Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Состояние билиарного тракта у больных синдромом раздраженного кишечника

На правах рукописи

Бут-Гусаим Валерий Иванович

СОСТОЯНИЕ БИЛИАРНОГО ТРАКТА У БОЛЬНЫХ СИНДРОМОМ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА

14 00 05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2008

003450038

Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета Новосибирского государственного медицинского университета Федерального агенсгва по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор

Осипенко Марина Федоровна

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор

Минушкин Олег Николаевич

доктор медицинских наук, профессор

Потеряева Елена Леонидовна

Ведущая организация ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава

тационого совета Д 208 062 02 при Новосибирском государственном медицинском университете Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию по адресу 630091 г Новосибирск, Красный проспект, д 52

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию

Защита состоится

2008 г в_на заседании диссер-

Автореферат разослан «_»

2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Дробышева В П

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Функциональные заболевания жепудочно-кишечного тракта (ЖКТ) являются распространенной и сложной для дил мостики патологией органов пищеварения [Симаненков В И , 2003, Agreus L Svardsudd К , Talley N J , 2001, Hungin A P , Whorwell P J Tack J Meann F-2003] Под функциональными нарушениями ЖКТ понимают комбинацию хронических рецидивирующих симптомов, которые нельзя объяснить выявляемыми структурными или биохимическими изменениями Не представляя непосредственной угрозы для жизни, функциональные заболевания значительно снижают качество жизни, требуют больших расходов на медицинское обслуживание и лечение Одним из частых и изученных вариантов функциональных заболеваний ЖКТ является синдром раздраженного кишечника (СРК) [Маев И В с соавт, 1997, 2007, Симаненков В И, 2003, Baretic M . Bilic A Jurcic D 2002, Ringer Y , Camillen M . 2001, Sperber A D , Drossman D A 2001] Этой патологией страдает 5 - 24 % населения, преимущественно работоспособного возраста, поэтому патология имеет большое социальное значение [Ивашкин В Т, 1993, 1999, 2002, Маев И В с соавт, 1997, 2007, Симаненков В И 2003 Jones R , Lydeard S Е , 1992, Kay L , Jorgensen T, Jensen К H 1994] Расстройства моторики, чувствительности и другие нарушения регуляции при функциональной патологии носят генерализованный характер, поэтому в процесс вовлекаются разные отделы ЖКТ и разные системы органов В связи с этим все чаще применяется термин «перекрестный синдром», отражающий в данном случае сочетание функциональных расстройств различных отделов ЖКТ Наиболее активно изучаются различные сочетания СРК с другими функциональными расстройствами ЖКТ синдромом диспепсии, функциональной изжогой и пр [Shapiro М, Green С, Bautista J M etal,2006,MmochaA,Chad W.DoW Johnson W D 2006, Mudipalh R S , Remes - Troche J M , Andersen L Rao S S , 2007 Chang F Y, Lu С L, 2007, Saad R J, Chey W D, 2006] СРК нередко сопутствую! и симптомы со стороны других систем органов фибромиалгия, раздраженныи

мочевой пузырь тазовая боль у женщин, а также расстройства сна, являения тревоги, депрессии, агрофобия и невротические проявления [Masuko К, Naka-mura H , 2007, Chang F Y, Lu С L , 2007, Ablin J N , Cohen H , Buskila D , 2006, Whitehead W E, Paulsson О , Jones К R , 2002, Williams R E , Hartmann К E , Sandier R S et al, 2004, Heitkemper M M , Cain К С , Jarrett ME et al, 2003] Взаимное влияние функциональных расстройств до конца не понятно Есть данные, согласно которым сочетание СРК и функциональной диспепсии существенно не влияет на особенности течения симптомов и патофизиологические механизмы их возникновения [Corsetti E. et al, 2004] Согласно другой точке зрения в клинической картине больных СРК, особенно при наличии синдрома перекреста, внекишечные симптомы серьезно утяжеляют течение СРК [Whitehead W Е, Paulsson О, Jones К R , 2002] и порой серьезно ухудшают качество жизни [Wilson А , Longstreth G , Knight К et al, 2004]

Наименее анализируемым разделом является сочетание СРК и патологии билиарного тракта, что связано с меньшей доступностью последнего для детального изучения с позиции функциональной патологии

Важно оценить, как часто встречается и какое влияние оказывает друг на друга сочетанное функциональное поражение кишечника и билиарного тракта, поэтому считаем выбранную цель и задачи актуальными и важными

Цель работы оценить состояние билиарного гракта, его взаимосвязь с клиническими проявлениями и качеством жизни у больных синдромом раздраженного кишечника

Задачи исследования:

1 Оценить характер и частоту органических и функциональных расстройств билиарного тракта у больных синдромом раздраженного кишечника

2 Определить особенности клинического течения синдрома раздраженного кишечника в сочетании с функциональными расстройствами билиарного тракта

3 Выявить частоту и выраженность синдрома вегетативной дисфункции,

уровня тревожности у пациентов с синдромом раздраженного кишечника в сочетании с функциональными расстройствами билиарного факта

4 Установить особенности качества жизни больных синдромом раздраженного кишечника в зависимости от наличия и характера билиарной дисфункции

Научная новизна Впервые показано, что почти у половины больных СРК (48,9 %) выявляются нарушения моторики билиарного тракта, отражающие генерализованный характер двигательных нарушений ЖКТ при функциональных заболеваниях, в 56,7 % сопровождающиеся билиарными болями, что составляв 27,7 % больных с СРК Среди нарушений моторики преобладает спазм сфинктера Одди (42,3 %), нарушения моторики желчного пузыря встречаются в 2Н 5 %, сочетанные расстройства обнаруживаются в 22,6 % Наиболее выражены моторные нарушения при наличии билиарных болей Впервые показано что \ больных СРК в сочетании с билиарной дисфункцией более выражен абдоминальный болевой синдром, выше частота и выраженность вегетативной дисфункции, уровня тревожности, выше биохимические показатели характеризующие холестаз, и более значительно снижено качество жизни Эти данные демонстрируют сложный сочетанный генез возникающих расстройств и доказывают более тяжелое течение сочетанной функциональной патологии ЖКI

Практическая значимость. Показана высокая частота билиарной дисфункции у больных СРК, что доказывает при наличии одной функциональной патологии необходимость диагностического поиска других функциональных расстройств ЖКТ Высокая корреляция результатов минутированного дуоденального зондирования, ультразвукового функционального исследования с применением пищевых стимуляторов с клиническими проявлениями пальма-торными симптомами и биохимическими показателями подтверждает возможность их применения для выявления моторных нарушений билиарного граки В терапии сочетанной функциональной патологии кишечника и билиарного тракта необходимо учитывать клинические особенности, которые заключаются

в большей выраженности болевого синдрома, вегетативной дисфункции и уровня тревожности, большей частоте классических пальпаторных симптомов, а также более низком уровне качества жизни, что является свидетельством более тяжелых нарушений моторики и чувствительности со стороны ЖКТ

Положения, выносимые на защиту:

1 У пациентов с СРК в 48,8 % случаев имеются моторные расстройства билиарного тракта, среди которых преобладают спазм сфинктера Одди и дисфункция желчного пузыря, выявляемые при минутированном дуоденальном зондировании и функциональном ультразвуковом исследовании, в 56,7 % сопровождающиеся билиарными болями, что отражает генерализованный характер моторных и сенсорных нарушений при функциональных заболеваниях ЖК1

