хирургического лечения неспецифического аортоартериита немногочисленны и основаны, как правило, на оценке проходимости протезов (Грязнов О.А, 2002) Ультразвуковые критерии оценки различных вариантов состояния реконструированных сосудов не приведены

Исходя из актуальности и научно-практической значимости рассматриваемых вопросов, нами были определены и поставлены следующие цель и задачи

Цель исследования

Оценить клиническое значение цветового дуплексного сканирования и

трехмерной реконструкции брюшного отдела аорты и ее ветвей у больных неспецифическим аортоартериитом II и III типа.

Задачи исследования

1. Изучить структурные особенности стенки и характеристики кровотока в

зависимости от степени поражения брюшной аорты и ее ветвей по данным цветового дуплексного сканирования и сопоставить данные ультразвукового исследования с результатами рентгеноконтрастной ангиографии и интраоперационными данными.

2 Оценить влияние активности воспалительного процесса на состояние стенки аорты на основании клинико-лабораторных данных и результатов динамического ультразвукового исследования

3 Разработать показания к проведению трехмерной ультразвуковой реконструкции брюшной аорты и ее ветвей у больных НАА

4. Изучить гемодинамические особенности брюшной аорты и ее ветвей после реконструктивных вмешательств.

Научная новизна

Впервые предложены критерии качественной и количественной оценки структурных особенностей стенки брюшной аорты и ее ветвей в норме и у больных неспецифическим аортоартериитом II и III типа.

Впервые проведен анализ уровня периферического сопротивления в междолевых артериях в зависимости от степени поражения почечных артерий у больных неспецифическим аортоартериитом.

Впервые разработаны показания к проведению трехмерной реконструкции брюшной аорты и ее ветвей у больных неспецифическим аортоартериитом II и III типов

Впервые проведен комплексный анализ клинико-лабораторных показателей воспалительного процесса и результатов динамического ультразвукового исследования аорты у больных неспецифическим аортоартериитом в зависимости от активности воспалительного процесса.

Практическая значимость

В работе обоснована целесообразность комплексного динамического

исследования, включающего клинико-лабораторные данные и результаты ультразвукового исследования брюшной аорты и ее ветвей у больных неспецифическим аортоартериитом

Для качественного анализа состояния стенки аорты и ее ветвей у больных неспецифическим аортоартериитом целесообразно использовать трехмерную реконструкцию.

У больных, перенесших реконструктивные вмешательства на аорте и ее ветвях, для динамического наблюдения методом выбора является цветовое дуплексное сканирование.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Цветовое дуплексное сканирование позволяет получить информацию о

структурных и гемодинамических изменениях в аорте и ее ветвях и наличии воспалительных изменений в паравазальных мягких тканях у больных неспецифическим аортоартериитом.

2. Сопоставление клинико-лабораторных данных и результатов динамического ультразвукового исследования аорты и ее ветвей позволяет оценить влияние активности воспалительного процесса на распространение и степень выраженности стенозирующего процесса

3 В отдаленном послеоперационном периоде цветовое дуплексное сканирование позволяет оценить результаты хирургического лечения больных с поражением аорты и ее ветвей, а так же состояние нереконструированных артерий

Реализация результатов работы

Результаты исследования внедрены в практику отделения ультразвуковой

диагностики и отделения хирургии сосудов Института Хирургии им А.В Вишневского Росмедтехнологий.

Апробация работы

Материалы исследований опубликованы в 9 научных работах и

представлены на различных конференциях, симпозиумах и сьездах' VIII симпозиум «Современные методы инструментальной диагностики», Москва, 2004г; Международная конференция «Высокие медицинские технологии XXI века», Испания, 2004г, I сьезд врачей ультразвуковой диагностики Центрального федерального округа, Москва, 2005г. Основные положения работы доложены на обьединенной конференции отделения ультразвуковой диагностики и отделения хирургии сосудов Института Хирургии им. А В.Вишневского РАМН.

Обьем и структура диссертации

Работа изложена на страницах машинописного текста и состоит из

введения, обзора литературы, 3 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Работа иллюстрирована 44 таблицами, 19 рисунками Список литературы содержит 18 отечественных и 74 зарубежных источника

Содержание работы

Характеристика пациентов и методы исследования

Настоящее исследование проведено в Институте Хирургии им А В

Вишневского за период с января 2000 года по февраль 2006 года. В работе представлен анализ результатов, полученных при ультразвуковом исследовании 10 практически здоровых лиц без признаков поражения сердечно-сосудистой системы в возрасте от 21 до 52 лет, средний возраст 35,1 ±1,4 лет (все лица женского пола) и 44 больных неспецифическим аортоартериитом II и III типов в возрасте от 14 до 67 лет, средний возраст составил 37,7±9,3 лет. Подавляющее большинство больных составили лица женского пола - 39 (88,6%) человек, 59% пациентов находились в возрасте от 20 до 40 лет.

На основании анализа клинических данных и результатов цветового дуплексного сканирования аорты и ее ветвей, в соответствии с классификацией А Ueno et al (1967г.) и модифицированной Е Lupi-Herrera et al (1977г.), все

пациенты , были - распределены на 2 группы: II тип (поражение торакоабдоминального сегмента аорты с висцеральными и почечными ветвями, без вовлечения ветвей дуги аорты) - 16 (36%) пациентов, III тип (поражение торакоабдоминального сегмента аорты с висцеральными и почечными ветвями с вовлечением в процесс ветвей дуги аорты)-28 (64%) больных

Начало заболевания чаще отмечали в возрасте от 10 до 20 лет - 56,8% пациентов, реже - (20,5% наблюдений) в возрасте от 20 до 30 лет. Временной интервал между появлением первых симптомов заболевания и датой установления диагноза неспецифического аортоартериита составил от нескольких месяцев до 6 лет, в среднем 3,6±0,9 года. При И типе заболевания временной интервал был более коротким (1,7±0,5 лет), чем у больных с III типом НАА (3,9+1,4 лет), что вероятно обусловлено более частым развитием артериальной гипертензии и обращением к врачу в более ранние сроки.

Наиболее частым синдромом заболевания являлся синдром общевоспалительных реакций, который был выявлен у 29 (65,9%) пациентов. Данный синдром наблюдался чаще у больных III типом НАА - 23 (82,1%) случая в сравнении с пациентами II типа - 6 (37,5%) наблюдений. Коарктационный синдром был выявлен у 4 (25%) пациентов II типа, и проявлялся чувством быстрой утомляемости в нижних конечностях при физической нагрузке, сердцебиением, реже одышкой и повышением артериального давления до 230/110 мм рт ст на верхних конечностях с градиентом АД между верхними и нижними конечностями более 20 мм рт ст. Синдром аортальной недостаточности выявлен у 4 (9,1%) пациентов III типа, которые отмечали периодические боли и перебои в области сердца, повышение артериального давления до 220/40 мм рт ст. Синдром вазоренальной гипертензии был наиболее частым синдромом заболевания у пациентов II типом неспецифического аортоартериита -11 (68,8%) больных, в то время как у больных НАА III типа этот синдром по частоте занимал 3 место (50% случаев) после синдромов общевоспалительной реакции и поражения ветвей дуги аорты Синдром поражения ветвей дуги аорты наблюдался у 28 (100%) пациентов III типом поражения Транзиторные ишемические атаки отмечены у 50% больных, ишемия головного мозга I и III степени выявлена в 21,4% и 17,9% случаев соответственно. Острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе имели 10,7% пациентов. Ишемия нижних конечностей диагностирована в 7 (15,9%) случаях

Согласно классификации артериальной гипертензии по уровню артериального давления Обьединенного Национального Комитета США (1993) пациенты были распределены на следующие группы. Нормальные цифры артериального давления отмечали у 1 пациента II типа и у 2 пациентов III типа - всего 6,8% случаев. Мягкая, умеренная и тяжелая артериальная гипертензия диагностирована примерно с одинаковой частотой - в 22,7%, 27,3% и 25% случаев соответственно Очень тяжелая артериальная гипертензия выявлена в 18,2% наблюдений.

Аускультативно систолический шум чаще выслушивали в проекции почечных артерий - в 47,7% случаев, с одинаковой частотой определялся в проекции непарных висцеральных артерий (под мечевидным отростком) и подключичных артерий - в 20,5% и 20,5% случаев соответственно, реже в проекции сонных артерий и аорты - 15,9% и 15,9% наблюдений соответственно. Систолический шум в проекции аорто-подвздошного сегмента выявлен у 9,1% больных.

Для оценки активности заболевания, мы ориентировались как на клинические проявления, обусловленные синдромом общевоспалительных реакций, так и на лабораторные показатели воспалительного процесса С-реактивный белок и СОЭ. Наличие клинических и лабораторных признаков активности процесса свидетельствовало об активной стадии воспаления. Выявление только лабораторных признаков активности, которые могли иметь непостоянный характер, т.е при повторных анализах крови показатели могли меняться от положительных до отрицательных, указывало на подострую стадию воспаления. Отсутствие лабораторных и клинических признаков активности процесса свидетельствовало о наличии хронической стадии заболевания. На основании клинико-лабораторных данных большинство больных находились в хронической стадии заболевания - 61,4% наблюдений, стадия подострого воспаления выявлена в 29,5% случаев. Пациентов в стадии острого воспаления мы наблюдали в 9,1% случаев.

