Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Систематика и прогнозирование в терапевтической стоматологии

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

НАУЧНО-ПРОИЗВОДСТВЕННОЕ ОБЪЕДИНЕНИЕ „СТОМАТОЛОГИЯ"

На правах рукописи

БАЛАШОВ Александр Николаевич

СИСТЕМАТИКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ В ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

14.00.21 — стоматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва —1991

Работа выполнена на факультете /совершенствования Стоматологов Научно-производственного объединения "Стоматология" I© РСФСР.

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор В.С.Иванов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ю.А.Федоров

доктор медицинских наук, профессор Ю.М.Максимовский

доктор медицинских наук А.В.Алимский

Ведущее учреждение - Тверской медицинский институт.

Защита состоится "26 " . Х392 г.

в часов на заседании специализированного совета НПО "Стоматология" пл адресу: 119840 г.Москва, ул.Тимура Фрунзе, 16.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан "__1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук

К.А.Быкова

Общая характеристика работы

• j Актуальность проблемы. Прогнозирование в медицине существует, по-видимому, с момента ее зарождения и совершенствуется до сего времени на основе здравого смысла и по мере накопления многовекового опыта. Однако, заимствование методов точных наук, существенно расширило возможности прогнозирования во многих сферах медицины. Прежде всего оно стало необходимым и эффективным приемом, используемым в организации медицинской службы и эпидемиологии (Н. БеМлн, 1962; E.H. Ши-ган, 1986 и др.). Известны многочисленные примеры полезного применения этих методов в клинике для распознавания патологических процессов (Л. Ластед, 1971; Е.В. Гублер, 1969; Н.С. Ми-сюк с соавт., 1970 и др.), классификации (Б.Е. Шорников, 1972) и прогноза (А.И. Курочкина с соавт., 1986 и др.).

Совершенно очевидно проблема клинического прогноза в стоматологии, как части медицины, не является менее актуальной. В прогностических целях методы точных наук успешней всего применяются в ортодонтии (М.З. Миргазизов, 1982; Ю.М. Малыгин, 1991 и др.), ортопедической стоматологии (Ю.И. Клима-шин, 1977) и хирургической стоматологии (Д.У. Мирахмедова, 1989). Что касается терапевтической стоматологии, то, как правило, в многочисленных публикациях проблема клинического прогнозирования затрагивается лишь косвенно. Основные усилия исследователей справедливо направлены на поиск причинно-следственных связей патологии, эффективных методов и средств профилактики и терапи" основных стоматологических заболеваний. При этом параллельно иногда решаются вопросы оптимального вы-

бора методов и средств воздействия с учетом не только диагноза, но и индивидуальной оценки факторов общего и местного статуса обследуемого. На наш взгляд существуют общие методологические аспекты этой проблемы, требующие самостоятельного исследования .

Публикаций, непосредственно посвященных этой тематике, немного. Применительно к -пародонтологии например, они принадлежат A.A. Прохончукову с соавт., Ю.Л. Федорову (1990) и в целом не исчерпывают актуальной проблемы прогнозирования в терапевтической стоматологии.

Цель и задачи исследования. Целью данной работы ">ыло теоретически обосновать и предложить эффективные и; в то хе время, проще всего реализуемые на npaKTtee, методы и средства прогноза и распознования основных патологических процессов и их признаков в терапевтической стоматологии. В соответствии с этим были намечены следующие задачи:

1. изучить возможности иятер- и экстраполяции в прогнозировании динаыикк эпидемиологических, экспериментальных и клинических показателей в терапевтической стоматологии;

2. оценить влияние некоторых факторов риска, способных помочь осуществить "опережающий" прогноз повышенной склонности к основным стоматологическим заболеваниям;

3. выявить факторную структуру пародонтального статуса и статуса защиты полости рта по комплексу клинико-лаборатор-ных показателей;

4. выявить типологическое разнообразие стоматологических пациентов по комплексу клинико-лабораторных признаков;

5. изучить законы распределения основных клинико-лабо-раторных показателей в терапевтической стоматологии;

. 6. изучить возможности использования безмашинных алгоритмов дифференциальной диагностики стоматологических заболеваний со сложной симптоматикой;

7. принять участие в практическом создании дифференциально-диагностической обучающей программы для заболеваний пародонта на ЭВМ.

Научная новизна. Разработано и обосновано новое направление в терапевтической стоматологии - типологическая классификация обследуемых с патологией полости рта по клинико-лабораторным данным, позволяющее осуществить новый подход к прогнозированию с перспективной целью: индивидуализировать меры профилактики и лечения больных основными стоматологическими заболеваниями. Впервые предложены факторные структуры статуса защиты и пародонтального статуса по комплексу кли-нико-лабораторных признаков. Впервые осуществлена попытка выявить типологическое разнообразие пациентов с патологией полости рта по комплексу клинико-лабораторных признаков методами числовой таксономии.

Впервые изучены законы статистического распределения клинико-лабораторных показателей, используемых в терапевтической стоматологии, апробированы и рекомендованы наиболее просто реализуемые безмашинные способы распознавания состояния пульпы зуба.

Впервые предложены математические описания динамики эпидемиологических, экспериментальных и клинических показателей, полезные для прогнозирования в терапевтической стомато-

логии.

Сделан вклад во впервые созданную дифференциально-диаг-ностическую-обучающую программу "Диаст" для заболеваний паро-донта на ЭВМ.