2 Сочетание СРК с дисфункцией билиарного тракта сопровождается большей выраженностью абдоминального болевого синдрома, вегетативных расстройств уровня тревожности, большей частотой внекишечных расстройств а также более значительным снижением качества жизни что свидетельствует о более тяжелом течении сочетанных функциональных расстройств ЖКТ

Апробация результатов исследования. Основные положения доложены на городской научно - практической конференции «Актуальные проблемы медицины клиника, диагностика, и лечение воспалительных заболеваний в терапевтической практике» (Новосибирск, 2008), 10-м Международном СлавяноБалтийском научном форуме (Санкт-Петербург, 2008), 7-ой научно-практической конференции «Современные лечебные и диагностические методы в медицинской практике» (Новосибирск, 2008)

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику работы гастроэнтерологических отделений МУЗ КБ № 7 Материалы исследования используются в педагогическом процессе на кафедре пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета НГМУ

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ в ою чественных изданиях, из них 2 - в ведущих рецензируемых научных журналах

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы посвященной материалам и методам исследования, обсуждения результатов и выводов, иллюстрирована 22-мя таблицами, 3-мя рисунками Список литературы включает 204 источника, из них 45 отечественных и 159 иностранных авторов

Личный вклад автора. Набор клинического материала, анализ и интерпретация полученных данных проведен автором самостоятельно Все статист ческие результаты, представленные в работе, получены лично автором

Проведенное клиническое исследование одобрено локальным этическим комитетом Новосибирского государственного медицинского университета

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Дизайн исследования приведен на рис 1

В соответствии с целью работы и поставленными задачами на первом то пе было проведено одномоментное когортное нерандомизированное исследование Методом сплошной выборки было обследовано 183 чеювека с СРК (сре 1-ний возраст 49,05 + 15,61 года, женщин - 84, мужчин - 36) которые на\о ш-лись на лечении в МКБ № 7 г Новосибирска в 2000 - 2002 годах Для диагностики СРК использованы рекомендации Международного консенсуса по функциональным заболеваниям (Рим II) [Огоьзтап Б А , 1999]

В ряде случаев (при наличии симптомов тревоги) диагноз СРК подтверждался методом исключения органических заболеваний толстой кишки поин. проведения больному клинических исследований, ирригоскопии и/или )н скопии кишечника (ректороманоскопии или фиброколоноскопии), ультразвукового исследования органов брюшной полости К «симптомам тревоги» оI носили потерю массы тела, начало заболевания в пожилом возрасте сохранение симптомов в ночные часы (в период сна), постоянную интенсивную боль в ли-

воте как единственный и ведущий симптом, лихорадку, наличие крови в кале, изменение лабораторных показателей (анемия, лейкоцитоз, ускорение СОЭ, отклонения в биохимических тестах)

г

Сплошная выборка

Больные СРК (п = 183)

I

<

этап

Обследование - общеклинические - УЗИ органов брюшной полости - минутированное дуоденальное зондирование, - ФДГС, -при симптомах тревоги ирриюскопия фиброколоноскопия, - ко-проскопия трехкратно

одномоментное когортное нерандомизированное иссчедование (п = 18"!)

И

СРК + без органических паразитарных заболеваний билиарного тракта (п = 158)

СРК +■ органические и/или паразитарные заболевания билиарного тракта (п = 25)

Критерии исключения - наличие органических заболеваний ЖКТ, - синдром диспепсии - изжоги, - аномалии строения органов ЖКТ - оперативные вмешательства на органах ЖКТ в анамнезе - онкопогические заболевания ЖКТ и другой локализации - декомпенсированные органические заболевания других органов и систем заботевания ЦНС (п = 137)

-<

Обследование - общеклинические - УЗИ органов брюшной полости (п = 38), в том числе функциональные тесты (п = 12), - минутированное дуоденальное зондирование (п =137) - диагностика ВД (по Вейну А М ) (п = 72) - диагностика уровня тревожности (Сггилбергера - Ханина) (п = 51), - качество жизни ОТ 36) (п = 38)

: этап

СРК с нарушениями моторики билиарного тракта (п = 67)

СРК без билиарных болей и нарушений моторики билиарного тракта (п = 70)

СРК с нарушениями моторики и билиарнымм болями (п = 38)

СРК с нарушениями моторики без билиарных болей (п = 29)

4=

Открытое когортное сравнительное одномоментное нерандомизированное исследование(п =137)

V

Рисунок 1. Дизайн исследования

Критерии включения пациентов в первый этап обследования больные с СРК Критерии исключения из первого этапа обследования онкологические заболевания ЖКТ и другой локализации, декомпенсированные органические заболевания других органов и систем, заболевания центральной нервной системы

Состояние билиарного тракта оценивалось с помощью ультразвуковою исследования органов брюшной полости, фибродуоденогастроскопического исследования с обязательной оценкой дуоденального сосочка, минутированною дуоденального зондирования, паразитологического исследования желчи и кала На основании тщательного обследования 137 человек с СРК были включены во второй этап исследования (средний возраст 45,9 ±1,1 пет 104 женщины в возрасте 46,4 ± 1,2 лет и мужчины в возрасте 44,6 ±24 лет) Критерии включения пациентов во второй этап обследования больные с СРК с наличием или отсутствием функциональной патологии билиарного тракта Критерии исключения из второго этапа обследования наличие органических заболевании ЖКТ, синдрома диспепсии, изжоги, аномалий строения органов ЖКТ оперативные вмешательства на органах ЖКТ в анамнезе Под билиарными болями [Рим 2, ОгоБвтап О Л, 1999] понимали приступообразные боли в эпшастрии правом квадранте живота, длительностью более 30 мин , периодически повторяющиеся, носящие устойчивый характер, сопровождающиеся нарушением трудоспособности и требующие консультации с врачом В качестве дополнительных признаков для верификации различных типов билиарной дисфункции учитывались биохимические показатели и диаметр общего желчного протока

Для оценки состояния билиарного тракта использовали минутированное дуоденальное зондирование, функциональные ультразвуковые тесты с пищевыми раздражителями для оценки фракции выброса и диаметра холедоха посте «жирного» завтрака [Циммерман Я С , 1992, Максимов В А , 1998, 2003, Ми-нушкин О Н, 2002, Дергачев А И, 1995] При проведении холеретичсскои пробы с целью оценки двигательной функции желчною пузыря (ультразвуко-

вая динамическая холецистография) подсчитывались изменения его линейных параметров площади и объема до и после приема пищевого раздражителя -тв\\ сырых желтков [Бацков С С , 1998, Дергачев А И , 1995] Фракцию выброса желчного пузыря (ЕР) определяли по формуле ЕР = (1 I ИУ) х 100 Ч где РУ - исходный объем пузыря, ЯУ - остаточный объем Нормальная фракция выброса составляет 50 - 75 % Динамическое исследование диаметра общего желчного протока с использованием жирных завтраков, стимулирующих выработку эндогенного холецистокинина и увеличивающих холерез, проводили с целью верификации дисфункции сфинктера Одди Производили измерение диаметра холедоха каждые 15 минут в течение 1 часа Увеличение его диаметра на 2 и более мм, по сравнению с исходным, при отсутствии органической патологии билиарного тракта, позволяет предположить наличие у пациентов дисфункции сфинктера Одди билиарного типа