На момент исследования 11 человек (25%) получали противовоспалительную терапию. Из них 8 человек принимали метипред (в дозе от 2мг до 8мг в сутки), причем 2 из них метипред принимали в сочетании с приемом метотрексата (в дозе 5 и 7,5мг в неделю). Преднизолон в дозе 5мг в сутки принимали 2 пациента, 1 больной принимал монотерапию метотрексатом по 5мг в неделю В анализах крови у 4 человек сохранялись непостоянные признаки активности процесса (повышение СОЭ и/или СРВ)

В анамнезе 9 пациентам1 (20,5%) проводили пульс - терапию Количество сеансов составило от 1 до 3. В 4 случаях был проведен 1 курс терапии, в 3 случаях - 2 курса, в 2 случаях - 3 курса терапии. Из 9 пациентов в 7 наблюдениях была достигнута лабораторная ремиссия воспаления. В 2 наблюдениях после проведения сеансов пульс - терапии сохранялись лабораторные признаки воспаления.

Хирургические вмешательства на брюшной аорте и ее ветвях были выполнены у 24 пациентов (54,5%).

Методы исследования

Клиническое обследование включало данные анамнеза, аускультацию, пальпацию аорты и магистральных артерий, измерение АД на верхних и нижних конечностях.

Лабораторное обследование включало общий и биохимический анализ крови с учетом показателей воспалительного процесса - СОЭ, С- реактивный белок.

Цветовое дуплексное сканирование аорты и ее ветвей проводили .на приборе «Elegra», фирмы «Siemens» (Германия) и Acusón- 128 ХР/ ЮМ с использованием датчиков 3,5 и 7,5 МГц. Проводили качественную оценку стенки аорты, чревного ствола (ЧС), верхней брыжеечной (ВБА), почечных (ПА), общих и наружных подвздошных артерий. Качественный анализ состояния стенки проводили в режиме увеличения изображения - «Zoom». При этом оценивали эхогенность стенки, наличие дифференциации на слои, внутренний контур аорты, измеряли толщину стенки с учетом всех слоев (интима-медиа и адвентиция). В норме в инфраренальном отделе аорты, общих и наружных подвздошных артериях стенка четко дифференцировалась на слои Стенка аорты и ее ветвей в норме имела четкий внутренний и наружный контур при неизменной эхогенности. Регистрировали повышение эхогенности адвентиции, менее эхогенную интиму и между ними гипозхогенную медиа В группе практически здоровых лиц толщина стенки аорты в супраренальном отделе составила в среднем 1,5±0,2 мм, в инфраренальном отделе - 1,8±0,2мм Величина систолической линейной скорости кровотока (ЛСК) в аорте составила 97,1±1,5 см/с, в чревном стволе -140±0,2 см/с, в верхней брыжеечной артерии -120±0,35 см/с, в почечных артериях - 95±8,2 см/с Средняя ЛСК в междолевых артериях составила 9,8±1,1, индекс периферического сопротивления - 0,61 ±0,05. Обьемная скорость кровотока в чревном стволе составила 0,419 ± 0,08 л/мин, в верхней брыжеечной артерии - 0,302 ± 0,07 л/мин, в почечных артериях - 0,219 + 0,09 л/мин В группе практически здоровых лиц

толщина стенки общих подвздошных артерий (ОПА) в среднем составила 1,7±0,03 мм, в наружных подвздошных артериях (НПА) - 1,6±0,03 мм, систолическая скорость кровотока в ОПА - 69,9±9,8 см/с, в наружных подвздошных артериях -65,2±1,2 см/с. Обьемная скорость кровотока в ОПА составила - 0,369±0,08 л/мин, в НПА - 0,240±0,02 л/мин

Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) характеризовал соотношение систолического артериального давления на нижних и верхних конечностях в покое и после физической нагрузки (20 приседаний) В норме показатель ЛПИ составил 1,0 и более.

Исследование паравазальных мягких тканей проводили датчиком 3,5 МГц с анализом их структурности и эхогенности по стандартной методике

Трехмерная реконструкция брюшного отдела аорты и ее ветвей, паравазальных мягких тканей выполнена 14 (31,8%) пациентам. Для получения изображения исследуемой зоны применяли ротационное сканирование. При выборе скорости сканирования использовали режимы fast либо medium. Получение трехмерного изображения исследуемой зоны являлось заключительным этапом ультразвукового исследования. Качественный анализ трехмерного изображения позволил дать оценку состояния стенки сосуда, а также прилежащих мягких тканей.

Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью пакета «Statistica-б» Достоверность различий оценивали по Стьюденту, разницу считали достоверной при р<0,05. Проведен корреляционный анализ зависимостей, риск стенозирования оценивали по методу Каплана-Майера.

Результаты исследования аорты и ее ветвей

На основании данных клинического и ультразвукового исследований, в

зависимости от локализации стенозирующего процесса в аорте и ее ветвях 44 пациента были распределены на следующие группы.

1 группа - поражение супра-, интра- и инфраренального отделов аорты с вовлечением непарных висцеральных и почечных артерий - 31 (70,5%) пациент;

2 группа - поражение грудного и брюшного отделов аорты, а также непарных висцеральных и почечных артерий - 6 (13,6%) пациентов,

3 группа - поражение брюшного отдела аорты с вовлечением аорто-подвздошного сегмента - 7 (15,9%) больных.

Среди 31 пациента 1 группы на основании клинических данных выявлены следующие клинические синдромы: вазоренальной гипертензии - у 18 пациентов;

поражения ветвей дуги аорты - у 13 больных; общевоспалительной реакции - у 19 больных, ишемия нижних конечностей - у 2 пациентов; абдоминальной ишемии - у 2 больных; аортальной недостаточности - у 3 пациентов.

Качественная оценка состояния стенки аорты свидетельствовала о преобладании пролонгированного поражения (61,3%) с отсутствием дифференциации на слои в 61,3% наблюдений, неровностью и нечеткостью внутреннего контура в 41,9% случаев и повышением эхогенности стенки в 100% наблюдений с наличием включений кальция в 16,1% случаев.

Количественная оценка толщины стенки брюшного отдела аорты выявила отсутствие утолщения в 2 (6,5%) наблюдениях. Стеноз до 60% диагностирован у 21 (67,7%) больного, стеноз более 60% - у 8 (25,8%) пациентов. Диаметр аорты в инфраренальном отделе находился в пределах от 11 мм до 16,2 мм, в среднем 14,6±0,7 мм. Во всех наблюдениях стеноз был выявлен в инфраренальном отделе аорты

Анализ состояния непарных висцеральных артерий выявил, что изолированное поражение чревного ствола диагностировано в 3 (9,7%) случаях, верхней брыжеечной артерии - в 2 (6,5%) наблюдениях, сочетанное поражение чревного ствола и верхней брыжеечной артерии - в 17 (54,8%) случаях.

Качественный анализ стенки ЧС показал наличие нечеткого внутреннего и наружного контуров артерии, обусловленных пролонгированным характером поражения в 61,3% наблюдений. Поражение локализовалось в устье и проксимальной половине сосуда, дистальный отдел артерии во всех наблюдениях оставался интактным. Неоднородность стенки с преобладанием гиперэхогенного компонента зарегистрирована в 16 (51,6%) артериях, гипоэхогенного компонента -в 3 (9,8%). Диаметр чревного ствола составил 4,6-6,6 мм, в среднем 5,6+0,5 мм. Стенозирующее поражение диагностировано в 20 (64,5%) сосудах. Чаще выявлен стеноз 60-74% - у 12 (60%) больных, реже - гемодинамически незначимый и стеноз более 90% - в 2 (10%) и 2 (10%) случаях соответственно. Деформация анатомического хода чревного ствола выявлена в 1 (3,2%) наблюдении.

Качественный анализ состояния стенки верхней брыжеечной артерии выявил наличие нечеткого внутреннего и наружного контуров сосуда в сочетании с неоднородностью стенки и пролонгированным характером изменений в 54,8% артерий. Во всех наблюдениях процесс локализовался в устье и проксимальной трети, дистальной отдел артерии был интактным. Чаще отмечали преобладание гиперэхогенных участков в стенке артерии - 38,7% наблюдений, реже -

гипоэхогенных участков - 5 (16,1%) случаев Диаметр артерии составил 4,4-6,8 мм, в среднем 5,1+0,8 мм. Анализ состояния верхней брыжеечной артерии свидетельствовал о наличии в 2 (6,5%) артериях деформации анатомического хода, в 11 (68,8%) сосудах - стеноза 60-74%, в 4 (25%) артериях - стеноза до 60% Стеноз 75-89% и окклюзию выявлены в 1 (3,2%) и 1 (3,2%) случае соответственно. Во всех наблюдениях стеноз ВБА локализовался в проксимальной трети сосуда.