Практическое значение. Работа имеет практическую направленность. Математические описания динамики эпидемиологических, экспериментальных и клинических показателей могут быть использованы организаторами здравоохранения и клиницистами для прогноза и интерпретации результатов их деятельности.

Эпидемиологи и клиницисты с учетом повышенной склонности к кариесу зубов и заболеваниям пародонта получают возможность формировать группы "риска", для которых могут быть разработаны дифференцированные системы профилактических и лечебных мер.

Опыт, накопленный в данной работе, представляет клиницистам и организаторам стоматологической слуябы выбор способов дифференциальной диагностики заболеваний пародонта от самых доступных, табличных, до самых комфортных, реализуемых на ЭВМ.

Внедрение в практику. Основные положения работы используются в преподавании ФУС, распространяются в виде методических рекомендаций, программ для ЭВМ.

Апробация материалов диссертации. Результаты исследований опубликованы вЗ-^работа*; в том числе трех за рубежом, в методических рекомендациях, утвержденных МЗ СССР. Материалы диссертации доложены на заседаниях Московского, Таллинского, Фрунзенского, Иркутского и др. отделений общества стоматологов.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на страницах, ее текст занимает страниц машинописи, ил-

люстрирована 32 рисунками и таблицами. Диссертация состоит из введения, <Р глав, заключения, выводов, списка литературы, включающего 2<Р& наименований, в том числе отечественных и иностранных авторов и приложения.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Накопленный фактический материал обосновывает новое направление в терапевтической стоматологии - типологической классификации больных по клинико-лабораторным данным в рамках существующих нозологических форм.

2. Возможность использования интерполяционных прогностических моделей, описывающих динамику стоматологических показателей в эпидемиологии, эксперименте и клинике терапевтической стоматологии.

3. Возможность использования алгоритмов дифференциальной диагностики стоматологических заболеваний.

4. Интерпретация факторной структуры пародонтального статуса полости рта.

Материал и методы исследования. Использован эпидемиологический материал, собранный самостоятельно (400 студентов -мужчин, 200 детей с различным уровнем психического развития), под нашим руководством (400 подростков узбекской национальности) и в коллективе сотрудников кафедры терапевтической стоматологии (2000 пациентов стоматологических поликлиник) и ЦНИИС (3 тыс. школьников).

Проведен эксперимент по воспроизведению алиментарной модели кариеса и патологии пародонта на 385 животных (крысы,

хомяки). Обработаны данные обследования и лечения 493 больных

«

с заболеваниями зубов, иародонта и слизистой рта. Эпидемиологическое и клиническое обследование проводили согласно рекомендациям ВОЗ и по методикам, разработанным ФУС и ЦНШС ВНПО "Стоматология".

Основу статистического анализа материала составили многомерные методы: компонентный, факторный анализ, регрессионный, дисперсионный анализ,- методы многомерной группировки, дискриминантный анализ. (К. Иберла, 1980; В.Ю. Урбах, 1975).

Предложен оригинальный способ многомерной группировки, являющейся синтезом результатов факторного анализа и метода группировки по Г.С. Кильдишеву и Ю.И. Аболенцеву (1976).

Для распознования патологических процессов были использованы алгоритмы, основанные на теореме Байеса (Л. Бейли, 1962) и дискримияантяом анализе (В.Ю. Урбах, 1975).

Результаты работы и ик обсуждение

Анализ эпидемиологических данных. Уровень гигиены полости рта и избыток рафинированных углеводов в диете можно отнести к управляемым факторам, влияющим на развитие кариеса зубов и патологии иародонта. Нами были собраны данные о распространенности показателей кариеса и патология пародонга в весьма разнообразных группах населения в надевде выявить влияние некоторых неуправляемых факторов "риска". Возраст, например, относится к таким факторам в первую очередь, поскольку, известно, как существенно меняется предрасположенность к заболеваниям в различных возрастных группах. Графически возрастную динамику различных показателей заболеваемости кариесом молочных, постоянных зубов, гингивитом и т.д. всегда мозк-

но было выровнять, либо колоколообразными, либо J1 - образными кривыми. В.Н. Сагайдак и П.В. Тамарин (1978) теоретически обосновали выравнивание такой формы повозрастной заболеваемости для видов патологии с длительным латентным периодом с помощью логарифмической параболы. Однако, в обычном виде константы этой параболы никак не интерпретируются. Мы предлагаем использовать следующую запись этого уравнения:

р = А -

6 (лТ)2

где Р - экстенсивный или интенсивный показатель заболеваемости, А - максимум показателя заболеваемости, Т - возраст, при котором достигается этот максимум, а Т - коэффициент, связанный с продолжительностью возрастного периода существования данной патологии. Удалось показать, что такая формула довольно универсальна для многих проявлений стоматологических заболеваний. Она удобна в прогностических целях, позволяет компактно отразить основные особенности возрастной динамики различных видов патологии и наглядно сопоставить их мевду собой.

Влияние уровня психического развития на скорость прорезывания зубов, показатели кп и КПУ было изучено нами совместно с сотрудниками НИИ группы детей и подростков МЗ СССР у 360 школьников одного" возраста (8-9 лет). Из них 185 с нормальным развитием служили "контролем" и 175 с различной степенью нарушения: задержка психического развития (ЗПР), пограничная умственная отсталость (ЩГО), олигофрения.