Помимо детального клинического исследования больным проводилось актирование на наличие вегетативной дисфункции (анкеты Вейна А М ), определение уровня тревожности (анкеты Спилбергера - Ханина) и заполнялся опросник качества жизни - 36) Синдром вегетативной дисфункции (ВД) оценивался в баллах по специальной анкете, включающей 24 вопроса [Вейн ДМ 1991] Были использованы анкеты двух вариантов «Вопросник для выявления признаков вегетативных изменений», заполняемый обследуемым, и «Схема исследования для выявления признаков вегетативных нарушений», заполняемая исследующим Положительный ответ на каждый вопрос оценивался от 3 до 10 баллов При самостоятельном заполнении анкеты критерием вегетативной дисфункции считалось количество баллов больше 15, при врачебном осмотре - более 25 баллов

Оценка уровня тревожности осуществлялась с помощью теста Спилбергера - Ханина Заполнение анкеты позволяло получить бальную оценку уровня тревожности рассчитав ее по следующей формуле Т = Р - О + 50, где Р -сумма баллов строк 3, 4 6, 7, 9, 12, 13, 14, 17, 18, О - сумма баллов строк 1, 2,

5, 8, 10, 11, 15, 16, 19, 20, Т - коэффициент тревожноити Величины ко)ффи-циента тревожности расценивались следующим образом ниже 41 - низкая ipe-вожность, 41-45 умеренная тревожность, 46 и выше - высокая

Качество жизни исследовалось с применением стандартизованной анксш SF- 36 по 8-ми шкалам физическое функционирование, ролевые ограничения связанные с физическим состоянием, физическая боль общее здоровье вталь-ность, социальное функционирование, рочевые ограничения, связанные с шо-циональным состоянием, психическое здоровье

На втором этапе больные подразделялись в зависимости от наличия или отсутствия признаков функциональных нарушения билиарного тракта В группу с функциональными расстройствами билиарного тракта включались пациенты, у которых выявлялись билиарные боли и/или признаки моторных нарушений по результатам минутированного дуоденального зондирования и/или функциональным ультразвуковым тестам Проводилось открытое когортиое сравнительное одномоментное исследование

Все этапы работы осуществлялись при добровольном согласии нацистов Статистическая обработка была проведена с применением пакетов программ SPSS 11 0 [Гланц С , 1998, Флетчер Р , Флетчер С , Вагнер 1 1998 Реб-рова О Ю , 2000, Петри А , Сэбин К , 2003] Для распределений являющихся приближенно нормальными, рассчитывались средние значения (М) и среднс-квадратическое отклонение (ш) Статистическая значимость различий оценивалась по критерию Стьюдента Рассчитывались довериюльные интервалы Использовался коэффициент корреляции Пирсона для описания линейпои связи количественных признаков Под отношением шансов понимали отношение шансов события в одной группе к шансам события в другой группе или как отношение шансов, что событие произойдет, к шансам того, что событие не произойдет Различия показателей считались статистически значимыми при р < 0,05

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Но первом )тапе после тщательного обследования 183-х больных с СРК у и были выявлены органические или паразитарные заболевания билиарного i рак i а у 6-ти больных - желчнокаменная болезнь, у 2-х пациентов в анамнезе \очшисг)ктомия у 3-х выявлена лямблиозная инвазия, у 14-ти - описторхозная инвазия 1аким образом, у 15 2 % больных СРК выявлены органические забо-1С1ШШЯ билиарно/ о тракта

Частота, клинические особенности и характер функциональных нарушений билиарного тракта у больных СРК. Во второй этап исследования бы ю включено 137 пациентов СРК Жалобы на боли билиарного характера предъявляли ^8 (27 6 %) больных СРК Учитывая наличие болей билиарного характера оау1Сгвие органических причин поражения у 38-ми больных СРК модно было предположить наличие функциональных нарушений билиарного ipjifia

Мею ни стандартизованного функционального исследования моторики би-шарпою rpaKiа - [акие как холецистография с холецистокинином, ретроград-пая \ojiam иопанкреатография манометрия и др - малодоступны, их проведение связано с большим числом осложнений, что ограничивает возможности их ишрокою применения В данном исследовании были использованы традиционно применяемые в России методы оценки функции билиарного тракта - дуоде-iij и,нос зондирование и функциональное ультразвуковое исследование [Циммерман Я С 1992 Максимов В А 1998. 2003, Минушкин О Н , 2002] Со-иоянис сфинктера Одди оценивалось с помощью минутированного дуоденаль-иою зондирования по анализу продолжительности времени закрытого сфинк-1 ера Одди (2 лап) У 12-ти человек для оценки состояния сфинктера Одди ис-по ib ¡опались данные динамического УЗИ с измерением диаметра холедоха до и после жирною завтрака Длительность 2-го этапа минутированного дуоде-на плюю зондирования выше 7 минут верифицирована у 58 (42,3 %) больных

СРК и составляла в среднем 28,0 ± 2,8 мин в то время как у нацистов бе! функциональных расстройств сфинктера Одди 7,6 ± 0,5 мин (95 7с С1 5 0 - 15 7 р = 0,0001) У 6-ти человек дисфункция сфинктера Одди подтверждена данными динамического ультразвуковою исследования билиарного тракга Речулыа-ты исследования моторной функции сфинктера Одди у одних и тех же пациентов СРК, полученные по результатам минутированного дуоденальной) зон ш-рования и ультразвуковой динамической холецистографии, свидетельствовали об одних и тех же видах его функциональных нарушений и подтверждали др\1 друга (коэффициент корреляции Пирсона г = 0,577, р = 0,049)

Билиарные боли были ассоциированы с более выраженными изменениями показателей длительности 2-ой фазы минутированного дуоденального зондирования (011 19,5, 95% С1 6,9 - 55.5, р = 0,0001) Время закрытого сфинктера Одди у больных при наличии билиарных болей было больше 34,3 ±42 мин при наличии билиарных болей и 19,6 ± 1,7 мин при их отсутствии (95'Л С1 4 6 -24,8, р = 0,005)

У 29-ти пациентов с СРК дебит желчи, полученной но время IV фазы фракционного дуоденального зондирования, превосходил 20 мл / 5мин чю соответствовало гиперкинезу желчного пузыря У 10-ти ботьных СРК с гинокинс-зом желчного пузыря дебит желчи, полученной во время IV фазы фракционно-ю дуоденального зондирования, был ниже 8 мл / 5 мин, средние значения соог-ветствовали 4,4 ± 0,3 мл 15мин

Результаты исследования моторной функции желчною пузыря оцениваемые разными методами, свидетельствовали об одних и тех же видах ею функциональных нарушений и подтверждали друг друга (г = 0 775 р = 0 024) Функциональные нарушения желчного пузыря вывлены у 39-ти (28 5 7с) папистов с СРК, из них у 29-ти (21,2 7с) верифицирован гиперкинез желчного пу ¡ыря у 10-ти (7,3 7с) - его гипокинез, а у 98-ми (71,5 7с) моторика желчного пузыря была не изменена

У 31-го (22,6 7с) пациента выявлено сочетание моторных нарушении

желчною пузыря и сфинктера Одди У 23-х (16,8 %) больных СРК гиперкинез желчного пузыря сопровождался спазмом сфинктера Одди и у 8-ми (5,8 %) спазм сфинктера Одди сочетался с гипокинезом желчного пузыря У 8-ми пациентов верифицировано сочетание спазма сфинктера Одди и гипокинеза желчною пузыря Отмечена достоверная корреляционная взаимосвязь между спазмом сфинктера Одди и гипокинезом желчного пузыря у пациентов с СРК (г = 0,214, р = 0 012)