Анализ состояния 62 почечных артерий показал, что у 9 (29%) больных обе почечные артерии были интактны, у 9 (29%) пациентов диагностирован односторонний стеноз почечной артерии, у 9 (29%) больных - двухсторонний стеноз почечных артерий У 2 (6,5%) пациентов в связи со сморщенной почкой в анамнезе была выполнена нефрэктомия, при этом единственная почечная артерия была полностью проходима. Не визуализировали 2 (3,2%) почечные артерии у 2 (6,5%) пациентов со сморщенной почкой, при этом в одном наблюдении контрлатеральная почечная артерия была интактна, в другом случае - выявлен стеноз 60-74 %. Среди 28 почечных артерий, в которых выявлен стеноз различной степени выраженности, в 12 случаях процесс локализовался только в проксимальной трети, в 14 сосудах - в проксимальной и средней трети, в 2 наблюдениях стенозирующий процесс распространялся и на сегментарные артерии.

Качественный анализ стенки почечных артерий выявил наличие нечеткого внутреннего контура в сочетании с изменением эхогенности стенки, неоднородностью ее структуры с преобладанием гиперэхогенных компонентов в 28 (45,2%) артериях. Диаметр почечной артерии составил в среднем 4,7±0,7 мм. Среди 32 (51,6%) артерий с наличием стенозирующего поражения чаще диагностировали стеноз 60-74% - в 17 (53%) случаях, реже стеноз 75-89% - в 7 (22%), стеноз более 90% - в 4 (12,5%) и окклюзию - в 4 (12,5%) артериях.

Среди 31 пациента изменения в общих подвздошных артериях выявлены в 9 (29%) случаях Из них двухстороннее поражение диагностировали у 7 (22,6%) больных, одностороннее - у 2 (6,5%) пациентов. В 16 (25,8%) общих подвздошных артериях выявлено пролонгированное утолщение стенки в среднем до 2,3±0,08 мм с сохранением магистрального типа кровотока. Следует отметить, что изменений стенки наружных подвздошных артерий нами не отмечено ни в одном наблюдении

Анализ показателей систолической и обьемной скорости кровотока в общих и наружных подвздошных артериях не выявил статистически достоверных различий исследуемых показателей у больных со стенозом инфраренального отдела аорты 60-74% и у лиц контрольной группы.

Анализ показателей лодыжечно-плечевого индекса до и после физической нагрузки у больных с поражением брюшного отдела аорты и ее ветвей выявил, что в 4 (12,9%) наблюдениях показатели были снижены до 0,7 и 0,8. Снижение ЛПИ в покое в 2 случаях сочеталось с регистрацией магистрально-измененного и коллатерального типов кровотока по общим бедренным артериям, обусловленных стенозом 60-74% и более 90% инфраренального отдела аорты. В 2 (6,5%) наблюдениях показатели ЛПИ снижались только после физической нагрузки в сочетании с регистрацией магистрального типа кровотока по общим бедренным артериям, что свидетельствовало о развитии скрытой недостаточности кровообращения, обусловленной стенозом инфраренального отдела аорты 6074%

На основании клинических данных у 6 пациентов 2 группы с поражением грудного и брюшного отделов аорты, а также висцеральных артерий диагностированы следующие клинические синдромы: коарктационный синдром -у 4 пациентов, синдром общевоспалительных реакций - у 4 больных; синдром вазоренальной гипертензии - у 4 пациентов; синдром поражения ветвей дуги аорты - у 2 больных.

Данные ультразвукового исследования свидетельствовали, что для пациентов 2 группы характерно наличие пролонгированного неравномерного утолщения стенки брюшного отдела аорты с локализацией максимально выраженного стеноза 40-59% в супраренальном отделе - в 2 наблюдениях, стеноза 60-74% инфраренального отдела - в 4 случаях, из них в 1 наблюдении в сочетании с постстенотическим расширением Наличие нечеткого наружного, внутреннего контура и неоднородной стенки с преобладанием гиперэхогенного компонента диагностировано в 6 наблюдениях, включения кальция - в 1 случае.

На основании результатов дополнительных методов обследования в 5 случаях диагностирован гемодинамически значимый стеноз грудного отдела аорты, в 1 наблюдении - выраженный кальциноз нисходящей аорты

Среди пациентов с поражением грудного и брюшного отделов аорты и ее ветвей стенозирующее поражение в непарных висцеральных артериях выявлено в 100% сосудов. Во всех наблюдениях стенозирующий процесс в чревном стволе

и верхней брыжеечной артериях локализовался в проксимальном отделе сосуда, дистальный участок оставался интактным. Поражение почечных артерий выявлено в 66,7% случаев. Во всех наблюдениях процесс локализовался в проксимальной трети сосуда

Общие подвздошные артерии вовлекались в стенозирующий процесс в 50% случаев, т.е чаще, чем у больных 1 группы. Качественный анализ состояния стенки подвздошных сосудов свидетельствовал о нечеткости внутреннего и наружного контуров в сочетании с неоднородностью стенки и наличием гиперэхогенного компонента. Среди 12 общих подвздошных артерий изменения стенки выявлены в 6 сосудах (3 пациента). Отмечали неравномерное пролонгированное утолщение стенки артерии от 2,2 до 3,4 мм, среднее значение 2,6±0,4 мм, что в 2 артериях соответствовало стенозу 40-59%, в 2 - стенозу 2539% и в 2 сосудах - стенозу до 25%. При качественном анализе стенки отмечали отсутствие дифференциации на слои, неоднородность структуры с преобладанием гиперэхогенного компонента. В остальных 3 случаях (6 артерий) толщина стенки составила 1,8-2,0 мм, качественных изменений стенки нами не отмечено. Исследование спектра допплеровского сдвига частот в общих подвздошных артериях не выявило локальных изменений ЛСК. В 2 артериях (1 больной) регистрировали магистральный тип кровотока, в 8 сосудах (4 пациента) - магистрально-измененный тип, в 2 сосудах (1 больной) - коллатеральный. Важно отметить, что изменений стенки наружных подвздошных артерий нами не отмечено ни в одном наблюдении.

Лодыжечно-плечевой индекс в покое во всех 6 наблюдениях был ниже нормальных значений и находился в диапазоне от 0,65 до 0,8, что свидетельствовало о наличии гемодинамически значимого стеноза на уровне аорты, а также коллатеральном кровообращении в дистальном русле в стадии компенсации

На основании клинических данных среди 7 пациентов 3 группы с поражением брюшного отдела аорты и вовлечением аорто-подвздошного сегмента выявлены следующие клинические синдромы: синдром общевоспалительных реакций - у 6 пациентов, синдром поражения ветвей дуги аорты - у 6 больных; синдром вазоренальной гипертензии - у 3 пациентов; синдром поражением бифуркации аорты - у 5 больных; синдром аортальной недостаточности - у 1 пациента; аневризматический синдром - у 1 больного

Качественная оценка состояния аорты свидетельствовала о преобладании пролонгированного поражения (71,4%) с нарушением дифференциации на слои в 71,4% наблюдений, неровностью и нечеткостью внутреннего контура в 71,4% случаев, повышением эхоплотности стенки в 100 % наблюдений с наличием включений кальция в 14,3% случаев. Диаметр аорты в инфраренальном отделе находился в пределах от 13 мм до 16,1 мм, в среднем 14,6±0,4 мм. Стеноз брюшного отдела аорты до 25% диагностирован у 1 (14,3%) больного, стеноз 2539 - у 1 (14,3%) пациента, стеноз 40-59% - у 3 (42,9%), стеноз 60-74% - у 2 (28,6%) пациентов.

Анализ состояния непарных висцеральных артерий показал, что во всех наблюдениях верхняя брыжеечная артерия оставалась интактной. Диаметр артерии составил в среднем 5,1 ±0,6 мм, систолическая скорость кровотока в среднем составила 139,6±14,7 см/с. Стеноз чревного ствола 60-75% диагностирован в 1 (14,3%) наблюдении. В остальных наблюдениях изменений не было выявлено, диаметр артерии составил 5,7-6,8 мм, в среднем 6,1±0,9 мм Таким образом, анализ состояния 14 (100%) непарных висцеральных артерий выявил наличие стенозирующего поражения в 1 (7,1 %) артерии в сочетании с нечетким внутренним и наружным контуром, неоднородностью стенки с преобладанием гиперэхогенных компонентов, а также регистрацией турбулентного кровотока с ЛСК 295 см/с.

Среди 14 (100%) почечных артерий окклюзия диагностирована в 2 (14,3%) сосудах, стеноз 60-74% - в 1 (7,1%) - артерии. В случае стеноза почечной артерии мы отмечали нечеткий внутренний контур в сочетании с гиперэхогенными компонентами и регистрацией турбулентного кровотока с ЛСК 200 см/с в проксимальной и средней трети сосуда Диаметр почечных артерий находился в диапазоне от 4,4 мм до 5,7 мм, в среднем 5,3±0,4 мм.