У девочек различий отмечено не было. У мальчиков с ЗПР и ПУО обнаружено достоверное увеличение показателя КПУ

(1,21 - 0,15 и 1,48 - 0,28 соответственно) го сравнению с нормальными сверстниками (0,79 - 0,12) (Р 0,05). Хотя этот факт достоверен и "представляет интерес, но приходится догадываться, за счет чего существует такая разница< Интерпретация результатов такого исследования была бы более ценной, если бы влияние единственного фактора риска, в данном случае уровня психического развития, изучалось одновременно с учетом других факторов. Корреляционный анализ влияния комплекса факторов на показатели кариеса и патологии пародонта у 58 подростков (14-15 лет) представлены в табл. I.

Все статистически достоверные связи в данной таблице легко объяснимы. Вполне естественно, все три пародонтальных индекса, включая гигиенический, оказались положительно связаны между собой. Наличие в прошлом вредных привычек и позднее начало использование зубной щетки, создают условия дая травмы и плохого очищения полости рта, поэтому эти факторы положительно коррелируют с РМА. Такой признак, как очередность рождения, положительно коррелирует с началом регулярного использования зубной щетки, то есть, чем больше семья, тем поз-ке удается 'привить младшим детям гигиенические навыки. Дальнейший анализ показал, что очередность ровдения в семье существенно влияет и на состояние пародонта, и на величину КПУ, только связь эта криволинейная (в этом случае коэффициенты линейной корреляции близки к нулю). Первенцы, затем пятые, шестые и далее по счету в семье' оказываются в более "рискованном" положении в перспективе появления будущего кариеса зубов и заболеваний пародонта.

Таблица I

Коэффициенты парной корреляции между показателями стоматологического статуса и некоторыми анкетными данными

индекс КПУ индекс индекс РМЛ индекс ;очеред-гигиены:ность ;рождения вредные:начало привыч-:исполь-ки : зова нш : зубной •.щетки

I 2 3 4 : 5 6 : 7

I

2 -0,30*

3 -0,16 0,47***

4 0,08 0,46*** 0,34*

5 0,16 0,01 0,06 -0,02

6 0,08 0,25 0,31* 0,20 0,06

7 0,09 0,13 0,41** 0,21 0,30* 0,01

Обозначения: к - Р ¿_ 0,05; т - Р ¿_ 0,01; ххя - Р 0,001.

Представляет интерес влияние некоторых конституционно-морфологических факторов на показатели кариеса зубов и состояния пародонта. 387 студентов - мужчин были распределены нами на две группы: с индексом Пинье ниже 20,9 и - выше 20,9. Низкие значения индекса Пинье могут свидетельствовать о принадлежности обследуемого к гинерстеническому типу и высокие - к астеническому (Г.И. Акинщикова, I9S9). В группе студентов с низким индексом Нинье КПУ меньше, чем в группе с высоким индексом: 4,1 и 5,2 соответственно. Достоверность различия подтверждена с помощью критерия X? (Р < 0,05).

Обнаружена связь мевду некоторыми лицевыми антропометрическими признаками и величиной индекса РМА. у подростков. С помощью найденной дискриминантной функции у + 0,075х - 6,3 = = 0, где у - высота носа, х - высота лобной зоны в см мы разделили 408 подростков в возрасте 14-15 лет на две условно обозначенные группы: Л и В (с предположительно легким и выраженным течением гингивита в будущем) и оценили в каждой из них 4-летнюю динамику индекса РМА.. Доя группы Л средние величины РМА были равны: в 14 лет - 7,9$, в 15 лет - 8,7$, в 16 лет - 8,3$ и в 17 лет - 7,4%. Для группы В - соответственно: 8,2%, 11,3%, 10,5%, 12,3%.

Уже, начиная с 15-летнего возраста индекс РМА достоверно выше в группе В (это подтверждено дисперсионным анализом Р < 0,05) и неуклонно увеличивается к 17 годам. В группе Л индекс РМА стабилен, а к 17 годам даже неожиданно снижается. Последнее, по-видимому, объясняется тем, что у взрослых подростков повышается стремление к уходу за полостью рта. Результаты свидетельствуют о перспективности дальнейшего поиска

возможностей раннего прогнозирования динамики воспаления па-родонта, что позволит создать более рациональную систему контроля за этой патологией.

Анализ экспериментальных и клинических данных

Уравнения регрессия, связывающие клинические признаки, или их изменения, с лечебными воздействиями, оказались весьма удобным инструментом, позволяющим объективно оценивать реальную эффективность терапии, вычислительным способом находить оптимальный режим воздействия и в ряде случаев заранее прогнозировать предстоящий эффект.

Так, после реализации факторного плана эксперимента по изучению воздействия парадонтопатогенной диеты (Д), фтора (F ) и кальция (Ca) на относительную радиактивность ^Р в белковой фракции нижнечелюстной кости (У) сирийских хомяков было получено следующее уравнение регрессии:

У = 118,2 + 18Д + 4F - 5Са - 8,5F Ca

Были оставлены только статистически достоверные коэффициенты при факторах воздействия, которые показывают, что патогенное влияние диеты выражалось в существенном повышении включения в белковую фракции костной ткани на 18$. Введение фтора способно несколько усугубить этот сдвиг еще на 4%. Процедура электрофореза кальция привела к некоторой нормализации исследуемого показателя, снизив его на Ъ%. За счет одновременного

QO

использования фтора и кальция снижение радиактивности Р произошло на В,5%. Можно мысленно проэкспериментировать, выбрав оптимальный вариант воздействия. Если экспериментальную

патологию пародонта лечить только энтеральным введением фтора, то: У = 118,2+18(+1)+4^1)-5(-1)-8,5(+1)(-1) = = 118,2+18+4+5+8,5 = 153,755:

Если лечить только ачектрофорезом кальция, то: У = 118,2+18,( +1) +4 (-I) -5 (+1) -8,5 (-I) (+1) = = 118,2+18-4-5+8,5 = 135,7$ Если цри лечении одновременно применять оба воздействия,

то:

У = П8,2+18{+1)+4(+1)-5(+1)-8,5(+1)(+1) = = 118,2+18+4-5-8,5 = 126,7$ Очевидно, лучшие результаты по показателю белкового обмена в костной ткани челюстей могут быть получены при одновременном лечебном воздействии фтора и электрофореза кальция.