Гаким образом, у 67-ми (48,9 %) пациентов с СРК при минутированном гуоденальном зондировании выявлены функциональные нарушения билиарно-ю факта представленные у 27-ми (19,7 %) больных спазмом сфинктера Одди изолированно у 23-х (16,8 %) совместно с гиперкинезом желчного пузыря и у 8-ми (5 8 г/с) с его гипокинезом У 3-х (2,2 %) пациентов выявлен изолированный гигюкипез желчного пузыря и у 6-ти (4,4 %) - его гиперкинез У всех нацистов с билиарными болями выявлены нарушения моторики билиарного трак-I а в 86 8 'А спазм сфинктера Одди, в 44,7 % - нарушение моторики желчного ну )ыря Сочетанные нарушения выявлены у 36,8 % больных (табл 1)

Таблица 1 Частота патологии билиарного тракта у больных СРК

Ьольпые СРК Количество п = 137 (п / %) Возраст, лет (М ±т) Пол (м / ж)

С билиарными болями 38/27,7 45,2 ±2,2 9/29

С функциональными нарушениями билиарного тракта по данным МДЗ1 67/40,8 45,88 ± 1,6 14/53

Ьез билиарных болей и функциональных нарушений билиарного тракта 70/42,7 45,97 ± 1,5 19/51

11римечание МДЗ+ - минутированное дуоденальное зондирование

В целом при наличии билиарных болей выраженность нарушении моторики при минутированном дуоденальном зондировании больше чем у пациентов без явных клинических симптомов со стороны билиарного тракта

Нарушения моторики считаются одним из ведущих паюгенетических механизмов функциональных заболеваний ЖЮ Одним из ключевых моментов этих нарушений считается вовлечение гладкой мускулатуры ЖКТ в патоло! и-ческий процесс [Holtmann G , Goebell Н , Talley N J 1997] Билиарные боли могут являться проявлением повышенной чувствительности билиарного тракта что подтверждает и более выраженные нарушения моторики, ассоциированные с болями В большом числе исследований продемонстрировано генерализованное повышение чувствительности ЖКГ при СРК Снижение порога чувствительности у больных СРК выявлено в прямой [Mertz Н et al 1995] толстой кишке [Bradette М et al, 1994], а также в пищеводе [Costantini М et al 1993 Trimble К et al, 1995], желудке [Zighelboim J et al, 1995] и тонкой кишке [Ас-carino AM et al, 1995, Holtmann G et al, 1997] Недавние исследования показали, что подобная генерализованная гиперчувствителыюсть сопровождается множеством симптомов со стороны различных органов ЖКТ, более локальное проявление симптомов сопровождется более локальным формированием гиперчувствительности [Bouin М, Lupien F, Riberdy М et al, 2004] Трудности определения висцеральной типерчувствителытости билиарного тракта делают практически невозможным его определение при билиарных дисфункциях [Ве-harJ et al, 2006]

Нередко встречается синдром перекреста СРК - функциональная патология верхних отделов ЖКТ (изжога, диспепсия и др ) [Shapiro М et al 2006 Corsetti М et al, 2004] Работы по сочетанию СРК и функциональных расстройств билиарною тракта практически отсутствуют При оценке моторики желчного пузыря при дискинетическом варианте диспепсии и СРК выявлены противоречивые результаты [Colecchia А et al, 2003] Показаны сочетанные нарушения моторики желчного пузыря и моторики кишечника у больных с та-

¡анемией [Portincasa Р et al, 2004]

Произведен анализ зависимости функциональных нарушений билиарною тракта от варианта течения СРК Среди 67-ми больных СРК с функциональными нарушениями билиарного тракта у 45-ти (67,2 %) верифицирован СРК с запорами у 22-х (32,8 %) - СРК с диареей Статистически значимой связи между витом и выраженностью функциональных нарушений билиарного гракта у пациентов с СРК и вариантом течения СРК, то есть преобладанием запоров или диареи, не выявлено

Средние показатели ферментов холестаза - щелочной фосфатазы (1ЦФ) и I аммаглутамилтрансферазы (ГГТП) у больных СРК с сопутствующими функциональными нарушениями билиарного тракта были достоверно выше, чем у больных без функциональных нарушений (р < 0,05) Повышение ЩФ, не превосходящее значений 2-х норм (271,8 ±2 ,8 е/л), было отмечено у 34-х (50,7 %) пациентов с СРК с сопутствующими функциональными нарушениями билиарною гракта Повышенная активность ГГТП было зафиксирована у 26-ти (38,8 с/<) пациентов с функциональными нарушениями билиарного тракта (5,09 ± 0,16 чМ/л) Повышение уровня активности аланиновой трансаминазы (AJ1T) наблюдалось у 14-ти пациентов и аспарагиновой трансаминазы (ACT) только у оаною пациента с функциональными нарушениями билиарного тракта Учитывая что биохимические показатели сыворотки крови определяли не во время и не в гечение первых часов после болевого синдрома у больных с СРК с сопут-ивующими функциональными нарушениями билиарного тракта, а отсроченно, ю вполне объяснимо повышение биохимических маркеров холестаза и фермен-юв цитолиза далеко не у всех пациентов Изменения биохимических показателей более выражены у пациентов СРК при наличии билиарных болей

Выявлена прямая корреляционная зависимость между наличием функциональных нарушений билиарного тракта по данным минутированного дуоденального зондирования у пациентов с СРК и определением у них положительных симптомов поражения билиарного факта симптома Кера (г = 0,580, р =

0.0001), Мерфи (г = 0,468; р = 0.0001). Ортнера - Грекова (г = 0.283: р = 0.001). Гауемана (г = 0.479; р = 0,0001) и симптома Василенко (г = 0.392: р = 0.0001). Методом логистического регрессионного анализа выявлен высокий риск наличия пальпаторных, рефлекторных симптомов у пациентов с функциональными нарушениями билиарного тракта ((Ж 6.4; 95 % С1 2.8 - 14,9; р = 0.0001 ). 11али-чие билиарных болей ассоциировано с выявлением у пациентов пальпаторных симптомов поражения билиарного тракта (ОЯ 5.9; 95 % С1 2,6 - 13.5: р=0,0001). Практически у каждого пациента с СРК и билиарными болями обнаруживается не менее двух пальпаторных симптомов.

У всех 137-ми больных СРК был отмечен различной степени выраженности абдоминальный болевой синдром. У больных СРК с сопутствующими билиарными болями средние значения болевого синдрома при бальной самостоятельной оценке составили 2.1 ± 0,! I балла 1.4 + 0.08 баллов при их отсутствии (95 % С1 0,98 - 0,45: р = 0,0001) (рис. 2).

Рисунок 2. Интенсивность болевого синдрома у больных с СРК в случае oreyi ствия (1) и наличия (2) билиарных болей.

У пациентов СРК с сопутствующими функциональными расстройствами по данным минутированного дуоденального зондирования значительно возрастал риск появления выраженных болевых ощущений ((Ж 19.5: 95 % С1 6.9 -55,5: р = 0.0001).