Среди 28 общих и наружных подвздошных артерий стеноз различной степени выраженности диагностирован в 22 (78,6%) сосудах. Диаметр подвздошных артерий не отличался от показателей у лиц контрольной группы и составил в среднем в ОПА 11,6±0,5 мм, в НПА - 8,9±0,6 мм. Качественный анализ стенки выявил пролонгированное поражение в 78,6% артериях с сохранением четкого внутреннего контура в 6 (27%) случаях, нечеткого в 16 (73%) артериях, с отсутствием дифференциации на слои в 22 (78,6%) сосудах. Наличие гиперэхогенных компонентов в стенке отмечено в 78,6% случаях.

Постстенотическое расширение до 14 мм выявлено в 1 (3,6%) общей подвздошной артерии (диаметр артерии проксимальнее стеноза составил 11 мм).

В 12 (85,7%) общих подвздошных артериях диагностирован стеноз различной степени выраженности, в 1 (7,1 %) артерии - окклюзия. В 9 (64,3%) наружных подвздошных артериях выявлен стеноз 40-74%, в 3 (21,4%) сосудах - окклюзия.

Окклюзия общих бедренных артерий зарегистрирована в 3 сосудах (2 пациента) В остальных 11 общих бедренных артериях изменений стенки не было выявлено. Изменение характера кровотока в общих бедренных артериях, обусловленное поражением подвздошных артерий, определяли в 5 сосудах: магистрально-измененный тип кровотока - в 4 артериях, коллатеральный тип - в 1 сосуде. В остальных 6 артериях регистрировали магистральный тип кровотока.

Снижение показателей лодыжечно-плечевого индекса до 0,6 - 0,8 в покое и до 0,6-0,65 после физической нагрузки определяли у 6 больных.

Таким образом, анализ данных ультразвукового изображения брюшного отдела аорты и ее ветвей и показателей гемодинамики у пациентов всех трех групп позволили диагностировать наличие, степень и распространенность процесса

На основании данных ультразвукового исследования стенки аорты в В-режиме при двухмерном исследовании выявлены следующие качественные характеристики состояния стенки в зависимости от степени стеноза'

- при неутолщенной стенки аорты отмечали неоднородность стенки с преобладанием гиперэхогенного компонента;

- при стенозе аорты до 25% у всех пациентов диагностировали локальное утолщение стенки с сохранением дифференциации на слои, неоднородность структуры с преобладанием гиперэхогенного компонента и наличием включений кальция в 22% случаев;

- при стенозе 25-39% локальное утолщение стенки с сохранением дифференциации на слои определяли в 43% наблюдений, пролонгированное утолщение с отсутствием дифференциации на слои - в 57% случаев. У всех больных сохранялся четкий внутренний контур аорты в сочетании с неоднородностью структуры стенки и преобладанием гиперэхогенного компонента. Включения кальция выявлены в 14,3% наблюдений;

- при стенозе 40% и более во всех наблюдениях отмечали пролонгированное утолщение стенки с отсутствием дифференциации на слои, неоднородностью с преобладанием гиперэхогенного компонента. Четкий внутренний контур

сохранялся лишь в 7,7% случаев, включения кальция выявлены у 11,5% пациентов.

Результаты количественной оценки стенки аорты показали, что в 95,5% наблюдений выявлено утолщение и лишь в 4,5% случаев отсутствовали ультразвуковые признаки стеноза Данные количественной оценки состояния аорты представлены в таблице 1

Таблица 1

Показатели толщины стенки и значения ЛСК в аорте

Количественная характеристика Состояние аорты

отсутствие стеноза п = 2 степень стеноза (%)

<25 п = 9 25-39 п = 7 40-59 п = 12 60-74 п= 13 >90 п=1

Толщина стенки аорты (мм) 1,9; 2,0 2,3 ± 0,1 3,1 ± 0,4 3,8 ± 0,9 6,5 ± 1,2

Систолическая ЛСК (см/с) 80; 85,7 103,2±10,6 123,3±8,6 144,0 ±11,1 198±19,4 450

Результаты сопоставления показателей толщины стенки аорты и систолической линейной скорости кровотока, зарегистрированной на участке стеноза, показали, что по мере увеличения толщины стенки аорты от 3,8 мм до 6,5 мм отмечается тенденция к повышению линейной скорости кровотока. При толщине стенки 6,5 мм и более систолическая скорость кровотока статистически достоверно возрастает (р < 0,05).

Качественный анализ состояния висцеральных артерий при стенозе различной степени выраженности выявил пролонгированный характер изменений в сочетании с нечетким наружным и внутренним контуром и неоднородностью структуры стенки во всех случаях Преобладание гиперэхогенных компонентов отмечали в 84,6%, гипоэхогенных - в 15,4% артерий В чревном стволе и верхней брыжеечной артериях стенозирующий процесс локализовался в проксимальной трети, дистальный отдел оставался интактным

Оценка количественных показателей систолической скорости кровотока в непарных висцеральных артериях свидетельствует, что при стенозе чревного ствола, верхней брыжеечной артерии 60% и более происходит статистически достоверное повышение систолической скорости кровотока от 239±19,6 см/с, 250,2+19 см/с и более соответственно (р < 0,05) (табл.2).

Таблица 2

Показатели кровотока в ЧС, ВБА в зависимости от наличия и степени их изменений

Состояние ветвей аорты ЧС, п =44 ВБА, п = 44 |

Систолическая JICK (см/с),М ± m Систолическая ЛСК (см/с), М ± m оск (л/мин)

Нет утолщения 139,7± 12,6 (п - 20) 131,6^10,8 (п = 23) 0,261±0,12(п = 21)

Стеноз (%) <60 129,6; 130 (п = 2) 107-174,8 (п = А) 0,285-0,606 (п = 4)

60-74 239±19,6 (п = 14) 250,2±19 (n = 11) 0,230±0,02(п = 8)

75-89 359,4 - 425,2 (п = 6) 258-350 (п = 5) 0,229 (п = 1)

>90 400; 475,9 (п = 2) - -

Как следует из данных таблицы, при стенозе ВБА до 75% отсутствует статистически достоверное снижение обьемной скорости кровотока (р>0.05).

Качественный анализ состояния почечных артерий при стенозе различной степени выраженности выявил пролонгированный характер изменений в сочетании с нечетким наружным и внутренним контуром, неоднородностью структуры стенки и преобладанием гиперэхогенных компонентов во всех случаях

Количественные показатели систолической линейной и обьемной скорости кровотока в почечных и междолевых артериях в зависимости от наличия и степени изменений представлены в таблице 3.

ТаблицаЗ

Показатели кровотока в почечных и междолевых артериях в зависимости от наличия и степени их изменений

Состояние ветвей аорты ПА, п = 88 Междолевые артерии |

Систолическая ЛСК (см/с), М±т ОСК (л/мин), М±т Средняя ЛСК (см/с), М±т ИПС, М ± т

Нет утолщения 110,3±11,5 (п = 45) 0,235±0,02 (п = 34) 16,0±0,9 (п = 34) 0,75±0,07 (п = 34)

Стеноз (%) 60-74 232±15,3 (п = 24) 0,264±0,03(п= 11) 13,5 ±1,1 (п= 11) 0,78±0,2(h= 11;

75-89 331±12,6(h = 9) 0,224^0,02 (п = 7) 10,2±1,0(п = 7) 0,81±0,07 (п = 7)

>90 400-500 (п-4) - 6,0, 10,8 (п = 2) 0,49; 0,59 (п = 2)

Окклюзия (п = 4) - 3,0; 5,1 (п = 2) 0,4; 0,45 (п = 2)

Как следует из данных таблицы, при стенозе 60% и более регистрируется статистически достоверное повышение систолической ЛСК от 232±15,3 см/с и более (р<0,05) При стенозе почечных артерий 60-74% статистически достоверного снижения обьемной скорости кровотока не происходит Анализ

состояния внутрипочечного кровотока показал, что при гемодинамически значимом стенозе почечных артерий регистрируется тенденция к снижению средней ЛСК в междолевых артериях на фоне повышения индекса периферического сопротивления и снижение ИПС от 0,6 и менее - при стенозе 90% и более или окклюзии

Анализ показателей обьемной скорости кровотока в общих и наружных подвздошных артериях не выявил статистически достоверных различий данного показателя у больных со стенозом аорты 60-74% и у пациентов со стенозом до 60%

Среди 37 почечных артерий, в которых выявлен стеноз различной степени выраженности, в 54% наблюдений поражение диагностировано в проксимальной трети, несколько реже в проксимальной и средней трети - в 41% случаев, реже процесс распространялся на сегментарные артерии - в 5% наблюдений

Частота развития, степень и распространенность поражения аорты и ее ветвей у 44 больных неспецифическим аортоартериитом I! и III типов по данным цветового дуплексного сканирования представлена в таблице 4.