Наблюдения за спонтанными, либо под влиянием лечебного воздействия, колебаниями многих клинических и лабораторных показателей, используемых при обследовании пациентов в клинике терапевтической.стоматологии (пульс, частота дыхания, артериальное давление, концентрация кальция, неорганического фосфора в сыворотке крови, результаты пробы Кавецкого, Ротте-ра, эффект уплотнения костной ткани и др.), позволили убедиться в том, что они претерпевают неоднозначные изменения, которые в большей или меньшей мере, предопределены исходным уровнем этих показателей до воздействия.

Существуют следующие гипотетические объяснения этому феномену.

Первое. Измеряемый показатель под сильным воздействием изменяется у всех индивидуумов до предела, определяемого био-лЪгической возможностью, либо целесообразностью. Таким обра-

зом, абсолютная величина самого изменения показателя зависит от исходного его уровня, низкого или высокого. Это представление положено в основу закона начального значения ( wilder , 1957).

Второе. Исходя из теории функциональной биосимметрики, в популяции существуют "левые" и "правые" ритмические биоэнан-тиоморфы (А.П. Дубров, 1987). Каждому индивидууму свойственны либо "левый", либо "правый", либо Л-тип (отсутствие изменения) реакции на одно и то же воздействие. Если "левых" и "правых" типов реакции в группе обследуемых наблюдается примерно одинаковое количество, то в среднем можно получить нулевое изменение, что способно поставить исследователя в "тупик" и не всегда свидетельствует об отсутствии влияния изучаемого воздействия. Независимо от теоретического объяснения данного феномена он должен быть практически использован в интерпретации результатов любого исследования. Мы впервые предложили с этой целью использовать линейное уравнение регрессии, связывающее клинический эффект уплотнения костной ткани при лечении заболеваний пародонга "У" (разница между показателями после- и до- лечения) с исходным его уровнем "X" (до лечения): У = а + вХ. С его помощью удалось в дальнейшем оценить оптимальную дозировку фтора в клинической пародонтологии, не прибегая к эксперимёнту.

Ориентируясь на коэффициенты "в" и-"а" уравнения регрессии, можно осуществлять прогноз простой динамики клинико-лабо-раторных показателей "до" и "после" и в ряде случаев оценить их условную "норму", которая равна - ~ .

к

Уравнения регрессии второго и третьего порядка были использованы нами дая выбора оптимального режима инъекционного обезболивания в эксперименте и для прогнозирования эффекта рефлексаналгезии при препарировании твердых тканей зубов.

Корреляционный анализ, проведенный между некоторыми признаками, измеренными до аналгезии (артериальное давление, возраст, температура кожи в точках выхода ветвей тройничного нерва, пульс, частота дыхания) и эффектом анестезии, оцениваемым по разнице логарифмов порогов алектровозбудимосги пульпы препарируемых зубов ("до" и "после") позволил выявить наиболее существенные связи аналгетического эффекта (У) с уровнем систолического артериального давления (АД) и возрастом пациента (В). Эта зависимость была апроксимирована неполным полиномом второй степени: У = а + вВ + сАД + с/В*\ Параметры а, в, с, с1 были найдены по способу наименьших квадратов, после чего уравнение регрессии приобрело вид: У = 0,810-0,0109В-0,00312АД+0,0000347В2 и было использовано для построения номограммы, позволяющей строже индивидуализировать показания к применению данного способа аналгезии в клинике.

Бесспорно, полноц лный прогноз течения воспалительных заболеваний полости рта зависит от оценки уровня специфической и неслецифической защиты кавдого конкретного пациента, Причем особый интерес для терапевтической стоматологии представляет оценка местных компонентов защиты. Во-первых, потому, что местная защита полости рта претендует на некоторую "автономия/' от общего иммунитета (И.М. Жяконис, 1986), во-вторых, в случае легких форм патологии воспалительной природы

весьма сомнительна целесообразность массового обследования пациентов, как правило, инвазивными методами, с целью выяснения общего статуса защиты.

Клинико-лабораторных тестов, связанных с течением воспалительного процесса в полости рта и прямо, или косвенно, характеризующих состояние защиты, местной и общей, предложено очень много, однако, их интерпретация чаще всего затруднена за счет взаимосвязанности, взаимозависимости, многозначности и многочисленности признаков. Наилучшим способом преодоления таких трудностей является применение по отношению к ним современных многомерных методов анализа.