Боли в ночное время не характерны для больных с СРК 37 пациентов с СРК (55 2 %) и сопутствующими функциональными нарушениями билиарного тракта по данным минутированного дуоденального зондирования предъявляли жалобы на боли в ночное время Наличие функциональных расстройств билиарного тракга по данным минутированного дуоденального зондирования у пациентов с СРК ассоциировано с повышенным отношением шансов появления болей в ночное время (OR 11,02,95 % CI 4,3 - 27,9, р = 0,0001)

Результаты исследования выявили среди 164-х больных СРК органическую патологию билиарного тракта у 25-ти (15,2 %) пациентов Функциональные нарушения билиарного тракта выявлены у 67-ми (48,9 %) пациентов Они представлены преимущественно спазмом сфинктера Одди (86,6 %) и в 22,6 % сочетанием с дисфункцией желчного пузыря Билиарные боли выявляются у больных СРК в 27,7 % Во всех случаях они ассоциированы с большей выраженностью моторных нарушений, более высокими биохимическими показателями холестаза и наличием пальпаторных симптомов Достоверных различий в частоте, характере функциональных нарушений билиарного тракта, наличии билиарных болей у пациентов с СРК в зависимости от преобладания запоров или диареи не отмечено (р > 0,05) Сочетание СРК с билиарными болями ассоциировано с выраженным болевым синдромом и появлением ночных болей

Особенности вегетативной регуляции у больных с СРК в зависимости от наличия билиарной дисфункции. В патогенез функциональных заболевании вовлечены измененная моторика, висцеральная гипералгезия, расстройства взаимодействия в системе "головной мозг-кишка" [Drossman D A et al 2002, Saad R J , Chey W D , 2006] Идея о вовлечении вегетативной нервной системы в патогенез и развитие СРК высказывалась многими отечественными и зарубежными авторами [Симаненков В И с соавт,1999, Сорокина Е А , 2003, Са-millen М , 2001, Drossman D А, 1999, Tougas G , Can J, 1999] Синдром ВД -это условный термин, объединяющий разнообразные по происхождению и проявлениям нарушения вегетативных функций организма, обусловленные pació

стройством их регуляции. Согласно опроснику А. М. Вейна из 72-х пациентом наличие ВД выявлено у 53 (73,6 %) человек при самостоятельном заполнении анкеты, а при заполнении анкеты врачом (ВД- врач) - у 47-ми (65.3 '/<). Наличие ВД, определяемой при самостоятельном заполнении анкеты (ВД - сам), находилось в прямой корреляционной связи с наличием у них сопутствующих функциональных нарушений билиарного тракта (г = 0,532: р = 0.0001). Подобные корреляционные связи определялись и при заполнении анкеты врачом (г = 0,359; р = 0,002).

Среди обследованных пациентов с СРК синдром ВД встречался статистически значимо чаще у лиц с сопутствующими функциональными нарушениями билиарного тракта. У пациентов с СРК и билиарной дисфункцией по результатам минутированного дуоденального зондирования (35 пациентов) ВД выявлена у 34-х (97.1 %) человек. У больных без функциональных нарушений билиарного тракта (37 человек) ВД выявлена у 19-ти (67,3 %) больных при самостоятельном тестировании и соответственно у 82.8 % при заполнении анкеты вра

Рисунок 3. Частота выявления синдрома вегетативной дисфункции у больных СРК в зависимости от наличия (1) или отсутст вия функциональных нарушений билиарного тракта, выявляемых при минутированном дуоденальном зондировании.

У больных с сопутствующими функциональными нарушениями билиарно-го тракта выраженность проявлений вегетативной дисфункции статистически значимо выше по сравнению с больными СРК без функциональных нарушений билиарного тракта ((Ж 21,7,95 % С12,7 - 174,97, р = 0,004) (табл 2)

Таблица 2. Выраженность вегетативной дисфункции (баллы) у больных СРК при отсутствии (I) и наличии (2) функциональных нарушений билиарного

гракта по данным минутированного дуоденального зондирования

1 кжазатель 1 п = 37 2 п = 35 Р 95 % С1

ВД (сам) 22,6 ± 1,9 36,6 ± 1,9 0,0001 8,6- 19,4

ВД (врач) 27,5 ± 1,93 35,3 ± 1,98 0,006 2,3-13,3

Уровень вегетативной дисфункции у больных СРК не зависел от вида функциональных нарушений билиарного тракта

В группе пациентов с СРК при наличии билиарных болей частота и выраженность ВД выше, чем у лиц с билиарной дисфункцией, но без билиарных болей (табл 3)

Таблица 3. Выраженность вегетативной дисфункции (баллы) у больных с СРК при наличии билиарной дисфункции по данным минутированного дуоде-

нального зондирования в зависимости от отсутствия (1) или наличия (2) билиарных болей

Показатель 1 п = 20 2 п= 15 Р 95 % С1

ВД (сам) 27,9+1,8 36,2 + 2,2 0,017 1,4-13,0

ВД (врач) 30 05 + 1,5 36,2 ±3 ,5 0,08 -13,1 -0,86

Таким образом, у больных с СРК продемонстрирована большая выраженность ВД при наличии функциональных нарушений билиарного гракта и, особенно при наличии билиарных болей, что является свидетельством участия ве-

гетативнои нервной системы в патогенезе моторных нарушений

Средний показатель тревожности у пациентов с СРК при оценке но шкале Спилберга - Ханина составил 46,3 ± 1,3 баллов (п = 51) Уровень тревожности был статистически значимо выше при наличии билиарных болей (табл 4) По данным литературы, 19-6] % пациентов с СРК имеют различные варианты тревожных и депрессивных состояний и нуждаются в их коррекции [Симанеп-ков В И с соавт ,1999, ВаггоссЫ О ег а! ,1996]

Таблица 4. Уровень тревожности у больных с СРК при наличии билиар-ной дисфункции, выявляемой по данным минутированного дуоденального зондирования в зависимости от отсутствия (I) или наличия (2) билиарных болей

Группа больных Уровень тревожности (бачлы) Р 95 7г С1

1 (п = 16) 42,9 ± 1,6 0,014 1,3- 11,7

2 (п = 14) 49,4 ± 2,0

Выявлено наличие ВД у 73,6 % и повышение уровня тревожности у 43 1 % пациентов с СРК Их выраженность выше у пациентов с СРК при наличии би-лиарной дисфункции и, особенно, при наличии билиарных болей что свидетельствует об участии вегетативной нервной системы в патогенезе функциональных расстройств билиарного тракта у пациентов с СРК

Качество жизни больных синдромом раздраженного кишечника в зависимости от наличия функциональных нарушений билиарного тракта Отмечено значимое уменьшение показателей по шкалам физического функционирования, отражающего степень, в которой здоровье лимитирует выполнение физических нагрузок (самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, переноска тяжестей и т п ) и ролевого физического функционирования, отражающих влияние физического состояния на выполнение будничной деятельности у лиц с функциональной патологией билиарного тракта (табл 5)

По данным Решетникова О В , Курилович С А , Пыленковой Е Д (2004) у лиц с СРК отмечено преимущественное снижение физического компонента

качества жизни Показатели качества жизни пациентов с СРК с функциональными нарушениями билиарного тракта зависят ог наличия болей билиарного характера Wilson А , Longstreth G , Knight К с соавторами (2004) выявили, что симптомы СРК порой серьезно ухудшают качество жизни, особенно при соче-кшии с другими функциональными нарушениями, что подтверждается и нашими исследованиями У пациентов с СРК при наличии сопутствующих функциональных нарушений билиарного тракта показатели качества жизни были ниже особенно по шкалам физического функционирования и ролевого физического функционирования, отражающих физическое состояние человека