Таблица 4

Распределение пациентов II и III типов НАД в зависимости от состояния

аорты и ее ветвей

Состояние АО n ~ 44 чс п = 44 ВБА п = 44 ПА п = 88 ОПА п = 88 НПА п = 88

п % п % п % п % п % п %

Нет утолщения 2 4,5 17 38,6 19 43,2 45 51,1 53 60,2 76 86,4

Деформация - - 1 2,3 2 4,5 - - - - -

<25 9 20,5 - - - - - - 22 25 -

25-39 5 11,4

Сте ноз (%) 25-39, аневризма 1 2,3 '

40-59 13 29,5 4 9,1 6 13,6 - - 6 6,8 7 8

60-74 12 27,3 14 31,8 11 25 24 27,3 5 5,7 3 3,4

60-74, аневризма 1 2,3 - - - - - - 1 1,1 - -

75-89 - - 6 13,6 5 11,4 9 10,2 - - -

>90 1 2,3 2 4,5 - - 4 4,5 - - - -

Окклюзия - - - - 1 2,3 6 6,8 1 1,1 2 2,3

Как следует из данных таблицы, стеноз аорты различной степени выраженности диагностирован в подавляющем большинстве случаев - 95,5%, из них изменения в стенке аорты с уменьшением её просвета до 25% отмечены нами в 20,5% наблюдений. Важно отметить, что в 4,5 % наблюдений не выявлено утолщения стенки аорты. Аневризматическое расширение аорты диагностировано в 2,3% наблюдений.

На этом фоне гемодинамически значимое поражение в чревном стволе, верхней брыжеечной и почечных артериях диагностировали в 50%, 38,7% и в 49% соответственно.

Сравнение данных цветового дуплексного сканирования у пациентов 1 группы (с поражением супра-, интра- и инфраренального отделов аорты с вовлечением непарных висцеральных и почечных артерий), 2 группы (с поражением грудного и брюшного отделов аорты, а также непарных висцеральных и почечных артерий) и 3 группы (с поражением брюшного отдела аорты с вовлечением аорто-подвздошного сегмента) не выявило достоверных различий в частоте поражения чревного ствола и почечных артерий (р<0,05). У пациентов 1 и 2 групп ни в одном наблюдении не выявлено поражения наружных подвздошных артерий в отличие от больных 3 группы. У пациентов 3 группы ни в одном наблюдении нами не отмечено поражения верхней брыжеечной артерии в отличие от пациентов 1 и 2 групп.

Анализ состояния подвздошных артерий показал, что у большинства больных сосуды были интактны (60,2 % общих подвздошных артерий, 85,2 % наружных подвздошных артерий). Гемодинамически значимые поражения выявлены только в 8% общих и 5,7% наружных подвздошных артериях.

Анализ частоты поражения висцеральных ветвей на фоне стеноза аорты различной степени выраженности, показал, что поражение одной ветви выявлено у 34% больных, нескольких - в 66% случаев. У 2 больных с неутолщенной стенкой аорты выявлено в 1 случае двухстороннее поражение почечных артерий, в другом - поражение чревного ствола и верхней брыжеечной артерии.

Учитывая наличие периодов обострения и ремиссии, которые характерны для неспецифического аортоартериита, срок между исследованиями, включающими цветовое дуплексное сканирование, рентгеноконтрастную ангиографию и интраоперационные данные аорты и почечных артерий у 13 пациентов не превышал 4 месяцев Чувствительность ультразвукового исследования в оценке степени стеноза аорты составила 100%. Чувствительность цветового дуплексного

сканирования в оценке почечных артерий составила 100%, специфичность - 67%, точность - 91%.

Трехмерная реконструкция сосудов и паравазальных мягких тканей

Трехмерная реконструкция брюшного отдела аорты и ее ветвей выполнена 13 (31,8%) больным. Исследование выполнялось после проведения цветового дуплексного сканирования. Всем пациентам проводили построение трехмерной реконструкции аорты и ее ветвей в В-режиме и при сочетании В-режима и энергетического допплеровского картирования (ЭДК).

Трехмерная реконструкция аорты выполнена 6 больным. Во всех случаях стенка аорты была неоднородна, в одном наблюдении с включениями кальция по передней стенке При этом в одном наблюдении мы уточнили локализацию стеноза, в другом - более четко визуализировали пролонгированное утолщение стенки аорты с наличием множественных гиперэхогенных включений, преимущественно в инфраренальном отделе

Трехмерная реконструкция чревного ствола и верхней брыжеечной артерии выполнена 6 пациентам. Неоднородность стенки диагностирована в 12 артериях, с преобладанием участков пониженной эхогенности в 4 случаях и в 8 -повышенной.

Трехмерная реконструкция почечной артерии позволила более четко визуализировать наличие поражения, пролонгированный его характер с повышением эхогенности стенки на участке стеноза

Результаты применения трехмерной реконструкции показали, что:

1) для качественной оценки состояния стенки аорты и ее ветвей целесообразно выполнять трехмерную реконструкцию в В-режиме,

2) сочетания В-режима и режима ЭДК более информативно в оценке протяженности поражения.

3) трехмерную реконструкцию целесообразно использовать при наличии гемодинамически незначимого поражения артерий, поскольку показатели систолической ЛСК остаются в пределах нормальных значений, и лишь качественная оценка состояния стенки позволяет диагностировать наличие поражения.

4) при наличии гемодинамически значимого поражения трехмерная реконструкция позволяет уточнить локализацию и протяженность стеноза

Среди 38 больных НАА только в 3 (7,9%) случаях по данным исследования в В-режиме при двухмерном сканировании и трехмерной реконструкции выявлены

изменения паравазальных мягких тканей на фоне подострой стадии воспаления в 2 случаях, хронического течения - в 1 наблюдении. Трехмерная реконструкция исследуемой зоны позволила более четко визуализировать локальное повышение эхогенности паравазальных мягких тканей в сочетании со смазанностью структуры и нечеткостью их контура. Локализация данных изменений выявлена в 2 случаях в супра- и интраренальном отделах аорты на протяжении 12 мм, в 1 случае - в чревном стволе на протяжении 7мм.

Клинико-лабораторное и ультразвуковое исследование аорты и ее ветвей в динамике

В динамике нами проведено комплексное клинико-лабораторное и

ультразвуковое исследование аорты и ее ветвей 13 пациентов (5 пациентов II типа и 8 пациентов III типа). Временной период между 1 и 2 исследованиями составил от 2 до 12 месяцев, средний срок наблюдения 5,9±3,5 месяца. На момент первого обследования в 6 (46,2%) случаях не было выявлено клинических и лабораторных признаков активности воспалительного процесса. Наличие только лабораторных признаков активности воспалительного процесса без клинических проявлений выявлено у 6 (46,2%) пациентов. Наличие клинических и лабораторных признаков воспаления диагностировано у 1 (7,7%) больного На момент первого ультразвукового исследования постоянную гормональную терапию получали 2 пациента - метипред в дозе 2 и 4 мг в сутки

За период наблюдения изменение кпинико-лабораторных показателей было выявлено в 3 наблюдениях. В одном наблюдении отмечали обострение активности на основании присоединения клинических признаков активности к лабораторным его проявлениям на фоне отсутствия противовоспалительной терапии, в 1 случае - подострое течение у больной, которая прекратила прием метипреда, в 1 случае переход воспаления в хроническую стадию на фоне отсутствия противовоспалительной терапии.

Из 13 пациентов за период наблюдения постоянную терапию метипредом получал 1 пациент, пульс-терапия была проведена 4 больным. На фоне пульс-терапии в 3 случаях была достигнута ремиссия воспаления, в 1 наблюдении -сохранялись лабораторные признаки активности.

Результаты динамического наблюдения показали, что среди 13 пациентов в 3 (23%) случаях при отсутствии противовоспалительной терапии выявлена отрицательная динамика в виде появления или увеличения степени стеноза в ветвях брюшной аорты. Из них в 1 наблюдении активность воспалительного процесса отсутствовала, в 2 наблюдениях были выявлены лабораторные

признаки активности В остальных 10 (77%) случаях динамики в состоянии брюшной аорты и ее ветвей не было выявлено, в то время как в 20% случаев выявлены клинические и лабораторные признаки активности, в 30% -лабораторные признаки Гормонотерапию получали 50% больных.

Для оценки влияния активности воспалительного процесса на толщину стенки аорты у 29 больных на фоне отсутствия противовоспалительной терапии мы провели качественный и количественный анализ состояния стенки аорты в зависимости от активности воспалительного процесса В отличие от показателей толщины стенки аорты в контрольной группе (1,8±0,2 мм) у 17 пациентов с признаками обострения процесса среднее значение толщины стенки составило 4,5±0,03 мм в сочетании с неоднородной ее структурой за счет преобладания гиперэхогенных участков и неровным внутренним контуром. У 12 пациентов в стадии хронического течения заболевания толщина стенки составила 3,2±0,02 мм (р=0,05). Выявляли неоднородность стенки с преобладанием гиперэхогенных компонентов, однако во всех наблюдениях внутренний контур был более четким.