Результаты обследования пародонта 47 подростков в возрасте от 15 до 17 лет по 12 клинико-лабораторным признаками: индекс Ranfiord (ИР); гигиенический индекс Green , .. Verraillion (ГИ), активность лизоцима десневой жидкости (Л, мкг/мл), концентрация р, - лизинов в слюне (/J , %), количество секретор- . ного sigA( SlgA, мг/К), уровень IgG ( IgG, ю$>), скорость слюноотделения ( v, мл/мин), исходное парциальное давление кислорода (pÜ£ мм рт.ст.), время утилизации кислорода ( tyT > сек.), константа скорости снижения рС^ при гипоксической пробе (КССК, сек.реографический индекс (РИ, ом), индекс периферического сопротивления (ИПС, %); были подвергнуты факторному анализу. 'Выделено 4 главных фактора, определяющих вариацию исследуемых клинико-лабораторных признаков. После серии ортогональных вращений осей координат (факторов) получено окончательное факторное решение (табл.2), которое можно интерпретировать следующим образом.

Таблица 2

Коэффициенты корреляции между 4 главными факторами и 12 клинико-лабораторными показателями после серии ортогональных вращений (приведены коэффициенты только более 0,30)

Показатель : I ; 2 3 I 4

ИР 0,48 - 0,63

ГИ - 0,54 Л - -0,63

р, - 0,60

Б А 0,46 0,70

- - -0,51 0,46

V ' - -0,66

р02 -0,77 - -

<суТ. - -0,31 - 0,40

КССК - 0,37 -0,52

РИ -0,59 0,32

ШС 0,63 0,31

Первый фактор ( явно отражает степень сосудисто-трофических нарушений, связанных с воспалением в тканях паро-донта; это острота или тяжесть воспаления. Действительно, он положительно коррелирует, с ИР, концентрацией бз^ А в слюне и индексом периферического сопротивления и отрицательно связан с напряжением кислорода в десне и величиной реографического индекса. Природа второго фактора ( г^), по-видимому, прежде

всего определяется вегетативным статусом организма. Если иметь ввиду эту точку зрения, то все связи фактора Р^ становятся естественными и объяснимыми: 4 функциональных теста и скорость слюноотделения несомненно связзму с возбудимостью определенных отделов вегетативной нервной системы. Далее, чем ниже скорость слюноотделения, тем конечно хуже уровень гигиены полости рта и тем выше концентрация Б1еА за счет "сгущения" слюны.

Третий фактор ( Р3) положительно связан лишь с ИР и отрицательно коррелирует с лизоцимом десневой жидкости, слюны и константой скорости снижения напряжения кислорода в десне при гипоксической пробе.

Условно третий фактор можно обозначить как степень угнетения местной антимикробной защиты тканей пародонта. Наконец, четвертый фактор (р 4) положительно связан с концентрацией £ -лизинов и iga.fi слюне, а также со временем утилизации кислорода. Известно, что р, -лизины крови являются маркёрами напряжения общей неспецифической реактивности организма (О.В. Бухарин, Н.В. Васильев, 1977). По-видимому, повышение содержания р> -лизинов и в слюне косвенно свидетельствует о том же. Четвертый фактор можно обозначить, как уровень напряжения общей неспецифической защиты. Таким образом, мы можем засвидетельствовать, что некоторые клинико-лабораторные показатели состояния пародонта несут однозначную биологическую смысловую нагрузку. Они "лрлвязаны" только лишь к одному из факторов, например: напряжение кислорода в десне (р £), скорость слюноотделения ( . лизоцим десневой жидкости ( рд) и содержание /3 -лизинов в слюне ( Р4). Интерпретация измене-

ний большинства же показателей должна быть осторожной, поскольку они могут быть связаны с различными сторонами пародон-тального статуса.

Суммировав с учетом знака стандартизованные величины тех лабораторных показателей, которые существенно коррелируют с фактором можно получить его приближенное условное значение для каждого пациента ( Н.В.Са^еИ , 1952).

Рассмотрение этих значений прежде всего в координатах интересующих нас факторов ?з> У4 позволило [выделить по крайней мере 2 варианта течения пародонтита: I вариант - при высокой общей неспецифической реакции и хорошей местной антимикробной защите; П вариант - при снижении общей неспецифической защиты и угнетений антимикробной защиты тканей паро-донта. Очевидно, тактика лечения этих вариантов течения паро-донта должна быть соответственно различной.

Используя в основном те же иммунологические тесты, была выявлена факторная структура защиты полости рта у контрольных пациентов и больных красным плоским лишаем.

Полученная трехфакторная модель иммунного статуса полости рта согласуется с предыдущими данными (рисунок). Один из факторов'также связан со скоростью слюноотделения и э^А., второй - с лизоцимом и 1вО и третий с концентрацией ув -ли-

зинов. Такое совпадение знаменательно свидетельствует об уни-

£

версальности предлагаемой факторной модели статуса защиты полости рта при различных формах патологии, сопровождающейся воспалительными явлениями. Разнообразие клинической картины заболевания может обуславливаться вариабильностью сочетаний индивидуальных значений факторов.

ТРЁХФЛ1П0РНЛЯ издал» ЗАЩИТЫ ПОЛОСТИ РТЛ, ШИВЛЯПЙЯ ПО КОПНЛЖЕУ из ШНПТИ ЛЖОРАТОРНЬК П01ШАТТЛ Обозначения: /у^ 3 - факторы, \J2-ft - содержание

/], секреторного/^ А , бета-лизинов и активность лизоцима в слюне, 1/- скорость слюноотделения

В этом пришлось убедиться при кластерном анализе обследуемых лиц и рассмотрении выявленных однородных групп в координатах факторов. Было выявлено, что в пределах однородных групп по лабораторным показателям оказались пациенты с близкими по клиническим цризнакам вариантами течения красного плоского лишая.