Таблица 5. Показатели качества жизни больных СРК в зависимости от от-с\ ктвия (I) или наличия (2) функциональных нарушений билиарного тракта

(результаты анкеты SF - 36)

1 Шкала 1 (п = 21) 2 (п = 17) Р 95 % а

М m М m

, ФФ 86 4 2 7 62,9 7,8 0,0001* 11,7-35,3

| РФФ 64 3 7,8 32,3 9,0 0,011* 7,8-56,1

' Ь 91 8 24.2 48,6 5,7 0,124 -12,5-99,0

'•(Vi 50,4 3,4 43,3 3,7 0,162 -2,99-17,3

ж 51.7 4 3 41,2 4,6 0,109 -2,4 - 23,4

СФ 64 1 4,9 52,0 6,2 0,13 -3,7 - 27,9

' р )Ф 72 8 7,2 58,6 9,7 0,24 -9,7 - 38,2

1П 57 1 4,1 52,5 4,5 0,45 -7,8-17,2

[аким образом, полученные данные позволяют говорить о высокой часто-1с перекрестною синдрома синдром раздраженного кишечника - дисфункция би пиарного тракта Большая выраженность болевого синдрома, большая часто-1а и выраженность вегетативных нарушений, тревожности, а также более низкое качество жизни при сочетании СРК с билиарной дисфункцией свидетельствует о более тяжелом течении функциональной патологии при ее сочетанном

варианте течения

ВЫВОДЫ

1 У больных синдромом раздраженного кишечника в 48,9 % выявлялись моторные нарушения билиарного тракта по данным минутированного дуоденального зондирования и функциональным ультразвуковым тестам, которые нельзя объяснить органической патологией В 42,3 % определялся спазм сфинктера Одди, в 28,5 % - нарушения функции желчного пузыря (гиперкинез желчного пузыря - 21,2 %, гипокинез желчного пузыря - 7,3 %), в 22,6 % - со-четанные моторные расстройства Статистически значимых различий в частоте и характере функциональных нарушений билиарного тракта у пациентов с синдромом раздраженного кишечника в зависимости от его варианта течения - с преобладанием запоров или диареи - не отмечено

2 Билиарные боли беспокоят 27,7 % больных синдромом раздраженного кишечника, которые во всех случаях ассоциированы с более выраженным спазмом сфинктера Одди, чем у пациентов без билиарных болей

3 Выявлена сильная корреляционная связь между показателями моторной функции сфинктера Одди и желчного пузыря по данным функционального ультразвукового исследования с применением пищевых раздражителей и результатами минутированного дуоденального зондирования, а также с клиническими симптомами (билиарными болями, пальпаторными симптомами) и биохимическими показателями холестаза

4 У больных синдромом раздраженного кишечника с моторными нарушениями билиарного тракта абдоминальный болевой синдром более выражен чаще выявлялись ночные боли, пальпаторные и рефлекторные симптомы поражения билиарного тракта, а также более высокие биохимические показатели крови, отражающие холестаз, чем у больных синдромом раздраженного кишечника без моторных нарушений Наиболее выраженные отклонения наблюдались у больных с билиарными болями

5 У больных синдромом раздраженного кишечника с моторными нарушениями билиарного тракта синдром вегетативной дисфункции и уровень тревожности были более выражены, чем у больных синдромом раздраженного кишечника без моторных нарушений, особенно при наличии билиарных болей

6 У больных синдромом раздраженного кишечника при наличии моторных нарушений билиарного тракта качество жизни страдало в большей степени особенно по шкалам физического функционирования и ролевого физического функционирования, чем у пациентов с синдромом раздраженного кишечника без моторных нарушений билиарного тракта Наибольшее снижение качества жизни было диагностировано при наличии билиарных болей

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При наличии у пациента одного из функциональных заболеваний - синдрома раздраженного кишечника - необходимо диагностировать другие функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта, в том числе билиар-ную дисфункцию

2 Для диагностики билиарной дисфункции целесообразно использовать минутированное дуоденальное зондирование, ультразвуковые функциональные тесты, поскольку они являются малоинвазивными, нетравматичными, коррелируют между собой, клинической картиной и биохимическими тестами

3 Сочетание функциональных заболеваний - синдрома раздраженного кишечника и билиарной дисфункции - является проявлением более тяжелых функциональных расстройств, что необходимо учитывать при планировании лечебных мероприятий

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Бут - Гусаим В И Синдром вегетативной дисфункции у больных соче-танной функциональной патологией органов пищеварения / Е А Бикбулатова, М Ф Осипенко, Н Б Волошина, В И Бут - Гусаим 11 Новый курс консолида-

ция усилий по охране здоровья нации Сборник материалов 2-го Национального конгресса терапевтов - Москва, 2007 - С 25-26

2 Бут - Гусаим В И Качество жизни пациентов с функциональными нарушениями билиарного тракта / Н Б Волошина, В И Бут - Гусаим М Ф Осипенко, Е Л Бикбулатова Н Человек и лекарство Тезисы докладов XIV Российского национального конгресса - Москва, 2008 - С 102

3 Бут - Гусаим В И Состояние билиарного тракта у больных с синдромом раздраженного кишечника / М Ф Осипенко, Н Б Волошина, В И Бут - Гусаим, Е А Бикбулатова // Современные методы диагностики и лечения в клинической практике Материалы 7-ои научно-практической конференции врачей -Новосибирск, 2008 -С 150-156

4 Бут - Гусаим В И Качество жизни пациентов с СРК и функциональными нарушениями билиарного тракта / В И Бут - Гусаим, Н Б Волошина, М Ф Осипенко, Е А Бикбулатова // Современные методы диагностики и лечения в клинической практике Материалы 7-ой научно - практической конференции врачей - Новосибирск, 2008 - С 34 - 35

5 Бут - Гусаим В И Дисфункция билиарного тракта у больных с синдромом раздраженного кишечника / В И Бут - Гусаим, Е А Бикбулатова, М Ф Осипенко, Н Б Волошина // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии Материалы 14 Российской гастроэнтерологической недели - 2008 - Прилож - С 45

6 Бут - Гусаим В И Взаимосвязь вегетативной дисфункции с клиническими проявлениями у больных с синдромом раздраженного кишечника в сочетании с дисфункцией желчевыводящих путей / Е А Бикбулатова, М Ф Осипенко, Н Б Волошина, В И Бут - Гусаим // Гастроэнтерология Санкт -Петербурга Материалы 10 Международного Славяне - Балтийского научного форума -2008 -№2-3 - С 13

7 Бут - Гусаим, В И Взаимосвязь вегетативной дисфункции с клиническими проявлениями у больных с сочетанной функциональной патологией ор-

i лнов пищеварения / Е А Бикбулатова, М Ф Осипенко, Н Б Волошина, В И Бут - Гусаим // Клиника, диагностика и лечение воспалительных заболеваний в терапевтической практике Материалы 2-ой городской научно-практической конференции - Новосибирск, 2008 -С 79-80

8 Бут - Гусаим В И Синдром селезеночной флексуры и синдром раздраженного кишечника - сопряженность состояний / М Ф Осипенко, Е А Бикбу-лагова В И Бут -Гусаим //Тер. архив. -2008 -№2 - С 48-52