Оценка результатов хирургического лечения

Хирургическое лечение поражения торакоабдоминального отдела аорты и ее

ветвей проведено 24 (54,5%) пациентам неспецифическим аортоартериитом, которым выполнено 33 операции- 30 первичных и 3 повторных (табл. 5). Показанием к первичному оперативному лечению являлось наличие, коарктационного синдрома - 2 операции; сочетание коарктационного синдрома и вазоренальной гипертензии - 1 вмешательство; коарктационного синдрома и абдоминальной ишемии - 1 операция; вазоренальной гипертензии - 21 операции, поражения бифуркации аорты (ишемия нижних конечностей II Б - IV стадии) - 5 вмешательств

Виды первичных и повторных оперативных вмешательств представлены в таблице 5

Таблица 5

Зона реконструкции Первичные Повторные Всего 1

Торакоабдоминальная аорта и ее ветви и - и

Изолированная реконструкция аорты 7 2 9

Изолированная реконструкция почечных артерий 12 1 13

Итого: 30 3 33

Среди первичных операций вмешательства на торакоабдоминальном и инфраренальном отделах аорты в сочетании с реконструкцией ветвей выполнены у 37% больных, изолированная реконструкция почечной артерии - в 40% случаях. Чаще выполнялось аорто-почечное и подвздошно-почечное протезирование - в 6 и 3 артериях соответственно Первичная нефрэктомия была выполнена в 3 наблюдениях.

В 9 (37,5%) случаях при сочетанием поражении торакоабдоминального отдела аорты, почечных артерий и брахиоцефальных артерий было проведено двухэтапное хирургическое лечение.

Срок наблюдения после оперативных вмешательств составил от 1 года до 24 лет, средний срок -10,5±2,2 года.

На основании клинических данных среди 19 (100 %) больных с артериальной гипертензией ( В 4 наблюдениях, обусловленной коарктационным синдромом, в 15 наблюдениях - вазоренальной гипертензией) хороший гипотензивный эффект получен в 14 (73,7 %) случаях, удовлетворительный - в 2 (10,5%) наблюдениях, что проявлялось снижением цифр АД на 20-40 мм рт ст от исходных показателей Отсутствие гипотензивного эффекта диагностировано у 3 (15,8 %) пациентов, что в 1 случае было обусловлено развитием рестеноза, в 2 наблюдениях - тромбоза почечных артерий

У 1 больного с синдромом абдоминальной ишемии через 18 лет после эндартерэктомии из ЧС, ВБА и почечных артерий с боковой пластикой инфраренального отдела аорты в послеоперационном периоде отмечали полный регресс симптоматики - отсутствие болей и увеличение массы тела

Среди 11 пациентов, оперированных по поводу ишемии нижних конечностей, в 10 (90,9 %) наблюдениях был полностью купирован болевой синдром. У 1 (9,9 %) пациента с рестенозом в зоне дистального анастомоза аорто-бифеморального протеза в отдаленном послеоперационном периоде (через 5 лет) возобновились признаки ишемии нижних конечностей (II Б стадия).

Анализ активности воспалительного процесса за период наблюдения показал, что среди 24 пациентов в 14 (58,3%) случаях было выявлено наличие клинических и лабораторных или только лабораторных признаков активности воспаления. Постоянно противовоспалительную терапию за период наблюдения получали лишь 5 (20,8%) больных

Повторные хирургических вмешательства были выполнены 2 пациентам (3 оперативных вмешательства). Показанием к проведению операции в 1

наблюдении являлось развитие рестеноза почечной артерии, в другом наблюдении - через 1 год после аорто-бифеморального протезирования развитие аневризмы дистального анастомоза, а затем через 1,5 года после повторной операции развитие ложной аневризмы проксимального анастомоза. Данные изменения были выявлены при контрольном цветовом дуплексном сканировании при отсутствии каких-либо клинических проявлений.

Данные ультразвукового исследования позволили выделить следующие варианты состояния реконструированных сосудов (таблица 6).

Таблица 6

Ультразвуковые варианты состояния реконструированных сосудов

Состояние реконструированной артерии Зона реконструкции

Аорта ЧС.ВБА ПА Всего

Интактна 16 3 17 36

Стеноз 1 - 2 3

Ложная аневризма проксимального анастомоза 1 - - 1

Истинная аневризма шунта - - 1 1

Тромбоз - - 2 2

Итого: 18 3 22 43 '

Как следует из данных таблицы, 84% реконструированных сосудов были интактны. Стеноз зоны дистальных анастомозов аорто-бифеморального протеза (1 случай) диагностирован на основании регистрации на этом участке турбулентного кровотока с повышением ЛСК до 400 и 500 см/с.

Рестеноз почечной артерии (2 наблюдения) диагностирован на основании регистрации турбулентного характера кровотока и локального повышения систолической ЛСК до 280 см/с и 260 см/с. В первом случае первично было выполнено аорто-аортальное протезирование, эндартерэктомия из правой почечной артерии, чревного ствола и верхней брыжеечной артерии и протезирование левой почечной артерии. Через 1,5 лет после перенесенной операции отмечали повышение цифр АД до 220/120 мм.рт.ст. Несмотря на частые рецидивы заболевания противовоспалительная терапия не проводилась Через 3 года после первичного вмешательства у больной выявлен рестеноз правой почечной артерии, в связи с чем выполнено повторное подвздошно-почечное протезирование почечной артерии с хорошим эффектом. В другом наблюдении диагностирован рестеноз правой почечной артерии после резекции и

имплантации артерии в инфраренальный отдел аорты. В течение 1 года после оперативного лечения цифры АД находились на уровне 160 /90 мм рт ст с последующим повышением его до 180 /95 мм рт ст. Отмечали частые обострения заболевания, что явилось показанием к проведению 2 курсов пульс-терапии. От оперативного лечения пациентка отказалась.

В одном наблюдении через 2 года после аорто-бифеморального протезирования диагностирована ложная аневризма проксимального анастомоза аорто-бифеморального протеза на основе визуализации расширения аорты до 61x52мм с наличием циркулярных пристеночных тромботических масс толщиной до 7 мм. В другом наблюдении через 2 года после выполненной по месту жительства аутотрансплантации правой почки, аутовенозного подвздошно-почечного протезирования диагностирована аневризма аутовенозного шунта почечной артерии на основании локального увеличения диаметра шунта в средней трети до 15 мм. Диаметр шунта в проксимальной и дистальной трети составил 4,0 мм. В режиме ЦДК просвет шунта полностью окрашивался.

В 2 наблюдениях диагностирован тромбоз реконструированной почечной артерии на основании отсутствия кровотока в режиме ЦДК и показателей спектра допплеровского сдвига частот. В одном случае через 1,5 года после стентирования почечной артерии, в другом наблюдении через 2 года после аорто-почечного протезирования.

Проходимость аорты после хирургического лечения через 5 и более лет составила 100%. Проходимость почечных артерий через 1 год после оперативного лечения составила 95%, через 2 года - 91%, через 3 года и более - 82%.

Таким образом, на основании клинических данных положительный эффект в отдаленном послеоперационном периоде выявлен в 80,6% наблюдений. По данным цветового дуплексного сканирования 84% реконструированных артерий были интакгными. В остальных 16% артерий выявлены ультразвуковые признаки стенозирующего процесса, либо аневризмы.

У 15 пациентов, которым было проведено хирургическое лечение, мы обследовали 54 нереконструированных сосуда. Срок наблюдения между 1 и 2 исследованиями составил от 1 года до 24 лет, в среднем - 10,5±2,2 года. Результаты повторного ультразвукового исследования показали, что из 15 больных в 4 наблюдениях была выявлена отрицательная динамика в сосудах, не подвергшихся хирургическому лечению. Из 4 больных наличие лабораторных признаков воспаления выявлено в 3 случаях, отсутствие активности - в 1

наблюдении. Увеличение степени стеноза выявлено в 2 случаях. В одном наблюдении возрос процент стеноза супра- и интраренального отделов аорты с 40-59% до 60-74%, в другом - почечной артерии с 60-74% до 75-89%. Появление новой локализации стенозирующего процесса диагностировано в 2 чревных стволах (стеноз 60-74%) и в 1 общей подвздошной артерии (стеноз 60-74%).

Выводы

1. В группе практически здоровых лиц по данным цветового дуплексного сканирования стенка брюшной аорты дифференцируется на слои в сочетании с нормальным уровнем эхогенности и наличием четкого внутреннего контура Среднее значение толщины стенки аорты в инфраренальном отделе составляет 1,8±0,2мм.