Представленные данные существенно расширяют возможности специалистов, занимающихся лабораторным обследованием, которые кроме фиксирования измеряемых величин сфсобны определить, к какой типологической группе относится конкретный пациент и тем самым осуществить индивидуальный прогноз течения патологического процесса.

С этой целью в клинике терапевтической стоматологии могут быть использованы различные алгоритмы дифференциальной диагностики в том числе и те наиболее доступные: табличные,

вычислительные и машинные, которые мы апробировали в данном *

исследовании. К сожалению сведения относительно распределений частот градаций симптомов при различных стоматологических заболеваниях, а также, в норме, практически полностью отсутствуют и в научной и в соответствующей учебной литературе. Дяя количественно измеряемых симптомов важно, основываясь на гистограмме эмпирических частот, изучить характер статистического распределения, и если обнаруживается существенное отклонение от нормального закона, попытаться подобрать подходящее преобразование для величин симптома, приводящее его распределение к нормальному виду.

Изучены распределения всех основных клинико-лабораторных и эпидемиологических признаков, используемых в терапевтической

стоматологии. В случаях существенной асимметрии необходило очевидное преобразование измеряемых величин: стойкость капилляров десны по Кулаженко ( logx), порог электровозбудимости { logx), число посещений к врачу-стоматологу по поводу какого-либо заболевания ( ) , число микроорганизмов в"лоле зрения". ( Vx).

Сравнительная информативность некоторых индексов с точки зрения дифференциальной диагностики заболеваний пародонта была изучена по результатам обследования 400 больных с помощью дисперсионного анализа. По степени убывания информативности изучаемых индексы можно расположить в следующем порядке: индекс Earaf lord , индекс Ruesel , индекс Fuchs И индекс Sandler, Stahl,

Для дифференциальной диагностики пародонтита и пар<рдон-тоза предложено простое решающее правило: Д = Р1-1.09РД1+1,32. Подставляя в это уравнение значения индексов Ruesol (PI) и Ramfioxd (РД1), ставим диагноз пародонтит, если результат (Д) больше 0 и - диагноз пародонтоз, если Д меньше 0.

Автоматические методы дифференциальной диагностики особенно полезны при запутанной симптоматике и при сбивчивом изложении пациентом анамнестических данных. Предложена дифференциально-диагностическая таблица для распознования состояния пульпы зуба и выбора метода лечения, консервативного или хирургического .

На основе теоремы Байеса была создана компьютерная программа дифференциальной диагностики заболеваний пародонта "Диаст", внедряемая в настоящее время в учреждения стоматологической службы и учебные заведения.

ВЫВОДЫ

1. Возрастная динамика основных стоматологических заболеваний

(т-Т)^

может быть описана универсальным уравнением р=а - ^ л

е (¿тг

параметры которого имеют содержательную интерпретацию, и на их основе возможно сопоставление возрастных особенностей различных показателей заболеваемости в различных популяциях. |

2. Интенсивность показателей кариеса и патологии пародонта подвержена влиянию разнообразных факторов риска, вклад каждого из которых относительно не велик. Однако, суммация нескольких таких факторов создает предпосылки к формированию среди населения групп риска повышенной заболеваемости.

3. Учат некоторых анамнестических сведений и простейших антропометрических признаков, корреляционно связанных с показателями кариеса и пародонтального статуса, создают основу для опережающего прогноза, раннего выявления лиц, склонных к большей тяжести течения заболевания.

4. Динамика ряда клинико-лабораторных показателей, используемых в терапевтической стоматологии, при их двукратном измерении: до- и после-, удовлетворительно апроксимируется линейным уравнением регрессии, связывающим произошедший сдвиг показателя с его исходным уровнем, что позволяет корректно интерпретировать результаты наблюдений, оценивать "условную норму" показателей и прогнозировать предстоящие изменения.

5. Выявлена принципиальная возможность предварительной оценки результатов рефлексаналгезии- до ее проведения по некоторым

клиническим параметрам.

6. Выявлены факторные структуры защиты полости рта и пародон-тального статуса по взаимосвязанным клиническим, функциональным и иммунологическим показателям.

7. Выявлены однородные группы, состоящие из обследуемых, близких по клиническим и лабораторным признакам и очевидно тро-бующих дифференцированного подхода к выбору лечебных средств. Причем, среди практически здоровых лиц также выделяются типологические группы по лабороторным показателям.

8. Статйг*м#«!я>распределе1ше ряда кливико- лабораторных показателей, используемых в терапевтической стоматологйи: электровозбудимость пульпы зуба^ стойкость капилляров десны и др., существенно отклоняются от нормального распределения и требуют преобразования перед их обработкой

( log х, Vx).

9. Алгоритмы дифференциальной диагностики, основанные на теореме Байеса и дискриминантом анализе эффективны в стоматологической практике лак при безмашинном способе, так и при использовании компьютерной техники.

10. Программа "ДИАСТ", созданная коллективом авторов: экспертов и программистов представляет возможности стандартизированной. фиксации формализованной истории болезни пародонтоло-

гического больного, дифференциальной диагностики заболеваний пародонта, оценки степени нарушения патогенетических

звеньев патологического процесса, контроля знаний и самообучения специалистов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I..Организаторы стоматологической службы могут использовать предложенные простые математические выражения для содержательного анализа эпидемиологических и клинических данных, формирования групп лиц, склонных к повышенной заболеваемости и планирования опережающих мер профилактики и лечения кариеса зубов и заболеваний пародгнта.