9 Бут - Гусаим, В И Синдром «перекреста» синдром раздраженного кишечника и функциональные расстройства билиарного тракта/М Ф Осипенко, В И Бут - Гусаим, Н Б Волошина Е А Бикбулатова / Сибирский медицинский журнал (Иркутск).- 2008 - Т 80 - № 4 - С 21 - 26

ЖК Г - желудочно-кишечный тракт

С РК - синдром раздраженного кишечника

ВД - вегетативная дистония

ЛЛ Г - аланиновая трансаминаза

АС Г - аспарагиновая трансаминаза

ЩФ - щелочная фосфатаза

1 ГТ11 - гаммаглутамилтрансфераза

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Подписано к печати 06 10 2008 формат-60x84 1/16 Уел печ л 2

Бумага офсетная Печать трафаретная Тираж 100 экз Номер заказа № 6% Типография ООО' ЮГУС-ПРИНГ г Новосибирск, ул Залесского 4

Актуальность темы. Функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) являются распространенной и не редко сложной для диагностики патологией органов пищеварения [Симаненков В.И., 2003; Agreus L., Svardsudd К., Talley N.J., 2001; Hungin A.P., Whorwell P.J., Tack J., Mearin F., 2003]. Под функциональными нарушениями ЖКТ понимают комбинацию хронических рецидивирующих симптомов, которые нельзя объяснить выявляемыми структурными или биохимическими изменениями. Не представляя непосредственной угрозы для жизни, функциональные заболевания значительно снижают качество жизни, требуют больших расходов на медицинское обслуживание и лечение. Развитие исследовательской техники и технологий позволило сформировать биопсихосоциальную модель развития данной группы заболеваний. Эта модель демонстрирует диссонанс взаимодействия между центральными регулирующими механизмами (центральной и вегетативной нервной системой) и органами ЖКТ. Нарушение физиологии при участии психосоциальных факторов формирует заболевание, основу которого составляет как клиническая симптоматика, так и соответствующее поведение (реакция) пациента, заключающееся в частых обращениях к различным врачам за помощью и обследованием, изменением его обычного поведения, снижением качества жизни и постоянной потребностью в лечении.

Несмотря на обилие симптомов со стороны различных органов ЖКТ, характерных для функциональной патологии, в основу классификации (Рим II, 1999; Рим III, 2007) положена преимущественная принадлежность к определенному району - органу.

Одним из частых и изученных вариантов функциональных заболеваний ЖКТ является синдром раздраженного кишечника (СРК) [Маев И.В., с соавт. 1997, 2007; Симаненков В.И., 2003; Baretic М., Bilic А., Jurcic D., 2002; Ringer Y., Camilleri M.,2001; Sperber A.D., Drossman D. А.,2001]. Этой патологией страдает 5 - 24 % населения, преимущественно работоспособного возраста, что имеет большое социальное значение [Ивашкин В.Т., 1993, 1999, 2002; Маев И.В. с соавт., 1997,2007; Симаненков В.И., 2003; Jones R., Lydeard S.E., 1992; Кау L., Jorgensen Т., Jensen К.Н., 1994]. Важным моментом является и резкое снижение в группе больных с функциональными расстройствами такого интегративного показателя как качество жизни, позволяющего понять, как симптомы болезни влияют на жизнь индивидуума и группы людей, оценить эволюцию состояния в процессе лечения и естественного течения заболевания [Новик А. А., Ионова Т. И., 2002]

В развитии функциональных заболеваний, в том числе и СРК, в различной степени принимают участие измененная моторика, висцеральная гипе-ралгезия, расстройства взаимодействия в системе "головной мозг-кишка", т.е. вегетативные и гормональные сдвиги, генетические факторы и факторы окружающей среды, постинфекционные последствия и психосоциальные расстройства [Saad R.J., Chey W.D., 2006; Drossman D.A., Camilleri M., Mayer E.A., с соавт. 2002; Quigley E.M., Donovan J.P., с соавт., 1992; Kellow J.E., Eckersley G.M., Jones M. с соавт. 1992].

Расстройства моторики, чувствительности и другие дисрегуляторные нарушения при функциональной патологии носит в основном генерализованный характер, поэтому в этот процесс вовлекаются разные отделы ЖКТ и даже разные системы органов. В связи с этим все чаще применяется термин «перекрестный синдром», отражающий в данном случае сочетание функциональных расстройств различных отделов ЖКТ. Интерес к сочетанному поражению органов ЖКТ огромен. Понимание и выявление перекрестных состояний помогает в лечении этих больных, освобождает от ненужных и порой дорогостоящих обследований и лечебных мероприятий [Corsetti М., Сае-nepeel Р., Fischler В., Janssens J., Tack J., 2004; Mudipalli R.S., Remes-Troche J.M., Andersen L., Rao S.S., 2007; Whitehead W.E., Paulsson O., Jones K.R., 2002].

Наиболее активно изучаются различные сочетания СРК с другими функциональными расстройствами ЖКТ: синдромом диспепсии, функциональной изжогой и пр. [Shapiro M., Green С., Bautista J.M. et al., 2006; Mino-cha A., Chad W., Do W., Johnson WD., 2006; Mudipalli R.S., Remes-Troche J.M., Andersen L., Rao S.S., 2007; Chang F.Y., Lu CL., 2007; Saad R.J., Chey W.D., 2006]. СРК нередко сопутствуют и симптомы со стороны других систем органов: фибромиалгия, раздраженный мочевой пузырь, тазовая боль у женщин, а также расстройства сна, являения тревоги, депрессии, агрофобия и невротические проявления [Masuko К., Nakamura H., 2007; Chang F.Y., Lu C.L., 2007; Abiin J.N., Cohen H., Buskila D., 2006; Whitehead W.E., Paulsson O., Jones K.R., 2002; Williams RE, Hartmann K.E., Sandier R.S. et al., 2004; Heit-kemper M.M., Cain K.C., Jarrett M.E. et al. 2003]. В связи с этим появился термин «функциональный соматический синдром».

Рим III определил, возможность синдрома перекреста: в том числе между СРК и функциональной диспепсией [Drossman D.A., 2006].

Взаимное влияние функциональных расстройств до конца не понятно. Имеются противоположные взгляды на эту проблему. Есть данные, согласно которым сочетание СРК и функциональной диспепсии существенно не влияет на особенности течения симптомов и патофизиологические механизмы их возникновения [Corsetti M. et al., 2004]. Так не выявлено различий в скорости замедления опорожнения желудка, частоте хеликобактерной инфекции, гиперчувствительности и нарушении аккомодации желудка.

Согласно другой точке зрения в клинической картине больных СРК, особенно при наличии синдрома перекреста, как правило, встречаются, а порой и превалируют внекишечные симптомы: изжога, фибромиалгия, головная боль, боль в пояснице, симптомы со стороны мочеполовой системы и др. Эти симптомы серьезно утяжеляют течение СРК [Whitehead W.E., Paulsson О., Jones K.R. , 2002] и порой серьезно ухудшают качество жизни [Wilson А., Longstreth G., Knight К. et al., 2004].

Пожалуй, наименее анализируемым разделом являются проблемы били-арного тракта, что связано с меньшей доступностью их для детального изучения с позиции функциональной патологии.

Практически отсутствуют работы и по сочетанию СРК с функциональными расстройствами билиарного тракта. Holtmann G. (2004) при оценке моторики желчного пузыря при дискинетическим варианте диспепсии и СРК, как и другие авторы, выявили довольно противоречивые результаты [Portin-casa Р. et al., 2004; Colecchia A., Sandri L., Staniscia T. et al., 2003].