2. У больных неспецифическим аортоартериитом II и III типов в 95,5% наблюдений диагностировано утолщение стенки брюшной аорты. Толщина стенки аорты коррелирует со степенью поражения. Так, толщина стенки аорты 2,3 ±0,1 мм соответствует стенозу до 25%, 3,1±0,4 мм - стенозу 25-39%, 3,8±0,9 мм - стенозу 40-59%, 6,5±1,2 мм - стенозу 60-74% Величина систолической ЛСК 198±19,4 см/с и более является критерием гемодинамически значимого поражения аорты. Отсутствие дифференциации на слои в сочетании с повышением эхогенности стенки аорты диагностировано в 92% наблюдений, включения кальция - у 12 % больных

3 При наличии клинико-лабораторных признаков активности воспалительного процесса среднее значение толщины стенки аорты составило 4,5±0,3 мм в сочетании с неоднородностью ее структуры за счет преобладания гиперэхогенных участков и наличиея неровного внутреннего контура. В стадии ремиссии толщина стенки аорты составила 3,2±0,2 мм, однако во всех наблюдениях внутренний контур был четким (р= 0,05).

4. Частота гемодинамически значимого поражения чревного ствола, верхней брыжеечной, почечных и наружных подвздошных артерий составила 50%, 38,7%, 49% и 5,7% соответственно. Критерием гемодинамически значимого стеноза чревного ствола, верхней брыжеечной артерии и почечных артерий является регистрация локального увеличения линейной скорости кровотока со средним значением 239±19,6 см/с, 250,2±19 см/с, 232±15,3 см/с соответственно При стенозе почечной артерии в диапазоне 60% - 90% в междолевых артериях регистрируется статистически достоверное увеличение периферического

сопротивления со средним значением ИПС 0,81±0,07, при субтотальном стенозе и окклюзии - тенденция к снижению ИПС от 0,5 и менее.

5. Выполнение трехмерной реконструкции брюшной аорты и ее ветвей у больных HAA II и III типов показана пациентам с гемодинамически незначимым стенозом для оценки состояния стенки, при гемодинамически значимом стенозе - для уточнения локализации, протяженности поражения и состояния паравазальных мягких тканей.

6. Чувствительность комплексного ультразвукового исследования в определении степени стеноза аорты составила 100%. Чувствительность в определении стеноза почечных артерий - 100%, специфичность 67%, точность 91%.

7. По данным цветового дуплексного сканирования отдаленная проходимость реконструированной торакоабдоминальной и брюшной аорты через 5 и более лет составила 100%; почечных артерий в срок до 1 года - 95%, через 5 и более лет -82%. После реконструкции почечной артерии хороший гипотензивный эффект отмечен у 74% пациентов, удовлетворительный - у 10% , отсутствие эффекта - у 16% пациентов.

Практические рекомендации

1. Ультразвуковая диагностика состояния брюшной аорты и ее ветвей у больных

неспецифическим аортоартериитом должна включать качественный и количественный анализ состояния стенки, показателей кровотока в сочетании с оценкой данных активности воспалительного процесса по результатам клинико-лабораторных исследований.

2. После реконструктивных операций на аорте и ее ветвях целесообразно выполнение динамического ультразвукового наблюдения для оценки эффективности хирургического лечения и состояния нереконструированных артерий

3. Основными ультразвуковыми признаками поражения аорты и ее ветвей у больных неспецифическим аортоартериитом в отличие от больных атеросклерозом является наличие пролонгированного концентрического стеноза в сочетании с повышением эхогенности стенки, отсутствием дифференциации на слои и наличием нечеткого внутреннего контура просвета сосуда. Поражение висцеральных артерий локализуется, как правило, в устье и проксимальной трети, дистальный отдел артерий остается интактным

Список работ по теме диссертации

1. Кунцевич Г И., Покровский А.В , Зотиков А.Е., Гольцова Е.Е., Золотухина Е.А.

Ультразвуковые характеристики неспецифического аортоартериита. // III международная конференция «Высокие медицинские технологии XXI века» Испания- материалы - Бенидорм, 2004. - С. 16

2. Покровский A.B., Зотиков А.Е, Кунцевич Г.И., Тедеев А.К., Золотухина Е.А., Гольцова Е.Е. Дифференциальный подход к выбору тактики лечения у больных неспецифическим аортоартериитом (синдром Такаясу) // X Всероссийский сьезд сердечно-сосудистых хирургов - М , 2004 - Том №5, С.114.

3. Кунцевич Г.И., Покровский AB, Зотиков А.Е., Гольцова Е.Е., Золотухина ЕА Результаты дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий у больных неспецифическим аортоартериитом. // Материалы конференции, посвященной 10-летию отделения ультразвуковой диагностики. Москва, 2004. - С. 27.

4. Кунцевич Г.И., Шутихина И В, Зотиков А Е., Гольцова Е.Е., Золотухина Е.А Возможности дуплексного сканирования и трехмерной реконструкции брюшного отдела аорты и ее ветвей у больного неспецифическим аортоартериитом. И XI международная конференция «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине Ангиодоп-2004», Россия материалы Сочи , 2004 - С. 216217

5 Кунцевич Г.И , Покровский AB , Зотиков АЕ , Гольцова Е.Е., Золотухина ЕА Ультразвуковые особенности неспецифического аортоартериита. // Журн Ультразвуковая и функциональная диагностика - 2004. - № 3. - С.98-105

6. Гольцова Е. Е. Оценка эффективности реконструктивных операций на брюшной аорте и ее ветвях у пациентов с неспецифическим аортоартериитом по данным дуплексного сканирования. // Журн Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2005 -№2.-С.133.

7. Тедеев А.К, Гольцова Е.Е., Золотухина Е.А., Адырхаев З.И. Диагностические критерии и принципы хирургического лечения неспецифического аортоартериита. // Научная конференция молодых ученых, посвященная 60-летию Института Хирургии им. А.В.Вишневского: материалы Москва. - 2005. - С. 1098.

8. Покровский A.B., Дан В.Н., Зотиков А.Е., Кунцевич Г.И., Тедеев А К., Гольцова Е.Е., Золотухина ЕА. Отдаленные результаты хирургического лечения брахиоцефальных артерий при неспецифическом аортоартериите. //Материалы научно-практической конференции «Стандартизация медицинских технологий,

реабилитация в ангиологии и сосудистой хирургии». -Новокузнецк. - 2006. - С.89-90

9 Покровский А В, Кунцевич Г.И, Дан В Н., Зотиков А.Е., Гольцова Е.Е.. Состояние аорты и висцеральных артерий у больных неспецифическим аортоартериитом II и 111 типов по данным комплексного ультразвукового исследования.//Материалы научно-практической конференции «Стандартизация медицинских технологий, реабилитация в ангиологии и сосудистой хирургии». -Новокузнецк. - 2006. - С. 162-163

Принято к исполнению 14/03/2007 Исполнено 15/03/2007

Заказ № 179

Тираж: 100 экз.

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (495) 975-78-56 www autoreferat.ru

Согласно данным А.В-Покровского н сопвт (2002) у больных НАА частота развития ваэоренальиой гнпертензнн составляет 58%. сочстаиные поражения торакоабдоын шлыюго отдела аорты н брахноцефальиых артерий отмечаются в 57% наблюдения Поражения торакоабдомиивльного отдела аорты в сочетании с изменением почечных и висцеральных артерий встречаются у 40-70% больных (Y.Lee. 1987; К Unten et а1 2004),

Б течение последнего десятилетня в комплексе методов исследования, которые используются для диагностики состояния брюшной аорты и ее ветвей (реитгенокмгтрастиая ангиография, компьютерная томография, матантао-реиенвиегая томография. л^пиогрлфия), одно in ведущих мест принадлежит ультрапвукавой диагностике и, в чкшлк, «истовому дуплексному сканированию Этот метод даст возможность диагностировать не только локализацию, степень и распространенность окклюзнрующсго поражения »орты и ее ветвей, но н впервые поаволнл подойти к решению проблемы диагностики ранних структурных наделений стенки исследуемых сосудов (Т.В, Балахонова, 2002; Г,И, Кунцевич, А В По кроне кий и соавт 2004). современном этапе изучения неенсцнфнчсского яортоартерннта актуальным является летальное изучение качественных н количественных структурных характеристик стенкн сосудов к паравазадьных мягок тннкй на различных этапах заболевания В литературе вопросы ультразвуковой оценки сосудистой стенки и данных спектра доннлсроиского сдвига частот в диагностике степени поражения аорты н ее ветвей у больных НАА. к сожалению, не были предметом специального изучения.

Доказано, что в процессе проведения прогнвовостингтслъной терапии может наблюдаться уменьшение толщины стенки артерий н, соответственно, уменьшение степени стеноза (Ranine« et al-, 2000). Ha современном этап* развития ультразвуковой диагностики увеличивается роль цветового дуплексного сканировали* и динамическом наблюдении н оценке эффективности медикаментозного лечения (D Launay, Е. Hashullo, 2004; N. Chaubd et al, 2004).

Совершенствование режимов ультразвукового сканирования, внедрение в клиническую практику новик технологий ir, в теста оста, трехмерной реконструкции сосудов, расширило возможности ультразвукового исследования аорты и ее ветаеЯ и икютолило с качественно новых позиций подойти к оценке структурных особенностей сосудистой стенки (Г. И. Кунцсвич. А.В Покровский, 2004) 8 настоящее время ни • отечественной, ни в иностранной литературе нет работ, а которых разработаны II сформулированы покалили* к проведению трехмерной ультразвуковой реконструкции брюшного отдела аорты и ее ветвей у рассматриваемой категории больных.