2. Уравнение, связывающее величину повышения порога электровозбудимости пульпы в результате рефлексанакьгезии (У) с уровнем систолического арториального давления (АД) и возрастом пациента (В): У=0,810 - 0,011В - 0.003АД - 0,0000847В2 рекомендуется использовать для более строгой индивидуализации показаний к применению данного вида обезболивания.

3. Существование разнообразных, однородных по клинико-лабора-горным показателям, групп пациентов в,рамках известных классификационных схем заболеваний пародонта и слизистой оболочки рта очевидно требует дифференцированного подхода к выбору средств и методов лечения.

4. Дифференциально-диагностические алгоритмы, основанные на дискриминантн'ом анализе и теореме Байеса, эффективны в клинике терапевтической стоматологии, как в табличном варианте использования, так и в виде программ для ЭВМ.

5. Компьютерная автоматизированная система "ДИАСТ" рекомендуется для внедрения в стоматологических Лечебных учреждениях; для: I)повышения эффективности дифференциальной диагностики заболеваний пародонта, 2)автоматизированной записи формализованной истории болезни, 3)для контроля, самоконтроля знаний и решения ситуационных задач в про-

цессв обучения и усовершенствования врача-стоматолога. 6. В практике научных исследований в терапевтической стоматологии и в других разделах медицины следует учитывать принципиальную необходимость осуществления системного подхода ж анализу даннных с использованием многомерных методов.

(

СПИСОК РАБОТ, -ОПУБЛИКОВАННЫХ. ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Оценка эффективности использования фтора при лечении пародонтоза по данным ультразвуковой остеометрии//Эксперимен-тальнаа и клиническая стоматология: Труды ЦНИйС. -М., 1975. -Т.6. -С.49-53 ( В соавт. с Т.В. Никитиной, Т.К. Олейниковой, Н.Я. Лагутиной, Т.В. Кулаженко, В.Г. Елсуковым).

2. Перспективы применения фтора при пародонтозе//Вест. АМН СССР. -1977. -И. -С.56-59 ( В соавт. с Т.в] Никитиной).

3. Оптимизация применения препаратов фтора для лечения паро-донтоза//Экспериментальная и клиническая стоматология: Труды ЦНИИС. -М., 1977. -Т.7, ч.2. -QI4-I7 (В соавт. с Т.В. Никитиной, С.А. КирюхинойД

4. Влияние энтерального введения фтористого натрия и электрофореза хлорида кальция на обменные процессы в обызвест-

вленных тканях при экспериментальной патологии//Стоматоло-*

гия. -IS78. -&Z. -С.8-И (В соавт. с А.Е. Гунько, В.Г. Елсуковым).

5. Применение дисперсионного анализа в оценке влияния пола и возраста на аналитический эффект фортрала//3дравоохранение Киргизии. -1978. -Ш. -С.5-8.

6. Кариес зубов у детей с различным уровнем психического раз-вития//Вопросы ранней диагностики психических заболеваний. -Ж., 1978. -Вкп.З. -С.150-154 (В соавт. с Т.В. Никитиной, B.C. Воробьевым).

7. EinechStzung der KliniEchen Effektivität der Parodonto-se-therapie//Zahn-, Mund- u. Kieferheilk. - 1978. -Bd.66.

-s.457-460 ( В соавт. с т.v. iiikitina).

8. Методика сравнительной оценки' пломбировочных материалов, применяемых в стоматологической практике: Метод,рекомендации. -М., 1978. -14с. (В соавт. с Д.М.Каральником).

9. Факторное планирование и множественный регрессивный анализ в оценке эффективности экспериментальной терапии//Патоло-гическая физиология и 'экспериментальная терапия. -1979. -М. -С.72-74.

10. Вероятностный подход к дифференциальной диагностике пуль-шстов//Актуальные вопросы стоматологии. Труды ДОЛИУВ. 1979. -Т.ССХШ. -С.29-34.

11. Изучение влияния фтора и кальция на динамику минерального обмена в костной ткани в условиях: экспериментальной патологии пародонта/Дктуальныэ вопросы стоматологии: Труды ЦОЛИУВ. гЫ., 1979.-Т. (ЯШП. -С.25-29 (в соавт. с А.И. Гру-

ДЯНОВЫМ, Л.Л, НОВИКОВЫ!.!).

12. Сравнительная оценка клинической эффективности эндодонти-чоских вмешательств с помощью дисперсионного анализа//Те-зисы докладов I съезда стоматологов Белоруссии. -Минск, 1979. -С.72-74 "(В соавт. о Т.А. Шульдовой).

13. Влияние заболеваний внутренних органов и нарушений окклюзии и артикуляции на эффективность лечения заболеваний па-родонта//Актуальные вопросы стоматологии: Труды ЦОЛИУВ.

- М., 1979. -Т.ССХлУП. -С.20-25 (В соавт. с И.А. Баранниковой).

14. Возрастная характеристика биопотенциалов полости рта. //Стоматология. 1979. -3. -С.1-5 В соавт. с Т.В. Никитиной .