Функциональные расстройства билиарного тракта относятся к двигательным нарушениям и вызываются либо метаболическими расстройствами, либо первичными нарушениями моторики и включают в себя как нарушения функционирования сфинктера Одди так и расстройства деятельности желчного пузыря [Behar J., Corazziari Е., Guelrud М., Hogan W., Sherman S., Toouli J., 2006]. Трудности определения висцеральной гиперчувствительности билиарного тракта делает практически невозможным его определение при би-лиарных дисфункциях [Shaffer Е. Б 2003]. Существуют серьезные проблемы и в оценке моторных нарушений биларного тракта. Это является одной из причин, ограничивающих количество исследований, в том числе и при перекрестных ситуациях: СРК - дисфункции билиарного тракта.

Интересно и важно понять насколько в клиническом аспекте различаются клинические ситуации при сочетанном функциональном поражении кишечника и билиарного тракта. Поэтому считаем выбранную цель и задачи актуальными и важными.

Цель работы: оценить состояние билиарного тракта, его взаимосвязь с клиническими проявлениями и качеством жизни у больных синдромом раздраженного кишечника.

Задачи исследования:

1. Оценить характер и частоту органических и функциональных расстройств билиарного тракта у больных синдромом раздраженного кишечника.

2. Определить особенности клинического течения синдрома раздраженного кишечника в сочетании с функциональными расстройствами билиарно-го тракта.

3. Выявить частоту и выраженность синдрома вегетативной дисфункции, уровня тревожности у пациентов с синдромом раздраженного кишечника в сочетании с функциональными расстройствами билиарного тракта.

4. Установить особенности качества жизни больных синдромом раздраженного кишечника в зависимости от наличия и характера билиарной дисфункции.

Научная новизна. Впервые показано, что почти у половины больных СРК (48,9 %) выявляются нарушения моторики билиарного тракта, отражающие генерализованный характер двигательных нарушений ЖКТ при функциональных заболеваниях, в 56,7 % сопровождающиеся билиарными болями, что составляет 27,7 % больных с СРК. Среди нарушений моторики преобладает спазм сфинктера Одди (42,3 %), нарушения моторики желчного пузыря встречаются в 28,5 %, сочетанные расстройства обнаруживаются в 22,6 %. Наиболее выражены моторные нарушения при наличии билиарных болей. Впервые показано, что у больных СРК в сочетании с билиарной дисфункцией более выражен абдоминальный болевой синдром, выше частота и выраженность вегетативной дисфункции, уровня тревожности, выше биохимические показатели, характеризующие холестаз, и более значительно снижено качество жизни. Эти данные демонстрируют сложный сочетанный ге-нез возникающих расстройств и доказывают более тяжелое течение сочетан-ной функциональной патологии ЖКТ.

Практическая значимость. Показана высокая частота билиарной дисфункции у больных СРК, что доказывает при наличии одной функциональной патологии необходимость диагностического поиска других функциональных расстройств ЖКТ. Высокая корреляция результатов минутированного дуоденального зондирования, ультразвукового функционального исследования с применением пищевых стимуляторов с клиническими проявлениями, пальпаторными симптомами и биохимическими показателями подтверждает возможность их применения для выявления моторных нарушений билиарного тракта. В терапии сочетанной функциональной патологии кишечника и билиарного тракта необходимо учитывать клинические особенности, которые заключаются в большей выраженности болевого синдрома, вегетативной дисфункции и уровня тревожности, большей частоте классических пальпаторных симптомов, а также более низком уровне качества жизни, что является свидетельством более тяжелых нарушений моторики и чувствительности со стороны ЖКТ.

Положения, выносимые на защиту.

1. У пациентов с СРК в 48,9 % случаев имеются моторные расстройства билиарного тракта, среди которых преобладают спазм сфинктера Одди и дисфункция желчного пузыря, выявляемые при минутированном дуоденальном зондировании и функциональном ультразвуковом исследовании, в 56,7 % сопровождающиеся билиарными болями, что отражает генерализованный характер моторных и сенсорных нарушений при функциональных заболеваниях ЖКТ.

2. Сочетание СРК с дисфункцией билиарного тракта сопровождается большей выраженностью абдоминального болевого синдрома, вегетативных расстройств, уровня тревожности, большей частотой внекишечных расстройств, а также более значительным снижением качества жизни, что свидетельствует о более тяжелом течении сочетанных функциональных расстройств ЖКТ.

ВЫВОДЫ

1. У больных синдромом раздраженного кишечника в 48,9 % выявлялись моторные нарушения билиарного тракта по данным минутированного дуоденального зондирования и функциональным ультразвуковым тестам, которые нельзя объяснить органической патологией. В 42,3 % определялся спазм сфинктера Одди, в 28,5 % - нарушения функции желчного пузыря (гиперкинез желчного пузыря - 21,2 %, гипокинез желчного пузыря - 7,3 %), в 22,6 % - сочетанные моторные расстройства. Статистически значимых различий в частоте и характере функциональных нарушений билиарного тракта у пациентов с синдромом раздраженного кишечника в зависимости от его варианта течения - с преобладанием запоров или диареи - не отмечено.

2. Билиарные боли беспокоят 27,7 % больных синдромом раздраженного кишечника, которые во всех случаях ассоциированы с более выраженным спазмом сфинктера Одди, чем у пациентов без билиарных болей.

3. Выявлена сильная корреляционная связь между показателями моторной функции сфинктера Одди и желчного пузыря по данным функционального ультразвукового исследования с применением пищевых раздражителей и результатами минутированного дуоденального зондирования, а также с клиническими симптомами (билиарными болями, пальпаторными симптомами) и биохимическими показателями холестаза.

4. У больных синдромом раздраженного кишечника с моторными нарушениями билиарного тракта абдоминальный болевой синдром более выражен, чаще выявлялись ночные боли, пальпаторные и рефлекторные симптомы поражения билиарного тракта, а также более высокие биохимические показатели крови, отражающие холестаз, чем у больных синдромом раздраженного кишечника без моторных нарушений. Наиболее выраженные отклонения наблюдались у больных с билиарными болями.

5. У больных синдромом раздраженного кишечника с моторными нарушениями билиарного тракта синдром вегетативной дисфункции и уровень тревожности были более выражены, чем у больных синдромом раздраженного кишечника без моторных нарушений, особенно при наличии билиарных болей.

6. У больных синдромом раздраженного кишечника при наличии моторных нарушений билиарного тракта качество жизни страдало в большей степени, особенно по шкалам физического функционирования и ролевого физического функционирования, чем у пациентов с синдромом раздраженного кишечника без моторных нарушений билиарного тракта. Наибольшее снижение качества жизни было диагностировано при наличии билиарных болей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При наличии у пациента одного из функциональных заболеваний -синдрома раздраженного кишечника - необходимо диагностировать другие функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта, в том числе би-лиарную дисфункцию.

2. Для диагностики билиарной дисфункции целесообразно использовать минутированное дуоденальное зондирование, ультразвуковые функциональные тесты, поскольку они являются малоинвазивными, нетравматичными, коррелируют между собой, клинической картиной и биохимическими тестами.

3. Сочетание функциональных заболеваний - синдрома раздраженного кишечника и билиарной дисфункции - является проявлением более тяжелых функциональных расстройств, что необходимо учитывать при планировании лечебных мероприятий.