В послеоперационном периоде важен динамический контроль за состоянием реконструированных артерий и других артериальных бассейнов. При тгом методом выбора является цветовое дуплексное сканирование. К сожалению, работы по изучению результатов хирургического лечения нсспецифнческого (Юртоартериита немногочисленны н основаны, как правило, на оценке проходимости и роге» в (Грязное О.А, 2002). Ультразвуковые критерии оценки различных вэрипитои состояния реконструированных сосудов ие приведены.

Исходя из актуальности и научно-практической значимости рассматриваемых вопросов, нами были определены н поставлены слсдуюише цель н задачи.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценить Мимическое значение цветового дуплексного сканирования н трехмерной реконструкции брюшной аорты н ее ветвей у больных нсспеиифчмсскнм аортоартернитом II и II] nina,

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить структурные особенности стенки и характеристики кровотока в зависимости от степени поражения брюшной аорты и ее ветвей по даииым цветового дуплексного сканирования н сопоставить ддн1гые ультразвукового нсследсишния с результатами ренттсиокошрастной ангиографии н ннтраопераниониыми данными.

2. Оценить влияние активности воспалительною процесса на состояние стенки аорты на основании клинико-лабораторных данных и результатов динамического ультратукового исследования.

3. Разработать покозання к проведению трехмерной ультразвуковой реконструкции брюшной порты и ее вешей у больных НАЛ

•J. Изучить гсмодинлмнчсскне особенности брюшной порты и сс ветвей после реконструктивных внншкшс,

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые предложены критерии качественной и количественной оценки структурных особенностей стенки брюшной аорты и се ветвей в норме и у больных ксспецифичсскнм аоргилрпринтом II и II t типа.

Впервые проведен №Ш1Ю уртвия периферического сопротивления п междолевых артериях в зависимости от степени поражения почечных артерий у больных »¿специфическим аортоартсришом,

Впервые разработаны показания к проведению трехмерной реконструкции брюшной аорты и ее ветвей у больных нсепсиифическнм аортоаркрннтом II и III типов.

Впервые проведен комплексный шшиз КЛМККХО-лабораторных показателей воспалительного процесса и результатов динамического ультразвукового исследования «орты у больных нсспсцифическиы аортоартсрнитом в зависимости от активное™ восшшгтельного процесса.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ В работе обоснована целесообразность комплексного динамического исследования, включающего к л ниико-лабораторные дойные и результаты ультразвукового исследования брюшной аорты и се ветвей у больных исспещфичеекнм аортоартсринтом.

Ддя качественного онални соедини* стенки порты « ее ветвей у бол иных иеспеинфическиы аортоартериитом целесообразно использовать трехмерную реконструкцию,

V больных, перенесших реконструктивные вмешательства «а аорте и се ветвях, для динамического наблюдения методом выбора является цветовое дуплексное сканирование.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ. ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ 1. Цветовое дуплексное сканирование иочвоялет получить информацию о структурных и геиодннаывчкнх изменениях и порте и се ветвях и наличии воспалительных изменений и паравизальмых мягких тканях у больных неспецнфичсским аортоартертгтом

2- Сопоставление клинико-лабораторных данных и результатов динамического ультразвукового исследования аорты и ее ветаей позволяет оиеиитъ влияние активности воспалительного процесса на ркоролрипие и степень выраженности стсиознрующего процесса.

3. В отдаленном послеоперационном периоде цветовое дуплексное сканирование позволяет оценить результаты хирургического лечения больных с поражением аорты и ее ветвеВ. а также состояние

ОВЬЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Работа изложена на 154 страницах машинописного текста н состоит из введении, обзора Л1гтсратуры, 3 глав, обсуждения, выводов, практически* рекомендаций и списка литературы Работа иллюстрирована 44 таблицами, 19 рйсуиклми. Список литературы содержит 18 отечественных к 74 зарубежных источника

Считаю своим долгом выразить глубокую признательность и благодарность директору Института Хнруругии им. А В Вишневского академику РАМН, лауреату Государственных премий СССР и РФ. профессору Владимиру Дмитриевичу Федорову то предоставленную возможность выполнить данную работу.

Особую благодарность выражаю академику РАМН, лауреату Государственных премий, профессору Анатолию Владимировичу Покровскому.

Выражаю глубокую признательность н благодарность моим научным руководителям, заведующей отделением ультразвуковой диагностики доктору медицинских наук, профессору Галине Ивановне Куицевич и ведущему научному сотруднику отделения соеуД)»стай хирургии доктору медицинских иаук Андрею Евгеньевну Зотикову,

Сердечно благодарю всех сотрудников отделения ультразвуковой диагностики и хирургии сосудов за поддержку и помощь в работе.

выводы

В группе практически здоровых .иод по доипьш цветового дуплексного сканировании стенка брюшной аорты дифференцируется но слои в сочетании с нормальным уровнем жогешюсти и наличием четкого внутреннего контура, Среднее значение тошннны стеньн аорты в ннфрареналыюм отделе составляет 1,К±02мм

2. У больных исспсцнфнческим аортоартсриитом В и Ш типов в 95,5% наблюдений диагностировано утолщение стенки брюшной аорты- Толщина стенки аорты коррелирует со степенью поражения. Так. толщина стенки аорты 2,3*0Л «м соответствует стенозу до 25%, 3,!±0.4 мм - стенозу 25-39%, 3,8±0,9 мы стенозу 40-59%. 6,5*1,2 мм - стенозу 60-74%. Величина систолической ЛСК 198*19.4 сы/с и более является критерием гемодниаынчески значимого пораження аорты Отсутствие дифференциации ив слои в сочетании с повышением зхогенности стенки аорты диагностировано в 92% наблюдений, включения кальция - у 12 % больных.

3. При наличии клиника-лабораторных признаков активности воспалительного процесса среднее значение толщины стенки аорты составило 4,5*0.3 мм в сочетании с неоднородностью ее структуры за счет преобладания ппгерзхогениых участков и наличия неровного внутреннего контура. В стадии ремиссии толщина стенки аорты составила 3,2*0,2 мм, однако во всех наблюдениях внутренний контур был четким (р- 0,05).

4. Частота гсмодннамически значимого поражения чревного ствола, верхней брыжеечной, почечных и наружных подвздошных артерий составила 50%. 38,7%, 49% и 5.7% соответственно. Критерием гсмодннамически значимого стеноза чревного ствола, верхней брыжеечной артерии и почечных артерий является регистрация локального увеличения линейной скорости кровотока со средним значением 239±19£ ем/с. 250.2*19 см/с, 232±15,3 см/с соответственно. При стенозе почечной артерии в диапазоне 60% - 90% в меяуюлевых артериях регистрируется статистически достоверное увеличение периферического сопротивления со срелиим значением ИПС 0,81*0,07, лрм

ИЗ субтотадьиом «киоо« и окклюзии - тенденция к снижению МПС от 0,5 и менее,

5, Выполнение трехмерной реконструкции брюншой аорты и ее ветвей у больных НА А II и tit типов пекямно пациентам с гсмодинямкчески незначимым стстююч дня оценки состояния стенки, при гемодшимичсски значимом стенозе - для уточнения локолныпни. протяженности поражения и состояния парзвазальиых мягких тканей

6, Чувствительность комплексного ультразвукового исследования в определении степени ciwbm порты составила 1004- Чувствительность в определс1сни стеноза почечных артерий 100%, специфичность 67%, точность 91%.

7, По данным цветового дуплексного сканирования отдаленная проходимость реконструированной торакоайдомивалыюй и брюшной аорты через 5 и более лет составили 100%; почечных артерий в срок до t года - 95%, через 5 и более лет 82% После реконструкции почечной артерии хороший гипотензивный эффект отмечен у 74% пациентов, удовлетворительный - у 10%, отсутствие эффекта - у 16% пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Ультразвуковая диагностика состояния брюшной аорты и се клюй у больных неспсцифмчсскнм аортоартсрнитом лолжна включать качестонныЙ и количественный анализ состояния стенки, показателей кровотока в сочетвяни с оценкой литых активности воспалительного процесса по результатам клнинко-лаборлторкых исследований.

2. После реконструктивных операций на аорте и ее ветвях целесообразно выполнение динамического ультразвукового наблюдения для оценки 1ффсктнвиости хирургическою лечения и состояния переконструированных артерий

3. Основными ультразвуковыми признаками поражения аорты и ее ветвей у больных нсспсцифнческнм аортоартерннтом в отличие от больных атеросклерозом является наличие пролонгированного концентрического стеноза в сочетании с повышением эхогенноети стенки, отсутствием дифференциации па слон и наличием нечеткого внутреннего контура просвета сосуда. Поражение висцеральных артерий Локализуется, как правило, в устье и проксимальной трети, днетольный отдел артерий остается натшвым.