15. Изучение статистического распределения числа посещений на курс лечения пародонтоза в условиях специализированных пародонтологическкх отделений//Тезисы докладов межобластной конференции стоматологов Северо-Западной области РСФСР, КОШ и Карельской АССР. -ЙДурманск, Х979. -С.72-73 (В соавт. с

В.В. Камшшшной).

16. Application of fluoride in complex of periodontal disease. //Quint. Intern. -1979. -И2. -P.25-29 (В соавт. С

T.V. Iiikitina, S.A. .Kirjuchina., T.I. Olejnjkova).

17. Experimentelle Erprob und einer Kethode zur Fluori danv/en-dung bei der Behandlung periodontaler Erkrankungen//Zahn-, Kund-, u. Kieferheilk. -1979, -Bd.67. -S.690-688(B соавт.С

A.A.Prochonochukov).

18. Математино-статистический анализ результатов обследования больных с заболеваниями пародонта по некоторым пародон-тальньм индексам//Стоматология. -IS80. -JS6. -С.26-28 (ä соавт. с B.C. Ивановым, И.А. Баранниковой).

19. Некоторые факторы биологической зрелости детей с задержкой психического развития/Актуальные проблемы психиатрии. -М., 1981. -С.233-237 (в соавт. с II.С. Сазоновым, B.C. Воробьевым, Ю.А. Ямдольской).

20. Методы обследования лиц с•заболеваниями пародонта.//Заболевания пародонта. -М., 1981. -С.63-79 (В соавт. с B.C. Ивановым).

21. Результаты лечения и критерии излеченности заболеваний пародонта// Заболевания пародонта. -М., 1981. -С.183-189 (В соавт. с B.C. Ивановым),

22. Применение фтора в комплексном лечении заболеваний пародон-

та: Учебное пособив ЦОГОВ. -М., 1982.

23. Экспериментальное изучение местноанестезирующего действия тримекаина, пролонгированного коллагена//Стоматология. -1982. -Ш. -С.7-10(в соавт. с Т.У. Батыровым, 0.ч>. Ко-нобевцевым, В.Н. Кондауровш, Л.А. Ивановой).

24. Показатели концентрации водородных ионов в полости рта человека// Стоматология. -1982. -№2. -С.26-28 (В соавт.

с Т.В. Никитиной, Т.В. Кулаженко, B.C. Воробьевым, А.И. Грудяновым, Г.Н. Домешек),

25. Диагностика состояния пародонта с использованием стандартных показателей индексов : Учебное пособие ЦОДШЗ. -iL, 1982 (В соавт. с B.C. Ивановым, И.А. Баранниковой). .

26. Сочетаиное влияние печения гелий-неонового лазера (ШЛ), фтора и левдмоаола на минеральный и белковый обмен в обызвэствленных. тканях при экспериментальном пародонтозе. //Неотложные проблемы стоматологии: Труды ЦНИИС. -М., -Т.Н. -С.69-73 (в соавт. с В.А. Лавор, H.A. Комисаровой).

27. Возрастная динамика распространенности отдельных форм патологии пародонта среди больных., обратившихся в стоматологическую поликлинику/Дезисы докладов республиканской конференции стоматологов Эстонии. -Таллинн, 1984. -С.152-154 (В соавт. с B.C. Ивановым, И.А. Баранниковой, Г.С. Куклипам , Е.И. йельдман).

28. Классификация, клиника и диагностика пульпита//Пракгическая эндо :онтия. -,VI., 1984, -С.38-53 (В соавт. с B.C. Ивановым).

29. Состояние мастных защитных факторов у больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта и их клиническое значение//СтоматологйЯ. -1987, -М. -С. 10-13 (в соавт. о В.В. Хазановой, Е.А. Земской, М.М. Алиевым].

30. Изучение статистического распределения порога электровозбудимости пульпы зуба//Новое в терапевтической детской

и хирургической стоматологии: УШ Всесоюзный съезд стоматологов. -М., 1987. -С.6-7 (В соавт. с М.И. Афанасьевой).

31. Факторная модель пародонтального статуса на основе взаимосвязанных клинических,, иммунологических и функциональных признаков патологии пародонта у подростков//3аболевания челюстио-лицввой системы и их профилактика: I съезд научного общества стоматологов Эстонии. -Тарту, 1988, -С.187-188 ( В соавт. с Е.К. Кречиной, В.В. Хазановой, Е.А. Земской, U.K. Логиновой, С.А. Дедеян).

32. Методы обследования лиц с заболеваниями пародонта//За-болевашш пародонта. 2-е изд. -И., 1989. -С.69-87 (В соавт. с B.C. Ивановым).'

33. Оценка вариаций патологии пародонта у подростков//Стома-тологея. -1990. -И 6. -С.72-74 (В соавт. с В.В. Хазано-вой, Н.К. Логиновой, Е.К. Кречиной, Е.А. Земской, С.А. Дедеян, к. Курбад, Г.Гебель, Т. Хоффман, Г1. . Генглар).

34. Результаты лечения и критерии излеченности заболевания: пародонта//Заболеванид пародонта. 2-е изд. -Л., 1989. -С.199-205 (В соавт. с B.C. Ивановым).

S3

35. Выявление факторов повышенного риска основных"стоматологических заболеваний подростков по некоторым анамнестическим данным //Здравоохранение Узбекистана.. -1991. -5 >5" (В соавг. с М.А. Алиевой, Г.Ф. Мирсаяковой),

Подп. в печ. 19.12.91 г. Тираж 150 экз. Заказ If 10^77

Централизованная типография ГА "Союзстройматериалов"